REPLACEMENT TERAPHY FOR ADDICTION OPIATE SUBSTITUČNÍ LÉČBA PRO ZÁVISLÉ NA OPIÁTECH Technická univerzita v Liberci

(1)

Technická univerzita v Liberci

FAKULTA PŘÍRODOVĚDNĚ-HUMANITNÍ A PEDAGOGICKÁ

Katedra:Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky Studijní program:Sociální práce

Studijní obor:Penitenciární péče

SUBSTITUČNÍ LÉČBA PRO ZÁVISLÉ NA OPIÁTECH

REPLACEMENT TERAPHY FOR ADDICTION OPIATE

Bakalářská práce: 10–FP–KSS–4003

Autor: Podpis:

Celjak Václav

Vedoucí

práce: Mgr. Sluková Květuše, Ph.D.

Konzultant:

Počet

stran grafů obrázků tabulek pramenů příloh

60 6 2 0 20 3

V Liberci dne: 21.4.2011

(2)

(3)

(4)

Čestné prohlášení

Název práce: Substituční léčba pro závislé na opiátech Jméno a příjmení

autora:

Václav Celjak Osobní číslo: P08000161

Byl jsem seznámen s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje zákon č. 121/2000 Sb. o právu autorském, právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů, zejména § 60 – školní dílo.

Prohlašuji, ţe má bakalářská práce je ve smyslu autorského zákona výhradně mým autorským dílem.

Beru na vědomí, ţe Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv uţitím mé bakalářské práce pro vnitřní potřebu TUL.

Uţiji-li bakalářskou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu vyuţití, jsem si vědom povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto případě má TUL právo ode mne poţadovat úhradu nákladů, které vynaloţila na vytvoření díla, aţ do jejich skutečné výše.

Bakalářskou práci jsem vypracoval samostatně s pouţitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím bakalářské práce a konzultantem.

Prohlašuji, ţe jsem do informačního systému STAG vloţil elektronickou verzi mé bakalářské práce, která je identická s tištěnou verzí předkládanou k obhajobě a uvedl jsem všechny systémem poţadované informace pravdivě.

V Liberci dne: 21.4.2011

Václav Celjak

(5)

Poděkování

Děkuji vedoucímu bakalářské práce Mgr. Slukové Květuši, Ph.D. za odborný dohled a poskytnutí cenných rad při zpracovávání bakalářské práce.

Dále tímto děkuji své manţelce za poskytnutí klidného zázemí při studiu na vysoké škole a i při zpracovávání bakalářské práce.

(6)

Název bakalářské práce: Substituční léčba pro závislé na opiátech Jméno a příjmení autora: Václav Celjak

Akademický rok odevzdání bakalářské práce: 2010/2011 Vedoucí práce: Mgr. Sluková Květuše, Ph.D.

Anotace:

Bakalářská práce se zabývala problematikou substituční léčby. Cílem práce bylo zjistit, jak se substituční léčba uţívá v praxi. Práci tvořily dvě stěţejní oblasti. Jednalo se o teoretickou část, která pomocí zpracování a prezentace odborných zdrojů popisovala a objasňovala základní pojmosloví z oblasti drog, závislostí a substituční léčby. Praktická část zajišťovala pomocí rozhovoru s lékařem poskytující substituční léčbu, jak je substituční léčba prováděna, jaké jsou její podmínky ke vstupu. Doplňkovým materiálem je zpracovaná anketa, která ukazuje, jestli studenti střední zdravotní školy v Mostě mají povědomí o tom co je to substituční léčba. Z ankety u ţáků střední zdravotní školy vyplynulo, ţe studenti nemají velký přehled o substituční léčbě. Zjištění vyústila v konkrétní navrhovaná opatření v oblasti psychologické pomoci klientům a zaměření se na komunikaci s klientem. Za největší přínos práce bylo moţné povaţovat zjištění, ţe nejvíce klientů je ve věku nad 25 let. Dále mnohdy kapacity substitučních center jsou přeplněné z čehoţ plyne, ţe pracovní vytíţení zdravotního personálu je velké.

Proto mnohdy není s klientem dostatečně dlouho pracováno.

Klíčová slova: problematika, substituční léčba, lékař, rozhovor, anketa, psychologická pomoc, komunikace.

Title of Bachelor Thesis: Replacement teraphy for addiction opiate

Summary:

The bachelor thesis was concerned with problems of substitute treatment. Its aim was to find how is the substitute treatment used practically. The thesis was created by two main parts. The theoretically part worked up the special sources, defined basic expressions from the area of

(7)

drugs, dependence and substitute treatment. Practicall part by help of interview with a doctor who make a substitute treatment, how is it make and what are the conditions of entering to substitute treatment. Additional material is a survey what shows if students of nursery secondary school in Most know the substitute treatment. The reasons found, students do not know about the substitute treatment much. As the biggest contribution is possible to think that most of clients are above 25 years old. The capability of substitute centers is crowded and the stuff i stoo busy. That is why clients are not supported enough.

Keywords: Problems, substitute treatment, doctor, interview, survey, psychological help, communication.

(8)

7

Obsah

Úvod………..9

1 Teoretické zpracování problému……….12

2 Základní pojmy………12

2.1. Závislosti...12

2.2. Definice závislosti ...12

2.3. Drogová závislost ...13

2.4. Historie užívání psychotropních látek ... 14

3. Rozdělení drog……….16

3.1. Všeobecně o drogách... 16

3.2. Tvrdé a měkké drogy ... 16

3.3. Závislost na opiátech ... 17

3.4. Opiody ... 17

3.5. Opiody a legislativa ... 18

4. Poruchy plynoucí za zneužívání opioidů………..20

4.1. Behaviorální poruchy způsobené užíváním opioidů ... 20

4.2. Akutní somatické poruchy způsobené užíváním opioidů ... 20

4.3. Chronické somatické poruchy způsobené užíváním opioidů ...21

5. Substituční léčba……….22

5.1. Historie a současnost substituční léčby ... 22

5.2. Definice substituční léčby ... 24

5.3. Typy substituční léčby ... 26

5.4. Formy substituční léčby ... 28

5.5. Cíle substituční léčby... 28

5.6. Účinky substituční léčby pro pacienty ... 29

5.7. Účinky substituční léčby pro společnost ... 30

5.8. Nevýhody substituční léčby ... 30

(9)

8

6. Léčiva………33

6.1. Metadon ... 33

6.1.1. Historie Metadonu ... 34

6.1.2. Technická data Metadonu ... 34

6.2. Buprenorfin ... 35

6.2.1. Historie Buprenorfinu ... 36

6.2.2. Technická data buprenorfinu ... 36

6.3. Rozdíl mezi léky... 37

7. Praktická část………39

8. Uvedení do problematiky………..39

8.1. Cíl praktické části ... 39

8.2. Stanovení předpokladů ... 39

8.3. Použité metody ... 40

8.4. Popis a charakteristika vzorku ... 40

8.5. Rozhovor s lékařem ... 40

8.6. Anketa ... 47

9. Výsledky a jejich interpretace……….52

9.2. Zhodnocení rozvoru s lékařem ... 52

9.3. Zhodnocení ankety u studentů ... 53

10. Vyhodnocení předpokladů……….54

11. Závěr………..55

12. Návrh opatření……….55

13. Seznam použitých zdrojů………57

14. Přílohy………..60

(10)

