Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin
Omvårdnadsvetenskap, Avancerad nivå
Examensarbete Magister, 15 hp
Vårterminen 2015
Att finna balans mellan professionellt
och känslomässigt engagemang
- Sjuksköterskor på barnavårdscentralens erfarenheter av att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa
Finding the balance between professional
and emotional commitment
- The child health care nurse experience reporting to the social services when suspecting that a child is being abused
Sammanfattning
Bakgrund: Barn har troligen i alla tider agats och misshandlats och år 1979 kom förbudet mot
barnaga i Sverige. Enligt barnkonventionen har alla barn rätt att skyddas mot fysiskt och psykiskt våld, övergrepp, vanvård och utnyttjande. Myndigheter inom bland annat hälso- och sjukvård har enligt socialtjänstlagen skyldighet att anmäla, när de i verksamheten får kännedom om att ett barn misstänks fara illa och att socialtjänsten kan behöva ingripa till ett barns skydd.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskan på barnavårdscentralens upplevelser av att
anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa.
Metod: Kvalitativ metod med strukturerad intervju användes och informanterna bestod av fem
BVC-sjuksköterskor. Data analyserades genom innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman.
Resultat: I resultatet framträdde ett övergripande tema: Att finna balans mellan professionellt och
känslomässigt engagemang. Tre kategorier framträdde, vilka var ”Sjuksköterskans
profession”, ”Mellanmänskliga relationer” och ”Känslomässigt engagemang”, alla med tillhörande underkategorier. Resultatet visade att BVC- sjuksköterskorna var väl medvetna om
anmälningsskyldigheten och att de arbetade för barnets bästa. Sjuksköterskorna upplevde brister i samarbetet med socialtjänsten och de upplevde att det var viktigt med stöd från kollegor och psykolog. De utsatta barnens familjer kunde reagera på många olika sätt, vilket var en utmaning för
sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde även många olika känslor i samband med att barn far illa, bland annat oro, stress och frustration.
Slutsats: Barn som far illa är ett känsligt ämne som väcker starka känslor hos alla inblandade och inte
sällan skapar etiska dilemman för BVC-sjuksköterskan. Mötet med barn som far illa tycks vara en svår balansgång mellan professionellt och känslomässigt engagemang som kräver stöd från kollegor och regelbunden psykologhandledning. Det som ändå präglar hela BVC-sjuksköterskans arbete är att alltid sätta barnets bästa i centrum. För att kunna göra detta krävs en fungerande samverkan mellan
myndigheter, något som visade sig vara bristfälligt.
Abstract
Background: Children have probably being chastised and beaten for ages and in 1979 came the ban on corporal punishment of children in Sweden. According to the Children´s convention, all children have the right to protection from physical and mental violence, abuse, neglect and exploitation. Authorities in health care services have an obligation to notify under the Social Services Act, when they in work becomes aware of that a child is suspected to suffer harm and that social services may have to intervene for the protection of a child.
Aim: The aim of this study was to describe the child health care nurse experiences of reporting to the
social services when they suspect that a child is being abused.
Method: Qualitative method with structured interview was used and informants consisted of five child
health care nurses. Data were analyzed through content analysis described of Graneheim and Lundman.
Result: The result appeared in an overall theme: Finding the balance between professional and
emotional commitment. Three categories emerged, which were “The nurse profession”, “Interpersonal relations” and “Emotional commitment”, all with associated sub-categories. The result showed that child health care nurses were well aware of the obligation toreport to social services and that they always had the child´s best in their mind. The nurses experienced difficulties in collaboration with the social services and the importance of support from colleagues and a psychologist. The family could react in many different ways, which was a challenge for the nurses. The nurses experienced many different emotions in the context of child abuse, including anxiety, stress and frustration.
Conclusion: Child maltreatment is a sensitive subject that arouses strong feelings of everyone
involved and often creates ethical dilemmas for the BVC-nurse. To meet children with distress seems to be a difficult balance between professional and emotional commitment that requires support from colleagues and regular psychological counseling. What still characterizes the entire BVC-nurse's work is to always having the child´s best in mind. This requires an effective collaboration between agencies, which proved to be inadequate.
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Barn som far illa ... 4
Anmälningsskyldighet inom hälso- och sjukvård när barn far illa ... 5
Barnhälsovården ... 6
Omvårdnad och omvårdnadsteori ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Informanter ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska aspekter ... 11 RESULTAT ... 12 Sjuksköterskans profession ... 12 Stöd i anmälningsskyldigheten ... 13
Samverkan mellan myndigheter ... 13
Erfarenhet och ansvar ... 14
Barnet i centrum ... 15
Mellanmänskliga relationer ... 15
Att möta familjen ... 15
Stöd från arbetskamrater ... 16 Handledning av psykolog ... 16 Känslomässigt engagemang ... 16 Frustration ... 17 Oro ... 17 Stress ... 18 Ensamhet ... 18 Syntes ... 18 DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Resultatdiskussion ... 21 SLUTSATS ... 25
Klinisk implikation ... 25 Framtida forskning ... 26 REFERENSER ... 27
Bilaga 1 Informationsbrev till enhetschef
Bilaga 2 Informationsbrev till sjuksköterska på barnavårdscentral Bilaga 3 Samtyckesblankett
4
INLEDNING
Barn har troligen i alla tider agats och misshandlats i sina hem. År 1979 kom förbudet mot barnaga i Sverige och det var då det första landet i världen att förbjuda vårdnadshavare att aga, kroppsligt bestraffa, sina barn (Janson, 2012). Trots det anmäldes år 2014 3797 fall av
misshandel mot barn mellan 0-6 år och 9866 fall av misshandel mot barn mellan 7-14 år. Anmälda misshandelsbrott mot barn 0-6 år ökade år 2014 med femton procent jämfört med år 2013 (Brottsförebyggande rådet, 2015). Sjuksköterskor som arbetar på barnavårdscentral [BVC] har enligt socialtjänstlagen (Socialtjänstlagen [Sol] SFS 2001:453, kap 14, 1 §) en lagstadgad skyldighet att anmäla när ett barn far illa. För att underlätta för läsaren kommer sjuksköterskan på barnavårdscentralen att benämnas ”BVC-sjuksköterskan”.
BAKGRUND
Barn som far illa
Med ett barn menas en människa som är under 18 år. Enligt barnkonventionen har alla barn rätt att skyddas mot fysiskt och psykiskt våld, övergrepp, vanvård och utnyttjande (Unicef, 2009). Våld mot barn innefattar mer än bara fysiskt våld.Det innebär även psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller att barnets grundläggande behov försummas. Fysiskt våld innebär alla typer av kroppslig bestraffning så som att slå, nypa, knuffa, riva, bränna, skålla, förgifta, kväva med mera. Psykiskt våld är till exempel om barnet utsätts för
kränkningar, nedvärderande ord, utfrysning eller annat känslomässigt lidande. Hit räknas även om barnet utsätts för att bevittna våld eller lever i en våldsam hemmiljö. Till sexuella
övergrepp räknas alla former av sexuella handlingar som en annan person utsätter barnet för. Här ingår allt från verbala sexuella handlingar till fysiska, sexuella aktiviteter. Försummelse är när barnets hälsa sätts på spel och barnet har bristande hygien, kosthållning, sömn med mera. Men också om barnet lever i en miljö där det förekommer droger, alkohol eller annat missbruk som ger barnet en otrygg hemmiljö (Skarped, 2014a).
Föräldrabalken fastslår att ”barn har rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig
bestraffning eller annan kränkande behandling” (SFS 1949:381, kap 6, 1 §).
Barn som utsätts för hot, misshandel eller övergrepp riskerar att drabbas av både fysiska och psykiska men både på kort och lång sikt. Att använda våld som del i barnuppfostran gör det svårt för barnet att förstå moraliska principer och det kan leda till att uppfostran blir ytlig. Den stress som barnet utsätts för påverkar bland annat hjärnans utveckling. Konsekvenser, som har starkt samband med tidigare övergrepp hos barn och ungdomar, är beteendeproblem,
posttraumatiskt stressyndrom [PTSD], utveckling av fetma, aggressivitet och kriminalitet (Socialstyrelsen, 2010). Vanligt förekommande är också koncentrationssvårigheter och svårigheter i skolan (Janson, Jernbro & Långberg, 2011; Socialstyrelsen, 2010) samt svårigheter med anknytning och att reglera känslor (Levendovsky, Bogat & Huth-Bocks, 2011).
