nog-grannhet vid analys av blodprov. För att icke tillförlitligheten av analys-attesterna skall k u n n a sättas i fråga måste analysarbetet — inom ramen för rimliga kostnader — vara så ordnat att risken för fel är så liten som möjligt.
Det är mot bakgrunden härav som utredningen nu övergår till att be-handla frågan om de uppmärksammade felen föranletts av organisatoriska brister och om laboratoriets ledning kan anses ha försummat att vidtaga av förhållandena påkallade åtgärder till förekommande av fel. När det gäller att pröva om ledningen till någon del brustit i nu berörda hänseende får m a n inte utan vidare utgå från vad efter förevarande ingående under, sökning blivit k ä n t om antalet och arten av de uppmärksammade felen.
Frågan härom måste främst bedömas med utgångspunkt från vad som måste och borde ha stått klart för ledningen.
Härvid har utredningen att utgå från att ledningen insett att fel av det slag varom här är fråga icke kan helt undvikas med hänsyn till den mänsk-liga faktorn. Det måste vidare ha stått klart för ledningen att behovet av exakthet i analysresultaten därför nödvändiggjorde en sådan kontroll av analysarbetet, att förekommande fel i största möjliga utsträckning upp-täcktes. De regler för kontroll av analysarbetet, som gällt å laboratoriet, äro därför av intresse.
Rörande det sätt, på vilket kontrollen utövats av personalen, ha upplys-ningar inhämtats från laboratoriets föreståndare, professorn Erik Wolff, samt från personal, som under den aktuella tiden tjänstgjort å alkohol-avdelningen. Kontroll över uträkningar och införingar har skett antingen genom att den som utfört arbetet kontrollerat sig själv eller genom att annan person gjort kontrollen.
Föreståndaren har framhållit att tillräcklig personal icke funnits för kontroll av alla uträkningar och införingar genom annan person än den som utfört arbetet och vidare anfört: Ännu 1953 hade alkoholavdelningens personal utgjorts endast av tre laboratoriebiträden, och för att i möjligaste m å n åstadkomma kontrollräkning av annan hade i allmänhet analyserna utförts av två laboratoriebiträden, medan det tredje hade utfört huvud-delen av skriv- och räknearbetet, men då hon också haft att föra diarium, skriva ut analysattester, utföra beräkningar för särskilda av polismyndig-heter och domstolar begärda utredningar, hade hon icke i full utsträck-ning k u n n a t hinna med alla kontrollräkutsträck-ningar. Då senare vid avdelutsträck-ningen anställts ett kontorsbiträde, som skrivit ut större delen av analysattesterna, hade som norm kontrollräkning k u n n a t ske av annan än den som utfört beräkningen, ehuru detta på grund av sjukdomsfall tidtals icke k u n n a t genomföras. Vid sådana tillfällen hade förkommit självkontroll genom »till-bakaräkning». Detta hade varit en utväg, som föreståndaren ingalunda ansett likvärdig med självständig kontroll genom annan person men dock
3—606673
försvarlig under förhandenvarande omständigheter. Kontrollen hade tidtals i stor omfattning bestått i självkontroll.
Av personalens uppgifter i förevarande hänseende framgår följande:
Uträkningen av blodmängderna å arbetslapparna har regelmässigt utförts av vederbörande laboratoriebiträde, som själv kontrollerat uträkningen.
Någon annan kontroll h a r som regel icke förekommit. Vid införingarna i arbetsböckerna och uträkningarna av analysresultaten i dessa böcker har icke alltid systematisk kontroll genom annan förekommit. Endast då den som utfört arbetet varit ny och ovan har sådan kontroll varit regel. Eljest har det berott på skilda omständigheter såsom arbetsbördans storlek och skickligheten hos den som först gjort arbetet, huruvida särskild kontroll skett. Om så ej varit fallet, har personalen fått kontrollera sig själv.
Självkontroll, som synes ha förekommit i icke ringa utsträckning, har skett genom att man, sedan promillevärdet uträknats, utgått ifrån detta och räknat tillbaka led för led. Detta system med självkontroll har under tiden före den 1 juli 1952, när avdelningens personal utgjordes av endast två laboratoriebiträden och annan kontroll icke var praktiskt möjlig, varit det enda system som tillämpats. Detta torde jämte den starkt ökade arbets-bördan vara förklaringen till att systemet bibehållits även senare.
