Att införa vaccination mot rotavirus : En intervjustudie med distriktssköterskor

Att införa vaccination mot rotavirus

En intervjustudie med distriktssköterskor

Ida Blomqvist Charlotta Edvall

Examensarbete, 15 högskolepoäng,

Magisterexamen i omvårdnad inom Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning distrikt Jönköping, oktober 2020

Författare: Ida Blomqvist & Charlotta Edvall

Handledare: Ylva Fredholm Ståhl

____________________________________________________________________ Jönköping University

Hälsohögskolan, Avdelningen för omvårdnad Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Implementing rotavirus vaccination

An interview study with district nurses

Ida Blomqvist Charlotta Edvall

Nursing Science, Thesis, One year Master 15 Credits

Jönköping, oktober 2020

Author: Ida Blomqvist, Charlotta Edvall

Supervisor: Ylva Fredholm Ståhl

____________________________________________________________________ Jönköping University

School of Health and Welfare Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Sammanfattning

Bakgrund: Distriktssköterskan inom barnhälsovården ansvarar för att erbjuda alla barn att vaccineras enligt barnvaccinationsprogrammet. När ett nytt vaccin tillkommer i barnvaccinationsprogrammet är det distriktssköterskans uppgift att leda införandet och informera om evidens kring vaccinet till vårdnadshavare, så att de kan fatta beslut om vaccination till sitt barn. Distriktssköterskan har vid tidigare införanden av vaccin i barnvaccinationsprogrammet upplevt svårigheter gällande bristande stöd och information avseende vaccinet från organisationen. Syfte: Beskriva distriktssköterskans erfarenheter av att införa vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet inom barnhälsovården. Metod: Studien genomfördes med kvalitativ metod och induktiv ansats. Datainsamlingen genomfördes med semistrukturerade intervjuer med 13 distriktssköterskor inom barnhälsovården i Mellansverige. Analysen genomfördes med kvalitativ innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs. Resultat: I analysen framkom två kategorier och sex subkategorier. Kategorierna var, Förutsättningar vid förändring och Förhållningssätt hos vårdnadshavare. Distriktssköterskans erfarenhet är att det krävs förberedelser och stöd från organisationen för att skapa goda förutsättningar för implementering. Distriktssköterskan behöver kunna anpassa den information som ges till vårdnadshavare eftersom de har olika förhållningssätt till vaccin och kunskap. Slutsats: Möjlighet till förberedelse främjar god implementering. Förtroende för distriktssköterskan ökar chansen att vårdnadshavaren önskar vaccinera sitt barn.

Summary

Background: The district nurse in child health care is responsible for offering all children vaccines from the child vaccination program. When a new vaccine is added to the child vaccination program, the district nurse leads the implementation and communicate evidence to the guardian, so they can make decisions about vaccination for their child. In previous implementations of vaccines in the childhood vaccination program, the district nurse has experienced difficulties with insufficient support and information from the organization. Purpose: Describe the district nurse experience of introducing rotavirus vaccination into the child vaccination program in child health care. Method: The study was conducted with a qualitative method and an inductive approach, with semi-structured interviews with 13 district nurses in child health care in Central Sweden. The analysis was performed with a qualitative content analysis according to Elo and Kyngäs. Results: The study resulted in two categories Conditions for change and Approach of guardians and six subcategories. The district nurse experienced that preparation and support from the organization is required for good implementation. The guardian has different approaches and levels off knowledge regarding vaccines and the district nurse need to adapt the information. Conclusion: Opportunity for preparation promotes good implementation. The district nurse needs to be able to adapt the information given to the guardians because they have different approaches to vaccines and knowledge.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Barnhälsovården ... 1

Distriktssköterskans omvårdnadsarbete inom barnhälsovården ... 2

Barnvaccinationsprogrammet ... 2

Vaccination mot rotavirus ... 3

Evidensbaserad praktik ... 3

Problematisering ... 4

Syfte ... 4

Material och metod ... 5

Design ... 5

Urval ... 5

Datainsamling ... 5

Dataanalys ... 6

Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 8

Förutsättningar vid förändring ... 8

Stöd från verksamheten och arbetsplatsen ... 8

Teoretisk förberedelse ... 9

Klinisk förberedelse och kompetens ... 9

Förhållningssätt hos vårdnadshavare ... 10

Följer tidigare mönster ... 10

Ambivalent inställning ... 11

Förtroende för utveckling ... 12

Diskussion ... 13

Metoddiskussion ... 13

Resultatdiskussion ... 15

Slutsatser ... 16

Kliniska implikationer ... 17

Referenser ... 18

Bilaga 1 - Barnvaccinationsprogrammet

Bilaga 2 - Informationsbrev till verksamhetschef

Bilaga 3 – informationsbrev till informanter

1

Inledning

Världshälsoorganisationen (WHO) har sedan 2013 rekommenderat alla länder att införa vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet (WHO position paper, 2013). Alla länder har valt att fatta olika beslut kring införande av vaccination mot rotavirus. Många medelinkomstländer har valt att avstå då det är dyrt med vaccinet och sjukdomen är behandlingsbar (Glass, 2018). I Sverige ingår sedan 2019 vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet inom barnhälsovården (BHV) (Gothefors, 2019). Distriktssköterskan fick en viktig uppgift i att införa vaccinationen mot rotavirus i den befintliga verksamheten. Hen hade ansvar att kommunicera den kunskap och evidens som låg till grund för att vaccinationen förts in i barnvaccinationsprogrammet och guida vårdnadshavare till ett välgrundat beslut. Distriktssköterskan skulle lyssna in vårdnadshavares olika synpunkter kring vaccinet och kunna svara på frågor som uppstod. Vid tidigare införanden av nya vacciner i barnvaccinationsprogrammet har distriktssköterskan upplevt vissa svårigheter med bristande stöd och information från den egna verksamheten (Hilton et al., 2011). Studier gällande vårdnadshavares upplevelser kring införandet av vaccination mot rotavirus finns (Sjögren et al., 2017). Dock saknas kunskap kring den erfarenhet distriktssköterskan har gällande införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet.

Bakgrund

Barnhälsovården

Barnhälsovården (BHV) ingår i regionens hälso- och sjukvårdsorganisation och verksamheten bedrivs oftast på arbetsplatser som barnavårdscentraler (BVC). BHV kan också vara en del i en familjecentral, som innefattar flera andra verksamheter som öppen förskola, mödrahälsovård eller annan förebyggande verksamhet från socialtjänsten. Efter ett riksdagsbeslut 1937 om gemensam, kostnadsfri och frivillig barnhälsovård startades barnavårdscentraler i hela landet. Verksamhetens uppdrag har med tiden utvecklats till att omfatta fler delar som hälsoövervakning, föräldrautbildning, utvecklingsavvikelser, för att till slut även innefatta hälsofrämjande och förebyggande arbete (Socialstyrelsen, 2014).

Sedan 2012 finns styrdokumentet Vägledning för barnhälsovård tillgänglig för så väl verksamhetschefer, beslutsfattare och vårdgivare (Socialstyrelsen, 2014). Den nätbaserade Rikshandboken för barnhälsovård har syftet att skapa en mer likvärdig barnhälsovård genom att vara uppdaterad med den senaste kunskapen och metoder som har med barns hälsa och utveckling att göra för både vårdnadshavare och vårdgivare (Rikshandboken, 2018). De två styrdokumenten ska tillsammans skapa en gemensam grund för barnhälsovården i Sverige (Socialstyrelsen, 2014; Rikshandboken, 2018). Målet för BHV är att främja barns hälsa och utveckling samt förebygga ohälsa, bland annat genom att erbjuda vaccinationer. Det är BHV som ansvarar för att vaccinationer erbjuds till alla barn tills de börjar skolan då elevhälsans medicinska insats (EMI) tar vid (Socialstyrelsen, 2014). BHV har en barnhälsovårdsöverläkare i varje region samt en samordnande sjuksköterska som av ledningen fått till uppgift att arbeta med verksamhetsutveckling, utbilda personalen inom BHV, utveckla arbetsmetoder, genomföra kvalitetsuppföljningar med mera. Legitimerade sjuksköterskor med specialistsköterskeexamen mot distriktssköterska eller inom barn och ungdom arbetar inom BHV. Inom verksamheten arbetar också legitimerade läkare med specialistkompetens inom allmänmedicin, barnpsykiatri eller pediatrik. I teamet av professioner ingår också psykolog som framförallt arbetar inom det psykosociala området och i direkt kontakt med barn och föräldrar i behov av särskilt stöd. Regioner kan också ha andra yrkeskategorier som ortoptist, dietist, socionom samt logoped som ingår i BHV-teamet (Socialstyrelsen, 2014). Alla verksamhetens professioner behöver tillsammans arbeta utifrån de sex kärnkompetenserna personcentrerad vård, samarbete i team, evidensbaserad praktik, kvalitetsförbättring, säkerhet och informatik inom BHV (Cronenwett et al., 2007). Det är sjuksköterskan med specialistexamen som har huvudansvaret för det dagliga arbetet inom BHV (Socialstyrelsen, 2014). Hen kommer fortsättningsvis i den här studien att benämnas som distriktssköterskan.

