Omvårdnadsåtgärder för patienter med fetma : En litteraturöversikt

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-04-06

Författare: Camilla Messa Alma-mia Ugarte

Handledare: Joachim Eckerström, Högskoleadjunk

Leah Emegwa Okenwa, Docent, Högskolelektor Examinator: Heléne Eriksson, Högskolelektor

Omvårdnadsåtgärder för patienter

med fetma

En litteraturöversikt

Nursing measures for patients

with obesity

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Fetma är ett tillstånd där individen ansamlar fett i en onormal eller överdriven

omfattning vilket kan vara skadligt för hälsan. Årligen dör närmare 4 miljoner människor av fetmaepidemin som ses öka i alla åldersgrupper och belastar individer som samhället. Det är ett komplext sjukdomstillstånd som orsakas av olika faktorer som biologiska-,

beteendemässiga-, sociala- och miljömässiga förhållanden samt ökar risken att utveckla sekundära sjukdomar och förtidig död. Syfte: Syftet med studien var att identifiera omvårdnadsåtgärder vid diagnosen fetma. Metod: Studien är en allmän litteraturstudie baserad på elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats och analyserades med tematisk analysmetod. Resultat: Ett återkommande ämne i de vetenskapliga artiklarna avskärmades till ett latent tema: personcentrerad patientutbildning. Temat utgår från framtagna subteman: fysisk aktivitet, autonomi och nutrition. Slutsatser: Slutsatsen till studien är att sjuksköterskan arbetar utifrån personcentrerad patientutbildning samt erbjuder patienter med fetma

omvårdnadsåtgärder som inkluderar ökad fysisk aktivitet, förstärka patientens autonomi samt nutritionslära. Fetmaepidemin är ett problem som ökas i samhället på en nationell och global nivå, därmed anser författarna till denna studie att det finns ett utökat behov med

kompletterande forskning inom området.

ABSTRACT

Background: Obesity is a condition in which the individual accumulates fat to an abnormal

or excessive extent, which can be harmful to health. Every year, almost 4 million people die from the obesity epidemic, which is seen to increase in all age groups and burden individuals as well as society. It is a complex disease state caused by various factors such as biological, behavioural, social and environmental conditions and increases the risk of developing secondary diseases and premature death. Aim: The aim of the study was to identify nursing measures in the diagnosis of obesity. Method: The study is a general literature study based on eleven scientific articles with a qualitative approach and was analysed with a thematic

analysis method. Results: A recurring topic in the scientific articles was screened for a latent theme: person-centered patient education. The theme is based on developed sub-themes: physical activity, autonomy, and nutrition. Conclusions: The conclusion of the study is that the nurse works based on person-centered patient education and offers patients with obesity nursing measures that include increased physical activity, strengthen the patient's autonomy and nutritional science. The obesity epidemic is a problem that is increasing in society on a national and global level, thus the authors of this study believe that there is an increased need for supplementary research in the field.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Orsaker till att utveckla fetma ... 2

Konsekvenser av fetma ... 3

Sjuksköterskan och omvårdnad vid fetma ... 3

Stigmat kring fetma ... 4

BÄRANDE BEGREPP: Personcentrerad omvårdnad ... 5

PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 8 Sökmatris ... 9 Dataanalys ... 10 Etiska aspekter ... 12 RESULTATREDOVISNING ... 13 Personcentrerad patientutbildning ... 14 Fysisk aktivitet ... 14 Autonomi ... 16 Nutrition ... 19 DISKUSSION ... 21 Metoddiskussion ... 21

Etiska principer i studien ... 23

Resultatdiskussion ... 24

SLUTSATSER ... 26

BILAGOR ... i

Bilaga 1. NANDA-I Omvårdnadsdiagnoser för fetma ... i

Bilaga 2. Komponenter för att bilda personcentrerad vård ... ii

Bilaga 3. Bedömning av studier med kvalitativ metodik ... iii

Bilaga 4. Etiska aspekter på̊ åtgärder inom hälso- och sjukvården ... vii

INTRODUKTION

Obesitas och fetma är synonymer enligt Medicinsk ordbok (“Obesitas”, 2021). I denna allmänna litteraturöversikt kommer benämningen fetma användas för att beskriva sjukdomstillståndet.

I Sverige har andelen individer med övervikt och fetma fördubblats sedan 1980-talet och idag lever hälften av alla vuxna med sjukdomen. Årligen dör det närmare 4 miljoner människor runtom i världen till följd av övervikt och fetma. Fetma är ett globalt växande problem och betraktas av forskare som en pågående epidemi. Fetma är en stigmatiserande sjukdom vilken kan leda till att personer som är drabbade upplever skam, vilket kan påverka utvecklingen av sjukdomen negativt. I sjuksköterskans roll ingår preventionsarbete för att förhindra

sjukdomsutveckling. För att kunna ge patienter med fetma bästa möjliga vård och undvika stigmatisering är det viktigt att ha kunskap om de omvårdnadsåtgärder som är

evidensbaserade. Denna litteraturstudies syfte är därför att undersöka och sammanställa aktuella omvårdnadsåtgärder som kan berika sjuksköterskans kompetens i samband med mötet med dessa patienter.

BAKGRUND

Vad är fetma?

Fetma är ett tillstånd där individen ansamlar fett i en onormal eller överdriven omfattning att det är skadligt för hälsan (Herdman & Kamitsuru, 2016, s. 221). Fetma är en

omvårdnadsdiagnos beskrivet i Nanda International (NANDA-I), som kännetecknas utefter att individen har ett bodymassindex över 30 kg/m² (Herdman & Kamitsuru, 2016, s. 221). Se bilaga 1. Bodymassindex (BMI) är ett mätvärde som används för att identifiera övervikt och fetma. Genom att mäta individens vikt, angivet i kilogram, dividerat med höjd i kvadratmeter påvisar det individens BMI, det är förhållandet mellan vikt och längd som definieras. Vuxna med BMI på 30 kg/m² eller högre anses ha utvecklat sjukdomstillståndet fetma. Fetma klassas enligt I, II, III utefter måttet av BMI (Larsson & Rössner, 2015, s. 13) som presenteras i tabell 1 nedan. Genom att använda BMI som uträkning för att identifiera personer med fetma kan behandling därefter erbjudas (Raynor & Champagne, 2016, s. 131). Midje-höftkvot är ytterligare ett mätvärde som ger uppfattning om individens bukfetma. Kvoten för de två könen, män och kvinnor, förklaras som avvikande om kvinnan överskrider 0,85 och mannen 1,0 (Larsson och Rössner, 2015, s. 14). Felmarginaler med detta mätinstrument är att kvoten påverkas av täljare och nämnare, då nämnaren är midjeomfånget och täljaren är höftomfånget. Individer som har en svag höftmuskulatur kan på så vis få en hög midje- eller höftkvot

(Larsson & Rössner, 2015, s. 14). Bukfetma, där kvinnor har midjeomkrets över 88 cm och män ett midjeomfång över 102 cm, oberoende av BMI, associeras med högre risk att utveckla kroniska sjukdomar och ökar dödligheten (Kim, Hou, Wang & Arcan, 2019, s. 1).

