Helt plötsligt är det vårt ansvar. Samverkansakörers uppfattningar om samverkan kring personer med intellektuella funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa

Examensarbete i handikapp- och

rehabiliteringsvetenskap Malmö universitet

15 hp Hälsa och samhälle

Socialpedagogiskt arbete inom 205 06 Malmö

funktionshinderområdet

HELT PLÖTSLIGT ÄR DET VÅRT

ANSVAR

SAMVERKANSAKTÖRERS UPPFATTNINGAR

OM SAMVERKAN KRING PERSONER MED

INTELLEKTUELLA

FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR OCH PSYKISK

OHÄLSA

ANA MERIMETSO

HELT PLÖTSLIGT ÄR DET VÅRT

ANSVAR

SAMVERKANSAKTÖRERS UPPFATTNINGAR

OM SAMVERKAN KRING PERSONER MED

INTELLEKTUELLA

FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR OCH PSYKISK

OHÄLSA

ANA MERIMETSO

ALEKSANDRA STROMIDLO

Merimetso, A & Stromidlo, A. HELT PLÖTSLIGT ÄR DET VÅRT ANSVAR. Samverkansaktörers uppfattningar om samverkan kring personer med intellektuell funktionsnedsättning och psykisk ohälsa. Examensarbete med huvudområde

handikapp- och rehabiliteringsvetenskap 15 högskolepoäng. Malmö Universitet:

ABSTRAKT

Syftet med studien var att undersöka hur olika professionella aktörer uppfattar samverkan kring personer med intellektuella funktionsnedsättningar som har psykisk ohälsa. För att undersöka detta har en kvalitativ studie gjorts. Personerna som intervjuades var: Enhetschef och teamledare för privat LSS-boende (autism och intellektuell funktionsnedsättning), en samordnare/kurator och en enhetschef inom privat beroendemottagning, två arbetsförmedlare på Arbetsförmedlingen, en enhetschef för kommunalt LSS-boende, en god man för personer med intellektuell funktionsnedsättning, två omsorgspedagoger vid daglig verksamhet för personer med autism och intellektuella funktionsnedsättningar, en verksamhetschef för habiliteringen, förbundsordförande på FINSAM (Finansiell samordning av insatser) samt en samordnare/behandlare inom privat vuxenpsykiatri. Analysen gjordes med hjälp av fyra teoretiska begrepp: Styrning, struktur och samsyn samt begreppet handlingsutrymme. Resultatet av undersökningen är att samverkan uppfattas som fungerande i de allra flesta fall: Aktörerna har gemensamma mål med samverkan som alltid är klientens/brukarens bästa. Det finns dock situationer där individer i behov av hjälp och stöd “hamnar mellan stolarna” på grund av olika regler, lagar och struktur som styr verksamheterna. Även bristande kunskap om varandras roller och ansvarsområden mellan aktörerna uppfattas som

hindrande faktor för samverkansprocessen. För att samverkan ska fungera bra krävs det en bra styrning, en fungerande struktur samt gemensam samsyn vad gäller individen och de insatser som ges till individen. Samt kännedom om varandras handlingsutrymme.

Nyckelord: samverkan, intellektuella funktionsnedsättningar, psykisk ohälsa,

ALL OF A SUDDEN IT IS OUR

RESPONSIBILITY

COLLABORATORS OPINIONS ON

INTERAGENCY COLLABORATION ON

PERSONS WITH INTELLECTUAL FUNCTIONAL

DISABILITIES AND MENTAL HEALTH

ANA MERIMETSO

ALEKSANDRA STROMIDLO

Merimetso, A & Stromidlo, A. All of a sudden it is our responsibility.

Collaborators opinions on interagency collaboration on persons with intellectual functional disabilities and mental health. Bachelor Degree thesis. Disability and

rehabilitation Science. 15 credits. Malmö University. Faculty of Health and

ABSTRACT

The aim of this thesis was to examine how different actors perceive interagency collaboration around individuals with intellectual disabilities who have mental health issues. In order to examine this field a qualitative study with interviews has been made. The persons that we interviewed were as following: A unit manager and team leader for a private LSS housing facility (i. e permanent housing for people with autism, conditions similar to autism condition and intellectual disability), a coordinator and a unit manager in a private reception for substance abuse, two employment officers at the Employment Office, a unit manager for a municipal LSS housing facility, a trustee for people with intellectual disability, two care educators at a daily activity center for people with autism and intellectual disabilities, an operational manager for habilitation, a chairman for FINSAM (Financial coordination of efforts) and a coordinator/processor at a private psychiatric facility for adults. Analysis was conducted with the help of four theoretical concepts: Guiding, structure, and consensus and also the term room for manouvre. The result of this survey is that interagency collaboration is perceived to be well functioning in most cases. The actors have share common goals with interagency collaboration which is always for the patients’/clients’/users’ best. However, there are situations where individuals in need of help and support “falls in between the chairs” due to different structures, legislations and laws that are guiding the organizations. Also lack of knowledge about each others’ assignments and the responsibility in between the actors are perceived as hindering factors in the collaboration process. In order to make interagency collaboration work it requires good guidance, a functioning structure, and consensus considering the individual and the efforts given to the individual. Also a knowledge of each others’ room for manoeuvre.

Keywords: interagency collaboration, intellectual disabilities, mental health issues,

FÖRORD

Vi vill först och främst tacka alla våra fantastiska informanter som har ställt upp och gett oss av sin tid, trots dessa ansträngda omständigheter med den rådande COVID19 –pandemin. Utan er hade den här uppsatsen inte kunnat genomföras. Så ett stort och hjärtligt TACK till er!

Vi vill även rikta ett stort tack till vår handledare Oskar Krantz för sitt stora engagemang, sitt tålamod och för sin värdefulla kritik.

Framförallt vill vi tacka våra familjer för er kärlek och ert stora tålamod. Malmö, april 2020

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING ... 9

1.1 Problemformulering ... 10

1.2 Syfte och frågeställningar ... 11

2 BAKGRUND ... 11

2.1 Samverkan ... 11

2.2 Definitioner av samverkan ... 12

2.3 Lagstiftning ... 13

2.3.1 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ... 14

2.3.2 Socialtjänstlagen (SOL) ... 14

2.3.3 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ... 15

2.4 Psykisk ohälsa hos personer med IF ... 15

2.5 Samverkan kring personer med IF och psykisk ohälsa ... 17

2.6 Samordnad individuell plan (SIP) ... 17

3 TIDIGARE FORSKNING OM SAMVERKAN ... 19

3.1 Processbeskrivningar av samverkan ... 19

3.2 Hinder och möjligheter för samverkan ... 20

3.3 Differentiering och integration ... 21

3.4 Interorganisatorisk samverkan ... 21

3.5 Interkommunal samverkan ... 21

3.6 Interprofessionell samverkan ... 22

3.7 Perspektiv på samverkan ... 23

4 TEORI ... 25

4.1 Styrning, struktur och samsyn ... 25

4.2 Handlingsutrymme ... 27 5 METOD ... 29 5.1 Urval ... 29 5.2 Datainsamling ... 31 5.3 Analysgenomförande ... 32 5.3.1 Tillförlitlighet ... 32 5.5 Litteratursökning ... 33 5.6 Etik ... 34 5.6.1 Informationskrav ... 34 5.6.2 Samtyckeskrav ... 34 5.6.3 Konfidentialitetskrav ... 34 5.6.4 Nyttjandekrav ... 35

6 RESULTAT OCH ANALYS ... 35

6.1 Styrning ... 35

6.2 Struktur ... 37

6.3 Samsyn ... 41

6.4 Handlingsutrymme ... 45

6.5 Samverkansprocessens främjande och hindrande faktorer ... 48

7 DISKUSSION ... 48 7.1 Sammanfattning ... 48 7.2 Metoddiskussion ... 49 7.3 Resultatdiskussion ... 50 7.4 Vidare forskning ... 52 8 REFERENSER ... 53 9 BILAGOR ... 58 Bilaga 1 ... 58 Bilaga 2 ... 59 Bilaga 3 ... 60

1 INLEDNING

Personer med intellektuella funktionsnedsättningar (förkortas IF) inkluderas i allt högre grad i dagens samhälle (Svensson-Höstfelt & Söderman, 2012; Ineland, Mohlin & Sauer, 2019). Det gamla synsättet som innebär att människor med IF funktionsnedsättningar klumpades ihop på institutioner och uppfattades som en homogen grupp har idag ersatts med ett mer individualistiskt synsätt. Dagens synsätt innebär att alla människor oavsett eventuell funktionsnedsättning, kön eller ålder har lagstadgade rättigheter och anses vara fullvärdiga medborgare med olika, individuella behov och med inflytande över vilka insatser som ges.