2

Distriktssköterskans omvårdnadsarbete inom barnhälsovården

Distriktssköterskan har goda kunskaper inom fyra vetenskapliga områden: omvårdnad, medicinsk vetenskap, folkhälsovetenskap samt vårdpedagogik (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Omvårdnad som är distriktssköterskans kunskapsområde kan beskrivas utifrån de fyra konsensusbegreppen, hälsa, miljö, människa och samskapande omvårdnad (Arman et al., 2015; Batalden et al., 2016). Distriktssköterskans arbete grundar sig i att med ett hälsofrämjande synsätt finnas till stöd för vårdnadshavare och barn med olika sjukdomstillstånd och åldrar.

Inom BHV ska distriktssköterskan ha goda kunskaper och värdera barns hälso- och psykomotoriska utveckling, arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder, ge råd vid sjukdomar hos barn samt lyfta psykosociala faktorers betydelse (Rikshandboken för barnhälsovård, 2019). För att distriktssköterskan ska klara av sitt uppdrag med att arbeta säkert och med hög kvalité behöver hen särskild kunskap inom de sex kärnkompetenserna för att leda arbetet inom BHV. Samarbetet i teamet med vårdnadshavare, barnen, läkare och andra professioner är viktigt för att driva arbetet framåt och distriktssköterskan behöver vara lyhörd för de åsikter som deltagarna i teamet ger uttryck för. Lika så behöver hen kunna arbeta evidensbaserat för att utvärdera de arbetsmetoder som används inom BHV för att delta och driva kvalitetsförbättringar (Cronenwett et al., 2007).

Distriktssköterskan behöver en helhetssyn och förståelse för barnets livsmiljö och levnadsförhållanden. Det arbete som distriktssköterskan utför inom BHV ska utgå från aktuella lagar, myndigheters riktlinjer och rekommendationer. Distriktssköterskan ska ge adekvata svar på föräldrars frågor samt stödja föräldrar i deras föräldraskap. I olika nyckelåldrar utför distriktssköterskan kontroller som längd, vikt, hörsel och syn (Rikshandboken barnhälsovården, 2019). Det går att beskriva distriktssköterskans arbete som två uppdrag då hen arbetar både utifrån ett folkhälso- och individuellt uppdrag, som att till exempel vaccinera en hel målgrupp men också att se varje barn som en unik person (Olander, 2003).

I distriktsköterskans omvårdnad ingår till exempel att självständigt bedöma och erbjuda vaccinationer i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande syfte (SFS 2004:168). Distriktsköterskan har till uppgift att inhämta samtycke för medicinsk behandling som vaccination innebär. Omvårdnadsbeslut ska fattas utifrån forskning och beprövad erfarenhet (SFS 2014:821), likväl ska distriktssköterskan utgå ifrån barn och föräldrars individuella önskemål och förutsättningar. Ett reflekterande förhållningssätt ska användas i arbetet för att kritiskt granska och utvärdera nya rön och riktlinjer, samt så ska distriktssköterskan bidra till att utveckla evidensbaserad praktik genom att delta och leda forskning (Sherwood & Nickels, 2017). För att distriktssköterskans arbete ska kunna vara baserat på den senaste och bästa forskningen, krävs det att hen kan formulera frågor, söka, finna, förstå och använda den forskning som finns (Karlberg-Traav, 2020). I distriktssköterskans omvårdnad inom barnhälsovården ingår det att erbjuda alla barn som besöker BHV vaccinationer från barnvaccinationsprogrammet (Socialstyrelsen, 2014).

Barnvaccinationsprogrammet

Regionerna i Sverige har uppdraget att erbjuda och bekosta vaccin till barn mot smittsamma sjukdomar för att förhindra smittspridning. Det finns både barnvaccinationsprogram (se bilaga 1) och vaccinationsprogram för personer i riskgrupper. Den som omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska erbjudas vaccination enligt vaccinationsprogrammen. För att ett vaccin ska få ingå i ett vaccinationsprogram så behöver det ge mer än kortvarig immunitet, effektivt förhindra smittspridning, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt samt vara hållbart utifrån humanitära och etiska aspekter (SFS 2004:168). Vaccinationer som finns i barnvaccinationsprogrammet har mer än 97% täckning i befolkningen (Folkhälsomyndigheten, 2019).

Enligt Behörighet för sjuksköterskor att förskriva och ordinera läkemedel (HSLF-FS 2018:43) ansvarar distriktssköterskan som arbetar inom BHV för att ordinera och administrera vaccinationer utifrån barnvaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2020:25) beskriver de vaccinationer som distriktssköterskan ansvarar för inom BHV. I lagen om register över nationella vaccinationsprogram (SFS 2012:453) ska de vaccinationer som ges i det allmänna barnvaccinationsprogrammet rapporteras av distriktssköterskan till Folkhälsomyndigheten. Rapporten till Folkhälsomyndigheten ska innehålla datum för vaccinationen, den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer, vilket vaccin som använts, satsnummer och den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen (Socialstyrelsen, 2014).

3

När vaccination mot humant papillomvirus (HPV) infördes i barnvaccinationsprogrammet i England 2008 och i Sverige 2012, så genomfördes studier på skolsköterskornas erfarenheter av införandet. Det visade på planerings och informationsbrister från organisationen, vilket också påverkade arbetsbelastning och logistiken. Skolsköterskorna behövde ha mer kunskap om vaccinet för att kunna bemöta frågor från vårdnadshavare, som hade förtroende för skolsköterskornas rekommendationer. Vårdnadshavare var till stor del positiva till vaccinet och frågorna de hade handlade främst om vaccinets säkerhet. Det fanns även de vårdnadshavare som valde att avstå av olika anledningar, till exempel utav rädsla för biverkningar, allergier eller att vårdnadshavare inte tänkte att deras barn var sexuellt aktiva (Grandahl et al., 2017; Hilton et al., 2011). Vaccination mot rotavirus infördes i barnvaccinationsprogrammet 1 september 2019 (Folkhälsomyndigheten, 2020; Gothefors,2019).

Vaccination mot rotavirus

Rotavirus är en av de vanligaste orsakerna till gastroenteriter hos barn under 5 år. De flesta ovaccinerade barn har minst en gastroenterit orsakad av rotavirus före 5 års ålder (Samdal et al., 2009). Rotavirus är ett släkte av dubbelsträngade RNA virus. Det finns åtta olika varianter, A, B, C, D, E, F, G och H, där A är den allra vanligaste varianten hos människor. Rotaviruset upptäcktes 1973 av Ruth Bishop och hennes kollegor. Den upptäckten ledde senare fram till ett vaccin mot rotavirus, som har haft stor betydelse för folkhälsan i hela världen (Beards, 2017). Rotavirus infekterar främst enterocyter och framkallar diarré, vilket kan leda till malabsorption. Förutom diarré kan rotavirusinfektion orsaka kräkningar och feber. Kräkningar är ett kännetecken för rotavirussjukdom och bidrar till uttorkning som gör det svårt för barnet med rehydrering (Crawford et al., 2017).

