Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
15 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
PATIENTENS
UPPLEVELSE AV ATT HA
DRABBATS AV
HJÄRTINFARKT
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EMELIE ALMÉN
MAGDALENA ARNESEN
PATIENTENS
UPPLEVELSE AV ATT HA
DRABBATS AV
HJÄRTINFARKT
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EMELIE ALMÉN
MAGDALENA ARNESEN
Almén, E & Arnesen, M. Patientens upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfakt – en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Abstract. Trots att hjärtinfarkt fortfarande är den enskilt vanligaste dödsorsaken i Sverige har överlevnadsstatistiken ständigt ökat under det senaste decenniet. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka patientens upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfarkt med fokus på upplevelse av mening, lidande och den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskan. En modifierad version av Goodmans sju steg nyttjades som metod. Resultatet visar att en andlig övertygelse hos patienten kan hjälpa denne att finna mening med sitt insjuknande. Patienterna upplevde lidande i form av fatigue, fysiska begränsningar, oro inför framtiden, rädsla inför döden, förlust av kontroll samt ett förändrat
självförtroende. I relationen med sjuksköterskan upplevde patienterna stöd och trygghet men likaså att de inte blev sedda eller att utrymme inte gavs för deras existentiella funderingar. Det är av vikt att sjuksköterskan har förståelse för patientens upplevelse då detta möjliggör en individanpassning av omvårdnaden och skapar mer gynnsamma förutsättningar för sjuksköterskan att identifiera patientens resurser och förmåga till egenvård.
PATIENT´S EXPERIENCE
OF HAVING SUFFERED
FROM A MYOCARDIAL
INFARCTION
A SYSTEMATIC REVIEW
EMELIE ALMÉN
MAGDALENA ARNESEN
Almén, E & Arnesen, M. Patient´s experience of having suffered from a myocardial infarction– a systematic literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Abstract. Despite the fact that myocardial infarction is the most common cause of death in Sweden, the numbers of survivors have constantly increased over the last decade. The aim of this systematic literature review was to explore the patient´s experience of having a myocardial infarction with focus on the experience of meaning, suffering and the human to human relationship with the nurse. A modified version of Goodman´s seven steps was used as method. The results showed that a spiritual conviction could guide the patient to find meaning in the situation. The patients experienced suffering in terms of fatigue, physical limitations, anxiety about the future, fear of death, loss of control and changed self-esteem. In the human to human relationship with the nurse, patients
experienced support and safety but also that they were not really acknowledged by the health-care personnel, neither that any space were given for their existential reflections. Understanding patient´s experience makes it possible for the nurse to individualize care and identify the patient´s resources and ability to self-care. Keywords: experience, human to human relationship, meaning, myocardial infarction, nursing, suffering
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Patofysiologi 6
ST-höjningsinfarkt (STEMI) 6
Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) 6
Symtom och diagnostik 7
Omvårdnad och behandling 7
Rehabilitering 7
En holistisk omvårdnad 8
Teoretisk referensram 9
Sjuksköterska och patient 9
Lidande 9
Mening 10
Den mellanmänskliga relationen 10
Kommunikation 10
SYFTE 11
Frågeställningar 11
METOD 11
Precisera problemet för utvärderingen 11
Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 11
Formulera en plan för litteratursökningen 12
1. Identifiera tillgängliga resurser 12
2. Identifiera relevanta källor 12
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 13
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem 13
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterierna 13
Tolka bevisen för de individuella studierna 14
Sammanställa bevisen 15
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 15
RESULTAT 15
Upplevelse av mening med insjuknandet 15
Andlighet 15
Sökande och förnekelse 16
Upplevelse av lidande 16
Trötthet 16
Ett begränsat liv 16
Rädsla, oro och kontroll 16
Ilska och besvikelse 17
Ett förändrat självförtroende 18
Upplevelse av den mellanmänskliga relationen 18
Att bli sedd 18
Trygghet 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 20
Resultatdiskussion 22
Lidande och mening 22
Relation och kommunikation 23
Självförtroende och andlighet/utveckling av inre styrka 23
KONKLUSION 24
FRAMTIDA FORSKNING 25
REFERENSER 26
BILAGOR 28
Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvalitetsgradering av artiklar. 29
INLEDNING
Redan i ett tidigt skede ämnade författarna undersöka upplevelsen av sjukdom hos patienten då de ansåg att detta fokus ofta faller i skugga till förmån för
sjuksköterskeutbildningens mer medicinska områden. Valet att undersöka
upplevelsen av hjärtinfarkt kom sig av att författarna inför den sista terminen fick arbete på hjärtintensivavdelning respektive akutmottagning och därmed såg uppsatsskrivandet som ett förnämligt tillfälle att inhämta kunskap inom detta specifika område. Förhoppningen är att resultatet i denna systematiska
litteraturstudie skall hjälpa sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande till en djupare förståelse för patientens mångfacetterade upplevelse(r) av att ha drabbats av hjärtinfarkt, för att på så vis kunna anpassa omvårdnaden efter patientens individuella behov.
BAKGRUND
Nedan följer en redogörelse över patofysiologi, symptom, diagnostik och behandling beträffande hjärtinfarkt. Vidare presenteras omvårdnad både ur ett specifikt och holistiskt perspektiv samt teoretisk referensram.
Patofysiologi
Övergripande innebär akut hjärtinfarkt att hjärtmuskelcellerna gått i irreversibel nekros till följd av plötslig syrebrist i myokardiet, ofta på grund av inflammatorisk arteriosklerossjukdom med trombosförekomst. Det förekommer olika typer av hjärtinfarkt beroende på var i hjärtats kranskärl trombosen utvecklas samt hur stor inverkan denna har på kollateralcirkulationen (Ericson & Ericson, 2008).
ST-höjningsinfarkt (STEMI)
ST-höjningsinfarkt (STEMI, ST-elevation myocardial infarction) är resultatet av plackruptur med trombos som uppstår i ett av hjärtats stora kranskärl. Det sker en total ockludering och cirkulationen stryps av helt. Då tidsintervallet är knappt hinner inte de mindre kärlen upprätta någon effektiv cirkulation, vilket medför att de myokardceller som är beroende av blodflödet från det ockluderade kranskärlet skadas och nekrotiseras. Det uppstår en s.k. transmural hjärtinfarkt. Hjärtats pumpförmåga försämras snabbt, vilket påverkar övrig cirkulation samt blodtryck (Ericson & Ericson, 2008).
Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)
Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction) uppstår i större eller mindre kranskärl då plack rupterat och trombotiserats (Ericson & Ericson, 2008). Dock sker enbart en partiell ockludering som medför att viss cirkulation resterar, vilket möjliggör ett visst blodflöde genom kärlet. Därmed inträffar ingen STEMI (transmural hjärtinfarkt). Detta leder till att endast myokardcellerna i den inre delen av myokardiets vägg skadas och nekrotiseras.
Denna typ av hjärtinfarkt benämns som subendokardiell infarkt (Ericson & Ericson, 2008).
Symtom och diagnostik
Plötslig bröstsmärta utgör det mest vanligt förekommande symtomet på hjärtinfarkt. Bröstsmärtan kan vara ihållande eller recidivera i intervall, därtill vara diffus eller stråla ut mot vänster arm, upp i nacken, käke eller ut mellan skulderbladen (Ericson & Ericson, 2008). För vissa patienter är ångest, illamående, dyspné och kallsvettning ibland mer framträdande symtom är specifikt bröstsmärta. Feber är vanligt under de första dygnen efter insjuknandet (a a). Kvinnor uppvisar i större utsträckning rygg- och käksmärta, dyspné, illamående, kräkningar och hjärtklappning än vad män gör, även yrsel och aptitlöshet förekommer (Swahn och Jonasson, 2010). Män rapporterar i första hand bröstsmärta och kallsvettning. Kvinnor väntar ofta med att uppsöka vård då de många gånger inte tolkar sina symtom som hjärtinfarkt (a a).
Diagnostisering av hjärtinfarkt sker utifrån patientens påvisade symtom, EKG samt analysering av biokemiska myokardskademarkörer (Ericson & Ericson, 2008). Ibland förekommer även kompletterande undersökningar såsom
ischemiprovokationstest, ekokardiografi och koronarangiografi (Lindahl, 2010).
Omvårdnad och behandling
Behandling av patienten inleds genom att fri venväg upprättas och oxygen, morfin, nitroglycerin, betablockerare samt acetylsalicylsyra (ASA) ges.
