Akademin för hälsa, vård och välfärd
PERIOPERATIVT OMHÄNDERTAGANDE
Betydelsen av information och bemötande vid dagkirurgi
EMMA-KARIN ENGLUND
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå
Program: Fristående kurs
Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning mot omvårdnad
Handledare: Ann-Kristin Dahlin
Charlotta Åkerlind
Examinator: Helena Lööf Betygsdatum: 2020-10-01
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Inom sjukvården utvecklas och utökas dagkirurgiska verksamheter i rask takt.
Tidigare forskning visar att det ställer högre krav på sjuksköterskor i den perioperativa omvårdnaden då tiden för information och förberedelse är begränsad. Problem: Under en mycket begränsad tid måste sjuksköterskorna känna in vad patienterna behöver för att känna sig förberedd och att upplevelsen av det perioperativa omhändertagandet skall bli så positivt som möjligt. Syfte: Syftet är att beskriva patienters upplevelse av den perioperativa
omvårdnaden vid dagkirurgi. Metod: Elva kvalitativa och vårdvetenskapliga artiklar analyserades enligt en systematisk litteraturstudie utifrån Evans kvalitativa metod med beskrivande syntes. Resultat: Temat ”Informationens betydelse” beskriver patienters upplevelse av given information. Temat består av två subteman; Att minska oro och Att vara förberedd. Temat ”Tiden efter operationen” beskriver patienters upplevelse av
omhändertagandet och vården efter operationen. Temat består av två subteman; Brist på uppföljning och Frustration. Slutsats: Patienterna upplevde att den perioperativa omvårdnaden var professionell och de flesta patienter kände sig väl omhändertagna. Det preoperativa samtalet minskade oro och patienterna kände sig väl förberedda inför
operation. Frustration i det postoperativa förloppet kunde förekomma då det fanns brister i uppföljningen.
Nyckelord: frustration, information, kommunikation, kvalitativ litteraturstudie, oro,
ABSTRACT
Background: In health care, day surgery is being developed and expanded at a rapid pace.
Previous research shows that there are higher demands on nurses in perioperative care when the time for information and preparation is limited. Problem: For a limited time, nurses need to know what patients need to feel prepared and that the experience of perioperative care should be as positive as possible. Aim: To describe patients' experience of perioperative care during day surgery. Method: Eleven qualitative and care science articles were analyzed according to a systematic literature study based on Evans' qualitative method of descriptive synthesis. Results: The theme "The importance of information" describes patients'
experience of given information. The theme consists of two subthemes; To reduce anxiety and to be prepared. The theme "The time after surgery" describes patients' experience of nursing and care after surgery. The theme consists of two subthemes; Lack of follow-up and Frustration. Conclusion: Patients felt that perioperative care was professional and most patients felt well cared for. The preoperative conversation reduced anxiety and patients felt well prepared for surgery. Frustration in the postoperative process could occur when there were shortcomings in the follow-up.
Keywords: anxiety, communication, frustration, information, qualitative literature study,
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Definition av centralt begrepp ...1
2.2 Dagkirurgi ...2
2.3 Sjuksköterskor i den perioperativa omvårdnaden vid dagkirurgi ...2
2.4 Kommunikation ...3 2.4.1 Perioperativa dialogen ...3 2.4.2 Preoperativa dialogen ...4 2.4.3 Intraoperativa dialogen ...4 2.4.4 Postoperativa dialogen ...4 2.5 Tidigare forskning ...4 2.6 Vårdteoretiska perspektiv ...7 2.6.1 Vårdandet ...7
2.6.2 Kropp, själ och ande ...7
2.6.3 Vårdprocessen ...8
2.7 Problemformulering ...9
3 SYFTE ...9
4 METOD ...9
4.1 Urval och datainsamling ...10
4.2 Dataanalys ...11
4.3 Etiskt övervägande ...12
5 RESULTAT ...12
5.1 Informationens betydelse ...13
5.1.1 Att minska oro ...13
5.2 Tiden efter operationen ...16 5.2.1 Brist på uppföljning ...17 5.2.2 Frustration ...18 6 DISKUSSION...19 6.1 Resultatdiskussion ...19 6.2 Metoddiskussion ...22 6.3 Etikdiskussion ...24 7 SLUTSATS ...25
7.1 Förslag på vidare forskning ...25
REFERENSLISTA ...27
BILAGA A: SÖKMATRIS
BILAGA B: KVALITETSGRANSKNING AV ARTIKLAR BILAGA C: ARTIKELMATRIS
1
1
INLEDNING
I och med nedskärningar och besparingar ökar trycket på sjukvården att bedriva trygg och säker vård med kortare vårdtider. Inom den operativa verksamheten har dagkirurgins utveckling varit till stor hjälp för att försöka uppnå dessa mål. Dagkirurgins utveckling de senaste 10–15 åren har bidragit till att fler avancerade typer av operationer, som tidigare krävde långa vårdtider, idag genomförs i dagkirurgi enligt rutin. Utvecklingen är gynnsam på flera sett, både ekonomiskt och resursbesparande för sjukvården. I och med denna utveckling ställs inte bara högre krav på sjukvården utan även på patienterna. För sjuksköterskor blir utmaningen att de korta patientmötena behöver vara av god kvalitet för att patientens upplevelse av vårdtillfället skall bli så positiv som möjligt. I mitt arbete som
anestesisjuksköterska vid operationsavdelning, där fler och fler operationer kan genomföras dagkirurgiskt, har jag erfarenhet av att det finns ett växande antal patientgrupper av
dagkirurgiska patienter. Patientgrupper som accepteras för dagkirurgi är inte längre bara de unga och friska, utan även de äldre och sjuka samt små barn. Fördelarna med korta vårdtider ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är många, men det ska säkerställas att
patientsäkerheten upprätthålls och att upplevelsen av omvårdnaden är positiv. Avsikten med detta examensarbete är därför att studera patienters upplevelser av ett perioperativt
omhändertagande vid dagkirurgi.
2
BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs det centrala begreppet perioperativa. Därefter beskrivs innebörden av dagkirurgi, sjuksköterskor i den perioperativa omvårdnaden vid dagkirurgi samt den
perioperativa dialogen. Vidare presenteras tidigare forskning om sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med dagkirurgi och slutligen presenteras ett vårdteoretiskt perspektiv av Katie Eriksson samt en problemformulering.
2.1
Definition av centralt begrepp
Definitionen av begreppet perioperativa är ett samlingsnamn för såväl det preoperativa, intraoperativa samt postoperativa begreppet. Preoperativt betyder att något sker innan operation (Lindwall & von Post, 2008).
2
Intraoperativt betyder att det sker under operation och postoperativt betyder att det sker efter operationen (Lindwall m.fl., 2008). Lindwall m.fl. (2008) hänvisar till att de
perioperativa sjuksköterskorna är utbildade anestesisjuksköterskor eller
operationssjuksköterskor. I examensarbetet benämns de perioperativa sjuksköterskorna enbart som sjuksköterskor.
2.2
Dagkirurgi
Dagkirurgi innebär en behandlingsnivå och en vårdnivå som är mer omfattande än en vanlig poliklinisk behandling, men som inte kräver inläggning på vårdavdelning. Det dagkirurgiska ingreppets omfattning kräver någon form av anestesi, antingen generell-och/eller
regionalanestesi, och en viss form av pre- och postoperativ omvårdnad. Generell anestesi innebär att patienterna försätts i full narkos och regional anestesi innebär att patienterna får någon form av blockad eller lokalbedövning. Vid dagkirurgi kommer patienterna till
operationsavdelningen från hemmet för att förberedas inför operation och åker efter avslutad behandling hem samma dag för att klara sig själva utan medicinskt kunnig person.
Dagkirurgins utveckling har främst kantats av kravet på effektivitet utifrån resursbrist inom sjukvården. Detta har lett till att man varit tvungen att utveckla och förenkla både
anestesimetoder och kirurgiska tekniker samt modifierat den postoperativa smärtlindringen. Dagens tekniker med endoskopisk kirurgi och utvecklade anestesimetoder innebär att den fysiska rehabiliteringen är mindre krävande (Nesse, 2011). Detta resulterar i att dagkirurgi numera inte endast lämpar sig för unga patienter utan kan även användas på äldre patienter (Mitchell, 2012). För att få den dagkirurgiska organisationen att fungera krävs det att
specifika kriterier uppfylls, samt att goda rutiner utvecklas. Först och främst måste det ses över hur verksamheten skall organiseras, vilka patienter som kan behandlas dagkirurgiskt samt vilka ingrepp som kan utföras. Den preoperativa bedömningen och informationen till patienterna är också en viktig del att utforma för att det skall vara en trygg och säker
verksamhet. Inom den dagkirurgiska verksamheten är det viktigt att det finns väl utformade rutiner för mottagandet på avdelningen, övervakning efter ingreppet, lindring av illamående och smärta samt förberedelser för hemgång. Det är också viktigt att det finns en
handlingsplan för vad som skall göras om behandlingen och ingreppet inte riktigt följer den normala rutinen. Vad finns det för möjlighet för överflyttning till annan avdelning? Eventuell återinläggning på patientens egna eller annat sjukhus vid akut behov efter hemgång.
