Barn- och ungdomspsykiatri är landstingets resurs för specialistvård för barn och ungdo-mar i åldrarna 0-17 år som lider av psykisk ohälsa. Verksamheten är organiserad i öppen-vårdsmottagningar geografiskt spridda i länet och i resursenheter med ett länsansvar. Re-sursenheterna är Ätstörningsenhet, Neuropsykiatrisk mottagning samt avd 99 för intensiv-vård med slutenintensiv-vårdsplatser. Inom sistnämnda pågår en förändring mot minskat antal slu-tenvårdsplatser och ökad dagvård.
Idag anser sig verksamheten sakna en mellanvårdsform för att klara sitt åtagande. Idag ryms inte behandling utanför kliniken i budgetram. Detta medför framför allt diskussion mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin avseende finansiering av kostnader för vård på behandlingshem.
Tillgänglighet följs upp i årsberättelsen för år 2007. Därutöver sker uppföljning (beskriv-ning) av samarbete med andra vårdgivare, produktivitet samt utveckling av specialistkom-petens som är områden av betydelse för befolkningens tillgång till adekvat vård.
För tillgängligheten mäts vårdgarantin, vilken för 2007 uppfylldes till 96 % (2006 = 97
%). En anledning till att vårdgarantin inte till fullo uppnås är svårighet att rekrytera psyko-log och beteendevetare. Läkarsituationen har förbättrats under året, men behovet är inte fullt ut tillgodosett. Väntetid till neuropsykiatrisk utredning kan uppgå till ett år.
Enheterna arbetar med olika modeller i syfte att öka tillgängligheten. Särskilda mottag-ningsteam som bedömer remiss och ärendeinflöde har skapats för att öka möjligheten till vård i rimlig tid. Alla öppenvårdsmottagningar arbetar med ett instrument (BCFPI) för stöd i sin ärendeprioritering. Bedömningen sker enligt uppsatta kriterier. Öppenvårdsmot-tagningarna i Västerås och Sala har arbetat med korttidsinsatser som en första prevention.
Flera metoder har införts under året i syfte att utveckla rollen som specialistfunktion, nämnas kan metoder för traumabehandling, självskadebeteende och normbrytande beteen-de.
Ett arbete pågår att tydliggöra psykiatrins uppdrag och roll som specialistfunktion. Detta innebär en tydligare gränsdragning mot andra aktörer. Redan idag har närsjukvården ge-nom barnhälsovård och familjeläkare ett förstalinjeansvar för barn och ungdomar med en psykisk ohälsa. Var gränsen går kan, enligt de intervjuade, dock vara svårt att avgöra.
Sedan i början av år 2007 finns inom landstinget en arbetsgrupp för samverkan kring barn och ungdomar med psykiska funktionshinder. Arbetsgruppen ska lämna förslag till en principiell inriktning av hur vården av barn- och ungdomar med psykiska funktionshinder ska utvecklas i Västmanland. Inledningsvis (och hittills) avgränsas uppdraget till att om-fatta samverkan inom landstinget för målgruppen. I ett senare skede ska primärkommu-nerna involveras i arbetet. Arbetsgruppen konstaterar att det idag saknas ett väl utvecklat första linjeansvar för målgruppen.
3.7.1 Iakttagelser
Förväntansgap finns. Generellt sett anser skolan och IFO i framför allt de mindre kom-munerna att det är allt svårare att få del av barn- och ungdomspsykiatrins resurser – att
”ribban hela tiden höjs”. Barn- och ungdomspsykiatrin menar å sin sida att allt för enkla ärenden idag hamnar hos barn- och ungdomspsykiatrin. Hittills hanteras detta framför allt genom att barn- och ungdomspsykiatrin tydliggör sin gräns mot andra. Vi har sett mindre av satsningar i form av konsultinsatser och kompetensutveckling till andra aktörer för att hantera detta, vilket ingår i barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag.
