Omvårdnadsåtgärder som främjar återhämtning för patienter med cancer : En litteraturöversikt

Akademin för hälsa, vård och välfärd

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER SOM

FRÄMJAR ÅTERHÄMTNING FÖR

PATIENTER MED CANCER

- EN LITTERATURÖVERSIKT

ANDRE MANGNÄS

TOBIAS MANGNÄS

Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad

Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad

Kurskod: VAE209

Handledare: Anders Widmark Jessica Holmgren Examinator: Linda Sellin Seminariedatum: 2020/10/29 Betygsdatum: 2020/11/16

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Cancersjukdom och dess behandling resulterar ibland i obehagliga psykiska och

fysiska svårigheter. Patienter med cancer som genomgått sjuksköterskeledda stödprogram och omvårdnadsåtgärder beskriver positiva hälsofrämjande upplevelser som förstärkt deras återhämtningsprocess.

Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder som främjar

återhämtning hos patienter med cancer.

Metod: En allmänn litteraturöversikt har använts som metod där nio kvantitativa och fyra

kvalitativa vårdvetenskapliga artiklar har använts.

Resultat: Sjuksköterskornas omvårdnadsåtgärder delades in i tre kategorier:

Omvårdnadsåtgärder för att stärka mental status och livskvalitet, Omvårdnadsåtgärder och patienters egenförmåga och till sist Sjuksköterskors grundläggande omvårdnad och kunskap. Dessa omvårdnadsåtgärder hade en positiv påverkan på patienters återhämtning.

Slutsats: Sjuksköterskors hälsofrämjande arbete involverar till stor del att utforma

omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsåtgärder kan lindra lidande, främja hälsa och möjliggöra återhämtningsprocesser. Sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder i cancervård kan förstärka återhämtning och ge möjlighet för patienter att kunna uppleva hälsa trots sjukdom.

ABSTRACT

Background: Cancer and its treatment sometimes results in unpleasant mental and

physical difficulties. Patients with cancer who have undergone nurse-led support programs and nursing interventions describe positive health-promoting experiences that they feel have improved their recovery process.

Aim: The aim was to describe nursing interventions that promote recovery in patients with

cancer.

Method: A general literature review has been used as a method where nine quantitative and

four qualitative caring science articles have been used.

Results: The nursing interventions were divided into three categories: Nursing

interventions to strengthen mental status and quality of life, Nursing interventions and patient’s self-esteem and finally Nurses´fundamental care and knowledge. These nursing interventions had a positive impact on patients’ recovery.

Conclusion: Nurses health-promoting work largely involve designing nursing

interventions. Nursing interventions can alleviate suffering, promote health, and enable the process of recovery. Nursing interventions in cancer care can promote recovery and give patients the opportunity to experience health despite illness.

INNEHÅLL

2.1.3. Cancersjukdom och behandling ... 3

2.1.4. Vårdprocessen ... 3

2.2. Sjuksköterskors profession och uppdrag... 4

2.2.1. Ansvar att arbeta vetenskapligt och kunskapsbaserat ... 4

2.2.2. Sjuksköterskors etik ... 4

2.3. Tidigare forskning... 5

2.3.1. Psykiska upplevelser av omvårdnadsåtgärder ... 5

2.3.2. Fysiska upplevelser av omvårdnadsåtgärder... 6

2.3.3. Psykiska och fysiska upplevelser av omvårdnadsåtgärder ... 6

2.4. Vårdvetenskapligt perspektiv ... 7

2.5. Problemformulering ... 8

3. SYFTE ...9

4. METOD ...9

4.1. Datainsamling och urval ... 9

4.2. Dataanalys och genomförande ...10

4.3. Etiska överväganden ...11

5. RESULTAT ... 11

5.1. Likheter och skillnader i studiernas syfte ...11

5.2. Likheter och skillnader i studiernas metod...12

5.2.1. Genomförande ...13 5.2.2. Urval

5.3. Likheter och skillnader i studiernas resultat ...17

5.3.1. Omvårdnadsåtgärder för att stärka mental status och livskvalitet ...17

5.3.2. Omvårdnadsåtgärder och patienters egenförmåga ...20

5.3.3. Sjuksköterskors grundläggande omvårdnad och kunskap ...20

6. DISKUSSION ... 21

6.1. Metoddiskussion ...21

6.2. Resultatdiskussion ...23

6.3. Etikdiskussion ...25

7. SLUTSATS... 26

8. FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 27

REFERENSLISTA ... 28

BILAGA A - SÖKMATRIS

BILAGA B - KVALITETSGRANSKNINGSMATRIS BILAGA C – ARTIKELMATRIS

1. INLEDNING

Patienter som diagnostiseras med cancer kan exempelvis opereras, bli behandlade med läkemedel eller strålbehandlas. Oavsett typ av cancer och behandling finns ingen garanti för återhämtning och livskvalitet. Idén till att skriva om cancer och sjuksköterskors

omvårdnadsåtgärder väcktes utifrån personliga erfarenheter där vänner eller anhöriga drabbats av cancer och uppvisat symtom på både psykisk och fysisk ohälsa efter behandling. Andra faktorer som låg till grund för ämnesvalet var personligt intresse och möjligheten till en djupare förståelse för omvårdnaden av patienter i vår kommande yrkesprofession som sjuksköterskor. Ämnet valdes utifrån forskning vid Mälardalens Högskola, Akademi för hälsa, vård och välfärd. Forskargruppen heter Care, Recovery and Health och hade

intresseområdet ”Vårdhandlingar och vårdaktiviteter som främjar återhämtning och vila”. Sjuksköterskors ansvar är att lindra lidande, förebygga sjukdom och främja hälsa. En cancerdiagnos och komplikationer relaterade till dess behandling kan hindra patienter från att uppleva återhämtning och det är motiv till att studera sjuksköterskors kunskap kring omvårdnadsåtgärder.

2. BAKGRUND

I detta avsnitt presenteras de centrala begreppen återhämtning, omvårdnadsåtgärder, cancersjukdom och vårdprocessen samt en beskrivning av sjuksköterskors profession och uppdrag. Vidare så presenteras tidigare forskning där fokus ligger på hur patienter har upplevt olika omvårdnadsåtgärder i samband med cancer. Begreppen återhämtning, omvårdnadsåtgärder, cancersjukdom och vårdprocessen samt beskrivningen av

sjuksköterskors profession och uppdrag är delar i omvårdnaden relaterat till cancer och beskrivs med syftet att främja hälsa, lindra lidande och förebygga ohälsa. Vidare så presenteras det vårdvetenskapliga perspektivet och i den avslutande delen presenteras problemformuleringen.

2.1. Centrala begrepp

De centrala begreppen beskrivs i avseende att förtydliga de mest centrala delarna som återkommer genom hela examensarbetet.

2.1.1. Återhämtning

Återhämtning definieras enligt Shepherd, Boardman och Slade (2008) som en process där människan frigör sig från ohälsa, sjukdom och symtom och strävar efter att uppnå styrka, välmående och hälsa. Shepherd at al., beskriver också fyra essentiella delar i

återhämtningsprocessen, (1) optimism för framtiden (2) att hitta en ny identitet, som inkluderar sjukdom men bibehåller en positiv självkänsla (3) hitta en mening med livet oavsett sjukdom (4) känsla av att ha kontroll över sjukdomen och kontroll i livssituationen. Sjuksköterskors dagliga arbete innebär att utforma omvårdnadsåtgärder och en meningsfull och tillfredsställande tillvaro som präglas av hopp, autonomi och som främjar återhämtning för patienter. Att låta patienten återupptäcka sin personliga identitet oavsett sjukdom och hitta samhörighet, hälsa och en inkluderande plats i samhället är viktigt för att patienten ska få en möjlighet till återhämtning. Men hur tillåts patienter att återhämta sig? Finns det en enskild lösning eller finns det olika? Hur pass bra patienter återhämtar sig kan förstås utifrån Larsson, Mattsson och von Essen (2010) som beskriver återhämtningsprocessen, hos

personer med cancer, från att personerna fått sin diagnos och upp till fyra år efter att diagnosen fastställdes. Det som i resultatet gav en indikation på vad som kan vara

problematiskt i återhämtningsprocessen var att patienterna efter sin diagnos och upp till sex månader efteråt upplevde en lägre nivå av livskvalitet och en högre nivå av depression och ångest än kontrollgruppen. Den försämrade livskvaliteten i ett tidigt stadie beskriver Larsson, Mattsson och von Essen som ett potentiellt hinder till att i framtiden kunna fortsätta återhämtningsprocessen. De menar att sjuksköterskor och sjukvårdspersonal i ett tidigt stadie måste identifiera och förse patienter med psykologiskt stöd, annars finns risken att den försämrade livskvaliteten och ångesten skapar en barriär till fysisk återhämtning, och som då ökar risken för ett emotionellt handikapp. Friberg och Öhlén (2019) beskriver vidare att återhämtningsprocessen kan möjliggöras och förstärkas genom en personcentrerad vård som syftar till att skapa ett värdefullt partnerskap mellan vårdare och patienter. Detta

partnerskap beskrivs bidra till återhämtningen genom ett utbyte av kunskap mellan varandra där patienter får större kännedom om sjukdomen, dess symtom och behandling och vårdaren får en bättre förståelse för hur hen ska stödja patienterna i återhämtning.

