Att vårda mot patientens vilja- Sjuksköterskors erfarenheter av att utföra tvångsvård

(1)

Att vårda mot patientens vilja

- Sjuksköterskors erfarenheter av

att utföra tvångsvård

To give care against the will of the patient - Nurse´s experience of performing coercion

Författare: Cecilia Vassberg och Klara Eriksson

HT 2017

Examensarbete: Kandidat, 15 hp

Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Intuitionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet

Handledare: Dara Rasola, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro Universitet

(2)

Sammanfattning

Bakgrund: Tvångsvård används inom psykiatrin när patienten utgör en fara för sig själv eller

en fara för andra i dennes närhet. När de individanpassade metoder inte fungerar. Tvångsvård och tvångsåtgärder används som en sista utväg inom psykiatrin. Sjuksköterskor har krav på sig angående kunskap, kompetens, etisk medvetenhet samt samarbetsförmåga när det kommer till tvångsvård. Att utföra tvångsåtgärder och gå emot patientens självbestämmanderätt kan väcka starka känslor hos sjuksköterskan.

Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att utföra tvångsåtgärder inom

psykiatrin.

Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design. Till studien valdes

nio artiklar ut från databaserna Medline och CINAHL.

Resultat: Känslor som sjuksköterskorna kände vid utförandet av tvångsåtgärder var bland

annat rädsla, oro, tacksamhet, skuld och ångest. Sjuksköterskorna ”stänger av” sina känslor för att kunna utföra åtgärden för att sedan efteråt känna efter. Tvångsåtgärder ses i vissa fall av sjuksköterskorna som ett misslyckande i att behandla patienten då tvångsåtgärder använd som en sista utväg. Det är viktigt att sjuksköterskorna får stöd och bekräftelse efter utförandet av en tvångsåtgärd för att bekräfta att de gjorde det rätta i situationen.

Slutsats: Studien visar att utförandet av tvångsvård kan upplevas som utmanande för

sjuksköterskan. De upplevda känslorna kan påverka sjuksköterskans syn på den omvårdnad de ska utföra för patienten. Att få stöd av kollegor är viktigt för att sjuksköterskorna ska kunna gå vidare och få bort känslan av att ha misslyckats.

(3)

Innehållsförteckning

1 Inledning ... 4 2 Bakgrund ... 4 2.1 Historiskt perspektiv ... 4 2.2 Lagar ... 4 2.3 Tidigare forskning ... 5 2.4 Medlidande ... 5 2.5 Problemformulering ... 5 3 Syfte ... 6 4 Metod ... 6 4.1 Design ... 6 4.2 Sökstrategi ... 6 4.3 Urval ... 7 4.4 Granskning ... 7 4.5 Analys ... 7 4.6 Forskningsetiska överväganden ... 7 5 Resultat ... 8

5.1 Sjuksköterskors upplevda känslor vid utförande av tvångsåtgärder ... 8

5.2 Sjuksköterskornas upplevda behov av stöd ... 9

5.3 Sjuksköterskornas upplevelse av skuld och misslyckande ... 9

5.4 Resultatsammanfattning ... 10 6 Diskussion ... 10 6.1 Metoddiskussion ... 10 6.2 Resultatdiskussion ... 11 7 Slutsats ... 13 8 Kliniska implikationer ... 14 Referenslista Bilaga 1 Bilaga 2

(4)

4

1 Inledning

Psykisk ohälsa är ett ämne som berör många. Idag är det mer accepterat att diskutera den psykiska ohälsan som finns i samhället dels eftersom sociala medier har lyft fram frågan. Inom sjukvården möter vårdpersonalen patienter med psykisk ohälsa oavsett avdelning och år 2013 tvångsvårdades cirka 12 000 patienter genom lagen av psykiatrisk tvångsvård (LPT) (Socialstyrelsen, 2014). Tvångsvård används när en patient har en allvarlig psykisk diagnos och används som en sista utväg när patienten utgör en fara för sig själv, för andra eller när den ordinerade behandlingen inte fungerar (Lagen om psykiatrisk tvångsvård [LPT], 1991:1128). De patienter som tvångsvårdas har oftast ett behov av omfattande insatser och stort

vårdbehov. Det förekommer att sjuksköterskor befinner sig i situationer där de måste ge vård till patienter under olika omständigheter, patienten kan vägra frivillig vård och behandling. Tvångsvård kan innebära stora utmaningar för sjuksköterskan. Med tvång som vårdform arbetar sjuksköterskor alltid med en tunn gräns mellan tvång och frivillig vård. Höga krav ställs på sjuksköterskors kompetens och kunskap, etisk medvetenhet och samarbetsförmåga. Att ge omvårdnad till en patient som vägrar frivillig vård kan väcka starka känslor som kan skapa funderingar kring vad som är rätt att göra. I denna studie har vi valt att fokusera på sjuksköterskans upplevelse av att utföra tvångsåtgärder inom psykiatrin.

2 Bakgrund

2.1 Historiskt perspektiv

Utifrån ett historiskt perspektiv var synen på psykisk ohälsa en sjukdom i hjärnan vilket blev anledningen till en medicinsk behandling. En del av befolkningen ville förhindra de med psykisk ohälsa att integreras i samhället vilket gav upphov till tvångsvård (Colaizzi, 2005). Terapi, psykisk behandling, förespråkades som behandling för vård av patienter med psykisk sjukdom. Den psykiska behandlingen skulle minska de psykologiska problemen genom att inrikta sig på patientens relationer, känslor och tankar (Colaizzi, 2005., Socialstyrelsen, 2017). En del i den psykiska behandlingen omfattades av att använda tvångsåtgärder, exempelvis fasthållning av patient (Colaizzi, 2005). Den vanligaste typen av tvångsåtgärd var

tvångströjan som gav patienterna begränsad rörelsefrihet genom att patientens armar var bundna intill kroppen. En annan tvångsåtgärd var skyddsbädden, en säng med möjligheten att spänna fast patienten för att kunna begränsa och kontrollera patienten (Colaizzi, 2005).

2.2 Lagar

All hälso- och sjukvårdsverksamhet i Sverige ska bedrivas och organiseras med stöd utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Målet med HSL är att ge en god och säker vård på lika villkor och syftar till att vården respekterar alla människors lika värde och den enskilda individens värdighet samt arbeta för att förebygga ohälsa (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30). Hälso- och sjukvården ska även respektera patientens självbestämmande, autonomi och integritet (SFS 2017:30). Sjuksköterskor har ett ansvar att se till att patienten får den informationen som behövs för att kunna ge sitt samtycke till vård och behandling. Med informerat samtycke kan patienten fatta eget beslut så länge beslutet är rimligt och välgrundat (Danzer & Rieger, 2016; Svensk sjuksköterskeförening, 2014).

Psykiatrin har sin grund i Hälso- och sjukvårdslagen men i de fall vården inte kan bedrivas på en frivillig bas, kan LPT bli aktuell. LPT är kompletterande föreskrifter som är förenad med frihetsberövande och tvångsvård inom psykiatrisk vård (SFS 1991:1128). Med tvångsvård menas enligt LPT, då patienten är intagen på en sluten psykiatrisk avdelning. Tvångsvård kan exempelvis bli nödvändigt när en patient har självmordstankar, är psykotisk, farlig för sig själv eller andra. På grund av sitt tillstånd behöver patienten psykiatrisk

(5)

5 patienten inte kan värdera sitt vårdbehov på grund av sin psykiska sjukdom (SFS 1991:1128). Tvångsåtgärder vid LPT får endast utföras i sluten psykiatrisk vård med en

läkarordination och för att utföra en tvångsåtgärd ska ett rimligt syfte finns. De får inte

användas i större omfattning än vad situationen kräver och tvångsåtgärder ska utföras varsamt med respekt och hänsyn till patienten (SFS 1991:1128). Behandling under vårdtiden ska ske i samråd med patienten och behandlingsåtgärder anpassas efter patienten. Om det är

nödvändigt, trots individanpassade åtgärder, kan behandlingen ges utan patientens samtycke (SFS 1991:1128). Tvångsåtgärder som kan vidtas enligt lag är tvångsmedicinering,

avskiljning och fastspänning med bälte (SFS 1991:1128). Uppför sig patienten aggressivt eller har ett störande beteende får patienten hållas avskilt från medpatienter om det är nödvändigt (SFS 1991:1128; Husam Khalifeh, 2015). En tvångsåtgärd användas som en sista utväg när delaktighet inte fungerar (Biggin-Moylan, 2009).