Risk finns att ansvarsförskjutning går för fort, innan andra aktörer har byggt upp sin kompetens och organisation för att ta hand om dessa barn och ungdomar. Vi har inte sett någon kartläggning över hur patientströmmar sker idag inom det som barn- och ungdoms-psykiatrin anser vara första linjen. Hittills har individ och familj Västerås stad kunnat han-tera förskjutningen.
BVC, familjecentral och ungdomsmottagning ses som naturliga led i vårdkedjan. Fa-miljeläkarna har däremot inte nämnts av några av de intervjuade, varken från landstinget eller kommunerna som en aktör man vänder sig till när det gäller barn och ungdomars psy-kiska ohälsa. Istället vänder sig målgruppen till skolornas elevhälsa eller direkt till barn-och ungdomspsykiatrin.
Metoder för evidensbasering. Arbete pågår med att utveckla metoder och öka evidens-basering. Öriga aktörer är nöjda med insatsen när den väl ges och det har inte framkommit något ifrågasättande kring kompetens och insatser.
Kö till neuropsykiatrisk utredning – en konsekvens blir att alla psykologresurser åtgår till utredning på bekostnad av behandling. Lång väntan kan innebära att problemen för barnet/ungdomen och familjen förvärras och då kräva mer insatser i slutänden.
4 Bedömningar och förslag
Finns en gemensam definition av målgruppen barn och ungdomar med psykosociala problem och psykiska sjukdomstillstånd?
Det finns en gemensam definition i samverkansavtalet som är ganska vid. Nuvarande de-finition skulle kunna inbegripa även de pedagogiska verksamheterna.
Det behövs en klarare precisering av målgruppen mellan de olika aktörerna för att säker-ställa en samverkan. Även de olika aktörerna har en klar uppfattning om när de skall sam-verka med andra är det inte tillräckligt för en fungerande samsam-verkan. Exempelvis definie-rar skolorna sitt arbete som att samverka när de egna resurserna inte räcker till. Skolornas olikheter vad gäller egna resurser gör det svårt för exempelvis socialtjänst och andra aktö-rer att klargöra vem som skall göra vad. Därför behövs det ömsesidiga definitioner och beskrivningar av gränssnitten.
Respektive aktör utgår från sin definition i bedömningen av samverkan med andra. God kännedom om andra aktörers definitioner och åtaganden är därmed en förutsättning för adekvat samverkan. Gränssnitten mellan aktörerna behöver därför preciseras.
Finns det styrande dokument och en organisation som främjar samverkan för mål-gruppen?
Utöver samverkansavtalet finns väldigt få formuleringar som har fokus på samverkan i de granskade dokumenten. Undantag är de samverkansdokument som finns framtagna inom Division Psykiatri. Vi rekommenderar starkt att arbetet med processbeskrivningar på verk-samhetsnivå intensifieras för att standardisera, säkerställa och underlätta samverkan. Det finns en utbredd uppfattning i verksamheten att detta bör göras. En sådan utveckling bör också stödjas av ett kravställande från den Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor.
Inom landstingsstyrelsens ansvarsområde finns en mer tydlig styrning av samverkan än vi kan se inom kommunerna. Det är dock främst den egna divisionen som tagit ansvar för denna styrning. En tydligare styrning av samverkan behövs mellan barn- och ungdoms-psykiatri och barnhabilitering, särskilt med tanke på den kösituation som finns idag.
Inom kommunerna behöver styrningen av samverkan generellt sett tydliggöras. Behovet av stöddokument till exempel i form av processbeskrivningar behöver analyseras.
Organisation finns på politisk nivå i form av Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrå-gor och andra samverkansfråhjälpmedelsfrå-gor. Det är positivt att ett politiskt forum finns för samverkan, men en utveckling av nämndens arbete behövs för att ge avtryck ute i verksamheterna.
Upptagningsområden som inte överensstämmer, bristande resurser/vakanser och problem att klara sitt åtagande innebär att organisationen totalt sett inte är fullt ändamålsenlig för samverkan.
