Skolsköterskans preventiva arbete

Skolsköterskorna beskrev hur deras preventiva arbete utfördes och hur de arbetade både på individ- och gruppnivå. Alla barn fick fylla i en hälsoprofil som användes som diskussionsunderlag under barnets hälsosamtal. Det fanns delade meningar hos skolsköterskorna i studien om hur mycket information barnen skulle få inför

hälsobesöket. Enligt Golsäter (2012) är förutsättningarna för ett givande hälsosamtal att både skolsköterskan och eleven är väl förberedda och att eleven känner sig delaktig. Det är elevens behov och önskningar som ska står i centrum.

Fördelen med ett hälsoverktyg som hälsoprofilen är att den kunde utgöra ett stöd under samtalet där skolsköterskan kunde få en bild av elevens levnadsvanor och hälsa

exempelvis genom socker- och vitaminutställningar och genom att visa bilder på olika livsmedel och dess sockerinnehåll. Enligt Brown och Thompson (2007) studie kan visuella bilder underlätta denna undervisning. Författarna anser att skolsköterskans undervisning om hälsovanor kan vara viktig ur ett folkhälsoperspektiv. Alla barn har inte samma förutsättningar hemma, alla får inte kunskap om hälsosamma vanor. Vad händer då om inte barn får denna information i skolan? Ökar detta klyftorna ytterligare mellan låg- och högutbildade? Enligt skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) ska hon medverka och stödja barnen i skolan till att utveckla hälsosamma vanor. Författarna ser andra arenor som exempelvis föreningslivet som kan bidra med kunskap om

hälsosamma vanor. Alla barn är dock inte aktiva inom föreningslivet därför ser författarna skolan som den lämpligaste arenan.

Skolsköterskorna i den aktuella studien beskrev att de träffade föräldrarna till alla barn i förskoleklass. Enligt Regber (2014) är det viktigt att hälsofrämjande aktiviteter startar så tidigt som möjligt för att förebygga övervikt och fetma. Genom att skolsköterskorna i studien träffade föräldrar och barn personligen ökade chanserna för goda relationer vilket enligt Edvardsson, Edvardsson och Hörnsten (2009) är en förutsättning för att tillsammans kunna samtala om levnadsvanor. Det fanns planer för några skolsköterskor i den aktuella studien att inför hälsolektion för föräldrarna. Mäenpää och Åstedt-kurki (2008) studie beskriver föräldrars uppfattningar om skolsköterskan. Dessa ansåg att skolsköterskans arbetssätt med hälsoundersökningar och hälsosamtal ingav en känsla av trygghet och vetskap att barnets hälsa följs upp. Författarna anser att det preventiva arbetet i skolhälsovården med screening mot hälsoproblem som exempelvis övervikt och fetma kan vara ett av det mest effektiva sättet att identifiera överviktiga barn. Utan hälsobesöket hade många av dessa överviktiga barn kanske aldrig fått hjälp och istället riskerat att utvecklat följdsjukdomar som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Det är därför viktigt att insatser startar tidigt och att föräldrar får rätt information och stöd. Enlig Orem (2001) är egenvård ett inlärt beteende med ett klart syfte som ska utföras av en mogen individ, ett barn kan därför inte tillgodose sina egna behov. Då måste någon annan utföra egenvården, exempelvis barnets föräldrar, så kallad närstående-omsorg. I föreliggande studie involverade skolsköterskorna barnens föräldrar i det preventiva arbetet. Skolsköterskan berättade hur de kunde stötta föräldrar och barn till egenvård genom råd och tips om goda vanor.