Trombolysbehandling påbörjas utifall patienten påvisar tydliga EKG-förändringar (Ericson & Ericson, 2008). Inläggning på intensivvårdsavdelning sker där
patienten erhåller fortsatt syretillförsel samt kärlvidgande och smärtstillande behandling (Haugland m fl, 2001). Förekomst av cirkulationsrubbningar, arytmier och illamående kräver omedelbar behandling. Vårdpersonalen arbetar aktivt för att minska patientens ångest och oro, både genom sitt uppträdande men likväl med hjälp av läkemedel (a a). Patientens osäkerhet minimeras likaså om patienten erhåller enhetlig och saklig information oavsett om det är sjuksköterskan eller läkaren som förmedlar informationen (Ericson & Ericson, 2008). Patienten EKG- övervakas under det första dygnet efter insjuknandet. Under sjukdomens akuta stadium är det av yttersta vikt att patienten får lugn och ro, detta med bakgrund i att stress och ångest har en missgynnsam inverkan på hjärtats arbete på grund av sympaticuspådraget. Det är därmed väsentligt att vårdpersonalen har ett
professionellt förhållningssätt samt ett positivt uppträdande gentemot patienten för att minska dennes oro (a a). Det är av vikt att sjuksköterskan stärker patientens hopp om att kunna genomleva hjärtinfarkten, bli återställd samt kunna återgå till vardagslivet (Haugland m fl, 2001). Patienten bör vara i god psykisk och
känslomässig balans vid utskrivning från sjukhuset för att kunna hantera funderingar, oro och livsstilsförändringar (Ericson & Ericson, 2008).
Rehabilitering
Efter en hjärtinfarkt erbjuds alla patienter ett deltagande i rehabiliteringsprogram som syftar till att hjälpa patienten att undvika situationer som utsätter hjärtat för ohälsosam påfrestning (Ericson & Ericson, 2008). Patienten lär sig att identifiera hur mycket det egna hjärtat förmår att prestera samt känna igen symtom på ökad
hjärtbelastning. Vidare erhåller patienten rekommendationer om
livsstilsförändringar, fysisk aktivitet, rök- och snusstopp samt matvanor (Ericson & Ericson, 2008).
En holistisk omvårdnad
Trots att incidensen av antalet akuta hjärtinfarkter sjunkit de senaste tio åren, är det fortfarande den enskilt vanligaste dödsorsaken i Sverige idag (Ericson & Ericson, 2008). År 2008 insjuknade cirka 37.200 individer varav 20 procent avled redan under samma dygn (Socialstyrelsen, 2010). Insjuknandet i hjärtinfarkt har många gånger ett dramatiskt förlopp som ger upphov till starkt emotionellt laddade upplevelser och psykiska krisreaktioner (Lidell, 1998), vilka
sjuksköterskan måste ha kunskap om för att kunna möta och förstå den enskilde patienten (Haugland m fl, 2001).
Hanteringen av kris och tiden för den skiljer sig mellan olika individer.
Krishantering delas generellt sett in i fyra olika faser; chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen samt nyorienteringsfasen. Chockfasen karaktäriseras ofta av förnekelse eller panik och under denna period är den drabbade vanligen inte mottaglig för information (Ericson & Ericson 2008). Denna fas kan sträcka sig från några minuter upp till några dygn (Lidström m fl, 2007). Under
reaktionsfasen får den drabbade insikt i sin situation och reagerar med känslor av sorg, hopplöshet, vrede eller rädsla (Ericson & Ericson 2008). Reaktionsfasen kan vara från några veckor upp till ett år (Lidström m fl, 2007). Vanligtvis utvecklas så småningom denna fas till bearbetningsfasen vilken kännetecknas av ett accepterande, antingen av sjukdomen i sig eller av de nya villkor som livet kommer att innehålla (Ericson & Ericson 2008). Vid riktigt svåra påfrestningar är känsla av sammanhang av betydelse (Ottosson & Ottosson, 2007). Detta innefattar hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet. Saknas upplevelse av mening hjälper det inte att den drabbade har förståelse för sin situation eller en känsla av att klara av den (a a). I de flesta fall leder krisreaktionen fram till
nyorienteringsfasen, vilken varar livet ut och kännetecknas av personlig utveckling och coping (Ericson & Ericson, 2008).
Baldacchino (2011) skriver att upplevelse av att finna mening med att insjukna i hjärtinfarkt kan leda till ökad livsglädje och vilja till livsstilförändringar hos individen oavsett kön och utbildning. Mening skapas genom inre rannsakan, kontakt med vänner, natur och miljö eller genom att åkalla en högre makt. Baldacchino (a a) hävdar dock att även reflektion kring konsekvenserna efter insjuknandet kan hjälpa individen att finna personlig mening i sin
sjukdomsupplevelse.
Med detta som bakgrund har författarna till denna systematiska litteraturstudie valt att fördjupa sig i patientens upplevelse av att drabbas av akut hjärtinfarkt eftersom ett helhetsperspektiv på patientens situation är grundläggande för en god omvårdnad. Detta är även i enlighet med Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005, s 11) som poängterar att sjuksköterskan skall ”uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder”. Vidare framgår det i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2005) att ett av sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att lindra lidande.
I denna systematiska litteraturstudie har författarna utgått ifrån
Nationalencyklopedins (2011) definition av begreppet ”att uppleva”, vilken beskrivs som något den enskilde varit med om och något som denne likväl blivit berörd av. Att uppleva definieras vidare som att uppfatta och värdera någonting på ett emotionellt och subjektivt sätt (a a).
Teoretisk referensram
Då syftet med denna litteraturstudie är att undersöka upplevelsen (av att ha drabbats av hjärtinfarkt) har författarna valt omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter som teoretisk anknytning, såsom Kirkevold (2000) beskriver den.
Teorin tar avstamp i en existentialistisk åskådning som genomsyras av Travelbees individualistiska syn på människan som hon uppfattar som unik och oersättlig (Kirkevold, 2000). Huvudtesen i teorin avser att för att förstå omvårdnadens natur måste förståelse uppnås för vad som sker i interaktionen mellan patient och sjuksköterska. Nedan följer en beskrivning av omvårdnadsområden utifrån Travelbees teori (a a), vilka är relevanta för denna systematiska litteraturstudie.
Sjuksköterska och patient
Travelbee förkastar både begreppet sjuksköterska och patient som hon menar är generaliserande begrepp vilka omvandlar människor till stereotyper och suddar ut alla individuella egenskaper (Kirkevold, 2000). Dock anger Travelbee vissa konkreta exempel av omständigheter som utgör förutsättningar för när en person är i behov av omvårdnad, exempelvis upplevelse av att befinna sig i en
krissituation och/eller vid risk för undernäring. Sjuksköterskans främsta uppgift ligger i att, förutom rent konkreta omvårdnadsåtgärder, även hjälpa patienten att hantera och finna mening i upplevelsen av sin sjukdom eller lidande (a a).
Lidande
Enligt Travelbee är lidande en fundamental allmänmänsklig erfarenhet samtidigt som det är ett fullständigt personligt fenomen och upplevelse (Kirkevold, 2000). Det är genom lidandet som individen får insikt om vad fysisk, emotionell och andlig smärta innebär. Lidande förknippas ofta med sjukdom, men framför allt kopplas lidande till det som upplevs som betydelsefullt i den enskildes liv. Vidare kan lidande orsakas av olika förluster, minskad känsla av egenvärde samt
separation från närstående. Det är väsentligt att sjuksköterskan förhåller sig till individens egen upplevelse av sjukdom och lidande än till sin egen bild av
diagnosen (a a). Lidande finns i olika grader, från övergående fysiskt, emotionellt eller själsligt obehag till extremt lidande som i sin tur först kan resultera i en fas av förtvivlad uppgivenhet och därefter kulminera i en terminal fas av apati. Dessa två faser kräver omedelbara åtgärder från sjuksköterskan. Vidare beskriver Travelbee två olika reaktionssätt på lidande; ”varför jag?” och ”varför inte jag?” (Kirkevold, 2000). Den förstnämnda reaktionen innebär svårigheter att acceptera situationen och finna mening med sin situation. Den andra reaktionen innebär ett mer accepterat förhållande gentemot sjukdom och lidande och grundar sig ofta i en inställning eller livsfilosofi där dessa fenomen bejakas som en naturlig del av livets villkor (a a).
Mening
Travelbee menar att det är av primär betydelse att finna mening i livets olika upplevelser (Kirkevold, 2000). Med begreppet mening avses den källa som orsakat en specifik upplevelse hos den person som undergått upplevelsen. Mening svarar till frågorna ”varför inträffade detta?” och ”hur skall jag kunna gå vidare?”. Mening är emellertid inte enbart förknippad med möjligheten att finna sig tillrätta med sin sjukdom utan kan även nyttjas som en stärkande livserfarenhet (a a). Enligt Travelbee är mening förenad med den enskildes upplevelse av sin situation (Kirkevold, 2000). Dock menar Travelbee inte att sjukdom och lidande har någon mening i sig utan att det endast är den drabbade som själv upplever
konsekvenserna av sin situation (a a). De flesta människor behöver hjälp med att finna mening i sina olika upplevelser och det är detta som är omvårdnadens viktigaste syfte vilket sker genom ett upprättande av en mellanmänsklig relation (Kirkevold, 2000).
