Studien består av tre delar som representerar olika vinklar utifrån studiens syfte att undersöka den checklista för passtart som används av intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA vid påbörjan av arbetspass.
I den första delstudien, brister checklistan medverkar till att upptäcka, framkom att brister påträffades vid 38 % av alla genomförda passtarter. Frekvensen för påträffade brister i samband med passtart var högre under dag- (44 %) och kvällspass (42 %) jämfört med nattpass (26,5 %). Se tabell 6.
Dessutom hittades en högre andel brister under dag- (38,3 %) och kvällspass (40,6 %) jämfört med nattpass (21,1 %). Se tabell 8.
De vanligast förekommande bristerna involverade larmgränser (14,9 %), övertrycksätt (11,7 %), pågående infusioner (8,6 %), inställd FiO2 (7,8 %), ventilationssätt (7 %) och
vätskebalans (7 %). Se tabell 7.
De 89 passtarterna med funna brister ledde till totalt 69 korrigeringar, aktiva och passiva. Detta motsvarar en åtgärdsfrekvens på 77,5 % av passtart med funna brister.
Av totalt 69 dokumenterade åtgärder skedde knappt hälften (47,8 %) under dagsarbetspassen, omkring en tredjedel (34,8 %) under kvällsarbetspassen och resterande (17,4 %) under nattarbetspassen. Se tabell 10.
Kruskal Wallis test med eftertest i form av Mann-Whitney visade en, med 95 % säkerhet, signifikant skillnad avseende antalet korrigeringar mellan dag- och nattpassen. En stor skillnad påträffades dessutom mellan kvälls- och nattpass, denna var dock ej signifikant. Högsta åtgärdsfrekvens påträffades under dagsarbetspassen då 91,6 % av passtarterna med funna brister åtgärdades. Åtgärdsfrekvensen under kvälls- (68,6 %) och nattarbetspassen (66,7 %) var mycket jämn, se tabell 11.
Den andra delstudien var en journalgranskning avseende checklistans användarvänlighet och nyttjandegrad där resultatet visade att nyttjandefrekvensen av checklistan för passtart var 100 % medan ifyllnadsgraden varierade. Kruskal Wallis test, med eftertest i form av Mann-Whitney, visade en signifikant skillnad, med 95 % säkerhet, avseende ifyllnadsgraden mellan dag- och kvällspassen. I 96,7 % av passtarterna var över hälften av alla uppgifter ifyllda, se tabell 13.
Den tredje delstudie var en enkätundersökning om intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter där det framkom att 100 % ansåg att checklistan som verktyg passar för användning i vårdsammanhang. Sjuksköterskorna ansåg att checklistan för passtart är användarvänlig (95,4 %), inverkar positiv på det dagliga arbetet (87 %) och även utgör ett stöd i arbetet och bidrar till ökad patientsäkerhet (95,7 %), se tabell 16 och figur 2. Den allmänna upplevelsen var att korrigeringar oftast skedde inom området apparater och utrustning (65,2 %) medan endast ett fåtal (17,4 %) ansåg att det var vanligare med korrigeringar avseende patientens kliniska status, se figur 4.
Sjuksköterskorna uttryckte en dominerande uppfattning om att larmgränser var den brist som korrigerades mest frekvent. Detta överensstämmer väl med resultatet att larmgränser (14,9 %) var den vanligast förekommande bristen i observationsstudien, se tabell 7.
4.2. Resultatdiskussion
Brister checklistan medverkar till att upptäcka.
Upptäckta brister i studien baseras på sjuksköterskornas subjektiva bedömningar. Detta kan ha bidragit till att bedömningar avseende närvaro/frånvaro av brist skett på olika grunder beroende av vilken individ som genomfört bedömningen. Det går inte att avgöra om funna brister verkligen var felaktiga relaterat till att inga uppgifter avseende aktuella värden i relation till patientstatus har bedömts eller insamlats.
Brister påträffades i 89 fall av 234 granskade passtarter vilket motsvarar en frekvens på 38 %. Detta ger ett genomsnitt av funna brister på approximativt var 2,6: e arbetspass. I enkätstudien framkom en dominerande uppfattning (65,2 %) om att brister påträffas mer sällan än vid var fjärde arbetspass. Detta fynd tyder på att checklistans effektivitet till viss del underskattades av intensivvårdssjuksköterskorna trots att deras allmänna inställning till checklistan var positiv. De sjuksköterskor som var närmast den korrekta frekvensen var de 8,7 % som
upplevde att brister hittades vid vartannat arbetspass tillsammans med de 13 % som upplevde att brister hittades vid var tredje arbetspass.