Statistik visar att det oftast är en förälder eller styvförälder som är skyldig till misshandel av små barn (0-6 år). Det finns ett stort mörkertal av alla misshandelsbrott mot barn
(Brottsförebyggande Rådet, 2015). Figur 1 visar antalet anmälda fall av barnmisshandel mellan år 2005-2014.
5 Figur 1. Antalet anmälda fall av barnmisshandel mellan år 2005-2014.
Källa:Brottsförebyggande Rådet, 2015, hämtad 21/4 2015 från https://www.bra.se/bra/brott-och-statistik/barnmisshandel.html
Anmälningsskyldighet inom hälso- och sjukvård när barn far illa
Socialtjänsten har yttersta ansvaret för att barn som riskerar att fara illa eller barn som far illa får det stöd och skydd som behövs (Socialstyrelsen, 2010). För att socialtjänsten ska få kännedom om att ett barn misstänks fara illa är det viktigt att verksamheter så som bland annat hälso- och sjukvård rapporterar alla typer av misstankar (Tingberg, 2010). Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter, barnkonventionen, ska barnets bästa alltid komma i första hand och varje barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling. I artikel 19 beskrivs att alla barn ska skyddas från våld och vanvård och enligt artikel 26 har alla barn rätt till social trygghet (Unicef, 2009).
Myndigheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst samt myndigheter vars verksamhet berör barn- och ungdom har enligt SoL (SFS 2001:453, kap 14, 1 §) en lagstadgad skyldighet att anmäla, när de i verksamheten får kännedom om att ett barn misstänks fara illa, eller far illa, och att socialtjänsten kan behöva ingripa till ett barns skydd. Skyldigheten att anmäla är absolut, ovillkorlig och får inte dröja. Det finns dock ett visst utrymme för konsultation med arbetsledare eller socialtjänst. Detta skall göras utan att röja barnets identitet (Socialstyrelsen, 2004). En misstanke om att ett barn riskerar att fara illa är tillräckligt för att
anmälningsplikten ska gälla (Tingberg, 2010). På arbetsplatsen inom berörda myndigheter ska det finnas aktuella adresser och telefonnummer till socialtjänsten. Anmälan kan ske via e-post, fax eller brev, men det går även att ringa om det är akut (Skarped, 2014b). En studie av
Cocozza (2003) utförd i Linköpings kommun visade att av de anmälningar som kom in till socialtjänsten var fyra procent från barn- och ungdomspsykiatrin och en procent från BVC och barn- och ungdomsmedicin. Resterande 95% kom från rättsväsende eller skola. Statistik visar att år 2014 var det i största grad skolan som anmälde, men att det finns ett stort
6 Att som sjuksköterska anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa består enligt Eisbach och Driessnack (2010) av tre steg: bli medveten, ingripa och anmäla. Det första steget, att bli medveten, innefattar att identifiera signaler och symtom hos barnet som väcker
misstankar om misshandel. Med steg två, att ingripa, menar Eisbach och Driessnack att sjuksköterskorna försöker få en samlad uppfattning om familjens situation innan de i steg tre gör en anmälan. En studie av Lundén (2010) undersökte hur BVC-sjuksköterskor
identifierade barn som far illa. Studien visar att BVC-sjuksköterskorna oroade sig för 18 procent av de 3995 barn som de ansvarade för och de visste att 5 procent for illa.
Sjuksköterskorna identifierade fler yngre än äldre barn och i lågstatusområden identifierades fler fall av misstankar än i högstatusområden. Studier visar att det kan vara svårt för BVC-sjuksköterskor att upptäcka och identifiera barn som far illa (Lagerberg, 2001) och att anmälningsskyldigheten kan uppfattas och tolkas olika (Lundén, 2010). För att kunna utföra sitt arbete och att anmäla till socialtjänsten är det av stor betydelse att sjuksköterskan får utbildning och tydliga riktlinjer (Rädda Barnen, 2012).
Barnhälsovården
BVC är ansvariga för barnhälsovården i Sverige och syftet med verksamheten är att främja hälsa och utveckling hos barn (Socialstyrelsen, 2014b). Arbetet på BVC har bland annat som mål att minska sjuklighet, dödlighet och funktionsnedsättningar hos barn, stödja föräldrar i deras föräldraskap samt bidra till en gynnsam utveckling för barn. På BVC arbetar
specialistsjuksköterskor inom distrikt eller hälso- och sjukvård för barn och ungdom (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin 2009; Socialstyrelsen, 2014b). För att kunna utföra arbetet på BVC krävs ett gott samarbete med andra verksamheter så som förskola, socialtjänst, mödrahälsovård med flera (Magnusson et al., 2009). Därför har det de senaste åren bildats så kallade familjecentraler, där syftet är att främja friskfaktorer och minska riskfaktorer (Holmqvist, 2014). På en familjecentral samarbetar mödravården,
barnhälsovården, öppna förskolan och socialtjänst med inriktning på förebyggande arbete och på detta sätt underlättas arbetet med barn och familjer (Socialstyrelsen, 2014b). Alla besök på BVC är gratis och frivilliga. Personalen på BVC når ut till nästan alla familjer med små barn, vilket gör att sjuksköterskan har en viktig inblick i barnets och familjens liv (Magnusson et al, 2009) och har ett viktigt ansvar i arbetet med att upptäcka barn som riskerar att fara illa (Crisp & Lister, 2003). BVC-sjuksköterskorhar en viktig roll i barns utveckling och välfärd, men också att upptäcka barn i utsatta situationer som är i behov av hjälp och stöd (Lundén, 2010; Rädda Barnen, 2012). I en studie av Söderman och Jackson (2011) framkom att BVC-sjuksköterskorna hade en viktig uppgift i att stötta familjer, genom att BVC-sjuksköterskorna kom familjerna nära och hade en chans att upptäcka barn som far illa.
Omvårdnad och omvårdnadsteori
Enligt Socialstyrelsen (2005) ska den legitimerade sjuksköterskan ha ett etiskt förhållningssätt och se hela människan i varje omvårdnadssituation. Sjuksköterskan ska tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, uppmärksamma lidande och kunna hantera situationer där våld eller risk för skada föreligger.
Vid omvårdnad av barn är det sjuksköterskans ansvar att tillgodose barnets behov, men vård av barn kan emellertid vara en komplex situation och en utmaning för den som ska utföra vården. Barn har olika behov av omvårdnad beroende på i vilken situation de befinner sig. I en hotfull situation behöver de framför allt vara nära sina föräldrar, de behöver trygghet och en respekterad integritet. I en icke hotfull situation behövs bekräftelse, erkännande och information (Hallström, 2009).
7 I denna studie har författarna valt att använda Jean Watsons omvårdnadsteori som bygger på omsorg inom omvårdnad (Watson, 1993). Watson anser att mänsklig omsorg inte bara
innefattar att en sjuksköterska sköter omvårdnaden på grund av plikt eller moralisk skyldighet, utan att det alltid ska finnas en djupare självkänsla hos den som vårdar. Watson anser att omvårdnaden fokuserar på att öka patientens självkontroll, självkännedom och självläkande oavsett yttre hälsotillstånd. Att kunna ge god omvårdnad grundar sig i att ha kunskap om omvårdnadsprocessen, god självkännedom och kunskap om sina styrkor och svagheter (Watson, 1993).
Förutsättningarna för den transpersonella omsorgsrelationen är enligt Watson (1993): 1. Att sjuksköterskan känner ett moraliskt ansvar för att skydda och främja människans
värdighet.
2. Att sjuksköterskan bekräftar patienten som en subjektiv person och inte en patient. 3. Att sjuksköterskan har förmåga att få insikt i patientens inre tillstånd och uppfatta
känslor genom att observera handlingar, kroppsspråk, intuition med mera.
4. Sjuksköterskan måste kunna uttrycka eller ingripa i patientens tillstånd genom bland annat handlingar, information och procedurer.