Att vårda patienter som inte vill få vård kan innebära att sjuksköterskor kan bli tvungen att medverka vid ingripanden som kan innebära omoraliskt och överträdelse av patientens integritet (Arlebrink, 2015). När sjuksköterskor använder sig av tvångsåtgärder för att hindra patienten att skada sig själv eller andra, går sjuksköterskor emot patientens rätt till

självbestämmande (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008). Att medverka vid bältesläggning som kan ses som en nödvändig åtgärd och kan få sjuksköterskor att uppleva känslor som rädsla och obehag. Trots att bältesläggningen kan ses som en god omvårdnadsåtgärd, kan

sjuksköterskor uppleva många känslor i att utföra tvångsåtgärder (Arlebrink, 2015).

2.3 Tidigare forskning

I en studie gjord av Happell och Harrow (2009), visades att användningen av tvångsåtgärder minskade om personalen i ett vårdlag hade en blandning av erfarna sjuksköterskor och mindre erfarna sjuksköterskor samt olika utbildningsnivåer. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet och lägre utbildning tenderade att använda sig av tvångsåtgärder oftare än mer erfarna sjuksköterskor. En bra och säker omvårdnad är en viktig faktor för att minska behovet av tvångsåtgärder. Vissa av sjuksköterskorna ansåg att tvångsåtgärder användes så ofta att de kunde stänga av eventuella känslomässiga reaktioner samt att de inte ifrågasatte användningen av tvångsåtgärder (Happel & Harrow, 2009).

Att vårda patienter med våldsamma beteenden kan leda till att användandet av tvångsåtgärder blir nödvändigt. De känslor som sjuksköterskor upplevde vid beslutet av användning av tvångsåtgärder påverkar deras val av omvårdnad (Marangos-Frost & Wells, 2000).

2.4 Medlidande

Ur ett historiskt perspektiv har medlidande skildrat en bra vårdare och det har varit ett centralt begrepp inom vården (Wiklund, 2015). När omvårdnaden är inriktad på ett samspel mellan sjuksköterskor och patienter utgår deras relation från att de har respekt och förståelse för varandra (Röndahl, 2010). När sjuksköterskor har förmåga att visa medlidande i mötet med patienten sätts sjuksköterskans professionalism på prov. I mötet med patienten kan

sjuksköterskor uppleva obehagliga känslor men behöver ha styrkan för att möta känslorna av obehag och acceptera dem för kunna vara där för patienten (Wiklund, 2015). Genom att visa medlidande delar sjuksköterskor patientens känslor och handlingen handlar inte om att bota utan om att göra patientens lidande lättare. Att vara tillsammans med patienten i dennes utsatthet kan vara en handling som bekräftar patienten, att bli sedd som en värdig människa (Wiklund, 2015).

2.5 Problemformulering

Tvångsvård en vårdform inom psykiatrin där omvårdnaden kan bli utmanande för

(6)

6 mildare behandlingsformer inte fungerar som terapi. Användandet av tvångsåtgärder kan ofta bedömas som en sista utväg i syfte att vårda en patient. Att utföra tvångsvård kan innebära många tankar och funderingar för sjuksköterskor och det är viktigt att få kunskap om

sjuksköterskors upplevelse av att utföra tvångsvård. Med en ökad kunskap och förståelse för sjuksköterskors upplevelse av tvångsåtgärder, kan bättre omvårdnad av patienter inom psykiatrivården planeras och mer hänsynstagande till patientens integritet. Det är viktigt att sjuksköterskor i samarbete med annan vårdpersonal, får stöd att bearbeta de känslor som kan uppstå i samband med tvångsvård.

3 Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder inom psykiatrin.

4 Metod

4.1 Design

Denna studie är en litteraturstudie med systematiska sökningar och en deskriptiv design. En litteraturstudie är en sammanställning av tidigare forskning och går ut på att utifrån en specifik fråga, strukturerat söka efter relevant litteratur (Kristensson, 2014).

4.2 Sökstrategi

Artikelsökningen genomfördes i relevanta databaser som kan innehålla artiklar som svarar på syftet (Kristensson, 2014) och de valda databaserna var CINAHL och Medline.

Begränsningarna var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, artiklarna skulle vara Peer Reviewed, vetenskapligt granskade samt att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2005 och 2017 för att få den senaste forskningen som rör det aktuella forskningsområdet

(Kristensson, 2014). I sökning nr tre gjordes även begränsning ”vuxna”. Utifrån syftet identifierades nyckelbegrepp och synonymer som motsvarar studiens syfte samt att inklusionskriterier identifierades. För att få fram lämpliga sökord till databaserna skrevs nyckelbegreppen ner och jämfördes med syftet. Målet är att i slutändan få så sensitiva sökord som möjligt att de urskiljer relevant litteratur samt så tydliga som möjligt att irrelevant litteratur sorterades bort (Kristensson, 2014).

Nyckelorden som valdes ut var sjuksköterskan, tvångsvård, erfarenheter samt psykiatri. Sökorden översattes till engelska samt synonymer användes och sökorden som användes i databaserna var: Nurse*, Experience*, Psychiatry, Feeling*, Health, Perception, Restraint, Seclusion, Violation, ”Hospitals psychiatric”, Staff, och Coercion. Sökorden kombinerades med de Booleska sökoperatorerna AND och OR för att sökningen skulle vidgas (Kristensson, 2014). AND användes för att kombinera sökord med varandra och OR användes för att kombinera närliggande begrepp, synonymer. Användningen av de Booleska sökoperatorerna ökar sökningens sensitivitet (Kristensson, 2014).

I databasen CINAHL användes sökorden ”Restraint, physical”, ”Coercion” och

”Perception” som indexord. Indexord gör sökningen mer specifik då indexord baseras på vad artikeln handlar om och kategoriseras utifrån det i databasen (Kristensson, 2014). Nurse, Feeling och Experience söktes via fritextsökning med trunkering och även ”Health” söktes som fritext. Fördelen med fritextsökningen var att sökningens känslighet ökade genom att databasen genererade fler artiklar (Kristensson, 2014). Varje sökord söktes enskilt för att sedan kombineras med de Booleska sökoperatorerna (Bilaga 1).

I databasen MEDLINE användes sökorden ”Hospitals, Psychiatric” och ”Restraint, physical” som indexord. Seclusion, Staff och Violation söktes som fritext. Varje sökord söktes enskilt till en början för att sedan kombineras med de Booleska sökoperatorerna (Kristensson, 2014).

(7)

7

4.3 Urval

Vid det första urvalet lästes samtliga titlar. De titlar som svarade mot syftet gick vidare till urval nummer två, där abstrakt lästes. De abstrakt som fortsatt svarade mot syftet gick vidare till nästa steg då artikeln lästes i sin helhet. Vid läsning av hela artikeln sorterades de artiklar bort som inte svarade mot syftet (Kristensson, 2014). Artiklar som inkluderades i studien var de artiklar som handlade om psykiatri, sjuksköterskors upplevelse av att använda sig av tvångsåtgärder samt reaktioner av användningen av tvångsvård. Artiklar som handlade om barn, patientens synvinkel, psykiatrisk äldrevård samt litteraturstudier exkluderades. Urvalet ledde till nio artiklar som ingår i resultatet (Bilaga 1).

Sökningarna i databaserna CINAHL och Medline gav totalt 332 artikelträffar där samtliga titlar lästes för att inte riskera att missa någon artikel som kan svara på syftet. Att redan här kunna exkludera de titlar som inte svarade mot syftet (Kristensson, 2014). Efter första gallringen av titlarna valdes 53 abstrakt ut för att läsas vidare. Utifrån läsandetav abstrakten blev totalt 21 artiklar värda att läsas i sin helhet för att se om de svarade på syftet. Av de 21 lästa artiklarna återfanns totalt nio artiklar som svarar mot syftet (Bilaga 1).

4.4 Granskning

De valda artiklarna granskades utifrån granskningsmallar som är utformad av Kristensson (2014) för att säkerställa att artiklarna håller en god kvalité för att inkluderas i studien. För att avgöra artiklarnas kvalité gjordes en bedömning av artikelns trovärdighet och validitet med hjälp av specifika frågor som är viktiga att ställa vid bedömning av artiklar (Kristensson, 2014). De kvalitativa artiklarna granskades utifrån en granskningsmall avsedd för kvalitativa artiklar där specifika frågor ställdes angående syfte, metod och resultat. Utifrån granskningens resultat bedöms artiklarnas kvalité. Granskningsmallen för kvantitativa artiklar utgick även den från att specifika frågor ställdes angående artikelns syfte, metod och resultat och utifrån frågorna bestäms artikelns kvalité som låg, medel eller hög. Artiklarna granskades om de var publicerade i vetenskapliga tidskrifter och att artiklarna var skrivna efter IMRAD. Författarna granskade varje artikel för sig för att sedan jämföra resultatet och en diskussion fördes om vilka som kunde ingå i studiens resultat. Samtliga nio artiklar höll god kvalité för att ingå i studieresultatet (Kristensson, 2014).