9

Úvod

„Ten kdo se věnuje věcem, jichž by se měl vystříhat, a vystřihá se věcí, kterým by se měl věnovat, a kdo opustí pravý cíl kvůli tomu, co je mu milé, bude nakonec závidět těm, kteří se drželi svého cíle.“

Dhamapadam, 16, 209

S problematikou substituční léčby se autor poprvé setkal v K-centru, v němţ pracuje jeho kamarád. Proto také při rozmýšlení se nad tématem Bakalářské práce si zvolil toto téma, protoţe mu pomůţe s dostupností klientů a informací. V kontaktní místnosti se autor seznámil s klienty, kteří uţívali nitroţilně Subutex – pro něho v té době novou drogu. Díky vydatné pomoci jeho kamaráda si mohl vybudovat důvěru mezi klienty a tím pádem proniknout do problematiky substituce a jejich ţivota.

Autor byl překvapen vysokou mírou ilegálního uţívání Subutexu mezi uţivateli drog. Kladl si otázky: Jak je moţné, ţe se na drogové scéně obchoduje s farmakem, který je předepisován při léčbě závislosti na opiátech? Kde nastala chyba? Posléze dospěl k názoru, ţe pochybení lze těţko určit jednoznačně. Největší podíl viny nese státní aparát, který svými mezerami v systému umoţňuje jednotlivcům obchodování na černém trhu.

Lékaři, dealeři a uţivatelé drog vyuţívají systémových nedostatků, profitují a chybují nejen z morálního hlediska. Důleţité je chyby odstranit a zamezit tak zneuţívání léčiv a zbytečnému plýtvání silami, časem a sluţbami celé společnosti.

Přes svého kamaráda autor získává nové poznatky nejen o substituční léčbě, ale i o klientech samotných. Pozoruje, ţe klientům nestačí vědět, co je správné a co je špatné, nestačí pouze nastoupit do programu a udrţet se v něm. Rozum a srdce musí mluvit stejnou řečí. Během léčby se potýkají s různými nástrahami, které navozují baţení¹, či vedou k relapsu². Důleţité

1Silná touha nebo pocit uţívat látku.

2Návrat k uţívání látky, který následuje po období abstinence.

(11)

10

jsou proto podpůrné aktivity poradenské a psychologické, které by měli být nedílnou součástí léčby. Byl udiven zjištěním, ţe všichni klienti zařazeni do substitučního programu nemají stejný cíl, či podobný cíl. Někteří jedinci vyuţívají moţnosti levných drog a zabírají tak místo jiným, kteří mohou sice mít ve výsledku léčby stejný efekt, ale především rozdílně smýšlejí. Způsob myšlení a uvědomění si problému je krokem k jejich vyléčení. Jedná se o dlouhou cestu, která má svůj cíl.

Získávání informací se posléze ukázalo jako problematické, protoţe neexistuje odborná literatura s tímto tématem. Autor tedy vycházel z manuálů, odborných článků a informačních letáků od distributorů substitučních farmak.

Drogy jsou součástí lidské historie jiţ velmi dlouhou dobu. Původně byly vyhledávány při slavnostních, magických či náboţenských příleţitostech jako prostředky vyvolávající příjemné pocity, stavy opojení, povzbuzení či útlumu nebo jako látky tišící bolesti.

Velká většina drog nejsou jen látky škodlivé, ale zároveň jsou to látky s mnoha pozitivními účinky – jde často o součásti léků, nebo o samotné léky vyuţívané hojně v medicíně. Právě prostředky potlačující bolest, navozující spánek či tlumící kašel jsou také drogami. Podoba, jak se tyto látky projeví, záleţí na cíleném uţití a správném dávkování. Tatáţ látka můţe být v určitém případě drogou, nebo účinným lékem.

Zvyšování spotřeby drog ve světě se pro svou vysokou lukrativnost postupně stalo předmětem nezákonné činnosti provozované na mezinárodní úrovni, prostřednictvím vysoce organizované sítě zločineckých skupin.

Tato práce je členěna do dvou základních celků. Jedná se o teoretickou část a praktickou část. V teoretické části je popsáno jednotlivé názvosloví a vysvětleny základní pojmy. V praktické části je uveden rozhovor s lékařem a uvedena anketa ze střední zdravotní školy.

(12)

11

Cílem této práce je zjistit jak se substituční léčba provádí a uţívá v praxi. Zjistit věkové rozloţení klientů v léčebné skupině při léčbě substituční terapii a zjistit jestli studenti střední zdravotní školy vědí co je to substituční léčba.

Ke zpracování teoretické části bylo uţito monografií, odborných studií, standardů a internetu a ke zpracování praktické části byl vyuţit rozhovor s lékařem a u ţáků bylo vyuţito ankety.

(13)

12

1 Teoretické zpracování problému

2 Základní pojmy

Při zlém návyku ctnost nemá vzniku.

České přísloví

2.1. Závislosti

„Lidé se vždycky snažili najít možnost uniknout svým problémům, dosáhnout pocitů štěstí, pohody, síly a mimořádných schopností, fantastických zážitků a inspirace. Bylo pro ně lákavé získat něco takového ihned a bez vynaložení námahy. Tuto možnost, eventuelně alespoň její iluzi jim mohly poskytnout psychoaktivní látky. Mohly vyvolat žádoucí pocity, po určitou dobu je zbavit nejistoty, starostí a strachů, zlepšit jejich sebehodnocení, dosáhnout rychlého a snadného uspokojení. Přestože je obecně známo, že užívání psychoaktivních látek má nepříznivé důsledky, lidé se jich nikdy nedokázali zcela zříci.“³

Vágnerová dále uvádí, ţe psychoaktivní látky jsou takové, které mohou měnit psychický stav, obvykle subjektivně ţádoucím způsobem.

Samotný pojem „psychoaktivní látka“ však není v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN – 10) definována, ale lze tam najít, o jaké skupiny látek se jedná.

2.2. Definice závislosti

„Syndrom závislosti podle MKN – 10 (statistický kód Závislosti na opiátech se značí F11.2)“⁴ je skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichţ uţívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost neţ jiné jednání, které si kdysi

3 VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vyd. Praha: Portál 2004. s. 870.

4 V MKN – 10 se diagnostické jednotky skupin „ Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek“ označují kódem F10 až F19, podle toho, o jakou skupinu látek se jedná. Za desetinou tečkou se pak uvede typ poruchy. Např. závislost na pervitinu se kóduje F15.2 (číslo před desetinou tečkou odpovídá pervitinu a číslo 2 za desetinou tečkou odpovídá závislosti.

(14)

13

cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky (které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány), alkohol nebo tabák. Návrat k uţívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu, neţ je tomu u jedinců, u nichţ se závislost nevyskytuje.

