Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Omvårdnad nätburen distans 205 06 Malmö
Maj 2009
Hälsa och samhälle
GRUPPUNDERVISNING
FÖR INDIVIDER MED
DIABETES TYP 2
EN LITTERATURSTUDIE
ANNA CEHIC
SUSANNE MEIJER
2
GRUPPUNDERVISNING FÖR
INDIVIDER MED DIABETES
TYP 2
EN LITTERATURSTUDIE
ANNA CEHIC
SUSANNE MEIJER
Cehic, A & Meijer, S. Gruppundervisning för individer med diabetes typ 2. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om det finns stöd i
vetenskaplig litteratur för att gruppundervisning för individer med typ 2-diabetes stimulerar till livsstilsförändringar. Författarna ville även belysa vilka faktorer i undervisningen som är viktiga. Litteraturstudien är genomförd efter modell av Friberg (2006). Tio kvantitativa artiklar ligger till grund för resultatet. Detta visar på starkt stöd för att gruppundervisning stimulerar typ 2-diabetiker till
livsstilsförändringar. Viktiga faktorer i undervisningen var att den som ledde undervisningen hade förtrogenhetskunskap om diabetes, att undervisningen byggde på empowerment och/eller problembaserat lärande och stimulerade till aktiv medverkan av gruppdeltagarna, samt att utbildningen hade
långtidsuppföljningar. Ingen skillnad sågs mellan undervisning som leddes av olika yrkeskategorier. Ytterligare forskning med fler studier med
långtidsuppföljning samt kvalitativa studier av individernas egna upplevelser är önskvärda.
Nyckelord: diabetesomvårdnad, diabetes typ 2, empowerment, gruppundervisning,
3
GROUP EDUCATION FOR
INDIVIDUALS WITH TYPE 2
DIABETES
A LITERATURE REVIEW
ANNA CEHIC
SUSANNE MEIJER
Cehic, A & Meijer, S. Group education for individuals with type 2 diabetes. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
The aim of this review was to examine if there is support in scientific literature that group education for individuals with type 2 diabetes encourages lifestyle changes. The authors also wished to describe what factors in group education are important. A model of Friberg (2006) was used as method for the review. The result, based on 10 quantitative articles, shows strong support for group education encouraging type 2 diabetics to make lifestyle changes. Important factors in education were familiarity of diabetes in the educators and education based on empowerment and/or problem based learning. Also was long term follow-up of the education groups important. No differences were seen in the results between groups led by different professions. Further research, more long-term studies and qualitative studies of how patients experience group education, is required.
Keywords: diabetes nursing, empowerment, group education, lifestyle changes,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Fysisk inaktivitet, övervikt, livsstilsförändringar och diabetes 6
Hälsoekonomiska aspekter 7
Diabetesrelaterade komplikationer 7
Gruppundervisning 8
Sjuksköterskans roll 8
Teoretisk referensram – Orems egenvårdsteori 10
SYFTE 11
Frågeställningar 11
METOD 11
Val av vårdhandling 12
Kontext 12
Sökning i vetenskaplig litteratur 12
Inklusionskriterier 12
Exklusionskriterier 13
Sökningar 13
Granskning av artiklarna 15
Bearbetning och analys 16
RESULTAT 16
Stimulerar gruppundervisning till livsstilsförändringar? 17
Vilka faktorer i gruppundervisningen är viktiga? 19
Pedagogik 19 Undervisningens innehåll 21 Ansvariga för patientutbildningsprogrammen 22 Mätvärden 23 DISKUSSION 25 Metoddiskussion 25 Resultatdiskussion 27 Egenvård 27 Mötet 28 Pedagogik 29
Antal utbildningstillfällen och studielängd 29
Ansvariga för utbildningen 29 Mätvärden 30 Hälsoekonomiska aspekter 30 Betydelse för omvårdnaden 31 Framtida forskning 32 Konklusion 33 REFERENSER 35 BILAGOR 38
5
INLEDNING
Författarna är sjuksköterskor med intresse av diabetesvård. De har specialiserat sig med 15 respektive 30 högskolepoäng inom området omvårdnad vid diabetes, och är verksamma inom primärvården.
Diabetessjuksköterskans specifika arbetsområde utgår från Socialstyrelsens rekommendationer (Socialstyrelsen, 1999), olika lokala vårdprogram samt svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning (SSF, 2006). En stor del av arbetet består av att arbeta preventivt, vilket inom diabetesvården framförallt innebär att förebygga och motverka diabetesrelaterade komplikationer.
Arbetet med gruppundervisning för individer med diabetes typ 2 och deras närstående har lett till funderingar över nyttan med gruppundervisning. Kan undervisning i grupp bättre än enskild undervisning motverka diabetesrelaterade komplikationer? Som exempel kan nämnas när gruppdeltagarna promenerar stavgång och mäter blodsockret före och efter promenaden, för att därefter reflektera och diskutera resultatet tillsammans med de andra i gruppen. Kan det vara så att detta arbetssätt med egenupplevd effekt, som i detta fall minskat blodsocker av fysisk aktivitet, ger bättre motivation till egenvård och livsstilsförändringar än enskilda samtal med diabetessjuksköterska?
Författarna har även funderat över möjligheten att utveckla mer individanpassade mottagningsformer för diabetesuppföljning. Ett utökat användande av
gruppundervisning kanske kan ge diabetessjuksköterskan mer tid för de individer som behöver mer enskilt stöd och handledning. De individer med diabetes typ 2 som skulle kunna komma i fråga för utökad individuell undervisning tillsammans med diabetessjuksköterskan är de som har svårt att genomföra livsstilförändringar, svårt att nå sina uppställda mål och kanske redan har utvecklat diabetesrelaterade komplikationer.
BAKGRUND
I Sverige har 3-4 procent av befolkningen diabetes vilket motsvarar cirka 300 000 personer. Risken att insjukna i diabetes under livstiden uppskattas till omkring 15 procent i Sverige. Sjukdomen är särskilt vanlig bland äldre och cirka 20 procent av alla personer i landet som är över 80 år har diabetes. Kvinnor och män drabbas i samma omfattning men medelåldern vid insjuknandet är lägre för män än för kvinnor. Av all diabetes utgör diabetes typ 2 85-90 procent. Antalet medelålders män som insjuknar i typ 2-diabetes förefaller ha ökat under de senaste åren (Socialstyrelsen, 1999).
Sjukdomen beror antingen på att insulinproduktionen är otillräcklig eller på grund av insulinresistens. En kombination av dessa två faktorer är vanlig. Typ 2-diabetes utvecklas långsamt och märks först när kroppen inte längre förmår kompensera bristerna och det höga blodsockret ger symtom. Det är inte ovanligt att ha haft sjukdomen i flera år innan diagnosen ställs (Ajanki, 2008).
6
På grund av den långa symtomfria perioden räknar man med att sjukdomen är oupptäckt hos var tredje person i åldern 25-65 år. Bland äldre personer är den siffran sannolikt högre. En uppskattning byggd på trender i befolkningen tyder på att antalet personer med diabetes som har sjukvårdskontakt kommer att öka med närmare 10 procent fram till år 2010. Hälften av den ökningen beror på en förändrad ålderssammansättning och hälften på befolkningsökningen (Social-styrelsen, 1999). I hela världen kommer antalet diabetessjuka att fördubblas under en tioårsperiod. De nya lägre gränserna för diabetesdiagnos som kommer att presenteras i de reviderade nationella riktlinjerna för diabetes förväntas öka förekomsten med ytterligare 10 procent (a a).
Fysisk inaktivitet, övervikt, livsstilsförändringar och diabetes Det finns ett samband mellan övervikt, fysisk inaktivitet och insulinresistens. Uppemot 90 procent av alla typ 2-diabetiker är överviktiga. Sjukdomen är starkt ärftlig, men även livsstilen spelar stor roll för utvecklingen av typ 2-diabetes. Risken för hjärtinfarkt är ungefär tre gånger högre för en person med diabetes än för en icke-diabetiker. Det är därför av största vikt att inte enbart behandla det höga blodsockret utan även övriga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (Ajanki, 2008).
Regelbunden fysisk aktivitet har stora effekter på den relativa risken att utveckla diabetes. Ökad fysisk aktivitet medför kraftigt skyddande effekt för benägenhet att utveckla diabetes typ 2. Detta gäller befolkningen som helhet, men i synnerhet då andra riskfaktorer som hereditet, övervikt och rökning finns med i bilden (Agardh, 2002).