Föreståndaren har ytterligare anfört att han själv eller tidtals laboratorn vid den toxikologisk-kemiska avdelningen före analysattesternas under-tecknande utövat en ingående kontroll över uträkningarna, vilken kontroll förutom namn, tid för provtagningen, analysnummer e t c , regelbundet om-fattat medelvärdesuträkning, blodmängd i kapillärerna, överensstämmelsen mellan analysvärdena inbördes samt genom jämförelse mellan titrervärdena och gammavärdena en kontroll av alkoholkoncentrationens storleksordning.
En ännu noggrannare kontroll har ägt rum, om resultaten stämt dåligt överens inbördes. Denna kontroll har enligt föreståndaren medfört att de flesta av de större felen k u n n a t upptäckas.
Härtill må anmärkas att en sådan kontroll genom den som underteck-nat analysbevisen givetvis icke k u n n a t omfatta varje enskilt analysvärde utan av naturliga skäl i allmänhet måst begränsas till vissa fakta, som varit jämförelsevis lätta att kontrollera.
Kontrollsystemet har således delvis byggt på självkontroll. All erfaren-het visar emellertid att självkontroll lämnar väsentligt större möjligerfaren-heter till fel än kontroll genom annan. Detta får i synnerhet anses vara fallet, då arbetet utföres såsom rutinarbete i stor skala.
Arbetsbördan å alkoholavdelningen har under åren 1953 och 1954 så gott som genomgående varit mycket stor, vilket berott på att antalet in-komna prov visat en stark ökning. Beträffande ökningen under senare år k u n n a följande siffror anföras. 1950 utgjorde antalet prov 3 818, 1951 5 209, 1952 6 022, 1953 7 085 och 1954 8 053, alltså mer än en fördubbling från 1950 till 1954. Viss ökning har under denna tid skett även av
per-35 sonalen men icke i samma grad som av proven. Som följd härav har arbetet åtminstone tidvis varit mycket pressande. Personalen har framhållit att arbetet ofta måst utföras under jäkt. Detta har i sin tur medfört att ris-kerna för fel blivit större och att kraven på kontroll över arbetet ökat.
Särskilt under sådana förhållanden kan ett kontrollsystem, som i viss om-fattning byggt på självkontroll, icke anses betryggande. Det synes t. ex.
uppenbart att de förhållandevis många fel, som förekommit vid uträkning av blodmängderna å arbetslapparna, berott på att laboratoriebiträdena själva fått kontrollera dessa uträkningar.
Ett system med fullständig dubbelkontroll över uträkningar och infö-ringar skulle enligt utredningens mening ha inneburit avsevärt större säkerhet. Det måste antagas att — om dubbelkontroll tillämpats i full ut-sträckning — de flesta av de nu aktuella felen i tid skulle ha upptäckts.
Om ett sådant system genomförts, hade emellertid på grund av den knappa personaltillgången svårigheter uppstått att utan alltför stor arbetsbalans medhinna expedieringen av analysbevis. Arbetsbalansen var nämligen även med det tillämpade systemet vid vissa tillfällen mycket besvärande. Sättet för kontrollen kan därför förklaras av en önskan att i möjligaste m å n söka undvika sådan balans. Utredningen förmenar emellertid att man icke bort avvara en kontroll, som inneburit minsta möjliga risk för fel.
Till frågan om den otillräckliga kontrollen kan förklaras av personal-brist återkommer utredningen längre fram.
Laboratoriets föreståndare har vid upprepade tillfällen uppmärksam-gjört de statliga myndigheterna på den starkt ökade arbetsbördan och be-hovet av ytterligare personal. I de årligen till medicinalstyrelsen avgivna förslagen till anslagsäskanden för laboratoriet har föreståndaren sålunda gång på gång framhållit nämnda förhållanden. Personalökning har dock icke medgivits i den utsträckning, som begärts. För budgetåret 1950/51 begärde föreståndaren förstärkning med sammanlagt tre laboratorie- och kontorsbiträden, medan sådan förstärkning medgavs med endast ett bi-träde. För följande budgetår begärdes fem nya biträden och lämnades medgivande till endast två biträden jämte 4 500 kronor för skrivhjälp. F ö r budgetåret 1952/53 begärdes fem och lämnades medgivande till tre nya biträden, varvid dock anslaget å 4 500 kronor för skrivhjälp bortföll, för följande budgetår begärdes två nya biträden men medgavs ingen förstärk-ning i detta hänseende, och för budgetåret 1954/55 begärdes fyra nya bi-träden och medgavs förstärkning med ett biträde, varjämte 10 000 kronor anslogs för skrivhjälp, framför allt på alkoholavdelningen.