„Definitivní diagnóza závislosti by se měla obvykle stanovit pouze tehdy, jestliže během jednoho roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů: silná touha nebo pocit puzení, potíže v sebeovládání, tělesný odvykací stav, průkaz tolerance k účinku látky, postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů, pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků.“⁵

2.3. Drogová závislost

Existuje řada pojetí a definic drogové závislosti. „Definice se časem měnily a proměňovaly, ale jakýsi základ tvořilo několik bodů.

- Užívání látky ve větších množství nebo déle, než konzument původně zamýšlel,

- Stálá snaha nebo jeden či více neúspěšných pokusů o snížení nebo ovládnutí používání látky,

- Větší část dne je věnována aktivitě spojené se získáním látky, s přijímáním látky nebo dosahováním očekávaných účinků, - Jsou pozorovány časté intoxikace nebo abstinenční příznaky kdy

jsou plněny zodpovědné úkoly,

- Konzument redukuje či zcela vypouští důležité sociální, pracovní nebo rekreační aktivity v souvislosti s užíváním látky,

- Konzument nepřetržitě užívá látku,

- Zřetelná tolerance – potřeba výrazně se zvětšující dávky substance,

- Látka je často použita ke zmírnění nebo zábraně výskytu abstinenčních příznaků.

Pokud jsou s užíváním nějaké psychoaktivní látky spojena alespoň 3 z uvedených kritérií, jde o klasickou formu závislosti.“⁶

5 NEŠPOR, K. Návykové chování a závislosti. 3. vyd. Praha: Portál 2007. s. 170.

6 KACHLÍK, P. Www.rect.muni.cz [online]. 1998 [cit. 2010-09-17]. Slovník. Dostupné z WWW:

<http://www.rect.muni.cz/drogy/slovnik.html>.

(15)

14

Pojem „Drogová závislost“ je v knize Drogy a drogové závislosti od autora Kaliny charakterizován jako „vážný společenský problém s dopady nejen v psychosociální oblasti, ale i v oblasti somatických onemocnění.

Uživatel drog je ohrožen nejen intoxikací či vznikem toxické psychózy. Jeho způsob života vede ke zvýšenému riziku řady infekčních a neinfekčních chorob. Jindy může užívání drog zhoršit již existující chorobné procesy nebo vyprovokovat k manifestaci jejich latentní formu.“⁷

„Samotní uţivatelé drog však netvoří homogenní skupinu, protoţe neexistuje mnoho forem drogové závislosti, které se liší podle typu uţívaných drog, míry závislosti a způsobu uţívání.“⁸

2.4. Historie užívání psychotropních látek

Historie uţívání těchto látek je staré jako lidstvo samo.“Antropologové, kteří studovali různé domorodé kultury v různých částech světa popisují, ţe psychedelické substance byly a jsou uţívány k léčení, věštění a v různých šamanských obřadech. Tyto látky navozují intenzivní proţitky.“⁹

Nejen v čínské historii se popisuje legendární rostlina po jejímţ uţití byl člověk jednou nohou na zemi a druhou v nebesích. Jedná se samozřejmě o konopí. Tato rostlina byla uţívána pro posvátné, léčebné, rituální účinky.

Z dalších uţivatelů konopí lze jmenovat starověké Řeky, Egypťany.

První doklady o pěstování máku pro jeho narkotické účinky jsou staré 6000 let a pocházejí z říše Sumerů, kteří mák nazývali rostlinou radosti.

„Z historie užívání psychotropních látek v českých zemích máme doklady z 15. a 16. stol. o přípravách čarodějnických nápojů a mastí.

V Čechách se pak dochovaly zápisy z čarodějnických receptů a procesů, které svědčí o tom, že české země nebyly ve srovnání s okolní Evropou nijak pozadu. S cíle dosáhnout psychických i fyzických požitků se omamné látky začaly více využívat v 17. století. S rozvojem technických věd a rozpracováním chemických metod čištění, koncentrace a oddělování se

7 KALINA a kol. Drogy a drogové závislosti 1. 1vyd. Úřad vlády České republiky 2003. s. 319.

8 ÚŘAD VLÁDY ČR. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. 1. vyd. EuroMethwork 2003. s. 38.

(16)

15

šíří i syntetická výroba nových látek. Poptávka vede k masovější výrobě a v rámci rodícího se farmaceutického průmyslu k jejich širšímu využití při výběru léčiv, jedů, ale také „požitkových“látek. Éry vzestupu drog jako vážného společenského fenoménu pak odstartoval derivát opia – morfin v polovině 19. století.“¹⁰

10Odmaturuj.cz [online]. 2008 [cit. 2010-09-30]. Drogy jejich historie a zneužívání. Dostupné z WWW:

<http://www.odmaturuj.cz/chemie/drogy-jejich-historie-a-zneuzivani/>.

(17)

16

3. Rozdělení drog

3.1. Všeobecně o drogách

Co to vlastně droga je? Existuje celá řada definic, ale nejstručněji lze drogu chápat jako kaţdou látku, ať jiţ přírodní nebo syntetickou, která splňuje dva základní poţadavky:

- má tzv. psychotropní účinek, tj. ovlivňuje proţívání okolní reality, má vliv na lidskou psychiku,

- můţe vyvolat závislost na jejím pouţívání.

Látky ovlivňující psychiku a schopné vyvolat závislost jsou všude okolo nás. Vstoupíme-li, například, do běţného obchodu s potravinami, zjistíme, ţe drogy tvoří podstatnou část současné nabídky. Jedná se však o drogy v naší společnosti tolerované, tedy o tzv. drogy „legální“. K těmto drogám patří především alkohol, od piva přes víno aţ k destilátům. Dále sem řadíme kávu, i zde se dá zjistit ovlivnění psychiky, ale i zdánlivě nevinný čaj.

O drogových účincích tabákových výrobků všeho druhu nelze pochybovat.

Úplná a naprostá abstinence od jakékoli psychotropní látky, tj. zásadní a trvalé odmítání čaje, kávy, tabákových výrobků či alkoholu je v naší společnosti spíše výjimkou.

3.2. Tvrdé a měkké drogy

Drogy bývají někdy rozdělovány na tvrdé a měkké. Jedná se o nejčastější rozdělení drog. Uţívání různých drog je spojeno s rozdílným rizikem. Ztráta kontroly nad "rekreačním uţíváním" a snadný vznik závislosti jsou některá z kritérií, podle kterých bývá daná droga řazena k tvrdým nebo měkkým drogám. „Jde ale o nepřesné a zkreslující rozdělení – i na měkkých drogách může vzniknout závislost. V některých zemích také bývají drogy rozděleny na ty s akceptovatelnou mírou rizika (káva, tabák, konopné drogy, alkohol) a na skupinu s rizikem nepřijatelným (opiáty, amfetamin, organická rozpouštědla).“¹¹

11 Substituční-léčba.cz [online]. 2010 [cit. 2010-09-30]. Riziko závislosti. Dostupné z WWW:

<http://www.substitucni-lecba.cz/riziko-zavislosti>.