Tabell 1. Klasskala av fetma, framtagna av författarna Benämning BMI

Övervikt 25–29,9 Fetma klass I 30,0–34,9 Fetma klass II 35,0–39,9 Extrem fetma klass III >40,0

Tabell 2. Skala midje-höftkvot, framtagna av författarna

Kvinnor Män

Orsaker till att utveckla fetma

Fetma är ett komplext sjukdomstillstånd som orsakas av olika faktorer som kan grunda sig i biologiska-, beteendemässiga-, sociala- och miljömässiga förhållanden som gör att

regleringen av energibalansen och fetthalten i kroppen hamnar i obalans (Yumuk et al., 2015, s. 402). En patofysiologisk förklaring är avsaknad av proteinmolekylen leptin eller

leptinresistens. Det proteinmolekylen leptin gör i hjärncentra, i hypotalamus, är reglering av mättnadskänslan. Detta sker genom att leptinhalten stiger i blodet i samband med att

glukoshalten stiger, vilket medför att denna typ av fetma är genetiskt betingad (Ericson & Ericson, 2012, s. 61). Biologisk ärftlighet för att utveckla fetma är delvis beskrivet som oförklarligt, däremot förklaras det finnas ett samband mellan ett antal gener som består av genetiska variationer som förklarar patogenesen för fetma (Yang et al., 2013, s. 191–192). Genen CYP2E1 uttrycker proteiner som involveras i syntetisering av kolesterol, steroider och andra lipider. CYP2E1 påverkas av en mängd olika fysiologiska och patofysiologiska

tillstånd, som nutritionsintag med hög fetthalt och hungerkänslor. Detta genuttryck beskriver därmed patogenesen för fetma med hjälp av mätverktyg som BMI och kroppsfettmassa (Yang et al., 2013, s. 194). Fysisk inaktivitet och ett stillasittande beteende innebär en livsstil med otillräcklig rörelse som bidrar till viktuppgång (Ericsson & Ericsson, 2012, s. 61). När det sker en obalans mellan energiintag och energiförbrukning i kombination med en stillasittande livsstil är det en bidragande faktor för utveckling av fetma. Individens livsstil som orsakas av denna obalans beskrivs som den globala fetmaepidemin som blir alltmer utbredd i världen (Ericsson & Ericsson, 2012, s. 61). Denna epidemi förklaras vara orsakad av kulturella faktorer som osunda kostvanor där läsk, oregelbundna måltider samt ökad tillgänglighet av snabbmat resulterar i en oproportionerlig andel mättade fetter (Salehi, 2020, s. 151). Detta beskrivs som ett västerländsk inflytande som förklarat sig ha en negativ påverkan i

människans kostvanor (Salehi, 2020, s. 151–152). Psykologiska faktorer som är relaterade till att utveckla fetma kan innebära att individen är känslomässigt styrd i förhållande till sitt nutritionsintag (Strien, 2018, s. 2). Kvinnor som är drabbade av fetma är en överrepresenterad grupp i kategorin av emotionellt ätande. En person som lider av depression förknippas oftast med aptitlöshet och viktnedgång, dock finns det underkategorier av depressioner som resulterar i ökad aptit och som i sin tur bidrar till viktökning (Strien, 2018, s. 2–3). Det visar ett samband mellan psykisk ohälsa och ett högt BMI då det finns en interaktion mellan psykisk nöd, behov av känslomässig reglering och ett beroendeframkallande matbeteende (Bourdier, Fatseas, Maria, Carre & Berthoz, 2020, s. 13). I den nuvarande samhällsmiljön av höga stressnivåer finns det kliniska konsekvenser relaterat till viktminskning samt ett behov att ändra destruktiva matbeteenden (Long et al., 2020, s. 155). Ett destruktivt matbeteende kan förklaras genom att individen kontinuerligt avstår sig måltider med syfte att minska i vikt. Detta beteendemönster har i sin tur visat sig öka risken för att i stället drabbas av övervikt och fetma (Long et al., 2020, s. 153).

Konsekvenser av fetma

Fetma innebär en ökad risk att utveckla ohälsa och är en av de främsta orsakerna till att utveckla sekundära sjukdomar som diabetes mellitus typ 2, hjärt- och kärlsjukdomar och förtida död i Sverige och globalt (Folkhälsomyndigheten, 2021; World Health Organization, 2020). Högt BMI är den ledande faktorn för en ökad sjukdomsbelastning då hjärt- och

kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken sett globalt (Felisbino-Mendes et al., 2020, s. 1– 2). Andra sekundära sjukdomar som fetma kan orsaka är ateroskleros, artros och även olika sorters cancer (Wiciński, Gębalski, Gołębiewski & Malinowski, 2020, s. 1; s. 16). För varje 5-enhets ökning, i förhållande till BMI, över 25 kg/m² ökar dödligheten med 29% (Apovian, 2016, s. 176). Fetmaepidemin ses öka i alla åldersgrupper, sjukdomstillståndet belastar både individer och samhället. I Sverige har fetma en innebörd för den ojämlika hälsan som är alltmer utbredd beroende på vart i landet man bor. Som samhället ser ut idag är den utformat för att fler riskerar att få övervikt och fetma. Andra konsekvenser är samhällskostnader, som beskrivs till närmare 70 miljarder kronor, i relation till individer med fetma. Antalet kostnader kommer att stiga parallellt med att allt fler får diagnosen fetma. Konsekvenserna består av ökade sjukskrivningar, förkortad livslängd och försämrad livskvalité utöver de sekundära sjukdomstillstånd som nämnts ovan (Folkhälsomyndigheten, 2021). Utbildningsnivån

påverkar förekomst av fetma som är högst bland personer med enbart gymnasieutbildning och lägre bland personer med för- eller eftergymnasial utbildning (Schäfer Elinder, 2019, s. 87).