Den mellanmänskliga relationen
Enligt Travelbee är den mellanmänskliga relationen både en process och ett medel för att tillfredsställa den sjukes omvårdnadsbehov (Kirkevold, 2000). Relationen måste vara ömsesidig men det är sjuksköterskans ansvar att grunda för relationen. Relationen kan enbart existera mellan konkreta personer och inte mellan abstrakta roller såsom sjuksköterska och patient-roll vilka Travelbee ser som stereotypa (Kirkevold, 2000). Villkoret för upprättandet av den mellanmänskliga relationen är att båda parter reagerar på och erkänner den andres mänsklighet vilket innebär att även sjuksköterskans behov måste tillgodoses i relationen. För att nå den mellanmänskliga relationen måste olika interaktionsfaser genomgås; ”det första mötet”, ”framväxt av identiteter”, ”empati”, ”sympati”, ”ömsesidig förståelse och kontakt”. Det första mötet präglas av att vardera part i stor utsträckning har stereotypa föreställningar av varandra men att de även får ett första intryck av den andres personlighet. Under fasen för framväxt av identiteter synliggörs både patientens och sjuksköterskans personligheter mer och mer, de stereotypa föreställningarna bleknar och ett band börjar bildas mellan de båda parterna. Sjuksköterskan får här en inledande förståelse för hur patienten upplever sin situation och patienten börjar betrakta sjuksköterskan som en individ och inte enbart som en roll (a a). Det är av vikt att sjuksköterskan inte jämför patienten med andra patienter som hon vårdat. Fasen för empati är en osammanhängande process vilken består i ett deltagande och förståelse för den andres tankar och känslor samtidigt som en viss distans föreligger de båda parterna. Summan av den empatiska processen är fasen för sympati vilken karaktäriseras av sann medkänsla med den andres lidande förenad med en vilja att lindra detta lidande. Det slutliga resultatet av de genomgångna faserna är att en ömsesidig kontakt och förståelse har utvecklats mellan de båda parterna (Kirkevold, 2000).
Kommunikation
Travelbee menar att kommunikation är ett av sjuksköterskans viktigaste redskap (Kirkevold, 2000). Kommunikation beskrivs som en ömsesidig process vari tankar och känslor förmedlas och det är i kommunikationen som den
mellanmänskliga relationen till största del verkar. Därutöver är kommunikationen förutsättningen för att det övergripande målet med omvårdnaden skall kunna uppnås, det vill säga att hjälpa patienten att övervinna sjukdom och lidande samt att finna mening med upplevelsen. Förhållanden som kan störa kommunikationen
är bland annat bristande förmåga att se patienten som en egen individ (Kirkevold, 2000).
SYFTE
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka patientens upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfarkt.
Frågeställningar
· Fann patienten mening med insjuknandet i hjärtinfarkten? · Upplevde patienten lidande och hur tog lidandet sig i uttryck? · Hur upplevde patienten den mellanmänskliga relationen med
sjuksköterskan?
METOD
Författarna valde att genomföra en systematisk litteraturstudie utifrån Goodmans sju steg såsom de framställs enligt Willman m fl (2006). Steg 7 uteslöts dock.
1. Precisera problemet för utvärderingen
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen för de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Precisera problemet för utvärderingen
Att precisera forskningsproblemet är ett av de viktigaste momenten då det kommer att influera sökandet efter användbart material (Willman m fl, 2006). Författarna till denna systematiska litteraturstudie genomförde detta första steg i början av skrivprocessen och forskningsproblemet finns presenterat under avsnittet syfte och frågeställningar. I detta första steg ingår det även att klargöra vem/vilka studiens resultat riktas mot (Willman m fl, 2006). Denna systematiska litteraturstudie är skriven för sjuksköterskestuderande och legitimerade
sjuksköterskor.
Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
Både kvalitativa och kvantitativa artiklar rörande patienters upplevelser av att ha drabbats av hjärtinfarkt innefattades i denna systematiska litteraturstudie, detta då
författarna önskade minimera risken att omedvetet förbise essentiella artiklar. Artiklar som publicerats inom de senaste fem åren inkluderades med bakgrund i att författarna ville säkerställa ett utfall av den senaste forskningen. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Författarna hade från början en tanke om att undersöka upplevelsen av att drabbas av hjärtinfarkt hos patienter i arbetsför ålder. Således skulle ett inklusionskriterium vara att artiklarna
innefattade deltagare i åldrarna 18-65 år. Efter att ett par sökningar genomförts i sökmotorerna PubMed och CINAHL med begränsningar på deltagarnas åldrar till 19-44 år samt 45-64 år, uppdagades det dock att åldersbegränsningarna kom att motsvara medelåldrarna på deltagarna i artiklarna. I flertalet av dessa artiklar sträckte sig åldersintervallet gällande deltagarna från omkring 30 år och uppåt. Då författarna upplevde att resultatmaterialet i artiklarna likväl svarade mot denna systematiska litteraturstudies syfte samt frågeställningar, men att
inklusionskriteriet arbetsför ålder tyvärr inte gjorde det, valde författarna att stryka detta inklusionskriterium. Åldersintervallet i sökningarna kom från och med den sjätte april att omfatta deltagare i åldrarna 18 år och äldre (se tabell 1). Review-studier och meta-analyser exkluderades då systematiska litteraturstudier enbart skall baseras på primärkällor (Axelsson, 2008). Studier som sträckte sig längre än två år efter att patienterna insjuknat i hjärtinfarkt exkluderades, till följd av att vid krisreaktionens andra fas, reaktionsfasen, kan ta upp till ett år innan den övergår i bearbetningsfasen (Lidström m fl, 2007).
I sökningar genomförda innan den sjätte april, nyttjades åldersbegränsningen 19-44 years samt 45-64 years i PubMed. I CINAHL användes 19-19-44 years eller 45-64 years då det enbart gick att välja en av begränsningarna avseende åldersintervall vid respektive enskild sökning. Från och med den sjätte april byttes
åldersbegränsningarna ut till Adult: 19 + i PubMed och All Adult i CINAHL. Övriga begränsningar kvarstod dock. Dessa var i PubMed: Published in the last 5 years samt English och Swedish. I CINAHL nyttjades boolean/phrase då denna funktion inte var möjlig att välja bort. Vidare begränsningar var Apply related words, Also search within the full text of the articles, Peer reviewed, Published date January 2006 – December 2011 samt English. I PsycINFO nyttjades följande begränsningar: Published 2006-2011, English, Human samt Adulthood (18 yrs & older) (se tabell 1).
Formulera en plan för litteratursökningen
Planeringen för litteratursökningen följde Willmans m fl (2006) fyra moment.
1. Identifiera tillgängliga resurser
Tidsramen för litteraturstudien omfattade tio veckor, varav åtta var tillägnade sökning och skrivande av litteraturstudien samt två veckor avsatta för opponent- och respondentskap.
2. Identifiera relevanta källor
Huvudsakligen nyttjades sökmotorerna PubMed och CINAHL då dessa specifikt omfattar artiklar inom medicin och omvårdnad. Då tid fanns genomfördes även en komplimenterande sökning i sökmotorn PsycINFO. Samtliga sökmotorer fanns tillgänglig via Malmö Högskola. Författarna valde att syna samtliga granskade
artiklars referenslistor, även de artiklar som av olika skäl kom att exkluderas, för att om möjligt finna relevanta artiklar som skulle kunna nyttjas i denna
systematiska litteraturstudie.
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Då syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka patientens personliga upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfarkt, uteslöts anhöriga,
närstående och vårdpersonalens upplevelse i artikelsökningarna. Även patientens upplevelse av kliniska symtom på hjärtinfarkt valdes bort då författarna ämnade undersöka upplevelsen av hjärtinfarkt efter själva insjuknandet.
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem
I PubMed nyttjades Mesh-termer i så stor utsträckning som möjligt. Dock krävdes fritextsökning i kombination med Mesh-termer vid ett flertal tillfällen för att komma åt centrala begrepp kopplade till denna systematiska litteraturstudies syfte samt teoretiska referensram. I CINAHL skedde sökningarna via fritext då önskade kombinationer med CINAHL-headings inte genererade några träffar. Den
booleska termen AND användes vid samtliga sökningar i alla sökmotorer. Sökordet ”Myocardial infarction” fanns med i samtliga sökningar. Genom att utföra så systematiska sökningar som möjligt och i PubMed skapa så kallade mesh-träd ämnade författarna uppnå datamättnad. Liknande tillvägagångssätt genomfördes i CINAHL.
