Grundutbildade sjuksköterskors erfarenheter av palliativomvårdnad. : En litteraturstudie

Malmö universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö Examensarbete i omvårdnad 61–90 hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2021

ERFARENHETER AV PALLIATIV

OMVÅRDNAD

AMANDA FEHER

DENNIS LEANDER-PEHRSON

ERFARENHETER AV PALLIATIV

OMVÅRDNAD

AMANDA FEHER

DENNIS LEANDER-PEHRSON

Feher A, Leander-Pehrson D. Grundutbildade sjuksköterskors erfarenheter av palliativ omvårdnad. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.

ABSTRAKT

Bakgrund: Den palliativa vården beskrivs som väldigt komplex i sin bredd av att täcka in

såväl medicinska, psykologiska samt spirituella behov, vilket resulterar i involvering från en rad professioner av vårdpersonal. Utbildningsaspekten kring palliativ vård och dess

omhändertagande ämnar till att förbereda sjuksköterskan inför kommande karriär så gott det bara går – inför ett skede som kan innebära mycket känslor och erfarenheter.

Syfte: Syftet var att undersöka forskning om grundutbildade sjuksköterskors känslor och

erfarenheter av palliativ omvårdnad.

Metod: En kvalitativ litteraturstudie genomfördes med tio vetenskapliga studier av kvalitativ

förankring som grund för sammanställning av resultat. De valda databaserna inför studien var CINAHL och PubMed som då har använts som primära databaser för insamling av material.

Resultat: I rollen som sjuksköterska förväntas individen vara lyhörd och lyssnande inför

patienten med en framåtsträvande kommunikation. Genom att belysa sjuksköterskan som enskild människa framhävs vikten av att kunna hålla isär de privata känslorna och

värderingarna som kan uppstå i mötet med patienten; allt för att bibehålla professionalismen.

Slutsats: Det finns många känslor en sjuksköterska kan uppleva under sitt yrke både inom

existentiella och emotionella aspekter. Det som är viktigt att ha med i beaktning är att sjuksköterskan är en individ trots sin legitimation och profession. Ett av målen med sjuksköterskeutbildningen är att individen som ställer sig i rollen som sjuksköterska, ska känna trygghet och säkerhet inför det kommande arbetet, där nya framtida kollegor så småningom ska välkomnas. Detta ställer krav på, inte minst på individens egen kapacitet till personlig utveckling, men även på utbildningens kapacitet till utveckling för att möta den framtid som ligger härnäst.

Nyckelord: Erfarenheter, Känslor, Nyexaminerade sjuksköterskor, Omvårdnad, Palliativ vård.

EXPERIENCES OF PALLIATIVE CARE

AMANDA FEHER

DENNIS LEANDER-PEHRSON

ABSTRACT

Feher A, Leander-Pehrson D. The experiences of palliative care in newly graduated nurses. A literature review. Thesis in nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.

Background: Palliative care is described as a very complex type of care with breadth of covering both medical, psychological, and spiritual needs - which results in the involvement of a number of professionals in the healthcare staff. The educational aspect of palliative care and its aims are to prepare the nurse for stages that can involve a lot of emotions and

experiences in the future career, as best possible.

Aim: The purpose was to investigate research on the undergraduate nurses' feelings and

experiences of palliative care.

Method: A qualitative literature study was conducted with ten scientific studies of qualitative

anchoring as a basis for compiling results. CINAHL and PubMed have been used as primary databases for collecting material.

Results: In the role of nurse, individuals is expected to be sensitive and attentive to patients

with forward-looking communication. The importance of being able to keep the private feelings and values that may arise in the meeting with the patient is emphasized, and by highlighting the individual nurse maintains professionalism.

Conclusion: There are many emotional experiences during her profession in both existential

and emotional aspects, and one of the goals of the nursing education is that the individual who takes on the role of nurse, should feel safe and secure for the upcoming work - where new future colleagues will eventually be welcomed. This demand, not least on the

individual's own capacity for personal development, but also on the education's capacity for future development.

Keywords: Emotions, Experiences, Feelings, Newly graduated nurses, Nursing, Palliative care.

4

BAKGRUND ... 6

Palliativ vård ... 6

Sjuksköterskan, livets existentiella frågor och kärnkompetenserna ... 7

PROBLEMFORMULERING ... 9

SYFTE ... 9

METOD ... 9

Inklusions- och exklusionskriterier och Kvalitetsgranskning ... 10

RESULTAT ... 12

Möten mellan sjuksköterskan och palliativa patienter ... 12

Känslorna och det professionella agerandet ... 13

Utbildning i palliativ vård ... 14

God omvårdnad med familj och närstående genom kommunikation ... 15

DISKUSSION ... 16

Metoddiskussion ... 16

Resultatdiskussion ... 17

SLUTSATS ... 19

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLINGS- OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20

REFERENSER ... 21

BILAGA 1 ... 23

BILAGA 2 ... 25 BILAGA 3 ... Fel! Bokmärket är inte definierat.

5

INLEDNING

Palliativ vård och läran om palliativ vård är ett viktigt ämnesområde för den grundutbildade sjuksköterskan, som enligt läroplanen (Malmö Universitet, 2020) ska vara medveten om och ha kunskap om palliativ vård genom sin geriatrikplacering. Palliativ omvårdnad kan vara en prövning för en grundutbildad sjuksköterska som under sin verksamhetsförlagda utbildning (härefter benämnt VFU) kanske inte får uppleva särskilt många patienter med vård i just livets slutskede.

När vi ser tillbaka på vår egen VFU uppstod inte särskilt många möten i form av ett palliativt syfte. Men av de situationer som har funnits har det framkommit både etiska dilemman samt känslor.

Den erfarenhet vi fått när det gäller vård vid livets slutskede gjorde att det väcktes tankar och funderingar kring etiska dilemma, vilket ledde till valet av ämne för vårt arbete. Vi skriver detta arbete i rollen som två sjuksköterskestudenter med VFU, att luta oss på, kopplat till reella erfarenheter med palliativ vård i olika skeden. VFU:n påvisade vissa brister kopplade till vilken placering vi som studenter fick under perioden, samt vilken handledare som tilldelades och handledarens erfarenhet. Bristerna som uppstod var kunde vara exempelvis liten erfarenhet av palliativ omvårdnad då där endast vårdades enstaka patienter i vård i livets slutskede under studenternas placering. Där även vid diskussioner med klasskamrater

uppdagades att denna upplevda brist på erfarenhet av palliativ vård saknades, samt att det saknades reflektionstid tillsammans med mentorer, lärare och framtida kollegor (som en klass på sjuksköterskestudenter trots allt är). Inte nog med att det kanske ska till lite tur, att någon aktivt ska vårdas i livets slutskede under placeringsperioden; patienten ska ju så fall helst avlida också. Något som blir rätt paradoxalt och etiskt utmanande att ens fundera på om det är något vi som individer vill önska ske. Samtidigt står studenten, som enbart är på sin placering tillfälligt, inför svårigheten att knyta an till patienten och dess anhöriga så pass att det skapas en trygghet i det professionella omhändertagandet, vilket också försvårar graden av deltagande tillsammans med handledaren (Johansson & Lindahl, 2011). Att vårda

individuellt och personcentrerat leder ofta till att vårdsituationen blir oförberedd och när den grundutbildade sjuksköterskan är oförberedd uppstår ofta en känsla av osäkerhet vilket möjligen grundas i bristande erfarenhet (Sawin m.fl., 2019).

Med ovan nämnda bakgrund har vi valt att försöka identifiera hur en nyutbildad sjuksköterska, det vill säga en sjuksköterska med noll till två års yrkeserfarenhet, kan bibehålla ett professionellt förhållningsätt i sitt arbete kopplat till palliativ vård, samtidigt som det kan uppstå känslor som påverkar sjuksköterskan emotionellt. Vidare hoppas vi genom detta arbete få en närmare inblick kring, och belysa, vikten av utbildningen när en nyutbildad sjuksköterska möter en palliativ vårdsituation i början av sin karriär.

6

BAKGRUND

Följande avsnitt kommer belysa bakgrunden för palliativ vård, men också den nyexaminerade sjuksköterskans profession gentemot känslorna som sjuksköterskan kan uppleva i palliativ vård.

Palliativ vård

Den äldre åldersgruppen står för en stor del av vår sjukvårdskonsumtion i samhället, detta är relaterat till att vi lever längre och kan få följdsjukdomar av den höga åldern. Geriatrik kallas läran om just åldrandets sjukdomar där en del av detta inkluderar palliativ vård (Larsson & Rundgren 1997).