Enligt Region Skånes läkemedelsråd (2009) är den bästa behandlingen vid typ 2- diabetes och övervikt (BMI >25) livsstilsförändringar kombinerat med metformin- behandling. Denna behandling är rekommenderad redan från diagnostillfället. En beskrivande studie av Comaschi m fl (2004), med 12222 typ 2-diabetiker, visar på samband mellan ökande HbA1c-värden och BMI, midjemått, blodtryck, totalkolesterol och triglyceridvärden som överstiger de rekommenderade värdena. Samma studie visar att endast ett fåtal uppnår rekommenderade värden. Ett starkt samband mellan övervikt och högre HbA1c talar för vikten av livsstilsföränd- ringar och behovet av att hitta nya strategier för att uppnå målen. Feldstein m fl (2008) har gjort en retrospektiv studie med 2574 patienter, vars resultat talar för att viktnedgång hos nydiagnostiserade typ 2-diabetiker medför förbättrad glukoskontroll och lägre blodtryck. Effekten kvarstod även om patienterna åter gick upp i vikt.
Wadden m fl (2005) och Woo m fl (2007) jämförde i randomiserade studier med drygt 200 respektive 54 överviktiga patienter, viktedgång med hjälp av
läkemedelsbehandling och/eller livsstilsförändringar. Överlägset bäst effekt erhölls med en kombination av båda faktorerna. Wadden m fl (2005) jämförde viktnedgång hos patienter med övervikt som behandlades med läkemedel för viktreduktion och patienter som fick gruppundervisning med fokus på livsstilsförändringar. Effekterna var jämförbara i de två grupperna. En tredje grupp som fick en kombination av läkemedel och gruppundervisning hade en genomsnittlig viktnedgång som var dubbelt så stor som övriga gruppers. Ett intressant fynd var även att de individer som var engagerade och förde dagbok
7
över vad de åt gick ner mest i vikt, vilket talar för att motivationen är en viktig faktor för att kunna ändra livsstil. Woo m fl (2007) gjorde en studie med liknande inriktning, där forskargruppen följde överviktspatienter som behandlades med läkemedel för viktreduktion i sex månader. Efter utsättning fick hälften av patienterna undervisning i grupp avseende livsstilsförändringar. De som ingick i gruppen behöll sin nya vikt, medan de andra inom kort återgick till utgångsvikten. Dessa två studier talar starkt för betydelsen av livsstilsförändringar.
Hälsoekonomiska aspekter
Befolkningens sjukdomsbörda relaterad till fysisk inaktivitet orsakar samhället stora kostnader för sjukvård och produktionsbortfall, vilka har uppskattats till sex miljarder kronor per år i Sverige. Den verkliga siffran är sannolikt större om man tar hänsyn till det starka sambandet mellan fysisk inaktivitet och hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och psykisk ohälsa. Det krävs därför både politiska åtgärder och resurser för att främja fysisk aktivitet på alla nivåer i samhället (Statens folkhälsoinstitut, 2008). Beroende på sena komplikationer av diabetes typ 2 i njurar, ögon, nerver och perifer och central cirkulation tar sjukdomen cirka åtta procent av de direkta sjukvårdskostnaderna i Sverige (Socialstyrelsen, 1999).
Diabetesrelaterade komplikationer
Fysisk aktivitet och kostbehandling är grunden för att motverka och senarelägga diabetesdiagnos och diabetesrelaterade komplikationer (Agardh, 2002). I försöken att minska risken för diabetesrelaterade komplikationer är strävan inte enbart att normalisera glukos- och insulinnivåer utan även att normalisera alla de faktorer, bl a hypertoni och blodfettsrubbningar, som påverkar risken för
senkomplikationer. Höga glukos- och insulinnivåer ökar mängden
koagulationsfaktorer i blodet vilket ökar risken för infarkt eller trombos. Kronisk hyperglukemi vid diabetes leder till specifika kärlförändringar, microangiopati, i alla små kapillärer (a a).
Microangiopati leder till retinopati, nefropati och neuropati samt ytterligare påverkan i alla små kärl. Påverkan kan även ses på sexualitet i form av minskad erektil förmåga, nedsatt känslighet i fötter med risk för att utveckla förändringar i fotskelettet och fotsår (a a).
Macroangiopati utvecklas i de stora och medelstora artärerna vilket inte skiljer sig åt i utvecklingen jämfört med icke-diabetiker, dock är förloppet mer aggressivt hos diabetiker. Detta beror på en ökad glukosylering av proteiner samt en ökad benägenhet till lipidoxidering som ger upphov till skador och inflammationer i kärlväggen. De lipidmetabola rubbningarna, störningar i koagulationsprocessen samt den ökade risken för hypertoni vid diabetes leder till ökad risk för bl a hjärt- och kärlsjukdom (a a).
Det är mycket viktigt att öka ansträngningarna att identifiera individer med hög risk för att få diabetes och att med hjälp av livsstilsförändringar förhindra eller fördröja diabetesutveckling samt micro- och macroangiopati (a a).
Nationella riktlinjer är uppställda för behandlingen av hypertoni, höga blodfetter och fibrinolys (Socialstyrelsen, 1999). De nationella riktlinjerna för diabetes är för närvarande under omarbetning och ny reviderad utgåva beräknas komma under hösten 2009.
8 Gruppundervisning
Ett arbetssätt inom diabetesvård är patientundervisning i grupp, vanligen ledd av diabetessjuksköterskor på specialistmottagning eller på vårdcentral. Detta arbetssätt rekommenderas i de nationella riktlinjerna för diabetesvård (Socialstyrelsen, 1999) samt i lokala vårdprogram (Sydvästra Skånes
Sjukvårdsdistrikt, 2004; Sjukvården Mellersta Skåne, 2002; Kommunförbundet Skåne, 2002) och i kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialisering i diabetesvård (Svensk sjuksköterskeförening, 2006).
I hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) sägs att vård och behandling ska utföras och genomföras i samråd med patienten så långt som det är möjligt. Patientcentrerad gruppundervisning är ett sätt att möjliggöra denna medverkan. Klang Söderkvist (2001) beskriver undervisningens främsta syfte som att stödja och stärka patientens kontroll över sin sjukdom, behandling och förmåga samt möjlighet till att kunna hantera det dagliga livets krav. Att som sjuksköterska arbeta med ett salutogent perspektiv med fokus på hälsoresurser och friskfaktorer bör genomsyra patientundervisningen (a a).
Wikblad (2006) beskriver att då gruppundervisning och individuell undervisning kombineras kan effektiviteten öka och komplikationerna vid diabetes minska. Lärandet i sig är en process som baseras på att sjuksköterskan har kunskaper inom ett flertal områden.
Sjuksköterskans roll
Svensk sjuksköterskeförening har i dokumentet ”Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete” försökt tydliggöra omvårdnadens hälsofrämjande insatser och beskriver hur kunskap om hälsa och hälsofrämjande arbete kan användas i patientnära arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). I strategidokumentet diskuteras vidare teorin om egenvårdsbalans, empowerment, problembaserat lärande och motiverande samtal. Även omvårdnadsteoretikern Dorotea Orems egenvårdsteori beskrivs som av betydelse för det kliniska omvårdnadsarbetet. Samtal kan ske på olika vis. Det kan vara stödjande, motiverande eller
bekräftande samtal. Det viktiga är att sjuksköterskan lyssnar aktivt och möjliggör att individen själv ser sina möjligheter till förändringar, stora som små. Härmed behövs även kunskap för sjuksköterskan i samtal, pedagogik och
beteendevetenskap (Arborelius, 2001). För att möjliggöra livsstilsförändringar måste sjuksköterskan se lärandet som en process.
Att arbeta med ett patientcentrerat förhållningssätt innebär att sjuksköterskan underlättar för patienten att ta ställning till sina levnadsvanor, vilket ofta leder till svåra beslut för individen. Normativa föreställningar om hur man bör leva har stor påverkan på vilka levnadsvanor man har. Hälsa är i hög grad socialt skiktad och beroende på social tillhörighet har människor olika handlingsutrymme beträffande sin livsstil (Klang Söderkvist, 2001).
Det är angeläget för diabetessjuksköterskan att med sin kompetens stimulera individen till livsstilsförändringar genom att inrikta sig direkt på människors beteende och funderingar kring vanor och livsstil. Vårdpersonalen har en stor möjlighet att bidra till beteendeförändringar genom samtal om vad som vidmakthåller beteenden och hur man som individ själv ser på förändringar av
9
sina vanor, vilka svårigheter respektive fördelar en förändring skulle ge (Arborelius, 2001).
Vår hälsa påverkas av arv, miljö och livsstil. Livsstilen, det vill säga våra levnads- vanor, anses betyda allra mest (Wentzel & Lingfors, 2004). Livsstilens stora betydelse för hälsan innebär att sjuksköterskor bör försöka påverka och stimulera till att patienten förändrar sina levnadsvanor (Arborelius, 2001). Därmed
förändras rollen för sjuksköterskan i primärvården som hittills mest varit fokuserad på att åtgärda de problem som patienten på vårdcentralen själv söker hjälp för.
