Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö universitet
15 hp Hälsa och samhälle
SKOLSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
PREVENTIVT ARBETE MOT
PSYKISK OHÄLSA
EN INTERVJUSTUDIE
INGRID AVENÄS
SANNA LENNEBO
SKOLSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
PREVENTIVT ARBETE MOT
PSYKISK OHÄLSA
EN INTERVJUSTUDIE
INGRID AVENÄS
SANNA LENNEBO
Avenäs, I och Lennebo, S. Skolsköterskors erfarenheter av preventivt arbete mot psykisk ohälsa. En intervjustudie. Examensarbete i pediatrisk omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen
för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Psykisk ohälsa ökar bland barn och unga i skolålder. Skolsköterskor har identifierats som en profession med goda möjligheter att arbeta preventivt inom detta område. Emellertid finns en avsaknad av riktlinjer för hur
preventionsarbetet mot psykisk ohälsa ska utföras av denna profession.
Syfte: Syftet var att belysa skolsköterskors erfarenheter av preventionsarbete mot psykisk ohälsa hos elever i grundskolan.
Metod: I denna semi-strukturerade intervjustudie deltog 14 skolsköterskor. Analysmetoden som användes var tematisk innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: Skolsköterskorna angav att de arbetade preventivt mot psykisk ohälsa på en rad olika sätt. Dessa arbetssätt skilde sig delvis åt och i vilken utsträckning preventionsarbetet kunde prioriteras bland skolsköterskorna varierade. Den huvudsakliga anledningen till dessa variationer i arbetssätt och prioritering ansågs bero på avsaknaden av tydliga riktlinjer om hur det preventiva arbetet skulle bedrivas. Resultaten samlades i fyra kategorier: Skolsköterskans verktyg i det
preventiva arbetet, Betydelsen av samverkan, Befintliga utmaningar och Framtida behov.
Slutsats: Trots att skolsköterskorna utför ett omfattande preventivt arbete mot psykisk ohälsa behöver arbetet både synliggöras och tydliggöras ytterligare. Preventionsarbetet skulle därigenom kunna vidareutvecklas och möta de behov som den ökande förekomsten av psykisk ohälsa kräver.
SCHOOL NURSES’
EXPERIENCES OF PREVENTIVE
WORK AGAINST MENTAL
ILLNESS
A QUALITATIVE DESCRIPTIVE STUDY
INGRID AVENÄS
SANNA LENNEBO
Avenäs, I and Lennebo, S. School nurses’ experiences of preventive work against mental illness. A qualitative descriptive study. Degree project in Pediatric
Nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Care Science 2019.
Background: Mental illness is increasing among school aged children and youth. School nurses have been identified as a profession with opportunities to work preventively within this field. However, there is a lack of guidelines regarding how preventive work should be executed by this profession.
Aim: The aim was to illuminate school nurses experiences of preventive work against mental illness among pupils in elementary school.
Method: In this semi-structured interview study 14 school nurses participated. The method of analysis that was applied was thematic content analysis with an inductive approach.
Result: The school nurses reported that they worked preventively against mental illness in a variety of ways. These ways of working were partly differentiated and the extent to which preventive work could be prioritized among the school nurses varied. The main reason for these variations in ways of working and prioritizing was considered to be caused by the lack of explicit guidelines regarding how the preventive work should be conducted. The results were gathered in four
categories: The school nurses’ tools in the preventive work, The importance of
collaboration, Existing challenges and Future needs.
Conclusion: Although the school nurses execute a comprehensive preventive work against mental illness, the work needs to be made more visible and clarified. Preventive work could thereby further be developed and meet the requirements that the increasing prevalence of mental illness demands.
Keywords: children, elementary school, nurse specialist, pupil health, qualitative
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 5
Psykisk ohälsa ... 5
Elevhälsan ... 6
Skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med psykisk ohälsa ... 8
Syfte ... 8
METOD ... 9
Kontext ... 9
Urval och deltagare ... 9
Datainsamlingsmetod ... 10
Dataanalys ... 11
Förförståelse ... 12
Etiskt ställningstagande ... 13
RESULTAT ... 14
Skolsköterskans verktyg i preventionsarbetet ... 14
Betydelsen av samverkan ... 19 Befintliga utmaningar ... 22 Framtida behov ... 24 DISKUSSION ... 25 Metoddiskussion... 25 Resultatdiskussion ... 30 SLUTSATS ... 36 INDIVIDUELLA INSATSER ... 36 REFERENSER ... 37 BILAGA 1 ... 41 BILAGA 2 ... 42 BILAGA 3 ... 43
BAKGRUND
Under specialistutbildningen till barnsjuksköterskor och vid genomgång av vetenskaplig litteratur, har det framkommit att psykisk ohälsa bland barn och ungdomar är ett ökande problem i samhället. Det framkom även att skolsköterskor kan spela en viktig roll genom att identifiera, förebygga och stödja elever med denna problematik. I de få riktlinjer som påträffades om hur skolsköterskorna bör arbeta med psykisk ohälsa bland elever lyftes vikten av preventionsarbete. Dock verkade en avsaknad av konkreta råd och verktyg för att stödja denna ökande elevgrupp och förebygga ytterligare psykisk ohälsa föreligga. Därför är det angeläget att vidare belysa skolsköterskors erfarenhet inom området. Psykisk ohälsa
Begreppet psykisk ohälsa definieras som ett brett spektrum av tillstånd. I detta spektrum ingår i ena änden upplevda psykiska symtom som är en normal reaktion på en livskris eller annan stressor, men som påverkar välbefinnande och dagligt liv negativt. I andra änden av detta spektrum hittas kliniskt definierad psykisk sjukdom med svåra funktionsnedsättningar (Nationell samordnare inom området psykisk hälsa 2016). Socialstyrelsen (2008) definierar psykisk ohälsa som psykiska symtom som upplevs som negativa och oönskade men är vanligt förekommande och ökar risken för psykisk sjukdom. Socialstyrelsen och
Skolverket (2016) skriver att den psykiska ohälsan tar sig olika uttryck och bland de vanligast förekommande symtomen finns koncentrationssvårigheter, oro, nedstämdhet, sömnsvårigheter och trötthet. Hos vissa individer visar sig psykisk ohälsa som psykosomatiska symtom som huvudvärk eller magont, medan andra uppvisar mer utagerande beteendeproblem som överaktivitet eller bråkighet (a.a.). Psykisk ohälsa förekommer hos omkring 10-20% av barn och ungdomar världen över enligt World Health Organization, WHO (2018). I Sverige ökar den psykiska ohälsan bland både barn och unga i åldrarna 10-17 år och förekomsten uppgår till ca 10% (Socialstyrelsen 2017). I en studie av Borgman m.fl. (2018) rapporterade 48% av flickorna och 25% av pojkarna i en svensk skola att de upplevt depressiva symtom som nedstämdhet, sömnsvårigheter och koncentrationssvårigheter den senaste veckan. Enligt Folkhälsomyndigheten (2018a) ökar psykosomatiska symtom markant i yngre åldrar. Bland svenska 11-åringar uppgår den
självskattade förekomsten till 41% för flickor och 30% för pojkar, vilket är de högst uppmätta siffrorna sedan 1985.
Det är oklart varför den psykiska ohälsan ökar, men då ökningen framför allt gäller unga kan det tyda på att orsakerna rör skolperioden och faktorer kopplade till ungas livsvillkor (Socialstyrelsen 2017). Utvecklingen av psykisk ohälsa kan dessutom påverkas av förändringar på samhällsnivå (Socialstyrelsen 2013). Skolprestationerna har sjunkit bland högstadieelever sedan 1990-talet och skolstressen har ökat, vilket kan vara en indikation på att skolan fungerar sämre idag. Dock har även förändringar på arbetsmarknaden lett till att kraven på kompetens för att få anställning har ökat, något som unga är medvetna om och som gör att de kan uppleva en oro för sin framtid (Folkhälsomyndigheten 2018b). Psykisk ohälsa kan ge allvarliga konsekvenser såsom psykisk sjukdom,
svårigheter att prestera i skolan och att etablera sociala relationer. Därför är det viktigt att tidigt identifiera barn och ungdomar som är drabbade så att olika
långvariga konsekvenser (Socialstyrelsen 2013). Erfarenheter i skolan kan ha stor inverkan på elevers utveckling av självkänsla, hur de uppfattar sig själva och på deras hälsobeteenden. Hos de elever som upplever sin skola som stöttande är hälsoresultaten bättre. Skolan har därför en viktig roll när det gäller att främja ungas hälsobeteenden i en positiv riktning och förhindra uppkomst av ohälsa (WHO 2016). Även skolsköterskor uttryckte att de såg skolan som en viktig arena som borde uppmärksammas mer i arbetet för att stödja barn för framtiden, när de tillfrågades om sin syn på barns hälsa i skolan (Clausson m.fl. 2003).