Melin-Johansson, Öhlén, Koinberg, Berg och Jenholt-Nolbris (2015) beskriver att

återhämtning för cancerpatienter inte betyder en återgång till ett tidigare normalt liv som var möjligt innan cancerdiagnosen. Återhämtning för dessa patienter betyder snarare en fortsatt rehabilitering från långvariga cancerbehandlingar samt betungande symtom. Detta innebär bland annat omprövning av tidigare livsstilar samt en personlig utveckling för att kunna hitta tillbaka till ett emotionellt, fysiskt och socialt välbefinnande.

2.1.2. Omvårdnadsåtgärder

”En omvårdnadsåtgärd definieras som en enskild handling – behandling, procedur eller aktivitet – som avser att uppnå det förväntade resultatet (målet) för en

omvårdnadsdiagnos som sjuksköterskan är ansvarig för”(Björvell & Thorell-Ekstrand, 2014, s. 114). De åtgärder som sätts i bruk ska enligt Björvell och Thorell-Ekstrand (2014) ha

som mål att hjälpa patienter att återfå en självständighet, förebygga sjukdom samt förbättra och bevara hälsa. Patienters diagnos är den avgörande faktorn för bestämmande av

omvårdnadsåtgärd och där är sjuksköterskorna de som leder processen från start till mål. Omvårdnadsåtgärder skapas utifrån olika modeller. VIPS-modellen är en modell för sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation och den utgår från en problemlösningsmetod som kallas omvårdnadsprocessen. I denna modell ska en omvårdnadsplan upprättas vilket ska fungera som ett arbetsredskap för sjuksköterskor där de sätter upp mål och planerar omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsåtgärder planeras och dokumenteras sedan utifrån patienters individuella behov och problem för att uppnå uppsatta mål i omvårdnadsplanen (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2013).

2.1.3. Cancersjukdom och behandling

Sverige är ett land där prevalensen av maligna tumörer år 2018 rapporterades uppnå drygt 68 000 och där antalet individer rapporterades uppnå drygt 63 000. För att få ett perspektiv på incidensen 2018 så fick ca 173 invånare en cancerdiagnos per dag i Sverige

(Socialstyrelsen, 2019). Behandlingarna för cancer ser olika ut beroende på typ och i vilket stadium cancern befinner sig i. Behandlingar kan exempelvis vara kirurgi, strålbehandling eller cytostatikabehandling. Behandlingarna för en cancerdiagnos kan direkt påverka patienters fysiska och/eller psykiska hälsa där symtom som exempelvis smärta, stelhet eller orkeslöshet upplevs. Smärta i kombination med orkeslöshet kan också leda till ytterligare lidande för patienter i form av emotionellt lidande (Planck & Palmgren, 2016). Planck och Palmgren menar också att patienter med cancer måste behandlas utifrån cancerns typ, sjukdomsstadium och patienternas individuella behov, och det ställer stora krav på sjuksköterskor när det kommer till omvårdnaden där flexibilitet, kunskap och val av omvårdnadsåtgärd påverkar patienternas återhämtning.

2.1.4. Vårdprocessen

Som tidigare beskrivits, kopplat till omvårdnadsprocessen, så beskriver även vårdprocessen det förhållande som råder mellan patienter och vårdare. Redan innan andra världskriget påbörjade Florence Nightingale omedvetet utvecklingen av omvårdnadsvetenskapen som disciplin där Florence av ren kärlek och passion vårdade för människans bästa. Under 1950-talet började vårdprocessen att betraktas just som en process, ett dynamiskt skeende där patienters aktuella status och behov var grunden till sjuksköterskors val av

omvårdnadsåtgärder vilket för patienterna skapade en miljö för återhämtning.

Vårdprocessen präglas av begrepp som ”att gå bredvid” och ”visa vägen men inte bestämma takten”. En kvalitativ vårdprocess beskriver synen på vad som är en god omvårdnad, där sjuksköterskor i den goda kvalitativa vården ser människan i presens, ”går bredvid, visar vägen och fokuserar på nuet”. Detta till skillnad från omvårdnad där en övergripande inriktning på resultatet leder till att patienter objektifieras och sjuksköterskors fokus riktas mot resultatet istället för att utgå från patienternas behov. Vårdprocessen beskrivs i fem delar vars grundkomponenter består av den som vårdar, patienten och vårdrelationen. Utöver det så är värderingar, ekonomi, organisation och exempelvis lagar faktorer som beaktas i val av vårdhandlingar. Dessa faktorer kan påverka vården både direkt och indirekt.

Vårdprocessens syfte är att identifiera och eliminera ohälsa i bästa möjliga mån för att uppnå hälsa (Eriksson, 2014).

2.2. Sjuksköterskors profession och uppdrag

Svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2016a) beskriver sjuksköterskors profession som ett självständigt arbete inom det egna kunskapsområdet omvårdnad. Omvårdnaden pendlar också mellan ett självständigt och teambaserat arbete där sjuksköterskor har som ansvar att följa forskning och arbeta kunskapsbaserat, samt vara medvetna om etiska dilemman för att kunna ge patienter bästa möjliga vård och bemötande. Sjuksköterskors uppdrag och

omvårdnad utgår i sin helhet från en humanistisk människosyn som involverar kunskap om hela människan, vilket betyder utveckling, hälsa och välbefinnande i kombination med tillfrisknande, ohälsa och lidande.

2.2.1. Ansvar att arbeta vetenskapligt och kunskapsbaserat

I sjuksköterskors hälsofrämjande arbete är kunskapsutvecklingen det som driver

omvårdnaden framåt. Kravet på att sjuksköterskor ska hålla sig uppdaterade om nya rön och metoder för omvårdnad är grunden för att på bästa möjliga sätt kunna utföra vårdhandlingar och aktiviteter som främjar patienters hälsa och välbefinnande. Den evidensbaserade vården innebär att sjuksköterskor har ett ansvar att utifrån tidigare vetenskap och beprövad

erfarenhet utforma och tillämpa omvårdnadsåtgärder som leder till optimala vårdresultat (SSF, 2016b). Fessele (2011) beskriver en vård där det är enkelt att prata om vad som är bra vård, att sjuksköterskor dras mot problemområden i den kliniska verksamheten som är rutinmässiga, vilket leder till att det blir enkelt att motivera till varför sjuksköterskor har utfört en bra vård. Fessele menar i enlighet med Carolyn Clancy, MD, director of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) att definitionen av god vård är att ge den rätta vården till rätt person, i rätt tid, varje gång. Att ge god vård handlar således om att

sjuksköterskor behöver vara uppdaterade i det vetenskapliga, ha en förmåga att kunna leda omvårdnadsarbetet och utföra en vård baserat på evidens, det för att kunna mäta och utvärdera om den goda vården sker kontinuerligt.

2.2.2. Sjuksköterskors etik

International Council of Nurses (ICN) är fyra etiska koder som sammanfattar grundprinciper i hur sjuksköterskor kan arbeta etiskt. Sammanfattningen beskriver sjuksköterskor i

kombination med allmänheten, yrkesutövningen, professionen och medarbetare och används som en vägledning för sjuksköterskor att reflektera och diskutera. Sjuksköterskor och

allmänheten (1) beskriver att sjuksköterskors primära ansvar, i första hand ska vara riktat mot människor i behov av vård. Sjuksköterskor och yrkesutövningen (2) beskriver

sjuksköterskors ansvar att upprätthålla kompetens genom kontinuerligt lärande. Sjuksköterskor och professionen (3) beskriver att sjuksköterskor har huvudansvaret att utarbeta och tillämpa en godtagbar omvårdnad. Forskningsbaserad kunskap som stöd för

evidens, utveckling av omvårdnadens värdegrund, medverka och upprätthålla säkra, rättvisa och ekonomiska arbetsförhållanden samt vara medvetna om miljöns betydelse för hälsa är delar som inkluderas i professionen. Sjuksköterskor och medarbetare (4) beskriver att sjuksköterskor ska främja samarbete och visa respekt för andra människor som arbetar inom vården. Sjuksköterskor ska också på ett lämpligt sätt skydda enskilda personer, familjer eller allmänheten om deras hälsa hotas av en medarbetares handlande. Till sist ska också

sjuksköterskor på ett lämpligt sätt, vägleda och stödja medarbetare till att utveckla högre medvetenhet kring etiska val och etiskt handlande (SSF, 2017). Till skillnad från Fessele (2011), där den goda vården inkluderar mätningar så handlar etikens goda vård om något som är omätbart. Kangasniemi och Haho (2012) beskriver att essensen av god vård är kärleken för människan och grundar sig i etik och moral. Sjuksköterskors etiska val ska i grunden inte vara att bota, snarare lindra lidande och se över patienters aktuella tillstånd och fortsatta vård.

