Samsyn handlar om gemensamma synsätt och om hur de professionella aktörerna uppfattar varandras roller och uppgifter mellan organisationerna i
samverkansprocessen (Danermark & Germundsson, 2007; 2011). Informanterna arbetar inom olika organisationer med olika ansvarsområden och det
gemensamma för dem är att de möter individer i behov av hjälp och stöd. Det som tydligt framgår av intervjuerna är att de flesta i princip har samma mål när det gäller samverkan kring individen: Målet är individens bästa. Brukaren, klienten, kunden eller huvudaktören (det finns olika benämningar beroende på vilken organisation det gäller) framhålls som den centrala faktorn vilken samverkan kretsar kring. Utan brukaren finns det ingenting för organisationerna att kunna samverka kring. Samtliga informanter uttrycker här en gemensam syn på att samverkan är till för att främja individens bästa. Flera av våra informanter uppger dock inte vad de menar med individens bästa. Här kunde aktörerna vara mer specifika, eftersom individens bästa anses innebära olika saker inom olika verksamheter.
En samordnare/kurator inom beroendemottagningen uttrycker sig här om vad målet är för samverkan:
“Eeehm…Jo, men det måste ju vara att patienten ska få det stöd som han eller hon behöver… (...) och också det här att…*ohörbart* eftersom många av dem som kommer hit har så många olika svårigheter, eller vad man ska säga, på så många olika plan (...) Just detta att de inte ska falla mellan stolarna och bara känna sig…eh, bortglömda och att ingen bryr sig…och att de inte får något stöd, liksom. Det måste va det huvudsakliga.”
Detta bekräftas även av omsorgspedagog:
“Ah, men brukarens bästa. För att få så bra förutsättningar som möjligt för brukaren. Det gör man bäst genom att samarbeta, liksom samverka.” Enligt Germundsson (2011) är målstyrning väsentligt för att stödja gränsöverskridande arbete. Trots att nästan alla informanter har samma övergripande mål som uttrycks som “individens bästa” finns det fortfarande problem gällande vem som gör vad, vilket presenterades i tidigare delen av vår analys. Även att det inte finns mer specifikt formulerade mål kan kopplas till otydlighet, som i sin tur påverkar strukturen inom samverkan negativt.
Några informanter delar en samsyn om att sysselsättning är någonting som individen skulle må bra av. Exempelvis verksamhetschef för privat
beroendemottagning:
“Jaa… arbets…varianter, eller sysselsättning…Inte sysselsättning som när man går till Fontänhuset, eller att man går till nåt…eh projekt. Utan att…ja, nån typ av jobb, helt enkelt. För det som dom erbjuds ofta, det är ju Erikshjälpen och massa olika second hand butiker. Men det är väldigt lite riktiga jobb.
Det som vi alltid efterfrågar, det är mer trainee eller praktikplatser. För att våra patienter, dom blir ju bättre funktionsmässigt av att dom kommer ut och socialiserar sig med andra. Kommer ut och har en vardag. Att många…dom hamnar i sidomissbruk igen och mår inte bra när dom inte har ett… nån sysselsättning, nåt meningsfullt att göra. Så det är väldigt viktigt, faktiskt.” Trots att det råder en samsyn om detta, finns det begränsningar för att tillgodose detta behov. Naess, Opedal & Nesvåg (2014) menar att det är en utmaning att koordinera insatser för personer med missbruksproblem. Liljegren (2008) och Cedergren (2012) tar upp hur olika definitioner och benämningar kan påverka vilka insatser som ges till individen. Som exempel tar Arbetsförmedlingen upp begreppet sysselsättning och att det i läkarutlåtandet kan stå “personen skulle må
bra av att ha en sysselsättning”. Arbetsförmedlingens informanter diskuterar i
intervjun om att begreppet sysselsättning kan ha helt olika innebörder, beroende på vem du har att göra med. Enligt läkaren benämns begreppet sysselsättning mer som ett meningsfullt tidsfördriv, medan begreppet sysselsättning för
Arbetsförmedlingen betyder arbete. Bristen på sysselsättning och anpassade verksamheter för personer som har flera diagnoser framkom även av intervjuer med samordnare och kurator inom öppenvården, samt hos Arbetsförmedlingen. Framförallt att det saknas anpassade verksamheter för personer med IF som också har missbruksproblematik, men även för yngre personer som lider av psykiska sjukdomar med exempelvis psykosproblematik (med eller utan IF).