Palliativ som begrepp enligt Sandman & Woods (2003) härstammar från det latinska ordet “pallium” vilket tolkas som mantel och vidare, lindrande vård det vill säga att sjukdomen inte går att bota men symtomen som patienten upplever vill vårdpersonalen lindra, för att undvika lidande i livets slutskede. Palliativ vård innebär enligt Socialstyrelsen (2013):

“Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående”.

Palliativ vård beskriver Bengtsson & Lundström (2015) som en vårdform vården använder när det inte går att läka eller utöka patientens tid i livet. Vården utgår därmed från att vilja lindra patientens symtom kopplat till smärta, ångest och oro inför sin sista tid i livet. Starten för just denna typ av vård speglas av ett så kallat brytpunktsamtal där vården ändras från kurerande till lindrande (Sundelöf & Tegman, 2019). Den palliativa vården beskrivs som väldigt komplex i sin bredd av att täcka såväl medicinska, psykologiska samt spirituella behov – vilket resulterar i involvering från en rad professioner av vårdpersonal (Sawin m.fl. 2019).

Enligt Socialstyrelsen (2020), härefter benämnd SoS, ska den palliativa vården bedrivas utifrån fyra hörnstenar för att skapa en god omvårdnad. Dessa kräver:

”-Att läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal arbetar tillsammans -Att de arbetar för att lindra symtom

-Att de kommunicerar med och bygger en relation till dig som är sjuk -Att de ger stöd till dig som är närstående.” (Socialstyrelsen 2020)

Dessa hörnstenar stöttar och interagerar sjuksköterskan tillsammans med annan vårdpersonal att kunna driva en fungerande vård för patienten de har framför sig.

Vidare anser SoS (2020) att den som vårdas ska uppleva att det finns tillräckligt med stöd både till sig själv som patient, och för dess närstående. Betydelsen till vilken typ av sjukdom eller tillstånd som behandlas ska inte ha någon betydelse, utan principen kring lika vård för alla ska tillämpas.

En aspekt gällande antal avlidna som tas upp av SoS (a.a.), är att det i Sverige dör cirka 90 000 personer varje år och av det antalet är det ca 70 000 - 75 000 som vårdats palliativt. Vård i livets slutskede bedrivs på både kommunal och regional nivå runtom i Sverige genom olika vårdinrättningar till exempel sjukhus, hemsjukvård, vårdboende och korttidsboende.

7

Vidare fördelas den vården mellan en allmän och en specialiserad palliativ vård, där den allmänna vården är till de patienter som kräver palliativ vård utav grundutbildad vårdpersonal (undersköterskor, sjuksköterskor, läkare och vårdbiträden), och bedrivs på kommunala vård och omsorgsboenden tillsammans med primärvården på sjukhus. När det gäller den

specialiserade vården bedrivs den på hospice eller via ett så kallat palliativt vårdteam, som behövs till de patienterna med särskilda symtom, eller om självaste livssituationen gör att patienten behöver just särskild specialiserad vård i livets slutskede.

Regionala cancercentrum i samverkan (RCC) har tagit fram ett vårdprogram med riktlinjer för hur palliativ vård ska bedrivas och genomföras oberoende av vilken sjukdom, etnicitet, ålder, bakgrund, etcetera som kan tänkas vara kopplade till patienten. SoS menar att RCC:s vårdprogram är en komplettering av deras Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i

livets slutskede. Vårdprogrammet har inte enbart tagits fram för patienter med cancer utan ska

vara en grund för alla personer som behöver palliativ vård oavsett sjukdom. Detta ligger till grund för den grundutbildade sjuksköterskan som befinner sig i en palliativ situation och det uppstår oklarhet hur arbetet ska bedrivas.

Sjuksköterskan, livets existentiella frågor och kärnkompetenserna

Larsson & Rundgren (1997) beskriver en existerande paradoxal syn på döden mellan unga och äldre, där de äldre fruktar döden mindre än de yngre. Faktorer som kan bidra till detta kan vara långvarig sjukdom, försämrad livskvalitet och ensamhet relaterat till bortgång av närstående samt vänner i det sociala nätverket. Att i sin tur, som exempelvis sjuksköterska, vårda en patient i ungefär samma ålder kan teoretiskt leda till en självupplevd dödsrädsla hos personalen som vårdar. Lindrande vård kan istället för hopplös kurativ vård bli fokus för sjuksköterskan som troligtvis kommer få erfara sorg genom sitt yrkesliv, både privat och genom sina patienter. Därför blir reflektionstid viktigt för patienten, men även för den vårdande sjuksköterskan då vården kan spegla förlusten av tid i den egna individens liv. De existentiella frågor som kan uppstå hos patienten behöver kanske inte alltid besvaras av sjuksköterskan utan vikten av att lyssna på patienten kan kanske hjälpa vårdförloppet i den palliativa vården mer. Vikten av att lyssna in patienten och de existentiella frågorna som uppstår kan teoretiskt ske med erfarenhet, och enligt Zheng m.fl. (2015), kan värdet läggas vid sjuksköterskans utbildning och hur viktig den kan vara för att skapa en bas för den nyexaminerade trygghet inom yrket.

Chan m.fl. (2019) stärker detta och påstår att det kan vara av stor vikt att sjuksköterskan hade en fördjupad utbildning att kunna stödja sig på i arbetet gällande palliation. Teoretiskt kan det vara en viktig aspekt att sjuksköterskan vet hur det är att uppleva döden tillsammans med en annan människa för att stärka sin professionella roll i de situationerna.

Utifrån sjuksköterskans kompetenser kan det vara fördelaktigt att ha viss livserfarenhet innan individen påbörjar en sjuksköterskeutbildning. En livserfarenhet som på något vis kan vara kopplad till den existentiella frågan om vad är liv och vad är död. Otillräcklighet kopplat till erfarenhetsperspektivet och palliativ vård kan tyckas bli mer konkret i de fall grundutbildade sjuksköterskor saknar erfarenhet och känner sig alltför oförberedda inför sin arbetssituation vid vård i livets slutskede. Kanske kan mer verksamhetsförlagdutbildning (fortsatt benämnt som VFU) under utbildningen bidra för att bättre skapa erfarenhet för de grundutbildade sjuksköterskorna genom att ha en stegvis övergång, där de får ta hand om patienter och deras anhöriga som erfaras vård i livets slutskede (Zheng m.fl. 2015 och Price m.fl. 2017).

8

För att sjuksköterskan ska kunna vårda patienter säkert och genom vetenskaplig beprövad kunskap, så har kärnkompetenser tagits fram som speglar sjuksköterskans arbete;

förbättringskunskap, säker vård, evidensbaserad vård, personcentrerad vård, samverkan i team och informatik. Alla sex kärnkompetenser är lika viktiga för sjuksköterskan i sitt yrke, och med tanke på att palliativ vård är så komplext valdes fokus på personcentrerad vård samt evidensbaserad vård (Furåker & Nilsson 2019).

Personcentrerad vård ska enligt McCance & McCormack (2019) formas så att sjuksköterskan ser till patientens olika grundbehov samt agerar professionellt utan att lägga värderingar kring kön, etnicitet och religion. Sjuksköterskan måste samtidigt, likt nämnt i ovan stycke, visa förståelse för olika uppfattningar och synsätt, samt involvera sig i patientens vårdförlopp genom att lyssna in patientens och dess närståendes behov. Vården blir därmed ett lagarbete där partnerskapet med patienten skapar förutsättningar för att involvera patienten i sin egen vård, och sjuksköterskan kommunicerar på ett sådant sätt att den information som ska nå patienten når fram på ett tydligt och individanpassat sätt.

Willman (2019) framhäver att evidensbaserad vård handlar om att arbeta utifrån beprövad kunskap samt att sjuksköterskan bär ett ansvar för att uppdatera sig angående aktuell vetenskap för att skapa en så trygg och korrekt vård som möjligt. Om den grundutbildade sjuksköterskan fått lära sig i sin sjuksköterskeutbildning om personcentrerad vård och

evidensbaserad vård, kan den mest givande och holistiska palliativa vården möjligt ges för de patienter som behöver den. De två kärnkompetenserna kan då stärka samt göra

sjuksköterskan mer beredd inför mötet med en palliativ patient.