Dagkirurgi leder till att många patienter kan behandlas på kort tid, verksamheten belastar inte vårdavdelningarna och patienterna är borta kortare tid från sin dagliga miljö vilket i sin tur resulterar i en minskad totalkostnad (Nesse, 2011).
2.3
Sjuksköterskor i den perioperativa omvårdnaden vid dagkirurgi
Vanligtvis är det sjuksköterskor som först tar emot patienterna vid ankomsten till operationsavdelningen. Tidigt i mötet läggs grunden för hur upplevelsen skall bli för
3
patienter och sjuksköterskor (Lindwall m.fl., 2008). Vidare menar Lindwall m.fl. (2008) att det är sjuksköterskors ansvar att utveckla en gemenskap med patienterna. Genom att bemöta oroliga patienter med respekt för dennes egen upplevelse av sjukdom utvecklas också tillit till sjuksköterskor (Lindwall m.fl., 2008). Genom information kan det uppstå en dialog som sedermera ger patienterna möjlighet till delaktighet. Möjlighet till medbestämmande skapar goda förutsättningar för god kommunikation och positiv upplevelse (Larsson, Palm & Rahle-Hasselbalch, 2016). I kommunikationen samtalar och tilltalar sjuksköterskor och patienterna varandra. I samtalet utbyter de tankar, kunskaper, erfarenheter och känslor (Segesten, 2007). Vid dagkirurgi ansvarar främst patienterna själva för den postoperativa vården i hemmet. Sjuksköterskors uppgift under den postoperativa tiden på den dagkirurgiska
enheten är att informera och uppdatera patienterna på hur egenvården ska utföras i hemmet. Genom dialog försöker sjuksköterskor motivera patienterna till att både anpassa sig till återhämtning och den rehabilitering som följer samt försöka få patienterna till att se positivt på sin situation (Mitchell, 2010).
2.4
Kommunikation
Kommunikationen inom vården består inte enbart utav ord utan även av handlingar såsom en blick, en klapp på handen eller en nick (Segesten, 2007). Den verbala kommunikationen förmedlar budskap och den icke verbala kommunikationen förmedlar information om budskapen och kan förstärkas eller motsäga det som sägs verbalt. Till skillnad från den verbala kommunikationen är den icke verbala alltid bunden till här och nu. Den icke verbala kommunikationen förmedlar sinnestillstånd hos sändaren som vrede, glädje, lättnad, ängslan, intresse, ointresse, nyfikenhet, bestörtning, skamkänslor, stolthet, missunnsamhet, förbryllelse, oro och åsikter om gillande och ogillande (Larsson m.fl., 2016).
Kommunikationen inom dagkirurgi benämns som den perioperativa dialogen. Den perioperativa dialogen och dess innehållande delar beskrivs i efterföljande text.
2.4.1 Perioperativa dialogen
Den perioperativa dialogen innefattar såväl den preoperativa, intraoperativa som den postoperativa dialogen. Dialogen sker mellan två individer, sjuksköterskan och patienten. I den perioperativa dialogen är det sjuksköterskan och patienten som skall diskutera
patientens operation. Patienten är i behov av sjuksköterskans yrkeskunskap och
sjuksköterskan är i behov av patientens kunskaper om sig själv och sin situation för att kunna planera omvårdnaden och patientens behov av information. Den perioperativa dialogen skall vara undervisande, skapa förutsättningar så att patienten och sjuksköterskan lär och förstår men också vara en samvaro, en gemenskap där förtroende råder (Lindwall m.fl., 2008).
4
2.4.2 Preoperativa dialogen
Preoperativa dialogen startar när patienten anländer till operationsavdelningen och tas om hand av sjuksköterskan. I den preoperativa dialogen ges patienten möjlighet att i lugn och ro berätta om sig själv, sina tankar inför operationen, men även ställa de frågor denne önskar och har behov av. Genom dialogen delas kunskaper och erfarenheter mellan sjuksköterskan och patienten. Den preoperativa dialogen kan ha sin utgångspunkt i vardagsprat för att sedan övergå till samtal kring patienten och operationen. Det är viktigt att sjuksköterskan
eftersträvar att vara öppen, mottagande, ständigt närvarande, lyssnande och reflekterande. Planeringen av vården sker i samverkan med patienten. Hur vården planeras är beroende av sjuksköterskans kunskaper och tidigare erfarenheter (Lindwall m.fl., 2008).
2.4.3 Intraoperativa dialogen
Intraoperativa dialogen påbörjas först när patienten tas emot på operationssalen. Genom att patienten möts av samma ansikte som tidigare, vid ankomst till operationsavdelningen, förstärks förtroendet för sjuksköterskan. Den vänskapliga relationen fortsätter och patienten känner sig mindre utlämnad och dialogen tar vid där den slutade senast. Inledningen av den intraoperativa dialogen bör vara inbjudande så att patienten känner sig välkommen. Det kan innebära att patienten blir presenterad för resten av arbetslaget som är på operationssalen. (Lindwall m.fl., 2008).
2.4.4 Postoperativa dialogen
Postoperativa dialogen kan ske några timmar senare på den postoperativa avdelningen. En postoperativ dialog innehåller alltid någon form av utvärdering av den perioperativa vården. Patienten får här möjlighet att tala med någon som var med när operationen genomfördes och kan berätta om det som hänt. Patienten ges också möjlighet att berätta hur det kändes att ligga på operationsbordet. Genom denna utvärdering skapas det erfarenheter hos
sjuksköterskan som kan tas med i nästa patientmöte. I den postoperativa dialogen ingår också information och kommunikation om följande postoperativa rutiner och restriktioner (Lindwall m.fl., 2008).
2.5
Tidigare forskning
Utvecklingen av dagkirurgi har de senaste tre decennierna genomgått ett skifte inom kirurgisk verksamhet. En bidragande orsak till utvecklingen från inneliggande vård på avdelning efter operation till att opereras dagkirurgiskt och gå hem samma dag, är den medicinsktekniska utvecklingen. Behovet av att spara pengar inom sjukvården är också en bidragande orsak. Antalet genomförda dagkirurgiska operationer är närmare 54 miljoner ingrepp per år i världen (Hoke, 2018).
5
Tidigare forskning visar att i takt med att antalet dagkirurgiska patienter ökar har även antalet patienter med preoperativ oro ökat. Detta är ett resultat av den minskade
preoperativa kontakten med sjukvårdspersonal (McIntosh & Adams, 2010; Mitchell, 2010; Pritchard, 2009). Forskning visar att i topp av de tio vanligaste orsakerna till brister i patientsäkerheten vid dagkirurgi är brist på kommunikation. Det innefattar så väl
kommunikation mellan sjuksköterskor och patienterna, kommunikation till patienternas närstående samt kommunikation med övriga vårdinstanser. Dagkirurgisk behandling är, ur ett omvårdnadsperspektiv, krävande för sjuksköterskor då tiden tillsammans med
patienterna är begränsade. Begränsningen av tiden för sjuksköterskor i det perioperativa mötet kan leda till brister i viktiga förberedelser för patienter (Hamström, Kankkunen, Suominen & Meretoja, 2012; Lindwall & von Post, 2009; Mitchell, 2012; Tse & So, 2008). Genom god kommunikation med patienterna får sjuksköterskor en bild av deras oro och även den underliggande orsaken till oron (Lindwall m.fl., 2009; Mitchell, 2010). Sjuksköterskor anser att de genom kommunikation har möjlighet att inverka på hur patienterna upplever den postoperativa vårdtiden. Kommunikation skapar i längden vinster för verksamheten genom att minska vårdtiden. En stor utmaning med kommunikationen i de korta mötena är att informationen som sjuksköterskor anser vara viktig inte alltid är det patienterna anser som viktigast. I det preoperativa samtalet är, enligt sjuksköterskor, information om förberedelserna inför operationen men också information om förväntningar efter
operationen, instruktioner om egenvård och redogörelse för genomförandet av operationen viktigast. Tid för frågor och funderingar från patienterna är också en viktig del. Främst påverkas utrymmet för de emotionella frågorna av den begränsade tiden. Obesvarade frågor kan skapa onödig oro och samtalen bör därför avslutas med en fråga om patienten har förstått den givna informationen. Sjuksköterskor kan även be patienterna repetera informationen för att säkerställa att den uppfattats korrekt (Mitchell, 2017). När
kommunikationen brister utsätts patienter för onödig fara eller obehag. Det är viktigt att all information och kommunikation sker på ett språk patienter och deras anhöriga förstår (Ead, 2015; Hoke, 2018; Mitchell, 2010, 2017; Pritchard, 2009; Ross & Ranum, 2009).