Elevhälsan
När tillämpningen av den reviderade skollagen (2010:800) inleddes 2011
samlades det som förut nämndes som skolhälsovården, den särskilda elevvården och insatser från specialpedagoger under begreppet elevhälsa. Anledningen till detta beslut var att samverkan mellan elevhälsans olika delar skulle öka, och att det hälsofrämjande och förebyggande arbetet skulle få ökat fokus (Socialstyrelsen & Skolverket 2016). Enligt Skollagen (2010:800) kapitel 2 25§ ska elevhälsan inbegripa insatser som är psykosociala, medicinska, psykologiska samt
specialpedagogiska och dessa ska stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål. Gustafsson m.fl. (2010) skriver att ett centralt område för elevhälsan är det dubbelriktade sambandet mellan lärande och psykisk hälsa. Detta då en elevs skolprestationer, välbefinnande och möjlighet till sociala relationer i skolan är avhängigt hens upplevelse av fysisk och psykisk hälsa. Det omvända sambandet anses även existera, då den psykiska hälsan påverkas av elevens skolprestationer (a.a.).
Elevhälsans medicinska insats (EMI)
Skolsköterska och skolläkare är de professioner som utför arbetet inom EMI (Socialstyrelsen & Skolverket 2016). Enligt Skollagens (2001:800) kapitel 2 27§ ska elever erbjudas hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller med screening av till exempel tillväxt, hörsel och syn. I kapitel 2 28§ beskrivs att elever även kan anlita EMI till att utföra enklare sjukvårdsinsatser om behov uppstår. Samtliga elever inom skolan kallas till hälsobesök enligt ett basprogram (Wändahl & Milerad 2014). I hälsobesöken ingår även ett hälsosamtal, där skolsköterskan och eleven får möjlighet att samtala om barnets hälsa och skolsituation (Socialstyrelsen & Skolverket 2016).Genom att kombinera en diskussion kring elevens individuella hälsosituation utifrån hens perspektiv med omsorgsfulla rekommendationer, kan skolsköterskor i hälsosamtalet inspirera elever att överväga positiva livsstilsförändringar för att främja deras hälsa (Golsäter m.fl. 2010)
Specifika uppgifter för EMI är till exempel att med hjälp av hälsobesök i ett tidigt skede kunna identifiera de elever som har symtom eller problem, som innebär att de behöver särskilt stöd eller andra åtgärder (Socialstyrelsen & Skolverket 2016). Då hälsobesöken ska ske regelbundet kan de hjälpa till att ge en sammanfattande bild av hur eleven uppfattar både sin skolsituation och hälsa. För att denna bild ska bli komplett måste hälsobesöket utformas så att elevens psykiska hälsa och eventuella avvikelser i utvecklingen uppmärksammas, då dessa två faktorer kan påverka elevens inlärningsförmåga och möjlighet att anpassa sig till skolan negativt (a.a.). Tidigare studier har visat att skolsköterskor kan spela en viktig roll i att tidigt identifiera och implementera åtgärder vid psykisk ohälsa hos elever, vilket är av vikt för deras välbefinnande och skolprestationer (Allison m.fl. 2014).
Skolsköterskor kan även bidra med tidigt stöd och andra insatser för dessa drabbade elever (Moen & Hall-Lord 2019).
Skolsköterskans profession
Enligt Högskoleförordningen (1993:100) krävs legitimation som sjuksköterska utfärdad av Socialstyrelsen, en kandidatexamen inom omvårdnad samt ytterligare 60 högskolepoäng på avancerad nivå för att uppnå specialistsjuksköterskeexamen. Ett undantag gäller specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot
distriktssköterska där 75 högskolepoäng på avancerad nivå krävs. Enligt Riksförening för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (2016) rekommenderas att en sjuksköterska som arbetar inom EMI ska inneha en
specialistutbildning med inriktning antingen mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar eller mot distriktssköterska.
För närvarande finns i Sverige specialistsjuksköterskeprogram till skolsköterska som omfattar 60 högskolepoäng endast vid Högskolan i Skövde. I
utbildningsplanen anger Högskolan i Skövde (2018) att en sjuksköterska med specialistexamen inom skolsköterskans profession på ett självständigt sätt ska kunna planera och genomföra hälsobesök och vaccinationsverksamhet, samt kunna utvärdera arbetet med dessa uppgifter. En specialistsjuksköterska som genomgått denna utbildning ska även utifrån en helhetssyn på eleverna kunna utföra åtgärdsbedömningar som tar hänsyn till samhälleliga, vetenskapliga och etiska aspekter och då framför allt Förenta Nationernas barnkonvention (a.a.).
Preventionsarbete
Prevention innebär insatser för att förebygga risken för ohälsa. Målet med preventivt arbete är att minska riskfaktorer eller deras inverkan på individen och också att förstärka skyddande faktorer (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU 2010). Enligt Folkhälsomyndigheten (2016) delas
preventionsarbete in i tre olika typer: universell, selektiv och indikerad
prevention. Universell prevention är riktad till alla inom en population, såsom till en hel skola eller klass. Selektiv prevention är riktad till undergrupper som löper risk att utveckla ett problem eller någon form av ohälsa. Indikerad prevention används i högriskgrupper som redan visar symtom för det som ska förebyggas och som därför kräver åtgärder som gynnar beteendeförändringar (a.a.).
Elevhälsan ska arbeta både hälsofrämjande, förebyggande och åtgärdande. Det preventionsarbete som elevhälsan utför bör utgå från kunskap om vad som kan leda till ohälsa eller svårigheter att nå målet för utbildningen, och sedan försöka minska dessa riskfaktorers inflytande både på individ- och gruppnivå
(Socialstyrelsen och Skolverket 2016). När Reuterswärd och Hylander (2017) intervjuade svenska skolsköterskor framkom att skolsköterskorna ansåg att deras arbete innefattade elevstödjande aktiviteter på både individ-, grupp och
organisationsnivå. Dock var arbetet på individnivå vanligast.
På uppdrag av regeringen gjorde Socialstyrelsen en nationell inventering av de metoder som används i skolan för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga. Denna sammanställning visade att en majoritet av skolorna använde sig av
strukturerade arbetssätt eller program i detta arbete, och omkring två tredjedelar av skolorna hade själva utarbetat program som de använde. Av dessa uppgav omkring hälften av skolorna att dessa arbetssätt och metoder hade utvärderats (Socialstyrelsen 2009).
Enligt SBU (2010) används allt oftare specifika åtgärdsprogram inom skolan för att försöka motverka psykisk ohälsa hos barn och unga. Emellertid visar den granskning av programmen som gjorts av SBU, att endast några få har stöd av forskning som påvisar att insatserna som ingår faktiskt verkar förebyggande för psykisk ohälsa. Vid tidpunkten för SBU:s granskning var samtliga skolbaserade preventionsprogram utvärderade i andra länder än Sverige (a.a.). Därefter har Depression in Swedish Adolescents, DISA, som är ett program med syfte att förebygga depressiva symtom och stress hos elever i högstadiet, utvärderats i en svensk kontext. Resultat som framkom i denna granskning visade att DISA-programmet gav minskade symtom på depressivitet, förbättrad självskattad hälsa hos ungdomarna och att metoden var kostnadseffektiv (Garmy 2016).
Skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med psykisk ohälsa Tidigare studier har undersökt skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med psykisk ohälsa bland elever (Jönsson m.fl. 2017; Pryjmachuk m.fl. 2011; Ravenna & Cleaver 2016; Sherwin 2016; Skundberg-Kletthagen & Moen 2017). Bland de skolsköterskor som svarade på en enkät i studien av Skundberg-Kletthagen och Moen (2017) menade fler än 60% att de spenderade mer än hälften av sin arbetstid med arbetsuppgifter som rörde psykisk ohälsa bland eleverna. De tillfrågade angav även att deras profession spelade en viktig roll i arbetet med ungas psykiska hälsa och betonade vikten av att vara tillgängliga för eleverna (a.a.).
Även Ravenna och Cleavers (2016) resultat bekräftade skolsköterskornas
erfarenheter av att arbetsuppgifter med att främja ungas psykiska hälsa och stödja elever med psykisk ohälsa var en viktig del i deras verksamhet. Jönsson m.fl. (2017) belyste i sin studie skolsköterskornas upplevelser av arbetet med elever med psykisk ohälsa som en chans till både personlig och professionell utveckling, samt en möjlighet till lärande och ny kunskap. Skolsköterskorna i studien av Sherwin (2016) beskrev hur de upplevde att deras stöd till enskilda elever med psykisk ohälsa utgjorde en positiv skillnad för dessa barn.
