Delaktighet i rättspsykiatrisk vård : En kulturanalys av meningsskapande sammanhang

Linköpings Universitet | Institutionen för hälsa, medicin och vård Magisteruppsats 15hp | Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot psykiatrisk vård Vårterminen 2020

Delaktighet i rättspsykiatrisk

vård

– En kulturanalys av meningsskapande sammanhang

Participation in Forensic Psychiatric Care

– a cultural analysis on creation of meaning context

Maria Pakou Sascha Berg

Handledare: Patrik Rytterström

Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 00 00, www.liu.se

Sammanfattning

Bakgrund: Begreppet personcentrerad har internationellt blivit vedertaget inom

omvårdnadsvetenskap och används för att beskriva en vårdform där vården utgår från ett partnerskap med patienten. Engagemang, trygghet, tillit, att vara delaktig i

planeringen av vården och en vårdande relation upplevs vara viktiga komponenter som främjar delaktigheten. För att öka förståelsen om delaktighetens och

personcentreringens syfte inom den rättspsykiatriska vårdkontexten krävs studier som beskriver de mångfacetterade begreppen ur vårdarens och patientens perspektiv.

Syfte: Att förstå upplevelser av delaktighet och personcentrerad vård hos patienter

och personal på en rättspsykiatrisk avdelning och diskutera hur delaktighet kan möjliggöras. Design: Studien är en kulturanalys och ansatsen är hermeneutisk.

Metod: Enskilda halvstrukturerade intervjuer med fyra vårdare och fyra patienter på

en rättspsykiatrisk avdelning i Mellansverige genomfördes. Intervjuerna har bearbetats utifrån en kulturanalytisk hermeneutisk arbetsmodell i sju faser. Interna dokument från sjukhuset analyserades avseende delaktighet. Resultat: Oklarheter gällande vårdprocessen och rättspsykiatrins strukturer som är inte fullkomligt tydliga inverkar på upplevelsen av delaktighet. Konklusion: Personal och patienter har olika uppfattningar om strukturernas funktion. Personalen anser att patienternas

delaktighet är en förutsättning för vårdprocessen. Patienter uttrycker osäkerhet kring vad som förväntas av dem. Identitet och tolkning av den egna rollen kan påverka delaktigheten hos patienter inom rättspsykiatri.

Nyckelord: Personcentrerad vård, patientdelaktighet, rättspsykiatrisk vård, rättspsykiatrisk omvårdnad, kulturanalys

Abstract

Background: The concept of person-centered care is internationally accepted in

nursing science and describes a form of care with an active patient included in all aspects of care. Commitment, trust, and involvement in the planning of care and a caring relationship are perceived to promote participation. To increase understanding person-centering in the forensic psychiatric care context, studies on the multifaceted concepts from carers’ and patients’ perspectives are required. Aim: To understand experiences of participation and person-centered care among patients and staff in a forensic psychiatric ward and discuss how participation can be promoted. Method: Individual semi-structured interviews with four carers and four patients in a forensic psychiatric hospital in Central Sweden were conducted. A seven-phase cultural analysis model was used. Internal documents were analyzed for statements about participation. Design: The study is a cultural analysis with a hermeneutic approach.

Result: Unclear care process and structures of forensic care affect the experience of

participation. Conclusion: The perceptions of the function of the structures differ. Staff believe that patient participation is a prerequisite for the care process. Patients express uncertainty about what is expected of them. Identity and interpretation of one's own role can influence the participation of patients in forensic psychiatry.

Keywords: Person-centered care, patient participation, forensic psychiatric care, forensic psychiatric nursing, cultural analysis

Innehåll

Inledning ... 1

1

Bakgrund ... 2

1.1

Rättspsykiatrisk vård ... 2

1.2

Rättspsykiatrisk omvårdnad ... 3

1.3

Personcentrerad vård ... 4

1.4

Delaktighet ... 6

2

Problemformulering ... 8

3

Syfte ... 8

4

Metod ... 9

4. 1

Design ... 9

4.2

Kulturanalys ... 9

4.3

Kulturbegreppet ... 9

4.4

Urval ... 10

4.5

Datainsamling... 10

4.6

Tillvägagångssätt ... 12

4.7

Analys ... 12

4.8

Metoden för kulturanalys ... 13

4.9

Analys av dokument ... 14

4.10 Etiska ställningstaganden

19

5

Resultat ... 16

5.1

Förståelse kring begreppet delaktighet ... 16

5.2

Identitet ... 18

5.3

Strukturer och forum som förutsättningar för delaktighet ... 20

5.3.1 Tydliga strukturer med olika flexibilitet ... 21

5.3.2 De otydliga strukturerna ... 24 5.3.3 De osynliga strukturerna... 25 5.3.4 Synliggörande av strukturer ... 26

6

Diskussion ... 26

6.1

Resultatdiskussion ... 26

6.2

Metoddiskussion ... 32

6.3

Identifierat behov av forskning ... 34

7

Slutsats ... 34

8

Kliniska implikationer ... 35

9

Referenser ... 36

BILAGA A Informationsbrev till respondenterna

1

Inledning

Patienter inom rättspsykiatrin är en sårbar och utsatt patientgrupp som lider av en allvarlig psykiatrisk störning, har dömts för ett brott och vårdas mot sin vilja i en institutionell miljö. En person som vårdas mot sin vilja är fråntagen sin autonomi men har kvar sin rätt att få sin personliga integritet respekterad. I Hälso- och Sjukvårdslagen (2017:30) betonas att vården skall byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Professionalism och omvårdnadspersonals arbete är viktiga komponenter för att främja patienters delaktighet (Svensk

Sjuksköterskeförening, 2016). Patientens delaktighet är viktig för att utveckla och införa en personcentrerad vård (Marklunds et al., 2020).

Enligt Borg et al. (2009) skiljs inte personcentrerad vård för personer med allvarliga psykiska sjukdomar från hur vi alla skulle vilja bli bemötta, behandlade, bli förstådda eller få hjälp. Det humanistiska perspektivet är primärt i individens vardag, om människor med psykisk ohälsa betraktas som medmänniskor med medborgerliga rättigheter (Borg, 2009). Enligt Watson behöver omvårdnaden utgå från en humanistisk grundsyn där människan är utgångspunkten. Watson anser också att samhället blir mer och mer avpersonaliserat och därför är det betydelsefullt att utveckla en mänsklig omvårdnad som bevarar och värnar om helheten hos den mänskliga personligheten (Watson, 1993).

Det här arbetet är influerat av det kulturvetenskapliga ämnet etnologi vars specialitet historiskt, genom sina rötter i folkminnes- och allmogeforskning i bondesamhället, varit att studera vardagliga kulturuttryck i forskarens eget samhälle (Ehn och Löfgren, 1996). Etnologin har tillförts analytiska begrepp från andra discipliner, såsom sociologi och antropologi, vilket är synligt exempelvis i forskning kring kulturella företeelser och processer i olika grupper och sociala sammanhang (Daun, 1993). Humanvetenskaperna, såsom kulturvetenskap har även sin plats i

omvårdnadsvetenskap, eftersom hälso- och sjukvården påverkas av det omgivande samhället (Fioretos et al., 2013).

2

1

Bakgrund

1.1

Rättspsykiatrisk vård

Året 1864 beskriver strafflagen att individen som har mist förståndet inte kan bli straffad för sina handlingar. Strafflagen ersattes av Brottsbalken år 1965 när Sverige tog bort straffriheten och istället införde den rättspsykiatriska vården. Det betyder att individerna som har begått ett brott får ett straff (Kristiansen & Strand,

2010). Däremot är rättspsykiatrisk vård inte jämställd med fängelse och för den individ som lider av en allvarlig psykisk störning ”råder fängelseförbud”. På grund av lagändring år 2008 blir nuförtiden en person som lider av en allvarlig psykisk störning dömd till fängelse om det finns synnerliga skäl.

Enligt lagstiftningen 1992 är en allvarlig psykisk störning ett juridiskt

begrepp (Kristiansen & Strand, 2010). En allvarlig psykisk störning kan exempelvis vara ett psykotiskt tillstånd där individen har en minskad verklighetsuppfattning, depressioner med psykotiska symtom och hög suicidrisk samt allvarliga

personlighetsstörningar (Kristiansen & Strand, 2010). Sveriges rättspsykiatriska kliniker vårdar de patienter som är dömda till rättspsykiatrisk vård på grund av att de lider av en allvarlig psykiatrisk störning som anses vara farlig för den allmänna säkerheten (SBU, 2017).