4.5 Analys

Artiklarna som skulle ingå i studieresultatet lästes igenom av författarna flera gånger för att få en bra översikt över innehållet. Artikelresultaten diskuterades för att kunna besluta vilka delar som svarade på studiens syfte. Meningsbärande enheter som svarade på syftet togs fram i artiklarna och markerades. När alla artiklarna hade lästs var för sig jämfördes de med varandra för att se om det fanns likheter eller skillnader i resultaten. Likheterna i resultaten markerades och bildade kategorier med resultat som relaterade till varandra (Kristensson, 2014). De funna kategorierna kodades och bildade huvudkategorierna ”Sjuksköterskors upplevda känslor vid utförande av tvångsåtgärder”, ”Sjuksköterskors upplevelse av behov av stöd” och ”Upplevelsen av skuld och misslyckande” (Tabell 1).

4.6 Forskningsetiska överväganden

Samtliga artiklar som inkluderades i studien kontrollerades att de var etiskt godkända. I ett forskningsprojekt ska fyra centrala begrepp följas, dvs. Nyttoprincipen, rättviseprincipen, autonomiprincipen samt inte skada-principen, vilket säkerställer att studiedeltagarna inte har kommit eller kommer till skada (Kristensson, 2014). Nyttoprincipen innebär att nytta ska alltid överväga risken för skada. Rättviseprincipen innebär att alla studiedeltagare ska behandlas rättvist samt på vilka villkor. Autonomiprincipen står för att forskning ska ha respekt för individens självbestämmande. Studiedeltagande ska vara frivilligt och att deltagarna när som hälls får avbryta sin medverkan. Inte skada-principen innebär att

(8)

8 eventuella risker ska minimeras vid genomförande av studien (Kristensson, 2014). Det är även viktigt att alla resultat presenteras i litteraturstudien, att enbart presentera de delar av resultatet som stödjer forskarens hypotes kan ses som oetiskt (Forsberg & Wengström, 2016).

5 Resultat

Resultatet presenteras utifrån tre huvudkategorier (Tabell 1): ”Sjuksköterskors upplevda känslor vid utförande av tvångsåtgärder”, ” Sjuksköterskors upplevelse av behov av stöd” och ” sjuksköterskors upplevelse av skuld och misslyckande”.

Tabell 1

Artikel Känslor Stöd Misslyckande

och skuld Gelkopf et al. (2009)* X Gustavsson et al. (2014) X Jalil et al. (2017)* X Korkelia et al. (2016)* X Mérineau-Cote & Morin (2013) X X X Moran et al. (2009) X X Olofsson (2005) X Staniulienél et al. (2013) X X X Suliman et al. (2017)* X X

Tabell 1: Resultatöversikt. Kvantitativa artiklar har markerats med *

5.1 Sjuksköterskors upplevda känslor vid utförande av tvångsåtgärder

Sjuksköterskor upplevde att de utförde sitt jobb när de utförde tvångsåtgärder som var ordinerade. Sjuksköterskor återfick kontrollen över patienten och situationen efter att de använt sig av tvångsåtgärder vilket gav en känsla av trygghet. Sjuksköterskor kände sig lugna och väl till mods igen efter att ha återfått kontrollen på avdelningen. Användandet av

tvångsåtgärder upplevdes öka sammanhållningen i arbetsgruppen och genom det ökade även personalens säkerhet på avdelningen (Korkeila, Koivisto, Paavilainen och Kylmä, 2016 och Mérineau-Cóté och Miron, 2013). Fasthållandet av patienter användes som en tvångsåtgärd för att kunna förhindra skador hos både personal och patienter. Sjuksköterskor kunde känna en tacksamhet när de kunde använda sig utav avskildhet eller fasthållande när hotfulla situationer uppstod (Mérineau-Cóté & Miron, 2013 & Gelkopf et al., 2009).

Sjuksköterskor kände att det var viktigt att prata med patienten under tiden en

tvångsåtgärd utfördes för att kunna förklara för patienten att tvånget användes för deras skull. Majoriteten av sjuksköterskor kände medlidande för sina patienter vid användning av

tvångsåtgärder och även ett lugn efter att den akuta situationen hade lagt sig (Gelkopf et al., 2009; Mérineau-Cóté & Miron, 2013 & Korkeila et al., 2016).

Sjuksköterskor upplevde en oro i samband med användandet av tvångsåtgärder, då sjuksköterskorna går in i en situation där de inte kan förutse utgången. De upplevde en rädsla över att riskera att bli handlingsförlamade i en omvårdnadssituation där tvångsåtgärder blir

(9)

9 nödvändigt. Sjuksköterskor kände även en rädsla över deras egen säkerhet på avdelningen (Moran et al., 2009; Staniulienél et al., 2013; Korkeila et al., 2016). Sjuksköterskor upplevde en oro över hur patienten skulle reagera på tvångsåtgärder och att patienten ska ”ge igen” efter att tvångsåtgärder har avslutats. Sjuksköterskor upplevde att de våldsamma situationerna som kunde uppstå i samband med användandet av tvångsåtgärder kunde vara traumatiska för sjuksköterskor när de inte kunde släppa händelsen. Sjuksköterskor var medvetna om att en viss typ av fysiskvåld inte kunde undvikas i samband med användandet av tvångsåtgärder (Gustavsson, Wingerblad & Lindwall, 2014). Tvångsåtgärder ledde till en rädsla av att riskera att skada sjuksköterskors relation med patienten då tvångsåtgärder hade en förmåga att ha en negativ inverkan på patientens förtroende för sjuksköterskor (Staniulienél et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde ångest i samband med utförande av tvångsåtgärder av patienterna, att det var dåligt för hela avdelningen och lämnade en obehaglig atmosfär på avdelningen (Moran et al., 2009; Korkeila et al., 2016; Staniulienél et al., 2013 & Mérineau-Cóté et al., 2013). Sjuksköterskor hade erfarenheter av ångest genom att känna frustration och hjälplöshet gentemot patienterna (Gelkopf et al. 2009 & Korkeila et al., 2016).

Sjuksköterskorna upplevde känslor av sorg och trötthet vid användningen av tvångsåtgärder (Jalil et al., 2017).

För att kunna utföra tvångsåtgärder ”stängde” en del av sjuksköterskorna av sina känslor och det var först efter att åtgärden var utförd som sjuksköterskor blev medvetna om sina känslor och reaktioner. Genom att vissa sjuksköterskor ignorerade sina känslor ansågs de inte ta situationen på allvar eller aktivt hjälpa till att få kontroll över situationen (Moran et al., 2009, & Staniulienél et al., 2013).

5.2 Sjuksköterskors upplevelse av behov av stöd

Sjuksköterskor upplever att det är viktigt att de ska få stöd i samband med användning av tvångsåtgärder eftersom tvång är en återkommande åtgärd. Det var viktigt att patienten fick rätt information under och efter en åtgärd. Prioriteringen av personalstöd var viktigt och möjligheten att kunna prata med avdelningschef efter en incident tas upp i flera studier (Staniulienél et al., 2013; Olofsson, 2005, & Gelkopf et al., 2009). När en svår incident hade inträffat, där det var svårt att stänga av känslorna och tankarna, var det viktigt att det fanns möjlighet att kunna prata med sina kollegor. Kollegorna kan vara det främsta stödet. En del sjuksköterskor upplevde att de hade möjligheten till att prata med sin avdelningschef eller sina kollegor om en situation var svår och de behövde stöd (Staniulienél et al., 2013, & Mérineau-Cóté & Miron, 2013). Det kunde finnas behov av ledighet efter svåra incidenter för att kunna bearbeta händelsen och för att få ett inre lugn (Mérineau-Cóté & Miron, 2013). Efter att sjuksköterskor hade använt en tvångsåtgärd och sedan fått bekräftelse på att de hade utfört ett bra jobb, hade de inte behov av att ta med sig händelsen hem utan kunde känna att de hade utfört sitt jobb. Att få stöd och bekräftelse efter svåra incidenter var viktigt (Olofsson, 2005, & Mérineau-Cóté et al., 2013).