Flertalet studier har dock visat att skolsköterskorna upplevde att de saknar utbildning om psykisk ohälsa (Bartlett 2015; Ravenna & Cleaver 2016;
Skundberg-Kletthagen & Moen 2017) och verktyg för att kunna utföra arbete med psykisk ohälsa bland eleverna (Haddad m.fl. 2010; Moen &
Skundberg-Kletthagen 2018). Skolsköterskorna angav även att tidsbrist (Dina & Pajalic 2014; Haddad m.fl. 2010; Ravenna & Cleaver 2016; Skundberg-Kletthagen & Moen 2017) och brist på resurser rådde (Haddad m.fl. 2010; Ravenna & Cleaver 2016) för att prioritera detta område.
Enligt Reuterswärd och Hylander (2017) uttryckte skolsköterskorna i deras studie att deras uppgift att arbeta hälsofrämjande och förebyggande varken uppfattades som tydlig, förväntad eller meningsfull av skolans övriga personal, utan att den traditionella bilden av skolsköterskan som resurs när elever drabbades av sjukdom, trauma eller kris fortfarande var den övervägande. Utifrån rådande kunskapsläge är det av vikt att belysa hur skolsköterskor arbetar preventivt mot psykisk ohälsa hos elever.
Syfte
Syftet med denna studie var att belysa skolsköterskors erfarenheter av preventionsarbete mot psykisk ohälsa för elever i grundskolan.
METOD
För att få en förståelse för skolsköterskors erfarenheter utifrån valt syfte utgick denna studie från en kvalitativ ansats. All kvalitativ forskning syftar till att belysa betydelsen av deltagarnas erfarenheter för att därigenom utveckla en djup
förståelse för ett forskningsämne (Aveyard m.fl. 2015). Semi-strukturerade intervjuer valdes som datainsamlingsmetod. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) syftar kvalitativa intervjuer till att förstå världen utifrån intervjupersonernas perspektiv och därigenom utveckla mening baserad på informanternas
erfarenheter. I en semi-strukturerad intervju utgår forskaren från en intervjuguide som konstruerats med syftet att försäkra att vissa specifika ämnen täcks i
intervjun, men forskaren uppmanar även informanterna att tala fritt kring dessa ämnen (Polit & Beck 2017). Intervjuerna analyserades med tematisk
innehållsanalys med en induktiv ansats inspirerad och beskriven av Burnard m.fl. (2008).
Kontext
Studien utfördes i tre skånska kommuner av varierande storlek och
befolkningsmängd samt med skillnader i både demografi och socioekonomi. Datainsamling skedde mellan februari och april 2019. Informanterna i studien var alla specialistutbildade sjuksköterskor som arbetade som skolsköterskor inom skolans elevhälsa.
Urval och deltagare
När syftet med en studie är att söka svar på frågor om deltagares erfarenheter används sällan ett stort antal studiedeltagare, då en större mängd data kan
genereras genom intervjuer (Aveyard m.fl. 2015). Urvalsförfarandet sker genom i förväg fastställda inklusions- respektive exklusionskriterier (Polit & Beck 2017). Inklusionskriterium för informanter till studien var att de arbetat som
skolsköterskor på en grundskola inom en av tre utvalda skånska kommuner. Exklusionskriterium var yrkesverksamhet som skolsköterska i mindre än ett år. Exkluderades gjordes även skolsköterskor som studieansvariga (IA & SL) på något sätt hade haft kontakt med under utbildningen innan studien inleddes. Den urvalsmetod som initialt valdes för rekrytering av informanter var ändamålsenligt urval som det beskrivs av Polit och Beck (2017).
Chefsskolsköterskor och/eller medicinskt ledningsansvariga (MLA) i de tre utvalda skånska kommunerna fungerade i denna studie som “gatekeepers”. Polit och Beck (2017) förklarar ”gatekeepers” som personer som har auktoriteten att bevilja tillträde till informanter. Chefsskolsköterskor/MLA kontaktades därför och informationsbrev (Bilaga 1) samt projektplan skickades till dem, för att därigenom söka tillåtelse att intervjua skolsköterskor i respektive kommun. Alla
chefsskolsköterskor/MLA vidarebefordrade, efter godkännandet,
informationsbrevet till skolsköterskorna i den kommun de ansvarade för. En av chefsskolsköterskorna/MLA vidarebefordrade även projektplanen samt en uppmaning till skolsköterskorna i den kommunen att själva kontakta IA och SL om delaktighet i studien var av intresse. MLA:n kontaktades åter för att
säkerställa att telefonkontakt var tillåtet och att inte enbart skolsköterskorna själva skulle anmäla sig.
under verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Detta förfarande faller under urvalsstrategin ändamålsenligt urval, då deltagarna på denna lista förmodades ha viss arbetslivserfarenhet då de valts ut som handledare under VFU.
Ändamålsenligt urval kan användas då målet är att rekrytera informanter vars deltagande förväntas kunna generera data som svarar mot studiens syfte (Polit & Beck 2017). Skolsköterskorna kontaktades via telefon. Då en av de utvalda kommunerna inte var inkluderad på denna lista, användes istället en kontaktlista över kommunens elevhälsa som hittades genom en Googlesökning. I en av kommunerna som fanns på VFU-listan var det svårt att rekrytera informanter och en Googlesökning utfördes därför på ”grundskolor i X kommun” och
skolsköterskor kontaktades även utifrån denna lista. I de utvalda kommunerna arbetade cirka 120 skolsköterskor. Av dessa kontaktade studieansvariga 42 skolsköterskor varav åtta avböjde deltagande i studien och 20 potentiella informanter återkopplade inte efter IA och SL:s kontaktförsök.
En informant i studien rekryterades specifikt då det antogs att skolsköterskans långa yrkeserfarenhet skulle vara en stor tillgång i studien. Två av informanterna i studien anmälde sig själva efter utskick av informationsbrevet och vid bokning av en av dessa intervjuer tipsade informanten om en annan skolsköterska i
kommunen som sagt sig vara intresserad av att delta och som därför bokades in. Således tillkom urvalsstrategier som enligt Polit och Beck (2017) benämns som bekvämlighets- respektive snöbollsurval.
Datainsamlingsmetod
En intervjuguide (Bilaga 2) utvecklades för att underlätta datainsamling vid de semi-strukturerade intervjuerna. För att testa intervjuguide och intervjuteknik utfördes en pilotintervju enligt Polit och Becks (2017) rekommendationer. Därefter gjordes nödvändiga justeringar utifrån pilotinformantens feedback samt efterföljande diskussion. Justeringarna resulterade i att ordningsföljden på vissa frågor ändrades och att några bakgrundsfrågor lades till. Pilotstudien inkluderades inte i resultatet.
Samtliga informanter tillfrågades inför intervjuerna om önskemål kring var intervjun skulle genomföras. Alla intervjuer utom en hölls på informanternas arbetsplatser. Endast en informant önskade träffas på annan plats och denna intervju utfördes på Malmö universitet. Båda studieansvariga närvarade vid tolv av de fjorton intervjuerna. Den ena studieansvarige axlade då rollen som
huvudintervjuare och var den som ställde samtliga frågor i intervjuguiden. Huvudintervjuaren var även den som vid behov ställde majoriteten av eventuella följdfrågor och som ansvarade för att informanten höll sig inom ramen för
studiens syfte. Den andra intervjuaren förde anteckningar med stödord och ställde även följdfrågor som inte var påtänkta av huvudintervjuaren. Efter genomgången intervju gav IA och SL varandra feedback. Varsin intervju genomfördes på egen hand av IA och SL, då samordningen av informanter och intervjutider inte var möjlig för samtliga parter.
Intervjuerna spelades in med hjälp av mobilapplikationer på två mobiltelefoner och transkriberades därefter snarast möjligt. Inspelning och transkribering
rekommenderas vid kvalitativ datainsamling, för att försäkra att intervjudata som insamlats verkligen speglar det informanterna uttrycker (Polit & Beck 2017). Efter att intervjuerna genomförts transkriberades dessa ordagrant. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) innebär transkribering att intervjusamtalet struktureras och
får en form som är mer lämplig för analys. Transkriberingen utfördes av den som utfört intervjun, då det går att lära sig mycket om sin egen intervjustil på detta sätt och för att det redan vid denna utskrift inleds en analysprocess för att hitta
meningen i intervjun. De 14 intervjuerna varade mellan 19 och 55 minuter, med en mediantid på 33,5 minuter.
Dataanalys
De transkriberade intervjuerna analyserades med tematisk innehållsanalys som beskrivs av Burnard m.fl. (2008). Efter inspiration av denna metod startade analysprocessen med att de transkriberade och avidentifierade intervjuerna lästes upprepade gånger för att få en överblick av vad som beskrevs och sades. Efter denna initiala läsning utfördes enskilt flera genomläsningar av transkriptionerna och genomlyssningar av intervjuerna, och anteckningar gjordes samtidigt i marginalerna med ord, begrepp och fraser som sammanfattade vad som sades i texten. Detta steg i analysen benämns av Burnard m.fl. (2008) som öppen kodning.
