Smärta i klinisk praxis 2020 12 07 Helena Rosén

(1)

Smärta i klinisk praxis

2020 12 07 Helena Rosén

Smärtans fenomenologi

 smärtan som eget fenomen

 läran om fenomenen eller företeelserna, dvs. världen som den framstår i våra sinnesintryck…läran om hur smärta visar sig

 smärta är ett av de vanligaste symtomen inom sjukvården

 många patienter lider av otillräckligt behandlad smärta.

 patienter med smärta finns inom alla kliniska specialiteter,

 patienter med smärta inom alla åldersgrupper och inom alla delar av samhället

Konsekvens av bristande smärtlindring

Akut och långvarig smärta mycket vanligt hälsoproblem

Patienter med smärta behandlas inte på relevant sätt vid första vårdkontakterna

Långa sjukskrivningsperioder på grund av kronisk/långvarig smärta

Behov av kunskap och utbildning

Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer Effekter, biverkningar samt upplevelser av vård SBU

UTVÄRDERARRAPPORT 315PUBLICERAD: 3 SEPTEMBER 2020

https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/lakemedelsbehandling-av- vanliga-smarttillstand-hos-aldre-personer/?nav=visible&pub=47104#!

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/kommentar/2018/07/svenska- lakare-tycks-fa-for-lite-utbildning-om-smarta/

Läkartidningen. 2018;115:E7UA, Läkartidningen 27-29/2018, Lakartidningen.se 2018-07-23

Smärtans epidemiologi

Cirka 20% av befolkningen uppger att de lider av kronisk smärta

5% av befolkningen har ett stort vårdbehov av smärtan

Smärta, den vanligaste sökorsaken vård

Kronisk smärta leder till låg livskvalitet och medför direkta och indirekta kostnader för samhället nästan 90 miljarder kronor (SBU 2006)

Könsskillnad. Kvinnor överrepresenterade i förekomst långvarig smärta

60% som söker specialistmottagningar är kvinnor

Fibromyalgi drabbar kvinnor i 90% av fallen

Organisation och resurser för behandling av smärtpatienter i Sverige

 I ett fåtal landsting finns väl utbyggd smärtvård, såsom multidisciplinära smärtcentra

 Obalans och bristande jämlikhet i vårdutbytet

Se referenser sidan 27 i boken Smärta i klinisk praxis av Annika Rhodin (Red)

(2)

Specialistvården

Rawal (1999)”Örebromodellen”, infördes år 1991. Smärtskattning och dokumentation av smärta.

Team av anestesiolog och smärtsjuksköterska som kan konsulteras på sjukhuset.

 På vårdavdelningarna sjuksköterskor smärtombud, öka kompetensen hos kollegorna i att bedöma och behandla smärta (Rawal, 1999).

Smärta som fenomen

 Smärta betraktas oftast som symptom på sjukdom och skada

the International Association for the Study of Pain (IASP):

"An unpleasant sensory and emotional experience that is associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage"

(Loeser & Treede, 2008).” Loeser, J. D., & Treede, R.-D. (2008). The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain, 137(3), 473-477.

 I första hand fastställa och behandla smärtans orsaker.

Smärtans fenomenologi

https://vimeo.com/143115482

McCaffrey (1979, p.11)

"Whatever the experiencing person says it is, existing whenever he (or she) says it does."

This definition reflects the importance of believing in the patient's account of his/her pain perception.”

McCaffrey, M. (1979). Nursing management of the patient with pain (2^nded.). Philadelphia:

Lippincott.

McCaffrey, M., & Ferrell, B. R. (1997). Nurses' knowledge of pain assessment and management: How much progress have we made? Journal of Pain and Symptom Management, 14(3), 175-188.

Pain a multidimensional phenomenon

physiological sensory affective cognitive Behavioral socio-cultural

Ahles, T. A., Blanchard, E. B., & Ruckdeschel, J. C. (1983). The multidimensional nature of

Akut och långvarig smärta

 Akut smärta utlösts av vävnads- eller nervskada – en kraftig stressor

 Kroppens försvarsmekanismer engageras – aktivering av autonoma nervsystemet

 Immunologiska, hormonella, emotionella reaktionen (rädsla, oro, ångest)

 Beteendena: avvärjning/inaktivitet

 Konstant eller återkommande smärta i mer än tre månader = Långvarig smärta

(3)

Ny klassifikation av smärta i ICD-11

Se s. 32-33 i 27 i boken Smärta i klinisk praxis av Annika Rhodin (Red)

Ny fenotyp Primary pain, dvs tillstånd eller mekanism inte kan fastställas.

