Klinisk erfarenhet och patienten i centrum

Hälsa och samhälle

KLINISK ERFARENHET &

PATIENTEN I CENTRUM

EN LITTERATURSTUDIE OM POSTOPERATIV

SMÄRTBEHANDLING

FATIMA BAKHTI

MÅNS JACOBSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

41-60 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogramet 205 06 Malmö

KLINISK ERFARENHET &

PATIENTEN I CENTRUM

EN LITTERATURSTUDIE OM POSTOPERATIV

SMÄRTBEHANDLING

FATIMA BAKHTI

MÅNS JACOBSSON

Bakhti, F & Jacobsson, M. Kliniskerfarenheter & patienten i centrum. En litteraturstudie i postoperativ smärtbehandling. Examensarbete i omvårdnad 10

poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad,

2006.

Syftet är att undersöka hur sjuksköterskor kan gå tillväga när de bedömer behov av

och utför postoperativ smärtbehandling: vilka brister som kan förekomma samt belysa de faktorer som utgör en god postoperativ smärtbehandling. Metoden Litteraturstudie, sökandet av artiklar har gjorts i databaserna: Pubmed, Elin, Cinahl och Academic search.. Resultat Sex teman framkom: Bedömning och

utförande, smärtlindring i förebyggande syfte, preoperativ information, avbrott i smärtbehandling, kulturella olikheter och effektiv smärtbehandling.

Kommunikationen, multidisciplinärtarbetssätt och fasta rutiner visade sig vara viktiga komponenter i den postoperativa smärtbehandlingen. Mer kunskap kring och om smärtbehandling bör ingå i grundutbildningen av sjuksköterskor.

Vidareutbildning i smärtbehandling för redan verksamma sjuksköterskor är också det av stor vikt.

Nyckelord: Bedömning, Kommunikation, Patient, Postoperativ smärtbehandling,

CLINICAL EXPERIENCE &

THE PATIENT IN CENTRE

A LITERATURE STUDY IN POSTOPERATIVE

PAIN MANAGEMENT

FATIMA BAKHTI

MÅNS JACOBSSON

Bakhti, F & Jacobsson, M. Clinical experience and the patient in centre. A literature study in postoperative pain management. Degree project,t 10 Credit

Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department

of Nursing, 2006.

Aim to investigate nurses’ course of action and assessment in the postoperative

pain management: which shortcomings can occur and what forms an effective postoperative pain management. Method a literature study. The search for material have been made in data bases: PubMed, Elin, Cinahl and Academic search.

Results after the analyse of the articles six themes emerged: Assessment and the

performance of postoperative pain management, Preventive pain relief, Delay in pain management, Cultural differences and Effective pain management.

Communication, Multidisciplinary way of working and fixed routines proved to be important factors in the postoperative pain management. The education of pain management should play an important role in the initial education of nurses and continuous education ought to be mandatory.

Keywords: Assessment, Communication, Patient, Postoperative pain management, Nurse

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historisk utveckling 4 Smärtfysiologi 6 Ickefarmakologiska metoder 7 Kulturella aspekter 7 Sjuksköterskans roll 8 DEFINITION 9 SYFTE 9 METOD 9 Urval 9 Datainsamling 10 Genomförande 11 Analysmetod 11 RESULTAT 12

Bedömning och utförande 12

Kommunikation och bekräftelse av patienten 12 Brister i bedömning av smärta/ klinisk erfarenhet 13 Farmakologiska kunskaper och metoder 14 Smärtlindring i förebyggande syfte 16

Preoperativ information 16

Avbrott i smärtbehandling 17

Demografiska & kulturella olikheter 18 Effektiv smärtbehandling 19

Utbildning/erfarenhet 20

DISKUSSION 21

Metoddiskussion 21

Resultatdiskussion 22

Bedömning och utförande 22 Kommunikation och bekräftelse av patienten 22 Brister i bedömning av smärta/ klinisk erfarenhet23 Farmakologisk och ickefarmakologisk kunskap/ Metoder 24 Smärtlindring i förebyggande syfte 25 Preoperativ information 25 Avbrott i smärtbehandlingen 26 Kulturella olikheter 27 Effektiv smärtbehandling 28 Utbildning/ erfarenhet 28 SLUTLEDNING 30 REFERENSER 31 BILAGOR 34

INLEDNING

Intresset för postoperativ smärta väcktes under praktiktiden i kurs tre då författarna till studien kom i kontakt med patienter som led av postoperativ smärta. Ett flertal av patienterna upplevde stark smärta trots att smärtstillande läkemedel gavs. Kommunikationen och interaktionen patienten och

sjuksköterskan emellan visade sig vara en viktig faktor för att patienterna skulle erhålla en optimal smärtbehandling. Författarna upplevde att patienter inte alltid blev trodda när de uttryckte smärta och därför inte fick adekvat smärtlindring. Patienter som av personalen upplevdes som jobbiga fick mindre uppmärksamhet än patienter som var mer följsamma. Detta resulterade i att behandlingen av patienterna på avdelningen blev snedfördelad och inte alltid var optimal och detta ledde enligt författarnas uppfattning till att målet för hälso- och sjukvården inte alltid uppnåddes. I Hälso- och Sjukvårdslagen 1982: 763, står det att ”målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela

befolkningen” (HSL 1982: 763 2§). Samt att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde (a a).

Trots att det finns omfattande forskning om postoperativ smärtbehandling fortsätter patienter att lida av onödig smärta postoperativt menar The American Pain Society (APS), en multidisciplinär organisation vars uppdrag är att främja forskning, behandling och utbildning gällande smärta. Enligt. APS beror detta till stor del på att personalen inom sjukvården systematiskt misslyckas med att värdera och skatta smärta och att behandlingen därför kan bli ineffektiv (APS, 2006). Förhoppningar med detta arbete är att blivande sjuksköterskor läser och tar till sig brister som kan finnas på en kirurgisk avdelning och förhoppningsvis tar med sig denna kunskap ut i den kliniska verkligheten.

BAKGRUND

Alla har en egen erfarenhet av att uppleva smärta och nästan alla av oss har ett visst sätt att tänka när det gäller smärta. Dessa tankar, grundar sig ofta på tidigare erfarenheter och hur personer uppfostrats att se på smärta, bedömer vi sedan vår egen och andras smärta (McCaffery & Beebe, 1994). Som vårdpersonal är det av stor vikt att vara medveten om sin egen förförståelse av smärta så att

bedömningen av andra sker på ett förutsättningslöst sätt och erbjuda en så adekvat behandling av smärtan som möjligt.

Postoperativ smärta räknas till den akuta smärtan och kan förekomma

postoperativt normalt upp till 96 timmar efter ingreppet (Hamberger & Haglund, 2002). Tiden kan variera, beroende på ischemi, inflammation, nervskada och vilken typ av anestesimetod som använts (Rawal 1991).

Historisk utveckling

Behandling av smärta har varit föremål för intresse i alla kulturer i mänsklighetens historia. Under förhistorisk tid antogs att smärta orsakades av onda andar,

magiska vätskor, främmande objekt eller onda demoner. Som skydd mot dessa utrustade sig folk med ringar i öron eller näsa och amuletter av olika slag. Dessa kan än idag skådas på våra kvinnliga folkdräkter, utrustade med stora smycken

som avger ett klingade ljud när man rör sig (Währborg, 2001). Redan långt före Kristi födelse behandlades smärta på ett sätt liknande det som används idag. Då användes opiumvallmon eller behandling med elektriska rockor för att få bot på smärtan. Rockorna placerades på till exempel en ond tå eller annan kroppsdel och en elektrisk urladdning ledde till en reduktion av smärtan (a a).

Platon (427-347 fKr) framhävde själens betydelse vid uppkomsten av smärta. Platon menade att smärta inte bara uppstår som en följd av perifer stimulering utan även är ett uttryck för själens lidande. Både Platon och senare Aristoteles (384-322 fKr) hävdade att själen fanns i hjärtat och det var därifrån smärtat kom, Hjärnan hade enligt dem inget med smärta att göra. En annan allmänt godtagen uppfattning under antiken var att smärta utgjordes av obalans av vätskor i kroppen (Währborg, 2001). Det är först under 1600-talets första hälft som Rene Descartes beskrev smärta på ett sätt som känns igen idag. Teorin som Descartes lade fram är den så kallade specificiteorin, det vill säga att det fanns ett speciellt

smärtnervsystem. Uppfattningen om att smärta är ett sinnessystem aktualiserades åter på 1960- talet då Ronald Melzak och Patrick Hall beskrev den så kallade grindkontroll teorin (a a).

