Tillgängligheten till
läkemedelsassisterad
underhållsbehandling i
fyra sjukvårdsområden:
Västra Götalandsregionen, Jönköpings
länslandsting, Kronobergs läns landsting
och Västernorrlands läns landsting
Jens Sjölander och
Björn Johnson,
Malmö högskola
Tillgängligheten till
läkemedelsassisterad
underhållsbehandling i
fyra sjukvårdsområden:
Västra Götalandsregionen, Jönköpings
läns landsting, Kronobergs läns landsting
och Västernorrlands läns landsting
1 Inledning
...5Syfte...5
Metod
...5Definitioner och förklaringar
...52 Västra Götalandsregionen
...7Antal i behandling och behandlingsbehov
...8Tillgängligheten kommenterad
...8Remittering till andra vårdgivare sker inte
...9Samverkan
...10Åtgärder för ökad tillgänglighet...10
Bedömning av tillgängligheten
...113 Jönköpings läns landsting...12
Antal i behandling och behandlingsbehov
...12Tillgängligheten kommenterad...12
Åtgärder för ökad tillgänglighet...13
Samverkan
...14Bedömning av tillgängligheten
...144 Västernorrlands läns landsting
...15Antal i behandling och behandlingsbehov
...15Tillgängligheten kommenterad...16
Samverkan
...17Åtgärder för ökad tillgänglighet...17
Bedömning av tillgängligheten
...185 Kronobergs läns landsting
...19Behandlingsbehov
...19Tillgängligheten kommenterad...19
Samverkan
...20Bedömning av tillgängligheten
...206 Sammanfattning och avslutande diskussion
...21Referenser...23
År 2005 slöt regeringen ett avtal med regioner och landsting om en nationell vård- och behandlingsgaranti gällande sjukvården. Garantin trädde i kraft den 1 no-vember och omfattar all behandling inom sjukvårds-huvudmännens planerade vård. Målet är att man som patient ska få tid för besök och behandling senast inom de tidsgränser som anges i garantin. För specialistvården innebär detta att patienten ska få träffa en läkare för be-dömning inom 90 dagar. Om läkaren då bedömer att patienten är i behov av behandling ska denna ha inletts inom ytterligare 90 dagar. Om behandlingen inte kan erbjudas inom denna tidsperiod är landstinget eller regi-onen skyldigt att utan extra kostnad hjälpa patienten att få behandling av annan vårdgivare.
Under hösten 2006 gjorde vi en landsövergripande kartläggning med syfte att undersöka tillgängligheten till läkemedelsassisterad underhållsbehandling för personer med opiatberoende inom den svenska sjukvården (Sjö-lander & Johnson 2007). Genom en rundringning till beroendeenheter i Sverige samtliga regioner och lands-ting försökte vi bilda oss en uppfattning om i vilken omfattning vårdgarantis regler efterlevdes beträffande läkemedelsassisterad underhållsbehandling (hädanefter LAB). LAB är en planerad, specialiserad behandling och omfattas sålunda av den allmänna vårdgarantin. Detta kan inte nog understrykas, eftersom kartläggningen gav vid handen att detta inte alltid var en självklar utgångs-punkt i alla landsting och regioner. Kartläggningen visa-de att 10 av 21 huvudmän inte kunvisa-de hålla vårdgaran-tin när det gällde LAB och att sökande patienter nor-malt inte heller remitterades vidare utan ställdes på kö. I stora delar av landet uppskattades tillgängligheten till LAB i praktiken vara starkt begränsad. Kartläggningen identifierade ett antal tänkbara skäl till den bristande tillgängligheten: resursbrist, glesbygdsproblematik, ideologiskt motstånd samt dålig samarbetskultur mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Denna studie utgör en fortsättning och fördjupning av kartläggningen.
Syfte
Syftet med denna undersökning är att studera tillgänglig-heten till LAB med metadon och buprenorfin i tre lands-ting och en region. Tillgänglighet avser sjukvårdshuvud-männens möjligheter att erbjuda bedömningssamtal och behandling inom vårdgarantins tidsgränser. Faktorer som underlättar respektive försvårar huvudmännens möjlig-heter att leva upp till vårdgarantin kommer att identifi-eras och diskutidentifi-eras. En värdering av tillgängligheten kom-mer även att göras utifrån ett behovsperspektiv, där en uppskattning av behovet av denna behandlingsform jäm-förs med behandlingssystemets möjligheter att svara upp mot detta behov. Rapporten begränsar sig till att studera tillgänglighetsaspekter. Frågor som rör behandlingens
innehåll och kvalitet kommer att beröras endast i den omfattning detta kan antas ha implikationer för vård-huvudmannens möjligheter att leva upp till vårdgarantin.
Metod
Studien har i huvudsak haft en kvalitativ inriktning. Intervjuer har gjorts med politiker, läkare och annan behandlingspersonal. I första hand har verksamhets-ansvarig eller behandlingsansvarlig personal kontak-tats, men urvalet av intervjupersoner har även styrts av snöbollsprincipen där personer som andra rekom-menderat oss att kontakta har intervjuats.
Som stöd för intervjuerna har en intervjuguide an-vänts, vilket innebär att intervjuerna varit löst struktu-rerade kring ett antal centrala teman. Intervjuguiden har ”putsats” efterhand som fler intervjuer gjorts. Fördelen med denna typ av intervju är främst att den mer liknar ett vanligt samtal och att respondenten därför inte behö-ver använda främmande uttryckssätt och termer. Frågor och svar utvecklas delvis som en följd av tidigare frågor och svar i en form av ”vägledd konversation” (Starrin & Svensson 1996:56).
Totalt har 14 intervjuer gjorts. Intervjuerna har gjorts via telefon och i samtliga fall utom ett har de bandats och skrivits ut. Dessutom har mer informella samtal gjorts med fem personer knutna till privat eller offent-lig missbrukar- eller beroendevård. Dessa mer infor-mella samtal har inte bandats. Anteckningar har i stället förts under samtalets gång för att sedan skrivas ut. De sjukvårdshuvudmän som valdes ut var: • Västra Götalandsregionen
• Jönköpings läns landsting • Kronobergs läns landsting • Västernorrlands läns landsting
Två av huvudmännen klarade enligt vår tidigare kartlägg-ning inte av att erbjuda LAB inom vårdgarantins tids-frister (Västra Götalandsregionen och Kronobergs läns landsting), medan de övriga två huvudmännen klarade det (Jönköpings läns landsting och Västernorrlands läns landsting). Dessa huvudmän har valts eftersom de inne-fattar olika inslag av de faktorer som enligt kartlägg-ningen identifierades som tänkbara skäl till bristande till-gänglighet – alltså resursbrist, glesbygdsproblematik, ide-ologiskt motstånd, samt bristfällig samverkan mellan kommun och landsting (Sjölander & Johnson 2007).
Definitioner och förklaringar
Vi kommer i detta avsnitt att förklara några av de cen-trala termer och begrepp som kommer att återkomma genom rapporten.
Läkemedelsassisterad underhållsbehandling
Läkemedelsassisterad underhållsbehandling (LAB) sker med preparaten metadon eller buprenorfin (Su-butex©, Suboxone©) och är den dominerande be-handlingsmetoden vid heroin- eller annat opiatbero-ende. Vetenskapliga studier har visat att sjuklighet och dödlighet hos patienter i behandling minskar drama-tiskt. Medicineringen leder till att begäret efter heroin minskar, samtidigt som effekten av en eventuell hero-ininjektion förhindras (buprenorfin) eller blir avsevärt svagare (metadon). Patienten blir därigenom mottaglig för psykosociala stödåtgärder, vilket ska vara en inte-grerad del i LAB. Syftet med behandlingen är att pa-tienten ska upphöra med sitt missbruk samt få en för-bättrad hälsa och social situation.
I Sverige har LAB varit strikt reglerad av Socialsty-relsen, som bl.a. begränsat tillgången på behandlings-platser. År 2005 utfärdade dock Socialstyrelsen nya föreskrifter (SOSFS 2004:8), vilket bl.a. inneburit att det blivit enklare att starta nya lokala LAB-program.
Samverkan
Socialstyrelsens föreskrifter ställer krav på samverkan mellan sjukvården och socialtjänsten genom hela be-handlingsförloppet med LAB. Det yttersta ansvaret för utredning och upprättande av vårdplan ligger på verk-samhetsansvarig eller delegerad behandlingsansvarig person inom sjukvården, men ska ske i samråd med socialtjänsten (4 Kap § 1 och 6). Även om samverkan ses som en viktig förutsättning för en framgångsrik behandling kan dock noteras att socialtjänstens med-verkan inte är helt obligatoriskt. I sådana fall då social-tjänstens hjälp inte bedöms nödvändig, eller då erfor-derligt stöd kan ordnas på annat sätt, kan behandling inledas och vårdplan upprättas utan socialtjänstens medverkan. Behandling får även inledas om social-tjänsten av ett eller annat skäl nekar till att medverka i behandlingsplaneringen (Handbok till Socialstyrelsens föreskrifter).