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
I PubMed genomfördes sökningar med Mesh-termerna ”Myocardial infarction”, ”Adaptation, Psychological” samt fritextsökning på termerna ”Experience”, ”Patient need”, ”Meaning” och ”Suffering”. I CINAHL nyttjades enbart fritext, likaså i PsycINFO.
Tabell 1. Artikelsökning i databaserna PubMed, CINAHL samt PsycINFO. Datum Databas Sökord Antal träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Lästa artiklar Granskade artiklar Inkluderade artiklar 110328 PubMed Myocardial infarction AND Adaptation, Psychological 31 31 11 5 5 3 110328 CINAHL ExperienceAND Myocardial infarction AND Adaptation 111 111 6 3 1 1 110329 PubMed Myocardial infarction AND Experience 554 280 13 4 3 2 110329 PubMed Myocardial infarction AND Patient need 223 223 7 2 2 1
110331 CINAHL Depression AND Myocardial infarction AND Lifestyle changes 28 28 4 1 1 1 110331 CINAHL Myocardial infarction AND Lifestyle changes AND Adaptation 22 22 7 4 2 2 110406 PubMed Myocardial infarction AND Meaning 12 12 3 3 3 0 110406 CINAHL Myocardial infarction AND Meaning 328 328 3 1 1 0 110407 PubMed Myocardial infarction AND Suffering 151 151 3 1 0 0 110407 CINAHL Myocardial infarction AND Suffering 338 338 0 0 0 0 110407 PsycINFO Myocardial infarction AND Experience AND Meaning 188 188 3 1 1 1
Litteratursökningen skedde individuellt men med kontinuerlig kommunikation författarna sinsemellan. Samtliga titlar som genererades vid sökningarna granskades. Uppfattades titlarna som adekvata granskades även syftet och abstraktet. De artiklar som till synes svarade mot denna systematiska litteraturstudies syfte sparades i fulltext i samband med respektive sökning. Artiklar som inte var möjliga att hämta i fulltext beställdes via Malmö Högskolas biblioteksservice. Majoriteten av inkluderade artiklar fanns i PubMed. En sökning genomfördes även i PsycINFO som resulterade i ytterligare en inkluderad artikel.
Tolka bevisen för de individuella studierna
När samtliga sökningar var genomförda och författarna ansåg sig ha ett tillräckligt mått av relevant material inleddes artikelgranskningen. Antalet artiklar delades upp på hälften mellan författarna, vartefter en individuell första granskning av artiklarnas abstrakt, syfte och metod utfördes. Författarna resumerade och diskuterade sinsemellan de artiklar som inte svarade mot den systematiska litteraturstudiens syfte och/eller frågeställningar, varvid en första utgallring skedde. Artiklar som svarade mot syftet granskades sedan med Willman m fl (2006) granskningsprotokoll (se bilaga 1). För klassificering av artiklarna gavs ett poäng för jakande svar, noll poäng för negativt eller inadekvat svar. Respektive artikels poängsumma räknades om i procent och tilldelades någon av
kvalitetsgraderna 1-3. Grad 1 motsvarade 80-100 procent, grad 2 motsvarade 70-79 procent och grad 3 motsvarade 60-69 procent. Samtliga artiklar granskades
enskilt av båda författarna. Resultaten från granskningarna jämfördes och
författarna beslutade gemensamt vilka artiklar som skulle inkluderas. Sammanlagt 11 stycken artiklar, vilka höll grad 1-2 enligt Willman m fl (2006) kriterier för kvalitet, kom att inkluderas i denna systematiska litteraturstudie.
Sammanställa bevisen
Inför sammanställningen av artiklarnas resultat sökte författarna gemensamt efter de centrala begreppen mening, lidande och mellanmänsklig relation, vilka svarade mot denna systematiska litteraturstudies frågeställningar. Dessa kom att formulera huvudrubriker i resultatdelen. Underrubriker utformades med avsikt att nyansera och förtydliga olika nivåer av resultatet.
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Detta sjunde steg uteslöts till följd av att review-studier samt meta-analyser inte får ingå i en systematisk litteraturstudie (Axelsson, 2008). Dock utgör detta ett kriterium för evidens samt formulering av rekommendationer enligt Willman m fl (2006).
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet under rubriker som knyter an till frågeställningarna i denna systematiska litteraturstudie.
Upplevelse av mening med insjuknandet
Faktorer av betydelse för förståelse och acceptans av insjuknandet i hjärtinfarkt presenteras här.
Andlighet
Galdas och Kang (2010) skriver att deltagarna i deras studie betonade vikten av religiös tro för att kunna förstå innebörden och finna mening med att drabbas av en hjärtinfarkt. I denna studie framkom bland annat uppfattningen att det står skrivet i stjärnorna vad som kommer att ske oavsett lidande och smärta, men att Gud alltid kommer att skydda dem (a a). Detta uttryck för andlighet stämmer överrens med vad som framkom i ytterligare två studier (Mendes m fl, 2010; Kristofferzon m fl, 2008). Mendes m fl (2010) fann i sin studie, att allteftersom tiden led upplevde samtliga deltagare att sjukdomsupplevelsen medförde en utveckling av inre styrka genom spiritualitet, tro och intensiva böner. Att regelbundet besöka kyrkan, meditera och läsa en bok med andligt budskap var aktiviteter som stärkte dem. Någon deltagare ansåg att spiritualitet bidrog till möjligheten att genomleva hjärtinfarkten (Mendes m fl, 2010). I Kristofferzon m fl (2008) studie, berättade några av deltagarna om en andlig kraft som gav dem styrka att förändra sina liv efter hjärtinfarkten. Därtill framkom det att samtliga deltagare upplevde att de fått en andra chans och att de började reflektera över vad som egentligen gav mening åt deras liv (a a).
Sökande och förnekelse
Johansson och Ekebergh (2006) skriver att deltagarna i studien, som enbart var kvinnor, kämpade för att förstå sin egen existens och komma underfund med hur deras liv hade förändrats till följd av hjärtinfarkten. Deltagarna sökte efter mening i sin sjukdomsupplevelse för att kunna relatera till sina nya kroppar och sin nya hälsa (a a).
Både männen i Allison och Campbell (2009) studie och kvinnorna i Sjöström-Strand och Fridlunds (2007) studie upplevde det stressfyllt och hade svårt att tro på att de hade drabbats av hjärtinfarkt trots att alla bevis pekade på detta. Samtliga deltagare hade föreställningar om att det enbart är äldre människor som drabbas av hjärtinfarkt och därmed hade de svårigheter att finna mening med varför de själva insjuknat (Allison & Campbell, 2009; Sjöström-Strand & Fridlund, 2007).
Upplevelse av lidande
Nedan beskrivs olika uttryck av lidande som kan upplevas efter en hjärtinfarkt.
Trötthet
Brink m fl (2006) fann i sin studie att deltagarna upplevde fatigue som den mest problemfyllda konsekvensen av sin hjärtinfarkt. Benämningen fatigue syftade till ett tillstånd av olika grader av utmattning, brist på energi och trötthet. Detta tog sig bland annat uttryck i trötthet tidigare på kvällen än innan, samt upplevelse av total energiförlust. Brink m fl (a a) förtydligar att deltagarna inte beskrev sig själva som deprimerade utan pekade på att det var fatigue som var problemet.
Ett begränsat liv
Sjöström- Strand och Fridlund (2007) skriver att vardagslivet genererade stress då kvinnorna i deras studie insåg att vardagslivet inte skulle återgå till det normala på grund av minskad kapacitet och styrka till följd av hjärtinfarkten. Flertalet av kvinnorna upplevde extrem trötthet och de reflekterade över hur mycket arbete som de skulle orka utföra både professionellt och privat (a a). Minskad styrka beskrivs likaså i Allison och Campbell (2009) studie där deltagarna upplevde sig svikna av sina egna kroppar. Hutton och Perkins (2008) framhåller att deltagarna i deras studie upplevde många fysiska begränsningar i anslutning till det tidiga återhämtandet efter hjärtinfarkten, vilka bland annat tog sig uttryck i rädsla för överansträngning. Deltagarna upplevde sig tvungna att börja reflektera över hur mycket de var kapabla att klara av, något de aldrig behövt göra tidigare. Några av deltagarna kände sig mycket äldre och upplevde ett behov av att dra ner på tempot, vilket medförde att deras självbild förändrades (Hutton & Perkins, 2008). Deltagarna i Kristofferzon m fl (2008) studie poängterade att de var arga på sig själva för att de inte längre klarade av dagliga aktiviteter efter hjärtinfarkten. I White m fl (2007) studie, där deltagarna enbart var kvinnor, visade resultaten att deltagarnas självuppfattade fysiska begränsningar och förlorad självständighet efter hjärtinfarkten tog sig uttryck i känslor av förlust, sorg och nedstämdhet.
