4 Yrkesreglering och annan reglering som påverkar
4.8 Stöd vid genomförande av egenvård
Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra.44 Vilka åtgärder som avses varierar utifrån den enskildes förutsättningar men det kan t.ex. handla om förhållandevis enkla åtgärder såsom att sätta på stödstrumpor eller viss såromläggning, eller avancerade åtgär-der såsom dialys eller respiratorvård.
Den som har gjort bedömningen ska också ansvara för att egen-vården omprövas om förutsättningarna ändras och att den följs upp regelbundet, om det inte är uppenbart obehövligt.45
När en åtgärd har bedömts kunna utföras som egenvård är det inte längre fråga om hälso- och sjukvård enligt HSL. Däremot är själva bedömningen av om åtgärden kan utföras som egenvård fortfarande hälso- och sjukvård. Det betyder bl.a. att skador som uppstår vid utförandet av egenvårdsuppgifter inte i sig kan utgöra vårdskador eller aktualisera ersättning enligt patientskadelagen (1996:799). Det kan emellertid bli aktuellt med patientskadeersättning enligt patient-skadelagen om det är sannolikt att skadan är orsakad av en felaktig bedömning.46
43 www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/lakemedelsforeskrift
44 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårds-åtgärd kan utföras som egenvård.
45 4 kap. 10 § SOSFS 2009:6.
46 Socialstyrelsen (2013) Meddelandeblad om Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av egen-vård, s. 9 (Nr 6/2013).
Som en del i bedömningen ska det ingå en analys av om utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas.
Skulle analysen visa att det föreligger risk för skada får hälso- och sjukvårdsåtgärden inte bedömas som egenvård.47
Det förhållandet att en patient själv inte har förmågan att utföra en åtgärd som egenvård hindrar nödvändigtvis inte att åtgärden ändå kan bedömas kunna utföras som egenvård. En utredning ska i före-kommande fall göras för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan på ett säkert sätt kan utföra åtgärden som egenvård.
Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården ska den legitimerade yrkesutövare som ansvarar för bedömningen samråda med 1. den eller de närstående som ska hjälpa patienten,
2. ansvarig nämnd inom socialtjänsten, eller
3. ansvarig befattningshavare hos en annan aktör.48
Vidare ska den legitimerade yrkesutövare som har gjort bedömningen ansvara för att en planering görs för de fall patienten har behov av stöd och hjälp i samband med egenvården eller behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården, om inte en planering är uppenbart obehövlig.49 Patienten ska delta i planeringen och planeringen ska genomföras i samråd med bl.a. den eller dem som ska hjälpa patien-ten med egenvården.
Socialstyrelsens kartläggning av kommunernas stöd vid genomförande av egenvård
Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag kartlagt vilket stöd som lämnas av kommuner till personer med funktionsnedsättning som har behov av hjälp med genomförandet av egenvård.50 Av rapporten framgår att de flesta kommuner erbjuder någon form av stöd, fram-för allt inom hemtjänst och inom personlig assistans. Färre kommuner erbjuder stöd till egenvård i särskilda boendeformer vilket enligt rap-porten kan förklaras av att personer som bor i dessa boenden många gånger har ett omfattande omvårdnadsbehov. Enstaka kommuner
47 4 kap. 5 och 7 §§ SOSFS 2009:6.
48 4 kap. 5 och 6 §§ SOSFS 2009:6.
49 5 kap. 1 § SOSFS 2009:6.
50 Socialstyrelsen (2017) Kommunernas stöd vid genomförande av egenvård – En kartläggning.
har angett att de inte alls erbjuder stöd vid egenvård utan endast utför hälso- och sjukvård på delegation.
Som exempel på utmaningar som kommuner lyfter kan nämnas oklarheter kring gränsdragningar mellan vad som ska utföras som hälso- och sjukvård, hemsjukvård och egenvård och svårigheter att hitta bra lösningar när det gäller hjälp med trakeostomi, sondmatning och epilepsi. Flera kommuner upplever svårigheter med begreppet egenvård och efterlyser en tydligare och mer lättolkad föreskrift där det framgår vad som menas med egenvård och vad som kan ingå. Av kartläggningsrapporten framgår att Socialstyrelsen avser att se över egenvårdsföreskriften.