(18)

17

3.3. Závislost na opiátech

„Opium je extrakt šťávy z máku (Papaver somniferum), jeho sociální a lékařské pouţívání je známo stovky let. Ovšem závislost na deriváty opia nabyla na významu v polovině devatenáctého století, kdy byly vynalezeny

„subkutánní“¹² jehly stříkačky.“¹³

Úřad vlády ČR popisuje závislost na opiátech jako „stav, způsobený změnou neurochemického prostředí a receptorů v mozku. V důsledku této změny jsou opiáty pro organismus stejnou biologickou nutností jako potřeba jíst nebo dýchat. Závislost na opiátech je chronickým stavem s mnoha relapsy a léčba představuje dlouhodobý proces.“¹⁴

„ Závislost na nelegálních opiátech je vážný stav, který je spojen s vysokou úmrtností a vážnými nemocemi, které mohou být v konečném důsledku vážnějším problémem než sama drogová závislost. Mnohdy se jedná o neléčitelné poruchy, které je možné jen stabilizovat (infekce HIV/AIDS), jiné mají nepříznivou prognózu v kombinaci se závislostí jako primární onemocnění.“¹⁵

A je tedy vůbec moţné závislost na opiátech vyléčit? Existuje celá řada moţností léčby závislosti na opiátech, od psychologických intervencí v pobytových centrech (včetně terapeutických komunit) přes ambulantní léčbu (detoxikační reţimy, svépomocné programy), aţ po léčbu pod lékařským dohledem, kam patří i substituční terapie.

3.4. Opiody

Opioidy jsou látky tlumící bolest, které jsou vyráběny buď z opiového máku (opium, heroin) nebo ze syntetických (umělých) surovin (metadon).

Souhrnně se nazývají opioidy. Opiody se pouţívají v medicíně jako léky proti bolesti nebo jako léky proti kašli. Vyskytují se v podobě tablet, kapslí či

12 Podkoţní jehly.

(19)

18

roztoků. Opiody ovlivňují centrální nervový systém a ulevují od bolesti.

Dlouhodobé uţívání a zneuţívání můţe vyvolávat tělesnou závislost a abstinenční příznaky.

Příklady jednotných opiodů. Volně lze tyto rozdělit do třech skupin.

Opiody vyuţívané jako léky, přírodní opium a uměle vyrobené drogy.

Léky- Tramal, Hydrocodon, Kodein, Oxycontin, Temgesic.

Přírodní – opium, jedná se o extrakt šťávy z nezralých palic máku.

Opium se po potřebné úpravě kouří a nebo nitroţilně uţívá.

Uměle vyrobené drogy – Heroin, jedná se o jednu z nejvíce nebezpečných drog. Jeho závislost je sociální, zdravotní a závislá. Toxicita u heroinu je přibliţně 20x vyšší neţ u opia. Lze jej uţívat šňupáním, kouřením i polykáním.

Fentanyl, jedná se syntetický opiát, pouţívaný v medicíně pro léčbu akutní i chronické bolesti a pro anestezii při chirurgických operacích.

Největší nebezpečí spočívá v předávkování a záměně s heroinem.

3.5. Opiody a legislativa

V České republice problematiku drog z pohledu legislativy upravuje trestní zákoník a přestupkový zákon. U trestního zákoníku se jedná o zákon č. 40/2009 Sb. a u přestupkového zákona se jedná o zákon č. 200/1990 Sb.

„Od 1.1. 2010 nabyl účinnosti trestní zákoník č. 40/2009 Sb., který nově upravil i problematiku nedovoleného nakládání s omamnými a psychotropními látkami (drogami) - jejich výrobu, přechovávání (držení), pěstování rostlin atd. Na úpravu obsaženou v trestním zákoníku navazují změny v zákoně o přestupcích a dvě nově přijatá nařízení vlády, která závazným způsobem stanoví jednotlivá množství.“¹⁶

16 Informační portál o legálních a nelegálních drogách [online]. 10.1.2010, 3.8.2010 [cit. 2010- 09-01]. Drogy-info.cz. Dostupné z WWW: <http://www.drogy- info.cz/index.php/info/ilegalni_drogy/nedovolene_nakladani_s_drogami_pravni_uprava_od _1_1_2010>.

(20)

19

Jednotlivé paragrafy uvedené v trestním zákoníku.

§ 283 – Nedovolená výroba a jiné nakládání s omamnými a psychotropními látkami a s jedy,

§ 284 – Přechovávání omamné a psychotropní látky a jedu,

§ 285 – Nedovolené pěstování rostlin obsahujících omamnou nebo psychotropní látku,

§ 286 – Výroba a drţení předmětu k nedovolené výrobě omamné a psychotropní látky a jedu,

§ 287 –Šíření toxikomanie,

§ 288 – Výroba a jiné nakládání s látkami s hormonálním účinkem.

Přestupkový zákon říká, ţe přechovávání omamných a psychotropních látek (OPL) v malém mnoţství nebo pěstování rostlin nebo hub obsahujících omamnou nebo psychotropní látku je povaţováno za přestupek. „Dle ustanovení § 30, odst. 1, písm. j) zákona o přestupcích se přestupku dopouští ten, kdo „neoprávněně přechovává v malém množství pro svoji potřebu omamnou nebo psychotropní látku.“ Přechovávání takové látky v mnoţství větším neţ malém je jiţ kvalifikováno jako výše popsaný trestný čin dle ustanovení § 284 trestního zákoníku.

Dle ustanovení § 30, odst. 1, písm. k) zákona o přestupcích se přestupku dopouští také ten, kdo „neoprávněně pěstuje pro vlastní potřebu v malém množství rostlinu nebo houbu obsahující omamnou nebo psychotropní látku.“ Pěstování takových rostlin nebo hub v mnoţství větším neţ malém bude kvalifikováno jako výše popsaný trestný čin dle ustanovení

§ 285 trestního zákona.“¹⁷

17 Informace se sbírky zákonů České republiky [online]. 2010 [cit. 2010-09-01]. Zákony na webu.

Dostupné z WWW: <http://www.zakonynawebu.cz/cgi-

bin/khm.cgi?typ=1&page=khm:SB1990/20090A46_002.HTM>.

(21)

20

4. Poruchy plynoucí za zneužívání opioidů

„Zaplést se s jakoukoliv drogou je balancováním na šikmé ploše.

Zaplést se s opiáty znamená vydat se na odpalovací rampu do nebe, která ale vesměs končí v pekle.“¹⁸

Podle Standardu substituční léčby se poruchy dělí na behaviorální, akutní somatické a chronické somatické, které se dále rozdělují na reverzibilní a ireverzibilní.