Inom ramen för den specifika VFU perioden inkluderas bland annat geriatrik, pediatrisk vård och praktik på vårdcentral där palliativ vård kan vara närvarande i olika skede (Malmö Universitet, 2020). För den grundutbildade sjuksköterskan kan det uppstå brister beroende på var studenten placeras i samband med sin VFU, vilket kan skapa en utmaning kring att bemästra de psykiska, existentiella, fysiska och sociala behov som en patient kan uppleva i sin palliativa vård. Att vara professionell inför patienten som uppvisar en emotionell kris och samtidigt försöka att inte känna allt för mycket medlidande, kan påverka sjuksköterskan så att arbetet försvåras. Men med påbyggd och utvecklad erfarenhet finns möjlighet för

sjuksköterskan att få hjälp att anpassa sig inför just ett sådant patientmöte (Sundelöf & Tegman, 2019).

- Den gällande läroplanen (Malmö Universitet, 2020) lyfter fram konkreta målsättningar kring hur en grundutbildad sjuksköterska ska kunna hantera

ovanstående typ av situation. Dessa är även i linje med högskoleförordningen som menar att sjuksköterskan ska kunna: ”visa förmåga att tillämpa sitt kunnande för att hantera olika situationer, företeelser och frågeställningar utifrån individers och gruppers behov”

- ”visa förmåga till ett professionellt förhållningssätt gentemot patienter och deras närstående”

Målen i sig ska uppnås genom kursomfattande moment, likt nämnt i tidigare avsnitt, och stärkas under en VFU.

9

PROBLEMFORMULERING

Det valda ämnesområdet som ska belysas är hur den nyexaminerade sjuksköterskan ska gå tillväga vid möte med en patient i livets slutskede. Hur sjuksköterskan kan vara professionell även fast känslor uppstår i mötet med patienten, genom att veta hur den nyexaminerade sjuksköterskan ska förhålla sig till sina egna känslor och samtidigt inte involvera de existentiella frågor och tankar. Arbetet ämnar belysa och undersöka ifall erfarenheter kan spela roll för hur sjuksköterskan kan möta och analysera de känslor som uppstår i

vårdsituationen.

SYFTE

Syftet är att undersöka forskning om den nyexaminerade sjuksköterskans känslor och erfarenheter av palliativ omvårdnad.

METOD

Syftet ska utforskas genom en litteraturstudie som baseras på kvalitativa studier. Kvalitativ metod grundar sig i fördjupning och analys av upplevelser mer än statistiska analyser som kvantitativa metoder använder sig utav. Kvalitativ metod var därför mer relevant för den här studiens syfte. Till grund för den kvalitativa metoden i arbetet användes metoden

litteraturstudie, som baserades på tio kvalitativa studier framtagna från medicinska och omvårdnadsinriktade databaser. Databaserna Cinahl och PubMed som använts har valts utifrån relevans kopplad till problemformulering samt med anledning till dess inriktning på just omvårdnad och medicin.

Enligt Henricson & Billhult (2017) är det syftet och problemformuleringen som avgör vilken slags metod som väljs inför arbetet, där kvalitativ metod passar ovannämnda

problemformulering samt syftesformuleringen för detta arbete. Fortsättningsvis menar (a.a.) att om författarna ska lyckas med forskningen behövs det framställas, analyseras och arbetas samman.

Vidare beskriver (a.a.) att en kvalitativ metod bland annat kan användas för att belysa och behandla människans upplevda erfarenheter inom ett specifikt ämne. För detta arbete har vi därför valt att ta större fokus på de känslor och erfarenheter en nyexaminerad sjuksköterska kan tänkas uppleva i sitt möte med palliativa patienter. För detta syfte kommer framförallt artiklar vars resultat baseras på intervjuer, såväl grupp- som individuella, att användas i större utsträckning i arbetet. Vidare kommer avsnittet nedan belysa hur den grundutbildade

sjuksköterskans tidigare erfarenheter kan ha betydelse inför mötet med patienter inom palliativ vård och hur detta kan skapa grund för högre grad av professionalism i mötet med den enskilda individen.

Begrepp som valdes ut inför sökningarna grundades utifrån vald frågeställning och orden översattes till engelska. För databasen PubMed valdes begreppen: experiences, emotions, palliative care, terminal care, end of life care och nurses. Filteranpassning som årtal gjordes för att få mer aktuell forskning kring ämnet och avgränsning för språk för att begränsa sökningen till språk som vi bemästrar lades även på för att underlätta arbetet. Vidare valdes PubMed för sin inriktning gentemot journaler, biomedicinsk litteratur samt böcker med

10

samma inriktning. Sökning i databasens Cinahl krävde en justering i förhållande till de som användes i PubMed då tidigare sökning gav för få träffar. Genom att lägga till söktermen hospice gav det fler träffar men exkluderingskriterierna fick hjälpa till för att välja ut artiklar som inte enbart bestod av hospicerelaterat material. De valda sökorden i Cinahl blev följande; nurses, palliative care, feelings, emotions, experiences, inpatient care samt hospice. I övrigt valdes Cinahl för dess generella omvårdnadsinriktning och relevanta artiklar som publiceras där.

Enligt Forsberg & Wengström (2016) anser genom att använda litteraturstudier ger det författarna vissa ramar att följa för att se till att studien håller god kvalité, samt beskriver att tydlighet ska genomsyra arbetet. Självaste inkluderings- och exkluderingskriterierna ska också innefatta och vara begripliga för att kunna räknas med till studien.

Inklusions- och exklusionskriterier och Kvalitetsgranskning

I sökningarna krävdes viss exkludering för att få relevanta artiklar till det valda syftet. Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier

Inkluderingskriterier Exkluderingskriterier

Omgång 1 Innehåller sökorden eller artiklar med direkt koppling till sökorden.

Innehåller ej sökorden

Omgång 2 Innehåller grundutbildade sjuksköterskors syn på palliation och/eller vilka känslor som uppstod. Samt möjligtvis erfarenheter och/eller strategier för existentiella frågor.

Innehåller ej något utav inkluderingskriterierna för omgång 2.

Under artikelgranskningen lästes alla abstrakt igenom och de artiklar som inte innehöll något av sökorden under respektive databassökning exkluderades. Tilläggas bör att kvantitativa studier som inkluderade sökorden inkluderades för att användas i såväl inledande avsnitt; bakgrund, samt avsnittet för diskussion i arbetet för ytterligare stöd till den information som presenteras i resultatet. En andra exkludering gjordes där hela artikeln granskades och i det fall det framgick att artikeln inte var relevant enligt inklusionskriterierna så valdes artikeln bort.

Ett av inklusionskriterierna utöver kvalitativ metod var att artikeln skulle bestå av att känslor och erfarenheter ifrån hur grundutbildade sjuksköterskor såg på palliation och vad för slags känslor som kom fram och hur de kunde hantera det, även sjuksköterskans erfarenheter om palliativ vård skulle finnas med i artikeln. En bonus var det om det framgick vad för slags strategier som användes för att motarbeta de existentiella känslorna som uppstod vid vård i livets slutskede.

Efter att ha valt ut artiklar som var av intresse för frågeställningen så granskades samtliga artiklar genom Statens Beredning för medicinsk och social utvärderings Granskningsmall även kallat SBU (2020). Mallen användes för att hitta de artiklar som specifikt var

applicerbara till studiens syfte och för att identifiera bias från både oss samt i artiklarna som granskas. Enskilda bedömningar av samtliga artiklar utfördes genom mallen, och

11

Bedömningarna graderades procentuellt efter kvaliteten där artiklarna som bedömdes ha cirka 85 procent eller mer ansågs innehava en hög kvalitet. Artiklarna som graderas över 70

procent upp till 84 procent ansågs vara av medelkvalitet och de som graderades under 70 procent ansågs vara av låg kvalitet (Mårtensson & Fridlund 2018). Granskningsmallen är konkret och lättförståelig för granskningens syfte och ger tydlighet genom de olika rubriceringarna. Kvaliteten artiklarna diskuterades sedan gemensamt.

12

RESULTAT

Resultatet utgörs av tio empiriska studier som har sammanställts och baserats på kvalitativa studier. De valda studierna är utförda i Australien, Kanada, Finland, Nederländerna, USA och Sverige, vilket kan utgöra ett relativt brett resultat för att få fram ett så relevant och brett utfall som möjligt. Deltagarna i studierna har varierat i storlek med ett spann på mellan fem och trettiosex sjuksköterskor där några inkluderade läkare samt och några inkluderade patienter, och alla deltagare var av blandat kön både män och kvinnor där majoriteten varit kvinnor. Tre av studierna har samlat in data genom att ha fokusgruppdiskussioner. De övriga sju studierna har använt sig av djupintervjuer som metod. Studiekvalitén har varierat från artikel till artikel mellan god och mycket god kvalitet (se bilaga 2).