5. Sjuksköterskans egna upplevelser av tidigare händelser och egna känslor.
Dessa förutsättningar präglar BVC-sjuksköterskans arbete, där några av målen med
barnhälsovården är att arbeta hälsofrämjande och att hjälpa barn som far illa (Skarped, 2014b). Alla barn har enligt barnkonventionen rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet (Unicef, 2009). BVC-sjuksköterskan behöver därför enligt punkt tre observera barnet för att kunna få insikt i barnets situation, då barnet inte alltid kan berätta om det har hänt någonting. Under punkt fyra anser Watson (1993) att sjuksköterskan måste kunna ingripa i patientens tillstånd, vilket BVC-sjuksköterskan är skyldig att göra vid misstanke om att ett barn far illa (SoL, SFS 2001:453, kap 14, 1 §). Cohen (1991) studerade Watsons
omvårdnadsteori och menade att det enligt Watson inte var någon skillnad mellan allmän och professionell omvårdnad, utan omvårdnad var en mellanmänsklig process mellan två personer. Watson anser även att omvårdnad innebär att skydda, stärka och bevara människans värdighet (Watson, 1993). Enligt Skarped (2014b) har BVC ansvar för att skydda barn som far illa. Omvårdnad innefattar enligt Watson (1993) även sjuksköterskans vilja, värderingar och åtagande att vilja vårda.
PROBLEMFORMULERING
I Sverige är det sedan 1979 olagligt att aga barn (Janson, 2012). Trots detta visar statistik att många barn än idag utsätts för olika typer av misshandel (Brottsförebyggande rådet, 2015). Detta strider mot föräldrabalken (SFS 1949:381) som fastslår att barn inte får utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling samt mot barnkonventionen som påpekar att barnets bästa alltid ska komma i första hand (Unicef, 2009). Som sjuksköterska på BVC gäller anmälningsskyldigheten även vid misstankar om att barn far illa (Socialstyrelsen, 2004). Enligt Tingberg (2010) tydliggörs att anmälningspliktiga yrkesgrupper i låg grad anmäler vid misstanke om missförhållanden kring barn.
Tidigare forskning belyser hur sjuksköterskan identifierar barn som far illa och att
anmälningsskyldigheten kan uppfattas och tolkas olika (Lundén, 2010). En studie av Rädda barnen (2012) visar att det är av stor betydelse att sjuksköterskorna får utbildning och tydliga riktlinjer för att kunna anmäla till socialtjänsten. Ingen forskning som fokuserar på
8 sjuksköterskans upplevelse av att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa har hittats. Denna studie syftar till att beskriva hur sjuksköterskan på BVC upplever att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskan på barnavårdscentralens upplevelse av att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa.
METOD
Design
Då syftet med studien var att beskriva BVC-sjuksköterskans upplevelse av ett fenomen ansågs kvalitativ metod med intervju av induktiv, deskriptiv design som lämplig metod. Utifrån induktiv ansats samlades information om fenomenet som sedan förutsättningslöst
analyserades och slutsatser drogs utifrån erfarenheter.
Urval
Målsättningen var att i studien intervjua fyra-sex BVC-sjuksköterskor från två olika län i Mellansverige. Via ett strategiskt urval valdes tolv BVC ut, varav fyra var BVC på
familjecentral. Detta för att få en så bred variation som möjligt av informanter med varierande erfarenhet och från olika geografiska områden.
Inklusionskriterier för studien var sjuksköterskor med specialistutbildning till
distriktssjuksköterska eller barnsjuksköterska, mer än ett års arbetslivserfarenhet på BVC samt att de skulle ha utfört minst en anmälan till socialtjänsten. Exklusionskriterier för studien var informanter som arbetat tillsammans med författarna.
Enhetscheferna vid de utvalda BVC kontaktades först via brev med information om studien och samtyckesblankett (bilaga 1). När samtyckesblanketter med godkännande från enhetschef inhämtats kontaktades samtliga BVC-sjuksköterskor på respektive BVC via e-mail. De erhöll då skriftlig information om studien (bilaga 2). De sjuksköterskor som önskade delta i studien svarade via e-mail och kontaktades sedan via telefon för att bestämma tid och plats för intervju. Samtyckesblanketter (bilaga 3) samlades in i samband med intervjuerna.
Informanter
Totalt kontaktades tolv BVC, varav sex verksamheter tackade ja till studien. Enhetschefer på två olika BVC avböjde deltagande, en på grund av hög arbetsbelastning och en på grund av nyanställning. Svar uteblev från fyra enhetschefer.
Information skickades ut till totalt 19 sjuksköterskor på de sex verksamheter som tackat ja. En sjuksköterska avstod på grund av tidsbrist och svar uteblev från tolv
BVC-sjuksköterskor. Resterande sex BVC-sjuksköterskor valde att delta. En av dessa sex exkluderades från studien då denne inte uppfyllde inklusionskriterierna. Urvalsprocessen förtydligas nedan i figur 2.
9 I studien inkluderades slutligen fem sjuksköterskor, tre på BVC och två på BVC på
familjecentral. Deltagarna var kvinnor och de arbetade minst halvtid på BVC. Samtliga informanter var specialistutbildade till distriktssjuksköterska, varav två även hade
specialistutbildning till barnsjuksköterska. De hade arbetat som sjuksköterskor i 14-45 år och på BVC mellan 3-29 år.
Figur 2: Flödesschema för urvalsprocessen
Datainsamling
Strukturerad intervju användes för att öka objektiviteten och minska bias. Vid strukturerade intervjuer är både intervjuaren och informanten begränsade och det finns ett fast
tillvägagångssätt för att samla information (Polit & Beck, 2008). Samma frågor ställdes till samtliga informanter. Vid strukturerad intervju ska intervjuaren ställa frågorna ordagrant och inte ge egna förklaringar, vid oklarheter ställs frågan om igen. Om informanten inte kunde svara på en fråga eller hade korta svar, har följdfrågor ställts för att få mer utförlig
information. Öppna frågor användes för att få en så beskrivande data som möjligt, då det gav informanten möjlighet att berätta med egna ord om upplevelsen.
Intervjuerna utfördes av författarna under februari-mars 2015 i ett lämpligt rum på respektive BVC och tog mellan 15-20 minuter. Samtycke från sjuksköterskorna inhämtades i samband med intervjutillfället. Intervjuerna utgick från en frågeguide (bilaga 4) som utformats efter studiens syfte. Frågeguiden testades först genom en pilotintervju med en erfaren BVC- sjuksköterska, därefter omformulerades otydliga frågor. Pilotintervjun exkluderades från studien. Tre av intervjuerna utfördes enskilt av författarna var för sig och de andra två av författarna tillsammans, detta på grund av praktiska skäl. Varje intervju spelades in på telefonens inspelningsprogram (Iphone 4, röstmemon) och varje intervju benämndes med en bokstav.Detta på grund av konfidentialitet och att endast författarna skulle kunna härleda
10
intervjun till respektive informant. Därefter transkriberades materialet ordagrant i nära anslutning till intervjutillfället. Då samtliga intervjuer var transkriberade raderades de från telefonens inspelningsprogram.
Dataanalys
Syftet med kvalitativ innehållsanalys är att beskriva, tolka och granska material för att identifiera likheter och skillnader (Graneheim & Lundman, 2004). Innehållsanalysen är manifest och latent. Dessa innefattar tolkning av texter men skiljer sig på djup och
abstraktionsnivå. Vid manifest innehållsanalys beskrivs det som uttrycks i texten, med så låg grad av tolkning som möjligt. Vid latent innehållsanalys tolkas den underliggande meningen i texten, vilket sker i det sista steget av analysen när tema ska uppstå.
Insamlad data för studien analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys beskriven av Graneheim och Lundman (2004). I första steget analyserades data av författarna enskilt, där meningsbärande enheter markerades. Med meningsbärande enheter menas meningar eller stycken som har en gemensam innebörd som svarar mot studiens syfte.
I nästa steg jämfördes de meningsbärande enheterna av författarna tillsammans och kondenserades utan att förlora viktig information. Kondenserad data bearbetades till
sammanfattande koder. Likheter och skillnader mellan koderna identifierades och sorterades därefter in i preliminära subkategorier. Subkategorierna analyserades så att koder endast passade in under en subkategori. Sedan delades subkategorierna in under tre övergripande kategorier. Under hela analysprocessen har författarna gått tillbaka till transkriberingarna för att relevant data inte skulle gå förlorad. Författarna har även haft syftet väl synligt under analysprocessen för att försäkra sig om att data svarar mot studiens syfte. Analysen diskuterades mellan författarna och även tillsammans med handledare tills konsensus
framkom. Slutligen tolkades den underliggande meningen i resultatet och ett tema framträdde. Analysen har gått till enligt nedanstående tabell (tabell 1), som är ett exempel på hur analysen har utförts.