Rädsla, oro och kontroll
Kristofferzon m fl (2008) fann i sin studie att deltagarna upplevde känslor av depression och gråtmildhet efter hjärtinfarkten. Dessa känslor menades vara
uttryck för minskad energi för dagliga aktiviteter och oro över att drabbas av en recidiverande hjärtinfarkt. På grund av denna oro undvek deltagarna att vara ensamma, att delta i fysiska aktiviteter samt att resa till platser som låg långt ifrån ett sjukhus. Dock understryker Kristofferzon m fl (a a) att de deltagare som lärt sig att känna igen sina kroppsliga förändringar, de som bodde nära ett sjukhus och de som erhållit adekvat information om sin hjärtstatus, upplevde en successiv minskad rädsla över att drabbas av en recidiverande hjärtinfarkt. Rädslan för ytterligare hjärtinfarkt påträffades även hos deltagarna i Mendes m fl (2010) studie. Deltagarna upplevde likaså rädsla över ett förändrat alter ego, rädsla över att ha förlorat kontrollen samt rädsla över att ha fått insikt om sin egen mortalitet. Kristofferzon m fl (2008) fann dock i sin studie att deltagarnas rädsla för döden minskade successivt efter insjuknandet. Vidare upplevde deltagarna i Mendes m fl (2010) studie känslomässiga kval över att de inte hade gjort mer för att försöka undvika att drabbas av hjärtinfarkten. Deltagarna upplevde rädsla över att livet plötsligt hade förändrats på ett dramatiskt sätt och en kvinnlig deltagare uttryckte rädsla över att lämna sitt hem (a a).
I White m fl (2007) studie framkom det att deltagarnas rädsla och frustration var grundad i deras oro inför framtiden. Denna oro var främst förknippad med fysiska aspekter såsom överansträngning men även över restriktioner som följde
utskrivningen från sjukhuset. Oron inför framtiden lyftes även fram i Mendes m fl (2010) studie där denna oro resulterade i att deltagarna undvek socialt umgänge och sexuell aktivitet.
Johansson och Ekebergh (2006) skriver att ett insjuknande i hjärtinfarkt medförde existentiell osäkerhet och att deltagarna i deras studie inte längre upplevde någon kontroll över sina kroppar. Osäkerheten blev särskilt dominerande när deltagarna återvände hem från sjukhuset och insåg att ingenting verkade vara som förut. Deltagarna menade att de inte längre kunde lita på sina kroppar och att
vardagslivet karaktäriserades av osäkerhet. De upplevde brist på autonomi och förlorad kontroll över sin situation (a a). Betydelsen av kontroll lyfts även fram i Hogg m fl (2007) studie som fann att deltagarna särskilt poängterade möjligheten att kunna fortsätta köra bil som bevis för kontroll och självständighet.
Ilska och besvikelse
Allison och Campbell (2009) fann i sin studie att många av deltagarna upplevde sig desillusionerade med livet och upplevde en ilska efter hjärtinfarkten som främst var riktad mot arbete eller relationer som de haft innan insjuknandet. Deltagarna menade att de slösat bort mycket tid av sitt liv på något
otillfredsställande och förtydligade att deras liv inte levt upp till deras förväntningar (Allison & Campbell, 2009). Ett liknande fynd framkom i
Kristofferzon m fl (2008) studie där några av de kvinnliga deltagarna upplevde sig ha åsidosatt sina egna behov under flera års tid vilket de nu förebrådde sig för. Deltagarna i White m fl (2007) studie upplevde sig överbeskyddade vilket resulterade i kort stubin och irritabilitet. De ville vidare inte bli betraktade som invalider eller som patienter utan framställde sig gärna som både friskare och piggare än innan hjärtinfarkten (a a). Det framkom likaså i Hogg m fl (2007) studie att deltagarna upplevde sig lättirriterade över andras oro för dem.
Ett förändrat självförtroende
Både Mendes m fl (2010) och Kristofferzon m fl (2008) fann i sina studier att deltagarna upplevde ett förlorat självförtroende efter hjärtinfarkten. I
Kristofferzons m fl (2008) studie uttryckte ett flertal av de manliga deltagarna sig som värdelösa till följd av minskad fysisk styrka. I Hogg m fl (2007) studie framkom emellertid ett blandat resultat där några av deltagarna rapporterade ett förlorat självförtroende medan andra inte alls upplevde sig påverkade av sin hjärtinfarkt. Det sistnämnda resultatet stämmer överrens med fynden i Brink m fl (2006) studie som fann att deltagarna inte såg hjärtinfarkten som någon
överväldigande, skrämmande livskris. I White m fl (2007) studie påpekade en kvinnlig deltagare att hon hade fått ökat självförtroende efter hjärtinfarkten.
Upplevelse av den mellanmänskliga relationen
Patientens upplevelse av den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskan presenteras här.
Att bli sedd
Johansson och Ekebergh (2006) skriver att deltagarna upplevde sig beroende av vårdpersonalen och deras kunskap. Dock menar Johansson och Ekebergh (a a) även att deltagarna inte upplevde sig bli tagna på allvar och att deras behov negligerades. Trots detta anpassade sig deltagarna efter vårdpersonalen och samtidigt som de visade besvikelse över att inte bli tagna på allvar, uttryckte de belåtenhet och menade att de blivit väl omhändertagna. En deltagare berättade att personalen var väldigt snäll och trevlig men att det inte var någon som direkt pratade med henne. Johansson och Ekebergh (2006) antyder att deltagarnas existentiella frågor blev ignorerade och att deltagarna reducerades till anonyma diagnoser då vårdpersonalen inte ägnade någon uppmärksamhet åt deras upplevelse eller situation. Vidare skriver Johansson och Ekebergh (a a) att negligerade upplevelser verkade vara kopplade till den osäkerhet som patienter upplever efter en hjärtinfarkt. I Kristofferzon m fl (2007) uppdagades ett liknande fenomen, nämligen att deltagarna upplevde en okänslighet från vårdgivarna i frågan om deras outtalade behov, såsom att bli erbjuden ett deltagande i
rehabiliteringsprogram eller information om vem de skulle kontakta ifall problem uppstod.
Johansson och Ekebergh (2006) fann att deltagarna uppfattade det som om vårdpersonalen inte fann något intresse i deras upplevelse av hjärtinfarkten. Det framkom att vårdpersonalen mestadels talade med varandra och att deltagarna inte fick möjlighet att ställa egna frågor eller yttra sig. Johansson och Ekebergh (a a) skriver att det inte gavs något utrymme för deltagarnas egen livsvärld. Det är nödvändigt att deltagarna förstår sin egen situation för att kunna delta i hälsoprocessen och för att den ska bli meningsfull för dem (Johansson & Ekebergh, 2006).
Trygghet
Kristofferzon m fl (2008) och White m fl (2007) fann att deltagarna beskrev sjuksköterskorna som symboler för trygghet då de bidrog med praktisk hjälp, kunskap, tillgänglighet och kontinuitet både på sjukhuset, inom primärvården och under rehabiliteringen. Deltagarna i Hutton och Perkins (2008) studie upplevde
vårdpersonalens akuta omhändertagande som fantastiskt och sjukhuset som en trygg plats som deltagarna inte skulle tveka att återvända till utifall de fick recidiverande hjärtproblem. Däremot menade deltagarna att de vårdats av alltför många olika personer ur personalstyrkan. Deltagarna ansåg även att de inte erhållit tillräckligt med information och att de blivit utskrivna alldeles för tidigt från vårdavdelningen (a a). Ett liknande fynd framkom i White m fl (2007) studie där utskrivningen från sjukhuset liknades vid att förlora en livlina. I Kristofferzon m fl (2007) studie upplevde de manliga deltagarna att sjuksköterskorna var
empatiska och fick dem att känna sig trygga. Männen menade att sjuksköterskorna var viktiga för dem. De kvinnliga deltagarna ansåg att det var lättare att prata med och föra en adekvat dialog med sjuksköterskan än med läkaren (a a).
Kristofferzon m fl (2008) skriver att deltagarna som medverkat i ett rehabiliteringsprogram upplevde stöd och trygghet från vårdteamet.