5.3 Sjuksköterskornas upplevelse av skuld och misslyckande

Skuld beskrevs av sjuksköterskor i flertalet av studierna i samband med användandet av tvångsåtgärder (Moran et al., 2009; Korkeila et al., 2016; Gelkopf et al., 2009; Suliman, Aloush & Al-Awamreh, 2017; Gustavsson et al., 2014; Jalil, Huber, Sixsmith & Dickens, 2017, & Mérineau-Cóté et a., 2013). Sjuksköterskor kände skuld i samband med utförandet av tvångsåtgärder då det krockar med omvårdnadsaspekterna i rollen som sjuksköterska (Moran et al., 2009) och sjuksköterskor kände även skuld gentemot patientens anhöriga. En del sjuksköterskor kunde få dåligt samvete om patienterna blev arga efter att en tvångsåtgärd utfördes. De kunde känna att det var viktigt att berätta för patienten att tvångsåtgärder de utförde var för dennes skull (Suliman et al., 2017, & Mérineau-Cóté et al., 2013).

Sjuksköterskorna såg användningen av tvångsåtgärder, avskildhet eller begränsning som en sista utväg när andra mildare behandlingsmetoder inte fungerade. Metoderna de använde

(10)

10 innan tvångsåtgärder kunde vara samtal med patienten, medicinering eller en miljö där

patienten hade möjlighet att lugna ner sig med mindre sensorisk stimulans (Moran et al., 2009). Att använda sig utav tvångsåtgärder när andra metoder inte fungerade kunde ses som ett misslyckande (Korkeila et al., 2016 & Staniulienél et al., 2013). Användandet av

tvångsåtgärder var det sista sjuksköterskorna tog till när tidigare individanpassade metoder inte fungerade och många sjuksköterskor var oroliga att tvångsåtgärder missbrukades och kunde användas när det var personalbrist på avdelningen (Suliman et al., 2017).

5.4 Resultatsammanfattning

Sjuksköterskor upplevde att de fick mer kontroll över situationen när de kunde använda sig utav tvångsåtgärder och att säkerheten på avdelningen kunde hållas. I samband med

utförandet av tvångsåtgärder upplevde sjuksköterskor många olika känslor som tacksamhet, medlidande, rädsla, ångest och skuld. En del sjuksköterskor upplevde att de fick stänga av de känslor de upplevde för att lättare kunna utföra tvångsåtgärder.

När en tvångsåtgärd var utförd upplevde sjuksköterskor att det var viktigt att få stöd av kollegor för att bearbeta händelsen och för att det kunde minska deras känsla av skuld. Att behöva utföra en tvångsåtgärd när mildare metoder inte fungerade upplevdes som ett misslyckande och tvångsåtgärder användes när inga andra behandlingsmetoder fungerade.

6 Diskussion

6.1 Metoddiskussion

Studiens författare ansåg att en litteraturstudie var lämpligast att göra för att besvara syftet eftersom en litteraturstudie är en sammanställning av redan beforskat material.

Artikelsökningen genomfördes i databaserna CINAHL och Medline för att få en bredare sökning då de är stora inom omvårdnadsvetenskap och relevanta för litteraturstudien

(Forsberg & Wengström, 2016). Genom att söka i flera databaser ökar chansen att artiklar som svarar på studiens syfte hittas och trovärdigheten på studien ökar (Kristensson, 2014). En systematisk sökning gjordes även i databasen PsycINFO vilket är relevant för studien då databasen PsycINFO innehåller artiklar som täcker psykologisk forskning inom omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström, 2016). Sökningen i PsycINFO gav emellertid inga användbara artiklar till studien.

Indexorderna ”Restraint, physical”, ”Coercion” och ”Perception” användes i databasen CINAHL. Anledningen till att ”Experience” söktes som fritext med trunkering och inte som Indexord, beror på att de indexod som fanns var ”Job experience” samt ”Life experience”. Sökning med indexorden i kombination med övriga sökord gav inge relevant för denna litteraturstudie, vilket ”Experience*” som fritext gjorde. ”Nurse” som indexord gav även det irrelevanta artiklar i kombination med övriga sökord vilket ledde till att ”Nurse” i fritext med trunkering användes. Att söka i fritext kan både vara en styrka och en svaghet, styrka då sökningens känslighet ökar men även att sökningens specificitet minskar då fler irrelevanta artiklar inkluderas, vilket ses som en svaghet (Kristensson, 2014).

Sökorden ”Seclusion”, ”Violation” samt ”staff” söktes som fritext då de inte gick att söka som indexord i databasen. Relevanta indexord som ”Nursing staff” samt ”Medical staff” uppkom när ”Staff” söktes som indexord. När indexorden sedan kombinerades med övriga sökord blev det inte en bra sökning som innehöll relevanta artiklar.

En svaghet i studiens sökstrategi är att bättre sökord skulle kunna ha använts för att få en precisare sökning. Anledningen till att ”Violation”, ”Staff” samt ”Inpatient” togs med i sökningen var för att en provsökning gjordes med de orden i kombination med övriga sökord och relevanta artiklar uppkom som svarade på studiens syfte.

Begränsningar som gjordes i litteratursökningen var att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2005 - 2017 för att få den senaste forskningen på området. Anledningen till att en

(11)

11 begränsning på 12 år användes beror på att en artikel från 2005 hittades som besvarade

studiens syfte. Begränsningen ”vuxna” har endast gjort i sökning nr tre på grund av att många av artiklarna handlade om barn vilket var ett exklusionskriterier. Det kan ses som en svaghet då relevanta artiklar från tidigare år kan ha missats. En annan begräsning som gjordes var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska vilket gör att även det är en svaghet då relevanta artiklar på andra språk än engelska kan ha missats. Begränsningen till engelskspråkiga artiklar var dock nödvändig då studiens författare saknar kunskaper i övriga språk än svenska och engelska. Genom att inte begränsa sökningen till enbart artiklar med full text ses som en styrka i studien då den begränsningen hade kunnat leda till att relevanta artiklar utan fulltext kunnat missas.

För att ha förmågan att kritiskt granska vetenskapliga artiklar krävs grundläggande kunskaper i vetenskaplig metod (Forsberg & Wengström, 2016). Granskningen av artiklarna genomfördes var för sig av studiens författare och jämfördes sedan vilket är en styrka då likheter och skillnader granskningsresultat diskuterades (Kristensson, 2014). Brister i författarnas erfarenheter av artikelgranskning kan ha lett till brister i granskningen av artiklarna vilket är en svaghet. En artikel hade sju deltagare med från äldrevården i studien med den valdes att ta med då majoriteten av deltagarna var sjuksköterskor inom psykiatrin och att det benämns som ”Psyciatric nurse” i artikelresultatet.

En styrka med analys av resultatet var att artiklarna lästes separat för att sedan jämföra om liknande delar i resultatet hade hittats. Fem av de valda artiklarna är kvalitativa studier och fyra är kvantitativa studier. En styrka med att ha med kvalitativa studier är att de används för att beskriva erfarenheter och upplevelser. Kvalitativa studier ser till ämnet från ett

inifrånperspektiv vilket är användbart för syftet i denna studie (Forsberg & Wengström, 2016). Kvantitativa studier syftar främst på att hitta vilken behandlingsmetod eller

omvårdnadsåtgärd som är till störst nytta för patienten vilket kan vara en svaghet att ha med i denna studie (Forsberg & Wengström, 2016). Kvantitativa studier har tagits med då det var svårt att få fram tillräckligt många kvalitativa artiklar samt att de har god kvalité som besvarar syftet. Samtliga kvantitativa artiklar använde tillförlitliga mätinstrument vilket leder till att de mäter det som ansågs mätas (Forsberg & Wengström, 2016).

De studier som de utvalda artiklarna är baserade på är utförda i olika länder: Irland, Finland, Sverige, Israel, Jordanien, Storbritannien, Kanada, Litauen, Portugal samt Italien. Genom att använda artiklar från ett stort geografiskt område ger det en bred

kunskapsinhämtning vilket anses vara en styrka i studien. Viktigt att även ha i åtanke är att sjuksköterskeyrket samt synen på tvångsvård varierar inom de land där studierna är utförda i, dock är upplevelserna lika oavsett land samt behovet av stöd vilket gör studien överförbar till den svenska sjukvården.

