Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox

Bedömning: Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens para-dox består i att rätten till ersättning från sjukförsäkringen bygger på oförmåga samtidigt som ett primärt syfte med processen är att den ska leda till att en individs arbetsförmåga ska kunna tas till-vara. Paradoxen kan leda till att tillit och förtroende mellan aktörerna påverkas negativt.

Det kan ses som en paradox att individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen bygger på hens oförmåga att arbeta samtidigt som ett syfte med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är att ta tillvara hens arbetsförmåga. Om individen visar förmåga kan den ekonomiska ersättningen riskeras. Risken med att visa på förmåga kan därför bidra till att individen och andra runt individen, medvetet eller omedvetet, förstärker oförmåga i syfte att trygga försörjning.

Det är en paradox att en person hela tiden måste visa att hon är sjuk medan hon ska rehabiliteras och bli frisk. Samma institution agerar både myndighet och stöd.²

Paradoxen har, som citatet visar, varit känd länge. I Inspektionen för socialförsäkringens rapport Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna

2 Socialstyrelsen (2001), Utvärdering av frivillig samverkan FRISAM, s. 201.

från 2011, lyfts Försäkringskassans dubbla roll, att fungera både som ett stöd för individen i att komma åter i arbete och som en kontroll-funktion i försäkringen, som en faktor som försvårar arbetet avse-värt.³ Paradoxen påverkar inte endast individen i processen utan också de andra aktörerna och blir ett problem i samverkan mellan aktörerna då den riskerar att skapa tillitsproblem.

För hälso- och sjukvården innebär paradoxen att läkaren å ena sidan ska ansvara för behandling av patienten och å andra sidan utfärda intyg för att styrka att patienten har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Intyget har betydelse för patientens rätt till såväl sjuklön som sjukpenning och är därmed viktigt för patientens försörjning. Om läkaren och patienten har olika uppfattning om arbets-förmågans nedsättning och behov av sjukskrivning kan relationen mellan patient och läkare påverkas negativt, och därmed försämra för-utsättningarna för patientens fortsatta behandling. Läkaren kan där-för ha incitament att ge patienten det intyg patienten vill ha och hänskjuta ett eventuellt negativt beslut till arbetsgivaren eller För-säkringskassan. I en enkätundersökning om läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning uppger drygt en av tio läkare att de sjuk-skriver längre än nödvändigt någon gång per månad eller oftare för att undvika konflikt med patienten.⁴ I Riksrevisionens granskning av bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa konstaterar de att sjukskrivande läkares svårigheter att bedöma arbetsförmåga vid psykiatriska diagnoser försvårar för läkare att förena rollen som pati-entens behandlande läkare och den som medicinskt sakkunnig.

Riksrevisionen menar att det finns en risk att läkarnas ambitioner att tillgodose Försäkringskassans krav på uppgifter i läkarintyget kan leda till suboptimala lösningar där läkaren, med anledning av att Försäk-ringskassan fäster stor vikt vid särskilda ord eller formuleringar i läkarintygen, skriver av informationsmaterial från Försäkringskassan i läkarintyget. De intervjuade läkarna framhåller att det är oförenligt med läkarrollen att misstro sin patient och att det är viktigt att pati-enten inte uppfattar det som att läkaren är en motpart.⁵

3 Inspektionen för socialförsäkringen (2011), Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna. ISF Rapport 2011:17, s. 45.

4 Alexanderson, K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter.

Resultat från en enkät 2017 och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter år 2012, 2008 respektive 2004. Huvudrapport 2018. Karolinska Institutet, s. 77.

5 Riksrevisionen (2018), Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar. Rapport 2018:11, s. 6.

Enligt paradoxen måste också informationen i läkarintyget till-godose såväl behovet av att bedöma rätt till frånvaro och ersättning som behovet av att förse aktörerna i processen med information om potential för rehabilitering. Denna konflikt förstärks då läkarintyget är ingången till flera typer av stöd i processen. Läkarintygets innehåll kan avgöra om en individ får stöd av en funktion för koordinering i hälso- och sjukvården eller att individen får samordnade insatser från Försäkringskassan (se avsnitt 5.3 Medicinska uppgifter).