Behandlingsbehov och omfattningen
av tungt missbruk
Vid värdering av landstingens och regionernas behand-lingskapacitet är det väsentligt att relatera denna till det aktuella behandlingsbehovet. Behandlingsbehov är dock ett inte helt lättdefinierat begrepp då det före-kommer oenighet om vilka patienter som bör komma ifråga för LAB. I Socialstyrelsens föreskrifter anges vissa kriterier som ska gälla för att behandling kan beviljas. Den sökande ska som regel ha fyllt 20 år, ha haft ett tvåårigt dokumenterat opiatberoende samt ha förmåga att tillgodogöra sig information om behand-lingen och lämna samtycke därtill. Prioritering utöver dessa kriterier görs av läkaren och ska grunda sig på patientens hälsotillstånd och sociala situation (4 Kap. 2 §). Här finns uppenbarligen en hel del tolknings-utrymme.
Olika försök har gjorts för att uppskatta omfattning-en av det tunga missbruket i Sverige. Domfattning-en somfattning-enaste kartläggningen gjordes 1998 och uppskattade antalet personer med tungt missbruk till omkring 26 000 per-soner. Av dessa angavs 28 procent ha haft heroin som huvuddrog, motsvarande cirka 7 300 personer. Ande-len som hade använt heroin under året var dock hela 47 procent (Olsson et al. 2001). Eftersom denna stu-die är nästan tio år gammal och mycket har hänt sedan den gjordes har vi här valt att använda oss av mer aktuella skattningar, gjorda av utredaren Daniel Svensson på Socialstyrelsen. Skattningarna görs länsvis och bygger på en statistisk modell som utifrån upp-gifter ur patientregistret gör en mörkertalsberäkning och skattar det problematiska opiatmissbruket på års-basis. Skattningar finns för åren 1998 t.o.m. 2006. Modellen kan ge upphov till stora fluktuationer, i synnerhet när det gäller landsting med mindre befolk-ning. Svensson rekommenderar därför att fem- eller treårsmedelvärden används för säkrare skattningar. I redogörelsen för Svenssons siffror kommer därför medelvärden att redovisas för åren 1998–2001 samt 2002–2006. För närmare beskrivning över den metod Svensson använt i sina skattningar se Brottsförebyg-gande rådets rapport ”Polisens insatser mot
narkotika-brottsligheten – Omfattning karaktär och effekter”
2. Västra Götalandsregionen
Västra Götalandsregionen bildades 1999 efter en sam-manslagning av Bohuslandstinget, Skaraborgs läns landsting, landstinget i Älvsborg samt landstingsverk-samheten inom Göteborgs stad. Regionen omfattar hela 49 kommuner, varav den i särklass största är Göteborg. Regionen har drygt 1 500 000 invånare (2007). Organiseringen av missbrukarvård liksom övrig hälso- och sjukvård är organiserad enligt en beställar–utförarmodell där rollfördelningen är upp-delad i beställare, utförare och ägare (Västra Göta-landsregionens hemsida). Beställarna utgörs av tolv beställarnämnder med uppdrag att som regioninvå-narnas representanter beställa hälso- och sjukvård efter behov. Ägarna utgörs av regionfullmäktige och regionstyrelsen, som till sin hjälp har hälso- och sjuk-vårdsutskottet med ett övergripande ansvar för ut-vecklingen av den regionala hälso- och sjukvården.
I detta arbete deltar även de regionala ekonomi- och personalutskotten. Utförarna är sjukhusen, som i huvudsak är organiserade i fyra sjukhusområden. Dessa områden är:
• NU (Norra Älvsborgs sjukhusområde och Uddevalla)
• SÄS (Södra Älvsborgs sjukhusområde),
(Källa: Västra Götalandsregionens hemsida)
• SU (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) • Skaraborgs sjukhusområde
LAB med buprenorfin erbjuds inom tre av de fyra sjukhusområdena, nämligen NU, SÄS och SU. LAB med metadon erbjuds däremot centralt inom SU för hela regionens räkning. SU står därvid för såväl utred-ning som metadoninställutred-ning.
Västra Götalandsregionen har haft stora problem att erbjuda LAB i tillräcklig utsträckning för att kunna möta behoven bland regionens opiatmissbrukare (Sjölander & Johnson 2007). Debatten om de långa köerna och det ökande behandlingsbehovet har tidvis varit het (se t.ex. Göteborgs-Posten den 22/7 2006). Ett eget metadonprogram i regionen startades först 2004. Den sena starten berodde delvis på att heroin-missbruk under lång tid var relativt ovanligt i Västra Götaland – heroinet fick fotfäste Göteborg först i mit-ten av 1990-talet (Drogsituationen i Göteborg 2004). En bidragande förklaring var dock även det starka mot-stånd som tidigare fanns inom socialtjänsten i Göte-borg – så sent som 2002 undertecknade samtliga socialbyråchefer för de 21 stadsdelarnas individ-och familjeomsorg ett protestbrev mot planerna på ett metadonprogram (Johnson 2005).
Antal i behandling och
behandlingsbehov
Antalet patienter i de sjukhusområden där LAB erbjuds framgår av följande tabell:
Sjukhus-område Klarar vård-garantin Antal patienter Kö SU Nej 120 200 SÄS Ja 2 – NU Ja 20 – Skaraborg Nej – –
Klart flest patienter finns som synes i SU-området, där även många står på kö för bedömning. I den tidigare kart-läggningen kunde vi rapportera om mycket långa vänteti-der, i synnerhet beträffande väntetiderna till bedömnings-samtal (Sjölander & Johnson 2007). Som framgår av ta-bellen gäller dock inte detta för regionen i sin helhet. Tillgängligheten till behandlingsformen är snarare täm-ligen ojämnt fördelad, och de långa väntetiderna finns framför allt i SU-området. Inom området Skaraborg er-bjuds dock inte LAB överhuvudtaget, och de personer som söker behandling där remitteras inte vidare.
Den ojämna fördelningen av antalet patienter i be-handling och kö återspeglar geografiska skillnader i förekomsten av opiatmissbruk. Enligt Polismyndigheten i Västra Götalands kan antalet heroinister uppskattas till omkring 1 200 personer i Storgöteborg och om-kring 600 personer för resten av regionen (Hälso- och sjukvårdsutskottet, skrivelse 2007). Det bör noteras att an-talet patienter inom områdena SÄS och NU fram-står som mycket låga; givet Polismyndighetens siffror kan för närvarande bara drygt 4 procent av heroinister-na i områdeheroinister-na SÄS, NU och Skaraborg erbjudas LAB*. Polismyndighetens uppskattningar refereras i rapporten ”Regionövergripande insatser med anledning av utveck-lingsplanen i psykiatri”, en rapport som publicerades av hälso- och sjukvårdsutskottet i Västra Götalandsregionen 2007. I rapporten uppskattas behovet av LAB till 25–30 procent av antalet heroinister. Totalt sett upps-kattar Hälso- och sjukvårdsutskottet behandlingsbeho-vet till 600 individer i hela regionen.
Enligt de skattningar Daniel Svensson på Socialstyrel-sen gjort ligger antalet med problematiskt opiatmissbruk något högre. Svenssons skattningar visar på följande ut-veckling över tid (se tabell nedan).
Svenssons skattningar över antalet med problema-tiskt opiatmissbruk omfattar säkerligen en del personer
År 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Västra
Götalands-regionen 792 750 879 892 751 735 918 749
Medelvärden: 1998–2001: 828 2002–2005: 788
som inte skulle leva upp till Socialstyrelsens kriterier, och därigenom ej vara kvalificerade för LAB. Oavsett vilka uppskattningar som är mest verklighetsnära så framstår dock behandlingskapaciteten inom Västra Götalandsregionen som kraftigt underdimensionerad.
Tillgängligheten kommenterad
Vi bad de intervjuade läkarna i regionen att kom-mentera varför regionsjukvården inte klarar att leva upp till vårdgarantins tidsramar. Så här svarade Ann-Gerd Melin, verksamhetschef på beroendekliniken i Göteborg och medverkande i arbetet med det region-övergripande strategiska utvecklingsarbetet av den psykiatriska vården i regionen:
Heroinproblematiken är förhållandevis ny utifrån ett Göteborgs- och Västra Götalandperspektiv – det har explo-derat sedan år 2000. Då beroendekliniken kom till 2004 så hade vi tolv patienter i behandling på Ulleråker [distansbe-handling med metadon] som vi då kunde ta hem. Nu har vi, om vi ser till helheten, 120 patienter som får substitu-tionsbehandling och en kö på 200 som vi betar av.
Behoven av LAB i Västra Götalandsregionen har således underskattats, vilket i kombination med det motstånd mot behandlingsformen som funnits inom socialtjänsten sammantaget kan förklara den sena starten. Enligt Ann-Gerd Melin har dock behovet av ytterligare resurser till verksamheten ständigt påtalats för politikerna:
Vi har under de senaste två åren lyft till beställarna, det vill säga politikerna, att vi har ett behov av en utökad ram för att tillgodose dessa patienters behov. Detta har lett till att vi också fått en utökad ram, men vi har inte fått det vi sett vara nödvändigt för att kunna möta hela behovet. Nu inför beställarprocessen 2008 lyfter vi detta på nytt – vi kör på utnötningsprincipen, så att vi hela tiden tydliggör hur vi uppfattar det dagsaktuella behovet.
Ann-Gerd Melin uppgav att 10 mkr har tillförts verk-samheten under två års tid för att möta den ökade efterfrågan på behandling. Tillgången på lämplig per-sonal utgjorde dock en begränsande faktor enligt Melin:
Vi måste ha tillräckligt med kompetent personal. Det har vi för psykologer, sjuksköterskor och behandlingsassisten-ter, men samtidigt saknar vi psykiatriker. Här har vi en begränsande faktor.
