1 Hälsa och samhälle
PATIENTSÄKERHET
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS PSYKOSOCIALA
ARBETSMILJÖS PÅVERKAN PÅ
PATIENTSÄKERHET
Latos Jelica
Zukorlic Zalifa
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
2
PATIENTSÄKERHET
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS PSYKOSOCIALA
ARBETSMILJÖS PÅVERKAN PÅ
PATIENTSÄKERHET
Latos Jelica
Zukorlic Zalifa
ABSTRACT
Latos, J & Zukorlic, Z. Patientensäkerhet: en litteraturstudie om sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljös påverkan på patientsäkerhet. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, utbildnings
område omvårdnad, 2011.
Bakgrund: Säker vård är viktig för patienten liksom för personal. Hälso- och
sjukvårdslagen anger att vården ska bedrivas så att den uppfyller krav på en god vård. Kvaliteten ska systematiskt och kontinuerligt utvecklas och säkras. Trots detta drabbas årligen många patienter av vårdskador som ibland leder till döden.
Syfte: Att belysa sjuksköterskans uppfattningar om patientsäkerhetsfrågor och hur
patientsäkerhet påverkas av faktorer i den psykosociala arbetsmiljö.
Metod: En litteratur studie, där vetenskapliga artiklar söktes i databaser, PubMed
och MEDLINE. Resultatet av sökning blev 9 artiklar som kritiskt granskades, deras resultat analyserades och presenterades i tre kategorier.
Resultat: Resultatet visade att en bra arbetsmiljö, bra relationer mellan personalen
samt ett bra teamarbete leder till en bättre och säkrare omvårdnad. Höga arbetskrav, stress, personalbrist, dålig kommunikation, brist på kontroll och tidspress återkommer i resultatet som vanligt förekommande faktorer i sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljö som påverkar patientsäkerheten negativt.
Slutsats: Mer forskning kring patientsäkerheten krävs, särskild utifrån
patienternas och anhörigas perspektiv.
Nyckelord: Patientsäkerhet, sjuksköterskan, litteraturstudie, omvårdnad,
3
PATIENT SAFETY
A LITERATURE REVIEW ABOUT HOW
NURSES PSYCHOSOCIAL WORK
ENVIRONMENT INFLUENCE
PATIENT SAFETY
Latos Jelica
Zukorlic Zalifa
ABSTRACT
Latos, J & Zukorlic, Z. Patient Safety: A Literature Review About Nurses Psychosocial Work Enviroment Influence Patient Safety. Degree Project, 15
Credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2011.
Background: Safe care is important for patients as well as for the staff. Health
care laws indicate that the care should be taken in ways so that it meets the requirements for good health care. The quality should be systematically and continuously developed and assured. Despite this fact, each year many patients suffer from caring mistakes which sometimes lead to death.
Purpose: To illustrate a nurse perception of patient safety issues and psychosocial
work environment. How do some factors in nurses’ psychosocial work
environment affect patient’s safety?
Method: The scientific articles were searched and examined in a literature review.
The outcome was 9 articles, which critically examined and the results were analyzedand presented in various categories.
Results: The results showed that a good working environment, good relationships
among the staff and good team work lead to a better and safer care. High work demands, stress, staff shortages, poor communication, lack of control and time pressure will return the result as common factors in nurses' psychosocial work
environment that affect patient safety adversely.
Conclusion: More research about patient safety is needed, particularly with
patient and relatives' perspective.
Keywords: Patient safety, nurse, literature study, nursing care, stress, burnout.
4
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Patientsäkerhet 6
Definitioner 7
Lagar och författningar 7
Sjuksköterskans roll 8
Arbetsmiljö 9
Stress på arbetsplatsen 9
Vad har gjorts och vad behöver göras? 9
SYFTE 10
METOD 10
Litteratursökning 11
Inklusions/exklusions kriterier 11
Kvalitetsgranskning och analys 13
RESULTAT 14
Organisation och samverkan 14
Personalresurser 15 Arbetsbelastning 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 SLUTSATS 24 REFERENSER 25
BILAGA 1- Kvalitetsgranskningsprotokoll för kvalitativa studier 27 BILAGA 2- Kvalitetsgranskningsprotokoll för kvantitativa studier 28
BILAGA 3- Artikelmatris 28
INLEDNING
Enligt Florence Nightingale är det främsta krav som kan ställas på ett sjukhus att det inte ska förorsaka de sjuka någon skada (Socialstyrelsen, 2008).
5
Patientsäkerhet och kvalitet i vården berör i stor omfattning den enskildes
möjligheter att få en säker och god vård. Samhället har ansvar att se till att hälso- och sjukvården har de förutsättningar som behövs för att förebygga
säkerhetsrisker. Säkerheten i vården omfattar olika delar som är lika viktiga. En fungerande rapporteringssystem där fel som sker anmäls och utreds, är viktigt för att liknande misstag undviks i framtiden (Socialstyrelsen, 2005a).
Genom verksamhetsförlagda utbildning och placeringar på olika praktikplatser har vi fått uppleva olika arbetsmiljöer och svårigheterna för sjuksköterskan att göra sitt omvårdnadsarbete. Höga krav på sjuksköterskan, arbete under
stressförhållandena, ständig brist på personal, överbeläggningar på sjukhusens avdelningar och andra organisationssvårigheter inom hälso- och sjukvården har motiverat oss att utgå ifrån sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljö i vår litteraturstudie.
BAKGRUND
Hälso- och sjukvården betraktas av de flesta människor som en av samhällets mest nödvändiga verksamheter. Hälso- och sjukvården anses viktigt för att den tar hand om människors hälsa och liv men även som en arbetsplats för många personer. Patientens rättigheter och personalens arbetsvillkor är reglerade av lagar och föreskrifter vilket är viktigt för att patienten ska kunna lita på vårdens kvalitet (Lindqvist 1997). Trots detta drabbas runt 100 000 patienter årligen av skador orsakade av vården i Sverige och för cirka 3000 patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande dödsorsak (Socialstyrelsen, 2008). Kostnaderna för individen, samhället och hälso- sjukvården för skador till följdav medicinska komplikationer är betydande. Från individens synpunkt kan det förutom smärtan och lidandet, innebära stora ekonomiska förluster, t.ex. inkomstbortfall och kringkostnader för medicin och rehabilitering. För hälso- och sjukvården betyder tillbud och komplikationer extraarbete samt extra kostnader för hela samhället (Arnetz, 1998). Detta måste leda till eftertänksamhet och ökade satsningar på att förhindra skador inom vården. Systematiskt patientsäkerhetsarbete och rejäla förbättringar av säkerhetskulturen måste bli allas angelägenhet i den svenska hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2008). Hälso- och sjukvården betonar att patienten skall vara en aktiv part i
beslutsprocessen, genom sin rätt att delta i och påverka beslut som rör patienten. Patienterna förväntar sig i all högre grad valfrihet, tillgång till vård av hög kvalitet, effektivare utredning och behandlingsprocess vilket innebär ökade förväntningar och krav på vårdpersonalen. Hälso- och sjukvårdspersonal strävar efter att erbjuda vård och omsorg av högsta kvalitet, med patientens välbefinnande i fokus. Kraven och förväntningarna från myndigheter och vårdtagare är en
kompetent och professionell sjukvårdspersonal som i sin yrkesövning inte begår fel. Därför är det viktigt att i strävan att minimera olyckshändelser och
felbehandlingar inom hälso- och sjukvården, fokusera både på individen, gruppen, organisationen samt på allt som händer och förekommer i vårdprocessen. Det räcker inte att skylla på den enskilde när fel begås, men lika litet kan man bortse från individen och enbart studera och förbättra vårdprocessen. Av stor betydelse
6
är även hur vårdteamet fungerar, dess ledare samt gruppens strategier för att lösa uppgifter och problem (Arnetz, 1998).
Patientsäkerhet
Det finns flera anledningar för att förebygga skador och motverka uppkomsten av medicinska felhandlingar inom hälso- och sjukvården. För det första finns givna humanitära motiv. Alla de som vänder sig till vården för hjälp ska inte behöva riskera onödigt lidande eller onödig skada till följd av de vårdinsatser som görs. En annan anledning till att arbeta för ökad säkerhet i vården handlar om
vårdpersonalen och deras upplevelse om att risken för att göra misstag och fel är en stor stressfaktor i arbetet. För att undvika den belastning som risken för vårdskador medför på vårdpersonalen måste en god säkerhetsmiljö skapas. Per-sonalen bör ges möjlighet att arbeta i en miljö där de i så liten grad som möjligt riskerar att göra fel därför att säkerhetssystemen är genomtänkta och trygga (SKL, 2007).
