”För att nå dessa mål kan inte tjänster hanteras i separata silos utan måste förvaltas och utvecklas sammanhållet både ur ett innehålls- och
41
teknikperspektiv. Det innebär att dagens modell för förvaltning och utveckling behöver ses över för att nå målet med effektiva processer och användarupplevelse.” (Målbild för 1177 Vårdguiden Region Skåne med
fokus på invånarens perspektiv och patientupplevelse, 2019-05-28)
Så som problemet representeras i policyn SDV är befintlig styrning inte tillräckligt effektiv för att organisationen ska kunna tillgodogöra sig nyttan av SDV. Detta är ett problem för organisationen som måste prioriteras. För att nå de uppsatta målen för SDV kommer det krävas samordning och ett nytt sätt att organisera sig. Policyn SDV blir styrande för hur organisationen organiseras och omorganiseras. I linje med detta bildas en ny förvaltning, digitalisering IT och MT, där SDV blir ett eget verksamhetsområde för att kunna hantera upprätthållandet av systemet och policyn SDV samt behovet av att kommunicera kring och informera om SDV. Framtida digitala anpassningar och utvecklingar kommer att kräva en sammanhållen styrning annars finns risken att omställningen inte lyckas. Den underliggande politiska rationaliteten som ligger till grund för problemrepresentationen är att om
omställningen/förändringen inte lyckas förlorar organisationen legitimitet. Region Skåne, som politiskt styrd organisation, vill visa sig handlingskraftig och lösa hälso- och sjukvårdens problem genom digitalisering vilket följer en politisk logik. Det är tydligt att Region Skåne vill leda digitaliseringsutvecklingen nationellt och bli först med detta. Genom att vara först visar organisationen på modernitet och förändringsbenägenhet. Region Skåne blir då en del av den internationella trenden att introducera ett samlat digitalt vårdsystem. DiMaggio och Powell (1983) beskriver detta som isomorfism, att organisationers strävan efter legitimitet och modernitet skapar en likriktning inom det organisatoriska fältet. Den rådande diskursen om digitalisering är grunden till denna likriktning och diskursen ger också legitimitet till införandet av det digitala systemet.
Den rådande diskursen om digitalisering blir styrande för organisering, men även för retoriken inom Region Skåne. I texterna framkommer det tydligt att retoriken medvetet förändras. På så vis skapas legitimitet inom organisationen och mot omvärlden.
Ersätt omställningsbegreppet, med något tydligare och mer positivt och framtidsinriktat. Förslaget som också används i denna redovisning är att använda begreppen, ”Framtidsarbete”, ”Framtidsprocess” och
42
”Framtidskontor”. (Översyn av administrativa lednings- och
stödfunktioner, 2019-06-18)
SDV som policy påverkar organisationens struktur och retorik. Det lyser igenom i texterna att det finns ett behov av att styra retoriken inom den egna organisationen för att visa på
digitaliseringen möjligheter. Policyn SDV tillskriver digitaliseringen ett positivt värde, en tilltro till framtiden. Denna retorik ska visa att organisationen har valt rätt väg att gå.
Medarbetarnas röster om omställningen framkommer inte i texterna, däremot organisationens oro för att en tveksamhet finns. Stöd för beslutet om digitalisering finns på politisk nivå, tjänstemannanivå och högre chefsnivå men finns det i hela organisationen ner till kontexten där förändringen ska ske? Denna parameter av osäkerhet blir orsak till att retoriken måste vara enhetlig och positiv. Osäkerheten framkommer även i att projektet SDV önskar få en samlad handlingsberedskap för hur diskussioner och rykten ska bemötas. Genom strategiska kanalval anpassas informationen med syfte att skapa en helhetsbild, tydlighet och
trovärdighet för att uppnå acceptans och engagemang i organisationen. Ur ett
governmentalityperspektiv framträder det tydligt att retoriken är ett styrspråk för att kunna genomföra förändringen.
”Målgrupperna ska veta att genom satsningen på SDV ligger Region Skåne i framkant med utvecklingen av hälso- och sjukvården.”
(Kommunikationsstrategi SDV, Skånes Digitala Vårdsystem 2019-04-25).