*Motsvarande siffror för hela riket uppgick 2006 till mellan 25 och 35 procent, vilket ändå låga siffror i ett internationellt perspektiv (Johnson 2007).
Melin framhöll även läkemedelskostnaderna som en begränsande faktor:
Vi kan inte erbjuda Subutex om vi inte har budget-täckning för läkemedlet. Vi har en budgetram som vi måste följa, och då måste vi väga den verksamheten mot andra verksamheter. Det har gjort att det blivit en viss eftersläpning. Nu när vi fått större utrymme kostnads-mässigt så handlar det om att tidskostnads-mässigt hinna med att beta av den kö som bildats.
Melin berättade vidare att det alltid funnits en viss lokalmässig eftersläpning. Verksamheten har visser-ligen kontinuerligt fått större lokaler, och en ny be-handlingsenhet öppnas inom kort i centrala Göteborg. Karina Stein, vårdenhetschef vid Sahlgrenska sjuk-husets beroendeenhet, menade dock i likhet med Melin att det finns ett fortsatt behov av ytterligare lokaler och anslag, och att det på sikt vore bra om socialtjänsten och sjukvården satt i delade lokaler:
Det tror jag vi måste göra. Det är resursslöseri nu. Vi sit-ter och gör samma saker som socialtjänsten. Det blir för mycket bollande, och när man har patienten i knäet så försvinner alla andra, och då arbetar man inte effektivt.
Två socialsekreterare från Göteborgs kommun är idag genom finansiering från Länsstyrelsen projektanställda på beroendeenheten i Göteborg. Karina Stein uppgav att hon hoppades att finansiering skulle kunna säkras för att behålla dessa även efter projektslut. En jämfö-relse kan exempelvis göras med situationen i Stockholms läns landsting, där beroendevården organiserats i mindre, lokala enheter och där socialtjänsten sitter i angränsan-de lokaler.
Vilka andra potentiella problem framkom under intervjuerna med läkarna vid SU? Karina Stein, vård-enhetschef på beroendekliniken, uttryckte en önskan om ett mer diversifierat kösystem:
Jag skulle vilja göra som man gör i Malmö, att man har mer specialmottagningar. Dom har ju en mottagning för dubbeldiagnoser och en för prostituerade. Här handlar det mycket om att beta av en lång kö och det blir lite massbehandling av det hela. Då missar man en del grup-per som behöver extra insatser.
Remittering till andra
vårdgivare sker inte
Trots att vårdgarantin uttryckligen ålägger sjukvårds-huvudmännen en skyldighet att remittera patienter vidare då behandling inte kan erbjudas inom den sti-pulerade tiden så tillämpas inte detta i Västra Göta-landsregionen. Ann-Gerd Melin, som även ingår i
hälso- och sjukhusutskottet, motiverade ställnings-tagandet på följande vis:
Det [remittering] vill vi inte medverka till då det gäller den här gruppen. Vi ser subutex och metadon som en del i be-handlingen, en viktig del som ger förutsättningar att kvar-stanna i behandling och även tillgodogöra sig andra behand-lingsinsatser, men de behandlingsinsatserna måste ske i när-miljön och för det mesta i samarbete med socialtjänsten.
Bakgrunden till detta ställningstagande angav hon vara de erfarenheter som fanns från den tid de inte själva erbjöd metadonbehandling utan istället remitterade patienter till Ulleråkers sjukhus i Uppsala för distans-behandling med metadon. Distansdistans-behandlingen med-förde enligt Ann-Gerd Melin mindre kontroll, ökat sidomissbruk och sämre kontinuitet mellan den medi-cinska och den psykosociala behandlingen.
Remisser utfärdas dock inte heller till några av de privata behandlingsalternativ som finns i Göteborgs-området.
Nej. Det är bra, för vi upplever inte att det finns något att remittera vidare till. Det finns en privat mottagning i Göteborg som heter Kontiki, men min personliga åsikt är att de ger undermålig behandling.
Stein kritiserade även Kontiki utifrån behandlingsan-svarsfrågan – då finansieringen för en patient inte läng-re var säkrad tenderade Kontiki på kort tid vilja avslu-ta behandlingen.
Fick en remiss från en patient som flyttat [till Göteborg Stad] från en annan kommun som hade köpt behandling hos dem i flera år, och där det stod att de [Kontiki] skul-le avsluta behandlingen inom kort. Jag skrev i remissva-ret att det var omöjligt för oss att hinna ta över en okänd patient på så kort tid och då låta den få gå före 200 pati-enter i kö.
I Göteborgsområdet finns tre privata kliniker som erbjuder underhållsbehandling: FOSU Beroendemot-tagning, Kontiki Sjöstugan Utveckling Center AB och Affärspsykologi AB. Enligt Per Anders Johansson, verk-samhetschef på Affärspsykologi AB, har de för närva-rande inga patienter med LAB med metadon och buprenorfin. Relationen med landstingen uppgav han dock som gott. Samarbetet underlättades troligtvis av att han hade själv under viss tid arbetat som psykia-triker inom den landstingsbaserade vården. Verksam-hetsansvariga för FOSU och Kontiki i Göteborg kon-taktades med frågor om deras verksamhet men svarade aldrig på vår förfrågan. I en översyn av dessa tre be-handlingsenheter som Socialstyrelsen lät göra i mars 2007 framkom att enheterna i huvudsak levde upp till Socialstyrelsens föreskrifter (Socialstyrelsens gransk-ningsprotokoll dnr 44 1081/2007, 1078/2007, 1079/ 2007). Utifrån denna översyn så verkar det således inte
föreligga några större hinder för att remittera pa-tienter till dessa enheter*. Enligt Carlos Stråberg Romero, subutexansvarig på FOSU i Stockholm, så var det hans uppfattning att samarbetet med den offentliga vården hade fungerat bättre i Stockholms läns landsting (där FOSU också har en mottagning) än i Västra Götalands-regionen. I Stockholms läns landsting upplevde han att det sett generellt funnits en större öppenhet för LAB än vad som hade varit fallet i Västra Götalandsregionen.
Karina Stein framförde även ett annat argument mot att remittera till andra vårdenheter, inom eller utom regionen:
Vi har sagt att vår prioritet måste vara att bygga upp en egen verksamhet. Det skulle vara dränerande för oss att köpa behandling hos någon annan, för det är ju dyrare behandling. Prioritet har därför lagts på att bygga upp vår egen verksamhet.
Här framkommer alltså en avvägning mellan att bygga upp egen verksamhet, som på längre sikt kan hjälpa fler, och att köpa in annan vård för att kunna möta de akut existerande behoven. Oaktat denna avvägning måste dock sägas att vårdgarantins regler är klara: pati-enten har rätt att remitteras till annan vårdgivare i de fall planerad vård inte kan erbjudas av sjukvårdshuvud-mannen inom vårdgarantins tidsgränser. Den praxis som tillämpas i Västra Götalandsregionen utgör där-med ett klart avsteg från vårdgarantins regler.
Samtidigt som det finns långa köer verkar det, para-doxalt nog, som att den interna behandlingskapaciteten i Västra Götalandsregionen inte används fullt ut. Som framgått ovan är tillgången till LAB ojämnt fördelad i regionen. Medan situationen i SU präglas av långa köer finns det inga köer alls i områdena SÄS (Södra Älvs-borgs sjukhusområde) och NU (Norra ÄlvsÄlvs-borgs och Uddevallas sjukhusområde). Detta kommenterade Per-Anders Hulthén, överläkare vid beroendeenheten i Borås i sjukhusområde SÄS, på följande vis:
I Göteborg har de ju kö och ibland har jag snuddat vid tanken på att vi skulle kunna erbjuda våra tjänster till Göteborgare, men det har sina praktiska problem och det uppdraget har vi inte.
Inom SÄS-området uppskattade man, då LAB-verk-samheten startades 2005, att man skulle ha resurser till att ta in fem nya patienter varje år. I dagsläget finns dock bara två patienter inskrivna inom SÄS-området. Hulthén kommenterar:
Samtidigt så kan jag ju se det otillfredsställande i att man har jättelånga köer i en del av regionen. Så satt jag högre upp så skulle jag också ur ett allmänmänskligt perspektiv kunna tycka att det är synd att det ska vara så orättvist fördelade möjligheter att få rätt behandling.
Hulthén menar således att det kan vara möjligt för dem att ta emot patienter från SU-området. Även läkaren från sjukhusområde NU antydde att det på
sikt borde vara möjligt också för dem att ta emot pati-enter från andra delar av regionen.
Samverkan
Utifrån vårt intervjumaterial verkar det som att sjuk-vårdens samverkan med kommunerna i Västra Göta-landsregionen idag fungerar relativt bra. Som nämndes ovan var motståndet mot LAB inom socialtjänsten tidiga-re stort i Göteborg, men något aktuellt motstånd har vi inte sett några tecken på i våra intervjuer. Tvärtom fram-höll Karina Stein att ”socialtjänsten är väldigt intresserade av verksamheten och vill ha så mycket de kan få av oss”.
