Examensarbete Malmö högskola
15 högskolepoäng Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
BOR DU I RÄTT STADSDEL?
EN STUDIE OM HUR PERSONER I MISSBRUK
PÅVERKAS AV DE VITT SKILDA INSATSER DE
BEVILJAS AV STADSDELARNA I MALMÖ
STAD, UNDER INSTITUTIONSBEHANDLING.
JENNIE CALMINDER
ANN-SOPHIE NIEMAND
DO YOU LIVE IN THE RIGHT
DISTRICT?
A STUDY OF HOW DIFFERING INTERVENTIONS
AND TREATMENTS GRANTED BY THE CITY OF
MALMÖ, AFFECT THE OUTCOME OF
INSTITUTIONALIZED REHABILITATION OF PEOPLE
WITH AN ADDICTION.
JENNIE CALMINDER
ANN-SOPHIE NIEMAND
Calminder, Jennie & Niemand, Ann-Sophie. En studie om hur personer i missbruk påverkas av de vitt skilda insatser de beviljas av stadsdelarna i Malmö Stad, under institutionsbehandling. Examensarbete i socialt arbete 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde för socialt arbete, 2010.
ABSTRACT
I denna uppsats har vi utgått från bakgrundsmaterial som visar på att Malmö stads stadsdelar gör vitt skilda bedömningar om vilka insatser personer med missbruk bör få och hur insatserna ska vara utformande. Med detta som utgångspunkt har syftet varit att ta reda på vilka följderna blir för personer med missbruksproblem under institutionsbehandling. Med följderna syftar vi till om de vitt skilda
bedömningarna om insatser påverkar personer i missbruk under behandlingstiden och deras möjlighet till varaktig drogfrihet. För att ta reda på detta gjorde vi fyra stycken kvalitativa intervjuer med fyra personal från två institutioner som bedriver missbruksbehandling. Våra huvudresultat visade att det är stora skillnader i om personer i missbruk ges rätt förutsättningar för en varaktig drogfrihet. Många personer i missbruk är beroende av hjälp från sin stadsdel för att göra de förändringar som krävs för att bli drogfri. De behöver ofta insatser ur ett
helhetsperspektiv som exempelvis hjälp med att ordna boende, sysselsättning och tillräckligt lång behandlingstid. Våra resultat visar att det inte är alla klienter som får den hjälpen från sin stadsdel. Det leder till att de under behandlingen har sämre förutsättningar än andra att ta till sig av den behandling som ges. Vi insåg under arbetets gång att ämnet i sig var väldigt komplext. Vissa delar har vi, av utrymmes- och tidsskäl, fått lämna orörda. Det har lett till att vi inte kunnat dra slutsatsen att vårt resultat gäller personer som söker andra former av behandling än institutionsbehandling. Vårt bakgrundsmaterial tyder dock på att det är ett genomgående problem inom missbruksbehandling.
Nyckelord: Behandlingsideologi, Helhetssyn, Institutionsbehandling, Missbruk, Uppbrottsprocess.
TACK
Vi vill ge en tankeblomma till alla som hjälp oss att genomföra denna studie. Våra informanter som har delgett oss om sin arbetssituation och hur situationen ser ut för deras klienter. Vi har fått en bild av hur svår och komplex processen är att bli
varaktigt drogfri och är ytterst tacksamma för detta!
Vi vill även tacka vår handledare för bra diskussioner, mycket konstruktiv kritik och att du trott på oss under den här intensiva tiden. Tack Lise-Lotte Nilsson! Ett sista tack går till bebben i Ann-Sophies mage som fått oss att lägga på ett kol.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ...5
1.1 Bakgrund...5
1.2 Lagstiftning...7
1.3 Fördelning av tunga missbrukare i Malmö Stad...7
1.4 Definitioner...7 1.5 Problemformulering...8 1.6 Syfte ...8 1.7 Frågeställning...8 2. METOD ...9 2.1 Intervju...9 2.2 Urval ...9 2.3 Avgränsningar...9 2.4 Resultatets tillförlitlighet ...10 2.5 Analytiskt tillvägagångssätt...10 2.6 Etiska överväganden ...11 3. TIDIGARE FORSKNING...12
3.1 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård ...12
4. TEORI...15
4.1 uppbrottsteori ...15
5. RESULTATREDOVISNING...18
5.1 Behandlingshemmen och dess uppbyggnad ...18
5.2 Håller informanterna med om att stadsdelarna ger skilda bedömningar om vilka insatser personer med missbruk bör få och hur insatserna ska var utformande? ...19
5.3 Vilka förutsättningar anser informanterna att personer med missbruksproblem behöver på institutionsbehandling, för att kunna ha möjlighet att uppnå varaktig drogfrihet? ...21
5.4 Hur ser de skilda bedömningarna ut, om vilka insatser personer i institutionsbehandling bör få och hur insatserna ska var utformande, enligt våra informanter?...24
5.5 Hur påverkar de skilda bedömningarna, om vilka insatser personer i institutionsbehandling bör få och hur insatserna ska var utformande, möjligheterna att lägga upp en god behandling enligt våra informanter? ...26
5.6 Vad leder de skilda bedömningarna till, om vilka insatser personer i institutionsbehandling bör få och hur insatserna ska var utformande, för klienterna enligt våra informanter?...28
6. ANALYS ...31
6.1 Det Intrapsykiska planet ...31
6.2 Det Interpersonella planet...33
6.3 Det Sociala eller Samhälleliga planet ...34
6.4 Att göra förändringar på de tre planen...36
7. SLUTSATS OCH DISKUSSION ...37
REFERENSER ...43
BILAGA 1 ...44
1. INLEDNING
Under vår studietid på socionomutbildningen och genom arbetslivserfarenhet och praktik har vi sett tendenser till att missbrukare inom Malmö stad verkar få olika möjligheter under behandling beroende på vilken stadsdelstillhörighet de har. Vi undersökte saken vidare och läste forskning som bekräftar våra misstankar om att stadsdelarna faktiskt gör väldigt olika bedömningar och beviljar insatser olika för personer med missbruksproblem. Upptäckten väckte mycket känslor inom oss och vi ställde oss frågor som om detta kunde vara rättvist och rättssäkert? Kunde det vara möjligt att människor från samma kommun beroende på stadsdel fick helt olika insatser beviljade för sina missbruksproblem? Hur kunde det se så olika ut inom samma kommun och framförallt vad innebär det i så fall för de människor i missbruk som är i behov av behandling? Vi ville fördjupa oss i ämnet och se hur personer med missbruksproblem påverkas av dessa strukturella skillnader. Vi kommer nedan att presentera forskningen vi läst och som ligger till grund för vår uppsats.
1.1 Bakgrund
Som grund för vår studie kommer vi använda Bengt Svensson och Annelie Björkhagen Turessons utvärdering Bättre missbruksvård i Malmö som utkom 2008. De utvärderar en satsning som Malmö Stad gjorde mellan 2004 och 2006 för att förbättra villkoren för tunga missbrukare i Malmö. Särskild vikt har vi lagt på de kapitel i utvärderingen som handlar om de olika möjligheter till behandling som tunga missbrukare har i Malmö beroende på vilken stadsdel de tillhör. Vi kommer även att använda oss av Jan Blomqvist och Lisa Wallanders (2004) forskningsprojekt ”Vem får vilken missbruksvård”, delrapport ett och två. Forskningsprojektet visar på liknande tendenser i Stockholmsområdet som i Malmö. De lät 205 socialarbetare från 17 av Stockholms stadsdelar och 19 kommuner eller kommundelar i Stockholms län, få göra bedömningar av fem fiktiva personers olika behov av missbruksvård. De skulle ta ställning till vilka insatser som bäst skulle hjälpa varje enskild klient.
Malmö Stad är uppdelad i tio stadsdelar och varje stadsdel får pengar utdelade av stadsfullmäktige genom speciella fördelningsnycklar (Svensson och Björkhagen Turesson 2008 s 31). Varje år räknas ett generellt missbrukstal ut för att
resurserna ska kunna delas ut rättvist (a a s 41). Politikerna i respektive stadsdel fördelar sedan hur pengarna ska användas. Hur man valt att organisera arbetet ser väldigt olika ut i stadsdelarna men generellt så har man valt att skilja på
handläggning av missbruksärenden och handläggning av ekonomiskt bistånd. Resultatet blir att samma klient oftast har två handläggare, en för
missbruksbehandlingen och en för ekonomiskt bistånd. Det slutgiltiga beslutet om behandlingsplaceringar tas av enhetschefer på varje enskild stadsdel, som fått det delegerat, men kan också beslutas på politikernivå. Vidare är det
vistelsekommunen som avgör i vilken stad eller stadsdel ett ärende ska
handläggas, d v s var man haft senaste nattvilan. För personer som sitter i fängelse är det istället mantalsskrivningsort som bestämmer var ärendet handläggs.