Levande försvagade orala vacciner mot rotavirus licensierades för global användning 2006 och används i mer än 100 länder över hela världen. Vaccinet har minskat antalet rotavirusassocierade dödsfall, dock är effektiviteten av licensierade vacciner fortsatt suboptimala i låginkomstländer (Crawford et al., 2017). Förekomsten av rotavirus skiljer sig lite mellan olika länder, dock är dödligheten betydligt större i låginkomstländer där rotavirusorsakad gastroenterit fortfarande resulterar i mer än 200 000 dödsfall årligen. Innan vaccination mot rotavirus infördes orsakade rotavirusassocierade gastroenteriter mer än 500 000 dödsfall per år världen över, hos barn upp till 5 år (Crawford et al., 2017). I höginkomstländer som Sverige är dödligheten i allmänhet låg (St-Martin et al., 2018).

I Sverige kom beslutsfattarna fram till att det var etiskt försvarbart med införandet av vaccination mot rotavirus, förutsatt att distriktssköterskan får tillräcklig och välbalanserad information. Beslutet togs i december 2017 att införa vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet. Det är främst för barnens bästa, inte föräldrarnas, arbetsplatserna eller beroende av kostnadseffektiviteten som vaccin mot rotavirus har införts (St-Martin et al., 2018). Första dosen ges när spädbarnet är 6 veckor och den andra vid 3 månader, som en orallösning i munnen. Vissa vaccin ges i tre doser och då ges den sista dosen vid 5 månader (Sjögren et al., 2017). Barn med missbildningar på magtarmkanalen, som har överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller som misstänks ha nedsatt immunförsvar bör inte vaccineras (Folkhälsomyndigheten, 2017).

I Stockholms och Jönköpingsregion infördes vaccination mot rotavirus 2014. Vårdnadshavare var måna om att barnen inte skulle lida vid införandet, effekten av vaccinet och säkerheten. Det var viktigt att distriktssköterskan hade goda kunskaper om vaccinet för att individanpassa informationen för en god implementering och för att vårdnadshavare skulle känna förtroende för distriktssköterskans rekommendationer (Sjögren et al., 2017; Oldin et al., 2019) Efter införandet sjönk antalet sjukhusinläggningar orsakade av akut gastroenterit med 60 % (Oldin et al., 2019; Schollin Ask et al., 2019). Införandet av vaccination mot rotavirus innebär en stor kostnadseffektivitet för landet, då kostnaderna för dessa infektioner för samhället är större än införandet av vaccination i barnvaccinationsprogrammet (Samdal et al., 2009; Gothefors, 2019).

Evidensbaserad praktik

Hälso- och sjukvårdspersonal ska enligt lag utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS 2010: 659). En av distriktssköterskans kärnkompetenser är att arbeta utifrån tillgänglig evidens (Cronenwett et al., 2007) och barnhälsovården ska så långt som möjligt utgå från en evidensbaserad praktik (EBP) med ambitionen att utvärdera de aktiviteter i verksamheten som inte är evidensbaserade (Socialstyrelsen, 2014).

4

EBP används som en övergripande term för evidensbaserad medicin, evidensbaserat socialt arbete, evidensbaserad omvårdnad och evidensbaserad psykoterapi. EBP betonar att inte all kunskap ger tillräckligt säker evidens för att en insats är effektiv. Vetenskaplig kunskap behöver kompletteras med individens förutsättningar och önskningar samt den professionelles kompetens för att möjliggöra bästa hjälp. EBP definieras som ”en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för tillfället bästa evidensen för beslutsfattande om åtgärder (insatser, metoder) till enskilda personer, kompletterat med professionell expertis och den berörda personens situation och önskemål” (Socialstyrelsen, 2012, s. 5). Alla vårdprofessioner inom hälso- och sjukvården omfattas av EBP (Willman., 2016). Beslut inom hälso- och sjukvård ska baseras på bästa tillgängliga, aktuella, giltiga och relevanta kunskap för att var en EBP (Dawes et al., 2005).

För att distriktssköterskan inom BHV ska arbeta evidensbaserat innefattar det att hen har kännedom om de senaste rönen inom forskning, klinikers erfarenhet och patienters upplevelser. Exempel på studier som visar på evidens för aktuella områden inom BHV-verksamheten är samtal som stöd till föräldrar (Håkansson et al., 2019) och studier kring att vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund inte ger ökad risk för barn att utveckla autism (Hvid et al., 2019). Utan EBP kan det vara svårt att dra slutsatser gällande resultat och kostnadseffektivitet. Vetskapen om att vården som erhålls är baserad på den senaste kunskapen värdesätts högt av vårdnadshavare och även distriktssköterskan känner ett större förtroende i att den bästa möjliga vården ges (Spruce, 2015 ; Karlberg-Traav, 2020).

För att distriktssköterskan ska integrera EBP är det viktigt att förbättrade resultat från utvecklingsarbeten utvärderas och redovisas för patienter och vårdgivare. Att arbeta evidensbaserat ökar patientsäkerheten inom BHV, vilket optimerar barnens hälsa. Ett sätt att fortsätta arbeta evidensbaserat för hälso- och sjukvårdschefer kan vara att samarbeta med forskare i projekt som står inför utmaningen att genomföra riktlinjer som är evidensbaserade. Resultaten bör noggrant utvärderas i dessa projekt med hjälp av systematiska forskningsmetoder, som utgår från förhållandet mellan patient- och vårdgivareupplevelser i relation till resursutnyttjande (Bahtsevani et al., 2005).

Införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet har bedömts av Folkhälsomyndigheten (2017) som hållbart utifrån ett medicinetiskt och humanitärt perspektiv. Det finns vetenskapligt stöd för att nyttan med vaccinet är större än risken för allvarliga biverkningar (Poelaert et al., 2018). Vaccination mot rotavirus har använts i flera år i andra länder runt om i världen och det har utförts stora vetenskapliga studier av dess säkerhet och effekt (Soares-Weiser et al., 2019). Starkt vetenskapligt stöd visar att förekomsten av rotavirusinfektion och komplikationsrisk är störst i åldrarna 6–36 månader vilket gör att spädbarn är målgruppen för att få vaccinationen mot rotavirus (Folkhälsomyndigheten, 2017).

Problematisering

Distriktssköterskan har vid tidigare införanden av vaccin i barnvaccinationsprogrammet upplevt svårigheter med bristande stöd och information från den egna verksamheten (Hilton et al., 2011; Grandahl et al., 2017). För att fortsätta ha en hög vaccinationstäckning även när vaccination mot rotavirus har införts i barnvaccinationsprogrammet är det arbete som distriktssköterskan inom BHV utför viktigt. Vårdnadshavare grundar i hög grad sitt beslut om att vaccinera sitt barn utifrån om distriktssköterskan inger förtroende och kan bemöta de frågeställningar som uppkommer (Sjögren et al., 2017; Oldin et al., 2019). Då det funnits svårigheter att hitta tidigare forskning kring distriktssköterskans erfarenheter av att införa vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet, bedöms det finnas ett behov av mer kunskap på området.

Syfte

Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av att införa vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet inom barnhälsovården.

5

Material och metod

Design

Studien genomfördes med en kvalitativ design. Ett induktivt förhållningssätt användes för att förutsättningslöst studera distriktssköterskans erfarenheter kring införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet (Polit, & Beck, 2021). Kvalitativ innehållsanalys genomfördes för att få djupare förståelse för distriktssköterskans erfarenheter (Elo & Kyngäs, 2008).