4.1. Behaviorální poruchy způsobené užíváním opioidů

„Mezi behaviorální (psychické) poruchy patří užívání ve velkých dávkách a nebo po delší než původně zamýšlené období, přetrvávající touha a nebo neúspěšné pokusy o ukončení užívání, zvyšující se podíl času věnovaný obstarávání prostředků pro získání návykových látek, neschopnost plnit domácí, školní či pracovní povinnosti, omezené sociální, profesní či rekreační aktivity, pokračující užívání navzdory potížím v jiných oblastech života, zvyšující se tolerance, podmiňující potřebu vyšších dávek k dosažení téhož účinku, charakteristické odvykací příznaky, vyhýbání se abstinenci.“¹⁹

4.2. Akutní somatické poruchy způsobené užíváním opioidů

„Akutním poškozením z užití opilců může být intoxikace, charakterizovaná obecnou sedací, nevolností a zvracením, snížením srdeční frekvence, systolického tlaku a tělesné teploty, při dotyku studenou, lepkavou a namodralou kůží. Stav může vyústit v útlum dýchání, hypoxické

18 Informační portál o ilegálních a legálních drogách [online]. 27.4.2003, 4.10.2005 [cit. 2010- 08-13]. Drogy-info.cz. Dostupné z WWW: <http://www.drogy- info.cz/index.php/info/ilegalni_drogy/opiaty/opiaty_strucne>.

19Standardy substituční léčby závislosti na opiodech. Psychiatrie pro praxi. 2009, 10, 1, s. 11-25. Dostupný také z WWW: <psychiatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0508.

(22)

21

křeče, zástavu dechu a smrt. Nízké dávky opioidů snižují zejména dechovou frekvenci, vyšší dávky snižují i dechový objem.“²⁰

4.3. Chronické somatické poruchy způsobené užíváním opioidů

„K reverzibilním chronickým somatickým poruchám, ustupujícím bezprostředně nebo krátce po vysazení opioidů, se řadí zejména chronická zácpa, soubor histaminových příznaků (svědění, pocení, zarudnutí, pocit horka), zhoršená pasáž moči, útlum kašlavého reflexu a miosa. Prokázán byl rovněž negativní vliv opioidů na imunitní systém.

Nejčastější příčiny ireversibilních chronických somatických poškození jsou:

příměsi k účinné látce, mohu zahrnovat široké spektrum látek farmakologické (fenacetin, paralen, soda) nebo jiné povahy (cukr, prací prášek).

Způsob aplikace zneužívané látky a) injekční zdravotní poškození zahrnují přenos infekčních nemocí, zejména přenosných krví, akutní poškození cévního systému, související defekty kůže a poruchy oběhového systému včetně embolií všech typů,

b) vdechováním zplodin a výparů (z opioidů, obvykle heroinu v cigaretách nebo žhaveného na hliníkových fóliích) a šňupáním, tzv. sniffing, dochází k poškození nosní sliznice a přepážky. Socioekonomické životní podmínky zneuživatele návykových látek zahrnuje především ohrožení vyplývající ze zhoršeného nutričního stavu, špatného dodržování hygieny atd.“²¹

20 Standardy substituční léčby závislosti na opiodech. Psychiatrie pro praxi. 2009, 10, 1, s. 11-25.

Dostupný také z WWW: <psychiatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0508.

21Standardy substituční léčby závislosti na opiodech. Psychiatrie pro praxi. 2009, 10, 1, s. 11-25. Dostupný také z WWW: <psychiatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0508.

(23)

22

5. Substituční léčba

Ze všech léků je nejlepší odpočinek a zdrženlivost.

B. Franklin

„Závislost na opiátech, popsaná v předchozích kapitolách, je fenomén, kterému musejí čelit všechny země. Zároveň je problémem nákladným a to nejen co do veřejných výdajů, ale i co do lidského utrpení. Ukázalo se, ţe substituční léčba je účinná pro jednotlivce i pro společnost, protoţe sociální, duševní a fyzický stav jedince a tak sniţuje veřejné výdaje na zdravotní péči a trestněprávní systém.“²²

5.1. Historie a současnost substituční léčby

„V České republice má substituční léčba poměrně dlouhou tradici.

Existují zdokumentované případy závislosti podomácku připravovaném opiátu „braun“, které byly léčeny tzv. „divokou substitucí“ – tedy předepisováním léku s nízkým potenciálem ovlivnit pacientovo vědomí, ale schopné obsadit opiátové receptory a tak potlačit abstinenční příznaky.

Nejčastěji se od sedmdesátých let minulého století používal Diolan®

(obsahující etylmorfin) a Temgesic® (obsahující buprenofin).“²³

„V roce 1992 dovezla nadace Drop-In několik kilogramů Metadonu a Ministerstvo zdravotnictví ČSFR povolilo substituční léčbu provádět jako jednoroční experiment. S rostoucím výskytem heroinu v 90. letech se potřeba zavést substituční terapii opiátovými atomisty vynořila znova. V roce 1997 rozhodlo Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) o spuštění pilotního programu pro 20 pacientů ve VFN v Praze, oddělení pro léčbu závislostí.

Počátkem roku 1999 sestavilo MZ ČR pracovní skupinu, která připravila

22 ÚŘAD VLÁDY ČR. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. 1. vyd. EuroMethwork 2003. s. 38

23 Informační portál o ilegálních a legálních drogách [online]. 27.4.2003, 4.10.2005 [cit. 2010-08-13].

Drogy-info.cz. Dostupné z WWW: <http://www.drogy-

info.cz/index.php/info/ilegalni_drogy/opiaty/opiaty_strucne>.

(24)

23

Standardy substituční léčby a vzdělávací program pro odborné lékaře a střední zdravotnický personál. Vznikl registr substituční léčby. V mezidobí se kapacita apolinářského programu zvýšila téměř na 100 pacientů, poptávku po léčbě v hlavním městě nicméně pokrýt nestačil. V květnu 2000 bylo spuštěno dalších 7 specializovaných zařízení, na konci roku 2002 pak osmé zařízení (v Praze jiţ třetí).

Během dvou let provádění substituční terapie v České republice se ukázalo, ţe existující systém center není vţdy a všude dostatečně schopen vyhovět poptávce ze strany pacientů a ani potřebám veřejného zdraví.“²⁴

Tato skutečnost je však zřejmá i v dnešní době, kdy musí někteří potencionální pacienti čekat několik měsíců na přijetí do substitučního programu. Důvodem můţe být, jak vyplývá z praktické části, velký zájem o léčbu a nedostatečné mnoţství lůţek na oddělení detoxu, které je v některých zařízeních jakýmsi počátkem zahajujícím léčbu. Autor se domnívá, ţe samotné rozhodnutí drogově závislého pro podstoupení substitučního programu je obrovským krokem vpřed, a ţe je potřeba toto jeho nové smýšlení podporovat a rozvíjet. Pokud však jeho chuť ke změně není podporována činy, tak hrozí nebezpečí, ţe ho dosavadní styl díky dlouhé čekací lhůtě ovlivní natolik, ţe nakonec do programu vůbec nenastoupí. Svět drog je proměnlivý.

„Na počátku roku 2001 byl Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) registrován léčebný přípravek Subutex®, obsahující buprenorfin.