öppenvårdsinsatser inom stadsdelarna. De kan också vara inköpta av privata verksamheter (a a s 31).
Malmö Stad är en segregerad stad där vissa stadsdelar har övervägande rika invånare medan andra stadsdelar består av betydligt fler invånare med både
ekonomiska och sociala problem. Svensson och Björkhagen Turesson (2008) visar i sin studie att detta påverkar arbetet inom socialtjänsten i Malmös olika
stadsdelar. Situationen för tunga missbrukare i Malmö ser alltså mycket olika ut, dels vad gäller möjlighet att få behandling men också vad gäller hjälp till boende och sysselsättning. Anledningarna till detta kan vara att chefer och politiker i respektive stadsdel prioriterar missbruk olika men också att resurstillgång och belastning i respektive stadsdel skapar olika arbetsklimat som påverkar
socialtjänstens arbete (a a s 41). Resultaten av studien pekar vidare på att olika faktorer påverkar vilken hjälp personer med missbruksproblem kan få.
Det kan handla om allt från stadsdelens resurser till att det är de klienter som kan ta sig fram i socialtjänstens byråkrati som får hjälp. Det kan också handla om att det saknas behandlingshem som kan möta de olika klienternas behov (a a s 34-35) eller till och med att handläggare inom samma stadsdel gör olika bedömningar om behovet av behandlingsinsatser. Attityder till vilken behandling som är mest effektiv kan också avgöra vårdvalet. Det kan variera mellan att tycka att
öppenvårdsbehandling, institutionsbehandling eller underhållsbehandling är det bästa alternativet (a a s 42).
Stadsdelarna har även olika mycket kontakt med de rapporterade missbrukare som finns i respektive stadsdel. Oxie, Hyllie och Västra Innerstaden har mellan 70-81% kontakt med de etablerade missbrukare som bor i stadsdelarna. Kirseberg, Husie och Fosie med mellan 58-63 %. Minst kontakt har Södra Innerstaden, Rosengård, Centrum och Limhamn-Bunkeflo som har kontakt med mellan 43-49 % av klienterna (Svensson och Björkhagen Turesson s 12-13).
Malmö Stad har som målsättning att fler missbrukare ska kunna genomgå framgångsrik behandling och Svensson menar att detta kräver att fler åtgärder riktas direkt mot klienterna. Han föreslår exempelvis fler avgiftningsplatser och att tunga missbrukare ska ha tillgång till fler platser med långsiktig behandling. Detta istället för att satsa på insatser riktade mot personalen som t e x att upprätta planer och utbildningsinsatser (Svensson och Björkhagen Turesson s 6). Genom utvärderingen konstateras även att de mest utsatta grupperna i samhället, som hemlösa psykiskt sjuka missbrukare är de som får minst hjälp och prioriteras lägst (a a s 47).
Svensson och Björkhagen Turesson utvärdering visar sammanfattningsvis att stadsdelstillhörighet påverkar vilka möjligheter personer med missbruksproblem har till att få behandling (a a s 41).
Resultaten i delrapport 1, i Blomqvists och Wallanders (2004) forskningsprojekt visar liknande resultat. De menar att det finns stora variationer i enheternas organisation, arbetsbelastning, ekonomiska och personalmässiga resurser och prioriteringar i hur mycket arbetstid som läggs på olika arbetsuppgifter (a a 54). Detta påverkar i sin tur valet av insats för missbrukare. Faktorer som attityder till missbruk, områdets demokratiska utformning, socialarbetarens erfarenhet, vilka klienter man möter i vardagen och hur stadsdelen eller kommunen är organiserad påverkar också valet av behandling (a a 119). Den biståndssökandes kommun- eller stadsdelstillhörighet har alltså stor betydelse för vilken insats han eller hon
har möjlighet att få. Klienten har också olika mycket möjlighet att själv få stå i fokus och påverka valet av insats. Forskarna påpekar att det inte nödvändigtvis behöver vara något negativt att olika socialarbetare gör olika bedömningar av samma ärende om det innebär att där finns stort klientfokus när bedömningen görs. Studien visar dock att klienten allt för sällan ges sådan möjlighet till
medbestämmande som de enligt forskning borde få (a a s 80). Resultaten visar till och med, om än inte helt samstämmigt, att vissa socialarbetare anser att budget och administrativa begränsningar ibland gör att de inte kan ge personer med missbruk den hjälp de har rätt till enligt Socialtjänstlagen (a a). I delrapport 2 av ”Vem får vilken missbruksvård?” blir det tydligt att enhetens tillgång på resurser och behandlingsalternativ påverkar valet av insats. Det som anses vara den ideala insatsen för en individ kan alltså påverkas av vilka behandlingsresurser stadsdelen eller kommunen har tillgängliga (a a 116). Sammanfattningsvis visar de båda studierna att personer med missbruksproblem, trots lagstiftning med princip om alla medborgares rätt till likabehandling och samma service, ges vitt skilda bedömningar om vilken insats de bör få och hur de ska vara utformade beroende på var de bor (a a 104). Blomqvist och Wallander (2004) anser att det finns ett stort behov av mer diskussion om bedömningar och insatsval och självreflektion på många enheter (a a 129).
1.2 Lagstiftning
I Socialtjänstlagen (2001:453) står det att socialnämnden har ansvaret för att aktivt sörja för att personer med missbruksproblem får den hjälp som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Hjälpen och vården ska planeras av nämnden i samförstånd med den enskilde och nämnden ska noga bevaka att planen fullföljs. Socialtjänsten har skyldighet att verka även i de fall som den enskilde med missbruksproblem inte själv önskar hjälp.
1.3 Fördelning av tunga missbrukare i Malmö Stad
Siffror från länsstyrelsens UNO-kartläggning 2004 visar att det i Malmö finns 1133 tunga missbrukare i staden varav 23 % är kvinnor. Det rapporterades att ytterligare 895 personer har ett narkotikamissbruk men inte så tungt att detta betecknades som tungt missbruk. I ovanstående siffror är inte ett mörkertal inräknat vilket gör att antalet kan underskattas. De stadsdelar som har flest tunga missbrukare är Södra Innerstaden, Fosie, Centrum och Kirseberg. De stadsdelar med lägst antal missbrukare är Västra Innerstaden och Limhamn-Bunkeflo (Svensson och Björkhagen Turesson, 2008 s 12).
1.4 Definitioner
Vi kommer under arbetets gång att använda uttrycket missbrukare eller personer med missbruksproblem för de klienter som vi talar om i resultat, analys och slutdiskussion. Vi väljer att använda detta som ett samlingsbegrepp för de omnämnda personerna då det kan vara både personer med tungt
narkotikamissbruk och personer med alkoholmissbruk som är i behandling på behandlingshemmen där informanterna arbetar. Tungt narkotikamissbruk har den som ”dagligen eller så gått som dagligen använder narkotika eller som injicerar narkotika oavsett frekvens (Svensson och Björkhagen Turesson, 2008 s 4, 69). Alkoholmissbruk har den som från social eller medicinsk synpunkt har en skadlig, icke tillfällig användning av alkohol (Nationalencyklopedin 10-05-04).
Under uppsatsen kommer också begreppet behandling och institutionsbehandling att återkomma. Vi använder oss av Socialstyrelsens (2007 s 32) nationella
riktlinjer för missbruks och beroendevårds definition av behandling:
”Systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma från sitt missbruk eller beroende.”
Institutionsbehandling innebär heldygnsvård i form av terapeutiska insatser, enskilt och i grupp. Syftet med institutionsbehandlingen är att personen i missbruk under längre tid ska få tillgång till att göra omfattande förändringar av sin
självbild och livsmönster (Hedin 2003 s 11).
1.5 Problemformulering
Det är idag konstaterat att etablerade missbrukare beroende på
stadsdelstillhörighet i Malmö får vitt skilda insatser. Vi sökte oss därför till behandlingspersonal som dagligen kommer i kontakt med klienter från de olika stadsdelarna. Vi ville genom deras kunskap och erfarenhet närmare undersöka vilka hur de skilda bedömningarna påverkar personer i missbruk på
institutionsbehandling.
1.6 Syfte
Vi utgår från bakgrundsmaterial som visar på att Malmö stads stadsdelar gör vitt skilda bedömningar om vilka insatser personer med missbruk bör få och hur insatserna ska vara utformande. Med detta som utgångspunkt vill vi rikta in oss på vilka följderna blir för personer med missbruksproblem på institutionsbehandling. Med följderna syftar vi till om de vitt skilda bedömningarna påverkar personer i missbruk under behandlingstiden och deras möjlighet till varaktig drogfrihet.
1.7 Frågeställning
Håller informanterna med om att stadsdelarna ger skilda bedömningar om vilka insatser personer med missbruk bör få och hur insatserna ska var utformande?
Vilka förutsättningar anser informanterna att personer med missbruksproblem behöver på institutionsbehandling, för att kunna ha möjlighet att uppnå varaktig drogfrihet?