För att bedöma om en person lider av en allvarlig psykiatrisk störning vid brottshandlingen och om denne är i behov av rättspsykiatrisk vård genomförs en rättspsykiatrisk undersökning (RPU). En rättspsykiatrisk undersökning (RPU) efterträder vanligen i regel en 7 § undersökning enligt lagen om ”personutredning i brottsmål”, som innebär en specialistbedömning av behovet av rättspsykiatrisk vård (SFS 1991:1137).

Den rättspsykiatriska vården betraktas ofta som en del av psykiatrin, men behandlar patienterna utifrån både ett juridiskt och psykiatriskt system. Rättspsykiatrisk vård regleras enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) samt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) ger domstolen möjlighet att utdöma tvångsvård som påföljd till brott. Om en individ döms till rättspsykiatrisk vård kan det vara med eller utan särskild utskrivningsprövning (Kristiansen & Strand, 2010). Vid vård med särskild utskrivningsprövning beslutar

Förvaltningsrätten om permission, medan beslutet om utskrivning vid vård utan särskild utskrivningsprövning är cheföverläkarens (Kristiansen & Strand, 2010).

Vårdtiden prövas juridiskt var sjätte månad. Vårdtiderna varieras men en stor del av patienterna har en vårdtid på mer än fem år (SBU, 2107). Den största skillnaden mellan psykiatri och rättspsykiatri är att patienten alltid frihetsberövas (SBU, 2017). Utslussning sker under vårdtiden genom permissioner innan

utskrivning. Utmaningen för den rättspsykiatriska vården är att hålla jämvikten mellan patientens integritet och samhällets rätt till skydd och säkerhet (Kristiansen & Strand, 2010).

Personer som döms till rättspsykiatrisk vård har en komplex psykiatrisk profilbild och oftast fler än en psykiatrisk diagnos (SBU, 2017). En avancerad problematik avseende patienternas följsamhet relaterat till bland annat diagnoser kan förväntas. Därtill utgör rättspsykiatrins kontrollerande funktion ett svåröverstigligt hinder för de terapeutiska relationer som kan ses som fundament inom psykiatrisk

3

omvårdnad (Newman et al., 2016). Samsjuklighet är vanligt förekommande inom rättspsykiatrin med missbruk eller fysiska sjukdomar. Dessutom befinner sig många av patienterna i en svår ekonomisk och social situation (SBU, 2017). Enligt

Socialstyrelsens inventering 2014, framkom att 1600 personer vårdades enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Av dessa patienter var 17 procent kvinnor. De flesta patienter var då mellan 25–34 år, vanligaste huvuddiagnos var schizofreni och den mest frekventa tvångsåtgärden avskiljning (Socialstyrelsen, 2015).

1.2

Rättspsykiatrisk omvårdnad

Det yttersta syftet med den rättspsykiatriska omvårdnaden är att patienten ska återfå ett normalt och självständigt liv efter utskrivningen (Hörberg, 2014). Psykiatrisk omvårdnad handlar inte bara om att behandla patienter utifrån symtomatologi, utan det handlar om att visa förståelse för individen som lider av specifika symtom vid olika psykiatriska sjukdomar (Wiklund, 2014). Det är internationellt välkänt att begreppet rättspsykiatrisk omvårdnad är svårt att definiera. Därtill betraktas rättspsykiatrisk omvårdnad som ett flerdimensionellt begrepp där medicin och omvårdnad möter rättsvetenskapen (Timmons 2010; Vetenskapsrådet 2017).

Rättspsykiatrisk vård kan ses som en restriktiv miljö i vilken patienterna kommer att leva under en oförutsägbar tid. En avkopplande miljö gynnar en normal livsrytm. Sociala aktiviteter och relationer verkar vara överlevandefaktorer som värnar om patienterna från att vara isolerade och som bidrar till deras välbefinnande. Att

etablera relationer med andra patienter på avdelningen som till exempel att spela spel eller kort verkar underlätta känslorna av ensamhet och tristess. Samspel och

relationerna med andra patienter underlättade den nuvarande situationen (Olausson et al., 2019).

I en institutionell miljö är omvårdnaden inriktad på patienternas funktionella förmåga i de dagliga aktiviteterna. Hälsofrämjande interventioner i form av dagliga aktiviteter har visat sig vara viktigare i omvårdnadsarbete än att koncentrera sig på patienternas brottsliga beteende (Timmons, 2010). En del patienter har antingen inte lärt sig att vara strukturerade eller har förlorat sin aktivitetsförmåga, därför är det betydelsefullt i omvårdnadsarbete att hjälpa patienterna att ha eller återfå en strukturerad vardag (Kristiansen & Strand, 2010). Omvårdnadspersonal bör ha förståelse för hur tankar och känslor framkallas av olika symtom samt av olika livssituationer, vilka påverkar individens självuppfattning och upplevelse av hälsa (Wiklund, 2014). Hörberg et al. (2012) betonar i sin studie vikten av en vårdande kultur samt en vårdande miljö inom rättspsykiatrisk omvårdnad (Hörberg et al., 2012; Hörberg, 2014).

Att vara patient inom den rättspsykiatriska vården innebär att vara tvingad till vård och omvårdnad vilket kan orsaka en känsla av mindervärdighet. De flesta patienterna motsätter sig vården och vistelsen på en rättspsykiatrisk avdelning kan upplevas som ett straff. Att vara ovetande om längden på vårdvistelsen kan skapa en ökad oro och förstärka känslan av inlåsning (Kristiansen & Strand, 2010). Det är därför

betydelsefullt att patienten kan känna att omvårdnadspersonalen är ärlig, tillitsfull och uppmuntrar till relation vilket är centralt i all psykiatrisk omvårdnad (Kristiansen & Strand, 2010). Timmons (2010) understryker i sin studie vikten av att

omvårdnadspersonal respekterar patienternas mänskliga rättigheter samt att patienterna har en möjlighet till återhämtning och till partnerskap i den rättspsykiatriska omvårdnaden.

4

I Hörbergs avhandling (2008) om det rättspsykiatriska vårdandet framkommer att patienterna upplevde vården som ”icke-vårdande” samt att vården på den aktuella rättspsykiatriska avdelningen uppfattades som ”straff” eller ”förvaring”. Den ”icke-vårdande” vården ansågs också skymma det ”goda vårdandet” som vissa av

patienterna upplevde. Vårdpersonalen eftertraktade att patienterna skulle anpassa sig efter vårdens och samhällets krav. Hörberg (2008) belyser att den rättspsykiatriska omvårdnaden ofta är baserad på ”bestraffning” och ”disciplin” samt att det finns ett behov att utveckla omvårdnaden utifrån en vårdande grundhållning.

I en studie av Gilberg et al. (2012) betonas vikten av att inom rättspsykiatrisk vård skapa en förtroendefull relation mellan vårdare och patient vilket kan ge personalen en möjlighet till inblick i patientens upplevelse och lidande. Lidandefaktorer som till exempel en nedsatt kognitiv förmåga, oro och värdelöshetskänslor kan påverka individen att ta till sig information samt fatta beslut, vilket vårdpersonalen bör ta hänsyn till (Socialstyrelsen, 2015).

Senare studier inom rättspsykiatri visar att patienterna upplevde tillit och en vårdande relation som stödjande och centrala faktorer i återhämtningsprocessen (Tapp et al., 2013). Generellt har forskning inom rättspsykiatrisk vård inte utgått från

patientperspektivet, utan snarare från personalens perspektiv (Olausson et al., 2019).

1.3

Personcentrerad vård

Begreppet personcentrerad vård har historiskt likställts med en beskrivning av god och humanistisk omvårdnad. Ursprungligen beskrivs personcentrerad vård redan under 60-talet av Kit Wood och Rogers som båda betonade vikten av en humanistisk syn för att kunna ge en god omvårdnad med utgångspunkt i personcentrering

(Svensksjuksköterskeförening, 2016).

Att vara en person innebär medvetenhet om sin individuella identitet och vem man är i olika sociala sammanhang. Ekman och Norberg (2013) beskriver personen som en individ med självrespekt, värdighet och självkännedom som kan vara med i olika beslut som tas. Reflektion och medvetenhet präglar en person genom sina egna erfarenheter och hens handlingar påverkas av de egna moraliska och etiska

värderingarna. Det är önskvärt att utveckla och behålla relationer med andra genom sin förmåga att vara oberoende samt att kunna hantera komplicerade handlingar. Watson (1993) beskriver person som ”ett varande i världen” och som har tre dimensioner; ande, kropp och själ.

Personcentrerad vård har beskrivits som en holistisk metod för att ge vård som är respektfull, individuell, flexibel och tillgänglig (Morgan & Yoder, 2012).