Klassiskt har postoperativsmärtbehandling inneburit intramuskulära eller

subkutana morfininjektioner givet vid behov (Järhult & Offenbartl, 2002). Denna metod har oftast varit otillräcklig då den individuella variationen mellan olika patienters behov av analgetika är stor (Rawal, 1999). Att förebygga

smärtgenombrott är numera det som eftersträvas vilket innebär tätare intravenösa injektioner innan smärtan kommer tillbaka (Järhult & Offenbartl, 2002). Numera finns det även metoder där patienten själv styr sin smärtbehandling, den s.k. PCA metoden, patient controlled analgetika. Patienten kan vid behov själv dosera sin smärtlindring via en pump som doserar analgetika i små doser. Analgetika kan på detta sätt administreras t ex intravenöst eller epiduralt. Detta administrationssätt har visats ge effektiv smärtlindring (Rawal, 1999). Perifertverkande analgetika så som paracetemol och icke steroida antiinflammatoriska preparat -NSAID i kombination med centraltverkande opiater så som tramadol, kodein och dextropropoxifen (svaga opiater) och/eller morfin, metadon, petidin och ketobemidon (starka opiater) utgör den farmakologiska bas behandlingen

postoperativt (a a). Perifert verkande analgetika så som diklofenak och ibuprofen givet i standard dos har visat sig ha samma smärtstillande effekt som 10 mg morfin administrerat intramuskulärt (McQuay & Moore, 1998). Numera ska läkemedelsbehandlingen vara individanpassad jämfört med den tidigare fyra timmars regeln som innebar att analgetika gavs var fjärde timme, men på ett flertal ställen lever denna regel fortfarande kvar (Almås, 2002). En orsak till att patienter inte får den smärtlindring som behövs är att informationen som givits inte varit tillräcklig men det beror också till stor del på att flertalet läkare och sjuksköterskor är rädda för att patienten ska utveckla ett läkemedelsberoende (a a). Ofta uppmuntras patienten också att vara uthållig vilket leder till onödigt lidande (Rawal, 1999).

Smärtfysiologi

Idag klassificeras vanligtvis smärta i två huvudgrupper: Akut smärta (här ingår postoperativ smärta) och kronisk smärta. Kriterierna för akut smärta är att smärtan minskar ju längre läkningen får fortgå, den har ett förutsägbart slut och den varar inte i mer än tre månader. Varar smärtan i mer än tre månader talar man om kronisk smärta. (McCaffery & Beebe, 1994).

De fysiologiska effekterna på kroppen efter en operation är många och kan förvärras av otillräcklig smärtlindring. Smärta är i sig ett viktigt varningssystem. Utan ett varningssystem ökar risken för skador. Men obehandlad smärta, kan i sig leda till skada. Akut obehandlad smärta kan påverka många organsystem. De kan leda till förändringar i andning, cirkulation, njurfunktion, påverkar

mag/tarmkanalen, det endokrina systemet och det autonoma nervsystemet. Obehandlad svår postoperativ smärta kan därför ha flera skadliga effekter. Minskad andningsrörelse, sämre hostförmåga och nedsatt ciliefunktion och sekretstagnation kan leda till atelektasbildning och risk för pneumoni (Werner & Strang, 2003). Svår smärta kan även leda till ökat katekolaminpåslag. Följden blir en ökning av den systemvaskulära resistensen vilket ger ökad

vänsterkammarbelastning och syrekonsumtion i myokardiet. Dessa förändringar ökar risken för postoperativ hjärtinfarkt framför allt hos patienter med

hjärtsjukdom. Vidare leder den ökade sympatiska aktiviteten till en minskning av perifera blodflödet och det kan öka risken för djup ventrombos. Inskränkt

rörelseförmåga och smärta försvårar tidig mobilisering och ökar även risken för trombo-emboliska komplikationer Minskad gastrointestinal motilitet är en annan negativ effekt av smärtutlöst katekolaminpåslag (Rawal 1991)

Forskning kring fenomenet smärta har varit omfattande och har lett till bättre insikt om vilka nervbanor som är involverade i överföringen av smärtimpulser och därmed nya sätt att behandla smärtan på (Almås, 2002). Grind kontrollteorin bygger på teorin om att signaler i ryggmärgen kan påverkas från centra i hjärnstammen och storhjärnan. Grind kontrollteorin innebär att signaler i grova nervtrådar som tillhör beröringssinnet kan blockera signalöverföringen ifrån tunna smärttrådar till de uppåtstigande smärtbanorna. Enligt denna teori kan

smärtstimuli undertryckas i uppåtstigande banor genom beröringsstimuli på konstgjord väg (Werner & Strang, 2003). Presentationen av grind-kontroll ledde till ett paradigmskifte inom smärtområdet. Teorier utvecklades för en ny modell för att förstå smärta. Smärtbehandling varierades beroende på vilken nivå smärtimpulsen ska blockeras (Melzack, 1968).

Smärtimpulsen utgår från den skadade vävnaden och fortplantas via det centrala nervsystemet (Hughes, 2004). Delta A fibrerna och C fibrerna i nervsystemet blir stimulerade av prostaglandin som släps fritt från den skadade vävnaden.

Prostaglandinet binder sig till receptorer som kallas nociceptorer på den plats som skadan uppstått. En impuls sänds iväg längs nervfibrerna i ryggraden där

smärtbudskapet modifieras med hjälp av peptider som bradykinin och

prostaglandin E. Dessa peptider fungerar som inflammatoriska mellanhänder och startar ett inflammatoriskt svar. Dessa neurotransmitorer sänder sedan en

smärtsignal till hjärnan som blir medveten om obehaget. Vid en kirurgisk skada spelar även beta A fibrerna en del i smärtförnimmelsen. Dessa fibrer förnimmer i vanliga fall beröring, tryck och vibrationer. Men efter en operation blir även dessa stimulerade av inflammationen. Detta resulterar i att patienten känner smärta vid beröring av såret. Denna typ av känslighet leder till att en påtaglig smärta känns

vid rörelse, vid t.ex. påklädnad och toalettbesök, detta kan leda till en omfattande rörelseminskning (Hughes, 2004).

Olika smärttillstånd kan även indelas efter bakomliggande orsaker. Neurogen smärta är smärttillstånd som uppkommer pga. skada i perifera eller centrala nervsystemet. Neurogen smärta beror på en direkt skada på en nervstruktur t ex fantomsmärtor efter en amputation. Psykogen smärta anses ha psykologiska bakomliggande faktorer. Nociceptiv smärta är sensorisk smärta som innebär en vävnadsskada eller hotande vävnadsskada. De flesta kliniska smärttillstånd kan sägas vara en blandning av både nociceptiv och neurogen smärta (Werner & Strang, 2003). Smärtsinnets fysiologiska funktion är att fungera som ett

varningssystem om hotande eller pågående vävnadsskada. Vävnader med vitala funktioner är känsligare för skador och har en högre täthet av nocieceptorer än andra. Hornhinnan som är känslig för skador har t.ex. en täthet som är 500 gånger större än hudens som även den har en relativt hög täthet (a a). Nociceptorer som hör till den somatiska vävnaden (t.ex. hud, slemhinna, muskler och leder) reagerar på mekaniska stimuli och på värme och kyla. Viscerala nocieceptorer (viscerala strukturer är t.ex. hjärtat, tarm, urinblåsa) reagerar på uttänjning av hålorgan, ischemi och inflammation (a a). Det nocieceptiva systemet skiljer sig gentemot de andra sensoriska systemen på så sätt att upprepade syn och hörsel samt lukt och berörings stimuli leder efter ett tag till anpassning och man upplever de olika stimuli som mindre ju längre tiden går. Vid nocieceptiv stimuli är det tvärtom – smärta minskar inte ju längre tiden går (McCaffery & Beebe, 1994).

Ickefarmakologiska metoder

Ickefarmakologiskbehandling av postoperativ smärta innefattar bl.a. akupunktur, sjukgymnastik, massage, andningsteknik, värme och kylbehandling distraktion från smärtan genom t.ex. musik (Nilsson, 2005) eller sällskap och transkutan elektrisk nervstimulering – TENS (Werner & Strang, 2003). TENS innebär att elektroder fästes centralt i smärtområdet. Några minuters högfrekvent el-stimulering framkallar känselstörningar och lindring av smärtorna. TENS är en patient kontrollerad metod. Smärtlindringseffekten kan kvarstå i upp till 15 minuter Enligt grindkontrollteorin medför aktivering av grova nervfibrer att överledningen av smärtimpulser i ryggmärgen hämmas. Kliniska undersökningar har även visat att TENS medför en frisättning av kroppen egna opiater (a a).

Kulturella aspekter

Hanssen (1998) menar att många gånger tas en individs självuppfattning om världen och sättet att handla och tänka för givna. Uppfattningen blir normen och den världsbild som individen förväntas leva efter. Det är först i mötet med de främmande som dessa idéer medvetandegörs. Det kan uppstå problem och konflikter i mötet med andra främmande kulturer som står i kontrast med den egena uppfattning om vad som är rätt (Hanssen, 1998).