6.2 Resultatdiskussion

Litteraturstudien visar att sjuksköterskor kunde uppleva många olika känslor vid utförandet av en tvångsåtgärd. Känslor som rädsla, oro, medlidande, tacksamhet, ångest, skuld och

frustration. I ett möte med en patient kan sjuksköterskor uppleva en känsla av obehag över att de ska behöva använda sig utav tvångsåtgärder för att kunna ha möjlighet att vårda patienten. Har sjuksköterskor en förmåga att kunna sätta sig in i patientens situation utan att dra sig undan av de obehagliga känslorna kan medlidande visas. Om sjuksköterskor kan visa

medlidande vid utförandet av en tvångsåtgärd kan det öka förtroendet mellan sjuksköterskor och patienten. I litteraturstudien visar det att sjuksköterskor upplevde en rädsla att skada deras relation med patienten när en tvångsåtgärd användes, att det ska ha en negativ inverkan på relationen. Genom att visa medlidande kan relationen mellan sjuksköterska och patienten bevaras, vilket kan vara en lättnad för sjuksköterskor då patienten kan ha en större förståelse för sjuksköterskors agerande.

(12)

12 Majoriteten av deltagarna i litteraturstudien var kvinnor. I många avseenden har kvinnor en större förmåga att visa känslor vilket kan påverka deras upplevda känslor vid tvångsåtgärder. De kvinnliga sjuksköterskorna kan uppleva att användandet av tvångsåtgärder är mer

skrämmande och obehagligt än vad de manliga sjuksköterskorna gör. I studien Bigwood och Crowe (2008), nämns det att manliga och kvinnliga sjuksköterskor kan ha olika förväntningar på sig inom yrket som sjuksköterska vilket kan spegla varför männen förväntas ta hand om situationen medan kvinnorna tog ett steg tillbaka. De manliga sjuksköterskor upplevde det som en orättvisa eftersom sjuksköterskor oavsett kön arbetade på samma villkor. Enligt litteraturstudien ”stänger” sjuksköterskor av sina känslor och ignorerar känslorna när en tvångsåtgärd används i en omvårdnadssituation, för att lättare kunna utföra den aktuella tvångsåtgärder. En orsak till att sjuksköterskor stänger av känslorna kan bero på att känslorna skulle kunna komma i vägen vid utförandet av tvångsåtgärder. Vid en tvångsåtgärd krävs det att sjuksköterskor är trygga i sig själv för att ha möjligheten att kunna lugna ned en patient när situationen kräver det. Visar sjuksköterskorna känslor i form av rädsla eller frustration kan patienten spegla känslan som sjuksköterskor visar vilket kan gör det svårare att få patienten lugn. I Bigwood och Crowe (2008), nämns det att manliga sjuksköterskor var rädda att de skulle få en smäll av upprörda patienter men att de ignorerar sin rädsla för att inte framstå som en ”mjukis” inför sina kollegor. Människan har ett behov av att accepteras av andra i sin närhet, vilket kan vara en orsak till att de manliga sjuksköterskorna gör det som förväntas av dem i situationen. Det kan bero på att människan påverkas utifrån hur samhället ser på

människan på en individ, - grupp- samt sociokulturell nivå vilket leder till att förväntningarna på vissa beteenden blir en norm. Männen ses som det starkare könet fysiskt vilket kan vara en orsak att de förväntas hjälpa till vid utförandet av tvångsåtgärder. Vid utförandet av en

tvångsåtgärd kan det kräva att sjuksköterskor blir fysik med patienten och för att orka ”hålla fast” en patient krävs det att sjuksköterskor har styrkan att hålla emot vilket kan leda till att manliga sjuksköterskor blir de som får ta hand om situationen.

I litteraturstudien visade det att sjuksköterskorna kände skuld i samband med utförandet av tvångsåtgärder eftersom det krockar med sjuksköterskans omvårdnadsaspekter och i studien Bigwood och Crowe (2008), beskrivs tvångsåtgärder som ”en del av jobbet”. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ska sjuksköterskor visa respekt för patientens rättigheter, rätten till liv och egna val. Patienten ska bemötas med respekt och värdighet. När tvångsåtgärder används går sjuksköterskor emot patientens rättigheter och rätten till självbestämmande vilket kan vara en anledning till att sjuksköterskor upplever känslan av skuld. Vid en tvångsåtgärd kan sjuksköterskor behöva använda en form av lättare våld för att få kontroll på situationen som har uppstått, vilket även det kan vara en orsak till att sjuksköterskor känner skuld eftersom det går emot deras syfte att vårda och lindra lidandet. I Bigwood och Crowe (2008) ses tvångsåtgärder som en omvårdnadsåtgärd och sjuksköterskor upplever tvångsåtgärder som ett verktyg i deras ansvar över den generella patientsäkerheten och vårdmiljön, när tilltagandet av tvångsåtgärder kan bli aktuellt. Enligt ICN:s etiska koder för sjuksköterskor ska

sjuksköterskans professionella ansvar i första hand riktas till människor i behov av vård. Meehan, Bergen och Fjeldsoe, (2004) säger att majoriteten av sjuksköterskorna inte känner skuld vid användandet av tvångsåtgärder. En orsak till att inte alla sjuksköterskor upplevde känslan av skuld i utförandet av tvångsåtgärder kan vara att de ser till en patientsäker vård. Alla patienter har rätt till den vård de behöver och att den ska vara individanpassad. En individanpassad vård kan vara att just den patienten har behov av tvångsvård eftersom patienten inte kan värdera sitt eget vårdbehov på grund av psykiska sjukdom och tvångsåtgärder som utförs har ett rimligt syfte.

Enligt litteraturstudien har sjuksköterskor behov av stöd efter utförande av en tvångsåtgärd då de efter att svåra incidenter inträffat, har svårt att stänga av sina känslor och tankar. Kollegor

(13)

13 på avdelningen är ett viktigt stöd för sjuksköterskorna för att kunna bearbeta händelsen

eftersom de är närvarande och att de kan relatera till tidigare upplevda händelser. I Olofsson, Gilje, Jacobsson & Norberg (1998) upplevde sjuksköterskorna att det var lättare att beskriva händelsen och tala om den om de tillsammans satt och gick igenom händelseförloppet i små grupper. En orsak till att små reflektionsgrupper är att föredra kan bero på att i större grupper finns det en risk att allas röster inte blir hörda. De mer dominanta åsikterna och lyhörda kollegor hamnar i fokus och risken att alla inte får något sagt ökar. Det kan vara att de sjuksköterskor som är i störst behov av stöd, inte får sin reflektion sagt och en viktig ”pusselbit” i händelsen kan missas. Att sjuksköterskor får möjlighet att tala om händelsen med sina kollegor kan hjälpa dem att bearbeta händelsen genom att få en ”helhetssyn” på vad som faktiskt hände, de lägger ett ”pussel”. De behöver inte gå och fundera på om de gjort fel eller vad de hade kunna gjort annorlunda om de får händelsen återberättat utifrån en kollegas perspektiv och på så sätt får det förklarat för sig att de gjorde det rätta i situationen.

I litteraturstudien visar det sig att sjuksköterskor hade behov av att få det bekräftat att tvångsåtgärder var nödvändig för att få kontroll över en livlig situation. I och med att

sjuksköterskor i vissa fall hade svårt att släppa händelsen kan en bekräftelse på att de gjort ett bra jobb hjälpa sjuksköterskor att acceptera händelsen.

I en studie av Van Der Merwe, Bowers, Jones, Muir – Cochrane & Tziggili (2012) såg en del sjuksköterskor tvångsåtgärder som ett misslyckande i att hitta alternativa behandlingsmetoder för att få kontroll över patienten. Även i litteraturstudien framkommer det att en del

sjuksköterskor såg tvångsåtgärder som ett misslyckande. Att misslyckas är något en människa inte vill uppleva och när det inträffar kan det vara svårt att hantera. När den ordinerade

behandlingsformen inte fungerar längre och sjuksköterskor inte längre kan nå fram till

patienten kan tvångsvård bli aktuellt. Att tvångsvårda en patient och utföra tvångsåtgärder kan ses som en sista utväg eftersom ingen vill uppleva känslan av tvång trots att det kan vara för patientens bästa.

