Då Malmö stads stadsdelar gör vitt skilda bedömningar om vilka insatser personer med missbruksproblem bör få och hur insatserna ska var utformande, ville vi undersöka vilka följderna blir för klienterna på institutionsbehandling, Vi ville ta
reda på om detta påverkar klienterna under behandlingstiden och deras möjlighet till varaktig drogfrihet.
Slutsatsen vi har kunnat dra, är att vi inte vet om de skilda bedömningarna och insatsernas utformning påverkar utgången av behandlingen för personer i institutionsbehandling. För att ta reda på vad de olika bedömningarna och insatserna leder till på längre sikt skulle vi behövt göra en längre studie. Det skulle kräva en studie baserad på intervjuer med personer under
institutionsbehandling med uppföljning en tid efter behandlingen vilket vi, av etiska och tidsmässiga skäl, inte haft möjlighet till i denna studie.
Det vi däremot kunnat se av våra intervjuer med informanterna, är att vissa klienter från sin stadsdel får bistånd beviljade som ser till helheten i deras
livssituation. Detta gäller dels det praktiska planet med att förse sina klienter med bostad, sysselsättning ekonomiskt bistånd e t c . Dels på det mentala planet, där klienter får tid att bygga varaktiga relationer med kontaktpersoner för att genom dem få hjälp att bearbeta de psykiska svårigheter som kan ligga till grund för deras missbruk. Vissa av klienterna får inte dessa behov tillgodosedda och får därför under behandlingen sämre förutsättningar än andra. Stadsdelarna erbjuder personer med missbruksproblem olika förutsättningar och det leder till orättvisor och oförutsägbarhet i vad en person med missbruksproblem kan förvänta sig i form av stöd och hjälp i förhållande till vilken stadsdel de är skrivna i.
Våra resultat har visat att de klienter som inte får insatser beviljade efter behov får svårare att öka sin självkänsla som de skulle behöva. Personerna som är i en pågående uppbrottsprocess är i en känslig fas i livet och kan lätt påverkas av omgivningens signaler (Ebaugh 1988). Våra resultat visar att de klienter som inte känner att deras stadsdelar satsar på dem uppfattar dessa signaler som att
omgivningen inte tror på dem. Därför tror vi att socialsekreterarens roll är väldigt viktig. Socialsekreterarens kommunikation eller brist på kommunikation med klienten, kan påverka individens arbete med att bygga upp sitt självförtroende som behövs för att bli drogfri (Hedin 2003). Vi har fått förståelse för att
socialsekreterare har en nyckelroll då han eller hon sitter i en maktposition och har möjlighet att påverka biståndsbeslut kring klienten. Socialsekreteraren gör bedömningar om vilka insatser dessa personer bör få och hur insatserna ska var utformande. Med andra ord de insatser som klienten behöver för att genomgå uppbrottsprocessen att bli varaktigt drogfri. Även om socialsekreterare inte har all makt att bevilja de bistånd han eller hon vill (Svensson och Turesson Björkhagen 2008) så har han eller hon möjlighet, precis som våra informanter efterfrågar, att vara tydlig och därmed hjälpa klienten att förstå och lättare acceptera de beslut som tas. Därmed menar våra informanter att personen i missbruksbehandling inte behöver förknippa negativa beslut med att inte bli trodd på.
Vi tycker att informanternas svar tydligt symboliserar att det krävs en helhetssyn som fokuserar på varje individs enskilda behov och förutsättningar. Då detta saknas i vissa stadsdelar innebär det att uppbrottsprocessen att bli drogfri försvåras avsevärt eller inte blir möjlig att genomgå (Hedin 2003).Därför krävs det att socialtjänsten har en pluralistisk syn när de bemöter personer som har ett missbruk och inte begränsar sig till en viss ideologi. Det innebär att inte låsa sig fast vid att exempelvis öppenvårdsbehandling, institutionsbehandling eller
underhållsbehandling är det bästa behandlingsalternativet. Det viktigaste är istället att ha klienten och hans eller hennes behov i fokus (Socialstyrelsen 2007). Vi
inser att det är svårt att kunna tillgodose alla behov i alla lägen. En av våra informanter sa dock att hon tyckte att vissa av klienterna hade behövt byta stadsdel med varandra. Detta tyder på att det saknas ett helhetsperspektiv i bedömningar och hur insatser utformas.