Utgångspunkten för personcentrerad vård är att främja personens hälsa utifrån personens egen berättelse. Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver

personcentrerad vård som att visa respekt för personens egen tolkning av ohälsa och sjukdom. Personcentrerad vård kräver en förståelse för varje individs unika

perspektiv, såsom välbefinnande, behov, styrkor och utmaningar.

Centrala komponenter som omfattar personcentrerad vård är patientberättelse,

5

berättelse är en grundläggande del i ett partnerskap. Partnerskapet innebär ett

teamarbete mellan patient, närstående och det professionella vårdteamet. För att göra patienten engagerad och medbestämmande behöver vårdpersonalen förstå vem personen är. Förståelsen kan nås genom berättelser. Utgångspunkt i partnerskapet är tolkningen av berättelser (Forsberg, 2016).

Tillvägagångssättet för personal inom hälso- och sjukvården att införa en personcentrerad vård är en personcentrerad vårdplanering. Patienten är en

självskriven partner i teamet gällande sin egen vård och omsorg. Patientens berättelse utgör grunden från vilken omvårdnadspersonal formulerar en vårdplan. Vårdplanen omfattar mål och planering gällande patientens vård och behov samt en uppföljning på kort och lång sikt (SBU, 2017).

Att arbeta personcentrerat är en av grundförutsättningarna för en god vård och utgör ett sätt att bekräfta personens individuella egenskaper (Ekman & Norberg, 2013). Patienten är en medmänniska med behov och förmågor där vårdpersonalen utifrån personcentrering engagerar sig i och förstår patientens situation (SBU, 2017; Ekman & Norberg, 2013). Ett utmärkt exempel på att lyfta helhetssyn på patienten är omvårdnadsrond. Det primära syftet med omvårdnadsronden är att diskutera patientens omvårdnadsbehov, hälsotillstånd, lidande och resurser samt hur vårdteamet kan identifiera patientens behov och problem (Forsberg 2016). Så kallade structured

nurse leader rounds har ett ledarskapsfokus med avsikt att höja kvaliteten på

omvårdnad, öka patienternas tillfredsställelse med vårdupplevelsen som helhet, samt ge personalen en ökad upplevelse av att få sina behov mötta för att kunna utföra ett gott arbete (Ayaad et al., 2019). Genom ronden är patienten i centrum av vården. Denna typ av rond har visat sig höja patienternas tillfredsställelse med omvårdnaden och kan även höja upplevelsen av vårdvistelsen (Ayaad et al., 2019). Negerandeh et al. (2014) kom fram till att regelbundna omvårdnadsronder har en positiv effekt på patientens välbefinnande.

Sjuksköterskans omvårdnadsansvar under ronden har med tiden lett till ett ansvar för att identifiera patientens upplevelse av sin sjukdom (Erling, 2016). Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, skall sjuksköterskan genomföra omvårdnad utifrån en humanistisk värdegrund (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). En studie av Thibeault et al. (2010) på en psykiatrisk avdelning har visat att samspelet mellan sjuksköterska och patient är betydelsefullt för patienten. Sjuksköterskan måste då ha den nödvändiga psykiatriska kompetensen för att etablera den terapeutiska relationen med patienten och samtidigt kunna uppmärksamma och identifiera patientens fysiska ohälsa. En vårdande och förtroendefull relation mellan sjuksköterska och patient är avgörande för patienterna på grund av deras sårbarhet och avsaknad av mellanmänskliga relationer (Dasilva, 2016). Enligt Wiklund (2014) är en vårdande relation ”en ömsesidig relation”. Specialistsjuksköterskans ansvar inom psykiatrisk vård, är att kunna inbjuda patienten till denna relation. Viktigt är hur sjuksköterskan förstår patientens självuppfattning samt patientens egen uppfattning om sitt liv och aktuella tillstånd. Att vara närvarande och lyhörd är grundläggande förutsättningar för att skapa en relation mellan patient och sjuksköterska.

Hamovitch et al. (2018) framhäver att en stark arbetsallians kan ge förutsättningar för en god personcentrerad vård samt har betydelse för en bra relation mellan vårdare och patient för att utveckla vårdprocessen. Alexiou et al. (2016) lyfter fram att en

6

dålig fysisk miljö på en rättspsykiatrisk avdelning kan ha en allvarlig inverkan på vårdkvalitet samt minska möjligheterna till personcentrerad vård. Doyle et al. (2017) beskriver personcentrerad vård som en ”nyckel” för att uppnå ett terapeutiskt socialt klimat inom rättspsykiatrisk vård. En förtroendefull relation mellan vårdare och patient är en bidragande faktor till en god personcentrerad vård. Genom en trygg relation med det professionella vårdteamet kan personen visa sina svagheter, berätta om sin hälsa och sina psykiska besvär (Edberg et al., 2013).

Forsberg (2016) beskriver personcentrerad vård som en vårdrelation mellan två människor. I denna relation är den ena människan i behov av vård och den andra ger vård. Om personen endast betraktas som en människa med sjukdom som behöver vårdandet skapas ett förhållande mellan personen och personalen som präglas av och som gör att individen får en sämre upplevelse av sin sjukdom. Om sjukdomen blir den centrala prioriteringen och inte själva personen finns en risk att personens livssituation och meningsskapande hamnar i bakgrunden. Personcentrerad vård handlar om att fokusera specifikt på patienten där personen är i centrum och inte sjukdomen i personen (Forsberg 2016).

I en studie av Barnao et al. (2015) om patienternas upplevelse av personcentrerad vård inom rättspsykiatri under rehabiliteringsprocessen beskrev de flesta patienterna att personalen lyssnade på deras behov och var hjälpsamma. Trots det upplevde en stor del av patienterna att den personcentrerade vården var bristfällig. Vidare beskriver patienterna att de kände sig tvingade att följa vissa terapeutiska insatser. Patienterna upplevde att deras röst och vilja inte var utgångspunkten i

beslutsfattandet under deras behandlingsprocess. Flera patienter upplevde att personalen koncentrerade sig på sjukdomen snarare än på personen. Detta ledde till att relationen mellan patienterna och personalen uttrycktes av patienterna som ”vi och dom”.

Gabrielsson et al. (2015) beskriver hur konceptet personcentrerad vård fungerar inom tvångsvårdens sammanhang. De definierar begreppet personcentrerad vård som kulturell, relationell och tillfrisknande. Vidare understryks i studien att det finns en potential att införandet av personcentrerad vård kan förbättra innehållet i

tvångsvården men att det krävs en förändring av den psykiatriska tvångsvården. Vilken sorts förändring som framkommer inte i studien. Forskning kring införandet om personcentrerad vård vid psykiatrisk tvångsvård är eftersatt och ett behov av fler studier betonas.

1.4

Delaktighet

Forskning om patientdelaktighet bedrevs redan under 1960-talet. Patientdelaktighet var då synonymt med patientens delaktighet i beslut om vård och behandling (SBU, 2017). På senare år har det tillkommit studier av vad patienter definierar som

patientdelaktighet. Begreppet delaktighet är komplext och det finns olika förklaringar (Selvin et al., 2016; SBU, 2017). Världshälsoorganisationen (WHO, 2019) beskriver att en meningsfull delaktighet förutsätter att individen deltar i sin vård genom att samverka i planeringen av vården, ha kunskap om sin egen hälsa och ha rätt till självbestämmande. Eldh et al. (2014) förklarar innebörden av patientdelaktighet genom ett kliniskt verktyg så kallad ”The 4Ps” (Patient Preferences for Patient Participation) som att ha en dialog med personalen, dela kunskap, vara delaktig i

7

planeringen av vårdtiden och hantera sin egenvård. Resultatet av denna studie är kopplad till somatisk vård och det kan finnas skillnader gentemot psykiatri.

Enligt Selvin et al. (2016) beskrivs patientdelaktighet utifrån patienternas perspektiv som ett betydelsefullt och inflytelserikt begrepp. Patientdelaktighet delas i studien in under kategorierna, inflytande, tillit och eget ansvar. Inflytande relateras av

patienterna till att ha en dialog och diskussion samt att känna sig

involverade. Tillit beskrevs av deltagarna som hur viktigt det var att känna sig trygg och säker att delta i behandlingsprocessen. Eget ansvar gäller egen initiativ- och aktivitetsförmåga. Patienterna upplevde att initiativförmågan var hälsofrämjande. De upplevde att personalen ansåg att deltagande i olika aktiviteter var ett tecken på deras välbefinnande. Dessutom upplevde patienterna att en god kommunikation mellan personal och patient samt personalens engagemang i patienternas vård kunde främja delaktigheten (Selvin et al., 2016). Sjuksköterskans kunskap och delaktighet kan bidra till att patienten kan hantera och utnyttja sina resurser på ett bättre sätt, samt att patienten kan vara delaktig i sin egen vård (Wiklund, 2014). Förutom att ansvara för omvårdnadens kvalitet och genomförande, har specialistsjuksköterskan i psykiatri ett mer övergripande ansvar som enligt Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor (2014) är att ansvara för patientens delaktighet, kontakten med dennes närstående och andra professionella yrkeskategorier. Dessutom har

specialistsjuksköterskan i psykiatri ett ansvar att inhämta och implementera för omvårdnaden relevanta kunskaper från olika vetenskapliga fält. (Psykiatriska Riksförening för sjuksköterskor, 2014).

I en studie av Schröder et al. (2016) om rättspsykiatrisk vårdkvalitet i Danmark skattade patienterna kvaliteten på miljö på en rättspsykiatrisk avdelning högst och delaktighet i vården lägst. Patienternas delaktighet i omvårdnaden möjliggörs av en relation mellan patient och vårdpersonal som påverkas av makt och kontroll.

Relationen kännetecknas även av utbyte av hälsoinformation och deltagande i fysiska aktiviteter. Kulturella faktorer som till exempel paternalism och hierarki påverkar patientens delaktighet negativt. Studier har visat att patienternas delaktighet är svår att åstadkomma i praktiken (Hwang et al., 2019) även om behandlingens mål lättare kan uppnås när patienten är delaktig. Patientens delaktighet kan också förhindra risker att patientsäkerheten hotas (Socialstyrelsen, 2015).

Rättspsykiatrin behandlar patienter som vårdas mot sin vilja. Vid diskussionen om den etiska motiveringen att vårda på tvång förutsätts ofta att patienter inte har någon sjukdomsinsikt. Moralfilosofer är ofta överens om att tvångsåtgärderna mot patienter med allvarlig psykisk ohälsa är acceptabla av etiska skäl (Selvin et al., 2016).

Tidigare studier om patienternas erfarenhet av tvångsvård visar att en stor del i efterhand upplever att behandlingen inte var passande för dem. Orsaken kan vara att patienterna inte upplevde sig engagerade i behandlingsbeslut samt att de inte varit tillräckligt informerade (Selvin et al., 2016).

Askola et al. (2016) menar att många patienter inom rättspsykiatrisk vård önskar mer information om deras tillstånd särskilt i början av vårdtiden. Vidare beskriver

patienterna att de känner sig tillrättavisade och inte hörda av personalen. Jansson (2018) belyser i sin studie patientupplevelser av att vårdas inom rättspsykiatri.

Patienterna beskrev en känsla av ovisshet och maktlöshet och berättade att de ville ha inflytande, vara beslutsfattande i processen, känna trygghet och bli respekterade.

8

En utmaning för all personal inom den psykiatriska vården är att motivera och stödja patienter att vara delaktiga i sin vård. Arbetsgivaren har också en roll i att främja patientens delaktighet genom att fungera som en förebild för personal, stödja samt uppmuntra dem till att ha ett väl fungerande samarbete på avdelningen som gynnar patientdelaktighet (Vandewalle et al. 2018). Sahlsten et al. (2008) belyser i sin analys viktiga förutsättningar som är nödvändiga för att gynna patientens delaktighet: en etablerad relation mellan patient och vårdare, ömsesidigt deltagande i aktiviteter, att vårdare ska dela information och kunskap samt att vårdaren skall kunna lämna ifrån sig en viss makt och kontroll.

Olsson och Schön (2015) framhäver i sin studie faktorer som kan minska eller öka risken för våld inom rättspsykiatrisk vård. En del av studien belyser patienternas delaktighet utifrån personalens perspektiv. Det framkommer att personalen tyckte att det var utmanande att informera patienter om vikten av att vara delaktig samt vara beslutsfattande i sin egen vård under tvångsvården. Personalen beskrev också vikten av att patienten känner sig delaktig i planeringen av sin vård. Vidare beskriver personalen betydelsen av en god relation, i vilken patienten kan känna trygghet och tillit. Även Salzmann et al. (2016) lyfter att vårdpersonalen måste betrakta patienten som en individ och utifrån detta bygga en förtroendefull relation som kan främja patientens delaktighet.

Det finns påfallande lite forskning om patientens delaktighet inom rättspsykiatri. Inom rättspsykiatrisk vård kompliceras patientdelaktighet av att de vårdas på tvång. För att öka förståelsen kring delaktighetens syfte inom den rättspsykiatriska

vårdkontexten krävs flera studier som undersöker begreppet utifrån vårdarens och patientens preferenser (Söderberg et al., 2019; SBU, 2107).

2

Problemformulering

Tidigare forskning visar att det rättspsykiatriska omvårdnadsfältet fortfarande är relativt outvecklat. Forskning på patienternas upplevelse av den rättspsykiatriska vården anses vara otillräcklig (SBU, 2017). En stor del av patienterna upplever vården som ett straff, där sjuksköterska och övrig personal uppfattas som en del av det bestraffande systemet. Denna upplevelse gynnar inte patientens utveckling för en förbättrad psykisk hälsa (Ekman & Norberg, 2013).

En viktig del i omvårdnadsarbetet är att patienten känner tillit och respekt i

förhållandet till omvårdnadspersonal. Inom rättspsykiatrisk vård, vårdas patienterna med stöd av tvångslagstiftning och därför är det viktigt att patienterna känner sig delaktiga och hörda. Den föreliggande studien vill fördjupa förståelsen för patienters och personals delaktighet och personcentrerad vård inom rättspsykiatri.

3

Syfte

Syftet var att förstå upplevelser av delaktighet och personcentrerad vård hos patienter och personal på en rättspsykiatrisk avdelning och diskutera hur delaktighet kan möjliggöras.

9

4

Metod

4. 1

Design

Författarnas positionering för frågeställningen vilar i ett holistiskt omvårdnadsideal, med de praktiska och vetenskapliga målen hos omvårdnad i förgrunden och ett etnologiskt perspektiv har inspirerat analysen. Studien är en kulturanalys utifrån intervjuer och interna dokument från ett rättspsykiatriskt sjukhus. Metoden har tidigare använts av etnologer, exempelvis Kristofer Hansson (2009) i sin avhandling om ungdomar och astma. Intervjuerna har analyserats induktivt och dokumenten deduktivt. Den kulturanalytiska tolkningen kan definieras som hermeneutiskt deduktiv i bemärkelsen att författarnas förförståelse kritiskt hanterats men bidragit i analysprocessen. Studien utgår från ett kunskapsrelativistiskt synsätt, vilket innebär att kontextuella, situationella och individuella aspekter påverkar kunskapens

tillkomst (Priebe & Landström, 2012). I kvalitativa studier är en fullkomlig

ontologisk sanning kring ett fenomen omöjlig att nå, eftersom individuella skillnader alltid kan finnas (Henricson & Billhult, 2012). Enligt en hermeneutisk ansats

påverkar forskarna analysens riktning i någon mån under hela forskningsprocessen, genom att själva tolkningsarbetet successivt ökar forskarnas förförståelse. Genom att i enlighet med en hermeneutisk spiral pendla mellan tolkning av delar och helhet eftersöks en överensstämmelse som validerar analysen (Friberg & Ohlén, 2012).

4.2

Kulturanalys

Kulturanalys används för att studera relationen mellan individuella erfarenheter och generella sammanhang (Magnùsson, 2009). Inom studiens kontext som utgörs av rättspsykiatrisk vård på en utslussningsavdelning, innebär det att beskrivna visioner och arbetssätt kan sättas i relation till de olika upplevelser av delaktighet som informanterna berättar om. De generella sammanhangen återfinns i informanternas utsagor som exempelvis genomsyras av influenser från samhälle och

vårdorganisation, samt i dokumenten som beskriver verksamhetsplan, budget och ett mer specifikt arbetssätt i införandet av omvårdnadsrond på den aktuella avdelningen. I kulturanalys kan olika material och källor användas och kombineras för att nå symboler och tankevärldar som kan ge uttryck för människans kulturbestämda tänkande (Ehn & Löfgren, 2001; Henriksson, 2004).

Kulturanalys utgör en metod för att ifrågasätta det självklara och erbjuder konkreta verktyg för att belysa komplexitet i förståelsen av ett fenomen (Ehn & Löfgren, 2001). Uppsatsen förväntas inte redovisa generaliserbara resultat med hänsyn till det begränsade materialet, men genom kulturanalys ses en möjlighet att ifrågasätta befästa föreställningar. Fynd som kan föra arbetet med personcentrerad vård och delaktighet inom rättspsykiatri framåt presenteras och diskuteras.

4.3

Kulturbegreppet

Kultur, ur ett antropologiskt perspektiv, innebär att olika kulturella uttryck som föreställningar, normer och värderingar delas av en grupp människor (Pripp, 2005). Forskarna betraktar inte kultur som en simplifierad och otvetydig enhet, utan innehar i enighet med Ehn och Löfgren (2001) förståelsen att individer, trots en delad

verklighet, tolkar densamma utifrån skilda referensramar. Människor är del av olika kulturer och inte inneslutna i en enda, varför ett slags kulturskapande ständigt pågår i de grupper individerna ingår. Olika föreställningar prövas mot varandra och tar nya former (Ehn & Löfgren, 2001). Kultur och mänsklig gemenskap kan beskrivas som

10

meningsbärande strukturer, ett begrepp som forskarna ser som användbart för att på ett konkret sätt illustrera kulturella komponenter (Sernhede, 2010).

4.4

Urval

Både patienter och personal inkluderas i aktuell studie. Forskarna styrde urvalet endast avseende maximalt antal deltagare och önskemålet om att få så många patienter som möjligt med i studien.

Inklusionskriterier för personal var att ha arbetat på aktuell avdelning minst 6 månader för att vara väl bekant med arbetsrutinerna. Ett inklusionskriterium för patienter var att kunna förstå och göra sig förstådd på det svenska språket eftersom tolkresurser inte fanns för studien. Informanterna behövde kunna ge informerat samtycke. Samtliga intresserade patienter inkluderades då det inte fanns några övriga exklusionskriterier. Personalen på avdelningen gjorde bedömningen om patienterna kunde deltaga i studien med hänsyn till hälsotillstånd och förmåga.

Totalt har fyra vårdare och fyra patienter deltagit i individuella intervjuer som genomfördes enskilt med en av de två forskarna. Forskarna fördelade intervjuerna jämnt avseende patienter och vårdare. Av informanterna var fyra kvinnor och fyra män i blandade åldrar från cirka tjugo till femtio år. Således intervjuade båda en kvinnlig och en manlig patient samt en kvinnlig och en manlig vårdare var. Samtliga vårdare och en av patienterna talade obehindrad svenska, medan tre patienter inte hade svenska som sitt förstahandsspråk.

4.5

Datainsamling

Forskarna skapade en intervjuguide med fyra ämnen som direkt svarade mot studiens syfte. Efter att författarna provintervjuat varandra korrigerades ämnesområdena. Det inledande temat var informantens uppfattning om vad delaktighet betyder.

Underliggande direkt relaterade ämnen kan ses som vinklingar på huvudtemat och utgjordes av upplevd egen delaktighet i den egna eller i patienternas vård, andras delaktighet i vården på avdelningen och beskrivning av upplevda strukturer och forum på avdelningen som kan främja delaktighet. Avsikten med valda

underliggande ämnen var att skapa ett informationsrikt intervjumaterial om informanternas förståelse kring och upplevelse av delaktighet.

Halvstrukturerade enskilda intervjuer genomfördes under inspelning på digital diktafon. Intervjuformen innebär att intervjuare anpassat sig till informanterna i kommunikationen och utifrån hur intervjuerna fungerat har intervjuaren formulerat frågeställningarna individuellt. Halvstrukturerad intervju är tillämplig då den inte är för uppstyrd av förformulerade frågor, eftersom detta kan störa interaktionen

(Danielsson, 2012). Enligt Fägerborg (1999) kan ett intervjuförfarande där forskaren följer ett frågeformulär ge ett torftigt material på grund av att intervjuaren tenderar att lyssna sämre och samspelet som finns i ett friare samtal uteblir.

Den halvstrukturerade intervjuformen valdes eftersom den studerade gruppen inkluderade både patienter och personal, samt personer av förväntat olika kulturell

11

bakgrund som förutsattes ha olika språklig och eventuellt olika kognitiv och intellektuell förmåga. Intervjuerna var tillåtande avseende vilken riktning samtalsämnena tog. Snarare än i egenskap av endast informationsinhämtande funktion betraktas intervjuerna som en kunskapande process där informanterna är medskapare. Intervjuerna var även tillåtande avseende hur lång tid informanterna behövde för att besvara frågorna. Den längsta intervjun varade cirka 75 minuter, den kortaste cirka 45 minuter. De flesta intervjuer tog ungefär en timma.

Den halvstrukturerade formen ger också mycket utrymme för informanternas egen prioritering inom temat. Frågeställningarna anpassades till vilken förståelse som informanterna speglade avseende begreppet delaktighet. Exempelvis uttalade

personal i första hand förståelsen att det handlade om patienters delaktighet. Då blev frågan om andras delaktighet omformulerad till att fråga om man uppfattade

patienterna som delaktiga. Avsikten med den följsamheten var att inte styra resultatet mot forskarnas förståelse.

4.5.2 Dokument

Forskarna har fått tillgång till två interna dokument för analys avseende uttryck för delaktighet. Det ena är en arbetsbeskrivning av en personcentrerad rättspsykiatrisk omvårdnadsrond som framarbetats för att stärka omvårdnadsarbetet.

Omvårdnadsrondens syfte beskrivs som att främja patienternas delaktighet i vården och som en metod för att synliggöra personcentrerat förhållningssätt. Texten är pedagogiskt upplagd med vanlig problematik hos patientgruppen för att synliggöra behov som omvårdnadsronden kan riktas mot. Det personcentrerade arbetssättet förklaras utifrån patientens upplevelse som central, men sätts även i relation till den rättspsykiatriska vården. Strukturen för ett förväntat innehåll byggs på sökord från dokumentationssystemet för psykiatrisk omvårdnad kallat Psyk-Vips och ett visuellt bildstöd för samtalet med patienten har skapats, vilket innehåller sju parametrar. Parametrarna har på de tre slutliga sidorna beskrivits för personalen i termer av möjliga problem som kan adresseras med interventioner och en tydliggörande plan för genomförande och uppföljning.

Forskarna har även fått ta del av verksamhetsplan med budget för 2019–2021. Verksamhetens uppdrag beskrivs utifrån regionens position i ett nationellt

rättspsykiatriskt sammanhang. Antal vårdplatser och avtalens tidsbegränsning samt framtidsplaner presenteras, vilket utgör en slags bakgrund mot vilken budget och verksamhetsplan ska förstås. Organisationens struktur beskrivs och presentation görs av de förändringar som kommer att ske under planperioden. Dokumentet i helhet beskriver en politisk målsättning för den rättspsykiatriska vården ur medborgar-, verksamhets- och resursperspektiv. Det beskriver även en intern kontroll för

verksamheten, samt mer konkret verksamhetens uppdrag och angivna arbetssätt för att klara uppdraget. Perspektiven belyses utifrån regionens övergripande mål. De övergripande politiska målen om medborgarens subjektiva hälsoupplevelse, verksamhetens personcentrerade vård med god möjlighet till delaktighet, samt resursperspektivets hållbara arbetsmiljö för medarbetarna, vilket främjar kontinuitet och kvalitet genom att personalen stannar hos arbetsgivaren med sin kompetens.

12

4.6

Tillvägagångssätt

Efter att studien godkänts av sjukhusets verksamhetschef fick forskarna genom sin kontaktperson på sjukhuset material till studien i form av interna dokument, samt hjälp att rekrytera informanter på aktuell avdelning.

Deltagande personal hade fått information på en arbetsplatsträff. Deltagande patienter informerades skriftligen och muntligen av vårdpersonal. Åtta deltagare valdes ut till intervju baserat på sitt intresse och möjlighet att delta i intervju på de dagar forskarna meddelat att de önskade genomföra intervjuerna.

Samtliga intervjuer genomfördes under så liknande omständigheter som möjligt i rum på avdelningen. Intervjuerna genomfördes i samtalsform. Forskaren var aktiv deltagare utan att formulera svar åt informanten.

I anslutning till intervjuerna har villkoren för intervju samt materialets användning upprepats för informanterna för att skapa en trygghet att prata öppet kring sina uppfattningar. De har fått återupprepad information om att konfidentialitet gäller och att det går att dra tillbaka sin medverkan när som helst utan att ange orsak, även i efterhand.

Forskarna vistades en och en halv dag på det rättspsykiatriska sjukhuset och visades den första dagen runt av sin kontaktperson. Mellan intervjuerna, under och i samband med besöket skrevs fältanteckningar från mötet med det rättspsykiatriska sjukhuset, rundvandringen och upplevelser av möten med personal. Fältanteckningarna

utgjordes av täta beskrivningar av forskarnas intryck och minnesanteckningar av vad som sagts. Beskrivningar som noterats i punktform vid intervjuerna förtätades i nära anslutning till respektive intervju, för att hålla upplevelsen av mötet med

informanterna levande vid senare transkribering av materialet.

4.7

Analys

Samtliga intervjuer genomfördes innan transkribering av material påbörjades. De inspelade intervjuerna transkriberades enligt ett på förhand bestämt sätt, ord för ord samt etnopoetiskt vilket inkluderade paralingvistiska uttryck såsom suckar, skratt, gester, pauseringar och betoningar. Det finns vinster med en etnopoetiskt noggrann transkribering, där man fäster avseende vid på vilket vis man talar om något och inte bara det ordagranna innehållet. Detta är relevant för korrekthet i analysen och tillåter även forskaren att erinra sig intervjusituationen och samspelet med informanten (Klein, 1990; Marander-Eklund, 2004).

Forskarna transkriberade sina egna intervjuer för att inte information relaterad till intervjun skulle gå förlorad. Transkriberingen är på så sätt sammanvävd med analysfasen. Allt intervjumaterial har lyssnats till och lästs igenom flera gånger i så kallad kulturanalytisk närläsning, med vilken avsikten är att uppfatta vad varje intervju handlade om (Ehn & Löfgren, 2001; Henriksson, 2004). Stycken som handlar om frågeställningen har markerats och samlats för kodning.

13

4.8

Metoden för kulturanalys

En kulturanalytisk hermeneutisk metod har använts och applicerats på intervjuernas gemensamma teman. En kulturanalytisk arbetsmodell beskrivs av Henriksson (2004) i sju faser, i korthet enligt nedan:

• Perspektivering: att göra sig främmande för det insamlade materialet, situationen, idéerna.

• Kontrastering: tematisera materialet och undersök dikotomiska förhållanden. • Dramatisering: finns det exempelvis ett underliggande vi och de-tänkande i

materialet?

• Homologisering: undersök liknande strukturer i andra sammanhang i samhället.

• Experimenterande: pröva gränserna.

• Väntan: låt arbetet ligga och mogna för att senare begrunda. • Prövning: granska kritiskt om resonemangen håller.

Forskarna har systematiskt följt angiven kulturanalytisk modell och har under den initiala perioden efter intervjuer och transkribering inte aktivt analyserat materialet, utan skapat distans genom att pendla mellan litteratur och läsning av material.

Perspektiveringen var både ett initialt steg i analysprocessen, men är även att

betrakta som en ständig teknisk följeslagare. Perspektivering är som en naturlig del av en hermeneutisk process där forskarna närmar sig materialet på detaljnivå för att sedan förflytta sig till ett fågelperspektiv för att iaktta och ifrågasätta en ny tolkning som framkommit, och prova alternativa vinklingar.

Kontrasteringen utfördes i flera steg. Först analyserades intervjuerna en i taget av

författarna individuellt. Sedermera har forskarna sammanslagit sina analyser för att identifiera de bärande gemensamma nämnarna. Analyserna lästes kritiskt och diskuterades tills enighet nåddes om hur materialet skulle förstås. Därefter har analyserna analyserats lager på lager för att identifiera var tyngdpunkterna ligger samt även ha möjlighet att skönja eventuellt betydelsefulla skillnader.

Dramatiseringen utfördes även den i flera steg. Författarna har arbetat individuellt

och efter enskilt arbete slagit samman sina analyser och diskuterat dem. Därefter har de sammantagna resultaten av enskilda intervjuer analyserats lager på lager och de mest framträdande resultaten har därigenom identifierats.

Homologiseringen gjordes på den gemensamma analysen av materialet när bärande

idéer identifierats och det fanns konkretiserade resultat att arbeta med. Under

samtliga analysfaser har forskarna växelvis arbetat på egen hand och återkopplat med varandra för att diskutera, utväxla idéer och kritiskt granska egen och varandras analys samt sammankoppla de analytiska tankegångarna. I huvudsak har forskarnas kommunikation skett via videosamtal med bilddelning och telefonsamtal för att diskutera analysen. Efter att enighet nåtts om resultatets tyngdpunkter har forskarna sammanställt sin analys i ett gemensamt dokument.

Experimenterandet har varit en parallell process från en tidig analys och egentligen

följt genom samtliga faser, då forskarna tänkt utanför ramarna och sedan återvänt till det konkreta materialet för att kritiskt granska varandras och sina egna tolkningar.

14

Väntan har skett i omgångar, både efter transkribering och mellan analysfaserna när

analysarbetet mött hinder och blivit stillastående samt när författarna behövt ta litteratur till hjälp för att förstå vissa tolkningar.

Prövningen har i likhet med experimenterande och väntan också pågått parallellt med

övriga faser och när analys och diskussion tagit form har två utomstående granskare tagit del av texten för kritisk läsning av forskarnas tolkningar. Forskarna har också själva distanserat sig till sin analys och återvänt till materialet för att försäkra sig om analysens överensstämmelse och rimlighet.

4.9

Analys av dokument

Dokumenten har systematiskt genomlästs för att eftersöka explicita och implicita uttryck för patienters och personals delaktighet. Konkreta beskrivningar där begreppet används och illustrerar en begreppsförståelse, samt textsekvenser i arbetsbeskrivning och målbeskrivning som bidrar med en intertextuell förståelse av delaktighet som fenomen har markerats. Fynd i dokumenten har sedan relaterats till fynd i analys av intervjuerna.

4.10

Etiska ställningstaganden

Studien motiveras av att Vetenskapsrådet (2017) har identifierat stora

kunskapsluckor inom rättspsykiatrisk forskning och bland annat framhåller ett behov av samarbete mellan olika forskningsdiscipliner samt utökade kvalitativa studier. En grundläggande förutsättning för att genomföra forskning är att det finns en nytta med studien, men nyttan är underordnad forskningssubjektens rättigheter och intresse (Helsingforsdeklarationen, 2013). Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2017) hålls sjuksköterskans primära ansvar att värna om människor i behov av vård centralt, men sjuksköterskan har även en uppgift att bidra till forskning och

användandet av forskning i det kliniska arbetet. I aktuella studien tas särskild hänsyn till den aktuella patientgruppens behov av hälsofrämjande insatser.

Helsinforsdeklarationen formulerar centrala principer för forskningsetik avseende människor (2013), såsom att all forskning ska etikprövas innan projektets start. Aktuell magisteruppsats har inte etikprövats då den enligt Etikprövningslagen 2§ faller inom ramen för arbete inom högskoleutbildning på avancerad nivå (SFS 2003:460). De enligt Helsingforsdeklarationen (2013) formulerade etiska kraven i form av informationskrav, samtyckeskrav och konfidentialitetskrav är uppfyllda och formulerades skriftligen i forskarnas brev till verksamheten där undersökningen genomfördes. Sex veckor förflöt mellan att informationsbrevet skickades ut och intervjuerna genomfördes. Därmed anses tillräckligt med tid ha givits för det övervägande informanterna bör ges möjlighet till innan de väljer att deltaga i en studie (Kjellström, 2012).

Lag 2018:218 innefattar EU:s dataskyddsförordning (GDPR) och kompletterande bestämmelser som reglerar hur personuppgifter får hanteras och bevaras. I enlighet med 2018:218 8§ har forskarna tystnadsplikt avseende framkomna uppgifter och materialet förvaras oåtkomligt för obehöriga. Efter uppsatsens slutförande destrueras

15

anteckningar, transkript och ljudfiler, vilka endast får nyttjas till det aktuella uppsatsarbetet.

Noggrannhet har praktiserats avseende använda presentationstekniker i skrivandet. För att skydda informanterna från att utlämnas i presentationen är allt material anonymiserat. Vissa resultat presenteras genom beskrivningar istället för citat, då reflektioner kring situationer med personer som inte medverkar i studien

framkommer. Citat har justerats avseende läsbarhet och de har standardiserats i språket för att minimera risk för igenkännande.

En central etisk angelägenhet är att hantera informanternas beroendeställning till forskarna. Samtidigt är en viktig aspekt att undvika risk för exploatering av

intervjumaterial som tillkommit i förtroendefulla samtal, genom att erövra innehållet och förvandla till forskarnas egen opersonliga ”data”. Av den anledningen är

reflexivitet kring dialogen och samtalssituationen viktig att redovisa när möjligt för att synliggöra hur erfarenheten eller flertydig kunskap är ett gemensamt framarbetat resultat (Ehn & Klein, 1994). Vidare kan en tredje part utgöras av en generell bild av den undersökta gruppen hos exempelvis media, som informanten också

kommunicerar med, vilket är ytterligare en grund för forskarnas reflexivitet (Pripp, 1999).

Eftersom patientperspektivet skall betonas krävs ansvarstagande och kritiskt tänkande när även intervjuer av personal används till analys kring patienters

delaktighet. Kontinuerlig reflexivitet är central vid bearbetning av ett material kring ett perspektiv med egentligt ursprung i ett utifrånperspektiv. Sådana resultat kräver även att redovisas med en semantisk tydlighet. En möjlighet är att beskriva

forskarnas tolkning av ett utsnitt ur patientens verklighet beskrivet av olika källor. Den halvstrukturerade intervjuformen ger även informanterna möjlighet att påverka innehållet i forskningsfrågorna (Hirsjärvi & Hurme, 2000; Marander-Eklund, 2004) vilket ses som en etisk fördel i aktuell studie.

Det finns bekymmer relaterade till de roller forskaren axlar, i det här fallet sjuksköterska och student. Forskarnas kännedom om området riskerar att forma materialet, varför det är en fördel att platsen och miljön är helt okänd. Enligt kulturanalytiskt förhållningssätt gör forskarna sig obekanta med det redan kända (Ehn & Löfgren, 2001). Det är viktigt att medvetandegöra det här förhållningssättet, så att den relationsskapande egenskapen hos intervjun inte färgar utvunnet material och därmed riskerar påverka utkomsten av analysen. Igenkännande av situation och värden hos sjuksköterskekollegor exempelvis, kan leda till ömsesidigt bekräftande som överförs till analysen för att det blev tongivande i materialet. Det analytiska arbetet bör följas av parallella reflektioner kring hur forskaren begränsar

informanterna och hur de får komma till tals (Ehn & Klein, 1994).

4.10.2 Forskaretik

Det är viktigt att ha ett övergripande syfte med omvårdnadsforskning inom ett ganska outforskat fält klart för sig och presentera resultatet på ett sätt som för vidare arbete och forskning inom området framåt ifall negativ kritik skulle vara ett

huvudsakligt fynd. Aktuella forskningsarbetet betraktas som ett forum för fruktbar nyansering och problematisering av sådana resultat. Forskaren bör också förhålla sig kritisk till kontexten för sin närvaro. Organisationen där studien genomförs eller

16

fältet i sig kan ha outtalade förväntningar på arbetet som forskaren behöver frikoppla sig ifrån för att verkligen hålla sig till patientperspektivet (Pripp, 1999).

5

Resultat

Med kulturanalysens verktyg har resultatet fått växa fram utifrån intervjuernas fyra interrelaterade intervjufrågor, nämligen innebörden av delaktighet, egen delaktighet, andras delaktighet och strukturer och forum som anses möjliggöra delaktighet. De dokument som forskarna hade att tillgå från verksamheten och forskarnas egna fältanteckningar har också använts i kulturanalysen. Resultatet från kulturanalysens sammanvävda faser presenteras under rubrikerna förståelse kring begreppet

delaktighet, identitet, och strukturer. Därefter följer underrubriker som beskriver

olika former av strukturer och deras implikationer för upplevelsen av delaktighet. Mönster och dissonanser identifieras och tolkas genom den sammantagna bilden av intervjuer och analyserade dokument. Resultatet av homologiseringen har forskarna valt att presentera som en del av resultatdiskussionen med anledning av analysfasens reflekterande karaktär.

Informanterna identifieras avseende sina roller på avdelningen med P för patient, V för vårdare och I för intervjuare, samt en siffra som markerar olika intervjuer. Uteslutna textsekvenser som inte har betydelse för förståelsen av citatet markeras med (…). Där författarna lagt till ord för att begripliggöra innehållet i texten placeras ord inom []. Betonade ord i citat börjar med versal. Icke-verbal kommunikation placeras mellan asterisker.

5.1

Förståelse kring begreppet delaktighet

En komplicerande, men väntad omständighet kring begreppet delaktighet är att inte alla informanter riktigt förstod vad delaktighet innebär. Gemensamt är att innebörden av delaktighet är svår att förklara, men sammanlänkas med kommunikation och relationer. Personalens perspektiv utgick från det praktiska och processuella som att patienten ”ska vara med på tåget”, patienten ska vara inbjuden i diskussioner, samtalet är ett centralt verktyg och att det är viktigt att följa upp hur det gått för patienten. Personal önskar att patienten tar del av gemenskapen och det övergripande målet är att patienten ska utvecklas framåt:

”Det är ju kärnan av hur vården blir (…). Delaktighet och relationer.” (V2)

Personalens uttalanden om delaktighet speglar även att delaktighet inte bara är en rättighet, utan ett ansvar. Om patienten inte är synlig och delaktig kan patienten inte bedömas och då skrider inte vårdprocessen framåt. Personal uttrycker att potentialen för delaktighet grundas på att patienterna förstår varför de vårdas inom

rättspsykiatrin:

”Att få dom delaktiga i sin vård [innebär] (…) att försöka få dom att förstå Varför dom är här (…) och vad vi kan Göra för dom.” (V3)

17

Patienter lyfter fram olika aspekter som beskriver deras förståelse av delaktighet i vården, såsom samarbete, att veta vad som händer och vara del av planeringen och att inte känna sig ensam i processen. Både patienter och personal relaterar begreppet delaktighet till känslor och förmåga till lyhördhet och anpassning, samt till viljan och förmågan att dela med sig av sina känslor. Negativt för delaktigheten är känslan av att vårdprocessen är långsam.

”Om man känner att man Vill någonting (…) så är det viktigt att påverka så man kan genomföra den idén så man mår bättre.” (P1)

En patient gör ett tvetydigt uttalande kring sin möjlighet att påverka den egna vården på ett positivt och negativt sätt, men vet inte riktigt om det fungerar:

”Om jag sköter mig (…) då kan jag påverka min vård och inte förlänga min tid. (…) Om jag inte sköter mina tider eller bråkar med någon eller tjafsar för mycket då påverkar jag min vård på ett negativt sätt (…). Om jag sköter alla bitar så påverkar jag på ett positivt sätt tror jag. Man vet inte. Jag vet inte när jag ska gå härifrån så jag kan inte säga att det går bra för mig. *skrattar* (P4)

Patienterna uttryckte viss ambivalens avseende möjligheter till delaktighet i ljuset av begränsningar. De uttryckte en i formell mening delaktighet baserad på sin närvaro, men utan att kunna påverka. Att kunna påverka små saker påtalade patienter som en tydlig form av delaktighet, men det uppfattades också som ett problem att inte kunna påverka subjektivt relevanta småsaker, såsom vilken mat som erbjuds eller vilka aktiviteter man kan utöva.

Patienterna pekade ut att det är viktigt att bli hörd när de inte känner sig i form, och att då få välja bort en aktivitet. Meningarna gick isär beträffande om det är möjligt att göra och bli respekterad. Personal pekar ur sitt perspektiv på samma sak, med en problematiserande inställning:

”Man kan ju inte tränga sig på dom 24/7 (…) men vissa dagar upplever jag att jag umgås mer med patienterna ute på avdelningen överhuvudtaget (…) jag bedömer ju konstant egentligen alla patienter mer eller mindre hela tiden”. (V2)

En patient talar vid flera tillfällen under intervjun om en oro för att bli utsatt för personalens negativa omdömen. Därför är delaktighet en form av lydnad enligt patienten som upplever sig tvingas genomlida en aktivitet som vederbörande inte uppskattar:

P: Om jag gillar [aktiviteten] eller inte har ingen frågat mig. I: Så vad händer om du säger nej (…)

P: (…) jag vet inte vad dom skulle säga… men dom kommer och knackar och säger att det är dags… men jag gillar inte [aktiviteten]

I: Har du tänkt på någon gång att säga att du inte vill?

P: (…) en gång [gick jag inte] (…) nästa gång kom dom och knackade *knackar i bordet* och sa ska du gå det är dags och dom bara fortsatte sådär. (P2)

18

Personal lyfter sin känsla av nyfikenhet om en patient inte vill vara delaktig. Att vara hjälpsökande och kommunikativ uppfattas ge bättre patientdelaktighet. Motsatsen ställer högre krav på personalen. När patienten är avvisande krävs mer kreativitet.

”det blir då en form av nyfikenhet (…) man försöker hitta en nyckel att förstå varför [patienten] absolut inte vill.” (V1)

5.2

Identitet

Genom att ställa frågan om hur en person upplevelser andras delaktighet kan svaret återspegla bilder av hur personen uppfattar den egna delaktigheten. Alla informanter hade inte förmågan att reflektera kring andras delaktighet i vården eller vissa undvek att göra det. Frågan förstods nästan reflexmässigt av intervjuad personal som en fråga kring patienternas delaktighet, vilket indikerar att delaktighet förstås utifrån

personcentrerad vård. Patienter pratar i huvudsak om patienters delaktighet, och så gör även personalen när inte intervjuerna riktas mer mot personalens delaktighet och specifika åtgärder.

Dokumenten som använts i analysen sammanlänkar inte heller explicit personal med begreppet delaktighet relaterat till patienternas vård. Verksamhetsplanen kopplar personalens delaktighet till rollen som medarbetare inom organisationen.

Dokumentet som beskriver omvårdnadsronden berör aspekter på personalens delaktighet i vården mer implicit: ”En strukturerad omvårdnadsrond kan bidra till

en god och patientsäker vård samt ett aktivt lärande och reflektion kring omvårdnad. Ett kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan omvårdnadspersonal och patienterna sker även genom att utgå från ett personcentrerat arbetssätt.”

Både personal och patienter uppfattar andra som delaktiga generellt, men poängterar paradoxen i att det är tvångsvård som bedrivs. Detta gör att delaktigheten är

villkorad. Den villkorade delaktigheten är tydlig i intervjumaterialet genom synpunkter som:

” (…) vissa är väldigt delaktiga (…) och vill verkligen göra allt den Ska (…) vissa vill härifrån men har ändå svårt kanske med insikt (…) och det kan bli svårt då med informationen och för dom att förstå Varför dom måste göra vissa grejer.” (V2)

Genom beskrivningar av hur vissa är och andra inte är, blev delaktighet i

sammanhanget definierat som ett sätt att arbeta och verka i enlighet med den plan som satts upp för patienten. En personal uttalade sig om den typen av patient som ”redan inkörd”:

”Jag hade patienter [som hade] varit här länge (…) för dom kom ju hit från en annan avdelning så att det var ju som så att…. Dom Visste ju (…) för att dom var ju så inkörda.” (V3)

Patienter om medpatienter målar upp likheter och skillnader mellan den egna identiteten och Dom andra. Undertoner av identifikation med gruppen finns, fast formen av identifikation drar i två skilda riktningar. Den ena tolkningen av

19

medpatienter är att ”patienterna är ett instängt folk”. Instängd blir i diskussionen motpolen till delaktig, eftersom patienterna förklarar i sina resonemang att patienter inte kan välja eller bestämma mer än ett fåtal saker, vilka inte är av betydelse. Den andra tolkningen av medpatienter är att många är aktiva, underförstått ”som jag”, men vissa uttrycks vara ”omogna”, om än delaktiga på sina vis.

Patienterna förhåller sig även till olika generella uppfattningar kring rättspsykiatriska patienter, vilket blir tydligt när de hänvisar till mediciner och diagnoser. En patient presenterar sin användning av medicin som uteslutande mot somatiska besvär. En annan patient betonar den egna totala frånvaron av både medicin och diagnos, och beskriver sin vård som synonym med förvaring. En patient menar att diagnosen är betydelselös då man vet bäst själv. En negativ bild vänds även i materialet till en positiv genom att understryka personalens behov av patienter, för om det inte vore för patienterna skulle personalen inte vara där. En patient menar att alla har

mediciner och underförstått i samtalet blir att personen därmed känner sig absorberad i gruppen ofrivilligt genom den ofrånkomliga likheten. Hos samma patient finns en udd av osäkerhet och rädsla för medpatienter:

” (…) [eftersom] alla här använder mediciner så vet man inte vem som har hjärnproblem och vem som inte [har det]. Alla är sjuka.” (P2)

Patienterna berättade mycket om mellanmänskliga relationer. En av dem berörde endast fåordigt och i positiva ordalag att professionellt upplagd stöttning från personalen hade god inverkan på måendet. En annan patient uttalade en motsatt upplevelse och i samtalet blev det tydligt att patienten inte förstod

omvårdnadsåtgärderna. Patienter berättade att det fanns grupperingar bland patienterna som inverkade på deras upplevelse av vården negativt. Det hanterades genom två olika strategier: den ena att hämta stöd utifrån, den andra att undvika att hantera situationen och skydda sig genom att inte visa sina sanna känslor för någon. Flera gånger yttrar patienter en osäkerhet kring att berätta om negativa upplevelser i intervjuerna men väljer ändå att göra det. Berättelserna filtreras då genom en annan person, i detta fall intervjuaren. Om möjligheten att bolla med en annan person saknas, så finns enligt patienter strategin att hålla allting inne.

Personalen beskrev i hög grad patienter utifrån individuella egenskaper. Personalen själv illustrerades däremot mer opersonligt som en enhet. Om än med individuella intressen, så inte på ett sätt som blev relevant i intervjusituationen. Arbetsgruppen beskrevs nogsamt av personal som ”bra”, med gemensamma mål och strukturerat arbetssätt som gör det lätt för kollegor att hjälpa varandra att fullfölja en plan eller intervention. Personalen beskrev sin funktion som motiverande katalysator för patienternas delaktighet och de upplevde att de fick använda sina personliga egenskaper som resurs i arbetet. Personal uttrycker en vilja att minska ett

polariserande vi och dom-tänk i rättspsykiatrisk vård, vilket även indikerar att det ännu finns i viss mån. Under intervjuerna förhåller både personal och patienter sig till en diffus, delvis historisk bild av personal inom rättspsykiatri. Den historiska bilden illustreras av opersonlighet, tystnad och maktutövning.

20

”Det är viktigt att man inte försöker vara någon sån här Machotyp som jag har förstått att det var mer som Förr.” (V2)

”På [en annan enhet] var vissa schyssta (…) vissa var bara helt strikta som robotar och som väggarna (…) dom sa ingenting.” (P1)

I intervjuerna framkommer hos personalen tankar kring vikten av distans till patienterna baserat på terapeutiska mål och även riskmedvetenhet, men personal pekar även mot sin personliga inställning till patienternas framsteg som motvikt till den negativa historiska bilden.

”Jag blir ju jätteglad för patientens skull (…) det är ju det som är målet… att det SKA gå bra.” (V4)

Patienterna berättade att de å sin sida såg en stor hjälp i personal som ger mycket av sig själva, vågar visa vilka dom är och erkänna sig mänskliga. I intervjuerna med patienter förekom att personal omnämndes med namn eller beskrevs utifrån sina utmärkande egenskaper som stack ut från en mer opersonlig bild av rättspsykiatrisk personal i patienternas beskrivningar.

5.3

Strukturer och forum som förutsättningar för delaktighet

Översikten över vad ämnet gav under intervjuerna kan sammanfattas i uppradande av olika former av möten som inkluderar personer med olika funktioner, såsom förrond, rond, teamkonferens, KP-samtal, förvaltningsrätt. Patienter pratar om två

huvudsakliga kontaktvägar och ett fåtal olika personer man kan vända sig till med olika ärenden. Personal berättar om olika typer av material som stöd vid arbetet med patienterna som Ett Självständigt Liv, även kallad ESL. Personal nämnde att

arbetsterapeuterna hade andra typer av material att tillgå för att underlätta patienternas vardag och stötta funktioner.

Under analys av det totala materialet framträdde för forskarna successivt en bild av patienters och personals vardag i strukturer som utgjorde de villkor där delaktighet kunde möjliggöras, initieras och praktiseras. Strukturbegreppet inkluderar således även personliga nätverk eller kontaktvägar inom och utanför avdelningen.

Strukturerna består av lagar, regler, normer och värderingar, arbetsmodeller, och sociala sammanhang. Strukturerna är mer eller mindre tydliga och har olika flexibilitet. Flexibilitet är en benämning för anpassningsbarhet och avser om

strukturerna kan påverkas av patienterna som individer eller grupp. Dock är det inte helt lätt att kategorisera strukturerna eftersom vissa är delvis tydliga och delvis dolda och svårtolkade. De kan också ha en varierande flexibilitet. Patienter uttrycker både acceptans och frustration i förhållandet till det faktum att inte allt är tydligt för dem, medan personal som själva utgör del av strukturerna kring patienter har en annan relation till det otydliga. De är inte beroende av strukturerna utan utför sina uppgifter, som i sig kan vara tydliga, inom strukturerna, och vissa otydliga aspekter ses som en del av utslussningsavdelningens karaktär:

” (…) en specialavdelning är (…) [ett ställe där] man har större behov av fyrkantighet och ramar på ett annat sätt än på den här avdelningen (…) man har möjlighet att kunna liksom få bli arg också, det är naturligt liksom.” (V1)