”…Skånes Digitala System (SDV), är konstruerat efter några, för full
funktionalitet, bärande principer. Genom att respektera dessa
principer skapas en IT miljö som motsvarar region Skånes fastställda strategi för inköp och driftsättning av SDV. Patientsäkerhet som alltid är den tyngst bärande principen för vårt arbete stärks och säkras genom att SDV används på föreskrivet sätt. Patientens väg genom vården är utgångspunkten för hur systemet konstruerats och genom
37
att iaktta tilldelade roller och arbetsuppgifter blir patientprocessen inte bara säker utan även effektiv” (Principer för SDV:s funktionalitet
och beslut avseende realtidsdokumentation, CPOE, roller och fri text, Programkontoret för SDV, beslut, 2019-02-05)
I texterna representeras problemet vara bristfällig patientsäkerhet. Detta är ett problem i första hand för patienten som inte garanteras en säker vård, men även för organisationen som genom vårdskador riskerar att få anmälningar och därmed tappa förtroende och legitimitet. Det är också ett problem för de verksamma professionerna som inte vill arbeta inom och stå för en vård som inte är patientsäker. SDV ska vara en lösning på detta problem.
SDV bygger på att processer och dokumentation ska ske standardiserat. I texterna framstår det som att standardisering är en förutsättning för patientsäker vård. Detta är den underliggande logiken till problemrepresentationen. Texterna utrycker att det endast är genom att följa de styrande principerna för systemet och hur det är uppbyggt som patientsäkerheten stärks. Genom de styrande principerna sätts ramar för hur vården ska bedrivas och bygger bland
annat på att systemet ska vara rollstyrt. Det innebär att alla som är kliniskt verksamma får en
bestämd roll i systemet. Med rollen följer rättigheter och skyldigheter. Rättigheter i form av behörighet till förutbestämda delar av SDV och skyldigheter att utföra specifika åtgärder.
”Om man har respekt för sin roll och utför åtgärder som förväntas kommer systemet att stödja en resurseffektiv och säker patientprocess.” (Principer
för SDV:s funktionalitet och beslut avseende realtidsdokumentation, CPOE, roller och fri text, Programkontoret för SDV, beslut, 2019-02-05)
Detta får subjektifierade effekter för de olika yrkesrollerna, som tillskrivs egenskaper i och med att sin rolltilldelning. Digitaliseringsdiskursen, genom SDV, skapar tydliga
subjektspositioner som ställs i relation till varandra och blir objekt för styrning.
Det genomsyrar texterna att standardiserade vårdförlopp ska införas inom alla verksamheter. Den underliggande logiken att standardisering leder till patientsäkerhet är ett antagande som kan ifrågasättas. Är standardiserad dokumentation och standardiserade vårdförlopp, med
standardvårdplaner, en garant för patientsäkerhet? Hollnagel, Wears och Braithwaite (2016,
38
att ”Work-As-Imagined” och ”Work-As-Done” är två olika fenomen. ”Work-As-Imagined” beskriver vad som bör hända under ideala arbetsförhållanden medan ”Work-As-Done” beskriver vad som faktiskt händer och hur arbetssätt förändras över tid i en komplex kontext. Vidare menar de att i den sammansatta arbetsmiljö som finns inom hälso- och sjukvården idag kommer de båda att skilja sig avsevärt åt. Den bufferten som finns mellan ”Work-As-
Imagined” och ”Work-As-Done” är individen, vårdpersonalen, som är kompetent och har handlingsutrymme att ta egna beslut. Detta skulle innebära att de standardiserade vårdplaner som läggs in i SDV, som ”Work-As-Imagined”, inte nödvändigtvis behöver förutse vad som verkligen blir gjort, ”Work-As-Done”. Vårdpersonalen, som buffert, utgör den resiliens som säkerställer att patientsäkerhet upprätthålls i praktiken (Hollnagel, Wears och Braithwaite 2016). Så som problemet bristande patientsäkerhet representeras i texterna kan den levda effekten av policyn SDV innebära att resiliensen minskar, vilket blir kontraproduktivt för patientsäkerheten. Detta innebär att standardisering inte nödvändigtvis måste ha ett kausalt samband med patientsäkerhet. Hade problemet representerats utifrån Hollnagels, Wears och Braithwaites resonemang skulle andra åtgärder än digitalisering setts som lösningen för att öka patientsäkerheten. Ett fokus skulle då kunna vara bemanningens sammansättning av erfaren och ny personal samt reglering av arbetsvillkor för återhämtning.
Kunskapsstyrning är ytterligare en form av standardisering och är ett nationellt och regionalt arbete med att ta fram riktlinjer, kunskapsstöd och bästa praxis för hälso-och sjukvården. SDV, som digitalt system, kommer att utgöra en plattform för att kunna implementera
kunskapsstyrning. Kunskapsstyrning har intentionen att nå ut med evidensbaserad kunskap i
varje enskilt patientmöte (Region Skåne 2020e). Det digitala systemet ska vara ett stöd som ger kunskap om bäst lämpad behandling i olika situationer för att uppnå en säker och jämlik vård. Det som inte problematiseras i texterna är att hälso- och sjukvården idag består av flera aktiviteter som sker samtidigt och är beroende av varandra, vilket gör den komplex och situationsanpassad (Hollnagel, Wears och Braithwaite 2016, 12). När det sker en
standardisering, som kunskapsstyrning är, utesluts att förutsägbarheten är begränsad. Ett sociotekniskt system, som hälso- och sjukvården, är alltid föränderligt. Människor i organisationen blir en buffert för att hantera oförutsägbarheten. ”Människor är inte ett
problem som ska lösas eller standardiseras: de är den anpassningsbara lösningen.” (Ibid.). Den goda intentionen om standardisering och kunskapsstyrning kan leda till effekter som är svåra att förutse. Effekter som kan påverka andra delar av systemet likt en trojansk häst. I och med kunskapsstyrning, där det digitala systemet talar om vad som bör göras i olika situationer,
39
kommer ansvaret i viss mån förflyttas och fördelas mellan den enskilda yrkesutövaren och systemet. Det blir därmed också svårare att utkräva ansvar när något går fel.