Information
Kristofferzon m fl (2007) fann att de manliga deltagarna uppskattade
sjuksköterskornas sätt att informera i större utsträckning än andra vårdgivare. De kvinnliga deltagarna upplevde svårigheter med att erhålla relevant och tillräcklig information från läkarna angående uppkomsten av eventuella problem efter utskrivning från vårdavdelningen. Vidare framkom det i Kristofferzon m fl (a a) studie att samtliga deltagare upplevde sjuksköterskorna som skickliga på att förklara då de först lade fram informationen och sedan frågade huruvida
någonting var oklart. De kvinnliga deltagarna förtydligade att läkaren mestadels ville att patienten själv skulle ställa frågor, frågor som patienten inte hade
möjlighet att ställa till följd av bristande information och kunskap (Kristofferzon m fl, 2007). Problemet med bristfällig information framkom även i Hogg m fl (2007) studie som fann att en genomgripande upplevelse hos deltagarna berörde förvirring angående informationen de erhållit ifrån vårdpersonalen. Vid ett flertal tillfällen försökte deltagarna begripa och tolka erhållen information. De upplevde sig ofta fastkilade mellan olika yrkesgrupper emedan diskussionen gällande deras behandling pågick över deras huvuden (a a).
I Kristofferzon m fl (2008) studie gav deltagarna uttryck för att de i större utsträckning önskat diskutera sin diagnos. De upplevde ett behov av mer
information angående rehabilitering, behandling, sin hjärtstatus och sina symtom, men likaså information om de känslor som uppenbarat sig i samband med
hjärtinfarkten (a a).
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i en metoddiskussion som berör författarnas valda metod för denna systematiska litteraturstudie samt i en resultatdiskussion där artiklarnas resultat behandlas.
Metoddiskussion
Valet att nyttja Goodmans sju steg såsom Willman m fl (2006) framställer dem gjordes då författarna fann denna metodmodell strukturerad, förnuftsenlig och lätt att följa.
Att både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades gjordes med avsikt att försöka minimera risken att förbise väsentliga artiklar inom forskningsområdet. Då granskningen av artiklarna inletts uppdagades det dock att funna kvantitativa artiklar enbart på ett bristfälligt sätt svarade mot denna systematiska
litteraturstudies syfte och frågeställningar. Efter diskussion kom författarna fram till att upplevelse per se är ett alltför komplext och personligt fenomen som kanske inte lämpar sig för undersökning enligt kvantitativ metod. Därmed inkluderades inga kvantitativa artiklar i denna systematiska litteraturstudie. Beslutet att begränsa sig till artiklar som publicerats inom de senaste fem åren kan ha medfört såväl positiva som negativa effekter för resultatet i denna systematiska litteraturstudie. Denna begränsning genomfördes då författarna önskade finna artiklar som berörde den senaste forskningen inom ämnet. Detta kan dock ha resulterat i att väsentliga nyckelartiklar omedvetet förbisetts. Med en önskan om att finna artiklar från områden världen över genomfördes ingen geografisk begränsning. Fyra artiklar var från Storbritannien, en från USA, en från Kanada och fem från Sverige. Resonemang har förts kring huruvida resultatet i denna systematiska litteraturstudie möjligtvis skulle kunna ha påverkats av att
resultatartiklar nästan till hälften är från Sverige. Förhoppningen är att resultatet inte har påverkats, dock skulle det möjligtvis kunna medföra att resultatet blir mer applicerbart inom omvårdnaden i Sverige.
Att senare välja bort begränsningen ”arbetsför ålder” men att likväl inkludera artiklar som författarna funnit vid dessa sökningar kan ha medfört en risk att väsentliga artiklar inom forskningsområdet omedvetet förbisetts. Vid nya sökningar med ett åldersintervall av alla vuxna över arton år återfanns dock flertalet av de artiklar som författarna valt att inkludera från sökningar med begränsningen på arbetsför ålder. Detta skulle kanske även kunna betraktas som att datamättnad uppnåtts.
Sökmotorerna PubMed och CINAHL nyttjades då författarna var någorlunda bekanta med dessa. Med avsikt att göra sökningarna systematiska skedde dessa inledningsvis i PubMed, vartefter likartade sökningar genomfördes i CINAHL i syfte att undersöka möjligheten att finna ytterligare artiklar genom samma kombination av sökord. Flertalet inkluderade artiklar framkom i samtliga
databaser vid olika söktillfällen med olika ordkombinationer. Trots att en sökning genomfördes i PsycINFO och att detta genererade en i resultatet inkluderad artikel, kan sökningen i denna sökmotor inte betraktas som fullgod. Intentionen med denna sökning var att få en uppfattning huruvida ytterligare material fanns att tillgå.
Mesh-termer och mesh-träd ämnade nyttjas i så stor utsträckning som möjligt, för att generera ett antal träffar som var överkomligt att granska. Dock svarade inte alltid mesh-termerna mot denna systematiska litteraturstudies centrala begrepp varvid fritextsökning i kombination med mesh-termer genomfördes. Detta
tillvägagångssätt grundade sig i författarna förförståelse om vad upplevelsen av att ha drabbats av hjärtinfarkt skulle kunna innebära, samt den senare tanken om att
knyta an till vald teoretisk referensram. Detta förfarande kan vidare ha medfört att datamättnad inte uppnåtts. I CINAHL genomfördes inledningsvis ett par
sökningar med enbart kombination av CINAHL-headings, dock genererade dessa önskade ordkombinationer inga träffar varvid efterföljande sökningar enbart skedde via fritext. Att inte nyttja CINAHL-headings kan ha resulterat i att väsentliga artiklar inom aktuellt forskningsområde omedvetet förbisetts.
Att enbart nyttja den booleska termen AND i samtliga sökmotorer och inte bruka den booleska termen OR kan ha medför att antalet träffar blivit färre vid samtliga sökningar, samt att essentiella artiklar inom forskningsområdet uteblivit. Att författarna sökt på enskilda sökord med aktuella begränsningar och sedan
kombinerat dessa med ytterligare enskilda sökord med begränsningar, kan vara en bidragande faktor till att det genererats färre träffar än önskat vid respektive sökning. Hade författarna istället kombinerat olika sökord och därefter lagt till begränsningarna i ordkombinationerna, skulle möjligtvis fler träffar ha genererats vid varje sökning. Detta kan ha resulterat i att väsentliga artiklar omedvetet förbisetts, vilket är av vikt att begrunda inför framtiden då nya systematiska litteraturstudier skall skrivas.
Innan teoretisk referensram valdes färgades sökningarna utifrån författarnas förförståelse om vad upplevelsen av att ha drabbas av en hjärtinfarkt skulle kunna innebära, vilket framgår av sökningarna innan den sjätte april (se tabell 1). Dock fann författarna att resultatet i flertalet artiklar som genererats vid dessa första sökningar svarade mot denna systematiska litteraturstudies frågeställningar, vilka formulerats utifrån vald teoretisk referensram. Vid sökningar efter den sjätte april påträffades flertalet artiklar vilka redan inkluderats i denna systematiska
litteraturstudie och enbart en ny artikel inkluderades (se tabell 1).
Protokollgranskade artiklars referenslistor kontrollerades för att om möjligt finna relevanta nyckelartiklar inom forskningsområdet som skulle kunna inkluderas i denna systematiska litteraturstudies resultat. Författarna hade vid egna sökningar redan funnit ett par av referensartiklarna, varav ingen kom att användas. Kvalitetsgradering av artiklarna genomfördes enligt Willman m fl (2006) då författarna fann denna gradering logisk och tillämpbar. Att enbart nyttja artiklar av kvalitetsgrad ett hade varit önskvärt. I denna systematiska litteraturstudie inkluderades en artikel av grad ett, övriga artiklarna rankades till grad två. Enligt Willman m fl (2006) granskningsprotokoll krävdes tolv poäng för att uppnå kvalitets grad ett. Då flertalet av artiklarna i denna systematiska litteraturstudie bland annat inte genererade någon teori eller vars resultat inte redovisades i förhållande till en teoretisk referensram, blev kvalitén lägre än grad ett. Flertalet artiklar tilldelades elva poäng (se bilaga 1 och 2). Författarna valde att inte revidera Willman m fl (2006) granskningsprotokoll till följd av att generositet med poäng nödvändigtvis inte genererar ett mer sanningsenligt resultat. I förståelsen av Travelbees teori hade det underlättat om författarna nyttjat
originalkällan. Denna var dock svår att få tag på och upplagan författarna sent om sider fick tillgång till var på danska. Med tanke på den knappa tidsramen för denna systematiska litteraturstudie beslutade författarna att inte sätta sig in i och tolka denna upplaga. Att inte ha använt sig av originalkällan kan ha föranlett en otillräcklig förståelse för Travelbees beskrivning av lidande, vilken författarna uppfattar som något diffus och ofullständig i Kirkevolds (2000) sammanfattning.
