1 Institutionen för hälsovetenskap
En sista utväg
-Sjuksköterskans upplevelse av MIG konsultation
Johanna Laurell Emma Wigren
Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterskeprogrammet
Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2020
En sista utväg – Sjuksköterskans upplevelse av MIG konsultation
A last resort – Nurse´s experience of MIG consultation
Författare: Johanna Laurell, Emma Wigren
Institution: Institutionen för Hälsovetenskap, Högskolan Väst
Kurs: Examensarbete i Omvårdnad/ Specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård, avancerad nivå, 15 högskolepoäng
Handledare: Ingela Berggren Sidor: 22
Sammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskor har ansvar att tidigt identifiera försämrade patienter på vårdavdelningar och kontakta den mobila intensivvårdsgruppen (MIG) för konsultation. Studier har visat att patienter med ökat vårdbehov kan vistas på vårdavdelningar som inte har adekvata personal- och övervakningsresurser. Dessa otillräckliga resurser och att vårda flera patienter samtidigt innebär en stressande arbetssituation. Samarbetet i
team mellan intensivvårdssjuksköterskan och sjuksköterskan är avgörande för att
en MIG konsultation ska fungera. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelse av samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan vid en MIG konsultation. Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ ansats med semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades med induktiv innehållsanalys. Åtta sjuksköterskor på vårdavdelningar intervjuades. Resultat: Analysen utmynnade i fyra underkategorier, två kategorier och ett övergripande tema. Det övergripande temat beskrev en sista utväg som innebar att MIG finns som ett stöd och en trygghet för sjuksköterskorna på vårdavdelningarna. Hur samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan upplevdes berodde på många faktorer som bemötande, förståelse för arbetssituationen och respekt för sjuksköterskans kunskap. Hur samarbetet fungerade med intensivvårdssjuksköterskorna berodde på hur sjuksköterskorna blev bemötta vid MIG
konsultationerna. Slutsats: Oftast är samarbetet i team mellan sjuksköterskor och
intensivvårdssjuksköterskor positivt. Dock kan svårigheter förekomma vilka grundade sig i intensivvårdssjuksköterskornas nedlåtande attityder. Intensivvårdssjuksköterskorna
behöver ha förståelse för sjuksköterskans arbetssituation och ha rimliga förväntningar på dem. Nyckelord: Arbetsmiljö, intensivvårdssjuksköterska, kvalitativ intervjustudie, mobil
Abstract
Background: Nurses have a responsibility to early identify deteriorated patients in the general wards and contact the mobile intensive care group (MIG) for consultation. Studies have shown that patients with increased care needs may be in a ward that does not have the adequate staff and monitoring resources. These insufficient resources and nurses multiple patients at the same time implies a stressful work situation. Collaboration in teams between the intensive care nurse and the nurse is crucial for a MIG consultation to work.
Aim: To illuminate the nurse's experience of collaboration with the intensive care nurse during a MIG consultation. Method: Eight individual, semi-structured interviews with nurses working at four care wards were analysed using inductive qualitative content analysis.
Results: The analysis result was presented in four sub-categories, two categories and one theme. The overall theme a last resort described that MIG was there to support the nurses and it was safe to have the MIG at the hospital. How the collaboration with MIG was experienced depended on intensive care nurses´ attitude towards the nurses, such as their understanding of the nurses´ work situation and respected the nurses´ knowledge. How the collaboration worked with the intensive care nurses depended on how the nurses were treated at the MIG consultations. Conclusion: Most nurses has a positive experience of working with the intensive care nurse, but there were difficulties with the team collaboration. However, difficulties may arise which are based on the condescending attitudes of the intensive care nurses. The intensive care nurses must understand the nurses’ work situation and have reasonable expectations of them.
Keywords: Intensive care nurse, mobile intensive care group, nurses experience, team collaboration, qualitative interview study, work environment
Populärvetenskaplig sammanfattning
En sista utväg – sjuksköterskans upplevelse av konsultation av mobil intensivvårdsgrupp (MIG)
Sjuksköterskan har ett ansvar att tidigt identifiera försämrade patienter på vårdavdelningarna och kontakta den mobila intensivvårdsgruppen (MIG) då behov av stöd från annan kompetens behövs. För att en MIG konsultation ska kunna fungera är det viktigt att samarbete
mellan intensivvårdssjuksköterskan och sjuksköterskan fungerar.
Bakgrund: Mobila intensivvårdsgrupper (MIG) används idag på de flesta sjukhus i
Sverige. Genom konsultationer kan MIG ge stöd till vårdavdelningar då patienter kan befinna sig på fel vårdnivå. MIG skapades för att ge ökad säkerhet och vård av god kvalitet vid vård av patienter på sjukhus. Med hjälp av National Early Warning Score
(NEWS) och proACT kan sjuksköterskorna lära sig att tidigt identifiera försämrade patienter. Sjuksköterskan har ansvar att i rätt tid kontakta MIG för konsultation, för att kunna stabilisera eller flytta patienten till rätt vårdåtgärder och vårdnivå. Intensivvårdssjuksköterskan
arbetar samverkande för att konsultativt ge råd och stöd mellan olika vårdnivåer.
Sjuksköterskor på vårdavdelningar upplever sin arbetssituation som stressande med många patienter och de känner sig ensamma i sina vårdbeslut.
Syfte: att belysa sjuksköterskans upplevelse av samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan vid en MIG konsultation.
Metod: Studien var kvalitativ där åtta sjuksköterskor verksamma på vårdavdelningar intervjuades.
Resultat: Sjuksköterskorna beskrev samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan som positivt men att attityder från intensivvårdssjuksköterskan kunde försvåra arbetet. När
intensivvårdssjuksköterskan har en förstående, respektfull och tillåtande attityd bidrog det till att främja samarbetet i teamet. Sjuksköterskorna på vårdavdelningarna beskrev sin
arbetssituation som stressande med flertalet patienter att ha hand om samtidigt. De kände ett behov av förståelse för deras arbetssituation för att kunna utföra det som ordinerades vid MIG konsultationerna. När en nonchalerande, kritisk och nedvärderande attityd förelåg hämmade det samarbetet och syftet med MIG konsultationen.
Slutsats: Sjuksköterskorna känner sig trygga med vetskapen om att MIG finns på sjukhuset för att stötta dem. Sjuksköterskorna har kompetens att genomföra många åtgärder för patienten innan de kontaktar MIG, och kontakten ses som en sista utväg. Trots att
sjuksköterskorna känner sig trygga med MIG förekommer oro över vilket bemötande de ska få och därmed tvekan att kontakta MIG. Det kan i sin tur påverka patientsäkerheten negativt. Förslag på klinisk tillämpning: Studien kan användas som reflektion för
intensivvårdssjuksköterskorna, för att identifiera sin egen attityd och på så vis kunna förbättrasamarbetet med sjuksköterskan vid MIG konsultationerna.
Tillkännagivande
Först vill vi rikta ett stort tack till alla informanter som medverkat vid intervjuerna. Utan er hade denna magisteruppsats inte blivit av.
Vi vill även rikta ett stort tack till vår handledare Ingela Berggren som gett oss stöd, uppmuntran och vägledning i denna process.
Sen vill vi tacka varandra för att vi haft ett gott samarbete och tagit lika stort ansvar för att kunna genomföra denna magisteruppsats.
Definitioner och terminologi
Intensivvård: Övervakning av patienter med hotande svikt av vitala funktionerna, avancerad vård, undersökning och diagnostisering.
Vitalparametrar: Andningsfrekvens, oxygenmättnad, kroppstemperatur, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens och medvetandegrad.
Vårdavdelning: Avdelning på sjukhus.
Sjuksköterska: Legitimerad sjuksköterska med ansvar för bedömning, planering, genomförande och utvärdering av en enskild patients omvårdnad.
Intensivvårdssjuksköterska: Specialistutbildad sjuksköterska på avancerad nivå inom intensivvård.
Intensivvårdsläkare/ Anestesiläkare/ Narkosläkare: Specialistutbildad läkare inom anestesiologi eller intensivvård.
Mobil intensivvårdsgrupp: Sammansatt grupp med en intensivvårdssjuksköterska och en narkosläkare som genomför bedömningar av patienter på vårdavdelning, tillsammans med patientansvarig sjuksköterska och läkare.
National Early Warning Score (NEWS): Skattningsskala av vitalparametrar hos patienter. proACT utbildning: Utbildningskurs för hälso-och sjukvårdspersonal i omhändertagande av akut sjuka patienter. Effektivt teamarbete med tydlig kommunikation och ett strukturerat omhändertagande ökar patientsäkerheten och minskar morbiditeten.
Svenska Intensivvårdsregistret (SIR): Register över intensivvården i Sverige.
Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI): En specialitetsförening för läkare inom anestesiologi, intensivvårdsmedicin, anestesiologisk algologi, ambulanssjukvård och hyperbarmedicin.