Möten mellan sjuksköterskan och palliativa patienter

Mötet mellan sjuksköterskan och patienten är unikt och ser olika ut från patient till patient. Resultatet av detta leder till att sjuksköterskan måste kunna arbeta flexibelt i sin omvårdnad (Johansson & Lindahl 2011). Hilding m.fl. (2018) menar på att vården och övergången till palliativ vård blir som en balans av att leda respektive följa patienten och närstående i deras nya vårdriktning. Den palliativa vården speglas enligt Stokes m.fl. (2019) till att skapa en värdig död samtidigt som sjuksköterskan ska navigera svårigheter som uppstår för att få arbetet att fungera. Johansson & Lindahl (2011) lyfter fram att sjuksköterskans inställning till vårdandet, har en stor betydelse för den enskilde patienten där sjuksköterskorna upplevde en betydelsefull mening av att få erfara samt vara en del av vårdandet i livets slutskede. I detta upplevde sjuksköterskorna att det blev lättare att möta döden med patienten om de hade skapat en djupare vänskaplig relation med patienten. Sjuksköterskan kunde då lättare relatera till att den jobbiga situation patienten upplevt som snart skulle försvinna (Croxon m.fl. 2017). Humor kan i det här fallet vara ett bra verktyg för att knyta band med patienten i den svåra situationen som palliativ vård anses vara. Samtidigt som det kan få patienten att fokusera på saker som de har möjlighet att utföra istället för att fokusera på vad de inte kan klara av (Hemberg & Bergdahl, 2019 och Hilding m.fl., 2018).

Patienterna kunde uppleva en rädsla och oro vid första mötet med sjuksköterskan utifrån vad Ronaldson & Devery (2001) beskrev som brist på involvering av sitt egna vårdförlopp. I de skeden som sjuksköterskan inte kunnat knyta en relation till patienten inom den palliativa vården försvårades det inledande arbetet och omhändertagandet för sjuksköterskan. Däremot om patienten kände sig involverade i sin vård genom att bland annat förstå begreppet palliativ vård samt innebörden över vad den betydde för just deras individuella vård så försvann en del av den oro och rädsla som patientens perspektiv skapat, och sjuksköterskan kunde skapa en relation samt underlätta vårdförloppet.

13

Känslorna och det professionella agerandet

Sjuksköterskor kunde uppleva en rad olika känslor under sitt arbete inom palliativ omvårdnad enligt Lokker m.fl. (2018), där återkommande exempel var stress, lidande, moralisk stress, press och känslan av maktlöshet. I Sawin m.fl. (2019) studie stärks vad Lokker m.fl. (2018) fann i sin studie och angav att en av anledningarna bakom dessa känslor kunde vara brister i utbildningen och erfarenheten av nyutbildade sjuksköterskor. I situationer där en patient avlider beskrevs känslorna hos de nyutbildade sjuksköterskorna som bidragande faktor till deras osäkerhet och att de kände sig oförberedda samt outbildade som Sawin mfl. (2019) beskrev;” …they were not adequately prepared as novice nurses to provide adequate caring responses to parents whose children were dying”. Det lyftes även fram att stöd av erfarna kollegor var av stor vikt för att de nyutbildade sjuksköterskorna skulle få chans att utvecklas dock visade det sig att resurserna för detta inte alltid fanns.

När man tittar på palliativ vård av barn väcktes mycket känslor hos sjuksköterskorna som vårdade de yngre patienterna och deras närstående (Hendricks-Ferguson m.fl. 2015). De lyfter fram situationerna mellan sjuksköterskan, patienten och deras närstående och beskriver det som en balans att både finnas som stöd genom sin omvårdnad av patienten, samtidigt som det var viktigt att inte vara i vägen för familjen som försökte skapa fina minnen tillsammans med barnet. Sjuksköterskorna i studien ansåg också att det är viktigt för närstående att

minimera känslan av sjukhusmiljön genom att bland annat avskilja medicinsk utrustning som är kopplat till barnet. En annan aspekt var att sjuksköterskan blev förvånad över hur ett barn som vårdas palliativ lyckas ställa in sig på döden och beskriva det som att en tacksamhet över den tid som patienten fått leva och att det inte går att göra något åt det oundvikligen kommer att hända. Minimering av känslan av sjukhusmiljö möjliggör för skapandet av en nära kontakt med barnet som vårdas, både för de närstående, och för den vårdande sjuksköterskan (a.a.). Tittar man tillbaka på känslorna som uppstår kring vårdandet, identifierar Johansson & Lindahl (2011) samt Hendricks-Ferguson m.fl. (2015) konsten för sjuksköterskan att kunna hålla ett känslomässigt avstånd till patienten medans de samtidigt bör vara involverade i patientens existentiella värderingar. För en nyutbildad sjuksköterska blir det ett mycket svårt förhållningssätt utan rätt vägledning då det lätt kan gå över i en vänskapsrelation som då tummar på det professionella förhållningsättet. Sawin m.fl. (2019) påvisar att det lätt kan bli territoriefrågor för sjuksköterskorna som arbetar med patienterna, där de väljer att vårda vissa patienter som de kommit närmare och lämnar andra av patienterna till kollegorna. Situationer upptäckta av enhetschefer för sjuksköterskor kan också uppstå där det utvecklas ett så pass nära band med patienten så sjuksköterskan ger just den patienten fördelaktig personlig omvårdnad som strider mot sjuksköterskans kärnkompetens personcentrerad vård (a.a.). Vidare lyfter Johansson & Lindahl (2011) fram aspekten gällande sjuksköterskans

återspegling på patienten genom självupplevda prövningar kopplat till sina egna existentiella värderingar och synsätt på det egna livet, i samband med vårdandet av en patient i livets slutskede.

Att hantera emotionella situationer i vårdandet av patienten och samtidigt behövas hos en annan patient eller som assistans av kollegor tolkades som en tung arbetsmiljö för

sjuksköterskan (Johansson & Lindahl, 2011). Sjuksköterskan upplevde situationer som denna som en slags misströstan till att inte finnas där tillräckligt för patienten och sjuksköterskans energi försvann snabbt under dessa förhållanden. Oavsett hur mycket energi som försvinner ifrån vårdandet av patienten, känner dock sjuksköterskorna att de får tillbaka energin via att veta att arbetet som utförs anses betydelsefullt för patienten (a.a.).

14

Utbildning i palliativ vård

Bristen på kunskap av palliativ vård i sjuksköterskeutbildningen berörs av Stokes m.fl. (2019) och Croxon m.fl. (2017) som menar att bristfällig utbildning inom ämnet skapar en osäkerhet hos den nyutbildade sjuksköterskan. Teknologiska framsteg problematiseras av

sjuksköterskorna genom att bryggan mellan kurativ vård och palliativ vård blir svårtolkad, och där vårdpersonal, sjuksköterskor och läkare, får svårare att inleda steget mot palliativ vård på grund av osäkerheten kring var gränsen dras och när brytpunktsamtalet ska kopplas in. I längden resulterar detta till ett förlängt lidande hos patienten och dess anhöriga.

Enhetschefer för sjuksköterskor efterlyser kommunikations- och reflektionserfarenhet hos de nyutbildade sjuksköterskorna och ansåg att det är sjuksköterskeutbildningen och inte

arbetslivet som borde ge grund för denna erfarenhet (Sawin m.fl., 2019).

Framförallt efterlyste enhetscheferna till sjuksköterskorna, kommunikationerfarenheter med patienter och närstående inom den palliativa vården generellt (Sawin m.fl., 2019).

Osäkerheten grundade sig inte i en motvilja att vårda palliativa patienter utan det är istället kunskapsbristen som försvårar hur sjuksköterskan ska agera och bete sig professionellt (Croxon m.fl., 2017). En annan vinkel kring utbildning och framförallt erfarenheter beskriver Johansson & Lindahl (2011) att oavsett hur mycket erfarenhet en sjuksköterska har av

palliativ vård, så kommer vårdandet av den enskilde patienten att upplevas som tungt och emotionellt oavsett hur många gånger sjuksköterskan tidigare har mött döden. Det som sjuksköterskan beskriver som ett påfrestande möte med den palliativa patienten är att lidandet är unikt för var och en, likaså kroppsförändringarna som sjuksköterskan möter hos individen vid varje nytt patientbesök. Ett exempel är patienter diagnostiserade med långt framskriden cancer, som vittnade om förlust av sin egen kroppsliga kontroll; hur de såg ut, sår och illaluktande kroppsvätskor med mera. Detta frambringade en känsla av att den egna värdigheten kränktes och att patienten därmed ville vara ensam (a.a.).