Vårdpersonalen måste känna sig trygga i att deras arbetsgivare har ett ansvar för att hitta och åtgärda de riskmoment som finns i nutidens komplicerade sjukvård. På det viset kan man hindra att vårdpersonal om och om igen begår ett misstag, som beror på felaktiga rutiner som hade kunnat ändras (Regeringskansliet, 2010). Genom en systematisk kartläggning av avvikelser, registrering och analysering av tillbud och incidenter, ökar förståelsen för olika risker i vårdprocessen, de svaga länkarna och därmed möjligheten att sätta in effektiva förebyggande åtgärder (Arnetz, 1998).
Det är ofta svårtolkade instruktioner och otydligt fördelat ansvar i en verksamhet som orsakar brister och skador i vården. Vårdgivaren har skyddsansvar att se till att det inom varje verksamhet finns mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerhetsställer kvaliteten i vården. Utifrån arbetsmiljölagen och dess föreskrifter har arbetsgivaren skyldighet att förebygga även att
arbetstagare inte utsätts för skada och olycksfall. Han ska vidare fastställa och dokumentera rutiner för hur kvalitetsarbetet ska bedrivas. Detta ansvar kan delegeras till andra personer inom verksamheten (Ödegård, 2007).
När en händelse som medfört att patient skadas eller kunde ha skadats, bör en händelseanalys göras. Den ger inblick i hur i den inträffade händelse men även viktig information om åtgärder som bör vidtas för att någonting liknande upprepas. Händelseanalys svarar på följande frågor:
Vad har hänt?
Varför har det hänt?
Hur förhindras en upprepning av händelsen? (Socialstyrelsen, 2009)
Definitioner
Patientsäkerhet innebär det sammanlagda skydd som finns mot vårdskador. Vårdskada avser lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller
7
genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser där en patient har eller kunde ha kommit till skada.
Negativ händelse innebär en händelse som orsakat vårdskadan. Tillbud (incident) är en händelse som hade kunnat orsaka vårdskadan. Avvikelse innebär både negativ händelse eller tillbud.
Avvikelsehantering handlar om identifikation, dokumentation, dokumentation och
rapportering av negativa händelser.
Risk att ett negativ händelse ska inträffa, riskhantering och rutiner kring detta
(Socialstyrelsen, 2005a).
Lagar och författningar
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) är lag som avser åtgärder för att
medicinskt utreda, förebygga och behandla sjukdomar och skador. Målet med denna lag är en god hälsa och vård på lika villkor för alla. Hälso- och sjukvården skall bedrivas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda individens värdighet. Hälso- och sjukvårdslagen anger att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, tillfredsställa vårdtagarens behov av trygghet och kontinuitet och i vården och behandlingen. Vården skall utformas och genomföras i samråd med patienten, så långt det finns möjligheter till detta. Patienten skall också informeras om sitt hälsotillstånd och om metoder för undersökning,
behandling och vård. Kvaliteten ska systematiskt och kontinuerligt utvecklas och säkras. Ett grundläggande kvalitetskrav är att vården är säker och att patienter inte drabbas av skador eller lidande som hade gått att undvika (S0SFS, 1982:763).
Lex Maria (6 kap.4§ i lagen 1998:531) handlar om vårdgivarens skyldighet att
anmäla händelse där en patient drabbats av en allvarlig skada eller utsatts för allvarliga risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelse gör en opartisk utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller uppkommen risk. Syftet med anmälan är att förbättra sjukvården, att misstagen inte upprepas och att de
drabbade och deras närstående får klarhet i det som inträffade. Anmälan och beslut i Lex Maria ärenden är alltid en offentlig handling (Socialstyrelsen, 2005b).
Lagen (1998:531) om yrkesverksamheter inom hälso- och sjukvården (LYHS)
reglerar sjukvårdspersonalens skyldigheter gentemot patienter och bestämmelser om att sjukvårdpersonal ska ge sakkunnig och omsorgsful vård som bygger på vetenskapligt beprövad erfarenhet. Regeringen föreslår nu att LYHS lagen upphör och ersätts av en ny patientsäkerhetslag som ska träda i kraft den 1 januari 2011. Syftet med den nya lagen är att minska antal vårdskador oavsett av vilka faktorer som bristerna beror på. Det nya lagen innehåller föreskrifter om att vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematisk patientsäkerhetsarbetet. På det viset kommer vårdgivare att få tydligare och större ansvar för att utreda händelser, förebygga vårdskador och se till att personalens behörighet tillfredsställer kravet på god vård (SOSFS, 2010:659).
8
Den nya patientsäkerhet lagen, SOSFS (2010:659), som träder i kraft den 1 jan
2011 betyder att ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården förändras. HSAN ska inte ta hand om patientklagomål längre, vidare kommer disciplinpåföljderna varning och erinran att ersättas av en utökad klagomålshantering hos
Socialstyrelsen, som får möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare och vårdgivaren. En patient som drabbats av vårdskada ska så fort som möjligt informeras om händelsen samt om vilka åtgärder vårdgivaren tänker vidta för att liknande händelser inte ska ske igen. Patienten behöver inte själv ha kännedom om vem eller vad som har gjort fel i behandlingen utan det räcker att anmäla händelsen som sådan. Dessutom ska vårdgivaren uppmuntra patienter och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet genom att komma med sina synpunkter och uppfattningar om vården (SOSFS, 2010:659).
Arbetsmiljölag SFS (1977:1 160) har som mål att förebygga ohälsa och olyckfall i
arbetet, samt att uppnå en god arbetsmiljö. Arbetsgivare och arbetstagaren ska samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren är skyldig att vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa och fara på arbetsplatsen. Arbetsgivaren ska systematisk planera och leda
verksamheten på ett sätt som uppfyller krav på god arbetsmiljö. Arbetstagaren ska delta i genomförandet av åtgärder som behövs för att förbättra arbetsmiljö till en god nivå. Fackföreningen ska välja ut en skyddsombudsman som ska utbildas och vara med och planera förbättringar i arbetsmiljö (SFS, 1977:1 160).
Sjuksköterskans roll
Enligt ICN:s kod (Socialstyrelsen, 2005c) har en sjuksköterska som personal fyra grundläggande ansvarsområden:
Att främja hälsa
Att förebygga sjukdom
Att återställa hälsa
Att lindra lidande
Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005c) ska sjuksköterska uppmärksamma arbetsrelaterade risker och aktiv förebygga de, samt utveckla en god vårdmiljö för patienter och personal. Utöver detta ska sjuksköterskan ha goda kunskaper och värna om patienternas
rättigheter/möjligheter, samt följa rutiner för avvikelsehantering och handla adekvat i händelse av oprofessionellt yrkesutövande hos kollegor. Sjuksköterskan ska kunna vidare organisera och fördela arbetet på ett sätt som främjar patientens hälsa, och uppmärksammar patientens sjukdomsupplevelse och lidande.
Sjuksköterskan ska dessutom tillfredsställa patientens trygghetsbehov genom att följa upp patientens säkerhet och välbefinnande vid undersökningar och
behandlingar (Socialstyrelsen, 2005c) .
Brist på sjuksköterskor och hög personalomsättning på avdelningar kan vara en stor börda för sjuksköterskan. Omvårdnad är krävande även under gynnsamma förhållanden, men kan under påfrestande situationer påverka sjuksköterskan att förändra sin roll och strategi för att uppnå effektivitet. Stor arbetsbelastning, introduktion av nya kollegor och att tvingas arbeta med vikarier och oerfaren personal leder ofta till stress. Att hela tiden ställas inför olika påfrestande situationer, men inte kunna prestera sitt bästa, påverkar personalen negativt (Benner, 1993). När arbetsbördan är stor, måste sjuksköterska bedöma vilka omvårdnadsåtgärder som är viktigast. I en sådan stressig situation måste
9
sjuksköterskan prioritera och ofta skifta prioriteringar, vilket gör att en
högprioriterad situation blir mindre akut om en annan patient hamnar i en kritisk situation. Detta innebär att sjuksköterskan måste ändra behandlingsplaner genom att bedöma olika viktiga faktorer mot varandra och samtidigt våga ta risken att fatta ett beslut för patientens bästa (Benner, 1993).
Arbetsmiljö
Psykosocial arbetsmiljö är ett stort begrepp som handlar om fysiska förhållanden, relationer mellan anställda, mellan anställda och ledning, samt medverkan på arbetet. Det är inte endast de fysiska förhållanden som påverkar arbetsmiljön utan snarare människans uppfattning och reaktioner kring förhållandena på
arbetsplatsen. Den ursprungliga tolkningen av begreppet psykosocial miljö, som tillskrivs psykiatrikern Erik H Erikson, betyder att psykosocial miljö är relationer i människors omgivning som är viktiga för hennes psykiska hälsa och utveckling. Studier kring psykosocial arbetsmiljö har hittat samband mellan miljö och ohälsa, som stressupplevelse, trötthet och ovilja inför arbetet, men även mindre prestation samt arbetsmotivation (Zanderin, 2005).