Inom Hälso- och sjukvården är självbestämmandet en av grundprinciperna i vården av patienten. Hanssen (1998) menar att detta medför att personalen inom sjukvården måste ha ett öppet sinne för andra kulturer och måste även ha en förståelse för att patienter från en annan kultur kan ha en inställning till den västerländska synen på hälsa och sjukdom som står i direkt konflikt till de synsätt som praktiserar inom västvärlden (Hanssen, 1998). Magnusson (2002) är av samma uppfattning. Missuppfattningar som uppstår i vårdmötet med patienter med invandrarbakgrund beror oftast på att vårdpersonalen tar organisationens

världsbild som den rätta, objektiva och rationella uppfattningen (Magnusson, 2002). Beteende och reaktioner vid sjukdom avgörs till stora delar av individens sedvänjor och traditioner (Hanssen, 1998). Ett inlärt beteendemönster, som i vissa sammanhang kan vara alldeles adekvat, kan i nya och okända situationer leda helt fel (a a). Hanssen (1998) menar att om patienten inte känner till alla

valmöjligheter som finns och de konsekvenser valet kan få kan då egentligen ett självständigt val göras (a a)?

Hanssen (1998) menar också att patienter måste kunna ge uttryck för sina symtom och smärtor på ett sätt som omvärlden kan förstå och förhålla sig till. Hur

människor uttrycker smärta är kulturellt betingat. Vidare påstås att i vissa kulturer är det mer accepterat att uttrycka smärta än i t.ex. Skandinavien. Detta menar Hanssen (1998) kan medföra att om en patient enligt gängse synsätt, överdriver och ger uttryck för sin smärta på ett okänt sätt kan patienten riskera att bli mindre betrodd (Hanssen, 1998). Magnusson (2002) menar att en viktig uppgift som personal inom hälso- och sjukvård har är att se vårdtagarens subjektiva perspektiv, erfarenhet, förväntningar och krav. Språket är oftast det som utgör problemet när patienten ska förmedla sin smärta till vårdpersonalen (Hanssen, 1998). Fioretos (2002) tar också upp språkets betydelse i vårdsituationer där det påstås att en patient som inte talar tillräckligt bra svenska kan försvåra och komplicera vårdsituationen (a a). Magnusson (2002) menar att det inte bara är språket som verkar som en barriär, även socioekonomiska skillnader så som ålder, utbildning och social erfarenhet kan spela en avgörande roll i en vårdsituation (Magnusson, 2002). Bristen på förståelse av det språk som talas inom sjukvården kan leda till en känsla av otrygghet, ängslan och att patienten blir mer inåtvänd (Hanssen, 1998). Dahlberg (2002) tar upp samma tema och pekar på att fel bemötande av patienten inom vården kan få till konsekvens att patientens lidande blir större och att smärtan kan förvärras. Om vårdpersonalen inte tillåter patientens ge utlopp för sina känslor och sitt lidande berövar de också honom eller henne rätten till

individanpassad vård (Dahlberg, 2002). Hanssen (1998) påstår att det underlättar att vårdpersonalen har kunskaper om andra kulturers kommunikationssätt för att på så sätt bättre förstå patienten (a a).

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskans roll i postoperativ smärtbehandling är bl.a. att identifiera patienternas behov av smärtlindrande läkemedel eller andra smärtlindrande metoder, verkställa ordinationer från läkaren, samt utvärdera och dokumentera effekterna av de utförda åtgärderna (McCaffery & Beebe, 1994).

I bedömningen utgår vårdpersonalen från sina tidigare erfarenheter och eget omdöme när de tolkar patientens smärta, samtidigt som patienten utgår från sina tidigare erfarenheter. För en god smärtbedömning krävs alltså ömsesidigt

förtroende mellan personal och patient (Almås, 2002). Smärta och smärtlindring kan delvis förklaras vetenskapligt men får aldrig helt och hållet utgöra

bedömningen av patientens smärta. I den postoperativa smärtbehandlingen är patienten den som sjuksköterskan måste utgå från när smärta bedöms (a a). För att bedöma smärta använder sig sjuksköterskan av som tidigare nämnts sina egna erfarenheter och omdöme, men förlitar sig även på olika skalor. Visuell Analog Skala -VAS är ett enkelt instrument för patienten att själv skatta sin smärta, skalan består av en tio cm lång linje med ena änden märkt ingen smärta och andra änden märkt med värsta tänkbara smärtan. Verbalskala används också men anses ha en grövre indelning och därför mindre validitet än sifferskalor (Almås , 2002). För att få bästa möjliga tillförlitlighet vid användning av VAS är det viktigt att patienten

får tillräckligt med information och förstår syftet med skalan (Rawal, 1999). Postoperativt bör patienten inte ha mer smärta än tre på en tio gradig skala. Ligger patienten över tre bör mer analgetika administreras och därefter en ny skattning ske (a a). Att tala med patienten och fråga hur hon eller han mår samt att iaktta förändringar i kroppsspråket kan också vara effektivt (a a).

En målsättning för postoperativsmärtbehandling bör vara att förebygga smärtan snarare än att lindra den (Rawal, 1991). Den som upplever smärtan är beroende och utelämnad till hur sjukvårdspersonalen tolkar smärtan (Almås, 2002). Upplevelsen av smärta kan vara beroende av att olika personer har olika hög smärttröskel (Rawal, 1999).

DEFINITION

Postoperativ smärta definieras som akut smärta i direkt samband med en operation och upp till 96 timmar efter operationen (Hamberger & Haglund, 2002). I studien kommer begreppen smärthandhavande och smärtbehandling att användas. Med smärthandhavande menas de mer administrativa delarna kring smärtbehandling, så som dokumentation, uppföljning och planering. Smärtbehandling är det som konkret görs för att lindra patientens smärta.

SYFTE

Syftet är att undersöka hur sjuksköterskor kan gå tillväga när de bedömer behov av och utför postoperativ smärtbehandling: vilka brister som kan förekomma samt belysa de faktorer som utgör en god postoperativ smärtbehandling.

METOD

För att besvara syftet har en litteraturstudie valts som metod. En litteraturstudie ansågs som den mest lämpliga metod då tiden är begränsad. Datainsamlingen baserades på Polit et al (2001) rekommendationer om hur man kvalitetsbedömer litteraturen. Kraven som ställdes på de vetenskapliga artiklarna redovisas i bilaga ett. artiklarna som söktes skulle även vara relevanta för syftet med studien.

Urval

Arbetet har baserats på 14 vetenskapliga artiklar. Artiklarna är skrivna på engelska, däremot kan studierna vara utförda både på svenska och utländska sjukhus. Reviews och fallstudier exkluderades. Artiklarna skulle vara publicerade mellan 1990-2006. Urvalet omfattar artiklar som berör vuxna personer med akut postoperativ smärta och som inte lider av kroniska smärttillstånd. Urvalet är begränsat till artiklar som tar upp behandling av postoperativ smärta på en allmän kirurgisk vårdavdelning. Artiklar som berör postoperativ smärta hos barn är exkluderade då författarna anser att barn upplever och uttrycker smärta på andra

sätt än vuxna. Sökningen har inte begränsats till något specifikt kirurgiskt ingrepp utan den rör artiklar som allmänt tar upp planerade kirurgiska ingrepp och

behandlingen av postoperativ smärta på kirurgiska avdelningar Främst söktes efter studier med kvalitativ ansats detta p.g.a. att kvalitativa artiklar ger en mer

ingående och djupare kunskap av det ämne som berörs. Urvalet blev för litet när endast kvalitativa artiklar söktes och det blev då nödvändigt att inkludera

kvantitativa studier. Artiklar som inte besvarade syftet med studien eller saknade ett abstract har valts bort. Efter denna gallring fanns ett antal på 32 till synes användbara artiklar kvar. Vid noggrannare genomgång av dessa togs ytterligare artiklar bort. I detta fall rörde det sig om de som var inriktade på speciella kirurgiska ingrepp eller typer av smärta. Kvar blev 14 artiklar som ansågs vara användbara för studien.

Datainsamling

Litteraturen som resultatet har baserats på hämtades från följande sökbaser: Academic Search Elite, PubMed, Cinahl och Elin.

Använda sökord: Nurse, Postoperative pain management, attitudes, knowledge, patients, experience, satisfaction, assessment, postoperative treatment. Resultatet av databassökningen redovisas i tabell 1.