11 Tabell 1. Exempel på analysprocessen
Meningsbyggnader Kondenserade meningar
Koder Subkategorier Kategorier Tema
Men jag tänker ju efter innan jag gör en anmälan, men vi är ju som sagt skyldiga att göra en anmälan vid misstanke
Tänker efter innan anmälan. Skyldiga att anmäla vid misstanke Skyldig att anmäla Stöd i anmälnings skyldigheten Sjuk-sköterskans profession
Sen har det väl varit någon gång där det varit mycket hot, våldsamma, där det handlar om att ja..det finns liksom…då är det ju svårare, då kan man ju känna att om det är personer som man ska anmäla och det är personer som har ett aggressivt sätt, och man ska anmäla, då kan det ju vara sådära
Någon gång har det varit mycket hot, våldsamma. Det kan vara sådära att anmäla om det är personer som varit aggressiva Mycket hot ibland, personer som varit aggressiva Att möta familjen
Att finna balans mellan
professionellt och känslomässigt engagemang
Sen så har vi ju handledning en gång i månaden av psykologer, och det har vi ju inte bara kring
socialtjänstanmälningar, det har vi ju generellt liksom prat om vårat jobb. Där kan man ju också ventilera saker om det är något som har hänt eller något som man står inför eller så, så det är bra
Handledning av psykolog ger bra stöd. Man kan ventilera om det har hänt något eller något man står inför
Bra stöd med hand-ledning av psykolog Handledning av psykologen Mellan-mänskliga relationer
Tyvärr leder anmälan sällan till någonting, då kan man känna att ”var det ens någon idé att jag gjorde det”
Anmälan leder sällan till någonting
Frustration över situationen Frustration Känslo-mässigt engagemang Vi jobbar ju inte i par, utan
vi är ju själva. Jag får ju stå för min bedömning Jobbar själva, får stå för sin bedömning Ensam i anmälnings-processen Ensamhet
Forskningsetiska aspekter
Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande (Socialstyrelsen, 2005). Inom dessa fyra områden är sjuksköterskan skyldig att bland annat förbättra sin kunskap samt utveckla ny kunskap och nya färdigheter. För att skapa ny kunskap krävs forskning, vilket kan innebära etiska problemställningar. Vid forskning som innefattar människor skall yrkesmässiga etiska principer och normer respekteras (International Council of Nurses [ICN], 2012). I denna studie har informanterna fått frågor som kunnat väcka starka känslor, då det innefattar situationer där sjuksköterskan har mött barn som far illa. Detta skulle kunna innebära en risk för att uppleva obehag och bli påmind om svåra situationer. Beaktning för detta togs och författarna skulle ha hänvisat till respektive enhetschef för kontakt med kurator, om någon
12 informant upplevde frågorna obehagliga. Detta uppdagades inte vid någon intervju.
Vetenskapsrådet (2002) menar att utgångspunkten för forskningsetiska överväganden är det sa kallade individskyddskravet. Detta innebär att individer inte får utsattas för fysisk eller
psykisk skada och inte heller förödmjukelse eller kränkning. Individskyddskravet
innefattar fyra huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet.
I enlighet med informationskravet har samtliga informanter i föreliggande studie fått skriftlig och muntlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt, det vill säga att deltagandet var frivilligt och när som helst kunde avbrytas. De informerades om att intervjun skulle spelas in och därefter transkriberas och analyseras. Samtycke inhämtades från samtliga informanter innan intervjuerna började, i enlighet med samtyckeskravet. Författarna har hanterat insamlad data enligt konfidentialitetskravet, det vill säga att intervjuerna inte går att härledas.
Eventuella namn som uppkommit i intervjuerna har raderats vid transkribering och insamlad data har förvarats på ett oåtkomligt sätt för obehöriga. Efter studiens slutförande kommer all insamlad data att förstöras. Insamlad data kommer enbart att användas i denna studie i enlighet med nyttjandekravet.
RESULTAT
Resultatet syftade till att beskriva hur BVC-sjuksköterskan upplevde att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa. Analysen av det insamlade materialet resulterade i det övergripande temat ”Att finna balans mellan professionellt och
känslomässigt engagemang”. Under detta framkom kategorierna ”Sjuksköterskans profession”, ”Mellanmänskliga relationer” och ”Känslomässigt engagemang”, alla med tillhörande subkategorier. Tema, kategorier och subkategorier presenteras i nedanstående tabell (tabell 2).
Tabell 2. Tema, kategorier och subkategorier TEMA
ATT FINNA BALANS MELLAN PROFESSIONELLT OCH KÄNSLOMÄSSIGT ENGAGEMANG
KATEGORI Sjuksköterskans profession Mellanmänskliga relationer Känslomässigt engagemang SUB-KATEGORI Stöd i anmälningsskyldigheten Samverkan mellan myndigheter Erfarenhet och ansvar
Barnet i centrum
Att möta familjen Stöd från arbetskamrater Handledning av psykolog Frustration Oro Stress Ensamhet
Sjuksköterskans profession
Under kategorin ”Sjuksköterskans profession” framträdde fyra subkategorier, vilka redovisas i nedanstående figur (figur 3). Att enligt socialtjänstlagen vara skyldig att anmäla då barn far illa upplevdes som underlättande i anmälningsprocessen, så också barnkonventionen och barnens rätt i samhället. Erfarenhet var enligt sjuksköterskorna mycket viktigt för att upptäcka barn som far illa och därigenom kunna känna trygghet i sin kompetens.
13 Figur 3. Kategorin ”Sjuksköterskans profession” och dess subkategorier
Stöd i anmälningsskyldigheten
Anmälningsskyldigheten enligt lag upplevdes som ett stöd och underlättade för
sjuksköterskorna att anmäla då de misstänkte att ett barn far illa. BVC-sjuksköterskorna menade att utifrån sin oro göra en anmälan till socialtjänsten var att sköta sitt arbete, då detta ingår i sjuksköterskans profession.
”Och känner jag att jag är rädd att det här barnet far illa. Då är det ju min plikt att göra en anmälan” (Informant 5)
Sjuksköterskorna beskrev det som ett av de viktigaste momenten i arbetet och en betydelsefull uppgift. Att tänka på avsikten att anmäla upplevdes underlätta för flera sjuksköterskor och de flesta kände sig trygga med att göra en orosanmälan. De upplevde själva tillvägagångssättet vid anmälningsprocessen som tydlig och de visste var de skulle vända sig. Däremot påtalade flera av deltagarna svårigheter i att formulera en anmälan. De ville formulera sig på ett bra sätt för att föräldrarna skulle förstå varför de gjort en anmälan och därmed ta emot den hjälp som erbjöds.
”Jag känner att det är ett av de viktigaste momenten i det här arbetet på något sätt. Vi är ju här för att hjälpa familjer som behöver något extra och upptäcka om någon har de svårt” (Informant 1)
”Men att.. om jag formulerar mig på ett bra sätt så kanske det är lättare att dom inte blir alldeles jätteledsna när socialen ringer och kanske tar emot den hjälpen de får. Så det gäller ju liksom att tänka sig för” (Informant 2)
Samverkan mellan myndigheter
Två av sjuksköterskorna uppgav att de ibland ringde till socialtjänstens mottagningsgrupp, utan att uppge patientens identitet, för att få råd och stöd inför en eventuell anmälan och att detta upplevdes vara till god hjälp. Vissa av sjuksköterskorna hade orosanmälansmöten tillsammans med socialtjänsten och upplevde att detta var ett bra sätt att diskutera med familjen. Flera av sjuksköterskorna ansåg att det var påfrestande att inte få några besked från socialtjänsten angående hur anmälan behandlats och vilka eventuella åtgärder som vidtagits. Sjuksköterskorna upplevde att de uppgav mycket information till socialtjänsten men att de
14 sällan eller aldrig fick någon återkoppling.
”Jag skulle gärna vilja veta, blir det bra det här, har det hänt någonting eller ska jag fortsätta vara orolig” (Informant 2)
Flera BVC-sjuksköterskor upplevde att den starka sekretess som råder mellan myndigheter försvårade anmälningsprocessen och flera av dem påtalade att det borde vara lättare att samarbeta runt barnet. BVC-sjuksköterskorna ansåg även att det borde vara lättare att
samarbeta med framförallt socialtjänsten men även förskolan vid misstanke om att ett barn far illa, då de påpekade att de alla arbetar för barnets bästa. I studien framkom däremot att de BVC-sjuksköterskor som arbetade på BVC på familjecentral upplevde ett nära och bra
samarbete med socialtjänsten. De hade regelbunden kontakt och kunde därmed diskutera olika fall de stod inför. De upplevde också i större utsträckning en trygghet och stöd i
anmälningsprocessen, detta bland annat på grund av ett nära samarbete med familjerådgivare.