Stress på arbetsplatsen
Stress bland sjukvårdspersonal är i dag ett stort och växande problem.
Undersökningar visar att det inte finns någon annan verksamhetssektor i Sverige med samma höga stresstal som inom vården. Allra högst förekommer stress bland läkare följt av sjuksköterskor, alltså bland dem personal vars beslut direkt
påverkar patienternas hälsa och välbefinnande. Den stressade personalen tvingas till dagliga, svåra prioriteringar, vilket kan leda till misstag. En organisation med oklar ledningsstruktur, utan tydliga mål, dålig effektivitet och svagt ledarskap, påvisar betydligt större stress bland de anställda, jämfört med välfungerande organisationer. Stress medför en försämrad intellektuellt prestation bland anställda och leder också till förändrat beteende samt irritation och
koncentrationssvårigheter. Konsekvenser av sådan organisatorisk stress är ökad risk för misstag och felbehandlingar hos sjukvårdspersonal (Arnetz, 1998).
Måttlig stress kan förbättra prestationsförmåga enligt en del studier, medan arbetet under ständig stress påverkar personalens förmåga. I sådana tidspressade
situationer finns det inte tillräckligt med tid att gå igenom alla faktorer inför beslutfattande, vilket ledder till att den mängd information som väljs eller glöms bort ökar i jämförelse än vad den gör under normal arbetstempo (Ödegård, 2007).
Vad har gjorts och vad behöver göras?
Flera studier gjorda i USA visar att sjuksköterskornas arbetsförhållande i hög grad inverkar på den omvårdnad patienten får. Det finns starkt samband mellan
arbetsmiljö och patientsäkerhet, men de förhållandena som gäller för den amerikanska vården är inte direkt överförbara till de europeiska förhållandena. Intresset väcktes även i EU som har beslutat att delfinansiera en europeisk studie. Förutom Sverige och Finland deltar flera andra europeiska länder i projektet som kommer att genomföras under 2010. Med hjälp av Vårdförbundets
medlemsregister planerar forskarna nå 41000 sjuksköterskor med frågor om den egna arbetsmiljön och patientsäkerheten. Undersökningen är en delstudie i en större europeisk studie. Det som man bland annat vill få klarhet i är hur svenska sjuksköterskor i själva verket mår och hur säker den vård som de bedriver är jämfört med i andra länder (KI, 2009).
10
Bristande patientsäkerhet uppmärksammas runt om i världen. Enligt flertal internationella studier, drabbas årligen ca 10 % av vårdtagare av en vårdskada. För att komma till rätta med den bristande säkerheten planerar KTH och Karolinska institutet att skapa ett nationellt centrum för frågor kring
patientsäkerhet . Det ska omfatta bland annat utbildning, forskning och träning av färdigheter och teamarbete samt avancerad simulering. Med inriktning på
nationellt samarbete, eftertraktas utarbetning av en nationell strategi för säkerhetsarbete genom avancerad medicinsk stimulering (KI, 2010).
WHO har uppmärksammat frågor kring patientsäkerhet och 2002 tagit upp en resolution. I resolutionen uppmanas alla länder att fokusera på utveckling av patientsäkerhetsarbete. WHO kommer att stärka de insatser för att hjälpa i detta arbete (Socialstyrelsen, 2004).
SYFTE
Syftet med denna studie är att beskriva sjuksköterskornas uppfattningar om patientsäkerhetsfrågor och hur patientsäkerhet påverkas av faktorer i den psykosociala arbetsmiljön.
METOD
Litteraturstudie gjordes enligt Forsberg och Wengströms (2003) övergripande tillvägagångssätt vid genomförande av en litteraturstudie som inkluderar följande steg:
problemformulering
formulering av frågor som går att besvara
formulering av planen för studien
bestämning av sökord och sökstrategi
identifiering och val av vetenskapliga artiklar
kritisk värdering, kvalitetsbedömning och val av relevant litteratur
analys av resultaten
sammanställning och slutsats
Första steget var tydlig formulering av forskningsproblemet och utifrån det
studiens syfte. Tillgängliga böcker och skrifter inom hälso- och sjukvård inklusive omvårdnad granskades. I sökningen ingick även granskning av MUEP-s
uppsatser, vilket inte gav så mycket information kring aktuella frågeställningar. Vidare gjordes en pilotsökning enligt Willman och Stoltz (2006) i olika databaser för att se om relevant vetenskapligt litteratur inom ämnet fanns tillgängligt. Den slutliga sökningen utfördes i databaserna PubMed, MEDLINE, Psycinfo och CINAHL och kompletterades senare med manuell sökning i referenslistor från inkluderade artiklar. Utifrån den oöverskådliga antal träffar i olika databaser, utformades strategi för vidare sökningar.
11
Litteratursökning
Resultatet av sökningar med valda sökord: patientsafety, nurse, care, environment var alldeles för omfattande. För att kunna begränsa artiklarnas relevans till
studiens syfte, utvecklades sökningen genom att kombinera söktermer med de Booeliska söktermerna AND och NOT, vilka enligt Forsberg (2003) hjälper att begränsa sökning och ge ett ”smalare” resultat. Med hjälp av ”trunkering”( ändelsen på ett ord tas bort) av söktermen Nurs* utvidgades sökningsresultatet ytterligare (Willman et al, 2006). Endast de artiklar som berörde olika faktorer i sjuksköterskans arbetsmiljö och patient säkerhet var aktuella för vidare
granskning. Artikelsökning utfördes i par i databaserna PubMed och MEDLINE, där nya sökord testades efter att flera tidigare separata sökningar med olika termer och begränsningar hade gjorts. Dessa nya söktermer var: nurses work
environment och health care delivery, nurs*,(NOT) violence samt tidigare
använda termer patient safety och workplace. Tanken var att testa om flera artiklar kunde påträffas i sökningen. Valda begränsningar påverkade inte i hög grad antal träffar, men ytterligare begränsningar gjordes inte, för att inte missa de relevanta artiklar som träffades i sökningen. Artiklarna som var relevanta matchade flera redan granskade artiklar från tidigare sökningar i PubMed och MEDLINE. Lästa abstrakt valdes utifrån relevanta titlar som sedan granskades om de visades vara intressanta ur studiens syfte. Om abstrakts innehåll handlade om patientsäkerhet ur sjuksköterskans perspektiv, då granskades artikeln utifrån Polit och Becks (2006) kriterier om vad en vetenskaplig artikel bör innehålla. Om artikel
bedömdes vetenskaplig hållbar och relevant för studiens syfte då granskades den vidare. Det ledde till att 118 abstrakt lästes och 37 artiklar granskades innan de 10 artiklar, som ingår i resultatet valdes. Två artiklar, togs bort ur granskningen pga. deras svaga kvalitet medan andra två artiklar, vilka ingår i resultatet valdes manuellt ur artiklarnas referenslistor.
Inklusions /exklusions kriterier
Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle utgå ifrån sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljös perspektiv, handla om patientsäkerheten och vara genomförda inom sluten vårdavdelning. Artiklarna skulle vara skrivna på
engelska, publicerade under de senaste 10 åren och vara tillgängliga för läsning i sin helhet. Att artiklarna fanns tillgängliga i skolans databaser i sin helhet ansågs viktigt, då tiden var mycket begränsad. Studier som handlade om patientfall, äldre vården, psykiatri samt pediatrik exkluderades efter att artiklarnas titlar eller abstrakt lästes. Eftersom många artiklar handlade om våld mot sjuksköterskor gjordes en begränsning med boolesk sökterm NOT (Violence), vilket ledde till ett bättre sökningsresultat. I tabellerna 1, 2 och 3 redovisas endast de sökningar som har lett till de slutgiltiga artiklarna.