Tabell 1: Databassökning, sökord och träffar

Databas Sökord Begränsningar Träffar Granskade Använda

PubMed Nurse And

Postoperative pain Endast artiklar från 1990 -2006 Exkludera reviews och fallstudier 1738 5 2

PubMed Nurse And Postoperative pain And Patient And experience

8 6 2

Academic search Elite

Nurse And Postoperative pain Managment

49 5 3

Academic search Elite

Nurse And Postoperative Pain treatment

49 0 0

Cinahl Nurse And Postoperative

Pain And assessment

21 3 1

Cinahl Nurse And Postoperative

Pain And Patient

13 0 0

Elin Communication And

Postoperative pain And Knowledge

22 3 1

Elin Patient And

Postoperative Pain treatment And satisfaction

122 4 2

Elin Nurse And Postoperative

pain Management And attitudes

58 6 4

Genomförande

Författarna började med att läsa igenom samtliga artiklar var för sig. Detta för att inte påverka varandras intryck av texten. Samtidigt gjordes sammanfattningar om vad artiklarna handlade om och stycken som författarna ansåg viktiga markerades. Därefter gick författarna gemensamt igenom artiklarna och diskuterade om

möjliga teman. Aktuella styckena översattes till svenska och kondenserades. Kondenserade textstyckena fick nummer efter gemensamma teman. Materialet har samlats in och granskats i enlighet med Polit et al (2001) rekommendationer i hur en litteratur granskning skall göras. En innehållsanalys har gjorts enligt Malteruds (1998) analysmetod modifierad och tolkad av författarna. Hur innehållsanalysen har gått till ges exempel på i bilaga två.

Analysmetod

I granskningen av materialet har författarna tagit hjälp av Malteruds analysmetod modifierad och tolkad av författarna. Analysmetoden valdes för den ansågs väl lämpad för att få fram relevant information för studiens syfte. Författarna har gått tillväg på följande sätt:

1. Under den första fasen bekantar författarna sig med materialet. Helheten anses viktigare än iögonfallande detaljer. Under denna fas skall författarna aktivt motarbeta behovet av att systematisera. Detta för att kunna bibehålla en objektiv syn. När materialet är genomläst skall författarna försöka se vilka teman som kan skönjas.

2. I den andra fasen skall författarna skilja på relevant och irrelevant material. De skall även sortera den del av texten som kan tänkas belysa studiens syfte. Rad för rad systematiseras materialet för att hitta

meningsbärande enheter, detta kallas kodning. Avsnitten kan nu numreras för att underlätta och tydliggöra arbetet. Författarna skall nu ha de förut skymtande teman i åtanke. De framtagna meningsbärande enheterna börjar systematiseras.

3. Innehållet i kodgrupperna diskuteras av författarna och nyckelord som framkommit och är av relevans för arbetet tas fram.

4. I den sista fasen ska författarna sammanfatta delarna av den relevanta informationen utifrån studiens syfte. Författarna skall nu bedöma om resultatet fortfarande ger en beskrivning av de sammanhang de

ursprungligen ingick i. Författarna slutför begreppsutvecklingen genom att ge ett nytt och slutgiltigt namn på innehållsbeskrivningen från materialet. En sammanfattning av kodgrupperna skapar rubriker. Författarna har nu efter noggrann bearbetning fått fram det slutgiltiga resultatet (Malterud, 1998; tolkad och modifierad av författarna).

RESULTAT

Följande teman har framkommit vid analysen av de artiklar som valts ut (för beskrivning av artiklarna se bilaga tre) för att besvara syftet, att undersöka hur sjuksköterskor går tillväga när behov bedöms och hur postoperativ

smärtbehandling utförs: vilka brister som kan förekomma samt belysa de faktorer som utgör en god postoperativ smärtbehandling.

Bedömning och utförande

Hur sjuksköterskor kan gå tillväga i bedömning av behov och utför postoperativ smärtbehandling samt brister i förfarandet besvaras under detta tema.

Kommunikation och bekräftelse av patienten

För att ge en bra postoperativ smärtlindring betonar flera sjuksköterskor vikten av kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Göra patienten införstådd i vikten av att informera sjuksköterskan, vid smärtkänning och fråga om att få något mot smärtan. I flera observationsstudier har det påvisats en klar skillnad mellan vad sjuksköterskorna sade vad som gjordes och vad som skedde i värkligheten, under observationerna (Dihle et al, 2005; Manias et al, 2002). I en undersökning där patienterna tillfrågades om sin smärta, hade 44% som svarde att den inte var närvarande, ont under rörelse. När det kommer till om patienten själv skall få vara i kontroll av när smärtlindrande medicin skall tas menar Carr (1990) att det finns bevis som pekar på att patienter som lider av smärta och säger att de skall be om smärtlindring, i verkligheten sällan gör det (Carr, 1990). I en annan artikel tas teorin, om att patienterna inte berättar om sin smärta för att upplevas som duktiga patienter, upp. Här diskuterar Chung & Lui (2003) idén om att patienterna dels vill vara duktiga patienter och inte störa personalen med sin smärta. Men även om det kan vara så att patienterna klagar till dem som är lägst i ”hierarkin”, för att patienten kände mer samhörighet med denna personalgrupp. Chung & Lui (2003) menar att patienterna inte uttryckte sin smärta till läkarna och sjuksköterskorna utan sade det till undersköterskorna. Undersköterskorna i sin tur antog att sjuksköterskorna fick samma information och tog därför inte upp ämnet vidare. Patienten meddelar inte alltid rätt person om sin smärta (a a).

Sjuksköterskor har olika sätt att kommunicera med patienter på och en varierande uppmärksamhetsgrad gentemot patienternas smärtsignaler har observerats.

Sjuksköterskor som ställde mer direkta frågor till patienterna, underlättade för dem att tala om sin smärta och även att begära smärtstillande läkemedel. En sådan direkt fråga kunde formuleras som, har du ont? Sjuksköterskor som ställde mer indirekta frågor. Försvårade för patienten att öppna upp sig och tala om sin smärta. En sådan indirekt fråga kunde formuleras som, hur mår du? Om patienten inte sade något tolkade sjuksköterskorna det som att patienten inte hade ont (Dihle et al, 2005). Detta sågs även i Klopper et al (2006) studie. Generellt sätt tenderade de att vara mer uppmärksamma när andra observationer gjordes så som blodtryck, puls och temperaturtagning. Under andra tider än de ordinarie

observationsrundorna bekräftade sjuksköterskorna patientens uttryck för smärta genom att titta på patienten och t.ex. nicka men oftast fick patienten inget mot sin

smärta och sjuksköterskorna frågade heller ej vidare om smärtan eller gjorde någon uppföljning (Manias et al, 2002).

Studien av Manias & Bucknall (2005) visade att sjuksköterskorna vid ett flertal tillfällen missade att uppmärksamma patientens signaler på smärta. Dessa

tillfällen kunde vara allt mellan att patienten talade om att han eller hon kände sig ”öm” till stön och grimaser. Vid tvetydiga och svårtolkade svar blev patientens smärta sällan uppmärksammad och behandlad. Studien visade klart att det fanns en skillnad i hur patienten blev bemött beroende på om han eller hon gav explicita uttryck för smärta eller mer svårtolkade uttryck. (a a).

Två studier visade att sjuksköterskorna tenderade till att endast uppmärksamma smärta direkt relaterat till operations såret/ området ( Manias et al, 2002;

Wakefield, 1995) I studierna av Manias et al (2002; Wakefield (1995) och Dihle et al (2005) tyckte sjuksköterskor och patienter att viss smärta kan tolereras efter en kirurgisk operation. Mindre vikt lades vid andra postoperativt relaterade

smärtupplevelser så som obstipation, katetersmärtor och smärtor kring intravenösa infarter. Endast om patienterna själva explicit uttryckte smärta i annat samband än operationsområdet gjorde sjuksköterskorna något åt det. (Manias et al, 2002). I en studie av Söderhamn & Idvall (2003) visade det sig att det vanligaste sättet att skatta smärta på var genom att använda numeriska skalor s.k. VAS från 0-10 där patienten själv fick skatta sin smärta. Några av sjuksköterskorna beskrev

situationer där användandet av numeriska skalor var otillräckligt och problematiskt då patienten av olika anledningar hade språkliga brister. Sjuksköterskorna uttryckte att mycket av skattningen av patienternas smärta byggde på ömsesidig kommunikation och att för att klara av att använda en skattningsskala så som VAS krävdes att patienten var införstådd i hur en sådan fungerade för att på effektivaste sätt kunna använda den i den postoperativa smärtbehandlingen (a a).

I en studie av Klopper et al (2006) tittade sjuksköterskorna på patientens yttre. Det kunde t.ex. vara ansiktsuttryck, kroppsspråk, blodtryck, puls, andning och

operationssårets utseende. Sjuksköterskorna tyckte att det var extra viktigt att observera dessa tecken då patienten av någon anledning inte kunde uttrycka sig verbalt. Palperade även runt operationssåret för att se patientens reaktion. Det framgick även att kommunikation var en viktig ingrediens för att underlätta den postoperativa behandlingen. Sjuksköterskorna tyckte även att det underlättade att lära känna patienten före operationen. Sjuksköterskorna upplevde att patienter som träffats före operationen lättare kunde öppna sig och tala om när smärta började kännas (a a).