”Överhuvudtaget den här sekretessen som är mellan myndigheter. Den hjälper inte, den stjälper känner jag. Vi vill ju egentligen samma sak, så därför så blir det så dumt det här känner jag. Det handlar ju om att vi ska hjälpa ett barn som far illa”( Informant 2) ”Jag har naturligt den resursen. Jag kan först avidentifierat rådgöra tillsammans med familjerådgivare som jag har nära kontakt med. Där kan jag bolla lite... och få fram att det här är någonting jag behöver anmäla.” (Informant 4)
Erfarenhet och ansvar
Erfarenhet var en viktig egenskap för att känna sig trygg i anmälningsprocessen och sin kompetens som sjuksköterska. BVC-sjuksköterskorna upplevde att erfarenhet gjorde det lättare att identifiera de barn som for illa och att sedan fatta beslut om att anmäla. När de var helt nya i sitt yrke upplevde BVC-sjuksköterskorna att de inte hade samma kliniska blick som när de arbetat några år och fått erfarenhet.
”När jag ser tillbaka på när jag var helt ny... men det kanske inte var för att jag inte var modig nog eller vågade eller så. Utan det var för att jag inte såg, att man får andra ögon ju längre man jobbar” (Informant 2)
Sjuksköterskorna upplevde ett stort och tungt ansvar gentemot barnet. De upplevde att de hade en stor makt över familjen då de utförde en anmälan, eftersom det kan påverka familjens fortsatta liv. Men de ansåg ändå att det viktigaste var att agera och påtala att någonting var fel och att det sedan var socialtjänstens ansvar att bedöma det.
”Man känner ett stort, tungt ansvar. Det här som jag skriver ner nu, det kommer att styra någon annan människas liv. Man känner att man har en otrolig makt.. som man inte vill använda på fel sätt” (Informant 4)
BVC-sjuksköterskorna på familjecentral ansåg att det förebyggande arbetet var en stor del av arbetet och sjuksköterskans profession. De upplevde goda resurser på arbetsplatsen för att kunna arbeta förebyggande med familjerna. Om de upplevde att en familj behövde mer stöd försökte de i ett tidigt skede sätta in åtgärder för att kunna hjälpa familjen, åtgärder som till exempel familjerådgivare eller psykolog.
15
Barnet i centrum
Samtliga av sjuksköterskorna i studien sökte stöd i barnkonventionen, då de alltid försökte sätta barnets bästa i centrum och skydda barnet. De hänvisade till barnets rättigheter och sjuksköterskans ansvar gentemot barnet. BVC-sjuksköterskorna upplevde ofta att de var barnets advokat, då barnen på grund av ålder inte kunde bestämma allt själva, inte alltid visste sitt eget bästa och därför var beroende av vuxna. En sjuksköterska beskrev att barnen oftast inte har möjlighet att välja sin livssituation, till skillnad från vuxna och att de därför är mer utsatta. En annan sjuksköterska påtalade att ett barn oftast har det bäst hos sina föräldrar, men inte i alla situationer. I ett exempel nämnde en sjuksköterska en familj där hemmiljön inte var bra för barnet. Hon ansåg att det inte var en sund miljö för ett barn att växa upp i och agerade med en orosanmälan.
”Det är ju en skyldighet gentemot barnet. För det är ju min uppgift att skydda barnet... och ta vara på dennes rättigheter” (Informant 4)
Mellanmänskliga relationer
Under kategorin ”Mellanmänskliga relationer” framträdde tre subkategorier, vilka redovisas i nedanstående figur (figur 4). BVC-sjuksköterskorna mötte olika reaktioner från familjerna som de gjort en anmälan på, det kunde vara ilska, frustration men även tacksamhet. De ansåg att det var viktigt att försöka skapa ett förtroende hos föräldrarna för att kunna ha en bra kontakt även efter anmälan. BVC-sjuksköterskorna upplevde ett stort stöd från arbetskamrater och psykolog inom barnhälsovården i samband med anmälningsprocessen.
Figur 4. Kategorin ”Mellanmänskliga relationer” och dess tre subkategorier
Att möta familjen
Samtliga sjuksköterskor i studien betonade vikten av att skapa och bevara ett förtroende från föräldrarna och därför tala om att en anmälan skulle göras och förklara varför. De ville att föräldrarna skulle få en förklaring från BVC-sjuksköterskan och inte från socialtjänsten. Sjuksköterskorna menade att det var lättare att vara tydlig och förklara för familjen att en anmälan måste göras om det fanns ett bra förtroende mellan BVC-sjuksköterskan och
föräldrarna. Flera av sjuksköterskorna betonade att det var viktigt att som BVC-sjuksköterska våga ställa känsliga frågor till familjerna. Sjuksköterskorna upplevde att det var av värde för föräldrarna att förstå att anmälan inte gjordes för att bestraffa familjen eller ta barnen ifrån
16 dem, utan att den gjordes för att hjälpa dem och ge dem stöd. En sjuksköterska uttryckte:
”Man anmäler om stöd, jag är orolig för dig, jag anmäler att du måste ha stöd. Det kan låta hårt när man säger att – vi anmäler er.. ja vi anmäler er för att ni behöver ha stöd.”
(Informant 1)
Sjuksköterskorna upplevde olika reaktioner från föräldrarna. Ibland var det frustration, ilska och förtvivlan över situationen. En del familjer visade tacksamhet över att någon såg dem och ville hjälpa till. I de flesta fall upplevde sjuksköterskorna att familjen såg anmälan som något kränkande och sårande. I några fall hade det förekommit hot i samband med en anmälan. Några sjuksköterskor hade varit med om att familjen efter anmälan bytt barnavårdscentral och inte ville ha något mer med BVC-sjuksköterskan att göra. Vid de situationer där föräldrarna hade delad vårdnad betonade en sjuksköterska att det var viktigt att informera föräldrarna och visa att stödet var till för båda.
Stöd från arbetskamrater
Sjuksköterskorna upplevde att de kunde vända sig till sina arbetskamrater för att få stöd i samband med anmälningsprocessen. Vanligast var att söka stöd hos sin chef eller en annan BVC-sjuksköterska, i något fall även en barnläkare. De ansåg att de kunde diskutera olika fall, anonymt, med arbetskamrater och på det sättet få hjälp och stöd i att hantera olika situationer både före, under och efter anmälan. Sjuksköterskorna som arbetade på BVC på familjecentral nämnde att de upplevde stöd i att kunna rådgöra med familjerådgivare och att denna resurs föll sig naturligt.
”Det var någon som sa till mig att: - Nu har du gjort allt. Du har gjort allt du kan och du kan inte göra mer” (Informant 2)
Handledning av psykolog
Samtliga sjuksköterskor i studien betonade betydelsen av att få handledning av en psykolog inom barnhälsovården, där det fanns möjlighet att diskutera komplicerade eller påfrestande situationer i samband med anmälningsprocessen. Under handledningen kunde
sjuksköterskorna få råd och stöd angående hur de skulle formulera sig, hur de skulle tänka kring olika situationer och hur de kunde göra för att inte ta med sig arbetet hem. De upplevde även att de fick stöd med att hantera olika reaktioner från föräldrar. En sjuksköterska
resonerade med sin psykolog som menade att sjuksköterskan hade tagit sitt ansvar att anmäla och att det nu var socialtjänstens ansvar att följa upp.
”Den där psykologhandledningen är guld värd kan jag säga” (Informant 2)
Känslomässigt engagemang
I studien framkom att sjuksköterskorna upplevde känslomässiga svårigheter att möta barn som far illa och dennes familj. Att anmäla vid misstanke om att ett barn far illa väckte känslor som bland annat frustration och oro hos sjuksköterskorna. De upplevde även stress och en känsla av ensamhet i samband med anmälningsprocessen. I figur 5 illustreras subkategorier
17 Figur 5. Kategorin ”Känslomässigt engagemang” med tillhörande subkategorier.
Frustration
Flera av sjuksköterskorna upplevde en frustration över att många familjer inte ville ta emot de stödinsatser som erbjöds, trots att sjuksköterskorna tydligt såg att det behövdes mer hjälp och stöd för familjen. Det upplevdes frustrerande när de genom sin intuition kände att någonting var fel, men där det inte gick att se någonting konkret. En annan typ av frustration som en sjuksköterska uttryckte var då en förälder uppenbart blev utsatt för våld i hemmet.