Sjuksköterskan och omvårdnad vid fetma

Omvårdnadsåtgärder definieras som en enskild handling, behandling, aktivitet eller procedur (Björnvell & Thorell-Ekstrand, 2014, s. 114). Det är omvårdnadsdiagnosen som bestämmer val av omvårdnadsåtgärder, dessa två är sjuksköterskans ansvarsområde. Omvårdnadsåtgärder är den handling som utförs i förhållande till patientens tillfrisknande, säkerhet samt

välbefinnande. Sjuksköterskan ska arbeta preventivt genom att identifiera och förebygga risker samt utvärdera åtgärder för dessa, ge behandling för det befintliga problemet och utföra hälsofrämjande insatser menar Björnvell och Thorell-Ekstrand (2014, s. 114–115).

Omvårdnadsprocessen är en systematisk problemlösningsmodell med syfte att individualisera den omvårdnad som patienten är i behov av (Florin, 2014, s. 48). De fem grundpelarna för omvårdnadsprocessen är: datainsamling, diagnos, planering, genomförande och utvärdering. Omvårdnadsprocessen ger sjuksköterskan en referensram för omvårdnad då sjuksköterskan har kunskap om hälsa, ohälsa och sjukdom, processen inkluderar även patientens kunskap gällande sin egen livssituation, sina värderingar, prioriteringar samt erfarenhet av att leva med sjukdomen (Florin, 2014, s. 48–50).

Omvårdnadsdiagnosen tydliggör patientens hälsotillstånd med sjukdomstillståndet och vägleder sjuksköterskan i tillhandahållandet (Florin, 2014, s. 69). Omvårdnadsdiagnosen är avgörande för kvalitén av den omvårdnad som sjuksköterskan planerar att erbjuda patienten. Den kan ses som både en process och en produkt som resulterar i ett diagnostiskt uttalande

erbjuda patienter med fetma evidensbaserad vård (Florin, 2014, s. 69; s. 221). Ett

internationellt exempel som arbetar för att utveckla klassifikationen för omvårdnadsdiagnoser är NANDA-I. NANDA-I innehåller de starkaste kriterier för att ställa en omvårdnadsdiagnos (Florin, 2014, s. 83–84). Romeiro, Caldeira, Herdman, Lopes, Vieira (2020, s. 563) menar att sjuksköterskan har ett stöd i sitt kliniska resonemang genom att använda

omvårdnadsdiagnosen för patienten samt gör omvårdnadsprocessen mer effektiv. Moreira Barros et al. (2019, s. 11) menar även att det är relevant att vårdpersonal använder

utbildningsinsatser i form av patientutbildning i vårdprocessen för patienter med sjukdomsdiagnosen Fetma.

Stigmat kring fetma

Rand et al. (2017, s. 5) beskriver att individer med fetma inte kände sig socialt accepterade på grund av sin vikt, mestadels på grund av skamfyllda kommentar de fått från närstående. Upplevelser av att inte bli socialt accepterad har lett till nedsatt socialt- och känslomässigt välbefinnande i relation till viktstigma (Rand et al., 2017, s. 6). Det har uppmärksammats att individer med fetma upplever skam vid kontakt med hälso- och sjukvård (Rand et al., 2017, s. 6). Individer med fetma upplever att sjukvårdspersonal inte visat intresse till

patientberättelsen och hur den har tagit sig i uttryck i personens hälsa. Vidare förklaras det att samma individer upplevt fördömelse av vårdgivare med negativa intryck samt förminskning av problemet med fetma (Rand et al, 2017, s. 6). Det har även identifierats brister inom det psykologiska stödet för att hantera fetman av deltagarna, då de fått intrycket av att detta område inom sjukvården var underfinansierat samt underutnyttjat (Rand et al., 2017, s. 10). Wu, Berry och Schwartz (2020, s. 9–10) beskriver att deltagare med fetma upplever

diskriminering i större utsträckning än deltagare med övervikt, däremot beskrivs det att båda grupperna upplever stigma i förhållande till sin kroppsstorlek. Vidare beskriver Wu et al. (2020, s. 7) att närmare 90 procent av studiedeltagarna har upplevt viktstigma samt att det står i relation till hetsätning. Forskning belyser att patienter med fetma och sjukvårdspersonal kommer att stöta på hinder i behandlingsprocessen för att uppnå viktminskning (Holt & Hughes, 2021, s. 217). Det handlar om negativa uppfattningar, försämrat psykiskt mående, bristande kunskap om att fetma är en allvarlig sjukdom samt brist på tillgång av tjänster. Därmed är fetma en stigmatiserad sjukdom i anseende till dagens samhälle och inom sjukvården (Holt & Hughes, 2021, s. 217).

BÄRANDE BEGREPP: PERSONCENTRERAD OMVÅRDNAD

Personcentrerad omvårdnad dominerades under stora delar av 1900-talet och som myntades under 2000-talets första decennium (Benzein, Hagberg & Saveman, 2015, s. 72).

Personcentrerad omvårdnad bygger på tre komponenter: bygga ett partnerskap,

patientberättelse och dokumentation (Ekman, 2014, s. 41). De tre komponenterna förstärker varandra. För att bygga ett partnerskap till sin patient ska sjuksköterskan först lyssna till patientberättelsen som ger sjuksköterskan allmän information om patienten, dennes

livssituation och villkor. Partnerskapet utformas genom ett gemensamt beslutsfattande mellan sjuksköterskan och patienten gällande vårdplan och behandling. Partnerskapet bygger på samtal, delad information mellan båda parter, även att involvera anhöriga eller närstående för att nå ett gemensamt beslut om vårdplanen. Ekman (2014, s. 41) menar att den sista

komponenten, dokumentation, innebär att lyfta patientens erfarenhet, perspektiv och tro samt att mätvärden ska dokumenteras. Meningen med dessa tre komponenter är att uppmuntra och förstärka patientens delaktighet inom vården och att patienten själv ska finna lösningar till problematiken (Ekman, 2014, s. 42). I samtal med patienten ska denne ges de förutsättningar för kunskapsutbyte och lärande, vilket innebär att detta leder till att nå gemensamma

målsättningar utefter dennes preferenser. Kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten kan ges både muntlig och skriftligt. Patienten ska ges information utefter den situation som hon befinner sig i för att vara mottaglig inför den (Eldh, 2014, s. 495). De tre komponenterna illustreras av författarna i bilaga 2.