Har man genom samverkan mellan kommun och landsting skapat ändamålsenliga insatser för avsedd målgrupp?
De olika aktörernas insatser bedöms inte i denna granskning men inget har framkommit som tyder på att de enskilda insatserna inte är ändamålseniga. Vad beträffar samverkan måste exempelvis det faktum att barnhabiliteringen upplevs gå för långt in i den pedago-giska verksamhetens professionella uppdrag tolkas som att en processyn saknas d.v.s. en kunskap av vad andra aktörer i processen gör. Likaså måste IFO:s bristande feedback till skolorna tolkas som ett uttryck för att IFO:s engagemang inte sträcker sig utanför det egna området eller att skolorna inte lyckats förklara vilket värde en sådan feedback kan skapa.
Vad som görs måste bedömas utifrån vilket värde som skapas för brukaren oavsett vem som gör det. Ett sådant tänkesätt präglar inte samverkan kring målgruppen i den omfatt-ning som skulle behövas. Däremot finns en sådan processyn uttryckt i samverkansavtalet.
Risk finns i mindre kommuner där samverkan i högre utsträckning bygger på personkän-nedom och egna nätverk att insatser ser väldigt olika ut. Vad som görs beror på vem man vänder sig till snarare än problemet.
Finns en tillfredsställande verksamhetsuppföljning och resultatredovisning kopplad till fastställda mål?
Uppföljningen avseende effekter av samverkan är i princip obefintlig. Dessutom är stati-stiken över vilka volymer av ärenden och överlämningar bristfällig.
Uppföljning av tillgänglighet till olika insatser är idag svår att se utifrån till exempel upp-följning av vårdgarantin. Detta är ett område som behöver utvecklas.
Hur arbetar kommun och landsting förebyggande?
Familjecentraler och ungdomsmottagningar är exempel på verksamheter där det förebyg-gande arbetet är en mycket viktig del i uppdraget och där arbetssätt och organisation stöd-jer detta.
I övriga organisationer är det förebyggande arbetet en mindre del av verksamheten och det finns tendenser att vid hög arbetsbelastning välja bort det förebyggande arbetet.
Det förebyggande arbetet behöver sättas in i något sammanhang för att få legitimitet. Få, om någon, av de intervjuade har till exempel nämnt enkäten till elever som ett underlag för vidare insatser.
En förebyggande insats som verkar lite bortglömd är kompetensöverföring mellan olika verksamheter. Där detta beskrivs är i de professionella nätverken. Alla professioner ingår dock inte i nätverk och nätverken är även begränsade till den specifika yrkeskategorin.
Vilken tillgänglighet finns till barnpsykiatri?
Tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin är begränsad. Det är de oprioriterade ärendena som får vänta på eller inte får del av barnpsykiatrins insatser, de med hög priori-tet uppfattar vi tas om hand utan dröjsmål. Det är främst kring de oprioriterade fallen som aktörer i denna granskning upplever en frustration. Den egna kompetensen uppfattas inte räcka till och man får inte del av barnpsykiatrins specialistkompetens.
Vårdgarantin, som är en av uppföljningsparametrarna, visar inte i vilken utsträckning den enskilde får del av insatser eller ej eftersom det kan ta lång tid mellan remissbesök och behandling. Dessutom är vårdgarantin en bortre gräns för vad som kan anses vara accep-tabelt, inte ett mått på tillgänglighet.
Det pågår ett utvecklingsarbete i syfte att öka patientomsättningen och att tydliggöra in-riktningen mot en andra linjens psykiatri, det vill säga en ökad specialisering. För att klara detta krävs att andra aktörer tar sig an barn och ungdomar med en enklare problematik.
För att inte riskera att skola/elevvård och IFO får överta barn och ungdomspsykiatrins pa-tienter innan kompetens och resurser finns för detta krävs en övergripande styrning. I detta sammanhang behöver även familjeläkarnas ansvar och roll tydliggöras.