Sjuksköterskan såg tydligt att någonting var fel och ville hjälpa familjen, men föräldern hävdade att allt var bra. I en sådan familjesituation far barnen indirekt illa.
”Man ser både på barn och på förälder att de far illa... och det känns ju väldigt frustrerande som BVC sjuksköterska och det där är ju jobbigt så länge man liksom inte kommer åt det” (Informant 4)
Flera sjuksköterskor uttryckte även frustration då anmälningsprocessen tog lång tid och ibland lades ner utan några förändringar hos familjen. De upplevde att barnet skulle kunna få en bättre situation men att det trots en anmälan inte förbättrades.
”Det kan vara en viss frustration att veta att det jag tycker inte är tillräckligt bra, och egentligen inte de heller (socialtjänsten), ändå får vara tillräckligt bra för ett barn att växa upp i” (Informant 2)
Oro
Sjuksköterskan upplevde oro kring barnen som de såg inte mådde bra och som misstänktes fara illa. De kunde uppleva olika sorters oro, beroende på om barnet varit utsatt för ett synligt brott, övergrepp eller om det var en misstanke om att ett barn for illa. En annan oro var om det fanns misstankar om missbruk eller omsorgssvikt i hemmet. Sjuksköterskorna kände ibland att de skulle vilja ta hand om barnet själv och ”strukturera upp” familjen. Sjuksköterskorna oroade sig även för familjens reaktioner och hur samarbetet och kommunikationen med familjen skulle bli efter att de gjort en anmälan. Sjuksköterskorna upplevde att de var oroliga för att familjen skulle vända dem ryggen och inte komma tillbaka till BVC. De var oroliga för att mista kontakten med familjen och på så sätt inte längre ha insikt i hur barnet har det. Även om sjuksköterskan hade gjort en anmälan, som sedan lades ner, slutade de inte oroa sig utan anmälde på nytt. Flera av sjuksköterskorna upplevde ibland en osäkerhet inför att anmäla där situationen inte var helt självklar. Det skulle kunna vara vid omsorgssvikt eller då det inte fanns tydliga tecken på våld. Sjuksköterskorna påtalade att de då tänkte efter en extra gång
18 innan de gjorde anmälan.
”Man kan ju göra många anmälningar på samma familj. Man ska ju inte sluta vara orolig om det inte händer någonting, då får man ju flagga för det igen” (Informant 2)
”Ja i så fall är det ju det att man.. om man inte har tillräckligt på fötterna, att det inte är solklart att här är det såhär. Utan det kan ju vara en tid där man är lite.. fundersam... man har inte riktigt bestämt sig” (Informant 4)
Stress
Sjuksköterskorna upplevde att det tog mycket kraft och energi att göra en anmälan, de tänkte mycket på barnen och undrade hur det skulle gå för familjen. De kunde uppleva svårigheter med att vara professionell och hantera sina känslor i mötet med barn som far illa. Det tog mycket energi att se barnen fara illa. Sjuksköterskorna kunde även uppleva svårigheter med att inte ta med sig arbetet och tankarna hem efter arbetsdagens slut. Flera av sjuksköterskorna upplevde att processen kring att anmäla ett barn som misstänks fara illa tog mycket tid och att det då kunde vara svårt att utföra ett bra arbete.
”Man skulle aldrig...man glömmer ju inte de här barnen. Dom barnen...det tar så mycket energi” (Informant 2)
Ensamhet
Flera av sjuksköterskorna upplevde en ensamhet i anmälningsprocessen. BVC-sjuksköterskan arbetar enskilt och får självständigt formulera en anmälan och stå för sin bedömning. Någon sjuksköterska påtalade även att anmälan inte var anonym och att sjuksköterskans namn alltid var synligt på anmälan. Trots att de kunde rådgöra med sina arbetskamrater upplevde de ändå en känsla av ensamhet under anmälningsprocessen. I
situationer då det förekommit hot beskrev sjuksköterskorna att de kände sig än mer utlämnade, men att de då brukade tala om för ansvarig chef om situationen. En sjuksköterska hade
upplevt att en förälder hade ringt hem privat och varit upprörd efter en anmälan.
”Vi jobbar ju inte i par, utan vi är ju själva. Jag får ju stå för min bedömning” (Informant 1) ”För då tyckte hon att jag hade varit med och startat upp det här. Så då började hon ringa hem till mig, för då var hon så förtvivlad ”de har kommit och hämtat mitt barn”. (Informant 5)
Syntes
Sjuksköterskor på BVC möter i sitt yrke barn som far illa. Studien visade att sjuksköterskorna var väl medvetna om sin skyldighet att anmäla till socialtjänsten vid misstankar om att barn far illa, men samarbetet mellan socialtjänst och BVC kunde ibland vara svårt.
Sjuksköterskorna som arbetade på familjecentral upplevde ett bättre samarbete med socialtjänsten. Sjuksköterskan upplevde att ökad erfarenhet gav större trygghet vid en anmälan, men många av sjuksköterskorna upplevde en känsla av ensamhet i
anmälningssituationen. De kunde uppleva olika slags reaktioner från familjen som berördes av anmälan. Känslor som oro, frustration och stress var vanligt hos sjuksköterskorna, men de kunde få hjälp att bearbeta svåra situationer genom handledning av psykolog och stöd från sina arbetskamrater. Resultatet visade att det kunde vara svårt för sjuksköterskorna att finna balans mellan professionellt och känslomässigt engagemang, vilket resulterade i det
19
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka BVC-sjuksköterskors upplevelse av att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa. Kvalitativ metod ansågs mest lämplig då den syftar till att upptäcka, förstå, beskriva och tolka verkligheten. Fördelen
med kvalitativ metod jämfört med kvantitativ metod är att i kvalitativ metod är syftet att beskriva ett fenomen, medan kvantitativ metod innebär värdering av ett fenomen. Induktiv ansats användes, vilket innebär att informationen om det studerade fenomenet samlades in och sedan förutsättningslöst analyserades och slutsatser drogs utifrån erfarenheter, till skillnad från deduktiv ansats där logiska slutsatser dras utan att observera ett fenomen. En deskriptiv studie är beskrivande och behöver inte nödvändigtvis utgå från en hypotes eller teori. Olika synvinklar av en situation beskrivs, observeras och dokumenteras utan att gå djupare in på det studerade fenomenet (Polit & Beck, 2008).
För att beskriva trovärdighet i en kvalitativ studie bör följande aspekter förklaras: giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Lincoln & Guba, 1985). Giltighet handlar om att utifrån studiens syfte välja en passande metod och analys för studien, samt en bred variation av informanter (Graneheim & Lundman, 2004). Då syftet med studien var att analysera
upplevelsen av ett fenomen ansågs strategiskt urval som lämplig urvalsmetod. Därför valdes tolv BVC ut, varav slutligen fem BVC-sjuksköterskor deltog i studien. Författarna valde medvetet sjuksköterskor från två olika län, dels på grund av att få en variation av erfarenheter och geografisk spridning, men även av praktiska skäl.I studien var det hälften av
enhetscheferna som antingen tackade nej till studien eller inte svarade alls. En angav att det berodde på hög arbetsbelastning och en annan på nyanställning. De enhetschefer som avböjde deltagande eller inte svarade, gav inte författarna möjligheten att tillfråga
BVC-sjuksköterskorna. En tillfrågad sjuksköterska hade inte utfört någon anmälan till socialtjänsten och exkluderades därför. Flera sjuksköterskor svarade inte, eventuellt hade dessa kunnat kontaktas via telefon för att bli påminda om studien. Eftersom flera enhetschefer och BVC-sjuksköterskor avstod från att svara på studieförfrågan, har detta kunnat påverka resultatet negativt. Resultatet hade kunnat bli mer varierat med fler informanter. Orsak till att BVC-sjuksköterskorna inte svarade är okänt, men en tänkbar orsak är att det kan upplevas som ett känsligt ämne för sjuksköterskorna. De informanter som deltog i studien gav emellertid innehållsrika svar, vilket var positivt för studiens resultat och det framkom att flera av sjuksköterskorna uppgav liknande upplevelser gällande bland annat samarbete med
socialtjänst och mötet med familjen, vilket styrkte resultatet. Eventuellt hade det varit bättre att kontakta enhetscheferna via telefon först, för att muntligt ge information om studien. Alternativt kontaktat sjuksköterskorna i första hand och efter att de tackat ja bett om tillåtelse från enhetschef för att utföra studien. Då hade sjuksköterskorna själva kunnat ta ställning till om de ville delta i studien eller inte.
