Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet
Checklistan som verktyg inom intensivvården
Utvärdering av en checklista för patientens kliniska status och vårdplats
Författare: Handledare:
Karin Sundh Lena Nyholm
Examensarbete i vårdvetenskap Examinator:
Inriktning mot intensivvård
Björn Wikehult
Avancerad nivå, 15 hp VT 2012
SAMMANFATTNING
Nyckelord: checklistor; dokumentation; patientsäkerhet; intensivvårdsavdelningar
År 2003 introducerades en checklista för patienters kliniska status och vårdplats på neurointensivvårdsavdelningen (NIVA) på ett universitetssjukhus i Mellansverige.
Studiens syfte var att utvärdera denna checklista som verktyg i klinisk verksamhet med fokus på brister, åtgärder och användarvänlighet.
Studien består av tre delar och är deskriptiv med kvantitativ ansats. En observationsstudie av tvärsnittskaraktär där funna brister och åtgärder studerats, en journalgranskning där
användarvänlighet studerats och en enkätstudie avseende intensivvårdssjuksköterskornas erfarenheter och upplevelser.
Resultatet visade att checklistan var användarvänlig med nyttjandefrekvens på 100 %.
Intensivvårdssjuksköterskorna ansåg att checklistan inverkar positivt på arbetet, utgör ett stöd och bidrar till ökad patientsäkerhet. Den vanligast funna bristen var larmgränser. Totalt påträffades brister i 38 % av fallen och dessa gav en åtgärdsfrekvens på 77,5 %. En signifikant skillnad avseende åtgärdsfrekvensen påträffades mellan dag- och nattpass.
Slutsatsen är att checklistan bidrar till att brister upptäcks och åtgärdas, den är användarvänlig och personalen är positivt inställd till den. En modifierad checklista skulle kunna användas inom intensivvårdsavdelningar generellt och säkerställa att personal arbetar på ett likvärdigt sätt och medföra en mer patientsäker vård där rätten till lika vård för alla efterlevs inom checklistans avsedda område.
ABSTRACT
Keywords: checklists; documentation; patient safety; intensive care units
This study aimed to evaluate a checklist, with regard to the workstation and the clinical status of the patient, used at the neuro-intensive care unit, NIVA, at a university hospital in central Sweden.
The design of the study is descriptive with quantitative data and consists of three parts.
An observational, cross-sectional study where flaws and measures where studied, a journal review where the usability where studied and a survey in which critical care nurses expressed their experiences and perceptions.
The results showed that flaws where found in 38 % of all cases and these gave a measure frequency of 77,5 %. The checklist was user friendly with utilization of 100 %. According to the critical care nurses the checklist had a positive impact on their daily work, it provided support and contributed to increase patient safety.
The conclusion is that the checklist contributes to detection and correction of flaws, it is user fiendly and the critical care nurses have a positive mindset about it.
A modified checklist could be used in intensive care settings in general to ensure that staff are working on an equivalent basis and provide a more patient-safe care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING
ABSTRACT
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING _______________________________________________________________ 1 1.1. Vårdskador ____________________________________________________________________ 1 1.2. Checklistans egenskaper _________________________________________________________ 2 1.3. Checklistan i vården ____________________________________________________________ 2 1.4. Checklistan inom intensivvården ___________________________________________________ 3 1.5. Checklistan inom neurointensivvården ______________________________________________ 4 1.6. Patientgrupper på NIVA _________________________________________________________ 5 1.7. Teoretisk referensram för studien __________________________________________________ 6 1.8. Problemformulering _____________________________________________________________ 7 1.9. Syfte _________________________________________________________________________ 7 1.10. Frågeställningar _______________________________________________________________ 7 2. METOD__________________________________________________________________ 8 2.1. Design _______________________________________________________________________ 8 2.2. Urval ________________________________________________________________________ 8 2.3. Datainsamlingsmetod ___________________________________________________________ 10 2.4. Tillvägagångssätt ______________________________________________________________ 11 2.5. Etiska överväganden ___________________________________________________________ 13 2.6. Bearbetning och dataanalys ______________________________________________________ 15 3. RESULTAT _______________________________________________________________ 16 3.1. Brister checklistan medverkar till att upptäcka. _______________________________________ 16 1. Hur ofta upptäcks åtgärdskrävande brister? ______________________________________ 16 2. Vilken typ av åtgärdskrävande brister upptäcks med hjälp av checklistan? ______________ 16 3. Hur ofta sker aktiva/passiva korrigeringar när brister har upptäckts? __________________ 18 4. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen (dag-, kvälls- och nattpass)
avseende hur ofta korrigeringar görs? ______________________________________________ 19 3.2. Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad. _______________________________ 20 5. Hur ofta fylls checklistan i och vilken är ifyllnadsgraden? ___________________________ 20 6. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen (dag-, kvälls- och nattpass)
avseende ifyllnadsgrad? __________________________________________________________ 21 3.3. Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter. ___________________________ 21
7. Vilka erfarenheter och upplevelser har intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA avseende checklistan? ___________________________________________________________________ 22 4. DISKUSSION _____________________________________________________________ 28 4.1. Sammanfattning av huvudresultatet ________________________________________________ 28 4.2. Resultatdiskussion _____________________________________________________________ 29 Brister checklistan medverkar till att upptäcka. _______________________________________ 29 Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad. ________________________________ 31 Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter. ____________________________ 32 Teoretisk referensram ___________________________________________________________ 34 4.3. Metoddiskussion ______________________________________________________________ 34 Dokumentationsunderlaget _______________________________________________________ 34 Journalgranskningens brister _____________________________________________________ 35 Enkätens utformning och dess respondenter __________________________________________ 35 Bortfallsanalys _________________________________________________________________ 36 4.4. Praktisk betydelse _____________________________________________________________ 37 4.5. Slutsats ______________________________________________________________________ 38
5. REFERENSER ____________________________________________________________ 39 BILAGA 1: CHECKLISTA FÖR PASSTART AVSEENDE VÅRDPLATS OCH KLINISKT STATUS
BILAGA 2: EXAMENSARBETE PÅ NIVA VÅREN 2012
Studie om checklista för passtart avseende vårdplats och kliniskt status
BLAGA 3: ENKÄT AVSEENDE INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERSKORNAS SYN PÅ CHECKLISTAN SOM VERKTYG PÅ NIVA
BILAGA 4: TILLSTÅND FÖR ATT GENOMFÖRA EN STUDIE INOM RAMEN FÖR EXAMENSARBETE
1. INLEDNING
1.1. Vårdskador
Trots vårdens ständiga utveckling och vårdpersonalens höga kompentens sker misstag som leder till onödiga vårdskador. Enligt Socialstyrelsen (2011) definieras en vårdskada som
”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.
Vårdskador medför personligt lidande och leder i värsta fall till döden, dessutom innebär detta omfattande extrakostnader för samhället.
Kohn, Corrigan och Donaldsson presenterade år 2000 en rapport där vårdskadefrekvensen i USA presenterades. Rapporten visade att tiotusentals amerikaner årligen avled till följd av medicinska, undvikbara misstag som ledde till vårdskador (Kohn et al., 2000). Rapporten fick stor uppmärksamhet och har starkt bidragit till fortsatt forskning inom området.
I Sverige mäter Socialstyrelsen regelbundet frekvensen av vårdskador. Socialstyrelsens senaste vårdskademätning avseende den somatiska slutenvården, genomförd 2007, visade en hög frekvens av undvikbara vårdskador där 8,6 % av alla vårdade patienter drabbades och 3
% av dessa skador fick fatal utgång. Vårdskadorna beräknades leda till 630 000 extra vårddygn motsvarande 10 % av årets totala vårddygnskostnader (Socialstyrelsen, 2011).
Vårdskador inträffar till följd av komplexa och multipla orsaker (Kohn et al., 2000;
Socialstyrelsen, 2009). Att beskylla och straffa individer är ineffektivt och leder troligen till att liknande misstag kan uppstå på nytt då inte roten till uppkomstmekanismen har åtgärdats.