Behovet av meningsfull sysselsättning framhålls av informanterna från både Arbetsförmedlingen och från enhetschef och samordnare/kurator inom privat beroendemottagning som ett konkret exempel på vad som menas med individens bästa. Det som erbjuds är ofta begränsat till platser på second hand-butiker. Men det saknas arbetstillfällen eller meningsfullare sysselsättning, menar
informanterna på Arbetsförmedlingen och beroendemottagningen. Både
beroendemottagningen och Arbetsförmedlingen tog upp frågan om sysselsättning och delade samma uppfattning om alltför begränsade möjligheter till
sysselsättning för målgruppen. Däremot var samverkan begränsad mellan dessa verksamheter. Vuxenpsykiatrin uttryckte starka önskemål om att
Arbetsförmedlingen skulle delta på SIP-möten. Men eftersom det endast är socialtjänsten och individen som har skyldighet att medverka på SIP-möten, så saknas det en ordentlig samverkan med Arbetsförmedlingen enligt
vuxenpsykiatrin.
Samtliga aktörer uttrycker uppfattningar kring vad de anser vara brukarens bästa eller vad individen skulle må bra av. Det är dock brukaren som de professionella aktörerna ska försöka bygga samsyn kring, och därför spelar brukarens
medverkan och dennes rätt till att kunna påverka samverkan en ytterst viktig roll. Brukarinflytande och brukarmedverkan framhävs även i styrdokument kring
samverkan (Socialstyrelsen, 2013). Samtliga informanter hävdar att individen och individens medverkan har en central roll i samverkan och på SIP-möten och att det är individens önskemål och vilja som anges som den styrande utgångspunkten i samverkan. Men vad sker med dem som på grund av sina funktionsnedsättningar inte kan föra sin egen talan? Denna fråga ställde vi till samordnare/behandlare inom privat psykiatrimottagning:
“Jag tror faktiskt att många… eh missar dom… Jag tror att dom sitter ute på många boenden och så får dom ingen direkt behandling… Och så har dom ibland… tror jag…det kan ju va så att dom har nån psykolog ibland som kommer. Vissa har det så. Men eh… tyvärr så tror jag att det finns mycket mörkertal och jättemånga personer som mår väldigt, väldigt dåligt men som inte får den behandling som dom… ja, har rätt till. På grund av svårigheter med att kommunicera”.
Personer som har IF kan ha svårigheter med att själva uttrycka sin egen vilja (Gotthard, 2002; Ineland m fl, 2019). Funktionsnedsättningen gör att de inte förstår situationen, eller att samtalet, och därmed samverkan, gäller dem. En person med IF kan även sakna verbalt språk (a. a; Hejlskov Elvén, 2009), vilket försvårar för omgivningen att kunna tolka individens egen vilja och önskemål. En fråga som kan ställas är vad är brukarens bästa och vem är det som bestämmer det? Av intervjuer med omsorgspedagoger inom daglig verksamhet (DV) framgår att det kan vara svårt att veta vilken vilja som brukaren har, eftersom individen är beroende av att andra personer tolkar dennes uttryck. Personerna i brukarens omgivning tolkar ofta brukarens uttryck på flera olika sätt, vilket gör att det är svårt att veta vilket som är “rätt” tolkning av brukarens vilja, önskemål eller beteende, eftersom tolkningen färgas av personalens egna uppfattningar och upplevelser av brukaren och situationen:
“Jag har ett klassiskt exempel som jag har varit med om mer än tio gånger. God man och förälder gärna vill att brukaren ska motioneras mer, där brukaren själv absolut inte vill. Den är ganska klassisk. Och då är ju vår roll väldigt tydlig faktiskt, att se till vad brukaren vill och (otydligt) anhöriga för de ser ett annat hälsoperspektiv liksom. Den kommer upp ofta. Den kommer upp. “
Här uttrycker omsorgspedagogerna hur individens egen vilja kan kollidera med vad andra anser att individen “borde” göra. Enligt Axelsson och Bihari- Axelsson (2013) kan personliga kontakter mellan personalen och brukarna ansikte mot ansikte hjälpa till att bygga en ömsesidig medvetenhet om målgruppens problem. Om det finns en ömsesidig medvetenhet om problemen kan det i sin tur leda till att man åstadkommer en samsyn mellan de berörda aktörerna om syftet med samverkan kring individen i behov av stöd.