De BVC-sjuksköterskor som deltog i studien hade arbetat på BVC mellan 3-29 år, vilket gav en stor variation av erfarenheter, något som eftersöktes av författarna. Samtliga informanter i studien var kvinnor, detta relaterat till att det inte fanns någon manlig sjuksköterska på de utvalda BVC. Detta var ett omedvetet val av författarna, då representanter från båda könen eventuellt hade kunnat ge en bredare variation. Enligt Statistiska Centralbyrån (SCB, 2010) är nio av tio sjuksköterskor i Sverige kvinnor, vilket gör det svårt att få med representanter från båda könen. Samtliga BVC-sjuksköterskor var specialistutbildade till distriktssjuksköterskor,
20 två hade även barnsjuksköterskeutbildningen, vilket uppfyllde studiens inklusionskriterier om specialistutbildning. För att få arbeta på BVC krävs en specialistutbildning till
distriktssjuksköterska eller barnsjuksköterska (Socialstyrelsen, 2014b). Detta blev därför självklara inklusionskriterier i studien. Författarna anser att en specialistutbildning leder till mer fördjupad kunskap angående våld mot barn och hur detta ska hanteras och därmed ansågs BVC-sjuksköterskor vara mest lämpliga som informanter i studien. Sjuksköterskor på BVC träffar barn regelbundet i deras arbete och följer många familjer under flera års tid, vilket ger dem en inblick i barnets liv. Till skillnad från sjuksköterskor på en barnavdelning, som träffar familjen under en kortare tid. Exklusionskriterierna i studien var att sjuksköterskorna inte skulle ha arbetat tillsammans med någon av författarna, då detta skulle kunna påverka sjuksköterskornas svar.
Datainsamlingen utfördes genom intervjuer, då författarna ville få utförliga svar och få träffa informanterna personligen på deras arbetsplatser, samt ha möjlighet att ställa följdfrågor. Som metod för datainsamlingen hade frågeformulär kunnat vara ett alternativ, vilket kanske hade gett högre svarsfrekvens då inget möte behövde bokas in. Men då kanske resultatet hade blivit mindre innehållsrikt, relaterat till brist på följdfrågor och feltolkningar av frågor. Vid
personlig intervju har författarna möjlighet att förtydliga eller förklara en fråga utan att ändra dess innebörd. Att intervjuerna utfördes på respektive sjuksköterskas arbetsplats bidrog till att sjuksköterskorna kunde känna sig trygga vid intervjutillfället och de behövde inte ta tid till att förflytta sig till en annan lokal för att delta i intervjuerna. Vid samtliga intervjuer har
informanterna fått frågor enligt en frågeguide, med olika följdfrågor beroende på de svar som uppkommit. Följdfrågorna har varit neutrala för att inte kunna påverka informanternas svar och har baserats på exempelfrågor enligt Polit & Beck (2008). För att uppnå tillförlitlighet i en studie är det viktigt att samtliga informanter får samma frågor, trots att intervjutillfällena sträcker sig över en tid (Lincoln & Guba, 1985). Inga frågor har ändrats under studiens gång, utan författarna har använt sig av samma frågeguide vid samtliga intervjuer. Frågeguiden utvecklades och förbättrades genom att först testas i en pilotintervju med en erfaren BVC-sjuksköterska, vilket upplevdes positivt av författarna, då det framkom att några frågor behövde tydliggöras. Pilotintervjun har inte använts till resultatet utan enbart i syfte att förbättra frågeguiden (Polit & Beck, 2008).
Öppna frågor har ställts för att informanterna skulle få möjligheten att svara med egna ord i berättande form, något som författarna eftersträvade då studien baserades på informanternas egna upplevelser. Då författarna inte har någon erfarenhet av att utföra intervjuer har de utgått från anvisningar utifrån Polit & Beck (2008). De rekommenderar att den som intervjuar inte ska uttrycka förvåning eller missnöje på det som respondenten svarar, få respondenten att känna sig avslappnad och frågeformuläret ska följas tydligt. Vid de situationer då
respondenten svarat fåordigt har frågan ställts om eller svar inväntats med en paus, för att få respondenten att hinna fundera och svara i sin egen takt (Polit & Beck, 2008).
På grund av tidsbrist har författarna endast utfört två av intervjuerna tillsammans, de övriga har utförts av författarna enskilt. En fördel med att enbart vara en författare som intervjuade skulle kunna vara att informanten blev mer avslappnad, medan fördelen med att vara båda författarna skulle kunna vara att den ena fokuserade på att intervjua och den andra sköta inspelningsprogrammet. För att öka giltigheten har handledare varit medbedömare under analysprocessen, i enlighet med Lincoln & Guba (1985). En negativ inverkan på giltigheten kunde vara att studien utförts under begränsad tid och i begränsad omfattning.
21 Något som i studien skulle kunna innebära en minskad trovärdighet är om informanter
utelämnar information på grund av det känsliga ämnet. Flera studier visar att sjuksköterskor som i sitt arbete möter barn som far illa kan uppleva emotionella påfrestningar (Lagerberg, 2001; Söderman & Jackson, 2011; Tingberg, Bredlöv & Ygge, 2008). Författarna anser denna risk vara låg, då de fick ett innehållsrikt resultat. Resultatet i föreliggande studie
överensstämmer med tidigare forskning, något som styrker tillförlitlighet i en studie (Graneheim & Lundman, 2004).
Transkriberingarna har skrivits ned ordagrant i nära anslutning till intervjutillfället och av den författare som gjort intervjun, vilket enligt författarna ökar trovärdigheten i studien. Vid analysen av transkriberingarna har fokus varit det manifesta textinnehållet. Ingen relevant information har avsiktligt exkluderats och ingen irrelevant information har inkluderats, detta för att öka trovärdigheten (Graneheim & Lundman, 2004). Resultatet och kategorierna har diskuterats författarna emellan och slutligen med handledare för att få ett innehållsrikt resultat och komma till konsensus, vilket stärker tillförlitligheten enligt Lincoln och Guba (1985). För att öka tillförlitligheten i studien har lämpliga citat från samtliga intervjuer använts i
resultatdelen (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2008).
I enlighet med Lincoln och Guba (1985) styrks överförbarheten i denna studie genom en noga beskriven dataanalys samt datainsamling. Studien syftar till att studera BVC-sjuksköterskans upplevelse av att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa. I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) är det läsaren som avgör om studien kan överföras till en annan kontext. Alla som arbetar med barn är skyldiga att enligt SoL (SFS 2001:453, kap 14, 1 §) anmäla vid misstanke om att barn far illa. Författarna anser därför att studien skulle kunna användas på till exempel barnavdelning, skolhälsovård eller barnakutavdelning med liknande frågeguide. Detta ger studien en stor möjlighet till överförbarhet i enlighet med Graneheim och Lundman (2004) samt Lincoln och Guba (1985).
Vid forskning som innefattar människor är det viktigt att beakta den mänskliga sårbarheten och det gäller att ha förståelse för de grundläggande etiska principerna, vilka är
autonomiprincipen, principen att göra gott, principen att inte skada och rättviseprincipen (Northern Nurses´ Federation [NNF], 2003). Att bemöta barn som har blivit utsatta för våld kan skapa etiska dilemman hos sjuksköterskan, vilket författarna har haft förståelse för. Då studiens syfte skulle kunna vara ett känsligt ämne för informanterna, var författarna medvetna om att det kunde bli nödvändigt att ge råd om att prata med en kurator efter intervjun. Detta inträffade inte vid något intervjutillfälle, men ansågs ändå vara en viktig aspekt att ta hänsyn till inför intervjuerna. Informanterna har fått skriftlig och muntlig information om studien enligt informationskravet (Vetenskapsrådet, 2002) och författarna har svarat på frågor angående studien i de fall det uppkom oklarheter. Samtliga informanter var medvetna om sin rätt att när som helst avbryta studien, enligt samtyckeskravet (Vetenskapsrådet, 2002). Allt insamlat material från intervjuerna har avidentifierats, det vill säga att varje intervju blev kodad, alla namn eller platser som sjuksköterskorna benämnde blev transkriberade med punkter, för att inte kunna härledas. Samtliga transkriberingar har förvarats på ett sätt så att obehöriga inte har kunnat läsa dem, enligt konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet, 2002). Efter att studien är färdig kommer samtliga transkriberingar att förstöras.