Författarna saknar en mer tydlig distinktion mellan själsligt och emotionellt lidande. Vidare anser författarna att Travelbees teori om den mellanmänskliga relationen, vilken kan tänkas ta tid då den upprättas processorienterat mellan olika faser, kan vara svår att applicera på en hjärtintensivavdelning där vårdtiderna ofta inte är längre än ett par dagar.
Resultatdiskussion
De inkluderade artiklarna valdes ut även om de separat enbart svarade mot en av frågeställningarna i denna systematiska litteraturstudie. Sådant var fallet för Brink m fl (2006), Galdas och Kang (2010) och Kristofferzon m fl (2007). Resterande artiklar svarade mot flertalet frågeställningar. Detta bör inte ha påverkat resultatet i sin helhet.
Deltagarna som medverkade i samtliga inkluderade artiklar hade insjuknat i hjärtinfarkt mellan en till tjugofyra månader innan de deltog i respektive studie. Det hade varit av intresse att jämföra artiklarna sinsemellan huruvida det existerar en skillnad i upplevelsen av att drabbas av hjärtinfarkt avseende hur lång tid som fortskridit efter insjuknandet. Denna jämförelse var dock inte möjlig, då det inte framgår när respektive deltagare insjuknat utan resultaten är redovisade i sin helhet oberoende av hur lång tid som passerat sedan deltagarna insjuknat. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var emellertid inte att jämföra deltagarnas upplevelse med perspektiv på tidsintervallet efter insjuknandet, utan fokus låg på upplevelsen av att drabbas i hjärtinfarkt upp till två år efteråt.
Flertalet inkluderade artiklar berörde deltagarnas tankar och funderingar om möjligheten att kunna återgå till ett normalt vardagsliv. Att upplevd oro och rädsla över framtiden valdes att redovisas i denna systematiska litteraturstudies resultat emedan känslor beträffande att kunna återgå till vardagen uteslöts, gjordes då ”tillbaka till vardagen” berörde strategier om återhämtning. Författarna ansåg att detta var ett ämne i periferin till det centrala begreppet lidande samt att det inte svarade mot denna systematiska litteraturstudies syfte.
Författarna har haft svårigheter att utröna huruvida upplevelsen av att ha drabbats av hjärtinfarkt skiljer sig mellan män och kvinnor. Att undersöka eventuella skillnader var emellertid inte syftet med denna systematiska litteraturstudie. De enda märkbara skillnaderna som framkom, rörde kvinnor och mäns tankar och funderingar om att kunna återgå till vardagen. Då ”tillbaka till vardagen” uteslöts till följd av ovan nämna argument redovisades inte detta fynd.
Lidande och mening
Enligt Travelbee finns det två sätt att förhålla sig till lidande, varav ”varför inte jag”- attityden grundar sig i en inställning där sjukdom och lidande ses som en naturlig del av livet (Kirkevold, 2000). Denna inställning ligger nära Travelbees beskrivning av mening som den orsak en specifik upplevelse tillskrivs (Kirkevold, 2000). Resultatet av denna systematiska litteraturstudie kan tolkas som att det skulle kunna vara möjligt att dra slutsatsen att individer med en accepterande inställning till lidande per definition har lättare att finna mening och att det generellt sett existerar en sådan inställning hos individer med en religiös tro. I Galdas och Kang (2010) framkom det att deltagarna upplevde mening med sitt
insjuknande främst på grund av sin tro. Deltagarna i Mendes m fl (2010) och Kristofferzon m fl (2008) kungjorde ett bejakande av sina andliga sidor efter insjuknandet vilket medförde upplevelse av mening. Resultatet från samtliga av dessa tre studier styrker tidigare forskning om att andlighet ökar möjligheten att finna mening i sin upplevelse (Baldacchino, 2011) Det var svårt att avgöra huruvida kontexten som studierna genomfördes i har haft betydelse för utfallet. Galdas och Kang (2010) undersökte upplevelsen av mening hos en grupp redan troende individer med ett följdriktigt resultat. Utfallet i Mendes m fl (2010) studie som genomfördes i USA, förvånade inte heller då den amerikanska befolkningen ofta anses ha en bekräftande inställning gentemot religiös tro. Aningen mer överraskande kanske var att Kristofferzon m fl (2008) studie, som utfördes i Sverige vilket ofta ses som ett sekulariserat land, även den pekade på att deltagarna anammade en mer andlig attityd. Mening berördes även i Johansson och Ekebergh (2006) studie, dock redogjordes det inte för hur utan enbart att deltagarna sökte mening.
Relation och kommunikation
I ett flertal av studierna belyses behovet av relationen med sjuksköterskan på olika sätt. Deltagarna i Kristofferzon m fl (2007), Kristofferzon m fl (2008), Hutton och Perkins (2008) och White m fl (2007) upplevde till största del trygghet i
omvårdnadssituationen. Dock framkom inte enbart positiva uppfattningar. Kristofferzon m fl (2007) och Johansson och Ekebergh (2006) fann att deltagarna i deras studier inte upplevde sig bli tagna på allvar och att deras behov och upplevelser av hjärtinfarkten negligerades till följd av vårdpersonalens sätt att se patienterna som anonyma diagnoser istället för unika upplevelser. I Hogg m fl (2007) studie framkom det även en känsla av utanförskap i förhållande till planläggningen av den egna behandlingen. Denna bristande förmåga att uppfatta individerna i patienterna, ses enligt Travelbee som ett missförhållande i
kommunikationen mellan sjuksköterska och patient och kan förhindra skapandet av den mellanmänskliga relationen och därmed förhindra att målet med
omvårdnaden uppnås (Kirkevold, 2000). Även Baldacchino (2011) menar att reflektion kan hjälpa individen att finna mening i sin upplevelse. Därutöver bryter det mot punkten i Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska som klarlägger sjuksköterskans uppgift om att möta patientens sjukdomsupplevelse, samt ICN:s (2005) kod om att sjuksköterskan skall lindra patientens lidande. Resultaten i nämnda studier är dock inte särskilt förvånande då varaktiga nedskärningar och tidsbrist karaktäriserar sjukvården i de flesta länder. Detta kan sannolikt vara de mest betydande orsakerna till patienternas upplevelse av att bli åsidosatta. Det finns alltså inte tid för samtal annat än om de inte absolut är nödvändiga.
Självförtroende och andlighet/utveckling av inre styrka
Samtliga deltagare i Mendes m fl (2010) studie, vilka var kvinnor, upplevde att insjuknandet i hjärtinfarkt hade medfört att de utvecklat en inre styrka genom spiritualitet och tro. Det kan tyckas att utveckling av en inre styrka genom andlighet borde generera ett, om inte ökat, så åtminstone ett bibehållet
självförtroende. Funderingar väcks därmed kring varför deltagarna i Mendes m fl (2010) studie upplevde ett förlorat självförtroende parallellt med ökad andlighet. Då även resultatet i Kristofferzon m fl (2008) studie, vari både män och kvinnor deltog, påvisade ett förlorat självförtroende i kombination med utveckling av inre
styrka, hade det varit av intresse att undersöka om det finns en koppling mellan ett ökat självförtroende, andlighet/utvecklingen av inre styrka och genus. Ansatsen att finna samband mellan dessa fenomen går dock om intet då det i Kristofferzon m fl (2008) och Mendes m fl (2010) studier inte framkommer huruvida samtliga deltagare upplevde ett förlorat självförtroende. Vidare framgår det inte heller i Kristofferzon m fl (2008) studie ifall det var de kvinnliga eller manliga deltagarna som rapporterade upplevelse av ett förlorat självförtroende. Frågor ställs likaså kring hur många ”några” deltagare egentligen avser angående upplevelsen av en andlig kraft.
Endast en deltagare rapporterade ett ökat självförtroende efter hjärtinfarkten (White m fl, 2007). Bakomliggande orsak eller på vilket sätt självförtroendet främjats tydliggörs inte i studien men det kan antas att sjuksköterskorna möjligen bidrog till det ökade självförtroendet, då det i samma studie framkom att
deltagarna framställde sjuksköterskorna som symboler för trygghet (White m fl, 2007).
Det hade varit av intresse om Galdas och Kang (2010) vars studie genomfördes på redan troende individer, även hade undersökt upplevelsen av självförtroende. Detta för att om möjligt kunna härleda ett samband mellan andlig tro och självförtroende.