Det verkar alltså som att det forna motståndet inom socialtjänsten har brutits. Samtal med företrädare från socialtjänsten styrker att så är fallet. Frida Johansson, en av de två projektanställda med ansvar för att samordna socialtjänstens insatser med hälso- och sjukvården, menade att socialtjänstens omsvängning i frågan kan för-klaras av det ökade heroinmissbruket i kombination med att LAB i vetenskapliga studier visat sig vara den enda effektiva behandlingsmetoden för tunga heroinister. Hon påpekade att motståndet nu snarare har förbytts i en frustration över att inte fler av de köande patienterna kan få behandling. Denna bild bekräftades av Kristina Jung, tjänsteman på Stadsförvaltningen med stadsöver-gripande ansvar för planeringen av kommunens missbru-karvård. Jung, som under 20 år varit en drivande kraft bakom missbrukarvårdens utbyggnad i Göteborgs Stad, påpekade att det idag fanns ett ökande intresse för LAB inom socialtjänsten. Intresset kan delvis ses som ett utslag för de ekonomiska sparbetingen inom socialtjäns-ten – med LAB överförs en del av det ekonomiska ansvaret till en annan huvudman än kommunen.
Enligt Karina Stein kan socialtjänsten ibland ha svårt att förstå varför vissa av deras klienter inte kan prioriteras framför andra i kön till LAB. Stein menade att socialtjänsten på så vis ibland tenderade att vilja ”spela läkare”. Hon påtalade också att olika syn på pri-oriteringsfrågorna kunde uppkomma till följd av att bedömningar enligt socialtjänstlagen kolliderar med bedömningar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Där hälso- och sjukvårdslagen enbart utgår från medicinska behov kan socialtjänsten ibland exempelvis vilja prio-ritera klienter med barn eller våldsutsatta kvinnor. Detta upplevde Karina Stein snarast som oetiskt.
När det gäller metadon tycks det även finnas goda samarbetsrelationer mellan regionens olika sjukhus-områden. Patienter med behov av metadon sänds från de övriga områdena till SU, som i sin tur bistår med råd och kunskap beträffande enskilda patienter. Per Persson, överläkare inom sjukhusområdet NU, beskrev samarbetet kring metadonpatienterna på följande vis:
Vi har samverkan kring enstaka metadonpatienter, där jag känner att jag kan behöva lära mig lite. Jag har därför inte något emot att ha en patient då och då, så länge som de [personalen på SU] kan fungera som handledare. Och det har de inget emot, för då spar de en vårdplats nere hos sig.
Åtgärder för ökad tillgänglighet
Hälso- och sjukvårdsutskottet gav i juni 2006 sjuk-vårdsdirektören i uppdrag att närmare undersöka behovet av förstärkta, regionala insatser till patient-grupper med stort vårdbehov (Rapport HS-utskottet 2007). Resultatet presenterades i den tidigare nämnda rapporten ”Regionövergripande insatser med anledning av utvecklingsplanen i psykiatri”. I rapporten konsta-teras ”att det är av största vikt att kunna erbjuda sub-stitutionsbehandling till de opiatberoende som kan klara av denna vårdform”. Sjukvårdsdirektören rekom-menderar att det etableras en regional enhet med ansvar för utredning, inställning och uppföljning av metadonbehandling, men att buprenorfinbehandling byggs ut som lokala program (ibid.). Kostnaden för en sådan satsning uppskattas ligga på omkring 3 mkr exklusive läkemedel, men någon finansiering uppges för närvarande inte finnas. Förekomsten av en regional, specialiserad enhet för metadon motiveras med att det vid metadoninställning ofta finns behov av inläggning under en längre tid (ibid.).*
Hälso- och sjukvårdsutskottet har tagit ett princip-beslut om att vårdgarantin ska gälla för alla nya sökan-de till beroensökan-deenheten unsökan-der 2007. Enhetschefen Karina Stein menade att hon hittills i år kunnat planera in ett första behandlingssamtal inom 90 dagar för alla nya patienter. Fortfarande är det dock mycket osäkert om vårdgarantin kan hållas i andra ledet, dvs. att påbör-ja behandlingen: ”Kanske klarar vi det för att vi har en sån långsam utredning”, säger Stein. Då vårdgarantin inte omfattar själva utredningstiden, utan tiden först börjar ticka då beslut om behandling fattats, uppkommer nämligen det märkliga men fullt logiska resultatet att vårdgarantin möjligtvis kan klaras även i andra ledet, men då främst på grund av att utredningstiderna är så långa. Vi ska strax återkomma till detta.
Bedömning av tillgängligheten
Sammantaget framstår tillgängligheten till LAB i Västra Götalandsregionen som starkt begränsad. Det råder brist på såväl lokaler som läkare och inte minst ekonomiska resurser för att möta de behov som finns. Fortfarande står 200 personer i kö och väntar på behandling. Åtgärder i syfte att öka tillgängligheten har dock börjat diskuteras. Beslut har fattats att vård-garantin ska efterlevas, och alla som nyremitterats sedan januari 2007 ges nu tid för ett bedömnings-samtal inom 90 dagar. En ny lokal kommer även att öppnas i centrala Göteborg under hösten, men vän-tetiderna till behandling är fortfarande mycket långa.
Ett grundläggande problem utgörs av de långa ut-redningstiderna. Även om själva utredningen formellt inte omfattas av vårdgarantin så utgör långa
utred-ningstider likväl ett avsteg från vårdgarantins syfte – att öka tillgängligheten till nödvändig och effektiv högspecialiserad behandling. Mot den bakgrunden ter sig den praxis som utvecklats i regionen om att inte remittera väntande patienter vidare till andra vård-givare som mycket problematisk. Praxisen utgör ett tydligt brott mot vårdgarantins intentioner och dis-kriminerar beroendepatienter i förhållande till pati-enter som är i behov av andra typer av vård. De poli-tiker vi intervjuade, Jan-Åke Simonsson (s) och Marin Andreasson (m), sa sig vara medvetna om situationen och att vårdgarantin givetvis skulle gälla. Vi vill i detta sammanhang peka på politikernas ansvar som bestäl-lare av hälso- och sjukvård där politikerna i sina be-ställningar har möjlighet att ställa tydliga krav för sina upphandlingar. Att vårdgarantin kan hållas bör vara en viktig del i de kvalitetskrav som beställarna formulerar i sina upphandlingar.
Tillgängligheten till LAB är vidare geografiskt ojämn. Samtidigt som ett av de fyra sjukhusområdena (SU) dras med långa köer finns det ingen väntetid och viss överkapacitet i andra delar av regionen (NU och SÄS). I det fjärde sjukhusområdet (Skaraborg) erbjuds dock ingen behandling alls. Det finns i dagsläget ingen regi-onal samordning av behandlingsbehovet i förhållande till behandlingstillgången, vilket skulle ha kunnat möj-liggöra en mer rationell och likvärdig tillgång till LAB i Västra Götalandsregionen. Vårdgarantin är ett regio-nalt åtagande och kräver sålunda att regionala strategi-er och uppföljningar utvecklas.
På det ekonomiska planet bör det noteras att bud-getläget för Västra Götalandsregionen är tämligen gott och att regionen under två år i rad kunnat redovisa eko-nomiska överskott (Årsredovisning 2006). Under 2005 fick regionen extra resurser för att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvård – ett utökat statsbidrag på 138 miljoner kr tillfördes för att möjliggöra en implementer-ing av den nationella vård- och behandlimplementer-ingsgarantin. Genom beslut i regionfullmäktige tillfördes dessutom ytterligare 100 mkr för att öka tillgängligheten (Årsredo-visning 2005). Vårdgarantin är ett prioriterar område för Västra Götalandsregionen och redovisas systematisk under rubriken tillgänglighet i regionens årsredovisningar (Årsredovisning 2005, 2006). I den senaste årsrapporten noteras det att arbetet på ett övergripande plan är posi-tivt och kötiderna minskar. Samtidigt påtalas dock att regionen, trots att extra resurser tillförts, inte kunnat erbjuda behandling inom vårdgarantins tidsgränser för all typ av vård (Årsredovisning 2006). LAB är ett tydligt exempel på detta.
Samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården verkar idag i huvudsak vara god, och det motstånd som tidigare funnits inom socialtjänsten mot LAB har försvunnit. Istället för att som tidigare mot-verka utvecklingen av LAB mot-verkar socialtjänsten idag för att få in fler patienter i behandling snabbare.
* Bakom strategin anas även en annan tanke, vilket framskymtar i en rapport över den medicinska utvecklingen 2002–2012, sammanställd av de olika medicinska sektorsråden i Västra Götalandsregionen: en centralisering av vård bör väljas framför den annars grundläggande närhetsprincipen vid vård av ovanliga sjukdomar (Rapport 2006).
3 Jönköpings läns landsting
Jönköping läns landsting omfattar 13 kommuner i nordvästra Småland och sydöstra Västergötland. In-vånarantalet uppgår till cirka 330 000 personer (2007), och största kommunen är Jönköping. Heroinmissbruket i Jönköpings län har inte varit särskilt utbrett; under lång tid var amfetamin den drog som oftast förknippa-des med tungt missbruk i länet (Intervju Bodil Monwell). Heroinmissbruket har dock – i likhet med bruket av andra droger – ökat under senare tid (Kartläggning missbrukssituation Jönköping kommun 2006). Orga-nisatoriskt är landstinget indelat i tre sjukhusområden: • Höglandets sjukvårdsområde
• Värnamos sjukvårdsområde • Jönköpings sjukvårdsområde.