I ovanstående stycke lyfter Croxon m.fl. (2017) en tanke, fram behovet av hjälp att utveckla sätt att kunna hantera närstående och patienters frågor kring döendeprocessen samt hur viktigt det är att dessa tas upp i samband med grundutbildningen för sjuksköterskor. Deltagare i studien lyfte fram att det hade varit fördelaktigt om specifika exempel likt ovanstående stycke lyfts fram mer under utbildningen för att skapa större känsla av förberedelse. Vidare anser ytterligare deltagare från studien på att de önskat djupare kunskap om hur de som

sjuksköterskor kunde, på sätt och vis, skydda sig själv rent känslomässigt i vad som kan vara en dränerande arbetssituation (a.a.).

Ändå vittnar deltagare i studier, likt Croxon m.fl. (2017) om att det finns mer att önska från utbildningen innan steget ut som legitimerad sjuksköterska tas (Malmö Universitet 2020). En annan aspekt att kopplat till utvecklingsmål (som inte är direkt ansluten till en läroplan) är den av självreflektion och självutveckling hos individen som läser till sjuksköterska.

Johansson & Lindahl (2011) lyfter särskilt fram vikten av att koppla från sin egen individ från rollen som sjuksköterska och vårda sig själv utanför den tunga vardag, ett arbete inom palliativ vård kan innebära. Exempel på renande ritualer så som att basta, skriva dagbok, upplevelser eller något så enkelt som att byta kläder, visades kunna ha stor effekt på individens mående och förmåga att hantera arbetssituationer bättre (a.a.).

15

God omvårdnad med familj och närstående genom kommunikation

Bristen på kommunikationserfarenheter påvisas vara problematisk enligt Sawin m.fl. (2019), och flertalet studier påvisar även att god kommunikation mellan de olika parterna inom vården påverkar den återstående livskvalitén för den palliativa patienten positivt. Detta framgår bland annat i studier av Epstein (2008), Stokes m.fl. (2019) och Hemberg & Bergdahl (2019) som särskilt lyfter fram när det går fel och det istället blir en miss i kommunikationen som drabbar patienten och resultatet blir ett förlängt lidande.

Kommunikationsbristen mellan parterna, enligt sjuksköterskorna kan leda till att patientens önskningar i livets slutskede inte respekteras av närstående eller vårdpersonal

(sjuksköterskor, undersköterskor, läkare, med flera) och onödiga behandlingar eller undersökningar påbörjas. Missuppfattningar i kommunikationen från sjukhusledning angående rutiner och support är ett problem som lyfts fram på högre nivå där problematik som tidsbrist hos sjuksköterskorna och övrig personal landade i att det inte gick att ha tid att engagera sig med patientens anhöriga. Ett påstående som Epstein (2008) belyser gällande kommunikationserfarenheter är att det handlar mycket om att sjuksköterskan ska få

föräldrarna till barnet att känna till om vilka olika valmöjligheter de har gällande deras barn lidande i den palliativa situation de befinner sig i. Genom att sjuksköterskan upplyser vilka andra valmöjligheter än att bara avbryta vårdandet och låta barnet dö, finns det många valmöjligheter för att exempelvis lindra lidandet eller medicinsk vård. Detta gör att föräldrarna får en mer delaktighet till barnets vård och känner sig mer involverade.

En viktig aspekt som Epstein (2008) lyfter fram är vikten för sjuksköterskan att etablera ett förtroende mellan sjuksköterskan och föräldrarna där barnet vårdades för palliativ vård. Att skapa en familjär och tillförlitlig miljö var utgångpunkten för att etablera detta förtroende. Vidare beskriver (a.a.) att sjuksköterskan skulle få föräldrarna att bli mer involverade i deras barns vård vilket då skulle leda till att de fick ett förtroende för sjuksköterskans vårdande. Detta gjorde att det gick att skapa ett relationsband mellan sjuksköterskan, barnet som patient och föräldrarna, något som underlättade den kommande palliativa vården av barnet.

Ett fynd från Stokes m.fl. (2019) visar att sjuksköterskornas kunskap kring den palliativa vården som medicinering och teknologi kan ge mer tid för närstående att kunna säga farväl till patienten. När sjuksköterskorna hade tid att stanna vid den döende patientens sida under vården i livets slutskede skapade närvaron tillit och bildade en relation med den döende patienten och patientens familj. Närvaron i sin tur gav sjuksköterskan möjligheten att kunna bemöta anhörigas frågor och värderingar om vårdförloppet, där sjuksköterskans kontakt lyfts fram som extra viktig (Johansson & Lindahl, 2011). Vidare beskrivs att om patienten och patientens anhöriga känner sig tillfreds av att deras behov och framförallt patientens behov blir tillgodosedda, så upplever sjuksköterskan själv sig tillfreds samt upplever en känsla av att ha gjort ett bra jobb ifrån sig, en känsla att få vårda och finns med i patientens sista tid i livet, ett privilegium.

16

DISKUSSION

Diskussionsavsnittet är uppdelat i två delar där vi belyser metoden som använts samt resultatet som framkommit. I metoddiskussionen kommer styrkor och svagheter kopplat till arbetet lyftas fram och i resultatdiskussionen kommer olika aspekter av resultatfynden som framkommit via frågeställning att presenteras.

Metoddiskussion

Utmaningar som uppstod under litteratursökningarna var bland annat urval av artiklar i artikelsökningen, som behövdes bearbetas flertalet gånger för att lyckas få fram det antal tillåtna artiklar som behövdes. Relevanta sök-block arbetades fram för att få rätt resultat i sökningarna, men de blev mer utmanande process än förväntat som skapade viss tidsförlust på grund av sökordens resultat och dess omfattning. Inkluderingskriterierna och

exklusionskriterierna fungerade bra utifrån syftet, men problematiken i framförallt

exklusionskriterierna var att finna lämpliga för arbetet, kvalitativa studier som styrker syftet utan att beröra kvantitativa artiklar som delvis eller också helt kunde styrka syftet. På grund av detta har några kvantitativa artiklar inkluderats i bakgrunden och diskussionsdelen för att de belyste bra ståndpunkter som kunde bearbetas i resultatet.

För artikelgranskingen användes SBU:s granskningsmall över systematiska översikter (bilaga 3), som ansågs ge utrymme för tolkning av resultat som kunde variera beroende på vilken förförståelse som togs med in i arbetet och hur artiklarnas styrkor tolkades genom mallen som ställer ett antal frågor där artiklarna graderas genom lämplighet av svarsalternativen: Ja, Nej, Kan ej svara och Ej tillämpligt.

Genom artikelgranskningen och att arbeta utifrån valda sök-block valdes relevanta artiklar som mestadels var publicerade nyligen (år 2000 och framåt) och väldigt relevanta för frågeställningen. Där två av artiklarna belyser det svenska systemet, en belyser nordisk (Finland) nivå samt en artikel belyser på europeisk (Nederländerna) nivå, går en del av resultatet att överföra vid jämförelse av det svenska utbildningsystemet som valdes ut för att belysa självaste resultatet och diskussionsdelen.

17

Resultatdiskussion

Att problematisera den palliativa vården är svårt, då ämnet är väldig beprövat och där finns en större mängd forskning som även styrker det som presenterats i resultatavsnittet ovan. Studien har baserats på tio kvalitativa studier i enlighet med metodbeskrivningen i början av arbetet, resultatet är som följer.

Existentiella frågor sätter sjuksköterskans egna perspektiv i gungning samtidigt som

patientens och dess närståendes egna funderingar och kamp kring livets cykler hanteras. För att inte tala om hur barn i vissa fall kan berätta om en syn på liv och död utifrån existentiella paralleller de flesta vuxna aldrig ens kanske funderat över (Hendricks-Ferguson m.fl. 2015). Barn som till synes inte levt i närheten av så länge som den aktiva sjuksköterskan som står inför sin vårdtagare; kan i vissa fall frambringa ett perspektiv som får även den mest erfarna att tänka till. Men hur ska då sjuksköterskan få svar på sin egen existentiella sfär för att kunna möta döden tillsammans med patienter i olika åldrar som vårdas i livets slutskede (a.a.). Om studierna som undersökts för detta arbete ska få tala helt för sig själv, pekar de flesta pilarna mot erfarenhet, i såväl liv som arbete, tid för reflektion, ett tydligt lagarbete och en bra grund att stå på från utbildningen.