Resultatdiskussion
Trots förbudet mot aga i Sverige sedan 1979 (Jansson, 2012) visar statistik att 18 800 barn mellan 0-17 år utsatts för våld under 2014 (Brottsförebyggande Rådet, 2015). Även
22 föreliggande studie visar att samtliga BVC-sjuksköterskor har mött barn som far illa.
Internationellt sett är barnaga tillåtet i 80 % av världens länder, vilket innebär att minst en halv miljard barn dagligen upplever olika former av fysiska och psykiska bestraffningar, oftast i uppfostringssyfte (www.raddabarnen.se). Detta strider mot barnkonventionen, där alla barn har rätt att skyddas mot fysisk och psykisk bestraffning (Unicef, 2009). Som
sjuksköterska på BVC möter man familjer från olika kulturer och det är viktigt att informera om det svenska förbudet mot barnaga på ett respektfullt sätt och ge råd om uppfostran på andra sätt (Jonsell, 2013).
Syftet med studien var att undersöka BVC-sjuksköterskans upplevelse av att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa. Resultatet presenterades i tre kategorier: Sjuksköterskans profession, mellanmänskliga relationer och känslomässigt engagemang. Under analysprocessen växte ett tema fram som svarade mot studiens syfte; ”Att finna balans mellan professionellt och känslomässigt engagemang”. I resultatet framkom tydligt att det fanns brister i samarbetet mellan myndigheter och att sjuksköterskan var väl insatt i barnkonventionen och anmälningsplikten. Stöd från arbetskamrater och ansvarig chef var också en viktig aspekt vid anmälan, något som rekommenderas från rikshandboken för barnhälsovård (Lucas, 2014). Sjuksköterskorna kunde även uppleva olika reaktioner från familjerna och kände att de hade en stor makt över familjen.
Förmågan att bedöma och få insikt i en annan människas tillstånd är enligt Watson en viktig egenskap för sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet (Watson, 1993). Att kunna ge god
omvårdnad grundar sig på att ha kunskap om omvårdnadsprocessen, god självkännedom och kunskap om sina styrkor och svagheter (Watson, 1993). En styrka som sjuksköterskorna i studien visade var att de alla satte barnets bästa i centrum och de visste att de hade skyldighet att anmäla om de var oroliga för ett barn. De tog även hjälp av arbetskamrater och handledare vilket visade att de hade god självkännedom och insåg att de behövde stöd och råd i olika situationer. En svaghet skulle kunna vara att sjuksköterskorna ibland hade svårt att lämna arbetet efter dagens slut, vilket skulle kunna leda till stress. Enligt Watson (1993) är det viktigt att sjuksköterskan har en bra interaktion med patienten, vilket sjuksköterskorna i studien hade då de påtalade att de försökte skapa en god relation med familjen och få ett förtroende.
Ett moraliskt ansvar
Enligt första punkten i Watsons (1993) omvårdnadsteori har sjuksköterskan ett moraliskt ansvar för att skydda och främja människans värdighet. En barnsjuksköterska har inte bara ett moraliskt ansvar, utan även en lagstadgad skyldighet att anmäla vid misstanke om att barn far illa (Socialstyrelsen, 2008). Detta var något som samtliga sjuksköterskor i föreliggande studie var väl medvetna om. BVC-sjuksköterskorna utgick ifrån sin anmälningsskyldighet, vilket överensstämmer med kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2008). En barnsjuksköterska ska ha förmågan att uppmärksamma barn som riskerar att fara illa och agera adekvat för barnets bästa.
Bekräftar patienten som en subjektiv person
En sjuksköterska ska bemöta barnet som en egen person och inte en patient, vilket Watson (1993) lyfter i andra punkten i sin omvårdnadsteori. Enligt kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor ska arbetet utgå ifrån ett humanistiskt och etiskt förhållningssätt
(Socialstyrelsen, 2008). Barnsjuksköterskan ska oavsett bakgrund och familjesituation möta barnet i dess upplevelser och känslor. Då ett barn blir sjukt blir även hela familjen involverad
23 och som barnsjuksköterska krävs kompetens för att möta hela familjen.
En familj kan bestå av olika sammansättningar, men familjen är de som de säger sig vara. Familjefokuserad omvårdnad innebär att hänsyn ska tas till betydelsen av patientens familj vid omvårdnad (Svensk Sjuksköterskeförening, 2015). Familjefokuserad omvårdnad kan delas in i familjecentrerad och familjerelaterad omvårdnad. I familjecentrerad omvårdnad ses varje familjemedlem som en viktig del, medan i familjerelaterad omvårdnad sätts patienten eller personen som en central del, där resten av familjen utgör kontext. Dessa två ska fungera som varandras komplement. Om en familjemedlem får en förändrad livssituation så kommer detta påverka den övriga familjen, det kan vara både positiva och negativa förändringar. Om till exempel en förälder mår psykiskt dåligt eller har problem med alkohol eller droger måste man som sjuksköterska tänka på att barnet kan fara illa indirekt i hemmiljön. I föreliggande studie förstod en sjuksköterska att en förälder var utsatt för våld och reagerade därmed på att även barnet for illa.
Insikt i patientens inre tillstånd
I studien av Paavilainen & Tarkka (2003) påtalade många av sjuksköterskorna att de använde sig av sin intuition då de misstänkte att barn for illa. De skapade ett förtroende med familjen och kände då att de lättare kunde ställa svåra frågor, vilket även några av sjuksköterskorna i föreliggande studie gjorde. Enligt steg tre i Watsons (1993) omvårdnadsteori om den
transpersonella omsorgsrelationen är det som sjuksköterska viktigt att lyssna på sin intuition och få insikt i patientens tillstånd. Sjuksköterskorna i Paavilainen och Tarkka (2003) tyckte att erfarenhet var något som underlättade då de misstänkte att barn for illa och de ansåg att de hade lättare att lita på sin magkänsla när de hade arbetat några år. Erfarenhet var något som sjuksköterskorna i föreliggande studie påtalade, de upplevde att det var enklare att identifiera barn som for illa om de hade några års erfarenhet inom yrket. Även studien av Ling och Luker (2000) visade att sjuksköterskorna som hade längre erfarenhet och kunskap hade lättare att upptäcka barn som far illa och även att anmäla till socialtjänsten, de litade också mer på sin intuition i olika situationer. Detta innebär att sjuksköterskor som är oerfarna i arbetet på BVC behöver en noggrann inskolning och kanske har behov av en erfaren handledare under sin första tid som BVC-sjuksköterska.
Kunna uttrycka eller ingripa i patientens tillstånd
Sjuksköterskorna i föreliggande studie ansåg att en av de viktigaste arbetsuppgifterna på BVC var att anmäla vid misstankar om att ett barn far illa. Genom att anmäla kunde de hjälpa barnet och familjen. En studie av Rowse (2009) visade att sjuksköterskorna ansåg att de genom att anmäla kunde förhindra eventuell misshandel och hjälpa barnet och att det viktigaste var att sätta barnet i centrum (Tingberg, Bredlöv & Ygge, 2008). Enligt
kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor med specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom ska barnets bästa alltid stå i centrum (Socialstyrelsen, 2005). Det nämns att barn på grund av sin ålder och begränsade erfarenhet inte alltid kan bestämma själva, vilket medför att barnen är beroende av vuxna. En vuxen persons agerande är en del av ett barns verklighet och kan påverka barnet både positivt och negativt. I
föreliggande studie var sjuksköterskorna väl medvetna om att de var barnets ”advokater” och att barnet alltid skulle komma i främsta rummet. De utgick från barnkonventionen då de gjorde anmälan till socialtjänsten och ansåg att barnets bästa alltid skulle beaktas. Enligt punkt fyra i Watsons (1993) teori om transpersonella omsorgsrelation ska sjuksköterskan kunna ingripa i patientens tillstånd, vilket sker då sjuksköterskan agerar som barnets advokat.