En annan upptäckt är att samsyn och samarbete saknas kring personer som har LSS och missbruksproblematik, eftersom detta utgör en grupp som det dels saknas kunskap och kompetens kring, dels saknas insatser kring. Verksamhetscheferna inom både privat och de kommunalt LSS-boende är kritiska till den bristande samsyn som de menar finns mellan LSS och vuxenpsykiatrin, där boendet anser att “vi talar olika språk” och boendet upplever att det finns en bristande förståelse
och vilja till att se utöver sina egna ansvarsområden: Det finns en stor fokusering på den egna verksamheten inom vuxenpsykiatrin och stora kunskapsluckor om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (npf) såsom autism. Informanterna är dock överens om att samarbetet med psykiatrin fungerar bättre nu än vad det gjorde förr. Teamledaren för privat LSS-boende säger:
“(...) att gå in i varandras områden lite, så att man får en helhetsbild istället för att den jobbar bara med LSS eller bara med psykiatri. Det är mycket väl med det här med okunskap.”
Som redan har nämnts i analysen riskerar individen att “bollas runt” mellan dagens specialiserade verksamheter. Detta beroende på att verksamheterna idag har alltmer uppdelade och specialiserade ansvarsområden (Anell & Mattisson, 2009; Cederblom, 2012; Liljegren, 2008) vilket innebär att de handhar olika specifika områden och arbetsuppgifter. Eftersom de olika verksamheterna styrs av olika lagrum och regelverk, riskerar därmed individen att hamna i kläm mellan de olika verksamheterna och deras skilda lagrum (Danermark, 2004; Ineland m.fl. 2019). Detta kan ske både när det saknas struktur och samsyn och det vittnar både LSS-cheferna inom kommunal och privat verksamhet, god man,
samordnare/kurator inom öppenvården och arbetsförmedlare som har hand om målgruppen på Arbetsförmedlingen om i intervjuerna. Arbetsförmedlarna uttrycker bristande samsyn som är kopplat till regelverk.
“Ibland krockar regelverken… och då stångar vi oss blodiga, ibland. Vi sitter på våra möten och så får vi komma fram till…men vi ska inte stånga oss blodiga i detta. Vi måste lyfta detta högre upp, så att vi liksom kan få hjälp i hur ska vi hantera det rent… systemmässigt. För vi fattar beslut, och dom fattar beslut… och ibland så funkar inte det.
(...) Det är väl en grej. Och sen en annan grej är ju när vi kanske inte riktigt är överens i våra ärenden. Om vi kanske har en uppfattning och
Försäkringskassan kanske har en annan uppfattning.”
I intervjuer med Arbetsförmedlingen framgår dilemmat i att det kan uppstå diskussioner och motstridigheter mellan de olika myndigheterna, i att Arbetsförmedlingen anser att en person borde har rätt till att fortsätta arbetsinsatser i deras regi (till exempel praktik på en arbetsplats) men att
Försäkringskassan gör en annan bedömning. Detta resulterar i att individen nekas till att fortsätta sina insatser hos Arbetsförmedlingen. Även diskrepansen mellan de olika regelverken som styr inom LSS och SOL och psykiatrin är någonting som uppkommer i intervjuerna, hos både representanter för LSS och för SOL. Ett annat exempel är att verksamhetschefen på det LSS-boende där individen bor anser att individen behöver få behandling på grund av ett pågående drogmissbruk, men där det krävs beslutsfattande insatser från kommunen (SOL). I väntan på att kommunen fattar beslut om huruvida individen har rätt till behandling, hamnar både individen och personalen på LSS-boendet i en frustrerande situation, där de inte har möjlighet till att kunna gå utöver sina beslutsbefogenheter och påverka kommunens beslut. De situationerna är enligt oss exempel på att ibland det saknas en samsyn som får konsekvenser för individen.
Med hjälp av teman som handlar om samsyn kunde vi upptäcka att bristande samsyn kring individen kan utgöra en hindrande faktor för samverkansprocessen. Verksamheterna koncentrerar sig på sina mål och på deras definitioner av vad “individens bästa” betyder. Det råder otydlighet om vem det är som ansvarar för vad. Även olika lagrum anses vara en hindrande faktor för samverkan och detta kan också kopplas till bristande samsyn: Olika lagrum gör att alla definierar individen på sitt sätt och det saknas möjlighet till att kunna gå utöver sina beslutsbefogenheter. Detta medför att de professionella aktörerna saknar
gemensamma mål, vilket kan komma att påverka samverkan på ett negativt sätt.