Hur ser de skilda bedömningar ut, om vilka insatser personer i
institutionsbehandling bör få och hur insatserna ska var utformande, enligt våra informanter?
Hur påverkar de skilda bedömningarna, om vilka insatser personer i
institutionsbehandling bör få och hur insatserna ska var utformande, möjligheterna att lägga upp en god behandling enligt våra informanter?
Vad leder de skilda bedömningarna till, om vilka insatser personer i
institutionsbehandling bör få och hur insatserna ska var utformande, för klienterna enligt våra informanter?
2. METOD
Nedan redogör vi för de metoder och överväganden vi har gjort i valet av metod samt hur bearbetningen av vårt insamlade material har gått till.
2.1 Intervju
Eftersom syftet med denna uppsats är att få fördjupad förståelse för hur personer i missbruksbehandling påverkas av att de har olika förutsättningar beroende på vilken stadsdel i Malmö de tillhör, har vi valt en kvalitativ metodansats. Vi intervjuade fyra personal på två olika behandlingshem, två enhetschefer och två behandlingspersonal. Vi använde oss av semistrukturerade intervjuer för att metoden gör det möjligt att ställa följdfrågor eller förtydligande frågor till informanterna. Tanken var att inte begränsa våra informanter utan vara flexibla och låta deras berättelser kring deras upplevelser styra var vår uppsats skulle leda till för resultat. En annan fördel med semistrukturerad intervju är att
informanterna kan få tala fritt och öppet vilket gav mer djup och öppnade möjligheter för att ge oss kunskap och information som vi annars hade missat (Denscombe 2000, s 135). Strukturerade intervjuer skulle inte ha gett oss samma frihet och öppenhet mot nya teman som vi nu fick (a a 134-135). Vid
intervjutillfällena tillfrågades våra informanter om deras samtycke för att använda oss av ljudbandspelare, vilket Bell (2000) anser vara nödvändigt för att kunna dokumentera svaren (s 120). Alla informanterna gav oss tillåtelse att spela in intervjuerna.
2.2 Urval
Vid valet av informanter så har vi strävat efter att finna informanter med en så bred och djup kunskap som möjligt av ämnet (Denscombe, 2000 s 23).
Vi valde att intervjua två enhetschefer och två behandlingspersonal på två olika behandlingshem i Malmö. Anledningen till att vi valde de informanter som vi gjorde handlade om att de arbetar på behandlingshem som erbjuder
missbruksbehandling till klienter från Malmö Stads samtliga tio stadsdelar. Då vi av etiska skäl inte fick intervjua personer under missbruksbehandling valde vi att intervjua behandlingspersonal och enhetschefer som har daglig kontakt med klienterna under behandlingstiden. Behandlingspersonalen och enhetscheferna möter både klienter och socialsekreterare från samtliga av Malmö stads stadsdelar och har lång erfarenhet av sitt arbete. Vår tanke var därför att de skulle kunna ge oss en god bild av hur situationen ser ut för missbrukare i Malmö Stad och vilka insatser de ges.
2.3 Avgränsningar
Vi har avgränsat oss till att endast intervjua personal på behandlingshem då vi bedömde att de skulle kunna ge oss en god bild av hur missbrukares situation ser ut i Malmö. Hade vi haft större utrymme hade det varit intressant att intervjua personal inom öppenvårdsbehandling, underhållsbehandling, psykiatrin, beroendeenheten och socialtjänsten som alla har kontakt med personer med missbruksproblem. Judith Bell (2000) skriver att informationsinsamlingens omfattning beror på hur mycket tid man har till sitt förfogande (s 88-89). Men då tiden varit knapp för ett ämne som skulle kunna utvecklas och göras väldigt stort
har vi tvingats begränsa oss till att samla material från fyra informanter. Enligt Starrin och Svensson (1996) ska mättnad ske inom en kategori, när ett mönster uppstår (s 113).I vårt fall har alltså möjligheterna till att få ett mättat material varit begränsat p g a uppsatsens storlek och den tid vi haft till förfogande. Vi har även p g a utrymmesbrist inte kunnat fördjupa oss i missbrukar- och
behandlingsvårdens kontakt, eller rättare sagt avsaknad av kontakt med psykiatrin. Ett ämne som är ytterst relevanta och som samtliga informanter och tidigare forskning tagit upp. Ämnet kommer kort omnämnas i resultat, analys och slutdiskussion men utan en mer ingående analysering. Vi anser att ämnet i sig skulle kunna tillängas en hel uppsats.
2.4 Resultatets tillförlitlighet
Vi har intervjuat två enhetschefer samt två gruppterapeuter med
socionomutbildning. De har arbetat med missbruksvård mellan fyra till 20 år och har god insikt i missbruksbehandling. Våra informanter har alla kontakt med socialtjänsten i de olika stadsdelarna. Detta gör att de har god insyn i hur de olika stadsdelarnas arbete är upplagt och hur insatserna kan skilja sig åt. Då vi
kontaktade enhetscheferna på behandlingshemmen och sedan blev rekommenderade två av behandlingspersonalen, tar vi i beaktning att
behandlingspersonalen har blivit utvald. Judith Bell (2000) menar att reliabiliteten eller tillförlitligheten i ett material beror på om tillvägagångssättet ger samma resultat vid flera olika tillfällen (s 89). På grund av den korta tid vi har för utformandet av denna uppsats har detta inte gått att uppnå. Dock kan resultatet jämföras med tidigare forskningsresultat som visar på liknande slutsatser. Exempelvis Socialstyrelsens riktlinjer (2007) som vi tar upp under avsnittet tidigare forskning. Även vårt bakgrundsmaterial styrker vårt resultat då det visar att det finns stora lokala skillnaderna i vilken vård och behandling missbrukare kan få.
Vid en intervju är det viktigt att vara medveten om intervjuareffekten som innebär att forskarens identitet kan påverka vilka svar informanten ger (Denscombe, 2000 s 138). Två av våra intervjupersoner har en av oss författare sedan tidigare
personlig kännedom till genom att vara timanställd på ett av de berörda
behandlingshemmen. Vi har därför ansett det särskilt viktigt att vara medveten om intervjuareffekten. Därför valde vi att den av oss som inte arbetat där skulle intervju personalen på just det boendet. Den av oss som känner två av
informanterna var med under intervjuerna men var mindre delaktig i att ställa frågor, allt för att minimera intervjuareffekten.
2.5 Analytiskt tillvägagångssätt
Vi har valt att låta oss inspireras av grundad teori för att analysera vårt material. Den grundade teorin innebär att man inte utgår ifrån en bestämd teori utan att man arbetar fram en producerad teori utifrån materialet (Starrin och Svensson, 1996 s 106). Vi hade alltså ingen i förväg bestämd teori som vi utgick ifrån.
Anledningen till att vi valde att göra så var att vi inte visste vilka resultat intervjupersonerna skulle förse oss med. Skulle de ens hålla med den tidigare forskningen vi utgått ifrån? Ansåg informanterna att det finns skillnader mellan stadsdelarna i Malmö?
Våra förutfattade meningar kring huruvida skillnaderna påverkade behandlingen eller ej var få. Vi hade en intervjuguide som vi utgick ifrån vilken utvecklades efter varje intervju då våra informanter hintade om olika idéer och tankar som vi blev nyfikna på. Efter varje intervju gick vi alltså igenom de svar som hade kommit upp. Precis som Starrin och Svensson (1996) skriver, ledde detta till nya frågor för vår del som gjorde att vi kompletterade och reviderade vår
intervjuguide (s 108). Mellan de fyra intervjuerna jämfördes informanternas svar och även dessa ledde till nya idéer och därmed modifieringar i vår intervjuguide. Då transkriberingarna av alla intervjuerna var gjorda, kodade vi varje intervju för sig för att sedan kategorisera. Kodning och kategorisering görs enligt Starrin och Svensson (1996) för att kunna jämföra företeelser med förslagna begrepp, som de olika informanterna fört på tal, med varandra (s 109). Efter det att kategorisering gjorts, och mönster börjat uppstå började vi leta efter tidigare forskning som vi kunde utröna hade en samstämmighet med vårt material. Kategorierna som skapades efter intervjuerna ledde oss fram till de teorier och den forskning vi använt för att analysera vårt material. Det var först då som det blev mening att göra en litteraturgenomgång för att vi då kunde göra jämförelser mellan våra resultat och forskning samt teori inom ämnet.
Vi fick avväga hur mycket litteratur vi skulle läsa innan intervjuerna då vi inte ville vara för pålästa vilket skulle kunna vara ett hinder i vår öppenhet inför ämnet. Samtidigt kan risken med att inte vara speciellt insatt i litteraturen göra att man som Starrin och Svennson uttrycker det ”inte förmår att ta sig över
vardagsresonemangets nivå” (a a s 116-117). Vi gjorde avvägandet att vårt bakgrundsmaterial, som gav oss en god bild av hur situationen ser ut i stadsdelar och kommuner vad gäller missbruksbehandling, var en tillräckligt stabil grund att stå på för att vi skulle kunna genomföra givande intervjuer.