2.3. Tidigare forskning

Den tidigare forskningen syftar till att beskriva patienters psykiska och fysiska upplevelser före, under och efter en omvårdnadsåtgärd i relation till patienternas hälsa, återhämtning och livskvalitet. Förhållandet mellan sjuksköterskors professionella omvårdnad och kreativa åtgärder är en balansgång med målet att patienter ska få en möjlighet att uppnå hälsa. I avsnittet presenteras tre olika delar med avsikt att ge en tydligare och mer beskrivande bild av patienters upplevelser.

2.3.1. Psykiska upplevelser av omvårdnadsåtgärder

Kvinnliga patienter med en bröstcancerdiagnos som deltagit i ett bröstcancer-terapiprogram blev i efterhand intervjuade och beskrev då sina upplevelser av programmet. Patienterna hade innan programmet en dålig självkänsla och till viss del svårt att acceptera sin livssituation. Patienterna skildrade sina upplevelser av terapiprogrammet som en positiv erfarenhet som gav glädje och avkoppling. Fördelarna från terapiprogrammet betraktades som helande faktorer och en av patienterna beskrev även att terapin gav en insikt och acceptans för vem hon är, vilket hon inte kunnat acceptera tidigare. De flesta av patienterna beskrev även programmet som individuellt fokuserande, relationsbyggande och att de utgick från en holistisk syn på omvårdnad (Ho, Kwong, Wan, Ho & Chow, 2017).

Melin-Johansson et al. (2015) beskriver att cancerpatienters deltagande vid psykosociala stödprogram varit en positiv upplevelse för patienterna där de beskrivit förbättrat välmående samt mindre depressiva symtom och ångest. Skea, Maclennan, Entwistle och N’dow (2014) påpekar även att kommunikationen mellan vårdare och patienter spelar stor roll för att kunna bedriva en individuellt fokuserande omvårdnad där patienterna kan uppleva sig sedda, respekterade och värderade under pågående cancerbehandling. Patienter med cancer som genomgick behandling beskrev kommunikationen med sjukvården som en viktig del som tillät dem att känna sig involverade och respekterade vilket ingav känslor som hopp, självförtroende, trygghet och respekt. Det framkom även att en otillräcklig kommunikation

mellan vårdare och patienter kan resultera i negativa psykiska upplevelser för patienterna som exempelvis känslan att vara förbisedd och nedvärderad.

2.3.2. Fysiska upplevelser av omvårdnadsåtgärder

Till skillnad från ovanstående psykiska upplevelser kan även patienters fysiska upplevelser av sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder beskrivas. Patienter som diagnostiserats med huvud- eller nackcancer får ofta en vanlig sen-komplikation i form av lymfödem vilket kan orsaka svårigheter som smärta, svullnad, ångest, rädsla och skam. Ett flertal patienter med huvud- eller nackcancer som resulterat i ett lymfödem beskriver att de skulle göra vad som helst för att slippa besvären som det förde med sig. Flera yttrade sig i att smärtan, svullnaden och skammen som lymfödemet förde med sig var väldigt svår att hantera och påverkade livskvalitén. Deltagare genomgick ett åtgärdsprogram med huvudsakligt fokus på symtomhantering för att kunna reducera svullnad samt få en förbättrad rörelseförmåga. Majoriteten av deltagarna beskrev att programmet gav tydliga fysiska fördelar som mindre svullnad, mindre smärta, ökad sväljningsfunktion, förbättring av utseende och en förbättrad rörelseförmåga. En av patienterna beskrev även åtgärderna som en överlag positiv erfarenhet som var mycket helande (Deng, Murphy & Sinard, 2018).

2.3.3. Psykiska och fysiska upplevelser av omvårdnadsåtgärder

En omfattande del av de patienter som diagnostiseras med cancer kommer under

sjukdomsperioden att uppleva en cancer-relaterad utmattning som inkluderar både psykiska och fysiska upplevelser. Utmattningen kan vara flera år efter avslutad behandling och

patienter identifierar ofta utmattningen som det huvudsakliga symtomet som orsakar olika sorters besvär. Utmattningen kan resultera i obehagliga fysiska, psykiska, fysiologiska och kognitiva svårigheter (Hanssens, Luyten, Watthy, Fontaine, Decoster, Baillon, Trullemans, Cortoos & De Gréve, 2011)

Patienter som deltagit i ett åtgärdsprogram för lungcancer hade en stark känsla av att

åtgärderna var resultatrika och motiverade dem att fortsätta kämpa för att vara så friska som möjligt under sin sjukdomsresa. Deltagarna beskrev även att de kände sig mer psykologiskt och fysiskt motståndskraftiga än innan vilket medförde att de upplevde sig mer förberedda för att kunna ta sig an framtida utmaningar som sjukdomen skulle kunna medföra

(Edbrooke, Denehy, Granger, Kapp & Aranda, 2019). Vidare så skriver Hanssens et al. (2011) att patienter beskriver sina upplevelser av ett rehabiliteringsprogram som en överlag

behaglig och positiv upplevelse som tillät dem att kunna få sina tankar tillbaka på rätt spår. Patienterna upplevde även att de lättare kunde hantera sina problem och bibehålla en optimistisk attityd och positiv syn på framtiden vilket annars ansågs vara svårt att göra efter att ha fått sin cancerdiagnos.

Till skillnad från de patienter som haft en positiv upplevelse av omvårdnadsåtgärder så beskriver Erol, Unsar, Yacan, Pelin, Kurt och Erdogan (2018) negativa upplevelser från patienter med avancerad lung-, mag- och tjocktarmscancer efter sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder. Alla patienter hade utvecklat metastaser, vilket innebär att en

spridning av cancern skett utifrån den primära tumören. Det primära i studien beskrivs utifrån patienternas upplevelser av hur sjuksköterskorna hanterade deras smärta. En del av patienterna beskrev smärtan som outhärdlig, den skapade en hopplöshet och en känsla att ge upp livet. Smärtan gav även bekymmer som påverkade patienterna fysiskt där intag av mat, sömn och att kunna röra sig blev påtagliga. Patienterna beskriver att sjuksköterskor endast frågade om de hade ont eller inte, och om de hade ont så fick de smärtlindrande medicin. En del av patienterna beskrev även att sjuksköterskorna aldrig frågade om smärtan de hade vilket ledde till att patienterna själva behövde tillkalla personal för att få smärtlindring. Patienternas upplevelser av sjuksköterskorna och deras omvårdnad beskrivs som att sjuksköterskorna endast gjorde vad de blev tillsagda att göra från en överordnad, att ge smärtlindrande medicin. I övrigt beskrevs sjuksköterskornas omvårdnad som en oförmåga att utföra systematiska och noggranna smärtbedömningar eller använda sig av effektiva icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder för att lindra smärtan. Smärta är också subjektivt och måste hanteras individuellt i kombination med en holistisk omvårdnad (Erol et al., 2018) Sammanfattningsvis kan de olika upplevelserna som patienterna beskriver skapa nyanser och hypoteser om vad som är god vård och vilka omvårdnadsåtgärder som är bra. Patienter består inte av ett tomt skal som i vården ska fyllas med en okänd framtid, utan patienter är individer fyllda med tidigare erfarenheter, känslor, tankar, mål och viljor. Med stöd från vården så ska patienterna ges möjligheter att uppleva att de har en framtid där det bekanta, välkända och trygga ligger som grund för att möta det nya.

2.4. Vårdvetenskapligt perspektiv

Katie Erikssons teori – Den caritativa vårdteorin, som utifrån examensarbetets syfte utgör en viktig del för patienters återhämtning och som författarna till detta examensarbete anser exemplifierar vården i sin yttersta helhet. Erikssons teori utgår från humanvetenskapen där fokus ligger på kunskap och att kunskapen tillägnas patienter utifrån en caritativ syn på vårdande. Caritas betecknar kärleken, kärleken för människan som en omätbar enhet där relationen mellan två människor är ytterst avgörande för omvårdnaden kopplat till hälsa och lidande. Eriksson har i den caritativa teorin fem konsensusbegrepp, den unika människan, den mångdimensionella hälsan, lidande, vårdande och vårdkulturen (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012)

I kontrast till en tidigare materiell syn på människan så beskrivs den unika människan i den här vårdteorin som en omätbar enhet av kropp, själ och ande. Att människan i sin helhet lever i en ständig kamp för överlevnad, att uppehålla hälsa mot lidande och död. Människan vill uppleva kärlek, känna tro och hopp, och vara förstående i den yttersta meningen med livet, vilket betyder att känna samhörighet, hitta sin personliga identitet och vem man är ämnad till att vara. (Eriksson, 2010). Begreppet patient, som betyder den lidande människan har betydelse när ohälsa eller sjukdom uppstår hos människan och där sjuksköterskor får ett ansvar att bjuda in den lidande människan i en gemenskap (Eriksson, 2002a). Gemenskapen ska utgöra tid och rum för patienten att lida och försonas med lidandet i samvaro med sjuksköterskan. Här bygger sjuksköterskan tillsammans med patienten början av en

vårdande relation. Den vårdande relationen där patienten får utrymme och tid att lida kan påverka den mångdimensionella hälsan. Hälsa är inte enbart ett begrepp som byggs utifrån frånvarande av sjukdom utan begreppet hälsa måste ses som mångdimensionellt där människan kan uppleva hälsa i sin ohälsa eller tvärtom.