Troligtvis krävs även tydligare nivåuppdelning inom själva barn- och ungdomspsykiatrin.
Tillskapandet av en mellanvårdsform med ökad dagvård kan vara ett led i denna utveck-ling.
Arbetsgruppen för samverkan kring barn och ungdomar med psykiska funktionshinder ska lämna förslag till en principiell inriktning av hur vården av barn- och ungdomar med psy-kiska funktionshinder ska utvecklas i Västmanland. Det är viktigt att kommunerna så snart som möjligt involveras i detta arbete.
Hur är det akuta mottagandet inom barnpsykiatrin organiserat?
Inom barn- och ungdomspsykiatrin fungerar öppenvårdsmottagningarna som första in-stans. Bedömningsgrupper finns inom öppenvårdsmottagningar som säkerställer att en prioritering görs. En ökad evidensbasering pågår, även för att säkerställa bedömningen i den första kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin.
Öppenvårdsmottagningar finns geografiskt spridda i länet, men varken Surahammar eller Hallstahammar har öppenvårdmottagningar på orten. I dessa kommuner är det kanske än viktigare att andra verksamheter finns att tillgå, till exempel ungdomsmottagning och en väl fungerande elevhälsa.
Problemet idag är att barn- och ungdomspsykiatrin både har en roll som första linjen och som specialistverksamhet. Detta innebär att icke prioriterade ärenden inte alltid får det mottagande som den enskilde och/eller remittent förväntar sig.
Bilaga 1
Intervjuförteckning Fagersta kommun
Utbildnings- och fritidsnämnden
Risbroskolan (4-9): rektor, kurator, skolsköterska Mariaskolan (1-6): rektor, resursassistent, skolsköterska Brinellgymnasiet, NVU: rektor och skolkurator
Centralt resursteam: rektor/ledare samt teammedlem/förskolekonsulent Socialnämnden
IFO - barn/ungdom: 3 socialsekreterare Ungdomsmottagningen: kurator
Surahammar kommun Barn- och bildningsnämnden
Skogslundsskolan: rektor samt 4 speciallärare
Virsboskolan: specialpedagog och resurslärare (rektorstjänst vakant) Elevhälsa: 2 skolsköterskor, kurator och psykolog
Socialnämnden
IFO, behandlingsgruppen: 3 socialsekreterare Hallstahammar kommun
Barn- och bildningsnämnden
Lindboskolan: rektor och specialpedagog Nibbleskolan: 2 rektorer och specialpedagog Kantzowska gymnasiet: rektor och kurator
Centrala resursteamet (elevhälsa): psykolog, specialpedagog och kurator Socialnämnden
Ungdomsmottagning: kurator och barnmorska IFO: IFO chef
Västerås stad
De pedagogiska och social nämnderna Biträdande chef pedagogiska nämndernas stab.
Tjänsteman vid myndighetsutövaren vid de sociala nämndernas stab Två av Lärande och utbildnings verksamhetschefer för skolor Chef för Skolgemensamt stöd (inom lärande och utbildning) Chef för enheten Lärresursenheten inom Skolgemensamt stöd
Ansvariga tjänstemän för skola och individ och familj i Skultuna kommundel.
Två lärare vid Fibulaskolan
Rektorerna vid Viksängsskolan och Irstaskolan.
Landstinget Västmanland Landstingsstyrelsen
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Öppenvårdmottagning Öst i Västerås: enhetschef Öppenvårdsmottagning Väst i Västerås: enhetschef Öppenvårdsmottagning i Fagersta: enhetschef Slutenvården, avd 99: enhetschef
Handikappcentrum
Barnhabilitering i Västerås: avdelningschef
Barnhabilitering i Fagersta: avdelningschef, psykolog och kurator Primärvården
Närsjukvårdens stab: 2 handläggare
Gemensamma nämnden för hjälpmedelsfrågor och andra samverkansfrågor Ordförande
´