Subutex® nebyl na rozdíl od Medatonu zařazen mezi léky s povinným hlášením do registru. Jeho preskripce nebyl nijak omezena.“²⁵

„V roce 2007 bylo v národním registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek (NRULISL) registrováno 15 center substituční léčby, z toho 4 v Praze, 2 ve věznicích Praha Pankrác a Příbram, kde byl v dubnu 2006 zahájen pilotní program substituční léčby ve výkonu trestu odnětí svobody. Ze všech 15 specializovaných center poskytovalo celkem 13 center buď výhradně

24 NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI, Zaostřeno na drogy, Úřad vlády České republiky, Praha 2003. s.4.

(25)

24

Metadon nebo části klientů Subutex®, 2 centra poskytovala výhradně Subutex®.“²⁶

V současné době jsou v ČR k dispozici tři substituční přípravky.

Subutex® s účinnou látkou buprenorfin ve formě hromadně vyráběného léčivého přípravku. Metadon připravovaný z dováţené generické substance (dostupný ve specializovaných substitučních centrech). A od února 2008 je na českém trhu zaregistrován a distribuován kompozitní přípravek Suboxone® s účinnými látkami buprenorfin a naloxon. Popis jednotlivých léčiv následuje v dalších kapitolách.

„Metodicky je substituční léčba v ČR definována ve Standardu substituční léčby. Předchozí verze připravená na konci 90. let minulého století byla po mnoha letech příprav a diskuzí aktualizována (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2008). K aktualizaci se přistoupilo zejména pod tlakem odborné veřejnosti a vzhledem ke změnám právních norem v dané oblasti.

K aktualizaci přispěla také preskripce Subutex® a nově Suboxone®

a zejména potřeba hlášení preskripce těchto preparátů. Standard jasně stanovuje povinnost každého lékaře podávající jakoukoliv substituční látku hlásit údaje o pacientovi do Národního registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek a ověřovat, zda již není léčen v jiném zdravotnickém zařízení. Dalším důvodem bylo zavedení substituční léčby do českých věznic. Standard dále posiluje roli lékaře v péči o substituovaného pacienta.“²⁷

5.2. Definice substituční léčby

Existuje celá řada definic, které pojem substituční léčby vymezují.

Autor vybral následující dvě definice, které se vzájemně doplňují a společně nejlépe objasní představu o substituci.

„Substituční léčba je typem léčby závislosti na opiátech, která používá látku s podobnou nebo identickými vlastnostmi a účinky jaké má

26 Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2007, Úřad vlády ČR – národní monitorovací středisko, Praha 2008, s. 146.

27 Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2007, Úřad vlády ČR – národní monitorovací středisko, Praha 2008, s. 146.

(26)

25

droga. Tento typ látky se nazývá agonista. Agonisté mohou nahradit zneužívanou drogu a vytvořit snadněji kontrolovatelnou formu závislosti.

Užívání substitučních látek zmírňuje mnoho abstinenčních příznaků, které jedinci závislí na různých psychoaktivních látkách pociťují a snižují sociální rizika. Při správném dávkování také omezuje nutkavou potřebu užívat opiáty.“²⁸

„Substituční léčba je standardním léčebným postupem. Jedná se o časově neomezenou udržovací terapii, která odkládá splnění konečného cíle, tj. trvalé a důsledné abstinence, na dobu kdy bude pacient objektivně i subjektivně schopen abstinenčně orientovanou léčbu podstoupit. Do té doby chce udržet a zlepšit pacientův somatický a psychický stav.

Substituční léčba je metou první volby pro pacienty, kteří nejsou schopni přijmout terapeutické metody, jejichž primárním cílem je abstinence od návykových látek. Nástrojem této léčby je podávaní substituční látky jiným než nitrožilním způsobem a to v množstvích, která efektivně potlačují pacientovy odvykací příznaky a umožňují všestranně zlepšit kvalitu jeho života.“²⁹

Dále zde autor uvádí doplňující informace z knihy Drogy a drogové závislosti, kde kolektiv autorů uvádí, ţe „pro některé klienty může být konečným cílem samotná, kvalitně prováděná udržovací substituční terapie (např. pacienti s AIDS), podstatně zlepšující kvalitu jejich života.

A pacient, který je tímto způsobem léčen a abstinuje ode všech ostatních návykových látek je považován z klinického hlediska za abstinujícího.“³⁰

Abstinující pacient není vţdy v pravém slova smyslu abstinující. Léčící jsou samozřejmě různí a např. v zařízení u dotazovaného lékaře je 43 procent pracujících, kteří mají dlouhodobě čisté toxikologie. Avšak ani u pracujících nelze zaručit plnou abstinenci od ostatních návykových látek. První definice

30KALINA a kol. Drogy a drogové závislosti 2. 1vyd. Úřad vlády České republiky 2003. s. 343.

(27)

26

substituce uvádí, ţe je pacientům podávána látka s podobnými či identickými vlastnostmi jako má uţívaná droga. Lékař v rozhovoru však vysvětluje, ţe podávaná farmaky nemají stejné účinky. Obsazují totiţ jiné typy podreceptorů neţ drogy. Substituční léčba umoţňuje ţít zdravý ţivot bez nelegálních drog prostřednictvím legálních léků.

5.3. Typy substituční léčby

Standard substituční léčby (ministerstvo zdravotnictví, 2008) definuje následující čtyři typy léčby.

Základní

„Základní substituční léčba je poskytování (podávání pod dozorem nebo předepisování) substituční látky, doplněné zejména adekvátní somatickou léčbou a sociálním poradenstvím, jež je zajištěno externě. Jde o nejčastější formu substituční léčby poskytovanou především v případech, kdy pro pacienta není indikována komplexní substituční léčba nebo není místně dostupná substituční léčba. Je typicky poskytována v ambulancích všeobecných lékařů, resp. Lékařů specializací než psychiatrie/adiktiologie, zároveň je nejnižším možným standardem pro poskytování substituční léčby ve výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody.

Rozšířená

Rozšířená substituční léčba znamená poskytování substituční látky doplněné zejména adekvátní somatickou léčbou, psychoterapií a sociálním poradenstvím. Sociální poradenství může být v případě interní nedostupnosti zajištěno externě. Je poskytována za supervize specializovaného substitučního centra.

Komplexní

Komplexní substituční léčba (ve specializovaných centrech substituční léčby) je poskytování základní substituční léčby rozšířené o nabídku dalších služeb poskytovaných v rámci zařízení. Jedná se o terapii somatických a psychologických poruch, skupinovou terapii, rodinou

(28)

27

terapii, pracovní terapii, následnou péči, vzdělávání o aspektech užívání návykových látek, osobní poradenství, pracovní poradenství, profesní vzdělávání.

Minimální

Minimální substituční léčba se omezuje na poskytování substituční látky bez další terapie nebo poradenství. Jde o výjimečnou formu substituční léčby, indikovanou především v naléhavých situacích, jako např. při akutních stavech pacientů jiných typů substituční léčby, při plánovaných diagnostických nebo terapeutických výkonech, při cestách mimo trvalé bydliště apod.“³¹

Ten kdo bude chtít sluţbu nějakým způsobem zneuţít, si cestu vţdycky nejde. Díky praxi se autor práce však setkal pouze s případy, kdy pacienti tohoto druhu ambulantní léčby pouze vyuţívali snadné a levné cesty k drogám. Nebyli zde podrobováni ţádným močovým testům, neplatila zde ţádná pravidla. Příslušný lékař se většinou snaţil co nejrychleji vyřídit záleţitost, aby evidentně závislí lidé netrávili příliš mnoho času v čekárně mezi ostatními pacienty.