6.4 Handlingsutrymme
Personer med IF och psykisk ohälsa är i behov av olika samordnade insatser till följd av sina komplexa behov som faller under olika verksamheters
ansvarsområden. Därför krävs det att individen har kontakt med olika verksamheter. Varje verksamhet har sina representanter som har ett visst handlingsutrymme som kännetecknas av det ansvarsområde och de
beslutsbefogenheter som aktörerna har. Varje professionell aktör måste slutligen fatta beslut som påverkar individen. Deras handlingsutrymme är dock inte alltid särskilt preciserat, utan detta formas i mötet med klienten (Svensson m.fl. 2006; Lipsky, 2010). De flesta av informanterna (förutom representant för FINSAM) fattar beslut dagligen som berör den enskilda individen. På frågan om vilka beslutsbefogenheter som informanterna har svarar vissa av dem väldigt konkret. Bland annat dessa är enhetschefen för kommunalt LSS boende:
“Jag jobbar på olika delegation och med olika mandat, och som enhetschef står jag ju närmast verksamheten. Då planerar, leder och fördelar jag det dagliga arbetet, så kan man säga. Jag har befogenheter på att beordra, jag har
befogenheter enligt då olika praxis gentemot… alltså arbetsrätten, jag har ju facket alltid med oss där, att vi måste liksom förhandla eller samverka. (…) Jag har ju befogenheter att sammankalla, alltså om man missbrukar kanske någonting i sin tjänst så kan jag på väldigt kort varsel stänga av, faktiskt. Det är de tråkigare ansvarsområden jag har. Mycket sådana befogenheter har jag (…) att jag följer verksamhetens behov och den ekonomi jag har kring det.”
Vi har även fått mindre konkreta svar på samma fråga. Förbundsordförande på FINSAM boende svarar på samma fråga:
“Det är ju väldigt fritt, väldigt varierande jobb… rätt så. Det som är vår
kärnverksamhet är…vi består av Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, stad, region. Vår kärnverksamhet är att koppla ihop våra 4 medlemmar.
Processledarsamtal utifrån dem och sen eventuellt i tredje steget att finansiera verksamhet som behövs. Det är rätt så brett på ett sätt."
De olika svaren bekräftar att trots lagar, regler, förordningar och traditioner har personerna som är representanter för olika människobehandlande organisationer rätt så stor frihet vad gäller deras handlingsutrymme (Svensson m.fl. 2006). Friheten kan utnyttjas på olika sätt av olika aktörer. Detta bekräftas av informanterna som inte upplever sig vara speciellt begränsade vad gäller sitt handlingsutrymme. Det som är intressant är att trots att verksamheterna samverkar med varandra i många olika ärenden, så är de fortfarande tvungna att förklara för
varandra vad det är som de gör och vad de kan besluta kring. Just detta upplever informanterna begränsar dem i deras yrkesroll. En av omsorgspedagogerna säger:
“Jamen det har alltid varit liksom en begränsning liksom själva yrkesrollen... det har också varit rätt otydligt. Vi jobbar jättemycket med förtydligande. Vad som inte ingår, vad som är vårt ansvar, vad vi har mandat att fatta beslut kring, o s v. Det är olika i olika verksamheter också. Så begränsning det har vi. “ Även god man säger att hon jobbar mycket med förtydligande:
“Och varje gång så får man ju tala om igen och igen hela vägen ut*ohörbart* om varför jag är god man åt den här personen…att den här personen har det som gör att, ja…att man är till exempel som ett år i utvecklingen. (...) Och då ska jag varje gång tala om att den här personen har en nivå i utvecklingen som gör att dom kan inte skriva på, för dom kan inte skriva… Alltså, jag var förvaltare åt en kvinna som bara kan (språk) och som är multihandikappad.” Otydliga roller i samverkansprocessen anses enligt tidigare forskning vara en av faktorerna som hindrar samverkan (Germundsson, 2011). Detta bekräftas av informanterna. Enligt Anell & Mattisson (2009) finns det några praktiska råd om hur man kan samverka på ett framgångsrikt sätt. Dessa är bland annat att man ska definiera alla aktörers rättigheter och skyldigheter. Även Germundsson (2011) nämner tydliga arbetsbeskrivningar som främjande faktor. Som det ser ut arbetar aktörerna på detta sätt, men vår tolkning är att det att man är tvungen att ständigt förklara vilket handlingsutrymme man har för andra upplevs som ett påfrestande moment.