Ospecifika långvariga smärttillstånd med okänd orsak har visat sig ha samband med neurobiologiska förändringar – förändringar i CNS

Sekundära kroniska smärtsyndrom

 Långvarig postoperativ

 Posttraumatisk

 Cancersmärta

 Neuropatisk

 Muskuloskeletal

 Visceral

 Ansiktssmärta

 Huvudvärk

Det kroniska smärtsyndromet

Biopsykosocialt tillstånd

Smärtan lever sitt eget liv

Onda cirklar:

Sömnrubbningar,

stress,

Muskelanspänning

Oro

Ångest

Fysisk och social inaktivitet

Disease,Illness och behaviour

För varje sjukdom (disease finns ett lidande (Illness) och en sjukdomsanpassning (behaviour). Engel 1977

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2008/10/kultursjukdomarna- ndash-den-subjektiva-ohalsans-olika-ansikten/

Samsjuklighet är vanligt vid de komplexa och svårbehandlade smärttillstånden.

Den terapeutiska relationen

Smärta är subjektiv

Subjektiv och objektiv beskrivning av snärtan (s 37 i kursbok)

Påminna sig om att patienten kan läsa och har rätt till sin journal

Terapeutisk relation (s 39 i kursboken)

Referenser längst ner på s. 39 i kursboken

Smärtfysiolog

Nociceptiv smärta - utlöses av aktivering av nociceptorer svarar på mekaniska, kemiska och termiska stimuli fysiologiskt svar på hotande eller verklig vävnadsskada

(4)

Smärtans orsaker och mekanismer

Nociceptiv smärta –Vävnadsskadesmärta

 Neuropatisk smärta – Nervskadesmärta

 Psykogen smärta - Smärta som symptom på psykiatrisk sjukdom

 Idiopatisk smärta - Smärta av okänd mekanism

Akut och långvarig smärta

 Akut smärta visar sig ofta som observerbara fysiska reaktioner t.ex.

pulsökning medan långvarig smärta ofta saknar dessa kroppsliga responser

 Akut smärta varar kortare tid än 3 månader

 Chronic pain "persists past the normal time of healing...“(Merskey, 1986, p. 5)

 Since a large proportion of the patients recover from “chronic pain", 13-33%, it is more relevant to talk about prolonged rather than chronic pain

Crook, Weir, & Tunks, 1989: Elliott, Smith, Hannaford, Smith, & Chambers, 2002;

Magni, Marchetti, Moreschi, Merskey, & Luchini, 1993)

Långvarig smärta

3-6 mån

inte längre en varningssignal

andra symptom som domningar, kraftlöshet, yrsel, trötthet och belastningskänslighet

hjälper inte längre massage med vila o tabletter

komma igång med träning och avslappning

Prolonged pain

Prolonged pain is not only a form of suffering for the individual; it is also an economic cost for the individual as well as for society

Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain (London, England), 10(4), 287-333.

Smärtsignalens transmission och modulation vid nociceptiv smärta

”Tractus spinothalamicus förmedlar både nociceptiv stimulus via smala nervfibrer (Aδ+C) och icke nociceptiv stimulus via tjocka nervfibrer (Aβ) till hjärnan.

Utan stimulering hålls grinden stängd av inhibitoriska neuron (I) och ingen smärta upplevs.

Vid smärtsam stimulering blockerar de smala fibrerna (Aδ+C) de inhibitoriska neuronen och grinden ”öppnas” så att det smärtsamma stimulit kan sändas vidare.”

Grindteorin

(5)

Kemiska mediatorer

”Kemiska mediatorer är viktiga komponenter i den nociceptoriska reflexen.

Det är ett komplicerat samspel mellan de olika signalsubstanserna som avgör hur vi upplever smärta.

Några av de viktigaste smärtmediatorerna är; substans P, histamin, bradykinin och prostaglandiner/ leukotriner ”

Neuropatiska smärta

Smärta orsakad av sjukdom eller skada som påverkar det somatosensoriska nervsystemet. Den svenska termen är nervsmärta.

 diskbråck

 nervinklämning, nervskada av annat slag

 diabetes

 en stroke eller vid MS

Idiopatisk smärta

Ibland hittar vi inte någon förklaring till smärtan

upplevd smärta måste tas på allvar även om vi inte hittar någon fysiologisk eller psykologisk förklaring.

smärtan finns när den som upplever smärta säger att den finns.

Psykogen smärta

 att upptäcka tillståndet kräver lyhördhet och kunskap om individen i fråga

 spänningstillstånd som kan ge smärtupplevelse

 Ilska, apati, rastlöshet, överkänslighet för beröring…tecken på smärta hos funktionshindrade barn och ungdomar

 patientens emotionella status och psykosociala situation påverkar smärtupplevelsen…kartlägga dessa faktorer i en smärtanalys

Nociplastisk smärta

Smärtan vid fibromyalgi klassificeras som nociplastisk smärta, d v s smärta kännetecknad av en förändrad nociception.