I lékař v rozhovoru uvádí, ţe jejich pacienti jsou snadno identifikovatelní, okolí je hodně ostrakizuje a přičítá jim spoustu věcí, za které ani nemohou. Důleţité a mnohdy i těţké je neházet všechny do jednoho pytle a posuzovat kaţdého samostatně.

Autor se domnívá, ţe značný podíl na nárůstu ilegálního zneuţívání subutexu mezi uţivateli drog má právě základní substituční léčba. Subutex je levnější neţ heroin. Jestliţe začnou přibývat nespecializovaná centra tohoto typu, tak se sice bude podle statistik zvyšovat počet pacientů pouţívajících preparáty s obsahem buprenorfinu, ale bezpochyby bude téţ patřičný nárůst ilegálních zneuţívání mezi narkomany. Domnívám se, ţe by mělo dojít ke zpřísnění pravidel pro poskytování těchto sluţeb.

Dostupný také z WWW: <psychiatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0508.

(29)

28

5.4. Formy substituční léčby

Základní rozdělení forem substituční léčby vychází z její poskytované délky.

„Krátkodobá – jedná se o rychlou detoxikační substituci, realizuje se nejčastěji během hospitalizace. Trvá obvykle 1-2 týdny.

Střednědobá – jedná se o prodlouženou detoxikaci. Trvá několik týdnů a měsíců. Je vhodná pro klienty s velmi vysokou tolerancí, či pro klienty závislých na několika látkách, které jsou nahrazovány postupně.

Dlouhodobá – většinou se realizuje ambulantní formou. Může trvat několik měsíců, ale i let.“³²

5.5. Cíle substituční léčby

Cíle substituční léčby lze shrnout v následujících bodech.

„Pomoci pacientům, aby zůstali zdraví až do doby, než budou díky vhodné léčbě a podpoře schopni začít žít bez nelegálních drog,

- Omezit pacientovo užívání nelegálních nebo nepředepsaných drog,

- Řešit problémy, spojené se zneužíváním drog,

- Omezit nebezpečí, související se zneužíváním drog – zvláště riziko úmrtí předávkováním a riziko infekce HIV, hepatitidy typu B a C a jiných krevně přenosných infekcí prostřednictvím injekčního užívání a sdílení injekčního vybavení,

- Zkrátit trvání období zneužívání drog,

- Snížit pravděpodobnost budoucí recidivy zneužívání drog,

- Snížit potřebu páchat trestnou činnost v zájmu obstarání prostředků na zneužívání drog,

- Pokud je to vhodné stabilizovat pacienta na substituční látce a zmírnit tak abstinenční příznaky,

- Zlepšit zapojení do jiného typu léčby,

(30)

29

- Zlepšit celkové fungování člověka samotného, jeho sociální integraci a rodinný život.“³³

„Závislost na opiodech je kvůli kombinaci fyzických, psychologických a sociálních dimenzí velmi sloţitou záleţitostí. Aby bylo Moţné závislost na opiodech úspěšně překonat, je obvykle nutné zaměřit se na všechny aspekty.

Pro mnoho závislých uţivatelů drog to můţe znamenat podstatné fyzické a psychologické změny a úpravy ţivotního stylu – coţ je proces, který obvykle vyţaduje dlouhou cestu. Na závislost na opiodech se pohlíţí převáţně jako na chronický relaps.

Obecným očekáváním veřejnosti je, ţe výsledkem „léčby“ drogové závislosti bude pro uţivatele drog nový ţivotní styl bez drog. Abstinence je důleţitým dlouhodobým cílem, ale tento pohled na léčbu neodráţí adekvátně ani sloţitost drogové závislosti ani delší dobu léčby, kterou někteří lidé poţadují. Kromě toho klást důraz jen na abstinenci do určité míry znehodnocuje ostatní úspěchy, kterých je moţné během léčby dosáhnout.“³⁴

5.6. Účinky substituční léčby pro pacienty

„Substituční terapie zlepšuje fyzický stav pacienta tím, že mu pomáhá zůstat na živu, přestat užívat nelegální drogy nebo je užívat v menším množství a méně chaoticky, vyměnit nečisté nelegální drogy za farmaceutické léky o stabilní kvalitě, změnit způsob užívání drog, přejít od injekčního užívání na méně škodlivé způsoby, jako např. perorální nebo

„sublingvální“³⁵ užívání, udržovat kontakt s odbornými službami.

Kromě toho bylo prokázáno, že substituční terapie zlepšuje pacientův sociální stav prostřednictvím stabilizace užívání drog, jež vede ke stabilizaci života, omezením potřeby uchylovat se k trestné činnosti za

35 Rozpuštění pod jazykem.

(31)

30

účelem obstarávání a financování drog, šance rozhodovat si o svém životním stylu a životních cílech.“³⁶

Pacienti si díky substituční léčbě budují „nový ţivot“, coţ potvrzuje i rozhovor s klientem. Jejich ţití se soustřeďuje například na bydlení, zaměstnání, splácení dluhů, budování nových sociálních vztahů. Vše lze však snadno ztratit. Stačí pár chybných jednání.

5.7. Účinky substituční léčby pro společnost

„Společenské náklady na užívání drog vyplývají ze ztráty životů předávkováním a úmrtími na nemoci, způsobené užíváním drog, léčby předávkování a další zdravotních důsledků užívání drog, šíření nemocí – zvláště HIV a hepatitidy – především prostřednictvím injekčního užívání, ztráty kvality života rodin pacientů závislých na opiátech, prosazování práva a soudních výdajů, trestné činnosti, ušlé produktivity a pracovních úrazů.“³⁷

Substituční léčba tedy pomáhá sniţovat všechny výše zmíněné náklady na uţívání drog. Zlepšuje veřejné zdraví, sniţuje počet hospitalizací a úmrtnost, sniţuje majetkovou kriminalitu spojenou s financováním drog.

Peníze investované do léčby se mnohonásobně vrátí na úsporách nákladů trestněprávního systému a v sektoru veřejného zdraví.

Mezi účinky pro společnost by se dal také zařadit fakt, ţe po rozmachu soukromých ordinací je toxikomany větší zájem. Především hematologové a internisté, kteří potřebují klientelu, se o lidi závislé na drogách nyní zajímají.

5.8. Nevýhody substituční léčby

Publikace vydaná Radou Vlády ČR se zaměřuje i na nevýhody substituční léčby, z nichţ některé jsou patrné i v praktické části.

Substituční terapie je poměrně levným typem léčby, ale pokud uváţíme, ţe se jedná o léčbu dlouhodobou, tak celková cena značně vzroste.

(32)

31

Záleţí na mnoţství a na látce, kterou jedinec ke své léčbě uţívá např.

metadon je zdarma, subutex a suboxone si musí pacienti hradit.