Sjuksköterskor upplever att det oftast, eller i de flesta fall trots tidsbegränsningen, finns utrymme att informera patienterna om allt de behöver veta (Mitchell, 2017). Förmågan hos sjuksköterskor att kunna individanpassa informationen till patienterna vid dagkirurgi är en utmaning som kräver erfarenhet och träning (Mitchell, 2012, 2017). Genom det preoperativa samtalet skapas också en relation mellan sjuksköterskor och patienterna som ger en mer ansvarsfull känsla hos sjuksköterskor. I dialogen skapas en överenskommelse dem emellan om hur den perioperativa omvårdnaden skall utformas (Lindwall m.fl., 2009).
Sjuksköterskor ser sig själva som patienternas advokat i den perioperativa vården, de för patienternas talan och är uppmärksam på dennes signaler och behov, uttalade som outtalade. Sjuksköterskor anser sig ha stor roll i att hjälpa patienterna att optimera sin upplevelse. I den produktiva verksamheten är det lätt att fokusera på vårdprocesser och glömma
patientperspektivet. Stundtals upplever sjuksköterskor att arbetet mest kretsar kring produktivitet i den dagkirurgiska verksamheten. Sjuksköterskor anger själva att ökad
produktivitet inte ger tillräckligt med tid för god patientvård. När produktiviteten är det som är viktigast minskar också sjuksköterskors möjlighet till att kunna påverka eller ha inflytande
6
i de dagkirurgiska rutinerna (Hamström m.fl., 2012). Tidigare forskning visar att sjuksköterskor är nöjda med sitt preoperativa arbete. De anser sig bra på att förbereda patienterna på vad som skall hända i det perioperativa förloppet (Hamström m.fl., 2012). Tidsbegränsningen gör att möjligheten till uppföljning av patienternas upplevelse
postoperativt minskar. Sjuksköterskor anser det värdefullt att få ta del av patienternas upplevelse i det postoperativa skedet för att utvärdera om den information som ges
preoperativt varit till nytta. Genom uppföljning av upplevelsen får också sjuksköterskor en möjlighet att utvärdera sin egen kompetens och sitt arbete samt utveckla den preoperativa informationens innehåll. Den korta vårdtiden gör det också svårt att utveckla och förbättra vårdplaner (Hamström m.fl., 2012). Genom postoperativ uppföljning via telefon av de sjuksköterskor som haft hand om omvårdnaden av patienterna vid dagkirurgin får
sjuksköterskor respons på patienternas egna upplevelser. Uppföljning ger sjuksköterskor en möjlighet att utveckla sin egen yrkesroll men också att ge stöd till patienterna i den
postoperativa omvårdnaden (Hoke, 2018). Vid dagkirurgiska kliniker som har som rutin att sjuksköterskor själva skriver ut patienterna till hemmet har ansvaret förflyttats från läkare till sjuksköterskor. Vid dessa kliniker är det sjuksköterskor som självständigt bedömer när patienterna är redo att åka hem. Bedömningarna görs utifrån checklistor med
utskrivningskriterier. Här krävs det erfarenhet hos sjuksköterskor samt träning i att identifiera och bedöma patienternas tillstånd. I och med detta ges också möjlighet till att utveckla sjuksköterskors yrkesroll samt minska vårdtiden då utskrivningen av patienterna kan ske trots att ansvarig läkare inte finns närvarande (Page, 2010). Egenskaper hos sjuksköterskor som att vara ansvarstagande, pålitlig, ha god förmåga att koordinera och att ha patientsäkerheten som prioritering 1 i sitt vårdande är grundläggande för god omvårdnad vid dagkirurgi. Erfarenheten är dock den enskilt viktigaste faktorn för att hantera både väntade och oväntade situationer (Hamström m.fl., 2012). Främst ses sjuksköterskors förmåga att se till hela patienten som en förutsättning för att dagkirurgi skall vara
patientsäkert (Mitchell, 2010). Att se patienter i sin helhet innebär inom dagkirurgi även att arbete med och för patienternas närstående. Sjuksköterskor ser en vinst att tidigt i den postoperativa omvårdnaden göra anhöriga delaktiga då de har inflytande på patienternas möjlighet att hantera uppkomna situationer postoperativt (Ead, 2015, Hamström m.fl., 2012; Mitchell, 2017). Tidigare forskning visar att sjuksköterskor saknar utbildning riktad mot dagkirurgi. Deras kunskap och erfarenhet skapas genom introduktion och upplärning av andra kollegor. Forskningen menar att egenansvaret i arbetet för sjuksköterskor inom dagkirurgisk verksamhet är omfattande. Att genom sin erfarenhet få utökat ansvar och utvecklas i sin profession ser sjuksköterskor som positivt. Samtidigt som egenansvaret är skrämmande för de som är nya i sin profession (Hamström m.fl., 2012; Hoke, 2018; Page, 2010). Utbildning specifikt riktat mot sjuksköterskor inom dagkirurgisk verksamhet är efterfrågat av densamma (Hamström m.fl., 2012; Page, 2010; Ross m.fl., 2009).
7
2.6
Vårdteoretiska perspektiv
Examensarbetets vårdteoretiska perspektiv utgår från Katie Erikssons caritativa (vårdande) vårdteori. Vårdandet ses enligt Katie Eriksson som ett kunskapsområde inom den kliniska vetenskapen. Eriksson (2018) anser att vårdvetenskapens människobild har sin grund i en helhetssyn av människan. I vårdprocessen möts människan, patienten som kropp, själ och
ande. Teorin ansågs relevant utifrån att sjuksköterskor i det perioperativa mötet med
patienterna arbetar utifrån en helhetssyn för att bemöta patienterna utifrån dennes enskilda behov, för att skapa god och trygg omvårdnad.
2.6.1 Vårdandet
I vårdandet bekräftas den andres existens, det bekräftar människan som människa. Sjuksköterskor skall se patienterna som medmänniskor som lyssnas till, anpassar sig till, försvarar och tar väl hand om. Vård som sjuksköterskor ger måste utgå ifrån vårdandets kärna, caritas dvs. människokärlek och barmhärtighet för att vården skall betraktas som professionell. Den caritativa människobilden skapar en medvetenhet om att sjuksköterskor skall visa hänsyn till patienternas individualitet, religion, etniska ursprung, kön, politiska uppfattning, sociala status och diagnos. Den caritativa vårdvetenskapen har påverkats av idén om att sjuksköterskor genom sina vårdhandlingar kan lindra patienternas lidande. Det vårdande i vården förmedlas genom närhet, ömhet och ansning. Ansningen innebär en reningsprocedur genom vilken man sörjer för den andres välbefinnande till kropp, själ och ande. Varje människa har en inre kraft till att skapa. Denna skapande kraft ger sitt uttryck genom leken, som i sin tur utgör en väg till hälsa. Vårdandet innebär att genom olika former av ansning, lekande och lärande åstadkomma ett tillstånd av tillit, tillfredställelse, kroppsligt och andligt välbehag samt en känsla av att vara i utveckling i syfte att förändra hälsan. Att vårda är att gå bredvid, att visa vägen framåt men inte bestämma takten eller målet (Eriksson, 2018).
2.6.2 Kropp, själ och ande
Vårdandet utgår i vårdprocessen från att bemöta människan, patienten som kropp, själ och ande, en lidande människa som är i behov av hjälp. Kropp, själ och ande bör sammanhållas till en enhet för att patienterna i den kliniska vården skall kunna uppleva hälsa. Den
teoretiska uppdelningen kropp, själ och ande är nödvändig för att sjuksköterskor skall kunna veta hur patienterna skall vårdas. När människan betraktas som en enhet kan
vårdhandlingar och vårdåtgärder som riktas mot patienternas kropp även ha inverkan på den själsliga och andliga hälsan och tvärtom. Det är genom kroppen som människan relateras till tid, rum och andra människor. Människans kroppsliga gestalt, liksom biologin, är en
förutsättning för liv och ett liv som människa. Kroppen har ett liv och görs levande genom sina olika substanser och dess fysiologi. När kroppen drabbas av sjukdom eller skada
uppfattas den som en sårbar kropp. En sårad och smärtad kropp ställer ökade krav på hjälp. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv kan kroppen ses som en boning för själ och ande, den blir
8
då bärare av hälsa, hälsoprocesser, sjukdom och lidande (Eriksson, 2018). En vårdprocess som bygger på en helhetssyn på människan tillgodoser alla aspekter av människan oberoende av om det aktuella hälsohindret koncentreras till någon specifik del (Eriksson, 2018).