SDV som en strukturerande och organiserande policy kommer att bli styrande för all hälso- och sjukvård som bedrivs i Skåne. Detta gäller den offentliga vården såväl som privata vårdgivare med offentlig finansiering och kommunal verksamhet. I framtiden kommer privata vårdgivare tvingas, genom reglering av upphandlingsvillkor, att använda sig av SDV och dess funktioner för att få möjlighet att sluta avtal med Region Skåne. Detta kan ses som en levd effekt av problemrepresentationen. Genom regional och kommunal samverkan ska det skapas förutsättningar för integrering av kommunens digitala system med SDV. På detta sätt ska den sömlösa patientresan mellan regional och kommunal vård säkras. Som problemet representeras i texterna kommer nyttan med SDV att utebli om Region Skåne inte lyckas involvera de privata vårdgivarna, då dessa bedriver 20% av Skånes totala vårdproduktion och är en viktig del av patientresan. Region Skåne och de enskilda kommunerna framställs som självständiga aktörer. De privata vårdgivarna subjektifieras och står i beroendeställning till de
43
andra aktörerna genom upphandlingsprocessen. Eftersom det finns en brist på andra alternativ blir upphandlingsprocessen och därmed SDV som policy starkt begränsande och därmed disciplinerande för de privata vårdgivarna. Vill du bedriva privat vård med offentlig finansiering finns det inget val. Samtidigt är Region Skåne beroende av de privata
vårdgivarna då de inte har kapacitet att bedriva all vård själv. Hade problemet representerats som ett samverkansproblem istället för ett problem med ineffektiv styrning skulle lösningen funnits i samverkan där de privata aktörerna fått möjlighet att medverka till lösningen. Som problemet nu representeras utgörs lösningen av tvingande åtgärder som leder de privata vårdgivarna till reglerade val.
Som tidigare beskrivits kommer SDV som policy påverka inre processer, så som patientflöde, arbetssätt och roller men SDV kommer även att påverka hela organisationsstrukturen. Policyn blir på så vis styrande för organiserandet av organisationen. Detta visar på att SDV blir en stark aktör i utveckling av hälso- och sjukvård. Med detta aktörskap följer också en makt som inte nödvändigtvis är medvetandegjord för aktören eller dess omgivning. Diskursen
möjliggör denna maktposition genom rådande normer.
7 DISKUSSION
I detta avsnitt relateras resultat och analys till studiens bakgrund och teoretisk referensram i en fördjupad diskussion. Därmed uppfylls studiens syfte som är att visa hur ett digitalt system påverkar organisationen det införs i och vilka konsekvenser det får för denna organisation. Diskussionen kommer att föras utifrån de resonemang och begrepp vi valt belysa i bakgrund och teoretisk referensram.
I analysen ser vi att kundperspektivet är framträdande i policyn SDV. I och med
kundperspektivet förflyttas styrningen av hälso- och sjukvården i viss mån från hälso- och sjukvården till patienten/kunden. Kunden blir i och med det subjektifierad och tillskrivs nya egenskaper. När retoriken, styrspråket, ändras från patient till kund får det effekter för
praktiken. De språkliga uttrycken ger upphov till nya handlingar. Kunden förväntas göra egna val. Detta faller helt i linje med styrning utifrån governmentality och enligt NPM och
liberalistiska värderingar. När kunden är subjektet som har makten att sätta agendan, genom att göra sina reglerade fria val, kommer det att påverka styrningen av hälso- och sjukvården.
44
Styrningen har då förflyttats från organisation till kund, vilket vi benämner som omvänd styrning. Hälso- och sjukvården ska styras efter kundens upplevelse av vård. Denna skattning av upplevelse genererar, med hjälp av digitalisering, än mer utvecklade kvalitetsregister och öppna jämförelser som i sin tur kan bli grund för resurstilldelning. Det enskilda subjektet kund utgör kollektivet kunden, som därmed både blir styrd och styr. Den kollektiva kundens upplevelse av kvalité tillskrivs vara mjuka värden, upplevelse och inte utfall av själva vården. Hur det enskilda subjektet kund uppfattar kvalité vet vi egentligen inte. Kunden blir en utomorganisatorisk aktör och får en indirekt makt att styra hur hälso- och sjukvården ska utformas. Denna makt är inte nödvändigtvis medveten för kunden som omedvetet agerar som en kund och gör val eftersom det förväntas av en kund. Diskursen och normerna om kunden som subjektsposition befästs och utgör vad som är det normala. Detta blir den diskursiva effekten. Alla kunder är däremot inte tillräckligt starka och kompetenta att klara av att göra val och ta till sig de nya tekniska lösningar som digitaliseringen kräver. Det finns flera forskare som fokuserat på att en åldrande befolkning, som har ett stort vårdbehov, och socioekonomiskt svaga grupper inte har resurser att tillgodogöra sig digitaliseringens
möjligheter (Blix och Levay 2018; Cöster och Westelius 2016). Dessa grupper riskerar då att hamna i digitalt utanförskap. De grupper som redan har ett stort kulturellt och socialt kapital är de som kan tillgodogöra sig den nya kunskapen på ett bra och källkritiskt sätt.