PROBLEMFORMULERING

Fetma är ett globalt växande problem världen över. Sjukdomen kan leda till vidare

sjukdomsutveckling som diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och försämrad livskvalitet. Det råder en kunskapsbrist i samhället och inte minst inom sjukvården, vilket gör fetma till ett

stigmatiserat sjukdomstillstånd som leder till ohälsa hos patienten. I sjuksköterskans roll ingår preventionsarbete för att förhindra sjukdomsutveckling genom att identifiera och förebygga risker samt utvärdera åtgärder för dessa. För att kunna ge patienter med fetma bästa möjliga vård är det viktigt att ha kunskap om de omvårdnadsåtgärder som det finns evidens för. Författarna anser att omvårdnadsåtgärder behöver identifieras på grund av dess komplexitet och kausalitet till utveckling av fetma. Sjuksköterskor behöver därav upplysas om

evidensbaserade omvårdnadsåtgärder.

METOD

Denna studie är utformad som en allmän litteraturstudie. En litteraturstudie förklaras som en sammanställning av tidigare forskning inom valt ämnesområde (Polit och Beck, 2017, s. 733). Metodiken i litteraturöversikten följde niostegsmodellens tre första steg för att systematiskt kunna genomföra arbetet enligt de olika steg som förklaras av Polit och Beck (2017, s. 89) för att sedan övergå till Braun och Clarkes tematiska analysmetod (TA). Övergången från

niostegsmodellen till TA illustreras i figur 1. Valda artiklarnas resultat har analyserats, jämförts, kritiserats samt syntetiserats, som slutligen sammanställdes i resultatredovisningen. De vetenskapliga artiklarna syftar till att identifiera mönster, teman och kunskapsluckor för att generera en bred information inom ämnesområdet (Polit & Beck, 2017, s. 110; s. 485).

Figur 1. De tre första stegen av Niostegsmodellen för litteraturstudier (Polit & Beck, 2017, s. 89) som övergår till Braun och Clarkes tematiska analysmetod, fritt översatt av författarna.

Urval

I denna litteraturöversikt analyserades vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Genom att använda en kvalitativ ansats kan forskaren nå en förståelse för skillnader i hur människor upplever ett specifikt fenomen (Polit & Beck, 2020, s. 797). Författarnas syfte med studien är att identifiera omvårdnadsåtgärder vid diagnosen fetma, då det specifika fenomenet är

upplevelsen och hantering av fetma som besvaras på en individuell nivå med kvalitativ forskning.

I det första steget av niostegsmodellen “Formulera primära och sekundära frågor” har författarna formulerat primära och sekundära frågor till studien (Polit & Beck, 2017, s. 89). Den primära frågeställningen var angivet syfte, sekundära frågor besvarades i bakgrunden. Valda artiklar är av primärdata som författarna kunde identifiera efter inläsning av artiklarnas innehåll. Studier definieras som primärdata när forskaren genomför studien och genererar ny forskning (Polit & Beck, 2017, s. 88). Polit och Beck (2017, s. 89–90) beskriver syftet med primära och sekundära frågor som rör litteraturöversikter. Den primära frågan är det som vårt syfte anger, författarna vill veta vad den aktuella kunskapen är gällande omvårdnadsåtgärder vid fetma. Sekundära frågor är bland annat orsaker till att individer utvecklar fetma, denna information kompletterar studiens bakgrund med annan relevant information. Avsikten med

detta är att få ett brett innehåll med bakgrundsinformation för att vidare stödja arbetets

primära frågeställning som är syftet i studien (Polit & Beck, 2017, s. 89–90). Inklusions- samt exklusionskriterier presenteras i tabell 2. Andra urvalskriterium var att artiklarna var

publicerade i tidskrifter inom omvårdnadsforskning mellan januari år 2011 till januari år 2021, även att de var peer reviewed. Detta genomfördes för att författarna ville säkerställa att artiklarna var evidensbaserade och aktuella (Polit & Beck, 2017, s. 568). Polit & Beck (2017, s. 33) förklarar att evidensbaserad praxis använder sig av PIO för att formulera vetenskapligt grundade forskningsfrågor. För att skapa en evidensbaserad litteraturöversikt har författarna valt att följa akronymen PIO: P står för population/patientgrupp, I står för

intervention/exponering, O står för utfallet. PIO hjälper författarna att formulera en

välformulerad forskningsfråga som underlättar sökprocessen för evidens (Polit & Beck, 2017, s. 33), i form av forskning. Författarna valde därmed att använda PIO strukturen för att precisera forskningsfrågan med syftet att uppnå evidensbaserad praxis i urvalet och i

sökningsprocessen. De finns två komponenter som är mest relevanta i PIO enligt Polit & Beck (2017, s. 33) det är population och intervention/exponering i denna studie.

Tabell 2. Studiens kriterier

Studiens inklusionskriterier: Studiens exklusionskriterier:

P: Patienter med fetma • BMI >30 kg/m² • Vuxna personer >18 år I: Sjukdomstillståndet fetma