(Socialstyrelsen, 2019; Svensson-Höstfelt m fl. 2012; Ineland m.fl. 2019). Personer med IF har ofta komplexa behov som kräver insatser från flera olika organisationer och deras aktörer. Hur de olika professionella aktörerna samverkar kring personer med IF som även lider av psykisk ohälsa kan ha stor betydelse för deras välbefinnande, det menar bland andra Ineland m.fl. (2019). Professionella aktörer utgörs till exempel av de utbildade yrkesutövare som representerar en formaliserad organisation inom vård och omsorgsområdet, vilka kommer i kontakt med individen (Arvidsson, 2019). Aktörerna ansvarar för en mängd olika

uppgifter, funktioner och roller som berör individen och de insatser som ges till denne (a. a). I vår studie om personer med IF som även har psykisk ohälsa förekommer det ett antal olika professionella aktörer som har olika

ansvarsområden, olika beslutsbefogenheter och därmed även maktbefogenheter över individen och över vilka hjälpinsatser som individen kan få (Danermark, 2004; Lindqvist, Markström & Rosenberg, 2014).

I takt med att organisationer alltmer har kommit att fragmenteras och delas upp, har även stödinsatser till personer med funktionshinder kommit att delas upp och decentraliseras. Vilket betyder att allt fler ansvarsområden har övergått från regionernas (f d landsting sedan 2019) till kommunernas regi enligt Lindqvist (2017), Danermark & Kullberg, (1999) och Eriksson & Karlsson, (2011). Konsekvensen av utvecklingen med uppdelade ansvarsområden mellan olika organisationer som har alltmer specialiserade och avgränsade inriktningar

(Liljegren, 2014) leder till en fragmentering eller uppsplittring av ansvaret mellan de olika verksamheterna. Det menar både Axelsson & Bihari-Axelsson (2013), Anell & Mattisson (2009) samt Danermark & Kullberg (1999). Denna

fragmentering har i sin tur lett till ökade och lagstadgade krav på samverkan mellan de olika professionella aktörerna inom organisationerna som ska samverka kring enskilda individer för att tillgodose deras behov av att få rätt stöd och insatser. (Danermark & Germundsson, 2011; Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008).

Enligt Axelsson och Bihari-Axelsson (2013), Danermark & Kullberg (2019) och Germundsson (2011) beror behovet av ökad samverkan på en utveckling av både de kommunala och privata människobehandlande organisationerna. Med

människobehandlande organisationer avses de organisationer som verkar inom välfärdsområdet (Axelsson & Bihari-Axelsson, 2013; Linde & Svensson, 2013). Det handlar till exempel om organisationer inom hälso- och sjukvård, skola, socialförvaltningar och organisationer som ofta möter individer i behov av hjälp

och stöd och vilka även förfogar över de ofta knappa resurser i form av framförallt pengar, tid och expertis (Linde & Svensson, 2013). Resurser som innebär både stöd till, men även kontroll över människor (a. a).

Människobehandlande organisationer har till uppgift att översätta politiska reformer och ambitioner till ett konkret stöd för individer som söker hjälp i form av olika, individuella insatser som syftar till individens välbefinnande (Ineland m.fl. 2019; Linde & Svensson, 2013). Detta gör att dessa organisationer spelar en stor roll i många människors liv. Samtidigt som dessa organisationer försöker att hjälpa den utsatta individen i dennes situation, uppfattas de även som formella, byråkratiska och regelstyrda (Danermark, 2005). Enligt Axelsson & Bihari- Axelsson (2013) och Lindqvist m.fl. (2014) har de människobehandlande

organisationerna olika uppdrag, vilket medför att de konstruerar klienten på olika sätt: Klienten blir konstruerad till ett fall, när organisationer med hjälp av bland annat administrativa procedurregler, handböcker och arbetsmanualer klassificerar och kategoriserar individen enligt organisationens regelverk. Till exempel

konstrueras och benämns individen som brukare, klient (hälso- och sjukvården) eller som kund (Arbetsförmedlingen) genom att organisationerna bedömer individens arbetsförmåga, sjukdom och rehabiliteringsbehov. Individen kategoriseras under olika regelverk och tillfaller därmed olika verksamheters ansvar. Detta kan leda till att individer med funktionsnedsättningar har svårt för att hålla sig informerade när de måste vända sig till flera aktörer och myndigheter, menar både Lindqvist (2017), Lindqvist m.fl. (2014) samt Ineland m.fl. (2019). Hur ska de olika organisationerna som är involverade i ett och samma fall kunna komma överens om en gemensam konstruktion av brukaren/klienten/ kunden? Det är just därför som människobehandlande organisationer behöver samverka med varandra för att kunna skapa en gemensam syn på individen som man samverkar kring och vilka insatser som individen är i behov av (Axelsson & Bihari-Axelsson, 2013; Linde & Svensson, 2013).

Inledningsvis kommer studiens problemformulering, syfte och frågeställningar samt bakgrund att presenteras kring dels de lagstadgade och organisatoriska aspekterna, dels de individuella aspekterna om hur detta påverkar individen och de professionella aktörernas uppfattningar av samverkan.

1.1 Problemformulering

De olika professionella aktörerna som samverkar kring personer med IF som har psykisk ohälsa styrs bland annat av olika regelverk och har olika ansvarsområden och beslutsbefogenheter (Danermark, 2005). Enligt bland andra Danermark & Kullberg (1999) och Svensson, Johnsson & Laanemets (2008) uppstår det inte sällan problem och friktion i gränslandet mellan de olika professionella aktörerna när de ska samverka med varandra.

Mot den här bakgrunden vill vi undersöka hur de olika myndigheterna arbetar för att få till en fungerande samverkan kring den enskilde individen med IF och psykisk ohälsa, trots att de styrs av olika lagrum och uppfattningar kring

individens behov. Det råder ofta oklarheter kring vilket ansvarsområde som tillhör vem och vilket handlingsutrymme som man har inom sin profession vad gäller personer med IF som även har psykisk ohälsa. Därför har vi velat studera hur olika samverkansaktörer uppfattar samverkan kring denna målgrupp.

1.2 Syfte och frågeställningar

Syftet med studien är att studera de olika professionella aktörernas uppfattningar om samverkan kring personer med IF som även har psykisk ohälsa.

Våra forskningsfrågor är:

1. Hur uppfattar de professionella aktörerna sitt ansvar för samverkan kring individen?

2. Hur beskriver aktörerna hinder och möjligheter i samverkan?

3. Vilket handlingsutrymme har aktörerna i samverkansprocessen?

2 BAKGRUND

Funktionshinderpolitiken och samhällsutvecklingen har utvecklats från 1960-talets centralstyrning och byråkratisering mot dagens allt mer decentraliserade och flexibla organisatoriska former. Syftet med decentraliseringen var att komma bort från den tungrodda, förlegade och centralstyrda byråkratin som rådde inom myndigheterna och istället förnya organisationerna, öka flexibiliteten och effektiviseringen (Lindqvist, 2017). Utvecklingen gick mot att myndigheter och kommuner skulle bli allt mer självstyrande och därmed skulle detta även komma att effektivisera arbetet. Den nuvarande lagstiftningen präglas därför av

samverkan mellan aktörer på både kommunal, regional, och statlig nivå

(Socialstyrelsen, 2019). En effekt av detta, i ljuset av decentralisering och flexibla organisatoriska former, var att flera delar av det samhälleliga servicekomplexet blev inblandade i beslutsfattande om, och i utförande av, olika serviceinsatser som är riktade till en och samma individ. Detta har inneburit att de olika

organisationerna i ökande grad har behövt samarbeta på olika sätt; närmare bestämt att samverka. Härnäst redogörs i stora drag hur samverkan kan definieras och vilken betydelse som samverkan har i denna kontext.

2.1 Samverkan

Det finns ingen enhetlig betydelse av exakt vad samverkan är och omfattar. Hörnemalm (2008) gör en omfattande analys av begreppet och hänvisar till Huxham (1996), Reitan (1998) och Lindberg (2002) där Hörnemalm (2008) talar om en ”konceptrelaterad förvirring”. Betydelsen av samverkan mellan

myndigheter och över organisationsgränser är dock någonting som alltmer har kommit att understrykas (Socialstyrelsen, 2019; Danermark & Kullberg, 1999). Syftet med att samverkan finns är för att lösa problem som uppstår mellan organisationerna, men ofta uppstår det nya och helt andra problem då olika organisationer och professioner ska arbeta tillsammans (Danermark & Kullberg, 1999). Även dessa problem måste lösas inom samverkan, vilket ställer krav på planering och ledning av samverkan. Därför blir det viktigt att de olika

professionerna klarar av att samarbeta och kan lösa eventuella problem som uppstår, men även att syfte och mål för samverkan är tydliga för alla inblandade parter. En orsak till att samverkan har kommit bli aktuell och nödvändig inom människobehandlande organisationer är behovet av att människan bör betraktas ur ett helhetsperspektiv (Danermark, 2005; Svensson m.fl. 2008; SOU 2018:47) där människans sociala, psykologiska och biologiska delar har betydelse för dennes utveckling och välbefinnande.