Försäkringskassans handläggare ansvarar för bedömningen av rätt till ersättning, samtidigt som de ska bedöma, och om behov före-ligger samordna, individens rehabilitering. Den ena uppgiften hand-lar om att bedöma arbetsoförmåga på grund av sjukdom och den andra arbetsuppgiften handlar om att verka för att eventuell arbetsförmåga kan tas tillvara trots sjukdom. Försäkringskassans handläggare ska alltså samtidigt bedöma om det finns arbetsförmåga att ta tillvara, vilket i så fall kan leda till att rätt till ersättning upphör och verka för att individens arbetsförmåga ska öka. Att bedöma om en individ har arbetsförmåga eller om individen har förmåga att delta i insatser för att återfå sin arbetsförmåga är en svår uppgift för Försäkringskassans handläggare, särskilt om individen, på grund av oro för att förlora sin rätt till sjukpenning, inte vågar visa på förmåga att delta i insatser.

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen paradox kan leda till att läkare inte alltid uttrycker om en individ har rehabiliterings-potential i läkarintyget, med anledning av att det kan finnas en risk för att Försäkringskassan tar rehabiliteringspotential som ett stöd för att individen har arbetsförmåga. När detta händer skadas tilliten mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

5.1.1 Utredningens slutsatser

Det är en utmaning för aktörerna som ska stödja individen genom processen att hantera sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox. Dels har flera av aktörerna dubbla uppdrag, dels riskerar paradoxen att skapa misstro mellan hälso- och sjukvården och För-säkringskassan. Att varje profession kan hantera sina dubbla roller i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är avgörande för att processen ska fungera. För läkare handlar det för det första om att bara ordinera sjukskrivning när läkaren bedömer sjukskrivning vara

nödvändig ur ett medicinskt perspektiv. För det andra handlar det för läkaren om att informera andra aktörer om individens möjlig-heter att kunna återfå arbetsförmåga. För Försäkringskassans hand-läggare handlar det om att värdera om individens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och samtidigt utreda och bedöma om det finns möjligheter för individen att återfå arbetsförmåga. I sam-verkan handlar det om att Försäkringskassan ska kunna lita på att läkaren gjort en vederhäftig bedömning utifrån sin roll i processen.

Samtidigt ska läkaren, i sin tur, kunna lita på att Försäkringskassan tar emot information om individens potential utan att nödvändigtvis ta informationen om rehabiliteringspotential som intäkt för att arbets-förmåga redan finns.

Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har olika uppdrag i sjukskrivningsprocessen och det är inte meningen att konsensus mellan aktörerna ska föreligga i samtliga fall. För att individen ska uppfatta processen som begriplig behöver det dock finnas hög tillit mellan aktörerna, i meningen att aktörerna har förtroende för att den andra aktören gör rätt utifrån sitt uppdrag.

5.2 Regler som berör sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen finns i flera olika lagar Bedömning: Att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i olika lagrum skapar otydligheter som gör processen svår att förstå och som kan leda till att stöd för återgång i arbete för-sämras.

De problem som uppstår med anledning av att regler finns i olika lagar kan i många fall lösas genom samverkan.

Arbetsgivares skyldigheter inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i olika lagrum och kan vara svåra att överblicka. Lagstiftaren och myndigheterna bör ta hän-syn till detta vid framtida förändringar i lagar, förordningar och föreskrifter som påverkar arbetsgivares skyldigheter.

Olika regelverk reglerar olika delar av sjukskrivnings- och rehabili-teringsprocessen vilket kan göra det svårt för aktörerna att veta vad som gäller, och i förlängningen till att individen får motstridig eller

felaktig information eller fel stöd. Nedan redogör vi för tre exempel på sådana svårigheter.

5.2.1 Arbetsgivarens ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i flera lagrum

Att arbetsgivare vet vilket ansvar man har för individens arbetsan-passning och rehabilitering tillbaka till arbete kan vara avgörande för att rätt stöd ges till individen.

Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar följer av arbetsmiljölagen (AML), socialförsäkringsbalken (SFB) samt indirekt genom reglerna om saklig grund för uppsägning i lagen om anställningsskydd (LAS) och Arbetsdomstolens praxis. I AML finns regler om arbetsgivarens skyldighet att organisera och ha rutiner för förebyggande arbetsmiljö-arbete, arbetsanpassning och rehabilitering. De föreskrifter som Arbetsmiljöverket tar fram förtydligar de regler som finns i AML och Arbetsmiljöverket utövar endast tillsyn över de regler som finns i AML. I SFB anges att arbetsgivaren:

ska efter samråd med den försäkrade lämna de upplysningar till Försäk-ringskassan som behövs för att den försäkrades behov av rehabilitering snarast ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka till det. Arbets-givaren ska också svara för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.⁶

Att lagstiftning avseende arbetsgivares rehabiliteringsansvar finns i olika lagar gör det svårt för arbetsgivare att få överblick av vilka skyl-digheter de har inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliter-ingsprocessen som helhet.

En annan konsekvens är att individens rättigheter riskerar att inte tillgodoses eftersom Arbetsmiljöverket inte utövar tillsyn över de regler som finns i SFB. I de fall arbetstagare och arbetsgivare inte är överens om vilka rehabiliteringsåtgärder som bör erbjudas av arbets-givaren kan Försäkringskassan, som har tillsyn över rehabiliterings-verksamhet som regleras i SFB,⁷ hjälpa individen genom att kalla till avstämningsmöte, utbyta information i övrigt med arbetsgivaren eller begära in plan för återgång i arbete från arbetsgivaren. Försäk-ringskassan har dock inga sanktionsmöjligheter gentemot

arbets-6 30 kap. 6 a § SFB.

7 Försäkringskassans ansvar beskrivs i avsnitt 2.4.

givaren om arbetsgivaren inte gör det denne ska. Försäkringskassan kan också uppmärksamma Arbetsmiljöverket på arbetsgivare som inte fullgör sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen eller socialförsäkrings-balken.⁸ I avsnittet om Försäkringskassans och Arbetsmiljöverkets samverkan (se avsnitt 6.2.3) framgår dock att ytterst få anmälningar görs. Arbetsmiljöverket utövar inte heller tillsyn på individnivå utan på organisatorisk nivå, till exempel över arbetsgivarens skyldigheter att organisera arbetsmiljöarbetet på ett ändamålsenligt sätt utifrån gällande regelverk.

Om en individ inte får det stöd av sin arbetsgivare som de anser sig ha rätt till är det således oklart hur individen ska gå tillväga i de fall dialog med arbetsgivare och Försäkringskassan inte har någon verkan. Arbetsmiljöverket hänvisar, i dialog med utredningen, till individens fackliga företrädare. De fackliga företrädarna är ense med Arbetsmiljöverket om att facket är rätt instans. De fackliga företräd-arna kan hjälpa sina medlemmar i dialogen med arbetsgivaren, men för de som inte är medlem i facket saknas denna möjlighet. Vi kan därmed konstatera att det saknas en aktör som har ansvar att tillse att individen får rehabiliterande åtgärder.

5.2.2 Omplacering har en betydelse i arbetsrätten och en annan betydelse i socialförsäkringsbalken Arbetsgivare och Försäkringskassan har olika utgångspunkter för vad omplacering betyder. Detta skapar förvirring och problem i dia-logen mellan Försäkringskassan och arbetsgivarna och skapar därmed indirekt problem för individerna i processen.

Det framgår av SFB att Försäkringskassan efter dag 90 ska vidga sin prövning av arbetsförmågans nedsättning till att även beakta om den försäkrade kan försörja sig efter en omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren.⁹ Det innebär att Försäkringskassan ska utreda om arbetsgivaren kan erbjuda ett annat arbete, än det ordinarie, som arbetstagaren klarar av trots nedsättning av arbetsförmågan. Denna bedömning ska göras oavsett om arbetstagaren kan eller inte kan antas återgå till sitt vanliga arbete.¹⁰ Enligt förarbetena framgår att

8 Försäkringskassan (2019), Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägled-ning 2015:1, version 12, s. 157.

9 27 kap. 47 § SFB.