Urval

Informanterna valdes enligt ändamålsenligt urval för att få en stor spridning av deras erfarenheter i ämnet från olika BHV-mottagningar (Henricson & Billhult, 2017). Inklusionskriterierna för informanterna var att de skulle vara specialistsjuksköterskor som arbetar inom BHV med minst ett års erfarenhet inom verksamheten, samt ha varit med och vaccinerat vid införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet. En förfrågan att få rekrytera informanter till studien skickades till 12 verksamhetschefer via mejl med bifogat informationsbrev (se bilaga 2) i områden med olika socioekonomisk bakgrund samt belägna både i stadsmiljö och på landsbygden i Mellansverige som införde vaccinationen i september 2019. Det var nio verksamhetschefer som tackade ja, en tackade nej och två har ej svarat. Verksamhetscheferna föreslog därefter i vändande mejl informanter som arbetade inom BHV-verksamheten. Sedan skickades förfrågan vidare via mejl till 18 informanter om deltagande i studien med bifogat informationsbrev (se bilaga 3). Utav de tillfrågade deltog 13 informanter sedan i studien, fyra tackade nej och en uteblev med svar. Skriftligt godkännande från verksamhetscheferna för studiens genomförande och informanternas godkännande om deltagande har skett via de mejl som skickats (Henricson & Billhult, 2017).

Därefter bokades tid för intervju. Informanterna fick välja en tid för intervju som passade dem. Författarna delade upp intervjuerna mellan sig utifrån vem som hade tid när informanterna önskade bli intervjuade. Det enda som styrde valet av vem som intervjuade vem var om de kände varandra sedan tidigare, då fick den andra intervjua den informanten. Se demografiska data över informanterna i tabell 1 (Danielson, 2017).

Tabell 1. Demografiska data över informanter i studien (n=13). Kön

Kvinna Antal 13

Ålder 30–45

46–60 7 6

Erfarenhet inom barnhälsovården 1–5 år 5-10 år 10-15 år >15 år 7 3 2 1 Utbildningsnivå Distriktssköterska Barnsjuksköterska 9 4

Datainsamling

Samtliga intervjuer skedde via telefon på grund av rådande Coronapandemi (Kavaliunas et al., 2020). . Datainsamlingen genomfördes i augusti och september 2020 utifrån en semistrukturerad intervjuguide (se bilaga 4). Den första intervjun gjordes som en pilotintervju med en specialistsjuksköterska som omfattades av inklusionskriterierna, enskilt av ena författaren för att kontrollera att intervjufrågorna fungerade. En gemensam diskussion genomfördes av båda författarna i direkt anslutning till pilotintervjun om innehållet i materialet, som ansågs hålla den kvalitét som krävdes för att besvara syftet. Pilotintervjun inkluderades senare i materialet. Intervjuerna genomfördes enskilt via telefon med högtalarfunktion och spelades in med ett inspelningsprogram på en dator (Danielson,2017). Intervjuerna varade mellan sju och 22 minuter och medellängden för intervjuerna var 13 minuter.

6

Vid starten för varje intervju fick informanterna muntlig information om att deltagandet var frivilligt och att informanterna när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att uppge någon anledning. Därefter frågades efter ålder, kön, specialistutbildning och tid inom verksamheten. Intervjun började med en öppningsfråga Kan du berätta om dina erfarenheter av införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet? och informanterna uppmanades att prata öppet och fritt utifrån frågorna för att få mycket innehåll i svaren (Polit & Beck, 2021). Öppningsfrågan och följdfrågor användes utifrån en semistrukturerad intervjuguide (se bilaga 4) för att få ett rikt innehåll. Intervjuerna transkriberades av den som gjort intervjun i nära anslutning till intervjutillfället. Informanterna avkodades med hjälp av siffror i samband med transkriberingen

Dataanalys

Materialet analyserades med kvalitativ induktiv innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008). En manifest dataanalys genomfördes och följde textmaterialet i tre steg, förberedelse, organisering och abstraktion. Genom hela analysprocessen har uppstart av de olika delarna skett gemensamt och därefter har arbetet delats upp, för att sedan göra en gemensam genomgång. Diskussion har skett för att hantera materialet likvärdigt. Samtal har förts kring den egna förförståelsen under analysprocessen för att inte resultatet ska färgas av författarnas tidigare erfarenheter (Graneheim et al., 2017; Henricson & Billhult, 2017). Författarna har ingen arbetslivserfarenhet från BHV, mer än en kortare tid på verksamhetsförlagd utbildning.

Under analysprocessen har syftet varit centralt för att hålla fokus på att bara behandla de delar som svarar på syftet. Steg 1, förberedelsefasen utgjordes av att båda noggrant läste det transkriberade materialet upprepade gånger enskilt och tillsammans, för att få en djupare förståelse av innehållet. Steg 2 bestod av organisering som utgjordes av att plocka ut data genom öppen kodning vilket enligt Elo och Kyngäs (2008) innebär att finna centrala delar av texten som är meningsbärande och relaterar till studiens syfte. Anteckningar fördes direkt i materialet, meningsbärande enheter markerades, och rubriker skrevs i sidan som beskrev de meningsbärande enheterna genom öppen kodning. De meningsbärande enheterna lyftes sedan från det transkriberade materialet in i en tabell (Danielson, 2017). I steg 3 kondenserades de meningsbärande enheterna, till kondenserade enheter som sedan tilldelades en eller flera koder vilka övergripande beskrev innehållet. Koderna lyftes sedan in i ett dokument och de olika koderna grupperades under rubriker med högre ordning och bildade subkategorier genom abstraktion. Subkategorierna var uteslutande mot varandra. Det blev 6 subkategorier som sedan delades in i 2 kategorier, Förutsättningar för förändring och Förhållningssätt hos vårdnadshavare (Elo & Kyngäs, 2008). Exempel på analysprocessen, se tabell 2.

Tabell 2. Exempel på analysprocessen som visar distriktssköterskans erfarenheter av att införa vaccination mot rotavirus från meningsbärande enhet till bildande av en kategori.

Meningsbärande enhet Kod Subkategori Kategori

Om man framför att det inte är ett nytt vaccin, så tycker jag de tar till sig det. Ett nytt vaccin är många oroliga för, med tanke på med svininfluensan och narkolepsi och allt det här. Man är orolig för vad man ger till sitt barn.

inte nytt vaccin oroliga för nytt oroliga för narkolepsi Ambivalent inställning Förhållningssätt hos vårdnadshavare Positivt ja jag har faktiskt inte haft någon

som har tackat nej till enbart rotavaccinet, utan i så fall har man tackat nej till vaccin totalt. Men det var precis där vid

införandet, i början så var det kanske någon som inte ville ha och så men nu är det ingen nej vi har i och för sig en väldigt hög

täckningsgrad av vaccinationer i XXX så att nej bara positivt.

positivt

inte nån tackat nej nej till vaccin nej vid införandet hög täckningsgrad

Följer tidigare mönster

7

Etiska överväganden

Inför studien genomfördes en etisk egengranskning enligt Hälsohögskolan i Jönköpings mall för egengranskning vid examensarbete. Egengranskningen visade att ingen forskningsetiskprövning krävdes. Enligt lagen om etikprövning och forskning av människor (SFS 2003:460) krävs inget godkännande från Etikprövningsmyndigheten om inget känsligt material används, vilket det inte gjorde i den här studien. Informanterna i den här studien värnades om eftersom det finns en skyldighet att skydda, minimera samt undvika skada på de som medverkar i en studie (Polit & Beck, 2021). Informanterna utsattes inte för onödiga risker eller obehag. Studien genomfördes enligt World Medical Association (WMA) Helsingforsdeklarationens (2018) etiska principer innefattande, krav på att informera, inhämta samtycke, att materialet hanteras konfidentiellt och endast nyttja materialet till studien. Verksamhetschefer (Bilaga 2) fick mejl innehållande information om studiens syfte och samtycke till distriktssköterskornas deltagande i studien. Distriktssköterskorna inom BHV (Bilaga 3) fick skriftlig information via mejl om studiens syfte och samtycke inhämtades för deltagande. Information lämnades om frivillig medverkan, att distriktssköterskorna närhelst kunde avbryta sin medverkan. Det insamlade materialet hanterades konfidentiellt och informanterna avkodades efter intervjuerna med hjälp av siffror. Enligt krav om nyttjande användes intervjumaterialet endast för studiens syfte (Helsingforsdeklarationen, 2018). Materialet förvarades på ett säkert sätt i dator med lösenord och kommer att förstöras efter uppsatsens godkännande.

