Rozhovor s lékařem

Tento lékař předepisuje pacientům metadon, suboxone a subutex. Ale upřednostňuje metadon.

Kolik klientů máte v současné době v programu?

V současné době je zde velká přeplněnost. Máme 95 klientů, ale standardní stav je 80 klientů. Tohle se občas stává, když se nám vrací nějaký starý známý klient a nám se ho sželí a chceme mu pomoci. Bohužel je to na úkor ostatních pacientů, protože čím více lidí, tím méně času na jednotlivého pacienta. Já samozřejmě neříkám, že tím pádem neodvádíme kvalitní práci, ale za

41

současného stavu je to už na hranici možností. Každý den takovýhle provoz to je už znát. Všímá si toho i okolí, kdy nás obviňují z toho, že se sem kvůli nám stahuje „sebranka“ a ti pak kradou a obtěžují okolní obyvatele centra.

Jaké jsou podmínky pro přijetí do programu?

Klient se na začátku musí přihlásit k ambulantnímu vyšetření a pak se zapíše na čekací listinu. Jedná se především o pravidelné docházení do programu, účastnění se terapeutických aktivit, pohovorů se sociálním pracovníkem. Dále bere na vědomí to, že jiné požívání návykových látek včetně alkoholu ho ohrožuje na životě. Souhlasí s tím, že nastane-li čas, kdy se bude cítit subjektivně připraven, bude spolupracovat s terapeutem na snižování dávky metadonu a usilovat o úplnou abstinenci od psychotropních látek. Klient souhlasí s odběry biologického materiálu, včetně kontroly zdravotního stavu a zavazuje se ke zdržení se řízení motorových vozidel, manipulace se stroji, předložit a dále předkládá potvrzení o odhlášení z úřadu práce.

V našem zařízení jsme nastavili poměrně přísný režim. Tudíž i pracující klient se musí dostavit dvakrát týdně do našeho zařízení. Jedinou výjimku lze udělit např. při čerpání řádné dovolené, kdy jsme ochotni klientovi ulevit a metadon mu vydat např. na 14dnů. Jedná se v podstatě o výjimečný stav a toto jsme schopni tolerovat tak dvakrát do roka. Jedná se přeci jen o léčbu a nad léčnou musí být dohled. Někteří naši starší pacienti, kteří by mohli mít i volnější režim toto vyžadují, protože dospěli k závěru, že prostě ten dohled nad sebou musejí mít. Jinak si nevěří.

Rozlišujete k přijetí místo trvalého bydliště klienta?

Ne, to v žádném případě. U uživatelů psychoaktivních látek je to jedno odkud pochází. Ve většině případů jsou od rodiny vyloučeni a žijí na ulici nebo ve

42

squatech, popř. ve společných podnájmech. Velkými pomocníky jsou streetworkeři, kteří pracují s klienty na ulicích. Od nich máme informace týkající se klientů, kteří by mohli být úspěšní v programu substituční léčby.

Samozřejmě nesmíme zapomenout na „káčka“ a jiné programy.

Funguje u vás detox? A jak dlouho?

U nás klasický detox není. Když klient projeví zájem být v metadonovém programu rozjede se taková mašinerie. U nás musí doložit, že je závislí a že v souvislosti s drogami má potíže. Tudíž si musí sehnat zprávy od policie, soudů, detoxů, psychiatrických léčeben. Toto většinou trvá tak deset dnů.

Takže tedy u nás takový detox trvá deset dnů. Do programu se přijímá každé pondělí, kvůli nastavení dávek.

Jak probíhá léčba?

Při příjmu se klientovi nastaví dávka léku. Začínáme na hranici 30 miligramů a tato dávka se postupně zvyšuje po 5 miligramech. Je to z důvodu toho, že většina klientů s tím experimentuje a do léku si přidává drogu. Většinou heroin, tramal nebo jiné opiody. Tento proces trvá asi 14dní. V tomto čase klienta žádným způsobem neomezujeme, pouze ho kontrolujeme. Ptáme se ho, jak se cítí, jak to vnímá. Z rozhovoru lze spoustu věcí vyčíst.