För att komma till rätta med problemet krävs en ändring av systemet för att förbättra patientsäkerheten (Kohn et al., 2000). I Sverige strävas det efter ökad patientsäkerhet bland annat genom ett system för avvikelserapportering där individer undviks att pekas ut. Detta regleras i Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Där framgår även att vårdgivarna är ansvariga för att ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete utförs i syfte att förbygga vårdskador (Socialstyrelsen, 2005).
Även Gawande konstaterar i sin bok ”The Checklist Manifesto – How to get things right”
(2011) att vårdskador framför allt inträffar till följd av att dagens sjukvård är så komplex och resurskrävande att den individuella förmågan att leverera korrekt, säker och tillförlitlig vård
har överstigits. Såväl Kohn och medarbetare (2000) som Gawande (2011) kommer fram till att ett led i lösningen till hur vårdskador ska kunna minskas är att införa checklistan som ett verktyg och stöd i det dagliga arbetet.
1.2. Checklistans egenskaper
Checklistans funktion är att vara en påminnelse om viktiga uppgifter som medför betydande konsekvenser om de missas. För att anses effektiv bör en checklistas innehåll koncentreras till faktorer som kan leda till dödliga konsekvenser alternativt allvarliga skador som är kända att ofta förbigås (Weiser et al., 2010). Syftet med en checklista är att möjliggöra upptäckt och korrigeringar av risker i realtid (Ursprung et al., 2005). Hales, Terblanche, Fowler och Sibbald (2008) konstaterar dessutom att checklistan har en viktig funktion i att garantera en konsekvent standard beträffande medicinsk sjukvård.
1.3. Checklistan i vården
Checklistor har länge använts som stöd inom yrkesverksamheter som ansetts särskilt högriskbetingade, bland dessa är luftfarten bland de mest välkända. Checklistan anses dessutom vara en viktig del av de säkerhetssystem som används inom industrin (Gawande, 2011). Luftfarten har använt checklistor i olika sammanhang sedan 1940-talet och det är framför allt på denna erfarenhet utvecklingen av medicinska checklistor bygger då tillgången till litteratur inom området är mycket sparsam (Simpson, Peterson, & O'Brien-Ladner, 2007;
Weiser et al., 2010).
Enklare checklistor, som verktyg och stöd i sjukvården, har dock använts under lång tid av framförallt sjuksköterskor initialt. På 1950-talet introducerade sjuksköterskor i USA en enkel checklista för översikt och kontroll av patientstatus där blodtryck, puls, temperatur och respiration regelbundet kontrollerades (Gawande, 2011). Trots att checklistan, som stöd och verktyg i sjukvården och inom intensivvården, har visats ha goda fördelar (Hart & Owen, 2005; Haynes et al., 2009; Stahl et al., 2009) har införandet varit långsammare än inom andra branscher (Hales & Pronovost, 2006). En möjlig orsak till detta kan enligt Gawande (2011) vara att människokroppen med dess möjliga sjukdomar och parametrar ansetts för komplex för att kunna hanteras av en enkel checklista. Detta stämmer till viss grad då ingen checklista kan hantera allt som kan inträffa med människokroppen däremot kan checklistor för olika moment underlätta och säkerställa att inget moment glöms eller prioriteras bort.
Flera studier (Hales et al., 2008; Haynes et al., 2009; Weiser et al., 2010) har under 2000-talet fokuserat på checklistan som verktyg. En studie avseende införandet av en checklista för att minska infektioner relaterade till centrala venkatetrar på intensivvårdsavdelningar
publicerades 2005. Resultatet visade markanta förbättringar med en signifikant minskning av infektioner med upp till 66 % (Pronovost et al., 2006). Studien fick stort genomslag och har därefter inspirerat till fortsatta studier av checklistans funktion i sjukvården.
Checklistor har under senare år tagits fram inom många olika områden i sjukvården. En av de checklistor som fått störst genomslagskraft är checklistan för säker kirurgi som WHO tog fram och introducerade år 2009 (Haynes et al., 2009; Weiser et al., 2010). WHOs checklista för säker kirurgi, ”Surgical Safety Checklist”, betonar kommunikationen mellan
operationsteamets medlemmar och flera basala steg såsom bekräftande av patientens identitet och typ av planerat ingrepp (WHO, 2009). Haynes och medarbetare (2009) visade i sin studie att antalet dödsfall och allvarliga skador minskade signifikant efter införandet av checklistan.
Den har därefter spridits världen över och finns fritt tillgänglig via organisationens hemsida.
WHO uppmanar till modifieringar av checklistan för anpassning till olika instansers egna behov. Ett exempel på detta är den checklista för pediatrisk verksamhet som Avansino, Javid, Katz, Drugas och Goldin (2011) tog fram med utgångspunkt i WHOs ”Surgical Safety
Checklist”. Även Lingard och medarbetare (2008) betonar vikten av god och korrekt kommunikation inom operationsteamet i samband med kirurgi och att denna kan förbättras signifikant med hjälp av en checklista.
1.4. Checklistan inom intensivvården
En av de tidigare checklistorna inom intensivvården var den för att fastställa hjärndöd. Redan 1990 introducerades en checklista för detta syfte och togs i bruk på ett sjukhus i London, Storbritannien (Young, 1991). Den fortsatta utvecklingen av checklistor har framför allt fokuserats på den dagliga nyttan för patienten. Inom intensivvården har checklistan bland annat introducerats som ett stöd i det aktiva och profylaktiska arbetet mot välkända intensivvårdskomplikationer såsom ventilatorassocierad pneumoni (VAP), infektioner till följd av centrala infarter och urinkatetrar. Flera studier har visat resultat med tydliga förbättringar avseende infektionsförekomst efter införande av checklistor för profylaktiskt arbete (Chua et al., 2010; DuBose et al., 2008; Pronovost et al., 2006).
DuBose och medarbetare (2008) visade i sin studie att introduktionen av en checklista för genomgång vid det dagliga rondarbetet markant minskade flera av de vanligaste
intensivvårdskomplikationerna och dessutom var mycket tidseffektivt. Checklistor avsedda för att förebygga vanligt förekommande komplikationer inom intensivvården har tagits fram där fokus varit den dagliga patientskötseln. Byrnes och medarbetare (2009) visade att checklistor för patientnära vård var ett enkelt och kostnadseffektivt sätt att förhindra att den basala vården glömdes bort som konsekvens av fokusering på mer akuta problem.
Inom intensivvården sker regelbundet mänskliga misstag som kan leda till allvarliga konsekveser för patienterna. En stor del av dessa misstag och missförstånd beträffande mål för patienten beror på bristande kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor (Donchin et al., 1995; Pronovost et al., 2003; Agarwal, Frankel, Tourner, McMillan, & Sharek, 2008).
Stahl och medarbetare (2009) visade i sin studie att en stor mängd viktig information förlorades under det första vårddygnet på intensivvårdsavdelningar. Införandet av en
checklista minskade signifikant misstag i patientvården relaterade till förlorad information till följd av bristande kommunikation.
1.5. Checklistan inom neurointensivvården
För att främja kommunikationen och underlätta dokumentationen har flera
intensivvårdavdelningar infört datoriserade system där en del av patientens vitala parametrar, som t.ex. blodtryck och puls, lagras automatiskt och sjuksköterskorna har tillgång till
checklistor, automatiska påminnelser om viktiga moment och läkemedel etc. (Fraenkel, Cowie & Daley, 2003; John et al., 2009).
På neurointensivvårdsavdelningen (NIVA) på ett universitetssjukhus i Mellansverige introducerades år 2003 en checklista som verktyg och stöd vid genomgång av vårdplats och patientens kliniska status vid påbörjande av varje arbetspass. Denna checklista kallas för passtart på avdelningen och refereras till som checklistan eller checklistan för passtart i denna studie.
Checklistan utarbetades av dåvarande systemadministratör (nuvarande avdelningschef) för datasystemet Quantitative Sentinel (QS) som var på väg att tas i bruk på avdelningen.