Enligt litteraturstudien användes tvångsåtgärder när de var kort om personal på avdelningen för att få kontroll över patienten. Sjuksköterskor anser att mildare behandlingsmetoder hade kunnat används om tillräckligt med personal hade funnits på plats och möjligheten att individanpassa behandlingen hade varit större. Van Der Merwe et al., (2012) menar att sjuksköterskor upplevde att de inte hade möjlighet eller tid att få kontroll över situationen vilket i vissa fall resulterade i tvångsåtgärder. På en sluten psykiatrisk vårdavdelning kan det krävas mer personal för att klara av utförandet av en tvångsåtgärd än vad en

omvårdnadsåtgärd på en somatisk vårdavdelning. I dagens samhälle är det stor brist på sjuksköterskor vilket kan orsaka att det kan vara svårt att få sjuksköterskor till psykiatrin. Det kan kopplas till att kunskapen om psykiatri och psykisk ohälsa kan ha varit begränsat. Den psykiska ohälsan som finns i samhället har under många år varit ett ämne många inte vill lyfta och diskutera. Men under de senaste åren har den sociala median lyfts frågan om psykisk ohälsa vilket gör att kunskapen i samhället kan öka. Genom kunskapsökning kan det ge ett större intresse hos sjuksköterskor att börja arbeta inom psykiatrin. För att kunna ge en trygg och säker vård där sjuksköterskor känner en trygghet över att kunna utföra en tvångsåtgärd kan det finnas behov av att utöka personalstyrkan för att kunna klara av de tunga

arbetsuppgifterna. En ökning av både kunskap och personal kan ge en bättre omvårdnad för de patienter som tvångsvårdas.

7 Slutsats

Att som sjuksköterska behöva utföra tvångsvård på en patient kan upplevas som en

utmanande arbetsuppgift. Den här litteraturstudien visar att sjuksköterskor kan pendla mellan olika känslor i form av skuld, rädsla och ångest i samband med utförandet av tvångsåtgärder.

(14)

14 De upplevda känslorna kan påverka sjuksköterskans syn på den omvårdnad som de ska ge till patienten. Känslan av misslyckande kunde ses tydligt bland sjuksköterskor i studien.

Att få avlasta sina känslor och prata med kollegor om händelsen är viktigt för att

sjuksköterskor ska kunna gå vidare och kunna släppa händelsen och att få en bekräftelse på att användandet av tvångsåtgärder var nödvändigt. Tvångsåtgärder ses även som ett verktyg för att få kontroll över situationen och patienten.

8 Kliniska implikationer

Litteraturstudie visar att om sjuksköterskor erbjuds att få hjälp i form av stöd, efter utförandet av tvångsåtgärder, där de får möjlighet att kritiskt reflektera över händelsen samt spegla sina känslor mot andra inblandande. Kan leda till en ökad känsla av kontroll hos sjuksköterskor och att de blir tryggare i sin omvårdnadsroll när framtida situationer kräver tvångsåtgärder. Med fortsatt forskning om sjuksköterskor upplevelser i användandet av tvångsvård kan effektivare åtgärder för att stödja sjuksköterskor tas fram. Med denna litteraturstudie hoppas vi kunna öka förståelse och medvetenhet för fenomenet tvångsvård och vikten av att ge god omvårdnad.

(15)

15

Referenslista

Alebrink, J. (2015). Etiska aspekter på tvångsvård. I I. Skärsäter (Red.), Omvårdad vid psykisk ohälsa – På grundläggande nivå (s.457-480). Lund: Studenlitteratur AB

Biggin – Moylan, L. (2009). Physical Restraint in Acute Care Psychiatry: A Humanisitic and realistic nursing approach. Journal of psychosocial nursing, vol, 47, NO.3, 2009, 41-48 Bigwood, S., & Crowe, M. (2008). 'It's part of the job, but it spoils the job': a

phenomenological study of physical restraint. International Journal of Mental Health Nursing, 17(3), 215-222. doi: 10.1111/j.1447-0349.2008.00526.x

Colaizzi, J. (2005). Seclusion & Restraint: A historical perspective. Journal of psychosocial nursing, vol. 43, NO 2, 31-37

Danzer, G., & Rieger, S-M. (2016). Improving medication adherence for severely mentally ill adults by decreasing coercion and increasing cooperation. Bulletin of the Menninger Clinic, 80 [1], 30-48

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur

* Gelkopf, M., Roffe, Z., Behrbalk, P., Melamed, Y., Werbloff, N., & Bleich. (2009). Attitudes, opinions, behaviors, and emotions of the nursing staff toward patient restraint. Issues in Mental Health Nursing, 30:12, 758- 763. doi: 10.3109/01612840903159777 * Gustavsson, L-K., Lindwall, L., & Wigerblad, Å. (2013). Undignified care: Violation of patient dignity in involuntary psychiatric hospital care from a nurse´s perspective. Nursing Ethics, 21(2), 176-186. doi: 10.1177/0969733013490592

Happell, B., & Harrow, A. (2009). Nurses attitudes to the use of seclusion: A review of the literature. International Journal of Mental health Nursing (2010) 19, 162-168.

doi:10.1111/j.1447-0349.2010.00669.x

* Jalil, R., Huber, J-W., Sixsmith, J., & Dickens, G-L. (2017). Mental health nurses´ emotions, exposure to patient aggression, attitudes to and use of coercive measures: Cross sectional questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 75, 130-138. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2017.07.018

Khalifeh, A. (2015). Position statement: The use of seclusion in psychiatric settings. Journal of Nursing volym (9). doi:10:5742/MEJN.2015.92662

* Korkeila, H., Koivisto, A-M., Paavilainen, E., & Kylmä, J. (2016). Psychiatric Nurses´ emotional and ethical experiences regarding seclusion and restraint. Mental Health Nursing, 37: 464-475. doi: 10.3109/01612840.2016.1163626

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Natur och kultur

Marangos- Frost, S., & Wells, D. (2000). Psychiatric nurses´ thoughts and feelings about restraint use: a decision dilemma. Journal of Advanced Nursing, (2000), 31(2), 362-369 Meehan, T., Bergen, H., & Fjeldsoe, K. (2004). Staff and patient perceptions of seclusion: has anything changed?. Journal of Advanced Nursing, 47(1), 33-38. doi: 10.1111/j.1365-

(16)

16

* Mérineau-Côté, J., & Morin, D. (2013). Restraint and seclusion: The perspective of service

users and staff members. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 27, 447-457. doi: 10.1111/jar.12069

* Moran, A., Cocoman, A., Scott, P-A., Matthews, A., Staniuliene, V., & Valimaki, M. (2009). Restraint and seclusion: a distressing treatment option? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 16 599-605. dio: 10.1111/j.1365-2850.2009.01419.x

* Olofsson, B. (2005). Opening up: psychiatric nurses´ experiences of participating in reflection groups focusing on the use of coercion. Journal of Psychiatric and mental Health Nursing, 12, 259-267. doi: 10.1111/j.1365-2850.2009.01419.x

Olofsson, B., Gilje, F., Jacobsson, L., & Norberg, A. (1998). Nurses’ narratives about using coercion in psychiatric care. Journal of Advanced Nursing, (1998), 28(1), 45-53.

Röndahl, G. (2010). Heteronormativitet i vården. I B. Wijma, G. Smirthwaite & K.

Swahnberg (Red.), Genus och kön inom medicin- och vårdutbildningar (s.311-324). Lund: Studentlitteratur.

Sarvimäki, A., & Stenbock - Hult, B. (2008). Omvårdnadens etik: Sjuksköterskan och det moraliska rummet. Stockholm: Liber AB

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad den 16 december, 2017, från Riksdagen, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

SFS 1991:1128. Psykiatrisk tvångsvård. Hämtad den 16 december, 2017, från Riksdagen, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911128-om-psykiatrisk-tvangsvard_sfs-1991-1128

Socialstyrelsen. (2017). Psykodynamisk psykoterapi. Hämtad 17 november, 2017, från socialstyrelsen.

http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete/psykod ynamiskpsykoterapi

Socialstyrelsen. (2014). Statistik om psykiatrisk tvångsvård- enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) år 2013. Hämtad 13 januari, 2018, från socialstyrelsen.

http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/statistik-om-psykiatrisk-tvangsvard-enligt-lpt-2013.pdf

* Staniuliene, V., Chambers, M., Kantaris, X., Kontio, R., Kuosmanen, L., Scott, A., … Välimäki, M. (2013). The feelings and thoughts of mental health nurses concerning the management of distressed and disturbed in-patients: A comparative qualitative European study. Open Journal of Nursing, 2013, 3, 426- 436. doi:10.4236/ojn.2013.36058

* Suliman, M., Aloush, S., & Al-Awamerh, K. (2017). Knowledge, attitude and practice of intensive care unit nurses about physical restraint. British association of Critical Care Nurses, 22, No 5, 264-270. doi: 10.1111/nicc.12303

Svensk sjuksköterskeförening (2014). ISN:s etiska kod för sjuksköterskor [Broschyr]. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.