8

Resultat

Vid införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet har distriktssköterskan inom BHV olika erfarenheter. Dataanalysen har mynnat ut i sex subkategorier och två kategorier, Förutsättningar vid förändring och Förhållningssätt hos vårdnadshavare (se figur 1). Resultatet kommer att presenteras i löpande text med kategorier som huvudrubriker följt av tillhörande subkategorier. Citat från intervjuerna används för att förtydliga textens innebörd.

Figur 1. Distriktssköterskans erfarenheter av att införa vaccination mot rotavirus presenteras med två kategorier och sex subkategorier.

Förutsättningar vid förändring

I kategorin Förutsättningar för förändring framkom tre subkategorier, Stöd från verksamheten och arbetsplatsen, Teoretisk förberedelse och Klinisk förberedelse och kompetens. Subkategorierna beskrev distriktssköterskans erfarenheter av det stöd som fanns från verksamheten och arbetsplatsen vid införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet. Samt vad som krävdes av distriktssköterskan själv i form av inläsning av material och kliniska förberedelser inför införandet. Stöd från verksamheten och arbetsplatsen

Stödet från BHV-verksamheten var viktigt vid införande av ett nytt vaccin i barnvaccinationsprogrammet. Det stöd som distriktssköterskan fick var gemensamma utbildningsdagar, uppdaterad information via mejl, möjlighet att hen kunde ställa frågor och stöd från kollegor. Distriktssköterskan beskrev stödet från BHV som bra, att de var lättillgängliga och hade gett mycket information som underlag före och under införandet.

”… vi fick ju då föreläsning och information från barnhälsovårdens läkare om vad det var för någonting, vilka biverkningar och vad som är viktigt att informera föräldrarna om, införandet och att tänka på” (informant 2)

Distriktssköterskans erfarenhet var att arbetsgivaren på arbetsplatsen under införandet varit frånvarande och att införandet planerats och genomförts mestadels inom BHV-verksamheten. Distriktssköterskan uttryckte att ett större engagemang från arbetsgivaren hade varit önskvärt. Det framkom också att distriktssköterskan fick ta upp sina frågor kring vaccination mot rotavirus med BHV-överläkaren, då läkaren på arbetsplatsen inte haft de kunskaper som krävdes.

Distriktssköterskan hade varierande erfarenheter kring hur informationsflödet från BHV varit inför införandet och det berodde till stor del på när de valde att börja med vaccinationen mot rotavirus. Distriktssköterskan har erfarenhet av att hen fått informationen i tid, men även att hen fått informationen efter att de hade påbörjat vaccineringen. Den 1 september 2019 var det officiella datumet för att påbörja vaccinering av de barn som då hade fyllt sex veckor, vilket innebar att distriktssköterskan skulle informera de föräldrar som hade fått barn från den 15 juli och framåt. Distriktssköterskan beskrev att hen behövde börja informera vårdnadshavare under semesterperioden vilket var negativt, eftersom det under semesterperioden var ett begränsat antal distriktssköterskor i tjänst inom BHV. Distriktssköterskor som var i tjänst hade redan en hög arbetsbelastning, eftersom de täckte upp för varandra. Distriktssköterskan berättade att den information som gavs inför införandet var otydlig. Den

Förutsättningar vid

förändring

Förhållningssätt hos

vårdnadshavare

mönster Ambivalent inställning

Förtroende för utveckling

9

borde ha kunnat hålla en högre kvalitét, med tanke på att vaccination mot rotavirus sedan tidigare givits i Region Jönköpings län och i Stockholm, innan det kom in i barnvaccinationsprogrammet.

“ja men det är väl just… att man måste se till att ha alla papper på bordet eller… all information från början jag tycker att det vart lite…Sen vet jag inte om jag tycker att det är jättebra mitt i sommaren, men någonstans måste man ju börja…” (informant 9) Bland distriktssköterskans förslag om vad BHV kunde gjort annorlunda, framkom ett förslag om att bjuda in en distriktssköterska från en region som redan haft vaccination mot rotavirus i stor skala. För att kunna få tips kring upplägg och möjlighet att ställa frågor.

Teoretisk förberedelse

Erfarenheterna varierade gällande teoretisk förberedelse inför införandet. Den teoretiska förberedelsen kunde dels bestå av att kunna tillgodogöra sig den information som gavs från BHV-verksamheten, men det fanns också ett behov av att uppsöka information på egen hand. Distriktssköterskan betonade behovet att vara förberedd för att införandet skulle ske smidigt och att det annars lätt kunde kännas övermäktigt.

“Jag vill nog ha såhär bra information om ett nytt vaccin varje gång som jag kommer att vara med. Vara uppdaterad till max när det införs ett nytt vaccin för det märker man, när man har varit med om införande av det här, man behöver ju ha på fötterna för att om man ska kunna förklara för föräldrarna” (informant 4)

För den nya distriktssköterskan inom BHV blev stödet från kollegor och möjligheten att kunna läsa informationsmejl viktigast som förberedelse. Införandet av vaccination mot rotavirus blev för hen en del i introduktionen precis som de andra nya arbetsmomenten och det var inte svårare att lära sig än något annat. Distriktssköterskan som inte kände sig förberedd uttryckte svårigheter att ta till sig all information som gavs och förmedla den vidare.

“som sagt så var det väldigt mycket att läsa…men under tiden man upprepar samma sak om och om igen … ja man vet lite mer om vad man ska säga, men i början var det svårt och kunna informera om nånting som man själv inte kunde” (informant 11) De övriga arbetsmomenten inom BHV-verksamheten gjorde att tid för att läsa igenom mejl blev lidande och distriktssköterskan hade erfarenhet av att hen inte haft tid till den teoretiska förberedelse hen önskat.

Distriktssköterskan kände sig trygg med att ge vaccinet, då det fanns studier som visade på evidens och att risken för det vaccinerade barnet att smittas minskade efter vaccinationen. Distriktssköterskan uttryckte att det kändes som ett säkert vaccin och att det var välbeprövat när det väl infördes i barnvaccinationsprogrammet. Distriktssköterskan använde sin kunskap gällande vaccinets effekt, då hen gav information som inte stod på informationsbladet som lämnades ut till vårdnadshavare. De föreläsningar som BHV hade haft inför införandet har innehållit studier från andra länder och regioner som beskrivit effekten av vaccinet. Distriktssköterskan tog del av det materialet för att kunna visa den positiva effekten och kommunicera evidens till vårdnadshavare. Distriktssköterskan uppgav på frågan om vårdnadshavare efterfrågade evidens att hen inte fått frågor om det. Samtidigt uppgav de att de fick frågor om biverkningar och distriktssköterskans erfarenhet var att det var ett område som krävde mycket teoretisk förberedelse. Distriktssköterskan beskrev att en del av den oro som fanns i början var personbunden och en osäkerhet som fanns hos en själv. Den osäkerheten märktes i mötet med vårdnadshavare och att de i sin tur blev mer tveksamma över sitt beslut att vaccinera. Distriktssköterskan beskrev det som att de inte kunde ge ett förtroendeingivande möte om de inte var tillräckligt pålästa om vaccinet.

Klinisk förberedelse och kompetens

Införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet krävde klinisk förberedelse och kompetens, eftersom vaccinet ges med ett nytt administrationssätt och inom särskilda tidsintervall. Vaccinationen fick inte ges före sex veckors ålder och inte heller när barnet var för gammalt. Distriktssköterskan valde att förlänga sina besök för att hinna med det nya momentet. Behovet av planering ledde till omstrukturering av arbetsmoment, något som efter en tid blev naturligt.

10

Distriktssköterskan behövde hitta en ny struktur på sitt besök, något som de som tidigare gett vaccination mot rotavirus tyckte kändes mer naturligt och därför inte upplevde förändringen som svår, eftersom det fanns en trygghet i genomförandet. Distriktssköterskan menade att det var ett smidigt vaccin att ge. Det var svårt att få till tekniken att administrera vaccination mot rotavirus i början, då barnen skulle svälja vaccinet och var ovana vid konsistensen. I början fanns det tillfällen då barnen kräktes upp vaccinet och det var svårt för distriktssköterskan att bedöma hur stor mängd barnen fick i sig och om en ny dos skulle ges. Oklarheter fanns även i början huruvida den överblivna tuben som vaccinet kom i skulle kasseras, samt om det fanns någon smittorisk, då det var ett levande vaccin. Det orala vaccinet var sött och distriktssköterskan upplevde att barnen fick en smärtlindrande effekt inför de intramuskulära vaccinationer som skulle ges i samband med barnens tre månaders besök, vilket var en positiv bieffekt av vaccinet.