Andliga, själsliga och kroppsliga upplevelser av välmående är helheten i begreppet hälsa. Ohälsa kan upplevas även om ett andligt och kroppsligt välmående är närvarande och beskrivs då som att patienter exempelvis upplever en avskildhet från samhället på grund av sjukdomen. Det dynamiska förhållandet i hälsa och ohälsa måste förstås och sjuksköterskor måste förhålla sig till patienters upplevelser och vara uppmärksamma på förändringar eftersom hälsan speglar människans nuvarande situation. Utifrån den mångdimensionella hälsan blir lidandet den del som beskriver ohälsan i olika steg där patienter först inte vill se lidandet för vad det är, patienterna blir sen främmande för sig själv och till sist upplever de lidandet som kampen mellan hopp och hopplöshet, mellan liv och död. Begreppet lidande kan beskrivas som vårdlidande, sjukdomslidande eller livslidande. Sjuksköterskor och annan personal bär ansvaret för patienters vårdlidande i relation till om det uppstår okunskap, glapp eller oförmåga att utföra omvårdnad som patienterna är i behov av. Ett emotionellt lidande kan uppstå och beskrivas som en psykisk ohälsa där vilja, tro och hopp till

återhämtning bleknas och synen på sig själv som människa förtvinas och där patienterna måste försöka bekräfta lidandet. Vårdrelationen och sjuksköterskors bekräftelse och engagemang för lidandet kan leda till vidare åtgärder för hälsa och välbefinnande för patienter. Vårdandet från sjuksköterskors sida blir avgörande för patienter och åtgärder i vårdandet som fokuserar på här och nu kan vara tillfälligt lindrande. Å andra sidan så är kombinationen av den vårdande akten och här och nu en process för patienter att uppnå hälsa, välbefinnande, kunskap om att värna om den egna hälsan och lindring av lidande (Eriksson, 2015a). Tron, hoppet och kärleken blir det förhållningssätt som sjuksköterskor har mot patienterna och begreppen ansa, leka och lära blir de åtgärder som utförs i vårdandet (Eriksson, 2015b). Vårdandet i relation till patienterna stöds av vårdkulturen och de

moraliska principerna som vårdmiljön befinner sig i. Den vårdande kulturen blir inbjudande och utvecklande för patienterna om vårdkulturens ethos kommer till uttryck i

sjuksköterskors vård med ett etiskt förhållningssätt (Eriksson, 2002).

2.5. Problemformulering

Sjuksköterskor har som ansvar att lindra patienters lidande i den dagliga omvårdnad och ska använda sig av adekvata omvårdnadsåtgärder som främjar patienters återhämtning från cancer. Otillräckliga, uteblivna eller felaktiga omvårdnadsåtgärder kan leda till ett ytterligare lidande för patienter där psykisk och fysisk ohälsa blir mer långvarigt än nödvändigt.

Sjuksköterskors profession och uppdrag handlar om att vårda med evidens, men också om att bibehålla en personcentrerad vård där patienters behov hamnar i fokus. I tidigare forskning har det framkommit att omvårdnadsåtgärder i form av specifika terapiprogram, psykosociala stödprogram och åtgärdsprogram gynnat patienters återhämtning. Vidare så har patienters missnöje med vården framkommit där sjuksköterskor i vårdprocessen inte agerat utifrån patienters behov och endast använt sig av farmakologisk behandling vilket har

lett till att patienterna mått sämre. En översikt av omvårdnadsåtgärder kan bidra till utveckling av sjuksköterskors kliniska omvårdnad utifrån patienters behov och aktuella tillstånd. Baserat på patienters upplevelser av omvårdnadsåtgärder och sjuksköterskors professionella roll finns det således motiv till att studera sjuksköterskors

omvårdnadsåtgärder som främjar återhämtning för patienter med cancer.

3. SYFTE

Syftet var att beskriva sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder som främjar återhämtning hos patienter med cancer.

4. METOD

Den metod som använts utifrån examensarbetets syfte och problemformulering är en litteraturöversikt. Artiklarna som inkluderas i litteraturöversikten består av

vårdvetenskapliga artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats.

4.1. Datainsamling och urval

Friberg (2017) beskriver ett helikopterperspektiv på litteratursökningen där artiklars abstract ger en översikt om innehållet och på så vis ger en indikation till om dessa ska läsas i fulltext eller inte. Vidare beskriver Friberg att avgränsningar och exklusionskriterier som exempelvis studiens syfte, metod och resultat blir avgörande för vilka artiklar som i slutändan väljs till studien. Datainsamlingen påbörjades genom att först göra en inledande litteratursökning i databaserna CINAHL Plus och PubMed med utgångspunkten att söka brett. Dessa databaser valdes då de innehåller forskning inom omvårdnad. Den inledande litteratursökningen gjordes för att få en uppfattning om mängden tidigare forskning inom området. Ett syfte och en problemformulering formulerades efter konsensus mellan författarna till examensarbetet om att det fanns tillräckligt med tidigare forskning inom området som kunde svara på syftet. Vidare bestämdes vilka sökord som skulle användas i kombination med booleska

sökoperatörer, AND och OR (Östlund, 2017). Sökord eller fraser (MeSH, CINAHL Plus headings) i olika kombinationer var Nursing interventions, cancer patients, oncology patients, patients with cancer, experience, recovery, rehabilitation, healing, nurse-led, nursing care ovarian cancer, nurse, quality of life, well being, well-being, therapy, treatment, nurses, fatigue, exercise tolerance, sleep, usefulness, effectiveness och benefits. Inklusionskriterier som applicerades i artikelsökningen var peer reviewed, full text

available, abstract available, references available, english language, journal article och research article. Exklusionskriterier som avgränsade artikelvalen med utgångspunkt i syfte och problemformulering var irrelevanta titlar, irrelevanta/svagt beskrivna abstract samt om artikeln var för specialiserad. Litteratursökningen genererade totalt 855 artiklar, där 420 titlar lästes, 197 abstract lästes efter exkludering av artiklar där titel endast gav en svag indikation på studiens område. 16 fulltexter lästes efter exkludering av artiklar där abstract inte passade in eller gav en för svag koppling till syftet. Sökningarna gjordes både under 2019 och 2020. Litteratursökningen beskrivs i Bilaga A – Sökmatris. 13 artiklar

kvalitetsgranskades efter exkludering av artiklar som visade sig vara reviews. Av de 13 valda artiklarna är nio kvantitativa och fyra kvalitativa och de granskades utifrån Fribergs modell om kvalitetsgranskning, Bilaga B. Fribergs modell föreslår olika frågor som kan användas för att granska artiklars kvalitet, 14 frågor för kvalitativa studier och 13 frågor för kvantitativa studier. Friberg beskriver vikten av att ha ett kritiskt förhållningssätt till varför vissa områden i en studie ska granskas, på vilket sätt områdena kan hjälpa till att avgränsa valen av vilka studier som slutligen används. Författarna till examensarbetet har valt nio frågor som passar till både kvalitativa och kvantitativa data, det för att alla nio frågor anses ge värdefull information. Exempel på en fråga som har exkluderats var ”Finns det någon omvårdnadsvetenskaplig teoribildning beskriven?”. Valet att exkludera den frågan grundar sig i att författarna till examensarbetet ansåg att just vårdvetenskapliga teoribildningar i resultatet, utan att vara irrelevant, låg för långt ifrån examensarbetets intresse,

omvårdnadsåtgärder. I Bilaga C – Artikelmatris presenteras en översikt av valda artiklar.

4.2. Dataanalys och genomförande

Friberg (2017) beskriver att analysmetoden innehåller fyra olika analyssteg. Det första steget är att få en förståelse för de valda artiklarnas innehåll. Andra steget involverar att ta ut de delar av artiklarna som ska analyseras så som syftet, metod och resultat för att sedan skapa en tabell. Det tredje steget är att identifiera vilka likheter och skillnader som hittats i artiklarnas delar och i det fjärde steget sortera de identifierade likheterna och skillnaderna under ett par eller fler kategorier.

Artiklarna som valts ut för analys i den här litteraturöversikten lästes igenom ett flertal gånger för att examensarbetets författare skulle bli försäkrade om att innehållet och

sammanhanget förståtts. Därefter så lades artiklarna in i en artikelmatris för att enkelt kunna se och skapa en uppfattning av innehållet för vidare identifiering av likheter och skillnader. Likheter och skillnader i artiklarnas resultat presenteras med utgångspunkt i vilka som är kvalitativa respektive kvantitativa, vilket Friberg (2017) menar är viktig då det inte går att jämföra likheter och skillnader mellan upplevelser och effekt/siffror. Den kvalitativa och kvantitativa data som används i examensarbetet kommer att presenteras och kombineras i form av tabeller och löpande text för att på bästa möjliga sätt skapa ett relevant resultat. Eliasson (2018) menar att en kombination av metoder utifrån en studies ämne kan skapa en mer fullständig och relevant bild av resultatet.