O: Omvårdnadsåtgärder för att minska fetma • Peer-Review eller accepterade av etiska

kommittéer

• Studier från år 2011–2021 • Primärkälla

• Artiklar med kvalitativ ansats • Engelska som förstaspråk

• Gravida

• Smittade av Covid-19 • Gastric bypass

Datainsamling

Det andra steget i niostegsmodellen “Välj databaser och söktermer” innebär att insamla data utifrån valda databaser (Polit & Beck, 2017, s. 91). Författarna har samlat in data från databaserna CINAHL (Cumulative Index Nursing & Allied Health Literature) och Pubmed. Polit och Beck (2017, s. 92) beskriver att databasen CINAHL är ett användbart verktyg att söka vetenskapliga artiklar inom teman som rör omvårdnadsvetenskap. Databaserna blev tillgängliga för författarna genom Södertörns högskolebibliotek. Genom användning av Svensk MeSH (Medical Subject Headings) fann författarna relevanta sökord inom ämnesområdet för att få fram en snävare sökning. Huvudsakliga termer var: “nurs*”, “obesity”, “treatment” och “prevention”.Avgränsning för sökningsprocessen var: peer reviewed och publiceringsdatum avgränsat från år 2011 till år 2021. Se fullständigt utförande i sökmatris samt bilaga 4. Vid sökning av artiklar använde sig författarna av den booleska operatorn ”AND” som Polit och Beck (2017, s. 92) beskriver som ett användbart verktyg för att sökningen ska bli effektivare och specifik. I två sökningar har författarna kombinerat två sökningsresultat i en och samma sökning. Söktermerna i den första sökningen var: ”physical activity” AND “promotion, health” AND “cognitive” och sedan utfördes en andra sökning med söktermer “qualitative”. Första och andra sökningen kombinerades med den booleska termen “AND” för att få fram presenterade vetenskapliga artiklar (se sökmatris,

artikelnummer 3* och 7*).

Det tredje steget i niostegsmodellen: “Datainsamling” har applicerats i arbetet då inklusions- och exklusionskriterier använts som bidragit till relevant data. Exkludering av artiklar

genomfördes efter att författarna läst sammanfattningar av först intressanta artiklar, för att sedan fortsätta läsa hela materialet av de artiklar som uppfyllde valda inklusionskriterier (Polit och Beck, 2017, s. 89). Språket begränsades till engelska för att båda författarna skulle förstå innehållet av forskningen. Dokumentationen av sökningar användes tidigt i arbetet, i form av sökmatrisen. Författarna dokumenterade vald databas, söktermer, avgränsningar, antal träffar, artikelns titel, publiceringsår, författare och design för varje enskild artikel (se sökmatris samt bilaga 5). Detta för att effektivisera och bevaka sökningen (Polit & Beck, 2017, s. 97–98). Forskare beskrivs ha gjort flertalet metodologiska beslut som har ett inflytande på studiens validitet, därmed är det författarnas uppgift att utforska denna punkt. Validiteten undersöker om konceptet är utfört utefter det som ska mätas, det utforskar om mätverktygen mäter det som ska undersökas. Validiteten är relevant för att undersöka en effekt av en oberoende variabel till den beroende variabeln, exempelvis: om undersökningen tillför en förbättring i patientens utfall eller om det är andra oberoende faktorer som påverkar resultatet av

Sökmatris

Databas Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa sammanfattningar Antal lästa artiklar Antal valda artiklar Artikelnummer PubMed “qualitative” AND "study” AND ”obesity” AND “nutrition” AND “nutrition advice” AND “adults” 13 2 2 1 1 1*

CINAHL “obesity” AND “weight loss” AND “adults” AND “physical activity” AND “qualitative” 40 28 16 4 2 2*, 4* PubMed Sökning 1 “physical activity“ AND “promotion, health” AND “cognitive” ____________ Sökning 2 AND "qualitative" 67 10 4 1 1 3* PubMed “behavioural changes” AND “weight loss” AND “qualitative” 14 5 3 1 1 5*

CINAHL “Physical activity on prescription” AND

“qualitative”

CINAHL Sökning 1 “nurs*” AND “obesity” ____________ Sökning 2 AND "qualitative*" & "communication barriers" 71 10 5 1 1 7*

CINAHL “Obesity” AND “Weight loss” AND “qualitative study”

391 40 7 1 1 8*

CINAHL “Obesity” AND

“Behaviour” AND “nurs*” 36 27 4 1 1 9* PubMed “qualitative study” AND, “obesity” AND “meal plan” AND “adults”

7 7 2 1 1 10*

Se bilaga 4 för fullständig sökmatris

Dataanalys

Författarna avslutar niostegsmodellen efter steg tre och kommer hädanefter att följa Braun och Clarkes tematiska analysmetod (TA). Författarna valde Braun och Clarkes TA som består av sju steg, vilka presenteras nedan. Braun och Clarke beskriver att TA kan formas utefter det som författarna själva identifierar som mönster vid inläsning av vetenskapliga artiklar (Braun & Clarke, 2019, s. 202–204). Författarna har analyserat och tolkat resultaten från insamlad forskning för att sedan följa de sju stegen i TA som presenteras nedan.

Steg 1: Transkription. Syftet i denna fas innebär att bli bekant med datainnehållet och börja notera teman som kan vara relevanta för forskningsfrågan. Författarna har läst insamlade data

upprepade gånger för att specifikt finna relevant data gällande omvårdnadsåtgärder. Detta summerades och analyserades i en separat sökmatris.

Steg 2: Läsa och bekanta sig med data, ta anteckningar av potentiella koder. Författarna bekantade sig med data genom att diskutera anteckningar samt identifiera potentiella koder, som i fortsättningen kommer att benämnas som subteman. Detta för att reflektera kring tankar som uppstått hos författarna under inläsning av data, för att minimera att data som är av innebörd i relation till syftet förbises.

Steg 3: Kodning av data. Denna process innebär att författarna har identifierat specifika subteman kopplade till forskningsfrågan. Dessa subteman identifierades som: fysisk aktivitet, autonomi och nutrition. Ett kodningsschema utformades genom att använda färgkoder. Det som noterades var ett återkommande mönster bland artiklar som senare utformats till ett övergripande tema.

Steg 4: Skapa teman. Författarna identifierade breda mönster genom att skapa teman i relation till att besvara syftet. Valda teman är mer utbredd än subteman, det är temat som byggs utefter de subteman som identifierats. Ett tema har ett centralt organiserat koncept men kommer att innehålla många olika idéer eller aspekter i form av koder relaterat till ämnesområdet.

Steg 5: Skapa en tematisk tabell av insamlade data. Tabellen som utformats av författarna är indelad i kolumner med datainsamling, med författarnas egna ord som således färgkodats utefter olika subteman. Därefter har ett tema gestaltats med grunden till subteman.

Steg 6. Definiera och namnge teman. Författarna valde att definiera och namnge ett latent tema som lyder: personcentrerad patientutbildning. Temat är skapat för att ge en god överblick över subteman.