“… det är klart att det är ju alltid en teknik bakom, så i början var jag nog sämre, alltså nu har man ju ändå övat upp hur hårt man ska trycka. Vilket flöde man kan ha och lite sådär så att dom inte sätter i halsen och vill kräkas.” (informant 13)

Distriktssköterskan hade erfarenhet av att barn generellt kunde bli lite gnälliga vid vaccinering, men att barnen inte blev lika ledsna vid vaccination mot rotavirus som då de fått de intramuskulära vaccinen. Barnen kunde få biverkningar från vaccinet i form av magont, diarré eller förstoppning som kunde vara maskerande för andra tillstånd som mjölkproteinallergi, vilket kunde sammanfalla tidsmässigt med då vaccinet gavs.

” …så har det sammanfallit lite med den här mjölkproteinallergin sätter in. Så då vet vi inte riktigt vad som är vad ibland att det hänger i gröna slemmiga diarréer och sådär. Så det är ju många barn som är mjölkproteinallergiska som…eller många, men när dom är det så brukar det debutera ungefär då” (informant 8)

Förhållningssätt hos vårdnadshavare

I kategorin Förhållningssätt hos vårdnadshavare framkom tre subkategorier, Följer tidigare mönster, Ambivalent inställning och Förtroende för utveckling. Subkategorierna beskriver distriktssköterskans erfarenheter gällande det förhållningssätt hos vårdnadshavare som fanns i och med införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet. Beroende på hur vårdnadshavare tagit emot informationen gällande vaccinet hade distriktssköterskan fått bemöta dem på olika sätt och anpassa informationen.

Följer tidigare mönster

Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare följde tidigare mönster vid beslut om vaccination skulle ske eller ej till deras barn. Det var de vårdnadshavare som tackade både konsekvent nej och ja till vaccinationer. Argument för att inte ta vaccinet mot rotavirus var att äldre syskon inte hade fått det och därför skulle inte det nya barnet få det heller. Då syskon till barnet inte haft några maginfluensor eller besvär med magen så färgade det beslut om att tacka nej. Barn med specifika sjukdomar fick inte vaccineras mot rotavirus så där fanns inget val. Vårdnadshavare som var motståndare till vaccin trodde inte på vaccination mot rotavirus och avstod.

“Tänker så att en del hoppar nog vaccinet på grund av att dom tycker att det verkar lite för nytt. Och kanske inte syskonen har fått det och då ser dom liksom ingen anledning att den nya bebisen skulle få det…såna saker har jag stött på” (informant 2)

Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare med utländsk härkomst hade begärt att få vaccination mot rotavirus innan det blivit en del av barnvaccinationsprogrammet, då det funnits i deras länders vaccinationsprogram. Erfarenheten blev då att det medförde att det inte blev någon skillnad för de vårdnadshavarna vid införandet. De vårdnadshavare som påbörjade vaccinering fullföljde oftast vaccineringen och i de områden där vaccinationstäckningen sedan tidigare var hög var majoriteten av vårdnadshavare positiva till vaccinationen och tackade ja.

11

Ja det är nog i ett sånt område där föräldrar generellt är positiva till vaccin men ja ingen som har tackat nej vad jag kan minnas” (informant 5)”

Ambivalent inställning

Distriktssköterskan erfor att vårdnadshavare kunde ha en ambivalent inställning till vaccination mot rotavirus och vara tveksamma och ifrågasättande till om varför den skulle ges. Risken med och nyttan av att ge vaccinet sattes mot varandra. Distriktssköterskan uppgav att på grund av att effekten av vaccinet avtar efter några år så tvekade vårdnadshavare att låta barnet få vaccinet då de ändå var hemma och inte vistades i miljöer med risk att utsättas för smitta.

De specifika biverkningarna som magknip, förstoppning, diarré eller tarminvagination som vaccinationen kunde orsaka medförde att vårdnadshavare ofta uttryckte en rädsla eller oro för distriktssköterskan och valde att avvakta eller blev ytterst tveksamma att påbörja vaccinering. Distriktssköterskan tog upp att barn som givits vaccinationen inte råkat ut för så mycket biverkningar vilket kändes bra att hen kunde informera vårdnadshavare om. Hos ambivalenta vårdnadshavare fanns utmaningar för distriktssköterskan att motivera dem att vaccinera sina barn mot rotavirus då barnen kunde ha haft besvär med magknip och kolik, och återigen riskerade att få besvär med magen på grund av vaccinet. Barnet kunde ha fått första dosen av vaccinet, men inte tagit den andra dosen på grund av biverkan med magknip.

De flesta vaccinationerna var inarbetade i barnvaccinationsprogrammet och distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare sedan tidigare kände till de vaccinationer som gavs. Vaccinationen mot rotavirus uppfattades som nytt då det infördes i barnvaccinationsprogrammet och vårdnadshavare upplevdes vara skeptiska innan distriktssköterskan gett information om vaccinet samt hur länge det hade funnits. Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare förhöll sig annorlunda till de intramuskulära injektionerna och hade lättare att acceptera de biverkningar som det kunde orsaka. Distriktssköterskan hade fått hantera rykten som vårdnadshavare hört kring vaccinet, vilket gjorde dem osäkra till vaccinationen.

“De hade hört någonting från en kompis om det här vaccinet och var väldigt tveksamma till det… jag kommer inte på vad det var, men det var någon sån här surr som gick runt, som det inte fanns något fog i…men det var något sånt här rykte mellan familjer om att man inte skulle ta det här vaccinet” (informant 1)

Den kunskap som distriktssköterskan hade skulle förmedlas på ett konkret och anpassat sätt till vårdnadshavare. Inför införandet av vaccinet hade distriktssköterskan tankar kring hur informationen skulle ges, om tarminvagination som biverkan i samband med vaccinationen. Distriktssköterskan försökte öva inför samtal med vårdnadshavare kring biverkan för att sedan vid införande kunna förmedla rätt information utan att skrämma vårdnadshavare. Informationen som gavs till vårdnadshavare var oftast i samband med det första besöket som distriktssköterskan gjorde i hemmet, då barnet bara var några dagar gammal. Ytterligare information gavs fortlöpande för att vårdnadshavare skulle ha tid och möjligt att läsa på om vaccinationen och inte känna att de inte har haft möjlighet att ta till sig informationen. Vid de tillfällen som distriktssköterskan erfarit att vårdnadshavare haft svårigheter att ta till sig informationen fick hen anpassa denna så att det passade vårdnadshavaren.

“...utan det är just det att man ger informationen på ett bra sätt så att man inte skrämmer det som jag sa det här med biverkningarna” (informant 6)

Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare talade andra språk än svenska och möjlighet till att information kunde ges på flera språk gjorde det lättare för distriktssköterskan att förmedla informationen kring vaccinet, dess biverkan och åtgärd. Distriktssköterskan gjorde det för att vårdnadshavare skulle känna sig redo att påbörja vaccinering och förstå informationen för att inte senare kunna säga att ingen information givits.

Distriktssköterskan uttryckte att vårdnadshavare läste informationen som lämnades ut och var väl insatta i vaccinationen mot rotavirus när det var dags för det aktuella vaccinationstillfället och majoriteten av vårdnadshavare tackade ja till vaccinationen. Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare blev tryggare i att ta beslut om vaccinering då de informerades om att vaccinet funnits i flera år, men att det hade tagit tid för det att införas i barnvaccinationsprogrammet.

12

Distriktssköterskan uppgav att möjligheten att förmedla den kunskap som fanns från tidigare införanden gjorde att tveksamheterna minskade hos vårdnadshavare.