Checklistans parametrar skapades delvis utifrån de övervakningslistor man tidigare använt sig av för manuell registrering. QS och checklistan som en del av detta introducerades under en
tremånadersperiod, däremot genomgick checklistan ingen egen testperiod. QS finns tillgängligt vid varje vårdplats för att ge snabb tillgång till all information.
I QS dokumenteras automatiskt en del av patientens vitala parametrar och dessa kan överblickas i grafer och tabeller. Systemet har förprogrammerade tidpunkter för när checklistan ska gås igenom och registreras av sjuksköterskan. Dessutom registreras bland annat uppgifter om infarter, läkemedel och infusioner och även patientnära uppgifter såsom munvård, nutrition och mobilisering av patienten (Bondegård, 2011). Detta skiljer checklistan för passtart från de studier som refererats till i bakgrunden där de flesta checklistorna syftar till att minimera infektionsrisker.
Checklistans parametrar har justerats under åren och modifieringarna har skett utifrån behov som identifierats på avdelningen. Till exempel har uppgifter som ofta förbisetts eller där misstag upptäckts lagts till, likväl som att väl fungerande rutiner avvecklats. Detta har gjorts för att hålla antalet parametrar inom rimliga gränser (Bondegård, 2011).
Checklistan (se bilaga 1) består av omkring 30 olika punkter och betonar framför allt faktorer som är viktiga att beakta vid respiratorvård men även mer generella faktorer som till exempel övervakningslarm. Även faktorer som är särskilt viktiga för patientgruppen som vårdas på NIVA, med neurokirurgiska skador, betonas i checklistan.
1.6. Patientgrupper på NIVA
På NIVA vårdas patienter med hjärnpåverkan av olika slag såsom traumatiska hjärnskador (TBI), subarachnoidalblödningar (SAH), intracerebrala hematom (ICH), tumörer etcetera.
Skademekanismen vid såväl traumatiska som spontana blödningar består av både en primär skada, den skada som uppkommer i direkt anslutning till skadetillfället, och sekundära skador.
Sekundära skador uppstår under kommande dagar efter skadetillfället till följd av kaskader av biokemiska förändringar som omfattar större delar av hjärnan än de ursprungligen drabbade områdena. När hjärnan utsatts för en skada blir den känsligare för potentiella skadliga stimuli och det är därför viktigt att parametrar såsom blodtryck, syresättning, temperatur, blodvärden och intrakraniellt tryck (ICP) hålls inom normalvärden. Skulle denna typ av parametrar avvika finns risk för ytterligare skadeutveckling i hjärnan som kan ge bestående men, denna typ av skador kallas för sekundära insulter (Mellergård, 1998).
Det intrakraniella rummet som rymmer hjärnparenkymet, likvor och blod är begränsat av skallbenet. En volymförändring av någon av dessa tre komponenter medför kompensation hos den ena eller de båda andra. När gränsen för kompensation har uppnåtts kommer det
intrakraniella trycket att öka och om ingen avlastning finns att tillgå medför detta en förskjutning av hjärnparenkymet, en inklämning. Ett ökat ICP påverkar även det cerebrala perfusionstrycket (CPP), blir ICP tillräckligt högt kommer CPP sjunka med följd att hjärnans blodförsörjning blir otillräcklig och ischemi uppstår. Ischemi medför bland annat cellsvullnad vilket leder till att ICP ökar ytterligare vilket medför utveckling av en ond spiral som är svår att bryta. Övervakningen vid hjärnskador syftar till att undvika och om möjligt i god tid upptäcka avvikande parametrar som skulle kunna leda till utveckling av sekundära insulter (Mellergård, 1998).
De avvikande parametrar som måste undvikas för att förhindra utveckling av sekundära insulter kallas avoidable factors. För att underlätta arbetet har målvärden för avoidable factors utarbetats på NIVA, dessa finns lättillgängliga för all personal (Bondegård, 2011).
1.7. Teoretisk referensram för studien
Gawande är en amerikansk allmän- och endokrinkirurg som uppmärksammat problematiken avseende kunskap och kompetens gentemot fortsatt inträffande av undvikbara skador.
Gawande beskrev det som att ”volymen och komplexiteten av våra kunskaper har överskridit vår individuella förmåga att leverera dess fördelar korrekt, säkert och tillförlitligt” (Gawande, 2011, s.13, efter fri översättning av studiens författare). För att hantera detta dilemma krävs en strategi som bygger på utnyttjande av existerande kunskap och erfarenhet men som samtidigt kompenserar för oundvikliga mänskliga brister. Strategin för att uppnå detta är enligt Gawande checklistan (Gawande, 2011).
Gawande har framför allt en medicinsk vinkling för sina teorier då hans forskning till stora delar bygger på den egna yrkeskårens erfarenheter. Trots detta utgör hans kunskaper om checklistan en god grund även ur ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv då checklistans grundläggande funktion är den samma oavsett inom vilket område den appliceras. Ur ett omvårdnadsperspektiv utgör checklistan ett stöd för att undvika skador som skulle kunna ge upphov till ökat omvårdnadsbehov, exempelvis skadade lungor relaterat till felinställda larmgränser på respiratorn eller utveckling av ventromboser som konsekvens till nedsatt perifer cirkulation (Ursprung et al., 2005).
Enligt Rooke (1995) bygger en teori på en grundsats, ett axiom, som ej behöver bevisas och ett antal begrepp som står i relation till varandra. Dessa begrepp kan vara konkreta eller abstrakta och beskriver ett objekt, en egenskap eller en händelse. Begreppen står i relation till
varandra och bildar påståenden. I Gawandes teori skulle axiomet kunna bestå i tesen att checklistan är ett verktyg för att ge en säker och lika vård till alla i en bestämd situation.
Begreppen kan då utgöras av exempelvis sjuksköterskornas motivation, egenskaper hos checklistan så som användarvänlighet och fysiska förutsättningar så som
dokumentationsmöjligheter. Rooke skriver vidare att det är ”den praktiska verksamhetens struktur som avgör om det behövs en enkel eller en komplex teori” (Rooke, 1995, s. 36).
1.8. Problemformulering
Stora krav ställs på intensivvårdssjuksköterskans förmåga att hantera komplexa situationer vilket medför ökade risker för att misstag begås. Flera studier indikerar att checklistan skulle kunna medverka till att minimera riskerna i klinisk verksamhet genom att utgöra ett stödjande verktyg. För att uppnå detta ställs dock krav på checklistans egenskaper, dess
användarvänlighet och personalens inställning till nyttjande av densamma.
1.9. Syfte
Studiens syfte var att utvärdera checklistan för passtart som används av
intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA, på ett universitetssjukhus i Mellansverige, vid påbörjande av varje arbetspass avseende vårdplats och patientens kliniska status.
Fokus för utvärderingen låg på checklistan som verktyg i klinisk verksamhet avseende:
1. Brister som checklistan medverkar till att upptäcka och dess frekvens, typ och eventuella åtgärder.
2. Användarvänlighet hos checklistan och i vilken utsträckning den nyttjas.
3. Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter av checklistan.
1.10. Frågeställningar
Brister checklistan medverkar till att upptäcka.
1. Hur ofta upptäcks åtgärdskrävande brister?
2. Vilken typ av åtgärdskrävande brister upptäcks med hjälp av checklistan?
3. Hur ofta sker aktiva/passiva korrigeringar när brister har upptäckts?
4. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen (dag-, kvälls- och nattpass) avseende hur ofta korrigeringar görs?
Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad.
5. Hur ofta fylls checklistan i och vilken är ifyllnadsgraden?
6. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen(dag-, kvälls- och nattpass) avseende ifyllnadsgrad?
Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter.
7. Vilka erfarenheter och upplevelser har intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA avseende checklistan?
2. METOD
2.1. Design
Studiens grundläggande design är deskriptiv med kvantitativ ansats och består av tre olika delar.
1. En observationsstudie av tvärsnittskaraktär har genomförts för att undersöka om checklistan som används av intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA bidrar till att brister som kräver åtgärder upptäcks.
2. Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad har studerats i en journalgranskning.
3. Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter har studerats med hjälp av en enkätstudie där både öppna och slutna frågor ingår.
2.2. Urval
Även urvalet består av tre grupper med skilda inkluderings- och exkluderingskriterier.
1. Brister checklistan medverkar till att upptäcka.
Observationsstudiens inkluderingskriterier var alla patienter, 18 år och äldre, som vårdats i respirator på NIVA under datainsamlingsperioden. Detta medförde ett möjligt
dataunderlag bestående av maximalt 36 observationer/dygn då NIVA tillhandahåller tolv intensivvårdsplatser och dygnet är indelat i tre arbetspass. En datainsamlingsperiod bestående av minst två veckor bedömdes nödvändigt vilket medförde ett maximalt dataunderlag bestående av 504 observationer.
Ett dataunderlag bestående av minst 200 observationer bedömdes nödvändigt.
Datainsamlingsperioden varade från 120209 till dess att de 200 observationer
uppfyllandes inkluderingskriterierna kunnat insamlas. Tvåveckorsperioden utökades med knappt en vecka för att uppnå minimikravet av antalet observationer. Under perioden 120209 – 120227 fylldes 234 individuella passtarter uppfyllandes inkluderingskriterierna i och insamlingsperioden avslutades därmed.
2. Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad.
Journalgranskningsstudiens inkluderingskriterier var alla patienter, 18 år och äldre, som vårdats i respirator på NIVA under datainsamlingsperioden.
Studieperioden påbörjades 120109 vilket var en bit in på år 2012, detta för att undvika eventuella bias i form av personalbrist eller neddragna intensivvårdsplatser under storhelgen vid årsskiftet. Med hjälp av konsekutivt urval har journaler valts ut i kronologisk ordning. Ett underlag bestående av 200 individuella passtarter bedömdes nödvändigt, motsvarande mängd som i observationsstudien. För att uppnå nödvändigt underlag krävdes studieperioden 120109 – 120214 vilket omfattade 212 passtarter som uppfyllde inkluderingskriterierna. Patienternas hela vårdtid har granskats oavsett
ventilationssätt dock har endast de passtarter där patienten varit ventilatorbehandlad och uppfyllt inkluderingskriterierna tagits med i studien. Studieunderlaget omfattar totalt 363 granskade passtarter där 151 av dessa ej uppfyllde inkluderingskriterierna.
3. Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter.
Alla intensivvårdssjuksköterskor som för tillfället arbetade på NIVA gavs möjlighet att delta i studien vilket ger en totalundersökning. Detta omfattar totalt 47
intensivvårdssjuksköterskor, av dessa deltog 23 i studien genom att lämna in ifylld enkät inom avsedd tidsperiod. Av dessa var 21 kvinnor och två män vilket gav en representativ bild av könsfördelningen bland sjuksköterskorna på avdelning.
Avdelningschefen och eventuella intensivvårdssjuksköterskor som ej arbetar patientnära exkluderades för att undvika bias. Datainsamlingsperioden omfattade 120209 – 120302.
2.3. Datainsamlingsmetod
Inga demografiska data avseende patienterna samlades in då inget genusperspektiv eller liknande avseende nyttjandet av checklistan för passtart anlagts i studiens syfte.
1. Observationsstudie - Brister checklistan medverkar till att upptäcka.
Data samlades in med hjälp av ett dokumentationsunderlag som utarbetats av studiens författare (se bilaga 2). I dokumentationsunderlaget fanns utrymme för varje arbetspass (dag, kväll, natt) att registrera om någon brist hittades, typ av brist, om bristen åtgärdats och i så fall hur. Dokumentationsunderlaget fylldes i av arbetspassets ansvariga sjuksköterska.
2. Journalgranskning - Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad.
Data rörande checklistans dokumentationsnivå samlades in från datasystemet QS och granskades utifrån nyttjande- och ifyllnadsgrad avseende de tre olika arbetspassen fördelade över dygnet. Ifyllnadsgraden delades in i 6 olika kategorier, se tabell 1 nedan, som sträcker sig från helt ifylld till ej ifylld. Hänsyn har tagits till om patienten varit frånvarande vid tidpunkten då passtart var avsedd att genomföras. Patientens eventuella frånvaro har kontrollerats via övervakningskurvor i QS där parametrar endast registreras när patienten befinner sig på sin vårdplats på avdelningen.
Tabell 1. Alternativ avseende dokumentationsnivå
Ifylld helt
Ifylld delvis, max 5 uppgifter
saknas
Ifylld delvis,
<50 % av uppgifterna
saknas
Ifylld delvis,
>50 % av uppgifterna
saknas
Enstaka värde ifyllt <
5 uppgifter
Ej ifylld/
Bortfall Patienten frånvarande
Vid journalgranskningen kontrollerades, utöver ifyllnadsgrad, även typ av uppgift som ej fyllts i, se tabell 2 nedan. Hänsyn har tagits till de uppgifter som ej varit aktuella i individuella patienters fall. T.ex. har parametrarna V-drän 1 status/V-drän 2 status ej tagits med om det är ifyllt att patienten saknar tryckmätare. Detta gäller även för parametrarna tubläge tandrad och trachläge som indirekt utesluter varandra då den ena är dokumenterad.
Tabell 2. Dokumentationsalternativ vid journalgranskning av checklistan för passtart Övertryckssättet I:E-‐ förhållande
Kalibrerat tryckmätare Inställd andnings-‐frekvens Typ av tryckmätare Inställd tidalvolym
V-‐drän 1 status Inandningshjälp V-‐drän 2 status PEEP
Beakta tid/akt Avoidable Factors Inställd FiO2
Hjärtrytm Aktiv befuktare
Perifer cirkulation Sygastillförselsätt
Temp-‐placering Aktiv befuktningsinställning
CVP ur resp Andningsljud
CVP i resp Tubläge tandrad
Vätskebalans Tubläge näsvinge
Pågående infusioner Trachläge Spolat venösa infarter Tarmljud Typ av ventilator Bukstatus Ventilations-‐sätt
3. Enkätstudie - Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter.
Data avseende intensivvårdssjuksköterskornas erfarenheter och upplevelser av checklistans egenskaper och användarvänlighet har samlats in med hjälp av en enkät. Enkäten besvarades individuellt och omfattade 31 frågor, både öppna och slutna. Frågorna inkluderade
demografiska data såsom kön, ålder, arbetad tid som intensivvårdssjuksköterska och arbetad tid på nuvarande arbetsplats. Vidare fokuserade frågorna på att besvara studiens syfte och frågeställningar där fokus ligger på upplevelse och nyttjande av checklistan för passtart.
Enkäten har utarbetats av studiens författare, för enkät se bilaga 3.
2.4. Tillvägagångssätt
Inga personuppgifter avseende patienterna eller sjuksköterskorna samlades in. För att underlätta hanteringen under dataanalys av materialet och möjliggöra kontroll av uppgifter gavs dokumentationsunderlagen, journalgranskningens passtarter och enkäterna individuella kodnummer.
1. Observationsstudie - Brister checklistan medverkar till att upptäcka.
Dokumentationsunderlaget utarbetades av studiens författare och visades för ett par
intensivvårdssjuksköterskor på NIVA innan studien påbörjades för att undvika att oklarheter avseende syfte eller funktion förelåg.
Varje dokumentationsunderlag omfattade ett helt dygn vilket möjliggjorde inkludering av maximalt tre individuella passtarter (kväll, natt och dag) förutsatt att patienten uppfyllde inkluderingskriterierna vid varje arbetspass påbörjande.
Tidsåtgången för ifyllnad av dokumentationsunderlaget omfattade endast någon minut och genomfördes med fördel i samband med att checklistan för passtart även registrerades i datasystemet QS vid påbörjande av varje arbetspass.
Alla intensivvårdssjuksköterskor som arbetade på NIVA under datainsamlingsperioden ombads att medverka i datainsamlingen.