Diabetessjuksköterskan är specialistutbildad inom sitt område diabetes med 15-30 högskolepoäng. Utbildningen tränar diabetessjuksköterskan i förhållningssättet i mötet med individer som behöver förändra sin livsstil p g a vanor och beteenden som medför risk för sjukdom. Träning sker även i pedagogiska modeller samt i specialiserad diabetesvård. Hon har ofta även en specialistutbildning som distriktssköterska som innebär att hon är tränad att arbeta med hälsofrämjande omvårdnad. Hälsofrämjande omvårdnad bygger på en humanistisk syn på människan och inriktar sig på att förstå personens livsvärld i relation till hälsa, sjukdom och lidande, i stället för att fokusera på problem och diagnoser (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Om diabetessjuksköterskan skall kunna främja personens subjektiva hälsa krävs ett engagemang från individen med diabetes typ 2. Världshälsoorganisationen benämner de grundläggande metoderna i det
hälsofrämjande arbetet som empowerment, samarbete, jämlikhet, delaktighet i samhället, självbestämmande, ömsesidigt hjälpande och delat ansvar (a a). Empowerment är ett förhållningssätt som är en bra grund för diabetes- sjuksköterskan att stödja sig på i undervisningsprocessen. Syftet med empowerment är att lära känna vilka kunskaper och vilket kunskapsbehov patienten har och utifrån detta erbjuda anpassad information. Förhållningssättet kan användas i mötet med patienter enskilt såväl som i grupp. I grunden ligger en övertygelse om att alla människor kan förändras samt att lärande och
beteendeförändring kan stödjas med motiverande samtal som skapar engagemang, reflektion och aktivitet hos patienten själv (Klang Söderkvist, 2001).
Genom att patientens egenvårdsaktiviteter efterfrågas och stöds känner sig patienten bekräftad och kan uppleva en fortsatt möjlig kontroll över sin livssituation (Klang Söderkvist, 2001).
Grundtanken med empowerment - pedagogiska program är att individen i grupp skall få stöd till att uttrycka sina känslor och värderingar, att identifiera och lösa sina problem, kunna utveckla resurser för egenvård, sätta sina egna mål och utveckla en konkret handlingsplan för dessa. Dialogen med andra i liknande situation är viktig. Här är sjuksköterskans uppgift att handleda patienterna, hålla struktur på träffarna, ge korta föreläsningar och uppmuntra till aktivt deltagande och egenvård (Svensk sjuksköterskeförening, 2008).
Även Polonsky (2002) beskriver att genom deltagande i utbildningsprogram kan personer med diabetes skaffa sig värdefulla kunskaper om hantering av sin sjukdom och lära sig problemlösningsmetoder.
10
Teoretisk referensram - Orems egenvårdsteori
Dorothea Orems egenvårdsteori, vilken beskrivs i hennes bok ”Nursing concepts of practice”, är i många avseende besläktad med Virginia Hendersons
omvårdnadsteori. Orem menar liksom Henderson att omvårdnadens mål är att så långt som möjligt hjälpa patienten till självständighet i egenvårdsaktiviteter, vilka Orem benämner hälsorelaterade aktiviteter. Orem har vidareutvecklat tankarna om vilka aktiviteter som är nödvändiga för främjande av funktion och hälsa
(Kirkevold, 2000).
Orem (1995) delar in sin egenvårdsmodell i tre olika teorier. En om egenvård (Self-care), en om egenvårdsbrist (Self-care deficit) och en om omvårdnadssystem (Nursing system). Dessa tre teorier bildar enligt Orem en generell teori om
omvårdnad (a a). De svenska termerna är hämtade från Kirkevold (2000).
I teorin om egenvård beskriver Orem (1995) egenvård som en funktion som utförs av individer för att upprätthålla sin fysiska och psykiska hälsa. Egenvård är något som individen måste lära sig och utföra viljemässigt, till skillnad från kroppens biologiska funktioner som regleras automatiskt.
Orem delar in egenvårdsbehoven (Self-care requisites) i tre kategorier; universella behov, utvecklingsmässiga behov och hälsorelaterade behov.
De universella behoven är knutna till antagandet att individen måste utföra vissa åtgärder (egenvård) för att upprätthålla sin mänskliga funktion. Dessa egenvårdsbehov är formulerade i åtta universella egenvårdsbehov (a a).
De utvecklingsmässiga egenvårdsbehoven bygger på att människans utveckling pågår från vaggan till graven. Ursprungligen ingick de
utvecklingsmässiga egenvårdsbehoven i de universella, men efterhand som Orem har utvecklat sin teori har dessa behov fått en egen kategori (a a). Egenvårdsbehov relaterade till hälsoproblem föreligger hos personer som
lider av sjukdomar, skador, funktionshinder eller står under medicinsk utredning eller behandling. Orem har identifierat sex kategorier av egenvårdsbehov i samband med hälsoproblem, där det sjätte lyder: ”lära sig att leva med effekter av patologiska tillstånd, såväl som effekter av medicinsk behandling eller diagnostiska procedurer, och finna en livsstil som befordrar personlig utveckling ” (a a, s 202, översättning av
Kirkevold, 2000).
Teorin om egenvårdsbrist handlar om varför individen är i behov av omvårdnad. Egenvårdsbrist uppstår när egenvårdskapaciteten är mindre än personens
egenvårdskrav. Egenvårdsbrist kan vara partiell eller total, den kan även vara permanent eller tillfällig (Orem, 1995).
Teorin om omvårdnadssystem (Nursing system) är den övergripande termen och innefattar de två andra teorierna (Orem, 1995). Egidius och Norberg (1985) beskriver teorin om omvårdnadssystem som något som skapas genom
sjuksköterskans och patientens åtgärder och interaktion i en omvårdnadssituation. Orem (1995) beskriver tre olika omvårdnadssystem där del tre är ett stödjande och
11
undervisande omvårdnadssystem. Det stödjande och undervisande
omvårdnadssystemet används i situationer där patienten själv kan och bör utföra egenvård, men inte kan klara det utan hjälp i form av stöd, vägledning,
undervisning eller tillrättaläggande av miljön (Orem, 1995).
Teorins huvudtes är att människor i allmänhet har både den förmåga och
motivation som krävs för målinriktad behandling i syfte att tillvarata och främja sin egen hälsa och förebygga sjukdom, eller att utföra åtgärder som motverkar sjukdom (Egidius & Norberg, 1985).
Omvårdnaden enligt Orem måste bygga på en överenskommelse, ett kontrakt, mellan vårdaren och patienten. Det är patienten som skall sätta målen för omvårdnaden. Bara när patienten är mycket hjälplös har vårdaren rätt att överta beslutsfunktioner och då i samarbete med patientens anhöriga (Egidius &
Norberg, 1985). Vårdaren skall hjälpa patienten med de egenvårdsbehov han inte klarar av själv. Hjälpen kan bestå i att vårdaren gör något för patienten, ger råd och stöd, undervisning. Hjälpen skall ges på ett sådant sätt att patienten så snart som möjligt klarar sin egenvård samt att ytterligare försämring av
egenvårdskapacitet förebyggs (a a).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om gruppundervisning för individer med typ 2-diabetes stimulerar till livsstilsförändringar samt att belysa vilka aspekter i undervisningen som är viktiga för att uppnå livsstilsförändringar.
Frågeställningar
Finns vetenskapligt stöd i litteraturen för att gruppundervisning för typ 2-diabetiker stimulerar till livsstilsförändringar?
Vilka faktorer i gruppundervisningen är viktiga för att uppnå livsstilsförändringar?
METOD
Denna litteraturstudie genomfördes enligt modell av Segesten (2006). Modellen syftar till att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i kvantitativ forskning. Kvantitativ forskning enligt Segesten ger möjlighet att genom
mätningar och jämförelser fastställa om en vårdhandling ger bättre resultat än en annan.
Enligt Segesten (2006) är motivet för att arbeta evidensbaserat en god och säker vård för den enskilde patienten, närstående eller en viss patientgrupp. Då
evidensbaserad kunskap söks utförs sökningen efter den för dagen bästa vetenskapliga kunskapen för hur en viss vårdhandling ska utföras. Därefter
12
översätts bevisen till praktiskt användbar kunskap och rekommendationer utfärdas för hur vårdhandlingen ska utföras.
Genomförandet bör i stort följa nedanstående steg, med möjlighet till modifiering efter ämne och arbetets omfattning, vilken i detta fall var en studentuppsats där rekommendationen var att 10 vetenskapliga artiklar skulle ingå.