Den vanligast upptäckta bristen var larmgränser, något som ej förvånar då detta är en parameter som ofta och snabbt kan förändras beroende på utveckling av patientens status. Inställningar av larmgränser är till viss del subjektivt, sjuksköterskors olika erfarenheter kan bidra till att larmgränser ställs in på varierande sätt. Generella målvärden för larmgränser
finns på NIVA, dessa bör följas om inga andra ordinationer givits. Genomgång av checklistan bidrar till regelbunden utvärdering av inställda larmgränser.
Vid datainsamlingen togs hänsyn till de parametrar som ej var aktuella för patienten, t.ex. status för V-drän och trach-/tubläge. Inga upptäckta brister dokumenterades avseende V-drän 2 status, perifer cirkulation, placering av termometer, CVP ur resp, typ av ventilator, aktiv befuktare, aktiv befuktningsinställning, tubläge näsvinge, trachläge och bukstatus.
En bidragande orsak till detta kan vara att det är ovanligt att en patient har flera
ventrikeldränage samtidigt, dessutom kan frekvensen av denna patientgrupp varit låg under datainsamlingsperioden.
CVP är en parameter som mäts med hjälp av CVK. Inga uppgifter avseende om patienterna hade CVK eller ej insamlades och därmed blir kategorierna CVP i och ur resp svårbedömda. Den obefintliga närvaron av brister beträffande kategorin tubläge näsvinge kan förklaras av att få patienter på NIVA är nasalt intuberade. Förekomsten av tracheostomerade patienter varierar mycket över tid, något som kan påverka graden av brister i denna kategori. Uppgifter för frekvensen avseende tracheostomier på NIVA under datainsamlingsperioden saknas. De övriga kategorierna där inga brister noterades innefattar kategorier som är aktuella för i stort sett alla patienter. Detta kan vara en orsak till att inga brister noterats då man är van vid att dokumentera dessa parametrar.
Syftet med en checklista är, som kommenteras i inledningen, att möjliggöra upptäckt och korrigeringar av risker i realtid (Ursprung et al., 2005). Detta medför en optimal
åtgärdsfrekvens på 100 %. Studiens resultat visade en åtgärdsfrekvensen på 77,5 % vilket inte är optimalt men ändå får anses vara ett bra resultat. Ytterst få kommentarer lämnades av sjuksköterskorna i fritext generellt och inga förklaringar gavs till varför påträffade brister ej åtgärdades vilket gör det svårt att bedöma detta. Eventuellt kan tidsbrist vara en bidragande orsak eller att sjuksköterskan inte ansett att hennes fortsatta observationer kvalat in i kategorin passiva åtgärder, trots att denna involverar fortsatta observationer och överrapportering till nästa arbetspass (tänkbara åtgärder). Det är även möjligt att missförstånd avseende studiens observationsunderlag lett till bristande ifyllnad.
Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad.
Vid journalgranskningen framkom att nyttjandefrekvensen av checklistan var 100 %, däremot varierade ifyllnadsgraden över dygnet. Detta visar på en mycket hög användarvänlighet, ett resultat som även framkom i den tredje delstudiens enkät. Orsaken till bristande ifyllnadsgrad skulle kunna förklaras av bland annat prioriteringar, tidsbrist, subjektiv uppfattning om vad som är viktigt att dokumentera etc.
En signifikant skillnad avseende ifyllnadsgrad påträffades mellan dags- och kvällspass och en stor skillnad återfanns i kategorin för näst högst ifyllnadsgrad. Denna kategori representerade majoriteten av alla ifyllda passtarter. Under dagsarbetspassen fanns en högre representation i denna kategori jämfört med kvällsarbetspassen medan förhållandet var det omvända för kategorin komplett ifylld. Denna skillnad skulle kunna förklaras av ett lugnare arbetsklimat kvällstid.