2.6.3 Vårdprocessen
Vårdprocessen skall främst uppfattas som en vetenskaplig metod för vårdarbetet. En metod där vetenskap och verklighet kan förenas i vårdandet och sammanbinda teori och praktik. Vårdprocessens kärna, vårdandet, är densamma oberoende av tid och rum. Faserna formas och får olika nyanser i den aktuella vårdsituationen. Innehållet i vårdprocessen formas utifrån de resurser och möjligheter som finns i den aktuella situationen. Vårdprocessens kvalitet avgörs i vilken grad det sker en integration mellan vetenskap, verklighet och
vårdandets kärna. Integrationen sker i patient-vårdarrelationen här och nu. Vårdprocessen består av olika faser: patientanalys, prioritering och vårdhandling, men grunden utgörs av
vårdrelationen (Eriksson 2018).
Vårdrelation: Grunden i vårdandet och vårdprocessen är vårdrelationen, relationen
patient-vårdare. I relationen till vårdaren får patienten utrymme att uttrycka sina aktuella begär, behov och problem. Relationen bygger på ömsesidighet, vilket innebär att vårdrelationen framskrider utifrån beredskapen både hos patienten och vårdaren. Vårdaren får inte forcera en relation, inom ramen för vårdprocessen benämns detta som vårdförhållande.
Vårdförhållandet syftar till att stödja patientens hälsa. Vårdförhållandet är professionellt, dvs. grundar sig på kunskap och uppfyller de etiska kraven. Oberoende av hur lång tid den aktuella vårdprocessen pågår är kontinuiteten i vårdförhållandet viktigt. Vårdrelationen utgör kärnan i vårdprocessens olika faser (Eriksson 2018). Patientanalys: Beskrivning av patientens totala situation och syftar till att vårdaren skall förstå patientens livssituation som helhet. Den professionella hållningen innebär att vårdaren i denna fas undviker rutin och slentrian utan istället ser varje situation och möte med patienten som en unik situation. Patientanalysen är en process som innefattar insamlande och analys av information rörande patientens hela situation. Genom patientanalysen får vårdaren klarhet i de hinder som föreligger för att uppnå optimal hälsa. Prioritering: Beslutsfattande där sjuksköterskan utgår från de data som erhållits i patientanalysen och tar ställning till vårdens inriktning, nivå, samt inom vilka vårdområden patienten och vårdaren kommer att arbeta. För genomförande och planering av olika vårdhandlingar behövs en definiering av inriktningen eller ett syfte. Mål med vården skall endast användas som en riktning inte som en slutpunkt för vården. Tillsammans beslutas om vilka problem, behov och begär som skall bearbetas först. Det är viktigt att se helheterna i vårdsituationen och hur olika fenomen har samband med varandra för att förstå själva innebörden i prioriteringen. Prioriteringen sker utifrån patientens totala situation, inte vårdarens. Den yrkesmässiga vården ska fungera som ett komplement till den naturliga vården som tar vid när patienten kommer hem (Eriksson 2018). Vårdhandling: Nästa steg i vårdprocessen är att välja vårdhandling och att utföra själva vården. Val av vårdhandling sker genom att vårdområden prioriteras. Vårdhandlingen är antingen
9
förändra den kognitiva strukturen genom inlärning (Eriksson, 2018). Vid styrande försöker människan ändras genom olika åtgärder där patienten själv inte deltar aktivt i förändringen. Vanligtvis förekommer dessa två strukturer samtidigt. Patientvården tenderar att bli alltmer styrande på grund av de snabba tekniska framstegen. Utgående från patientanalysen och prioriteringen av vårdområde väljs styrande eller påverkande vårdhandlingar för att klara samtliga problem hos patienten. Vid valet av vårdhandling deltar förutom vårdteamet också patienten och ibland dennes anhöriga (Eriksson, 2018).
2.7
Problemformulering
I takt med en ökad omfattning av ingrepp som utförs genom dagkirurgi begränsas patienternas tid i vården. Utvecklingen leder till att patientkontakten för sjuksköterskor begränsas. I det höga arbetstempo som råder inom dagkirurgin är det lätt att glömma bort att upplevelsen inte är densamma för alla patienter. Tidigare forskning visar att den begränsade tiden ökar kraven på erfarenhet, kunskap och förmåga till kommunikation hos perioperativa sjuksköterskor. Alla dessa områden bidrar till att se helheten av patienterna. Vid brist på kommunikation finns det risk att viktig information uteblir, vilket i sin tur leder till att patienterna inte är ordentligt förberedd inför operationen eller den eftervård som sedan följer i hemmet. Genom att belysa patienternas upplevelse av den perioperativa
omvårdnaden vid dagkirurgi kan det i sin tur leda till att sjuksköterskor uppmärksammas på de områden som behöver utvecklas. I detta arbete blir vårdprocessen synlig och en
fungerande vårdrelation framträdande. Tidigare forskning beskriver en utmaning för sjuksköterskor att på kort tid skapa en god vårdrelation och förutsättningar för goda vårdförhållanden vid dagkirurgi.
3
SYFTE
Syftet var att beskriva patienternas upplevelse av den perioperativa omvårdnaden vid dagkirurgi.
4
METOD
Till detta examensarbete valdes metoden systematisk litteraturstudie enligt Evans (2002). Artiklar av kvalitativ ansats har sökts, kritiskt granskats och sedan sammanställts. Kvalitativ
10
forskning undersöker erfarenheter och upplevelser (Friberg, 2017). Metoden valdes utifrån syftet att beskriva patienternas upplevelse av omvårdnaden vid dagkirurgi. Evans (2002) menar att det finns två olika metoder för att analysera kvalitativa studier, beskrivande eller tolkande syntes. Till detta arbete har den beskrivande syntesen enligt Evans (2002) använts. Den beskrivande syntesen innebär en summering av kvalitativa studier där omtolkningar minimeras, samt en beskrivning av innehållet. En systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes innefattar fyra steg enligt Evans (2002). Första steget syftar till att besluta vilka artiklar som skall inkluderas, för att sedan kvalitetsgranskas. I det andra steget läses artiklarna flera gånger för att skapa en uppfattning om artiklarna som helhet.
Nyckelfynd tas sedan ut från varje artikels resultat och sammanställs för att ta ut de delar som svarar på syftet. I det tredje steget identifieras och skapas teman samt subteman vilket innebär att likheter sorteras samt urskiljs utifrån nyckelfynden och sammanställs till nya teman och subteman. I det fjärde och sista steget beskrivs det specifika fenomenet som kopplas till syftet (Evans, 2002). Enligt Friberg (2017) är det yttersta målet med en kvalitativ studie att få en ökad förståelse om ett fenomen inom omvårdnad.
4.1
Urval och datainsamling
Som inledning i steg ett enligt Evans (2002) söktes vetenskapliga artiklar med inriktning mot omvårdnad i databaserna CINAHL Plus och PubMed. Inklusionskriterier som användes för artiklarna i Cinahl Plus var att de skulle vara Peer Reviewed, årtalet begränsades till 2009– 2020 samt svara till arbetets syfte. För att begränsa sökningarna ytterligare gjordes tillägg att artiklarna endast var skrivna med kvalitativ ansats. Vid sökningen av artiklar i Cinahl Plus användes olika kombinationer av sökord. Day surgery byttes ut till svenska MeSH (Medical Subject Headings) Ambulatory surgery. De sökord som användes var: ambulatory surgery,
patient experience, nursing, communication, nurse-patient relations, professional-patient relations, qualitative. Sökorden utfördes med Boolesk sökning där kombinationen med AND
och OR användes i samtliga sökningar för att sammanlänka orden med varandra och utvidga sökningarna (Östlundh, 2017). Vid sökning i PubMed användes inklusionskriterierna Ulrichs web, årtalen begränsades mellan 2009–2020 och att de skulle innefatta artiklar avseende människor, samt att artiklarna skulle svara till arbetets syfte. Sökord som användes i PubMed var: Same day surgery, experience, qualitative. Sökorden utfördes med Boolesk sökning där kombinationen med AND och OR användes i samtliga sökningar för att sammanlänka orden med varandra och utvidga sökningarna (Östlundh, 2017). Använda sökord, begränsningar samt resultat av sökningarna redovisas i Bilaga A. Exklusionskriterier var artiklar som beskrev upplevelsen ur ett sjuksköterskeperspektiv, artiklar som inte var skrivna på engelska samt de studier som var utförda på personer under 18 år eller dennes vårdnadshavare. Utifrån sökträffarna lästes artiklarnas titlar för att se om de svarade mot examensarbetets syfte. Om titlarna svarade på syftet lästes sedan abstracten där det blev avgörande för om artiklarna var relevanta för examensarbetet. Utifrån sökningarna valdes tolv artiklar ut för att läsas, granskas och sammanställas. De utvalda artiklarna var publicerade inom en tidsram på 10 år mellan åren 2009–2019. Kvalitetsgranskningen utgick från Fribergs (2017) förslag på
11
kvalitativa granskningsfrågor. Nio granskningsfrågor som ansågs relevanta för
examensarbetet valdes ut och redovisas i Bilaga B. Om granskningsfrågorna besvarades med ett JA på frågan så blev det 1 poäng och ett NEJ svar gav 0 poäng. För att bedöma om
kvalitén på artikeln var av hög, medel eller låg kvalitet fördelades nivåerna enligt följande: 7– 9 poäng hög, 4–6 poäng medel och 1–3 poäng låg. För att artiklarna skulle inkluderas i examensarbetet skulle poängen utifrån svaren på granskningsfrågorna vara 7–9. En av de från början valda artiklarna exkluderades efter kvalitetsgranskningen då den fick låga poäng. De elva utvalda artiklarna som inkluderades i examensarbetet presenteras genom en
artikelmatris i Bilaga C.