Våra resultat visar att en lyckosam uppbrottsprocess, d v s att bli varaktigt drogfri, kräver alltså förändring utifrån ett helhetsperspektiv med hjälp av stadsdelarna och personalen på behandlingshemmen. Beskrivningarna som informanterna gav oss av att ett helhetsperspektiv behövs för deras klienter, stämde väldigt väl överens med Ebaughs (1988) uppbrottsteori och Hedins (2003) vidareutveckling av samma teori. Förändringarna måste alltså ske på ett intrapsykiskt,
interpersonellt och socialt eller samhälleligt plan för att ett uppbrott ska bli möjligt. Problemet uppstår när vissa stadsdelar, av olika anledningar, inte kan erbjuda klienterna hjälp på något eller flertal av de olika planen. Exempelvis genom att de får väldigt kort behandlingstid eller att de behöver gå genom större delen av sin behandling och oroa sig för att de inte vet var de ska bo eller
sysselsätta sig med då behandlingen är avslutad. Klienternas förutsättningar för att bli drogfri hindras då klienterna saknar någon faktor som är avgörande för att de ska kunna leva ett drogfritt liv ute i samhället. Förändringarna måste ske på de tre planen samtidigt för att förändringsprocessen till en ny identitet som icke
missbrukare ska bli möjlig. Om individen hindras i utvecklingen på något plan så drabbar det utvecklingen på de övriga planen också vilket leder till att
uppbrottsprocessen saktas ner eller stannar av. Socialtjänsten i de olika
stadsdelarnas bedömningar och utformande av insatser är därför avgörande för hur det ska gå för personerna i institutionsbehandling som våra informanter berättar om.
Som tidigare nämnt vet vi inte vet om de skilda bedömningarna och insatsernas utformning, som personer i institutionsbehandling får, påverkar utgången av behandlingen. Vi tycker ändå att det är viktig att ta upp det till diskussion då vi kunnat se tendenser till att det påverkar klienterna. Vissa personer får all den hjälp de behöver från stadsdelen medan andra inte får det. Gemensamt är att klienterna ofta går in i missbruksbehandling med andra problem som hemlöshet, arbetslöshet och psykisk ohälsa. Informanterna berättade att de av erfarenhet vet att klienter ofta inte klarar att hålla sig drogfria om de inte får de insatser och bistånd som behövs för att bli drogfria. Detta är ett problem som vi anser bör tas upp på högre nivå än på stadsdelsnivå för att kunna åtgärdas. Våra informanter gör allt i sin makt för att klienterna ska kunna nå sina mål trots att de från sina stadsdelar inte får de förutsättningar som de egentligen behöver. De använder sig av strategier som exempelvis att arbeta för att behandlingsplanen ska bli tydlig för deras
klienter. De ska redan i ett tidigt skede i behandlingen få veta vilka förutsättningar de kan förvänta sig. Behandlingspersonalen arbetar även utåt mot stadsdelarna med att skapa ett gott samarbete för att på så vis förbättra klienternas situation. De kämpar för att lugna personerna i behandlingen och inte lägga över sin egen frustration över att de får så olika förutsättningar från stadsdelarna, på klienterna. De berättar dock att det ibland kan vara svårt att inge hopp, till klienterna, då de som personal många gånger också känner oro för om klienterna ska få de insatser dem behöver från stadsdelarna. Informanternas berättelser visar oss att
förändringar bara kan göras inom ramen av de möjligheter man har. Vi menar därför att för att det ska bli förutsägbart och för att behandlingen ska bli likriktad, så krävs det att förändringar görs på högre nivå. Exempelvis är det enligt
riktlinjerna, som är grundade i aktuell forskning och evidensbaserade metoder. Det är i dagsläget endast en rekommendation, från Socialstyrelsen (2007), att arbeta efter riktlinjerna. Men vi tror att lagstiftning om gemensamma styrmedel kanske skulle kunna leda till mer likriktade insatser. Det skulle i förlängningen kunna göra att missbrukare får bistånd beviljade som ser till hela deras situation och därmed inte behöver känna av dessa orättvisor som i dagsläget finns för personer i institutionsbehandling. De skulle då få tid att fokusera på sig själv och alla de livsomvälvande förändringar som måste göras processen att gå från missbrukare till ett nyktert liv.