Innehåll
Inledning ...1
Bakgrund ...2
Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) ...2
Intensivvård och intensivvårdssjuksköterskans funktion ...3
Samverkan i team vid avancerad omvårdnad vid intensivvård ...4
Problemformulering ...5
Syfte...5
Metod ...5
Design ...5
Kontext ...5
Urval och deltagare ...6
Datainsamling ...6 Analys ...7 Förförståelse ...8 Etiska övervägande ...9 Resultat ...9 En sista utväg ...9
Stöd och delaktighet i omvårdnaden ... 10
Respektfull förståelse ... 11
Diskussion ... 14
Resultatdiskussion... 14
Metoddiskussion... 15
Slutsats ... 18
Förslag till klinisk tillämpning ... 18
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ... 18
Referenser ... 19
Bilagor
I Brev till verksamhetschefer
II Brev till intervjudeltagare
1
Inledning
På många sjukhus i Sverige finns mobila intensivvårdsgrupper (MIG), ett team innefattande narkosläkare och intensivvårdssjuksköterska, skapat för att ge ökad säkerhet och god kvalité vid vård av patienter på sjukhus. MIG är ett system som har utvecklats för att se tidiga tecken på försämring hos patienten med hjälp av National Early Warning Score (NEWS) skalan för att minska morbiditet och mortalitet på sjukhus (Friman, Bell, Djärv, Hvarfner & Jäderling, 2018). I Läkartidningen beskriver Nordlund och Joelsson-Alm (2009) hur MIG utvecklades och introducerades första gången 1990 av Liverpool Hospital, Sydney, Australien. I Sverige infördes MIG första gången 2003 på Universitetssjukhuset i Lund. Därefter har flertalet sjukhus i Sverige följt efter (Nordlund & Joelsson-Alm, 2009). Med hjälp av MIG kan patienter med rätt åtgärder stabiliseras på vårdavdelning medan andra behöver akut
intensivvård. För att MIG konsultationerna ska fungera krävs att intensivvårdssjuksköterskan och sjuksköterskan har ett gott samarbete (Friman m.fl., 2018). Enligt World Health
Organization (WHO) (2013) och Svensk sjuksköterskeförening (SSF) (2012) ses samverkan i team som en viktig faktor för att kunna förbättra patientsäkerheten, omvårdnadskvaliteten, den personcentrerade vården och för att minska vårdkostnaderna. En god samverkan mellan intensivvårdssjuksköterskan och sjuksköterskan är betydelsefull för att kunna uppnå ett effektivt teamarbete med ett gemensamt mål att stärka patientsäkerheten. Då det finns begränsad forskning inom ämnet är syftet med denna studie att undersöka sjuksköterskans upplevelse av samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan vid MIG konsultationer.
2
Bakgrund
Mobil intensivvårdsgrupp (MIG)
MIG består av en narkosläkare och intensivvårdssjuksköterska som finns på de flesta sjukhus i Sverige. När kriterier för sviktande vitalparametrar uppfylls finns möjlighet att kontakta MIG. De bedömer patienten tillsammans med patientansvarig läkare och sjuksköterska på vårdavdelningen för att kunna föreslå åtgärder som kan stabilisera patienten och bedöma om patienten behöver en högre vårdnivå. Patienten, anhöriga, patientansvarig sjuksköterska och patientansvarig läkare har även möjlighet att tillsammans med MIG diskutera lämplig
vårdnivå. Syftet är att förebygga intensivvård eller bedöma om patienten behöver intensivvård (Svenska Intensivvårsregitret [SIR], 2018a). Enligt SIR (2018b) visar det sig att många av de patienter som kommer till intensivvårdsavdelningen (IVA), har haft sviktande vitalparametrar i flera timmar upp till dygn på vårdavdelningen (SIR, 2018b). Det är därför av största vikt att så tidigt som möjligt upptäcka patienter som vårdats på fel vårdnivå för att förhindra
försämring och risk för död (Jäderling, Bell, Martling, Ekbom, Bottai, &
Konrad 2013). Stafseth, Grøenbeck, Lien, Randen och Lerdal (2016) kom fram till att det är av största vikt att få en klinisk bedömning och ett stöd från MIG. När en tidig identifiering av patienter med sviktande vitalparametrar sker kan ytterligare försämring hos patienten
förhindras. Dukes m.fl. (2019) visade att ett gott samarbete mellan sjukhuspersonal och MIG, minskade morbitet och mortalitet hos svårt sjuka patienter. Currey, Massey, Allen och
Jones (2018) studerade vad intensivvårdssjuksköterskorna ansåg var viktigast för att MIG skulle fungera. Det framkom att kliniska färdigheter, att vara professionell, samverka i team samt att kunna delge sina kunskaper till teamet som intensivvårdssjuksköterska, var
avgörande för att kunna genomföra bedömningar av patienterna. Ledarskap, samarbete och att kommunicera var andra färdigheter som behövdes liksom att ha kunskap, trygghet, förståelse och erfarenhet i avancerad livsuppehållande eller räddande åtgärder (Currey m.fl., 2018).
MIG konceptet
Enligt Nordlund och Joelsson-Alm (2009) har sjuksköterskor på vårdavdelningar ansvar för att genomföra den första bedömningen av försämring hos patienter och avgöra när kontakt med MIG bör tas. Enligt SSF (2017) omfattar den legitimerade sjuksköterskans kompetens ett helhetsperspektiv på patientens situation, inkluderande kunskap om komplexa vårdbehov och problem. Sjuksköterskan har ett ansvar att konsultera andra medarbetare i teamet vid behov av kompletterande kompetens för att främja kontinuitet och uppnå en god
personcentrerad och säker hälso- och sjukvård (SSF, 2017). Detta sker genom att
sjuksköterskan på vårdavdelningen genomför en vårdbegäran som innebär en konsultation med MIG. Konsultationen kan bestå av en eller flera uppföljande konsultationer och
vårdbegäran avslutas när patientens tillstånd har förbättrats. Efter MIG konsultationen skrivs utförliga anteckningar i journalsystemet över vilka åtgärder som har vidtagits (SIR, 2018c).
NEWS skattningsskala
Redan 2012 utvecklades ett bedömningsinstrument i form av en skattningsskala från 0-3 poäng av vitalparametrarna (NEWS) andningsfrekvens, oxygenmättnad, tillsatt
syrgas, kroppstemperatur, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens och medvetandegrad. Syftet är att tidigt upptäcka risker och försämring hos patientens vitala parametrar, vilka föreligger vid
3
7 poäng eller högre hos vuxna (Jones, 2012). Spångfors, Arvidsson, Karlsson och
Samuelsson (2016) testade och införde NEWS i Sverige för att förbättra vården för akut sjuka patienter (Spångfors m.fl., 2016). Under 2017 justerades NEWS och benämns nu som NEWS 2. Syftet med ändringarna i skattningsskalan var att öka patientsäkerheten. Vitalparametern oxygenmättnad kan nu ordineras av ansvarig läkare efter patientens habituella tillstånd. I vitalparametern medvetandegrad har bokstaven C lagts till och står för nytillkommen eller förvärrad Confusion/Förvirring (Hodgson, Congleton, Venn, Forni & Roderick, 2018). Med hjälp av vitalparametrarna, att arbeta patientnära, praktiskt övning, förbättra
kommunikationen, utbildning av personal samt teamarbete, minskades oväntade dödsfall på sjukhus (Brunkeborg, Samuelsson, Poulsen, Ladelund & Åkesson, 2014). Maharaj, Raffaele och Wendon (2015) fann i sin studie att bedside-undervisning för vårdavdelningens personal i samband med MIG konsultationer leder till ett gott teamarbete och kompetenshöjning.
proACT
proACT är en kurs som vänder sig till vårdpersonal i slutenvården med syftet att genom ett effektivt teamarbete med tydlig kommunikation och ett strukturerat omhändertagande, öka vårdkvalitén och patientsäkerheten. Kursen är en dags utbildning där halva dagen består av föreläsningar och andra hälften av scenarioträning i mindre grupper där deltagarna får öva omhändertagande av en allvarligt sjuk patient. Under utbildningsdagen får deltagarna lära sig att använda NEWS och kriterier för MIG konsultation. Ett kriterium för sjuksköterskan att konsultera MIG är vid allvarlig oro för patientens tillstånd, utan att NEWS poängen är höga. Allvarlig oro hos sjuksköterskan kan ses som ett uttryck för otillräckliga resurser och små övervakningsmöjligheter (Andersson m.fl., 2015). Enligt Larsson och Rubertsson (2012) gör MIG funktionen inte någon skillnad på om sjuksköterskorna på vårdavdelningarna har fått utbildning eller inte i svikt av vitala funktioner och hur det kan uppmärksammas genom NEWS. Med en dags utbildningen blev det tydligt för sjuksköterskan när de skulle kontakta MIG.