Dokumentationsunderlaget lämnades ut vid varje vårdplats på avdelningen med
användningsinstruktioner (se bilaga 2). Mer utförliga informationsblad om studien sattes upp på alla patientsalar och kontaktuppgifter till studiens författare lämnades ut för eventuella funderingar eller frågor. Dessutom informerades och påmindes personalen om pågående studie vid den gemensamma samling som hålls av ansvarig platschef inför påbörjande av varje arbetspass. Studiens författare fanns vid flera tillfällen även tillgängliga på avdelningen för eventuella frågor och funderingar kring studien.
2. Journalgranskning - Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad.
De patientjournaler som inkluderades i studien togs fram med hjälp av det register över alla patienter som vårdats inneliggande på NIVA som finns tillgängligt på avdelningen. Registret omfattar vårdtid och diagnos. Via registret valdes patienterna ut i kronologisk ordning och via personnummer kunde deras patientdata kontrolleras i datasystemet QS.
För de granskade patientjournalerna kontrollerades alla passtarter under hela vårdtiden oavsett om de uppfyllde inkluderingskriterierna eller ej, detta omfattade 363 passtarter. Av dessa inkluderades endast de 212 passtarter som uppfyllde inkluderingskriterierna. Minimikravet på 200 individuella passtarter gav en inkludering av patienter som vårdats på NIVA under tidsperioden 120109 – 120214. Se tabell 3.
Tabell 3. Journalgranskningens underlag i antal.
Granskade passtarter Dag Kväll Natt Totalt antal
Antal uppfyllandes inkluderingskriterierna 75 67 70 212 Antal exkluderade passtarter 48 54 49 151 Totalt antal granskade passtarter 123 121 119 363
3. Enkätstudie - Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter.
Enkäten utarbetades av studiens författare, för enkät se bilaga 3.
För att individer inte skulle kunna identifieras (liten avdelning med begränsat urval individer) användes intervall för ålder istället för angivande av födelseår. Enligt Trost (2007)
rekommenderas åldersrelaterade frågor fokusera på födelseår då frågor om ålder kan vara känsligt och en del personer kan ha svårt att identifiera sig inom ett visst åldersintervall.
Alla sjuksköterskor på NIVA som arbetade under datainsamlingsperioden gavs möjlighet att besvara enkäten. Under datainsamlingsperioden fanns totalt 47 verksamhetsaktiva, anställda intensivvårdssjuksköterskor.
Enkäterna delades ut i intensivvårdssjuksköterskornas personalfack på avdelningen.
En sluten låda placerades lättillgängligt på avdelning där enkäter kunde lämnas in
konfidentiellt. Påminnelse om enkäten skedde muntligen av studiens författare och handledare vid upprepade tillfällen på avdelningen och även i samband med den gemensamma samling för personalen som sker inför påbörjande av varje arbetspass.
Ett påminnelseplakat sattes även upp i anslutning till personalfacken.
På grund av få inlämnade enkäter inom avsatt datainsamlingsperiod, eventuellt relaterat till pågående skollov, förlängdes perioden med en vecka. Detta gav datainsamlingsperioden 110209 – 110302. Enkäter som ej inlämnats inom utsatt tid räknas som bortfall.
För svarsfrekvens, se tabell 4.
Tabell 4. Enkätstudiens underlag i antal och procent.
Svarsfrekvens avseende enkäten n (%)
Inlämnade enkäter inom datainsamlingsperioden 23 (48,9 %)
• Kvinnor som besvarat enkäten 21 (91,3 %)
• Män som besvarat enkäten 2 (8,7 %) Totalt antal verksamhetsaktiva sjuksköterskor 47 (100 %)
2.5. Etiska överväganden
Under studien har hänsyn tagits till Vetenskapsrådets rekommendationer avseende god forskningssed (Vetenskapsrådet, 2011). Studiens innehåll är av sådan karaktär att ingen etikprövning bedöms nödvändig enligt etikprövningslagen (SFS, 2003).
Tillstånd för studiens genomförande är godkänt av verksamhetschefen för NIVA, se bilaga 4.
Något behov av granskning och tillstånd av etisk kommitté anses ej nödvändigt relaterat till studiens typ, omfattning och vetenskapliga nivå. Avdelningschef och personal har informerats
via informationsbrev medföljande enkäten (bilaga 3), informationsblad om studien som satts upp på avdelningen och muntligen.
1. Observationsstudie – Brister checklistan medverkar till att upptäcka.
Ingen insamling av intensivvårdssjuksköterskornas personuppgifter har skett. Det finns risk för att sjuksköterskorna kan ha känt sig granskade i sitt arbete, dels av studiens författare och dels av kollegor då dokumentationsunderlaget omfattade ett helt dygn och var fritt tillgängligt under den perioden.
Ingen insamling har skett av patienterna personuppgifter. Något medgivande för deltagande i studien har ej inhämtats vare sig av personal eller patienter då inga spårbara uppgifter
hanterats. Intensivvårdssjuksköterskorna har indirekt medgivit deltagande genom aktivt medverkande i studien.
2. Journalgranskning - Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad.
Etiska överväganden har gjorts där tillstånd från patientgruppen ej bedömdes nödvändigt relaterat till att det var checklistans dokumentationsgrad som granskades. Inga data som kan härledas till specifika patienter har insamlats. Genom att inga personuppgifter har inhämtats kunde kravet avseende inhämtande av samtycke enligt Personuppgiftslagen (SFS, 1998) undvikas. Den enda hanteringen av personuppgifter har skett i samband med datainsamling utifrån register på avdelningen. Dessa register har inte dokumenterats utan endast använts för att tillfälligt kontrollera journaluppgifter.
Även intensivvårdssjuksköterskornas autonomi har övervägts. Syftet med
journalgranskningen betonar att det är checklistans funktion som granskats, ej individuella intensivvårdssjuksköterskors dokumentation. Uppgifter rörande vem som utfört specifika dokumentationer har ej inhämtas.
3. Enkätstudie - Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter.
Ingen insamling av personuppgifter angående intensivvårdssjuksköterskorna har skett.
Datainsamlingen bygger till viss del på informerat samtycke då intensivvårdssjuksköterskorna har informerats före deltagande i enkätstudien. Detta är i enlighet med Vetenskapsrådets (2011) riktlinjer, däremot har inget medgivande om deltagande i övriga delar av studien samlats in av vare sig patienter eller personal.
2.6. Bearbetning och dataanalys
Bearbetning av studiens data skedde huvudsakligen med hjälp av programmen Excel 14.2.1.
och SPSS Statistics version 19.0. Studien grundades framför allt på deskriptiva analyser.
Tabell 5. Delstudierna med deras frågeställningar och avsedda analysmetoder.
Frågeställning Typ av analys
Brister checklistan medverkar till att upptäcka
1. Hur ofta upptäcks åtgärdskrävande
brister? Deskriptiv analys *
2. Vilken typ av åtgärdskrävande brister
upptäcks med hjälp av checklistan? Deskriptiv analys * 3. Hur ofta sker aktiva/passiva
korrigeringar när åtgärdskrävande brister har upptäckts?
Deskriptiv analys *
4. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen (dag-, kvälls- och nattpass) avseende hur ofta korrigeringar görs?
Kruskal Wallis test,
eftertest med hjälp av Mann-Whitney, signifikansnivå 5%**.
Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad
5. Hur ofta fylls checklistan i och vilken
är ifyllnadsgraden? Deskriptiv analys *
6. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen (dag-, kvälls- och nattpass) avseende ifyllnadsgrad?
Kruskal Wallis test,
eftertest med hjälp av Mann-Whitney, signifikansnivå 5%**.
Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter
7. Vilka erfarenheter och upplevelser har intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA avseende checklistan?