Takže postupným zvyšováním dávky se dostaneme až k hranici 90 miligramů.

Toto je pro nás standardní dávka. Jestliže se ukáže, že klientovi stačí dávka např. 50 miligramů, znamená to pro nás, že není něco v pořádku. Většinou se jedná o nějakou nepřiznanou závislost, nejčastěji pervitin.

Tudíž dostane-li se klient k dávce 90 miligramů znamená to pro nás, že s tímto klientem se bude dobře spolupracovat, protože ho metadon bude uspokojovat a naplňovat. Klient předejde různým depresím a flustracím, které by ho čekali při shánění dávky opiátu.

Metadon postupně obsazuje receptory. Tady začíná teprve ta pravá léčba.

Klientům většinou chybí rychlá změna stavu po užití drogy. U metadonu to tak není. V zásadě člověk má svoji stabilní dávku. Nepoznáte u něho žádné změny stavu. Člověk není oblouzen, nemá poruchy myšlení, chová se úplně normálně.

43 Je možné si medaton aplikovat injekčně?

Samozřejmě je to možné. Ale v našem zařízení se metadon podává ředěný šťávou a klient ho pije pod kontrolou.

A co v případě domácího výdeje?

Klienti, kteří dostanou metadon domu tak ho také mají naředěný. Existují samozřejmě metody jak z toho roztoku dostat koncentrát metadonu. Naši klienti jsou vynalézavý, vymýšlí různé způsoby vypařování a dělají toho opět koncentrát. Samozřejmě, že toto lze u toho klienta poznat. Projeví je to jeho chováním. A pak se to pozná u výdejního okýnka, kdy by to pro něj bylo moc a nebo málo, pokud by metadon užíval injekčně.

Testujete klienty na přítomnost omamných látek?

Klienti testováni samozřejmě jsou. Klientovi je dána určitá doba na usazení se v programu a poté je zhruba jednou měsíčně testován na přítomnost omamných látek. Dále tu máme dlouhodobé klienty, kterým jí přes padesát let, tak u nich netestujeme vůbec. Jsou to většinou vyzrálé osobnosti, mají určitý intelekt a osobní potenciál, proto jsme s nimi uzavřeli dohodu, že nebudou muset dávat vzorky a oni nebudou docházet intoxikovaný. Protože vzorky se dávají pod kamerou nebo za dohledu personálu a to je samo o sobě nedůstojné.

Naše společnost ještě nedošla tak daleko jako západní, kdy v takových programech klienti nejsou testováni vůbec a mají právo na svůj lék.

Je možné vytvoření tolerance k metadonu?

Za celou svoji praxi jsem se ještě s tím nesetkal. Pár lidí tu má opravdu velké dávky, ale nemyslím si, že by vznikla tolerance k metadonu.

Lze určit úspěšnost léčby?

Přesné určení je velice těžké. Pacienty, které dovedeme k hranici 0 miligramů užívání metadonu je mnoho, ale chybí zde zpětná vazba. Po léčbě odcházejí a již se nevracejí. Jsou zde možnosti, že přestali brát a někde docela dobře prospívají a nebo jsou v jiném programu někde jinde. A poslední skupina je ta

44

co se navrací zpět k nám do zařízení s prosbou o pomoc. Po ukončení léčby se k nám může vrátit po měsíci.

Víte průměrný věk klientů?

Ano, toto lze spolehlivě zjistit. Vedeme si pečlivou dokumentaci ke každému klientovi. K tomu samozřejmě klient musí dát souhlas a podepsat s námi Terapeutickou smlouvu. Věk u současné skupiny je vyšší, než bývá jindy. Nyní je to 32 let. Některé údaje pacient nemusí udávat, ale věk patří zrovna k údajům povinným.

Mohl byste stručně věkově rozdělit současnou skupinu?