Digitaliseringen riskerar då att befästa redan befintliga skillnader mellan grupperna.
Det är inte bara kunden som subjektifieras i policyn SDV. Policyn tillskriver professionen olika roller, med tillhörande rättig- och skyldigheter. I och med det får de olika
professionerna nya egenskaper och blir subjektifierade. Genom standardisering begränsas professionens frihet, vilket enligt Foucaults resonemang kan ses som en disciplinering av professionen. Foucaults maktbegrepp blir här framträdande. Läkarna som profession har av tradition, under lång tid, haft makt i samhället genom sin kunskapsbärande roll. Det är de som innehar den rätta kunskapen i rådande medicinska diskurs. De är diskursbärare, som har rätt att uttala sig med auktoritet. När de subjektifieras begränsas deras handlingsutrymme, deras autonomi hotas och deras roll som diskursbärare ifrågasätts. Makten förflyttas därmed från professionen till systemet. Denna förflyttning är enligt governmentality en styrning som är högst medveten från strategisk position, men omedveten för de nya diskursbärarna.
Diskursens normer och maktrelationen kommer ge möjligheter för vissa och begränsningar för andra. Den medicinska diskursen måste förhålla sig till och anpassa sig efter
45
Digitaliseringsdiskursen genom SDV har även effekt på praktiken genom att Region Skåne skapat en ny förvaltning och tillsatt nya positioner i organisationen. Systemet och policyn SDV ger alltså upphov till nya institutionella arrangemang och organisationsprofessionella, som blir diskursbärare. Digitaliseringsdiskursens makt har härmed skapat nya positioner, de organisationsprofessionella, som ställs i relation till tidigare maktpositioner, de
vårdprofessionella. Därmed ställs managementlogiken i relation till yrkeslogiken, där managementlogiken får större tyngd och mer utrymme i policyn SDV. Rådande medicinsk vetenskapliga episteme utsätts nu för ett ifrågasättande, då även andra subjektspositioner har rätt att uttala sig. De organisationsprofessionella blir de nya experterna i organisationen och deras retorik upprätthåller diskursen och blir maktbärande. De befinner sig på en strategisk position och blir de som styr den standardiserade utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Då de befinner sig på långt avstånd från verksamheten och patienten finns en risk att det blir ett förenklat synsätt där den komplexa verkligheten inte tas hänsyn till.
Foucault menar att det finns flera rådande diskurser inom samma epok. I vår studie blir det tydligt att digitaliseringsdiskursen, som kommer till uttryck i SDV som policy, blir styrande för andra diskurser, ledarskapsdiskursen och diskursen om hälso- och sjukvård. För att lyckas med den omställning som Region Skåne nu står inför ska alla chefer utbildas i
förändringsledarskap. Detta för med sig nya begrepp och en ny retorik kring ledarskap – ledarskapsdiskursen blir förändrad genom digitaliseringsdiskursens påverkan. När Region Skåne ställer om från vård till hälsa kommer det få effekter på hur hela hälso- och sjukvården i stort betraktas. Hälso- och sjukvårdsdiskursen kommer således också att starkt påverkas av digitaliseringsdiskursen. Eftersom digitaliseringsdiskursen är generellt styrande ger den också legitimitet för Region Skåne att se SDV som en lösning på de problem organisationen står inför. När den legitimiteten finns och beslutet inte ifrågasätts utan tas för givet, behöver beslutet inte ha rationell grund. Region Skåne har krav på sig att fatta beslut som ska leda till handling och det finns inom organisationen kännedom om befintliga problem och potentiell lösning. Dessa faktorer möts i tid och rum och leder till ett beslut enligt ”A Garbage Can
Model of Organisational Choice”. Samtidigt ligger beslutet i linje med OECD:s och de
nationella riktlinjerna att digitalisera hälso- och sjukvården. Genom att vara först i Sverige ligger Region Skåne i framkant av denna utveckling, vilket följer politisk rationalitet och visar på handlingskraft. Att införa ett övergripande digitalt system är nödvändigt i rådande digitaliseringsdiskurs och en utveckling i naturlig riktning. Vad som däremot bör beaktas är att policyn SDV till viss del inte är formulerad utifrån hälso- och sjukvårdens komplexitet
46
som en socioteknisk organisation. Detta leder till att flera perspektiv lämnas oproblematiserade och lösningen tenderar att bli starkt förenklad.