4.3. Etiska överväganden

De etiska övervägandena som författarna i det här examensarbetet har haft som grund och plikt att följa är den akademiska hederligheten. Den akademiska hederligheten som Codex (2019) beskriver, grundar sig i att författarna till examensarbetet ska förhålla sig till forskningsprocessen på ett ärligt och korrekt sätt. Codex beskriver ohederlighet enligt följande: Fusk och ohederlighet i forskningen avser fabricering, stöld eller plagiat, ohederlig inklusion eller exklusion av data eller avsiktlig förvrängning av analyserade data. Polit och Beck (2017) beskriver att egna åsikter och uppfattningar kan negativt påverka insamlingen av data eller analys av insamlat material och bör därav undvikas. Likaså beskriver Mårtensson och Fridlund (2017) att pålitligheten och kvaliteten på ett vetenskapligt examensarbete kan försämras om författaren inte har sin egen förförståelse i åtanke. Författarna till detta

examensarbete har strävat efter att medvetandegöra sina värderingar samt egen förförståelse genom upprepade läsningar och diskussioner kring examensarbetets innehåll. Detta har medfört att man förstärkt examensarbetets pålitlighet, kvalitet och kunnat undvika att förförståelse medför en negativ påverkan på examensarbetet.

Författarna i det här examensarbetet har enats om och förstått innebörden av vad den akademiska hederligheten innebär och därmed varit så transparenta och explicita som möjligt. Författarnas kunskap och förståelse för ämnet och forskningsprocessen präglar den struktur och språk som texten är uppbyggd på där en genomgående noggrannhet i vem som har skrivit vad tydligt framkommer, detta för att läsaren enkelt ska kunna avgöra vem som skrivit vad. Referenser i texten är skrivna enligt APA (American Psychological Association) för att kunna tydliggöra var källorna ursprungligen kommit ifrån.

5. RESULTAT

I nedanstående avsnitt presenteras likheter och skillnader i sammanlagt 13 artiklar varav nio är kvantitativa artiklar och fyra är kvalitativa artiklar. Inledningsvis redovisas likheter och skillnader i artiklarnas syfte och sedan likheter och skillnader i artiklarnas metod gällande genomförande och urval. Avslutningsvis presenteras likheter och skillnader i artiklarnas resultat som där delats upp i tre kategorier.

5.1. Likheter och skillnader i studiernas syfte

13 artiklar har analyserats i likheter och skillnader där nio var kvantitativa och fyra kvalitativa. Artiklarna presenteras efter ansats. Till att börja med har samtliga artiklar ett

tydligt syfte, oberoende av cancertyp och omvårdnadsåtgärd, att patienterna ska få en återhämtning. Utöver patienternas återhämtning så beskriver alla artiklar

omvårdnadsåtgärder som syftar till att kunna användas av enbart sjuksköterskor eller sjuksköterskor i kombination med andra yrkesprofessioner inom vården (Athlin, Brovall, Wengström, Conroy & Kitson, 2018; Chambers, Girgis, Occhipinti, Hutchinson, Turner, McDowell, Mihalopoulos, Carter & Dunn, 2014; Cochrane, Lewis & Griffith, 2011; Cox & Faithfull, 2015; Dose, Hubbard, Mansfield, McCabe, Krecke & Sloan, 2017; Hart, Freel, Haylock & Lutgendorf, 2011; Kvåle & Bondevik, 2010; Lee, Ki, Yoo & Kim, 2011; Li, Huang, Zhang & Li, 2016; Schofield, Gough, Lotfi-Jam, Bergin, Ugalde, Dudgeon, Crellin, Schubach, Foroudi, Tai, Duchesne, Sanson-Fisher & Aranda, 2016; van der Meulen, May, De Leeuw, Koole, Oosterom, Hordijk & Ros, 2014; Yesilbalkan, Karadakovan & Göker, 2009; Zhang, Chan, You, Wen, Peng, Liu & Zheng, 2014). Sju av artiklarna hade likheten i att de

undersökte effekten av studiens specifika omvårdnadsåtgärd på cancerpatienters

återhämtning (Chambers et al., 2014; Lee et al., 2011; Li et al., 2016; Schofield et al., 2016; Van der Meulen et al., 2014; Yesilbalkan et al., 2009; Zhang et al., 2014). Sex av artiklarna undersökte å andra sidan både effekt och upplevelse av studiernas omvårdnadsåtgärd (Athlin et al., 2018; Cochrane et al., 2011; Cox & Faithfull, 2015; Dose et al., 2017; Hart et al., 2011; Kvåle & Bondevik, 2010).

Det identifierades tre skillnader i omvårdnadsåtgärdernas målgrupp där elva av artiklarna fokuserade på patienterna (Athlin et al., 2018; Cox & Faithfull, 2015; Dose et al., 2017; Hart et al., 2011; Kvåle & Bondevik, 2010; Lee et al., 2011; Li et al., 2016; Schofield et al., 2016; van der Meulen et al., 2014; Yesilbalkan et al., 2009; Zhang et al., 2014). I en artikel var

omvårdnadsåtgärdens målgrupp både patienterna samt deras vårdgivare (Chambers et al., 2014) och i den sista artikeln så inriktades omvårdnadsåtgärden enbart mot patienternas partner (Cochrane et al., 2011).

I fem av artiklarna var inte syftet att studera omvårdnadsåtgärders på en specifik typ av cancer utan istället studera omvårdnadsåtgärder som kan användas överlag inom cancervård (Athlin et al., 2018; Chambers et al., 2014; Dose et al., 2017; Hart et al., 2011; Kvåle &

Bondevik, 2010). Två av artiklarna specificerade sig på omvårdnadsåtgärder kopplat till patienter med bröstcancer (Cochrane et al., 2011; Lee et al., 2011). Resterande artiklars syften riktades mot olika typer av cancer där (Schofield et al., 2016) fokuserade på prostatacancer, (van der Meulen et al., 2014) på huvud & nack-cancer, (Yesilbalkan et al., 2009) på

gastrointestinal cancer, (Zhang et al., 2014) på kolorektal cancer, (Cox & Faithfull, 2015) på äggstockscancer och (Li et al., 2016) på livmoderhalscancer.

5.2. Likheter och skillnader i studiernas metod

5.2.1. Genomförande

Det identifierades likheter och skillnader mellan de 13 artiklarnas datainsamlingsmetod. I sju av artiklarna användes endast enkäter som underlag för datainsamlingen (Chambers et al., 2014; Lee et al., 2011; Li et al., 2016; Schofield et al., 2016; van der Meulen et al., 2014; Yesilbalkan et al., 2009; Zhang et al., 2014). Mellan dessa sju artiklar fanns skillnader i när enkäterna utfördes. I två av artiklarna utfördes enkätundersökningarna innan, under och efter omvårdnadsåtgärd (Chambers et al., 2014; van der Meulen., 2014). I två artiklar utfördes enkätundersökningen innan och efter studiens omvårdnadsåtgärd (Li et al., 2016; Schofield et al., 2016). I två artiklar utfördes enkäten enbart efter avslutad

omvårdnadsåtgärd (Lee et al., 2011; Zhang et al., 2014). I den sista artikeln utfördes enkätundersökningen innan och under pågående omvårdnadsåtgärd (Yesilbalkan et al., 2009). Av dessa sju artiklar så var fyra randomiserade kontrollstudier (Chambers et al., 2014; Li et al., 2016; van der Meulen et al., 2014; Zhang et al., 2014), en var

klusterrandomiserad studie (Schofield et al., 2016) och två kvasiexperimentella studier (Lee et al., 2011; Yesilbalkan et al., 2009).

Tre av artiklarna använde sig av enbart intervjuer (Athlin et al., 2018; Cox & Faithfull, 2015; Kvåle & Bondevik, 2010). I två av artiklarna så utfördes intervjuerna efter avslutad

cancerbehandling (Athlin., 2018; Cox & Faithfull, 2015). Den tredje artikeln hade inte en specifik tidpunkt för utförandet, istället utfördes intervjuerna sporadiskt under tiden patienterna var inlagda på sjukhus (Kvåle & Bondevik, 2010). Av dessa tre artiklar var två fenomenologiska (Cox & Faithfull, 2015; Kvåle & Bondevik, 2010) och den tredje var en sekundär tematisk analys av narrativa data (Athlin., 2018).