I de citat som vi har tagit med i vår resultatredovisning har vi valt att göra mindre korrigeringar genom att ändra talspråk till skriftspråk, detta för att göra dem tydliga och lättlästa (Denscombe 2000, s 156). Vi har varit noga med att
korrigeringarna inte skulle ändra citatens innebörd. Vi har valt att systematisera de korrigeringarna vi har gjort för att läsaren ska se var vi gjort dessa. Vid längre avbrott eller då vi sammanfogat två meningar har vi använt (…). Vi har använt […] då vi har velat göra ett citat mer tydligt genom att göra ett tillägg med våra egna ord. Vi är medvetna om nyanser och outtalade meningar i form av
kroppsspråk går förlorade då man skriver ner en intervju (a a 156). Vi har dock gjort vårt yttersta för att återge citaten med dess rätta innebörd.
2.6 Etiska överväganden
Under arbetets gång har vi följt vetenskapsrådets etiska principer inom
humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (HSFR). I den inledande kontakten med våra informanter som skedde per telefon berättade vi om studien syfte för att på så vis följa principen om informationskrav. Innan informanterna skrev på samtyckesblanketten fick de dessutom ta del av ett skriftligt informationsbrev som beskrev deras del i studien och att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst. En diskussion fördes med det ena behandlingshemmet kring oro för hur deras deltagande eventuellt kunde skada relationen mellan
behandlingshemmet och deras uppdragsgivare socialtjänsten. Diskussionen var för oss positiv då den gjorde oss än mer medvetna om att vi måste behandla all
t.ex. i form av inspelade intervjuer inte skulle användas i något annat syfte än till uppsatsen. På så vis har vi kunnat följa HSFR:s princip om nyttjandekrav. Vi följde även principen om samtyckeskrav genom att vi innan vi påbörjade studien inhämtade skriftligt samtycke från samtliga informanter.
All information som vi fått genom intervjuerna har behandlats med sekretess och vi har avkodat alla deltagares namn för att behandla alla uppgifter så konfidentiellt som möjligt och på så vis följt principen om konfidentialitetskrav. Vi har även valt att avidentifiera klienters kön i citat som vi valt ut. Benämningar ur citaten som kvinnor, tjejer, män och killar har bytts ut till klienter. Behandlingshemmens namn har ändrats till behandlingshem 1 och 2. Informanternas namn har bytts ut till enhetschef 1 och 2 och behandlingspersonal 1 och 2.
Alla uppgifter vi fått genom intervjuerna har lagrats så att utomstående inte kan ta del av något konfidentiellt material. Vi är dock medvetna om att total anonymitet om vilka behandlingshem vi intervjuat, inte är möjligt att uppnå. Studien handlar om skillnader mellan stadsdelar i Malmö stad vilket gör att insatta personer inom missbruksbehandling skulle kunna härleda våra resultat till de behandlingshem vi studerat. Detta är något vi i enlighet med HSFR:s riktlinjer fått väga mot vad våra resultat kan ge i form av kunskapstillskott.
Våra informanter har erbjudits att ta del av våra resultat innan publicering för att på så vis öka känslan av trygghet i att vi framställer resultaten så att de inte skadar relationen mellan behandlingshemmen och socialtjänsten. Genom att anonymisera uppsatsen i den mån det går hoppas vi att informanterna känner sig bekväma. När vi valt ut citat för att analysera dessa, så påverkar det hur informanterna framstår. Det är vår förhoppning att vi kunnat hantera och förvalta det förtroendet som vi har fått av våra informanter.
3. TIDIGARE FORSKNING
3.1 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård
Som tidigare forskning har vi använt oss av Socialstyrelsens nationella riktlinjer som utkom 2007. Det är en vägledning för socialtjänstens och hälso- och
sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. En presentation av innehållet kommer här nedan.
Under de senaste tio åren har det uppmärksammats att missbruks- och
beroendevårdens struktur har förändrats i Sverige. Socialstyrelsen (2007) har upptäckt att det finns stora lokala skillnader. Detta innebär att det finns stora skillnader i traditioner, kompetenser och synsätt. Exempelvis finns inte en gemensam plattform kring begrepp och definitioner angående missbruk och behandling. Därför har Socialstyrelsen (2007), med hjälp av experter inom sitt område, som utgått från översikter och analyser gjort på en mängd material och forskning, tagit fram nationella riktlinjer. Dessa innehåller specifika
rekommendationer för att utveckla och förbättra missbruksvården. Det är de första nationella riktlinjer som kommer ut gällande missbruks- och beroendevård i Sverige. Enligt Socialstyrelsen (2007) ger inte lagstiftningen möjlighet till att
kräva att kommuner och landsting ska följa riktlinjerna. Syftet med riktlinjerna är även att minska de stora lokala skillnaderna och att utarbeta kvalitetskriterier och – indikatorer som kan användas för att bestämma kvaliteten i hela verksamheten kring den enskilde i missbruksbehandling. Förhoppningsvis leder detta till en gemensam grund, där evidensbaserade metoder och tekniker som stödjer en viss sorts behandling får vara just den grund för insatser som krävs inom
missbruksvården. Arbetet med riktlinjerna började år 2000 och avslutades 2007 (kap 1). Riktlinjerna riktar sig till alla aktörer inom missbruks- och beroendevård, men vi har valt att ta med det som rör behandling för narkotika- och
alkoholmissbruk i psykosocial behandling.
Vad är då psykosocial behandling? Något som riktlinjerna tar upp gällande den psykosociala behandlingen, är att kognitiva beteendeterapeutiska metoder och tekniker är de mest effektiva. Det tycks vara den som får klienter att stanna kvar i behandling (a a s 14). Den psykosociala behandlingen syftar till interventioner som riktar sig både mot den enskildes missbruks- eller beroendeproblem och eventuella problem som funnits före missbruksproblemet, eller som är
konsekvenser av det. Metoderna ska öka individens psykologiska eller sociala förmåga och färdigheter att hantera sitt missbruk eller beroende, samt insatser som syftar till att stödja den enskildes psykologiska och sociala rehabilitering (a a s 161-162).
Oftast är individens personliga och sociala resurser en viktig faktor för att börja leva drogfritt (a a s 144). Omständigheterna runt omkring ett drogfritt liv som kan motivera är arbete, sysselsättning, bostad, stabil inkomst, fungerande familjeliv och ett nyktert socialt nätverk. Dessa är ofta förutsättningar för att kunna hitta en väg ut ur missbruket och att se nya livsstilsperspektiv som inte är förenliga med missbruk eller beroende (a a s 147). Det krävs samhällsförändringar för att underlätta för missbrukare att söka hjälp, enligt Socialstyrelsen (2007). Många personer i missbruk är ofta rädda för att bli utredda, få polisanmälningar på sig för exempelvis narkotikainnehav eller liknande, eller att omhändertagande av barn ska äga rum (a a s 142).
Socialstyrelsen (2007) menar att man alldeles för ofta klumpar ihop personer i missbruk till en heterogen grupp som alla behöver samma sak. Under
tillfrisknandet är det viktigt med acceptans av den enskildes unika bakgrund och förutsättningar och att man så långt som möjligt främjar individuella lösningar (a a s 34). Det gäller att man behandlar individen utifrån dess sociala och psykiska bakgrund och inte utifrån vilket slags missbruk individen har. Tillfrisknande är en långsiktig process som kräver stor lyhördhet och anpassning av insatsernas intensitet, omfattning och karaktär till individens förutsättning, livssituation, utvecklingsfas och motivation, skriver Socialstyrelsen (2007). Professionell hjälp behöver nödvändigtvis inte alltid syfta till att bota. För vissa kan vara en
pådrivande faktor för att väcka, bana väg för, stärka och behålla individens egna ansträngningar att åstadkomma en förändring (a a s 165).
Men för att en behandling av missbruk ska bli en lyckosam förändringsprocess, säger aktuella studier (Socialstyrelsen 2007) att det handlar om dessa principer och förhållningssätt:
- Betrakta den enskilde som medaktör i förändringsprocessen. - Upprätta en fungerande terapeutisk relation.
- Anpassa olika insatser till den enskildes personliga och sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen
- Samverka med olika ”läkande krafter” i hans eller hennes levnadsmiljö (a a s 167).