Den höga användarvänligheten är ett viktigt led i patientsäkerhetsarbetet där en god
kommunikation och dokumentation är viktiga moment (Donchin et al., 1995; Pronovost et al., 2003; Agarwal et al., 2008; Ligard et al., 2008; Stahl et al., 2009; WHO, 2009).
På NIVA används muntliga rapporter mellan personalen vid skiftbyte kväll/natt och natt/dag medan tyst inläsning av dokumentation sker dagtid. Detta medför att kommunikationen får en betydande roll. Subjektiva uppfattningar om vad som är viktigt förs vidare till nästa skifts personal och viktiga detaljer riskerar att utelämnas på grund av att de glöms bort. Relaterat till detta spelar dokumentationen en avgörande roll genom att möjliggöra kontroll av uppgifter. Även skriftlig dokumentation sker i varierande utsträckning beroende på individens
subjektiva uppfattning. Checklistan för passtart spelar här en avgörande roll genom att medverka till ökad patientsäkerhet då denna alltid fylls i och dessutom på ett likvärdigt sätt. En bidragande orsak till den höga användarvänligheten är troligen datasystemet QS som infördes samtidigt som checklistan för passtart. Detta har möjliggjort snabb access av
patienternas parametrar och närhet till datorer vid varje vårdplats bidrar till att säkerställa god dokumentation.
I studiens inledning anges flera studier som pekar på vikten av god kommunikation och att dokumentation underlättas av tillgång till checklistor, automatiska påminnelser om viktiga moment och läkemedel etcetera (Fraenkel et al., 2003; John et al., 2009).
Detta angavs även av sjuksköterskorna i enkäten som orsak till att checklistan är ett verktyg som passar bra i vårdsammanhang. Sjuksköterskorna uttryckte i fritext bland annat att
moment inte glöms bort och att checklistan utgör en bra grundmall och påminnelse om rutiner.
Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter.
Samtliga sjuksköterskor ansåg att arbetspassets tidpunkt på dygnet inte påverkade nyttjandet av checklistan, antalet funna åtgärdskrävande brister eller antalet utförda åtgärder. Denna uppfattning stämmer väl överens med journalgranskningens resultat att nyttjandegraden av checklistan var 100 %. I observationsstudien framkom däremot att det existerar en skillnad över dygnet avseende antal funna brister och en signifikant skillnad avseende antal åtgärder. Flest brister i relation till ifyllda passtart upptäcktes under dagsarbetspassen (44,0 %) och kvällsarbetspassen (42 %) medan betydligt färre upptäcktes under nattarbetspassen (26,5 %), se tabell 6. Den högsta åtgärdsfrekvens i relation till antalet funna brister återfanns under dagsarbetspassen (91,6 %), se tabell 9.
Att sjuksköterskornas upplevelser skiljer sig från resultaten i den första delstudien kan till viss del bero på det begränsade underlaget som försvårar generalisering av resultaten. Dessutom kan en sämre följsamhet till studien och fler missuppfattningar avseende
dokumentationsunderlaget skett nattetid. Detta skulle kunnat orsakas av sämre tillgång till information då studiens författare ej var närvarande på avdelningen nattetid. En annan bidragande orsak skulle kunna vara en övertro på den egna förmågan där man upplever att dygnet inte påverkar koncentrationsförmågan trots viss existerande effekt. Williams och medarbetare (2010) visade att misstag i kommunikation skedde mer frekvent under sena arbetspass. Även Kunert, King och Kolkhorst (2007) visade att arbetspassets tidpunkt på dygnet påverkade sjuksköterskornas prestationsförmåga. Studien visade att nattarbetande sjuksköterskor sov sämre och var mer uttröttade vilket ökade risken att begå medicinska misstag.
Sjuksköterskorna upplevde att larmgränser korrigerades oftast vilket överensstämmer med observationsstudiens resultat att larmgränser (14,9 %) var den vanligaste förekommande bristen. I observationsstudien placerades däremot övertryckssättet och pågående infusioner som andra och tredje vanligaste bristerna medan de i enkäten rankades på en delad fjärde plats totalt sett tillsammans med I:E-förhållande.
Vätskebalans placerades av sjuksköterskorna på en tredje plats totalt sett jämfört med en sjätte placering i observationsstudien, se tabell 7 och 17.
Placeringarna skiljer sig tydligt mellan de olika delstudierna däremot är underlaget så pass litet att det är svårt att generalisera. För att ge en rättvis bild krävs en ny studie baserad på ett utökat underlag.