Van Der Merwr, M., Bowers, L., Jones, J., Muir- Cochrane, E., & Tziggili, M. (2012). Improving seclusion practice: implications of a review of staff and patient views. Journal of

(17)

17 Psychiatric and Mental Health Nursing (2013), 20, 203-215. doi:

10.1111/j.1365-2850.2012.01903.x

Wiklund Gustin, L. (2015). Medlidande. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (s. 307-320). Studentlitteratur AB

Bilaga 1

Sökmatris 1

Databas Sökord Resultat med sökningen

Urval 1 Urval 2 Urval 3 Urval 4

CINAHL Sökord med begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar till studien CINAHL 2017-11-08 S1.(MH "Restraint, Physical") 3712 S2. Nurse* 409 842 S3. (MH "Perception") 23116 S4. Experience* 290 171 S5. S3 OR S4 309 519 S6. S1 AND S2 AND S5 * Engelska *Peer revewed * 2005-2017 87 87 22 10 4 Sökmatris 2

Databas Sökord Resultat med sökningen

Urval 1 Urval 2 Urval 3 Urval 3

CINAHL 2017-11-13 Sökord med begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar till studien S1. (MH "Perception") 23137 S2. Experience* 290 171 S3. (MH "Restraint, Physical") 3712

(18)

S4. (MH "Coercion") 1512 S5. Nurse* 409 842 S6. S3 OR S4 5184 S7. S1 OR S2 377 475 S8. S5 AND S6 AND 7 * Engelska *Peer revewed * 2005-2017 103 103 12 5 2 Sökning 3

Databas Sökord med begränsningar Resultat med sökningen Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstrakt Urval 3 Lästa artiklar Urval 4 Valda artiklar till studien CINAHL S1.Health 1298352 S2. Nurse 406 710 S3. Feeling* 25 047 S4. Inpatient 92142 S5. S1 AND S2 AND S3 AND S4 * Engelska * 2005-2017 * Vuxna * Peer reviewed 50 50 5 2 1 Sökmatris 4

Databas Sökord med begränsningar Resultat med sökningen Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstrakt Urval 3 Lästa artiklar Urval 4 Valda artiklar till studien MEDLINE 2017-11-15 S1. Violation 7841

(19)

S2. (MH "Hospitals, Psychiatric") 24 171 S3. S1 AND S2 * Engelska * 2005-2017 5 5 2 1 1 Sökmatris 5

Databas Sökord med begränsningar Resultat med sökningen Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstrakt Urval 3 Lästa artiklar Urval 4 Valda artiklar till studien MEDLINE 2017-11-15 S1. (MH "Restraint, Physical") 11 036 S2. Seclusion 1160 S3. Staff 97 467 S4. S1 AND S3 AND S3 * Engelska * 2005-2017 87 87 12 3 1

(20)

Bilaga 2

Artikelmatris Sid 1 (9)

Författare, år, titel, tidskrift sid nr och land

Syfte Metod och ev design Värdering Resultat

Gelkopf, M.,Behrbalk, P., Bleich, A.,

Melamed, Y., Roffe, Z. &Werbloff, N. (2009)

Attitudes, opinions, behaviors, and emotions of the nursing staff toward patient restraint Issues in Mental Health Nursing, 30:12, 758- 763 Israel

Syftet var att undersöka sjuksköterskors attityder, miljöhänsyn samt känslomässig respons på användning av tvångsåtgärder hos psykiska patienter. Design Kvantitativ Population

Inga inklusionskriterier eller exklusionskriterier nämns.

Urval

59.8% av deltagarna var kvinnor. 20% jobbade på en aktivt sluten psykiatriskavdelning, 18% på en

kronsiksluten avdelning, 16% på en aktiv öppenavdelning, 45% på en kronisköppen avdelning.

Bortfall: 15% av deltagarna

Beskrivning av studiegruppen

Deltagarnas medelålder var 43år.

Datainsamling

Standardiserat frågeformulär som svara på sociodemografiska faktorer. Analysmetod Statistisk analys Styrkor - Tydliga tabeller - Pilotstudie har genomförts - Tydliga frågeformulär med sju olika avsnitt.

Svagheter

- Ingen tydlig design - Inga tydliga inklusions- eller exklusionskriterier. - Otydligt vad icke licensierade sjuksköterskor har för utbildning. - 75% av sjuksköterskorna kände medlidande vid fasthållning av patienterna. - Ca 50% kände frustration och hjälplöshet - Sjuksköterskorna upplevde att tvångsåtgärder är för att skydda patienten från att skada sig själv eller andra i dennes omgivning. - Tvångsåtgärder används för att lugna ner patienten - Licensierade

sjuksköterskor hade mer negativa känslor än icke licensierade

sjuksköterskor. - Känslor de känner: rädsla, skuld, arg på patienten, var lugn och tillfredsställelse.

(21)

Artikelmatris Sid 2 (9) Författare, år, titel,

tidskrift sid nr och land

Gustafsson, L-K., Lindwall, L. &Wigerblad, Å. (2013) Undignified care: Violation of patient dignity in

involuntary psychiatric hospital care from a nurse´s perspective

Nursing Ethics, 21(2), 176-186.

Sverige

Syftet var att beskriva sjuksköterskornas erfarenheter av brott mot patientens värdighet i kliniska omhändertaganden i ofrivillig psykiatrisk sjukvård. Design

Kvalitativ design med en hermeneutisk metod.

- Deltagarna var mellan: 27-52 år. - 10 kvinnor och 5 män, sjuksköterskor. - 2 olika intervjugrupper, intervjuades en gång i månaden i 9 mån. Analysmetod Hermeneutisk analys Styrkor - Flera intervjuer gjordes. - Tydlig datainsamling. Svagheter

- Ingen tabell över diskussionsfrågor. - Otydlig exclusions kriterier.

- Sjuksköterskan tog inte patienten som våldsamma på allvar, visade det i kroppsspråk, attityd mot patient, gester,

sjuksköterska upplevde oro.

- Ångest över att hålla fast en patient.

- Våldsamma situationer kunde kännas som trauma för ssk, men hade våld inte kunde undvikas i denna vård.

- Svårt att föra en rättvis talan för patientens räkning.

- Sjuksköterskan upplevde att patientens rätt som vuxen togs bort.

(22)

Artikelmatris Sid 3 (9) Författare, år, titel, tidskrift

sid nr och land

Jalil, R., Dickens, L, G., Huber, W, J. & Sixsmith, J. (2017)

Mental health nurses´

emotions, exposure to patient aggression, attitudes to and use of coercive measures: Cross sectional questionnaire survey International Journal of Nursing Studies, 75, 130-138 Storbritannien Att identifiera relationen mellan psykiatrisjuksköterskors exponering för patientens aggression, deras känslor, deras attityder mot

tvångshotande åtgärder och deras engagemang i incidenter med avskildhet och återhållsamhet. - Frågeformulär. - Tvärsnitts-, korrelations-, observationsstudie. - Sextioåtta psykiatriska sjuksköterskor som utsetts till nyckelarbetare för patienter inskrivna i en relaterad studie. - 70,6 % var kvinnor.

Styrkor:

- Visar resultat i tabell och text - Tydligt vad studien ska bidra till

- Bra förklarat av mätinstrumenten som använts

- Bra slutsats, tydlig Svagheter:

- Inga tydliga inklusions- och exklusionskriterier - Ingen tydlig metod, mkt text.

- Sjuksköterskorna upplevde trötthet efter användningen av tvångsåtgärder - Sjuksköterskorna rände rädsla - Sjuksköterskorna kände skuld i situationer där tvångsåtgärder användes - Sjuksköterskorna kände sorg

(23)

tidskrift sid nr och land

Syfte Metod ev design Värdering Resultat

Korkelia, H., Koivisto, A-M., Kylmä, J. & Paavilainen, E (2016) Psychiatric Nurses´ emotional and ethical experiences regarding seclusion and restraint Mental Health Nursing, 37: 464-475 Finland

Syftet var att beskriva sjuksköterskors känslomässiga och etiska erfarenheter angående användning av tvångsåtgärder samt faktorer som associaerar med dessa erfarenheter

Design

Kvalitativ tvärsnittsstudie

Population

Inklusionskriterier: Deltagarna skulle vara legitimerad specialistsjuksköterskor, utövat minst en tvångsåtgärd under de senaste tolv månaderna

Exklusionskriterier: Rättsmedicinska-, psykogeriatriska -, neurologiska avdelningar samt somatiska vårdavdelningar.

Urval

Deltagarnas medelålder var 41år. Bortfall: Tio frågeformulär av totalt 175 uteslöts pga saknade värden.

Beskrivning av studiegrupp

Deltagarnas medelålder var 41år, 60% var kvinnor, 60% var män.