Varje sjukvårdsområde erbjuder buprenorfinbehand-ling, medan metadonbehandling erbjuds i Jönköpings sjukvårdområde för hela landstinget. I Jönköping görs även all utredning och inställning såväl för metadon som för buprenorfin. Jönköpings läns landsting är ett av de landsting som enligt vår första kartläggning kla-rade att leva upp till vårdgarantis tidsfrister. Olof Blix, överläkare på beroendeenheten i Jönköping, är den som varit huvudansvarig för uppbyggnaden av verk-samheten i Jönköping. Han har lång erfarenhet av LAB; under 1970- och 1980-talen var han verksam vid Ulleråkers metadonprogram, i slutet av 1980-talet var han med och startade metadonverksamheten i Stockholm och under 1990-talet arbetade han med introduceringen av LAB i Norge (Oslo).
(Källa: Jönköpings läns landstings hemsida)
Buprenorfin Metadon Totalt Jönköping 11 37 48
Höglandet 11 11
Värnamo 8 8
Antal i behandling och
behandlingsbehov
Antal patienter i behandling per sjukhusområde fram-går av följande tabell:
Av de 37 patienter som behandlas med metadon i Jönköping har en patient remitterats från Värnamo och 14 från Höglandet. Totalt mottar 67 patienter LAB i Jönköpings läns landsting. Motsvarar denna siffra det behov som finns? På kliniken i Jönköping har man ingen kö vare sig till metadon eller buprenor-fin, och man klarar i dagsläget att möta behoven inom vårdgarantins gränser. Patienttillströmningen har dock ökat och det tunga missbruket i länet upplevs vara på uppgående (Publikation Jönköpings kommun 2006). Daniel Svenssons skattningar över antalet personer med ett problematiskt opiatmissbruk ger tabllen längst ner på sidan.
Utifrån skattningen bör det finnas omkring 150 personer med ett problematiskt opiatmissbruk i Jön-köpings län. Behandlingsbehovet verkar därför vara något högre än det antal patienter som nu finns i be-handling. Det bör dock observeras att alla personer i Svenssons skattningar över personer med problema-tiskt missbruk inte nödvändigtvis uppfyller Social-styrelsens kriterier för behandling.
Tillgängligheten kommenterad
Så här svarade Olof Blix på frågan om varför Jönkö-ping klarade av att leva upp till vårdgarantin när det gäller LAB:
Sten Petterson, min företrädare, var en ledande kraft som byggde upp beroendevården och han hade inte något emot läkemedelsassisterade behandlingsformer. När jag kom hit gick han i pension och läm-nade efter sig en mycket välfungerande organisation där man redan tagit till sig subutexbehandlingen runt år 2000. Så för mig var det ett redan dukat bord.
År 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Jönköping läns
landsting 135 109 88 275 68 87 119 326
Enligt Olof Blix så är det en blandning av kompetens och engagerat ledarskap som drivit utvecklingen framåt i Jönköping. Blix själv framstår som en naturlig fort-sättning på denna utveckling, givet hans mångåriga erfarenhet inom fältet. Blix menade att man i Jön-köping har haft en tämligen informell och avdrama-tiserad syn på LAB:
Som jag uppfattar kliniken här har vi en ganska bra flexibilitet. Man ser inte det här som något märkvärdigt, utan säger att det här är en behandlingsmetod och det är klart vi ska tillägna oss den. Det rör sig om en normali-sering kan man säga.
Samtidigt tillade Blix dock att det finns relativt få opi-atmissbrukare i länet: – om opiatberoende hade varit lika vanligt som i exempelvis Skåne så hade de man behövt organisera sig annorlunda.
Organiseringen i Jönköpings läns landsting verkar till stor del bäras upp av ett gott informellt samarbete, såväl inom varje sjukvårdsområde som mellan de olika sjukvårdsområdena. Vogn Liest, ansvarig läkare vid Höglandssjukhuset, uttryckte sig på följande sätt:
Vi har många positiva faktorer som gynnar oss. Vi har bra kontinuitet på läkarsidan, fullt bemannat för alla patienter, god klientkännedom i vårt område. Jag kan tänka mig att i ett större område så har man inte den överblicken. Jag tror det påverkar mycket att vi får det att flyta smidigt.
Liest påpekade att de hade ett gott samarbete med soci-altjänsten, men att denna samverkan inte följer nedskriv-na rutiner. Det informella samverkansförfarande har där-för mött kritik från Socialstyrelsen. Vid en inspektion påtalades vissa brister, något Vogn Liest kommenterade på följande vis: ”Det är ju Socialstyrelsen som kräver att det ska finnas skriftiga rutiner för allting och jag tycker att det ibland kan gå till överdrift.”
Vogn Liest tog även upp de korta utredningstiderna som man har på höglandet.
Vi har ett helt annorlunda arbetssätt när det gäller nya patienter. Alla nya patienter hamnar på en speciell bedömningsenhet och det har vi gjort just för att vara tillgängliga. Min hypotes är att ju snabbare vi kan kom-ma igång med bedömning och behandling av en specia-list, desto mindre risk är det att patienter blir sjuka och behöver slutenvård och sådant.
I utredningsteamet ingår fyra till fem personer, varav en psykolog och en specialist i psykiatri. Utredningarna kan oftast göras färdiga redan vid det första besöket. Noteras bör dock att denna utredning inte omfattar utredning för subutex och metadon som görs centralt i Jönköping. Dock görs en preliminär bedömning utav vilka som skall remitteras vidare till Jönköping.
Även i Jönköping bedrivs utredning av ett gemen-samt utredningsgrupp, bestående av representanter från socialtjänst och sjukvård. Olof Blix kommen-terade orsakerna till att utredningsteamet bildades:
Vi startade den här utredningsgruppen redan innan de nya föreskrifterna trädde i kraft, eftersom vi visste att de skulle komma och tyckte det var bra att upparbeta kon-takten med socialtjänsten på ett tidigt stadium. Därmed fick vi med en representant från dem i gruppen, och fick erfarenhet av att samarbeta runt dessa patienter, och det har fungerat väldigt bra.
Sedan införandet av de nya föreskrifterna har LAB med metadon även kunnat erbjudas i landstingets regi, något Blix kommenterade på följande sätt:
Det var naturligt eftersom jag har många års erfarenhet av det. Mottagningen hade ju redan kunskap om dessa patienter, och var vana att arbeta med olika metoder, så vi behövde inte bygga upp någon extra verksamhet och äska en massa nya medel för det. Det räckte med de pengar som sparades in genom att vi tog hem de 17 pati-enter som då sköttes av Ulleråkers metadonprogram. För dessa fick vi en ny specialsköterska med inriktning på Metadon och Subutex, och vi kunde ersätta vår ny-pensionerade halvtidskurator med en hel.
Citatet illustrerar en viktig poäng. Visserligen gjordes en ekonomisk besparing då patienterna togs hem, men mer väsentligt torde vara det faktum att erfarenheter av LAB med metadon redan fanns inom organi-sationen. Jönköpings läns landstings goda resultat då det gäller LAB beror troligtvis mer på att kunskap inom organisationen utnyttjas optimalt än på att nya ekonomiska resurser tillförts.
Åtgärder för ökad tillgänglighet
Jönköpings läns landsting lever i dagsläget upp till vård-garantins åtaganden. Utmaningar inför framtiden saknas dock inte. Den främsta utmaningen ligger på personal-sidan. Om nuvarande patienttillströmning håller i sig menade Olof Blix i och för sig att vårdgarantins tidsgrän-ser borde kunna hållas även framöver. Väntan till ett bedömningssamtal verkar dock ha blivit längre, vilket till stor del förklaras av att man tvingats reducera antalet bedömningstillfällen från två gånger i månaden till en gång. Vid varje bedömningstillfälle utreds två patienter.
Även Lena Samuelsson, sjuksköterska på beroende-kliniken i Värnamo, påpekade att det nu tar längre tid än förr:
Tidigare gick det lite snabbare för då var förfarandet lite annorlunda. Då åkte jag upp tillsammans med patienten till Olof direkt. Nu är det så att det görs utredning några gånger där, och det kan väl ta lite mer tid än tidigare. Det kan ta några månader allt som allt.
Bodil Monwell, kurator på beroendeenheten i Jön-köping, påtalade att fler läkare troligen kommer att behöva anställas på sikt.
Samverkan
Samverkan mellan sjukvården och kommunernas socialtjänst verkar i huvudsak fungera bra i länet. Inget motstånd mot LAB verkar finnas generellt – skillnader återfinns mer på individnivå än på kommunnivå. Bodil Monwell framhöll som en viktig utmaning att få de enskilda socialsekreterarna att se de möjligheter som behandlingsformen kunde ha för patienterna:
Det handlar om att vi ger dem kunskaper för att se möj-ligheterna för socialtjänsten, istället för att ha en arg bråkstake som misslyckas i behandling efter behandling hela tiden. Det är en av våra arbetsuppgifter.
Gemensamma utbildningstillfällen med representanter från socialtjänsten påtalades i detta sammanhang som en viktig komponent i ett gott samarbete. Olof Blix menade att man från sjukvårdens sida ibland kunde tycka att det tog för lång tid innan socialtjänsten kom igång med psykosociala insatser:
Det kan ta tid och jag tror det handlar om ovana vid arbetssättet. Därför har socialtjänsten här i Jönköping startat en kurs tillsammans med oss, där personal från ”båda sidor” kan vara tillsammans och lära sig. Det bety-der att man lär känna varandra, något som är minst lika viktigt som det vi talar om på de här kurserna. Det är A och O med personkontakter över gränserna.