Deskriptiv analys *
Program använda för analys: Microsoft Excel 14.2.1 *, IBM SPSS Statistics version 19.0 **
3. RESULTAT
3.1. Brister checklistan medverkar till att upptäcka.
Totalt 234 passtarter (dag, 82 (35 %); kväll, 84 (36 %); natt, 68 (29 %)) fylldes i av sjuksköterskorna på NIVA under datainsamlingsperioden. Dessa utgör underlaget för den första delstudien om brister checklistan medverkar till att upptäcka. Av dessa 234 passtarter var sex ej korrekt ifyllda avseende om någon brist hade påträffats eller ej. Fördelningen av ifyllda passtarter över dygnet var mycket jämn med något lägre andel under nattarbetspassen.
1. Hur ofta upptäcks åtgärdskrävande brister?
Åtgärdskrävande brister påträffades vid 89 (38 %) av alla 234 genomförda passtarter, de resterande 62 % fördelades mellan bortfall (2,5 %) och inga funna åtgärdskrävande brister (59,5 %).
Det var vanligare att brister hittades under dag- (44 %) och kvällspass (42 %) jämfört med nattpass (26,5 %), dvs. en högre frekvens av funna brister i relation till genomförda passtarter, se tabell 6. Dessutom hittades ett högre antal brister under dag- (38,3 %) och kvällspass (40,6
%) jämfört med nattpass (21,1 %).
Totalt upptäcktes 128 brister vid de 89 passtarter brister påträffades, se tabell 8.
Tabell 6. Antal ifyllda passtarter med och utan funna brister.
Arbetspass Passtart med funnen brist,
n (%)
Passtart utan funnen brist,
n (%)
Ej korrekt ifylld/Bortfall,
n (%)
Totalt antal passtart
n (%) Dag 36 (44 %) 41 (50 %) 5 (6 %) 82 (100 %) Kväll 35 (42 %) 49 (58 %) 0 (0 %) 84 (100 %) Natt 18 (26,5 %) 49 (72 %) 1 (1,5 %) 68 (100 %) Totalt, n (%) 89 (38 %) 139 (59,5 %) 6 (2,5 %) 234 (100 %)
2. Vilken typ av åtgärdskrävande brister upptäcks med hjälp av checklistan?
De brister som var vanligast förekommande involverade larmgränser (14,9 %),
övertryckssättet (11,7 %), pågående infusioner (8,6 %), inställd FiO2 (7,8 %), ventilationssätt (7 %) och vätskebalans (7 %). Inga brister avseende V-drän 2 status, perifer cirkulation, placering av termometer, CVP ur resp, typ av ventilator, aktiv befuktare, aktiv
befuktningsinställning, tubläge näsvinge, trachläge och bukstatus hittades. Se tabell 7 och 8.
Tabell 7. De vanligast förekommande bristerna fördelade mellan de olika arbetspassen (dag, kväll, natt). Antal (n) och procentuell (%) andel av totalt antal funna brister.
Tabell 8. Sammanställning av funna brister fördelat mellan de olika arbetspassen (dag, kväll och natt). Antal (n) och procentuell (%) andel av totalt antal funna brister.
Typ av funnen brist Dag n (%) Kväll n (%) Natt n (%) Totalt n (%) Övervakningslarm 2 (1,6 %) 2 (1,6 %) 1 (0,8 %) 5 (3,9 %) Larmgränser 5 (3,9 %) 12 (9,4 %) 2 (1,6 %) 19 (14,9 %) Övertryckssättet 9 (7,0 %) 5 (3,9 %) 1 (0,8 %) 15 (11,7 %) Kalibrerat tryckmätare 0 (0 %) 1 (0,8 %) 0 (0 %) 1 (0,8 %) Typ av tryckmätare 1 (0,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (0,8 %) V-‐drän 1 status 1 (0,8 %) 0 (0 %) 1 (0,8 %) 2 (1,6 %) Beakta tid/akt Avoidable Factors 3 (2,3 %) 2 (1,6 %) 0 (0 %) 5 (3,9 %) Hjärtrytm 1 (0,8 %) 0 (0 %) 2 (1,6 %) 3 (2,4 %) CVP i resp 1 (0,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (0,8 %) Vätskebalans 1 (0,8 %) 4 (3,1 %) 4 (3,1 %) 9 (7,0 %) Pågående infusioner 5 (3,9 %) 5 (3,9 %) 1 (0,8 %) 11 (8,6 %) Spolat venösa infarter 0 (0 %) 3 (2,3 %) 1 (0,8 %) 4 (3,1 %) Ventilationssätt 3 (2,3 %) 4 (3,1 %) 2 (1,6 %) 9 (7,0 %) I:E förhållande 2 (1,6 %) 2 (1,6 %) 1 (0,8 %) 5 (3,9 %) Inställd andningsfrekvens 1 (0,8 %) 0 (0 %) 1 (0,8 %) 2 (1,6 %) Inställd tidalvolym 0 (0 %) 2 (1,6 %) 1 (0,8 %) 3 (2,4 %) Inandningshjälp 1 (0,8 %) 3 (2,3 %) 1 (0,8 %) 5 (3,9 %) PEEP 1 (0,8 %) 1 (0,8 %) 0 (0 %) 2 (1,6 %) Inställd FiO2 2 (1,6 %) 4 (3,1 %) 4 (3,1 %) 10 (7,8 %) Andningsljud 1 (0,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (0,8 %) Tubläge tandrad 3 (2,3 %) 1 (0,8 %) 3 (2,3 %) 7 (5,4 %) Tarmljud 1 (0,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (0,8 %) Bortfall 5 (3,9 %) 1 (0,8 %) 1 (0,8 %) 7 (5,5 %) Antal funna brister 49 (38,3 %) 52 (40,6 %) 27 (21,1 %) 128 (100 %)
Vanligast funna brister i
rangordning Dag n (%) Kväll n (%) Natt n (%) Totalt n (%) 1. Larmgränser 5 (3,9 %) 12 (9,4 %) 2 (1,6 %) 19 (14,9 %) 2. Övertryckssättet 9 (7,0 %) 5 (3,9 %) 1 (0,8 %) 15 (11,7 %) 3. Pågående infusioner 5 (3,9 %) 5 (3,9 %) 1 (0,8 %) 11 (8,6 %) 4. Inställd FiO2 2 (1,6 %) 4 (3,1 %) 4 (3,1 %) 10 (7,8 %) 5. Ventilationssätt 3 (2,3 %) 4 (3,1 %) 2 (1,6 %) 9 (7,0 %) 6. Vätskebalans 1 (0,8 %) 4 (3,1 %) 4 (3,1 %) 9 (7,0 %) 7. Tubläge tandrad 3 (2,3 %) 1 (0,8 %) 3 (2,3 %) 7 (5,4 %) 8. Beakta tid/akt Avoidable Factors 3 (2,3 %) 2 (1,6 %) 0 (0 %) 5 (3,9 %) 9. I:E förhållande 2 (1,6 %) 2 (1,6 %) 1 (0,8 %) 5 (3,9 %) 9. Övervakningslarm 2 (1,6 %) 2 (1,6 %) 1 (0,8 %) 5 (3,9 %) 10. Inandningshjälp 1 (0,8 %) 3 (2,3 %) 1 (0,8 %) 5 (3,9 %)
Inga upptäckta brister dokumenterades avseende V-drän 2 status, perifer cirkulation, placering av termometer, CVP ur resp, typ av ventilator, aktiv befuktare, aktiv befuktningsinställning, tubläge näsvinge, trachläge och bukstatus.
3. Hur ofta sker aktiva/passiva korrigeringar när brister har upptäckts?
Brister upptäcktes vid 89 tillfällen och ledde till totalt 69 olika åtgärder (aktiva och passiva), motsvarande en frekvens på 77,5 %. För åtgärdsfrekvens avseende de olika arbetspassen se tabell 9.
Totalt 128 olika brister (se tabell 8) påträffades vilket ger en total åtgärdsfrekvens på 53,9 %.
Tabell 9. Åtgärdsfrekvens av passtart med funna brister fördelat mellan arbetspassen.
Arbetspass n (%) Totalt antal n (%) Dag Kväll Natt
Antal passtart med funnen brist. 36 (40,4 %) 35 (39,3 %) 18 (20,2 %) 89 (100 %) Antal åtgärder
(i relation till passtart med funnen brist) 33 (91,6 %) 24 (68,6 %) 12 (66,7 %) 69 (77,5 %)
Den vanligaste typen av aktiva åtgärder avsåg apparater och utrustning med 43 åtgärder.