De begärda förstärkningarna ha avsett hela laboratoriet och särskilt laboratoriets serologiska avdelning, där arbetsökningen varit ännu större-än på alkoholavdelningen, men även delvis sistnämnda avdelning. Beträf-fande budgetåret 1951/52 angavs särskilt att av de för detta begärda per-sonalökningarna ett laboratoriebiträde avsågs för alkoholavdelningen. Den
för detta år beslutade förstärkningen med två biträden förklarades emel-lertid gälla den serologiska avdelningen. Den 1 juli 1952 anställdes dock ett nytt laboratoriebiträde vid alkoholavdelningen. För budgetåret 1954/55 begärdes ett särskilt kontorsbiträde för denna avdelning. Framställningen vann icke bifall, men i stället beviljades såsom n ä m n t s 10 000 kronor för skrivhjälp.
Även i andra sammanhang har föreståndaren framhållit personalbristen på laboratoriet och den situation, som uppstått i anledning därav. Sålunda lämnade föreståndaren i en promemoria den 31 augusti 1953 till kom-munikationsdepartementet, vilken var föranledd av klagomål över förse-ningarna i arbetet å alkoholavdelningen, en närmare redogörelse för arbets-belastningen och personalbristen å avdelningen samt för de förseningar i analysarbetet, som n ä m n d a förhållanden medfört. I promemorian fram-hölls bland annat att laboratoriets ansträngningar i den prekära situationen ginge ut på att analyserna av de insända blodproven forcerades så mycket som möjligt, trots att detta komme att medföra en ytterligare försening av analysbevisen. I en framställning den 13 j a n u a r i 1954 till medicinalstyrelsen om rätt att överskrida anslagsposten till icke ordinarie personal för budget-året 1953/54 framhöllos även starkt de olägenheter, som den ökade arbets-belastningen och personalbristen medfört. I skrivelsen betecknades situa-tionen vid alkoholavdelningen såsom närmast katastrofal på grund av att ett biträde insjuknat och de två övriga biträdena slutat eller skulle sluta sin tjänst. I skrivelse den 18 j a n u a r i 1955 till medicinalstyrelsen har före-ståndaren framhållit följande rörande anslagsäskandenas behandling: »Vid begäran om anslagsökningar är gången praktiskt taget varje år densamma.
Undertecknad begär en ökning av anslag till personal och omkostnader, vanligen tilltagen i underkant av det verkligt nödvändiga. Medicinalstyrel-sen, som alltid ställt sig förstående, tillstyrker i huvudsak, vanligen med några mindre prutningar, men gör icke tillräckliga ansträngningar för att i departementet genomdriva anslagskraven. Regeringen skär ned såväl personalökningen som omkostnadsökningen till en bråkdel, som icke ens täcker det ögonblickliga behovet. Under tiden ökar arbetet oavbrutet och n ä r det nya budgetåret ingått visar det sig givetvis omöjligt att klara ens det löpande arbetet med till buds stående anslag. Då vidtar en förnyad k a m p för att få tillstånd att överskrida anslagen åtminstone så mycket att en ren katastrof kan undvikas. Ibland lyckas icke ens detta, såsom under å r 1954, då en verklig katastrofsituation uppstod beträffande alkoholären-dena med högljudda och berättigade klagomål från länsstyrelser, åklagare och domstolar. På detta sätt har min kraft förnötts i ständiga, onödiga strider, och ändå har det icke lyckats mig att uppehålla laboratoriets standard.»
Situationen å laboratoriet k a n alltså icke ha varit okänd för de statliga myndigheterna. Möjligen skulle dock föreståndaren, då han gång efter
37