Intensivvård och intensivvårdssjuksköterskans funktion
Enligt svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) är definitionen av intensivvård att behandla svikt i ett eller flera organsystem och att arbeta förebyggande för att det fortsatta livet för patienten ska kunna bli meningsfullt. Intensivvård innebär övervakning, behandling, diagnostik och omvårdnad av patienter med svåra eller livshotande sjukdomar och skador. Intensivvård bedrivs av specialiserad vårdpersonal inom anestesi och intensivvård.
En intensivvårdsavdelning (IVA) ska hålla hög kompetensnivå gällande medicinsk teknik, teamarbete och samverkan med olika professioner (SFAI, 2015).
Intensivvårdssjuksköterskan ska arbeta evidensbaserat utifrån forskning och beprövad erfarenhet, främja hälsa hos patienter och förhindra misstag inom vården som kan leda till skada hos patienten (Johansson & Wallin, 2013). Carlström, Kvarnström och
Sandberg (2013) menar att intensivvårdssköterskans ska utifrån patientens individuella behov, bevara integritet, värdighet och utforma personcentrerad vård. För att stärka patientsäkerheten och främja kontinuitet ska intensivvårdssköterskan samverka i team (Carlström m.fl., 2013). Intensivvårdssköterskan arbetar konsultativt mot andra verksamheter genom att ge råd och stöd (SSF, 2012).
4 Arbetsmiljö
I arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö (AFS 2015:4) beskrivs att det ska vara en rimlig arbetsbelastning och tilldelningen av arbetsuppgifter. Arbetsmängd och svårighetsgrad behöver vägas upp med tillgängliga resurser och arbetsgivaren bör ta hänsyn till tecken på ohälsosam arbetsbelastning vid tilldelningen. I arbetssituationer som kan vara psykiskt påfrestande som att möta människor i svåra
situationer, lösa konflikter eller att fatta beslut under press där också etiska dilemman ingår, har arbetsgivaren ett ansvar (AFS 2015:4). I Kauppi m.fl. (2018) studie framkom att
sjukhusen behöver se över sin organisation och sina strategier vad gäller arbetsmiljön på vårdavdelningarna då sjuksköterskorna upplevde att de inte kunde påverka sin arbetsmiljö. Theorell (2012) menar att alla människor uppfattar situationer på olika sätt. Människornas mentala tillstånd och personlighet utgör hur de upplever stress, missnöje, trötthet och relationer på arbetsplatsen. Enligt Kauppi m.fl. (2018) beskrev sjuksköterskorna på
vårdavdelningar att de upplevde att de inte kunde uppnå patientsäkerhet då de hade för många patienter samtidigt. Det saknades resurser som adekvat personaltäthet och kompetens för att ta hand om svårt sjuka patienter (Kauppi m.fl., 2018). Enligt Morton (2015) bidrar ohälsosam arbetsmiljö till otillfredsställelse, konflikter, stress och hög omsättning av personal. En god arbetsmiljö omfattas av kommunikation som är skriftlig, talad och icke verbal och det är en process som tar tid och engagemang att uppnå. Det är även viktigt att uppmärksamma, uppskatta varandra för att uppnå förtroende och förståelse på arbetsplatsen. Ömsesidig förståelse, respekt och förtroende kan främja arbetsmiljön.
Samverkan i team vid avancerad omvårdnad vid intensivvård
Forsberg (2016) beskrev samverkan i team som intensivvårdssjuksköterskans viktigaste kärnkompetens, där samarbete över vårdgränserna är en nödvändighet för att förbättra vårdens kvalité. Ett fungerande teamarbete förutsätter en flexibel och icke hierarkisk kultur. När kompetens är överordnad status och rang finns förutsättning för att goda och säkra beslut fattas. Vårdpersonalen kan inte åstadkomma mycket som enskilda yrkesutövare utan måste ta hjälp av varandras kompetens och erfarenheter. Om vårdpersonalen inte kan samverka i team och lösa problem kring patienten i samförstånd, är risken stor att fel och brister uppstår. Alla professioner som arbetar kring patienten har lika stort ansvar i att skapa en tillåtande arbetsmiljö och en grund där alla kan känna sig delaktiga. På så vis kan ett lärande ske. Att ha respekt för varandras kunskap skapas genom öppen kommunikation och god informationsöverföring vilket förutsätter ett gott teamarbete (Forsberg,
2016). Enligt Carlström m.fl. (2013) ska samverkan i team vara uppgiftorienterad där samtliga medlemmarnas resurser tas tillvara för att nå målet med ökad vårdkvalitet och
patientsäkerhet. Samverkan i team inom avancerad omvårdnad är ett samarbete med de nödvändiga kompetenserna vid rätt tillfälle. Teamarbetet är ett intensivt samarbete för att uppnå goda resultat i svåra situationer. Det krävs att teammedlemmarna bemöts med respekt, tas på allvar, blir lyssnade på, har förståelse, är ärliga, konstruktiva för att uppnå
5
Problemformulering
NEWS skattning av vitalparametrar och proACT har införts för att tidigt kunna identifiera tecken till försämring hos patienten. Därefter har MIG införts för att öka vårdkvaliteten och patientsäkerheten på vårdavdelningar. Många av de patienter som kommer till intensivvården har haft sviktande vitalparametrar i flera timmar upp till dygn utan att bli upptäckta på
vårdavdelningarna. Det är därför viktigt att så tidigt som möjligt upptäcka patienter som vårdas på fel vårdnivå för att förhindra försämring och risk för död. Sjuksköterskan på
vårdavdelningen har ansvar att genomföra en första bedömning av försämrade patienter för att avgöra när kontakt med MIG ska tas. Intensivvårdssjuksköterskan har
en specialiserad kompetens och arbetar konsultativt genom att samverka i team. Tidigare studier visar att i samarbetet mellan sjuksköterskan på vårdavdelningen och
intensivvårdssjuksköterskan behövs god kommunikation, målmedvetenhet samt att samtliga medlemmar i teamet bidrar med sin kompetens. Sjuksköterskorna på vårdavdelningarna har hög arbetsbelastning med att vårda flertalet patienter samtidigt. Sjuksköterskorna upplever att arbetssituationen är ansträngd och att de inte kan påverka sin arbetsmiljö. Intensivvårdssjuksköterskan arbetar i samverkande team men hur samarbetet upplevs från sjuksköterskans perspektiv saknas det forskning kring. Denna studie avser att åskådliggöra sjuksköterskornas upplevelser av att samarbeta med intensivvårdssjuksköterskan vid MIG konsultationer.
Syfte
Att belysa sjuksköterskans upplevelse av samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan vid en MIG konsultation.
Metod
Design
En denna kvalitativa intervjustudie avsågs att undersöka upplevelser, det vill säga sjuksköterskans upplevelse av samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan vid en MIG konsultation. Kvalitativ forskning är ofta djupgående utifrån ett sammanhang så att ny förståelse kan skapas utifrån det som avses att undersökas. Vid kvalitativa studier ses
människan som unik och forskaren avser inte endast att beskriva utan även att försöka förstå människors subjektiva upplevelser av ett fenomen (Polit & Beck, 2016). Intervjuer som metod ger möjlighet att skapa förståelse av erfarenheter och upplevelser. Med induktiv ansats som angreppssätt kan en förutsättningslös analys av texterna vara baserade på berättelser om upplevelser (Graneheim & Lundman, 2004).
Kontext
Sjuksköterskorna i studien var verksamma på en kirurgavdelning, en infektionsavdelning, en ortopedavdelning och en lungmedicinsk avdelning. Alla vårdavdelningar var
akutvårdsavdelningar där MIG konsulterades. Patienterna var akut sjuka och kom ofta in till avdelningen via akutvårdsavdelningen.
6
Urval och deltagare
Inklusionskriterier för studien var att informanterna skulle vara sjuksköterskor som arbetade på somatiska vårdavdelningar på sjukhus. De skulle ha konsulterat MIG och fått stöd av intensivvårdssjuksköterskan. Sjuksköterskorna skulle ha tillkallat MIG för
konsultation med antingen NEWS som kriterium eller allvarlig oro för sin patient. Samtliga sjuksköterskor ska ha genomgått proACT utbildning. Exklusionskriterier för studien var de sjuksköterskor som ej varit i kontakt med MIG eller sjuksköterskor som arbetade på psykiatriska vårdavdelningar. Åtta informanter inkluderades varav två var män och sex var kvinnor i åldrarna 26-50 år med yrkeserfarenhet mellan 1-27 år. Några av informanterna hade yrkesspecifika utbildningar i form av fristående kurser på högskola/universitet (Tabell 1).