Brister i bedömning av smärta/ klinisk erfarenhet

I studier av Dihle et al (2005); Wakefield (1995); Manias et al (2002); Klopper et al (2006) och Söderhamn & Idvall (2003) framgår det att sjuksköterskorna i stor utsträckning litade på sina tidigare kliniska erfarenheter när de bedömde och behandlade patientens smärta. Dihle et al (2005) menar på att sjuksköterskornas mål med den postoperativa behandlingen framstod på detta sätt som högst subjektiv och skilde sig stort emellan de olika sjuksköterskorna (Dihle et al, 2005).

Manias et al (2002) visar i sin studie, att sjuksköterskornas smärtskattning, syn på smärta, grundar sig på deras kunskap, tidigare kliniska erfarenheter, typ av

operation som patienten undergått, patientens ålder, kön och kulturella

tillhörighet. Sjuksköterskorna verkade lita till stor del på sin egen bedömning av patientens smärta, de använde aldrig sig av smärtskalor och få av sjuksköterskorna kom med direkta frågor till patienten angående deras smärta (Dihle et al, 2005). Klopper et al (2006) kom även fram till det i sin studie att sjusköterskorna ofta utgick ifrån sina egna erfarenheter. Utifrån vissa operationer förväntas t.ex. att patienten hade svår smärta och från en annan att mindre smärta skulle upplevas. Sjuksköterskorna tyckte att dessa utgångspunkter hjälpte att bedöma och skatta smärta (Klopper et al, 2006). Samma uppgifter framkom även i studierna av Söderhamn & Idvall (2003) och Wakefield (1995), där det framgår att

sjuksköterskorna tenderar till att kategorisera patienten enligt symtom eller hur uppenbart/öppet patienten uttrycker smärta. Detta fick konsekvensen att patienten inte alltid blev trodd när smärta uttrycktes. Enligt sjuksköterskorna var

smärtbehandling en fråga om att bedöma patientens smärta utifrån sjuksköterskornas åsikter om hur en patient bör känna sig postoperativt (Wakefield, 1995).

Om en patient inte uttrycker sin smärta verbalt måste denne förlita sig på att andra upptäcker smärtan och behandla denna (Carr, 1990). Liknande uttryck för hur mycket av bedömningen av smärta som sker genom språklig kommunikation finner man i en studie av Fenwick & Stevens (2004). Där kan man utläsa att interaktionen sjusköterska patient emellan förväntas ske via kommunikation (a a). I en undersökning som gjordes av Idvall et al (2001) stod det att sjuksköterskor som själva hade upplevt kraftig smärta, över sex på VAS, var bättre på att uppskatta och behandla patienters smärta än sjuksköterskor som inte upplevt kraftig smärta. Dessa kunde på ett bättre sätt sätta sig in i patientens situation och det i sin tur ledde till en bättre smärtbehandling (Idvall et al, 2001)

Farmakologiska kunskaper och metoder

Enligt Carr (1990) gavs den största mängden smärtlindrande till patienten under samma dag som operationen ägt rum. I slutet av den första dagen minskade mängden smärtlindrande något och därefter sänktes den avsevärt. Redan andra dagen efter operationen sänktes den smärtlindrande medicinen dramatiskt. Det kunde röra sig om en så kort period som 36 timmar efter ingreppet tills det att patienten enbart gavs peroral administrering. Sänkningen av analgetika gjordes generellt på alla patienter oavsett smärtnivå. Detta beror på rädslan för att framkalla ett läkemedelsberoende hos patienten. Sjuksköterskorna i studien var rädda för att analgetika konsumtionen kunde leda till missbruk (Carr, 1990). Samma uppfattningar sågs även i Wakefields (1995) studie och i Klopper et al (2006) studie. Enligt Carr (1990) är det därför viktigt att sjuksköterskorna är införstådda med hur mycket opiater som krävs för att ett beroende skall skapas. Procenten av narkomaner i USA som blev beroende under sin

hospitaliseringsperiod på grund av medicineringen var väl under en procent. Den procent av hospitaliserade patienter som behandlas med beroendeframkallande läkemedel via injektioner flera gånger om dagen i över en tiodagarsperiod var även den långt under en procent. Detta tyder på att personer som får opiater för svår smärta sällan blir beroende (Carr , 1990).

I Wakefields (1995) studie togs patientens smärta inte alltid på allvar. Detta visade sig genom att sjusköterskorna administrerade analgetika enligt läkemedels ordination vanligen var fjärde timme. Om patienten hade en önskan om att få något smärtstillande utanför ordinarie tider uppmuntrades de att stå ut med smärtan tills nästa läkemedelsutdelning. Sjuksköterskorna trodde att detta kunde vara ett sätt för patienten att försöka få läkemedelsdosen höjd, detta påverkade sedan hur de diskuterade läkemedelsordinationen med den ansvariga läkaren (Wakefield,1995) .

En ytterligare anledning till att sjuksköterskor är restriktiva gentemot att administrera opiater och opiatliknande preparat kan bero på rädslan för

andningsdepressioner. Ordinationer av läkemedel med påverkan på andningen som förekommer på sjukhus gör andningen oregelbunden. Andningsdepressioner hos patienter som fått centralstimulerande medel förekommer i mindre än en procent (Carr, 1990).

Sjukhuspolicyn kan enligt Carr (1990) påverka rutinerna kring hur smärtstillande medel ges. Schemalagda medicinronder behöver inte vara gynnande för

smärtbehandlingen. Att fråga patienten, stående vid medicinvagnen under en medicinrond, när hela avdelningen är i rörelse, kan leda till ett helt annat svar av patienten än om frågan ställs i lugn och ro, som att sitta ner och pratat med patienten om dess smärta (Carr, 1990). Det har också visats att sjuksköterskor var väldigt noggranna med att inte ge smärtlindrande läkemedel innan utsatt tid även om patienten uttryckt smärta och vilja att få lindring. Sjuksköterskan följde då den givna ordinationen och konstaterade att läkemedel inte kunde ges förrän vid nästa ordinationstillfälle. Patienten fick helt enkelt vänta på sin smärtlindring. Inga andra alternativ diskuterades (Manias et al, 2002).

I studien av Dihle et al (2005) påstod sjuksköterskorna att vanligen användes en kombination av perifera och centralt verkande smärtstillande läkemedel och att sjuksköterskorna följde smärtbehandling enligt de senaste rönen. Observationen visade att sjuksköterskorna sällan använde sig av en kombination av dessa läkemedel och mycket sällan användes perifert verkande läkemedel så som paracetamol. Det visade sig också att sjuksköterskor som intog en mer aktiv roll i den postoperativa behandlingen också var bättre på att ge den kombination av perifert och centralt verkande analgetika som var ordinerad jämfört med sjuksköterskor som hade en mer passiv roll. Sjuksköterskorna sade även att de aldrig använde sig av okonventionell ickefarmakologisk behandling ändå

observerades flera av dem använda bl.a. kylbehandling och massage (Dihle et al, 2005).

Studien av Klopper et al (2006) visade att sjuksköterskorna förväntade sig att när patienterna anlände till avdelningen efter operationen fanns fortfarande tillräckligt med smärtstillande läkemedel i kroppen. Sjuksköterskorna menade att även om patienten sade sig ha ont så var dosen av analgetika som givits vid operationen tillräcklig än så länge. Även om sjusköterskorna tyckte att det var viktigt att patienten var så smärtfri som möjligt fanns samtidigt en rädsla för att ordinationen av läkemedlen kunde vara för stark och att patienten kunde bli beroende. I studien framgick det även att sjusköterskorna bara gjorde uppföljning när intravenöst läkemedel givits (Klopper et al, 2006). Liknande uppgifter fanns i Dihle et al (2005) studie där sjuksköterskorna endast gjorde uppföljning då läkemedlet administrerats intravenöst (a a).