Steg 7: Slutgiltig analys av insamlade data. Författarnas uppgift är att leta efter subteman som leder till temat som resulterar sig i den slutgiltiga analysen. Författarna har identifierat

subteman och valt ett latent tema, som presenteras i resultatredovisningen. I det sista steget av Braun och Clarkes TA diskuteras även analys av valda artiklar. Författarna överväger styrkor och svagheter. Artiklarnas kvalitet har granskats genom Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) bedömningsmall av kvalitativa studier (SBU, u.å.) för att

säkerställa att innehållet var relevant, evidensbaserat, av god kvalité samt av validitet (se bilaga 4). Författarna till arbetet valde bedömningsmallen för att underlätta bedömning av artiklarna under arbetsprocessen för att granska den teoretiska underbyggnad,

urvalsprocessen, datainsamling, analys och forskarnas roll till valda studier. Författarna till studien valde bedömningsmallen som stöd i bedömningen av artiklarna under arbetsprocessen för att identifiera styrkor och svagheter samt bias av valda studier (SBU, 2020).

Etiska aspekter

Arbetet följer etiska principer baserat på Belmontrapportens tre principer: respekt för

mänsklig dignitet, göra-gott principen samt rättviseprincipen (Polit & Beck, 2017, s. 139). I arbetet ingår inklusionskriterier genom att valda artiklar ska vara accepterade av etiska kommittéer eller vara peer-reviewed med hänsyn till etiska riktlinjer (Polit & Beck, 2017, s. 137). För att exemplifiera detta under arbetsprocessen har författarna applicerat

Belmontrapporten i att inkludera vetenskapliga artiklar där studiedeltagare är med i

forskningen av egen fri vilja, inom denna aspekt appliceras den etiska principen respekt för mänsklig dignitet (Polit & Beck, 2017, s. 139). Det vill säga att studiedeltagare har friheten att kontrollera deras svar, delaktighet och följaktligen leder detta till att forskningsfusk eller falsifiering på forskningsresultat i studier inte sker (Polit & Beck, 2017, s. 139–142). Genom kodningsschemat har författarna skapat ett eget tema i förhållande till etik och de etiska övervägandena genom Belmontrapportens etiska ståndpunkter. Detta gör arbetsprocessen tillgänglig för en tydlig översikt på vilka etiska kommittéer som accepterat de vetenskapliga artiklar samt författarnas egna iakttagelser om etiska övervägande under inläsning av

artiklarna. Polit & Beck (2017, s. 138–139) förklarar att forskare ska se över etiska dilemman i forskningsprocessen. Till denna studie har författarna använt sig av SBU:s mall: Etiska aspekter på åtgärder inom hälso- och sjukvården (SBU, 2014) (se bilaga 4). Mallen

innehåller rubriker som lyder: åtgärdens påverkan på hälsa, åtgärdens förenlighet med etiska värden, strukturella faktorer med etiska implikationer och långsiktiga etiska konsekvenser, samtliga rubriker har tillhörande underfrågor. Genom användning av denna mall säkerställer sig författarna att valda artiklar följer etiska principer och överväganden.

RESULTATREDOVISNING

Studien var baserad på elva kvalitativa vetenskapliga artiklar. Syftet med studien var att identifiera omvårdnadsåtgärder vid diagnosen fetma. Ett återkommande ämne i de elva vetenskapliga artiklarna utformades till det latenta temat: personcentrerad patientutbildning som tolkades och identifierades av författarna efter inläsning av vetenskapliga artiklar. Temat byggdes på framtagna subteman: fysisk aktivitet, autonomi och nutrition (se Figur 2). Nedan presenteras de tre subteman samt nio koder som författarna gemensamt identifierat. Det första subtemat: fysisk aktivitet innehåller koderna: fysisk aktivitet på recept, socialt stöd samt egenvård. Det andra subtemat: autonomi innehåller koderna: stärka patientens autonomi, utnyttja kroppens sinnen, motivation samt hantera motgångar. Det tredje subtemat: nutrition innehåller koderna: att planera måltider samt energibalans i vardagen. Författarna

presenterar de åtgärder som forskning påvisat, vilket författarna bedömer som omvårdnadsåtgärder.

Figur 2. Omvårdnadsåtgärder vid fetma

Fysisk aktivitet - Fysisk aktivitet på recept - Socialt stöd - Egenvård

Personcentrerad

patientutbildning

- Stärka patientens autonomi - Utnyttja kroppens sinnen - Motivation

Personcentrerad patientutbildning

Genom kontinuerlig kontakt med patienten ökar patientens motivation till att fortsätta behandling för hantering av fetma. Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan erbjudas av sjuksköterskan som behandling till patienter med fetma. Det har även visat sig att genom självinsikt gällande sjukdomstillståndet fetma och insikt angående till egna livsstil kan patienten utforma egna strategier som bidrar till viktminskning. Sjuksköterskor beskrivs fokusera på patientens välbefinnande och inte enbart på viktminskningen under

behandlingsperioden. Emotionella tillstånd som stress har påvisats ha en negativ inverkan på given behandling. Kaloriunderskott, ökat intag av frukt, vatten, grönsaker samt protein beskrivs leda till viktminskning. Matdagböcker hjälper både sjuksköterskan och patienten att identifiera patientens kaloriintag. Patienter kan behöva utbildas i vad som definieras som hälsosam kost för att öka deras kunskap om ämnet nutrition. Genom att utbilda patienten i nutritionslära kan patientens självinsikt öka. Måltidsredskap har använts för att patienten ska kunna servera balanserade måltider.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet på recept