8.2.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt

Resultatet visade att skolsköterskorna hade flera användbara verktyg som underlättade deras arbete med övervikt och fetma. Skolsköterskorna ansåg att de riktlinjer och handlingsplaner som fanns var ett betydelsefullt stöd i hur de skulle arbete runt ett barn med övervikt eller fetma. Enligt Klaesson (2014); Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg & Eriksson (2009) krävs det utvecklade rutiner för att prevention och

behandling av övervikt och fetma ska fungera. En handlingsplan är viktig eftersom den kan ge skolsköterskorna vägledning i det professionella arbetet. Författarna funderade över varför ingen av skolsköterskorna nämnde kompetensbeskrivningen (2011) som ett betydelsefullt verktyg i arbetet mot övervikt och fetma. Kanske beror det på att

kompetensbeskrivning inte beskriver hur skolsköterskor ska arbeta med övervikt och fetma specifikt. Kanske är det också därför det har skapats specifika riktlinjer i kommun och landsting hur skolsköterskor ska arbeta mot övervikt och fetma. Författarna

funderade på hur det påverkar skolsköterskan arbete när hon har flera olika riktlinjer att arbeta efter. I resultatet ansåg skolsköterskorna att tillväxtkurvan och BMI fungerade som viktiga objektiva arbetsverktyg. Att dessa verktyg användbara för att identifiera övervikt och fetma framkom också i flera studier visar (Regber, 2014; Edvardsson, Edvardsson & Hörnsten, 2009). I resultatet ansåg skolsköterskorna att tillväxtkurvan och BMI utgjorde viktiga visuella verktyg i samtal med föräldrar då många föräldrar inte såg sina barn som överviktiga. Flera studier visar att en stor andel föräldrar har svårt att bedöma sitt barns korrekta vikt. Föräldrar till barn med övervikt underskattar ofta sitt barns vikt. Därför är det viktigt att föräldrar får information om barnets vikt efter att skolsköterskan mätt och vägt barnet (Regber, 2014; Edvardsson, Edvardsson & Hörnsten, 2009). Författarna anser att tillväxtkurvan utgör ett viktigt verktyg för att kvalitetssäkra det hälsofrämjande arbetet när övervikt och fetma identifieras. Genom att endast titta på barnet är det möjligt att skolsköterskorna har olika uppfattningar om vilket barn som anses vara överviktigt. Samhällets syn på vad som anses som

normalviktig kan också ha förändrats de senaste decennierna eftersom vi idag är så vana vid att se övervikta barn och vuxna.

Skolsköterskorna i föreliggande studien hade olika tillvägagångssätt när det gällde att informera föräldrar om barnets övervikt. Det fanns ett brev utformat att skicka till föräldrarna. Några skolsköterskor i studien använde sig av brevet medan andra tyckte

via telefon. Enligt Stewart (2008) ska barnets vikt i första hand alltid diskuteras med föräldrarna inte barnen. Diskussioner om barnets vikt med föräldrar måste göras på ett empatiskt och försiktig sätt. En annan studie visar dock att merparten av föräldrar föredrog att få information om sitt barns BMI via brev från skolsköterskan (Murphy & Polivka, 2007). Författarna anser att det varken är rätt eller fel att skicka ett brev. Det finns säkert föräldrar som föredrar ett brev och andra som föredrar ett telefonsamtal. Det är säkert en stor utmaning för skolsköterskorna är att veta vilket sätt som passar bäst för varje familj. Det viktigaste anser författarna är att övervikten diskuteras med föräldrarna i första hand inte med barnet så att föräldrarna själva får bestämma på vilket sätt de vill involvera barnet. Författarna tror att många föräldrar kan bli arga ifall skolsköterskan informerar barnet utan föräldrars närvaro och detta kan leda till en sämre relation mellan skolsköterskan och familjen. I värsta kunde detta leda till att familjen inte vill ha

skolsköterskan hjälp till en livsstilsförändring. Samtidigt funderade författarna på om det är rätt att helt utesluta barnet från att få information om sin aktuella vikt. Enligt kompetensbeskrivningen (2011) ska skolsköterskan möjliggöra att barnet får bästa möjliga delaktighet i sin egen hälsa. Vem är det som ska bestämma vilken information barnet ska få ta del av? Kan barnets ålder vara det som avgör eller är det helt upp till föräldrarna att bestämma detta?

Resultatet av den aktuella studien visade att samtliga skolsköterskor hade utbildning i motiverande samtal och de flesta av skolsköterskorna använde denna metod som en del i behandlingen. Wong & Chengs (2012) studie visar att motiverande samtal är effektivt vid beteendeförändringar som innefattar fysisk aktivitet, kost och viktnedgång för överviktiga barn. Enligt Høstgaard Bonde, Bentsen & Lykke Hindhede (2014) kan vissa saker försvåra ett MI -samtalet. Exempelvis när föräldrar inte ser övervikten som ett problem eller när barn och föräldrar inte befinner sig på samma nivå i

förändringsprocessen.