Även om patienten kanske står utan information om sin direkta situation vilket kan bero på en rad faktorer, kan sjuksköterskan, nyutbildad som mer erfaren, ändå besitta en del insikt och information som patienten och dess anhöriga ännu kanske inte varit mottagliga för

(Ronaldson & Devery, 2001). Detta i sig belyser vikten av tydlig och respekterande

kommunikation professionerna emellan; läkare mot sjuksköterska och vice versa exempelvis. Att våga lyssna in, men att också våga säga ifrån när det behövs, blir helt plötsligt avgörande aspekter för vården kring livets slutskede (Johansson & Lindahl 2011). För om det handlar om att ge den bästa vården utifrån individens situation där det ska skapas ett så värdigt avslut som möjligt, måste ett avstånd hållas mellan vårdpersonalen, i detta fall sjuksköterskan, så att vårdanden förblir utan affektionsvärde. Men avståndet mellan kollegorna måste fortsatt hållas konkret, sakligt och tillräckligt nära med en trygghet och mod att resonera kring en individ som ligger inför döden (a.a.).

Men vad händer när den professionella relationen mot patienten istället övergår till en vänskaplig relation snarare än ett professionellt arbete? En situation där andra patienter blir nedprioriterade och lämnade åt kollegorna att helt ta hand om, medan en specifik patient får specialbehandling. Skadas möjligheten till reflektion och att arbetsuppgifter inte längre ”bara” är arbetsuppgifter – sannolikt. Arbetsmiljön byts mot vad som redan kan anses vara en tung arbetssituation till en som är desto tyngre både rent emotionellt, psykiskt, fysiskt och relationsmässigt. Respekten mot övriga patienters rätt till god vård i livets slutskede byts plötsligt ut mot fördelaktig vård för den enskilde individen, vars värde egentligen inte är vare sig mindre eller större än de andras (Sawin m.fl., 2019). Detta belyser ännu mer vikten av det kollegiala stödet och att patienten ska ha en stöttande funktion, inget mer, från sjuksköterskan som tillsammans med övrig personal gör så gott de kan utifrån den situation som är. Kanske är det så att det helt enkelt grundar sig i en trygghetsaspekt, framförallt för en grundutbildad sjuksköterska, att automatiskt vända sig till en vårdsituation som känns enklare och tryggare att hantera när erfarenheten, kunskapen och stödet från kollegorna brister (Croxon m.fl. 2017).

Aspekten som Epstein (2008) lyfter fram gällande att involvera föräldrarna i barnets vård hjälper det till att skapa ett förtroende rättare sagt ett relationsband mellan sjuksköterskan, barnet och föräldrarna. Vidare belyste (a.a.) också hur viktigt det är för sjuksköterskan att berätta om vilka olika slags valmöjligheter det fanns i vårdandet för barnet än att bara avbryta

18

all medicinsk vård och tillslut låta barnet dö. Istället kunde då sjuksköterskan upplysa om de olika valmöjligheter som gick att sätta in istället för att låta barnet dö. Något att ta med sig ur ett svenskt perspektiv är att sjuksköterskan faktiskt tar del av vårdprogrammet för palliativ vård som Regionala cancercentrum i samverkan (RCC) har tagit fram. Detta hjälper till att dels identifiera hur sjuksköterskan ska gå tillväga vid vård vid livets slutskede, dels ge en trygg grund för vad palliativ vård består av.

Chefer inom diverse enheter inom vården efterlyser gång på gång bättre erfarenhet hos de sjuksköterskor som kommer in och ska starta sina karriärer, de läst minst tre år på högskola eller universitet (Sawin m.fl., 2019). Utbildningen är utformad för att förbereda samtliga individer på bästa möjliga sätt inför just den dagen första steget som legitimerad

sjuksköterska tas på en avdelning. Så vart ligger bristen – hos utbildningen eller den enskilde individen? Kan det helt enkelt vara så individen idag lever mer skyddat och tar för sig mindre av de existentiella frågor som uppstår i livet, eller är det rent utav en generationsfråga? Läroplanen ger ju gott om tillfällen för reflektion både genom skriftliga handledningsarbeten och genom gruppsamtal med målet att så många som möjligt ska få komma till tals (Malmö Universitet, 2020). Ändå, står en hel profession inför en problematik med en kollegiekår där individen ska förskaffa sig erfarenhet allteftersom, i förhållande till grundad förförståelse från utbildning. Vilket i sin tur snarare kanske innebär en svårighet att applicera en påhittad, men dock grundad teori, i en mycket aktiv praktik med interaktion tillsammans med flera andra människor. En sjuksköterska som på egen hand med effektiva verktyg att jobba med, såväl i arbetssituationen som utanför, för att ta hand om sitt eget ’jag’ skulle möjligen även kunna avlasta enhetschefer. Enhetschefer i sin tur känner en plikt till ansvar för att skydda, stötta och utbilda sin personal på ett sätt de själva inte upplevde fanns när de kom ut som nya i karriären (Sawin m.fl., 2019).

Genom den VFU vi själva genomförde fanns det mer att önska kring verktyg och

förhållningssätt för aktiva situationer kopplat till det professionella agerandet. Men snarare kommer kanske detta vara en fortsatt problematik som den nyexaminerade sjuksköterskan möts av, med anledning av strukturella ledarskapsnormer i professionen – och inget som kunnat påverkas genom varken en VFU eller eventuell framtida ändring av läroplan för sjuksköterskeutbildningen.

19

SLUTSATS

I rollen som sjuksköterska förväntas individen vara lyhörd och lyssnande inför patienten med en framåtsträvande kommunikation. Genom att belysa sjuksköterskan som enskild människa framhävs vikten av att kunna hålla isär de privata känslorna och värderingarna som kan uppstå i mötet med patienten; allt för att bibehålla professionalismen. Det är när detta sker som det kan skapas trygghet och större säkerhet i omvårdnadsarbetet för så väl

sjuksköterskan som den enskilde patienten och dess anhöriga. Skillnader kan uppkomma beroende på om patienten som vårdas är av yngre ålder jämfört med en patient som redan levt ett helt liv. Det är även här de mest uppenbara förvåningarna kan visa sig när den unga

patienten tänker de stora tankarna, som en vuxen individ enbart vågar drömma om att röra. En aspekt av yrket, som kanske inte blir riktigt uppenbar förrän situationen väl står där framför sjuksköterskan och tittar tillbaka.

Utbildningsaspekten kring palliativ vård och dess omhändertagande ämnar till att förbereda sjuksköterskan inför kommande karriär så gott det bara går. För hur möter man egentligen döden om den inte tidigare blivit mött – och dessutom i en situation där individen själv inte är sörjande(?). Döden är märklig, och samtidigt så naturlig i sin enskilda händelse där

sjuksköterskan kan, med hjälp och stöd av kollegorna, finnas som stöd inför en patients sista tid i livet som vi vet nu. Allt för att försöka skapa ett så bra slut som möjligt.

Ett av målen med sjuksköterskeutbildningen är att individen som ställer sig i rollen som sjuksköterska, ska känna trygghet och säkerhet inför det kommande arbetet – där nya framtida kollegor så småningom ska välkomnas. Detta ställer krav på, inte minst på

individens egen kapacitet till personlig utveckling, men även på, utbildningens kapacitet till utveckling för att möta den framtid som ligger härnäst. Att knyta ihop erfarenheten från dåtid med kunskap och erfarenheter från nutid; för att ge den grundutbildade sjuksköterskan bästa möjliga grund att stå på.

Genom att till slut identifiera sin roll samt kunna ställa sig professionellt i mötet med patienten som vårdas palliativt, blir det viktigt för sjuksköterskan att identifiera sina egna känslor samtidigt som i den legitimerade professionen, vara en enskild individ. De känslor som ständigt kommit fram under studiens gång och som kan komma att uppstå under kommande yrkesval är en känsla av otillräcklighet, och att inte finnas till för den enskilde patienten. När sjuksköterskan vårdar patienten som är i behov av palliativ vård är det samtidigt andra patienter på avdelningen som behöver hjälp också vilket gör att

sjuksköterskan också upplever en känsla av otillräcklighet och misstro. Andra studier pekar på motsatsen, att när de vårdar patienter som är i behov utav palliativ vård så upplever de att genom att bli tillgodosedda samt att vårda patienten utifrån patientens egna värderingar inför döden då upplever sjuksköterskan en känsla av sammanhang.

20

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLINGS- OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Arbetet belyser flera förbättringsområden för framtiden där bland annat grundutbildningen behöver bygga på erfarenheter och kunskaper om palliativ kommunikation.