Som tidigare har nämnts om skillnader i handlingsutrymme mellan privata och offentliga organisationer, kan man tolka detta som att hur man strukturerar arbetet även kan kopplas till handlingsutrymme. Informanterna i privata organisationer och professionella aktörer som har kontakt med dessa, anser att privata
organisationer har större handlingsutrymme än de kommunala, vilket anses som positivt, både för klienterna och för de professionella aktörerna. Det handlar bland annat, som tidigare har nämnts i struktur, om kortare beslutsvägar och bekräftas till exempel av enhetschefen för kommunala LSS boende:
“När det gäller handlingsutrymme såtillvida att det är lite snabbare beslutsväg för saker och ting, är det mycket lättare i den privata vård- och
omsorgsvärlden. Ja det är det. Men det är också av den anledningen att kommunen har ju alltid ansvaret, oavsett. Vi har vi ju yttersta ansvaret så vi kan inte göra om på de bitarna. Nej. “
Verksamhetschefen för privat LSS-boende understryker detta och förklarar hur ett större handlingsutrymme påverkar personalen på ett positivt sätt:
“Nu har jag aldrig jobbat i kommunala verksamheter, men det innebär inte att jag inte har kontakt med kommunala verksamheter. Och det som kännetecknar (företagsnamn) om vi ska jämföra (företagsnamn) med kommunala
verksamheter, så vi har betydligt mer frihet. Så länge vi håller oss inom
ramarna för vårt ansvarsområde. Då har vi fria händer att ta beslut och se till att de verkställs också. Vi kännetecknas inte av samma hierarki och stora partier
utan det är snabba beslut och sen går man vidare. (...) Det är något som ger möjlighet till personalen för att växa och utvecklas. För det är som att ta ansvar för ditt arbete och då utvecklas man också. Man blir inte bara pioner som används i en verksamhet, utan de har en möjlighet att växa. Det står på varje enskild individ hur långt jag vill nå.”
Förutom större handlingsutrymme på individnivå har de privata verksamheterna större utrymme vad gäller verksamheten i stort. De privata verksamheterna kan exempelvis välja sina brukare, vilket är kommunerna inte kan göra. Detta uppmärksammas av enhetschefen för kommunalt LSS-boende:
“Det är ju så här att den privata vård och omsorgssfären kan ju alltid säga upp sina kontrakt. Vilket innebär att det går alltid tillbaka till kommunen.
Kommunen har alltid ansvaret oavsett. Så att den privata... där har ju de privata vårdaktörerna mycket större möjligheter till att skjuta över en situation, om man kan säga så, till kommunen. Det som också är det positiva tycker jag när det gäller det privata vård och omsorgsbiten. Det är att det här kan vi då också ha skall-krav: För att ska du vara här ska du vara nykter. Ska du vara här ska du vara drogfri. Vi kommer att ta drogtest men inte på tvång, men du måste
acceptera detta och gör man inte det där och då, nej då har vi ingen plats heller till dig. Så det är mycket lättare att jobba på individuellt ansvar faktiskt, inom privat.”
Representanter från både privat och från kommunal LSS-verksamhet uttrycker här att de kommunala verksamheterna kännetecknas av hierarkier, samt att privata verksamheter har större handlingsutrymme. Som vi tidigare har konstaterat kan kortare beslutsvägar leda till att individen kan få sina insatser inom kortare tid. Dock är vår uppfattning att detta att personalen på olika nivåer har större
handlingsutrymme även kan medföra vissa risker. Handlingsutrymme kan enligt Svensson m fl (2008) och Lipsky (2010) utnyttjas på olika sätt och även om personer i en viss organisation utnyttjar sina handlingsutrymmen relativt lika, har det visat sig att personer med olika erfarenheter utnyttjar utrymmet olika (a. a). Det handlar även om att ha rätt person på rätt plats, vilket man inte alltid lyckas med. En oerfaren person kan fatta ett felaktigt beslut som kan påverka brukaren. Vi tolkar även informanternas svar som att samverkan kan vara problematiskt