Danermark och Kullberg (1999) menar att samverkan har fungerat som ett arbetsredskap så länge som välfärdsstaten har existerat och inte är ett nytt fenomen. När samverkan introducerades på 1960-talet var samverkan dock någonting som man kunde välja att göra, medan det i dagens decentraliserade och specialiserade offentliga sektor numera både är ett lagstadgat krav (SOSFS

2011:9) och även en nödvändighet för att man som professionell aktör ska kunna

klara av sina åtaganden och kunna uppnå sina mål.

Under 1980 och 90-talen började det startas en lång rad olika samverkansprojekt (Danermark, 2004). Samverkan kom då att vara i projektorienterade former, vilka var tämligen kortsiktiga och ofta externfinansierade via medel från

Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har varit en tongivande myndighet i att utveckla samverkan och samverkan är numera ett inslag i Socialstyrelsens årsredovisningar (Socialstyrelsen, 2019). Därefter blev det relativt tyst kring samverkan. Ett av skälen till denna tystnad är enligt Danermark (2004) att den entusiasm och de förhoppningar som fanns kring samverkan inte infriades: Samverkan visade sig vara svårare än förväntat och man upptäckte att samverkan tvärtom inte bara löste problem, utan att även nya problem skapades när man skulle samverka (a. a). Generellt i skrifter om samverkan står det att samverkan bör betraktas i ett större sammanhang, samt att samverkan betingas av olika typer av strukturella faktorer. Exempelvis att både kognitiva, rättsliga samt reglerande strukturer har betydelse för samverkan och hur samverkan fungerar. Danermark (2004) menar att det dock är sällan som dessa strukturella förhållanden analyseras mer djupgående. Han anser att detta utgör en brist inom samverkan som arbetsområde, eftersom

samverkan befinner sig under ständig utveckling och är en arbetsform som också blir allt vanligare inom verksamheter. Samtidigt som kunskapsbehovet kring vad samverkan är och hur det bör fungera är fortsatt stort och släpar efter (a. a).

2.2 Definitioner av samverkan

Nationalencyklopedin (2019) definierar samverkan som “gemensamt handlande

för visst syfte”. Begreppet har använts sedan 1805 och är ursprungligen en

militärisk term. Samverkan kan definieras på flera olika sätt (Axelsson och Bihari- Axelsson, 2013) I denna studie används definitionen av samverkan som ”någon

eller några tillför specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra” (Arbetsförmedlingen &

Socialstyrelsen, 2015). Samverkan handlar om att ett antal personer interagerar med varandra om individer, eller kring någonting specifikt (Danermark, 2004). Samverkan kan ses som en form av integration, med inslag av samarbete och samordning mellan verksamheter och professionella aktörer (Axelsson & Bihari-Axelsson, 2013). Integration innebär här en process i att förena skilda grupper till en större helhet. Integrering behövs för att förebygga fragmentering och

uppsplittring av ansvaret mellan de olika organisationerna, eftersom

fragmentering kan leda till kvalitets- och effektivitetsproblem.I 15§ 7 Lagen om stöd och service 1993:387 (LSS) står det bland annat att läsa ”till kommunens

uppgift hör att samverka med organisationer som företräder människor med omfattande funktionshinder”.

En stor betydelse för en fungerande samverkan är tydliga och gemensamma mål (Anell & Mattisson, 2009; Danermark, 2004). Trots den växande betydelse som samverkan har kommit att få inom kommuner och landsting, finns det emellertid ganska lite dokumenterade kunskaper kring hur man faktiskt skapar samverkan och om vilka effekter som samverkan får (a. a). Vilka åtgärder som avses med

samverkan, vilka förväntningar som finns med samverkan eller på vilket sätt som behovet av samverkan har vuxit fram på är också starkt varierande, det menar bland andra Anell & Mattisson (2009) & Danermark (2004). Begreppet samverkan har därmed kommit att ha fått olika betydelser och ger olika

associationer, beroende på vem det är som tillfrågas inom exempelvis kommuner och landsting (numera regioner) enligt bland andra Anell & Mattisson (2009) och Danermark & Germundsson (2011). Anell & Mattisson (2009) och Danermark & Germundsson (2011) menar att detta skapar utrymme för missförstånd, samt förhindrar en gemensam syn och gemensamma strategier mellan landsting och kommuner för hur samverkan kan utvecklas. En gemensam syn eller samsyn (Danermark & Germundsson, 2011) anses därför som betydelsefull, eftersom det vanligaste samverkansområdet sker mellan kommuner och landsting (regioner).

2.3 Lagstiftning

Varje aktör som samverkar kring personer med IF och psykisk ohälsa lyder under olika lagstiftningar, vilka skiljer sig åt. I figuren nedan har vi sammanfattat de olika professionella aktörer som är aktuella när det gäller samverkan kring målgruppen. De lagar som är aktuella här är Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS), Socialtjänstlagen (SoL) samt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

Samverkan kring personer med IF och

psykisk ohälsa Beroendem ottagning FUB och FINSAM Psykiatrin LSS-boende och daglig verksamhet Landsting Vuxenhabil itering Arbetsförm edlingen och Försäkrings kassan Kommuner Socialtjänst en

Figur 1. Aktörer som samverkar kring personer med intellektuella

Rutiner för samverkan och planering av den enskildes vård och insatser ska finnas med i regioners och kommuners ledningssystem (SOSFS 2011:9) och i

lagrummen inom både LSS (1993:387) HSL (2017:30) och SOL (2001:453).

2.3.1 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Personer med IF tillhör personkrets 1, vilket innebär personer som har

utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd (Socialstyrelsen, 2019). Begreppet utvecklingsstörning hänger fortfarande kvar, men numera är

intellektuell funktionsnedsättning (IF) den benämning som används (a. a). En person med IF tillhör LSS (Lagen om Stöd och Service till vissa

funktionshindrade, 1993:387) som har som syfte att människor med funktionsnedsättningar ska få det stöd som behövs för att kunna leva ett så självständigt liv som möjligt (Socialstyrelsen, 2018). Behovet av insatser enligt LSS behovsprövas individuellt hos den kommun där individen är hemmahörande. Om man beviljas stöd och service enligt LSS har individen rätt till att begära en individuell plan som man är med och utformar tillsammans med individen ifråga (Cederblom, 2012). Den individuella planen ska utgå från individens egna önskemål och vilja (Socialstyrelsen, 2018). Insatserna kan omfattas av flera aktörer från bland andra kommun och region. Individen kan beviljas tio olika stödinsatser som ingår i LSS. Bland annat rådgivning och annat personligt stöd med hjälp av exempelvis kurator och psykolog hos habiliteringen inom kommun och region. Man kan även få beprövad rätt till kontaktperson via kommunen för att minska känsla av isolering, samt ledsagarservice där ledsagare kan följa med på aktiviteter utanför hemmet. Insatserna prövas av kommunen där personen bor och bedöms efter vilka behov som individen har enligt biståndshandläggares bedömning (a. a).

Personer med IF kan ha LSS-boende som är en särskilt utformad boendeform som är dygnet runt-bemannad (Socialstyrelsen, 2018). Beroende på hur omfattande svårigheter som individen har i sin dagliga livsföring, kan individen även bo i egen lägenhet.

2.3.2 Socialtjänstlagen (SOL)

Enligt socialtjänstlagen är det kommunen där personen är folkbokförd som har det yttersta ansvaret för alla som vistas i kommunen. Kommunens socialtjänst styrs enligt socialtjänstlagen. Lagen har särskilda bestämmelser för människor med funktionsnedsättning som har rätt till extra stöd och hjälp. Enligt Socialtjänstlagen (2009:981) har kommunen skyldighet att planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen även

samverka med landstinget (regionen) och tillsammans med andra samhällsorgan och organisationer (Socialtjänstlagen 2009:981). Enligt uppdrag ska

socialnämnden verka för att de som har stora svårigheter på grund av sin funktionsnedsättning får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och kunna leva som andra. Enligt lagen ska kommunen se till:

● Att ge individen möjlighet till meningsfull sysselsättning och boende utifrån behov

● Att informera individen om socialtjänstens insatser och söka upp dem som kan behöva hjälp och stöd

● Att erbjuda stöd till anhöriga som stödjer en närstående med en funktionsnedsättning.

2.3.3 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Professionella aktörer som bedriver medicinsk behandling inom hälso- och sjukvården eller på beroendemottagningar omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Detta gäller förutom beroendemottagning både privat och kommunal verksamhet såsom LSS-boende och psykiatriska mottagningar.