Några av deltagarna i Hogg m fl (2007) studie hade förlorat självförtroendet efter insjuknandet i hjärtinfarkten emedan andra deltagare inte ansåg sig ha påverkats. I Brink m fl (2006) studie framkom det att deltagarna inte upplevde hjärtinfarkten som något krisartat. Varken i Hogg m fl (2007) eller i Brinks m fl (2006) studier berörs områden såsom patientens sökande efter andlighet eller utveckling av inre styrka. Spekulationer väcks huruvida de deltagare som menade att de inte
påverkades av hjärtinfarkten även nonchalerar riskfaktorerna för uppkomsten av hjärtinfarkt och kanske även påvisar sämre compliance och minskad vilja till genomförandet av livsstilsförändringar. Fara finns att denna patientgrupp inte inser allvaret förrän de insjuknar i ytterligare en hjärtinfarkt, med risk för dödligt utfall. Å andra sidan kanske de deltagare som menade att de inte påverkades av hjärtinfarkten redan bejakade andlighet eller hade utvecklat en inre styrka genom stöd från anhöriga/närstående eller vårdpersonalen.
KONKLUSION
Denna systematiska litteraturstudie redogör för skillnader i upplevelsen av att finna mening i att ha drabbats av hjärtinfarkt, samt skillnader i upplevelsen av det egna självförtroendet efter insjuknandet. Därutöver framförs upplevelse av lidande i form av rädsla, oro, trötthet, ilska, besvikelse, förlust av kontroll och fysiska begränsningar. Vidare redovisas upplevelser hos patienter av ett förvisso väl omhändertagande men kanske inte ett fullständigt bekräftade av
vårdpersonalen. Författarna anser att det är av vikt att sjuksköterskan har insikt och förståelse för att upplevelsen av att ha drabbats av hjärtinfarkt kan se olika ut hos olika patienter. Genom att bekräfta patienten som en unik individ och erbjuda tid för samtal och eftertanke, kan sjuksköterskan hjälpa denne att finna mening i sin sjukdomsupplevelse vilket på sikt skulle kunna understödja patienten till
genomförande av livsstilförändringar. En fördjupad förståelse för patientens lidande kan därutöver underlätta sjuksköterskans arbete i utformandet av individanpassade omvårdnadsåtgärder.
FRAMTIDA FORSKNING
I denna systematiska litteraturstudies inkluderade artiklar berördes likaså andra områden kring upplevelsen av att ha drabbats av hjärtinfarkt, områden som inte skulle undersökas i enlighet med denna systematiska litteraturstudies
frågeställningar. Behov av stöd från anhöriga och det sociala nätverket samt upplevt stöd från dessa grupper omnämndes. Det hade varit av intresse att i framtida litteraturstudier undersöka detta fenomen mer ingående samt om möjligt sätta det i relation till lidande, förslagsvis utifrån frågeställningen ”Skiljer sig patientens upplevelse av lidande beroende på hur stödet från anhörig tar sig i uttryck?”. Vidare framkom det i en inkluderad artikel att männen hyste
förhoppningar om att kunna återfå full fysisk potential, emedan kvinnorna nöjde sig med att bli någorlunda återställda. Intresse finns i att mer djupgående
undersöka skillnader mellan män och kvinnors förväntningar och attityder gentemot återhämtning efter att ha drabbats av hjärtinfarkt.
REFERENSER
Allison, M & Campbell, C (2009) “Maybe it could be a heart attack… But I´m only 31”: young men´s lived experience of myocardial infarction- an exploratory study. American Journal of Men´s Health, 3(2), 116-125.
Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund-Nilsen, B (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, s 173-188.
Baldacchino, D (2011) Myocardial infarction: a turning point in meaning in life over time. British Journal of Nursing, 20(2), 107-114.
Brink, E m fl (2006) Readjustment 5 months after a first-time myocardial infarction: reorienting the active self. Journal of Advanced Nursing, 53(4), 403-411.
Ericson, E & Ericson, T (2008) Medicinska sjukdomar. Specifik omvårdnad –
Medicinsk behandling – Patofysiologi (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Galdas, P M & Kang, H B J (2010) Punjabi Sikh patients´ cardiac rehabilitation experience following myocardial infarction: a qualitative analysis. Journal of Clinical Nursing, 19(21-22), 3134-3142.
Haugland, T, Hansen, I & Areklett, E (2001) Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. I: Almås, H (red.) Klinisk omvårdnad, del 1. Stockholm: Liber, s 410-445. Hogg, N M m fl (2007) It has certainly been good just to talk: an interpretative phenomenological analysis of coping with myocardial infarction. British Journal of Health Psychology, 12(4), 651-662.
Hutton, J M & Perkins, S J (2008) A qualitative study of men´s experiences of myocardial infarction. Psychology, Health & Medicine, 13(1), 87-97.
ICN (2005) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening.
Johansson, A & Ekebergh, M (2006) The meaning of well-being and participation in the process of health and care- women´s experiences following a myocardial infarction. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 1(2), 100-108.
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Kristofferzon, M-J m fl (2007) Striving for balance in daily life: experiences of Swedish women and men shortly after a myocardial infarction. Journal of Clinical Nursing, 16(2), 391-401.
Kristofferzon, M-J m fl (2008) Managing consequences and finding hope- experiences of Swedish women and men 4-6 months after myocardial infarction. Scandinavian Journal of Caring Science, 22(3), 367-375.
Lidell, E (1998) Vård och omvårdnad av patient med hjärtinfarkt – exemplet män. I: Fridlund, B (red.) Kardiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, s 27-45. Lidström, C m fl (2007) Handbok för anhöriga- att vårda svårt sjuka & döende i hemmet (3:e upplagan). Accidenstryckeriet: Piteå.
Lindahl, B (2010) Klinisk bild, intagningsindikationer, EKG och biokemiska markörer. I: Wallentin, L (red.) Akut kranskärlssjukdom. Stockholm: Liber AB, s 64-82.
Mendes, B m fl (2010) Phenomenon of inner strength in women post-myocardial infarction. Critical Care Nursing Quarterly, 33(3), 248-258.
Nationalencyklopedin (2011) >http://www.ne.se/sve/uppleva< 2011-04-29. Ottosson, H & Ottosson, J-O (2007) Psykiatriboken. Stockholm: Liber AB. Sjöström- Strand, A & Fridlund, B (2007) Stress in women´s daily life before and after a myocardial infarction: a qualitative analysis. Scandinavian Journal of Caring Science, 21(1), 10-17.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnummer: 2005-105-1).
Socialstyrelsen (2010) Hjärtinfarkter 1987–2008 samt utskrivna efter vård för akut hjärtinfarkt 1987–2009. Sveriges officiella statistik. Hälso- och sjukvård. (Artikelnummer: 2010-11-17).
Swahn, E & Jonasson, L (2010) Akut kranskärlssjukdom ur ett genusperspektiv. I: Wallentin, L (red.) Akut kranskärlssjukdom. Stockholm: Liber AB, s 262-270. White, J m fl (2007) How do women experience myocardial infarction? A
qualitative exploration of illness perceptions, adjustment and coping. Psychology, Health & Medicine, 12 (3), 278-288.
Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2:a upplagan). Lund: Studentlitteratur.
BILAGOR
Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvalitetsgradering av artiklar. Bilaga 2: Matris över inkluderade artiklar.
Bilaga 1
Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Willman m fl, 2006, s 156-157).
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? □ Ja □ Nej □ Vet ej Patientkarakteristika Antal ……….
Ålder ………. Man/kvinna …….. Är kontexten presenterad? □ Ja □ Nej □ Vet ej Etiskt resonemang? □ Ja □ Nej □ Vet ej Urval
– Relevant? □ Ja □ Nej □ Vet ej – Strategiskt? □ Ja □ Nej □ Vet ej Metod för
– urvalsförfarande tydligt beskrivet? □ Ja □ Nej □ Vet ej – datainsamling tydligt beskriven? □ Ja □ Nej □ Vet ej – analys tydligt beskriven? □ Ja □ Nej □ Vet ej Giltighet
– Är resultatet logiskt, begripligt? □ Ja □ Nej □ Vet ej – Råder datamättnad? □ Ja □ Nej □ Vet ej – Råder analysmättnad? □ Ja □ Nej □ Vet ej Kommunicerbarhet
– Redovisas resultatet klart och tydligt? □ Ja □ Nej □ Vet ej – Redovisas resultatet i förhållande □ Ja □ Nej □ Vet ej till en teoretisk referensram?
Genereras teori? □ Ja □ Nej □ Vet ej
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? ……… ……… ………
Sammanfattande bedömning av kvalitet
□Bra □Medel □Dålig
Kommentar ………...
……… ………