Välj vårdhandling Bestäm kontext
Sök i vetenskaplig litteratur
Inventera beprövad erfarenhet (om vetenskaplig dokumentation saknas) Dokumentera
Efter att dessa steg har utförts sammanställs resultaten och översätts till
rekommendationer för framtida användning. Författarna bör även formulera en plan för hur resultaten ska komma till användning i den praktiska omvårdnaden (a a).
Val av vårdhandling
Vårdhandlingen som undersöktes i denna litteraturstudie är patientundervisning i grupp.
Kontext
Kontexten var patientundervisning i grupp för typ 2-diabetiker som tillhandahålls av primärvården eller motsvarande vårdnivå internationellt.
Sökning i vetenskaplig litteratur
Sökningar gjordes i databaserna PubMed och Cinahl via Malmö Högskolas
bibliotek. Artiklar hämtades i fulltext antingen direkt från träfflistorna eller genom att artiklarna söktes manuellt i Malmö Högskolas elektroniska tidskriftsutbud. Sökorden som författarna utgick från var empowerment, groupbased, lifestyle
changes, lifestyle modification, nurse, patient education och type 2 diabetes.
Dessa sökord anpassades sedan efter terminologin i respektive databas; MESH-termer i PubMed och Major Headings i Cinahl. Även fritextsökningar gjordes med dessa sökord och liknande begrepp i olika kombinationer. En tendens som framträdde på ett tidigt stadium var att om sökordet nurse användes minskade antalet träffar betydligt, varför en begränsning till enbart sjuksköterskeledda studier ej kunde göras. Sökningarna redovisas i tabellform (tabell 1-5) nedan.
Inklusionskriterier
De artiklar som skulle ingå i litteraturstudien skulle förutom att handla om ämnet och vara relevanta för frågeställningarna vara vetenskapligt utformade, vara granskade, vara skrivna de senaste 10 åren, samt handla om vuxna patienter. För att kunna bedöma evidens för vårdhandlingens effekt skulle kvantitativa variabler ingå i artiklarna.
13
Den vetenskapliga utformningen innebar att artiklarna var skrivna i det s k IMRAD-formatet, där IMRAD står för introduction, methods, results and
discussion (Polit & Beck, 2006). Genom att begränsa sökningarna till artiklar
som innehöll abstract sållades andra typer av artiklar bort. Begränsning till artiklar som var peer-reviewed innebar att innehållsmässigt ej granskade artiklar sållades bort. För att få fram artiklar skrivna de senaste 10 åren lades som begränsning i Cinahl att artiklarnas utgivning skulle vara mellan januari 1999 och januari 2009, och i PubMed att de skulle vara skrivna de senaste 10 åren. Avgränsning till vuxna patienter gjordes genom att i sökningarna lägga in begränsning till samtliga åldersgrupper från 19 år och uppåt. Ingen avgränsning gjordes angående kvalitativ eller kvantitativ forskning, men samtliga utvalda artiklar redovisade kvantitativa resultat.
Exklusionskriterier
Artiklar som sållades bort var review-artiklar, pilotstudier samt i de fall det fanns flera artiklar som handlade om samma studie valdes den tidigare artikeln bort för att få med resultat från längre uppföljningsperioder.
Sökningar
Den första sökningen gjordes i Cinahl med utgångspunkt i de i förväg uppställda söktermerna. Sökorden groupbased och empowerment hade ingen motsvarighet i Major Headings, och fick därför tas bort. Sökordet nurses gav en stor minskning i antalet träffar och togs därför bort.
Tabell 1. Sökning i Cinahl 090103. Samtliga termer är Major Headings.
Sökord Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar
Diabetes Mellitus, Non-insulin-dependent 11716 0 0 0
Patient education 27613 0 0 0
Models, educational 824 0 0 0
Nurses 28552 0 0 0
Lifestyle changes 2279 0 0 0
Health behavior 12066 0 0 0
(Patient education OR Models, educational) AND Diabetes Mellitus, Non-insulin-dependent
399 0 0 0
(Patient education OR Models, educational) AND Diabetes Mellitus, Non-insulin-dependent AND Nurses
4 0 0 0
(Lifestyle changes OR Health Behavior) AND (Patient education OR Models, educational) AND Diabetes Mellitus, Non-insulin-dependent
41 0 0 0
(Lifestyle changes OR Health Behavior) AND (Patient education OR Models, Educational) AND Diabetes Mellitus, Non-insulin-dependent.
Begränsningar: Jan-1999 till jan-2009, Peer reviewed, Abstract, 19 år och äldre.
14 4 2 1
Denna sökning gav bara en användbar artikel. Därför gjordes sökningen om med tillägg av sökorden community health nursing och diabetes education. Den nya sökningen redovisas nedan.
14
Tabell 2. Sökning i Cinahl 090106. Samtliga termer är Major Headings.
Sökord Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar
Community Health Nursing 14571 0 0 0
Diabetes Education 2890 0 0 0
(Community health nursing OR Diabetes education OR Patient education OR Models, educational) AND (Lifestyle changes OR Health Behavior) AND Diabetes Mellitus, Non-insulin-dependent
97 0 0 0
(Community health nursing OR Diabetes education OR Patient education OR Models, educational) AND (Lifestyle changes OR Health Behavior) AND Diabetes mellitus, Non-insulin-dependent.
Begränsningar: Jan-1999 till jan-2009, Peer reviewed, Abstract, 19 år och äldre.
27 9 2 0
Inte heller denna sökning gav någon större utdelning. De två artiklar som genomlästes var samma artiklar som hittades i den första sökningen. Författarna gick vidare med att söka i fritext, vilket redovisas nedan. För att få fram relevanta artiklar angavs att sökorden skulle finnas i artiklarnas abstract.
Tabell 3. Fritextsökning i Cinahl 090106. Sökorden skulle finnas i abstract.
Sökord Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar Patient education 2969 0 0 0 Group based 1090 0 0 0 Lifestyle changes 852 0 0 0 Lifestyle modification 471 0 0 0 Type 2 diabetes 5246 0 0 0
Patient education OR Group based OR Lifestyle changes OR Lifestyle modification
5312 0 0 0
(Patient education OR Group based OR Lifestyle changes OR Lifestyle modification) AND Type 2 diabetes
193 0 0 0
(Patient education OR Group based OR Lifestyle changes OR Lifestyle modification) AND Type 2 diabetes Begränsningar: Jan-1999 till jan- 2009, Peer reviewed, Abstract, 19 år och äldre.
64 11 4
+ 1 relaterad artikel
3
Denna sökning gav tre användbara artiklar, varav en hittades som relaterad artikel, d v s under related articles i träfflistan. Författarna gick vidare med sökning i databasen PubMed.
Tabell 4. Sökning i PubMed 090109. * = MESH-term. Begränsningar: Abstract,
senaste 10 åren, engelska, ålder 19 år och uppåt.
Sökord Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar
Diabetes Mellitus* AND Nursing* 1226 0 0 0
Patient Education as Topic* AND Diabetes AND Empowerment 109 15 0 0
Patient Education as Topic* AND Diabetes AND Empowerment AND Primary Health Care
24 16 2 1
Diabetes Mellitus* AND Nursing* AND Patient Education 19 18 3 1
Diabetes Complications*AND Patient Education 178 0 0 0
Diabetes Complications* AND Nursing* 47 15 1 0
15
Denna sökning gav ytterligare två artiklar. Vid genomläsning hittades dock fyra intressanta artiklar i referenslistor, dessa artiklar söktes manuellt från Malmö högskolas elektroniska tidskrifter, som redovisas nedan. I allt gav sökningarna 10 artiklar, vilket var det antal som rekommenderades för denna uppsats.
Tabell 5. Manuella sökningar.
Sökord Antal träffar Lästa Abstract Lästa Artiklar Valda artiklar Manuella sökningar från referenslistor 4 Granskning av artiklarna
Inför dokumentation av resultat granskades de valda artiklarna och därefter gjordes sammanställning av resultatet. De artiklar som valdes ut till granskning var till antalet tio stycken. Samtliga artiklar som stämde med inklusionskriterierna valdes. Granskning gjordes av författarna var för sig, därefter jämfördes
granskningarna och medeltalet mellan författarnas poäng blev den slutliga poängen. Granskningsprotokollet (bilaga 1) och mallen för poängsättning (bilaga 2) är modifierade efter Willman m fl (2006), Polit och Beck (2006) och Friberg (2006). Inspiration för själva utformandet har även hämtats från tidigare
studentuppsatser vid Malmö högskola (Andersson & Sjönvall, 2008; Bacinski & Borgström, 2005).
Efter granskning och poängsättning av de enskilda artiklarna klassificerades studierna till att uppnå kvalitetsgrad 1-3. Till detta moment användes
kvalitetsgradering hämtad från Willman m fl (2006):
Kvalitetsgrad 1: 80 – 100 % av poängen enligt granskningsmallen vilket motsvarade 42-52 poäng.
Kvalitetsgrad 2: 70 – 79 % av poängen enligt granskningsmallen vilket motsvarade 36-41 poäng.
Kvalitetsgrad 3: 60 – 69 % av poängen enligt granskningsmallen vilket motsvarade 31-35 poäng.
Det var författarnas ambition att artiklar som inte nådde upp till 60 procent av poängen i granskningsmallen skulle exkluderas. Emellertid gav sökningarna bara det föreskrivna antalet, som var 10 artiklar. En artikel nådde bara upp till 57 procent. Författarna valde att ändå inkludera denna artikel. Detta gjordes delvis för att nå upp till antalet 10 artiklar, men även för att denna artikel var en av få som hade ett rent sjuksköterskeperspektiv och därför bedömdes kunna tillföra intressanta aspekter till litteraturstudien. Övriga artiklars poängsättning återfinns i artikelmatrisen (bilaga 3).
För bedömning av evidensstyrka för vårdhandlingens effekt och
rekommendationer för klinisk verksamhet har nedanstående modell använts (Willman m fl, 2006).
16
Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag. Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/metaanalys med högt bevisvärde. Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag. En studie med högt
bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde.
Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde.
Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag. En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde.
Författarna räknade artiklar av kvalitetsgrad 1 som högt bevisvärde, kvalitetsgrad 2 som måttligt bevisvärde och kvalitetsgrad 3 som lågt bevisvärde.
Bearbetning och analys
Artiklarna genomlästes flera gånger av båda författarna, innehållet
sammanfattades därefter i en artikelmatris (bilaga 3) och med matrisen som hjälp studerades skillnader såväl som gemensamma drag i studiernas upplägg och resultat.
Efter jämförelser av artiklarna framträdde olika teman; viken yrkesgrupp som ansvarade för utbildningen, vilken pedagogik som användes, vilka olika mätvärden som användes som effektmått samt innehållet i undervisningen. I resultatredovisningen ingick också en bedömning av evidensstyrka för gruppundervisningens effekt.
RESULTAT
Här redogörs för 10 artiklar med patientundervisning i grupp som den
gemensamma nämnaren. Studierna är alla utförda på individer med diabetes typ 2 i olika delar av världen vilket ger läsaren en bild över hur patientundervisning för diabetiker kan fungera globalt.
För att underlätta för läsaren redovisas varje artikel med utbildningsansvariga, pedagogik, kursupplägg och intressanta kommentarer med var artikel för sig (tabell 6).
Tabell 6. Presentation av de olika studiernas upplägg av undervisningen.
Studie Utbildare Pedagogik Tidsperiod och antal
utbildningstillfällen, Kommentar Cheyette m fl (2007) Dietist, diabetes-sjuksköterska och sjukgymnast PBL Empowerment 1 år 8 träffar á 1½ timme varannan vecka under 4 månader, samt efter 4+8+12 månader återträff á 1½ timme Tydligt undervisningsprogram Clancy mfl (2007) Sjuksköterskor och läkare PBL Empowerment 1 år 1 träff/månad á 2 timmar under 12 månader Utbildarna utbildades av Senior internist, vårdcentralens personal
17
fick en kort utbildning under 3 timmar Davies m fl ( 2008) Utbildare (educators), sjuksköterska deltog Empowerment 1 år 6 timmar
(1 dag eller 2 halvdagar)
Legitimerad personal på klinikerna utbildades i programmet innan start av educators Deakin mfl (2006) Diabetesdietist PBL Empowerment Self Management education 6 träffar á 2 timmar i 6 veckor Artikeln beskriver väl hur pedagogiskt material används DeSouza &Nairy (2004) Diabetes-sjuksköterskor PBL Nurse Directed Intervention (NDI) 2 träffar á 1 timmar Uppföljning efter 1 och 4 månader Hälsofrämjande beteende (HPB)stimulerades Gagliardino & Etchegoyen (2001) Multi- disciplinärt team, utbildare (educators) Empowerment Hälsofrämjande beteende 4 träffar á 1½-2 timmar, återträff efter 6 månader
Utbildarna utbildades. Tydligt upplägg i artikeln på undervisningsprogram och material Hörnsten m fl (2008) Diabetes-sjuksköterskor Empowerment Patientcentrerat förhållningsätt 5 år 10 träffar à 2 timmar i 9 månader Diabetes- sjuksköterskorna utbildades under 36 timmar innan start i pedagogik. Rickheim m fl ( 2002) Utbildare (Educators) PBL speciellt utformat för vuxnas lärande 3 timmar för gruppundervisning, 2 timmar för individuell undervisning, uppföljning efter 2 v + 3+ 6 månader Samma undervisning antingen i grupp eller individuellt. Utbildarna utbildades.
Song & Kim (2007) Läkare och diabetes education nurse (forskaren) . Samverkan med multidisciplinärt team Otydligt beskrivet men kursplanen tyder på PBL
1 dags möte med läkare och diabetes education nurse. Sedan ett gruppundervisnings- tillfälle, därefter telefonuppföljning 1 dag/v under 12 veckor
Många deltagande professioner i gruppundervisningen Trento m fl (2004) Läkare och utbildare (educators) PBL. Systematiskt tillvägagångssätt, medicinsk terminologi undveks 5 år
4 träffar var 3:e månad under första året. År 2-3 bestod av 4 träffar. År 4-5 bestod av sju träffar.
PBL svårare att hantera för personer med lägre utbildning.
Telefonuppföljning.
Stimulerar gruppundervisning till livsstilsförändringar? Flera studier bedömda till kvalitetsgrad 1 talar för att gruppundervisning stimulerar till livsstilsförändringar på kort sikt. Som effektmått används genomgående huvudsakligen HbA1c och vikt.
En brittisk studie (Cheyette, 2007) (kvalitetsgrad 1) vände sig till 49 överviktiga typ 2-diabetiker som behandlats med insulin under minst ett år. Studien
utvärderade gruppundervisning med fokus på viktnedgång. Dietistledd gruppundervisning var 14:e dag vid åtta tillfällen jämfördes med individuell konsultation med dietist vid ett tillfälle. Hos deltagarna i gruppundervisningen sjönk HbA1c, vikt och insulinbehov efter interventionens slut, vid fyra månader från starten, men steg igen till utgångsvärden vid uppföljning efter sex och 12 månader från start. I kontrollgruppen sågs en ökning av samma parametrar. En annan brittisk studie (Davies m fl, 2008) (kvalitetsgrad 1) utvärderade ett utbildningsprogram för nydiagnostiserade typ 2-diabetiker. I studien ingick 824 personer från 13 olika orter. Sex timmars grupputbildning jämfördes med
18
rutinvård vid respektive mottagning. Resultatet visade en likvärdig HbA1c-sänkning i både interventions- och kontrollgrupp. Vikten gick ned i båda
grupperna, dock något mer i interventionsgruppen. Interventionsgruppen hade en högre frekvens av rökstopp och en marginellt större ökning av fysisk aktivitet efter tolv månader.
Deakin m fl (2006), också från Storbritannien, jämförde dietistledd
gruppundervisning en gång i veckan i sex veckor med diabetesvård enligt lokala föreskrifter. I studien, som värderades till kvalitetsgrad 1, ingick 314 typ 2-diabetiker. Deltagarna i interventionsgruppen hade en genomsnittlig
viktminskning på 0,5 kg medan kontrollgruppens deltagare ökade i vikt med 1,1 kg. HbA1c minskade i interventionsgruppen med 0,6 procentenheter och ökade i kontrollgruppen med 0,1 procentenheter. Diabeteskunskap, utvärderad med hjälp av frågeformulär, ökade mer i interventionsgruppen.
En svensk artikel av Hörnsten m fl (2008) redovisade femårsuppföljningen av en studie (kvalitetsgrad 1) som jämförde patientcentrerad gruppundervisning kontra traditionell diabetesvård. Semistrukturerade intervjuer med deltagarna låg till grund för innehållet i utbildningen, som bestod av 10 gruppträffar under nio månader, ledda av diabetessjuksköterska. Efter fem år var HbA1c oförändrat i interventionsgruppen, medan kontrollgruppens medelvärde stigit från 5,78 till 7,08 procentenheter under samma tid.
En amerikansk studie (Rickheim m fl, 2002) (kvalitetsgrad 1) hade ett annorlunda upplägg. I denna studie med 170 deltagare jämfördes gruppundervisning med individuell undervisning då samma program användes i båda grupperna. Deltagarna var nydiagnostiserade eller hade aldrig tidigare deltagit i något strukturerat utbildningsprogram. Undervisningen bedrevs enligt ett fastställt program vid fyra tillfällen. Båda grupperna hade likartade förbättringar avseende kunskap, vikt och BMI. HbA1c förbättrades obetydligt mer i gruppen som deltog i gruppundervisning.
Studien av Gagliardino och Etchegoyen (2001) (kvalitetsgrad 2), var skriven i Argentina men resultatet bygger på ett utbildningsprogram som infördes i 10 latinamerikanska länder. I studien ingick 446 typ 2-diabetiker utan
insulinbehandling som deltog i gruppundervisning en gång i veckan i fyra veckor med uppföljande träff efter sex månader. Kontrollgrupp saknades. Mätningar av läkemedelsintag, HbA1c, vikt, blodtryck och lipider utfördes vid flera tillfällen under studiens gång. Samtliga parametrar förbättrades redan efter fyra månader och effekten kvarstod efter 12 månader.
Song och Kim (2007), en koreansk studie med kvalitetsgrad 2, utvärderade effekten av ett utbildningsprogram med 59 typ 2-diabetiker. Deltagarna i
interventionen undervisades först individuellt vid ett tillfälle och därefter i grupp vid ett tillfälle. Uppföljning veckovis gjordes med hjälp av telefonsamtal med diabetessjuksköterska. Kontrollgruppen fick en ytlig beskrivning av sjukdomen, uppmuntrades att ta sina mediciner och utöva fysisk aktivitet. Studien pågick i 12 veckor och visade på en dramatisk minskning av HbA1c på 2,3 procentenheter i interventionsgruppen och en liten minskning i kontrollgruppen med 0,4
19
Trento m fl (2004) (kvalitetsgrad 2), studerade skillnaden mellan
gruppundervisning och individuell undervisning i ett femårsperspektiv. Studien som utfördes i Italien hade 112 deltagare, samtliga typ 2-diabetiker utan
insulinbehandling. Gruppundervisning gavs var tredje månad i fem år. Kontrollgruppen fick läkarbesök och viss utbildning med samma frekvens. Resultatet visar ett oförändrat HbA1c i interventionsgruppen, medan
kontrollgruppens HbA1c var försämrat. Man såg även i interventionsgruppen en stabil ökning under studiens gång av diabeteskunskap och
problemlösningsförmåga, vilket i kontrollgruppen hade försämrats. Författarna menar i sin analys att problemlösningsförmågan hos individen har stor betydelse för möjligheten att omsätta ny kunskap till praktisk handling. Individer med låg förmåga att lösa problem korrelerade med låg utbildningsnivå.
En indisk artikel (DeSouza & Nairy, 2004) som inte uppnådde kvalitetsgrad 3, beskriver en helt sjuksköterskebaserad intervention med mätning av
hälsofrämjande beteende (HPB). Interventionsgruppen deltog i gruppundervisning vid två tillfällen. Kontrollgruppen fick ingen behandling. I allt deltog 60 typ 2-diabetiker. HPB ökade i undervisningsgruppen och var oförändrad i
kontrollgruppen.
Endast en artikel (Clancy m fl, 2007) (kvalitetsgrad 2) uppvisade inga effekter av gruppundervisning. Studien innefattade 186 typ 2-diabetiker med dålig metabol kontroll i ett socioekonomiskt belastat amerikanskt område vars befolkning hade en låg utbildningsnivå. Gruppundervisning bedrevs en gång i månaden under ett år, kontrollgruppen gjorde enskilda besök hos läkare och sjuksköterska, men det var oklart hur ofta. Vid studiens slut hade deltagarna i båda grupperna varierande laboratorievärden. Inga skillnader i HbA1c kunde påvisas som effekt av
gruppundervisningen.
De två studier (Hörnsten, a a, Trento, a a) som mätte effekt i ett femårsperspektiv, visar att kontinuerlig uppföljning är av största vikt för att få ett varaktigt resultat och bromsa sjukdomens progress. Båda studierna påvisade ett oförändrat HbA1c efter fem år.
Vilka faktorer i gruppundervisningen är viktiga?
Viktiga faktorer i undervisningen som kunde utläsas ur artiklarna var framför allt angående pedagogiken, undervisningens innehåll och vem som ansvarade för utbildningsprogrammet.
Pedagogik
Alla studier utformades enligt problembaserat lärande (PBL) eller empowerment (se tabell 6). Grundtanken var att deltagaren utformade programmet tillsammans med diabetessjuksköterskan (eller annan yrkeskategori) i ett aktivt samspel med fokus på livsstilsförändringar och hälsofrämjande åtgärder. Pedagogiken i grupp- undervisningen baserades på ett flertal psykologiska teorier där huvudlinjen var filosofin om patient empowerment (Cheyette, 2007; Hörnsten m fl, 2008; Clancy m fl, 2008; Davies m fl, 2008).
20
Två av dessa studier med kvalitetsgrad 1 (Cheyette, 2007; Hörnsten m fl, 2008) visar på förbättrade värden. Cheyettes studie (2007) som vände sig till 49 överviktiga individer med diabetes typ 2, visade att intensiv gruppundervisning med tydligt kursprogram gav minskat HbA1c, viktnedgång och minskad
insulindosering då den jämfördes med konventionell diabetesvård. Den svenska studien av Hörnsten m fl (2008) använde sig inte av ett i förväg bestämt
kursupplägg, utan deltagarna stimulerades genom empowerment och PBL att själva styra undervisningens innehåll. Efter avslutad undervisning konstaterades att deltagarna i den patientstyrda utbildningen tagit upp samma ämnen som i traditionell diabetesundervisning, fast i en annan turordning.
Gagliardino och Etchegoyen (2001)( kvalitetsgrad 2), använde empowerment som pedagogisk metod. Deltagarna stimulerades till aktiv medverkan. Deltagarna fick bl a själv komponera olika måltider enligt tallriksmodellen, med utgångspunkt i rekommenderad kost, neutral kost och kost man bör undvika som diabetiker. PBL sammanvävdes med teoretisk kostundervisning och övningar där deltagarna även fick komponera individuella måltider på 1000 kcal/dag och uppmanades att följa planen. Följande undervisningstillfällen gav möjligheter till personligt stöd bl a genom samtal om den individuella mätningen av uringlukos för att se kostens inverkan på den metabola kontrollen. Resultatet visade på lägre fasteblodsocker, HbA1c och vikt vid studiens slut efter 12 månader. I genomsnitt sjönk
fasteblodsocker med 1,5 mmol/l , HbA1c med 1,1 procentenheter och vikt med 2 kg.
Trento m fl (2004)( kvalitetsgrad 2), studerade skillnaden mellan
gruppundervisning och individuell undervisning. De använde PBL med tydligt fokus på eget lärande, problemlösande situationer, grupparbete och rollspel med tema ur verkliga episoder som svårigheten att leva med övervikt, att välja kost och planera sina måltider med ingångsfrågor av typen Vad skulle jag göra om….? Analys visade att den ökade diabeteskunskapen och problemlösningsförmågan fortlöpte under den fem år långa studien. Trento m fl (a a) påpekade att PBL fungerar sämre till personer med låg utbildningsnivå vilket är en viktig kunskap för det pedagogiska upplägget av undervisningen. Detta kan kopplas till Cheyette m fl (2007), som utförde sin studie i ett medelklassamhälle, och betonade att det inte är möjligt att tro att deras resultat kan generaliseras till en grupp av annan social struktur som t ex i ett socioekonomiskt belastat område.
Att leda gruppundervisning kräver trygga och engagerade pedagoger/undervisare. Betydelsen av förtrogenhetskunskap, inom det undervisade området är av stor vikt. Det som genomsyrar flera artiklar vad gäller aspekter i undervisningen är mötet mellan individerna och undervisaren (Rickheim, 2002, kvalitetsgrad 1; Gagliardino & Etchegoyen, 2001, kvalitetsgrad 2). Samspelet mellan utbildare och deltagare är viktigt, men även att utbildarna var väl förtrogna med diabetes och att de hade en god yrkeskunskap speciellt gällande antidiabetika och dess hantering (Rickheim m fl, 2002).
DeSouza och Nairy (2004)(kvalitetsgrad <3) utvärderade om standardiserad sjuksköterskebaserad undervisning (Nurse Directed Intervention - NDI) för vuxna diabetiker stärkte hälsofrämjande beteende (HPB). Frågor ställdes till deltagarna inom olika domäner som hälsa och funktion, socialt mönster och ekonomi, psykologi, andlighet och familj. Utifrån detta utvecklades programmet som definierades som ett planerat, systematiskt, organiserat och utvärderat
21
utbildningsprogram för vuxna med diabetes för att stödja HPB. De pedagogiska metoderna var problemlösningsfokuserade gruppdiskussioner och
demonstrationer av t ex fysisk aktivitet och måltidsplanering. Studien uppvisade goda resultat på HPB.
Davies m fl (2008)(kvalitetsgrad 1) beskriver hur deltagarna stimulerades till att själv ta fram sin kunskap i ett strukturerat undervisningsprogram. Davies refererar till ett flertal olika pedagogiska teorier i artikeln, bl a social learning theory. I undervisningen användes empowerment. Studien vände sig till nyupptäckta diabetiker och uppvisade inga skillnader mellan interventions- och
kontrollgruppen.
En studie som särskiljde sig var Hörnsten m fl (2008) (kvalitetsgrad 1), en svensk studie med uppföljning under fem år i primärvården där102 patienter med
diabetes typ 2 inkluderades. Ingen kursplan var fastställd innan start, istället styrde deltagarna det aktuella innehållet för dagens undervisning. Tonvikten lades på patientcentrerade diskussioner över hur man som individ med diabetes kunde uppfatta sin sjukdom. Diabetessjuksköterskan lyfte fram de ämnen som deltagarna tagit upp före kursstart i semistrukturerade intervjuer, där deltagarna uttryckte sin personliga förståelse för diabetes och sjukdom samt det som de ansåg vara viktigt att veta. Vid utvärderingen hade utbildningen haft samma innehåll som
traditionell individuell undervisning av diabetessjuksköterska, men i en annan ordningsföljd. Ämnena som diskuterades under de 10 kurstillfällena var i början allmänt om hälsa, välbefinnande och fysisk aktivitet. Senare diskuterades diabetes, medicinering, risker och komplikationer mer i detalj. Även missnöje med vården diskuterades och möjligheter att hantera diabetes (copingstrategier). Efter interventionen tillfrågades diabetesjuksköterskorna om deltagarnas
vårdkontakter. Det visade sig då att deltagarna i utbildningsprogrammet hade färre besök på vårdcentralen och upplevde mindre behov av vårdkontakter.
Undervisningens innehåll
Alla studierna beskriver hur undervisningen var upplagd med olika pedagogiska teman och undervisningsmaterial, t ex The Diabetes X-PERT programme (Deakin m fl, 2006, kvalitetsgrad 1). Eget lärande stimulerades med hjälp av pedagogiskt material som ”Vad är diabetes”, kost och hur den påverkar blodsockret, besök i livsmedelsbutik för att observera bra och dåliga kostval och ett sällskapsspel benämnt ”Living With Diabetes”. Intressant här är beskrivningen av hur pedagogiskt material används i lärandeprocessen. Det visade sig i resultatet av X-PERT-programmet att deltagarna var betydligt mer nöjda med sin behandling jämfört med kontrollgruppen. De uppvisade också en större upplevd frihet att njuta av mat och dryck (a a).
Genomgående i artiklarna är att uppföljning är av stor vikt för att behålla nyvunna livsstilsförändringar. Det visar sig framförallt i femårsuppföljningarna (Hörnsten m fl, 2008, kvalitetsgrad 1; Trento m fl, 2004, kvalitetsgrad 2).
Davies m fl (2008)( kvalitetsgrad 1), studerade och beskrev hur deltagarna stimulerades till att själv ta fram sin kunskap. Teman för träffarna var att själv reflektera över personliga riskfaktorer, att sätta upp mål och förändringar att arbeta mot, samt kost, livsstilsfaktorer, fysisk aktivitet och kardiovaskulära risker.
22
Den engelska studien av Cheyette (2007)(kvalitetsgrad 1), som riktade sig till 49 typ 2-diabetiker med övervikt under 12 månader hade ett tydligt kursupplägg med åtta strukturerade träffar med fokus på empowerment, PBL, egna reflektioner och grupparbete.
Områden som täcktes var bl a diabetessjukdomens orsak och verkan, definitioner, insulinets roll, målsättningar, diet, motion, antidiabetika, prevention för att
motverka komplikationer, ekonomiska faktorer, familj och stresshantering (DeSouza & Nairy, 2004, kvalitetsgrad <3; Gagliardino & Etchegoyen, 2001, kvalitetsgrad 2). Deltagarna diskuterade därefter erfarenheter från de förra tillfällena, insulinkänslighet, fetma och övervikt samt fördelen med
viktminskning. Samtal fördes om kost och tallriksmodellen med en undersökande pedagogik där deltagarna gjorde egna förslag till tallrikskompositioner med en individuell måltidsplanering om 1000 kilokalorier per dygn samt uppmuntrades i att följa denna (Gagliardino & Etchegoyen, 2001, kvalitetsgrad 2). För ändamålet hade speciellt anpassat utbildningsmaterial producerats, t ex loggböcker,
blädderblock, fotomaterial över olika måltider med 100 kilokalorier samt
frågekort vilka användes i undervisningen och även delades ut till anhöriga (a a). Trento m fl (2004)(kvalitetsgrad 2), beskrev hur undervisning var systematiskt upplagd. Pedagogiska metoder som användes var praktisk problemlösning, rollspel, grupparbete och deltagarens egna erfarenheter. Medicinsk terminologi och katederundervisning undveks. Ämnesområden som diskuterades var bl a diabetes, metabol kontroll, fysisk aktivitet, medicinering, kost, måltidsplanering, tobak, problemlösningsförmåga och livskvalitet. Studien särskiljde sig genom att först i senare skede undervisa om komplikationer och risker med diabetes för att undvika ångest och oro.
Ansvariga för patientutbildningsprogrammen
Vem som ledde gruppundervisningen varierade i studierna, se tabell 7.
Tabell 7. Ansvariga för gruppundervisningen
Studie: SSK: Diab-SSK: Läkare: Dietister: Educators:
Cheyette (2007) Kvalitetsgrad 1 X X X Clancy m fl (2007) Kvalitetsgrad 1 X X Davies m fl (2008) Kvalitetsgrad 1 X X X Deakin m fl (2006) Kvalitetsgrad 1 X X X
DeSouza & Nairy (2004)
Kvalitetsgrad <3
X X
Gagliardino & Etchegoyen (2001) Kvalitetsgrad2 X X Hörnsten m fl (2008) Kvalitetsgrad 1 X X Rickheim m fl (2002) Kvalitetsgrad1 X X
23
Song & Kim (2007) Kvalitetsgrad 2 X X X Trento m fl (2004) Kvalitetsgrad 2 X X
I mer än hälften av studierna ingick mer än en personalkategori. Ett flertal studier var otydliga i vilken roll sjuksköterskan hade i undervisningen (Davies m fl, 2008; Rickheim m fl, 2002; Song & Kim, 2007; Deakin m fl, 2006).
I följande studier utbildades ansvariga för patientutbildningsprogrammen före kurstart: Hörnsten m fl (2008), Rickheim m fl (2002), Gagliardino & Etchegoyen (2001), Davies m fl (2008) och Clancy m fl (2007). Områden som berördes var t ex olika pedagogiska metoder, förklaringsmodeller om copingstrategier och patientcentrerad undervisning. Träning gavs till diabetessjuksköterskorna i reflekterande diskussioner om hur patienter med diabetes kunde uppfatta sin sjukdom. Utbildningstiden varierade mellan några timmar till en vecka.
Handledning gavs i små interaktiva grupper för att få deltagarna aktiva istället för att vara passiva lyssnare (Gagliardino & Etchegoyen, 2001). Därutöver utbildades även kliniskt verksam personal på vårdcentralen under tre timmar på samma tema (Clancy m fl, 2007). Davies m fl (2008) utbildade all legitimerad personal om programmet, dess upplägg och interventionen.
Mätvärden
Den största likheten mellan studierna var att effekten av gruppundervisningen mättes på liknande sätt. Som ett mått på att undervisningen hade effekt på individernas livsstil och förmåga att hantera livet med diabetessjukdomen användes HbA1c i nio av 10 studier.
Vikt användes som effektmått i sex studier. BMI användes som mått i fyra studier. Även lipider (totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider) mättes i sex av studierna och blodtryck mättes i fem studier. Olika former av frågeformulär användes i sex studier. Fördelningen av de olika effektmåtten finns beskriven i tabell åtta.