En tredje typ av standardisering som innefattas i SDV är ”Computed Provider Order Entry” (CPOE) som tillsammans med en tydlig rollfördelning är en av de styrande principerna för SDV. På svenska kan CPOE översättas till en ordination eller beställning. Order kan vara enstaka eller grupperade, så kallade ordersets. Det kan röra sig om remisser, undersökningar, kontroller eller hela standardiserade vårdförlopp. En order genererar aktiviteter som ska utföras och bekräftas i systemet av olika professioner, en att-göra-lista. Professionens rolltilldelning och CPOE tillskrivs få positiva effekter men kan komma att skapa ramar för professionens handlingsutrymme. Detta finns det en tysthet kring i texterna. Om vi bygger vidare på resonemanget att människor i organisationen är den anpassningsbara lösningen och utgår från att professionen med sin specifika kompetens utgör en buffert för den
situationsanpassade lösningen, kan att-göra-listan bli en begränsning av handlingsutrymmet. Det kan ta fokus från det professionella ansvaret och den kliniska bedömningen, som utgår från väl avvägda val om vad som är rimligt i varje situation. Genom subjektifiering och begränsat handlingsutrymme blir de olika professionerna disciplinerade. Detta genom att deras frihet i yrkesrollen begränsas och de blir därmed objekt för styrning av policyn SDV. Det saknas en problematisering hur standardisering kan komma att påverka professionernas autonomi. Finns det en risk att standardisering ersätter reflektion? Vad händer med de
professionellas autonomi när all vård ska standardiseras? Enligt Brante (2014, 354-355) finns det en risk att det sker en avautonomisering och därmed en avprofessionalisering när
standardisering leder till underordning. Djupare kunskap riskerar ersättas av enklare
orsakssamband i standardiserade vårdförlopp. Standardiseringen blir styrande för arbetssätt och hur var och en definierar sin roll, vilket kommer påverka yrkesidentiteten där den vårdande logiken ställs i motsats till standardisering (Plumb et al. 2017). I och med
standardisering av vårdförlopp minskar professionens kunskapsbärande roll som expert och systemet blir kunskapsbärare i större uträckning, därmed förflyttas den outtalade makten till de som representerar det digitala systemet. Den medicinska diskursen, med dess
diskursbärare, ställs i relation och måste förhålla sig till den digitala diskursen och dess diskursbärare. I denna relation kommer makten att pendla beroende på vilken av de två diskurserna som har störst inflytande.
40
För att region Skåne skall kunna hämta hem de nyttor som införandet av SDV möjliggör och uppnå de höga målsättningar som
finns…behöver de funktionsprinciper som presenteras ovan respekteras då man anpassar SDV till den skånska vården. I dessa avseenden kan införandet av SDV leda till att arbetsflöden och
fördelning av arbetsuppgifter kommer att förändras och att olika roller i
vården bättre behöver definieras.” (Principer för SDV:s funktionalitet och
beslut avseende realtidsdokumentation, CPOE, roller och fri text, Programkontoret för SDV, beslut, 2019-02-05).
Det har tagits ett beslut om att de styrande principerna för SDV ska vara prioriterade och respekteras. Principerna blir därmed styrande för framtida arbetssätt i alla verksamheter. I och med detta beslut kan SDV ses som en styrande policy som skapar ett ramverk för hur
verksamheten ska utvecklas och bedrivas. Ramverket kommer att sätta gränser för organisationens handlingsutrymme då det kommer att kräva efterlevnad av de styrande principerna. Så som problemet representeras i texterna kommer införandet av SDV leda till att vården anpassas till systemet. Systemet blir på så vis disciplinerande för organisationen. SDV som policy med dess ramverk blir juridifierande, med andra ord reglerande för vad som kan göras och det finns en risk att det tränger ut andra perspektiv som inte har stöd i policyn SDV. Digitaliseringsdiskursen begränsar vad som kan tänkas och vilka lösningar som ses som möjliga för bristande patientsäkerhet, vilket utgör en diskursiv effekt.
De styrande principerna är utformade av Cerner som återförsäljare av det digitala systemet (Cerner.com). Cerner blir på så vis en kraftfull aktör i utvecklingen av det skånska hälso- och sjukvårdssystemet. Deras koncept erbjuder en standardiserad digital lösning på hälso- och
sjukvårdens problem för att säkerställa en patientsäker vård. När det i texterna representeras
som att standardisering är en lösning på patientsäkerhetsproblemet gynnas Cerner som aktör medan professionen genom minskat handlingsutrymme och minskad autonomi missgynnas.