Smärtlindring i förebyggande syfte

I studien av Dihle et al (2005) uttryckte sjuksköterskorna att det var viktigt att ge smärtstillande läkemedel före mobilisering. Det visade sig under observationen att bara ett fåtal av sjuksköterskorna gav någon form av analgetika i förebyggande syfte. Få av dem utvärderade dock patientens smärta under och efter mobilisering. Även om patienten visade signaler på att ha ont fortsatte sjuksköterskorna ofta mobiliseringen utan att erbjuda patienten mer smärtlindring (Dihle et al, 2005). Liknande framkom i studien av Manias et al (2002). När patienten skulle mobiliseras/aktiveras förklarade sjuksköterska vikten av att röra på sig

postoperativt. Sjuksköterskan sågs inte skatta eller värdera patientens smärta en enda gång före och under mobiliseringen, eller fråga om patienten hade ont. Detta gjordes istället i slutet av mobiliseringen. Även om patienten visade signaler på att ha mycket ont fortsatte sjuksköterskan med träningen. Ingen av sjuksköterskorna erbjöd patienten smärtstillande läkemedel profylaktiskt vid aktivering. När en uppföljning gjordes för att fråga sjuksköterskorna varför de fortsatte

mobiliseringen utan vidare smärtlindring var det en del som svarade att de

förväntade sig att patienten kunde tåla en del smärta (Manias et al, 2002). Studien av Söderhamn & Idvall (2003) visar däremot att sjuksköterskorna alltid gav läkemedel i förebyggande syfte (a a).

Manias & Bucknall (2005) observerade i sin studie att sjuksköterskorna oftast frågade om patienterna hade ont vid djupa andetag eller före mobilisering. Om patienten gav uttryck för att känna lite till medelmåttig smärta vidtogs oftast ingen vidare åtgärd. Sjuksköterskorna hade ibland ett reaktivt smärthandhavande. Med det menas att analgetika oftast gavs retroaktivt- efter snarare än före en smärtsam aktivitet så som såromläggning eller mobilisering. När smärtan redan var ett faktum erbjöds patienten analgetika. Under flera tillfällen observerades att sjuksköterskan frågade om patienten ville ha något smärtstillande efter att

aktiviteten var över och när smärtan redan var ett faktum. Sjuksköterskorna gjorde sällan uppföljning om vare sig patientens smärta eller den eventuella

behandlingen (Manias & Bucknall, 2005).I studien belystes även faktorer som sjuksköterskorna bidrog till för att förebygga smärta. Sjuksköterskorna

förebyggde bl.a. smärta genom att administrera läkemedlet under ordinarie läkemedelsrundor även om patienten inte just då kände smärta. Alternativa metoder för att förebygga smärta användes mycket sällan. Vid förebyggande av smärta var det vanligt att sjuksköterskan involverade patienten genom att fråga om patienten hade ont eller kände obehag. Sjuksköterskorna upplyste även patienten om hur användandet av PCA gick till, att ge sig själv en dos innan t.ex. mobilisering. En av de viktigaste sakerna som sjuksköterskorna gjorde för att förebygga smärta var att ge smärtstillande läkemedel innan operationssåret lades om (Manias & Bucknall, 2005).

Preoperativ information

Studien av Dihle et al (2005) visade att information sällan gavs och om den gavs var den i mer generella ordalag, t ex sades till patienterna att de kommer att känna smärta efter operationen och vid smärta ges smärtstillande läkemedel. Patienterna informerades även om vikten av att informera personalen vid upplevd smärta. Observationen visade också att ingen av sjuksköterskorna gav preoperativ information om patienten inte själv bad om det och det var väldigt få patienter i

sin tur som frågade efter information. Vid tillfällena då sjuksköterskorna träffade patienten preoperativt handlade det om att ta en anamnes och den information som gavs rörde rutiner på avdelningen så som måltider och besökstider (Dihle et al, 2005). I kontrast till detta står en studie som påstår att sjuksköterskorna

informerar patienterna preoperativt och att detta skulle ha haft en god inverkan på den postoperativa vården (Söderhamn & Idvall, 2002). I ytterligare en annan studie undersöktes hur den preoperativa informationen kunde påverka patientens uppfattning av den postoperativa vård som gavs (Stomberg et al, 2003). Det hade på ett sjukhus införts rutiner om att ge preoperativ information gällande olika aspekterna av postoperativ smärta och användandet av VAS. Patienterna på det sjukhus som hade fasta rutiner för att ge information var generellt nöjdare med sin sjukhusvistelse än patienterna på det sjukhus utan fasta rutiner Patienterna på det sjukhus som hade infört rutiner visade sig uppleva mindre smärta postoperativt än patienterna på det andra sjukhuset, men smärtan var fortfarande på en nivå av måttlig till svår (a a).

En grupp fick rutinmässig information och den andra en mer djupgående preoperativ information där vikten lades vid patientens självdeltagande.

Patientens upplevda smärta kontrollerade sedan med VAS var tredje timme under tre dagar. Gruppen som fick mer information upplevde mindre smärta, även om skillnaden var minimal. Båda grupperna hade dock lika lång sjukhusvistelse och konsumerade samma mängd medicin (Sjöling et al, 2002).

I ytterligare en studie undersöktes bland annat vem som gav preoperativ information och om den gavs över huvud taget. Det visade sig att av läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor var det sjuksköterskorna som var de som var minst troliga att ha gett informationen till patienterna. Det stod klart i studien att många patienter fick väldigt lite preoperativ information. Det var oklart vems ansvarsområde det egentligen var att ge information och sjuksköterskorna antog ofta att detta ansvar låg på andra (Carr, 1990).

Det finns även en studie där sjuksköterskor och patienter fick svara på om de gett/fått preoperativ information. I denna studie framgår det att patienterna upplevde att de fått mer preoperativ information än vad sjuksköterskorna själva trodde att de gett (Idvall, 2004).

Avbrott i smärtbehandlingen

Avbrott i smärthandhavandet har visats vara en stor anledning till mindre effektiv smärtlindring. Detta kan bero på att sjuksköterskorna ofta prioriterade andra uppgifter framför patientens smärtupplevelse. Smärtbehandlingen blev inte förbisedd utan bara försenad. Prioriterade uppgifter var t.ex. utdelning av

läkemedel vid fasta tider, såromläggning och andra observationer som blodtryck, temp, etc. (Manias et al, 2002; Manias & Bucknall, 2005). Att bli avbruten av andra sjuksköterskor och behovet av att se till andra patienter ledde till försämrad smärtlindring (Sloman et al, 2004). Avbrotten och därmed förseningen relaterade ofta till andra uppgifter som behövdes göras. Det kunde t ex vara förberedelse och administrering av antibiotika, svara i telefon, assistera sjuksköterskestudenter, hjälpa kollegor, såromläggningar och leta efter utrustning som ej fanns i patientens närhet. Avbrotten kunde också handla om att läkaren ville tala med sjuksköterskorna. Mycket tid gick åt för att handleda sjuksköterskestudenter och detta ledde till långa avbrott i smärtbehandlingen och handhavandet av patienter.

Avbrotten ledde till att patienten inte verkade kunna tala öppet om sin smärta utan väntade de på att bli tillfrågade av sjuksköterskan om de upplevde smärta. Istället för att själv ta en aktiv roll i sin smärtbehandling blev patienten mer passiv och verkade förväntade sig att allt ansvar låg hos sjuksköterskan. Konstanta avbrott gör att sjuksköterskan spenderar mer tid på kringliggande uppgifter än att handha och ge effektiv smärtbehandling till sin patient (Manias et al, 2002).

Det var även förekommande att sjuksköterskorna avbröt vårdsituationer för att närvara vid ronder eller ge information till läkare. Detta innebar att patienten fick vänta på att få smärtlindring (Manias et al, 2002). Liknande kom Manias & Bucknall (2005) fram till i sin studie där det visade sig att ett flertal förseningar i smärthandhavandet av patienten berodde på att t.ex. nya ordinationer tillkom eller att sjusköterskan var tvungen att tillkalla läkare för att diskutera ändringar i patientens ordination. Något som bidrog ytterligare till förseningen var att läkaren oftast befann sig på annan avdelning eller operation (Manias & Bucknall, 2005).

Demografiska & kulturella olikheter

I en studie av Chung & Lui (2003) säger författarna sig kunna se en tydlig

överrepresentation av kvinnor som klagade på en högre grad av smärta. Detta tros bero på att det är mer accepterat för kvinnor att uttrycka smärta. Författarna påstår även att patienterna i studien rapporterade mindre upplevd smärta jämfört med västerländska studier. En av avledningarna säger författarna kan bero på det kinesiska folkets tveksamhet gentemot att uttrycka smärta (Chung & Lui, 2003). I en studie av Klopper et al (2006) visades på liknande, att svarta förväntades tåla mer smärta än vita och asiater. Sjuksköterskorna påstod alltså förvänta sig lite eller ingen smärta alls hos svarta patienter medan smärtan var mer uttalad hos vita och asiater. I artikeln framgår det inte vad skillnaden mellan folkgrupperna är utan det poängteras bara att det finns skillnader i upplevelsen av smärta. Enligt

författarna av artikeln kan sjuksköterskans uppfattningar och förväntningar av smärtan utifrån de kulturella aspekterna påverka den postoperativa

smärtbedömningen (Klopper et al, 2006). Sloman et al (2004) menar däremot att patientens uppfattning om och kring smärta inte beror på kulturella olikheter. Det fanns däremot en sak som skiljde patienterna åt och det var hur pass religiöst troende/aktiv patienten var. Patienter som klassificerade sig själva som ultrareligiösa rapporterade en lägre grad av smärta och lidande än de andra i studien (Sloman et al, 2004).