Datainsamling

Elektroniskt frågeformulär

Analysmetod

Statistisk analys

Data beskrevs genom användning av

frekvenser, procentandelar, standardavvikelse och kvartiler.

Styrkor

- Validitet och realitet diskuteras - Urvalet beskrivs både i text och tabell - Tydliga tabeller - Tydliga kriterier för deltagande. Svagheter - Handla mycket om etik. - Ingen förklaring på vad SPSS är för något. - Negativa känslomässiga erfarenheter: Sjuksköterskorna kände skuld, ilska mot

patienten, ånger,

Rädsla, ånget, rädsla att bli handlingsförlamade i situationen. - Positiva känslomässiga erfarenheter: Sjuksköterskan kände medlidande till patienten - Tvångsåtgärder ger en trygghet till personalen - Tvångsåtgärder ökar sammanhållningen i teamet.

- Känsla av kontroll: Skydda personalen - Känsla av att göra sitt jobb

- Erfarenhet av att missbruka

användningen av tvångsåtgärder

(24)

Mérineau-Côté, J. & Morin, D. (2013) Restraint and seclusion: The perspective of service users and staff members Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 27, 447-457. Kanada

Den aktuella studien handlar om

användningen av restriktiva åtgärder som ett resultat av aggressivt beteende.

Hållbarhet och

avskildhet: Perspektivet för serviceanvändare och anställda.

- Kvalitativa data med

halvstrukturerade intervjuer. - Två olika intervjuplaner. - Deltagarna var över 18 år och aggressivt beteende. - Tre olika kriterier:

begränsad/avskildhet senaste månaden, deras funktionsnivå för deltagande, högst tre timmars körsträcka från Montréal.

- 28 deltagare med

intellektuella funktionshinder, uppfyllde kraven och

samtycke av 28, 6% av dessa 28. 3 st män, 5 st kvinnor.

Styrkor

- Tydlig metod

- Bra resultat med tydliga tabeller

Svagheter

- Otydligt vad de menar med users och care provider

- Tydliga kriterier vad gällande patienterna men inte personalen

- Personalen upplever olika känslor i samband med användningen av restriktiva åtgärder: - Ångest. Besvikelse, ökat adrenalin och ett ökat stresspåslag

- Sjuksköterskorna kände en trötthet, sorgsenhet och besvikelse

- Positiva känslor som sjuksköterskorna upplevde var: glädje, lugna efter ett tag, bekvämlighet. - Sjuksköterskorna så tvångsåtgärder som en sista utväg.

(25)

Moran, A., Cocoman, A., Matthews, A., Scott, P.A., Staniuliene, V. & Valimaki, M (2009) Restraint and seclusion: A distressing treatment option?

Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 16 599-605. Irland

Syftet med studien var att undersöka vilka känslor sjuksköterskor upplevde vid utförandet av tvångsåtgärder. Kvalitativ design. Population

Inklusionskriterier: Sjuksköterskor som jobbar på psykiatriska avdelningar där de använder sig av tvångsåtgärder.

Urval

Målmedvetet urval

15 kvinnor och 8 män deltog i studien.

Datainsamling

Fokusgruppsintervjuer med en grupp av 6-9 deltagare Analysmetod Tolkande analysmetod Styrkor - Urvalet står tydligt beskrivet

- Har en tydlig metod som är lätt att förstå - Tydliga resultat - Tydliga citat Svagheter - Inga tydliga exklusionskriterier - Fokusgrupper kan leda till att liknade svar uppkommer. Att intervjupersoner med avvikande åsikter kan tystas ner och de mer dominanta åsikterna hamnar i fokus. - Sjuksköterskorna såg tvångsåtgärder som en sista utväg - Känslomässigt lidande: Sjuksköterskorna kände stress, oro, ångest, rädsla, skuld.

- Undertrycka obehagliga känslor: sjuksköterskorna ignorera sina känslorna för att kunna genomföra tvångsåtgärder.

(26)

Artikelmatris Sid 7 (9) Författare, år,

titel, tidskrift sid nr och land

Olofsson, B. (2005) Opening up: Psychiatric nurses experiences of participating in reflection groups focusing on the use of coercion Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 259-267 Sverige

Syftet var att beskriva psykiatrisjuksköter skor erfarenheter av att delta i reflektionsgrupper som fokuserar på användandet av tvångsåtgärder Design

Reflektionsgrupp, strukturerade intervjuer

Population

Sjuksköterskor som jobbar inom psykiatrin

Urval

21 sjuksköterskor intervjuades i reflektionsgrupperna.

Medianåldern var 47år

Bortfall: Två sjuksköterskor hade slutat jobba på avdelningen

21 sjuksköterskor intervjuades i reflektionsgrupperna.

Medelåldern på deltagarna var 47år och arbetserfarenheten inom psykiatri var 18år.

Datainsamling Intervjuer Analysmetod Innehållsanalys Styrkor - Intervjuerna hölls av en sjuksköterska med egna erfarenheter av användning av tvångsåtgärder. Svagheter - Inga tydliga inklusionskriterier och exklusionskriterier - Sju deltagare var från äldrevården - Specifika synpunkter på personalstöd i samband med tvångsåtgärder - Bekräftelse av att tvångsåtgärder var nödvändig

- Bekräftat att de gjort ett bra jobb

- Tala med kollegor i grupp om incidenten var viktigt

(27)

Staniulienél, V.,

Chambers, M., Kantaris, Xenya., Kontion, R., Kuosmanen, L., Rebelo-Botelho, M-A., Scott, A., Välimäki, M. & Zanotti, R (2013)

The feelings and thoughts of mental health nurses concerning the

management of distressed and disturbed in-patients: A comparative qualitative European study

Open journal of Nursing, 3, 426-436. Finland Litauen Storbritannien Irland Portugal Italien

Syftet var att utforska känslor och tankar hos psykiatrisjuks köterskor vid omvårdnad av störda patienter Design Kvalitativ studie Population

Inkulsionskriterier: Deltagarna skulle vara legitimerade sjuksköterskor, Jobba på en akut slutenvård med minst en erfarenhet av en aggressiv händelse. Deltagarna behövde tala sint språk flytande samt vara villig att delta i en fokusgruppsdiskussion

Urval

Målmedvetet urval

Bortfall: Data över sjuksköterskornas utbildning i England saknades

Totalt deltog 130 sjuksköterskor i sex olika länder. Majoriteten av deltagarna var kvinnor, 60 % av deltagarna har varit sjuksköterskor i 5-25år.

Datainsamling

Fokusgrupper, intervjustudie

Analysmetod

Data analyserades med hjälp av innehållsanalys. Styrkor - En pilotstudie var genomförd - Tydliga citat Svagheter - Inga tydliga exklusionskriterier - Blandade känslor: Sjuksköterskorna kände rädsla och ångest.

- Sjuksköterskorna kände rädsla för hur patienterna skulle reagera

- Sjuksköterskorna förnekade sin rädsla - Sjuksköterskorna kände rädsla att skada

relationen med patienten - Sjuksköterskorna kände rädsla att patienterna skulle ge igen. - Organisationsstöd: Möjlighet att diskutera händelsen med kollegor - Tvångsåtgärderna känns som ett misslyckande. - Procedurer för stödjande av patienter

(28)

Suliman, M.,

Al-Awamerh, K. & Aloush, A. (2017)

Knowledge, attitude and practice of intensive care unit nurses about physical restraint

British association of Critical Care Nurses v 22. No 5, 264-270 Jordanien Syftet är att undersöka sjuksköterskors kunskaper, attityder och övning i fysisk återhållsamhet

Design

Deskriptiv tvärsnittsstudie

Population

Sjuksköterskor som jobbar på en psykiatrisk avdelning

Urval

51% av deltagarna var män, 49 % av deltagarna var kvinnor.

Medelåldern var 30.5 år. Bortfall: 25 % av deltagarna

51% av deltagarna var män, 49% av deltagarna var kvinnor. Medelåldern var 30.5 år.

Analysmetod

Deskriptiv statistik analys

Styrkor - Stort urval - Tydliga tabeller Svagheter - Inga tydliga inkulsionskriterier eller exklusionskriterier - Sjuksköterskorna känner skuld i situationer där tvångsåtgärder används. - Sjuksköterskorna känner skuld gentemot anhöriga till patienter som utsatts för tvångsåtgärder. - Tvångsåtgärder används oftast när det är kort med personal

- Känner att det är viktigt att tala om för patienten att tvånget görs för deras skull

- Får dåligt samvete om patienterna blir arga efteråt.