Två av artiklarna använde sig av både enkäter och intervjuer (Cochrane et al., 2011; Dose et al., 2017). Det identifierades både likheter och skillnader i när enkäterna och intervjuerna utfördes. I en av artiklarna så utfördes det initialt ett frågeformulär och därefter intervjuer efter varje session (Dose et al., 2017). I den andra artikeln så fick patienterna initialt svara på ett frågeformulär och efter omvårdnadsåtgärdens avslut så fick patienterna utföra en

avslutande intervju samt svara på ett frågeformulär (Cochrane et al., 2011). Båda artiklarna var av pilotstudiedesign (Cochrane et al., 2011; Dose et al., 2017). Den sista av de tretton artiklarna skilde sig i det avseende att den använde sig av enkäter efter omvårdnadsåtgärden samt kliniska undersökningar som exempelvis kontroll av blodtryck under och efter

omvårdnadsåtgärden. Studiens design var en prospektiv randomiserad kontrollstudie (Hart et al., 2011). Tabell 1 på sida 14 beskriver översiktligt tidpunkten för datainsamlingen samt vilken eller vilka datainsamlingsmetoder som använts.

Tabell 1. Likheter och skillnader i studiernas datainsamlingsmetod och tidpunkt Artiklar Enkäter 53,9% Intervjuer 23,1% Enkäter och intervjuer 15,4% Enkäter och kliniska undersökningar 7,7% Athlin et al. (2018) X3 Chambers et al. (2014) X1 Cochrane et al. (2011) X2

Cox och Faithfull (2015) X3

Dose et al. (2017) X4

Hart et al. (2011) X3

Kvåle och Bondevik (2010)

X1

Lee et al. (2011) X3

Li et al. (2016) X2

Schofield et al. (2016) X2

Van der mulen et al. (2014)

Yesilbalkan et al. (2009) X4

Zhang et al. (2014) X3

X1 = innan, under och efter. X2 = innan och efter. X3 = efter. X4 = innan och under

pågående omvårdnadsåtgärd.

5.2.2. Urval

Det identifierades likheter och skillnader i artiklarnas deltagarantal, vilka inklusions och exklusionskriterier som använts och i vilka länder studierna gjorts i. Deltagarantalet i den artikel som hade flest deltagare var Chambers et al. (2014) med 690 deltagare. Den artikel som hade lägst antal deltagare var Cochrane et al. (2011) med 9 deltagare. I de resterande artiklarna så var deltagarantalet i Schofield et al. (2016) 331, Li et al. (2016) med 226 deltagare, Van der mulen et al. (2014) med 205 deltagare, Zhang et al. (2014) med 152 deltagare, Lee et al. (2011) med 71 deltagare, Hart et al. (2011) med 60 deltagare, Yesilbalkan et al. (2009) med 35 deltagare, Athlin et al. (2018) med 30 deltagare, Kvåle och Bondevik (2010) med 20 deltagare, Dose et al. (2017) med 18 deltagare och Cox och Faithfull (2015) med 11 deltagare.

Sju artiklar (Chambers et al., 2014; Dose et al., 2017; Kvåle & Bondevik, 2010; Schofield et al., 2016; Van der Meulen et al., 2014; Yesilbalkan et al., 2009; Zhang et al.,2014) beskrev att om patienterna led av en allvarlig psykologisk störning eller tidigare behandlats för

depression eller annan typ av mental störning så exkluderades de från att delta i studien. Två av artiklarna (Cox & Faithfull, 2015; Hart et al., 2011) beskrev inte några specifika inklusions eller exklusionskriterier. Cox och faithfull (2015) använde sig av en sjuksköterska för att identifiera patienter som under minst tre år fått en sjuksköterskeledd telefonuppföljning. Hart et al., (2011) beskriver endast att patienterna som deltagit i studien var diagnostiserade med livmoderhalscancer och under behandling med kemoterapi. De resterande fyra

artiklarna beskriver olika inklusionskriterier där Lee at al., (2011) inkluderar (1) kvinnliga bröstcancerpatienter i åldrarna 25-60 (2) som inte haft en återkommande cancer, och (3) har en pågående strålbehandling efter att ha genomgått mastektomi (borttag av bröstvävnad) eller behandlats med kemoterapi. Li et al., (2016) inkluderar (1) patienter diagnostiserade med livmoderhalscancer stadie 1A (mikroskopisk invasion) – 2A (tumörengagemang av vagina men ej parametrium), (2) som inte genomgått strålbehandling och/eller kemoterapi men (3) som fått en första operation utan återkommande livmoderhalscancer. (4) Inte hade en allvarlig kardiovaskulär sjukdom, akut eller kronisk lungsjukdom, diabetes eller

rörelsebegränsningar. Athlin et al., (2017) har utifrån en sekundär tematisk analys samlat intervjudata från 30 patienter med cancer. Tio patienter med bröstcancer, tio med

kolorektalcancer och tio med prostatacancer. Fokus på vilken data som samlats in har enligt Athlin et al., varit på upplevelser av den grundläggande vården innan, under och efter

behandlingsperiod från patienter i olika åldrar, kön, stadie av cancer och behandlingstyp, allt för att öka mångfalden. Cochrane et al., (2011) beskriver att deltagarna i studien var kvinnliga patienter med en första diagnos av bröstcancer (stadie 0-3) inom sex månader. Vidare

behövde de kvinnliga patienternas partner vara villiga att delta i studien och ta emot omvårdnadsåtgärden. Nedan presenteras en översikt av artiklarnas deltagarantal och från vilka länder studierna är gjorda i.

Artiklar Land Deltagare

Athlin et al. (2018) Sverige 30

Chambers et al. (2014) Australien 690

Cochrane et al. (2011) USA 9 par

Cox och Faithfull (2015) England 11

Dose et al. (2017) USA 18

Hart et al. (2011) USA 60

Kvåle och Bondevik (2010)

Norge 20

Lee et al. (2011) Sydkorea 71

Li et al. (2016) Kina 226

Schofield et al. (2016) Australien 331

Van der mulen et al. (2014)

Nederländerna 205

Yesilbalkan et al. (2009) Turkiet 35

Zhang et al. (2014) Kina 152

5.3. Likheter och skillnader i studiernas resultat

Nedan presenteras likheter och skillnader i studiernas resultat utifrån tre olika kategorier: Omvårdnadsåtgärder för att stärka mental status och livskvalitet, Omvårdnadsåtgärder och patienters egenförmåga, Sjuksköterskors grundläggande omvårdnad och kunskap. I

kategorierna kommer resultat presenteras i textform men även i tabellform för att tydliggöra likheter och skillnader.

5.3.1. Omvårdnadsåtgärder för att stärka mental status och livskvalitet

Nio artiklar som studerade omvårdnadsåtgärders effekt på olika typer av cancer visade att patienters mentala status och livskvalitet påverkades positivt.

Li et al (2016) redovisar ett hembaserat sjuksköterskelett hälsoprogram där omvårdnadsåtgärden fokuserar på patientutbildning, fysiologisk återhämtning,

känslohantering, stödsystem och uppföljning. Interventionsgruppen visade en signifikant skillnad jämfört med testgruppen och resultaten visade värden på livskvalitet p = .001, sexuell funktion p = .001, anpassningsförmåga p = .001 och emotionellt välmående p = .001. Van der Meulen et al (2014) presenterar en liknande sjuksköterskeledd psykosocial

omvårdnadsåtgärd där de endast undersökte hur patienters livskvalitet, depression och ångest påverkades. Resultatet visade signifikanta förändringar av depressiva symtom, ångestsymtom och livskvalitet jämfört med kontrollgruppen. P-värden presenteras inte i artikelns resultat.

Chambers et al (2014) presenterar resultatet av en sjuksköterskeledd telefonbaserad psykologisk omvårdnadsåtgärd där det framkom signifikanta förändringar efter avslutad omvårdnadsåtgärd. Resultatet av den sjuksköterskeledda psykologiska omvårdnadsåtgärden visade förbättringar av patienters ångest p = .001 och anpassningsförmåga p = .001. Lee et al (2011) redovisar även de resultatet av en sjuksköterskeledd psykologisk omvårdnadsåtgärd där resulterade inte visade några signifikanta förändringar av ångest och

anpassningsförmåga, istället framkom det positiva förändringar i livskvalitet p = .001 och utmattning p = .001.

Två artiklar redovisar resultatet av en sjuksköterskeledd psykopedagogisk omvårdnadsåtgärd med målet att utbilda patienterna eller dess partner (Cochrane et al., 2011; Yesilbalkan et al, 2009). Det identifierades både likheter och skillnader i artiklarnas resultat där Yesilbalkan et al (2009) redovisade signifikanta förändringar av depressiva symtom, emotionellt välmående p = .0001 och utmattning p = .005. Cochrane et al (2011) presenterade också signifikanta förändringar av depressiva symtom p = .01 men även på ångest p = .01 efter avslutad psykopedagogisk omvårdnadsåtgärd. Schofield et al (2016) skiljer sig mot dessa artiklar då de presenterar resultatet av en omvårdnadsåtgärd som både har en psykopedagogisk och

psykosocial del. Resultatet visade signifikanta förändringar i patienternas depressiva symtom p = .009. Det framkom inga signifikanta skillnader i patienternas livskvalitet, ångest eller utmattning efter avslutad omvårdnadsåtgärd.