Sjuksköterskornas positiva inställning till checklistan reflekteras i att 95,6 % angav att de alltid fyller i checklistan för passtart. Detta resultat överensstämmer med nyttjandefrekvensen på 100 % som påträffades vid journalgranskningen. En bidragande orsak till den höga
nyttjandefrekvensen, utöver hög användarvänlighet, kan vara att 100 % av sjuksköterskorna var medvetna om att checklistan för passtart är ett obligatoriskt moment.
Några sjuksköterskor angav i fritextsvar att förbättringar av svarsalternativ och mer detaljerade punkter i checklistan skulle kunna medföra en ökad användarvänlighet. Dessa åsikter kan vara en bidragande orsak till den bristande ifyllnadsgraden som hittades vid journalgranskningen. Upplevelse av att svarsalternativ inte är tillräckliga kan medföra att uppgifter som ej anses helt rättvisande inte heller fylls i.
Dessutom framkom att drygt en femtedel av sjuksköterskorna upplevde att delar av checklistan var onödiga. Punkten ”avoidable factors” ansågs onödig och svår att hantera, delvis på grund av att inga följdfrågor eller utrymme för dokumentation av åtgärder gavs. Detta fynd är mycket intressant ur det neurointensivvårdsmässiga perspektivet då just denna punkt till stor del sammanfattar vad neurointensivvården går ut på. Att denna punkt tas upp till diskussion på avdelningen och eventuellt justeras avseende utformning och svarsalternativ bör vara av stort intresse. Vid diskussion bör beaktas att denna uppfattning endast
representerar ett fåtal av sjuksköterskorna på NIVA. Frågan är dock värd att uppmärksamma då ”avoidable factors” är en så pass avgörande faktor inom vårdområdet.
Sjuksköterskorna uttryckte en mycket hög upplevelse av att checklistan utgör ett stöd i det dagliga arbetet och har en positiv inverkan som bidrar till ökad patientsäkerhet. Hales och medarbetare (2008) konstaterade att checklistan har en viktig funktion i att garantera en konsekvent standard beträffande medicinsk sjukvård. Just detta, att checklistan ger struktur, en snabb överblick och att alla sjuksköterskor gör likadant, är något flera sjuksköterskor angav i fritext som orsak till att de anser att checklistan passar bra i vårdsammanhang.
Teoretisk referensram
Gawande beskrev problematiken avseende vårdskador som att ”volymen och komplexiteten av våra kunskaper har överskridit vår individuella förmåga att leverera dess fördelar korrekt, säkert och tillförlitligt” (Gawande, 2011, s.13, efter fri översättning av studiens författare). Studiens teoretiska referensram och en del av lösningen på problematiken Gawande beskrev bygger på tesen att checklistan är ett verktyg som kan bidra till att vårdskador undviks genom en säker och lika vård för alla i en bestämd situation. Till grundtesen, axiomet, kopplas ett antal begrepp som står i relation till varandra. Sjuksköterskornas motivation, egenskaper hos checklistan så som användarvänlighet och fysiska förutsättningar så som
dokumentationsmöjligheter är alla begrepp som på ett tydligt sätt inverkat på varandra i studien. Studiens resultat visade att checklistans användarvänlighet var mycket hög med en nyttjandefrekvens på 100 %, detta kan ställas i relation till sjuksköterskornas positiva
inställning till checklistan vilket i sin tur kan ses i relation till sjuksköterskornas upplevelse av att checklistan erbjöd stöd och struktur. Sjuksköterskornas positiva inställning kan i sin tur ses i relation till checklistans fysiska tillgänglighet vid varje vårdplats vilket kan ha bidragit till att underlätta arbetet och därigenom även förbättrat användarvänligheten. Alla dessa begrepp har en positiv inverkan på varandra.
Studiens och begreppens positiva resultat styrker axiomet och Gawandes teori om att checklistan är ett verktyg som kan bidra till en säker och lika vård för alla i en bestämd situation.
Genom att utgöra en samling av existerande kunskap och erfarenhet bidrar checklistan, i rollen som stödverktyg, till kompensation av mänskliga misstag och därigenom kan vårdskador undvikas (Gawande, 2011).
4.3. Metoddiskussion