När materialet ansågs färdigkodat, fortsatte analysen med att samtliga ord och fraser samlades i ett separat dokument. Därefter raderades dubbletter av ord och fraser. Sedan inleddes processen med att samla sammanhörande begrepp under rubriker som Burnard m.fl. (2008) kallar kategorier. Först när dessa initiala kategorier hade identifierats, jämfördes och diskuterades resultaten
studieansvariga emellan. En diskussion kring vilka kategorier som upplevdes som mest väsentliga för att svara mot studiens syfte fördes till dess att konsensus nåddes. Därefter gjordes en ytterligare bearbetning av kategorierna där dessa reducerades i antal och indelades i underkategorier och övergripande kategorier för att på så vis gruppera dem.
Utifrån denna bearbetning initierades sedan den slutgiltiga delen av analysen, där målet var att sortera datan under kategorier för att skapa det Burnard m.fl. (2008) kallar organiserat dataset. Denna process inleddes med att varje underkategori tilldelades en egen färg. Studieansvariga återvände sedan till de transkriberade intervjuerna och markerade varje del som ansågs tillhöra en underkategori, med dess tilldelade färg. Kontinuerlig bekräftelse söktes så att de kategorier som identifierades var väsentliga och IA och SL återvände ständigt till de
transkriberade intervjuerna för att därigenom bestyrka de fynd som gjorts. När allt material bearbetats på detta sätt samlades data tillhörande respektive
underkategori in i ett Worddokument och sorterades under respektive kategoris rubrik. Från detta Worddokument, plockades sedan citat och övrigt material som redovisas i resultatdelen. För att tydliggöra hur analysprocessen genomfördes visas i Tabell 1 exempel på hur den öppna kodningen och generandet av kategorier utfördes.
Parallellt med IA och SL:s analys genomlästes ett stickprov av fyra
transkriptioner av en extern granskare med akademisk bakgrund, som var insatt i analysmetoden. Denna tredje part genomförde en öppen kodning och identifierade utifrån detta kategorier enligt Burnard m.fl. (2008). Resultat från denna externa granskning jämfördes därefter med studieansvarigas. Att bjuda in denna externa granskare inspirerades av Burnard (1991).
Förförståelse
Självmedvetenhet och introspektion hos forskaren kan öka kvaliteten på en studie, genom att denne på så sätt undersöker faktorer som kan vinkla resultatet (Polit & Beck 2017). Studieansvariga har erfarenhet av skolsköterskornas arbete utifrån en fältstudiedag som genomfördes under hösten 2018 samt två veckors
verksamhetsförlagd utbildning inom elevhälsans medicinska insats som utfördes under våren 2019. Både IA och SL har tjänstgjort som sjuksköterskor inom barnsjukvård och en av de studieansvariga har dessutom arbetat med unga med psykisk ohälsa. Detta togs i beaktande genom hela arbetet med studien och reflektion kring risker för vinkling har skett kontinuerligt under studiens gång. Även fortlöpande samtal med en tredje kritisk part, handledaren, har bidragit till att motverka vinkling.
Tabell 1. Exempel på kodning och genererande av kategorier i analysprocessen.
Citat från intervjuer Öppen
kodning
Under-kategorier
Kategorier
”Och kommer det en elev flera gånger, med ont i magen eller ont i huvudet. Så brukar jag dyka in lite djupare på det” (I:11)
”…det är nog mycket det här att identifiera det. Och sen försöka komma åt vad det är som gör att de mår dåligt. Är det något hemma? Eller är det press i skolan?” (I:14)
Om elever kommer x flera = dyker in djupare Identifiera psykisk ohälsa en viktig uppgift för skolsköterskan Kartläggning Skolsköterskans verktyg i det preventiva arbetet
”Jag kan säga att det är den samlade erfarenheten som.. Och att jag lär mig av att ’det här blev inte bra’, ’nej, men om jag gjorde så blev bra.’” (I:2)
”…nu har jag jobbat så länge så jag kan väl ändå tycka att jag har rätt så god kunskap. Jag tycker att jag kan liksom det, den
erfarenheten och den kunskapen jag har kan jag använda” (I:1)
Samlad erfarenhet hjälper till vid beslutsfattande kring åtgärder Erfarenhet och kunskap Erfarenhet och utbildning Skolsköterskans verktyg i det preventiva arbetet
”Sen har vi ju EHT. Och där diskuterar vi elever /…/ Och där kan vi också fördela, så det kan ju vara så att jag behöver komma in i ärenden” (I:6)
”…och sen bollar jag med hen om jag får tillstånd till det, så tycker jag det är bra att vi gör en kombo, jag och skolkuratorn” (I:7)
Elevhälsoteam (EHT) som verktyg för arbetsfördelning Bolla med kurator Skolans personal Betydelsen av samverkan
”Och att skolan är viktig, att det är viktigt att man samarbetar med skolan som föräldrar”(I:4) ”Och då bjuder jag in föräldrar /…/ och man vill veta helheten, hur barnet fungerar” (I:12)
Samarbetet föräldrar/skola viktigt Samverkan med föräldrar Föräldra-samverkan Betydelsen av samverkan
Etiskt ställningstagande
Enligt Lagen om etikprövning (2003:460) 2§ anges att arbete som bedrivs under högskoleutbildning inte innefattas i begreppet forskning, med undantag om den behandlar känsliga ämnen enligt Personuppgiftslagen (1998:204) 13§. Utifrån dessa uppgifter bedömdes således att etisk prövning inför datainsamling inte behövdes.
I Helsingsforsdeklarationen uttrycks av World Medical Association, WMA, (2018) ett krav på att forskare utför en avvägning mellan de risker en studie utgör för dess deltagare och de nyttor resultatet av studien kan ge. När en sådan
avvägning utfördes av IA och SL bedömdes riskerna med studien vara få, då ämnet som skulle belysas inte ansågs vara ett känsligt sådant. Nyttan med studien bedömdes däremot kunna vara stor då förhoppningen var att bidra med kunskap som kunde gynna deltagarnas egen profession. En av riskerna som emellertid framkom var avslöjandet av informanternas identitet, om inte kravet på konfidentialitet noggrant togs i beaktning vid datainsamling och
resultatredovisning.
Kravet på konfidentialitet uttrycks i Helsingforsdeklarationen (WMA 2018). Detta krav efterlevdes genom att uppgifter som kan leda till att intervjudeltagare
identifieras uteslöts ur studien. En del i detta var att informanterna inför
intervjuerna tilldelades ett nummer som skrevs upp på en kodnyckel tillsammans med deras person- och kontaktuppgifter. Kodnyckeln, som vid behov användes för att identifiera informanterna, förvarades inlåst hemma hos den ena
studieansvariga. Andra tillvägagångssätt som brukades i studien för att garantera konfidentialitetskravet var exempelvis att ljudfilerna från intervjuerna överfördes från mobiltelefoner till dator direkt efter intervjun och raderades sedan från mobiltelefonerna. Därefter fördes ljudfilerna över till två separata USB-minnen, som när de ej var i bruk förvarades inlåsta i studieansvarigas hem. Vid inspelning, tillfällig lagring och transkribering av ljudfilerna var den tekniska utrustningen inte uppkopplad mot internet, för att eliminera risken för dataintrång. Ljudfiler och transkriberade intervjuer kommer endast att sparas till dess att examensarbetet blivit godkänt och därefter raderas all information. Som ett ytterligare led i att säkerställa konfidentialitetskravet enligt WMA (2018) namngavs inte de kommuner från vilka informanterna rekryterats och IA och SL avstod medvetet från att samla in uppgifter om exempelvis informanternas kön och ålder. Informerat samtycke söktes efter att intervjupersonerna informerats via ett brev (Bilaga 1) om studiens syfte, att deltagande var frivilligt och att de kunde avbryta sitt deltagande när som helst. I informationsbrevet fanns även uppgifter om beräknad tidsåtgång för intervjuerna, att intervjuerna planerades att spelas in och att de därefter skulle transkriberas. För att försäkra att varje deltagare var
informerad om syftet med studien och frivilligheten i deltagandet skickades informationsbrevet ut till varje informant via e-post och medtogs även till intervjun. Varje intervju inleddes dessutom med information om syftet med studien samt om rätten att som informant när som helst välja att avbryta sitt deltagande. Information gavs om att inga felaktiga svar på ställda frågor fanns och om att resultatet skulle komma att redovisas avidentifierat och på gruppnivå. Därefter fyllde informanterna i en samtyckesblankett (Bilaga 3). Ovanstående åtgärder vidtogs för att säkerställa att informanterna var införstådda i innebörden av ett skriftligt samtycke och för att säkerställa Helsingsforsdeklarationens krav på informerat samtycke (WMA 2018).