12 Data bas Sö kni ng s nr. Sökord alt. MESH term Begränsnin gar Träffar Läs ta titla r Lästa abstr akt Gransk ade artiklar Använ da artikla r MED LINE
1 Patient safety Inga 13113 0 0 0 0
MED LINE 2 Nurse and patient Inga 93222 0 0 0 0 MED LINE 3 Environment Inga 325189 0 0 0 0 MED LINE 4 #1 AND #2 AND #3 Inga 227 0 0 0 0 MED LINE 5 #1 AND #2 AND #3 Abstracts english, published in the last 10 years 33 33 18 10 3
Tabell 1 Sökning i databas MEDLINE (2010-11-09)
Data bas Sö kni ng s nr. Sökord alt. MESH term Begrän sninga r Träffar Läs ta titla r Lästa abstr akt Grans kade artiklar Använ da artiklar Pub Med
1 Patient safety Inga 117292 0 0 0 0 Pub Med 2 Nurs* Inga 547125 0 0 0 0 Pub Med 3 Workplace Inga 22202 0 0 0 0 Pub Med 4 #1AND #2AND#3 Inga 235 0 0 0 0 Pub Med 5 Violence Inga 63490 0 0 0 0 Pub Med 6 #1 AND #2 AND #3 NOT #5 Abstrac ts english, publish ed in the last 10 years 129 129 40 12 1
13 Data bas Sökn ings nr. Sökord alt. MESH term Begräns ningar Träffar Läst a titlar Lästa abstr akt Gransk ade artiklar Anvä nda artikl ar Pub Med 1 Nurses work environment Inga 4134 0 0 0 0 Pub Med 2 Health care delivery Inga 659002 0 0 0 0 Pub Med 3 Patient safety Inga 117292 0 0 0 0 Pub Med 4 #1 AND #2 Inga 1957 0 0 0 0 Pub Med 5 #3 AND #4 Inga 156 0 0 0 0 Pub Med 6 #3 AND #4 Abstracts english, published in the last 10 years 138 138 60 15 6
Tabel 3 Sökning i databas PubMed (2010-11-18)
Kvalitetsgranskning och analys
Granskningen av de vetenskapliga artiklarna gjordes utifrån Polit & Becks (2006) kriterier om vad en vetenskaplig artikel bör uppfylla. Enligt dessa kriterier skall artikeln inkludera abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion och
referenser. De lästa abstrakten skulle innehålla en viss information om deltagarna samt ett relevant resultat för studiens syfte för att anses viktigt för vidare
granskning. Artiklarna kvalitetsbedömdes enligt Forsberg och Wengströms (2003) protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ och kvantitativ metod (Bilaga 1 och Bilaga 2).
Inspiration till modifiering av protokollet har inhämtats ifrån Willman et al (2006) exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier. Bedömnings protokoll består av 20 frågor som kunde besvaras med ja eller nej svar. De båda protokoll kunde ge maximal 20 poäng, där varje nej svar gav ett poäng. Det innebär att 20 poäng representerar 100 % av uppfyllda kvalitetskrav. Enligt Willman et al (2006) ökar möjligheten att jämföra olika studiernas kvalitet genom att använda procentuellt beräkning. Artiklarna kunde följaktligen bedömas till grad I, som representerar den högsta kvalitet av studier och innebär att den uppfyllde kvalitetskrav från 80-100% . Nästa grad var grad II, med studier som uppfyllde 70-79% av kvalitetskrav och den lägsta, grad III, inkluderar studier som uppfyllde 60-69% av kvalitetskrav. Först gjordes artiklarnas kvalitetsbedömning separat av båda författarna som sedan diskuterade och bedömde studiernas kvalité tillsammans, vilket enligt Willman et al (2006) bekräftar granskningen av kvalitet. Efter kvalitetsbedömningen uteslöts två artiklar som uppfyllde mindre än 60 % av kvalitetskraven och därmed inte blev kvalitetsgodkända. Ytterligare två artiklar hittades genom manuell sökning i artiklarnas referenslistor, vilket ledde till ett slutligt resultat av 10 kvalitetsgodkända artiklar, 4 kvalitativa och 6 kvantitativa. I
14
tabell 4 sammanförs de inkluderade artiklarna. Efter kvalitetsgranskningen följde en djupare läsning av artiklarna. Därefter gjordes en sammanställning av viktigt information i matris (bilaga 3) i syfte att få en bättre översikt över artiklarnas innehåll. De viktigaste resultaten valdes utifrån den preciserade studiens syfte, vilket presenteras i resultatdelen.
Författare,år Studiedesign Antal
deltagare (SF)
Kvalitet Grad Aiken, LH et al, 2002 Kvantitativ, tvärsnittstudie 10319 (50%) Grad II Alfredsdottir, H et al, 2007 Kvalitativ, fokusgrupper 60 (50%) Grad I Berlands, A et al, 2007 Kvalitativ, fokusgrupper 23 (23) Grad I Elferingen, A et al, 2006 Kvantitativ, dagbok 40 (23) Grad I Gustavsson, M et al, 2010 Kvalitativ 30 (30) Grad I Halbesleben,RB J et al, 2007 Kvantitativ, tvärsnittstudie 295 (50%) Grad II Ramanujam, R et al, 2008 Kvantitativ 850 (72%) Grad I Singer, SJ et al, 2003 Kvantitativ, enkät 6312 (47%) Grad I Westbrook, MT et al, 2007 Kvalitativ, enkät 463 (321) Grad II
Tabell 4 SF- Svarsfrekvens
Fortsatt noggrann läsning av artiklarna ledde till att olika teman som passade till litteraturstudiens syfte identifierades. Granskär & Höglund (2008) anser att det är viktigt att skapa struktur i arbetet och att detta kan göras genom att utgå ifrån viktiga teman eller kategorier. Faktorer som påverkar patientsäkerhet
identifierades efter noggrann läsning och markering av artiklarnas resultat. Därefter lästes artiklarnas resultat ännu en gång vilket resulterade i att olika kategorier som utkristalliserades. Dessa kategorier är: teamarbete, kontroll förlust, utbildning, bemanning, stress, oro och farhågor, utbrändhet, höga krav i arbetet, kunskap, yrkeserfarenhet och sjuksköterskans strategier. Utifrån de bestämda kategorierna lästes artiklarnas resultat av båda författarna ännu en gång vilket ledde till att tre olika teman framkom. Dessa teman är: Organisation och samverkan, arbetsbelastning och personalresurser.
RESULTAT
För att få en mer överskådlig resultatredovisning kommer studiens resultat att presenteras under tema. Detta i enlighet med vad Forsberg och Wenström (2003) beskriver, där studiens resultat ska presenteras på ett tydligt och logiskt sätt.
Organisation och samverkan
En studie av Gustavsson et al (2010) gjordes i södra Sverige med syfte att undersöka och beskriva sjuksköterskornas orsak till oro och farhågor under interna transporter av svårt sjuka patienter och hur dessa situationer hanterades. Studien var av kvalitativ design, baserad på intervjuer med semistrukturerade frågor. Trettio sjuksköterskor ifrån tre olika sjukhus som arbetade antigen på AVA eller IVA avdelningar deltog i studien. Resultatet visar att sjuksköterskorna kände sig bekymrade över att inte kunna utföra sina arbetsuppgifter som
förväntats och således inte ge omvårdnad av tillräcklig god kvalitet. De kände sig oroliga för att bli lämnade att klara sig själva. Detta beskrivs i termer av att vara borta från den välbekanta miljön och inte kan komma åt den hjälp och de resurser som fanns där. Att arbeta med nya och okända kollegor och i nya miljöer under transporter av kritisk sjuka patienter, otydlig kommunikation och brist på klara
15
och tydliga riktlinjer bidrog till en ökad oro. Vikten av att följa riktlinjer för att lättare klara av situationer och minska oro nämndes av deltagarna. Det
underlättade arbetsprocessen och på detta viset säkrades kvaliteten på vården och därmed även patientsäkerheten.
Alfredsdottir et al (2007) beskriver i sin undersökning av
operationssjuksköterskor att sjuksköterskans ansvar för patienten och
patientsäkerhet framställdes som centralt i deras arbete. Förebyggande av misstag, ansågs vara kärnan i operationssjukvården. Att tänka framåt, försöka föreställa sig allt som kan gå fel, och vidta åtgärder för att förhindra sådana händelser med hjälp av riktlinjer och checklistor, tycktes vara viktigt. Ett antal svar som rörde
arbetsmiljön identifierades som hot mot patientsäkerheten.
Koncentrationssvårigheter och trötthet pga. övertidsarbete, brist på kontroll samt oklara förväntningar på vårdpersonal i olika arbetsmoment var några faktorer som framkom. Bra arbetsorganisation ansågs vara en viktig faktor för patientsäkerhet . Alfredsdottir et al (2007) konstaterar vidare i sin studie att teamarbetet i hög grad påverkar patientsäkerhet. Vikten av bra teamarbete för patientsäkerhet nämndes av alla deltagare i studien. Sjuksköterskor blir mer professionella och gör ett bättre omvårdnadsarbete när teamet fungerar. Brist på kritik och ovilja att ändra arbetsprocesser nämndes som nackdelar i lagarbetet. Bra planering av arbetet i teamen ansågs också vara en viktig faktor för patientsäkerhet. Arbetsfördelningen mellan personal i teamen borde vara mer tydlig och rasterna i förväg planerade för att omvårdnadsarbetet ska kunna fullföljas på ett säkrare sätt, framkom i
resultatet.