Digitaliseringsdiskursen blir styrande för och begränsar vad som kan tänkas och vilka lösningar som är tänkbara till de olika problemrepresentationerna som finns i policyn SDV. På så vis sätter diskursen normer för tillgängliga lösningar. Makten utgår från diskursen som fördelar maktpositioner där retoriken är det abstrakta styrspråket som är maktbärande och kommer till utryck i bland annat policys. Digitalisering blir en allomfattande botgörare för den politiska ledningen i Region Skåne. Då politiken formulerar policys får den därmed en särställning i att formulera hur ett problem representeras och därigenom företräde till att formulera lösningen. Lösningen för hälso- och sjukvårdens finansiella problem representeras som digitala i texterna. Det yttersta finansiella ansvaret för hälso- och sjukvården har
politiken. Det är den politiska nivån som styr hur ekonomiska medel prioriteras och tilldelas och det är också här beslutet fattas om vilken väg den regionala hälso- och sjukvården ska ta. SDV som policy utrycker förhoppningar om kostnadseffektivisering genom digitalisering som lösning på ett finansiellt problem. Kommer digitalisering genom policyn SDV leda till en kostnadseffektivisering? Tidigare forskning ger inte en samlad bild, men utrycker generellt att det är svårt att utvärdera. Kommer digitalisering innebära effektivare arbetssätt, minskad administration och frigöra mer tid till kärnverksamheten? Det är också svårt att veta men digitalisering ses som en förutsättning för att på effektivare sätt samla in och bearbeta data. Syftet med digitalisering inom Region Skåne är inte att minska på datainsamling, utan snarare blir digitalisering en möjliggörare för lagring och insamling av big data för att bland annat kunna arbeta mer förebyggande med folkhälsa och få en friskare befolkning. De krav på transparens, utvärdering och granskning som NPM skapat kommer inte att minska utan istället upprätthållas och effektiviseras genom digitalisering.
Genom digitaliseringsdiskursen möjliggörs för Cerner att formulera lösningar till befintliga problem inom hälso- och sjukvård. Då Region Skåne tagit beslut att följa Cerners styrande principer ger de Cerner legitimitet. Cerner får då makt att utforma styrande principer för policyn SDV och blir på så sätt en styrande aktör för hälso- och sjukvården i stort. Genom detta blir Cerner en representant för ”government”. Deras standardiserade system används dessutom i flera länder och blir styrande för vad som anses vara effektiva arbetssätt, bästa praxis och utveckling av hälso- och sjukvård internationellt.
47
8 SLUTSATSER
Region Skåne uttrycker att digitalisering av den skånska hälso- och sjukvården är lösningen till dagens ekonomiska och organisatoriska utmaningar. Tidigare förändringsarbete har inte varit lyckade och mycket står och faller med den omställning som nu ska göras. För Region Skåne utgör SDV en stor del av lösningen. Regionen har satt upp följande effektmål för SDV: bättre befolkningshälsa, bättre upplevelse för patienter och medarbetare, ökad tillgänglighet, effektivare processer samt bättre kvalitet. Detta är de mål som Region Skåne presenterar för organisationen och utåt mot invånarna. Medlet för att uppnå detta är ett paradigmskifte med fokus att gå från vård till hälsa. Denna studie visar att digitaliseringsdiskursen och dess normer är tydligt framträdande i Regions Skånes beslut om hur hälso- och sjukvård ska bedrivas och hur utmaningarna ska bemötas. Digitaliseringen ska lösa alla problem.
Svar på studiens frågeställningar presenteras utifrån de tema som framkom i policyanalysen. Under varje tema kommer det också lyftas fram vad som lämnas oproblematiserat i policyn SDV för att blottlägga andra perspektiv och därmed kunna uppfylla studiens syfte.