4.2
Dataanalys
I analyssteg två, enligt Evans (2002), lästes alla artiklar flera gånger för att få en helhetsbild och en djupare förståelse för artiklarnas innehåll. I detta steg markerades ord och meningar som ansågs svara på examensarbetets syfte, de så kallade nyckelfynden. Enligt Evans (2002) utgörs nyckelfynd av delar, ord eller meningar, ur större studier eller granskningar som framhäver de viktigaste komponenterna i studiens resultat. De utvalda nyckelfynden från respektive artikel skrevs ut på papper. De utskrivna papperna var i olika färger för att lättare kunna identifiera vilken artikel nyckelfynden tillhörde vid fortsatt arbete. De funna
nyckelfynden granskades och selekterades utifrån relevans för syftet. Totalt kvarstod 132 nyckelfynd. I det tredje analyssteget klipptes ord och meningar som analyserats som nyckelfynd isär och spreds över en bordsskiva. Nyckelfynden grupperades utifrån likheter och områden som direkt eller indirekt påverkar patientens upplevelse av omvårdnaden vid dagkirurgi. I enlighet med Evans (2002) tredje steg skapades utifrån detta två teman med fyra tillhörande subteman. Subteman skapades för att få en mer ingående beskrivning av temat. Till sist sammanställdes och presenterades resultatet, utifrån nyckelfynden, i teman och subteman. Detta beskriver det fjärde steget enligt Evans (2002). Nedan i Tabell 1 redovisas exempel på hur nyckelfynd skapat teman och subteman.
12 Tabell 1. Exempel på nyckelfynd, teman och subteman.
Nyckelfynd
Teman
Subteman
“Participants highlighted the importance of having an opportunity to talk and be listened to regarding their needs prior to the day of surgery” (Svensson m.fl.,
2016, s. 2606).
Informationens betydelse
Att minska oro
“Discomfort included physical, psychological, and
social problems, and the general experience and dealing with these seemed to
be related to personal expectations of the recovery
process” (Nilsson m.fl., 2018, s. 525).
Att vara förberedd
4.3
Etiskt övervägande
Examensarbetet har skrivits i enlighet med Codex (2019) för att upprätthålla god
forskningsetik. Examensarbetet har skrivits i enlighet med denna för att undvika faktorer som förfalskning, fabricering och plagiering. Artiklarna som arbetet utgår från har
kvalitetsgranskats enligt Fribergs (2017) förslag på kvalitativa granskningsfrågor. Samtliga artiklar uppfyllde kravet gällande etiskt resonemang eller överväganden vilket påvisar att författarna av artiklarna har reflekterat över forskningsetiska krav. De utvalda artiklarna refererar enligt American Psychological Association (APA, 2018) som tydligt redovisar var inhämtad data hittats. Examensarbetet utgår från Evans (2002) metod av beskrivande syntes för att undvika omtolkningar. Metoden går ut på att sammanställa de utvalda artiklarnas resultat vilket skapar en beskrivning av fenomenet utan egna tolkningar.
5
RESULTAT
Nedan presenteras två teman och fyra subteman som framkommit genom analys av elva vårdvetenskapliga artiklar. Resultatet redovisas genom en tabell och i löpande text.
13 Tabell 2. Teman och subteman.
Teman
Subteman
Informationens betydelse Att minska oro
Att vara förberedd
Tiden efter operationen
Brist på uppföljning
Frustration
5.1
Informationens betydelse
Temat Informationens betydelse består av två subteman: Att minska oro och Att vara
förberedd. Temat handlar om det preoperativa samtalets betydelse och dess innehåll för att
minska den oro och ångest som kan förekomma vid ett dagkirurgiskt ingrepp. Temat handlar också om att genom preoperativ information känna sig förberedd på vad som skall hända både intra -och postoperativt.
5.1.1 Att minska oro
Informationens betydelse för att minska patienternas oro handlade om att få information preoperativt om vad som kommer att ske under operationsdagen samt det förväntade resultatet av operationen. Information om det postoperativa förloppet minskade också upplevelsen av oro hos patienterna som skulle genomgå operation dagkirurgiskt (Dawe, Bennett, Kearney & Westera, 2014; Greenslade, Elliott & Mandville-Anstey, 2010; Mottram, 2009; Svensson, Nilsson & Svantesson, 2016).
Patienterna upplevde det preoperativa samtalet som en utbildning där kunskapen minskade oro. Ett tillfälle där svar på frågorna, vad de kunde förvänta sig i det tidiga postoperativa förloppet, potentiella komplikationer och hur uppföljningen hos sjuksköterskan
postoperativt såg ut, borde behandlas (Dawe m.fl., 2014; Greenslade m.fl., 2010; Renholm, Suominen, Turtiainen & Leino-Kilpi 2009; Svensson m.fl., 2016).
I would really love to learn more about surgery and the care after the operation […] and that’s when you do not know; will it hurt? Will I feel bad? How will I feel? When will I become healthy again? (Svensson m.fl., 2016, s. 2605)
I det preoperativa samtalet gavs patienterna möjligheten att informera sjuksköterskor om tidigare positiva och negativa upplevelser, vilket kunde minska deras oro. Patienterna
14
uttryckte önskan om att bli lyssnad på utifrån sina egna behov (Greenslade m.fl., 2010; McCloud, Harrington & King, 2011; Mottram, 2009, 2011c; Svensson m.fl., 2016). Inte bara att få generell information presenterad för sig. Patienterna upplevde att information som gavs både muntligt och skriftligt var att föredra. Den skriftliga informationen kunde tas med hem och läsas i lugn och ro, även tillsammans med anhöriga (Greenslade m.fl., 2010;
McCloud, Harrington & King, 2011; Mottram, 2009, 2011c; Svensson m.fl., 2016). Att
preoperativt få information om förväntat resultat, förhoppningsvis förväntat positivt resultat, av operationen var också något som minskade oro. I vissa fall påverkades patienterna så att de till och med såg fram emot sin operation i hopp om att få en bättre tillvaro. Patienter som genomgick preoperativt samtal uttryckte att förtroendet för sjuksköterskor ökade vilket också minskade deras oro (Svensson m.fl., 2016).
So the more information you can learn or know, the panic goes away. The more you know, the less the panic. You need … I guess it’s human contact. You need to talk to someone. You need to know what they think … what you think is going to happen to you (Greenslade m.fl., 2010 s. E95).
Vid väntan på operation upplevde patienterna det som att personalen inte hade kontroll på rutinerna vid ingreppen om de inte kunde tala om hur lång väntan skulle bli. Patienterna upplevde även att väntan på operation skapade onödig oro och ångest samt att detta hade kunnat lindras med kontinuerlig information om hur lång väntan kunde bli (McCloy & McCutcheon 2016; Mottram, 2011c; Renholm m.fl., 2009; Svensson m.fl., 2016). Oro och ångest kunde reduceras genom sjuksköterskors närvaro i väntan på operationen.
Patienternas upplevelse av att bli omhändertagen behövde inte föregås av en individuell kontakt mellan patienterna och sjuksköterskor, det kunde räcka med att bara få ögonkontakt för att känna att man blivit uppmärksammad och omhändertagen istället för bortglömd (Mottram, 2009).
I det stora hela var patienterna nöjda med upplevelsen av att informationen de fick minskade deras oro. Det fanns dock vissa faktorer som kunde vara avgörande för hur patienterna upplevde det att ta emot den preoperativa informationen. Dessa faktorer var mängden skriftlig information som gavs och valet av tid när informationen gavs. En stor mängd skriftlig information kunde upplevas skrämmande för några av patienterna. Upplevelsen av informationen patienterna fick preoperativt var positiv men om valet av tid när de fick informationen kändes fel resulterade det i en negativ upplevelse. Patienterna uppgav också att oro och stress påverkade deras möjlighet till att ta emot den information som gavs. Adekvat information tillsammans med bra val av tid för informationen minskade patienternas upplevelse av oro samt förberedde dem på den egenvård de skulle utföra postoperativt. Valet av tid och preoperativ utbildning var beroende av varandra (Dawe m.fl., 2014; Greenslade m.fl., 2010; Renholm m.fl., 2009; Svensson m.fl., 2016). Patienterna som upplevde valet av tid för information som negativt var de som fick den samma dag som de skulle opereras. De fall där information gavs samma dag som operationen var akuta operationer inom dagkirurgi. Vid denna typ av operationer var tiden den begränsande faktorn för patienterna att få tillräcklig information om vad som skulle ske och vad det
15
förväntade resultatet var (Dawe m.fl., 2014; Greenslade m.fl., 2010; McCloud m.fl., 2011). Informationen begränsades då till kort beskrivning av anestesimetod, instruktioner om medicinering, ankomsttid till operation, behovet av att arrangera skjuts hem samt egenvård. Det preoperativa samtalet vid akuta operationer lämnade inte utrymme till att bemöta de individuella behoven av information och inte heller tid till att försöka minska den oro patienterna upplevde (Dawe m.fl., 2014; Greenslade m.fl., 2010; McCloud m.fl., 2011). Information om att dagkirurgi idag anses vara en accepterad och säker metod minskade den oro som många av patienterna upplevde preoperativt (Dawe m.fl., 2014; Mottram, 2011c; Svensson m.fl., 2016).