Bedömning av tillgängligheten
Sammantaget framstår tillgängligheten till LAB i Jön-köpings läns landsting generellt sett som god. Vård-garantin har hittills kunnat hållas för såväl bedömning som behandling. Sannolikt kan detta till stor del för-klaras av ett engagerat och kompetent ledarskap. Just ett tydligt stöd från överläkaren samt en konsensus kring verksamhetens innehåll och ramar har tidigare framhållits som viktiga faktorer i studier över kvalitet och kvalitetsutveckling inom den psykiatriska bero-endevården (Fridell 1990).
Utvecklingen verkar även ha understötts av ett gott informellt samarbete inom och mellan landstingets olika sjukvårdsområden. Landstingets storlek bidrar även positivt i dessa sammanhang. Det i grunden per-sonliga och informella arbetet har dock stött på utma-ningar i form av en ökad patienttillströmning. En bi-dragande faktor i detta sammanhang har även varit Socialstyrelsens nya föreskrifter och de formella krav dessa ställer på verksamheterna. Efterfrågan på LAB ökar och en nyrekrytring av främst läkare kommer att behövas om vårdgarantin ska kunna hållas även i fram-tiden.
Samverkan mellan socialtjänsten och sjukvården förefaller fungera mycket väl. Inget nämnvärt mot-stånd mot LAB verkar finnas, och landstinget och kommunen har under flera år satsat på gemensamma utbildningsinsatser i syfte att förbättra samarbetet samt öka medvetenheten om den andra partens arbetssituation och kunskaper. Strax före införandet av Socialstyrelsens nya föreskrifter startades en gemen-sam utredningsgrupp med representanter från sjuk-vården och socialtjänsten, vilket har underlättat kom-munikationen och samarbetet.
4 Västernorrlands läns landsting
(Källa: Västernorrlands läns landstings hemsida)
Landstinget kom igång sent med LAB – så sent som våren 2005 kunde opiatberoende personer varken er-bjudas metadon- eller buprenorfinbehandling inom länets gränser, och länge fanns det ett starkt ideolo-giskt motstånd mot behandlingsformen inom lands-tinget och kommunerna. Så här beskrev Lennart Johansson, f.d. vänsterpartistisk landstingspolitiker, bakgrunden:
Jag kan tänka mig att den här diskussionen blev riktigt allvarlig eller konkret runt 2000. Då hade man rätt stora problem med heroinmissbrukare i Sundsvalls kommun, och man hade haft samarbete med psykiatrin kring bero-ende, men när det gällde heroinbrukare så hade man tvingats vända sig till andra ställen. Man hade kontakt med Ulleråker har jag för mig, men man ville att psykia-trin i Sundsvall skulle börja jobba med substitutionsbe-handling och då uppstod en ideologisk diskussion kring det här med substitution. En del tyckte att så gör man bara inte, och andra tyckte att det kan man göra, och så där stod vi lite och buffade på varandra en tid.
Det rörde sig alltså om en konflikt med ideologiska förtecken, men Lennart Johansson menar att även
ekonomiska överväganden spelade in: det fanns en rädsla inom psykiatrin för att ta på sig nya förplik-telser i ett allmänt trångt ekonomiskt läge.
Landstingets ovilja att starta LAB ledde till att Sundsvalls kommun började agera på egen hand. Våren 2005 slöts ett avtal mellan socialtjänsten och det privata Maria Beroendecentrum i Stockholm, som skulle sköta buprenorfinbehandling för ett mindre antal patienter i kommunen. Bakgrunden till detta samarbete förklarade Helene Nycander från social-tjänsten i Sundsvall på följande vis: ”Det kom in fem personer till oss våren 2004 och berättade att de hade medicinerat med subutex i ett års tid via en läkare i Stockholm.” Läkaren hade dock fått sin legitimation indragen och patienterna stod därför utan behandling. Helene Nycander fortsatte:
De här personerna hade börjat fungera jättebra socialt. De var missbruksfria, hade skaffat ett jobb, gick utbild-ning och hade bostad, ja de hade ordnat upp allting kring sitt sociala liv, men nu stod de inför situationen att de inte skulle få någon medicin längre. De hade varit i kon-takt med landstinget som sagt nej, det erbjuder vi inte annat än i avgiftningssyfte – då vände de sig till oss.
Kommunen valde i det läget att agera för att patien-terna att få behålla en behandling som uppenbarligen hade fungerat väl.
Antal i behandling och
behandlingsbehov
Under 2005 utökades antalet patienter 25 personer, och från och med januari 2006 överfördes patienterna till en nystartad beroendeenhet i Sundsvall. Beroendeenheten drivs av landstinget i samarbete med de fyra kommu-nerna Sundsvall, Timrå, Härnösand och Ånge. Enheten startades som en försöksverksamhet med hjälp av statliga Miltonpengar, det vill säga stimulansmedel för samord-ning och särskilda satssamord-ningar inom psykiatrin (Lands-tingsfullmäktige protokoll 2005), men har nu perma-nentats. LAB med metadon erbjöds tidigare vid Uller-åker och 25 patienter har remitterats dit. Kostnaderna delades mellan kommun och landsting (Sundsvalls tid-ning 4/10 2004). Beslut har dock nyligen fattats om att successivt under året plocka hem Ulleråkerpatienterna för vård i landstingets egen regi.
Enligt Kristina Mårtensson, klinikchef på psykiatriska kliniken i Sundsvall, har för närvarande 54 patienter ansökt om LAB och väntar på medicinsk bedömning. Samtliga patienter är utredda av socialtjänsten. Flertalet tycks leva upp till kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och är således berättigade till LAB. Om dessa 54 sökan-Västernorrlands läns landsting omfattar sju kommuner
i östra delen av mellersta norrland. Invånarantalet uppgår till drygt 240 000 personer, varav nästan 100 000 bor i Sundsvalls kommun. Landstinget er-bjuder sedan den 1/1 2006 LAB med buprenorfin i egen regi. Metadon har tidigare erbjudits genom spe-cialavtal med Ulleråker, men egen behandling kommer att startas under året.
År 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Västernorrland 94 100 176 59 105 74 259 117
Medelvärden 1998–2001: 107 2002–2005: 139
Katarina Mårtensson att beroendeenheten kommer att få svårt att erbjuda behandlingsplats inom vårdgaran-tins 90 dagar. Tillgången till behandling motsvarar där-för inte de behov som finns inom länet.
En avvägning kan i det läget uppstå mellan behand-lingens kvalitet för de enskilda patienterna och den generella tillgången till behandling. Helene Nycander, socialsekreterare inom socialtjänsten i Sundsvall ut-tryckte sig på följande vis:
Det är klart att man vill erbjuda alla som uppfyller krite-rierna behandling samtidigt som vi är väldigt medvetna att det absolut viktigaste är att vi ger en bra vård och den kontroll som krävs på vården.
Problemet är att behoven inte kan mötas med bibe-hållen ambitionsnivå i behandlingsprogrammet. För detta skulle ökade resurser behöva tillföras. Anna-Karin Larson på beroendeenheten påtalade att:
Min önskan är att vi ska kunna erbjuda det här till alla som behöver det och uppfyller kriterierna, men ska vi ut-öka patientantalet så behöver vi nog utut-öka personal-antalet också.
I avvägningen mellan att sänka ambitionsnivån i syfte att kunna erbjuda fler någon slags behandling eller att ställa folk i kö förefaller Västernorrlands läns landsting ha valt den sistnämnda linjen. Ett argument för detta ställningstagande är att verksamheten därigenom sig-nalerar att de inte vill låta resursfrågan styra kvaliteten i behandlingen. Detta medför en tydlighet både i för-hållande till det arbete som utförs och i kommunika-tionen till de politiker som styr över resurstilldelningen. Arbetet tillåts bygga på kontinuitet och konsistens samtidigt som de bristande resurserna synliggörs för politikerna. Ur ett verksamhetsperspektiv ter sig där-för ställningstagandet som rimligt, men ur ett individ-perspektiv finns det anledning att ställa sig frågande till prioriteringen. Även om LAB i kombination med psykosociala insatser är det bästa alternativet så ger nämligen även mindre ambitiösa LAB-program bättre behandlingsresultat än läkemedelsfria behandlingsal-ternativ (SBU 2001, Johnson 2005). Ur individper-spektivet framstår därför prioriteringen som exklude-rande och potentiellt kontraproduktiv.
Vad sker med de som inte kan erbjudas behandling inom vårdgarantins tidsgränser? Vårdgarantin ålägger ju som framgått landstinget att remittera patienter vidare till andra vårdhuvudmän i dessa fall. Vidare-remittering till andra vårdgivare är för närvarande inte aktuellt i Västernorrlands läns landsting. Så här ut-tryckte sig Anna Karin Larsson på beroendeenheten: de läggs till dem som redan idag får behandling så
ham-nar det totala behandlingsbehovet i dagsläget på runt 100 patienter, en siffra som ligger relativt nära Daniel Svenssons skattningar av det problematiska opiatmiss-bruket i Västernorrlands läns landsting. I tabellen ovan återges utvecklingen av dessa skattningar över tid. An-talet personer med ett opiatmissbruk verkar enligt skattningarna ha ökat något över tid. Antalet miss-brukare är enligt skattningarna något högre än det uppskattade behandlingsbehovet.