Ur ett internationellt perspektiv har sjukvårdssystem utformat olika metoder för att uppmuntra till fysiska aktivitet hos befolkningen. I Sverige har det utformats en egen strategi som

benämns FaR. FaR inkluderar individuell rådgivning med rekommendation för fysisk aktivitet, som är anpassad efter patientens hälsotillstånd, motivationsnivå och villighet till förändring. FaR kan förskrivas av sjuksköterskor som innehar licens, då dem har kunskap om patientens hälsotillstånd samt kunskapen om att fysisk aktivitet är ett sätt att arbeta preventivt för att förebygga vidare ohälsa (Joelsson, Lundqvist & Larsson, 2020, s. 400). Patienten behöver detaljerad information om FaR, vad det innebär, vilka hälsoeffekter som FaR kan leda till samt tydliga riktlinjer för när behandlingen ska börja, fortsätta och eventuellt avslutas (Joelsson et al., 2020, s. 403). Patienter beskriver olika upplevelser av skriftlig information, vissa ansåg att det var till stor nytta att FaR tilldelats i pappersformat och att behandlingen då togs mer seriös (Joelsson et al., 2020, s. 403–404). Annan forskning påvisar att då patienter remitteras FaR upplevdes det som mer viktigt för dem att utföra den fysiska aktiviteten än att enbart prata om behovet av att utföra fysisk aktivitet utan remittering av FaR (Andersen, Lendahls, Holmberg & Nilsen, 2019, s. 5). Kontinuerligt stöd som erhölls av sjuksköterskan under behandling med FaR var viktigt för patienterna. Andersen et al. (2019, s. 4) menar att FaR kan individanpassas utefter den patient som ska använda sig av behandlingsformen. Det innebär för patienten att tillsammans med den som remitterar FaR hitta en form av aktivitet som patienten kan genomföra rent fysiskt, i relation till dennes ålder samt hälso- och sjukdomstillstånd. Patientens tidigare erfarenhet av fysisk aktivitet ska även vara i åtanke. Den fysiska aktivitetsplanen kan behöva ändras utefter patientens hälsotillstånd (Andersen et al., 2019, s. 4).

Socialt stöd

Patienter har behov av att det sociala stödet uppmärksammar utförda ansträngningar för att nå sitt träningsmål, det sociala stödet motiverar patienten att utföra och underhålla den fysiska aktiviteten (Joseph, Ainsworth, Mathis, Hooker & Keller, 2017, s. 529). Joelsson et al. (2020, s. 404) beskriver behovet av regelbundna uppföljningar med sjukvårdspersonal som en del av att upprätthålla motivationen. Det beskrivs vidare som en positiv och stark associerad

indikator för att nå hållbara förändringar gällande den fysiska aktiviteten. Joseph et al., (2017, s. 529–530) beskriver att patienter är i behov av en detaljerad plan eller schema som beskriver hur patienten kan uppnå rekommendationerna för fysisk aktivitet. Det framkom även att det var hjälpsamt att vara fysisk aktiv om det gjordes tillsammans med andra personer som arbetskollegor, familjemedlemmar och vänner, för att göra träningen mer underhållande och njutbar, likväl att patienter föredrog att utföra en form av träning som ansågs lustfyllt

(Stuckey et al., 2011, s. 9). Rådgivning om fysisk aktivitet baserades på aktiviteter som patienten uppskattade och ansåg var underhållande (Phillips, Wood & Kinnersley, 2013, s 56). Forskningen beskriver att aktiviteten borde vara något som patienten kan utföra på daglig basis under en längre period i livet. Sjuksköterskor uppmuntrar patienter att successivt öka den fysiska aktiviteten i vardagen. Sjuksköterskor rekommenderar 30 minuter av medelhög aktivitet, fem gånger i veckan, i relation till nationella riktlinjer (Phillips et al., 2013, s. 56). Enkla råd som att ta promenader i stället för bilen, gå i trappor istället för att använda

rulltrappa eller hiss var några av de råden som sjuksköterskor gav till patienterna (Phillips et al., 2013, s. 320). Patienter med extrem fetma (BMI> 40) rekommenderades att utföra arm- och benlyft i sängen eller sittandes i fåtölj andra råd var även att ta bort fjärrkontrollen till televisionen och på så vis behövde personen ställa sig upp för att byta kanal, detta för att uppmuntra patienten till ökad fysisk aktivitet (Phillips et al., 2013, s. 56). Den fysiska aktiviteten ska kunna utföras i vardagen samt kännas tilltalande och funktionell,

sjuksköterskor behöver då kunskap om olika former av fysisk aktivitet för att kunna vägleda patienten att göra ett hållbart, realistiskt val kring det (Joelsson et al., 2020, s. 404).

Egenvård

Patienter tog aktiva beslut gällande att utföra fysisk aktivitet i sin vardag (Lozano-Sufrategui, Pringle, Carless & Drew, 2020, s. 320–321). Det inkluderade att utföra någon form av fysisk aktivitet i samband med raster från arbetet eller beslutstagande om att äta lunch först efter att ha promenerat 30 minuter. Vidare beskriver Lozano-Sufrategui et al., (2020, s. 321) att

patienter som upplever njutning, ökad tillgänglighet för umgänge och en känsla av prestation i samband med utförande av fysisk aktivitet var en belöning. Bombak (2015, s. 6) beskriver likt ovan att fysisk aktivitet gav belöning i form av njutning, socialt umgänge och en känsla av prestation. Genom att utföra en form av fysisk aktivitet som individen själv ansåg rolig som zumba, promenader, cykling och styrketräning, var det enklare att upprätthålla det (Joseph et al., 2017, s. 527–528). Det framkommer även att regelbunden fysisk aktivitet minskar

stressnivåerna hos patienterna genom att promenera i stället för att ta bilen till olika sociala tillställningar eller att utföra någon form av fysisk aktivitet som patienterna själva uppskattade

njutning minst tre gånger i veckan var en faktor som bidrog till viktkontroll. Att genomföra träning på ett gym under 30 minuter varje dag, annan fysisk aktivitet 20–60 minuter tre gånger i veckan alternativt att promenera 10 000 steg om dagen var några av de åtgärder som patienterna beskrev (Stuckey et al., 2011, s. 8).