At first I was a little skeptical… because I was saying ‘this seems to be a little more serious than…’ and when I thought about it, I said, ‘yeah, there are a lot of things being done on an outpatient basis now that years ago wasn’t even considered.’ You know, that was the conclusion that I came to (Dawe m.fl., 2014 s. 22).
Ovissheten av vad som skulle komma i det postoperativa förloppet samt upplevelsen av att behöva be sina närstående om hjälp kunde skapa oro och stressa. Genom information om det postoperativa förloppet i det preoperativa samtalet kunde detta avhjälpas (Dawe m.fl., 2014; Greenslade m.fl., 2010; Mottram, 2011c; Svensson m.fl., 2016).
5.1.2 Att vara förberedd
Informationen beskrevs ha betydelse för patienternas upplevelse av att känna sig förberedda inför det dagkirurgiska ingreppet. Patienterna önskade få en noggrann genomgång av de olika stegen i deras behandling. Ett flertal av patienterna ansåg preoperativt att dagkirurgi innebar att snabbt återgå till det normala efter operationen, att dagkirurgi är detsamma som mindre tid till återhämtning (Greenslade m.fl., 2010; McCloy m.fl., 2016; Mottram, 2011a, 2011b, 2011c; Nilsson, Jaensson, Dahlberg & Hugelius, 2019; Renholm m.fl., 2009). När det preoperativa samtalet innehöll realistisk information om den perioperativa omvårdnaden skapades mer förståelse för att dagkirurgi inte är detsamma som att vara botad över en natt. Det ökad också känslan av att vara förberedd (Greenslade m.fl., 2010; McCloy m.fl., 2016; Mottram, 2011a, 2011b, 2011c; Nilsson m.fl., 2019; Renholm m.fl., 2009).
When I went to preadmission, the nurse there-she was a sweetheart-she told me everything that was going to happen…. She even explained almost as how it was going to feel after. She did a good job. She explained everything there was to know about it and what to expect and everything (Greenslade m.fl., 2010, s. 93).
Några av patienterna hade inte alls tänkt sig att deras typ av operation gick att genomföra dagkirurgiskt och ställde sig därför mycket frågande till detta. Få av patienterna var införstådda med vad dagkirurgi egentligen betydde. Efter noggrann genomgång för hur rutinerna kring ingreppet såg ut så kände sig patienterna förberedda för operationen och de
16
flesta accepterade dagkirurgisk vård (Dawe m.fl., 2014; Mottram, 2011c). “When he [the doctor] said day surgery, I said ‘what!’ and he said, oh yes a couple of hours and you’ll be in and out. And it took me aback you know” (Dawe m.fl., 2014 s. 22).
Patienternas upplevelse av hur väl förberedda de kände sig berodde på hur mycket information om den postoperativa omvårdnaden de hade fått innan operationen. Att få information både skriftligt och muntligt ansågs enligt patienterna vara bästa alternativet till att förbereda sig så optimalt det gick. Framförallt att få den postoperativa informationen i skriftlig form var viktigt då vissa patienter aldrig träffade kirurgen efter operationen för att få bekräftelse på att det som var planerat var det som gjordes. Istället blev då den skriftliga informationen om det postoperativa förloppet en slags bekräftelse på att allt gick som det skulle. Det var också viktigt att behandlingen och omvårdnaden kring deras ingrepp var välorganiserad och enligt planerat schema. Patienterna som kände sig väl förberedda på sitt ingrepp och vården kring det hade lättare att hantera uppkomna situationer efter
operationen (Dawe m.fl., 2014; McCloy m.fl., 2016; Mottram 2011c; Renholm m.fl., 2009; Svensson m.fl., 2016). Patienterna uttryckte önskemål om att de postoperativa rutinerna, så som längden på sjukskrivning efter ett rutiningrepp skulle bedömas utifrån individens förutsättningar och inte vara fastslaget innan operationen genomfördes (Mottram, 2011c; Renholm m.fl., 2009).
Utifrån den preoperativa informationen upplevde patienterna sig förberedda och förväntade sig att deras rutiningrepp skulle följa ett schema där påverkan på flödet i den dagkirurgiska processen var minimal. I Mottrams (2011c) studie beskrev en av patienterna att det liknades vid ett besök på McDonalds. Du förväntar dig att inte behöva stå i kö så länge och du vet vad du får när du beställer oavsett var du är någonstans. När flödet genom den dagkirurgiska processen skedde i enlighet med den information patienterna fått preoperativt imponerades denne av effektiviteten av dagkirurgi. Effektiviteten var påtaglig utan att kvaliteten på omvårdnaden försämrades (McCloy m.fl., 2016; Mottram, 2011c). Patienterna som upplevde sitt preoperativa samtal som positivt var de som upplevde att informationen gjorde att de kände sig väl förberedda. De upplevde sig förberedda på hur förloppet kring det
dagkirurgiska ingreppet skulle gå till och hur det postoperativa förloppet förväntade sig att fortlöpa. De patienterna var också motiverade att åka hem tidigt efter operationen
(Greenslade m.fl., 2010).
5.2
Tiden efter operationen
Temat Tiden efter operationen består av två subteman: Brist på uppföljning och Frustration. Temat handlar om hur brist på uppföljning kunde påverka tiden efter operationen och den totala upplevelsen av dagkirurgi negativt. Subtemat frustration beskriver de känslor patienterna upplevde när det postoperativa förloppet inte följde förväntningarna.
17
5.2.1 Brist på uppföljning
Vid brist på uppföljning upplevde patienterna att tiden efter operationen var svår att hantera. Den omvårdnad som tidigare genomfördes av sjukvårdspersonal vid inneliggande vård skulle nu ombesörjas av patienterna själva och deras anhöriga (Greenslade m.fl., 2010; Mottram 2011a, 2011c).
Patienterna upplevde att kontrasten mellan den preoperativa, intraoperativa och den postoperativa omvårdnaden var stor. De perioperativa sjuksköterskor som arbetade på den dagkirurgiska enheten upplevdes professionella och tog väl hand om patienterna när de vistades på den dagkirurgiska enheten. När patienterna sedan blev utskrivna var tanken att den postoperativa omvårdnaden skulle följas upp via patienternas egna vårdcentraler och här upplevdes brister i hanteringen kring detta. De perioperativa sjuksköterskorna i det
postoperativa förloppet var sjuksköterskor som arbetade på vårdcentralen (Mottram, 2011b). Patienterna hade högre förväntningar på sjuksköterskor gällande den postoperativa
omvårdnaden. Vid utskrivningen från sjukhuset hade patienterna fått information om att de skulle få hembesök av sjuksköterskor för såromläggning och andra omvårdnadsåtgärder. Få av dessa patienter hade fått ett hembesök och brister i denna uppföljning berodde i många fall på tidsbrist hos sjuksköterskor på vårdcentralen. Tidsbristen gjorde att patienterna istället blev ombedda att komma till distriktssköterskemottagningen vilket upplevdes besvärande av de nyopererade patienterna (Dawe m.fl., 2014; Greenslade m.fl., 2010).
And they told me community health would be in. When I phoned, they were closed for the weekend. Monday was a holiday. Tuesday morning, they called up and said, “We’re busy in the clinic, can you come up here?” … So I said, “I’m not getting dressed up and coming up there.” … So by the time they got in, I had it all taken care of and done anyway. (Greenslade m.fl., 2010 s. E95)
Patienterna som opererades i slutet på veckan upplevde brister i möjligheten att komma i kontakt med sjukvården. De flesta mottagningar var stängda på helgen och möjligheten att få svar på frågor och eventuell hjälp med mindre problem uteblev därigenom. Istället
hänvisades patienterna till akutmottagningen vilket upplevdes som onödigt då patienterna eller deras anhöriga oftast efterfrågade stöttning i den postoperativa omvårdnaden mer än medicinsk hjälp. Patienterna efterfrågade stöttning och rådgivning som mest under de första tre postoperativa dygnen vilket medförde att om operationen var förlagd till en torsdag eller fredag var det under helgen. Bristen på uppföljning skapade en osäkerhet för att kunna hantera egenvården postoperativt (Greenslade m.fl., 2010; Mottram, 2011b). Flera av patienterna upplevde att sjuksköterskor på vårdcentralen inte kunde ge svar på deras frågor angående operationen. Patienterna upplevde också att det fanns en viss osäkerhet hos sjuksköterskor på vårdcentralen att hantera nyopererade patienter. I vissa fall bestod den postoperativa uppföljningen endast av suturtagning på vårdcentralen. Främst upplevde patienterna en önskan om att få bekräftelse frånsjuksköterskor vad som är normalt
18
patienterna som en brist som skulle kunna stärkt den postoperativa tryggheten (Mottram, 2011a, 2011b, 2011c; Nilsson m.fl., 2019; Renholm m.fl., 2009; Svensson m.fl., 2016).