Chung & Lui (2003) menar även att för att kunna titta på om åldern hade någon inverkan på resultatet delades patienterna in i två grupper, individer över 60år i en grupp och personer under 60år i en annan. Den enda skillnaden mellan de båda grupperna var att personerna över 60år var överlag mer nöjda med läkarna än personerna under. Detta var ett fenomen som man även kunde se hos patienter som räknades som lågutbildade (Chung & Lui, 2003).

I en studie av Fenwick & Stevens (2004) visade det sig att aboriginska kvinnor har ett speciellt sätt att uttrycka och handskas med smärta. Detta sätt uppfattades och förstods inte av sjuksköterskorna. Aboriginska kvinnorna förväntade sig å andra sidan att sjuksköterskorna skulle besitta samma färdigheter som

schamanerna/helarena inom deras egen kultur hade. I den aboriginska kulturen är tron på schamaner/helare stark och påstås kunna se in i andra medlemmar av den aboriginska kulturen och avgöra deras hälsostatus. Aboriginska kvinnorna

förväntade sig liknande kunskaper av sjuksköterskorna (Fenwick & Stevens, 2004).

I studien framkom att sjuksköterskorna förväntade sig att patienterna kunde delta i omvårdnaden genom att verbalt uttrycka sin smärta. Det framgår att aboriginska kvinnor hade ett tystlåtet sätt att uttrycka sin smärta på. Vid förfrågan om kvinnorna hade ont kunde huvudet vändas bort eller gömmdes ansiktet under täcket. När man undersökte saken vidare visade det sig att aboriginska kvinnor kunde vara rädda för den okända och nya miljö som sjukhusvistelsen innebar. En oro för att separeras ifrån sina familjemedlemmar var också en bidragande orsak. Flertalet aboriginer ser smärta som ett slags straff som orsakas av att man brutit mot något tabu. Detta kan delvis förklara varför inte smärta uttrycktes öppet. Sjuksköterskorna kände oftast att vanliga sätt att uppskatta smärta på var ineffektiv i mötet med aboriginska kvinnorna. Detta resulterade oftast i att sjuksköterskorna fick gissa sig till patientens smärta, baserad på sina tidigare kliniska erfarenheter. Den antagna smärtskattningen på VAS visades för patienten som då oftast höll med. När detta togs upp med fokusgruppen informerades forskarna om att inom den aboriginska kulturen är det respektlöst att säga emot auktoritetspersoner. I studien frakom att interaktionen sjuksköterskan och patienten emellan förväntades ske via språk och förstående för den kultur som härskade inom sjukhuset. Denna stod i konflikt med den världsbild som aboriginska kvinnorna relaterade till (Fenwick & Stevens, 2004).

Effektiv smärtbehandling

I en studie av Manias & Bucknall (2005) visades på vad effektiv smärtbehandling innebar. Detta var bl.a. att identifiera smärta hos patienten och snabbt ge

smärtlindring så som analgetika eller hjälpa patienten hitta en bekväm position i sängen. Det innebar även att sjuksköterskorna involverade patienten i

beslutstagandet. Ett effektivt sätt att handha smärtbehandlingen på var också att utvärdera metoderna som använts och tillsammans med patienten komma fram till ett beslut om att antingen fortsätta med metoden eller ompröva om den inte visade sig ha önskvärd effekt. Under observationen framgick att samarbete

sjuksköterskor emellan men även samarbete mellan professioner visade sig effektivisera smärtbehandlingen (Manias & Bucknall, 2005).

I studien av Manias et al (2002), framkom det även att sjuksköterskornas mest använda strategier i den postoperativa smärtbehandlingen var att administrera analgetika, diskutera komplicerade situationer med kollegor och diskutera olika smärtbehandlingar med patienten (a a).

I Söderhamn & Idvalls studie (2003) fick sjuksköterskorna beskriva vad som utmärkte en effektiv postoperativ smärtbehandling. Här beskrevs bl.a. om god kunskap och kompetens samt attityder rörande olika metoder och handhavande inom den postoperativa smärtbehandlingen. Vikten av samarbete sjuksköterskor emellan poängterade också och även mellan olika professioner. Studien visade även att sjuksköterskorna var en del av ett multiprofessionellt team där kreativt problemlösande och omvårdnad genom kunskap och kompetens var stora

beståndsdelar. Professionerna delade med sig av sin kunskap och information och hjälpte varandra (Söderhamn & Idvall, 2003).

Mac Lellan (2004) kom fram till att en utbildning i smärtbehandling leder till effektivare postoperativ smärtbehandling. Det som sjuksköterskorna gjorde för att minska patienternas smärta var att tolka patientens smärta, administrera och utvärdera läkemedelseffekten, ge information till patienten och samarbeta på ett multidisciplinärt sätt (a a). Liknande fakta framkom i Manias & Bucknalls (2005) studie där de mest effektiva smärtbehandlingssituationerna föregicks av ett

multidisciplinärt samarbete mellan all personal som hade med patienten att göra (a a).

Sjuksköterskorna sade att på avdelningarna fanns inte några gemensamma skriftliga mål för postoperativ smärtbehandling. Det fanns heller inga skriftliga riktlinjer om att följa upp smärtbehandling eller uppföljning efter läkemedels administrering (Dihle et al, 2005). Saknaden av skriftliga riktlinjer och mål kan bidra till en försämrad postoperativ smärtbehandling menar Dihle et al (2005). Detta faktum stöds av Stombergs et al (2003) som kom fram till att införandet av rutiner förbättrade den postoperativa vården (Stomberg et al, 2003).

Utbildning/Erfarenhet

I studien av Idvall et al (2001) undersökes två grupper av sjuksköterskor, varav den ena gruppen fick deltaga i en träningskurs i att handha postoperativ smärta. Den grupp som fått utbildning var bättre på att bedöma patienternas smärta än gruppen som inte fått utbildningen (Idvall et al, 2001). I en studie som bedrevs av Chung & Lui (2003) var patienterna på det undersökta sjukhuset särskilt nöjda med sin smärtbehandling och sade sig inte uppleva mycket smärta under sin sjukhusvistelse. Resultatet är en jämförelse med andra sjukhus där patienterna i regel upplever mer smärta. Anledningen till de positiva upplevelserna från patienterna tror de kan bero på att personalen på sjukhuset precis genomgått en smärtutbildning. Enligt denna teori skulle en aktuell och nära inpåliggande utbildning leda till bättre smärtbehandling av patienterna (Chung & Lui, 2003). Mac Lellan (2004) kom i sin studie fram till liknande resultat. Behandlingen visade sig bli effektivare på de sjukhus som fått ta del av en kortkurs i smärtbehandling (a a).

När det gällde att få analgetika dosen höjd pga. Att patienten uttryckte smärta och den nuvarande dosen inte verkade vara tillräcklig visade sig att erfarnare

sjuksköterskor var mer benägna att företräda sin patient och argumentera med läkaren för att få dosen höjd än deras mindre erfarna kollegor (Manias et al, 2002). Liknande uppgifter framkom i Söderhamn & Idvalls (2003) studie. När sjuksköterskorna såg att patienten inte fick tillräcklig smärtlindring på den aktuella dosen agerade de som patientens företrädare och diskuterade med den ansvarige läkaren om ändringar i läkemedelsbehandlingen (Söderhamn & Idvall, 2003). Sjuksköterskorna i Kloppers et al (2006) studie agerade företrädare på liknande sätt. När patienten uppvisade mycket smärta men tyckte att det var obehagligt med intravenösa injektioner så diskuterade sjuksköterskan med läkaren så att patienten kunde få byta till analgetika i tablett from istället (Klopper et al, 2006).

DISKUSSION

Först kommer en diskussion att föras angående valet av metod. Därefter följer en resultatdiskussion där resultatet diskuteras tema för tema.

Metoddiskussion

Litteratursökningen av material har skett genom databaser och genomläsning av abstracts. Sökorden som använts för att få fram relevanta artiklar kombinerades på olika sätt tills mättnad uppstod. Med det menas att samma artiklar dök upp gång på gång. Efter som sökorden sammanställdas i olika kombinationer kan sökningen inte anses vara för snäv. Artiklar som inte gick att få ut i fulltext på Malmö

Högskolas databas Elin gick att få tag i på Lunds Universitets databas med samma namn. Granskandet och urvalet av artiklarna har gjorts av båda författarna, vilket kan ses som en styrka då fyra ögon kan se mer än två. Kvalitetsbedömningen har gjorts enligt Polit et al (2001) rekommendationer om hur en litteraturgranskning görs (tolkad och modifierad av författarna). En innehållsanalys gjordes i enlighet med Malteruds (1998), (tolkad och modifierad av författarna) analysmetod vilket har inneburit att författarna har granskat artiklarna var för sig för att inte påverka varandra. Detta kan också anses vara en styrka då resultatet har uttolkats av två separata personer för att sedan delas upp i sex olika teman.