Autor se domnívá, ţe dalším důleţitým aspektem je vzdálenost bydliště od místa, kde je látka předepisována a časnost návštěv. Pro nezaměstnané je prvotní volbou metadon, který je předepisován zdarma ve specializovaných zařízeních. Vychází ze zkušeností, kdy někteří klienti bez zaměstnání denně dojíţdí několik kilometrů pro dávky metadonu, coţ představuje docela velikou finanční zátěţ. Substituční programy totiţ nepokrývají dostatečně všechny kraje (viz předchozí kapitoly). Na jednu stranu jsou klienti motivováni k nástupu do práce, aby penězi pokryli dopravu, na druhou stranu jsou klienti vystaveni velké psychické zátěţi. Dalo by se říci, ţe finance rozhodují o jejich budoucnosti. Někteří jedinci mají na své straně rodinu, která je podporuje a to nejen finančně, jiní takové štěstí nemají.

I lékař se zmiňuje o tom, ţe hlavní metou je pro pacienty legální pracovní smlouva, díky níţ nemusí do programu chodit kaţdý den a začnou mít spoustu dalších výhod.

Při vstupu na pracovní trh však musí čelit mnohým barierám, takţe hledání zaměstnání ve velkém procentu případů končí neúspěchem. Proto existuje řada podpůrných aktivit, kterou je např. projekt RESTART 2006.

„Projekt podporuje klienty subutexového programu při získávání takových pracovních míst, které odpovídají možnostem a schopnostem.“³⁸ Myslím si, ţe se jedná o výtečnou myšlenku, která zařazuje klienty do většinové společnosti, zvyšuje jejich sebevědomí a podporuje léčbu.

„Pacienti si vytváří závislost nejen na látce, ale také na osobě, která mu ji předepisuje. V některých případech může tato závislost vést k pacientovu pasivnímu přístupu.“³⁹

38 Projekt RESTART 2006 [online]. 23.1.2007 [cit. 2010-08-14]. Centrum adiktologie. Dostupné z WWW: <http://www.adiktologie.cz/articles/cz/172/912/Projekt-RESTART-2006.html>.

(33)

32

„Závislost na látce a s ní spojené stigma může působit potíže, pokud se pacient chce např. odstěhovat na jiné místo nebo jen cestovat a vzít si lék sebou.“⁴⁰

U některých lidí se objeví neţádoucí účinky farmak. Mezi vedlejší účinky patří zejména poruchy spánku a zvýšené pocení, jeţ uvádí i dotazovaný. Dále zácpa, poruchy sexuální touhy a sníţená koncentrace.

Lékař popisuje, ţe mají léčící občas problémy s kazivostí zubů, neboť metadon rozleptává sklovinu, při teplejších dnech se potí, aniţ by bylo horko.

„Přestože je metadon předepisován těhotným ženám, protože zlepšuje jejich zdravotní stav, těhotenství, porod a vývoj plodu, novorozenec musí po porodu projít odvykáním od závislosti na léku.“⁴¹ Podle monografie o Buprenorfinu je „buprenorfin v porovnání s metadonem spojován s obdobnou nebo nižší incidencí abstinenčního syndromu novorozence. Jestliže je žena už léčena metadonem, doporučuje se u tohoto léku zůstat, pokud užívá pouliční heroin, měl by být nasazen buprenorfin nebo metadon, na základě preferencí pacientky a klinického pracovníka a předchozích zkušeností s těmito léky.“⁴²

42 VERSTER A., BUNNING E. Buprenorfin – rozbor kritických otázek. 1.vyd. Úřad České republiky 2007. s. 54.

(34)

33

6. Léčiva

Podívej se do svého nitra, je v něm zdroj síly, který vytryskne pokaždé, když se k němu obrátíš.“

Marcus Aurelius

V České Republice se pro substituční léčbu nejčastěji pouţívá metadon a buprenorfin.

6.1. Metadon

“V mnoha zemích světa se používají odlišné formy substituce.

Metadonová terapie se však dodnes nejvíce poskytuje v Evropě, Severní Americe a Austrálii. Metadon je syntetický opioidový agonista s biologickým poločasem 24-36 hodin. Existuje několik forem a typů předepisovaného metadonu. Nejčastěji se používá v roztoku o koncentraci 1 mg/1ml. Metadon především zmírňuje nutkavou touhu po užití drogy, potlačuje abstinenční příznaky a blokuje pocity euforie spojované s heroinem. Vzhledem k tomu, že závislost na opiátech je často chronická, většina pacientů potřebuje vyšší dávky a léčbu po předem pevně neurčenou dobu. To je důvodem, proč je dlouhodobá metadonová udržovací terapie prokazatelně účinnější než krátkodobá léčba nebo detoxikace. Nižší dávky metadonu nemusejí být tak účinné a neblokují euforii při případném užití heroinu. Bylo zjištěno, že metadonová udržovací terapie je z lékařského hlediska bezpečná a nepůsobí útlum, ke kterému dochází po užití sedativ.

Jde také o bezpečný a účinný léčebný prostředek pro těhotné ženy, závislé na heroinu.“⁴³

„Farmaceutická firma Zentiva usiluje v poslední době o registraci metadonu, díky níţ by se mohl vydávat v lékárnách.“⁴⁴ Autor se nedomnívá,

43 ÚŘAD VLÁDY ČR. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. 1. vyd. EuroMethwork 2003. s. 38

info.cz/index.php/info/ilegalni_drogy/opiaty/opiaty_strucne>

(35)

34

ţe se jedná o šťastné řešení dostupnosti substituční léčby v ČR. Metadon totiţ představuje vyšší riziko moţného předávkování a nepochybně by se zneuţíval na černém trhu. Zdá se, ţe se pod záminkou rozšíření substitučních farmak skrývají finanční zisky pro zainteresované subjekty.

6.1.1. Historie Metadonu

„Metadon poprvé syntetizovali roku 1937 němečtí vědci Max Bockmühl a Gustav Ehrhart v IG Farben (Hoechst-Am-Main), když se snažili nalézt analgetikum, které by bylo snadněji použitelné během operací a bylo by méně návykové. 11. září 1937 vyplnili Bockmühl a Ehrhart žádost o patent na syntetickou substanci, kterou nazvali Hoechst 10820 nebo polamidon, jejíž struktura nebyla podobná morfinu nebo opioidovým alkaloidům (Bockmühl a Ehrhart, 1949). Ačkoliv se metadon chemicky nepodobá morfinu nebo heroinu, působí na stejné receptory a tím vytváří i stejné účinky. Po chemické stránce je metadon nejjednodušším opioidem.“⁴⁵

6.1.2. Technická data Metadonu

Obrázek 1. Chemický vzorec Metadonu

Systematický název - 6-dimethylamino-4,4-diphenyl-heptan-3-on 4,4 difenyl-6-dimethylamino-3-heptan

45Metadon. In Wikipedia : the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Florida) : Wikipedia Foundation, 1.11.2010, last modified on 1.11.2010 [cit. 2011-02-15]. Dostupné z WWW:

<http://cs.wikipedia.org/wiki/Metadon>.