5.2.2 Frustration
Tiden efter operationen upplevde patienterna en frustration då känslan av att inte kunna, eller inte veta hur de skulle hantera situationerna som uppkom. Patienterna upplevde
svårigheter att postoperativt acceptera sin känsla av svaghet. (McCloud m.fl., 2011; Mottram, 2011a; 2011b; Nilsson m.fl., 2019; Svensson m.fl., 2016).
Före operationen upplevde patienterna att dagkirurgi gav dem kontroll över situationen. Ingreppet gjorde inte så stort anspråk på det vardagliga livet utan kunde enkelt planeras in i kalendern. Dagkirurgi förstods vara ett snabbt ingrepp som också resulterade i snabb återhämtning. Detta kunde skapa en negativ upplevelse för patienterna, och frustration av det postoperativa förloppet då den snabba återhämtningen uteblev. De hade inte alls
föreställt sig att dagkirurgin skulle påverka deras fysiska förmåga så mycket som den gjorde vilket skapade frustration. Detta trots att de preoperativt fått information om att dagkirurgi inte var detsamma som en dags återhämtning (Mottram, 2011a, 2011c; Renholm m.fl., 2009). Insikten om att återhämtningen tog längre tid än väntat kunde få patienterna att ångra att de accepterat dagkirurgi. Om de skulle få lov att göra om kirurgin igen hade de en önskan om att få vara inneliggande åtminstone under en natt. Denna orealistiska förväntan på måendet postoperativt resulterade i frustration och upplevelsen av dagkirurgi blev negativ (McCloud m.fl., 2011; Mottram, 2011a; Nilsson m.fl., 2019; Svensson m.fl., 2016). ”Go through it again? I’d shoot myself…..(laughs). No. I would ask for at least one night’s stay. I mean I had cold sweats, hot sweats…. I felt terrible. Having day surgery is hard work” (Mottram, 2011a, s. 143).
Patienterna återgav en känsla av att om de skulle genomgå operation och sedan vara
inneliggande skulle de inte bli lika ifrågasatta om deras förmåga att snabbt återgå till arbete eller hjälpa till med vardagliga sysslor av sin omgivning. Frustrationen hade minskat och acceptansen för längre tid till återhämtning hade varit större: ”My boss told me he had me down on the rota the next day. He said you can’t be having that much done to you if you are only in for a day” (Mottram, 2011a, s. 144).
Patienterna som fått postoperativa direktiv enligt redan förutbestämda vårdplaner kände sig vilsna när de drabbades av tillstånd som inte var förväntade, så som att smärtlindringen inte fungerade, illamående uppkom och att återhämtningen tog tid. Att känna sig trött och orkeslös i flera dagar upp till veckor efter operationen skapade en känsla av maktlöshet. Patienternas upplevelse över att inte ha kontroll på situationen överfördes också på de närstående som kände frustration, stress och hjälplöshet. Patienternas upplevelse av att genomgå dagkirurgi handlade om förmågan att hantera den postoperativa omvårdnaden. Smärttillstånd skapade en känsla av att inte kunna hantera den ordinerade egenvården vilket skapade frustration (McCloud m.fl., 2011; Mottram, 2011b; Nilsson m.fl., 2019).
19
6
DISKUSSION
Examensarbetets syfte var att beskriva patienternas upplevelse av den perioperativa omvårdnaden vid dagkirurgi. Resultatet visade att patienterna oftast var nöjda med den information de fick innan operationen och omvårdnaden på den dagkirurgiska enheten men att det fanns mer att önska av den postoperativa omvårdnaden. Det positiva med det
preoperativa samtalet var att det upplevdes minska oro och gjorde patienterna förberedda på vad som kunde förväntas i det postoperativa förloppet. När det postoperativa förloppet inte följde det förväntade resultatet eller att uppföljningen inte skedde som planerat blev
upplevelsen av dagkirurgi negativ. Nedan diskuteras examenarbetets resultat mot
bakgrundens tidigare forskning samt mot det vårdteoretiska perspektivet. Sedan presenteras en metoddiskussion där examenarbetets analys och genomförande diskuteras, och slutligen diskuteras etiska överväganden.
6.1
Resultatdiskussion
Tidigare forskning visar att antalet patienter som genomgår dagkirurgi ökat markant de senaste åren. I takt med detta har även den preoperativa oron ökat på grund av den minskade kontakten med sjukvården (McIntosh m.fl., 2010; Mitchell, 2010; Pritchard, 2009).
I examensarbetets resultat under subtemat Att minska oro beskrev patienterna upplevelsen av att den preoperativa information minskade deras oro inför operationen och det
kommande postoperativa förloppet. Patienterna upplevde det preoperativa samtalet som en utbildning där kunskapen om det perioperativa förloppet minskade oro. Enligt egna tankar är det i det preoperativa samtalet som vårdrelationen mellan patienter och sjuksköterskor börjar. Eriksson (2018) menar att vårdrelationen är grunden i vårdandet och vårdprocessen och utgör kärnan i vårdprocessens olika faser. I det preoperativa samtalet sker
patientanalysen som Eriksson (2018) beskriver som ett möte för samtal kring patienternas hela situation. Eriksson (2018) menar att grunden i vårdprocessen är att se människan som en helhet vilket har sin början i patientanalysen. Det kan förstås som att sjuksköterskor i det preoperativa mötet får möjlighet att samtala kring patienters situation, tidigare erfarenheter och eventuella enskilda behov. Sjuksköterskor beskriver i tidigare forskning att de ser det preoperativa samtalet som en utmaning. Informationen som sjuksköterskor anser vara viktigast att informera om innan operationen inte alltid är det patienterna anser vara viktigast för dem (Mitchell, 2017). Gemensamt för både patienter och sjuksköterskor var att samtalet skulle innehålla information om förväntat resultat av operationen och vad de kunde förvänta sig i det postoperativa förloppet. Patienterna i resultatet uttryckte önskemål om att få individanpassad information och inte bara generell, samt möjlighet att berätta om sina tidigare positiva och negativa erfarenheter. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor
upplever att den begränsade tiden inom dagkirurgi gör att det finns risk för att vissa områden i samtalet inte hinner bearbetas. Främst är det de emotionella frågorna som får stå tillbaka för annat som sjuksköterskor anser vara viktigare (Mitchell, 2012, 2017).
20
Resultatet beskriver även att patienterna hade delade meningar om den skriftliga informationens inverkan på deras oro. Somliga ansåg det positivt att få med sig skriftlig information från det preoperativa samtalet så de kunde läsa den tillsammans med anhöriga hemma. Andra blev mer oroliga om de fick mycket skriftlig information då det upplevdes som att deras operation vara av allvarligare karaktär och tveksamhet inför dagkirurgi uppstod. Enligt egna tankar talar detta för vikten av att sjuksköterskor i patientanalysen bildar sig en uppfattning om patienternas enskilda behov. Utifrån patientanalysen gör sjuksköterskor prioritering för ställningstagande till vårdhandling och vårdens inriktning (Eriksson, 2018). I och med att patienterna kallats till operation så är, utifrån egna tankar, ställningstagandet till operation och vårdhandling redan taget. Prioriteringen utifrån patientanalysen kan då istället användas i omvårdnaden intraoperativt. Information som delats mellan patienterna och sjuksköterskor i det preoperativa samtalet kan således ligga till grund för omvårdnaden intraoperativt och postoperativt. I det preoperativa samtalet kan önskemål från patienterna framkomma eller enskilda behov som behöver beaktas för att omvårdnaden skall fungera på dagen för operationen. Behov som behöver tillgodoses för att patientupplevelsen skall bli så bra som möjligt. Det kan vara allt ifrån praktiska lösningar som skjuts till och från sjukhuset som att det inte finns någon närstående som kan närvara postoperativt. Eriksson (2018) belyser att kontinuitet genom vårdandet bör eftersträvas. Kontinuiteten i vårdrelationen som utvecklas mellan patienterna och vårdaren utgör kärnan i vårdprocessens olika faser. Patienternas beskrivning i examenarbetets resultat visar att det är av betydelse att möta ett bekant ansikte på operationsdagen för att minskade oron hos
patienterna. Patienterna beskriver i resultatet att det preoperativa samtalet gav ett ökat förtroende för vårdpersonalen vilket också minskade deras oro.