I 3 f § Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) står det att när den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (Cederblom, 2012). Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att en sådan behövs för att den enskilde ska kunna få sina behov tillgodosedda. Samt om den enskilde samtycker till att en individuell plan upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och planen ska när så är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Enligt Cederblom (2012) ska det framgå i den individuella planen:

1. Vilka insatser som behövs.

2. Vilka insatser som respektive huvudman ska ansvara för.

3. Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen. 4. Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Av vad som framgår i regeringens prop. 2008/09:193 anges att paragrafen innebär en skyldighet för kommuner och landsting att gemensamt upprätta en individuell plan för en enskild individ som har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Även den enskilde, enskildes närstående eller någon annan kan ta initiativ till att kommunen eller landstinget prövar om det behövs en individuell plan. Behov av rehabilitering, habilitering och hjälpmedel som ingår under kommunernas och landstingens ansvar omfattas också av HSL (a.a.).

2.4 Psykisk ohälsa hos personer med IF

Personer som har IF och psykisk ohälsa kan ha svårigheter med att kommunicera verbalt, vilket gör det svårare att kunna ställa rätt diagnos (SOU 2006:100; Kerker m.fl. 2004). Inom primärvård och psykiatri är kunskap och erfarenhet av att möta dessa personer ofta bristfälligt. Enligt SOU (2006:100) är det ofta diagnosen eller vilken målgrupp som du tillhör som är avgörande för bemötandet: Det är inte ovanligt att personer som anses omedvetna om sitt eget bästa eller inkapabla till att kunna fatta beslut bemöts därefter av omgivningen, vilket bidrar till dåliga förutsättningar för en lyckad samverkan mellan verksamheterna där individen bör vara i fokus (Gotthard, 2002; Ineland m.fl. 2019).

Målgruppen personer med IF som har psykisk ohälsa har ofta multipla hälsoproblem, både av somatiska (kroppsliga) och psykiska slag, enligt både svensk och internationell forskning på området (Ineland m.fl. 2019); McLennan m.fl. 2018; Perera m.fl. 2019). Det är tre gånger vanligare att personer med intellektuella funktionsnedsättningar drabbas av psykisk ohälsa, jämfört med resten av befolkningen (Svensson-Höstfelt m.fl.; Ineland m.fl. 2019). Det är dock svårare för personer med funktionsnedsättning att kunna hantera ohälsan grund av sin funktionsnedsättning och bristande förståelse för vad den innebär.

Funktionsnedsättningen gör även det svårare för individen att kunna kompensera nedsättningen på egen hand, genom att hitta olika strategier som skulle kunna underlätta situationen (Svensson-Höstfält m.fl. 2012). Detta medför att individen hamnar i en beroendeställning mot omgivningen. Det är därför väsentligt att

omgivningen har kunskap och kan tolka individens behov (Björne m.fl. 2012; Hejlskov Elvén, 2009; Ineland m.fl. 2019).

Enligt bland andra Hejlskov Elvén (2009) har flera forskare funnit samband mellan livshändelser och så kallade “problembeteenden” eller depression hos målgruppen. Det har visat sig att så kallade problemskapande beteenden ökar (Hejlskov Elvén, 2009). Problemskapande beteenden kan vara beteenden som skapar problem för personen själv, och/eller för personer i individens omgivning. Exempelvis att personen slåss, hotar, drar sig undan, skadar sig själv eller andra eller skriker (a. a; Björne m. fl. 2012). Enligt Svensson-Höstfelt m.fl. (2012) är psykisk ohälsa som till exempel depression, oro eller ångest inte ovanligt hos personer med lindriga intellektuella funktionsnedsättningar. Många personer med intellektuella funktionsnedsättningar lider, eftersom de upplever att de inte är som alla andra, samt att de till exempel inte kan prestera lika bra på arbetsmarknaden eller bilda familj. Det kan vara svårt för individen att känna sig tillfredsställd med sig själv eller med det liv man lever. Detta gäller framförallt personer med

intellektuella funktionsnedsättningar som kan tolka vad som är önskvärda ideal och värderingar som man bör leva upp till för att anses som “lyckad” enligt

rådande normer i dagens samhälle (a. a). Detta kan i sin tur leda till psykisk ohälsa som personen behöver hjälp med att kunna bearbeta. Personalen som arbetar närmast personen behöver därför kunskaper om vilka instanser som de kan vända sig till för att förbättra personens välbefinnande vid ilska, självdestruktiva

och/eller utagerande beteenden, eller återkommande oro och ångest som man inte kan få bukt med genom medicinering eller på LSS-boendet (Hejlskov Elvén, 2009; Björne m.fl. 2012). Därför är det väsentligt att personalen samverkar med andra instanser som exempelvis hälso- och sjukvården och habiliteringen som har kunskap om medicinering och om vilka insatser som finns att tillgå för att

personen ska kunna må bra (Lindqvist, 2017; Ineland m.fl. 2019).

Vad gäller somatisk ohälsa hos personer med intellektuella funktionsnedsättningar kan det vara svårt för hälso- och sjukvårdspersonal att kunna ställa diagnos, eftersom individen ofta har svårt för att själv kunna tolka eller förmedla besvär som exempelvis smärta (Svensson-Höstfelt m.fl. 2012). Både Björne m.fl. (2012), Hejlskov Elvén (2009) samt Svensson-Höstfelt m.fl. (2012) menar att somatiska besvär ofta utgör grogrund för psykisk ohälsa, samt för olika beteenden som kan vara svåra att förklara. Somatiska symtom kan exempelvis vara en bruten arm, förstoppning, ryggvärk, öroninflammation och tandvärk. Somatiska besvär kan yttra sig genom att individen blir aggressiv, matvägrar, skadar sig själv eller uppvisar tecken på ångest. Beteenden som ofta benämns som så kallade

utmanande eller problemskapande beteenden och som ofta misstolkas för psykisk ohälsa (Björne m.fl. 2012; Hejlskov Elvén, 2009; Svensson-Höstfelt m.fl. 2012). Detta bekräftas även av intervjuer med omsorgspedagoger från daglig verksamhet, där det diskuterades om huruvida psykisk ohälsa verkligen är psykiskt betingad, eller om det i själva verket kan röra sig om somatisk problematik som till exempel kroppslig smärta, vilket omgivningen ofta misstolkar som psykisk ohälsa.

Kunskapen kring somatiska eller psykosomatiska besvär är ofta begränsad hos personal inom LSS. Därför krävs det en fungerande samverkan med hälso- och sjukvården, eller med kuratorer på habilitering eller behandling inom

vuxenpsykiatrin för att försöka förstå vad det är som kan utgöra somatiska eller psykiska besvär hos individen. Socialstyrelsen (2019) och Anell & Mattisson (2009) menar att samverkan i syfte om att förbättra vården och omsorgen för

personer med sammansatta behov utgör ett viktigt område för att främja individens hälsa och välbefinnande.

2.5 Samverkan kring personer med IF och psykisk ohälsa

Insatser och behandling av personer med intellektuella funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa består som regel av nätverkskontakter (Karlsson, 2011). Enligt Lindberg (2009) betyder begreppet nätverk i detta sammanhang en samling av professionella aktörer som verkar inom liknande professionella områden. Aktörerna träffas för att utbyta information och erfarenheter och för att stödja varandra. Det krävs även en kontinuitet inom människobehandlande verksamheter och låg omsättning inom personalgrupperna runt individen för att vårdinsatserna ska kännetecknas av god kontinuitet och kvalitet. Oftast tillsätts en god man för att sörja för individens ekonomi och välbefinnande. Enligt Karlsson (2011) bör god man få tillgång till information för t ex en viss behandling. Förutom god man ska det även informeras om vårdinsatserna som ska förankras hos anhöriga, personal och områdesansvarig sjuksköterska eller motsvarande.

Inför det första mötet med läkaren, sjuksköterskan eller psykologen bör dessa aktörer ha varit i direkt kontakt med den berörda individen som är aktuell för behandling (a. a.). Det ska även planeras för vilka fler personer eller aktörer som bör vara närvarande. Väsentligt att tänka på och ta hänsyn till är att anhöriga, god man och personalen ofta är av avgörande betydelse vad gäller framgångar i behandlingen (Socialstyrelsen (2012; Svensson-Höstfelt m.fl. 2012). Enligt Danermark (2005) och Karlsson (2011) spelar förberedelserna inför mötet ofta en avgörande roll för kvaliteten på insatserna som ges. Det är viktigt att ha kunskap om individen i behov av stöd, eftersom kunskapsbrister kan leda till mer eller mindre kvalificerade gissningar (a. a). Karlsson (2011) understryker vikten av rapportering och kunskapsöverföring mellan de olika aktörerna. Det är inte ovanligt att man vid bristande rapportering förlorar mycket information om individen. Detta ökar risken för att individen blir historielös och antingen

överbehandlad eller underbehandlad (a. a). Avbrott i sammanhanget utgör enligt Karlsson (2011) ett allvarligt hot mot det psykiska välbefinnandet och hälsan hos personer med IF, eftersom dessa är beroende av tydlighet, kontinuitet och en fungerande struktur (Björne m.fl. 2012; Hejlskov Elvén, 2009).