RESULTAT
Yrkeserfarenheten hos de 14 informanter som slutligen rekryterats till studien varierade mellan ett och 22 år, med ett medianvärde på sex år. Samtliga skolsköterskor uppgav att de i sitt arbete mötte elever med psykisk ohälsa. Skolsköterskorna arbetade preventivt mot psykisk ohälsa på en rad olika sätt. Dessa arbetssätt skilde sig delvis åt, vilket huvudsakligen ansågs bero på att det saknades tydliga riktlinjer kring hur det preventiva arbetet skulle bedrivas. Ett fåtal skolsköterskor svarade att de inte arbetade med preventivt arbete mot psykisk ohälsa. Emellertid gav även dessa informanter under intervjuns gång exempel på arbetssätt, som utifrån vad deras skolsköterskekolleger beskrivit, kunde räknas till preventivt arbete mot psykisk ohälsa. Majoriteten av
skolsköterskorna uttryckte att preventionsarbete mot psykisk ohälsa ingick som en del av deras arbetsuppgifter och beskrevs vara en viktig sådan. Dataanalysen resulterade i elva underkategorier som mynnade ut i fyra övergripande kategorier (se Figur 1).
Figur 1. Resultatredovisning av kategorier och underkategorier.
Skolsköterskans verktyg i preventionsarbetet
I det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa beskrev skolsköterskorna att de använde ett flertal verktyg. De kategorier som samlades under detta tema var
kartläggning, relationsbyggande, kunskapsförmedling samt erfarenhet och utbildning.
Kartläggning
En förutsättning för att arbeta med preventionsarbete mot psykisk ohälsa var enligt majoriteten av skolsköterskorna att först göra en bedömning och
kartläggning av situationen. De flesta informanter påpekade att de kunde identifiera elever med psykisk ohälsa genom sina hälsosamtal, där de träffade eleverna enskilt och i olika årskurser och att detta var ett sätt att arbeta preventivt på individnivå. Flera skolsköterskor betonade att det ingick i deras ansvarsområde att fånga upp elever utifrån preventionsarbete mot psykisk ohälsa, och att
hälsosamtalen fungerade som ett verktyg att göra det då skolsköterskorna träffade alla elever. Några skolsköterskor nämnde även att det var en tillgång att ha ”öppen mottagning” då de därmed kunde fånga upp elever som självmant sökte sig till skolsköterskan.
”…jag är ju den enda på skolan som träffar alla barnen faktiskt.. så att man ganska tidigt kan fånga upp elever så.. när man ställer frågor om trivsel och mående och kamratskap i våra hälsosamtal.. och sen så såklart att jag då följer upp det..” (I:5)
Något som beskrevs av skolsköterskorna var att elever ibland saknade insikt om sitt mående, men att hälsosamtalet fyllde en funktion då eleverna där fick möjlighet att reflektera kring detta. I kartläggningsprocessen menade
skolsköterskorna att det fanns få validerade verktyg att tillgå. Ett exempel som nämndes var en variant av visuell analog skala (VAS) med fem ansikten från glad till ledsen som ett tydligt sätt att identifiera såväl smärta som känslolägen hos barnen, och att detta passade för elever i olika åldrar. Detta var dock ett redskap som skolsköterskorna själva hade utarbetat. Flertalet skolsköterskor nämnde att den psykiska ohälsan kunde yttra sig på många olika sätt och att barnen hade en varierad förmåga att uttrycka den. Något som skolsköterskorna också uppgav var vanligt förekommande var att eleverna sökte hjälp vid upprepade tillfällen på grund av olika fysiska åkommor. Skolsköterskan spelade då en viktig roll i att identifiera den bakomliggande orsaken till elevernas upprepade besök då det ofta kunde röra sig om psykisk ohälsa.
”Ja, jag möter elever med psykisk ohälsa, men det är inte det första som kommer fram. Utan många gånger så kommer eleverna med att de har ont i magen, eller så är det något litet sår. Men, när jag ser att en elev återkommer till mig /.../ då går jag vidare.. för att försöka ringa in, vad som är problematiken.” (I:12)
Några skolsköterskor beskrev att de som specialistutbildade sjuksköterskor hade en bredd i sin kompetens som lämpade sig i arbetet med att identifiera psykisk ohälsa och för att bedöma behov av vidare åtgärd. Vikten av att ha en helhetssyn i arbetet med kartläggningen nämndes av flera skolsköterskor, för att kunna se problemet utifrån olika perspektiv. Exempelvis kunde skolsköterskorna kontrollera tillväxten då längd- och viktavvikelser kunde fungera som en måendemarkör, initiera en medicinsk kartläggning för att utesluta somatiska bakomliggande orsaker och i mötet med eleven även uppmärksamma psykosocial genes.
”…jag har alltid två spår i hjärnan.. om det är så att en elev
kommer och det verkar vara fysiskt, då gör jag alltid medvetet så: ’okej /.../ du tänker detta är fysiskt, nu är det viktigt att du också tänker psykosocialt’. Och om jag tolkar någonting som
nu tänker du psykosocialt.. glöm inte det fysiska’. /.../ ..just det här holistiska.” (I:13)
Relationsbyggande
Ett verktyg som majoriteten av skolsköterskorna beskrev att de använde i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa var relationsbyggandet. Att skapa relation till eleverna ansåg informanterna vara en förutsättning för att barnen skulle söka sig till dem vid eventuella problem. De beskrev även att denna relation byggdes över tid och att det ofta krävdes ett flertal möten med eleverna innan de delade med sig av sina bekymmer. Skolsköterskorna gav ett flertal exempel på hur de medvetet sökte sig ut bland barnen i skolan för att få chans att träffa dem på ett naturligt sätt, och genom detta både uppmärksamma eleverna på sin existens och förhoppningsvis skapa relation. Bland exemplen på skolsköterskornas
kontaktsökande med eleverna nämndes att äta pedagogisk lunch, att röra sig ute på skolgård och i korridorer på raster, att hålla i hälsofrämjande interventioner i klasserna och medverka i Fritidshemmets aktiviteter. Att tydligt signalera till eleverna att skolsköterskan fanns tillgänglig och hade en ”öppen dörr” var också en essentiell del i relationsbyggandet enligt informanterna. Hälsosamtalet och elevernas spontanbesök hos skolsköterskan lyftes av ett flertal informanter som ännu en möjlighet till relationsbyggande med eleverna. För att kunna skapa ett förtroende krävdes dock att skolsköterskan var lyhörd och närvarande i detta möte samt att hen vågade vara kvar i samtalet även om eleven berättade något som upplevdes som obehagligt.
“Det är det här att lyssna när de kommer med ont i magen. Eller med behov av plåster. Inte för att det är viktigt just då egentligen, det kan vara en liten skråma, men jag försöker ändå att tänka såhär.. ska man ha öppen dörr eller ska man inte? Men jag har ju nytta av det, när jag möter eleven i en svårare situation. Och att skapa det här förtroendet i förskoleklassen. Jag har nytta av det.. /.../ Och då har jag lagt en grund som jag egentligen inte har sett men som kan betyda oerhört mycket..” (I:2)
Relationsbyggande till vårdnadshavare och föräldrar var en annan viktig ingrediens i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa som beskrevs av informanterna. För att bygga denna relation var det viktigt att se och bekräfta vårdnadshavarna. Skolsköterskorna gav exempel på hur en god relation kunde underlätta både i kartläggning av exempelvis pedagogiska svårigheter och psykisk ohälsa, eller när elever varit involverade i konflikter och information om detta skulle kommuniceras till vårdnadshavare och föräldrar.
”…ska man ta kontakt med föräldrar i det, som du kanske inte har en relation med.. Och att då ha första kontakten med föräldrar utifrån ett sådant ärende, när det är fel.. Det är inte optimalt. Men har du en relation, att du har träffat dem mycket innan, i sådant som är positivt, då är det mycket lättare att kunna ta tag i det. Och du får föräldern med dig på ett annat sätt..” (I:8)
Kunskapsförmedling
Något som majoriteten av skolsköterskorna beskrev som en stor del i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa var att förmedla kunskap. Denna
om insatser för föräldrar. Skolsköterskorna kunde beskriva att de arbetade preventivt på både universell och på indikerad nivå med förmedling av kunskap. På den universella nivån av kunskapsförmedling som preventionsarbete fanns grupp- och klassinformation om till exempel pubertet, kärlek, bemötande, stress, HBTQ -frågor, relationer, nätvanor, integritet och studieteknik. Dessa
informationstillfällen hölls antingen endast av skolsköterskan eller av
skolsköterskan och kuratorn tillsammans. Enstaka informanter berättade att hela elevhälsoteamet (EHT) var involverade vid dessa tillfällen för
kunskapsförmedling. Några skolsköterskor berättade om preventionsarbete på indikerad nivå som utförts när EHT och lärare upptäckt att psykisk ohälsa i form av till exempel stress eller konflikter och mobbing uppstått i klasser.