I subtemat Att vara förberedd beskrivs patienternas upplevelse av att en noggrann
genomgång av de olika stegen i deras behandling var viktig. Patienterna ansåg preoperativt att dagkirurgi innebar att snabbt återgå till det normala efter operationen, att dagkirurgi var detsamma som mindre tid till återhämtning. Genom att preoperativt få realistisk information upplevde patienterna i resultatet sig mer förberedda och hade större förståelse för att den postoperativa återhämtningen kunde ta tid. Patienternas upplevelse stämmer väl överens med tidigare forskning där sjuksköterskor anser att det preoperativt samtalets viktigaste innehåll är att förbereda patienterna på hur det postoperativa förloppet kommer att se ut (Mitchell, 2017). Eriksson (2018) menar att utifrån patientanalysen och prioriteringen i tidigt skede sker valet av vårdhandling utifrån hur vården skall utföras. Enligt egna tankar är vårdhandlingen inom dagkirurgi styrande, vilken typ av operation som skall utföras är redan bestämt. Patienterna är inte alltid delaktiga i beslutet om eller vilken typ av operation som skall genomföras men måste ge sitt samtycke till att operationen ska utföras. Sjuksköterskor skall genom styrande vårdhandling få patienterna att vara förberedda på och acceptera den vård som är planerad inom dagkirurgi. Tidigare forskning visar att tidsbegränsningen och brister i kommunikationen ökar risken för att viktiga förberedelser inte blir gjorda. Vilket i sin tur utsätter patienterna för onödiga risker och minskad patientsäkerhet. All information och kommunikation ska ske på ett språk som är begripligt både för patienterna och deras anhöriga för att förberedelserna ska kunna ske på ett optimalt sätt (Ead, 2015; Hoke, 2018; Mitchell, 2010, 2017; Pritchard, 2009; Ross m.fl., 2009). Genom god information blir
21
patienterna väl förberedda och det skapas en trygghet i rådande tillstånd vilket leder till kortare vårdtid postoperativt. Eriksson (2018) beskriver vårdandet att genom olika former av ansning, lekande och lärande åstadkomma ett tillstånd av tillit, tillfredställelse, kroppsligt och andligt välbehag samt en känsla av att vara i utveckling i syfte att förändra hälsan. Genom alla dessa delar skapas goda förutsättningar för att patienterna skall vara väl förberedd på uppkomna tillstånd i hanteringen av egenvård. Resultatet i detta arbete beskriver upplevelsen av att när patienterna ställdes inför situationer postoperativt de inte var förberedd på så uppkom svårigheter att hantera situationerna. Det preoperativa samtalet var för patienterna ett tillfälle att få svar på sina frågor, och en utbildning i hur eftervården skulle hanteras. Efter det preoperativa samtalet hade patienterna också lättare att hantera förväntade och oförväntade situationer postoperativt. Eriksson (2018) beskriver att vårdandet innebär att gå bredvid, att visa vägen framåt men inte bestämma takten eller målet. Enligt egna tankar är detta en bra beskrivning för hur arbetet för sjuksköterskor inom dagkirurgisk verksamhet bör arbeta. Att förbereda patienterna för det arbete de kommer att behöva göra på egen hand efter operationen. Göra dem förberedda på att deras tillstånd inte är helt återställt så snart operationen är genomförd. Det krävs en del arbete av patienterna också att hantera egenvården postoperativt men även eventuell rehabilitering.
I subtemat Brist på uppföljning beskrivs i examensarbetet patienternas upplevelse av uppföljningen tiden efter operationen. I vissa fall bestod den postoperativa uppföljningen endast av suturtagning på vårdcentralen. Patienterna i resultatet beskrev att det vid uppföljning på vårdcentralen kunde vara svårt att få svar på sina frågor då sjuksköterskor inte hade kunskap om den genomförda operationen. I det postoperativa vårdandet var det främst stöttningen och rådgivning som patienterna efterfrågade mer än sjukvård. Patienterna hade en önskan om att få bekräftelse från sjuksköterskor vad som var normalt postoperativt förlopp alternativt en komplikation. Avsaknaden av kontinuitet upplevdes av patienterna som en brist som skulle kunna stärkt den postoperativa tryggheten. Eriksson (2018) beskriver att den yrkesmässiga vården ska fungera som ett komplement till den naturliga vården som tar vid när patienterna kommer hem. Tidigare forskning visar att om
sjuksköterskor själva får välja så önskar de träffa patienterna både innan och efter deras operation. Postoperativ uppföljning av de perioperativa sjuksköterskorna leder både till ökad trygghet hos patienterna och yrkesutveckling hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskor får genom feedback från patienterna erfarenheter som leder till utveckling av sin egen yrkesroll. Tidigare forskning visar också att tidsbegränsningen för sjuksköterskor att göra en
postoperativ utvärdering med patienterna minskar möjligheten till utveckling av vårdprocesserna (Hoke, 2018).
Subtemat Frustration beskriver patienternas upplevelse av frustration i tiden efter operationen. Före operationen upplevde patienterna att dagkirurgi gav dem kontroll över situationen. Ingreppet gjorde inte så stort anspråk på det vardagliga livet utan kunde enkelt planeras in i kalendern. Dagkirurgi förstods vara ett snabbt ingrepp som också resulterade i snabb återhämtning. Enligt egna tankar stämmer det på sätt och vis. Utvecklingen av
operationsmetoder som gör mindre åverkan på kroppen genererar kortare återhämtningstid men gör inte patienterna fullt återställda på bara några timmar. Resultatet visar att när den
22
snabba återhämtningen uteblev upplevdes frustration och dagkirurgi som metod upplevdes negativt. Patienterna som fått postoperativa direktiv enligt redan förutbestämda vårdplaner kände sig vilsna när de drabbades av tillstånd som de inte förväntade sig, så som att
smärtlindringen inte fungerade, illamående uppkom och att återhämtningen tog tid. Patienternas upplevelse över att inte ha kontroll på situationen överfördes också på de närstående som kände frustration, stress och hjälplöshet. Förutom att i det preoperativa samtalet gå igenom alla nödvändiga förberedelser så som medicinering, provtagning och så vidare, är information om de postoperativa förväntningarna viktigast enligt både patienterna och sjuksköterskor. Realistiska förväntningar på måendet postoperativt kan lindra en del frustration när det inte blir som patienten tänkt sig. Eriksson (2018) menar att i
patientanalysen får sjuksköterskor en beskrivning av patienternas totala situation och helhet. I denna fas ska sjuksköterskor undvika rutiner och slentrian och istället se till patienterna i deras unika situation. Utifrån egen erfarenhet handlar dagkirurgi till stor del om och generella riktlinjer men de måste anpassas utifrån individen som är mottagare av
informationen. All form av postoperativa åtgärder kanske inte passar alla. Resultatet visar också att patienter önskade att tidigare erfarenheter togs i beaktning när ex smärtlindring ordinerades för egenvård. Utifrån resultatet gjordes reflektioner över att det patienterna efterfrågade genomgående i hela resultatet var att bli bemött som en enskild individ med enskilda behov. Rutiner och organisatoriska riktlinjer måste finnas för att bedriva trygg och säker vård men bemötandet och omvårdnaden bör ske utifrån patienternas behov och önskan. Genom bearbetning av de utvalda artiklarna till resultatet har insikten om att dagkirurgisk vård kan bedrivas på flera olika sätt växt fram. Utifrån denna kunskap kan det förstås som att det finns mer som behöver utvecklas inom dessa rutiner och vårdprocesser för att upplevelsen ska bli positiv för patienterna. Först när det är uppfyllt kan utvecklingen av vilken typ av operationer som kan genomföras dagkirurgiskt fortskrida.
6.2
Metoddiskussion
Examensarbetet är en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes skrivet utifrån Evans (2002) metod. Valet av metod, att utgå från vårdvetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats, grundar sig i examensarbetets syfte att beskriva patienters upplevelse av den
perioperativa omvårdnaden. Kvalitativ forskning innebär någon form av forskning vars resultat inte är en strävan efter precisa fenomen. Upplevelser är subjektiva och kräver en beskrivning vilket går att identifiera i kvalitativa artiklar (Olsson & Sörensen, 2011). Vidare framhåller Olsson m.fl., (2011) att kvantitativa artiklar är utformade utifrån tabeller med siffror och statistik vilket gör dem svåra att använda i beskrivning av upplevelser. Data till examensarbetet hade kunnat inhämtas genom empirisk intervjustudie med patienter som genomgår operation i dagkirurgi. Intervjuer valdes dock bort då tiden för examensarbetet var begränsad och att erfarenheter av denna form av datainsamling saknades. Evans (2002) analysmetod ansågs relevant då den tydligt beskriver vilka faser som skall följas och på så sätt minskar risken för omtolkningar. Forskning med kvalitativ ansats redogör för