Velmi stručně lze říci, že klientů v rozmezí 20 – 30let je 33, v rozmezí 30 – 40 let je 45, v rozmezí 40 a více je 17 klientů.

Jsou klienti z programu vyřazováni předčasně? A proč?

Ano, na základě porušení pravidel. Na začátku léčby klient podepisuje Terapeutickou smlouvu, která upravuje jeho chování. Jsou to vesměs obecně známé body. Jedná se např. zásady slušného chování, vstup do zařízení, spolupráce s personálem, intoxikace. Sankce trvá 6 měsíců, poté se klient může zapsat na čekací listinu. A byl-li klient vyřazen potřetí, tak se může zapsat až po 12-ti měsících.

Myslíte, že lze metadon zneužít? Jak ze strany klientů, tak personálu?

Ze strany klientů je to jednoznačné, mohou metadon prodávat. Ze strany našich zaměstnanců si to představit nedovedu. Vše je poměrně dobře hlídáno.

Služby jsou stanoveny, tak že nikdy není jeden zaměstnanec při vydávání léku, či při vstupu do skladu. Sklad je ornamentně nahráván bezpečnostní kamerou.

Proč je metadon vydáván bezplatně a subutex či suboxone za úhradu?

To je spíše otázka na dodavatelské firmy. Vše je obchod. Naše zařízení se snaží při dostatku peněz dotovat i výdej suboxone. Bohužel peněz je stále méně a méně.

45

Čím to, že metadon je předepisován v centru a subutex či suboxone může napsat i praktický lékař?

Musíme si uvědomit, že v časovém hledisku je metadon třikrát silnější opiát.

Také manipulace s metadonem není jednoduchá. Těžko v lékárnách budou vydávat naředěný roztok. Dále každý člověk má jinou dávku metadonu, tudíž by to bylo nereálné. V řadě zahraničních zemí je však metadon vyráběn v podobě pilulky. S ní jsou však také spojené problémy, kdy při dávkování se pilulka musí různě půlit, krájet, drtit nebo strouhat.

Které léky podáváte pacientům?

Podává se celá řada léků. Jedná se o subutex, suboxon, metadon a dále psychiatrické léky jako např. antipsychotika, antidepresiva, stabilizátory nálady.

Jakým způsobem probíhá snižování dávek.

Je samozřejmě mnoho způsobů, každému pacientovi to vyhovuje jinak. U nás se např. dávka snižuje o 20 procent. Další ze způsobů je ten, že dávka se podává nepravidelně a postupně se zvyšuje časový odstup mezi jednotlivými dávkami.

Jak to, že se na pacienta, který užívá léky podobnými účinky drog, pohlíží jako na abstinujícího?

Správně jste uvedl, že se jedná podobné účinky. Ne však stejné. Léky obsazují jiné podreceptory než heroin. Opiátový receptor se dělí na celou řadu podreceptorů, které jednak ovlivňují euforii, další vnímání bolesti a tak dále.

Metadon euforii nevyvolává, nástup je velice pozvolný. Toto pacientům vadí.

Čekají stejné účinky heroinu.

Při léčbě je člověk v podstatě neustále pod vlivem, není problém se zařazením do společnosti?

Určitě to není problém. Máme mnoho pracujících klientů a dlouhodobě toxikologicky čistých, kdyby jste je potkal vůbec by jste nepoznal, že užívají

46

metadon. Musíte si to představit, že stejně jako člověk, jenž bere každý den léky na srdce tak náš klient si vezme metadon.

Jaký lék upřednostňují pacienti?

Nejméně populární je suboxone. S tímto lékem se nedá manipulovat, nelze ho rozpouštět. Naproti tomu subutex je velmi oblíbený, protože ho lze dále upravovat. Musím, ale říci, že většina klientů se vrací na metadon.

Jak byste hodnotil zájem klientů o substituční léčbu?

Podle našeho současného stavu klientů musím říci, že zájem je veliký. V koutku každého závislého je ta dobrá dušička, která chce s užíváním drog přestat, a domnívám se, že každý zkusí nějakým způsobem být čistý.

47