Skolsköterskorna hade i dessa fall arbetat tillsammans med kuratorn och andra yrkeskategorier från EHT med att förmedla stressförebyggande strategier som läxplanering och studieteknik samt med psykoedukation för att eleverna skulle kunna förstå kopplingen mellan tanke, känsla och handling.
”Vi är ute i sexorna nu till exempel, för det har vi prioriterat. Här flyttar sexorna över till högstadiet. /.../ Och det är en jättestor omställning, /.../ Och där börjar mycket stress hos många så där börjar vi se den psykiska ohälsan.. Så där är vi ute och jobbar med grupper, kamratskap, mobbning. Vi pratar även om.. vi brukar kalla det må-bra-lektioner.. där vi pratar lite stress, stressförebyggande.. Hur man kan planera sina läxor.. hjälpa till med den biten..” (I:5)
Det område som majoriteten av informanterna dock ansåg vara det viktigaste för skolsköterskan att arbeta med inom kunskapsförmedling var något studieansvariga valt att kalla ”sunda vanor”. Under detta begrepp samlas skolsköterskornas
information till eleverna om vikten av sömn, kosthållning, fysisk aktivitet och rutiner för att främja hälsa och förebygga både psykisk och fysisk ohälsa. Denna kunskapsförmedling beskrev informanterna att de utförde både på grupp- och klassnivå, men även på individnivå i till exempel hälsosamtalet. Skolsköterskorna lyfte även vikten av att inte endast informera om vad som är ”sunda vanor” utan att också hjälpa eleverna förstå kroppens reaktioner på osunda vanor och negativa livshändelser.
“…mycket av den psykiska ohälsan som vi upplever idag hos barn och unga.. /…/ det som ligger till grund för det är kost, sömn, fysisk aktivitet. Det är de tre områdena som jag känner är mest verksamt att jobba med för att förebygga psykisk ohälsa. Och det gäller i princip alla åldrar och framför allt ju högre upp du kommer. Så där känner jag, om du tänker som skolsköterska så är det där jag tycker vi har vårt.. ja, både ansvar och sen samtidigt också största möjligheten att påverka. För vi kan jobba hur mycket som helst med miljön kring eleven i skolan och sådant. Men har man inte grundförutsättningarna, så är det svårare att göra någonting. Så där tycker jag är vår bit att jobba..” (I:8)
Ett övergripande förhållningssätt hos ett flertal av skolsköterskorna vid det preventiva arbetet med kunskapsförmedling, var att det var angeläget att förse eleverna med lärdomen att livet inte alltid är lätt och att de reaktioner som ofta följer vid livets motgångar är normala. Denna kunskap var något som dessa
skolsköterskor erfor att eleverna saknade. Informanterna berättade även om hur de försökte hjälpa elever som drabbats av motgångar eller psykisk ohälsa att hitta strategier och lösningar för att hantera detta, vilket många ansåg vara en viktig uppgift.
”Och vad det då gäller psykisk ohälsa, jag brukar säga ’livet är hårt, orättvist och olika’. Och man måste, man kommer i svåra situationer.. och att hitta nycklar. ’Hur löser jag det?’. Så det är det jag pratar mycket med barn om. Man har ju föräldrar som ringer ’Åh det har hänt, och han är olycklig, och hon är olycklig!’. Ja, så är livet. På något sätt.. så tänker jag när det gäller psykisk ohälsa. Dels är det ensamhet. Och dels är det att man tror att livet ska vara lyckligt och roligt. Och det är inte livet. Det är det också, men det är det inte hela tiden.” (I:10)
Skolsköterskornas uppgift att förmedla kunskap som en del i preventionsarbetet mot psykisk ohälsa sträckte sig även till föräldrar och vårdnadshavare. Den information som förmedlades till denna grupp innefattade till exempel tillvägagångssätt för att söka stöd eller vård hos externa verksamheter när skolsköterskorna bedömde att skolans insatser inte var tillräckliga. Men även i denna del av kunskapsförmedlandet användes gruppinformation som ett verktyg. Skolsköterskorna berättade att de både enskilt och tillsammans med kuratorn eller annan personal från EHT använde föräldramöten eller andra sammankomster för vårdnadshavare för att förmedla kunskap om t.ex. nätvanor, barns förväntade utveckling, att vara tonårsförälder och om vikten av att prata med sina barn.
Erfarenhet och utbildning
Andra verktyg som informanterna beskrev som hjälpsamma i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa var erfarenhet och utbildning. De skolsköterskor som hade arbetat några år beskrev hur de med tiden blivit tryggare i sin yrkesroll, vilken flera informanter beskrev som komplicerad och svår att greppa de första åren. Ju längre skolsköterskorna hade varit i professionen, desto mer hade de lärt sig strategier för att hantera de svåra situationer som kan uppstå i mötet med barn som lider av psykisk ohälsa. Erfarenheten gav även en handlingsberedskap och underlättade bedömningen när en elev till exempel behövde insatser från en extern verksamhet.
“Ja, alltså även mer erfarenhet.. /.../ Hur man ska möta i vissa stunder. Det kommer jag ihåg när jag började, att jag var rädd för att.. ’Åh tänk om jag säger det, det kanske blir helt tokigt. Åh vad ska jag säga nu?’. På något sätt är det också tid och erfarenheten för en själv, man lär sig med tiden också. Och det känner jag. Ju mer man jobbar ju mer lär man sig” (I:4)
Några av skolsköterskorna berättade att olika utbildningar de gått var till nytta när de arbetade preventivt mot den psykiska ohälsan. Bland de utbildningar som nämndes av flest skolsköterskor fanns Motiverande samtal (Motivational interviewing, MI) som informanterna ansåg var en resurs då den gav en struktur till samtalen med eleverna. De flesta skolsköterskorna berättade att de inte hade gått någon specifik utbildning med inriktning mot psykisk ohälsa. Däremot angav majoriteten av informanterna att deras arbetsgivare regelbundet anordnade
tillfällen menade flera av skolsköterskorna att de plockat upp matnyttig kunskap i ämnet.
” …men man har ju gått många utbildningar som tangerar det. MI till exempel. Och det är ett jättebra sätt att förhålla sig.. i den funktionen vi har som skolsköterskor. För vi skall inte berätta för andra vad de skall göra, utan vi skall.. ge dem valmöjligheter.. De ska göra sina egna val..” (I:1)
Betydelsen av samverkan
Samtliga skolsköterskor angav att de i sitt arbete med det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa var beroende av samverkan av olika slag. Denna samverkan skedde med en rad olika aktörer både inom och utanför skolans värld. De kategorier som samlades under detta tema var skolans personal,
föräldrasamverkan samt externa verksamheter.
Skolans personal
Kuratorn var den yrkeskategori, inom skolan, som majoriteten av
skolsköterskorna uppgav sig ha en tät samverkan med i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa. Detta samverkansarbete kunde innefatta både diskussioner kring elevers behov av insatser och arbetsfördelningen av dessa samt utformande och utförande av olika hälsofrämjande interventioner på grupp- och klassnivå. Vid andra tillfällen hänvisade skolsköterskorna elever med behov av samtalsstöd till kuratorn. Många av skolsköterskorna beskrev kuratorn som ett viktigt bollplank och en resurs i den del av arbetet med eleverna som innefattade psykosociala problem och eventuella behov av kontakt med Socialtjänsten. I arbetsfördelningen av insatser för eleven mellan skolsköterskan och kuratorn, beskrev flera av
skolsköterskorna att elevens önskemål vägde tungt. Den relation som någon av yrkeskategorierna hade byggt med eleven avgjorde ofta vem som fortsatte arbetet med barnet.