Förtroende för utveckling

Distriktssköterskan uppgav att vårdnadshavare hade förtroende för utvecklingen av barnvaccinationsprogrammet som införandet av vaccinationen mot rotavirus genererade. Vaccinet var oralt vilket distriktssköterskan uppfattade att vårdnadshavare förvånades över, då de inte hade erfarenhet av det sedan tidigare. Trots det hade distriktssköterskan erfarenhet av att vårdnadshavare i allmänhet var positiva till ett oralt vaccin. Distriktssköterskan uppgav att förstagångsföräldrar inte ifrågasatte vaccinet utan hade förtroende för barnvaccinationsprogrammet och tackade ja till vaccinering.

”… just första barns föräldrarna dom ifrågasätter inte” (informant 4)

I och med införandet informerades vårdnadshavare av distriktssköterskan om att vaccinationen mot rotavirus fanns i barnvaccinationsprogrammet och att det var något som erbjöds till alla barn, något som vårdnadshavare upplevde positivt enligt distriktssköterskan. Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare litade på BHV och distriktssköterskan som arbetar inom verksamheten. När regeringen dessutom tagit beslut om att vaccination mot rotavirus skulle in i barnvaccinationsprogrammet och erbjudas till alla barn ökade förtroendet för vaccinets effekt och säkerhet. Det som ingick i barnvaccinationsprogrammet godkändes i regel av vårdnadshavare enligt distriktssköterskan.

“...dom allra flesta säger när man ändå säger att det här är ett ganska nytt vaccin som vi har infört och sådär att liksom dom säger att vi litar på allt som ingår i svenska vaccinationsprogrammet det tar vi” (informant 3)

13

Diskussion

Metoddiskussion

Kvaliteten och trovärdigheten för studien beskrevs utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Trovärdigheten kan ses som ett övergripande begrepp och beskriver hur giltigt resultatet blev för valda fenomenet. Det kan ökas genom att författaren känner miljön som studeras eller genom att tillsammans med handledare diskutera resultatet. Pålitlighet kan bevisas genom att förförståelse beskrivits och hur den påverkade studien. Det innefattar även beskrivning av teknisk utrustning som använts samt vem som gjort vad och hur det gått till. Bekräftelsebarheten ökar om hela analysprocessen varit väl beskriven, samt om författarna granskat sina ställningstagande och inte färgat resultatet, vilket kan undvikas genom diskussion med handledare och handledningsgrupp. Överförbarheten beskriver i vilken grad studien kan överföras till andra grupper (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Den kvalitativa metod med induktivt förhållningssätt som valdes för att besvara studiens syfte ansågs vara en lämplig metod, eftersom det som studerades var erfarenheter som informanterna har av införandet av vaccination mot rotavirus. Induktivt förhållningssätt valdes då området var svagt utvecklat utifrån ett omvårdnadsperspektiv (Polit & Beck, 2021). En litteraturstudie hade inte varit möjligt för att besvara syftet, då det inte fanns så mycket artiklar, så valet av empirisk studie ökade studiens giltighet. En kvantitativ studie hade varit svårt att genomföra eftersom det var erfarenheter som skulle studeras. Möjligen hade fokusgrupper varit ett alternativ om inte Coronapandemin varit aktuell, men det kan också begränsa vissa personer som inte gärna uttrycker sig i grupp (Henricson, 2017; Kavaliunas et al., 2020).

För att besvara studiens syfte tillämpades ett ändamålsenligt urval, eftersom ett specifikt fenomen skulle belysas var ändamålsenligt urval att föredra (Polit & Beck, 2021). Svarsfrekvensen var hög, vilket var en styrka men tidsbegränsningen för studien kan ha påverkat studien negativt. Distriktssköterskorna och barnsjuksköterskorna som deltog hade olika lång erfarenhet, ålder och varierande arbetsplatser. BHV-verksamheten fanns i områden med olika socioekonomisk bakgrund samt belägna både i stadsmiljö och på landsbygden i Mellansverige, vilket gav många olika erfarenheter vilket styrker studiens överförbarhet. En svaghet med studien var att informanterna enbart var kvinnor, då överförbarheten till en heterogen grupp anses svag. Dock var det möjligt att anta att verkligheten är den att det är kvinnor som arbetar inom BHV och en överförbarhet till liknande kontext skulle kunna göras (Polit & Beck, 2021). Då det vid de sista intervjuerna återkom mycket liknande erfarenheter ansågs materialet rikt av olika erfarenheter vilket stärker valet av antal intervjuer. I studien ingick tretton informanter vilket ansågs vara tillräckligt för en kvalitativ intervjustudie (Kvale & Brinkman, 2014).

Tidigare har det varit vanligast att genomföra kvalitativa intervjustudier ansikte mot ansikte, mycket för att skapa en relation och möjliggöra en datainsamling som också inkluderar tolkningar av kroppsspråk tonfall, pauser med mera. Telefonintervju valdes på grund av Coronapandemin, men ny forskning menar att det inte behöver vara ett andra hands alternativ (Bilal Farooq & de Villiers, 2017: Ward et al., 2015). Forskning har visat att det inte finns någon skillnad mellan telefonintervjuer och intervjuer ansikte mot ansikte vad det gäller mängd och kvalitet på data. Avsaknaden av visuell kontakt, minskar maktförhållandet, gör det möjligt att på ett diskret sätt notera följdfrågor, ökar koncentrationen och det blir ett effektivt lyssnande under samtalet då inga yttre faktorer påverkar samtalet (Bilal Farooq & de Villiers, 2017; Ward et al., 2015). När studien skulle genomföras var Coronapandemin aktuell och det förekom restriktioner kring resor och sammankomster (Kavaliunas et al., 2020). I breven som skickades ut erbjöds därför möjligheten att intervjuas via telefon, vilket flertalet av informanterna önskade. Möjlighet till telefonintervju uppskattas av informanter när de var mycket upptagna, då det tog mindre tid i anspråk och var lättare att planera om, vilket kunde vara till studiens fördel (Bilal Farooq & de Villiers, 2017). Därför beslutades att alla intervjuer skulle genomföras via telefon, vilket ökade studiens överförbarhet (Lincoln & Guba, 1985). Både författare och informanter har mångårig vana av att arbeta med telefonrådgivning, vilket kunde göra det lättare att skapa en relation i samtalet och få informanterna att känna sig bekväma och mer anonyma och då vara villiga att dela med sig av sina erfarenheter av införandet av vaccination mot rotavirus. Bekräftelsebarheten för studien ökade då författarna inte träffat informanterna och inte på samma sätt kan färga innehållet i resultatet med fördomar eller föreställningar om informanterna (Bilal Farooq & de Villiers, 2017). Intervjusituationerna styrs dock av författaren utifrån ett ämne, vilket kan bidra till en ojämlikhet i situationen (Kvale & Brinkman, 2014). För att säkerställa att informanterna känt sig bekväma med

14

miljön för intervjun trots att det var över telefon, så har de själva valt tid när intervjun ska ske, samt de har fått frågan om de känt sig redo för intervju när de blivit uppringda. Det har inte varit möjligt att på annat sätt bedöma om informanterna varit bekväma i sin forskningsmiljö eftersom det varit telefonintervjuer (Bilal Farooq & de Villiers, 2017).

