Uppdraget

Regeringen beslutade den 12 april 2018 att tillkalla en särskild utredare – en nationell samordnare – för att med individens och samhällets bästa i fokus främja samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.¹ Utredningens arbete ska ske i nära dialog med berörda myndigheter, Sveriges Kommuner och Regioner, företrädare för hälso- och sjuk-vårdens huvudmän och för de som arbetar inom hälso- och sjukvården, relevanta rehabiliteringsaktörer såsom företagshälsovård, liksom före-trädare för arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer samt patient- och brukarorganisationer.

Det är flera aktörer som har ett ansvar att ge individen stöd i sjuk-skrivningsprocessen. För att individen ska få ett bra stöd behöver respektive aktör ta sitt ansvar, men det behöver också finnas en dialog och samverkan mellan aktörerna. Samverkan kan ske i det enskilda fallet där stödet kan vara avgörande för individens möjligheter till återgång i arbete och det kan ske på strukturell nivå där överens-kommelser och gemensamma uppdrag är viktiga för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess.

Strukturerna för ansvarsfördelning och samverkan kan vara kom-plicerade och svåröverskådliga. När samverkan brister finns risk att individen inte ges tillräckligt stöd med konsekvenser för individ såväl som för samhället.

Samordnaren ska därför

• analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen,

1 Dir. 2018:27. Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.

• följa upp nuvarande samverkan mellan aktörerna med fokus på konsekvenser för individen,

• se över hur det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete utvecklas hos olika aktörer, t.ex. inom ramen för arbets-marknadens parters avsiktsförklaringar,

• se över om regelverket är ändamålsenligt för att stödja individens återgång till hälsa och arbete,

• främja dialog för att skapa en smidigare process för individen från dag ett i ett sjukfall så att individen så tidigt som möjligt kan återfå hälsan och återgå i arbete,

• lämna författningsförslag om utredaren bedömer att det är nödvändigt.

Målet med samordnarens uppdrag är att bidra till att motverka de pro-blem som kan uppstå till följd av det uppdelade ansvaret. Utredningen lämnade en delrapportering den 7 maj 2019 och uppdraget ska slut-redovisas senast den 30 april 2020.²

1.1.1 En process i förändring

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen³ är omfattande. År 2018 blev drygt 640 000 individer sjukskrivna med sjukpenning⁴ och statens försäkringsutgifter uppgick till 36 325 miljoner kronor.⁵ Därtill betalade arbetsgivare 23 703 miljoner kronor i sjuklön.⁶

Flera samverkansproblem i sjukskrivnings- och rehabiliterings-processen har varit kända en längre tid. Samtidigt med vårt arbete har det genomförts och genomförs flera regeringsuppdrag och för-ändringar i lagstiftning eller i överenskommelser som på olika sätt syftat till att komma tillrätta med kända hinder för samverkan mellan

2 Dir. 2018:27. Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.

3 Som del av vårt uppdrag har vi definierat sjukskrivningsprocessen och övergått till att benämna processen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, vilket är det begrepp som vi använder i betänkandet. Våra resonemang om processens benämning, definition och syfte utvecklas i avsnitt 1.2.

4 I det statistikuttag som utredningen fått av Försäkringskassan juni 2019.

5 Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 24.

6 www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/sjuklonekostnader. Hämtad 2020-03-19.

aktörerna.⁷ Det har också pågått och pågår andra statliga utredningar som angränsar denna utredning.⁸ Att sjukskrivnings- och rehabiliter-ingsprocessen, och samverkan i densamma, kontinuerligt utvecklas gör att förutsättningarna för analys och översyn förändrats under utredningens arbete vilket vi har haft att förhålla oss till. Föränd-ringstakten i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan också ses som ett tecken på processens komplexitet och utmaningen att skapa ett välfungerande system som spänner över flera politikom-råden, aktörer och lagrum. I avsnitt 5.9 utvecklar vi resonemang om processens komplexitet.

Vi har haft kontakt med de arbetsgrupper på myndigheterna som arbetat med nämnda regeringsuppdrag samt med de statliga utred-ningar som angränsar utredningens arbete.

1.1.2 Utredningens kommentarer till uppdraget

Uppdraget att analysera samverkan mellan aktörerna i processen har konkretiserats som att; identifiera problem i samverkan, att utreda orsaker till problem samt att utreda konsekvenser som följd av pro-blem i samverkan. Konsekvenser av bristande samverkan ska, enligt direktiven, särskilt belysa, men begränsas inte till, konsekvenser för individen.