10 Prop. 2007/08:136, s. 101.

avsikten med denna regel inte är att vare sig vidga eller minska det rehabiliteringsansvar som en arbetsgivare har:

Det innebär bl.a. att rena förekomsten av arbetsuppgifter hos arbets-givaren som den försäkrade skulle kunna utföra inte medför att sjuk-penningen ifrågasätts. Den försäkrade måste bl.a. utifrån gällande arbetsrättsliga principer ges möjlighet att utföra dem. Om det finns lediga arbetsuppgifter som den försäkrade kan utföra är dock arbetsgivaren ofta inom ramen för sin rehabiliteringsskyldighet skyldig att erbjuda den försäkrade dessa uppgifter. Om den försäkrade nekar att ta arbete som han eller hon rimligen bör acceptera ska fortsatt sjukpenning inte betalas ut.¹¹

Begreppet omplacering har i allmänhet en annan betydelse för arbets-givare och när Försäkringskassan ber en arbetsarbets-givare att utreda om en anställd kan omplaceras så kan det därför hända att arbetsgivaren tror att Försäkringskassan efterfrågar en omplaceringsutredning enligt 7 § andra stycket LAS.¹²

En omplaceringsutredning enligt 7 § andra stycket LAS innebär att arbetsgivaren ska se över samtliga lediga anställningar i dennes verksamhet. En sådan omplaceringsutredning ska göras först efter att möjligheterna till återgång i ordinarie arbete eller annat arbete inom ramen för arbetsskyldigheten är uttömda. 7 § andra stycket LAS syftar till att värna en fortsatt anställning då alternativet är en uppsägning. Detta innebär att det föreligger saklig grund för uppsäg-ning om en arbetstagare, utan godtagbar anleduppsäg-ning, avböjer ett sådant omplaceringserbjudande (se också avsnitt 2.2.5). Arbetsgivarföre-trädare skriver att:

Arbetsgivare har mycket sällan skyldighet att redan efter 90 dagars sjuk-skrivning vidta en omplaceringsutredning enligt 7 § andra stycket LAS.

Arbetstagaren har å sin sida lika sällan en skyldighet att vid den tid-punkten ta ställning till ett erbjudande om en helt annan typ av anställning som kanske till om med finns på en annan ort. 7 § andra stycket LAS blir nämligen aktuell först när saklig grund för uppsägning kan föreligga, dvs när rehabiliteringsansvaret är fullgjort och arbetsgivaren konstaterat att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt samt att arbetstagaren inte kan utföra arbete av betydelse. Att komma till den situationen tar vanligtvis mycket längre tid än 90 dagar.¹³

11 Prop. 2007/08:136, s. 61 f.

12 Utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

13 Inkommen uppgift från Arbetsgivarverket. E-post 14 februari 2019.

Försäkringskassans handläggare förstår inte att deras fråga om ompla-cering uppfattas som den gör, eftersom de inte utgår ifrån samma lag-stiftning som arbetsgivaren när frågan om omplaceringsmöjligheter ställs.¹⁴

För individen kan detta innebära att anställningen äventyras i de fall arbetsgivaren inte har arbetsuppgifter att erbjuda individen. Detta torde inte inträffa ofta men arbetstagarföreträdare berättar i dialog med utredningen om att det händer att individer blir uppsagda.

I utredningen har vi gjorts uppmärksamma, av arbetsgivarföreträd-are och fackliga företrädarbetsgivarföreträd-are, på att missförstånd avseende begreppet omplacering medför konsekvenser för såväl individer som arbets-givare. Vi har dock inte kunnat verifiera omfattningen av dessa kon-sekvenser.

Utredningen har också gjorts uppmärksam på att detta förhållande dessutom kan skapa missförstånd i dialogen mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. I samband med att individer nekas sjuk-penning därför att de bedöms ha arbetsförmåga i normalt förekom-mande arbete kan individer som fortfarande har kvar en anställning komma till Arbetsförmedlingen genom ett omställningsmöte. Arbets-förmedlare kan då i många fall, enligt uppgift från Arbetsförmedlingen, utgå ifrån att Försäkringskassan utrett att det inte finns några möj-ligheter till andra arbetsuppgifter hos befintlig arbetsgivare, vilket inte behöver vara fallet. Försäkringskassan har oftast utrett de möj-ligheter till anpassade arbetsuppgifter som finns hos nuvarande arbetsgivare, och inte omplacering i den mening som finns i LAS.

Det kan därför visa sig att arbetsgivaren har möjlighet att omplacera individen och att individen då kan gå tillbaka till sin arbetsgivare. För individen blir konsekvensen en onödig (och obegriplig) omväg via Arbetsförmedlingen till sin ordinarie arbetsgivare. Eftersom indi-viden har en arbetsgivare som kan erbjuda en omplacering hade individen aldrig behövt besöka Arbetsförmedlingen.