Som sagt gäller det för inblandade, behandlingshem, socialtjänst och hälso- och sjukvård och övriga, att ha ett förhållningssätt där klienten ska vara medaktör i sin egen förändringsprocess. Socialstyrelsen nämner att detta gäller dels ur etiska aspekter, att klienten får vara delaktig när syftet och formen för behandlingen utformas. Dels tar man upp att det är en förutsättning att klienten får vara med att sätta upp sina egna mål, för att minimera riskerna för att klienten avbryter
behandlingen i förtid eller lämnar behandling på oplanerat sätt (a a s 150). Här gäller det även att följa de forskningsresultat som tas upp som visar på att det är viktigt med vårdens tillgänglighet och kontinuitet. Detta för att missbrukare ofta lever under kaotiska förhållanden och behöver en fast punkt i tillvaron som går att hålla sig kvar vid. Även kvaliteten i behandlingskontakterna är viktig då
klienterna ska kunna känna tilltro och våga luta sig tillbaka på dem under den långa förändringsprocess som äger rum från missbrukarliv till drogfritt liv (a a 148).
Man har även sett ett positivt utfall av att personer med missbruk snabbt blivit avgiftade och kommit in i behandling och att de senare fått ytterligare öppenvård under uppföljningsperioden och deltagit i självhjälpsgrupper. Dessa tre faktorer har enligt forskning, som Socialförvaltningen (2007) tagit upp, haft en större verkan på ett drogfritt liv än intensiteten i behandlingen (a a s 168). Angående själva tiden i behandling visar senare studier på att behandlingsresultatet för personer med svårare missbruks- eller beroendeproblem blir bättre med lång behandling, medan det för personer med mindre allvarliga problem inte spelar någon roll (a a s 163).
Då behandling endast är en liten del av den verklighet som personer med missbruksproblem befinner sig i och påverkas av gör att det inte enbart går att förlita sig på den. En bedömning, som Socialstyrelsen (2007) tar upp, är att cirka 15-20 procent av förändringarna mot tillfrisknande kan tillskrivas behandling. Och detta om terapeuten ger en behandling av kvalitet. Resterande belyses vara av interaktions- eller synergieffekter vilket talar för att många förhållanden och omständigheter i individens liv måste uppmärksammas (a a s 124).
Ett av förhållandena som måste tas hänsyn till är att ett långvarigt missbruk eller beroende många gånger lett till att man har nära band till andra personer i
missbruk eller beroende. Så när man hjälper en person med missbruksproblem att skapa relationer är det viktigt att göra en bedömning av relationernas kvalitet innan man väljer att väva in det sociala nätverket i personens liv (a a s 148). Man anser att ett stabilt socialt nätverk utgör en så viktig grund att man efterfrågar studier som kan visa vilka tekniker man kan lära ut till anhöriga för att de kan motivera till behandling (a a s 149). Riktlinjerna pekar också på att det är viktigt att vården verkar för att underlätta situationen för de familjemedlemmar som kan stödja personer med missbruk eller beroende (a a s 145).
En annan omständighet som Socialstyrelsen (2007) skriver om att det är viktigt att man tar hänsyn till är hemlöshet eller boende. Ungefär en sjättedel av de svenska missbrukarna, som har kontakt med det svenska behandlingsväsendet, är hemlösa.
Forskarna efterlyser forskning för vad för olika boendeformer, enskilda eller kollektiva, har för betydelse för olika grupper. Detta för att klargöra hur vägen ut ur hemlöshet kan te sig. Vad som är viktigt när det finns ett kombinerat missbruk med hemlöshet är att tillgodose behovet av ett hem samtidigt som behandling sker (a a s 161). En kombination av hemlöshet och missbruk eller beroende är ett hinder när det gäller förmågan att tillgodogöra sig social service och behandling (a a s 145).
För lämplig behandling av individer med missbruksproblem och psykisk ohälsa är det enligt riktlinjerna viktigt att behandla dessa båda problem samtidigt (a a s 187). Tidigare erfarenheter visar att klienter med både psykisk ohälsa och missbruk eller beroende, som blev remitterade till behandling endast för sitt missbruk, oftast avbröt behandlingen vilket gjort att man börjat undersöka möjligheterna att integrera behandlingarna inom psykiatrin. Ansvaret för behandling av dessa personer är uppdelat mellan socialtjänsten med ansvar för missbruket, och hälso- och sjukvården med ansvar för de psykiatriska problemen (a a s 191). Samordnad behandling för dessa två tillstånd borde enligt
Socialstyrelsen ske inom ett och samma team vilket det finns empiriskt stöd för (a a s 194). För att detta skulle kunna fungera skulle dock en gemensam enhet utanför kommun och landsting som idag är huvudansvariga, krävas.
Samordningen skulle krävas för att ha individens behov i fokus (a a).
4. TEORI
4.1 uppbrottsteori
Ebaugh (1988) kom fram till sin uppbrottsteori genom en omfattande studie med 173 informanter som alla hade genomgått uppbrott av olika slag. Det var bl.a. före detta nunnor, prostituerade, fångar, alkoholister, transexuella som genomgått könsbyte, poliser etc. Alla med den gemensamma nämnaren att de genomgått en stor förändring i sitt liv och lämnat en roll för att gå in i en annan. Trots att informanterna hade vitt skilda uppbrott från sina gamla liv kunde Ebaugh (1988) se många likheter som återspeglade sig i alla informanternas berättelser. Hon konstaterar att uppbrottsprocessen att gå från ett slags liv till ett annat består av fyra faser. Vi använder här Hedins (2003) översättning av de faser Ebaugh (1988) beskriver.
Förstadium till uppbrottet börjar med att individen börjar ifrågasätta det som tidigare i livet tagits för givet. Personen är i denna fas fortfarande kvar i
problemsituationen och börjar så smått sökandet efter alternativ. I Vändpunkten i förloppet sker förändringen mer medvetet och individen söker efter möjliga lösningar på sin problemsituation. Hon väger för och nackdelar med olika alternativ mot varandra och söker sig så småningom till den grupp hon gärna vill tillhöra. Under marginalfasen tar individen det definitiva beslutet. Personen sätter sig mer eller mindre medvetet i situationer som gör det omöjligt att fortsätta i den gamla rollen (Ebaugh kap 1). Hedin (2003 s 79) menar att det för missbrukare ofta handlar om mycket kritiska händelser som gör att en person tar beslutet att
påbörja ett nyktert liv under marginalfasen. Det kan handla om att bli inlagd på sjukhus av en överdos, fängelsevistelse eller att barn bli omhändertagna. Den fjärde och sista fasen i uppbrottsprocessen är uppbyggnad av ett nytt liv. Vi kommer i följande text ge en fördjupad bild av fasen då den påbörjas när en
individ kommer under behandling och fortsätter under eftervården och därför är mest intressant för vår studie (Hedin 2003, s 190).
Den sista fasen i uppbrottet karakteriseras av att individen måste frigöra sig från resterna av sin gamla roll och hävda sin nya identitet. Detta är en smärtsam process där individen måste bryta med gamla sociala band och skapa sig nya sammanhang där den nya identiteten passar. Det är svåra sociala och psykologiska processer då individen måste lära sig att hantera omgivningens reaktioner då det fortfarande finns förväntningar från omgivningen knutna till den gamla
identiteten. Det kan ta lång tid för omgivningen att ställa om sig till den nya rollen vilket skapar problem för individen. Det leder till en konflikt mellan det gamla och nya livet vilket Ebaugh (1988) kallar marginalkonflikt. Individen kan känna ambivalens inför den nya roll hon/han intagit eller uppleva sig socialt isolerad. Ebaugh (1988) skriver om sex olika områden som kan upplevas svåra för en person som genomgått ett uppbrott:
1. Att presentera den nya identiteten. En svårighet som kan uppstå i denna fas är att presentera för omgivningen att ett uppbrott skett genom att skicka ut rätt slags signaler. Det kräver kunskap om sociala koder i den nya gruppen och miljön. Yttre tecken som klädstil och nya vanor blir väldigt viktigt för att omgivningen ska förstå att individen nu har en ny social roll med allt vad det innebär av normativa förväntningar, värderingar och sociala intressen (a a s 150-154).
2. Omgivningens reakioner. Individen försöker få omgivningens gillande, stöd, allt för att få viktiga personers bekräftelse och erkännande i den nya rollen. Detta är något av det viktigaste när en person går från en social roll till en annan. Genom att omgivningen bemöter individen på ett nytt sätt får personen bekräftelse på att han eller hon genomgått en förändring. Men fortfarande upplever många att omgivningen fortfarande stigmatiserar personen för det tidigare liv han eller hon levt vilket kan medföra
svårigheter att helt gå in i den nya rollen. Många söker sig därför till andra som genomgått samma typ av förändring för att slippa sådana negativa reaktioner. Många kan uppleva att de befinner sig i ett slags
ingenmansland då man inte känner sig accepterad varken i den gamla rolltillhörigheten eller i en ny grupptillhörighet (a a s 155-158). 3. Intimitet. Att träda ur en roll och gå in i en ny innebär svårigheter och
osäkerhet om normer och handlingsmönster i intima relationer.
Osäkerheten kan handla om när man i nya intima och nära relationer ska berätta om sitt gamla liv. Kan den nya relationen förstöras genom att det förflutna avslöjas (a a s 163-165).