Hart et al (2011) redovisar resultatet av en omvårdnadsåtgärd med syfte att främja patienters återhämtning och hälsa genom helande beröring och närvaro. Resultatet visade signifikanta skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Det framkom bland annat att omvårdnadsåtgärden resulterade i signifikanta positiva förändringar av depressiva symtom, ångestsymtom, livskvalitet, emotionellt välmående och utmattning. Det framkom även att äldre patienter över 50 år visade störst förändringar i livskvalitet och utmattning efter avslutad omvårdnadsåtgärd. I artikelns resultat presenterades det inte några p- värden. Dose et al (2017) presenterar resultatet av en psykosocial omvårdnadsåtgärd där patienter tillsammans med en sjuksköterska fick reflektera, tänka och utforma en livsplan med hopp och drömmar. Det beskrivs tydliga förbättringar i livskvalitet och anpassningsförmåga i relation till cancern och patienternas livssituation. Dock var det ingen skillnad i patienters emotionella välmående efter avslutad omvårdnadsåtgärd. Vidare beskriver Dose at al., i relation till ovanstående artiklar att sjuksköterskor har förmågan att leda, vara kreativa, tänka kritiskt och förespråka passande psykosociala omvårdnadsåtgärder samtidigt som patienterna behandlas med kemoterapi. Att sjuksköterskor kan stödja patienter med psykosocial vård under aktiv cancerbehandling anses vara en komponent i en holistisk cancervård där sjuksköterskor kan främja patienters och anhörigas livskvalitet. På sida 19 presenteras en översikt av de mentala symtom som påverkats positivt av

Tabell 3. Omvårdnadsåtgärders positiva påverkan på mentala symtom kopplat till livskvalitet Artikel Depressi on Ångest Livskvalit et Anpassning sförmåga Emotionellt välmående Utmattning Chambers et al. (2014) x x Cochrane et al. (2011) x x Dose et al. (2017) x x Hart et al. (2011) x x x x x Lee et al. (2011) x x Li et al. (2016) x x x Schofield et al. (2016) x Van der Meulen et al. (2014) x x x

Yesilbalkan et al. (2009)

x x x

5.3.2. Omvårdnadsåtgärder och patienters egenförmåga

Zhang et al (2014) beskriver att egenförmåga är en viktig faktor som påverkar patienters förmåga att hantera symtom som uppstår vid cancersjukdom och dess behandling. Vidare beskrivs det att omvårdnadsåtgärder som förstärker patienters symtomhantering kan bidra till förbättrad livskvalitet, mindre sjukdomsrelaterad oro samt en förstärkt förmåga att hantera behandlingsrelaterade bieffekter som smärta, utmattning, förstoppning och sömnstörningar. Zhang et al (2014) presenterar resultatet av ett sex månaders långt sjuksköterskelett egenförmågsfrämjande program för patienter med kolorektalcancer. Programmet syfte var att främja patienters egenförmåga genom att en sjuksköterska stöttar, coachar, utbildar och följer upp patienterna vid ett flertal tillfällen. Data som presenteras samlades in under uppföljningstillfällen genom användning av mätningsinstrument som användes för att mäta patienters egenförmåga, känslohantering, depressiva symtom, livskvalitet och anpassningsförmåga. Mätinstrumenten var: Stanford Inventory of Cancer Patient Adjustment, M.D Anderson Symptom Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale och Functional Assessment of Cancer Treatment-G. Interventionsgruppen visade signifikanta skillnader jämfört med kontrollgruppen och resultaten presenterade värden på patienters egenförmåga p =.003, ångest p =.006, depressiva symtom p =.003,

känslohantering p =.002 och anpassningsförmåga p =.025. Inga signifikanta skillnader identifierades i patienternas livskvalitet vid avslutad omvårdnadsåtgärd.

5.3.3. Sjuksköterskors grundläggande omvårdnad och kunskap

I tre kvalitativa artiklar (Athlin et al., 2018; Cox & Faithfull, 2015; Kvåle & Bondevik, 2010) identifierades det både likheter och skillnader i sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder kopplat till grundläggande omvårdnad och kunskap. Sjuksköterskors grundläggande omvårdnad och kunskap kring kommunikation och utbildning beskrevs som den avgörande

omvårdnadsåtgärden för att lindra lidande och möjliggöra en återhämtning (Athlin et al., 2018; Kvåle & Bondevik, 2010). Athlin et al (2018) menar att kommunikation och utbildning kring patienters smärthantering, elimination, födointag och värdighet i relation till cancern är viktiga delar för patienternas återhämtning, mer sällan beskrevs specifika

omvårdnadsåtgärder. Kvåle och Bondevik (2010) beskriver däremot omvårdnadsåtgärder kopplat till mer specifika områden som hantering av teknisk apparatur vid strålbehandling och korrekt utförda blodprover som en del av sjuksköterskans grundläggande vård som skapar trygghet och en känsla av säkerhet hos patienterna. Cox och Faithfull (2015) beskriver sjuksköterskor i den grundläggande vården med utgångspunkt i samspelet mellan vårdare och patient där en mer specifik omvårdnadsåtgärd genomfördes. En telefonuppföljning mellan sjuksköterskor och patienter som pågått under tre år där sjuksköterskor efter avslutat

omvårdnadsåtgärd möjliggjort en återhämtning för patienterna genom att skapa gemenskap, ge tid och lyssna.

6. DISKUSSION

I diskussionsavsnittet nedan presenteras en metoddiskussion, resultatdiskussion och etikdiskussion. Avsnittet inleds med en metoddiskussion där metodvalet samt dess för och nackdelar diskuteras. Sedan förs en resultatdiskussion kopplat till det vårdvetenskapliga perspektivet och de teoretiska utgångspunkterna som har presenterats i bakgrunden. Avslutningsvis presenteras en etikdiskussion.

6.1. Metoddiskussion

Fribergs (2017a) allmänna litteraturöversikt har valts som metod för att få en överblick över det valda området som i detta fall var sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder för att främja återhämtning hos patienter med cancer. Den allmänna litteraturöversikten ansågs enligt examensarbetets författare vara en lämplig analysmetod eftersom metoden tillåter att samla in både kvalitativa och kvantitativa data. Då syftet inte fokuserar på en enskild

omvårdnadsåtgärd, utan omvårdnadsåtgärder, öppnar den allmänna litteraturöversikten som metod upp för examensarbetets författare att precisera och mer noggrant söka och välja ut forskning som passar syftet. Polit och Beck (2017) beskriver även att det finns en styrka i att både använda sig av kvalitativa och kvantitativa studier då dem kan komplettera varandra och ge ett förstärkt resultat. En svaghet i detta examensarbete kan vara att majoriteten av de vetenskapliga artiklarna som använts är av kvantitativ forskningsansats och att enbart fyra av dem 13 utvalda är av kvalitativ forskningsansats. Detta beror på att det har varit svårt att hitta kvalitativa artiklar som kunnat besvara examensarbetets syfte samt att det funnits mycket kvantitativ forskning kring examensarbetets valda problemområde.

Litteratursökningen genomfördes genom två vårdvetenskapliga databaser: CINAHL Plus och PubMed där flera kombinationer av olika sökord användes för att söka fram både

kvantitativa och kvalitativa artiklar som var relevanta för examensarbetets problemområde. Vid litteratursökningen användes inklusionskriterier som peer reviewed, full text available, abstract available, references available, english language, journal article och research article för att inkludera trovärdiga artiklar som kvalitetsgranskats. Flera av de första litteratursökningarna innehöll inte inklusionkriterien english language och det generade stora mängder artiklar och skapade en för stor mängd artiklar att kunna urskilja och läsa igenom. Examensarbetets författare valde då att använda sig av fler sökord och ytterligare

avgränsningar för att begränsa mängden artiklar. Den avgränsningen som användes var att samtliga artiklar skulle vara på språket engelska. De nya litteratursökningarna genererade en mindre mängd artiklar som resulterade i att man lättare kunde hitta och inkludera relevanta artiklar.

Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver fyra kvalitativa kriterier som ska kunna uppnås för att ett examensarbete ska betraktas som kvalitativt och trovärdigt. Dessa fyra kriterier för att förstärka ett examensarbetets kvalitet är: trovärdighet, pålitlighet, överförbarhet och bekräftelsebarhet. Henricson (2017) beskriver att ett examensarbetes trovärdighet blir förstärkt vid användning av flera databaser vid litteratursökning samt genom användning av inklusionkriterier som peer reviewed. Vid litteratursökningen var tanken att använda sig av en inklusionkriterie som begränsar artiklarnas tidsram till att vara maximalt tio år gamla för att höja dess trovärdighet. Av de 13 genererade vårdvetenskapliga artiklarna var tolv av dem maximalt tio år gamla vilket ytterligare höjde dess trovärdighet. Den trettonde artikeln var elva år gammal och valdes att inkluderas då den ansågs vara relevant och värdefull att kunna jämföras med de resterande artiklarna.