“…hade det varit lätt att dra upp gränser, så hade det varit lätt att säga vad som är mitt och vad som är ditt.. Men så fungerarar det inte. För har man en relation med en elev så är det bättre att utnyttja den relationen än att försöka lägga över det på någon annan. Man måste ha ett tätt samarbete med sin kurator. För det kan vara så att om en elev väljer att komma, till mig, så kan jag få lite hjälp utav kuratorn i den kontakten, istället för att bara lämna över den..” (I:1)
Ett annat forum för samverkan som beskrevs av skolsköterskorna var elevhälsoteamen där yrkeskategorierna rektor, psykolog, kurator och
specialpedagog ingick på majoriteten av skolorna. De möten som hölls av EHT användes främst för att lyfta olika ärenden kring elever och deras behov av insatser och anpassningar vid till exempel pedagogiska svårigheter eller psykisk ohälsa. Hur arbetsfördelningen av dessa insatser skulle ske mellan
yrkeskategorierna var även något som diskuterades där. Andra
användningsområden för EHT:s sammankomster var att resonera kring vilka arbetssätt eller metoder som borde användas i elevhälsans förebyggande arbete samt hur lärarna och mentorerna bäst stöttas och handleds i sitt arbete med barnen. Inom EHT kunde även områden för riktat förebyggande arbete identifieras, till exempel behov av arbetet kring värdegrund, för att sedan kommuniceras ut till
övrig skolpersonal. En svårighet i samverkansarbetet inom EHT som beskrevs av skolsköterskorna var den sekretess som existerade mellan yrkeskategorierna. Att veta vilken och hur mycket information kring eleven som kunde delas ansågs vara en konstant balansgång.
“Jag sitter med i ett elevhälsoteam där rektorn är den som leder. Vad gäller elevhälsoteamet, där sitter rektorn, speciallärare, specialpedagog, psykolog, kurator och skolsköterska. När jag känner oro för en elev, då tar jag upp det på elevhälsoteamet. Då berättar jag ’jag känner, den här eleven kommer till mig med små saker.. ont i magen, ont i du du.. jag kommer inte åt vad
problematiken är..’. Och då lyfts, de kanske har.. Kanske eleven går till speciallärare.. för hjälp med.. läsning till exempel.. Och då samtalar vi ’Hur ska vi göra?’, ’Vem ska..?’” (I:12)
Några av skolsköterskorna påpekade att även elevhälsomöten (EHM) var en plats för samverkan i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa. Dessa möten kunde ha olika namn på olika skolor, men gemensamt var att de beskrevs som en mötesplats för EHT, lärare och mentorer där diskussion kring både individuella elevers behov av anpassningar och eventuella problem inom klasser kunde ske. Informanterna beskrev samverkan med lärare, mentorer och annan pedagogisk personal som en viktig del i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa bland elever. Denna
samverkan bestod ofta av att skolsköterskan och kuratorn utgjorde rådgivande och stöttande roller för pedagogerna, för att hjälpa dem att hitta strategier och metoder för att hjälpa barn som mådde dåligt. Detta beskrev informanterna som en
angelägen arbetsuppgift då pedagogerna, enligt skolsköterskorna, kunde spela en viktig roll i elevernas psykiska mående då de hade en annan möjlighet att bygga en djupare relation genom sina dagliga möten med eleverna.
“…och sen stötta pedagogen och fritidspersonal i hur de kan stötta eleven i vardagen. För det är de som träffar eleven, och är där de är. Mår du dåligt i skolan /…/ så måste du lösa det där problemet är, och då fungerar vi mer som konsulter och lägger upp strategier och hjälper till och lägger upp anpassningar för eleverna.”(I:8)
Andra för skolsköterskorna viktiga samverkanspartners som nämndes av informanterna var skolpsykologen, skolläkaren och elevkoordinatorn. I vilken utsträckning detta samarbete existerade och vilken vikt det tilldelades skilde sig dock skolsköterskorna emellan. Rollerna som dessa yrkeskategorier tilldelades av informanterna var framförallt den som rådgivare eller som resurs i utredningen av de problem som eleverna sökte kontakt för. Elevkoordinatorerna användes också ibland som samarbetspartners i hälsofrämjande interventioner. Ett flertal
informanter berättade även om den viktiga roll samverkan med
skolsköterskekolleger hade för deras professionella utveckling och som en resurs i det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa. Professionellt utbyte skedde i form av att erfarenheter kring elevärenden, arbetssätt och metoder delades mellan
deltagarna, vid de möten som samtliga arbetsgivare ordnade för att
skolsköterskorna skulle få möjlighet till samverkan. Vid dessa sammankomster gavs även ett tillfälle till reflektion.
Föräldrasamverkan
Flertalet skolsköterskor lyfte att det var viktigt att samverka med föräldrar vars barn drabbats av psykisk ohälsa. De skolsköterskor som arbetade på skolor med
yngre årskurser beskrev att föräldrar deltog på hälsosamtalet i förskoleklassen som ett sätt att samarbeta runt barnet, och några skolsköterskor uppgav att de brukade delta på föräldramöten. Om psykisk ohälsa hade identifierats hos en elev, berättade flertalet skolsköterskor att de alltid kontaktade vårdnadshavarna.
Exempel gavs på hur samverkan ibland initierades från föräldrarnas sida när de efter egen kontakt med andra vårdinstanser återkopplade planeringen till
skolsköterskan. Informanterna beskrev att föräldrarna emellanåt själva tog kontakt med skolsköterskan och var hjälpsökande, och att skolsköterskan då kunde bidra med råd kring hur föräldrarna kunde stötta sina barn. Ytterligare exempel på hur samverkan med föräldrar spelade en roll i det preventiva arbetet gavs av
skolsköterskorna när de beskrev att föräldrarna kunde kallas på möte med skolpersonal för att planera hur eleven bäst skulle få hjälp. Dessa möten med eleven i centrum var även ett sätt att visa att vuxenvärlden brydde sig.
”…man får ju ta eleven där den är under tiden den mår dåligt
såklart. Först och främst så vill jag ha kontakt med
vårdnadshavaren och kanske bolla med dem, hur tänker de, har det visat sig innan eller.. /.../ Att ha en relation med föräldrarna är a och o, oavsett om det gäller kunskapsinhämtning, psykisk ohälsa, frånvaro, närvaro.. kontakten med skolan” (I:7)
Några skolsköterskor upplevde att de kunde ha svårigheter att nå fram till föräldrarna när behov av insatser för eleven skulle kommuniceras. Samverkan kring ett barn kunde försvåras av föräldrarnas inställning till vad som låg inom skolans ansvarsområde eller på grund av bristande föräldraförmåga eller
kunskap. Skolsköterskorna nämnde att de i vissa fall fick lägga mycket tid på att få samarbetet med föräldrar att fungera.
”Känner jag att barnet inte mår bra, då är det ju mitt ansvar att till en början ta upp det med föräldrar. Och där kan de ju ta stopp. Ofta. Men då får man ju arbeta igen och kanske plocka upp det igen vid nästa samtal. /.../ Jag upplever ofta att föräldrar säger ’det går bra så länge de är här, men vi hinner kanske inte söka olika instanser, vi hinner kanske inte fritidsaktiviteter eller så, som kan göra att barnet mår bättre. Om de är i skolan och ni sköter det, då är det bra’. Det är ju inte det att de inte vill sina barns bästa. Men kanske.. förmåga och utbildning hos föräldrar kan göra det lite trögt. Mycket tid går ju åt att få föräldrarna med på banan.” (I:6)
Externa verksamheter
Samverkan med externa instanser beskrevs av flera skolsköterskor som både nödvändig och som en del av skolsköterskans ansvarsområde i preventionsarbetet mot psykisk ohälsa. Flera informanter lyfte att samverkan med externa
verksamheter också var en förutsättning för att elever med psykisk ohälsa som bedömdes behandlingskrävande skulle få den hjälp de behövde. Den vanligast förekommande verksamheten som skolsköterskor remitterade till var Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Familjer stöttades också i att skriva ansökningar till Socialtjänsten. Några skolsköterskor nämnde att samverkan också kunde ske med exempelvis polisen, vårdcentral och barnkliniken. Skolsköterskorna hänvisade ofta föräldrar att själva kontakta BUP för stöd och rådgivning. Vissa
skolsköterskor berättade att representanter från BUP hade varit ute på skolorna och informerat om sin verksamhet och att kännedom om externa verksamheter
fungerade som ett sätt att underlätta samverkan. Informanterna berättade att skolpersonalen haft en utbildningsdag med Socialtjänsten för att utbyta erfarenheter och förbättra samarbetet dem emellan.
“…verktygen är att samverka med andra instanser tänker jag också. Jag har ju väldigt gott samarbete med Socialtjänsten, så att man kan kroka i med dem och arbeta runt familjer. Också kroka i med BUP.” (I:6)
Flera skolsköterskor beskrev dock samverkan med externa verksamheter som bristfällig snarare än som fungerande. Som svårigheter nämndes de långa väntetiderna på BUP av flera skolsköterskor samt oklarhet kring hur samverkan skulle bedrivas. Några informanter beskrev att problem kunde uppstå när externa verksamheter frånsade sig ansvar på grund av överbelastning och flertalet
skolsköterskor betonade att samverkan borde ske i större utsträckning.
Sekretessen verksamheter emellan lyftes också av ett par skolsköterskor som en faktor som kunde påverka samverkansmöjligheterna negativt.