4. Att byta vänskapskrets. För många slags uppbrott beskriver Ebaugh (1988) att det krävs att antingen delvis eller helt bryta med det gamla nätverket för att skaffa sig nya relationer som bättre passar med den nya identiteten. Att bevara kontakten med gamla vänner kan göra det omöjligt att gå in i och stanna kvar i den nya rollen och känns inte meningsfullt. Man söker sig därför till nya grupper som genomgått samma slags förändring som en själv eller som lever det liv man själv eftersträvar, en tidskrävande och svår process (a a s 168-169).
5. Att förhålla sig till gamla gruppmedlemmar. En annan svårighet kan vara att förhålla sig till människor från den gamla miljön samtidigt som man måste förhålla sig till andra som genomgått liknande
tidigare varit väldigt viktiga inte längre är det. Samtidigt som
relationsbyggandet med andra som också genomgått ett uppbrott beror på hur långt den personen kommit i sin förändringsprocess. Hur mycket av den gamla identiteten som finns kvar har betydelse för om relationen känns meningsfull eller ej (a a s 169-173).
6. Den resterande rollidentiteten. Det kan vara lättare eller svårare för olika individer att skaka av sig sin gamla identitet. Beroende på hur central rollen varit i en persons liv kan det finnas kvar olika stor mängd av den gamla identiteten. Längtan tillbaka till det gamla kan också vara stor om det funnit händelser med extra stor symbolisk laddning i det gamla livet. Att totalt lämna sin gamla roll var något som i stort sett inte existerade i Ebaughs (1988) studier, det fanns alltid vissa rester kvar. Bearbetning från den gamla rollen genom exempelvis drömmar, kan pågå under lång tid efter uppbrottet (Hedin, 2003 s 83).
Att bygga upp ett nytt liv kräver som Ebaugh (1988) säger, förändringar på många olika plan. Hedin (2003) har vidareutvecklat Ebaughs teori i förhållande till missbrukare i behandling och menar att förändring under denna sista fas måste ske på tre plan samtidigt, ett intrapsykiskt, interpersonellt och ett socialt eller
samhälleligt plan (a a s 190).
1. Intrapsykiskt plan innebär förändringar i t ex anknytningsmönster som är unikt för varje individ. Anknytningsmönster bildas under uppväxten och påverkar en persons förmåga att ta emot hjälp och stöd. Förändringar i anknytning i vuxen ålder är en komplicerad och tidskrävande psykologisk process och kräver terapeutisk behandling. Trauman kan också vara ett exempel på intrapsykiska faktorer som kräver bearbetning. Enligt Hedin kan obearbetade eller undanträngda trauman i förlängningen leda till symptom på posttraumatisk stress och känslor av depression och ångest som i sin tur kan leda till missbruk. Missbruket används för att lindra symptomen som även kan vara problem att sova,
koncentrationssvårigheter, ätstörningar eller andra psykosymatiska symptom. Det kan också handla om andra problem från uppväxten som kan leda till dålig självkänsla, svårigheter att tåla stress och belastning eller svårigheter i att bygga sunda relationer. Det kräver stor kompetens av terapeuten för att kunna möta varje individs specifika behov och för att kunna erbjuda den slags hjälprelation som varje klient behöver. En varaktig och stabil relation mellan behandlingspersonal och klient under lång tid är en avgörande grund för att sådan förändring ska kunna komma till stånd. Det är oftast inte nog med samtal i grupp utan klienten behöver hjälp att utveckla nya tankemönster, handlingsmönster och skapa en ny självbild (a a s 190-191).
2. Interpersonellt plan handlar bland missbrukare mest om problematiska relationer med nära anhöriga. Relationerna är ofta destruktiva eller
ambivalenta och våld i nära relationer är inte sällan förekommande. Hedin menar därför att det krävs bearbetning genom individuella samtal och eller familjesamtal/parsamtal för att förändring ska kunna komma till stånd på det interpersonella planet. Gruppterapi kan ge stort stöd genom att tala med andra i liknande situationer vilket kan öka självkänslan och inlärning av nya mönster. Enligt Hedins studier leder missbruket många gånger till att missbrukande föräldrar förlorar vårdnaden om sina barn. Klienten behöver här hjälp med att återknyta kontakt till sina barn och inlärning av nya kunskaper och att frigöra resurser så att personen ska kunna förbättra
eller återuppta sin föräldraroll. Klienten behöver emotionellt, kognitivt och instrumentellt stöd för bearbeta gamla relationer och utveckla nya (a a s 192-193, 205).
3. Socialt eller samhälleligt plan innebär att missbrukaren i behandling behöver hjälp för att göra strukturella förändringar. Det kan handla om att få behandling baserat på individens specifika behov, att få plats på
avgiftningsenheten, att få tillgång till bostad, sysselsättning och att bli självförsörjande. Hinder för att göra sådan förändring är speciellt avgörande för om en individ ska kunna lämna missbruket eller ej. Då missbruket ofta lett till hälsoproblem kan den vanliga arbetsmarknaden vara svår att få tillträde till för etablerade missbrukare varför utbildning eller arbetsträning kan vara en bra start för att komma ut i samhället. Hedin menar även att attityder från allmänheten men även från offentlig vård och social service kan vara en svårighet då en individ vill sluta missbruka. Förakt för etablerade missbrukare finns både bland allmänhet och tjänstemän vilket kan leda till att missbrukare inte alltid får den hjälp de behöver från samhället. Hedin menar att det inte endast räcker att erbjuda missbrukare behandling i form av terapeutiskt arbete. Det krävs även ett strukturellt förändringsarbete på samhällsplan vad gäller tillgången till boende, fördelning av resurser och tillgång till
arbetsmarknaden för att på så vis skapa förutsättningar som gör det möjligt för människor att komma ur ett missbruk (a a s 194-195).
Detta är alltså omfattande förändringar i livsmönster, tankesätt, relationer och vanor som slutligen ska leda till en hållbar identitetsförändring.
Sammanfattningsvis kräver ett uppbrott från missbruk en långsiktig behandling som gör det möjligt för den etablerade missbrukaren att göra förändringar på de tre ovan nämnda planen samtidigt (Hedin, 2003 s 190). Om individen hindras i utvecklingen på något plan så drabbar det utvecklingen på de övriga planen också. Avgörande för en uppbrottsprocess är att det finns rätt förutsättningar för att göra dessa förändringar. Utvecklingen till en hållbar identitetsförändring är alltså en komplex process som kräver förändringsarbete på flera plan (a a s 205).
5. RESULTATREDOVISNING
5.1 Behandlingshemmen och dess uppbyggnad
Vi ansåg att det var viktigt att få förståelse för hur behandlingen på behandlingshemmen är uppbyggda. På så vis kunde vi få en bild av om personerna i missbruksbehandling fick sina behov tillgodosedda utifrån vad behandlingshemmen erbjöd. Genom att redogöra detta vill vi tydliggöra vilken grund som står bakom behandlingspersonalens resonemang. Följande beskrivning av behandlingshemmen och arbetssätten är taget från våra informanters
beskrivningar av arbetet och upplägget på de båda behandlingshemmen. De är båda uppbyggda på liknande sätt och har liknande grundläggande arbetsmetoder varför vi valt att väva samman deras beskrivningar i följande avsnitt.
Behandlingshemmen tar emot klienter från hela Malmö Stad och arbetar
miljöterapeutiskt vilket går ut på att både personal och klienter samarbetar kring den gemensamma miljön på behandlingshemmen. Enligt Hedin (2003 s 26)
handlar de huvudsakliga dragen i miljöterapi om frivillighet, medbestämmande och demokrati men även om att ha öppen kommunikation och att arbeta utåt mot samhället. Drogfrihet men med symptomtolerans är också en huvudprincip. Våra informanter berättar att klienterna i det dagliga arbetet blir speglade, både från personal och medklienter, i sina styrkor och svagheter för att på så vis lära sig nya sätt att förhålla sig till sig själva, drogen och sin omgivning. Genom att
medvetandegöra hur andra ser på en blir det möjligt att utveckla färdigheter och frigöra resurser (Hedin 2003 a a). Stor del av behandlingen sker i grupp men även genom individuella samtal mellan klient och kontaktperson. Samtalen är baserade på en psykodynamisk grundsyn men Motiverande Intervju används också. Några andra inslag i behandlingen är KBT-baserad återfallsprevention och grupper med olika teman som exempelvis sexualitet, prostitution, kriminalitet och våld. När en ny klient kommer till behandlingshemmen sker ett uppstartsmöte med socialsekreterare, klient och behandlingspersonal. Här blir klienten presenterad för sin kontaktperson som under tiden i behandling har hand om klienten och även ska hålla i de enskilda terapeutiska samtalen. Därefter hålls uppföljningsmöten var fjärde till sjätte vecka. Behandlingspersonalen strävar efter att behandlingstiden ska vara individuellt anpassad efter uppdrag och behov. I den senare delen av behandlingen erbjuds en daggästperiod där det är meningen att klienterna ska få öva sig på att bo i egen bostad. Många har tiden innan de kommer in i
behandlingen varit bostadslösa. Samtidigt som man över sig i att bo själv har klienten kvar sin plats och kontakt till behandlingshemmet. Under denna period får man möjlighet att öva sig på att skapa nya sociala kontakter d v s bra och sunda relationer med människor som lever nyktra liv. Här kan det vara viktigt att återknyta och arbeta på gamla kontakter som man ofta tappat, till
familjemedlemmar och barn som kan utgöra ett stöd och ge motivation i det kommande drogfria livet. Det är även meningen att lära sig hantera ensamheten som ofta uppstår och som är den vanligaste orsaken missbrukarna nämner när de återfaller i missbruk, för att bygga upp en ny vardag ute i samhället. Det handlar om ett brobyggande mellan livet på institution och ett självständigt liv ute i samhället där man skapar en ny självbild och får en roll i nya sammanhang. I daggästperioden ska man ha möjlighet att ventilera de upplevelser man får ute i samhället i en trygg miljö på behandlingshemmet med kontaktpersonerna och behandlingspersonalen som man redan känner, och på så vis successivt anpassa sig till ett självständigt liv utan droger. Efter att daggästperioden avslutats och klienten övergått till att endast bo i bostad utanför behandlingshemmens regi, erbjuds klienten eftervård under ca ett år. Eftervård innebär att klienten får
fortsätta med gruppsamtal med andra som också försöker lämna sitt liv i missbruk samt samtal med sin kontaktperson. Detta för att kunna fortsätta kunna bolla de svårigheter som dessa individer möter ute i vardagen.
Rubrikerna som följer är våra frågeställningar. Med hjälp av informanterna försöker vi besvara dessa frågor.
5.2 Håller informanterna med om att stadsdelarna ger skilda
bedömningar om vilka insatser personer med missbruk bör få och hur insatserna ska var utformande?
Informanterna höll med om att det fanns skillnader mellan de olika stadsdelarna och pratade mycket om dem. Här nedan kommer en presentation kring vad behandlingspersonalen och enhetscheferna tror att skillnaderna beror på.
Våra informanter menar att, skillnaderna mellan stadsdelarna ofta beror på att man har olika ideologier om vad som är verksam behandling. Vissa stadsdelar tror på korta institutionsplaceringar med lång eftervård i öppenvårdsform medan andra tycker tvärtom. De menar att vissa socialsekreterare inte alls tror på
institutionsbehandling utan har större tilltro till andra behandlingsformer, såsom underhållsbehandling eller öppenvårdsbehandling. Enhetschef 1 säger att
stadsdelarna satsar på missbrukarna men att de gör det utifrån olika tankesätt om vad som är verksam behandling. Klienternas möjligheter är beroende av
ekonomin i stadsdelarna men också ideologi som påverkar hur man väljer att hushålla med stadsdelens budget. Behandlingspersonal 1 uttrycker detta:
”Alla [stadsdelarna, författarnas anmärkning] är ju tvungna att tänka ekonomi dessvärre. Men man kan tänka olika i det. Vad det är man ska spara på? Då har man hittat olika sätt att tänka.”
P g a ekonomi kan det skilja sig i hur tillgängliga socialsekreterare är för sina klienter. Behandlingspersonal 2 talar om skillnader i tillgänglighet och vad det kan bero på:
”När det finns olika resurser så gör det antagligen att vissa kan vara mer tillgängliga än andra.”
Genom att vara tillgänglig och ha kontakt med sin klient lär man känna personen och dess behov. En socialsekreterare som väl känner till sin klients behov kan enligt våra informanter påverka vilka möjligheter klienten får under
behandlingstiden. Har socialsekreteraren koll på klientens behov kan han eller hon även lägga en tydlig och god behandlingsplan där han eller hon tar hela klientens behov i beaktning. Behandlingspersonal 2 pratar om detta och säger att:
”Det kan finnas vissa stadsdelar som, precis som vi, har en rätt så stor helhetssyn. Att man ser att en behandling bara är en liten del. Medan i vissa stadsdelar så tror man att behandlingen är allting å sen ska man klara sig.” Hon säger vidare: ”Vissa socialtjänster kopplar in bostad, ekonomi och sysselsättning från första början. Det här är vår
gemensamma arbetsuppgift. Medan vissa löser det sista dagen.”
Återigen berättar informanterna om att det skiljer sig mellan stadsdelarna vilka behandlingsideologier man har. Att man har olika tänk visar sig då vissa stadsdelar satsar mycket på egna öppenvårdsprojekt. Detta innebär att vissa klienter får eftervård i behandlingshemmens regi medan andra får sin eftervård inom stadsdelarna. Skillnaden blir att de som får eftervård i behandlingshemmens regi kan fortsätta en kontakt som de redan byggt upp under
institutionsplaceringen, medan andra måste bygga upp en ny relation till en kontaktperson inom stadsdelens egen öppenvård. Detta drabbar speciellt
behandlingshem 1 där uppdragsgivaren måste betala extra för eftervård vilket alla stadsdelar inte är villiga att göra. Behandlingspersonal 1 säger:
”Eftersom det är någonting som man betalar till [eftervård,
författarnas anmärkning], det ingår inte i behandlingskostnaden, så kan det också faktiskt handla om kostnader när man pratar om det med eftervården.”
Det blir här tydligt att ekonomi kan avgöra om en klient får eftervård eller ej i behandlingshemmets regi. I behandlingshem 2 ingår eftervård alltid i priset vilket gör att klienterna i vissa fall kan fortsätta hålla kontakten med
behandlingshemmet under eftervårdstiden och samtidigt få extra öppenvård inom den enskilda stadsdelen.
En annan skillnad är hur stadsdelarna ordnar boende för klienterna. Vissa stadsdelar har egna kollektivboenden som de erbjuder klienterna medan andra istället får vanliga lägenheter. Behandlingspersonal 2 tror att detta beror på vilka alternativ som finns tillgängligt i stadsdelen och vad som är minst kostsamt. Det kan också handla om att det i vissa stadsdelar är olika handläggare för behandling och boende. Handläggaren som ordnar boende är därför inte insatt i den berörda personens behandling och behov i vissa stadsdelar.
”Vissa stadsdelar har byggt upp ett batteri av egna typer av boende. Som i första hand ska vara kollektiva boenden där man har flera missbrukare tillsammans. Vissa fixar inte det. En del [stadsdelar, författarnas anmärkning] har inga egna boenden utan köper resurser från olika typer av ställen, la Casa t e x är ju en annan kvalitet av boende än en trerumslägenhet som man delar. Det är skillnader. Personal, droganalys, scheman, det är stor skillnad på vad man får. Och jag tror inte att det handlar om bedömning vad man får utan snarare vad som är ledigt och vad som kostar minst. Lite raljerande, men ibland kan jag bli lite konfunderad för jag kan gå in och säga att den här klienten fixar inte att bo i kollektivt boende, han eller hon kan knappt hålla sig ifrån att flyga på folk här [på behandlingshemmet, författarens anmärkning]. Hur ska klienten då klara sig i kollektiv? Men vissa som ordnar med boende i vissa stadsdelar är inte alls knutna till behandling. Och då är det en fördel om de är med på mötena här och vet något om klienten. Man ska inte bjuda på misslyckande det första man gör.”
5.3 Vilka förutsättningar anser informanterna att personer med missbruksproblem behöver på institutionsbehandling, för att kunna ha möjlighet att uppnå varaktig drogfrihet?
För att kunna besvara vårt syfte att ta reda på vilka följderna blir för personer i missbruksbehandling som får olika insatser, var vi tvungna att ta reda på vad som är en god institutionsbehandling. Detta för att förstå hur situationen ser ut för personer i missbruksbehandling, då de från stadsdelarna får olika bedömningar och insatser. Därför ställde vi frågan till våra informanter vad som krävs för att en behandling ska bli lyckad.
Nedan kommer en sammanfattning av vad våra informanter anser krävs för att en behandling ska bli god. Vi tar även upp vad informanterna anser att de behöver från stadsdelarna, som är deras uppdragsgivare, för att kunna göra ett bra jobb som behandlare.
För att en behandling ska bli lyckad anser informanterna att man måste ha synen att processen att bli drogfri inte är något som görs i en handvändning, utan är
något som tar tid. Det innebär att många personer med missbruksproblem tar återfall ett par gånger innan de lyckas bli helt drogfria. Det är alltså viktigt att det finns symptomtolerans för personer i missbruk och att man får fler chanser och inte straffar ut sig för att behandlingen inte direkt leder till total drogfrihet. Detta är en del av att se till klientens hela livssituation. Enhetschef 2 uttrycker att behandling kan leda till att man snabbare kan ta sig ur återfall:
”En del [av klienterna författarens anm.] har levt i fullständig misär och gör en behandling här eller någon annanstans och kanske
återfaller men kan bryta sina återfall mycket tidigare (…) Det kanske är så att de måste göra fyra, fem, sex behandlingar innan det faktiskt håller. Varje sten du lägger är till värde för framtiden.”