14 Utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

5.2.3 Flera aktörer utformar planer för återgång i arbete för individen

Utredningen har fått kännedom om att såväl individer i processen som arbetsgivare tycker att det faktum att flera olika aktörer i processen utformar rehabiliteringsplaner för individen riskerar att göra stödet svårt och överskåda och aktörernas ansvar otydligt.^15, Följande individuella planer för återgång i arbete kan skapas för en individ i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen:

1. Kommunen kan utforma en samordnad individuell plan, så kallad SIP, när en individ behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården och när insatserna behöver samordnas (2 kap. 7 § SoL).

2. Hälso- och sjukvården ska i samverkan med patienten upprätta en individuell plan för planerade och beslutade rehabiliterings-insatser (8 kap. 7 § sista stycket HSL). Även vid kommunal rehabilitering ska en individuell plan upprättas (12 kap. 5 § andra stycket HSL).

3. Arbetsgivaren ska upprätta en plan för återgång i arbete inom 30 dagar om det kan antas att individens arbetsförmåga kommer att vara nedsatt på grund av sjukdom under minst 60 dagar (30 kap. 6 § SFB). Planen ska i den utsträckning som det är möj-ligt upprättas i samråd med den försäkrade. Planens främsta upp-gift är att vara ett stöd i det arbete som genomförs på arbets-platsen för att göra det möjligt för arbetstagaren att återgå i arbete.

4. Försäkringskassan ska enligt 30 kap. 12 § SFB upprätta en rehabi-literingsplan. Det är en plan för att Försäkringskassan ska kunna bevaka att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder genomförs i det enskilda fallet. Det är dessutom ett underlag för att Försäk-ringskassan ska kunna fatta beslut om rehabiliteringsersättning.

Vid planering av åtgärder som inte ligger till grund för att bevilja rehabiliteringsersättning kan Försäkringskassan upprätta plan för återgång i arbete i stället för rehabiliteringsplan. Planerna ligger i

15 Arbetsgivarverket (2017), Yttrande över promemorian Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete (Ds 2017:9). s. 2 och Inspektionen för socialförsäkringen (2017), Remissvar Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete (Ds 2017:9).

samma interna mall och handläggaren gör olika val beroende på vilken situation den försäkrade är i.¹⁶

De individuella planerna syftar till att förbättra individens möjlig-heter till effektiv rehabilitering. I planerna görs också bedömningar om individens behov av rehabilitering. Planerna har inte exakt samma syfte även om de till del överlappar. För respektive aktör är det tydligt varför en individuell plan ska utformas och hur den hjälper individen.

En enskild individ kan dock ha planer hos flera aktörer samtidigt.

Innehållet i dessa planer är ofta inte samverkat aktörerna emellan vilket innebär att individen kan få motstridiga besked. Det behöver inte handla om allvarliga motstridigheter utan kan vara så enkla saker som skillnader i tidpunkt för insatser eller olika bedömningar av behovet av en viss insats. Om det finns skillnader i de olika aktör-ernas planer för individen kan det vara svårt för individen att förstå vilken plan som ska följas och om någon plan är överordnad någon annan.

5.2.4 Utredningens slutsatser

Ovanstående tre exempel illustrerar hur lagstiftningens konstruk-tion kan skapa problem i samverkan. Vår bedömning är att lagstift-ningen i sig inte är motstridig. Snarare är det överlappande ansvar och ordval som skapar oklarheter för sjukskrivnings- och rehabiliterings-processens aktörer och som i sin tur kan skapa oklarheter för individen.

Utredningen gör bedömningen att lösningen på de problem som kan uppstå enligt ovanstående beskrivningar inte i huvudsak ligger i att förändra den befintliga lagstiftningen. Att ha sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i fokus i lagstiftningsarbetet skulle troligt-vis generera konsekvenser för angränsande (minst lika viktiga) pro-cesser. Trots att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är en viktig process, är den inte överordnad anställningstrygghet eller rätt till likvärdig vård. Därutöver inkluderar sjukskrivnings- och rehabi-literingsprocessen ett så stort antal aktörer att den behöver regleras i flera lagrum.

16 Försäkringskassan (2019), Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning.

16 Försäkringskassan (2019), Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning.