Hälsa och samhälle
MJUK MASSAGE VID
AGITERAT BETEENDE
EN LITTERATURSTUDIE OM MJUK MASSAGE
VID BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA
SYMTOM VID DEMENS
KAJSA SPANGFORT
NATHALIE SVENSSON
MJUK MASSAGE VID
AGITERAT BETEENDE
EN LITTERATURSTUDIE OM MJUK MASSAGE
VID BETEENDEMÄSSIGA OCH PSYKISKA
SYMTOM VID DEMENS
KAJSA SPANGFORT
NATHALIE SVENSSON
Spangfort, K & Svensson, N. Mjuk massage vid agiterat beteende. En
litteraturstudie om mjuk massage vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.
Med en växande åldrande befolkning ökar även andelen demenssjuka. En stor del av dem uppvisar agiterade beteenden som är svåra att hantera för anhöriga och personal. Uppmärksammade rön visar på risken att behandla dessa beteenden med läkemedel. Nya icke-farmakologiska metoder behöver utvecklas. Syftet med studien var att, genom litteraturstudier, undersöka om mjuk massage ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Resultatet bygger på åtta kvantitativa och två kvalitativa artiklar. I
litteraturstudien framkommer att mjuk massage som intervention kan minska vissa agiterade beteenden, framförallt motorisk oro, samt leda till minskad oro och ångest och ge avslappning.
Nyckelord: Agiterat beteende, avslappning, demens, litteraturstudie, mjuk massage, oro, ångest
MASSAGE AGAINST
AGITATED BEHAVIOUR
A LITERATURE STUDY ABOUT MASSAGE IN
THE TREATMENT OF BEHAVIOURAL AND
PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA
KAJSA SPANGFORT
NATHALIE SVENSSON
Spangfort, K & Svensson, N. Massage against agitated behaviour. A literature study about massage in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia. Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009
With a growing proportion of elderly in the population, the number of people suffering from dementia will increase. A large part of them show agitated
behaviours which are difficult for their surrounding to cope with. Research shows the dangers when this behaviour is treated with drugs. New non-pharmacological methods need to be developed. The aim of the present literature study was to examine the possible effects of massage in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia. The results are based on eight quantitative and two qualitative articles. The literature study finds that massage as an
intervention can decrease some agitated behaviours, above all physical nonaggressive behaviour, and decrease anxiety and increase relaxation. Keywords: Agitated behaviour, anxiety, dementia, literature study, massage, relaxation
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING... 1
BAKGRUND... 1
Demens ... 1
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) ... 2
Farmakologisk behandling vid demenssjukdom och BPSD... 4
Specifik omvårdnad och sjuksköterskans ansvar... 6
Beröring och mjuk massage... 7
Teoretisk referensram ... 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ...10
Avgränsningar ...10
Definitioner ...10
Demens ...10
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) ...10
Agiterat beteende...10
Oro och ångest...10
Avslappning ...11
Mjuk massage...11
METOD ...11
Problemprecisering...11
Precisering av inklusions- och exklusionskriterier...12
Inklusionskriterier...12
Exklusionskriterier...12
Plan för litteratursökningen...12
1 Identifiera tillgängliga resurser ...12
2 Identifiera relevanta källor ...13
3 Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen....13
4 Utveckla en sökväg för varje söksystem...13
Genomförande av litteratursökningen ...13
Databassökningar ...14
Fritextsökning...14
Sökning via referenslistor ...15
Tolkning av bevisen från de individuella studierna ...15
Sammanställning av bevisen...16
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet ...16
RESULTAT ...17
Agiterat beteende...17
Oro och ångest...20
Avslappning ...20 DISKUSSION...21 Metoddiskussion...21 Resultatdiskussion ...23 Slutsatser...29 Litteraturstudiens evidensgrad ...29 Rekommendationer...29 Framtida forskning ...30 REFERENSER...31
FÖRTECKNING ÖVER BILAGOR ...35
Bilaga 1...36
Bilaga 2...38
Bilaga 3...42
1
INLEDNING
Ordet demens härstammar från latinska språket och betyder "utan själ" (SBU, 2006). På diverse praktik- och arbetsplatser har författarna uppmärksammat att många demenssjuka tyvärr bemöts med just den inställningen. Demenssjukdom förknippas oftast med kognitiva bortfallssymtom, medan det förmodligen är de beteendemässiga symtomen som skapar mest problem, frustration och maktlöshet för omgivningen. Verbala och fysiska utbrott är svåra att hantera för både
anhöriga, personal och kanske även för de dementa själv. Med större förståelse för dessa beteenden, samt med fler verktyg att bemöta dem med, tror författarna att konflikterna skulle kunna lösas tidigare, på ett bättre sätt och med mindre medicinering.
Bjørk & Breievne (2006) skriver att de flesta människor ”/…/upplever en bekräftelse av sitt eget värde och sin förankring i tillvaron och livet genom beröring” (s 130). Beröringen beskrivs användas vid omvårdnad i syfte att hjälpa till med daglig hygien, men också för att ge tröst, lindring och bekräftelse. Som grund till denna litteraturstudie ligger en önskan hos författarna att kombinera aspekterna beteendesymtom och beröring.
BAKGRUND
För att uppnå en djupare förståelse för en litteraturstudie är det enligt Polit & Beck (2001) viktigt att presentera centrala begrepp. I detta avsnitt beskrivs begrepp och behandlingsstrategier av betydelse.
Demens
Socialstyrelsen (2005a) bedömer att ungefär 145 000 personer i Sverige lever med någon slags demenssjukdom. Hälften av dessa uppskattas bo i särskilda boendeformer. Kvinnor är överrepresenterade bland de demenssjuka, även med hänsyn tagen till att kvinnor blir äldre än män. Även personer med låg utbildning (endast grundskola) har högre risk att insjukna i demenssjukdom än högutbildade (gymnasium och högskola). Hög ålder är emellertid den främsta riskfaktorn för att drabbas, och antalet insjuknade ökar successivt då allt fler lever längre (SBU, 2006). Svenska samhällets kostnader för personer med demenssjukdomar uppgår idag till cirka 50 miljarder kronor per år, och den summan kan alltså bara
förväntas att öka (Socialstyrelsen, 2008).
Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2006) finns det ingen standardiserad metod som identifierar demenssjukdom och utesluter andra sjukdomar. Basal utredning vid misstanke om demenssjukdom brukar inkludera anamnes, serumanalys (för att finna metabola demenssjukdomar, till exempel vid brist på vitamin B12), EEG, datortomografi och minimentaltest (MMT). MMT är ett test bestående av tio frågor, som bistår vid bedömning av störning i
2
beskriver Amerikanska psykiatriska sällskapets diagnoskriterier (DSM-IV) för demens:
• Kognitiva bortfallssymtom • Försämrat minne
• Minst ett av följande symtom: Afasi (språksvårigheter), apraxi (svårigheter att utföra ändamålsenliga rörelser), agnosi (oförmåga att identifiera
föremål) eller nedsatt förmåga att planera
• Första och andra punkten i så hög grad att det försämrar social och yrkesmässig anpassning, samt innebär en betydande tillbakagång från tidigare funktionsnivå
• Tillståndet kan inte endast förklaras med delirium
Gulmann (2003) uppger att det finns upptill 100 väldefinierade hjärntillstånd som kan räknas till demens. Demenssjukdomarna delas i litteraturen upp mellan primärdegenerativ demens, vaskulär demens och sekundär demens. De primärdegenerativa demenssjukdomarna orsakas av olika sjukdomsprocesser i hjärnvävnaden och hit hör till exempel Alzheimers sjukdom (Larsson & Rundgren, 2003). Vaskulär demens orsakas av cerebrovaskulära skador med bristande blodförsörjning i hjärnan som följd. Vanligt förekommande är också blanddemens, framförallt vaskulär demens vid Alzheimers sjukdom
(Läkemedelsverket, 2008a). Sekundär demens är ett samlingsnamn på sjukdomar eller tillstånd där demens inte är huvudsymtomet, till exempel vid hjärntumörer, infektionssjukdomar och alkoholskador (Larsson & Rundgren, 2003). Alzheimers sjukdom är den vanligast förekommande demenssjukdomen, då den utgör två tredjedelar av alla demenstillstånd. Näst vanligast är vaskulär demens. Oavsett demensdiagnos är den primära defekten nedsatt minnesfunktion (SBU, 2006). Gulmann (2003) delar upp de karaktäristiska demenssymtomen i tre områden:
• Primära kognitiva symtom
• Funktionssymtom som innebär nedsatt fysisk ADL (aktiviteter i dagligt liv – till exempel gångförmåga, toalettbesök) och instrumentell ADL (till exempel använda telefonen, gå och handla)
• Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)
Begreppet BPSD infördes 1996 av en internationell konsensusgrupp (Eriksson et al, 2008). Det är ett samlingsnamn på icke-kognitiva symtom som är
beteendemässiga och/eller psykiska (SBU, 2006). De flesta dementa utvecklar BPSD periodvis, men ibland också mer kroniskt (Gulmann, 2003; Eriksson et al, 2008). BPSD-begreppet definieras dels som tecken och symtom på störd
perception och stört tankeinnehåll, dels som förändrat stämningsläge och beteende. Symtomen delas in i två grupper där första gruppen består av symtom som patienten kan ha observerat själv, till exempel ångest, hallucinationer och vanföreställningar. Andra gruppen omfattar symtom som omgivningen kan ha observerat, exempelvis aggressivitet, skrikande, rastlöshet, vandrande och
3
• Aktivitetsstörningar (rymningsbenägenhet, rastlöshet, oro) • Aggressivitet och agitation
• Sömnstörningar
• Emotionella störningar/affektiva symtom (depression, ångest, oro) • Psykotiska symtom (vanföreställningar, hallucinationer)
Agitation har visat sig vara ett av de mest ihållande av dessa symtom
(Läkemedelsverket, 2008b). BPSD kan ses vid olika typer av demenssjukdom och är oftast mest uttalade när sjukdomen har fortskridit i sitt förlopp. Symtomen är mindre vanliga i tidigt och sent stadium (Fhager & Meiri, 2006). Gulmann (2003) menar att dessa symtom inte bara ska betraktas som en komplikation till
demensförloppet, utan en del av det. Diagnostisering, analys och behandling av dessa symtom anser Gulmann (a a) därför vara den viktigaste uppgiften i
förhållande till demens. Även Läkemedelsverket (2008a) framhåller vikten av att i varje enskilt fall analysera patientens symtombild för att kunna optimera
behandlingen. BPSD-begreppet anses vara alltför heterogent för att behandlas som en helhet.
Flera skattningsskalor har utvecklats för att kunna registrera nyuppkommen eller förändrad BPSD, men det finns dock ingen standard (Eriksson et al, 2008). Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD) är en skala som utarbetats för att kunna kartlägga beteendemässiga och psykiska symtom vid Alzheimers sjukdom, och skalan har använts i flertalet studier för att mäta effekt av läkemedelsbehandling och andra interventioner. Skalan bedöms i studier ha god reliabilitet. Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) är en
skattningsskala tänkt för sjuksköterskor, även den med rapporterad god reliabilitet. Skalan skattar 29 beteenden relaterade till agitation, till exempel rastlöshet, skrik och vandrande (a a).
För att kunna vårda en patient med BPSD måste kunskap finnas för att känna igen de olika symtomen, samt tolka och förstå bakgrunden till dem (Fhager & Meiri, 2006). Enligt Läkemedelsverket (2008b) har studier visat att personal inom demensvård upplever en stor svårighet i just detta. Det är inte främst beteendet i sig som orsakar påfrestning utan snarare det faktum att det är svårt att tolka och förstå det. Personalen i studierna efterfrågade utbildning, handledning och möjlighet till samarbete med andra professioner.
Eriksson et al (2008) har skapat en analysmodell för att utifrån identifierade symtom kunna välja en lämplig behandlingsstrategi. Första steget i denna modell är alltid att göra en analys av det uttryckta symtomet. I nästa steg skapas förståelse genom tolkning och analys, och denna förståelse ligger till grund för det tredje steget, interventionen.
4
Figur 1. Modell för BPSD efter Eriksson et al (2008, s 11)
BPSD kan bero på den bakomliggande demenssjukdomen, men kan också orsakas av en mängd andra faktorer (Kihlgren & Skovdahl, 2002). Somatiska grunder som obehandlad smärta, obstipation, urinvägsinfektion, subduralhematom och
frakturer kan vara utlösande, och ge sig uttryck i varierande symtom (Fhager & Meiri, 2006). Även en del läkemedel kan utlösa BPSD (Eriksson et al, 2008). Symtom som ångest och misstänksamhet kan vara relaterade till patientens reaktioner på brister i den egna mentala förmågan (SBU, 2006). Forskning om etnicitet och tvåspråkighet vid demenssjukdom har enligt SBU (a a) visat att det senare inlärda språket successivt försvinner när sjukdomen fortlöper. I sista stadiet av demenssjukdomen har patienten därför bara kvar sitt modersmål, vilket orsakar stora problem i vårdsituationer där personalen varken talar eller förstår detta språk. Andra utlösande faktorer till oro och ångest hos patienten kan vara dennes upplevelse av meningslöshet, eller brist på känsla av sammanhang (Eriksson et al, 2008). Dessa symtom kan sedan uttryckas som fysisk och verbal aggression. Aggressivt beteende kan även vara symtom på känsla av överträdelse i den privata sfären (Läkemedelsverket, 2008b).
En i litteraturen ofta förklarande orsak till BPSD beskrivs i begreppsmodellen the Progressively Lowered Stress Threshold (PLST). Denna modell beskriver hur demenssjuka blir mer och mer känsliga för stress, och mindre kapabla till att hantera denna, ju längre sjukdomen fortskrider (Smith et al, 2004). Stresströskeln blir med andra ord lägre, och detta leder till att de demenssjuka lättare blir oroliga och uppvisar beteendemässiga symtom. De flesta dementa upplever mindre stress på morgonen, men denna ökar sedan successivt under dagen och ackumuleras på eftermiddagen och kvällen. Smith et al (a a) nämner utlösande faktorer som trötthet och förändringar i rutiner, personal och miljö. Även för höga krav och förväntningar samt för många stimuli nämns som stressutlösande faktorer. PLST-modellen förutsäger därför att en reducering av utlösande faktorer och upplevd stress för de demenssjuka, förebygger oro och beteendemässiga symtom. Smith et al (a a) drar slutsatsen att interventioner är som mest effektiva om de utförs innan patienten hinner blir agiterad (a a).
Farmakologisk behandling vid demenssjukdom och BPSD För farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom med lätt till måttlig demens finns det några enstaka godkända och registrerade läkemedel. Behandlingen består av acetylkolinesterashämmare. Dessa påverkar inte
Uttryck Förståelse Kunskap Utvärd-ering Inter- vention
5
sjukdomsförloppet men kan ge viss förbättring av kognitiva funktioner (SBU, 2006), och ibland ses också en förbättrad ADL-funktion (Läkemedelsverket, 2002). Alla patienter med Alzheimers sjukdom svarar dock inte på medicinering med acetylkolinesterashämmare. Cirka en tredjedel förbättras något, en tredjedel stannar i sitt sjukdomsförlopp och visar oförändrad symtombild, och resterande visar inga behandlingssvar alls och sjukdomen fortsätter att progrediera (Gottfries, 2004). För patienter med måttligt svår till svår demens vid Alzheimers sjukdom finns så kallade NMDA-receptorantagonister (till exempel memantin). Memantin har visats ge viss effekt på kognitiva funktioner (SBU, 2006), och läkemedlet anses även ge en måttlig men signifikant reduktion av symtom som agitation och aggressivitet. Risken för att BPSD ska debutera kan också minska med memantin (Läkemedelsverket, 2008a).
Ett andrahandsval vid otillräcklig effekt på symtom som depression, irritabilitet, agitation, oro och ångest kan vara SSRI-preparat (Gottfries, 2004;
Läkemedelsverket, 2008a). Vid psykotiska symtom och aggressivitet som kan innebära lidande eller fara för patienten och/eller andra, kan risperidon
(neuroleptikum) vara ett alternativ. Enligt Läkemedelsverket (2008a) ska dock preparatet användas mycket restriktivt, och ställningstagande till utsättning eller dosminskning ska göras regelbundet då dessa så kallade andra generationens antipsykotiska läkemedel kan orsaka allvarliga biverkningar. Samband mellan biverkningarna och stroke samt en ökad dödlighet har visats. I en artikel
publicerad i Dagens Nyheter, uppges att äldre som får antipsykotiska läkemedel löper så mycket som tre till fyra gånger ökad risk för att skadas eller dö i förtid (Bratt, 2008). Psykofarmaka som från början utvecklats och varit avsedda för psykiskt sjuka (till exempel Risperdal och Zyprexa), används i många fall för att dämpa oro, ropande och aggressivitet hos dementa. I en artikel från Sydsvenska Dagbladet, uppges att närmare 80 % av de demenssjuka på särskilda boenden i Sverige får någon form av psykofarmaka varje dag, och nästan en tredjedel får mer än tre olika preparat. Detta trots Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets upprepade varningar om allvarliga biverkningar (Fagerström, 2008).
Farmakologisk behandling av beteendesymtom hos personer med demenssjukdom har dessutom visat sig ha en begränsad effekt (SBU, 2006). En forskningsstudie genomförd i Bergen, Norge konstaterade att hälsotillståndet förblev oförändrat för två av tre dementa när de antipsykotiska medicinerna togs bort. Många
förbättrades till och med, framförallt de som tidigare lidit av oro och depression (Bratt & Hedlund, 2008).
Vid utvärdering av åtgärder, medicinering och omvårdnad är det alltid patientens subjektiva och självskattade välbefinnande som ska analyseras och värderas. Vid demenssjukdom är detta dock ofta svårt, eller rent av omöjligt, och metoder för skattning ur den demenssjukes perspektiv saknas (SBU, 2006).
Behandlingseffekter baseras därför oftast på sjukvårdspersonals och anhörigas uppfattning, vilket innebär en brist i såväl läkemedels- som
interventionsutvärderingar.
Med uppmärksamheten i media som bakgrund har Läkemedelsverket gått ut med nya, tydliga rekommendationer för behandling av BPSD (Holender, 2008). I dessa pekar man bland annat på vikten av att utreda och kartlägga patientens symtom, samt tänkbara orsaker och utlösande faktorer till dessa. Tidigt insättande grundbehandling av Alzheimers sjukdom anses kunna minska risken för utveckling av BPSD. Alla läkemedel som kan ha negativ effekt på centrala
6
nervsystemet ska dessutom övervägas att utsättas (Läkemedelsverket, 2008a). På regeringens uppdrag utformar även Socialstyrelsen nationella riktlinjer vid demens. Syftet är att ge beslutsstöd för politiker och tjänstemän, underlag för prioriteringar, stöd för handlande, samt vägledning för demenssjuka och deras anhöriga. Bland annat kommer medicinska frågor och optimala åtgärder vid BPSD utredas. En slutlig version beräknas vara färdig i början av 2010 (Socialstyrelsen, 2008).
I Apotekets (2006) rapport Läkemedel och miljö beskrivs att kunskapen om hur olika aktiva substanser påverkar människor är betydligt större än om dess påverkan på växter och djur i mark och vatten. Olika substanser har olika miljöeffekter och kan ge miljöpåverkan vid olika koncentrationer. Mycket tyder på att SSRI-preparat är både svårnedbrytbara och toxiska för miljön. När Norska institutet för luftforskning gjorde en undersökning av avloppsvatten och
havsvatten i Tromsö i Nordnorge påvisades förekomst av SSRI-substanserna sertralin och paroxetin. Det lugnande medlet diazepam (Stesolid) anses kunna utgöra risk för markmiljön, medan oxazepam (Sobril) kan innebära risk för vattenmiljön. Sedan 2003 har Stockholms läns landsting gjort en sammanställning av läkemedels miljöklassificering, där ett selekterat urval substanser värderas med ett så kallat PBT-index. Detta index anger substansers persistens, bioackumulation och toxicitet. Värden mellan 0-9 kan antas, där substansens miljöfarlighet är större ju högre värdet är. Risperidon anges enligt denna sammanställning ha ett PBT-värde på 8, och SSRI-substansen citalopram ett PBT-PBT-värde på 9 (Stockholms läns landsting, 2007).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) ska en sjuksköterska tillgodose patientens behov av säkerhet. Medicinering med psykofarmaka till demenssjuka sker i syfte att undvika att denne skadar sig själv eller andra i omgivningen, medan medicinen i sig kan innebära allvarliga biverkningar. Den farmakologiska behandlingen av dementa äldre utgör många dilemman. Vid svårbehandlad BPSD kan förmodligen inte farmakologisk behandling helt uteslutas, men möjligtvis kan doser minskas och antipsykotiska läkemedel avlägsnas. För detta krävs en god specifik omvårdnad samt individ- och symtomanpassade interventioner. Specifik omvårdnad och sjuksköterskans ansvar
Enligt Fhager & Meiri (2006) ska farmakologisk behandling ses som ett komplement till omvårdnad vid BPSD, och omvårdnadsarbetet måste anpassas efter varje patients unika symtombild. I SBUs (2006) rapport om
demenssjukdomar framhålls behovet av utbildad personal, med ett etiskt bra förhållningssätt som grund. Demenssjuka personer ska bemötas som kapabla individer, och deras kvarvarande förmågor måste bli ordentligt tydliga. Vikten av god basal omvårdnad lyfts fram, och även trygghet, optimal vårdmiljö och en väl fungerade relation mellan den demenssjuke och vårdaren anses ha stor betydelse. Läkemedelsverket (2008a) understryker vikten av kunskap hos vårdpersonal om ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt till demenssjuka med BPSD. Detta framhålls också av Armenius Björlin et al (2004) som anser att vården ska grundas i en humanistisk människosyn, med respekt för individen som en unik och autonom person. I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är en sjuksköterska skyldig att ge varje patient vård av god kvalitet, som bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Sjuksköterskan ska också tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården. Vård
7
och behandling ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
Enligt SBU (2006) påverkas etiska värderingar bland sjukvårdspersonal i stor grad av synen på människan med demenssjukdom. Om fokus sätts på den organiska hjärnskadan tenderar vården att domineras av farmakologisk behandling. Riktas fokus istället mot ett mer personinriktat synsätt, blir autonomi, bakgrund och livshistoria viktiga faktorer i omvårdnaden. Med ett synsätt på människan som en social varelse får istället familj, andra anhöriga och personal spela en betydande roll (a a). Oavsett människosyn och etiska värderingar ska man skydda, bibehålla och höja den dementa människans värdighet, vilket innebär krav på bland annat engagemang och kompetens hos vårdpersonalen (Armenius Björlin et al, 2004). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005b) ska vården utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn. Sjuksköterskan ska visa omsorg om, och respekt för autonomi, integritet och värdighet. För att kunna ge omvårdnad i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet krävs aktiv sökning, analys och kritisk granskning av relevant litteratur. Sjuksköterskan förväntas dessutom att medverka i fortlöpande kvalitets- och säkerhetsarbete, och kontinuerligt förbättringsarbete. Det ingår även att kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder, samt initiera, medverka i och/eller bedriva utvecklingsarbete.
Beröring och mjuk massage
Huden är kroppens största känselorgan och innehåller känselkroppar som
registrerar värme, kyla, tryck och beröring. Dessa olika impulser leds sedan vidare till hjärnan via nervbanor (Bjålie et al, 1998). Känselkropparnas antal och
känslighet varierar stort över kroppen. I händerna sitter de väldigt tätt, medan de på ryggen sitter betydligt glesare. Det sinne som framförallt är förknippat med huden är beröringssinnet, det så kallade taktila sinnet (Bjålie et al, 1998; Uvnäs Moberg, 2000). Tamm (1991) hävdar att känselsinnet är det som sist förloras hos människan, då den del av hjärnan som mottar känslointryck är aktiv även när de högre funktionerna är bortkopplade. Vid massage och beröring frisätts hormonet oxytocin, vilket ger sänkt blodtryck och puls samt lägre nivåer av stresshormoner (Schönström, 2006; Uvnäs Moberg, 2000). Uvnäs Moberg (2000) understryker hormonets verkan på avslappning, och känslan av lugn och ro. Författaren menar att även andra sinnen som lukt och hörsel, kan påverka de fysiologiska
reaktionerna som frisätter oxytocin i kroppen (a a).
Bjørk & Breievne (2006) framhåller att beröring är en central komponent i uppgiften att ge omsorg. Från Läkemedelsverket (2008a) hävdar man att det finns starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara icke-farmakologiska. Man menar att kliniska erfarenheter tyder på att beröring och massage kan leda till lugn och ro, välbefinnande och befrämjande av kontakt mellan den demenssjuka och närstående eller vårdpersonal. I en rapport från SBU (2002) om mjuk massage, uppges att det finns forskning kring andra
patientgrupper än dementa där berörings- och massageinterventioner visat sig ge bland annat ökat välbefinnande, avslappning, lugnare beteende, samt positiv effekt på kommunikationsförmåga. I en studie av Hollinger & Buschmann (1993) undersökte man faktorer som påverkade äldres reaktion på beröring i allmänhet. I resultatet kom man bland annat fram till att den spontana beröringen upplevdes som signifikant mer positiv än den planerade.
8
SBU (2002) menar att mjuk massage bör ses som en sinnesstimulerande åtgärd, och som ett komplement till andra metoder i en individuellt anpassad omvårdnad. Begreppet mjuk massage innefattar en samling metoder som alla anses vara just sinnesstimulerande. Taktil massage, taktil stimulering, hudmassage,
beröringsmassage och aromamassage är exempel som anges (a a). Vid taktil stimulering och taktil massage arbetar man enligt Schönström (2006) med lätta strykningar. Till skillnad från vanlig klassisk massage, där man masserar musklerna, fokuserar man vid taktil beröring istället på huden. Man arbetar med stora rörelser med hela handflatan, så att det blir tydligt att det inte rör sig om en smekning. Syftet är att aktivera frisättning av hormonet oxytocin (Uvnäs Moberg, 2000). Vid aromamassage används olika eteriska oljor, med varierande
egenskaper. Några anses lugnande, medan andra anses uppiggande. Oljorna späds ut i lotion eller i en annan neutral olja, och masseras sedan in i huden. Tekniken påminner om den som används vid klassisk massage, och effekten brukar vara djup avslappning (Schönström, 2006).
Teoretisk referensram
Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell beskriver en struktur för hälsorelaterade krav i dagligt liv, funktionell förmåga (inre resurser) och yttre resurser. Kraven i dagligt liv kan komma från omgivningen, aktiviteter, förväntningar och
förpliktelser samt värderingar och övertygelser. Av denna modell framgår det ömsesidiga beroendet mellan vårt dagliga liv och funktionella förmåga. Individens livskvalitet är bunden till förmågan att upprätthålla en tillfredställande balans mellan kraven i dagligt liv och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga. Carnevali (a a) menar att balans även kan uppnås när individens funktionella förmåga är mycket nedsatt, om det bara finns tillräckliga yttre resurser. Balansen kan nämligen förekomma på både högre och lägre nivåer. Sjuksköterskans del ligger i att hjälpa individer och anhöriga att balansera krav och resurser i det dagliga livet. Hälsa enligt Carnevali (a a) baseras inte på huruvida individen är frisk eller sjuk, utan på en tillfredsställelse med sin livskvalitet.
En dement patient har alltid nedsatt funktionell förmåga. Till vilken
utsträckningen varierar från en patient till en annan, och även från en tidpunkt till en annan, men ofta är de inre resurserna kraftigt reducerade. Patienten har svårt att tolka sinnesstämning och intryck via sinnesorganen, den psykiska och
känslomässiga styrkan är nedsatt, och kommunikationen är ofta mycket bristfällig. För att en dement person ska kunna uppnå en balans i dagligt liv, måste det finnas tillgång till lämpliga och tillräckliga yttre resurser. Enligt Carnevali (1999) kan dessa bestå av läkemedel, material och tekniska hjälpmedel, trygg och anpassad miljö, anhöriga och personal, samt kommunikationsmöjligheter.
Sjuksköterskor bär det slutgiltiga ansvaret för den specifika omvårdnaden. Därför måste data samlas in och omvårdnadsdiagnoser (OVD) ställas. Utifrån dessa fastställs mål, och behandling planeras och genomförs. Dessa åtgärder ska sedan utvärderas. Omvårdnadsdiagnoser ska, till skillnad från medicinska diagnoser, utgå från perspektivet dagligt liv relaterat till funktionell förmåga. Sjuksköterskan ska diagnostisera specifika faktorer som motverkar hälsa. Även specifika
funktionella förmågor som inte är tillräckliga för att uppfylla hälsorelaterade krav i dagligt liv ska identifieras. Eventuella, otillräckliga eller olämpliga yttre resurser som försvårar ett hälsosamt dagligt liv måste också diagnostiseras (Carnevali, 1999).
9
Carnevali (1999) anger strukturen på en OVD, vilken alltid ska omfattas av två delar: problemområde samt påverkande faktorer. Påverkande faktorer är de som är relaterade till problemområdet, och preciseras i en omvårdnadsdiagnos efter förkortningen R/T (relaterat till). Ibland kan även reaktioner eller konsekvenser till det aktuella problemområdet behöva diagnostiseras, och definieras då i diagnosen efter L/T (leder till). Utifrån sjuksköterskans formulerade
omvårdnadsdiagnoser planeras sedan omvårdnadsbehandling. Denna syftar till att behandla en av, eller alla delar av, OVD. Omvårdnadsbehandling definieras därför som varje handling eller beteende utförd eller delegerad av en sjuksköterska i syfte att bland annat påverka patienters och anhörigas hälsorelaterade dagliga liv, hälsorelaterade upplevelser, funktionella förmåga att hantera hälsorelaterat dagligt liv, samt yttre resurser som underlättar hantering av hälsorelaterat dagligt liv (a a). En annan relevant del av den teoretiska referensramen för denna studie har
utvecklats av Kim & Buschmann (2004). De har tillsammans sammanställt den teoretiska modellen, Touch-Stress Model, som bygger på två tidigare framställda begreppsmodeller. Den ena är den ovan nämnda PLST-modellen, och den andra är the Touch model (Beröringsmodellen1). The Touch Model påvisar den fysiska beröringens betydelse mellan patient och vårdgivare, samt dess effekter. Kim & Buschmann (a a) menar att en kombinerad användning av PLST-modellen och the Touch Model ska utgöra en grund för icke-verbal kommunikation. Syftet med den teoretiska modellen är enligt författarna till artikeln, att inspirera till framtida forskning och omvårdnadsinterventioner. Genom beröring i enlighet med the Touch model, och påverkan av omgivande miljö enligt PLST-modellen, ska man kunna reducera känslomässig förvirring och beteendemässiga symtom hos patienter med lägre stresströskel på grund av Alzheimers sjukdom. Enligt modellen finns det även sociokulturella bakgrundsfaktorer som kön, ålder och erfarenhet av beröring att ta hänsyn till. Dessa påverkar patientens upplevelse av beröring, och därigenom också dess effekt.
Figur 2. Touch-Stress model (ET = fysisk beröring, VC = verbal kommunikation, ANX = anxiety, DFB = beteendemässiga symtom) (Kim & Buschmann, 2004, s 37).
10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Mot bakgrund till valt problemområde är syftet med denna studie att, genom en litteraturstudie, undersöka om mjuk massage som intervention ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Frågeställningarna blir därför:
• Leder mjuk massage till minskat agiterat beteende hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom?
• Leder mjuk massage till minskad oro och ångest hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom?
• Leder mjuk massage till avslappning hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom?
Avgränsningar
Både kvantitativa och kvalitativa studier är valda, dels för att få ett ökat urval, dels för att det enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) är en fördel när man
granskar hälsoområdet. Forsberg & Wengström (2003) skriver att det ingår i metodtriangulering att inkludera kvantitativa samt kvalitativa artiklar. Endast rapporter skrivna på svenska eller engelska har inkluderats.
Definitioner
Nedanstående grundläggande begrepp förekommer i studien och avses därför att definieras här:
Demens
Med begreppet demens avses här primärdegenerativ demens (frontallobsdemens exkluderat) samt vaskulär demens.
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) BPSD avser beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, definierat enligt SBU (2006).
Agiterat beteende
På Nationalencyklopedins hemsida (2008-12-12) beskrivs uppslagsordet agitation som ”/…/ motorisk oro (hyperaktivitet) till följd av ångest”. Bonniers svenska ordbok skriver att agitation är ”/…/ orostillstånd med häftiga kroppsrörelser /…/” (Malmström et al, 2007, s 18). Agiterad beskrivs som ”/…/ upphetsad, orolig” (a a, s 18). Cohen-Mansfield (2008) definierar begreppet i tre delområden, motorisk oro, fysisk samt verbal aggression. Författarna till denna litteraturstudie menar att innefatta alla dessa beteenden i begreppet.
Oro och ångest
Författarna har översatt det i litteraturen vanligt förkommande engelska begreppet ”anxiety” till oro och ångest. Oro definieras enligt Bonniers svenska ordbok (Malmström et al, 2007, s 422 ) som ”/…/ upprördhet, nervositet; ängslan, farhågor /…/”. Ångest definieras som ”/…/ stark känsla av oro el. fruktan /…/” (a a, s 697).
11 Avslappning
The Oxford Dictionary of English (2009-01-14) definierar relaxation (översatt i denna litteraturstudie till avslappning) som ett tillstånd fritt från spänningar och ångest.
Mjuk massage
Med begreppet avser författarna att innefatta ”/…/ taktil stimulering, taktil massage, aromaterapimassage, hudmassage, beröringsmassage och efflurage” (SBU, 2002 s 1). Aromaterapimassage kommer i denna studie benämnas aromamassage för att undvika missförstånd.
METOD
Vald metod är litteraturstudie. Goodmans (SBU, 1993) sju punkter för att hitta och granska vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsforskning har modifierats och använts i syfte att metodiskt angripa uppgiften. Punkterna är:
• ”precisera problemet för utvärderingen
• precisera studiernas inklusions- och exklusionkriterier • formulera en plan för litteratursökningen
• genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
• tolka bevisen från de individuella studierna • sammanställ bevisen
• formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet”
(SBU, 1993 översatt av Willman et al 2006, s 51) Problemprecisering
För att precisera problemet användes Flemmings modell som den beskrivs av Willman et al (2006).
Tabell 1. Precisering av frågeställning. Modifierat efter Willman et al (2006)
• Leder mjuk massage till minskat agiterat beteende hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom?
Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat
Individer med BPSD Mjuk massage Minskad oro och ångest
• Leder mjuk massage till minskad oro och ångest hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom?
Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat Individer med BPSD Mjuk massage Avslappning Undersökningsgrupp Åtgärd Resultat
12
• Leder mjuk massage till avslappning hos demenssjuka med beteendemässiga och psykiska symtom?
Precisering av inklusions- och exklusionskriterier
I syfte att finna relevant litteratur med hög kvalitet har författarna preciserat inklusionskriterier. Fem områden ska täckas in av inklusionskriterierna (SBU, 1993): • Hälsoproblem • Patientpopulation • Intervention • Resultat • Studiedesign
Exklusionskriterier fyller syftet att exkludera de studier som inte ingår i den undersökta frågeställningen (SBU, 1993).
Inklusionskriterier
• Studier med ett urval av patienter med demenssjukdom • Studier med ett urval av patienter över 60 år
• Studier som granskat metoder inom begreppet mjuk massage
• Studier som granskat agiterat beteende och/eller symtomen oro och ångest och/eller känsla av avslappning
• Studier som har ett patientperspektiv • Kvantitativa samt kvalitativa studier • Studier skrivna på engelska eller svenska • Studier som uppfyller vetenskapliga krav Exklusionskriterier
• Studier som inte motsvarar inklusionskriterierna
• Studier som fokuserar på frontallobsdemens eller sekundärdemens • Studier som fokuserar på terapeutiskt beröring/healing (”therapeutic
touch”)
Plan för litteratursökningen
För att strukturera litteratursökningen och göra den reproducerbar har författarna använt modellen beskriven av SBU (1993) i fyra steg. Nedan beskrivs hur författarna följt denna plan.
1 Identifiera tillgängliga resurser
Författarna är två personer och de tidsmässiga resurserna för studien är 10 veckor. De tillgängliga databaserna på Malmö Högskola har valts att utnyttjas. En av de inkluderade artiklarna (Remington, 2002) hittades via databaserna men fanns ej i fulltext, den fanns dock i pappersform på Malmö Högskolas bibliotek. Tre artiklar (Ballard et al, 2002; Rowe & Alfred, 1999; Snyder et al, 1995a) har beställts från Lunds universitets bibliotek, Medicinska fakultetens bibliotek. De språk som författarna anser sig behärska är svenska och engelska, därför begränsas
litteraturen till dessa språk. Andra resurser som SBU (1993) tar upp är kostnaden för studien. Denna resurs är begränsad vilket leder till att endast ett fåtal artiklar som inte är avgiftsfria kan granskas.
13 2 Identifiera relevanta källor
Enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) är framförallt databaserna PubMed och Cinahl relevanta för omvårdnadsforskning. SBU (1993) betonar vikten av att söka information ur olika källor för att undvika publiceringsbias, därför kommer författarna också söka i databasen PsycINFO. Även denna databas nämner Granskär & Höglund–Nielsen (2008) som intressant ur ett
omvårdnadsforskningsperspektiv. Enligt SBU (1993) kan också referenslistor användas som källa. Referenslistor från de artiklar som identifieras som relevanta för studiens syfte har därför granskats för att täcka in hela intresseområdet. Även referenslistor från de litteratursammanställningar från The Cochrane Database of Reviewes som ansågs väsentliga för studien granskades. Willman et al (2006) skriver att denna databas innehåller litteraturstudier med starkt vetenskapligt underlag.
3 Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen Huvuddragen för denna litteratursökning är
• Databassökningar (PubMed, Cinahl, PsycINFO) • Fritextsökningar
• Granskande av referenslistor (i relevanta artiklar samt översiktsartiklar från The Cochrane Database of Reviewes)
4 Utveckla en sökväg för varje söksystem
För att hitta de artiklar som är relevanta för studien har undersökningsgruppen (individer med BPSD), åtgärden (mjuk massage) och relaterade begrepp utgjort sökord i de olika databaserna. När sökord och databaser var klarlagda översattes sökorden till rätt terminologi för databaserna. I PubMed skedde artikelsökning med hjälp av MeSH-termer när dessa fanns, samt i fritext. Översättning från sökord till MeSH-termer genomfördes via Karolinska Institutets hemsida (2008-09-26). Taktil massage och taktil stimulering finns som MeSH-term (”therapeutic touch”), men då denna term inte stämmer överens med denna litteraturstudies inklusionskriterier har dessa två begrepp istället sökts i fritext.
Söktermerna ”massage” och ”touch” ingick i sökningar som både MeSH-term och som fritext, med intentionen att inte missa möjligt användbara artiklar. I Cinahl har Cinahl Headings och fritext använts, och i PsycINFO har sökningar gjorts med Thesaurus-termer och fritext. Den booleska sökoperatorn ”AND” (Willman et al, 2006) har använts av författarna för att ringa in aktuella sökområden.
Genomförande av litteratursökningen
Författarna genomförde litteratursökningarna var för sig för att öka studiens trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2003). Resultatet av litteratursökningarna presenteras i bilaga 4. De artiklar som valdes ut till kvalitetsgranskning redovisas där de först påträffades. Ytterligare triangulering genomfördes då författarna granskade materialet var för sig.
Sökningarna gjordes utifrån de sökvägar som utarbetats av författarna. Alla titlar lästes vid träffar när den booleska sökoperatorn ”AND” användes. Vid intressanta titlar lästes även abstract. De artiklar som utifrån abstract bedömdes som
vetenskapliga, samt motsvarade studiens syfte, lästes i sin helhet för att sedan kvalitetsgranskas. De titlar som bedömts som intressanta har innehållit
14
ångest. De artiklar som behandlat mjuk massage i andra undersökningsgrupper, eller de artiklar som inte tagit upp mjuk massage, har ej granskats.
Databassökningar
De valda databaserna var PubMed, Cinahl och PsycINFO. Från PubMed inkluderades sammanlagt sex artiklar på MeSH-termerna ”Dementia AND Touch”, ”Dementia AND Aromatherapy”, ”Dementia AND Massage” samt ”Alzheimer Disease AND Massage”. Från Cinahl inkluderades en artikel på Cinahl Headings ”Alzheimer’s disease AND massage”. I PsycINFO hittades inga nya artiklar vid sökning med Thesaurus-termer.
Tabell 2. Sökord i PubMed - MeSH-termer.
Svenskt sökord MeSH-term
Demens Dementia
Alzheimers sjukdom Alzheimer Disease
Beröring Touch
Aromaterapi Aromatherapy
Massage Massage
Limits i alla sökningar: Links to abstract, human, English, Swedish Tabell 3. Sökord i Cinahl – Cinahl Headings.
Sökord Cinahl Headings
Demens Dementia
Alzheimers sjukdom Alzheimer’s Disease
Beröring Touch
Massage Massage
Aromaterapi Aromatherapy
Limits i alla sökningar: Abstract, peer-reviewed Tabell 4. Sökord i PsycINFO – Thesaurustermer.
Söktermerna begränsade till att finnas i abstract. Publikationstyp: ”peer-reviewed” Fritextsökning
Då sökorden i databaserna inte täckte in hela området användes även fritext i syfte att hitta artiklar som berörde ämnet. Från PsycINFO inkluderades sammanlagt tre artiklar på sökorden ”Dementia AND Touch”, ”Dementia AND Aromatherapy” samt ”Dementia AND Massage”. I de andra databaserna hittades inga nya artiklar på sökningar i fritext.
Tabell 5. Sökord i PubMed. Ord i fritext översatt av författarna.
Svenskt sökord Ord i fritext
BPSD BPSD
Massage Massage
Taktil stimulering Tactile stimulation
Limits i alla sökningar: Links to abstract, human, English, Swedish
Svenskt sökord Thesaurussterm
Demens Dementia
Alzheimers sjukdom Alzheimers Disease
Beröring Tactual Perception
Massage Massage
15
Tabell 6. Sökord i Cinahl. Ord i fritext översatt av författarna.
Svenskt sökord Engelskt sökord
BPSD BPSD
Massage Massage
Beröring Touch
Taktil stimulering Tactile stimulation
Limits i alla sökningar: Abstract, peer-reviewed
Tabell 7. Sökord i PsycINFO Ord i fritext översatt av författarna.
Svenskt sökord Engelsk sökterm
Demens Dementia
Alzheimers sjukdom Alzheimer Disease
BPSD BPSD
Beröring Touch
Massage Massage
Aromaterapi Aromatherapy
Taktil stimulering Tactile stimulation
Söktermerna begränsade till att finnas i abstract. Publikationstyp: ”peer-reviewed” Sökning via referenslistor
För att ytterligare triangulera datan (Willman et al, 2006) har referenslistor från de kvalitetsgranskade artiklarna samt från de relevanta litteratursammanställningar (Hansen et al, 2006; Hermans et al, 2007; Thorgrimsen et al, 2003) från The Cochrane Database of Reviewes utgjort en källa. Referenserna bidrog inte till att nya artiklar kvalitetsgranskades.
Tabell 8. Sökord i The Cochrane Database of Reviwes.
Datum Sökord Antal
träffar Antal lästa abstract
Antal lästa referenslistor
2008-11-14 Massage AND dementia 1 1 1
2008-11-14 Touch AND dementia 3 1 1
2008-11-14 Aroma therapy AND dementia
1 1 1
Söktermerna begränsades till att finnas i abstract
Tolkning av bevisen från de individuella studierna
Kvalitetsgranskning av artiklar gjordes efter insamlandet av relevant litteratur. Polit & Beck (2006) har angett att en vetenskaplig artikel ska innehålla följande:
• Titel • Abstract • Introduktion • Metod • Resultat • Diskussion • Referenser
Dessa kriterier har alla granskade artiklar uppfyllt, utom en som saknar abstract. Denna artikel (Snyder et al,1995b) uppfyller inte alla inklusionskriterier men har inkluderats då den besvarar frågeställningen för litteraturstudien. Efter avgörande
16
om de inkluderade artiklar är vetenskapliga har det granskade materialet bedömts och värderats enligt uppställda kvalitetskriterier. De kriterier som använts är av författarna modifierade efter SBU och SSF (1999). Protokoll (modifierat av författarna efter Willman et al, 2006) har använts för att säkerställa att artiklarna granskats likvärdigt. Artiklarna har sedan poängsats, och poängsumman har jämförts med totala poängen. Procenttalet för artikeln, samt jämförelse mot kvalitetskriterierna, har legat till grund för kvalitetsgraderingen.
Tabell 9. Kvalitetsgradering av artiklar, efter Willman et al (2006, s 96) Grad I 80-100%
Grad II 70-79% Grad III 60-69%
Kvalitetsgranskningen och kvalitetsgraderingen har författarna genomfört var för sig, då det enligt Willman et al (2006) ökar trovärdigheten. Därefter har
diskussioner förts tills konsensus uppnåtts. Totalt har 12 artiklar granskats och tio har inkluderats i studien. De två exkluderade artiklarna har inte motsvarat
litteraturstudiens syfte. De använda artiklarna presenteras i bilaga 2 och 3. Sammanställning av bevisen
Bevisen har sammanställts av författarna. Den enskilda artikeln har utgjort en analysenhet, och meningsbärande enheter har kategoriserats. Författarna har uteslutit de meningsenheter som inte svarade till studiens syfte då vissa artiklar har undersökt fler variabler än mjuk massage, eller fler perspektiv än patientens. Britton (2000) beskriver skillnaden mellan studiers bevisvärde samt slutsatsens evidensgrad. De enskilda studiernas bevisvärde utgör underlag för hur stark evidensgrad sammanställningen har. Bevisvärde används i denna litteraturstudie synonymt med kvalitetsgrad. En förutsättning för att gradera evidensen är att de ingående studierna visar liknande resultat. Författarna diskuterar evidensgraden för denna litteraturstudie i slutsatsen.
Tabell 10. Gradering av evidensstyrka för slutsatser modifierad efter Britton (2000). 1: Starkt vetenskapligt underlag 2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag 3: Begränsat vetenskapligt underlag 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde Minst två studier med medelhögt bevisvärde Annat underlag
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Baserat på litteraturstudiens evidensgrad formuleras rekommendationer (SBU, 1993) avseende interventionens användbarhet i behandlingen av beteende och psykiska symtom vid demens (BPSD). SBU (a a) beskriver en skala där det framgår hur säkra forskare är på att deras rekommendationer är tillförlitliga.
17
Tabell 11. Säkerhet i rekommendationer. Modifierat efter SBU (1993)
A Starka bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen B Medelstarka bevis som stödjer rekommendationen att använda
interventionen
C Svaga bevis som stödjer rekommendationen att använda interventionen. Rekommendationen att använda interventionen kan eventuellt göras, på andra grunder
D Medelstarka bevis som stödjer rekommendationen att inte använda interventionen ej
E Starka bevis som stödjer rekommendationen att inte använda interventionen
RESULTAT
Syftet med denna studie var undersöka om mjuk massage som intervention ger resultat vid behandling av beteendemässiga och psykiska symtom vid
demenssjukdom. Utifrån frågeställningarna har kategorier skapats. Resultatet visar att agiterat beteende minskar överlag. Delas agiterat beteende upp i tre delar, så som det är beskrivet av Cohen-Mansfield (2008), minskar framför allt den motoriska oron. Fysisk samt verbal aggression minskar i vissa studier men är oförändrad eller ökad i andra.
Agiterat beteende
Ballard et al (2002) genomförde en studie i syfte att undersöka om aromamassage minskade agitation hos demenssjuka jämfört med massage med solrosolja. Det var en dubbelblind, kontrollerad och randomiserad studie som utfördes under fyra veckors tid. Sammanlagt 71deltagare från åtta äldreboenden i Storbritannien medverkade. Deltagarna randomiserades till experimentgruppen som masserades med eterisk olja tillsatt i en hudlotion, eller kontrollgruppen som fick solrosolja i hudlotion. Lotionen masserades i ansikte och på armar två gånger per dag av undersköterskor. Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna i baseline. Ändringar i medicinering av agitation rapporterades till forskarna. Ballard et al (a a) framhöll att i allmänhet anses en 30 %-ig minskning av agitation vara ett bra utfall av en BPSD-intervention. Deltagarnas agitation observerades och skattades en gång i veckan under interventionens gång. Denna studie visade att 60 % (21 individer) av experimentgruppens deltagare visade en minskad agitation med 30 % (p<0,001). För fem individer (14 %) i kontrollgruppen minskade agitationen med 30 % (p<0.001). Sammantaget minskade agitationen med 35 % (p<0,001) i experimentgruppen, och med 11 % (p=0,005) i kontrollgruppen. Ballard et al (a a) delade upp symtomet agitation och analyserade det i tre delar. Motorisk oro samt fysisk aggression minskade signifikant (p<0,0001 respektive p=0,01) medan det inte rapporterades några signifikanta minskningar i verbal aggression.
Hicks-Moore & Robinson (2008) utförde en randomiserad, kontrollerad studie på tre äldreboenden i Kanada. Syftet var att undersöka om favoritmusik och
handmassage hade effekt på agiterat beteende hos dementa boende. De tre interventioner var favoritmusik, handmassage samt båda i kombination. De 41 deltagarna randomiserades till vilken ordning de fick interventionerna, eller till
18
kontrollgruppen. Handmassagen utfördes av en forskarassistent, och agiterat beteende innan och efter interventionen observerades och skattades av samma person. Vid jämförelser mellan kontrollgrupp och experimentgrupper sågs en signifikant (p=0,001) minskning i motorisk oro, och denna effekt kvartstod en timme efter interventionerna. Samma effekt sågs på den verbala aggressionen (p=0,001). Den fysiska aggressionen förändrades inte signifikant.
Vid jämförelse mellan de olika behandlingarna sågs ingen skillnad. Den
kombinerade interventionen hade inte större effekt än interventionerna var för sig. Kilstoff & Chenoweth (1998) utförde en kvalitativ studie på en dagvårdsenhet i Australien, där deltagarna bestod av dementa individer, deras vårdande anhöriga samt personal. Anhöriga och personal utförde handmassage med eterisk olja på de dementa. Syftet var bland annat att studera effekterna av denna massage. De demenssjuka individerna var på dagvårdsenheten en-två gånger per vecka, och deltagarna anmälde själva att de ville medverka i studien. Datainsamlingen gjordes genom diskussioner i fokusgrupper, forskarnas minnesanteckningar och fältanteckningar, djupintervjuer med anhöriga och personal samt observationer av de dementa före och efter interventionen. Innan interventionen uppgav de
anhöriga sig vara mest påverkade av att de dementa upprepade frågor, var aggressiva och agiterade. Personalen var mest påverkad av att de dementa inte ville samarbeta, samt av deras aggression och agitation. Efter interventionen upplevde hälften av de anhöriga en minskning av agiterat beteende hos de
dementa. Även personalen uppgav i intervjuer att de såg en minskning i agitation. Vid observationer utförda av de anhöriga hade frekvensen av agitation minskat med 20 %. Det framkom även att en av de anhöriga upplevde vandrandet som minskat. Vid granskning av anhörigas observationer framkom en ännu kraftigare minskning i vandrandet än vad som rapporterades vid intervjuerna. I
observationerna sågs även en minskning i rastlöshet samt en minskning med 15 % av upprepande av frågor. Under studien uppmärksammades en ökning i
aggression hos de demenssjuka, jämfört med innan interventionen.
Kim & Buschmann (1999) utförde en deskriptiv studie i Sydkorea med ett bekvämlighetsurval på 29 individer med demenssjukdom. Syftet var att studera effekterna av fysisk beröring (handmassage) med samtidig verbal kommunikation, på beteendesymtom samt oro och ångest hos dementa. Handmassagen utfördes av forskningsassistenter. De beroende variabler som mättes var puls och
beteendemässiga symtom. Artikeln visade att beteendemässiga symtom minskade linjärt med tiden under studiens gång (p<0,001). Högst värden uppmättes vid baseline, och lägst efter 10 dagars intervention.
68 individer med olika demensdiagnoser från fyra äldreboenden studerades av Remington (2002) i en randomiserad, kontrollerad studie. Syftet med studien var att undersöka hur effektivt handmassage och lugnande musik var för att minska agiterat beteende. Individerna randomiserades till tre olika experimentgrupper; handmassage, lugnande musik eller båda interventionerna i kombination, samt en kontrollgrupp som inte fick någon behandling alls. Handmassagen utfördes av forskarassistenter under 10 minuter, och under den tid på dagen då
sjuksköterskorna på äldreboendet hade rapporterat att den enskilde individen med demenssjukdom var som mest agiterad. Remington (a a) undersökte om
interventionerna hade effekt på motorisk oro samt fysisk och verbal aggression. Inga signifikanta skillnader uppmättes mellan grupperna innan interventionerna startades. Studien visar att kontrollgruppen var mer agiterad (p=0,05) än
19
experimentgrupperna efter genomförd behandling. Sågs bara till motorisk oro minskade detta signifikant (p<0,01). Verbal aggression mättes som ständigt påkallande av uppmärksamhet och upprepande av samma mening. Studien visade ingen skillnad över tid av detta beteende, men mätningar vid fyra olika tidpunkter på dagen visade en minskning av den verbala aggressionen jämfört med
kontrollgruppen vid de tre senare mättillfällena (p=0,05). Mätningar av den fysiska aggressionen visade inga signifikanta förändringar. Inga skillnader mättes mellan de olika interventionerna, favoritmusik eller handmassage. Den
kombinerade interventionen hade inte större effekt än interventionerna var för sig. Rowe & Alfred (1999) genomförde en deskriptiv studie i USA med syfte att undersöka vilka typer av agiterat beteende som förekom med störst frekvens, vilka eventuella personlighetsdrag som fanns associerade med agitation, samt om beröringsmassage hade effekt på agitation. Agiterat beteende visade sig enligt forskarna som bland annat vandrande, verbal aggression och fysiskt motstånd. Urvalet var från början 14 dementa individer på en dagvårdsenhet, men fem föll av obeskriven anledning bort, och slutanalysen gjordes på nio deltagare. Studien pågick under sammanlagt tre veckors tid. Anhöriga till de deltagande individerna observerade först de dementa i fem dagar, med avseende på agiterat beteende. Sedan masserades deltagarna i fem dagar med två efterföljande vilodagar, och detta mönster upprepades två gånger. Efter interventionen följde fem dagars observation av eventuellt agiterat beteende. Studien visade inga signifikanta förändringar, men en tydlig tendens till minskning av agiterat beteende sågs under den period som beröringsmassagen utfördes.
I en kvalitativ studie gjord av Skovdahl et al (2006) deltog alla de 40 anställda på ett äldreboende i Sverige. Syftet med studien var att beskriva personalens
erfarenheter av att ge taktil stimulering till dementa boende, samt effekt på de dementas aggressiva och rastlösa symtom. Studien pågick under 28 veckor. Massageoljan utan tillsatser användes, och inget annat stimuli fick förekomma under tiden den taktila stimuleringen pågick. Personalen uppmanades att observera de demenssjuka noga, och omedelbart avbryta behandlingen om den upplevdes som obehaglig. Personalen fick sedan fylla i ett formulär efter varje tillfälle, där viktig information om observationer och erfarenheter
dokumenterades. Taktil stimulering skulle ges på individuell basis, minst en gång i veckan, men helst varje dag. För kontinuitetens skull alternerade samma två vårdgivare mellan att ge taktil stimulering till varje enskild patient. En av de dementa som tidigare visat fysisk aggression, upplevdes under veckorna med taktil stimulering som mindre aggressiv. En annan upplevdes dock som allmänt mer rastlös och aggressiv under tiden studien pågick. Personalen uppgav att en av de boende blev märkbart lugnare av taktil stimulering, efter att hon hade varit arg eller upprörd.
Smallwood et al (2001) utförde en enkelblind (blindning av forskarna), randomiserad och kontrollerad studie på 21 dementa individer. Författarna till artikeln undersökte om interventionerna aromamassage, massage med vanlig massageolja samt aromaterapi (eteriska oljor som inandades) med samtidigt samtal, hade effekt på beteendesymtom. Hypotesen var att aromamassage skulle ge den största reduceringen. Behandlingarna utfördes av en aromaterapeut. Inga signifikanta skillnader uppmättes innan interventionerna startade. Efteråt sågs en tendens till minskning av motorisk oro i den grupp som fått aromamassage. Tendensen var dock inte signifikant vid jämförelse mellan grupperna. Vid
20
jämförelse mellan aromamassage och aromaterapi med samtal, sågs en signifikant (p = 0,05) minskning i motorisk oro efter massagen. Den signifikanta skillnaden rapporterades dock bara på eftermiddagen.
Snyder et al (1995a) studerade i en pilotstudie effekten på avslappning, oro och agiterat beteende efter handmassage och terapeutisk beröring.
Bekvämlighetsurvalet utgjordes av 17 individer från ett demensboende i USA. Individerna var de som, enligt sjuksköterskorna på boendet, hade visat störst incidens i agiterat beteende innan studiens start. Alla utom fyra individer
medicinerades med psykofarmaka. Deltagarna fick båda interventionerna, och var sin egen kontrollgrupp. De randomiserades till vilken ordningsföljd de fick interventionerna. Handmassagen utfördes av forskarna en gång per dag under 10 dagar. Vid analys av datan fann Snyder et al (a a) inga signifikanta skillnader i agiterat beteende före och efter interventionerna.
I en kontrollerad, experimentell studie på 26 individer med Alzheimers sjukdom, studerade Snyder et al (1995b) om handmassage (experiment) utförd av personal innan omvårdnadsåtgärder, ledde till minskade agiterade beteenden i jämförelse med endast personalens närvaro (kontroll). Personalen utförde handmassagen och observerade deltagarna på morgonen och på eftermiddagen, i 10 dagar.
Interventionen åtföljdes av fem dagars observation och sedan 10 dagars närvaro innan omvårdnadsåtgärder. Fem dagar observation under post-intervention avslutade studien. Det agiterade beteendet skattades med ett instrument som utformats av artikelförfattarna, och visade på frekvens och intensitet av symtom som skrikande, fysisk aggression, rymningsbenägenhet, fysiskt motstånd samt upprepande av samma mening. Resultatet i artikeln visade att somliga agiterade beteenden minskade (skrikande, fysisk aggression samt rymningsbenägenhet) i intensitet och frekvens vid observationer på morgonen (p<0,05). Ingen signifikant skillnad rapporterades på eftermiddagen, eller i de övriga agiterade beteendena (fysisk motstånd samt upprepande av samma mening).
Oro och ångest
I studien gjord av Kim & Buschmann (1999) definierades oro och ångest (anxiety) som en fysisk reaktion på stress, mätbar som höjd hjärtfrekvens. Pulsen mättes två gånger per dag under hela studiens gång. Innan interventionens start visade de studerade individerna sig ha en signifikant lägre puls på morgonen än på
eftermiddagen (p <0,001). Under interventionens gång, och även under washout-perioden, hade individernas hjärtfrekvens sänkts signifikant, både på morgonen och på eftermiddagen (p <0,001). Kim & Buschmann (a a) drog därför slutsatsen att individernas oro minskade som resultat av interventionen. Denna positiva effekt framkom sig dock inte vara kumulativ. Även i pilotstudien genomförd av Snyder et al (1995a), uppskattades effekt på oro (anxious behavior) genom pulstagning på de dementa individerna. Handmassage som intervention resulterade i signifikant minskad oro (p <0,001), jämfört med kontrollgruppen. Avslappning
I ovan nämnda artikel av Snyder et al (1995a), fann man i experimentgruppen ett positivt samband mellan handmassage och ökad avslappning (relaxation
behavior). Genom observationer, checklist samt pulsmätning, erhöll man en signifikans mellan p-värdena 0,006 och 0,001, beroende på mätdag och datainsamlingsmetod. Inga signifikanta skillnader i avslappning påträffades i kontrollgruppen. I den kvalitativa artikeln av Skovdahl et al (2006), upplevde
21
personalen att alla de demenssjuka blev lugnare och mer avslappnade under den taktila stimuleringen. I genomsnitt krävdes två tillfällen av interventionen innan fullständig avslappning uppnåddes. Nästan alla somnade under tiden
behandlingen pågick. En av dem, en man med Alzheimers sjukdom och BPSD uttryckt som rastlöshet och aggressivitet, somnade vid 26 av 28 tillfällen. Även Kilstoff & Chenoweth (1998) observerade denna avslappnande effekt under sin studie. Hälften av de dementa individerna upplevde att handmassagen var lugnande. Även personalen uppgav sig märka denna relaxerande effekt.
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras vald metod under rubriken metoddiskussion, resultat i förhållande till litteratur under resultatdiskussion samt slutsatser och
rekommendationer under den sista rubriken. Metoddiskussion
Vald design för att svara på frågeställningarna är litteraturstudie. Denna design valdes dels då det ingår i en allmänsjuksköterskas kompetens att kunna söka, analysera och granska vetenskaplig litteratur (Socialstyrelsen, 2005b), dels för att genomförandet av en experimentell studie hade krävt mer resurser än vad som fanns tillgängligt.
Författarnas förkunskap inom området kan ha präglat denna studie på flera sätt. Många delar i metoden kan ha påverkats, och därför har en diskussion om förförståelse förts under arbetets gång.
Undersökningsgruppen och åtgärden under problempreciseringen skulle kunna ha avgränsats mer, men på grund av begränsade resurser valdes dessa begrepp i sin helhet för att kunna skapa ett underlag till en studie. En avgränsning gjordes när demenssjukdomarna vaskulärdemens och Alzheimers sjukdom valdes. Dessa är de två vanligaste demenssjukdomarna (SBU, 2006). Resultatavsnitten i
preciseringen av frågeställningarna är valda då det är vanliga symtom på beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (agiterat beteende samt oro och ångest), eller anses av författarna kunna minska dessa symtom (ökad avslappning). Mjuk massage valdes som åtgärd. Författarna är medvetna om att detta begrepp innehåller skilda interventioner vilket kan påverka resultatet. Inledande sökningar inför projektplanen gav dock inte tillräckliga resultat för att kunna fokusera på enbart en av de metoder som mjuk massage innefattar. I denna studie har författarna valt att inkludera både kvantitativa och kvalitativa artiklar, dels för att öka urvalet, och dels för att triangulera området. Detta sätt att se på området från olika synvinklar anses av författarna öka denna studies
trovärdighet. Inkluderade artiklar är alla skrivna på engelska. Intressanta titlar har hittats där artiklarna har varit skrivna på franska eller koreanska, men dessa har uteslutits på grund av att författarna inte behärskar dessa språk. Inga inkluderade artiklar är skrivna på svenska.
22
Inklusions- och exklusionskriterierna har ändrats sedan projektplanen. Syftet med detta var att bredda urvalet (SBU, 1993), då de första inklusionskriterierna inte gav tillräckligt stort underlag för en litteraturstudie. Från att endast inkludera studier som fokuserar på Alzheimers sjukdom och vaskulärdemens inkluderas nu studier med alla demensdiagnoser. I exklusionskriterierna har ett tillägg gjorts för att sortera bort de studier med fokus på frontallobs- och sekundärdemens. Förut inkluderades studier på patienter över 65 år, denna gräns sänktes till patienter över 60 år, med syfte att bredda urvalet. Studier gjorda på individer med agiterat beteende, oro och ångest samt de som beskriver känslan avslappning har inkluderats, inte endast symtomet oro så som det var i projektplanen. Avgränsningar i urvalet har gjorts när inklusionskriteriet angående
patientperspektiv adderades. Detta är gjort för att behålla önskat fokus. En annan avgränsning kände sig författarna nödgade att göra då problemet med termen ”therapeutic touch” uppenbarade sig. Som det beskrivs i metoddelen översätts taktil massage och taktil stimulering till ”therapeutic touch” i MeSH-trädet. När artiklarna funna under denna term lästes i sin helhet innefattades inte de beskriva interventionerna under begreppet mjuk massage. ”Therapeutic touch” kan översättas till svenska som terapeutisk beröring/healing, och uteslöts från denna litteraturöversikt. Författarna inser att dessa förändringar kan ha påverkat urvalet negativt men anser sig har välgrundade anledningar till ändringarna och därmed kunna undvika bias.
När tillgängliga resurser identifierades begränsades de artiklar som inte fanns i fulltext till ett fåtal av ekonomiska skäl. Tre av de inkluderade artiklarna i denna studie fanns inte att läsa i fulltext, och många fler utöver dessa fanns att beställa. Att just de tre beställdes berodde på att de påträffades i flera sökningar och referenslistor, och därför bedömdes vara relevanta för det studerade området. Vid utvecklandet av sökvägar kan eventuellt användbara artiklar ha missats, framför allt när begreppet terapeutisk beröring/healing uteslöts. Även andra sökord kan ha förbigått författarna då begränsningen i tid omöjliggjorde att sökningar
genomfördes under en längre tid. Författarna anser dock att datamättnad har uppnåtts för de sökord som använts. Sökordet som initialt valdes var för undersökningsgruppen (BPSD). Då inga intressanta artiklar påträffades valdes även termerna demens och Alzheimers sjukdom. Dessa ord kombinerades med den oberoende variabeln (mjuk massage). Då mjuk massage inte fanns som Thesaurus-term har de ingående komponenterna i begreppet valts (beröring, massage, taktil stimulering, aromaterapi). Termen efflurage har i de inledande sökningarna inför projektplanen inte visat några intressanta titlar och inga fortsatta sökningar gjordes på detta begrepp.
Litteratursökningen genomfördes var för sig av författarna i syfte att triangulera insamlandet av material, och ge ökad trovärdighet till studien. Samma artiklar hittades av båda författarna. Ett undantag fanns, då diskuterades detta och artikeln inkluderades. En uppenbar brist är att sökningarna gjordes under en begränsad tid och inte upprepades vid en senare tidpunkt i syfte att finna nypublicerade artiklar. Alla artiklarna kvalitetsgranskades av författarna var för sig. Modifierade
protokoll och kvalitetskriterier användes för att säkerställa att alla funna artiklar granskades likvärdigt. Protokollen, ett för kvantitativa studier samt ett för kvalitativa, fanns i sin helhet i en bok av Willman et al (2006) och modifierades av författarna. Ändringar i protokollet för studier med kvantitativ metod var ett tillägg om adekvata inklusionskriterier, då detta bedömdes som relevant av