Samtidigt som informanterna uttrycker frustration över att deras klienter får så olika insatser beviljade, visar samtliga stor förståelse för socialsekreterarna i kommunen som handhar ärendena. De inser att det inte alltid har med den
enskilde socialsekreteraren att göra hur klientens situation ser ut, utan att det är på ett högre plan som förändringar måste ske. Att Svensson och Björkhagen
Turesson (2008), Blomqvist och Wallander (2004) samt Socialstyrelsen (2007) tar upp samma sak visar att detta är ett genomgående problem. Skillnaderna i hur man ser på missbruk och om vad som är mest kostnadseffektivt verkar vara de största faktorerna till skillnaderna i stadsdelarna. Vi anser det som är mest kostnadseffektivt torde vara det som ger personen, som söker behandling eller genomgår missbruksbehandling, mest.
En stor svårighet som våra informanter såg var bristen på samarbete och tillgänglighet till psykiatrin. Många klienter kommer in i behandling utan en diagnos, eller med sådan psykisk ohälsa som kräver psykiatrisk behandling. Informanterna berättade att det efter en tid i behandling inte är helt ovanligt att det utkristalliseras en diagnos och att bristen på samarbetet med psykiatrin gör att dessa personer ibland inte kan fullfölja sin missbruksbehandling. Socialstyrelsen skriver att för att en person med dubbeldiagnos ska kunna ta sig ur behandling krävs både behandling för missbruket och för den psykiska ohälsan annars är missbruksbehandlingen bortkastad. Detta gör att vi anser att ett bättre samarbete mellan kommun och landsting krävs för att de klienter som har en dubbeldiagnos ska kunna få den hjälp de behöver. Även här tycker vi att det handlar om att se hela individen och arbeta utifrån ett helhetsperspektiv. Personalen på de
behandlingshem vi studerat är utbildade för att behandla personer med missbruk och inte människor med psykiatriska diagnoser. Därför behöver samarbetet med psykiatrin finnas eller behandlingshem som har kompetens att arbeta med både missbruk och psykisk sjukdom. I de fall där psykisk ohälsa påträffas bör det enligt Socialstyrelsen (2007) finnas speciella behandlingshem för klienter med denna typ av problematik. Vi ställer oss därför undrande till varför inget ytterligare görs för att möta detta behov. Detta är ett ämne som skulle kunna forskas vidare på och som vi av utrymmesskäl inte kunnat gå djupare in på.
Skillnaderna mellan de olika stadsdelarna i Malmö Stad och i Stockholms stad, som presenterats i vårt bakgrundsmaterial, visar på de olikheter i bedömningar och skillnader i hur insatser utformas för personer med missbruk. Att
bedömningarna är så vitt skilda i många avseenden gör att personer som söker missbruksbehandling har svårt att veta vad de kan förvänta sig att få hjälp med. Om en individ ansöker om samma insatser i två olika stadsdelar kan det innebära att den ena stadsdelen beviljar biståndet medan den andra ger avslag (Wallander och Blomqvist, 2004). Vi undrar om detta system är rättssäkert? Här borde det finnas en oberoende instans som ser över överklagandena. I dagsläget ska
överklagande göras till samma stadsdel som har avslagit ansökan om bistånd. Våra resultat visar att personer som befinner sig i stora svårigheter och som står i en beroendesituation till myndigheterna måste ha stor koll på vilka rättigheter denne har för att kunna ta sig fram inom byråkratin. Det skulle, enligt oss, kunna leda till att personer med missbruksproblem drar sig för att söka den vård som de har rättigheten att få. Rättssäkerhetsfrågan är därför något som skulle kunna undersökas närmare.
Ett annat förhållande som vi så här i efterhand hade velat fördjupa oss mer inom, är hur pass mycket stadsdelarna arbetar med varje klients sociala nätverk. Vi undrar om det på något sätt skiljer sig mellan stadsdelarna i hur man hanterar detta? Socialstyrelsen (2007) och Hedin (2003) nämner att det är vanligt
förekommande att missbrukare ofta, av olika anledningar brutit med sin familj och sina barn när man gått in i ett missbruk. Både Socialstyrelsen (2007) och Hedin (2003)skriver hur viktigt det är att återknyta till sin familj för att bryta destruktiva mönster och att det sociala nätverket är en viktig del av ett tillfrisknande. I många fall kan ett fungerande socialt nätverk fungera som en motivationsfaktor som kan leda till att folk självläker. Riktlinjerna efterfrågar studier som kan visa på
tekniker som kan läras ut till anhöriga för att fungera som stöd och även motivera till att vara och stanna i behandling. Med stöd av ovan nämnda hade det varit intressant att ta reda på hur mycket man arbetar med att involvera de anhöriga, för att undersöka om man genom nätverksarbete till större del skulle kunna möta individernas behov och därmed bidra till tillfrisknandet.