Singer et al (2003) gjorde en studie med syfte att förstå grundläggande attityder till patientsäkerhetskultur och skillnader i uppfattningar om detta bland olika sjukhus, yrke och klinisk status. Studien inkluderade alla yrken som fanns på sjukhuset. Deltagarna blev slumpmässigt utvalda ifrån 15 sjukhus i Kalifornien och de svarade på 16 frågor via enkät. Resultatet i studien visar att det finns betydande variationer mellan olika sjukhus och likaså mellan olika yrkesgrupper. Många svarade att det fanns en rädsla för disciplinära påföljder ifall misstagen upptäcks. Av de tillfrågade uppgav 33 % att de inte blivit belönade när de vidtog snabba åtgärder och identifierade allvarliga misstag och 28% trodde att de skulle få disciplinära påföljder huruvida det upptäcktes att de gjort fel. Av alla
deltagarna ansåg 52 % att brist på yrkesskicklig personal hade negativt påverkan på vårdpersonalens förmåga att uppnå hög kvalitet i vårdarbeten. Deltagande sjuksköterskor var mest negativa kring patientsäkerhetsfrågor i jämförelse med andra yrkeskategorier och angav oftare mer problematiska svar än annan omvårdnadspersonal i frågan om kvaliteten i vården och patientsäkerheten. Ramanujam et al (2007) finner i sin studie att ökade krav på sjuksköterskor inte bara minskar deras förmåga att ge säker omvårdnad till patienten utan minskar även deras medvetenhet om patientsäkerhet. Heltidsarbete var också en faktor som minskade sjuksköterskans förmåga att ge patientsäker vård. Elferingen et al (2006) studerade hur stressiga situationer på arbetsplatsen påverkade
patientsäkerheten. Studien utfördes i tysktalande delen av Schweiz på 19 sjukhus. Av de deltagande nyutexaminerade sjuksköterskorna, var 21 kvinnor och två män. Alla sjuksköterskor arbetade heltid, fem dagar i veckan. Varje deltagare skulle under en period av två veckor notera i en fickdagbok alla, stora som små stressiga situationer. I resultatet av studien framkommer att 314 av de sammanlagt 439
16
rapporterade stressiga situationerna var arbetsrelaterade och att 62 av dessa kunde kopplas till patientsäkerhet. Det betyder att 20 % av de noterade händelserna berörde patientsäkerhet. Resultatet visar att under studiens första vecka, rapporterades flera moment som var relaterade till patientsäkerhet samt att bristande dokumentation var den vanligaste rapporterade avvikelse (40 %). I resultatet framkommer vidare att låg kontroll över arbetssituationen var något som hade negativ påverkan på patientsäkerheten.
Berland et al (2007) beskriver i resultatet värdet av organisationsstöd till personal och inflyttande på arbetsplatsen. De klarlägger också i resultatet att brist på inflytande och brist på kontroll upplevdes som en påfrestning i sjuksköterskans arbete. I resultatet framkommer även att sjuksköterskor upplevde svårigheter att presentera nya idéer och metoder för sina kollegor med längre arbetslivserfarenhet vilket försämrade patientsäkerheten indirekt. Berland et al (2007) presenterar vidare i resultatet att ett bra teamarbete är viktigt för patientsäkerhet.
Sjuksköterskor kände att brist på socialt stöd och en obehaglig arbetsmiljö kunde ha konsekvenser för patientsäkerheten. Konflikter, osäkerhet, verbala övergrepp, brister på respekt identifierades som negativa effekter av ett dåligt arbetsklimat. Det framkom även att en bra relation med andra yrken ansågs vara viktigt för patientsäkerheten.
Aiken et al (2002) beskriver att sjuksköterskor som jobbade under förhållandena där de inte fick tillräckligt med organisatoriskt stöd hade dubbelt så stor tendens att rapportera missnöje med arbetsplatsen, upplevde dubbelt så ofta utbrändhet och hade också dubbelt så stor benägenhet att bedöma vårdkvaliteten som dålig.
Personalresurser
I studien av Westbrook et al (2007) undersöktes fördelarna att genomföra SIP1 och RCA2 utbildningar där deltagarna var både sjuksköterskor och läkare. I resultatet framkommer att sjuksköterskor hade en mer positiv inställning och såg fler fördelarna med SIP utbildningen än vad läkarna gjorde. Läkarna var mindre nöjda med kursmaterial, faktaunderlag för de ämnen som behandlades och
undervisningsmetoder. Sjuksköterskor i studien berättade att de hade tillämpat det kunskap som de har lärt sig av SIP och sade att deras arbetsmetoder kring säkerhet och felrapportering hade förändrats efter kursen. Resultatet visar att
sjuksköterskor även var mycket positiva till RCA och ansåg att den underlättade teamutveckling, förbättrade arbetsprocesser och ökade patientsäkerheten.
Sjuksköterskorna var även mer benägna att visa stöd för programmet och dess fördelar samt att skriva positiva kommentarer om kursens innehåll. För
sjuksköterskorna upplevdes medverkan i kursen mer tilltalande och de ansåg att deltagande i programmet höjde deras yrkes status.
Berland et al (2007) kom fram till att sjuksköterskor upplevde hur deras kompetens inte värderades av andra yrkesgrupper samt att åsikter de hade, inte beaktades.
Singer et al. (2003) konstaterarde att 52 % av deltagarna ansåg att brist på yrkesskickliga kolleger personal berörde negativt deras förmåga att tillhandhålla
1
Safety Improvenment Programe- Säkerhets förbättring program som består av två dagars kurs med syfte att utbilda vårdpersonal, övervaka och rapportera incidenter samt att analysera de negativa händelserna genom att utföra analyser av grundorsaken (RCA) av dem inträffade incidenterna
17
hög kvalitet i vårdarbete. Mer än 39 % av deltagarna rapporterade att de hade bevittnat ett misstag i arbete av medarbetare, som kunde leda till fel. Åtta procent av deltagarna hade svarat att de gjorde något i yrkesutövningen som påverkade patientsäkerheten negativ.
Gustavsson et al (2010) redovisar i resultatet hur deltagande sjuksköterskor kände sig bekymrade över att inte kunna utföra sina uppgifter på det sätt som
förväntades av dem och att inte kunna ge god omvårdnad. Sjuksköterskorna i denna studie beskrev hur de hanterar sina egna bekymmer med hjälp av både inre och yttre resurser. De resurserna består av egna erfarenheter och kunskaper, kollegornas hjälp, berättelser av redan upplevda situationer samt läkarnas tydliga instruktioner till sjuksköterskan. Genom att planera vad som behövs i förväg samt genom att kontrollera noga om alla nödvändiga saker finns med under transporten, minskade personalens oro och de kunde ge en vård av bättre kvalitet.
Arbetslivserfarenhet var en positiv faktor som gav en känsla av trygghet bland personalen. Personalen var noga med att dela med sig av viktig information till sina kollegor.
Ramanujam et al (2007) betonar även betydelsen av utbildning. Deltagande sjuksköterskor med högre utbildning, var mer säkerhetsmedvetna och upplevde sina arbetsplatser som mindre trygga för patienter. Sjuksköterskornas erfarenhet hade inte direkt påverkan på uppfattningar om patientsäkerheten, men vid högre arbetskrav minskade deras medvetenhet för patientsäkerheten. I studien av Elferingen et al (2006) konstaterade författarna att felmedicinering av patienter minskade med längre yrkeserfarenhet vilket ökade patientsäkerhet.
Arbetsbelastning
Alfredsdottir et al (2007) gjorde en studie vars syfte var att identifiera
sjuksköterskans syn på patientsäkerheten och hur sjuksköterskor tyckte att de kunde påverka den. I studien, där intervjuer gjordes i fokusgrupper ingick trettio operationssjuksköterskor. Resultatet visar att ökade arbetskrav och personalbrist ansågs vara ett allvarligt hot mot patientsäkerheten. Faktorerna som orsakade de flesta misstagen eller fel i vården var oftast brådska, okunnighet och brist på erfarenhet. I resultatet framkom att arbetsfördelningen borde vara mer tydlig, rasterna i förväg planerade och bemanning väl förberedd för att
omvårdnadsarbetet på en operationsavdelning ska kunna genomföras på ett säkert sätt.
I en studie av Ramanujam et al (2007) undersökte forskarna hur högre krav på sjuksköterskans arbete inverkar på deras inställning till patientsäkerhet. En kvantitativ studie med enkätfrågor omfattade från början 850 sjuksköterskor. Bortfallet i studien var 38 %. Resultatet visar att sjuksköterskor som upplevde högre krav på arbetsplatsen kände att deras förmåga att ge säker omvårdnad till patienten minskade. Deltagande sjuksköterskor som hade bristande personlig kontroll över arbetsvillkoren upplevde högre krav på arbetsplatsen.