Aktiva åtgärder avseende patientens kliniska status genomfördes vid 21 tillfällen. Detta medför att 64 (92,7 %) av samtliga 69 åtgärder var aktiva.
Passiva åtgärder avseende patientens kliniska status (t.ex. fortsatt observation,
överrapportering etcetera) nyttjades mycket sällan och dokumenterades endast vid fem tillfällen (7,2 % av alla åtgärder). Se tabell 10.
Tabell 10. Fördelning av aktiva och passiva åtgärder utifrån arbetspassen.
Typ av åtgärd Arbetspass n (%) Totalt antal n (%) Dag Kväll Natt
Aktiv åtgärd avseende apparater/utrustning. 21 16 6 43 (62,3 %) Aktiv åtgärd avseende patientens kliniska status. 8 7 6 21 (30,4 %) Passiv åtgärd avseende patientens kliniska status. 4 1 0 5 (7,2 %)
Totalt antal åtgärder 33
(47,8%) 24
(34,8%) 12
(17,4 %) 69 (100 %)
4. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen (dag-, kvälls- och nattpass) avseende hur ofta korrigeringar görs?
Av totalt 69 dokumenterade åtgärder skedde 33 (47,8 %) under dagsarbetspassen, 24 (34,8 %) under kvällsarbetspassen och resterande 12 (17,4 %) under nattarbetspassen. Se tabell 10.
Den högsta åtgärdsfrekvensen påträffades under dagsarbetspassen då 91,6 % av passtarterna med funna brister åtgärdades. Åtgärdsfrekvensen av tillfällen med funna brister under kvälls- (68,6 %) och nattarbetspassen (66,7 %) var mycket jämn. Se tabell 11.
Tabell 11. Åtgärder i antal (n) och procentuellt förhållande (%) till passtart med funna brister sett utifrån de olika arbetspassen.
Typ av åtgärd
Arbetspass n (%) Totalt antal n (%) Dag Kväll Natt
Aktiv åtgärd avseende apparater/utrustning.
(i relation till passtart med funna brister) 21
(58,3 %) 16
(45,7 %) 6
(33,3 %) 43 (48,3 %) Aktiv åtgärd avseende patientens kliniska status.
(i relation till passtart med funna brister) 8
(22,2 %) 7
(20,0 %) 6
(33,3 %) 21 (23,5 %) Passiv åtgärd avseende patientens kliniska status.
(i relation till passtart med funna brister) 4
(11,1 %) 1
(2,9 %) 0
(0 %) 5 (5,6 %) Totalt antal åtgärder
(i relation till totalt antal passtart med brister) 33
(91,6 %) 24
(68,6 %) 12
(66,7 %) 69 (77,5 %)
Kruskal Wallis test genomfördes för att analysera eventuella skillnader mellan de olika arbetspassen. En signifikansnivå på 0,05 (5,0 %) valdes. Signifikansvärdet 0,016 tydde på att en signifikant skillnad fanns mellan arbetspassen (chi-två-värdet 8,248, frihetsgrad två).
Eftertest genomfördes med Mann-Whitneys test vilket visade att en signifikant skillnad, med 95 % säkerhet, fanns mellan dag- och nattpass (signifikansvärde 0,05; U = 2 146,0; W = 5 549,0; Z = -2,823).
Dessutom påträffades en stor skillnad mellan kvälls- och nattpass, denna var dock ej signifikant (signifikansvärde 0,095; U = 2 481,5; W = 6 051,5; Z = -1,671).
Ingen signifikant skillnad fanns mellan dag- och kvällspass.
3.2. Checklistans användarvänlighet och dess nyttjandegrad.
Totalt 363 passtarter granskades varav 212 uppfyllde inkluderingskriterierna, resterande 151 passtarter exkluderades ur studien. Kontroll i QS visade att patienter var frånvarande/ej på avdelning vid avsedd tidpunkt för ifyllnad av passtart vid totalt tre tillfällen, dessa passtarter exkluderades. Det totala underlaget kom därmed att omfatta 209 passtarter.
5. Hur ofta fylls checklistan i och vilken är ifyllnadsgraden?
Vid journalgranskningen framkom att nyttjandegraden av checklistan för passtart var mycket hög, hela 100 %, däremot varierade ifyllnadsgraden.
Passtarterna var komplett ifyllda vid 33 tillfällen (15,8 %). Kategorin för delvis ifylld passtart, maximalt fem uppgifter utelämnade, representerade flest ifyllda passtarter med 159 tillfällen (76 %). Över hälften av alla uppgifter var ifyllda vid 202 (96,6 %) av de granskade
passtarterna medan mer än hälften av uppgifterna saknades vid sju tillfällen (3,3 %).
Se tabell 13.
Tabell 13. Ifyllnadsgrad av checklistan för passtart med fördelning bland arbetspassen.
Ifyllnadsgrad av
checklistan för passtart
Arbetspass n (%) Totalt antal n (%)
Totalt antal i relation till totalt antal ifyllda
passtart Dag Kväll Natt
Komplett ifylld 4 (12,1 %) 18 (54,5 %) 11 (33,3 %) 33 (100 %) 15,8 % Delvis ifylld,
max 5 uppgifter saknas 65 (40,9 %) 41 (25,8 %) 53 (33,3 %) 159 (100 %) 76,0 % Delvis ifylld,
< 50 % uppgifter saknas 3 (30,0 %) 3 (30,0 %) 4 (40,0 %) 10 (100 %) 4,8 % Delvis ifylld,
> 50 % uppgifter saknas 0 (0 %) 2 (66,7 %) 1 (33,3 %) 3 (100 %) 1,4 % Enstaka uppgift ifylld,
< 5 uppgifter ifyllda 2 (50,0 %) 1 (25,0 %) 1 (25,0 %) 4 (100 %) 1,9 % Ej ifylld/Bortfall 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 % Totalt antal passtart 74 (35,4 %) 65 (31,1 %) 70 (33,5 %) 209 (100 %) 100 %
6. Finns det några skillnader mellan de tre olika arbetspassen (dag-, kvälls- och nattpass) avseende ifyllnadsgrad?
Nyttjandefrekvensen av checklistan var 100 % för alla arbetspass (dag-, kvälls- och nattpass).
Däremot skiljde sig ifyllnadsgraden något åt mellan de olika arbetspassen.
Drygt hälften, 18 (54,5 %) av alla komplett ifyllda passtart skedde under kvällsarbetspassen.
Näst högst komplett nyttjande skedde nattetid, elva passtarter (33,3 %). Sämst komplett nyttjande skedde dagtid, fyra passtarter (12,1 %).
Största skillnaderna avseende ifyllnadsgrad återfanns mellan dag- och kvällspass i kategorierna avseende näst sämst ifyllnadsgrad och högst ifyllnadsgrad. Se tabell 13.
Kruskal Wallis test genomfördes för att analysera eventuella skillnader mellan de olika arbetspassen. En signifikansnivå på 0,05 (5,0 %) valdes.
Signifikansvärdet 0,043 tydde på en signifikant skillnad, med 95 % säkerhet, mellan arbetspassen avseende ifyllnadsgrad (chi-två-värde 6,299, frihetsgrad 2).
Eftertest genomfördes med Mann-Whitneys test vilket visade att en signifikant skillnad, med 95 % säkerhet, fanns mellan dag- och kvällspass (signifikansvärde 0,012; U = 1 961,0; W = 4 736; Z = - 2,522).
Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan dag- och nattpass eller mellan kvälls- och nattpass.
3.3. Intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter.
Under studieperioden arbetade 47 intensivvårdssjuksköterskor på NIVA. Av dessa svarade 23 på enkäten inom avsedd studieperiod, en svarsfrekvens på 48,9 %.