Något som kan ha påverkat resultatet är att författarna valde att inrikta sig på artiklar som endast behandlade planerade kirurgiska ingrepp i allmänhet.

Anledningen till att detta val gjordes var att författarna tidigt upptäckte att när en begränsning gjordes som att t.ex. bara inkludera de artiklar som behandlade höftledsoperationer, fick man inte tillräckligt med träffar och de man fick var inte relevanta för syftet med studien. En annan faktor som kan ha påverkat resultatet är att författarna bara har använt sig av artiklar som kunnats få ut i fulltext. En del abstract har lästs från sådana artiklar som inte har gått att få i fulltext, men utifrån det man kunnat utläsa av abstracten verkade de inte ha någon relevans för syftet med denna studie. Författarna har ej heller känt något behov av att beställa artiklar då det flöde av artiklar som framkom ur databassökningen gav en mättnad.

Självklart kan även tidsbegränsningen på tio veckor ha påverkat resultatet. Det faktum att artiklarna varit på engelska bidrar även det till en möjlig påverkan på resultatet då texterna översatts och tolkats av personer som inte har engelska som modersmål.

På det hela taget är författarna nöjda med det material som resultatet baserats på, även fast vissa faktorer kan ha påverkat resultatet, anser de att syftet med studien har kunnat besvaras på ett adekvat sätt.

Resultatdiskussion

Här följer en diskussion där vi går igenom resultatet tema för tema.

Bedömning och utförande

Här kommer följande underteman beröras och diskuteras: Kommunikation och bekräftelse av patienten, Brister i bedömning av smärta / klinisk erfarenhet och Farmakologiska kunskaper och metoder.

Kommunikation och bekräftelse av patienten

I ett flertal av studierna tas vikten av kommunikation upp, (Dihle et al, 2005; Carr, 1990; Manias & Bucknall, 2005; Söderhamn & Idvall, 2003 och Klopper et al, 2006). Ett genomgående faktum i dessa studier är att kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten är av stor vikt.

I studierna av Dihle et al (2005) och Manias et al (2002), berörs det faktum at sjuksköterskor påstår att information ges till patienten rörande vikten av att informera personalen, om patienten känner smärta vid stillaliggande eller vid mobilisering. Det visar sig dock att så inte alltid är fallet. Det framgår att sjuksköterskorna är mycket väl medvetna om vikten av att ge information till patienten men trots detta uteblir den. Varför uteblir då den information som patienten skall få? Kan det vara så att sjuksköterskan med sin förkunskap ser det som en uppenbar handling att patienten säger till om han får ont. Sjuksköterskan förutsätter i så fall alltså att patienten informerar vårdpersonalen. Detta är en hypotes som stöds av studier av Klopper et al (2006) och Manias & Bucknall (2005). Här visar det sig att ett flertal sjuksköterskor inte tror att patienten har någon smärta om detta inte uttrycks verbalt. Enlig författarna är det troligt att det, i de fallen där informationen till patienten uteblir, förekommer ett antal

anledningar. Faktorer som kan spela in är att en sjuksköterska har hand om flera patienter samtidigt och att arbetet på en kirurgisk avdelning innebär ett dagligt flöde av olika utmaningar. Kanske kan det då medföra att sjuksköterskan inte alltid kommer ihåg att ge all information som borde ges. Det kan kanske även vara så att sjuksköterskan inte är medveten om att informationen inte ges. Kanske är det inte heller alltid sjuksköterskan som glömmer, det kan ju även vara så att när en patient får information så tänker denne på något helt annat. Patienten har just genomgått eller ska genomgå en operation och är kanske inte alltid så uppmärksam på den information som ges.

Studier som visar på att kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten inte alltid är optimal är (Carr, 1990; Chung & Lui, 2003; Manias et al, 2002 och Söderhamn & Idvall, 2003). Enligt dessa studier missförstår ofta patienterna vad sjuksköterskan vill ha sagt eller vad hon är ute efter. Detta kan röra sig om sättet frågan formuleras till patienten på. I Carr (1990) uppgav ofta patienten ett felaktigt svar på sjuksköterskans fråga (Carr, 1990). En lösning på detta problem kan vara att formulera frågan så att den inbegriper hela dagens aktiviteter och inte bara inriktar sig på nuet. I stället för att fråga om patienten har ont kanske frågan kan formuleras som när har patienten ont. En sådan fråga tillåter patienten att reflektera över sitt svar och tillåter en mer exakt inblick i patientens situation. Särskild uppmärksamhet skall ges på äldre patienters svar, då det enligt Chung & Lui (2003) ofta är från dessa patienter som ett felaktiga svar kan fås. Detta tros

beror på att patienten vill vara så kallade ”duktiga patienter” som inte vill störa personalen. I studien av Manias et al (2002), framgår det också att direkta frågor till en patient är att föredra framför mer indirekta. Vikten av hur man formulerar sig stöds även av Fioretos (2002), som anser att orden som används i budskapet påverkar hur mottagare uppfattar och förhåller sig till det (Fioretos, 2002). Chung & Lui (2003) tycker sig i sin studie finna belägg för att patienterna ibland inte informerar läkare och sjuksköterskor om sitt tillstånd utan istället vänder sig till undersköterskor. I diskussion tros detta ha med den hierarkiska ordningen på sjukhuset att göra. Klagomål framförs till personerna som är längst ner i

ordningen (Chung & Lui, 2003). Resultatet av detta blir i alla fall en brist i kommunikationen. Tyvärr har inte något material som motsäger detta hittats. Faktorer som talar för att patienten riktar sina önskemål till undersköterskan är att sjuksköterskans arbete har blivit mer och mer administrativt, vilket kan få till följd att sjuksköterskan blir distanserad från patienten. Den personalgrupp som

patienten får mest kontakt med blir då istället undersköterskans. Anledningen till att undersköterskan besitter mer information från patienten har kanske då

egentligen inget med hierarkin att göra, utan är helt enkelt för att

undersköterskorna spenderar mest tid tillsammans med patienten och ett förtroende kan då skapas. Studien som Klopper et al (2006), gjorde stödjer

påståendet att sjuksköterskan har för lite tid för att lära känna patienten och känna ömsesidigt förtroende (Klopper et al, 2006). Slutsatsen av detta blir att vad som än är fallet så måste kommunikationen vårdpersonalen emellan förbättras. Både sjuksköterskan, undersköterskan och läkaren måste hålla varandra uppdaterade med den information som givits av patienten och inte vara rädda för att

upprepningar sker eller att man inte vill störa. Inte heller skall slutsatsen dras, att andra personer i vårdlaget redan fått informationen av patienten. Om möjlighet finns kan sjuksköterskan träffa patienten preoperativt för att i ett tidigt stadium etablera en relation.

Slutsats: Sjuksköterskan skall så tidigt som möjligt försöka skapa en relation till patienten så att denne känner att han vågar anförtro sig åt henne. Sjuksköterskan skall även se till att vid samtal ha patientens fulla uppmärksamhet och när viktig information ges skall sjuksköterskan vara på det klara med att patienten har förstått. Kommunikationen vårdpersonalen emellan måste även den förbättras.

Brister i bedömning av smärta/klinisk erfarenhet

Tidigare kliniska erfarenheter är viktig och kan leda till en säkrare hantering och förfarande i den postoperativa smärtbehandlingen. Även om erfarenhet är en viktig del får den aldrig ta över helt och hållet, hur sjuksköterskan bedömer och behandlar patientens smärta. Mc Caffery & Beebe (1994) talar om att

vidareutbilda personalen och lära ut postoperativa smärtbehandling där patienten och dennes individuella behov står i centrum (Mc Caffery & Beebe, 1994). Wakefield (1995) menar att när sjuksköterskorna utgår från kliniska erfarenheter och kunskaper ses inte smärtan som en individuell upplevelse och patientens perspektiv ställs i andrahand. Detta synsätt kan beskrivas som ett biomedicinskt synsätt där patienten inte får något utrymme för sin upplevelse (Wakefield, 1995).

Dessa resultat betonar vikten att i den postoperativa smärtbehandlingen utgå från ett helhetsperspektiv – ett holistiskt synsätt som inte bara medicinskt behandlar människan utan också tar hennes individuella upplevelser på allvar och integrerar