Sjuksköterskans erfarenhet hade ingen direkt påverkan på uppfattningar om patientsäkerhet men vid högre arbetskrav minskade deras medvetenhet om patientsäkerhetsfrågor. Deltagarna hade möjlighet att skriva fritt i enkäten om något som de själva tyckte var nyttigt för projektets arbete. Av 115 deltagarna i studien valde 56 av de tillfrågade deltagarna att lämna fria kommentarer i enkäten. Resultatet visade att mer än 80 % av dem hade förknippat ökade krav på arbetet med minskad patientsäkerhet.
18
Berland et al (2007) undersökte påverkan av arbetsrelaterad stress på
sjuksköterskor och hur det avspeglas på patientsäkerhet i Norge. I studien ingick 23 sjuksköterskor, 22 kvinnliga och en manlig, från tre olika avdelningar. Studien baserades på fokusgruppintervjuer där deltagarna delades i fyra grupper. I
resultatet belyser författarna tidspressen som en huvudfaktor som stressar och direkt påverkar patientsäkerhet. Flera deltagare uppgav att det var farligt att jobba i ständigt stress. Det fanns inte tid för att testa utrusning, att förbereda mediciner eller att ta hand om patienten i lugn och ro. Personal som jobbade långsammare än vad som ansågs normalt, fick höra negativa kommentarer ifrån kollegor, vilket stressade dem ytterligare. De nya oerfarna sjuksköterskorna kände ofta att tiden inte räckte till och att patienterna då utsattes för fara. Brist på inflytande kring beslut som fattades på arbetsplatsen var ytterligare en faktor som stressade dem i deras arbete. Gamla rutiner var svåra att ändra vilket ledde till att nya
sjuksköterskorna som hade nya idéer inte kunde göra något åt situationen utan stressades ännu mer. Brist på socialt stöd nämndes av flera deltagare och tycktes ha negativa konsekvenser på patientsäkerhet. Brist på koncentration, avbruten tankeprocess, kunde lätt leda till att fel begicks. Energi som inte användes positivt noterades som en stressfaktor och en liten konflikt kunde lätt förvärras till den grad så att patientsäkerheten riskerades. Bra relationer mellan teamet och respekt för varandra ökade både personalens välbefinnande och patientsäkerheten. Att jobba i sin egen takt nämndes av några deltagare som en viktig del i arbetet. Det visade sig att den personal som jobbade lugnt hade en positiv effekt även på andra i gruppen, vilket i sin tur ledde till mindre stress.
Gustavsson et al (2010) granskade sjuksköterskornas orsaker till oro och farhågor vid interna transporter och resultatet visar att sjuksköterskans likaså patientens säkerhet lätt kunde hamna i fara. Säkerhetsfrågor i samband med transporter mellan sjukhus visade sig vara en källa till oro för sjuksköterskornas egen, såväl som för deras patienters skull. En av faktorerna var otillräcklig information om patienter som skulle transporteras. Det kunde även vara problem vid förflyttning av patienten och ibland var det svårt att hitta rätt adress om transport skedde till andra städer. Redan innan transporten påbörjades, fann deltagarna orsaker som ledde till oro. Dess kunde bestå av dålig kommunikation kring planeringen av hela transporten men även oro inför telefonsamtal med mottagande sjukhus, då
personalen inte alltid visste vem de ska vända sig till. Deltagarna uttalade oro över att utrusning kunde gå sönder under transporter. En deltagande sjuksköterska berättade att en övervakningsskärm gick sönder under transporten av patienten så att hon inte kunde läsa av patientens tillstånd. Stor ångest utrycktes över att jobba tillsammans med oerfaren personal vid interna sjukhustransporter. Att ta hand om speciella tillstånd som sjuksköterskan inte var van vid var också en orsak till stress och oro.
Halseleben et al (2003) har kommit fram i resultatet att högre utbrändhet ledde till att sjuksköterskor uppfattade lägre nivå av patientsäkerhet. Det framkom även att högre utbrändhet var förenat med uppfattning om ett mindre säker miljö för patienten. Vid högre utbrändhet hos sjuksköterskor rapporterades även färre avvikelser.
Aiken et al (2002) undersökte i en tvärsnittstudie hur organisatoriskt stöd och bemanning påverkar sjuksköterskans utbrändhet och missnöje med arbetsplatsen, samt hur det påverkar hennes uppfattning av kvalitet i vården. Undersökningen
19
gjordes i flera länder för att kunna se likheter samt skillnader mellan olika sjukhus, nationellt som internationellt. I studien ingick 10 319 sjusköterskor från Pennsylvanien i USA, Skottland och England (Tyskland och Canada uteslöts pga. analys av data blev försenad) och ifrån 303 olika sjukhus. I resultatet redovisar författarna att bemanningen skiljer sig åt beroende på land och sjukhus. Missnöje med jobbet och utbrändhet upptäcktes i alla länder och varierade från 34 % i Skottland till 54 % i Pennsylvanien. Bättre bemanning påverkade sjuksköterskan positiv då hon bedömde vårdkvalitet som bättre. Denna slutsats kom forskarna fram till genom att analysera data som innehöll information om antal patienter under sista arbetspass, samt deltagarnas upplevelse av vårdkvalitet.
DISKUSSION
Diskussionen innehåller två delar, där den första delen är metoddiskussion och andra delen resultatdiskussion. Inledningsvis diskuteras metoden som användes för litteratursökning och bearbetning.
Metoddiskussion
Forskningsprocessen startade med en allmän litteraturgenomgång för att utifrån den finna en relevant metod för studie. Forsberg och Wengströms (2003)
åttastegsmetod i genomförandet av en litteratur studie användes i syfte för att på ett organiserat sätt presentera arbetet och underlätta för läsaren att följa hela studiens arbetsprocess. Litteraturstudien gjordes för att kunna använda redan publicerade vetenskapliga studier inom det undersökta området – patientsäkerhet. Forsberg och Wengström (2003) användes även som stöd för vidare
litteratursökning, där beskrivning av olika databaser hittades med redogörelse av olika sökningsmöjligheter i de olika databaserna. För att litteratursökning skulle vara optimal utfördes en pilotdatabasökning enligt Willman (2006). Samtidigt kunde författarna få en överblick över tillgängliga och relevanta vetenskapliga artiklar. Arbete med litteraturstudien följde den i förväg planerade tidsramen med
undantag för databassökning som tog mer tid än vad det var planerat från början. Litteratursökning gjordes i två elektroniska databaser PubMed och MEDLINE som innehåller vetenskapliga artiklar i både medicin och omvårdnad.
Litteratursökningen kompletterades med manuell sökning vilken resulterade i två vetenskapliga artiklar. Sökningar utfördes med olika söktermer i kombination med termen Patient safety vid varje sökning, för att kunna garantera att ingen artikel förbises. Sökningen var svårt att precisera pga. ämnet som inkluderar alla områdena inom vården. Styrkan med sökningen var att många olika söktermer med olika kombination användes. Detta gjorde att relevanta artiklar som svarade mot studies syfte påträffades och risken för att förbise andra relevanta artiklar minskade. Flera dubbletter påträffades i de olika sökningar, vilket kunde tolkas som att antigen datamättnad har uppnåtts eller att sökstrategin var fel.
Studier från pediatriska och psykiatriska avdelningar samt studier som omfattade äldrevården och barnmorskor exkluderades. Även studier som enbart beskrev hur patientsäkerheten påverkades av något som inte ingår i sjuksköterskans
psykosociala arbetsmiljö och som inte var utförda inom sluten (intensiv) sjukvård uteslöts. En del viktiga artiklar kan ha förbisetts därför att de handlade om
20
begränsa sökningen till psykosociala faktorerna i sjuksköterskans arbetsmiljö och kan betraktas som en svaghet i studien. PsykINFO och CINAHL var andra databaser som kunde användas men efter en övergripande sökning i databaserna visades det sig att endast ett litet antal artiklar var tillgängliga i fulltext. Artiklarna som inte fanns tillgängliga i fulltext, men har uteslutits pga. ekonomiska skäl och tidbrist, kan också vara en svaghet, eftersom relevant information kan ha gått förlorad. De booleska söktermer AND och OR användes i sökningen, vilket enligt Willman (2006) är det bästa sätet att uppnå hög sensitivitet och specificitet vid sökning av betydelsefulla vetenskapliga artiklar. Andra artiklar som var irrelevanta men ofta förekom i sökningsresultatet var våld mot sjuksköterskor, vilket författarna lyckades utestänga med hjälp av den booleska termen NOT (Violence) och med detta kunna få ett lättare hanterbart sökningsresultat. Inklusionskriterierna: abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser ska enligt Polit och Beck (2006) vara med, vilket alla använda artiklar i denna litteraturstudie innehåller och därmed uppfyller kriterier om vad en
vetenskaplig artikel bör innehålla. Nästa inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara publicerade under de 10 åren och kan betraktas som styrka i studien, därför att de flesta studier kring patientsäkerhet ur sjuksköterskans perspektiv har gjorts på den senaste tiden, detta kan anses minska risken att viktiga studier uteslöts. Artikelsökningen inkluderade både kvalitativa och kvantitativa studier vilket kan vara studiens styrka, eftersom kvalitativa resultat kan komplettas med statistiska fynd. Fördelen att kombinera kvalitativa och kvantitativa artiklarna i en
litteraturstudie, enligt Forsberg och Wengström (2003) är att fenomenet belyses ur olika perspektiv.