Kommunikationsutvecklingen skulle kunna innebära ytterligare tydlighet och konkretisering i budskap om omvårdnaden när den skiftar från kurerande till palliativ gentemot alla parter som är involverade. Att lyssna och känna in patienten och anhörigas känslor och tillstånd var, frustrerande nog, en faktor som sjuksköterskor kände stor osäkerhet kring som de ej fått med sig i grundutbildningen av sjuksköterskeprogrammet – vilket belyses i ovan studier. Vidare forskning kring dessa faktorer på svenska vårdmiljöer kan bidra till ytterligare

fördjupningsområden som kan behöva belysas för att vidare kunna se över exempelvis utvecklingsområden inom läroplanen för sjuksköterskeutbildningen.

Utmaningen kopplat till att se över läroplanen, är dock att utbildningen redan idag behöver täcka en bredd inom sjukvården som ibland kan vara svårt att greppa. Kanske är det så att utbildningen i sig hade behövt förläggas över totalt åtta (8) terminer kontra dagens sex (6) – för att verkligen skapa rum för den individuella utveckling den framtida sjuksköterskan förväntas besitta vid legitimering. Vid en utökade studietid skulle exempelvis ytterligare tid för VFU kunna ges, med kompletterad tid kopplat till reflektion med erfarna kollegor och fler upplevelser som kan stärka deras professionella roll och framtida arbete.

Givetvis sitter inte vi på all information och är begränsade till de tio artiklar vi valt att ta upp i arbetet, samt att de som i sin tur utformat artiklarna inte sitter på all information heller. Detta görs att resultatet och diskussionen baseras på vår tolkning och innebär inte att vi kan utforma en bättre läroplan eller dylikt utan mer belysa resultatet utav artiklarna inkluderade i studien opartiskt. Med detta sagt behövs mer relevant forskning av studiens syfte på svensk nivå för att ge mer information gällande utformning av svensk palliativ sjukvård och sjuksköterskans grundutbildning.

21

REFERENSER

Bengtsson M, Lundström L, (2015) Palliativ vård. Malmö, Gleerups Utbildning AB. Bynum J, Passow H, Austin A, Carmichael D, Grodstein F, (2019) Serious Illness and End-of-Life Treatments for Nurses Compared with the General Population. Journal of the

American geriatrics Society, 67, 1582-1589.

Cancer centrum, (2016). Nationellt vårdprogram palliativ vård.

>https://kunskapsbanken.cancercentrum.se< (2020-12-22)

Chan W.H C, Chow M C.M, Chan S, Sanson-Fisher R, Waller A, Lai T T.K, Kwan C W.M (2019) Nurses´ perceptions of and barriers to the optimal end-of-life care in hospitals: A cross-sectional study. Journal of clinical nursing, 29, 1209-1219.

Croxon L, Deravin L, Anderson J (2017) Dealing with end of life- New graduated nurse experiences. Journal of clinical nursing, 27, 337-344

Epstein EG, (2008) End-of-life experiences of nurses and physicians in the newborn intensive care unit. Journal of Perinatology, 28, 771–778.

Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier: värdering analys

och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur & Kultur Akademisk.

Furåker, C, Nilsson, A. (2019). Kapitel 1 - Kompetens, kunskap och lärande. I J. Leksell och M. Lepp. (red) (Författare), Sjuksköterskans kärnkompetenser (2a uppl., s. 11–29). Kina: People Printing.

Hemberg J, Bergdahl E, (2020) Dealing with ethical and existential issues at end of life through co-creation. Nursing Ethics, 27, 1012-1031.

Hendricks-Ferguson, V. L., Sawin, K. J., Montgomery, K., Dupree, C., Phillips-Salimi, C. R., Carr, B., & Haase, J. E. (2015). Novice Nurses’ Experiences with Palliative and End-of-Life Communication. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 32(4), 240-252.

Henricson M, Billhult A, (2017) Kvalitativ metod. I: Henricson M, (Red.) Vetenskaplig teori

och metod från idé till examination inom omvårdnad (2017). Lund, Studentlitteratur AB.

Hildén H-M, Louhiala P, Honkasalo M-L, Palo J, (2004) Finnish Nurses’ Views on End-of-Life Discussions and a Comparison with Physicians’ Views. Nursing Ethics, 11, 165–178. Hilding U, Allvin R, Blomberg K, (2018) Striving for balance between leading and following the patient and family – nurses’ strategies to facilitate the transition from life-prolonging care to palliative care: an interview study. BMC palliative Care, 17, 1-8.

Johansson K, Lindahl B, (2011) Moving between rooms- moving between life and death: nurses’ experiences of caring for terminally ill patients in hospitals. Journal of Clinical

Nursing, 21, 2034–2043.

Larsson M, Rundgren Å, (1997) Geriatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund, Studentlitteratur.

Lokker M.E, Swart S.J, Rietjens J.A.C, van Zuylen L, Perez R.S.G.M, van der Heide A, (2018) Palliative sedation and, moral distress. Applied Nursing Research, 40, 157–161. McCance, T, McCormack, B. (2019). Kapitel 4 - Personcentrerad omvårdnad. I J. Leksell och M. Lepp. (red) (Författare), Sjuksköterskans kärnkompetenser (2a uppl., s. 76–88). Kina: People Printing.

22

Malmö Universitet, (2020) Utbildningsplan >https://utbildningsinfo.mau.se < (Hämtad: 2020-12-21)

Moir C, Roberts R, Martz K, Perry J, Tivis L, (2015) Communicating with patients and their families about palliative and end-of-life care: comfort and educational needs of nurses.

International of Journal of Palliative Nursing, 21, 109-112.

Mårtensson J, Fridlund B, (2017) Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I: Henricson, M (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (andra utgåvan). Lund, Studentlitteratur.

Price D, Strodtman L, Montagnini M, Smith H, Miller J, Zybert J, Oldfield J, Policht T, Ghosh B, (2017) Palliative and End-of-Life Care Education Needs of Nurses Across Inpatient Care Settings. The Journal of Continuing Education in Nursing, 48, 329–336.

Ronaldson S, Devery K. (2001) The experience of transition to palliative care services: perspectives of patients and nurses. International Journal of Palliative Nursing, 7, 171-177. Sawin K, Montgomery K, Dupree C, Haase J, Phillips C, Hendrickson-Ferguson V, (2019) Oncology nurse managers’ perceptions of palliative care and end-of-life communication.

Journal of Pediatric Oncology Nursing, 36, 178–190.

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK OCH SOCIAL UTVÄRDERING (SBU)., (2020). Bedömning av studier med kvalitativ metodik.,

>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/bedomning_studier_kvalitativ_metodik.pdf< HTLM (Hämtad 2020-09-11)

Socialstyrelsen, (2013) Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede: Vägledning, rekommendationer och indikatorer: Stöd för styrning och ledning, Stockholm. >www.socialstyrelsen.se<PDF (2020-11-18)

Socialstyrelsen, (2016) Palliativ vård vid livets slutskede - sammanfattning med

förbättringsområde. >www.socialstyrlesen.se<PDF (Hämtad 2020-12-20)

Sundelöf J, Tegman P, (2019) Palliativ vård vid demens. Stockholm, Gothia Fortbildning AB.

Stokes H, Vanderspank-Wright B, Bourbonnais F, Wright D K, (2019) Meaningful

experiences and end-of-life care in the intensive care unit: A qualitative study. Intensive &

Critical Care Nursing, 53, 1-7.

Tubbs-Cooley H, Santucci G, Kang T, Feinstein J, Hexem K, Feudtner C, (2011) Pediatric Nurses Individual and Group Assessments of Palliative, End-of-Life, and Bereavement Care.

Journal of Palliative medicine, 14, 631 637.

Willman, A. (2019). Kapitel 10 - Kärnkompetensen evidensbaserad omvårdnad. I J. Leksell och M. Lepp. (red) (Författare), Sjuksköterskans kärnkompetenser (2a uppl., s. 177–186). Kina: People Printing.

Zheng R, Lee S F, Bloomer M J, (2015) How new graduate nurses experience patient death: A systematic review and qualitative meta-synthesis. International Journal of Nursing Studies, 53, 320 330.