2.6 Samordnad individuell plan (SIP)

Eftersom personer med intellektuella funktionsnedsättningar ofta har sammansatta och komplexa behov kan de därför behöva insatser från flera olika verksamheter och professionella aktörer. SIP (samordnad individuell plan) är ett skriftligt medel som används för att säkra den personinriktade vård som vilar på samarbetet mellan individen, anhöriga och professionella (Sveriges Kommuner och landsting, 2018). År 2010 lagstiftade riksdagen om att upprätta individuella planer när individen är i behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst (a.a). Det var då som benämningen samordnad individuell plan (SIP) uppkom. En sådan plan ska upprättas för den enskilde individen som är i behov därav, oavsett ålder och behov av insats. SIP tydliggör vem det är som gör vad och vilka insatser som individen är i behov av.

År 2018 infördes det en ny reglering om att SIP även ska användas när individen skrivs ut från sluten hälso- och sjukvård (a. a.) Bestämmelserna i lagstiftningarna kring SIP syftar till att alla ska få sina behov tillgodosedda genom att säkerställa

samarbete mellan huvudmännen om deras respektive ansvarsområden. Enligt Sveriges Kommuner och Landsting (2018) och Socialstyrelsen (2017) är syftet med SIP bland annat att erbjuda individen samordnade insatser så tidigt som möjligt, att identifiera individens behov, att göra individen delaktig i planeringen, att samordna insatser mellan berörda verksamheter, samt att försäkra sig om att individen, anhöriga och de berörda verksamheterna har kännedom om både pågående och planerade insatser. Att säkerställa att individens och närståendes behov blir tillgodosedda, samt bidra till insatser av god kvalitet för individer som skrivs ut från slutenvård ingår också i SIP (Socialstyrelsen, 2017).

En SIP upprättas genom att de involverade professionella aktörerna och den enskilde individen träffas och håller SIP-möte. Det är huvudmannen som har det huvudsakliga ansvaret för att initiera SIP-mötet, exempelvis LSS-boendet där personen bor. Individens medverkan på SIP-mötet är centralt. Ett SIP-möte krävs när den ökade specialiseringen inom vård- och omsorgssektorn samt mångfalden av utförare (både offentliga och privata) gör att de olika professionella aktörerna måste samverka effektivt med varandra. Eftersom en individ kan ha flera

diagnoser kan den behöva stöd från flera olika verksamheter (Sveriges Kommuner och landsting, 2018). När ett sådant stöd ska ges är det ofta svårt för brukaren eller anhöriga att veta vem det är som ska göra vad. Samtidigt behöver de berörda verksamheterna även veta vad de andra involverade aktörerna gör eller planerar att göra, eftersom de andra aktörernas insatser kan inverka på deras insatser och tvärtom (a. a). Enligt Sveriges Kommuner och Landsting (2018) är det ofta svårt för verksamheterna att kunna samordna sina insatser. Samordningen behövs dock och syftar till att individen inte ska “hamna mellan stolarna” eller “bollas runt” mellan olika verksamheter. Uttrycket att “hamna mellan stolarna” innebär att individen inte passar in i den organisatoriska strukturen, eller hamnar i en “rundgång” mellan olika organisationer, eftersom ingen tar ansvar för individen som helhet (Axelsson & Bihari-Axelsson, 2013). Det har visat sig att en

fungerande samverkan mellan verksamheterna även bidrar till en bättre

användning av de gemensamma resurserna, samt underlättar för alla involverade. Upprättandet av SIP påbörjas så fort ett behov av samordning upptäcks (Sveriges Kommuner och Landsting, 2018; Socialstyrelsen, 2017). Den enskilde måste ge sitt samtycke till att en SIP upprättas. Sedan görs en förplanering tillsammans med brukaren och eventuella anhöriga. I förplaneringen ingår vad som ska tas upp på mötet, vilka personer eller verksamheter som behöver vara representerade och hur mötet ska ordnas. Om personen behöver anpassningar för att kunna vara delaktig ordnas även detta. Det skickas ut en kallelse till alla som ska delta på mötet, där det framgår vad som ska diskuteras för att alla berörda aktörer ska kunna

förbereda sig. Det är viktigt med en tydlig struktur på mötet, eftersom det skapar trygghet och förutsägbarhet för deltagarna. På mötet kommer man överens om både tänkta mål samt om hur man ska planera insatserna. Redan från början ska det vara tydligt för individen vem det är som ansvarar för vad (Sveriges

Kommuner och Landsting, 2018). Man ska även utse en huvudansvarig för planeringen och man försöker att boka uppföljningstid vid mötet. Under tiden arbetar verksamheterna med planerade insatser. Ibland händer det att någonting inte fungerar enligt planering, eller att någonting sker som påverkar planeringen. I sådana fall kan brukaren vända sig till den huvudansvarige. Man ser över planeringen vid uppföljningen och kollar upp om den har fungerat, eller om man behöver göra förändringar. Det bestäms även om man ska fortsätta eller avsluta

SIP (Sveriges Kommuner och Landsting, 2018).

Efter att ovan ha visat några av de praktiska innebörderna av samverkan, kommer nästa kapitel att fokusera på forskning kring samverkan.

3 TIDIGARE FORSKNING OM SAMVERKAN

I detta avsnitt presenteras tidigare forskning om samverkan, såväl inom som mellan organisationerna, samverkan mellan de professionella aktörerna som arbetar inom organisationerna, samt forskning som handlar om ansvarsområde och gränsdragningar för aktörerna. Samverkan mellan de professionella aktörerna kommer att presenteras bland annat utifrån samverkan kring gruppen barn och unga med särskilda behov. Genom att presentera den internationella forskning som finns kring olika aspekter av samverkan och olika målgrupper vill vi belysa att det finns liknande och relevanta inslag i samverkan, trots att målgruppen och samverkansformerna varierar. Med detta menas att exempelvis de

samverkansformer som är aktuell för målgruppen personer med IF och psykisk ohälsa också är överförbart till andra sammanhang. Samt att det finns likheter mellan aktörer som är involverade inom samverkan.

Trots att samverkan har använts som en central tematik i många statliga

utredningar och rapporter sedan slutet av 1980-talet är konceptuella klargöranden av samverkan sällsynta och samverkan används ofta synonymt med andra

närliggande koncept (Hörnemalm, 2008). Samverkan har använts för att beskriva någon form av interaktion eller samspel. Moderna uppslagsverk ger oss

övergripande definitioner som lämnar utrymme för olika tolkningar av begreppet. Nationalencyklopedin definierar samverkan som ”gemensamt handlande för ett

visst syfte” (NE, 2004). Som synonymer föreslås ofta samarbete, samspel och

koordination. Det är således svårt att utifrån språklexikon tydligt separera samverkansbegreppet från de många närliggande termerna.

3.1 Processbeskrivningar av samverkan

Både Anell & Mattisson (2009) och Danermark (2004) talar om samverkan som en process som genomgår olika faser. Det gemensamma för samverkan är att man måste ta sig genom fas ett för att kunna påbörja nästa fas, etc. (a.a). Ring & Van de Ven (1994) menar att samverkan är en cyklisk process där aktörerna påverkar varandra. I denna process är det viktigt att aktörerna ständigt anstränger sig för att uppnå balans mellan de olika aktörernas intressen. Samverkan kännetecknas från början ofta av optimism (Anell & Mattisson, 2009; Danermark & Germundsson, 2007). Denna initiala optimism åtföljs ofta sen av bakslag som kräver samförstånd av aktörerna och som sedan i bästa fall övergår till förtroende. Olika metaforer används för att beskriva dessa faser. Exempelvis att samverkan jämförs med ett äktenskap: Att först flörtar man, sen engagerar man sig och till slut uppnår man en situation där parterna märker att de har olika planer, mål och synsätt (Anell & Mattisson, 2009). Om aktörerna lyckas med att balansera dessa olikheter så kan man åstadkomma en djupare relation som präglas av förtroende mellan aktörerna (Danermark & Germundsson, 2007).