En semistrukturerad intervju användes för att säkerställa att studiens syfte besvarades utifrån intervjufrågorna. Intervjuguiden var semistrukturerad med frågor i logisk följd för att möjliggöra ett flöde i intervjusituationen. Informanterna uppmanades att tala fritt utifrån frågeställningarna men författaren kunde styra åt det håll som önskades vilket får ses som en styrka. Giltigheten ökar då innehållet i frågorna handlar om det som var avsett att få svar kring och tillför tillförlitlighet till resultatet (Polit & Beck, 2021). En pilotintervju utfördes för att ta reda på om intervjuguiden gav svar till syftet, vilket ökade trovärdigheten till studien. Pilotintervjun utfördes av en utav författarna, eftersom den andra författaren har en relation till informanten. Författaren bör hålla sig opartisk och utifrån relationen fanns en risk för författaren att identifiera sig med informanten och därigenom bortse från delar av resultatet (Kvale & Brinkmann, 2014). Det kan vara en svaghet då inte båda kunde lyssna in informanten. Efter pilotintervjun så diskuterades huruvida intervjuguiden gav svar till syftet. Styrkan blev att bägge diskuterade igenom materialet och skapade en samsyn, vilket ökade tillförlitligheten till resultatet. Intervjuguiden upplevdes vara framtagen på ett sätt som gav svar till syftet och frågorna skapade ett bra flöde i intervjun. Pilotintervjun ansågs kunna inkluderas i materialet och inga ändringar gjordes (Trost, 2010). Intervjuernas längd varierade och den insamlade datan bedömdes vara rik (Kvale & Brinkman, 2014). Intervjuerna genomfördes via telefon med högtalarfunktion och spelades in med ett inspelningsprogram på en dator, inga störningar har förekommit under intervjuerna. Transkribering gjordes i anslutning till intervjun, vilket ökar förståelsen för den insamlade datan (Polit & Beck, 2021). Förförståelsen har diskuterats under hela analysprocessen då den kan påverka hur frågor ställs, vilka följdfrågor som ställs och hur informantens berättelser uppfattas och tolkas, vilket ökar pålitligheten och trovärdigheten för studien (Graneheim, et al., 2017; Henricson & Billhult, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017). Bägge författarna har erfarenheter av att vara vårdnadshavare inom BHV och en kortare verksamhetsförlagd utbildning. Pålitligheten för studien anses hög då metoden var väl beskriven, utifrån den utrustning som användes, vem som intervjuade och hur de olika momenten gått till (Mårtensson & Fridlund, 2017). Dataanalysen har genomförts både enskilt och gemensamt vilket ökar trovärdigheten för resultatets giltighet. Samtliga delar inom analysen innehållande förberedelse, organisering och abstraktion har diskuterats för att komma så nära innehållets innebörd som möjligt. Resultatet har presenterats med citat från några av informanterna för att stärka trovärdigheten för studien. Samtliga informanters erfarenheter finns beskrivna i löpande text (Elo & Kyngäs, 2008; Polit & Beck, 2021). Diskussioner har genomförts under hela analysprocessen med handledare och i handledningsgruppen, vilket ökar trovärdigheten för resultatet och gav en ökad förståelse för innehållet. Ett erkännande från informanterna av resultatet skulle kunna stärka trovärdigheten ytterligare (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Etiska överväganden utfördes inför studiens start genom en etisk egengranskning utformad av Jönköping University. Informanterna fick skriftlig och muntlig information innehållande information om studiens syfte, frivillighet till deltagande och möjlighet att avbryta deltagande. Materialet har behandlats konfidentiellt och ljudfilerna har sparats på dator med kodlås. Samtliga informanter har avkodats i anslutning till transkriberingen. Risk för identifiering av informanter minskar därmed. I resultatet valdes citaten ut så att informanterna inte skulle kunna identifieras (Kjellström, 2017).

15

Resultatdiskussion

Distriktssköterskans erfarenheter gällande införandet av vaccination mot rotavirus skiljer sig åt. Stöd från verksamheten och arbetsplatsen, teoretisk förberedelse och klinisk förberedelse och kompetens hjälper till att skapa förutsättningar vid förändring. Distriktssköterskan hade erfarenheter av olika förhållningssätt hos vårdnadshavaren i samband med införandet av vaccination mot rotavirus i barnvaccinationsprogrammet. Följer tidigare mönster, ambivalent inställning och förtroende för utveckling sammanfattar de olika förhållningssätt som distriktssköterskan har erfarenhet av att vårdnadshavare haft. Distriktssköterskan behövde kunna förmedla rätt kunskap på rätt nivå för att guida vårdnadshavaren till ett välgrundat beslut.

Stöd och förberedelse krävdes vid införandet, vilket framkom i resultatet och blev viktigt i den implementeringsprocess som det medförde att införa ett nytt vaccin i barnvaccinationsprogrammet. Distriktssköterskan blev viktig för att kunna vägleda vårdnadshavaren till ett välgrundat beslut. Huvudfynd som framkom var att möjlighet till förberedelse främjade god implementering samt att förtroende för distriktssköterskan ökade chansen att vårdnadshavare önskade vaccinera sitt barn. Ett av huvudfynden var att möjlighet till förberedelse främjade god implementering. Resultatet i studien visade att distriktssköterskan hade erfarenhet av att ha fått bra stöd från BHV inför införandet av vaccination mot rotavirus. Från verksamheten fick distriktssköterskan mycket information både utifrån föreläsningar och material skickat via mejl. Informationsmaterialet var informativt och vägledande för vidare skeenden i införandet. I informationsmaterialet hade studier lyfts fram som visat vaccinets effekt. Studie visar att den viktigaste källan för distriktssköterskan att få information ifrån gällande vaccination var genom nationella riktlinjer (Austvoll-Dahlgren & Helseth, 2012). En annan studie beskrev att vid införande av vaccination mot rotavirus i Indien fick distriktssköterskor utbildning, information, material och utskrift som en del av introduceringen av vaccinationen, vilket möjliggjorde lyckad implementering i landet (Malik et al., 2019). Distriktssköterskan beskrev dock att informationen antingen givits i ett för tidigt skede eller för sent. Viss information som borde funnits inför införandet fanns inte, utan kom i ett senare skede när införandet redan skett. Värdefullt hade varit att utbyta erfarenhet med annan distriktssköterska med vana av att använda vaccination mot rotavirus utifrån ett vaccinationsprogram gällande planering, administrering, samt hur samtalet med vårdnadshavare kunde vara utformat för att öka den egna tryggheten inför införande. Tidigare forskning visade att användande av införskaffad kunskap, egen erfarenhet och andras erfarenheter gav en balanserad kunskap för det moment som ska utföras och förutsättningar att kunna arbeta utifrån en EBP (Renolen & Hjälmhult, 2015). Den egna arbetsplatsen hade delvis varit frånvarande inför införandet och möjlighet att skapa tid för förberedelse var bristfällig. Distriktssköterskan hade därför svårt att ta till sig informationen och kände sig mindre förberedd. Studier tar upp att mängden information kan kännas ohanterlig och bristen på tid för att gå igenom information blir ett hinder (Austvoll-Dahlgren & Helseth, 2012; Bohman et al., 2013). Det blev en ökad utmaning att utföra EBP om ledningen inte prioriterade utrymme för tid och resurser inför införandet (Renolen & Hjälmhult, 2015).

Ett annat huvudfynd som distriktssköterskan beskrev var att om vårdnadshavaren hade förtroende för distriktssköterskan så ökade chansen att vårdnadshavaren önskade vaccinera sitt barn. Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare hade olika förhållningssätt till vaccinationen mot rotavirus. Distriktssköterskan uppgav att vårdnadshavare hade förtroende för förändring då majoriteten av vårdnadshavare litade på distriktssköterskan och BHV och inte ifrågasatte de vaccin som fanns i barnvaccinationsprogrammet. Liknande fynd visar en studie där föräldrar hade stort förtroende för BHV och distriktssköterskan då de förlitade sig på att de hade mer kunskap (Sjögren et al., 2017). Distriktssköterskan hade erfarenhet av att vårdnadshavare som följde tidigare mönster tackade konsekvent ja eller nej, samt att vårdnadshavare med ambivalent inställning behövde mer riktning i sitt beslut om att vaccinera sitt barn. Distriktssköterskan fick möta vårdnadshavares frågor då vaccinets risk och nytta ifrågasättes och oro för biverkningar styrde vårdnadshavares beslut. En tidigare studie beskrev att vårdnadshavare hade olika synsätt och behov kring kunskap och information om vaccinationer och att det var viktigt med ett förtroende för distriktssköterskan när det kom till informationsutbyte och beslut kring vaccination för barnet (Kurup et al., 2017). Distriktssköterskan hade erfarenheter av att informationen kring vaccinet behövde förmedlas på ett sätt så att vårdnadshavaren tog till sig informationen, vilket krävde anpassning till individen. En studie visade att vårdnadshavare var mer mottagliga för information anpassad till deras utbildningsnivå, att den inte skulle vara dömande och skulle grundas på evidens (Kurup et al., 2017).