Enligt Stewart (2008) finns det flera faktorer skolsköterskan ska överväga innan hon talar med föräldrar om barnets vikt; barnets aktuella vikt, BMI och tillväxt, barnets historia, konsekvenser av fetma samt lokala riktlinjerna för vård, samt vem barnet ska hänvisas till. Resultatet visade att skolsköterskorna träffade föräldrarna och de

tillsammans utformade en plan för behandling, exempelvis hur ofta barnet skulle vägas, mätas och komma för motiverande samtal. Mäenpää & Åstedt-kurki, (2008) studie visar

att när skolsköterskor samarbetade med föräldrar och barn kring barnets

livsstilsförändring ökade möjligheterna för familjerna att lyckas. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS: 1982:763) ska alla vård vara individanpassad och ska bygga på barnets integritet och självbestämmande. Orem (2001) anser att sjuksköterskor har kunskap om omvårdnad. Den omvårdnad en sjuksköterska ger ett barn och dennes familj kan täcka upp för barnets och föräldrarnas eventuella egenvårdsbrist.

Tillsammans med barn och föräldrar bildar hon ett omvårdnadssystem vars uppgift är att stärka barnets förmåga att tillgodose sina behov, det vill säga sjuksköterskan hjälper barn och föräldrar att öka deras egen kapacitet till egenvård. Detta kan ske genom att sjuksköterskor gör upp en handlingsplan för barnet eller ger familjen råd och stöd. I resultatet beskrev skolsköterskorna hur det fanns olika strategier för behandling. De barnen med fetma erbjöds en remiss till överviktteamet och de barnen med övervikt erbjöds uppföljning hos skolsköterskan. Enligt Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg och Eriksson (2009) kan risken följdsjukdomar minska när skolsköterskor tillsammans med barn och föräldrar hittar strategier för en hälsosammare livsstil.

Genom att skolsköterskan träffar barn och deras föräldrar kan hon få en uppfattning om deras inställning till övervikten och kan utifrån detta diskutera livsstilsförändringar (Klaussen, 2014; Brown & Psarou, 2007). Skolsköterskorna i den aktuella studie beskrev hur de samtalade med barnen och föräldrarna om livsstil och vanor och hur samtalen anpassades efter barnet. Enligt Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg och Eriksson (2009) är dåliga vanor svåra att bryta. Skolsköterskorna i föreliggande studie gav råd och tips om att det var de små sakerna som kunde göra stor skillnad över tid vilket också Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg och Eriksson (2009) studie visade.

8.2.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan

I föreliggande studie beskrev skolsköterskorna hur enkelt och roligt det kunde vara att arbeta med övervikt och fetma när barn och föräldrar var motiverade. Dessa föräldrar förstod att det krävdes engagemang från hela familjen och de hade dessutom viljan att göra en förändring. I Marenos (2013) studie beskrivs faktorer som kan påverka

föräldrars motivation. Det är viktigt att föräldrar uppfattar och förstår att barnet är överviktigt. Dessa föräldrar kan vara mer motiverade att genomföra

skolsköterskorna i den aktuella studien var den största utmaningen när föräldrar och barn var omotiverade till en livsstilsförändring. Enligt Quelly (2014) är det svårare att motivera föräldrar som inte ser sina barn som överviktiga till en livsstilsförändring. Høstgaard Bonde, Bentsen och Lykke Hindhede (2014) studie visar att den bristande motivationen också kan bero på att föräldrar inte ser övervikten som ett problem eller att alla i familjen inte är motiverade. Ibland är barnen motiverade men inte föräldrarna vilket då utgör ett hinder, vilket även var något som framkom i föreliggande studie.

Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev hur arbetet med övervikt och fetma är ett föräldraansvar, det är föräldrarna som handlar hem mat och sätter gränser. Flera studier visar att föräldrar har en central roll när det gäller barnets livsstil (Sulheim-Haugstvedt, Greff-Iversen, Bechensteen & Hallberg, 2011; Ljungkrona-Falk, Brekke & Nyholm, 2013). Skolsköterskorna i den aktuella studien beskrev flera faktorer som kunde vara hindrande för att föräldrar skulle genomföra en livsstilsförändring. Det kunde bero på andra problem i familjen som okunskap, oförmåga, ekonomiska problem vilket bekräftas av Mareno (2013) studie. Enligt Orems (2001) omvårdnadsteori kan människor drabbas av olika begränsningar som hindrar dem från att tillgodose sina egenvårdsbehov, det vill säga egenvårdsbrist. Det finns inre och yttre faktorer som kan öka dessa begränsningar. I föreliggande studie anser författarna att inre faktorer kan vara okunskap och bristande motivation hos föräldrar. Yttre faktorer kan utgöras av ekonomiska problem och hinder i samhället. Ibland ansåg skolsköterskorna i studien att det fanns andra problem hos barnet som behövde prioriteras vilket överensstämmer med Klaesson, (2014); Steel, Wu, Jensen, Pankey, Davis och Aylward (2010) säger om andra problem i familjen i samband med övervikt och fetma hos barnet. Författarna anser att dagens stressiga samhälle gör det svårare för föräldrar ett erbjuda sina barn näringsriktig kost det går fortare att handla färdig mat. Föräldrarnas tidsbrist tror författarna kan öka barnens stillasittande genom ökat användande av dator och Ipad istället för tillsammans gå röra på sig.

Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev att det ibland fanns kulturella skillnader som kunde utgör hinder för att genomföra en livsstilsförändring. Flera studier visar att kulturella skillnader som kan utgöra hinder är till exempel språk och matkultur

(Magnusson, Kjellgren & Winkvist, 2012; Edvardsson, Edvardsson & Hörnsten, 2009). Enligt Orem (2001) är egenvård ett inlärt beteende som lärts in genom det större sociala

sammanhanget och som påverkas av vilka kulturella och sociala erfarenheter varje människa bär med sig. Författarna anser att skolsköterskor bör ha i åtanke att varje individ bär med sig olika erfarenheter som påverkar dennes förmåga till egenvård. Enligt Skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) ska hon följa barnkonventionen som bland annat beskriver alla barns rättigheter oberoende sociala och kulturella förutsättningar. Enligt Magnusson, Kjellgren och Winkvist (2012) krävdes det att skolsköterskor har kunskaper om att arbeta med barn från olika kulturer.

Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev att flera föräldrar använde arvet som argument för förklara barnets övervikt. Enligt Andersson och Fransson (2011) är inte gener förklaringen till de senaste årtiondens ökning av övervikt och fetma i världen. Det beror snarare på obesogenetisk miljö, det vill säga att det finns ett överutbud av kalorier i dagens samhälle. Enligt Statens folkhälsoinstitut (2010) är ett annat problem att barn idag är mindre fysisk aktiva. Det finns idag fler hinder i samhället som mer trafik och ökade hastigheter, vilket gör att barn inte går och cyklar i samma utsträckning som tidigare generationer. Författarna anser att mer behöver göras på politisk nivå.

Exempelvis genom att öka fysisk aktivitet i skolan, öka möjligheten för att alla barn ska kunna utöva idrott på fritiden oavsett vilka ekonomiska förutsättningar föräldrarna har. Familjer behöver stöttas till en hälsosam livsstil från familjenivå till samhällsnivå. Det är viktigt att skolsköterskor tar hänsyn till att det finns olika slags familjer.

Skolsköterskor bör anpassa sina hälsofrämjande interventioner efter varje familjs förutsättningar. Samhället har ett stort ansvar att hjälpa familjer till en hälsosam livsstil exempelvis genom påverkan på marknadsföring och utbud på ohälsosamma livsmedel (Regber, 2014).