Anell och Mattisson (2009) menar att det trots beskrivningar och metaforer saknas kunskap och vägledning för hur det på bästa sätt går att utveckla samverkan. När man tittar på studier som handlar om samverkan märker man att de är mera

förklarande och försöker att urskilja vilka förutsättningar, faktorer och villkor som påverkar samverkansutvecklingen. En sådan ambition förekommer även i de svenska studier som omfattar samverkan inom kommuner och landsting (a. a). Det som Anell & Mattisson (2009) anser vara intressant är att olika forskare har kommit fram till liknande slutsatser beträffande hinder och framgångsfaktorer.

3.2 Hinder och möjligheter för samverkan

Danermark och Germundsson (2007), Danermark (2005), Leathard (2003) samt Andersson m.fl. (2011) har identifierat hindrande och främjande faktorer i samverkan.

De största hindren för samverkan är enligt bland andra Danermark (2005) strukturella hinder som är relaterade till förekomsten av olika lagar, olika

administrativa gränser, regler och förordningar, olika budgetar samt olika struktur på information och databaser som inte kan kommunicera med varandra. Det finns även hinder som är mer relaterade till skillnader i organisatorisk kultur, olika intressen och värderingar samt kulturella skillnader, vilka innebär att de professionella aktörerna har kulturella och beteendemässiga skillnader i

utbildningsbakgrund, skillnader i lön och status, värdegrund samt att de kan ha skilda lojaliteter (Danermark & Germundsson, 2007; Leathard, 2003).

Andersson m.fl. (2011) och Danermark och Germundsson (2007) har identifierat hinder som uppstår på grund av bristande kommunikation och bristande ömsesidig tillit. Andersson m.fl. (2011) lyfter regler och förordningar som en främjande faktor för samverkan. Dock kan det uppstå problem när de berörda

organisationerna har olika regler för konfidentialitet och anställningsvillkor. Som främjande faktorer för samverkan nämns tydliga och gemensamma mål, samsyn på vad samverkan är, öppen kommunikation mellan aktörerna, samt respekt och förståelse för varandras roller och uppdrag. Lämplig maktfördelning mellan parterna är också främjande (Danermark & Germundsson, 2007).

Det finns studier som handlar om utveckling av olika verktyg som man kan använda sig av för att stödja samverkansprocessen (Anell och Mattisson, 2009). Utvecklingen av dessa verktyg är nära kopplad till framgångsfaktorer och handlar exempelvis om tekniker och metoder för möten och om hur man hanterar

konflikter och skapar dialog med varandra. Enligt Anell och Mattisson (2009) är en central fråga gällande samverkan mellan parterna hur skillnader i mål,

prioriteringar och synsätt ska hanteras. Enligt Huxham och Vangen (1996) är det otänkbart att de samverkande organisationerna har samma mål, eftersom

samverkan sker mellan olika organisationer som har olika kompetenser. Dessa olika kompetenser kan vara anledningen till att organisationerna har olika

syn på klienternas behov - och därmed även delvis skilda målsättningar. Att organisationer och professionella aktörer inom dessa organisationer har olika syn på klienters behov är inte ovanligt. En förklaring kan vara att professionella har olika syn på vilka behov som klienten har på grund av bland annat den

funktionella differentiering som finns till följd av att aktörerna arbetar med olika funktioner och har olika roller inom organisationerna som de verkar inom.

3.3 Differentiering och integration

Inom det organisatoriska området för vård och omsorg finns det olika differentieringar för de roller och uppgifter som är kopplade till bland annat hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande insatser, medicinsk behandling och rehabilitering (Axelsson & Bihari-Axelsson, 2006).

Dessa differentieringar utgörs av exempelvis funktionell och strukturell

differentiering. Exempel på funktionell differentiering är att de professionella har olika arbetsuppgifter som fyller olika funktioner inom organisationen. Det finns även en strukturell differentiering inom samma sektor, vilket innebär att alla organisationer inom vård och omsorg har olika formella strukturer och

organisationskulturer att förhålla sig till. Dessa skillnader utgörs av professionella beteenden och attityder som är relaterade till organisationernas olika uppgifter och roller (a.a). Differentieringen kan förklaras av den komplexa miljö som utgörs av att klienterna har olika behov. I och med den ökande differentiering som finns mellan organisationer inom människobehandlande verksamheter, uppstår därmed även behovet av integrering mellan de professionella aktörerna inom området för att kunna samverka (Axelsson & Bihari- Axelsson, 2006) I tidigare studier inom vård och omsorgsområdet är den här sortens problem ofta kopplade till

integrationsproblem i verksamheterna (a.a.). Enligt bland andra Axelsson & Bihari-Axelsson (2006) har man inom vård och omsorgsområdet och andra välfärdstjänster rapporterat problem såsom utförande av dubbla insatser, klyftor, och brist på kontinuitet. Dessutom hänvisas till ett antal olika organisationer för att kunna få sina behov tillgodosedda. För personer med IF kan det leda till minskad förståelse för vad som händer, vilka de olika professionella aktörerna är och vad dessa olika aktörer gör (a.a.).

3.4 Interorganisatorisk samverkan

Enligt Hallberg (2018) är behandling av personer med psykisk ohälsa ofta bristfällig på grund av bland annat för små ekonomiska och mänskliga resurser. Interorganisatorisk samverkan (Axelsson & Bihari-Axelsson, 2006) har beskrivits som ett sätt att förbättra kvaliteten och effektiviteten inom vård och omsorg. Detta görs genom kombinationer av kompetensmässiga resurser och expertis från olika organisationer. Interorganisatorisk samverkan bidrar även till att skapa en helhetssyn på individen, vilken betraktas som ett mål för de olika

organisationerna. Enligt detta tankesätt och tack vare en sådan samverkansform tillåts organisationerna att hitta lösningar som går utöver deras egna begränsade visioner av vad som kan göras för att stödja individen. De mest framgångsrika formerna för interorganisatorisk samverkan inom vård och omsorg förefaller vara där man arbetar med hjälp av multidisciplinära team under en längre tidsperiod (a.a.). Multidisciplinära team kan erbjuda ett brett utbud av olika tjänster, såsom hjälp av till exempel kardiolog, kost, motion, stresshantering och rökavvänjning. Dessa team kan tillsammans och med varandras hjälp förändra individens livsstil till det bättre. I multidisciplinära team arbetar man nära varandra, man känner varandra, litar på varandra och delar liknande värderingar och mål. Det finns även en gemensam lagkultur och beslut fattas i nära samarbete med varandra.

3.5 Interkommunal samverkan

Anell & Mattisson (2009) nämner i sin analys interkommunal samverkan. Det finns inte så mycket forskning kring interkommunal samverkan, men några

gemensamma drag har kunnat identifierats. Danermark (2005) menar att ett sådant drag är att regelverken har stor inverkan på aktörernas möjligheter till samverkan. Samtidigt är lagstiftningen inte tillräckligt utvecklad för att stödja samverkan.

Det andra gemensamma draget är att för att aktörerna ska kunna samverka så behöver man från början upprätta en formell reglering. De aktörer som redan har arbetat tillsammans och som har lyckats med att bygga upp förtroende för varandra kan samverka i andra former som är mindre reglerade. Det finns enligt Elsass (2003) praktiska råd om vad som generellt sett är av betydelse för en framgångsrik interkommunal samverkan. Elsass (2003) analyserade nio

interkommunala samverkansprocesser. Råden är bland annat att man ska precisera en tydlig vision och ha tydliga mål innan något offentliggörs, och att man ger största möjliga delaktighet och insyn vid genomförandet. Att genomarbeta ett avtal som förhindrar kommande problem och att samtliga involverade aktörers skyldigheter och rättigheter tydligt definieras. Anell & Mattisson (2009) menar att en fungerande samverkan skapar möjligheter för utveckling, och kan även minska onödiga kostnadsökningar i verksamheterna. Det är dock inte de ekonomiska förutsättningarna som gör att man lyckas samverka med varandra, utan kulturella och beteendemässiga faktorer, såsom värderingar och vilka uppfattningar som de professionella aktörerna har av varandra.

3.6 Interprofessionell samverkan

För att uppnå en fungerande samverkan krävs att olika professionella aktörer utbyter sina kunskaper och erfarenheter med varandra (Anell & Mattisson, 2009; Danermark & Germundsson, 2007). Problemet är enligt Abbott (1988) att det snarare är konkurrens än samverkan som utgör den naturliga relationen mellan olika professioner. Abbott (1988) och Liljegren (2008) menar att ökad

specialisering och systematisering inom professionerna är resultatet av konkurrens om rätten till ett visst arbete. Denna process återfinns inom alla professioner och kan även påverka den service som tillhandahålls individen. Leathard (2003) nämner specifika fördelar och nackdelar gällande interprofessionell samverkan. Med interprofessionell samverkan avses den interaktion som professionella utför när de interagerar med andra professionella (Dunér & Wolmesjö, 2014).