En ökad smärtkänslighet, d v s sådant som normalt inte gör ont, t ex lätt tryck eller intensivt muskelarbete, upplevs som smärtsamt.

Smärtdiagnostik

 Flera variabler kan behövas för bedöma komplexa smärttillstånd.

 Kim, Schwartz-Barcott, Tracy, Fortin och Sjöström (2005) menar att åtta av tio sjuksköterskor använde sig av minst två strategier för att bedöma patientens postoperativa smärta.

(6)

Mätinstrument smärta region Skåne

Numeric Rating Scale (NRS)*, numerisk skattningsskala rekommenderas.

Patienten anger en siffra mellan 0-10 där 0= ingen smärta och 10= värsta tänkbara smärta.

Patienten markerar siffran på en graderad linjal. Patienten kan också kryssa för en siffra på ett papper eller verbalt uppge den siffra mellan 0-10 som motsvarar deras smärtintensitet.

Jensen, M.P., & Karoly, P. (1992). Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. I: Turk, DC., Melzack, R.(red). Handbook of pain assessment. New York: The Guilford Press, s.135-151.

Breivik, H., Borchgrevink, P.C., Allen, S.M., Rosseland, L.A., Romundstad, L., Breivik Hals, E.K. et al. (2008). Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia,101(1), 17-24.

Verbal Descriptor Scale (VDS)

*/ Verbal Rating Scale (VRS)*. För patienter som

 inte kan genomföra NRS rekommenderas en verbal deskriptiv skala som kan vara lättare för en del patienter att förstå. VDS/VRS kan bestå av 4- 7 beskrivande ord.

 Verbala skalor bör inte översättas till siffror. Om en patient har skattat sin smärtintensitet som måttlig, så är det ordet ”måttlig” som ska dokumenteras.

Visual Analogue Scale (VAS)

Patienten markerar aktuell smärtintensitet på en 100 mm lång linje, med ändpunkterna ingen smärta respektive värsta tänkbara smärta, som personalen sedan läser av på baksidan.

Svårigheter att kommunicera?

 Beteende/observationsskalor

 FLACC har validerats främst hos barn men används även för vuxna patienter

Merkel m.fl. 1997; Voepel-Lewis m.fl. 2002; Malviya m.fl. 2006; Voepel-Lewis m.fl. 2010;

Nilsson m.fl. 2008

http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Utvecklingscentrum/Rapporter/Kvalitetsindikat orerdec_2013.pdf

Beteendeskalor för barn Verbal beskrivande skala

 VDS (Verbal Describing Scale) och VRS (Verbal Rating Scale).

 Ibland lättare att beskriva sin smärta med ord

 Skalan kan bestå av sju eller fyra ord som beskriver smärtans intensitet

(7)

Skala med fyra ord vara lättare att använda

Ingen smärta.

Lätt smärta.

Måttlig smärta.

Svår smärta.

Förebygg postoperativ smärta

 Preoperativ information

 Premedicinering med opioder

 Regional teknik (sårinfiltration, epidural, nervblockad)

 NSAID

Kvalitetsutveckling postoperativ smärtbehandling

 Identifiera

 sätta upp mål

 mäta

 behandla

 utvärdera och dokumentera smärta

Postoperativ smärtbedömning

 Kim m.fl., (2005) påvisade att oavsett sjuksköterskans tidigare erfarenhet kring hur ont ett speciellt ingrepp brukar göra var det bara patienten som kunde veta hur ont det gjorde (Kim m.fl., 2005).

 Lauzon Clabo (2007) jämförde två identiskt lika avdelningar och visade hur avdelningskulturen påverkade attityden till hur smärta bedömdes postoperativt.

Akut smärta - Vet vi vad det innebär?

https://vimeo.com/143854864

CPOT-Critical care pain observatiron tool

Se tabell s. 74 i kursboken

(8)

Multimodal ”balanserad analgesi

S. 75 i kursboken

Läkarordinationer och kontroller

 Övervakning av epiduralanestesi s. 90 – 91

 Åtgärder vid komplikationer s. 91- 94

 Viktiga principer för lindring av akut smärta s. 94-95

 Perioperativ smärtlindring s. 96-97

Kronisk postoperativ och posttraumatisk smärta

Akut postoperativ smärta följs av långvarig, måttlig till svår smärta i 10 till 50

% avfallen

Riskfaktorer s. 104

Preventiv analgesi s. 106