En del artiklarnas relevans i relation till studiens syfte var svår att bedöma, vilket ledde till att många flera artiklar lästes, som resulterade i mycket mer arbete än vad som planerades från början. Bristande erfarenhet i genomförandet av litteratur studie kan vara en svaghet i arbetet. Svårigheter att hitta relevanta artiklar, artiklar som inte fanns i sin helhet eller skulle beställas var en nackdel som kunde ha påverkat studiens resultat. Svagheten med litteraturstudien kan även vara denna subjektiva granskning av artiklarnas kvalitet.
För att få en opartisk och kritiskt granskning är det enligt Enligt Willman et al (2006) viktigt att granska artiklarna på ett systematiskt sätt. Av den anledningen valde författarparet att använda sig av Forsberg och Wengströms (2003)
modifierade granskningsprotokoll för kvantitativ och kvalitativ bedömning av artiklarna. Ett fåtal punkter har exkluderats ifrån protokollet, då de bedömdes irrelevanta för studierna, medan etiskt godkännande har inkluderats, då det uppges vara viktigt enligt Granskär och Höglund (2008). Det modifierade
granskningsprotokollet kan ha påverkat resultatet av den orsaken att det är en subjektiv bedömning vilket kan leda till olika tolkningar av kvalitet. Det använda protokollet kunde utökas med ett svars alternativ till (”vet ej”) vilket eventuellt skulle ändra kvalitet av granskningen.
Procentberäkning har används för att lättare kunna jämföra artiklarnas kvalitetsbedömning. Styrkan är att kvalitetsbedömning genomfördes först individuellt av författarna, vilket sedan utfördes ihop med avsikt att enas om ömsesidig kvalitetsgradering, vilket resulterade i triangulering, enligt Polit och Beck (2006). Forsberg och Wengström (2003) rekommenderar att alltid första hand välja i studier med litet bortfall för att studiens resultat ska vara mer
21
nio artiklar med stort procentuell deltagande av population i studiens
resultatgranskning, och uteslutit Throckmorton et al (2007) studie med den låga svarsfrekvensen på 10 %. Denna studie inkluderades för tidigare
kvalitetsgranskning av författarna pga. att svarade på studiens syfte och hade 425 deltagare, vilket då ansågs vara tillräcklig. Pga. den känsliga typen av information i undersökningen förväntades den låga svarsfrekvensen av forskarna redan i studiens början.
Resultatet efter kvalitetsgranskning ledde till nio vetenskapliga artiklar som inkluderades i litteraturstudien, där sex artiklar är av hög kvalitet medan tre är av medel kvalitets grad. Fem av de inkluderade artiklarna var kvalitativa, medan fyra var av kvantitativ ansats. Fördelen att kombinera kvalitativa och kvantitativa artiklarna i en litteraturstudie, enligt Forsberg och Wengström (2003) är att
fenomenet belyses ur olika perspektiv. Alla de granskade artiklarna svarade på sitt syfte, hade genomgått ett etisk godkännande och dessutom var upplagda med en tydlig struktur vilket underlättade granskningen.
De nio utvalda artiklar inkluderar studierna från olika länder. Detta kan betraktas som styrka i resultatet. Studierna i litteraturöversikten är genomförda i Norge, Island, USA, Texas, Kalifornien, Australien och i Sverige, vilket avspeglar ungefär samma samhällskultur och attityder som råder i vårt samhälle. Svaghet i resultatet kan vara att endast en studie är gjord i Sverige. De tre artiklar som kommer från nordiska länder, kan betraktas som styrka i resultatet eftersom de har ungefär samma hälso- och sjukvårdsystem som Sverige.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans uppfattningar om patientsäkerhetsfrågor samt att redogöra för sjuksköterskans uppfattningar om hur patientsäkerhet påverkas av faktorer i sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljö. Resultatet av litteraturstudien kommer att diskuteras utifrån de olika faktorer i sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljö som påverkar patientsäkerhet, utifrån litteraturstudiens bakgrundbeskrivning.
I resultatet av flera studier framkommer att sjuksköterskor upplevde att höga krav (Alfredsdottir et al 2007, Ramanujam et al 2008) och arbetet under tidspress (Berland et al 2007), kunde påverka patientsäkerheten negativt. Pga personalbrist kände sjuksköterskorna sig stressade och oroliga för att inte kunna ge tillräcklig med tid och god omvårdnad för varje patient, samt poängterade att arbete under tidspress kan vara farlig och kan få negativa konsekvenser för patienterna(Berland et al 2007).
I studien av Alfredsdottir et al (2007) visar resultatet att ökade arbetskrav och personalbrist innebar ett allvarligt hot mot patientsäkerheten. Faktorerna som orsakade de flesta misstagen eller fel i vården var oftast brådska, okunnighet och brist på erfarenhet. Det framkom i resultatet att arbetsfördelningen, rasterna och personalstyrka borde vara i förväg planerade för att omvårdnadsarbetet på operationsavdelningen ska kunna genomföras på ett säkert sätt. Detta kommer fram även i den kvantitativa studien av Ramanujam et al (2007) där
frågeställningen undersökte hur högre krav på sjuksköterskans arbete inverkar på hennes inställning till patientsäkerhet. Resultatet visar att sjuksköterskor som upplevde högre krav på arbetsplatsen kände att deras förmåga att ge säker omvårdnad till patienten minskade.
22
Resonemanget ovan påminner om Benner (1993) där brist på sjuksköterskor och hög personalomsättning upplevdes som en stor börda för sjuksköterskan. Att hela tiden ställas inför olika påfrestande situationer, men inte kunna prestera det bästa, påverkade personalen negativt. När arbetsbördan var stor, måste sjuksköterskan bedöma vilka omvårdnads åtgärder som var viktigast. I en sådan stressig situation måste sjuksköterskan prioritera och ofta skifta prioriteringar, vilket gjorde att en högprioriterad situation blev mindre akut om en annan patient hamnade i kritisk situation.
En viktig faktor som har varit återkommande under studiens gång är hur stress (Berland et al 2007, Gustavsson et al 2010, Elferingen et al 2006) och utbrändhet (Halseleben et al 2007) hos sjuksköterskor påverkar patientsäkerheten . Stress och utbrändhet bland sjukvårdspersonalen beskrevs i bakgrunden som ett stort och växande problem . Allra mest förekommer stress bland läkare följt av
sjuksköterskor, alltså bland den personal vars beslut direkt påverkar patienternas hälsa och välbefinnande. Den stressade personalen tvingas till dagliga, svåra prioriteringar, vilket kan leda till misstag. Hög och varaktig stress medför även en försämrad intellektuellt prestation bland anställda och leder dessutom till
förändrat beteende samt irritation och koncentrationssvårigheter. Konsekvenser av sådan organisatorisk stress är ökad risk för misstag och felbehandlingar av
patienter (Arnetz, 1998).
I resultatet av studien av Berland et al (2007) som undersökte effekten av
arbetsrelaterad stress på sjuksköterskor och hur det avspeglas på patientsäkerhet i Norge, belyser författarna tidspressen som en huvudfaktor som stressar och påverkar patientsäkerheten negativt. Flera deltagare uppgav att det var farligt att jobba under ständigt stress. Det nämndes också att det inte fanns tid för att testa utrusning, att förbereda mediciner eller att ta hand om patienten i lugn och ro. Att ta hand om speciella tillstånd som sjusköterskan inte var van vid var också en orsak till stress och oro, redovisas i studien av Gustavsson et al (2010).
Enligt studien av Elferingen et al (2006) var glömd dokumentation den vanligaste rapporterade avvikelsen, medan fel i medicinering pga. stressiga förhållande låg på andra plats. Stress som en negativ faktor i förhållande till patientsäkerhet omnämns även i resultaten i studie av Halseleben et al (2003). Där har forskarna kommit fram till att utbrändhet och arbetsrelaterad stress var förenat med
uppfattningar om ett mindre säker miljö för patienten.