Eftersom alla barn spenderar stora delar av sin dag i skolan hade skolan en enorm potential att påverka barns livsstil enligt Steel, Wu, Jensen, Pankey, Davis och Aylward (2010) studie. Skolsköterskorna i den aktuella studien såg kommunens kostpolicy som ett stöd i sitt hälsofrämjande arbete då barnens tillgång på ohälsosamma val som godis och läsk i skolan var väldigt begränsat. Enligt Kong, Sussman, Negretet, Patterson, Mittleman och Hough (2009) är det en mycket effektivt att förbjuda vissa livsmedel i skolan för att bekämpa övervikt och fetma hos barn.

8.2.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter

Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev att det kunde vara svårt och påfrestande att prata om övervikt och fetma med föräldrar. Deras uppfattning var att föräldrar kände sig påhoppade och kritiserade av skolsköterskan. Detta beskrivs också i Steel, Wu, Jensen, Pankey, Davis och Aylward (2010); Sulheim-Haugstvedt, Greff-Iversen,

Bechensteen och Hallberg, (2011) studier. Enligt Edvardsson, Edvardsson och Hörnsten (2009) är en vanlig reaktion hos föräldrar förnekelse, försvar och ursäkter för barnets övervikt, denna reaktion beskrevs som svår att hantera av skolsköterskorna.

I resultatet beskrev skolsköterskorna att det fanns barn som for illa av sin övervikt men där föräldrarna inte ville eller kunde hjälpa sitt barn till en livsstilsförändring.

Skolsköterskorna hade skilda åsikter hur vida det var rätt eller fel att anmäla detta till socialtjänsten. Enligt socialtjänstlagen (SFS: 2001:453) är skolsköterskor skyldiga att anmäla när ett barn far illa. Några skolsköterskor ansåg inte att en anmälan skulle gynna barnets bästa och valde därför att inte anmäla de barn som for illa på grund av sin övervikt.

8.2.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner

Skolsköterskorna i föreliggande studie belyste hur viktigt stöd från andra professioner var i arbetet med övervikt och fetma. Skolsköterskorna nämnde bland annat, skolläkare, lärare och kökspersonal som betydelsefulla i arbetet. Enligt flera studier är det viktigt att skolsköterskor samarbetar med andra yrkesgrupper med tanke på ämnets komplexitet (Magnusson, Kjellgren & Winkvist, 2012; Magnusson, 2011). Enligt skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) ska hon samarbeta med andra professioner internt och externt runt omkring barnet. Författarna anser att föräldrarna har det största ansvaret för barnet men alla som finns runt omkring barnet har en viktig roll för att hjälpa och stödja barnet till hälsosam livsstil.

9 Slutsats

Författarna anser att skolsköterskors hälsofrämjande arbete kan vara av stor betydelse för folkhälsan i Sverige. Att barn i tidig skolålder får kunskap om goda livsstilvanor minskar risken att drabbas av övervikt och fetma och dess följdsjukdomar.

Övervikt och fetma är ett komplext problem. Det krävs ett professionellt

förhållningssätt utav sjuksköterskan i hennes arbete mot övervikt och fetma i mötet med barn och deras familjer. Skolsköterskan möter olika familjer som har olika behov av råd och stöd, det krävs att skolsköterskans har förmågan att känna av vilken information och stöd som krävs för just den specifika familjen som hon möter. I sitt arbete mot övervikt och fetma, stöter skolsköterskan på många hinder och möjligheter som hon ska hantera och anpassa sig till för att kunna hjälpa det enskilda barnet och deras familj. Genom ett ökat samarbete mellan skolsköterskan och skolans andra professioner kan arbetet mot övervikt och fetma bli ännu effektivare. Samhället i stort behöver underlätta mer för individen att kunna göra hälsosamma val. Exempel ska alla barn ha tillgång till grönområde för att uppmuntra rörelse. Många gånger är storleken på t ex muffins och lösgodispåsar mycket större än vad de var tidigare vilket medför en ökad konsumtion av sötsaker.

Studiens resultat tillför kunskap om:

 Skolsköterskans viktiga preventiva arbete i skolhälsovården

 Betydelsen av användbara verktyg för att kunna identifiera och arbeta med övervikt och fetma

 Faktorer som påverkar familjens förmåga att genomför livsstilsförändringar.

 Hur skolsköterskan förhåller sig till ämnets känslighet

 Skolsköterskans behov av stöd från andra professioner