Informanterna menar dock att det långsiktiga målet är varaktig drogfrihet. Men de säger vidare att målet med behandling inte alltid behöver vara att bli totalt drogfri utan att det ibland bara är viktigt att så ett frö. Enhetschef 1 påpekar att klienternas mål är väldigt individuellt och har man som behandlingspersonal lyckats hjälpa klienten att uppnå sitt mål så är det en lyckad behandling. Enhetschef 1:
”Och jag tänker att en lyckad behandling är ju så himla individuellt och har vi lyckats med det är vi glada med det, om klienten har uppnått sitt mål”
Det informanterna poängterade var att det krävs en helhetssyn från alla inblandade i klientens omgivning. För att det ska bli möjligt måste det finnas en helhetssyn där man ifrån olika instanser samarbetar kring klientens behov. Där man har ett samlat grepp för att se till att klienten ska kunna leva drogfritt. Förutsättningar som våra informanter nämner är att redan från behandlingens början ska finnas en klar och tydlig behandlingsplan där saker som eftervård, eventuell kontakt med psykiatrin, boende, sysselsättning och fritidsaktiviteter står med. Att klienten redan från början vet vad som ska ske under behandling och vad de kan förvänta sig att få hjälp med. När klienterna befinner sig i behandling har man var fjärde till sjätte vecka uppföljningsmöten där alla inblandade kring klienten,
behandlingspersonal, socialsekreterare, boendestödjare, kontakt med frivården o s v, samt klienten möts och diskuterar de framsteg som gjorts och de nya behov som eventuellt kommit fram. Enhetschef 2 berättar om detta:
”Det är viktigt att det kommer folk på dessa möten för det kan ju vara så att det är något som inte fungerar med klienten och då behöver man lyssna på varandra och komma fram till en annan lösning, det är viktigt med ett samarbete, att man lyssnar på varandra.”
Det som behövs för att en institutionsbehandling ska bli god, är alltså ett bra samarbete med samtliga myndighetspersoner och behandlingspersonal som är involverade i klientens situation. Detta för att kunna ha helheten i fokus. Men för att kunna ha klienternas behov i fokus uttrycker informanterna att ett större samarbete med de olika stadsdelarna bör finnas. De efterfrågar att
behandlingshemmen tillsammans med stadsdelarna bättre ska kunna
kommunicera med stadsdelarna kring hur utgången av de olika placeringarna blivit. En kvalitetssäkring samt uppföljning för deras gemensamma klienter uttrycker informanterna är eftersträvansvärt.
Att klienterna får tillgång till daggästperioden, som beskrivs i texten om
behandlingshemmens uppbyggnad, är en del som våra informanter nämner som en mycket viktig del för att kunna ge en god behandling. Det som klienterna gör under tiden i daggästperioden är att träna sig i sin vardag. Oftast är det inte under tiden i behandling, där det ständigt finns andra människor att umgås med,
aktiviteter, matscheman och städscheman, det är svårt att hålla sig drogfri. Det är däremot när klienterna kommer ut i vardagen som svårigheterna börjar. När de inte kan umgås med sina gamla vänner eller syssla med sådant som de tidigare gjort så uppstår ett tomrum som måste fyllas. Enhetschef 2:
”Våra klienter har inte svårt att vara på institution, det svåra är att komma ut (…) Hos de allra flesta är ensamheten väldigt besvärlig. Många av klienterna som kommer tillbaka som har återfallit, och det slår nästan aldrig fel när vi frågar vad det var som hände. Det är nästan alltid ensamheten, tristessen som är besvärlig och den behöver man få träna sig i.”
Daggästperioden är alltså viktig för att det ska bli möjligt att lära sig bemästra alla svårigheter som kan uppstå i vardagen. Informanterna menar därför att det krävs att klienten får tillräckligt lång tid på sig att träna på detta. Men även
eftervårdskontakten är viktig för att på så vis får de också möjlighet att fortsätta kontakten med sin kontaktperson och ventilera svårigheter som kan uppstå ute i samhället. I eftervårdsgrupperna får de även möjlighet att träffa medklienter som är i samma situation som dem själva. Enhetschef 1 säger:
”Det som jag tycker, och som det visat sig under de åren jag har arbetat här på behandlingshem 1, är att en lång behandling och en lång eftervårdskontakt är mycket gynnsam. För den första tiden då klienten är ute och ska anpassa sig till livet och arbetslivet, det här är ju
jobbiga och skrämmande bitar för många av klienterna. Och har man fortfarande sin kontaktperson att lufta upp många av de jobbiga tankarna och känslorna med, och berätta om alla de besvikelser man möter därute och hur människor behandlar en när man inte är van vid det. Så det är jätteviktiga bitar och det behövs så väl.”
Klienten behöver alltså ha tillräckligt lång behandling för att han eller hon ska hinna få förtroende och skapa en kvalitativ relation till sin kontaktperson. Om den relationen finns har klienten möjlighet att bolla problem som kan uppstå
tillsammans med behandlingspersonal och kontaktpersoner för att hitta på nya lösningar till att tacklas med livet än att ta till missbruk. Informanterna upplever att klienterna många gånger har svårt att lita på människor p g a att de tidigare i livet många gånger blivit svikna och haft svåra upplevelser. Därför är det extra viktigt att det finns tid för att skapa en förtroendefull relation. Enhetschef 2 säger att:
”Många är väldigt avvaktande när de kommer hit, de är otroligt rädda för svek, de allra flesta har blivit väldigt svikna från tidig, tidig ålder. De har väldigt svårt att lita på människor, de har dåliga erfarenheter av myndigheter och ser gärna oss som en myndighet. Vi är inte det och det tar lite tid så den första tiden de är här så låter vi dem vara rätt så mycket, vi tränger oss inte på för det funkar aldrig, då skrämmer vi ju
livet av dem istället. Men i och med att du speglar och lyfter på sådana saker, så kommer relationen.
En annan förutsättning för att klienten ska få möjlighet att träna sig i att ersätta gamla mönster med nya, är att stadsdelarna ger sina klienter bistånd så att de får möjlighet att syssla med någon fritidsaktivitet. Informanterna talar om hur viktigt det är att komma igång med en bra fritid, dels för att komma igång med ett aktivt liv men också för att det kan hjälpa mot drogsug.
För att det ska vara möjligt att se till hela klientens livssituation och hjälpa denne att uppnå sina mål är det även viktigt att samarbetet med psykiatrin fungerar. Enhetschef 2 uttrycker att det idag är svårt att få missbrukare, som har psykiska problem, till att bli mottagna på exempelvis psykakut. Här faller dessa klienter mellan stolarna då inte heller avgiftningen vill ta emot en psykiskt sjuk person som är aktiv missbrukare. Enhetschef 2 berättar:
”Regionens och kommunens samarbete kring psykiatrin funkar dåligt än så länge (…) Mår klienterna jättedåligt, om de skulle ha drogat sig och mår jättedåligt och du åker till psyk-akut för att du är oroad över att han eller hon ska ta livet av sig eller inte, ja då vill de inte ta emot, för han eller hon har ju drogat sig. Åker du då till beroendeklinikern ja då vill dem inte heller ha klienten för han eller hon, är ju psykiskt sjuk. Vem ska ta hand om dem?”
Det är också viktigt att missbrukare snabbt får möjlighet att komma till på avgiftningen då de tagit beslutet att gå i missbruksbehandling. Även här är det problematiskt att få komma till. Behandlingspersonal 1:
”Det är ofta ett glapp [i tid, författarnas anmärkning] mellan informationen på behandlingshemmet och inläggningen på
avgiftningen. Ibland ringer klienterna numera och säger att, du jag tror faktiskt inte att jag kommer överleva här ute, jag klara inte av att vara ute och vänta på detta.”
5.4 Hur ser de skilda bedömningarna ut, om vilka insatser personer i institutionsbehandling bör få och hur insatserna ska var utformande, enligt våra informanter?
Skillnaderna mellan stadsdelarna, i hur de godkänner bistånd, boende, tid i
behandling eller eftervård, blir väldigt synliga under taken på behandlingshemmen där klienterna från de olika stadsdelarna möts. De olika möjligheter som
klienterna får beroende på stadsdelstillhörighet är något som både
behandlingspersonal och klienter märker av i vardagen på behandlingshemmen. Nedan följer en presentation av vilka olika möjligheter som informanterna ser att klienterna har före, under och efter behandlingstiden, beroende på
stadsdelstillhörighet.
Informanterna talar om att insatserna som klienternas beviljas ofta skiljer sig åt och inte är beviljade efter individens behov. Behandlingspersonal 2 uttrycker att hon kan tycka att en klient från en stadsdel skulle behöva en resurs som en annan stadsdel har att tillgå.