Enligt Leathard (2003) är nackdelarna bland annat olika språk, värdegrund, skillnader i utbildningsbakgrund, skillnader i lön och status, skilda lojaliteter samt otydlighet kring aktörernas roller och ansvarsområden. Fördelar är bland annat en bra arbetsmiljö där yrkesverksamma kan dela erfarenheter, kunskap och

kompetens samt stödja varandra (a.a.).

En form av interprofessionell samverkan gäller SIP (samordnad individuell plan). Nordström m.fl. (2016) utförde en studie som handlar om SIP för barn och unga i Sverige. I studien studerades professionella aktörer inom tre organisationer som deltog i SIP-möten; hälso- och sjukvård, skola och socialtjänst. Vad gäller hälso- och sjukvård upplevde deltagarna att de tvingats till att delta i SIP, vilket även var väldigt tidskrävande. Konsekvensen av detta blev att deltagarna tvingades att prioritera bort patienter som stått i kö i väntan på behandling. Vidare

konstaterades det att SIP användes när vårdgivarnas

stressnivå var hög, vilket gjorde att vårdgivarna försökte forcera

samverkansaktörerna till möten för att få aktörerna till att utse en viss åtgärd. Dessa stressdrivna handlingar medförde att samverkan upplevdes som pressande

och begränsad. Informanterna från socialtjänsten upplevde SIP som ett konflikthanteringsinstrument och kände sig påtvingade samverkan, där de upplevde att andra aktörer ville tvinga dem till att vidta åtgärder innan de var färdiga med sina utredningar. Informanterna från skolan upplevde att de hade

mest kännedom om problemet eftersom de träffar barnen och ungdomarna dagligen. Därför menade skolan att de övriga aktörerna borde lyssna på dem, vilket de ansåg inte gjordes tillräckligt. Skolan tyckte att man i många fall

behövde agera snabbt, vilket övriga aktörer inte tog hänsyn till och vilket skapade en frustration i samverkan.

Enligt Nordström m.fl. (2016) är forskningen om SIP begränsad. I norska studier diskuterar forskarna frågor om makt och maktlöshet, samt om den spänning som finns i samverkan mellan de involverade. Det har identifierats tre olika maktdiskurser kring samordning: Språket, makt i relation till kunskap och definition av problem för individen i behov av hjälp och stöd. Dessa

maktdiskurser påverkar relationen mellan aktörerna och även hur brukaren upplever samverkan, i likhet med svensk forskning. Både Nordström m.fl. (2016)

och Danermark (2007) understryker vikten av hur samverkan organiseras (a.a). De anser att aktörerna borde planera och genomföra samverkan på så vis att

strukturerna anpassas till brukaren, istället för att de befintliga maktstrukturerna mellan de berörda aktörerna ska styra samordningen.

Främjande faktorer för samverkan i form av SIP var bland andra likartade tolkningar av gemensamma avtal, gemensam terminologi (språkbruk) i

dokumentation, kollegialt lärande (att man lär av sina kollegor) samt en ömsesidig respekt och intresse för samverkan. Hindrande faktorer var exempelvis

upplevelsen av påtvingade insatser och närvaro, olika behov och mandat, olika prioriteringar och tidsramar, samt klander och ifrågasättande av varandra. Främjande och hindrande faktorer vid interprofessionell samverkan liknar de faktorer som har identifierats vid interorganisatorisk samverkan. Mer specifikt utgörs problem vid interprofessionell samverkan bland annat av skilda

beslutshierarkier och skilda styrsystem i olika organisationer, sekretess, otydliga roller i samverkansprocess, tidsbrist, rädsla för att dela med sig av den egna yrkesgruppens kompetenser, samt känslan av att förlora sin autonomi. Det finns även behov av ett holistiskt arbetssätt där man ser individen ur ett

helhetsperspektiv (Germundsson, 2011; Svensson m.fl. 2008). Föreslagna strategier för att främja samverkan kring barn är lagstiftning som stödjer arbetet över organisationsgränserna, tydliga kontrakt och arbetsbeskrivningar, samt gemensamma interorganisatoriska råd som träffas för att utveckla arbetet och lösa lokala problem.

3.7 Perspektiv på samverkan

Germundsson (2011) och Dunér & Wolmesjö (2014) pekar båda på att olika yrkesgrupper och verksamheter jobbar var och en för sig. Detta beror på att det finns olika finansierings- och förvaltningsstrukturer inom skola, hälso- och sjukvård, och inom socialtjänsten. Med fokus på gränsöverskridande arbete med barn och ungdomar har fem perspektiv identifierats som är kopplade till denna form av arbete (a.a.).

● Professionellt perspektiv ● Personligt perspektiv ● Kulturellt perspektiv ● Strukturellt perspektiv ● Instrumentellt perspektiv

Enligt det professionella perspektivet är det viktigt att acceptera de skillnader som finns mellan olika yrkesgrupper, samt att yrkesgrupperna ska ha kunskap om varandras ansvarsområden. Kommunikation mellan aktörerna ses som en

nödvändighet för att kunna utbyta kompetenser. Enligt det personliga perspektivet måste deltagarna minska sina kontroll- och maktbehov, samt hålla tillbaka sina behov av prestige (Danermark & Germundsson, 2007). Enligt det kulturella

perspektivet lyfter man upp olika värdegrund och traditioner som hinder för

samverkan. Som exempel tar man skillnaden mellan skolan, socialtjänsten och barnpsykiatri: Skolan fokuserar på pedagogiken, medan socialtjänsten och barnpsykiatrin fokuserar på olika behandlingsformer. Enligt det strukturella

perspektivet uppstår det ett behov av en tydlig målsättning och tydlig

ansvarsfördelning. Olika tidsplaner och skilda beslutsstrukturer betraktas som hindrande faktorer. Enligt det instrumentella perspektivet är det viktigt att stödja och förbättra kvaliteten i organisationen, genom exempelvis kvalitetssäkring av samverkan (Danermark & Germundsson, 2007).

Målstyrning anses som viktigt för att stödja gränsöverskridande arbete; detta under förutsättning att man lyckas formulera gemensamma mål. Enligt

Germundssons studie (2011) handlar mer än hälften av alla faktorer som påverkar samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa om vilka

representationer (uppfattningar) som de professionella har om varandra.

Germundsson (2011) och Danermark och Germundsson (2007) framhäver vikten av tillit för varandra, samt kunskap om varandras olika roller och olika synsätt. Enligt Germundsson (2011) utgör otillräcklig kunskap om varandra hinder för samverkan eftersom kunskapsbrist hos aktörerna kan skapa orealistiska förväntningar och felaktiga uppfattningar av varandra.

3.7 Ansvarsområden och gränsdragningar

Enligt Lindberg (2009) är både privata och offentliga organisationer organiserade med avgränsade och tydliga ansvarsområden. Aktiviteterna inom organisationerna ska kunna granskas och därför måste de vara avgränsbara och specificerade. Gränsdragning innebär att man ordnar och skapar distinktioner, samt hanterar det aktivitetsflöde (exempelvis arbetet) som sker både innanför och utanför

organisationens gränser. Gränsdragningarna gör verksamheterna mer renodlade inom sitt specifika område (a.a.). Enligt Lindberg (2009) och Liljegren (2008) har organisationer i dagens samhälle kommit att bli alltmer komplexa. Därför ställs det högre krav på flexibilitet hos aktörerna som måste beakta både sina egna och andra aktörers olika intressen, både inuti den egna organisationen och utanför. Decentralisering ses här som en lösning och innebär att ekonomiskt och

administrativt ansvar delegeras till enheter och avdelningar som jobbar närmare kunderna/klienterna. På det sättet vill man påverka de ekonomiska kostnaderna, samt möta klienternas behov på ett bättre sätt. Med decentralisering ökar också kravet på redovisningar av det arbete som utförs. Enligt Lindberg (2009) har denna utveckling varit tydlig inom den offentliga sektorn med bland andra människobehandlande verksamheter. Med tiden har reformer implementerats avseende styrning och organisation av verksamheter. Tack vare reformerna blev det tydligare vem som ansvarar för vad. För att kunna öka insyn i arbetet

utvecklades det därför nya rapporteringsrutiner, mätinstrument och uppföljningssystem (a.a).

För att kunna understryka gränserna mellan privata och offentliga organisationer har det införts en kontraktstyrd samverkan mellan de professionella aktörerna

(Lindberg, 2009). En sådan form av samverkan har som syfte att redan från början tydligt reglera aktörernas ansvarsområden. Det har dock visat sig att eftersom kontrakten ofta är tidsbegränsade, så ökar risken för bristande kontinuitet och långsiktighet i verksamheten, samt att viktig kunskap kan förloras när kontrakten löper ut. Ett annat hinder är att om kontrakten är alltför detaljerade kan aktörernas handlingsutrymme begränsas. Lindberg (2009) menar att för yrkesutövare ska kunna utföra sitt uppdrag och för att verksamheterna ska kunna utvecklas så måste gränserna överskridas. Samverkan ses därför som en legitim lösning på de

problem som uppstår mellan organisationer på grund av att organisationerna i allt högre utsträckning avgränsas av varandra (Liljegren, 2008). Danermark, (2005) och Lindberg (2009) menar att det dock är en stor utmaning att integrera olika ansvarsområden och regelverk, samt olika organisationskulturer och kompetenser som råder inom de olika verksamheterna, eftersom de skiljer sig åt (Danermark, 2005; Lindberg, 2009).