Ju djupare vår förståelse för ämnet blev desto mer komplext insåg vi att det är. För varje dörr som öppnades väcktes en mängd frågor. Många har vi bara kunnat skrapa på ytan på och andra har vi tvingats lämna orörda. Vår huvudfrågeställning var om huruvida de vitt skilda bedömningarna och insatserna påverkar personer i institutionsbehandling eller ej. Frågan har under uppsatsens gång gett oss god kunskap om vad som egentligen krävs för att göra ett uppbrott. Att gå från ett missbruk till ett nyktert liv. En resa som varit intressant och som gett oss en otrolig inblick i vilken enorm förändringsprocess i identitet som detta innebär. Det har även gett oss en förståelse till varför det många gånger kan vara svårt att göra detta uppbrott. Förändringarna måste ske på så många olika plan samtidigt och det kräver att det finns rätt förutsättningar. Det är en förändringsprocess som tar lång tid. Klienterna är ofta väldigt beroende av samhällets hjälp för att skapa de rätta förutsättningarna. Men som vi sett kan det, som socialsekreterare eller
behandlingspersonal, vara svårt att se till att alla förutsättningarna finns där för klienterna. De är också beroende av andra för att kunna göra ett bra jobb. I första hand av den stadsdel de arbetar i men också av andra myndighetspersoner och deras engagemang runt klienten de har framför sig. Framförallt är de beroende av beslut som tas på politisk nivå kring hur missbruksvård och behandling ska organiseras och prioriteras.
Vi är medvetna om att vi bara har undersökt institutionsbehandlingar och det bara är en liten del av de behandlingsalternativ som finns. Vi kan därför inte dra någon slutsats att det vi kommit fram till gäller alla som söker behandling för sitt
missbruk. Vårt bakgrundsmaterial tyder dock på att detta är ett genomgående problem som gäller för fler former än institutionsbehandling.
Vi kan slutligen konstatera att engagemang och en helhetssyn kring personer som är i institutionsbehandling är det viktigaste för att bidra till varaktigt drogfrihet. På
så vis går det att så de frön som behövs för att personer med missbruksproblem på sikt ska kunna genomföra sin förändringsprocess. Sedan är resten upp till varje enskild individ vad de vill göra av det.
REFERENSER
Bell, J (2000) Introduktion till forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur. Blomqvist, J och Wallander, L (2004) Åt var och en vad hon behöver? En vinjettstudie av socialarbetares bedömningar och val av insatser vid
missbruksproblem. Delrapport 1 från projektet ”Vem får vilken missbruksvård” FoU-rapport 2004:8 Stockholm: Socialtjänstförvaltningen, Forsknings- och utvecklingsenheten.
Blomqvist, J och Wallander, L (2005) Vad styr vårdvalen? En faktoriell survey av faktorer som predicerar val av insatser inom socialtjänstens missbruksvård. Delrapport 2 från projektet ”Vem får vilken missbruksvård? FoU-rapport 2005:3 Stockholm: Socialtjänstförvaltningen, Forsknings- och utvecklingsenheten. Denscombe, M (2000) Forskningshandboken - för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Ebaugh H R F (1988) Becoming an Ex, the Process of Role Exit. Chicago: The University of Chicago Press.
Hedin U-C (2003) “Se…jag är värd något!” Stockholm: Stiftelsen Kvinnoforum. Hellström, L (2005) Anvisningar för skrivande studenter – handfast handledning för studenter som skriver rapporter och examensarbeten. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle.
Nationalencyklopedin, 10-05-04.
Socialstyrelsen (2007) ”Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård – vägledning för socialtjänstena och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem” Lindesberg: Bergslagens Grafiska AB.
Socialtjänstlagen kap 5 § 9 (2001:453).
Starrin, B & Svensson, P (1996) Kvalitativa studier i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Svensson, B & Björkhagen Turesson, A (2008) Bättre missbruksvård i Malmö? En utvärdering av ASI-lanseringen inom socialtjänsten och utarbetning av strategi och handlingsplan för vård och behandling av etablerade missbrukare i Malmö. Malmö högskola.
www.codex.vr.se/texts/hsfr.pdf - Vetenskapsrådet Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig forskning.