Tabell 1. Presentation av demografiska data. Infor-mant Kön Ålder Leg. SSK år Specialist-sjuksköterskeexamen Övrig utbildning År inom yrket År på samma arbetsplats 1 M 29 7 Nej Ja 7 1år och 9mån 2 K 43 7 Nej Ja 6 2 3 K 50 27 Ja Nej 27 24 4 K 26 1 Nej Nej 1 1 5 K 30 7 Nej Ja 7 2 6 K 29 4 Nej Nej 4 3 7 K 26 5 Nej Nej 5 5 8 M 34 1,5 Nej Nej 1,5 1,5
Datainsamling
Nio verksamhetschefer/avdelningschefer på somatiska vårdavdelningar på ett sjukhus kontaktades via email för att delge information om studies syfte i ett bifogat brev (bilaga I). Samtycke från chefer såväl som sjuksköterskor krävdes för att kunna intervjua
sjuksköterskorna. Cheferna informerade sjuksköterskorna om studien på sin avdelning och därefter skickade de kontaktuppgifter på de sjuksköterskor som visat sitt intresse att medverka till för författarna av studien. Då fyra chefer inte besvarade förfrågan via email uppsöktes dessa istället på vårdavdelningen för att få information om studien. Då samtliga av de tillfrågade cheferna givit tillstånd att utföra studien, skickades informationsbrev
till sjuksköterskorna om studien samt om frivilligt deltagande (bilaga II). Intervjufrågorna utformades med hjälp av en semistrukturerad intervjuguide. En första intervju
genomfördes och testades med informant ett. Intervjufrågorna behövde inte omarbetas efter intervjun som kunde ses som en pilotintervju. Intervjufrågorna användes därefter
till resterande informanter (bilaga III).
Datainsamlingen genomfördes som enskilda semistrukturerade intervjuer. Semistrukturerad guide som intervjumetod innebär att frågor utifrån ett eller flera teman redan i förväg är förberedda, för att beröra valt område (Polit & Beck, 2016). Intervjuerna genomfördes på vårdavdelningar i en ostörd miljö. Enligt Polit och Beck (2016) ska miljön vara så ostörd som möjligt och avskild från dagligt arbete samt annan personal för att skapa en lugn
miljö. Samtliga informanter valde att genomföra intervjuerna i anslutning till den vårdavdelningen de arbetade på och sitt arbetspass. Intervjuerna som tog mellan 20-40 minuter och genomfördes under en tre veckors period vilket innebar tre intervjuer i veckan.
7
Intervjuerna spelades in och transkriberades ordagrant av den författaren som genomförde intervjun i direkt anslutning till genomförandet. Syftet med detta förfaringssätt var för att tydliggöra kärnan i innehållet och lära känna datamaterialet.
Analys
Kvalitativ induktiv innehållsanalys valdes som analysmetod med fokus på både det manifesta och det latenta innehållet i texten. Graneheim och Lundman (2004) beskriver det manifesta innehållet som det texten ordagrant förmedlar. Det beskrivs som det textnära, det synliga och uppenbara som uttrycks i datamaterialet. Vid kvalitativ innehållsanalys kan författarna förutom det textnära beröra det latenta innehållet vilket innebär en tolkning av det
underliggande budskapet i texten. Lundman och Graneheim Hällgren (2017) menar att den kvalitativa innehållsanalysen baseras på erfarenheter och uttrycks i tolkningar som beskrivs på olika abstraktionsnivåer. I den induktiva ansatsen söks mönster i materialet och i denna studie var fokus på sjuksköterskornas berättelser om sina upplevelser av att samarbeta med
intensivvårdssjuksköterskor vid en MIG konsultation. I den induktiva ansatsen rör sig författarna från data till teoretisk förståelse. För att få en uppfattning av datamaterialet bör samtliga intervjuer läsas flertalet gånger. Författarna till studien inledde analysen genom att samtliga intervjuer lästes igenom flertalet gånger för att kunna få en uppfattning om
materialet. Delar av textens innehåll måste kunna förstås utifrån vad som kommer innan och efter, vilket gör att delar inte kan plockas ur sitt sammanhang (Graneheim & Lundman, 2004). Författarna identifierade det manifesta innehållet och valde enskilt ut meningsbärande enheter i texten som markerades, med studiens syfte i fokus. Därefter jämförde och diskuterade författarna de meningsbärande enheterna och kom överens om meningsenheter som var aktuella för studien. Sedan kondenserade författarna de meningsbärande enheterna för att få fram det bärande innehållet för att kunna genomföra kodningar. Mönster i textinnehåll som likheter, variationer och skillnader identifierades (Lundman & Graneheim Hällgren, 2017). Meningsenheterna kodades först enskilt av författarna för att sedan åter igen kunna föra en diskussion och nå konsensus i de framkomna koderna. För att underlätta grupperingen av koderna färglades de med olika färger. Koderna indelades i skillnader och likheter gemensamt av författarna. Därefter sorterades de olika färglagda koderna ner i separata kuvert för att sorteras i underkategorier och en pågående analys om koderna och underkategorier fördes. I analysen ändrades koder och underkategorier ett flertal gånger tills konsensus uppnåddes vilket resulterade i fyra underkategorier. Därefter skapades kategorier för att kunna analysera skillnader och likheter åter igen. I denna process flyttades de mindre kuverten in i större kuvert som resulterade i två kategorier vilket utgjordes av det manifesta, uppenbara innehållet i texten (Tabell 2). Analysen av intervjumaterialet utmynnade också i ett underliggande budskap, det latenta innehållet vilket innebär en tolkning av det underliggande budskapet i texten och utgör analysens tema En sista utväg. Det latenta budskapet En sista utväg tolkas genomgående som dolt men närvarande i de subkategorier som den manifesta analysen beskriver. Vid skapandet av kategorier har kontexten en betydelse, det vill säga, i vilket sammanhang intervjuerna har genomförts. Sjuksköterskornas kön, ålder och utbildning hade betydelse för studiens syfte och dess tolkningar vid analysen. Den ursprungliga
transkriberingen var under processen i sin helhet alltid med i bedömningen. Konversation via email skedde med handledaren under processens gång för att stärka studiens giltighet
8
Tabell 2. Exempel på kvalitativ analysprocess; kondenserad meningsenhet, kod, underkategori och kategori.
Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
(…) Stöd i mitt arbete med patienten (…) i form av tips och råd. (…) hur vi ska tänka.
Stöd i arbetet, tips och
råd. Råd och stöd i omvårdnad inför beslut och planering av åtgärder
Stöd och delaktighet i omvårdnaden
(…) måste jag be om hjälp (…) av specialister. Att man får den hjälpen man behöver (…) korrekta svar. Behov av specialistkompetens. Får den hjälp som behövs. Behov av tillgänglig specialistkompetens och delat ansvar
Stöd och delaktighet i omvårdnaden
(…) har vi inte någon (…) förutsättning att ha någon som är intensivvårdskrävande (…) Kan inte ta (…) kontroller en gång i kvarten. Förståelse för arbetssituationen. Sjuksköterskans arbetssituation Respektfull förståelse (…) blev med en gång en (…) avstängd vägg mellan oss och teamet. (…) blev inte bra (…) samarbetet mellan oss (…) kände sig nedtryckt, mindre värd (…) hämmad i sin egen roll.
Inte inkluderad i samarbetet
Inget bra samarbete Nedvärderande, undanskuffad, ej respekterad. Bemötandets betydelse Respektfull förståelse
Graneheim och Lundman (2004) beskriver att det latenta innehållet kan synliggöras genom att åskådliggöra vad som sägs mellan raderna och svarar på frågan; vad handlar det här om? Tema skapas genom att sammanbinda det underliggande latenta innehållet i en eller flera kategorier eller koder. Ett tema eller ett latent innehåll är budskapet som befinner sig djupare i textens innehåll. Temat utgör en tråd genom materialet av mening på en tolkande nivå och en viss abstraktion (Graneheim & Lundman, 2004). Författarna till studien diskuterade
tillsammans fram potentiellt latent innehåll det vill säga att en tolkning gjordes för att
utveckla det som inte sägs tydligt i intervjutexten. Handledaren kontaktades därefter för att få stöd i om det latenta innehållet var tillförlitligt. Därefter skapades ett tema till textens innehåll som utgjorde en möjlighet att synliggöra det djupare latenta innehållet.
Förförståelse
Författarna arbetar inom intermediärvård och intensivvård men har inte deltagit vid MIG konsultationer och saknar förförståelse inom området.
9
Etiska övervägande
Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) är avsedd att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning. Deltagandet i studien var frivilligt och informanterna kunde avbryta sin medverkan när de så
önskade. Materialet hanterades konfidentiellt och förvarades inlåst under studietiden för att inte röja deltagarnas identitet vilket enligt Lundman och Graneheim Hällgren (2017) är viktigt. Forskning bör endast bedrivas om studiens nytta är större än riskerna och börda. Informanternas liv, hälsa, ära, integritet, rätt till självbestämmande, privatliv
och konfidentialitet ska alltid skyddas av de som utför studien. Informanterna fick information om studiens syfte och hur studien skulle genomföras både skriftligt och muntligt. Informerat samtycke undertecknades av både chefer och informanter för att genomföra studien
utifrån Helsingforsdeklarationen (2013).
Resultat
Ur analysen framkom ett tema, två kategorier och fyra underkategorier som belyste sjuksköterskornas upplevelser av samarbetet med intensivvårdsköterskan vid en MIG konsultation (Figur 1).
Figur 1. Tema, kategorier och underkategorier.
En sista utväg
MIG fanns som stöd och kunde ses som en sista utväg för informanterna för att få den hjälp de behöver för att förbättra patientens tillstånd. Informanterna gjorde allt de kunde för sina patienter innan de kontaktade MIG för att få stöd och råd. De kände en trygghet i vetskapen om att MIG fanns som ett stöd till vårdavdelningarna. Hur samarbetet i team med MIG upplevdes berodde på många faktorer. När den första kontakten med
intensivvårdssjuksköterskan i telefonen var vänlig och tillmötesgående kände informanterna en trygghet. Tryggheten grundade sig i förståelse för sjuksköterskans arbetssituation, att intensivvårdssjuksköterskan var vänlig och tillmötesgående. När informanterna däremot blivit ifrågasatta, nedvärderade, kritiserade eller inte förstådda, växte känslan av otrygghet och de
10
kände att de inte tagit sitt ansvar för patienterna. Informanterna på vårdavdelningarna kände sig skuldbelagda när de inte fick det stöd de förväntat sig av MIG. Det kunde leda till att informanterna drog sig för att kontakta MIG nästa gång de behövde stöd och råd.
Informanterna menade att MIG står för trygghet med kompetens och behovet av trygghet var stort för dem. För att syftet med MIG konsultationen skulle uppfyllas krävdes att den skedde på ett respektfullt sätt och att sjuksköterskor, intensivvårdssjuksköterskor och läkare möttes på lika villkor. Konsultationen skulle vara professionell med ett gemensamt mål för
patienten, för att kunna nyttja all tillgänglig kompetens.
Stöd och delaktighet i omvårdnaden
Informanterna kände sig ensamma och otrygga när en patient försämrades.
Patientens beteende kunde vara annorlunda, och NEWS poängen var inte alltid så höga men det var något som inte stämde. Det fanns ett behov av råd och stöd för att veta vad som kunde göras, för att få patienten att bli bättre i sitt hälsotillstånd. Med hjälp
av intensivvårdssjuksköterskans råd och stöd kunde informanterna få en planering för hur de skulle utföra omvårdnadsåtgärderna för den sjuka patienten.
Råd och stöd i omvårdnad inför beslut och planering av åtgärder
Informanterna förväntade sig råd och stöd av intensivvårdsköterskan vid MIG konsultationen. De behövde råd och stöd kring vad de mer kunde göra för patienten utifrån de åtgärder som de hade gjort och de kände att de inte längre behärskade situationen. Informanterna genomförde den första bedömningen på vårdavdelningarna men upplevde det tryggt att få stöd i hur de skulle tänka och i den fortsatta planeringen. En informant beskrev det som “hjälp att se, se utanför sin lilla bubbla”, då det kunde vara enkla saker som glömdes bort.
“Min läkare kanske inte är närvarande eller kanske inte kan komma på en lång stund och jag behöver hjälp och råd nu.” (Informant, 4) “(…) få lite mer råd, kanske vad mer vi ska göra på avdelningen. Vad mer vi kan hjälpa patienten med.” (Informant, 2)
När informanterna hade fått hjälp av intensivvårdssjuksköterskan att göra upp en rimlig plan, skapades en trygghet hos dem. Med en rimlig plan menade informanterna en plan de kunde genomföra i det dagliga arbetet, samtidigt som de hade tid att ta hand om de andra patienterna de ansvarade för. En rimlig plan kunde handla om att ge läkemedel eller
göra åtgärder de kände sig trygga med. De kände en trygghet med att ha ett öppet MIG ärende där intensivvårdssjuksköterskan kände till patienten och som de senare kunde ringa för
att rådfråga. När intensivvårdssjuksköterskan frågade om planen kändes okej
innan de lämnade avdelningen kände informanterna sig trygga. Konsultationen fortlöpte till dess att MIG inte längre behövdes.
” Det är en väldig trygghet tycker jag att någon i MIG teamet vet om att det finns en oro kring patienten. ” (Informant, 6) ” (…) då har man fått råd och tips för att göra en bra sak och går det inte bra har jag en möjlighet att ringa tillbaks. Då känner jag mig lugn och trygg, det präglar patienten också den tryggheten man har”. (Informant, 2)
11
Behov av tillgänglig specialistkompetens och delat ansvar
Informanterna kände ett behov av att ha någon att rådfråga och att få dela sitt ansvar med i svåra omvårdnadssituationer. Att ha någon som informanterna kunde föra en dialog med som var mer vana vid att hantera svårt sjuka patienter var viktigt. Det kunde handla om moment i omvårdnaden som informanterna ville ha hjälp med att utföra. När informanterna har skapat en kontakt med MIG kände de en trygghet i att någon med specialistkompetens hade kunskap om att det finns en oro kring en patient.
“(…) att de finns där så man inte känner sig ensam framförallt. Att ha någon att bolla med, någon att samarbeta med för att patienten ska klara detta och
förhoppningsvis bli bättre”. (Informant, 3) ”Någon som har mer kunskap inom akut- och intensivsjukvård som kan hjälpa mig att fylla i mina kunskapsluckor.” (Informant, 4)
Informanterna ville bli inkluderade i dialogen med MIG och patienten, och kunna berätta om vad som hade hänt och varför de hade tagit kontakt med MIG. Informanterna beskrev att de behövde bekräftelse om att de hade tänkt rätt och genomfört adekvata åtgärder. De
önskade bekräftelse från någon med specialistkompetens. Kommunikationen utgjorde en viktig del i om informanterna kände sig delaktiga och bekräftade eller inte. Struktur i både kommunikationen och den sakliga genomgången av patienten underlättade samarbetet i teamet. Det var viktigt för informanterna att de kunde föra en diskussion med
intensivvårdssjuksköterskan inne på patientens rum. De menade att ett bra samarbete är när en öppen diskussion sker och att alla beslut om åtgärder tas i samråd med hela teamet. Med hela teamet menade informanterna sig själva, avdelningsläkaren, undersköterskan och MIG. Informanterna ville inte bli utelämnade utan de önskade att hela teamet stämde av och blev bekräftade och visste vad planen var för patienten.
“(…) de kommer och man blir tilltalad direkt både patienten och jag blir tilltalade. Att man först tilltalar patienten och sedan ansvarig sjuksköterska, att man får tid, att de lyssnar och att jag får berätta hur jag varför jag kontaktat, vad jag har gjort. Att de tar sig tid och lyssnar på det.” (Informant, 6)
Informanterna önskade att få samarbeta i team och genomföra åtgärder tillsammans, så att de får en chans att lära sig och känna sig delaktiga i arbetet. De ville inte att
intensivvårdssjuksköterskan skulle ta över för mycket i arbetet utan att de skulle bli
inkluderade och arbeta tillsammans som ett team. När MIG var på plats fick de en chans att ställa frågor och lära sig mer om de omvårdnadsåtgärder de kände sig osäkra på.
“Samtidigt är det ju lärdom att man får vara med och se och lära se vad som händer, se mer själv frampå vad man kan tänka på själv.” (Informant, 4) “Att man tillsammans går igenom steg för steg (…) Att man inte blir frånkopplad bara för att de har kommit (…).” (Informant, 6)
Respektfull förståelse
Hur väl samverkan i team mellan intensivvårdssjuksköterskan och informanterna fungerade, berodde till stor del på bemötandet redan vid första samtalet. Informanterna upplevde att bemötandet varierade och berodde på vilken intensivvårdssjuksköterska som svarade i telefonen. Informanter med färre års erfarenhet upplevde att bemötandet varierade mer, än de informanter som hade längre erfarenhet. Informanterna upplevde att det var viktigt att
12
intensivvårdssjuksköterskan hade en förståelse för deras arbetssituation. Informanterna ansåg att det var viktigt att få ett bra bemötande med respekt för att samarbetet skulle fungera med intensivvårdssjuksköterskan.
Sjuksköterskornas arbetssituation
Informanterna ansåg att det var viktigt att intensivvårdssjuksköterskorna hade förståelse för för deras arbetssituation. Informanterna menade att sin arbetsmiljö vid hög arbetsbelastning med flertalet patienter samtidigt var arbetsamt. Att ha ansvar över 8 till 14 patienter samtidigt kändes ofta övermäktigt. En informant uttryckte att intensivvårdssjuksköterskorna kanske aldrig arbetat på vårdavdelningar och inte visste hur belastade de kände sig. När exempelvis NEWS ordinerades en gång i kvarten upplevde informanterna att åtgärden var orimlig, då de behövde stå inne hos en patient och samtidigt ha ansvar för sina övriga patienter. En
informant beskrev situationen som brist på samförstånd när intensivvårdssjuksköterskan inte förstår att de har flera patienter att ta hand om samtidigt. Informanterna visste att de behövde prioritera i dessa lägen men upplevde det som svårt när de kände sig stressade. Informanterna kände en oro över att hinna titta till sina patienter och att genomföra det som krävdes eller förväntades av dem. De var rädda att de skulle glömma något eller att inte hinna med. Informanterna ville bli bemötta med respekt utifrån att bli lyssnade till och betrodda. De kände sina patienter bäst och hade en historia som de ville dela med sig av. Informanterna upplevde att samarbetet skulle vara prestigelöst från samtliga yrkeskategorier. Det skulle gå lugnt till, vara en lagom ljudnivå och sättet att tala och föra sig skulle inte vara fördömande. De ville bli lyssnade till för att kunna dela sin oro och sina tankar om situationen.
“(…) ringer jag till MIG sköterskan och fick ett väldigt bra bemötande från sköterskan som undrade vad hon kunde hjälpa till med (…) De lyssnade aktivt med respekt, de fick hela bilden av patienten. (…) Vi lyssnade på varandra, vi hjälpte varandra, vi jobbade bra ihop (…) Jag tycker det känns fantastiskt, när man både ser ett bra resultat av ett bra samarbete och att man själv inte ska stå där och inte våga (…).” (Informant, 2)
Informanterna ville att alla i teamet skulle bli tillfrågade för att skapa ett samarbete med förståelse för varandras kompetens. Informanterna beskrev hur de hade hjälpt
intensivvårdssjuksköterskan innan MIG konsultationen genom att de hade förberett och gjort många åtgärder. Informanterna ville bli respekterade för sin egen kompetens och erfarenhet.
“Att de har förståelse för oss också som är andra sjuksköterskor att vi kanske inte kan alla paragrafer och sånt som används på IVA. Vi har ju gjort mycket innan de kommer också så där känner vi att vi hjälper dem också när vi har gjort en del innan.” (Informant, 7)
Bemötandets betydelse
Informanterna beskrev hur de kunde höra på intensivvårdssjuksköterskans tonläge under telefonsamtalet om det skulle bli ett bra samarbete eller inte. Oftast svarade någon vänlig röst som var behjälplig och tillmötesgående, men ibland kunde någon svara som inte var lika entusiastisk till att hjälpa till.
“Men det händer ibland när jag ringer och blir bemött med tvekan, att jag blir ifrågasatt varför jag ringer och ibland kanske jag har svårt att sätta ord på vad
13
det är, men jag känner att något är fel (…) jag blev bemött av en som svarade i telefonen som var släpig i rösten och sa – jaha ja men det var ju inte så farligt, nej det, nej jamen tror du det är så farligt (…)” (Informant, 4)
Bemötandet som gavs präglade det fortsatta samarbetet vid MIG konsultationen. Det kunde bidra till en stress hos informanten som bad om hjälp. Upplevelsen av att bli kritiserade, inte betrodd eller till och med avvisad av intensivvårdssjuksköterskan kunde infinna sig.
“Att man inte blir nedvärderad i sina tankar kring vad som är bekymret, att man blir bemött med respekt (…) att man blir lyssnad på kring sin oro, att man inte blir negligerad, det tycker jag är viktigast.” (Informant, 6)
Ofta kände sig informanterna delaktiga när de fick frågor av intensivvårdssjuksköterskan om situationen, men det fanns även tillfällen som var de motsatta. När frågorna som ställdes var självklara upplevdes det som kritik och informanterna kände sig nedvärderade. Det kunde vara saker som att dra upp patienten i sängen eller att se till att de blåser i pep-pipan vid tillfällen då patienten syresatte sig dåligt. Informanterna menade att de hade dragit upp patienten åtskilda gånger i sängen men de hasade ner igen. De vågade inte ha patienten sittandes på sängkanten för risken att de faller och informanterna hade inte tid att stå kvar vid patienten. Informanterna menade att det var en självklarhet att de hade genomfört dessa åtgärder innan MIG kom till avdelningen. En informant förklarade att det hände ibland att patienter får åka tillbaka till IVA då de inte har haft möjlighet att utföra de
omvårdnadsåtgärder som krävdes. Informanterna upplevde att de gjorde så gott det kunde utifrån de förutsättningar som fanns på vårdavdelningen. Informanter beskrev att det fanns tillfällen då intensivvårdssjuksköterskan hade gått in på rummet till patienten utan att säga till att de har kommit och då var det svårt för informanterna att hänga med.
“(…) det var knappt så att de ville prata med mig, utan de kom och hämtade patienten och körde tillbaks till IVA och så var det lite suck och stön (…) Att beskylla, nästan som att det skulle vara vårt fel, det kändes fruktansvärt, det var ingen bra känsla resten av det arbetspasset ” (Informant, 1)
De informanter som inte blivit tilltalade vid MIG konsultationen kände sig undanskuffade och utelämnade. Informanterna upplevde att när intensivvårdssjuksköterskans attityd var
nonchalerande där de suckade, stönade och gick förbi utan att tilltala dem eller
patienten så kände de sig övergivna, otillräckliga, och underlägsna. Någon informant kände sig hämmad i sin yrkesroll, kände sig förminskad, nedtryckt och mindre värd. I dessa
situationer försvann syftet med MIG konsultationen enligt informanterna och samarbetet blev oprofessionellt.
“Vissa föser nästan bort en (…) Får stå vid en vägg liksom och de glömmer bort att man är där och då har det inte fungerat så bra (…) Då känner man sig ju som en dålig sjuksköterska tycker jag. Man känner sig överkörd (…).”(Informant, 5)
14
Diskussion
Resultatdiskussion
En sista utväg
När den första kontakten med intensivvårdssjuksköterskan var vänlig och tillmötesgående kände informanterna trygghet. Tryggheten grundade sig i förståelse för informanternas
arbetssituation, att intensivvårdssjuksköterskan var vänlig och tillmötesgående. Men det fanns en baksida på myntet, att de gångerna informanterna kontaktat MIG och blev ifrågasatta, kritiserade eller inte förstådda, växte känslan av otrygghet hos dem. Det resulterade i att den sista utvägen kunde vara ett svårt steg att ta, för att få stöd och råd i en svår situation.
Informanternas beskrivningar stämmer överens med Massey, Chaoboyer och Aitken (2019) studie och Olsen, Søreide, Hillman och Hansens (2019) studie där det framkommer att
sjuksköterskorna var rädda för att kontakta MIG. De var oroliga för att ta fel beslut och för att upplevas inkompetenta. De frågade hellre en kollega än att kontakta MIG när de kände sig bekymrade över en patient. Många gånger var MIG deras sista utväg, de kontaktade enbart MIG vid akutsituationer som vid hjärtstopp. Barriärer hos sjuksköterskorna identifierades också i en studie av Radeschi m.fl. (2015) dels som en oro för att ringa ett olämpligt samtal till MIG, vilket resulterade i att de inte ringde alls, dels som en oro över att bli kritiserad för att inte tagit hand om patienterna tillräckligt väl. I vår studie framkom att informanterna ibland kände rädsla och otrygghet inför att kontakta MIG, då de inte visste hur de skulle bli bemötta. Detta anser vi kan påverka patientsäkerheten negativt. Enligt Dukes m.fl. (2019) motsätter detta bemötande allt vad syftet med MIG konsultationer innebär och risken för att patienterna att dör i förtid ökar om inte samarbetet i team fungerar, då
intensivvårdssjuksköterskans viktigaste kärnkompetens enligt Forsberg (2016), är att samverka i team för att förbättra vårdens kvalité.
Stöd och delaktighet i omvårdnaden
I resultatet framkom att informanterna ibland behövde enkla råd och kontaktade MIG för stöd. NEWS poängen var inte alltid så höga men informanterna kände en oro för sina patienter och behövde någon med specialistkompetens att dela sitt ansvar med. Enligt McGaughey, O´Hallora, Porter och Blackood (2107) ansåg intensivvårdssjuksköterskorna, i deras studie, att en del MIG konsultationer var onödiga och något som sjuksköterskorna skulle kunna ha hanterat själva. Andra gånger kunde de uppleva att sjuksköterskorna kontaktade MIG för sent. För att syftet med MIG ska fungera krävs att
intensivvårdssjuksköterskan och sjuksköterskan samverkar i team (Friman, m.fl. 2018). Enligt Forsberg, (2016) förutsätter ett fungerande samarbete i team en flexibel och icke hierarkisk kultur. I samarbeten där status och rang inte existerar, finns förutsättningar för att goda och säkra beslut fattas. Författarna till denna studie menar att inga MIG konsultationer borde ses som onödiga då informanterna känner en oro för sina patienter och behöver stöd.
Respektfull förståelse
Det framkom att de informanter som hade flera års erfarenhet hade en mer positiv bild av samarbetet än de sjuksköterskor som varit yrkesverksamma färre år. Informanter med färre års erfarenhet kände sig ibland otillräckliga då de upplevde att de inte hade tillräcklig kompetens utifrån vad som krävdes av dem. Enligt Sterner, Andersson Hagiwara, Ramstrand
15
och Palmér (2019 kan introduktion och mer stöd i form av handledning under en längre tid i början av sjusköterskekarriären ge sjuksköterskor större trygghet. Vi menar att brist på erfaren personal påverkar den trygghet och det stöd som nya sjuksköterskor behöver, då de efter en kort introduktion förväntas att självständigt vårda patienter med akuta tillstånd. Andersson m.fl. (2015) beskriver proACT kursen som en heldag med teori och praktiska övningar. Vår åsikt är att en dags utbildning inte är tillräckligt utan den borde vara betydligt längre med möjlighet till flera utbildningstillfällen för att skapa ökad trygghet hos sjuksköterskorna. Över åren har sjuksköterskeutbildningen förändrats och blivit mer akademisk, vilket resulterat i att sjuksköterskorna skapar sin erfarenhet först när de har börjat arbeta i vården. Kanske
sjuksköterskorna inte är rustade för den verklighet de kommer att möta efter avslutat utbildning (Larsson & Rubertsson, 2012). Vi som författare till studien tror att samverkan i team kan försvåras på grund av olika kunskapserfarenheter och utbildningssätt.
Det framkom även från informanterna önskemål om förståelse för deras arbetssituation från intensivvårdssjuksköterskorna i de lägen då de upplevde sig kritiserade och dåligt bemötta. Informanterna tog upp den rådande arbetssituationen på vårdavdelningarna som en anledning till att de inte hade tid för den sjuka patienten. De menade att arbetssituationen utifrån den arbetsmiljö som råder med bland annat överbeläggningar, resulterar i att vårda flera patienter samtidigt. Andersson m.fl. (2015) beskriver att patienterna är allt sjukare och det finns brist på personal samt adekvata resurser på vårdavdelningarna. Enligt Kauppi m.fl. (2018) är den rådande arbetssituationen på vårdavdelningarna ohållbar och bör ses över. Sjuksköterskorna ansvarade för fler patienter än de kände att de klarade av och upplevde att det fanns brister i patientsäkerheten. Sjuksköterskorna upplevde att de inte kunde på verka sin arbetssituation eller arbetsmiljö. Enligt Morton (2015) kan en dålig arbetssituation eller miljö bidra till högre omsättning av personal, stress och konflikter. Vi som författare till studien tror att den
rådande arbetsmiljön bidrar till att de mer erfarna sjuksköterskorna slutar arbeta på
vårdavdelningarna och fler sjuksköterskor med mindre erfarenhet blir kvar. Det kan resultera i att en otrygghet skapas bland de mindre erfarna sjuksköterskorna. Informanterna i studien upplevde en hög arbetsbelastning och att intensivvårdssjuksköterskorna ibland hade orimliga förväntningar på dem. Det bekräftas i en studie av Astroth, Woith, Stapelton, Degitz och Jenkins (2013) att när MIG har orealistiska förväntningar på sjuksköterskorna och använder en nedlåtande ton i rösten då kände sjuksköterskorna att de inte fick det stöd som de önskade.
Metoddiskussion
Ett induktivt angreppssätt och kvalitativ innehållsanalys valdes då det var sjuksköterskornas upplevelser som eftersöktes (Lundman & Graneheim Hällgren, 2017). Författarna till
studien ansåg att en kvantitativ metod inte hade kunnat bidra med data som besvarat studiens syfte.
Datainsamlingen med semistrukturerade intervjuer valdes för att sjuksköterskorna skulle berätta fritt om sina upplevelser (Polit & Beck, 2016). En pilotintervju genomfördes för att identifiera eventuella brister i intervjuguiden men inga justeringar bedömdes nödvändiga. Pilotintervjun genomfördes också för att kunna identifiera om frågorna kunde missuppfattas av informanterna. Däremot skulle författarna kunna ha valt fokusgruppsintervjuer då det kunde ha bidragit till en mer djupgående dynamik i innehållet. Författarna valde att genomföra enskilda intervjuer då de såg en svårighet i att samla flera informanter fysiskt samtidigt.
16
Analysen av det insamlade datamaterialet började med att identifiera det meningsbärande manifesta innehållet för att sedan söka efter det latenta övergripande temat i texten. Intentionen var från början enbart att analysera det manifesta innehållet men författarna uppfattade latent innehåll (Lundman & Graneheim Hällgren, 2017). Författarna anser att det latenta innehållet kan ha bidragit till att belysa informanternas upplevelser av samarbetet med intensivvårdssjuksköterskan. Genom att ha identifierat och analyserat det latenta
innehållet kan innehållet blivit djupare genom att det underliggande budskapet synliggjordes.
Trovärdigheten kan präglas av författarnas förförståelse i analysen. Förförståelsen inkluderas av tidigare erfarenhet, förutfattade meningar och teoretisk kunskap (Lundman
& Graneheim Hällgren, 2017). Författarna till studien har ingen förförståelse då de inte har medverkat på några MIG konsultationer. Författarna till denna studie hade inte någon förutfattad mening utifrån informanternas synvinkel då de arbetar tillsammans med
intensivvårdssjuksköterskor och har enbart erfarenhet av MIG konsultationer för mer än 10 år sedan. Den teoretiska kunskapen söktes under studiens gång och beskrivs i examensarbetets bakgrund därav har författarna inte haft någon förförståelse om ämnet.
Däremot har det under processens gång ibland varit besvärande för författarna ur en etisk synpunkt då en personlig koppling finns till forskningsämnet vilket kan försvåra den objektiva hållningen. I studien berättade informanterna om sina upplevelser av teamarbete med
författarnas kollegor. Under studiens gång fick författarna påminna varandra om att inte lägga vikt vid den personliga kopplingen. Det kan vara negativt att stå allt för nära ämnet som studeras samtidigt som det kan innebära en del vinster i att ha arbetat på
intensivvårdsavdelningar och vårdavdelningar tidigare. Lundman och Graneheim Hällgren (2017) beskriver att det finns olika uppfattningar om huruvida förförståelsen ska nyttjas i analysprocessen eller inte. När förförståelsen inte tas med i analysen kan budskap som grundar sig i igenkännandet gå förlorat. Tolkningar är ofta omedvetna och kan därav inte förbises. Förförståelsen kan göra det möjligt att upptäcka ny och djupare förståelse. Informanternas identitet hanterades konfidentiellt och materialet förvarades inlåst under studietiden varav enbart studieförfattarna och handledaren hade tillgång till materialet (Lundman & Graneheim Hällgren, 2017). Informerat samtycke krävdes av
verksamhetschefer/avdelningschefer likväl av sjuksköterskorna på vårdavdelningarna för att kunna utföra intervjuerna (Helsingforsdeklarationen, 2013). Deltagandet i studien var frivilligt och informanterna upplystes om att de kunde avbryta när de önskade (SFS 2003:460). Ingen av informanterna valde att avbryta intervjuerna och alla intervjuer togs med till studien.
Urvalets kriterium var att belysa sjuksköterskornas upplevelser av samverkan i team med intensivvårdssjuksköterskorna vid en MIG konsultation. Författarna specificerade urvalet med inklusionskriterier och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna valdes för att erfarenhet och utbildning krävdes för att kunna besvara frågorna i studien. Exklusionskriterierna
utformades för att inte exkludera potentiella informanter vilka valdes efter samtal med verksamhetschefer/avdelningschefer. Det framkom att psykiatriska vårdavdelningar inte använder MIG konsultationer i någon större utsträckning, varför dessa avdelningar
exkluderades. Författarna till studien valde att ta hjälp av verksamhetschefer/avdelningschefer och enligt Polit och Beck (2016) kan en tredje part i urvalet vara riskfyllt, då den tredje parten kan tendera att styra urvalet.
Författarnas intention var att få så många informanter som möjligt då datans omfattning och innehållet enligt Polit och Beck (2016) kan påverka trovärdigheten. Åtta informanter
17
uppfyllde inklusionskriterierna och deltog därmed i studien. Efter att fyra intervjuer hade genomförts kunde en röd tråd identifieras genom intervjuerna. Därefter genomfördes ytterligare fyra intervjuer. På grund av rådande omständigheter med Covid-19 upplevdes en svårighet med att få fler informanter. Åtta informanter ansågs tillräckligt för att kunna beskriva sjuksköterskornas upplevelser av samarbetet med intensivvårdssjuksköterskor vid MIG konsultation.
Enskilda intervjuer genomfördes vilket kan vara både en fördel och en nackdel. Fördelar med enskilda intervjuer är att upplevelser av samspel och reflektion är positivt för analysen och är ett tillvägagångssätt som vi gärna skulle återkomma till vid senare studier. Nackdelen är att det är svårighet att avgöra när en följdfråga ska ställas och det kan ha bidragit till missade beskrivningar av sjuksköterskornas upplevelser. Författarna till studien ansåg dock att en ständig diskussion bidrog till en fördjupad analys och underlättade beslutsfattandet av lämpliga meningsenheter.
Studien genomfördes av två författare och en handledare som stöd. Graden av tillförlitlighet gynnas av att det finns fler än en författare vid analysen (Hällgren Graneheim & Lundman, 2017). Analysen genomfördes först av författarna individuellt för att sedan analyseras
tillsammans för att skapa ett mer tillförlitligt resultat. Under studiens gång hade författarna en öppen dialog med sin handledare för att få vägledning i processen.
Intervjuer med informanter från båda könen och med lång erfarenhet kan ge innehållet mer variation (Lundman & Graneheim Hällgren, 2017). Variation i dataunderlaget efterfrågas då den kvalitativa innehållsanalysens metod bygger på identifiering av likheter och skillnader i data (Graneheim & Lundman, 2004). Både män och kvinnor inkluderades i studien för att kunna bidra till en starkare trovärdighet. Dessutom varierade informanternas arbetserfarenhet (1-27 år) som sjuksköterskor. Två män och sex kvinnor deltog i studien och vi kunde inte identifiera några skillnader mellan könen om upplevelserna av samarbete i team. Författarna anser dock att det inte går att dra någon slutsats om det förelåg skillnader då antalet män var färre i studien.
Studiens tillförlitlighet baseras på om insamlad data och analys svarar mot syftet
(Graneheim & Lundman, 2004). Kondenseringen av meningsenheterna gavs mycket tid då de växte fram tydligare ju längre analysen fortskred. De kondenserade meningsenheterna
underlättade i analysen med kodningen. Studiens syfte var under hela processen med för att kunna försäkra författarna om vad som styrde analysens abstrahering. Lundman
och Graneheim Hällgren (2017) menar att flera tolkningar kan vara möjliga och giltiga även om de är olika.
Forskningsprocessen ska vara tydligt beskriven och studien ska kunna upprepas (Polit & Beck, 2016). Giltighet är ett säkerställande av att insamlad data är framtaget och tolkad korrekt (Graneheim & Lundman, 2004). Studieförfattarna har i dialog diskuterat för att nå konsensus i alla beslut. Handledaren har varit en tredje part vid behov av stöd i
beslutsprocessen i analysen. Beslut och noggrann redogörelse av tillvägagångssättet bidrar till studiens giltighet (Graneheim & Lundman, 2004).
Resultatet har presenterats med hjälp av citat. Lundman och Graneheim Hällgren (2017) påpekar att presentationen av citat i resultatet kan bidra till att läsaren upplever studien mer verklig vilket i sin tur ökar studiens trovärdighet. Vi anser att citering alltid är ett etiskt övervägande. En balans bör råda mellan att få fram essensen av informanternas utsagor
18
samtidigt som en anonymitet måste bibehållas. Vidare har vi valt en tabell för att redovisa stegen i analysprocessen. Polit och Beck (2016) menar att en noggrann presentation av analysens alla steg kan bidra till tillförlitlighet.
Författarna anser att studiens överförbarhet är begränsad då de enbart genomfört datainsamlingen på ett sjukhus och fyra vårdavdelningar. Författarna anser ändock att studiens resultat är överförbart till andra sjukhus inom Sverige. Överförbarheten innebär om en studie kan återupprepas. När en studie har god överförbarhet går studien att genomföra igen och resultatet kan vara applicerbart i andra liknande kontexter (Polit & Beck, 2016).
Slutsats
Ett gott samarbete vid MIG konsultationer bygger på att intensivvårdssjuksköterskan har en förståelse för sjuksköterskans arbetssituation och bemöter dem på ett respektfullt sätt.
Den rådande arbetssituationen och bemötandet av sjuksköterskan kan spegla hur samarbetet i team kommer att fungera med intensivvårdssjuksköterskan. Sjuksköterskan har kompetens att genomföra en rad olika åtgärder för att förbättra en patients tillstånd, men kan ibland behöva stöd och råd från intensivvårdssjuksköterskan vid MIG konsultationer. Det är inte alltid intensivvårdssjuksköterskan är tillmötesgående vilket kan resultera i att samarbetet inte fungerar. Ett gott samarbete med MIG skapar trygghet för sjuksköterskorna och omfattar att sjuksköterskorna blir lyssnade till, respekterade, tas på allvar samt att
intensivvårdssjuksköterskan har en förståelse för deras arbetssituation.
Intensivvårdssjuksköterskan ska ge sjuksköterskan en rimlig möjlighet att planera, vara delaktig i beslut och omvårdnadsåtgärder, för att lära sig.
Förslag till klinisk tillämpning
Studien är överförbar till sjuksköterskor som arbetar på vårdavdelningar på sjukhusen. Studien är även överförbar till de intensivvårdssjuksköterskor som arbetar med MIG konsultationer. Resultatet visar på att MIG konsultationer och samarbetet med
intensivvårdssjuksköterskan oftast är positiv. Trots detta pekar resultatet på svårigheter med att skapa ett gott samarbete som bör uppmärksammas för att kunna öka patientsäkerheten och vårdkvalitén. Författarna till studien menar att studiens resultat kan vara en grund för
intensivvårdssjuksköterskorna att reflektera över sin attityd till sjuksköterskorna i deras arbete med MIG konsultationer, för att främja ett bra samarbete och teamarbete för en patientsäker vård.
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling
Förslag till vidare forskning är att genomföra en liknande studie med utgångspunkt från intensivvårdssjuksköterskornas upplevelser av samarbetet med sjuksköterskorna på
vårdavdelningar vid MIG konsultationer. Detta för att ge en relevant och rättvis bild och inte enbart utifrån ett perspektiv. Vidare forskning kan göras på arbetsmiljön på
19
Referenser
AFS (2015:4). Organisatorisk och social arbetsmiljö. Arbetsmiljöverket. Hämtad 2020-04-30 från
https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och-inspektioner/publikationer/foreskrifter/organisatorisk-och-social-arbetsmiljo-afs-20154/
Andersson, C., Cesar, K., Einarson, E., Guldstrand, M., Hvarfner, A., Lindby, Å., Lindgren, P., Merklew, A., Mellby Ihle, A.K., Rundgren, M., & Wildmark, T. (2015). ProACT förebygg och behandla livshotande tillstånd. (1:a uppl.). Studentlitteratur.
Astroth, K. S., M Woith, W., Stapleton, S. J., Degitz, R. J., & Jenkins, S. H.
(2013). Qualitative exploration of nurses' decisions to activate rapid response teams. Journal of Clinical Nursing, 22-(19-20), 2876-2882. DOI: 10.1111/jocn.12067
Bunkenborg, G., Samuelson, K., Poulsen, I., Ladelund, S., & Åkeson, J. (2014). Lower incidence of unexpected in-hospital death after interprofessional implementation of a bedside track-and-trigger system. Resuscitation, 85 (3),
424-430. DOI:10.1016/j.resuscitation.2013.11.023
Carlström, E., Kvarnström, S., & Sandberg, H. (2013). Teamarbete i vården. Edberg, A. K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (Red) Omvårdnad på avancerad nivå-kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (1:a uppl., s. 63-69).
Studentlitteratur.
Currey, J., Massey, D., Allen, J., & Jones, D. (2018). What nurses involved in a Medical Emergency Teams consider the most vital areas of knowledge and skill when delivering care to the deteriorating ward patient. A nurse-oriented curriculum development project. Nurse Education Today, 67, 77-82. DOI:10.1016/j.nedt.2018.05.00
Dukes, K., Bunch, J. L., Chan, P. S., Guetterman, T. C., Lehrich, J. L., Trumpower, B., Harrod, M., Krein, S. L., Kellenberg, J. E., Reisinger, H. S., Kronick, S.L., Iwashyna, T. J., Nallamothu, B. K., & Girotra, S. (2019). Assessment of Rapid Response Teams at Top-Perforing Hospitals for In – Hospital Cardiac Arrest. JAMA Internal Medicine, 179-(10), 1398-1405. DOI: 10.1001/jamainternmed.2019.2420.
Forsberg, A. (2016). Samverkan i team. Omvårdnad på akademisk grund. Att utvecklas och ta ansvar. (1:a uppl., s. 111-147). Lund: Studentlitteratur.
Friman, O., Bell, M., Djärv, T., Hvarfner, A., & Jäderling, G. (2018). National Early Waring Score vs Rapid Response team criteria-Prevalence, misclassification, and outcome. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 63-(2), 215-221. DOI: 10.1111/aas.13245
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24-(2), 105-112. DOI: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Helsingsforsdeklarationen. (2013). Ethical Principles for Medical Research involving Human Subjects. Hämtad 2019-11-13 från https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