Frågeställningarna som besvaras är:
• Vilka problem är Skånes Digitala Vårdsystem en lösning på?
• Hur påverkar Skånes Digitala Vårdsystem organisationen det införs i och de invånare som möter organisationen?
I vårt första tema i analysen ”Från vård till hälsa” framkommer att SDV ska lösa ett finansiellt problem. Genom att gå från vård till hälsa kommer befolkningen bibehålla och uppnå hälsa och därigenom belasta vården mindre. För organisationen innebär detta ett annat sätt att tänka kring hälso- och sjukvård och förändrade arbetssätt genom standardisering. De invånare som har en kronisk sjukdom skuldbeläggs och tillskrivs ansvar för sin sjukdom genom en ohälsosam livsstil. Genom digitala lösningar ska dessa sjukdomar till större del gå att förebygga för att uppnå hälsa. Arbetsmiljön lämnas oproblematiserad när problemet framställs som ett finansiellt problem istället för ett problem med fysisk och psykisk belastning.
I vårt tema ”Patientens resa i den digitalvärlden – en ansvarsförflyttning” är SDV en lösning på ansvarsfördelning från hälso- och sjukvården till patienten genom e-hälsolösningar.
48
vårdprofessioner utan från patients upplevelse av vård. Patienten som kund får både ansvar och makt och ses som en stark aktör. Däremot lämnas det oproblematiserat hur den åldrande befolkningen och socioekonomiskt utsatta grupper ska ha förmåga att hantera detta ansvar.
I nästa tema ”Förändra ledare och ledare som förändrar” ställer SDV stora krav på ett förändringsledarskap. För organisationen leder detta till ett krav att samtliga chefer måste ha kompetens inom förändringsledarskap. Första linjens chefer tillskrivs stort ansvar för denna förändring men deras handlingsutrymme lämnas oproblematiserat.
I ”Standardisering – vad leder det till” ska SDV lösa bristfällig patientsäkerhet. För organisationen får detta till följd att arbetssätt ska standardiseras och det digitala systemets styrande principer måste följas. För professionen skapar detta ramar som kan komma att begränsa autonomi, handlingsutrymme, reflektion och resiliens. Professionens
kunskapsbärande roll förflyttas alltmer till det digitala systemet vilket kan få som konsekvens för invånaren att det blir svårare att utkräva ansvar när något går fel. Huruvida
standardisering och kunskapsstyrning kommer att leda till ökad patientsäkerhet är en komplex fråga och går i nuläget inte att dra slutsatser om. Standardiseringens konsekvenser för professionen problematiseras inte.
I temat ”Styrning mot framtiden” framkommer att befintlig styrning inom organisationen inte är tillräckligt effektiv för att tillgodogöra sig nyttan av SDV. En konsekvens för
organisationen blir att SDV blir styrande för hur organisationen organiseras och omorganiseras samt att retoriken förändras inom organisationen och mot omvärlden.
Sammantaget påvisar studien att SDV är långt mycket mer än ett IT-system. SDV blir snarare en styrande och disciplinerande policy i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Med denna position följer också en makt, som i likhet med Foucaults maktbegrepp, inte nödvändigtvis är medvetandegjord. Det är istället fråga om en strukturell makt som ger upphov till nya
institutionella arrangemang, påverkar ansvarsfördelning, orsakar en omvänd styrning, leder till en maktförskjutning med nya diskursbärare, ger en påverkan på andra diskurser och kan leda till digitalt utanförskap. Vi har härigenom visat de konsekvenser som införandet av ett digitalt system kan få och hur det påverkar organisationen och invånaren som kommer i kontakt med organisationen samt synliggjort andra perspektiv på fenomenet.
49
Genom att analysera ett digitalt system som en policy och se den från ett
governmentalityperspektiv har vi bidragit till det redan breda forskningsfältet som berör digitalisering inom hälso- och sjukvården. I policyn har vi kunnat identifiera diskursens normgivande och disciplinerande effekter och de maktrelationer som den ger upphov till. Genom detta har vi skapat en förståelse för hur ett digitalt system kan bli styrande för en organisation och vilka problem det anses lösa. Som förslag till fortsatt forskning hade det varit av intresse att utföra implementeringsstudier, där effekter före och efter implementering