En komplicerande faktor som kartläggningen adresserar är tolk-ningen av vissa av Högsta förvaltningsdomstolens (HFD) domar som rör egenvård via personlig assistent. Försäkringskassans tolkning har inneburit att egenvård aldrig kan anses vara ett av de behov som avgör rätten till statlig assistansersättning och har lett till begränsade möjlig-heter för personer med funktionsnedsättning att få stöd av personlig assistent vid egenvård – framför allt via statlig assistansersättning.
Efter att Försäkringskassan överklagat en dom från kammarrätten i Göteborg som gick på motsatt linje meddelade HFD i april 2017 prövningstillstånd i målet, som gäller frågan om egenvård i form av sondmatning är ett sådant grundläggande behov som avses i 9 a § första stycket LSS. Dom i målet meddelades den 13 april 2018.51 HFD finner sammanfattningsvis att egenvård som avser något av de grundläggande behov som anges i 9 a § första stycket LSS kan beaktas inom ramen för bedömningen av hjälpbehovet. Vidare ska enligt HFD sondmatning betraktas som intag av en måltid och utgör där-med ett grundläggande behov som kan, om den hjälp som erfordras är av tillräckligt integritetskänslig karaktär, ge rätt till insatsen personlig assistans enligt LSS. I den utsträckning sondmatningen berättigar till personlig assistans kan den också ligga till grund för prövningen av rätten till assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken. Försäk-ringskassan har i pressmeddelande efter domen meddelat att de kom-mer tillämpa HFD:s förtydliganden i myndighetens bedömningar i berörda ärenden.
51 Högsta förvaltningsrättens dom meddelad den 13 april 2018 (mål nr. 682-17).
Socialstyrelsens kartläggning av hur hälso- och sjukvården arbetar med egenvårdsinsatser
Socialstyrelsen publicerade i januari 2017 en kartläggning av hur hälso- och sjukvården arbetar med information och säkerhet när det gäller egenvårdsinsatser i enlighet med myndighetens egenvårdsföreskrift.52 Socialstyrelsen finner bl.a. att hälso- och sjukvårdens arbete med bedömning av och information om egenvård i de flesta fall fungerar bra i kontakt med patienten – och, när det gäller barn, med för-äldrarna – men att bilden blir en annan när det gäller information till andra som ska hjälpa patienten med egenvården. Kartläggningen visar att patienten eller föräldrarna ofta får rollen som bärare av informa-tion om egenvård. Vidare framgår att hälso- och sjukvården inte alltid gör en ny bedömning av om uppgiften kan utföras som egen-vård när det finns ändrade förutsättningar.
Kartläggningen visar också att journalsystem och avvikelsehanter-ingssystemen i flera landsting/regioner saknar sökord eller kategori för egenvård eller egenvårdsbedömning vilket försvårar för ansvariga myndigheter att få en bild av hur vanligt det är med egenvårds-bedömningar och med skador i samband med egenvård.
Av kartläggningen drar Socialstyrelsen bl.a. slutsatsen att myndig-heten behöver förtydliga vårdens ansvar för bedömning, information, samråd och planering med andra aktörer och att hälso- och sjuk-vården behöver uppmärksammas på sitt ansvar att göra en ny egen-vårdsbedömning vid ändrade förutsättningar. Socialstyrelsen konsta-terar också att informationen om vad som avses med egenvård enligt föreskriften behöver förtydligas.
Egenvård i IVO:s tillsynsrapport
I tillsynsrapporten för 2015 har IVO redovisat flera iakttagelser och brister som rör egenvård.53 En iakttagelse handlar om verksamheter för unga med funktionsnedsättning där hälso- och sjukvårdsuppgifter ofta utförs av personalen på boendet utan att en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal gjort en bedömning av om uppgifterna kan
52 Socialstyrelsen (2017) Hur arbetar hälso- och sjukvården med egenvårdsinsatser? En kartläggning.
53 Inspektionen för vård och omsorg (2016) Tillsynsrapport – De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2015.
räknas som egenvård eller om det måste ske en delegering av upp-gifterna. Andra iakttagelser handlar om prehospital vård, där IVO konstaterar brister på kompetens som medför felbedömningar och felprioriteringar. I klagomål till IVO framkommer att patienter fel-aktigt har blivit lämnade hemma för fortsatt egenvård eller blivit hänvisade till en annan vårdnivå. Detta har enligt IVO i flera fall med-fört allvarliga vårdskador.