Examensarbetets författare har genomfört ett flertal upprepade läsningar av det insamlade materialet och sedan fört gemensamma diskussioner kring dess innehåll för att undvika misstolkningar och för att få en bättre förståelse för innehållet och dess sammanhang. Materialet har kvalitetsgranskats var för sig för att kvalitetssäkra och förstärka

examensarbetets trovärdighet och pålitlighet och Friberg (2017) föreslår frågor man kan använda sig för att kvalitetsgranska artiklar. Examensarbetets författare har valt ut nio kvalitetsgranskningsfrågor (Se Bilaga B) för att säkerställa att det använda materialet upprätthåller god kvalitet, trovärdighet och pålitlighet. Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver att förförståelse och förutfattade meningar kan ha en negativ påverkan på ett examensarbetes kvalitet och pålitlighet och att det bör undvikas i allra högsta grad. Genom att examensarbetets författare genomfört upprepade läsningar samt fört diskussioner kring dess innehåll har man kunnat undvika att skapa misstolkningar och förutfattade meningar. Detta tillvägagångssätt har bidragit till att man kunnat upprätthålla examensarbetets pålitlighet och kvalitet på en hög nivå.

Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver överförbarhet som ett begrepp som kan förstärka eller upprätthålla ett examensarbetes kvalitet. Vidare beskrivs det att överförbarhet innebär att en studies resultat kan replikeras och genomföras i andra sammanhang eller grupper. Överförbarheten kan endast avgöras om det finns en noggrann beskrivning av

urvalsprocessen och enligt Henricson (2017) kan man förstärka överförbarheten genom att förtydliga datainsamlingen samt urvalsprocessen. I detta examensarbete har författarna strikt strävat efter att utforma en tydlig metod- och resultatdel för att förstärka

examensarbetets överförbarhet. För att förstärka ett examensarbetes bekräftelsebarhet behöver man enligt Mårtensson och Fridlund (2017) tydligt förklara hur examensarbetets analysprocess genomförts. Examensarbetets författare har strävat efter att tydligt framställa hur analysprocessen har genomförts.

6.2. Resultatdiskussion

De tre kategorier som utgör likheter och skillnader i resultatet har som grund att beskriva examensarbetets syfte, och att beskriva sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder som främjar återhämtning hos patienter med cancer. Författarna till examensarbetet vill vara försiktiga med att tolka resultatet som det enda rätta, och som bevis för hur sjuksköterskor ska arbeta. Resultatet är en del som har genererat tankeställare kring hur sjuksköterskors utveckling och arbete kopplat till återhämtning för patienter med cancer kan förbättras.

Uppdelningen av kategorier beskriver vardera viktiga delar som tillsammans kan tolkas som en holistisk vård. En holistisk vård innebär att se till hela människan och inte fokusera på sjukdom och symtom, utan ta hänsyn till behov, känslor och viljor. En holistisk

omvårdnadsåtgärd som syftar till återhämtning för patienter med cancer fokuserar inte på att bota, snarare lindra patienters lidande och skapa en miljö som möjliggör återhämtning, precis som Eriksson (2015) beskriver relationen mellan vårdare och patient. Sjuksköterskors grundläggande vård och kunskap är en kategori som dels beskriver sjuksköterskor i en allmän cancervård där det är självklart att patienters behov av smärtlindrande läkemedel, närhet, värdighet, utbildning och kommunikation värderas. Den grundläggande

omvårdnaden tolkas enligt författarna till examensarbetet som omvårdnadsåtgärder som alltid utförs och är en del av den cancerrelaterade vården.

Vad som inkluderas i sjuksköterskans grundläggande omvårdnaden kan diskuteras där åsikter om att det ena eller det andra är för specifikt för att kallas grundläggande, eller att vissa omvårdnadsåtgärder ska inkluderas i den grundläggande omvårdnaden. Vad

författarna till examensarbetet anser, är att sjuksköterskor i en professionell roll alltid utför omvårdnadsåtgärder, antingen mer grundläggande och vardagliga eller mer specifika där patienters individuella upplevelser och aktuella tillstånd styr omvårdnadsåtgärden.

Sjuksköterskans kunskap är en viktig del i omvårdnaden av patienter och kunskap betyder inte enbart att veta hur en apparat fungerar, eller att kunna utbilda patienter. Det finns någonting mer som beskriver vad kunskap är och författarna till examensarbetet har

diskuterat begreppet kunskap i relation till sjuksköterskors omvårdnad och examensarbetets resultat. Kritiskt förhållningssätt, sammanhang och förmåga att använda information på rätt sätt ger tillsammans en kunskap. I examensarbetets resultat framförs kunskap till viss del som praktisk och till viss del teoretisk. Det vårdvetenskapliga perspektivet beskriver Erikssons (2002) syn på vårdande kultur, vårdkulturens ethos och sjuksköterskors etik, vilket kan kopplas till grundläggande vård, kritiskt förhållningssätt, sammanhang och att hantera information.

Teoretisk och praktisk kunskap och den grundläggande vården som sjuksköterskor utför behöver utgå ifrån etiska ställningstaganden. Ett etiskt förhållningssätt ger sjuksköterskors kunskap ett värde, vilket då också skapar en vårande kultur som förhoppningsvis stödjer patienter i återhämtningsprocessen.

Det som alla artiklar har gemensamt och som är viktigt för sjuksköterskor i

omvårdnadsarbetet är att tänka kritiskt kring information och försöka förstå sammanhanget, vilket endast kan förstås om sjuksköterskan redan har en viss kunskap inom det aktuella området. Genom att tänka kritiskt och använda patienters aktuella status och information

kan sjuksköterskor upptäcka det som Larsson, Mattsson och von Essen (2010) beskriver som en viktig del i återhämtningsprocessen, att sjuksköterskor och vårdpersonal så tidigt som möjligt ska kunna identifiera depression och ångest hos patienter som fått en första diagnos av cancer för att undvika potentiella hinder för återhämtning. Omvårdnadsåtgärder som presenterats i examensarbetets tidigare forskning och resultat har i de flesta fall handlat om åtgärdsprogram eller terapiprogram. Information som sjuksköterskor får kan beskrivas från den tidigare forskningen där patienter beskrivit hur dåligt de mår efter att ha tagit bort bröstvävnad. Sjuksköterskorna behöver där tänka kritiskt till den information som tas emot från patienterna och förstå sammanhanget för att en omvårdnadsåtgärd ska kunna utföras. Sjuksköterskans grundläggande omvårdnad och kunskap kan uppfattas som en första viktig del i examensarbetets struktur och upplägg där resultatet även beskriver

omvårdnadsåtgärder för att stärka mental status och livskvalitet hos patienter med cancer. Att stärka mental status och livskvalitet hos patienter med cancer kräver kunskap och evidens men även tid och utrymme för patienters möjligheter att uppleva återhämtning. Patienters mentala status och livskvalitet efter sjuksköterskors omvårdnadsåtgärd visade signifikanta förbättringar. Beröring, närvaro, samtal, reflektion, och utbildning är delar som i olika omvårdnadsåtgärder förbättrade patienters välmående, minskade depressiva symtom och utmattning, ökade sexuell funktion och anpassningsförmåga. Med anpassningsförmåga menas patienternas nivå av acceptans att leva ett nytt liv med cancer. För att tydliggöra handlar acceptansen om Erikssons (2002) beskrivning av att patienter behöver tid till att acceptera livssituationen. Eriksson (2014) menar också att sjuksköterskor behöver vara närvarande under processen.

Patienters förmåga att på egen hand hantera cancerrelaterade symtom blir den sista delen som knyter samman helheten i examensarbetet. I bakgrunden beskriver Björvell och Thorell-Ekstrand (2014) att målet med en omvårdnadsåtgärd är att patienterna ska återfå en

självständighet. Det Björvell och Thorell-Ekstrand skriver i relation till resultatet från Zhang et al (2014) känns självklart.

Vad som författarna till examensarbetet har diskuterat och kommit fram till utifrån examensarbetets syfte, de tre kategorierna i resultatet, bakgrunden, det vårdteoretiska perspektivet och tidigare forskning är att sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder som främjar återhämtning för patienter med cancer består av olika delar. De olika delarna kan beskrivas som linjära där den första delen är avgörande, sjuksköterskors kunskap. Kunskapen är grunden till en omvårdnadsåtgärd och bygger på att tänka kritisk kring patienters

information och hur information på bästa möjliga sätt kan stödja återhämtningsprocess. Den andra delen har enligt resultatet handlat om cancerrelaterade symtom och patienters

mentala status och livskvalitet. Cancerrelaterade symtom som depression eller ångest kan orsaka hinder för patienters återhämtning och sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder som möjliggör återhämtning för patienterna bygger på kunskap. Patienters förmåga att på egen hand kunna hantera och acceptera ett nytt liv som samma person är målet med

sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder, och även den sista delen som leder till patienters återhämtning.