“…det gör mig vansinnig för alla puttar överallt! Och är det något
man märker som skolsköterska så är det det. Vi sitter ju väldigt mycket och hjälper eleverna och tar kontakter, alla säger ’det är inte vårt, det är inte mitt, du får ringa dit, du får ringa hit’. Precis överallt så är det enormt mycket sådant och då menar jag, vi måste ju bidra till att stoppa det, och det handlar ju om att alla är
belastade” (I:13)
Befintliga utmaningar
Ett tydligt mönster som beskrevs av skolsköterskorna var att det existerade ett flertal utmaningar för att kunna arbeta preventivt mot psykisk ohälsa. De
kategorier som samlades under detta tema var tidsaspekten och otydliga riktlinjer.
Tidsaspekten
Samtliga skolsköterskor nämnde tidsaspekten som en faktor som påverkade deras möjligheter att arbeta med preventionsarbete. Ett fåtal informanter beskrev att förutsättningarna hade förbättrats för dagens skolsköterskor jämfört med tidigare, och framhöll då att antal elever per skolskötersketjänst nu var lägre. I motsats till detta hade flertalet skolsköterskor dock en uppfattning om att det stora elevantalet ledde till att tiden ofta inte räckte till för att göra det preventiva arbete kring psykisk ohälsa som de hade önskat. Skolsköterskorna beskrev att basprogrammet och hälsosamtalen tog mycket tid, och att detta påverkade i vilken utsträckning de kunde jobba förebyggande med eleverna. Några informanter berättade att de på grund av tidsbrist fick prioritera det mest akuta och att annat arbete då kunde bli lidande såsom att göra insatser med eleverna ute i klasser, gå på utbildningar och utbyta erfarenheter med kolleger.
“…när det händer akuta grejer, då har jag verkligen tid att ta mig, då måste man ju. Men om man ska tänka på att mer göra det i förebyggande syfte, så har jag inte riktigt den tiden. Det låter ju deppigt, men det är ju lite så.. verkligheten." (I:4)
Tidsaspekten lyftes också utifrån elevernas perspektiv då informanterna beskrev att användande av preventiva program såsom DISA var tidskrävande för såväl
personal som elever. Eleverna hade uttryckt en oro över att missa lektioner på grund av att hälsofrämjande interventioner tog för mycket tid från kursplanen. Skolsköterskorna beskrev att detta kunde försvåra genomförandet av insatser som tog mycket tid i anspråk.
Otydliga riktlinjer
I intervjuerna med skolsköterskorna beskrev många att det saknades tydliga riktlinjer för hur det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa skulle utföras inom skolans värld. De flesta informanter var överens om att det som uttrycktes tydligt var att skolans uppdrag inte var behandlande utan stödjande, men hur denna stödjande uppgift skulle genomföras i det praktiska arbetet saknades det konsensus om. Ett fåtal skolsköterskor nämnde ”Vägledning för elevhälsan” (Socialstyrelsens & Skolverket 2016) som ett redskap för hur det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa kunde läggas upp, men i övrigt beskrev informanterna inte några källor till sådan kunskap. Alla skolsköterskor berättade att deras huvudsakliga arbetsuppgift var att verka utifrån basprogrammet och detta arbete uppfattades av IA och SL som likformigt skolsköterskorna emellan. Majoriteten av skolsköterskorna beskrev emellertid en avsaknad av det preventiva arbetet mot psykisk ohälsa inom basprogrammet, trots att de flesta av dem uttryckte att detta område ingick i deras ansvar som skolsköterskor.
”…det är en intressant frågeställning.. preventivt arbete vid psykisk ohälsa. Jag har inte tänkt på att det faktiskt inte är omnämnt i basprogrammet, det är ju väldigt speciellt.. för det känns ju självklart att vi ska jobba med det, det tror jag inte att någon säger att vi inte borde göra men det står ju inte som punkt någonstans. Det är ju ganska anmärkningsvärt egentligen, och det förklarar ju också varför det måste tryckas in lite här och
där..” (I:3)
Avsaknad av riktlinjer sågs dock som något positivt av ett fåtal informanter. Friheten att själva utforma arbetssätt kunde på så vis öka för de individuella skolorna. Dessa skolsköterskor, och även de flesta av de andra informanterna, kunde emellertid se att en nackdel med de otydliga riktlinjerna var att arbetet inte blev likvärdigt för eleverna på de olika skolorna. Andra områden som
skolsköterskorna uttryckte att det saknades riktlinjer för och som försvårade deras preventiva arbete mot psykisk ohälsa var till exempel hur sekretessen mellan yrkesgrupper skulle hanteras rent praktiskt, i vilken mån föräldrastöd och samverkan med föräldrar skulle utföras och arbetsbeskrivningen för kuratorn. I avsaknaden av dessa riktlinjer beskrev några av skolsköterskorna hur beslut kring exempelvis gränsdragningar av skolsköterskans ansvarsområde inom det
preventiva arbetet mot psykisk ohälsa gentemot andra verksamheters baserades på magkänsla.
“…om man jämför skolsköterskans basprogram med till exempel kuratorns arbete så har ju inte kuratorn nåt basprogram.. /.../ det är verkligen på tiden att /.../ kuratorns arbete måste vara mer tydligt för det blir ju också tydligare för skolsköterskan /.../ med vem som ska göra vad..” (I:11)
Framtida behov
Informanterna gav uttryck för flera faktorer som de ansåg kunde förbättras i framtida preventionsarbete mot psykisk ohälsa. De kategorier som samlades under detta tema var konkreta verktyg och hälsofrämjande fokus för hela skolan.
Konkreta verktyg
Något som lyftes av majoriteten av skolsköterskor var behovet av mer specifik utbildning om psykisk ohälsa, och då framför allt hur skolsköterskorna skulle bemöta barnen. Som ett sätt att ytterligare öka kunskapen om den psykiska
ohälsan lyftes önskemål om mer samarbete och erfarenhetsutbyte med exempelvis BUP. Några skolsköterskor uttryckte ett behov av att få mer kompetens i fråga om samtalsmetodik. Skattningsskalor, screeningverktyg och mallar föreslogs även som ett stöd i arbetet. I avsaknad av konkreta verktyg beskrev några
skolsköterskor att de fick förlita sig på sin känsla för vad som var rätt att göra i mötet med elever med psykisk ohälsa och när denna ohälsa skulle identifieras och kartläggas.
När informanterna tillfrågades om de hade några erfarenheter av att arbeta med preventiva program mot psykisk ohälsa svarade majoriteten nekande. Flertalet skolsköterskor menade emellertid att ett sådant program skulle kunna vara ett stöd i deras arbete och av nytta för att göra preventionsarbetet mer likformigt. Flera informanter återkom till behovet av att ha ett lägre elevantal per
skolskötersketjänst och att utöka skolsköterske- och kuratorstjänsterna för att möjliggöra utrymme för ett mer preventionsinriktat arbete. Dock fanns det några skolsköterskor som inte delade åsikten att mer personalresurser var lösningen på problemet. Dessa skolsköterskor menade istället att de resurser som fanns borde utnyttjas mer optimalt genom att exempelvis förändra befintliga arbetssätt. En tydligare definition av preventionsarbete mot psykisk ohälsa beskrevs av flertalet skolsköterskor som ett önskemål för framtiden. Majoriteten av skolsköterskorna ansåg att en sådan definition samt konkreta exempel på hur det preventiva arbetet kan genomföras, borde inkluderas i basprogrammet.
”Jag tror att man skulle kunna jobba mer strukturerat och kanske i basprogrammet att man där också verkligen lägger in att ’nu ska jag arbeta preventivt’. Att man bakar in det på ett mer aktivt sätt än vad det är nu.” (I:14)
Hälsofrämjande fokus för hela skolan
När skolsköterskorna tillfrågades om vad de ansåg behövdes för att förbättra arbetet med psykisk ohälsa, var det många som berättade om vikten av att i skolans värld ändra fokus från ohälsa till hälsa. Att skolan behövde få möjlighet att vara en ”friskmiljö” lyftes. Informanterna ansåg att ett hälsofrämjande fokus behövde genomsyra hela verksamheten och att utbildning om ”sunda vanor” och kroppens reaktioner på olika livshändelser borde ingå mer i kursplanen. En del skolsköterskor önskade att de själva oftare kunde få vara ute i verksamheten och driva denna hälsofrämjande undervisning. Ett flertal informanter ansåg att denna form av kunskapsförmedling, och även utbildning om vad psykisk ohälsa är, borde förekomma i ordinarie lektioner som till exempel naturorientering och bedrivas av pedagoger. Skolsköterskorna ansåg att även pedagogerna var i behov av mer utbildning i både hälsa och ohälsa. Dock framhölls vikten av att se hela