Tillgängligheten kommenterad
I vår tidigare kartläggning uppgav landstinget att vård-garantin efterlevdes, såväl när det gällde tid till be-dömningssamtal som tid till påbörjad behandling. Detta förefaller dock ha varit en sanning med modi-fikation – tillgången till LAB i Västernorrland är i dagsläget begränsad såväl geografisk som resursmäs-sigt. Enligt Kristina Mårtensson så är det framför allt bedömningsskedet som utgör en flaskhals. Orsaken till detta är framför allt att de till alldeles nyligen inte har haft någon fast läkare vid beroendeenheten.
För de flesta som ansöker om LAB påbörjas dock en utredning vid ett tidigt stadium. Så här beskriver Anna Karin Larson, socionom och samordnare på beroende-enheten i Sundsvall, den normala ärendegången:
De allra flesta patienterna vänder sig hit till oss först. De kan också vända sig socialtjänsten, med då hänvisar de dem till oss och då tar jag ett första samtal. Sen begär jag med patientens tillstånd en utredning från socialtjänsten. Uppfyller man kriterierna då händer egentligen inte så mycket. Det vi skulle vilja är att de får en läkarbedömning, men det har vi inte riktigt kunna erbjuda än så länge.
Larsson uppger att väntetiderna för att få träffa en läkare är mycket långa, i vissa fall längre än ett år. Då vårdgarantins regler som tidigare framgått inte omfattar själva utredningstiden uppstår en situation som påmin-ner om den i Västra Götalandsregionen: vårdgarantin kan efterlevas i formellt hänseende genom att en utredning påbörjas, trots att utredningstiderna kan vara oändliga. Ett nytt avtal har nu efter en upphandling slutits med Beroendecentrum Stockholm Norra, som två dagar i veckan har en läkare på plats i Sundsvall.
Kristina Mårtensson menar att kön nu kan börja betas av och att de väntande patienterna ska kallas till bedömningssamtal med läkare. Väl framme vid be-dömningssamtalet uppstår dock sannolikt nästa hin-der: eftersom flertalet av de köande patienterna tro-ligtvis uppfyller kriterierna för behandling menar
Vi hänvisar dem inte vidare för subutexbehandling på annat håll, men vi har ju tätt samarbete med social-tjänsten så de kan erbjuder annan typ av behandling. Vi kan också erbjuda annan behandling, men inte subutex och metadon.
Att remittera till annan behandling än den som en patient efter utredning visat sig vara i behov av utan att undersöka behandlingsmöjligheterna hos andra vårdgivare är ett brott mot vårdgarantins regler och framstår som ett tveksamt förfarande även ur ett mer allmänt behandlingsperspektiv.
Geografiskt är beroendeenhetens verksamhet be-gränsad till invånare i de fyra kommuner som driver enheten tillsammans med landstinget. Behandling medges i princip bara invånare i dessa fyra kommuner. Då Raymond Rinnan, utvecklingsledare för beroende-enheten i Sundsvall, tillfrågades om vad som händer med vårdbehövande i de kommuner som inte formellt är del av kliniken menade han att ”de måste lösa det på sitt sätt. Vi har löst det på vårt sätt.” Rinnan hän-visade till geografiska svårigheter:
Lagen föreskriver att vi ska ha samarbete i vår planering och i uppföljning av patienterna. Det går inte att göra över sådana avstånd, det är en praktisk omöjlighet. Det är därför det finns kliniker uppe på de platserna och då är det de som ska ta ansvar för det för det. Vi är inte en länsklinik, vi är bara en förvaltningsklinik.
Den f.d. landstingspolitikern Lennart Johansson (v) intygade att de tre kommunerna i norr idag stod helt utan tillgång till LAB, men tillade att detta ”än så länge inte det varit något problem då det inte har dykt upp någon som har behövt den här behandlingen eller ställt krav på den”. Problemet är dock att eventuella sökande patienter från dessa kommuner inte är välkomna till kliniken i Sundsvall. Västernorrlands läns landsting kan således inte i dagsläget erbjuda tillgång till LAB i lands-tinget som helhet. Som tidigare påtalats är dock vård-garantin ett regionalt åtagande som ålägger landstingen ett ansvar för högspecialiserad vård för alla personer boende inom landstinget/regionen. Om behandling inte kan erbjudas för landstingets samtliga medborgare ska remiss till annat landsting göras (vilket alltså inte görs). Tvärt emot vad som uppgavs i den tidigare kart-läggningen klarar alltså inte Västernorrland läns lands-ting i dagsläget att leva upp till vårdgarantin åtaganden.
Samverkan
Samarbetet mellan socialtjänsten och landstinget ver-kar i stort fungera bra i Västernorrlands läns landsting – åtminstone mellan landstinget och socialtjänsten i de fyra kommuner som gemensamt bedriver beroende-enheten i Sundsvall. De forna motsättningarna mellan kommunerna och landstinget kring behandlingsformen har ersatts av en samsyn kring verksamheten. Just samsynen betonades som något positivt av flera av de
som intervjuades. Givet Socialstyrelsens krav om sam-arbete mellan socialtjänst och sjukvård vid LAB måste det goda samarbetsklimatet som verkar råda i Väster-norrland ses som positivt. Samsyn och samarbete är definitivt inte något som kan tas för givet, utan är nor-malt något man måste arbeta för att nå och upprätt-hålla. Observeras bör dock att samsynen kring pro-grammets innehåll och struktur som tidigare framgått har inneburit minskad tillgänglighet och längre köti-der. Då programmet premierat en behandling med en hög grad av struktur och kontroll på bekostnad av till-gänglighet, har resultatet medfört ökade väntetider.
Åtgärder för ökad tillgänglighet
Vad skulle krävas för att förbättra tillgängligheten i Västernorrlands län? Kristina Mårtensson menar ett en psykolog borde anställas. Hon berättar att de idag inom sjukhuset har en affektiv enhet inom sjukhuset, specialiserad på ångestsyndrom, depressioner och andra liknande tillstånd. Om beroendeenheten upp-täcker att en patient i behandling lider av en ångest-problematik så kan patienten remitteras dit. Mår-tensson påtalade dock att det kunde hända att denna enhet betraktade patienten som en missbrukspatient som av det skälet inte borde falla under deras ansvar: ”Det blir ibland mycket bollande med patienterna i vår organisation, vilket skapar en fördröjning innan patienten får rätt behandling”, menade hon.
Kristina Mårtensson menade att de skulle vilja er-bjuda mer psykosocial behandling – t.ex. KBT – inom enheten, och att en psykolog även kunde användas i det syftet. Idag erbjuds återfallsprevention, men i övrigt är det ganska begränsat vad sjukvården kan erbjuda när det gäller psykosocial behandling.
Att beroendeenheten tidigare var en del av psykia-trin har utgjort ett försvårande organisatoriskt dilem-ma, eftersom det uppstått en kamp om resurser sedan omorganisationen. Lennart Johansson kommenterade detta på följande vis:
Nu har vi lyckats lösa det på det sättet att vi har anslagit pengar som varit öronmärkta för det här i fortsättningen och då blir det inte så mycket diskussion. Då är det ald-rig ”psykiatrins” pengar som kommer, utan då är det beroendeenhetens öronmärkta pengar.
Beroendeenheten utgör idag en separat organisatorisk enhet med eget budgetansvar. Politikern får på så vis en tydligare bild av verksamhetens arbete och resurs-behov. I landstingsplanen för åren 2008–2010 sägs att ökade resurser ska tillföras psykiatrin och att beroen-deenheten i Sundsvall ska utvecklas för att kunna ta ett regionalt ansvar för missbrukarvården (Landsting-plan Västernorrland 2008–2010). Kristina Mårtensson kommenterar detta på följande vis:
Vi är i princip positiva till att utöka vår verksamhet men då krävs det mer resurser för att anställa mer personal,
både läkare och annan personal, samt att vi kan finna en samsyn beträffande behandlingen.
Mårtensson påtalade att personalen på beroende-enheten fått jobba hårt för att finna en samsyn, ett arbete som krävt mycket kommunikation och diskus-sion. Detta kommer att krävas även med nya poten-tiella samarbetspartners, menade hon. Hon nämnde i det sammanhanget de problem man upplevt sig ha med de patienter som fått distansbehandling från Ulleråker. Ulleråkerskliniken upplevs ha haft ett mer tolerant synsätt på sidomissbruk, och enligt Mårtens-sons uppfattning har landstinget tvingats betala dyrt för en vård de inte hade någon kontroll över. Kritiken bottnar i grunden i olika vårdideologier, och från Uller-åkers sida anser man att Sundsvalls policy riskerar att straffa ut de patienter som har fortsatta missbruks-problem (Sveriges Radio den 23/5 2007).
Bedömning av tillgängligheten
Sammantaget tyder genomgången på att det före-kommer en hel del brister när det gäller Västernorr-lands läns Västernorr-landstings möjligheter att infria vårdgarantin beträffande LAB. Tvärtemot vad som framkom i vår förra rapport klarar landstinget inte att leva upp till
garantins åtaganden. Tillgången begränsas av såväl resursmässiga som geografiska faktorer. Resursmässigt utgör bristen på personal, främst på läkarsidan, ett stort problem. Även om sökande kan kallas till ett bedömningssamtal inom vårdgarantins 90 dagar kan mycket lång tid gå innan de sökande får träffa en läkare. Utredningstiderna kan ibland vara årslånga.