23

BILAGA 1

Tabell 2. Sammanställning av sökresultat från CINAHL och PubMed

Databas Sökord Filter

(anpassningar) Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar Cinahl (2020-12-15)

Nurses (free text) S1 499 847

Emotions (free text) 49 652

Feelings (free text) 52 354

Experiences (free text) 362 029

Palliative care (Mesh) 36 667

Inpatient care (free text) 8 535

Hospice (free text) 31 877

Palliative care (Mesh) S6 36 667

EmotionsS2 OR FeelingsS3 OR ExperiencesS4

421 430

Inpatient careS5 OR Hospice S8 39 934

S1 AND S6AND S7(S2+S3+S4) AND S8 420 S1 AND S6AND S7(S2+S3+S4) AND S8 Peer review filter+ English filter + Year 2000-2020 384 72 23 22 5

24

Databas Sökord Filter

(anpassningar) Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar PubMed (2020-12-15)

Experiences (Free text) English Filter 726 999

Emotions (Mesh) English Filter 250 111

Terminal Care (Mesh) English Filter 51 994

End of Life Care (Free text) English Filter 79 454 Palliative Care (Mesh) English Filter 55 123

Nurses (Mesh) English Filter 89 162

Experiences (Free text) OR Emotions (Mesh)

English Filter 946 169 Palliative Care (Mesh) OR

Terminal Care (Mesh) OR End of life care (Free text)

English Filter 125 379

Experiences (Free text) OR Emotions (Mesh) AND Palliative Care (Mesh) OR Terminal Care (Mesh) OR End of life care (Free text) AND Nurses (Mesh)

English Filter 499

Experiences (Free text) OR Emotions (Mesh) AND Palliative Care (Mesh) OR Terminal Care (Mesh) OR End of life care (Free text) AND Nurses (Mesh)

English Filter + Year 2000-2020 + Free Full Texts

25

BILAGA 2

Tabell 3. Artikelmatris Article [Author, Title, Year, Country]

Aim Participants Method Results The quality of the

article

Croxon L, Deravin L, Anderson J.

Dealing with end of life-New graduated nurse experiences

2017 Australia.

To explores the perceptions of new graduate nurses’ readiness for practice when faced with death and dying patients within their workplace.

Nurses who took bachelor from 1-2 years ago.

Qualitative interpretative methodology. The article also used semi structured interviews.

That is very important that nurses had education about palliative care before they start working. Nurses feel that they are unprepared, and they missed

experiences from end-of-life care.

Good quality

Epstein EG.

End-of-life experiences of nurses and physicians in the newborn intensive care unit.

2008 USA.

The author wanted to explore nurses and physicians’ experiences in a pediatric intensive care unit regarding end-of-life (EOL) care.

21 nurses and 11

physicians A hermeneutic phenomenology study concluded between January and August of 2006. A

Semi structured study compromised of interviews collecting demographic data with analysis of themes and descriptive statistics.

Physicians and nurses’ overall theme were to create the best possible experience for the parents of the children in end-of-life (EOL) care by building relationships, preparing for the EOL, and creating memories with the patients. Though roles and

obligations varied between nurses and physicians within the themes structure.

Good quality

Hemberg J, Bergdahl E. Dealing with ethical and existential issues at end of life through co-creation.

2020 Finland.

This study aim was to find out what ethical and existential issues that nurses experiences within palliative home.

interviews with 12 nurses

in a home care context The method was inspired by a thematic analysis with a hermeneutical approach.

Co-creation within end-of-life-care can improve the quality of life of palliative patients despite ethical and existential issues.

Medium good quality

Hendricks-Ferguson V, Sawin K, Montgomery K, Dupree C,

Phillips-Aim to explore novice nurses’ experiences with palliative and end-of-life

The sample included a total of 14 registered nurses with less than 1

Qualitative descriptive Audio-taped discussions from focus groups developed 6 themes: (a)

26

Salimi C, Carr B, Haase J.

Novice Nurses’ Experiences with Palliative and End-of-Life Communication.

2015 USA.

communication with parents and children with cancer.

year of work experience in pediatric oncology. All the nurse participants were Caucasian females, aged 25 to 31 years (M = 28 years) and 57% were not married.

Study, reviewed audio-taped discussions from focus groups.

nurses had a sacred trust to care for the child and family, (b) nurses lacking the required

communication skills to address the “elephant in the room”, (c) nurses

struggling with emotional unknowns gave them difficulties to address the palliative/end-of-life care, (d) nurses also experienced their first child death as “Kaleidoscope of Death”, (e) “Training Wheels” needed as in having a mentor to reflect upon the first child death of the nurses.(f) Nurses reflecting upon having an

experienced mentor to observe in those critical times.

Hilding U, Allvin R, Blomberg K. Striving for balance between leading and following the patient and family – nurses’ strategies to facilitate the transition from life-prolonging care to palliative care: an interview study. 2018 Sweden. To investigate what strategies registered nurses, use to ease the transition for patients transitioning from curative care to palliative care.

Fourteen registered nurses working in a specialized palliative care unit in Sweden.

The study has a

descriptive design where the data were analysed using content analysis tools.

The findings show that the registered nurses used strategies that where time consuming and required knowledge about the transition process. Requirements also identified the ability to meet patients’ and their families’ unique needs. The study finds that registered nurses have a unique role caring for both the patient and their family in the transition from

27

curative care to end-of-life-care.

Johansson k, Lindahl B

Moving between rooms – moving between life and death: nurses’ experiences of caring for terminally ill patients in hospitals.

2011 Sweden.

“This study describes the meanings of generalist registered nurses’ experiences of caring for palliative care patients on general wards in

hospitals.”

In the study it was eight registered nurses in two different hospitals in Sweden

Interpretive, descriptive, qualitative study

When nurses give care to palliative patient, they feel that every moment is special from patient to patient. Nurses felt that is a blessing to give care to palliative patient and the want to be there for them.

Good quality

Lokker M.E, Swart S.J, Rietjens J.A.C, van Zuylen L, Perez

R.S.G.M, van der Heide A.

Palliative sedation and, moral distress. 2018 The Netherlands.

The aim of this study was to explore nurses' pressures, dilemmas, and morally distressing situations regarding palliative sedation of patients.

36 nurses working in hospital, nursing home or primary care.

Analysed data from qualitative in-depth interviews.

Nurses described situations in which they felt that palliative sedation was in the patient's best interest, but where they were kept from acting. Furthermore, the nurses also reported on situations where they were pressured to be actively involved in the process of palliative sedation, all the while feeling this was not in the patient's best interest.

Medium good quality

Ronaldson S, Devery K. The experience of transition to palliative care services: perspectives of patients and nurses. 2001 Australia.

Identify important aspect when transitioning into palliative care

experienced by staff and patient alike, develop strategies for nurses to help the patient in this situation. And lastly use the information gained for educational purposes.

Total of 18 nurses from different aspects of palliative care units and 11 patients.

Interpretive research of a qualitative descriptive design involving thematic analysis of data.

Lack of forewarning about palliative care referral resulted in shock for patients and involving patients in their palliative care is critical otherwise they may get the wrong impression of where their health status lays. Nurses concluded that more accessible education and support was needed to

28 provide professional palliative care. Sawin K, Montgomery K, Dupree C, Haase J, Phillips C, Hendrickson-Ferguson V. Oncology nurse managers’ perceptions of palliative care and end-of-life

communication. 2019 USA.

The purpose of this study was to describe pediatric oncology nurse

managers’ perspectives of palliative care/

end-of-life communication.

11 caucasian female nurse managers from three pediatric oncology programs participated in the focus groups. The majority (91%) were married. Ninety percent had a BSN or higher degree (54% had a BSN and 36% had a graduate degree), the mean length of nursing experience was 15.8 years, and the mean length of pediatric nursing experience was 12 years.

An empirical

phenomenological study part of a larger study exploring the perspectives of communication during PC/EOL care among pediatric oncology nurses with varying levels and years of work experience.

The NMs described feeling that they had insufficient experience communicating and caring for children at EOL. Were troubled and had regrets because of the sustained belief that they were not adequately prepared as novice nurses to provide adequate caring responses to parents whose children were dying. The NMs described vivid memories of their own early experiences with the parents of a dying child with cancer and perceptions of how these experiences influenced their priorities as an NM. Early

experiences of communicating with children dying of cancer and their families contributed to the NMs’ commitment to provide better EOL care that is focused on the children’s and parents’ preferences.

Good quality

Stokes H, Vanderspank-Wright B, Bourbonnais F, Wright D K. Meaningful experiences and end-of-life care in the intensive care unit. 2019 Canada

To explore nurses’ experiences of providing end-of-life care to patients and families in the intensive care unit.

Six intensive care nurses employed in a

32-bed medical/surgical intensive care unit in Canada.

A qualitative study. Thematically the

experience of ‘‘being able to make a difference” was at the same time as contributing to a good death the overarching themes.