En utgångspunkt för vår analys av samverkan har varit att faktorer som påverkar samverkan i vissa fall kan härledas till regelverkets utformning, men att samverkan också behöver förstås genom analys av organisatoriska och mellanmänskliga mekanismer. Orsakssam-banden kan vara komplicerade och tidigt i utredningens arbete gjorde vi därför en sammanställning av samverkansforskning som varit väg-ledande för vår analys. Sammanställningen presenteras i avsnitt 4.2.

Utöver analys av samverkan har utredningen sett över nuvarande utveckling av det förebyggande arbetet och stöd för återgång i arbete. Arbetsmarknadens parters avsiktsförklaringar lyfts fram i direktiven och ges särskilt fokus i vår översyn, avsnitt 6.2.1.

7 Översyn av sådana uppdrag och förändringar är en del av uppdraget och redovisas löpande i betänkandet.

8 Dir. 2015:138, Utredningen om nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09); Dir. 2017:97, Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01); Dir. 2017:39, Utredningen Framtidens socialtjänst (S 2017:03);

Dir. 2017:44, Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäk-ring (S 2017:04); Dir. 2018:26, Utredningen om en trygg sjukförsäksjukförsäk-ring med människan i centrum (S 2018:05).

Översyn av regelverkets ändamålsenlighet ses som att, med indi-viden i fokus, identifiera brister i regelverket som leder till att indiindi-viden inte får det stöd hen behöver för att komma åter i arbete. Översyn av regelverket har integrerats i vår analys av samverkan samt i översyn av förebyggande insatser och stödet för återgång. Identifierade brister som gäller sjukförsäkringens utformning har vidarebefordrats till ut-redningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum (S 2018:05).

Uppdraget gör tydligt att vi ska utgå från ett individperspektiv.

Vi har strävat efter att identifiera problem ur individens perspektiv och sökt lösningar på de problem som individen har. I utredningen har vi arbetat med att dels identifiera moment i processen som kan leda till att individen faller mellan system dels moment där individen inte får tillräckligt stöd för att återgå i arbete.

Utöver uppdragen att analysera och se över, vilka har en utred-ande karaktär, har vi också haft ett främjutred-ande uppdrag. Vi har främjat på framför allt två sätt. Dels genom att samla aktörerna till dialog eller på andra sätt bidra till ett konstruktivt samtal mellan aktörerna dels genom detta betänkandes rekommendationer som syftar till att bidra till mer gynnsamma förutsättningar för samverkan mellan aktör-erna.

Utredningen har enligt direktiven möjlighet att lämna författnings-förslag om utredaren bedömer det nödvändigt. Beaktat uppdragets omfattning har vi prioriterat en bred genomlysning av de områden som omfattas av direktiven och, inom de områden där författnings-förslag är en möjlig väg framåt, strävat efter att utreda dessa så långt som varit praktiskt möjligt.

Avgränsningar

Förebyggande arbete handlar om att identifiera och sätta in åtgärder för att motverka eller hantera risker för ohälsa och sjukskrivning.

I arbetslivet ska det förebyggande arbetet bidra till en god arbets-miljö där risken att skadas eller på annat sätt utveckla ohälsa och sjukskrivning är låg. Det förebyggande arbetsmiljöarbetets regelverk är omfattande och inkluderar ledningssystemet systematiskt arbets-miljöarbete⁹ samt, exempelvis, reglering för organisatorisk och social

9 Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete.

arbetsmiljö¹⁰ samt branschspecifika regelverk kring fysisk eller social arbetsmiljö. Av praktiska skäl har vi avgränsat vår översyn av det före-byggande arbetet till sådana föreföre-byggande insatser som kan göras i nära anslutning till sjukskrivning, det vill säga där individen uppvisar tecken på sjukdom och risk för nedsättning av arbetsförmåga och där de förebyggande insatserna i huvudsak regleras genom arbetsgiv-arens ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering.¹¹

Företagares förutsättningar i sjukskrivnings- och rehabiliterings-processen har utretts parallellt i en annan utredning och redovisats i betänkandet Företagare i de sociala trygghetssystemen.¹² Vi har därför inte särskilt undersökt utvecklingen av förebyggande och stödet för återgång för företagare. Däremot gör vi en sammanfattning och kom-mentar till sådana frågor om företagares villkor som tas upp i betänk-andet Företagare i de sociala trygghetssystemen och som är relevant för denna utrednings uppdrag, se avsnitt 6.4.3.

1.2 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen