Att vara sjuk för någon annans skull: En litteraturstudie om att tidigt upptäcka föräldrar med Münchausen Syndrome by Proxy

Att vara sjuk för någon annans skull

En litteraturstudie om att tidigt upptäcka föräldrar med

Münchausen Syndrome by Proxy

Författare: Nathalie Aldenhamn &

Christopher Askling Wall

Handledare: Ingrid Gustafsson Examinator: Mikael Rask

INNEHÅLLSFÖRTECKNING:

1. INLEDNING

……… s 7

2. BAKGRUND

……….s 8

2.1 Vad Münchausen Syndrome by Proxy är……..……...….s 8 2.2 Barns rättigheter……….…...s 10

2.3 Sjuksköterskans ansvar förbarnen…………...s 10

3. TEORETISK REFERENSRAM

……….s 13 3.1 Familjecentrerad omvårdnad…….………..s 13 3.2 Vårdande möten……….……….…..s 14 3.3 Vårdlidande……….………..s 15

4. PROBLEMFORMULERING

………..….s 16

5. SYFTE

………....s 17 5.1 Frågeställningar………..…...s 17

6. METOD

………...s 17 6.1 Design……….…s 17

6.2.2 Exklusionskriterier……….………..….s 19 6.3 Dataanalys……….………...s 21 6.4 Forskningsetiska aspekter……….………...………s 22 6.4.1 Forskningsetik……….……….………..s 22 6.4.2 Förförståelse……….…….………....s 24

7. RESULTAT

……….……….………..s 25 7.1 Symtom……….……..………...s 26 7.1.1 Ögon……….….…….…………..s 26 7.1.2 Hud/Vävnad……….……..…………..…s 26 7.1.3 Mag-Tarmkanalen……….….….………s 27 7.1.4 Respiratoriskt……….…..…………..….s 28 7.1.5 Cirkulatoriskt……….…...…………..….s 28 7.1.6 Psykiskt………..…….…….………...….s 28 7.1.7 Neurologiskt………..…….………….……....s 29 7.1.8 Urologiskt………..…….……….……s 29 7.1.9 Gynekologiskt………..……..………….…..…s 30 7.1.10 Odontologiskt………….….………...……...s 30

7.1.11 Endokrinologiskt……….……..………..…s 30

7.1.12 Rörelseapparaten……….…..………....…..…s 30

7.1.13 Övrigt……………….………..………....……...s 30 7.2 Undersökningar……….…………..………..……..s 31

7.3 Behandlingar som gavs till de utsatta barnen……..….…..…s 32 7.4 Beteenden hos de utsatta barnen…….……….……...……s 32

7.5 Beteende hos föräldrarna…………..….………….…….…...s 33

8. DISKUSSION

……….…….………..….….s 34

8.1 Metoddiskussion……….…….……..……….……….…s 34

8.1.1 Design, Urval, Datainsamling och Dataanalys……….………..s 34

8.1.2 Trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet...s 38

8.2 Resultatdiskussion………..…s 40

8.3 Förslag till vidare forskning………..………..….s 48

9. SLUTSATS

………..………..….s 49

10. REFERENSER

……….…………..….s 51

Titel Att vara sjuk för någon annans skull

En litteraturstudie om att tidigt upptäcka föräldrar

med Münchausen Syndrome by Proxy

Författare Nathalie Aldenhamn

Christopher Askling Wall

Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet, 180 Hp

Handledare Ingrid Gustafsson

Examinator Mikael Rask

Adress Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och

vårdvetenskap.

351 95 Växjö

Nyckelord Münchausen syndrome by proxy or Factitious

disorder imposed on another or Fabricated illness

imposed on another, nurse or nurses or nursing,

SAMMANFATTNING/ ABSTRACT:

Bakgrund: Munchausen syndrome by proxy (MSBP) är en psykisk sjukdom

som drabbar föräldrar där barnet/barnen blir offer. Föräldrarna, ofta modern

drivs av uppmärksamheten de får av sjukvården. Föräldrarna manipulerar

sjukvårdspersonalen då de ofta blir indragna i misshandeln genom diverse

behandlingar/ingrepp. Svårigheter med att påvisa misshandeln för

allmänsjuksköterskan/sjukvårdspersonalen är svår då det sker i det tysta samt

att kunskapen kring MSBP är liten. Vid all misstanke om att ett barn far illa

har sjukvårdspersonalen anmälningsplikt och på så sätt kan barnens

rättigheter enligt Barnkonventionen skyddas.

Syfte: Syftet var att undersöka faktorer som kan leda till tidig upptäckt av

förälder med MSBP.

Metod: En kvalitativ litteraturstudie baserad på case studies/case reports som

innehåller narrativa berättelser som bygger på empiri och induktiv ansats.

Litteraturstudien genomfördes utifrån Polit och Becks (2017)

niostegsanalys.

Resultat: Fyra kategorier framkom. Vanliga symtom hos barnen, vanliga

undersökningar av barnen, vanlig behandling av barnen samt beteenden hos

barn respektive föräldrar.

Slutsats: De faktorer som vårdpersonal ska vara uppmärksamma på är barns

beteendeförändringar och förseningar i utvecklingen, föräldrar som för

in egna provmaterial från sitt barn. En annan faktor är familjer som frekvent

söker vård för sitt barn eller varit inlagda trots att ingen sjukdom kunnat

diagnostiseras eller bekräftats till följd av de diffusa symtomen som funnit

hos barnen. Ytterligare en faktor är familjer som har haft många

vårdkontakter och flyttar ofta. För att denna medvetenheten ska finnas

behöver kunskap kring Münchausen Syndrome by Proxy spridas.

TACK!

Vi vill framföra ett stort tack till vår handledare Ingrid för all hjälp under

denna resans gång. Även ett stort tack till kursansvarig Gunilla för att du

alltid varit tillgänglig. Tack till sökverkstaden vid Linnéuniversitetet i Växjös

bibliotek för alla knep som gjorde det möjligt att hitta bra material,

Personalen på Hälsobiblioteket i Växjö för att ni hjälpt oss att få tillgång till

1. INLEDNING

Intresset för ämnet Münchausen syndrome by proxy väcktes när vi läste

självbiografin “Mamma sa att jag var sjuk” (Originaltitel: “Sickened - the Memoir of a Munchausen by Proxy Childhood”) av Julie Gregory. Läsningen av den tunga texten har gett oss många intressanta men

upprörande stunder.

Doktor Marc D. Feldman står för förordet i självbiografin och han uttrycker

sig enligt följande “Münchhausen syndrome by proxy är förmodligen den mest komplicerade och mest dödsbringande formen av barnmisshandel som

är känd idag”. Syndromet definieras formellt som en vårdares förfalskande eller framkallande av fysisk och/eller psykisk sjukdom hos en vårdtagare. I

de flesta fall är förövaren en mor och offret hennes eget barn.

I biografin får vi följa Julie Gregorys och hur det var att leva med en mor

sjuk i Münchausen syndrome by proxy. Om de oräkneliga antal läkarbesök

som modern tog henne till där Julie inte hade någon talan utan där modern

var den som presenterade hur sjuk Julie var. Hon isolerades från sociala

kontakter till följd av sina sjukdomar och vårdbesök. Julie beskriver även i

sin självbiografi hur det fanns minst ett tillfälle där vårdpersonalen hade

chansen att avbryta den pågående dolda barnmisshandeln som Julie utsattes

Även om vetskapen kring syndromet ökar så finns det ett otäckt stort

misstänkt mörkertal. Med denna uppsats hoppas vi att Münchusen Syndrome

by Proxy kanske uppmärksammas av någon som tidigare inte hört om det,

som tidigare hört om det men som glömt bort eller att öka förståelsen kring

vikten av forskning i ämnet.

2. BAKGRUND

2.1 Vad Münchausen syndrome by proxy är

Münchausen syndrome by proxy är ett psykiatriskt syndrom, som benämns

MSBP enligt International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems (ICD) som är ett system för att kategorisera psykiatriska

sjukdomar och tillstånd (Folkhälsomyndigheten, 2017). Namnet Münchausen

härstammar ifrån en tysk man som levde under 1700-talet. Mannen var känd

för att vara en mytoman med överdrivna berättelser om att ha rest till månen

samt ridit på en kanonkula (Durr, 2018). Det har nu gått 30 år sedan första

beskrivningen av syndromet kom från barnläkare. Idag finns det över 600

beskrivelser i litteratur runt om i världen där fall om detta syndrom

framkommit (Hernández-Trejo et al., 2011). En studie i England visar på att

0,5 barn av 100 000 under 16 år är utsatta av MSBP. Högst incidens av dessa

gäller för barn under en ålder av 1 år, 2,8 barn av 100 000. Sett utifrån

av MSBP som upptäcks varje år (Lundin & Croner, 2001).

MSBP innebär att en förälder, oftast modern redan i tidig spädbarnsålder,

innan barnet kan eller har hunnit uttrycka sig verbalt, gör barnet sjukt med

avsikt (Anderson et al., 2018) för att tillfredsställa sina egna psykologiska

behov (Hernández-Trejo et al., 2011). Ofta börjar det i tidig ålder då

förövaren börjar skada barnet genom droger, gifter och mediciner som

framkallar symtom som i längden leder till svåra sjukdomstillstånd (Bande &

García-Alba, 2008). En av de mest underliga sakerna är att förövaren, det vill

säga föräldern, frodas och glänser i sjukvårdsmiljön och verkar få njutning av

uppmärksamheten och bekräftelsen för något som egentligen bara är vanligt

föräldraskap (Anderson et al., 2018).

Vid MSBP visar föräldern sig brydd och omsorgsfull (Blix & Brack, 1988).

Bass och Glaser (2014) menar att människor som gör sina barn sjuka är

nästan alltid kvinnor och 14-30% av dessa arbetar själva i hälso- och

sjukvården. Den biologiska modern är förövaren i 76% av fallen och i endast

7% av fallen är det pappan som är förövaren. Studien visar att pappor till

barn utsatta för MSBP ofta är mer frånvarande i föräldrarollen, inte lika

involverad som mamman och både känslomässigt och fysiskt frånvarande i

familjebilden. Många pappor är ovetande om vad som pågår mellan

att barnet är sjukt och vissa pappor har varit misstänksamma och försökt att

ifrågasätta mamman utan framgång (Bass & Glaser, 2014). Det är viktigt att

komma ihåg att det är föräldern och inte barnet som får diagnosen (Durr,

2018).

2.2 Barns rättigheter

I barnkonventionen som står upp för barns mänskliga rättigheter framgår det

tydligt att föräldrar eller vårdnadshavare ska ansvara för barnets uppfostran

och utveckling samt stödja denna/denne att få sina rättigheter uppfyllda samt

att ha rätt till ett liv, överlevnad och en utvecklingsmöjlighet. Barn har rätt att

få uttrycka sin mening, höras i frågan om sig själv men med beaktande av

barnets ålder och mognad (Barnkonventionen, 2020). Från och med första

januari 2020 blev barnkonventionen en ny lag i Sverige för att stärka barns

rättigheter i offentliga verksamheter (Förenta nationernas konvention om

barnets rättigheter, SFS 2018:1197). Sjuksköterskor oavsett utbildningsnivå

är skyldiga att anmäla vid misstanke om att barn far illa (Hälso- och

Sjukvårdslagen, SFS 209:966). Om sjuksköterskor eller annan vårdpersonal

upptäcker att ett barn far illa så är de skyldiga att anmäla detta till

socialtjänsten, eftersom hälso- och sjukvårdspersonal är anmälningsskyldiga

enligt 14 kap § 1 i Socialtjänstlagen (Socialtjänstlagen, SFS 2019:909).

2.3 Sjuksköterskans ansvar för barnen

Sjuksköterskan har ett ansvar till människor som är i behov av vård vilket

enligt ICN:s etiska kod är att visa på trovärdighet, respektfullhet, medkänsla,

lyhördhet och integritet. Hen ska se till att ett etiskt förhållningssätt finns

med öppen dialog. Hen arbetar för att utveckla och se till att omvårdnaden är

god samt tar ställning till oetiska metoder och förhållningssätt. Hen ingriper

även när det behövs för att skydda personer, familjer och allmänhet när deras

hälsa är hotad av exempelvis andra medarbetare (ICN:s etiska kod, 2017).

Som sjuksköterska kan frågan om hen gör rätt uppstå i samband med att en

anmälan görs. Det är viktigt att tänka på barnets bästa och som sjuksköterska

eller vårdpersonal kan de alltid få hjälp genom att rådfråga kollegor eller

chef. När socialtjänsten kontaktas kan sjuksköterskan också rådfråga dem,

hur de ser på situationen och vad hen ska och inte ska säga till barnet som far

illa eller till dennes familj. Den som anmäler är inte bara anmälningsskyldig

utan även uppgiftsskyldig och måste på så vis ge all information som är av

betydelse för socialtjänstens utredning (Socialstyrelsen, 2014). Problemet

med anmälningar kring Münchausen syndrome by proxy är att fallen är starkt

beroende på att det finns dokumentation och bevis som kan stödja eftersom

alla drabbade av syndromet ofta saknar sjukdomsinsikt (Durr, 2018).

Det är svårt att identifiera och diagnostisera syndromet MSBP eftersom

vårdpersonalen är beroende av att ta fast föräldern/föräldrarna på bar gärning

som är mycket osannolikt. Alla personer med MSBP är kraftigt motiverade

till att få vård och är skickliga i att ge vårdpersonalen vilseledande

information. Föräldrar med MSBP börjar förr eller senare att tro på sina egna

lögner och till slut blir lögnerna deras verklighet. Sjukvårdspersonalen blir

ofta omedvetet manipulerade av föräldern vilket gör att hälso- och

sjukvården omedvetet blir indragna medhjälpare till misshandeln, både

psykiskt och fysiskt. Problem i sjukvården är medvetenheten kring

syndromet som drabbar föräldern och barnet samt hur de som vårdpersonal

ska kunna bemöta och konkret behandla syndromet. Uppskattningsvis har

endast hälften av alla sjuksköterskor någon gång hört talas om MSBP och

informationen har nått dem via direkt erfarenhet eller media. Endast 1% hade

fått kunskapen via sin vårdutbildning (Bursch et al., 1996). Vårdpersonalen

bör vara observanta på varningstecken till att det skulle kunna röra sig om

MSBP. Både icke-fysiologiska, fysiologiska, atypiska sjukdomsförlopp,

förälder som förutspår försämring eller kräver invasiva insatser (Durr, 2018).

Bande och García-Alba (2008) menar att MSBP oftast uppmärksammas hos

barnet vid en differentialdiagnos eller vid livshotande tillstånd. Det är svårt

att få hela bilden och det råder delade meningar om sjukdomstillstånd mellan

3. TEORETISK REFERENSRAM

I vetenskapligt arbete används teoretisk referensram som en hjälp för att

problematisera och argumentera för det syfte och/eller problemformulering

som ska studeras (Henricsson, 2012). Studien är vårdvetenskaplig och

begreppen familjecentrerad omvårdnad, vårdande möte och vårdlidande är en

lämplig teoretisk grund till studiens syfte.

3.1 Familjecentrerad omvårdnad

Omvårdnad som bygger på ett systemiskt förhållningssätt är med andra ord

familjecentrerad omvårdnad där familjen ses som ett system.

Familjemedlemmen är en del av familjen och familjemedlemmarna

tillsammans blir större än delarna. I familjefokuserad omvårdnad som också

kallas familjerelaterad omvårdnad sätts närstående eller patienten själv i

centrum medan övriga i familjen blir kontext. Familjerelaterad omvårdnad

förekommer ofta i vård och omsorg som exempelvis personcentrerad vård

där patienten står i centrum. Familjerelaterad och familjecentrerad

omvårdnad bör ses som komplement. Vad som menas med familj har genom

tiden förändrats, från förr som “kärnfamiljen” med mamma-pappa-barn. Nuförtiden definieras en familj ur känslomässiga band mellan personer och

är en självdefinierad grupp av personer, där familjen själv bestämmer vem

som ska tillhöra familjen (Benzein, Hagberg & Saveman, 2012).

hos en familjemedlem påverkar de andra delarna. Varje familjemedlems

(delen) insats att exempelvis lösa ett problem bidrar till att hjälpa hela

familjen (helheten) (Ibid).

Om barnet är den som är patient är det viktigt att allmänsjuksköterskan ser

denne och inte enbart lyssnar på föräldern. För att det ska bli

familjecentrerad vård krävs det av allmänsjuksköterskan att hen tar in både

barnet och förälderns perspektiv och lösa problem så att hela systemet kan bli

hjälpt.

3.2 Vårdande möten

Ett vårdande möte är inte bundet till en viss tidsram eller till en viss typ av

vårdprofession. Denna typ av möten sker mellan patient och vårdare och

avsikten är strikt att stödja och stärka patientens hälsoprocesser. Om mötet

ska bli av god kvalitet så krävs det att båda parter är delaktiga och bidrar med

det de kan under mötet. Det är av största vikt att vårdaren är medveten om

budskapet som den sänder ut till patienten. Vårdaren ska ge en känsla av att

vara inbjudande och efteråt ska patienten förhoppningsvis känna sig berörd

utav vårdaren. Men med denna form av möte där två individer kommer så

nära varandra kommer också vårdarens ansvar för att kunna dra gränsen och

behålla inte bara sin professionalitet utan även patientens integritet. Vårdaren

som sitter på sin kompetens får inte “köra över” patienten utan ska visa en öppenhet och en följsamhet. Det krävs en fin avvägning från vårdarens sida

eftersom patienten är expert på sin egen kropp samtidigt som det är vårdaren

som sitter på mycket kunskap om exempelvis tillståndet som patienten

drabbats av. Patienten måste hållas delaktig för att finna rätt balans. Om inte

mötena är vårdande kommer patienten att istället för att stärka

hälsoprocesserna tappa energi och välbefinnande (Dahlberg & Segesten,

2010). När det kommer till MSBP spelar det vårdande mötet som vid alla

möten inom sjukvården en viktig roll. Vårdaren möter föräldern och barnet

och vårdar dem utifrån de möjligheter som finns oavsett om det rör sig om

före eller efter diagnosen MSBP.

3.3 Vårdlidande

Vårdlidande innebär det lidandet som orsakats av den vård som ges eller inte

ges. Frånvaro av en vårdinsats kan också skapa ett vårdlidande. Vilket kan

vara förödande för sårbara patienter. För att en relation mellan vårdtagare

och vårdgivare ska klassas som hälsobringande krävs det att vårdtagarens

lidande uppmärksammas och tas på allvar, samt att vårdtagaren hålls

involverad och får ta del av sin vård. Skulle detta misslyckas kan det bli ett

lidande för patienten. Det blir då att vårdtagaren känner sig maktlös och

utesluten från att få ta del av sitt eget vårdande och ännu värre om personen

inte förstår vad som sker (Dahlberg & Segesten, 2010).

allmänsjuksköterskan ser till barnet. I fall med MSBP kan även vårdlidandet

ses utifrån förälderns perspektiv. Föräldern är den som är sjuk i syndromet

och som utan korrekt och professionell vård även den har ett vårdlidande.

4. PROBLEMFORMULERING

MSBP är ett psykiatriskt syndrom som leder till att föräldrar gör sina barn

sjuka med avsikt. Vanligast är det att modern är drabbad av MSBP. En

förälders ansvar är att se till barnets uppfostran och utveckling samt stödja

denna/denne att få sina rättigheter uppfyllda samt att ha rätt till ett liv,

överlevnad och en utvecklingsmöjlighet. För allmänsjuksköterskan är det av

vikt att i mötet med barn och föräldrar visa på trovärdighet, ha medkänsla,

vara lyhörd och respektera integritet, ett etiskt förhållningssätt i vården som

bedrivs. När det finns en minsta misstanke om att ett barn far illa har

sjuksköterskan en anmälningsplikt. Sjukvården är vid fall med MSBP

beroende av att ta fast föräldern/föräldrar när barnmisshandeln sker gör att

det är svårt för vårdpersonalen att identifiera och diagnostisera sjukdomen

MSBP hos föräldern. Föräldrar med diagnosen är duktiga på att motivera till

att barnen ska få vård och även ge falsk information om barnets tillstånd till

sjukvårdspersonalen så att de manipuleras. När sjukvårdspersonalen tror

föräldrarna och deras information så dras de omedvetet in i misshandeln som

och potentiell livsfara. Därför är det av vikt att finna faktorer för hur

vårdpersonal ska kunna upptäcka MSBP i ett tidigare skede.

5. SYFTE

Syftet var att undersöka faktorer som kan leda till tidig upptäckt av föräldrar

med Münchausen Syndrome by Proxy.

5.1 Frågeställningar

 Vilka symtom kan vårdpersonal se hos utsatta barn till föräldrar med MSBP?

 Vilka undersökningar och behandlingar utsätts barn för till följd av förälderns MSBP?

 Vilka beteenden kan vårdpersonalen se hos det utsatta barnet respektive den sjuka föräldern?

6. METOD

6.1 Design

Designen som användes till arbetet var en manifest innehållsanalys som

bygger på case studies/case reports som innehåller narrativa berättelser som

samlades fakta in för att utveckla nya teorier som kan leda till att ny och

bättre omvårdnad utvecklas. Det innebär att ha sökt och att kritiskt granskat

resultat som framkommit i tidigare studier. Genom detta tillvägagångssätt

gavs en överblick över valt problemområde (Forsberg & Wengström, 2003).

Författarna i denna studie använde sig av Polit och Becks (2017)

niostegsanalys för litteraturstudier.

6.2 Urval och Datainsamling

I steg 1 formulerades syftet samt frågeställningarna. Problemformuleringen

tar form (Polit & Beck, 2017).

Steg 2 var att bestämma sökstrategier, sökord och vilka databaser som ämnas

användas samt inklusions- och exklusionskriterier (Ibid). Datainsamlingen

genomfördes våren 2020 i databaserna CINAHL Plus, Psychology databases

(innehåller tre databaser: PsycINFO, PsycARTICLES och Psychology and

Behavioral Sciences Collection) och PubMed. CINAHL Plus är en

referensdatabas inom omvårdnad. Psychology databases innehåller

fulltextartiklar och referenser till artiklar inom bland annat psykologi och

psykiatri men även andra ämnesområden kopplat till hälso- och sjukvården.

PubMed är en referensdatabas inom främst medicin och omvårdnad (Region

Kronobergs Hälsobibliotek, 2020).

Följande sökord användes: Münchausen syndrome by proxy, Factitious

professionals, health personnel, health professionals, mother, mothers,

mothers interactions. Vid litteratursökning krävs det ibland användning av

mer än ett sökord. Boolesk söklogik innebär att det läggs till fler sökord eller

synonymer genom konjunktionerna OR, AND eller adverbet NOT. I denna

studie användes OR och AND för att få en bredare sökning. AND används

för att koppla samman sökord i databasen. OR används för att visa databasen

att sökningen är intressant med det ena eller andra sökordet. OR används till

fördel på termer som inte går att trunkera. Trunkering innebär tillsättning av

asterisk (*) efter söktermen, exempelvis - nurs*. Databasen söker då efter

alla ändelser av det ordet (Polit & Beck, 2017).

6.2.1 Inklusionskriterier

Case studies/case reports med publiceringsdatum från år 2005 och framåt då

det inte finns så mycket forskning inom ämnet. Alla case studies skulle även

vara peer-reviewed. De skulle vara skrivna på svenska eller engelska

eftersom det är de två språken som behärskas. Ingen geografisk avgränsning

beaktades då ämnet är relativt lite utforskat. Case studies/case reports skulle

belysa patientperspektivet. Barnet är det som blir utsatt när föräldern är

6.2.2 Exklusionskriterier

Case studies/case reports som exkluderades, berörde fall eller uppgifter där

offret var över 18 år under misshandeln. Case studies/case reports skulle inte

heller primärt beröra socialtjänsten eller det sociala arbetsområdet. De skulle

inte heller ingripande beröra rättsprocesserna.

I steg 3 gjordes databassökningar och potentiella case studies/case reports

identifierades (Polit & Beck, 2017). I alla tre databaserna gjordes

fritextsökning samt även MeSH-termsökning i databasen PubMed.

Fritextsökningarna gjordes med författarnas utvalda sökord medan

MeSH-termsökningarna gjordes med PubMeds MeSH-termer (Segesten, 2006).

MeSH-term är ett ämnesord som kan inkludera begrepp för att få en bredare

sökning. Pubmed har funktionen med MeSH-termer och då användes

söktermen: Münchausen Syndrome By Proxy, vilket gav flest resultat

(Axelsson, 2012).

Resultat från sökningar i Pubmed gav 82 träffar. I Cinahl PLUS gav

sökningen 142 träffar. Sökningen i Psychology databases gav 131 träffar.

Sökningarna redogörs i sökschemat (bilaga 1).

I steg 4 väljs relevanta artiklar ut enligt Polit och Beck (2017). Det sker

enligt syftet och inklusions- samt exklusionskriterierna. Urval redovisas i

sökschemat (bilaga 1).

I steg 5 lästes artiklarna enligt Polit och Beck (2017). Artiklarna lästes

enskilt för att se om de svarade på syftet.

I steg 6 togs innehåll i case studies/case reports resultatdel ut utifrån symtom,

beteende, undersökningar och behandlingar. Utifrån Cinahl PLUS lästes nio

case studies/case reports där en valdes ut. Ur Psychology databases lästes sju

case studies/case reports, varav en valdes ut. I Pubmed lästes 53 case

studies/case reports, varav 12 valdes ut.

I steg 7 kvalitetsgranskas case studies/case reports enligt Polit och Beck

(2017). Det användes en kvalitetsgranskningsmall av case studies/case

reports (bilaga 2) av “The Joanna Briggs Institute (JBI) Critical Appraisal Checklist for Case Reports” (2017) (Joanna Briggs Institute, 2020). Samtliga

14 fallstudier granskades. Svarsalternativen på kvalitetsfrågorna var “yes”, “no”, “unclear” eller “not applicable”. Det är 8 kvalitetsfrågor, varav svaret “yes” gav 1 poäng. Svaret “unclear” gav 0,5 poäng. Fick case studies/case reports under 5 poäng värderades de som låg kvalitet, medel kvalitet var

kvalitet och 2 case studies/case reports fick medel kvalitet. Inga case

studies/case reports uteslöts i kvalitetsgranskningen.

6.3 Dataanalys

Materialet granskades flertalet gånger för att få en god överblick över

innehållet i case studies/case reports. I steg 8 analyseras case studies/ case

reports genom att markera med en överstrykningspenna de symtom,

undersökningar och behandlingar samt beteenden som barn utsätts för. Dessa

symtom, undersökningar och behandlingar samt beteenden delades upp och

presenterades i resultatet. Först gjordes det individuellt av författarna sedan

gemensamt diskutera markeringarna i case studies/case reports. I steg 9

gjordes en sammanfattning av symtom, undersökningar och behandling samt

beteenden som presenterades i resultatet (Polit & Beck, 2017).

6.4 Forskningsetiska aspekter

6.4.1 Forskningsetik

Etiska övervägandet är av stor betydelse för forskning när det kommer till

dess kvalitet, vilket sätt forskningen görs och hur resultatet används i

utvecklingen av samhället. Forskarna i studier ska i största mån göra

forskning av hög kvalitet samt undvika yttre faktorer som kan påverka deras

används i forskning, vilket det ofta görs i vårdvetenskapliga studier behövs

det riktlinjer så att personerna i studien är skyddade (Polit & Beck, 2003). I

Sverige är det Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser

människor, Personuppgiftslagen (1998:204) och människovärdesprincipen

som säger “alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället” (Statens offentliga

utredningar SOU, 1995:5) som ska följas (Kjellström, 2012). Fyra

överväganden som ska beaktas i forskning är enligt Helsingforsdeklarationen

(Sandman & Kjellström, 2018); autonomiprincipen, göra-gott-principen,

icke-skada-principen och rättviseprincipen. Autonomiprincipen belyser att

människan själv ska ha rätt att bestämma över sitt eget liv det vill säga beakta

självbestämmande. Göra-gott-principen innebär att inte skada

forskningsdeltagare genom att i möjligaste mån framhäva fördelar i

forskningen och genom detta minimera risker såsom skada hos deltagare.

Detta innefattar att balansera nytta med risker, att forskaren skyddar

deltagarna genom konfidentialitet. Icke-skada-principen innebär att forskaren

ska se till att deltagare inte utsätts för onödiga risker. Rättviseprincipen utgår

från att alla ska behandlas lika (Ibid).

Det bör göras etiskt övervägande vid litteraturstudier där författarna till

studien bör bedöma om artikeln som används i det egna arbetet verkar ha

ha fått tillstånd från etisk kommitté. Forskarna ska ha redovisat sina artiklar i

den litteraturstudie de har skrivit (Forsberg & Wengström, 2003).

I case studies/case reports finns inga etiska godkännanden. Det är därför

svårt för författarna att veta hur väl forskarna till dessa case studies/case

reports har följt Helsingforsdeklarationen såsom autonomiprincipen,

göra-gott-principen, icke-skada-principen och rättviseprincipen. I case studies/case

reports framgår inga platser varifrån studien genomförts mer än vilket

sjukhus eller universitet forskaren som skrivit studien är verksam vid. I de få

fall då namn på barnen eller föräldrar nämnts får författarna förmoda att det

inte är deras riktiga namn. Författarna anser att göra-gott-principen ändå

tagits i beaktande eftersom case studies/case reports kan hjälpa fler att bli

uppmärksamma på sjukdomen MSBP. Tillika är det fördel för uppmuntran

om vidare forskning i ämnet. Författarna till denna studie vill mena på att

fortsatt forskning kring MSBP är av största vikt barn faktiskt dör till följd av

detta. Deltagandet i studierna får författarna till denna studie också förmoda

har blivit tillfrågade med möjlighet att tacka nej. Dödligheten för barnen är

relativt hög som utsätts för MSBP och av den anledningen kan case

studies/case reports hjälpa till att förhindra att fler barn blir utsatta och

avlider i MSBP. En del fall om MSBP har blivit kända och även om det

lämnar ut barnens identitet så tänker författarna att det faktum att kunskapen

case studies/case reports får författarna till sig hur barnen blivit hjälpta.

Författarna förmodar då att barnen är i säkerhet.

6.4.2 Förförståelse

Sjuksköterskan behöver hela tiden kunna utvecklas och ha en förmåga att

kunna lyssna och vara öppna för att ta emot vårdsökandes berättelse så att

inte sjuksköterskans egna förkunskaper/förförståelse tar över vårdsökandes

upplevelse av fenomenet (Ekebergh, 2012). En förförståelse kan antingen

vara ett hinder som kallas fördom eller en möjlighet som gör det lättare att

bilda sig en uppfattning av det som förnimmas eller berättas (Kristensson,

2014).

Förförståelse skiljer sig åt mellan författarna då en tidigare aldrig hört talas

om begreppet Münchausen syndrome by proxy medan den andra senaste åren

läst böcker, självbiografier, sett dokumentärer och verklighetsbaserade serier

samt följt aktuella fall i media. Den författaren som inte tidigare hört talas

om MSBP skaffade sig en del kunskap genom att läsa självbiografin innan

studien påbörjades. Känslor som ilska och ledsamhet kom fram hos båda

över sina förförståelser och blev mer medvetna om dem och vilken eventuell

påverkan de hade kunnat ha på arbetet.

7. RESULTAT

Resultatet av studien framkom genom en analys på manifest nivå och

kommer att presenteras som fem kategorier; symtom, undersökningar,

behandlingar som gavs till de utsatta barnen, beteenden hos de utsatta barnen

samt beteenden hos föräldrarna. Bilaga 3 visar numrering av artiklarna i

resultatet. För att ge en tydligare överblick presenteras resultatet i både text-

och tabellform i kategorierna; symtom (bilaga 4) och undersökningar (bilaga

5).

7.1 Symtom

7.1.1 Ögon

Följande symtom hos barnen framkom inom ögon; inflammation i ögats

bindhinna (konjunktivit) (Tamay et al., 2007), olikstora pupiller (Wittkowski

et al., 2017), skelögdhet (Su, et al., 2010; Faedda et al., 2018), nedsatt syn

(Faedda et al., 2018) och andra ospecificerade ögonproblem (Tamay et al.,

7.1.2 Hud/Vävnad

Följande symtom fanns hos barnen; rodnad (Tamay et al., 2007), hematom

(Gehlawat et al., 2015), missfärgningar av huden (Tamay et al., 2007; Unal

et al., 2017), frätskador (Tamay et al., 2007), brännskada (Sirka et al., 2018),

sår (Tamay et al., 2007; Wittkowski et al., 2017; Sirka et al., 2018;

Kowalczyk-Olczak et al., 2015; Moon et al., 2018), sår som utsöndrar vätska

(Tamay et al., 2007; Wittkowski et al., 2017), blödningar (Tamay et al.,

2007), slemhinneblödningar (Tamay et al., 2007; Moon et al., 2018),

näsblödning (Wittkowski et al., 2017; Moon et al., 2018), blödning från

tandköttet (Moon et al., 2018), ärr/ärrbildning (Tamay et al., 2007; Sirka et

al., 2018), defekter i huden (Wittkowski et al., 2017; Sirka et al., 2018),

inflammatoriskt svar i epitelvävnaden (Tamay et al., 2007), eksem

(Kowalczyk-Olczak et al., 2015), utslag (Tamay et al., 2007), klåda

(Kowalczyk-Olczak et al., 2015), svullnader i ansiktet (Tamay et al., 2007;

Wittkowski et al., 2017), ödembildning (Tamay et al., 2007),

vätskeansamlingar (Su et al., 2010), fibros (Tamay et al., 2007), cystor (Su et

al., 2010; Sirka et al., 2018; Kowalczyk-Olczak et al., 2015; Moon et al.,

2018), dysplasi (Unal et al., 2017) och blåsor (Sirka et al., 2018). De symtom

som uppgavs vara vanligast förekommande var sår och missfärgningar av

7.1.3 Mag-tarmkanalen

Följande symtom hos barnen; ätsvårigheter (Kowalczyk-Olczak et al., 2015),

brännande känsla i hals och bröst (Tamay et al., 2007), buksmärta (Faedda et

al., 2018), blindtarmsinflammation (Faedda et al., 2018), gastroenterit

(Rabbone et al., 2015), kräkningar (Tamay et al., 2007; Su et al., 2010 &

Mantan et al., 2015), blodiga diarréer (Wittkowski et al., 2017;

Kowalczyk-Olczak et al., 2015; Mantan et al., 2015 & Faedda et al., 2018), diarréer

(Rabbone et al., 2015; Su et al., 2010) och minskad avföringsproduktion (Su

et al., 2010). De symtom som var vanligast förekommande var kräkningar

och diarréer.

7.1.4 Respiratoriskt

Följande symtom hos barnen framkom; andningsbesvär (Tamay et al., 2007;

Kozlowska et al., 2006), stridor (Tamay et al., 2007), hosta (Unal et al.,

2017), plackbildning i luftvägarna (Tamay et al., 2007), dyspné (Tamay et

al., 2007) och lunginflammation (Horwath & Tidbury, 2009; Moon et al.,

2018). Mest representerat var hosta, lunginflammation och

7.1.5 Cirkulatoriskt

Följande symtom fanns hos barnen; feber (Tamay et al., 2007; Wittkowski et

al., 2017; Unal et al., 2017; Mantan et al., 2015 & Moon et al., 2018),

uttorkning (Su et al., 2010), avvikande elektrolytnivåer (Su et al., 2010;

Rabbone et al., 2015), metabolisk alkalos (Rabbone et al., 2015), chock (Su

et al., 2010), anafylaktisk chock (Tamay et al., 2007), sepsis (Rabbone et al.,

2015; Su et al., 2010) och sinustrombos (Su et al., 2010). Främst

förekommande var feber.

7.1.6 Psykiskt

Följande symtom; sömnproblem (Faedda et al., 2018), utmattning (Rabbone

et al., 2015), förändrat mentalstatus (Su et al., 2010), hallucinationer (Moon

et al., 2018) och misstänkt psykisk sjukdom (Kowalczyk-Olczak et al.,

2015). Varje symtom framkom endast en gång.

7.1.7 Neurologiskt

Följande symtom fanns hos barnen; hjärnhinneinflammation (Su et al.,

2010), huvudvärk (Faedda et al., 2018; Kozlowska et al., 2006 & Moon et

al., 2018), migrän, (Faedda et al., 2018), epilepsi (Gehlawat et al., 2015;

Horwath et al., 2009; Faedda et al., 2018; Kozlowska et al., 2006 & Moon et

2015), oförmåga att fästa blicken (Su et al., 2010), talsvårigheter (Faedda et

al., 2018), hypertonicitet (Su et al., 2010), intracerebral blödning (Su et al.,

2010), svimningar (Faedda et al., 2018) och medvetandesänkning (Su et al.,

2010; Mantan et al., 2015; Moon et al., 2018; Faedda et al., 2018 &

Kozlowska et al., 2006). Vanligast förekommande var kramper, epilepsi,

medvetandesänkningar, svimningar och huvudvärk.

7.1.8 Urologiskt

Symtom hos barnen var; blod i urinen (Wittkowski et al., 2017; Moon et al.,

2018), leukocyter i urinen (Mantan et al., 2015), bakteriell tillväxt i urinen

(Mantan et al., 2015), urinvägsinfektion (Wittkowski et al., 2017; Mantan et

al., 2015 & Moon et al., 2018), snabb urinproduktion (Su et al., 2010),

försämrad urinblåsa (Mantan et al., 2015) och nefrokalcinos (Rabbone et al.,

2015). Vanligast förekommande var blod i urinen och urinvägsinfektion.

7.1.9 Gynekologiskt

7.1.10 Odontologiskt

Följande symtom förekom; löst gomsegel (Kowalczyk-Olczak et al., 2015),

avsaknad/tappande av tänder (Kowalczyk-Olczak et al., 2015; Faedda et al.,

2018).

7.1.11 Endokrinologiskt

Symtom förekom hos barnen; hypoglykemiska episoder (Rabbone et al.,

2015), Diabetes insipidus (Su et al., 2010).

7.1.12 Rörelseapparaten

Följande symtom presenterades; Gångsvårigheter (Unal et al., 2017; Faedda

et al., 2018).

7.1.13 Övrigt

Det presenterades hos barnen; ospecificerade problem i handrygg och fötter

(Wittkowski et al., 2017), hårlossning (Kowalczyk-Olczak et al., 2015) och

lågt BMI (Kowalczyk-Olczak et al., 2015). Varje symtom förekom endast en

7.2 Undersökningar

För fullständig redogörelse av alla genomförda undersökningar på barnen, se

bilaga 5.

Vanligaste undersökningar var ögonundersökning (Tamay et al., 2006;

Wittowski et al., 2017 & Faedda et al., 2018), endoskopi (Gehlawat et al.,

2015; Rabbone et al., 2015 & Su et al., 2010), datortomografi (CT)

(Wittkowski et al., 2017; Gehlawat et al., 2015 & Faedda et al., 2018),

elektrokardiografi (EKG) (Wittkowski et al., 2017; Su et al., 2010 & Faedda

et al., 2018), magnetiskt resonanstomografi (MR) (Su et al., 2010; Faedda et

al., 2018; Kozlowska et al., 2006 & Moon et al., 2018) och mikrobiologiska

odlingar (Tamay et al., 2006; Gehlawat et al., 2015; Rabbone et al., 2015 &

Su et al., 2010).

Ingen somatisk sjukdom kunde konstateras under sjukhusvistelsen i tre fall

till följd av att undersökningarna var negativa (Kowalczyk-Olczak et al.,

2015; Kozlowska et al., 2006 & Moon et al., 2018).

7.3 Behandlingar som gavs till de utsatta barnen

Flest förekommande behandlingar var läkemedelsbehandlingar (Tamay et al.,

2006; Wittkowski et al., 2017; Rabbone et al., 2015; Su et al., 2010; Horwath

Moon et al., 2018) och invasiva behandlingar (Gehlawat et al., 2015;

Kowalczyk-Olczak et al., 2015 & Faedda et al., 2018).

7.4 Beteenden hos de utsatta barnen

De beteendeförändringar som framkom var att barn haft gångsvårigheter

(Unal et al., 2017; Faedda et al., 2018) eller talsvårigheter och försening i

utvecklingen sett utifrån barnets ålder och intellektualitet (Faedda et al.,

2018). Barnen tenderar även att vara tystlåtna (Ibid). Beteenden som gav

odontologiska problem kunde vara trasiga tänder eller att barn bitit sig i

kinden/tandköttet för att framkalla blod (Faedda et al., 2018; Moon et al.,

2018). Svårigheter fanns för barnet att berätta för sjukvårdspersonalen, då

barnet endast vid ett tillfälle har berättat om blödningarna för en

avdelningsläkare. Barnet vägrade sedan att svara på fler frågor om

blödningarna vid senare tillfällen (Moon et al., 2018).

7.5 Beteenden hos föräldrarna

Beteenden hos föräldrar som sågs var att modern i smyg från vårdpersonalen

har administrerat läkemedel till sitt barn, antingen för att fabricera symtom

eller sjukdom (Rabbone et al., 2015; Tamay et al., 2007; Su et al., 2010;

Horwath & Tidbury., 2009; Braham, et al., 2017 & Wittkowski et al., 2017).

irritation av huden, genom hudretande salvor eller tillsats av saliv och eller

avföring till urinvägarna (Wittkowski et al., 2017). Föräldrar har på olika sätt

manipulerat olika provtagningar där föräldrarna insisterat på att själva utföra

provtagningen eller tillsatt ämnen i provet (Mantan et al., 2015; Gehlawat et

al., 2015 & Wittkowski et al., 2017). De har även fabricerat sjukdom hos

barnen genom förgiftning (Braham et al., 2017). Det beskrivs fall där modern

administrerat föda som barnet fått oväntade reaktioner av (Tamay et al.,

2007; Braham et al., 2017). Barnet fick reaktioner från läkemedel som

administrerats av modern (Tamay et al., 2007).

En moder stängde näsan och munnen på tre av sina barn, varav två av dem

avled (Unal et al., 2017). Andningssvårigheter rapporteras av modern där

återupplivningsförsök görs av föräldrarna (Kozlowska et al., 2006; Unal et

al. 2017).

Föräldrar med MSBP för barnets talan vi sjukvårdsbesök (Faedda et al.,

2018). Föräldrarna stannar dygnet runt vid barnets sida på sjukhuset (Braham

et al., 2017).

Familjen flyttade ofta vilket ledde till att ett stort antal specialister och

vårdpersonal haft kontakt med familjen genom åren. Vårdpersonalen

påverkades av pojkens död (Horwath & Tidbury., 2009). Barnen kom flera

gånger till sjukhus trots att läkarna inte kunnat diagnostisera någon sjukdom

bekräftas av sjukvårdspersonalen (Faedda et al., 2018; Wittkowski et al.,

2017). Journalen visade flertalet tidigare inläggningar av barnet för samma

återkommande symtom (Gehlawat et al., 2015).

8. DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i två delar, en metoddel där författarna resonerar

och diskuterar de delar som berör metoden samt en resultatdel med fokus att

resonera och diskutera det som framkommit av resultatet.

8.1 METODDISKUSSION

8.1.1 Design, Urval, Datainsamling och Dataanalys

Studien är en litteraturstudie uppbyggd på case studies/case reports med en

induktiv ansats. Induktiv ansats valdes eftersom narrativa berättelser finns i

case studies/case reports. Detta innebär att texter granskas utifrån hur

människor berättar om någon upplevelse (Graneheim Hällgren & Lundman,

2012). Case studies/case reports användes eftersom de gav en fördjupad

inblick i området genom att de beskriver ett patientfall som ägt rum. Flertalet

case studies/case reports gör att studiens analys kan bli mer fördjupad än om

färre skulle användas då ett enskilt fall inte kan ge kunskap djup nog för att

bygga en studie på. Detta krävdes för att ge studien ett bredare resultat och

design skulle ha varit mer passande eftersom litteraturstudien bygger på case

studies/case reports. Den valda metoden med niostegsanalys av kvalitativ

litteraturstudie av Polit och Beck (2017) fanns lämplig till data ifrån case

studies. En annan metod som skulle kunnat användas är en systematisk

litteraturstudie med metasyntes men det skulle bli för omfattande för en

kandidatuppsats och är mer lämplig på högre utbildningsnivå.

Studien är skriven utifrån syftet om att undersöka faktorer som kan leda till

tidig upptäckt av föräldrar med MSBP där barnet är den som drabbas. Ämnet

Münchausen Syndrome by Proxy kan vara komplext att se vem som

egentligen är patient. Föräldern är den som är sjuk i diagnosen medan det är

barnet som bär “det sjuka ansiktet utåt” och som därför primärt är den som vårdas. Därav kom titeln till, “Att vara sjuk för någon annans skull.”, för det är just det som dessa barn är, sjuka för sina föräldrar.

Tidigt insåg författarna problematiken i att det saknas en enhetlig benämning

av syndromet då det finns flera benämningar som syftar till samma handling.

Författarna har därför i denna studie valt att använda benämningen

Münchausen syndrome by proxy. På grund av att det saknades en enhetlig

benämning av syndromet resulterade det i att en större mängd tid än planerat

lades på att söka efter artiklar med olika benämningar av syndromet. Till slut

Syndrome by Proxy i sökningen. Sökresultatet kring ämnet var limiterat

redan från början därför reducerades antalet artiklar kraftigt när den booleska

termen AND lades till med sökordet “case study”. Av just denna anledning är många av artiklarna hämtade med få sökord som avgränsning samt med få

övriga begränsningar. I databassökningen sattes begränsningar för att

artiklarna skulle vara publicerade tidigast år 2005 samt vara skrivna på

engelska. Enligt Forsberg och Wengström (2003) bör artiklarna ej vara äldre

än tre till fem år men eftersom forskningen kring Münchausen Syndrome by

Proxy är så begränsad tillät författarna artiklar med en maximal ålder av 15

år till resultatdelen. I övriga delar av studien används artiklar publicerade

från år 1988 och framåt, vilket motiveras med att forskningen och den faktan

som finns idag inte skiljer mycket från den som fanns då. Författarna valde

att inte precisera sökningen då sökresultatet av artiklar blev få. Därför blev

antalet artiklar att granska många. Primärt användes databasen Pubmed då

det vid sökning var den databasen som gav flest träffar kring ämnet. Forsberg

och Wengström (2003) rekommenderar Cinahl som en lämplig databas vid

forskning om omvårdnad. Utöver detta gjordes även en sökning via

PsycINFO för att komplettera. Sökorden som användes var Münchausen

Syndrome by Proxy och Case study. Münchausen Syndrome by Proxy valdes

eftersom det är det aktuella ämnet författarna ville undersöka och Case study

användes för att sålla bort de artiklar som inte tydligt beskrev ett fall. Flera

sökningarna gjorts via Hälsobiblioteket och sedan beställts därifrån vid de

tillfället fulltext ej varit tillgängligt. Utan denna resurs anser författarna att

resultatet skulle ha kunnat begränsats.

De case studies/case reports som inkluderades kvalitetsgranskades av

författarna med hjälp av granskningsmallen Joanna Briggs Institute Critical

Appraisal Tool (2017). Case studies/case reports granskades efter åtta frågor

med svaren “Yes”, “No”, “Unclear” eller “Not applicable” samt en punkt med svaren Include, Exclude samt Seek further info. Joanna Briggs Institute

- Critical Appraisal Tool (2017) från The University of Adelaide i Australien

är en granskningsmall för case studies och används för att kvalitetsgranska

artiklar som är just case studies. Artiklarna fick ett poäng för varje “Yes” och 0,5 poäng för “Unclear” svar och inget poäng för de gånger svaret var No alternativt Not applicable. Fråga 8 i granskningsmallen fick unclear i

samtliga case studies/case reports med motivering att det inte framgår “take away lessons” men där case studies ändå ger läsaren “take away lessons” genom att beskriva vad barnen blir utsatta för samt vad föräldrarna gör. För

att betraktas som hög kvalitet krävde författarna sju till åtta poäng och för

medelhög kvalitet skulle case studies uppnå fem till sex poäng. 12 av 14 case

studies var av hög kvalitet, resterande två var av medelhög kvalitet. Ingen

8.1.2 Trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet I kvalitativ design är trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och

överförbarhet indikatorer som bör finnas med i studier för att påvisa om de

håller god kvalitet.

Trovärdigheten handlar om att läsaren av studien ska få kunskap om ett ämne

och att då studien bör vara trovärdig (Henricson, 2012). I denna studie har

case studies/case reports använts vilket belyser verkliga fall där barn blivit

utsatta för föräldrar med MSBP. Författarna har tagit ut data som svarar på

denna studies syfte utifrån de 14 case studies/case reports som valts ut.

Trovärdigheten i denna studie kanske är lägre än om författarna hade använt

sig av kvalitativa artiklar, vilket inte var möjligt då det fanns för få sådana i

nutid. Författarna skulle också kunnat genomföra studien genom

intervjustudie vilket skulle kunna ha höjt trovärdigheten men då antalet

patientfall är begränsat var det ingen möjlighet. Författarna skriver en

kandidatuppsats på C-nivå vilket inte gör det möjligt att genomföra

intervjustudie eftersom tidsspannet är för litet. Pålitligheten har beskrivits i

studien då författarna har beaktat sin förförståelse under arbetets gång.

Författarna har reflekterat kring sina förförståelser och hur de skulle kunna

ha påverkat arbetet. Genom hela studien har det diskuterats och tagits hänsyn

till den egna förförståelsen det anses att medvetenheten ej har präglat

uppsatsen under studiens gång. Det finns inga tidigare uppsatser för

även författarna att det inte finns någon risk för att arbetet ska ha färgats av

en redan befintlig uppsats. Bekräftelsebarheten har beskrivits hur

datainsamlingen enligt Polit och Becks (2017) nio steg har gått tillväga. I

studien finns sökschema beskrivet hur författarna har funnit aktuella case

studies/case reports och antalet som har granskats och uteslutits.

Överförbarheten innebär om studiens resultat går att överföra till andra

grupper eller kontext (Henricson, 2012). Eftersom författarna använt sig av

case studies/case reports och att trovärdigheten troligen är lägre eftersom

kvalitativa artiklar inte använts i resultatet blir överförbarheten möjligen

svår. Det som studien vill visa är tidig upptäckt av MSBP vilket skulle kunna

hjälpa fler barn i ett tidigare skede. Studien kan hjälpa till att fånga intresse

för vidare forskning i ämnet. I nutid är MSBP lite forskat kring och det krävs

således mer forskning i ämnet, särskilt ut ett vårdvetenskapligt perspektiv.

Case studies/case reports som används i resultatdelen har inte genomgått

någon etisk granskning som framgår i case studies/case reports. Författarna

har granskat de använda case studies/case reports som användes i Ulrichsweb

för att säkerhetsställa att de var peer-reviewed, vilket samtliga som användes

var. Case studies/case reports som användes till resultatet avidentifierade

barnen. Det framgår inte i resultatet mer än barn 1, barn 2 eller barn 3, vilket

Case studies/ case reports som hittats och använts i studien kommer från 9

olika länder. Dessa länder är Indien, Italien, USA, Turkiet, Polen, Australien,

Storbritannien, Tyskland och Tunisien (bilaga 6).

8.2 RESULTATDISKUSSION

Resultatet visade att de vanligast förekommande symtomen var sår,

missfärgningar av huden, kräkningar, diarréer, feber, kramper, epilepsi,

medvetandesänkningar, svimningar samt huvudvärk. Vissa av dessa symtom

skulle kunna ses som ganska diffusa och det skulle kunna tolkas som att de

beror på andra orsaker än förälderns MSBP. Berntsson et al. (2001) beskriver

att huvudvärk samt besvär från mag-tarmkanalen är de vanligaste

psykosomatiska klagomålen som framkommer från barn och ungdomar.

Cosma et al. (2020) menar att psykosomatiska problem ökar med åldern samt

att det finns en frekvent koppling mellan skolan och psykosomatiska

problem. Det skulle kunna innebära att de diffusa symtomen som

framkommer vid MSBP kan misstolkas för psykosomatiska symtom.

Allmänsjuksköterskan skulle därför kunna vara öppen för att det kan röra sig

om MSBP men att det också kan bero på psykosomatiska problem.

Allmänsjuksköterskans förmåga att kunna skapa tillit hos patienten är viktigt,

så att hen vågar öppnar upp sig och berätta samt att allmänsjuksköterskan ser

till att dennes förförståelse/förkunskaper inte tar överhand och stänger ute

är angeläget att allmänsjuksköterskan har mod och tid för att ge barnet

möjlighet att uttrycka sig själv, ge barnet en chans att tala samt lyssna in för

att kunna få barnets perspektiv på hur det mår.

Resultatet visar att barn till föräldrar med MSBP kan vara sena i motoriska

färdigheter såväl som kommunikationsfärdigheter.

Kommunikationssvårigheter skulle kunna medföra att allmänsjuksköterskor

inte får tillgång till barns livsvärld på samma sätt som om barn skulle

uttrycka sig obehindrat. Med livsvärlden som grund i vården så inkluderas

även alltid närstående och sjukvårdspersonalen. Det är i och genom

livsvärlden som hälsa, lidande, välbefinnande och sjukdom utspelar sig. Om

en allmänsjuksköterska inte når barnets eller förälderns livsvärld så blir det

inget verkligt vårdande (Dahlberg & Segesten., 2010). Även om barnet är i

en ung ålder ska allmänsjuksköterskan inte bara lyssna till förälderns utsaga

utan kunna ha förmågan till att genom barnet också bilda sig en egen

uppfattning och leva sig in i dess livsvärld. Allmänsjuksköterskan måste

alltså kunna se både barnet och föräldrarna, det vill säga tillämpa ett

familjecentrerat omvårdnadssätt (Dahlberg & Segesten., 2018). I det

innefattar allmänsjuksköterskans förmåga att inkludera föräldrarna i barnets

vård. Exempelvis att handleda och motivera föräldrarna till att utföra viss

vård (Heerman et al., 2005). Skulle hen inte ha förmågan till att ta in

patientens perspektiv så riskerar hen att missa det oförutsägbara som

allmänsjuksköterskan skapar tillit och försöker nå barnets livsvärld för att

finna vad som kan ligga bakom de diffusa symtomen.

Resultatet visade att ögonundersökningar, provtagningar, magnetisk

resonanstomografi (MR), elektrokardiografi (EKG), elektroencefalografi

(EEG), datortomografi (CT) och endoskopi vara vanligt förekommande hos

många barn. Hos tre av barnen gav undersökningarna inget patologiskt

avvikande därför kunde inga somatiska sjukdomar konstateras under barnens

sjukhusvistelse. Ovanstående är överensstämmande med resultat från

forskning som hittat tidiga varningstecken på MSBP som enligt Bande och

García-Alba (2008) är föräldrarna drivna till att fortsätta utreda barnets

allvarliga sjukdom och har en strävan till att ständigt avancera vården och är

med det överdrivet involverade i vården. De påstår att deras barn är sjuka i

en ytterst ovanlig sjukdom (Blix & Brack., 1988). Barnen utsätts för att

föräldern tillgodoser sina egna psykologiska behov (Hernández-Trejo et al.,

2011). Det skulle kunna ses som ett vårdlidande och liknas vid ett övergrepp

då barnen i onödan fått genomgå dessa handlingar eftersom att

undersökningarna görs utan att barnen påvisats sjuka.Barnkonventionen

(2020), punkt 3 säger att, barnet ska tillförsäkras det skydd och den

omvårdnad som krävs för att ha ett välbefinnande och att alla former av

åtgärder som berör barn ska göras utifrån det som bedöms vara till barnets

skydda barnet från olika typer av övergrepp. Enligt Lindwall (2012) innebär

vårdlidande en given vård som inte upplevs som vård och det kan vara att

allmänsjuksköterskan kränker kroppen när de inte lyssnar på patientens

problem, deras behov, begär eller är ovärdiga mot patienterna. Det kan också

bero på att allmänsjuksköterskan skadar patienten genom misskötsel eller

inte är varsam mot patientens kropp. I det vårdande mötet har patienterna

tillit och förtroende för vården, ett hopp om att det ska lösa sig.

Allmänsjuksköterskans uppgift är att lindra lidande, möta människan med

respekt samt inge mening och hopp med livet trots sjukdom. Patienterna blir

förstådda och tagna på allvar (Söderlund, 2012). Det är betydelselöst hur

mycket en allmänsjuksköterska vet om etiska teorier och begrepp om hen

inte kan upptäcka i vilka situationer som etiken står på spel. Det kan vara när

patienter lider, har smärta eller kränks. Att kunna känna in detta kallas

moralisk känslighet och det är av stor vikt att allmänsjuksköterskan känner

till professionens normer och regler för att veta när hen bryter mot dem

(Sandman & Kjellström., 2018). När barn utsätts för undersökningar som

inte blir eller är av betydelse skulle det kunna visa på vikten av att

allmänsjuksköterskan har den moraliska känsligheten till att försvara barnet

så att det inte utsätts för ett vårdlidande. Allmänsjuksköterskan skulle då

kunna ifrågasätta rimligheten i huruvida undersökningarna behöver

Resultatet visade att föräldrar med MSBP tar prover på sina barn och lämnar

in till sjukvården samt att föräldrar ger läkemedel till sina barn när

sjukvårdspersonal inte är närvarande. I resultatet såg man även att barn som

utsätts för MSBP tenderar därför att vara tystlåtna och att det är föräldern

som för talan. Föräldrarna lämnar inte barnens sida på sjukhuset. Detta skulle

kunna medföra att föräldrarna utsätter barnen för övergrepp som exempelvis

förgiftning när vårdpersonalen inte är närvarande hos barnen och föräldrarna.

Fabriceringen börjar innan barnen ännu blivit så gamla att de verbalt eller

fysiskt kan uttrycka sig (Andersson et al., 2018). Vårdpersonalen skulle

kunna vara uppmärksamma på andra varningstecken som exempelvis att

föräldrarna uppfattas som mindre oroliga för barnets tillstånd än vad

vårdpersonalen gör eller om föräldern själv innehar en vårdprofession samt

om föräldern visat på liknande symtom hos sig själv. Föräldrar med MSBP

visar sig även väldigt omsorgsfulla i vårdpersonalens närvaro (Blix & Brack.,

1988). Det är även vanligt att föräldrarna till sjuka barn försöker bygga en

nära relation till vårdgivarna (Harrison, 2010). Det är uppmärksamheten och

bekräftelsen som föräldrarna får från sjukvårdens sida som driver dem till att

fortsätta därför får många av barnen utstå en orimlig behandling för att

uppfylla en sjukdomsbild (Andersson et al., 2018). Det vårdande mötet ska

vara ett möte som stödjer och förstår en patients livssituation.

Allmänsjuksköterskan ska vara närvarande i mötet med patienterna där hen

allmänsjuksköterskan kan läsa av patienternas signaler när orden kan vara

svåra för patienten att få fram. Det vårdande mötet är komplext och i den

vårdande relationen finns det ett ansvar hos båda parter i hur mötet ska bli

(Dahlberg & Segesten., 2010). I en familjecentrerad omvårdnad inkluderas

alltid alla i familjen som ett system där alla i familjen ses i vårdarens

perspektiv (Benzein et al., 2012). Det är också viktigt att

allmänsjuksköterskan både ser till barnet som kan vara sen i tal- och

språkutvecklingen men även ser till den förälder som är med barnet. Att barn

är sena i tal- och språkutvecklingen skulle kunna betraktas som ett

varningstecken på MSBP. Skulle allmänsjuksköterskan följa den

familjecentrerade omvårdnaden i vårdandet med barnet så hade troligen även

alltid familjen tagits i beaktande och på så vis hade både barnet och föräldern

setts i sin helhet. Det som berättats av föräldern kanske inte alltid är så som

barnet ser sin “sjukdom” eller lidande och det är därför viktigt att

allmänsjuksköterskan ser både barnet och föräldern i det vårdande mötet.

Hade vårdpersonalen sett till både förälder som till barn så hade möjligen

inte undersökningen varit nödvändig och vårdlidandet aldrig uppstått.

Resultatet visar att familjerna söker frekvent sjukvården för återkommande

symtom och när vården visar ovilja till att vårda barnet enligt den sjuka

förälderns önskemål väljer de att söka vård någon annanstans och ibland

blir svårare för sjukvården att upptäcka dessa föräldrar med MSBP. I nuläget

får patienter i Sverige enligt Patientlagen (2014: 821) från 1 januari 2015

söka vård var de vill i Sverige så länge det inte rör sig om specialistsjukvård

(Patientlagen, 2014:821). För att säkerhetsställa att en patient får en god och

säker vård så ska den vård som bedrivs journalföras enligt Patientdatalagen

(2008:355). Det gäller all vård inklusive telefonsamtal/samtal med

närstående (Vårdhandboken, 2020). En stor fördel hade varit en nationell

sammanhållen journal eftersom det idag används ett flertal olika

journalsystem i Sverige. Nyttan med detta är att stärka patientsäkerheten och

effektivare kunna sköta övergången mellan olika vårdgivare

(Vårdgivarguiden Stockholms Läns Landsting, 2020). Med en sammanhållen

journal mellan vårdgivare skulle det kunna innebära att barnen hittas i ett

tidigare skede. Då olika vårdgivare kan se var och vad de tidigare sökt för,

för att på så vis få hela patientens anamnes var än i Sverige de söker vård.

I resultatet finns några barn som avlidit till följd av fabriceringen. I

Barnkonventionen (2020), punkt 6 “erkänner varje barns inneboende rätt till livet” samt att man till det yttersta ska kämpa för att kunna säkerställa varje barns överlevnad. Det är därför av vikt för barnets hälsa och liv att vara

uppmärksam på tidiga varningstecken. Angelo et al., (2014) skriver att inom

all vård som rör barn så anses familjens deltagande vara en avgörande faktor

välbefinnande. Enligt O’Brien et al., (2015) handlar familjecentrerad vård

bland annat om att främja relationen mellan förälder och barn. De skriver

även om hur en separation av dessa parter kan vara skadligt för barnet (Ibid).

Enligt Barnkonventionen (2020) punkt 9 får barn endast skiljas från sina

föräldrar mot deras vilja i de fall då det anses nödvändigt för barnets bästa.

Det möjliggör en laglig tvångsseparation av barn och förälder vid fall av

MSBP. Det är då kritiskt avgörande att visa barnet stöd eftersom att även om

barnet tas ifrån hotbilden så förlorar den även sin fasta grundläggande

trygghet som medföljer att leva med sin familj. Separation mellan barn och

förälder har visat sig ge både emotionella och psykologiska konsekvenser

men även konsekvenser som påverkar barnens utvecklingskurva (Harrison,

2010). Detta skulle kunna innebära att en separation av parterna inte är det

bästa för barnet men att det är nödvändigt för att kunna rädda barnets liv.

Barnkonventionen (2020), punkt 25 trycker även på att det barn som

omhändertagits ska följas upp kring behandling och “... andra omständigheter som berör barnets omhändertagande”.

När det identifierats att barn blivit utsatta för en förälder med MSBP är det

viktigt att tänka på uppföljning senare i livet för att se vilket stöd den

personen kan tänkas behöva eller inte behöva från sjukvårdens sida. För att

sjukvården ska kunna bemöta dessa situationer är det av högsta vikt att all

kunna utvärdera misstänkta fall samt en expert i frågan att kunna kontakta för

handledning och för att kunna få en objektiv synpunkt i fallet (Bursch et al.,

1996).

8.3 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING

Mer forskning i ämnet behövs, särskilt ur ett vårdvetenskapligt perspektiv.

Det vore intressant att få veta vårdpersonals upplevelser i mötet med

föräldrar och barn gällande MSBP. Det vore även spännande att få veta mer

om offren som överlevde, det vill säga barnens upplevelser om vårdandet och

hur mötet med vården var. Det hade även kunnat vara givande med en

framtida studie för att se hur mycket stöd från vården som barnen krävde

senare i livet till följd av MSBP. Mer forskning kan hjälpa fler barn att slippa

bli utsatta, tidigare upptäckta och kanske kan förhindra att fler barn dör i

MSBP. Forskning kan även hjälpa sjukvårdspersonal till att hitta

beteendemönster hos föräldrar såväl som tidigare insatser av behandlingar.

9. SLUTSATS

De faktorer som vårdpersonal ska vara uppmärksamma på är barns

beteendeförändringar och förseningar i utvecklingen, föräldrar som för

barnets talan, som ej lämnar barnets sida på sjukhuset samt vill ta och lämna

in egna provmaterial från sitt barn. En annan faktor är familjer som frekvent

diagnostiseras eller bekräftats till följd av de diffusa symtomen som funnit

hos barnen. Ytterligare en faktor är familjer som har haft många

vårdkontakter och flyttar ofta.

För att kunna finna orsaken till diffusa symtom bör allmänsjuksköterskan

skapa tillit och förstå barnets livsvärld. Hen ska ha den moraliska

känsligheten för att förhindra att barnet utsätts för vårdlidande. Om

undersökningarna som barnen genomgår ifrågasätts skulle syndromet kunna

upptäckas i tidigare skede. Genom en sammanhållen journal mellan

vårdgivare skulle barnen kunna hittas tidigare.

Det är viktigt att tänka på uppföljning senare i livet för att se vilket stöd den

personen kan tänkas behöva eller inte behöva från sjukvårdens sida. För att

sjukvården ska kunna bemöta dessa situationer är det av högsta vikt att all

vårdpersonal får utbildning inom ämnet. Allmänsjuksköterskan och övrig

vårdpersonal kan genom att vara uppmärksam på dessa tecken och genom att

sprida kunskapen om MSBP bidra till att fler barn kan räddas undan

10. REFERENSER

Angelo, M., Cruz, C.A, Mekitarian P.F.F, Cavalcante da Silva dos Santos,

C., Martinho, M.C.J, M. & Pereira da Silva Martins, M.M. (2014). Nurses’

attitudes regarding the importance of families in pediatric nursing care.

Revista da Escola de Enfermagem da USP. 48,74-79. doi:

10.1590/S0080-623420140000600011

Anderson P-A, A., Feldman M-D. & Bryce, J. (2018). Munchausen by

proxy. A qualitative Investigation into online perceptions of medical child

abuse. School of Psychology, University of Central Lancashire, Preston, UK.

Department of Psychiatry, University of Alabama, Tuscaloosa, AL. Hämtad

från: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Doi: 10.1111/1556-4029.13610

Axelsson, Å. (2012). Litteraturstudie. Granskär & Höglund-Nielsen (red.).

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Upplaga: 2:3.

Bande, S. C. & García-Alba, C. (2008). Munchausen Syndrome by Proxy: A

Dilemma for Diagnosis. Instituto Psiquiátrico José Germain: Equipo de

Salud Mental Infanto-Juvenil, Universidad Complutense, Madrid, Spain.

Hämtad: PsycINFO. Doi:

http://dx.doi.org.ludwig.lub.lu.se/10.1027/1192-5604.29.2.183

Barnkonventionen, 2020. Hämtad 2020-03-29 från Unicefs hemsida:

https://unicef.se/barnkonventionen/las-texten#kort-version

Barnkonventionen, 2020. Hämtad 2020-07-01 från Unicefs hemsida:

https://unicef.se/barnkonventionen/las-texten#hela-texten

Bass, C. & Glaser D. (2014). Early recognition and management of

fabricated or induced illness in children. Department of Psychological

Medicine, John Radcliffe Hospital. Oxford, UK. Doi:

http://dx.doi.org.ludwig.lub.lu.se/10.1016/S0140-6736(13)62183-2

Benzein, E., Hagberg, M. & Saveman, B-I. (2012). Varför ska familjen ses

som en helhet? Benzein, E., Hagberg, M. & Saveman, B-I. (red.). Att möta