Tabell 8. Effektmått. Studie: HbA1 c Vik t BM I Lipid er Blod - tryc k Livs- kvalite t: HP B Livs - stil Diabete s- kunskap Fysisk aktivit et Proble m- lösning s- förmåg a Cheyette (2007) Kvalitetsgr ad 1 X X X Clancy m fl (2007) Kvalitetsgr ad 1 X X X Davies m fl (2008) Kvalitetsgr ad 1 X X X X X X Deakin m fl (2006) Kvalitetsgr X X X X X X X
24 ad 1 DeSouza & Nairy(2004 ) Kvalitetsgr ad <3 X Gagliardin o & Etchegoye n (2001) Kvalitetsgr ad 2 X X X X Hörnsten m fl (2008) Kvalitetsgr ad 1 X X X X Rickheim m fl (2002) Kvalitetsgr ad 1 X X X X X Song & Kim (2007) Kvalitetsgr ad 2 X Trento m fl (2004) Kvalitetsgr ad 2 X X X X X X X
I alla studier är mätvärden (se bilaga fyra) som exempelvis HbA1c, lipider, vikt, fysisk aktivitet, blodtryck, rökning, livskvalitet, hälsofrämjande strategier studerade från start. Dessa följdes sedan upp med olika intervaller från tre
månader till fem år. Ingen signifikans visades på mätvärden som BMI och lipider, men gruppundervisning gav genomgående ett förbättrat eller oförändrat HbA1c i både studier med kvalitetsgrad 1 (Cheyette, 2007; Deakin m fl, 2006; Hörnsten m fl, 2008; Rickheim m fl, 2002) och kvalitetsgrad 2 (Gagliardino & Etchegoyen, 2001; Song & Kim, 2007; Trento m fl; 2004).
Hörnsten m fl (2008) kunde inte påvisa några större skillnader i lipider och BMI vid femårsuppföljning mellan interventions- och kontrollgruppen, men
interventionsgruppen hade bättre metabol kontroll jämfört med konventionell vård. HbA1c minskade mest för diabetiker med värden mellan 5,5–6,5
procentenheter och för gruppen med > 6,5 procentenheter. Detta kan tolkas som att gruppundervisning ger bättre resultat till diabetiker som har ett högre HbA1c. Den randomiserade multicenterstudien (Davies m fl, 2008) som riktades till 824 nydebuterade typ 2-diabetiker visade att HbA1c sjönk likvärdigt i både
interventions- och kontrollgruppen. Detta kan förklaras med att patienter som nyligen fått diagnosen kan antas vara välmotiverade till livsstilsförändringar oavsett vilket utbildningsprogram som följdes och även att HbA1c kan sjunka då läkemedel sattes in i samband med sjukdomsdebut. Tydligaste skillnaden sågs i att depression skattades lägre i undervisningsgruppen samt att deltagarna här hade en högre frekvens av rökstopp.
25
Livskvaliteten vilken följdes med olika typer av frågeformulär, ökade i en del studier (Deakin m fl, 2006, Cheyette, 2007, Trento m fl, 2004) men i en studie (Davies m fl, 2008) sågs inga skillnader mellan interventions- och
kontrollgrupperna. Davies (2008) studie visar dock att depression minskade signifikant under 12 månader hos diabetiker som deltar i gruppundervisning. De upplevde mindre personligt ansvar för att ha fått sjukdomen och ökad förståelse för att det var en allvarlig och livslång sjukdom.
Hos de patienter som hade dålig metabol kontroll med hypertoni, försämrad blodfettsbild och högt HbA1c kan det vara troligt att diabetessjuksköterskan kan förvänta sig sämre följsamhet från individen med diabetes. Detta framkommer i studien av Clancy m fl (2007), där många av deltagarna hade ekonomiska
problem och kunde inte lösa ut ordinerade läkemedel. Dessutom var programmet enligt artikelns författare inte väl anpassat efter personer med låg utbildningsnivå. Gagliardino och Etchegoyen (2001) uppvisade att följsamhet med
kost-förändringar var svårhanterbart och skiljde sig mellan olika latinamerikanska länder. Cheyette (2007) påpekar att deras studie som genomfördes i ett
medelklassamhälle troligen ej kan generaliseras till en befolkning med en annan social struktur.
Clancy m fl (2007) vände sig till 186 diabetiker med dålig metabol kontroll (HbA1c > 8 procentenheter). Inga skillnader kunde ses i mätvärden mellan interventions- och kontrollgruppen, dock var patientens följsamhet med riktlinjer till nationell diabetesvård bättre i interventionsgruppen.
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet indelas i metoddiskussion, resultatdiskussion, betydelse för vårdandet, framtida forskning och konklusion.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturstudie gjordes för att granska tidigare forskning i ämnet patientundervisning. Författarna till denna litteraturstudie sökte evidensbaserat underlag gällande pedagogiska modeller, undervisning och livsstilsförändringar. En annan orsak till att välja litteraturstudie i ämnet är att en empirisk studie på kandidatnivå med bara ett par månaders uppföljningstid troligen inte skulle tillföra mer kunskap inom ämnet. Detta är tydligt då vikten av långtidsuppföljning av denna patientkategori tydligt har framgått under arbetet med litteraturstudien (Hörnsten m fl, 2008, Trento, m fl, 2004).
Med en litteraturstudie kan kunskapsläget inom ett visst område studeras, vilket kan inspirera till ny forskning och lägga grunden till nya studier (Polit & Beck, 2006). Genom ett brett sökande efter vetenskapliga artiklar kan forskningsläget kartläggas (Friberg, 2006). En litteraturstudie kan ge kunskap som kan påverka det praktiska vårdarbetet och belysa det som ej blivit föremål för forskning. Fördelarna med litteraturstudier är att olika typer av studier, både kvantitativa och kvalitativa, kan ingå. Då sökområdet är stort tror vi att detta ger bättre och säkrare
26
resultat. Är författarna yrkesverksamma samtidigt som de utför studien så underlättas arbetsprocessen eftersom sökning av relevanta artiklar och sammanställning av resultat kan ske när som helst på dygnet. Nackdelar med litteraturstudie kan vara att felbedömningar kan göras både p g a feltolkningar och ovana med att granska vetenskapliga artiklar på annat språk än modersmålet. Att välja rätt mall för poängsättning och kvalitetsgradering av artiklarna är av stor vikt då det påverkar hela litteraturstudien. I denna litteraturstudie utarbetades en bedömningsmall med poängsättning (bilaga 2) samt ett granskningsprotokoll för kvantitativa studier (bilaga 1) med utgångspunkt från flera författare (Willman m fl, 2006; Polit & Beck, 2006; Friberg, 2006) och med inspiration från tidigare studentuppsatser (Andersson & Sjönvall, 2008; Bacinski & Borgström, 2005). Under granskningens gång upplevdes granskningsprotokollet till viss del som överflödigt då det rörde till begreppen under granskningen. Bedömningsmallen var det hjälpmedel som var bäst men granskningsprotokollet gav mer utrymme för text i analysen och kan vara ett hjälpmedel i uppbyggnaden av textstruktur. Ett omvårdnadsperspektiv med fokus på omvårdnadsteoretiskt resonemang utifrån Dorothea Orems modell valdes. Vi ville lyfta in omvårdnadsperspektivet i
granskningen, vilket dock försvårade arbetet eftersom vi fann att de flesta kvantitativa artiklar tycktes sakna omvårdnadsteoretiska utgångspunkter. Sjuksköterskefokus med frågor om vårdvetenskapliga utgångspunkter och återkoppling till dessa gav generellt låga poäng. Till följd av detta fick en del artiklar, kanske oförtjänt, lägre poäng än vad som skulle varit fallet om poängmallen sett ut på ett annat sätt.
Vi hade hoppats på att fler artikelförfattare skulle vara sjuksköterskor. De artiklar som hade sjuksköterskor som författare var DeSouza och Nairy (2004), Hörnsten m fl (2008), Song och Kim (2007) och Rickheim m fl (2002). I den sistnämnda artikeln var endast en av fyra författare sjuksköterskor. Detta resulterade i att ett omvårdnadsteoretiskt resonemang saknades eller var mycket otydliga i de flesta artiklarna. Hörnsten (2008) har ett otydligt resonemang runt begreppen
patientcentrering, fokus på patientens välbefinnande och hälsa och sjukdom i bakgrunden. Omvårdnadsteoretiska resonemang saknas. Rickheim m fl (2002) beskriver något utförligare sina teoretiska utgångspunkter, som är adult learning
model, public health nursing model, health belief model och transtheoretical model. Övriga artiklar saknar omvårdnadsteoretiska utgångspunkter. En annan
orsak till detta kan vara att samtliga valda artiklar var av kvantitativ art och troligen är det vanligare att forskare med kvalitativ ansats i sina studier har omvårdnadsteorier i bakgrunden
Om syftet och frågeställningarna hade varit av en mer kvalitativ inriktning, t ex fokuserade på patienternas upplevelser av grupputbildning, hade vi fått söka med andra sökord och kanske fått fler kvalitativa artiklar, vilket också hade gett en mer vårdvetenskaplig inriktning. Vid våra sökningar fann vi en del kvalitativa artiklar, men de passade inte så väl till det syfte och den arbetsmodellen (Friberg, 2006) vi hade valt.
Det är möjligt att en del av studierna hade fått en annan kvalitetsgradering om de vårdvetenskapliga aspekterna tagits bort från bedömningsmallen. Emellertid såg författarna tidigt att artiklarnas resultat i de flesta fall pekade åt samma håll. Det