Tillgängligheten är även geografiskt begränsad, så-tillvida att tre kommuner i de norra delarna av lands-tinget (Örnsköldsvik, Sollefteå och Kramfors) står helt utan tillgång till LAB inom landstingets gränser. Lands-tinget remitterar inte sökande vidare till andra vård-givare – istället har kommunerna fått agera genom att sluta avtal med privata behandlingsprogram.
Landstinget har beslutat att under året ta hem sina metadonpatienter från Ulleråker. Givet de svårigheter landstinget idag har att leva upp till vårdgarantin kan detta beslut starkt ifrågasättas – åtminstone om inte den ekonomiska besparing som görs snabbt kan om-sättas i ökad behandlingskapacitet på hemmaplan.
Samverkan mellan kommun och landsting verkar idag i huvudsak vara god. Landstinget, som länge ställde sig helt kallsinniga till LAB, samarbetar idag med fyra kom-muner (Sundsvall, Timrå, Härnösand och Ånge) om ett gemensamt behandlingsprogram. Detta samarbete tycks ha bidragit till att det har utvecklats en samsyn kring LAB mellan socialtjänsten och sjukvården.
5 Kronobergs läns landsting
Tillgängligheten kommenterad
Som framgått finns i dagsläget ingen LAB i Kronoberg läns landsting. 2003 började buprenorfin användas för avgiftning inom landstingets slutenvård. Ett av syftena med detta var att personalen skulle få stifta bekant-skap med preparatet, för att sedan kunna gå vidare och erbjuda buprenorfin även i behandlingssyfte (Intervju med Tinna Stoij, sjuksköterska vid beroen-deenheten i Växjö). Samtal om formerna för ett behandlingsprogram fördes då med Växjö kommun, och personal från socialtjänsten i Växjö gick bl.a. på utbildning tillsammans med landstingets personal. Planerna skrinlades dock på grund av läkarbrist.
Sedan i april 2007 finns en fast anställd läkare, Lars Henell, med uppdrag att starta ett LAB-program med buprenorfin. Så här svarade Henell på frågan om sitt ansvar för att starta verksamheten och varför det inte skett tidigare:
Det är ju det här att det ska finnas fast läkartillgång för att dra igång det. Det måste finnas en fungerande kontroll och struktur också. Våra planer är att dra igång senast 1 januari 2008. Det är en bonus om vi kan få igång det under hösten, men det är inget som vi direkt har lovat.
Lars Henell berättade att samtal nu pågick om for-merna för den planerade verksamheten. Bl.a. planeras ett studiebesök till mottagningen i Jönköping i syfte att studera hur verksamhet fungerar där. Henell me-nade att de under nästa år troligtvis skulle kunna
på-(Källa: Kronoberg läns landstings hemsida)
Behandlingsbehov
Daniel Svenssons skattningar av antalet personer med problematiskt opiatmissbruk i Kronobergs län under åren 1998 till 2005 ser ut enligt följande:
År 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Antal 24 37 88 32 10 57 40 32 För året 2002 kunde ingen mörkerberäkning för Kronoberg län ske, och siffran för det året avser därför enbart personer som det året registrerats i patientregistret. Medelvärden: 1998–2001:45 2003–2005:43
Kronoberg läns landsting har under skattningsperioden haft lägst antal problematiska opiatmissbrukare i lan-det. Enligt Hans Österman, gruppchef på missbruks-enheten inom socialtjänsten i Växjö, finns det inga större problem med heroinmissbruk i länet. Enligt Östermans uppskattning ligger behandlingsbehovet för hela länet på mellan 15 och 20 personer. Lars Henell, den läkare som nu har ansvar för att utveckla LAB inom landstinget, gör en liknande bedömning – enligt honom ligger behovet på omkring 10 platser för Växjö kommun och ungefär lika många för resten av lands-tinget.
börja behandling med buprenorfin för tre till fyra patienter. På frågan om vårdgarantin skull kunna hållas när verksamheten startar svarade Henell:
Man får väl prioritera. Det är ju så med vårdgarantin att det beror på vad man prioriterar, och jag tycker med tanke på den höga mortaliteten och mobiliteten hos denna grupp att det är viktigt att man kommer igång med behandlingen.
Även andra faktorer än läkarbrist verkar dock kunna förklara avsaknaden av LAB i Kronobergs läns landsting. Hans Österman, gruppchef på missbruksenheten inom socialtjänsten i Växjö, uttryckte sig på följande vis: Kronobergs läns landsting omfattar åtta kommuner i
sydöstra Småland. Invånarantalet uppgår till knappt 180 000 (2007), varav nästan hälften bor i Växjö kommun. Landstinget är ett av de landsting som i dagsläget inte alls kan erbjuda LAB med buprenorfin inom landstingets gränser. LAB med metadon har erbjudits i ett fåtal fall genom specialremiss till Ulleråker sjukhus. Opiatmissbruket i Kronobergs län har historiskt sett varit litet.
Det har efter vad jag förstått förekommit ett visst mot-stånd från kliniken att införa detta, alltså från vuxen-psykiatrins beroendedel som handskas med de här frågor-na. Alla har inte varit entydigt positiva har jag fått veta.
På samma sätt som var fallet i Sundsvall verkar det alltså ha förekommit ett LAB-motstånd från sjukvår-dens sida. Heroinmissbrukarna i Växjö kommun har dock inte stått helt utan tillgång till LAB. Österman uppger att socialtjänsten under 2000-talet haft fem patienter som genom avtal med ett privat vårdföretag, FOSU, kunnat erbjudas LAB i kombination med pla-cering i familjehem. Tre av patienterna har förts över till behandlingsprogram i de landsting de flyttat till genom familjehemsplaceringarna. Två patienter finns dock fortfarande kvar i behandling i FOSU:s regi. Österman uppger att socialtjänsten inte varit nöjda med denna vård och att man gärna vill finna andra alternativ:
Vi har inte fått den service och tjänst som vi betalat för tycker vi. Det har sköts väldigt dåligt vad gäller kontroll och uppföljning från läkare på de här familjehemmen.
Enligt Österman har socialtjänsten i Växjö, trots avsaknaden av LAB inom landstinget, beviljat LAB till de patienter som ansetts vara i behov av det. Bedöm-ningen har dock varit restriktiv.
Samverkan
Samarbetsklimatet mellan sjukvården och socialtjän-sten i Växjö förefaller idag att vara bättre. Så här ut-tryckte sig Lars Henell:
Ja, kommunen är med. De vill gärna att vi sätter igång med det här. Samarbetet med kommunen är bra som jag ser det, och vi har haft en stor konferens på Öland för någon vecka sedan. Det är inga problem med samarbetet med kommunen.
Även Hans Österman från socialtjänsten beskrev samarbetsklimatet som gott, och tillbakavisade med eftertryck att något ideologiskt motstånd skulle före-komma inom socialtjänsten:
Vi går inte in i någon ideologisk diskussion om detta utan vi är bara tacksamma att de som ska handskas
med bedömningarna sätter in underhållsbehandling i de fall de behöver det gör det – det är precis så vi vill ha det. Om de säger däruppe att han eller hon har behov av detta då kommer vi naturligtvis at medver-ka till detta.
Lars Henell menade att Socialstyrelsens föreskrifter inte lämnade något större utrymme för ideologiskt tyckande utan att det är det medicinska behovet som ska vara gällande. Mats Anderberg, socialsekreterare i Växjö och doktorand i socialt arbete vid Växjö univer-sitet, gav dock en något annorlunda bild. Anderberg menade att man inte kunde tala om någon samsyn kring LAB inom kommunen, utan att det fortfarande förekom mycket personligt tyckande. Liksom Öster-man misstrodde Anderberg landstingets förklaring om att den sena och uppskjutna starten för LAB berodde på läkarbrist: ”Det handlar inte bara om det utan även om en rädsla att dra igång”, menade han.
Bedömning av tillgängligheten
För närvarande erbjuds inte LAB inom Kronoberg läns landsting. Viss möjlighet har dock funnits för behand-ling i kommunens regi, men denna hjälp har troligtvis endast beviljats i undantagsfall. Beslutet att starta en egen behandling i landstingets regi fattandes för över ett år sedan men starten försenades på grund av läkar-brist. En läkare har nu anställts och verksamheten ska starta under hösten 2007. Landstinget bör nu agera kraftfullt så att verksamhetens start inte fördröjs ytter-ligare.
Socialtjänsten verkar i huvudsak vara positivt in-ställd till införandet av LAB i landstingets regi men avvikande meningar förekommer troligtvis på det indi-viduella planet. Socialtjänsten och landstinget kan genom gemensamma utbildningsinsatser och infor-mation bidra till att kunskapen om LAB ökar bland de anställda, samt till att socialtjänsten och landstinget ges tillfälle att ta del av varandras erfarenheter och kunskaper och samordna sina verksamheter. Lands-tinget kan med fördel dra lärdom av hur exempelvis Jönköping läns landsting – ett landsting som storleks-mässigt och behovsstorleks-mässigt påminner en del om Kro-noberg läns landsting – har agerat för att bygga upp sin verksamhet. Att vårdgarantin ska kunna hållas utgår vi från är en självklar utgångspunkt för den kommande satsningen.