Enligt arbetsmiljölagen SFS (1977:1 160) ska arbetsgivaren och arbetstagaren samverka för att uppnå en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren är skyldig att
systematisk planera och leda verksamheten på ett sätt som uppfyller krav på god arbetsmiljö samtidigt som arbetstagaren måste aktiv delta i genomförandet av åtgärder som behövs för att förbättra arbetsmiljö till en god nivå.
Utöver detta ska sjuksköterska uppmärksamma arbetsrelaterade risker och aktiv förebygga de, samt utveckla en god vårdmiljö för patienter och personal, enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005c). Det är inte endast de fysiska förhållanden som påverkar arbetsmiljö utan snarare människans uppfattning och reaktioner kring förhållandena på arbetsplatsen (Zanderin, 2005).
Ett antal svar som rör arbetsmiljö identifierades som hot mot patientsäkerhet i studien av Alfredsdottir et al (2007). Koncentrationssvårigheter och trötthet pga.
23
övertidsarbete, brist på kontroll samt oklara förväntningar på vårdpersonal i olika arbetsmoment var några av de svaren. Bra arbetsorganisation ansågs vara en viktig faktor för patientsäkerhet (Aiken et al 2002, Alfredsdottir et al 2007, Berland et al 2007,Elferingen et al 2006, Gustavsson et al 2010, Ramanujam et al 2007, Singer et al 2003). Aiken et al.(2002) hade bland annat som syfte att undersöka hur brist på organisatoriskt stöd har påverkan på sjuksköterskans missnöje med arbetsplatsen. Resultatet i undersökningen som gjordes i flera länder, visade att deltagande sjuksköterskor som jobbade under förhållandena där de inte fick tillräckligt med organisatoriskt stöd, hade dubbelt så stor tendens att rapportera missnöje med arbetsplatsen och dubbelt så stor benägenhet att bedöma vårdkvalitet som dåligt.
Berland et al (2007) håller med beträffande värdet av organisationsstöd till personal och vikten av att kunna påverka på arbetsplatsen. De klarlägger i
resultatet att brist på inflytande och brist på kontroll upplevdes som en påfrestning i sjuksköterskans arbete. Vikten av bra teamarbete för patientsäkerhet nämndes av alla deltagare i studien av Alfredsdottir et al 2007 och även Berland et al (2007) presenterar att ett bra teamarbete är viktigt för patientsäkerhet. Sjuksköterskor kände att brist på socialt stöd och en obehaglig arbetsmiljö kunde ha konsekvenser för patientsäkerhet. Konflikter, osäkerhet, verbala övergrepp och brist på respekt identifierades som negativa effekter av ett dåligt arbetsklimat. I resultaten framkom även att en bra relation med andra yrken ansågs vara viktigt för patientsäkerhet.
Singer et al (2003) gjorde studien med syfte att förstå grundläggande attityder till patientsäkerhets kultur och skillnader i uppfattningar om detta bland olika sjukhus och olika yrken. Många deltagare svarade att det fanns rädsla för disciplinära påföljder ifall misstagen upptäcks. En tredje del av de tillfrågade angav att de inte blev belönade när de vidtog snabba åtgärder och identifierade allvarliga misstag och lika många trodde att de skulle få disciplinära påföljder om det upptäcktes att de gjorde fel. Mer än 50 % av deltagarna ansåg att brist på yrkesskicklig personal hade negativ påverkan på deras förmåga att tillhandhålla hög kvalitet i
vårdarbetet.
Framtida utbildningar som kommer att fördjupa i patientsäkerhetsarbetet är ett aktuellt tema i Sverige och i världen. Utbildningar kommer att grundas på forskning, träning samt avancerad simulering (KI, 2010). Behovet och nytta av sådana utbildningar bekräftas i studien av Westbrook et al (2007) som undersökte fördelarna att genomföra SIP och RCA kurser. Sjuksköterskor i studien berättade att de hade tillämpat den kunskap som de har fått av förutnämnda utbildningar och sade att deras arbetsmetoder kring säkerhet och felrapporteringar hade förändrats efter kursen. Resultatet visar även att sjuksköterskorna ansåg att utbildningar hjälpte teamutveckling, förbättrade arbetsprocesser och ökade patientsäkerhet.
24
SLUTSATS
Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005c) ska
sjuksköterskan uppmärksamma arbetsrelaterade risker och aktivt förebygga dessa, samt utveckla en god vårdmiljö för patienter och personal. Utöver detta ska sjuksköterskan ha goda kunskaper och värna om patienternas rättigheter och möjligheter samt följa rutiner för avvikelsehantering och handla adekvat i händelse av oprofessionellt yrkesutövande hos kollegor. Sjuksköterskan ska kunna organisera och fördela arbetet på ett sätt som främjar patientens hälsa, och uppmärksammar patientens sjukdomsupplevelse och lidande. Sjuksköterskan ska dessutom tillfredsställa patientens trygghetsbehov genom att följa upp patientens säkerhet och välbefinnande vid undersökningar och behandlingar.
Det är många faktorer som har betydelse för en säker och bra omvårdnad av patienter. I litteraturstudiens resultat har framkommit att en bra arbetsmiljö, bra relationer mellan personal samt ett bra teamarbete leder till en bättre och säkrare omvårdnad. Höga arbetskrav, stress, personalbrist, dålig kommunikation, brist på kontroll och tidspress återkommer i resultatet som vanligt förekommande faktorer i sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljö som påverkar patientsäkerheten
negativt. För att kunna garantera en säker vård och höja patientsäkerheten bör sjuksköterskors arbetsplatser ha en bra organisation med en bra ledning som ska erbjuda stöd och möjligheter. Ett väl fungerande rapporteringssystem och ett systematiskt analysarbete kan förbättra säkerheten och förhindra att misstagen händer.
Genom vår litteraturstudie och med hjälp av den inhämtade kunskapen ville vi belysa faktorer i sjuksköterskans psykosociala arbetsmiljö som har påverkan på patientsäkerhet samt höja vårdpersonalens medvetenhet om sambandet mellan de nämnda faktorer och därmed förbättra patientsäkerheten. För att kunna ge
rekommendationer behövs ett vetenskapligt underlag, vilket saknas i denna litteraturstudie som har flera begränsningar pga. tidbrist och ekonomiska resurser samt författarnas bristande erfarenhet av forskningsarbete. Mer forskning kring patientsäkerheten bör göras, även utifrån patienternas och anhörigas perspektiv för att förhoppningsvis få en klarare bild av hur de olika faktorer som påverkar
25
REFERENSER
Aiken HL, Clarke PS, Sloan DM (2002) Hospital staffing, organization and quality of care: Cross-national findings, International Journal for Quality in
Health Care, 14, 5-14
Alfreddotir H, Bjorsdottir K (2007) Nursing and Patient Safety in the Operations Room, Journal of Advanced Nursing, 61, 29-37
Arbetsmiljölagen SFS (1977:1 160)
Arnetz B (1998) Riskhantering inom hälso- och sjukvård, Studentlitteratur Lund Benner P (1993) Från novis till expert - mästerskap och talang i
omvårdnadsarbetet, översättning Grundberg T, Hedén B, Bearbetning: Rooke L,
Studentlitteratur Lund.
Berland A, Natvig GK, Gundersen D (2008) Patient safety and job-related stress: a focus study, Intensive and Critical Care Nursing, 24, 90-97
Elfering A, Semmer NK, Grebner S (2006), Work stress and patient safety: observer rated work stressors as predictors and characteristics of safety-related events reported by young nurses, Ergonomics, 49, 457-469
Forsberg C, Wengström Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier, Natur och kultur, Stockholm
Granskär M & Höglund-Nielsen B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård, Författarna och Studentlitteratur
Gustafsson M, Wennerholm S, Fidlund B (2010) Worries and concerns experienced by nurse specialist during inter-hospital transports of critically ill patients: A critical incident study, Intensive and Critical Care Nursing, 26, 138-145
Halbesleben RB J, Wakefield JB, Wakelfied SD, Cooper BR (2008) Nurse Bornout and Patient Safety Outkomes: Nurse Safety Perception Versus Reporting Behavior, Western Journal of Nursing Research,3, 560-577
Hälso- och sjukvårdslagen, SFS (1982:763)
KI (2009) Projektplan, Populär vetenskaplig sammanfattning, Carol Tishelman
http://ki.se/content/1/c6/07/73/14/C_Tishelman%20(2).pdf (2010-12-29) KI (2010) Karolinska institutet, Storsatsning på patientsäkerhet i Flemingsberg
http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?a=100752&d=3297&l=sv&newsdep=3297
(2010-12-29)