Majoriteten av intensivvårdssjuksköterskorna som besvarat enkäten är kvinnor mellan 40 och 49 år där majoriteten arbetat inom yrket mellan fem och tio år och arbetat på sin nuvarande arbetsplats, NIVA, under tre till fyra år. Se tabell 15.
Tabell 15. Åldersfördelning bland sjuksköterskorna på NIVA och dess förhållande till arbetad tid som intensivvårdssjuksköterska och arbetad tid på NIVA i antal år.
Ålder i år
Arbetad tid som
intensivvårdssjuksköterska i år Arbetad tid på NIVA i år
<5 5-‐10 11 -‐ 15 16 -‐
20 >20 Totalt antal <1 1-‐2 3-‐4 5-‐6 7-‐8 9-‐10 >10 Totalt antal
<30 2 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 30-‐39 1 1 1 0 0 3 0 0 1 0 0 1 1 3 40-‐49 2 4 2 1 1 10 0 1 3 2 0 2 2 10 50-‐60 1 4 0 1 0 6 0 2 0 1 0 2 1 6
>60 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 Totalt
antal 6 9 3 2 3 23 2 3 4 3 0 5 6 23
Figur 1. Intensivvårdssjuksköterskornas fördelning avseende oftast arbetade pass.
7. Vilka erfarenheter och upplevelser har intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA avseende checklistan?
Inställningen till checklistor som verktyg generellt inom vårdsammanhang och den specifika checklistan för passtart på NIVA var över lag mycket positiv hos sjuksköterskorna på NIVA.
100 % av sjuksköterskorna på NIVA ansåg att checklistor är verktyg som passar för
användning i vårdsammanhang. Åsikterna fördelades mellan kategorierna passar mycket bra, 14 intensivvårdssjuksköterskor (60,9 %) och passar bra, nio intensivvårdssjuksköterskor (39,1
%). Kategorierna godkänt, dåligt och mycket dåligt var inte representerade.
Kommentarer i fritext avseende detta område lämnades av tio intensivvårdssjuksköterskor.
Kommentarerna kan sammanfattas i två kategorier där den ena handlar om att checklistor gav struktur, en snabb överblick och att alla sjuksköterskor gjorde likadant (fem personer lämnade
Dag 4%
Dag/Kväll 48%
Natt 26%
Rotation 22%
Dag Kväll 0 % Dag/Kväll Natt Rotation
kommentarer av denna typ). Den andra kategorin omfattas av att inget moment glömdes bort och att checklistor utgjorde en bra grundmall och påminnelse om rutiner (fem personer lämnade kommentarer av denna typ).
Av sjuksköterskorna som besvarade enkäten ansåg 20 (87 %) att checklistan för passtart påverkade resultatet av det dagliga arbetet positivt och resterande tre (13 %) ansåg att checklistan gjorde varken till eller från, ingen ansåg att checklistan hade någon negativ inverkan. Dessutom ansåg över 95 % att checklistan för passtart utgjorde ett stöd i arbetet och bidrog till ökad patientsäkerhet, se tabell 16.
Tabell 16. Checklistan för passtarts egenskaper som verktyg för ökad patientsäkerhet enligt intensivvårdssjuksköterskorna på NIVA.
Checklistans egenskaper Ja n (%) Nej n (%) Vet inte n (%) Totalt antal n (%) Utgör ett stöd i arbetet 22 (95,7 %) 1 (4,3 %) 0 (0 %) 23 (100 %) Bidrar till ökad patientsäkerhet 22 (95,7 %) 0 (0 %) 1 (4,3 %) 23 (100 %)
Av de sjuksköterskor som arbetade på NIVA vid införandet av checklistan (tolv personer) ansåg nio (75 %) att införandet medfört en förändring av arbetet. Två huvudkategorier av åsikter kunde utläsas av lämnade kommentarer. Den ena kategorin ansåg att arbetet blivit mer strukturerat och underlättats efter införandet (fyra personer) medan den andra kategorin handlade om att man redan tidigare nyttjat en liknande lista fast i pappersformat (tre personer).
Checklistans användarvänlighet
Samtliga sjuksköterskor ansåg att fokus på checklistan i det dagliga arbetet var lagom stort och att tidsåtgången för att fylla i passtarten var rimlig eller knappt tog någon tid i anspråk.
15 personer (över 65 %) ansåg dessutom att användarvänligheten var hög eller mycket hög, sju personer (30,4 %) ansåg att användarvänligheten var godkänd. En person (4,3 %) valde att inte besvara frågan. Ingen ansåg att användarvänligheten var låg eller mycket låg. Se figur 2.
Figur 2. Checklistans användarvänlighet och omfattning enligt sjuksköterskorna på NIVA.
Majoriteten av intensivvårdssjuksköterskornas ansåg att checklistans egenskaper avseende omfattning och svarsalternativ var bra, se figur 2. Få åsikter lämnades i fritext angående vad som skulle kunna förbättras för att öka användarvänligheten. De åsikter som angavs i enkäten handlade framför allt om bristande svarsalternativ och detaljnivå avseende de olika punkterna i checklistan (två personer). Dessutom framkom önskemål om snabbare åtkomst och
förbättrad layout vid utskrift (en person).
Fem personer (21,7 %) ansåg att delar av checklistan var onödiga. De delar som angavs avsåg infusioner som ansågs dubbeldokumenteras i och med att dessa fylldes i även under andra flikar i datasystemet (två personer). Dessutom ansågs punkten ”avoidable factors” vara onödig och svår att hantera, delvis på grund av att inga följdfrågor eller utrymme för dokumentation av åtgärder gavs (tre personer).
Den positiva inställningen hos sjuksköterskorna på NIVA till checklistans användarvänlighet reflekteras även i att 22 personer (95,6 %) angav att de alltid fyller i checklistan vid passtart, en person (4,4 %) angav att ifyllnad oftast sker. Detta resultat överensstämmer även med nyttjandefrekvensen på 100 % som påträffades vid journalgranskningen.
4 5
4
2 11
15
14
10
7
2 2
8
0 0 1 1
0 1 0 1 0 2 0 2
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Användarvänlighet Omfattning, antal
parametrar Omfattning, lagom
detaljerad Tillräckligt med svarsalternativ Sjuksköterskornas fördelning i antal avseende checklistans egenskaper
Mycket bra Bra Godkänt Dåligt Mycket dålig Bortfall
Dygnets inverkan på nyttjandet av checklistan för passtart
I enkäten framkom att ingen upplevde att arbetspassets tidpunkt på dygnet påverkade
nyttjandet av checklistan, antalet funna åtgärdskrävande brister eller antalet utförda åtgärder.
Åtgärdskrävande brister och korrigeringar
Enligt majoriteten, 15 sjuksköterskor (65,2 %) upptäcktes brister mer sällan än vid var fjärde arbetspass. Sjuksköterskornas uppfattning avseende hur ofta korrigeringar genomfördes överensstämmer väl med uppfattningen gällande funna brister. Se figur 3.1. och 3.2.
Knappt tre fjärdedelar, 17 sjuksköterskor (73,9 %) ansåg att korrigeringar av flera punkter vid samma tillfälle skedde mer sällan än vid var fjärde arbetspass, se figur 3.3.
Figur 3.1. Frekvens av påträffade brister enligt sjuksköterskorna på NIVA.
Figur 3.2. Frekvens av minst en genomförd korrigering enligt sjuksköterskorna på NIVA.
Figur 3.3. Frekvens av flera korrigerade punkter/passtart enligt sjuksköterskorna på NIVA.
4,3% 8,7%
13,0%
8,7%
39,1%
26,1% Varje pass Varannat
Var 3:e Var 4:e
Mer sällan Mycket Sällan
Aldrig, 0 % Bortfall, 0 %
4,3% 8,7%
13,0%
8,7%
34,8%
21,7%
8,7%
Varje pass Varannat
Var 3:e Var 4:e
Mer sällan Mycket Sällan
Aldrig, 0 % Bortfall
4,3% 4,3%
4,3%
8,7%
73,9%
4,3%
Varje pass Varannat Var 3:e Var 4:e Mer sällan Bortfall