Eftersom ansvaret för personer med funktionsnedsättningar delas mellan stat, kommuner och landsting (som sedan 2019 heter regioner) samt mellan olika huvudmän uppstår det situationer med problematiska avgränsningar mellan vem som ansvarar för vad och kring exakt vilka insatser. Enligt bland andra Cederblom (2012) leder detta till att det kan uppstå ett bristfälligt omhändertagande och en försämrad vård för individen. Patienter som har flera diagnoser eller komplex problematik kan behöva remitteras eller hänvisas från en organisation till en annan. Därmed försvinner även det samlade ansvarstagandet och helhetssynen på individen. En sådan splittrad vård medför inte bara att individen skickas runt mellan olika instanser, utan innebär även förlängda väntetider på beslut om insatser och därmed även påtagligt ökade samhällskostnader (a. a).

4 TEORI

I detta kapitel redovisas de teorier som använts vid analysen av uppsatsens resultat. Vi har främst använt oss av Danermark, Hillborgs & Germundssons (2013) tre nyckelbegrepp inom samverkansteori, närmare bestämt: (1) styrning; (2) struktur; och (3) samsyn, eftersom dessa begrepp är centrala för samverkan. Därutöver används Svensson, Johnsson & Laanemets (2008) och Lipskys (2010) teori om handlingsutrymme, som berör gränsdragningar inom organisationer som de professionella aktörernas ansvarsområden. Sammantaget bildar detta en struktur som gör det möjligt att förstå hur styrning, struktur och samsyn i relation till handlingsutrymme påverkar aktörernas syn på samverkan, samt i

förlängningen även den hjälpbehövande individen. Eftersom de professionella aktörerna styrs av och agerar utifrån de lagar, ramverk och organisationer som de representerar, påverkas även de insatser som personer med IF och psykisk ohälsa får (Lewin, 2009).

4.1 Styrning, struktur och samsyn

Eftersom samverkan berör styrning, struktur och samsyn (Danermark & Germundsson, 2007; Danermark m. fl. 2011) föreslår Danermark och

Germundsson (2007) att man använder dessa tre komponenter för att analysera samverkansprocessen. Enligt Danermark och Germundsson (2007) och

styrning, struktur och samsyn. Dessa tre komponenter skiljer sig åt men ingår tillsammans i samverkansprocessen, vilket presenteras i figur 2.

Figur 2. Tre nyckelbegrepp som ingår i samverkan: Styrning, struktur och

samsyn. En god samverkan innebär att de professionella aktörerna inom

organisationerna försöker att upprätthålla en balans mellan dessa tre komponenter. Med styrning avses att den politiska och administrativa ledningen och cheferna inom de berörda organisationerna aktivt tar ställning för samverkan. Styrning handlar även om hur man förhåller sig till de lagrum och regelverk som styr organisationer. Ledningen i organisationerna har här en viktig uppgift i att sätta upp mål och riktning för arbetet inom verksamheten och för samverkan

(Danermark 2005). Ledningens engagemang är betydelsefull för att de olika professionella aktörerna ska kunna arbeta tillsammans i samma riktning, mot samma mål och med liknande värderingar (Dunér & Wolmesjö, 2014). Ledningens väsentliga roll både i den interna ledningen av samverkan och i verksamhetsledningen i stort påpekas även av Danermark (2004). Hur den interna ledningen organiseras beror både på samverkansgruppens storlek, antalet

involverade huvudmän, samt själva uppgiften för samverkansprojektet. Ju fler huvudmän som är inblandade, desto viktigare blir den interna ledningens medverkan (a.a).

Struktur innebär att det finns en tydlighet för de involverade beträffande mål,

målgrupp, yrkesroller, arbetsfördelning och rutiner för samverkan. Vikten av en god struktur behövs för att överbrygga hinder i form av skilda regelsystem inom organisationerna, menar Danermark & Germundsson (2007). Det är även viktigt att först kartlägga de behov som ska tillgodoses med hjälp av samverkan

(Myndigheten för skolutveckling, Rikspolisstyrelsen & Socialstyrelsen, 2007). För att bygga upp en struktur för samverkan behöver man hjälp av generella verktyg. Myndigheten för skolutveckling, Rikspolisstyrelsen och Socialstyrelsen (2007) föreslår dessa verktyg:

● Avtal som sammanfattar formella överenskommelser mellan berörda organisationer. Överenskommelserna kan handla om gemensamma mål, både på kort och lång sikt, samt ansvarsgränser i förhållande till

målgruppen. Avtalen bör även omfattas av systematisk uppföljning samt utvärdering av samverkan.

● Riktlinjer inom specifika områden som ska tydliggöra yrkesrollen samt beskriva rutiner för samarbetet.

● Handlingsplaner kan innehålla planering av de arbeten som ska prioriteras samt uttrycka en viljeinriktning.

● Samordnarfunktioner kan behövas på flera nivåer. Samordnarens roll är att bygga upp en fungerande struktur för samverkan.

● Gemensam plan där individen behöver omfattande insatser från flera olika huvudmän. I planen ska ingå vem som ansvarar för samordningen.

● Särskild samverkanskompetens måste finnas inom berörda organisationer. Med sådan kompetens menas exempelvis kunskap om att arbeta med metoder, mål, uppföljning, hantering av gränsdragningsproblem samt yrkesmässiga och kulturella skillnader.

● Sektorsövergripande möten anses vara centrala “arbetsredskap”. Sådana möten kan förutse god struktur.

Samsyn enligt Germundsson m.fl. (2011) handlar om att utveckla former för

kommunikation och gemensam värdegrund. Att kunna kommunicera och samsas om en gemensam värdegrund är också viktigt för att övervinna kulturella hinder. Kulturella hinder kan till exempel vara de professionella aktörernas olika

kunskapsbakgrunder och synsätt på vad samverkan är och hur samverkan bör bedrivas (a. a). För att samverkan ska fungera är det nödvändigt att ha en viss grad av gemensam förståelse av problemet. Samsyn handlar dock inte om att

skillnaderna mellan aktörernas olika uppdrag suddas ut, eftersom olikheterna ses som grunden för och styrkan i samverkansprocessen. Samsyn handlar snarare om att aktörerna ska lita på varandra, ha gemensamma begrepp och en gemensam syn på arbetet. Professionella aktörer måste ha kunskap om varandras resurser,

begränsningar och uppdrag. Det är även centralt att bygga upp goda relationer och ha respekt för varandras uppdrag, kompetens och regelverk (a. a).

4.2 Handlingsutrymme

Professionella aktörer är vanligtvis anställda inom kommunala eller privata organisationer vilka styrs av olika lagar, regelverk, riktlinjer och rutiner. Begreppet handlingsutrymme är värdeneutralt och beskrivs som summan av rutiner, bedömningar och ansvaret att fatta beslut (Evans & Harris 2004).

Handlingsutrymmet är inte regler eller frånvaron av regler, utan det är utrymmet mellan reglerna som skapar handlingsutrymmet (a.a.) Inom människobehandlande verksamheter finns en viss osäkerhet närvarande, eftersom alla människor är olika. Den professionella aktören har mandat att anpassa sig till den enskilde klienten utifrån sin professionalitet, erfarenhet och egna åsikter; detta är också en del av handlingsutrymmet. Dessutom finns det förhållanden som inte regleras i lagar, regler och riktlinjer och därför har den professionella aktören viss frihet att kunna använda sitt handlingsutrymme. Exempelvis ska den professionella aktören bedöma varje klient utifrån vilka krav som är möjliga att ställa på denne utifrån sin professionalitet.

I Lewins (2009) studie om hur tre olika kommuner tillämpar och verkställer LSS-beslut framkommer geografiska variationer i kommunernas olika ambitionsnivåer, vilket också påverkar hur de professionella aktörerna använder sitt

handlingsutrymme. Enligt Socialstyrelsen (2011) finns det variationer i hur stödet i olika organisationer utformas och verkställs. Trots att målsättningen med LSS är att personer med funktionsnedsättning ska ges samma möjlighet till stöd.

Intentionen är att det är individens behov som ska styra, men organisatoriska och strukturella faktorer både inom och utanför organisationen påverkar vilket stöd