Autonomi

Stärka patientens autonomi

Sjuksköterskor kan öka patientens medvetenhet och kunskap om deras hälsoproblematik genom att informera om friskfaktorer som hälsosam kost, erbjuda sitt sociala stöd samt erbjuda åtgärder vid behandling av fetma (Supruang, Deenan, Wacharasin, 2020, s. 240). Det beskrivs även att patienter är i behov av att uträtta kortsiktiga och långsiktiga mål för att lyckas med tillämpad behandling, de har även ett behov av att bli uppmärksammade av andra gällande små förändringar som sker i deras mående och kropp (Joseph et al., 2017, s. 529). Phillips et al. (2013, s. 55) menar att patienter med fetma behöver tydlig uppföljning för att övervaka framsteg i form av viktminskning, samt vägledning som är individualiserat för deras egna, särskilda omständigheter. För patienter som får råd av sjuksköterskan om ett detaljerat tillvägagångssätt rekommenderas tydliga omvårdnadsåtgärder som stärker autonomin i sin helhet (Phillips et al., 2013, s. 56). Thom et al. (2021, s. 204) menar att självreglering är en effektiv och avgörande faktor i att kontrollera sitt matmissbruk och för patienten att bli mer observant kring kost och vikt. Ett konkret sätt för att uppnå detta menar Joseph et al., (2017, s. 528) är att vägleda patienten till att finna sin egen kapacitet att använda sig av olika

hjälpmedel för att behålla motivationen på lång sikt. En karta bestående av tre olika färger (grön, orange, röd) har använts för att patienter ska kunna göra aktiva val i samband med inhandling av livsmedel (Lozano-Sufrategui et al., 2020, s. 322). Färgen grön symboliserar hälsosamma livsmedel, orange symboliserar tillräckligt hälsosamma livsmedel och röd symboliserar icke hälsosamma livsmedel baserat på fetthalt, sockerhalt och saltinnehåll (Lozano-Sufrategui et al., 2020, s. 322). Färgkartan ökar patientens autonomi genom att patienten fått utrymme för flexibla matval vid inhandling av råvaror och livsmedel (Lozano-Sufrategui, 2020, s. 319). Patienten kan med vägledning av sjuksköterskan utveckla egna strategier bestående av små livsstilsförändringar för att uppnå ökad fysisk aktivitet samt kontroll av energibalansen. Ett tidigare stillasittande beteende kan minska genom användning av ett stretchband eller träningscykel (Lozano-Sufrategui, 2020, s. 319).

Okop, Mukumbang, Mathole, Levitt och Puoane (2016, s. 5–6) beskriver patientens

medvetenhet kring att utveckla fetma. Patienter med fetma var medvetna om huvudorsakerna till sjukdomsutvecklingen, de hade även insikt gällande att kosthållning, livsstil och inaktivitet var bakomliggande orsaker till fetma och att fetma kan leda till sekundära sjukdomar.

Däremot var det inte alla deltagarna som förstod sin egen kroppsstorlek i relation till

diagnosen fetma. Deltagarna kände sig tillfreds med sitt utseende. Samtidigt menar Andersen et al. (2019, s. 7) att patienter har önskemål om ett bättre hälsotillstånd och en önskan om att undvika vidare sjukdomsutveckling och förtida död. Detta uppmärksammas av sjuksköterskan genom att ge korrekt och enkel information till patienter kring sitt hälsotillstånd samt erbjuda

uppföljningssamtal (Phillips et al., 2013, s. 55). Vidare förklarar Phillips et al., (2013, s. 55) att sjuksköterskor ska bygga en relation till patienten för att både patienten och sjuksköterskan ska kunna ha en öppen dialog med varandra. Sjuksköterskor förklaras uppmärksamma risker med fetma och påtala fördelarna med att gå ner i vikt, patienten ska kunna vara öppen i sin dialog för att identifiera levnadsvanor som gör att hon fortsätter gå upp i vikt eller inte lyckas gå ner i vikt. Fördelarna med att gå ner i vikt erhölls av sjuksköterskor genom att ge råd om hälsosam mat, fysisk aktivitet och dessa åtgärder är i sin tur något som patienten själv måste utföra (Phillips et al., 2013, s. 55).

Utnyttja kroppens sinnen

Lozano-Sufrategui et al., (2020, s. 322) beskriver använda metoder som hjälpt patienter uppmärksamma sin framgång genom att uppfatta den med sina sinnen. Det innebär i form av visuella verktyg som att klädesplagg sitter mer löst än tidigare efter viktminskning. Andra patienter utvecklade en egengjord tabell där de dokumenterade hur ofta de utförde fysisk aktivitet, vilka övningar som gjordes och vad som har åstadkommit, exempelvis ökning av vikter vid styrketräning eller ökning av antal situps. Detta verktyg gav patienter en

övervakning av sitt fysiska beteende med ett visuellt verktyg, i form av träningsdagbok (Lozano-Sufrategui et al., 2020, s. 319). Thom et al. (2021, s. 204) beskriver att autonomin stärks tillsammans med en ökad medvetenhet om sin vikt, vilket främjas med hjälp av visuella verktyg som viktdokumentation. Det som åstadkommits med detta var att patienten blev medveten om sina tidigare ohälsosamma beteenden samt att det bidrog till reflektion över sina framgångar. Bombak (2015, s. 5) förklarar att vissa patienter fokuserar på att övervaka vikten och dess progression, för andra patienter passar det bättre att dokumentera framsteg i form av hur konditionen förbättras samt genom noggrann dokumentation av energiintag. Dessa typer av åtgärder som patienter själva har framställt och på så vis är individanpassade kan utföras i sjuksköterskeledda grupper online eller i direkt kontakt med sjuksköterskan (Bombak, 2015, s. 5).

Motivation

Joelsson et al. (2020, s. 404) beskriver att med hjälp av FaR upplevde patienter en ekonomisk vinning i form av reducerade kostnader för alternativa träningskort, som motiverade de att upprätthålla sin träningsform kontinuerligt. Patienter behövde utforma nya rutiner och utöka sin kunskap om de positiva effekterna av att utföra fysisk aktivitet med hjälp av

sjuksköterskor. Detta gjordes då sjuksköterskan stöttade sina patienter med kontinuerlig kontakt gällande hälsosamma levnadsvanor, som är en hälsofrämjande insats för att öka patientens motivation och som i sin tur kommer reducera framtida hälso- och

sjukvårdskostnader (Joelsson et al., 2020, s. 405). Patienter upprätthåller även motivationen med att vända sig till vikthanteringsprogram, likt viktväktarna, som varit till stor hjälp då de fått adekvat stöd i form av gruppsamtal med ansvarig ledare inom programmet samt ansvarig sjuksköterska på mottagning (Stuckey et al., 2011, s. 11–12). I forskningen benämns den

förändringar i vardagslivet. Patienterna blev påminda, under samtal med sjukvårdspersonal, om hur mycket bättre de mår när dem lever mer hälsosamt. Det nya levnadssättet minskar risken att utveckla sekundära sjukdomar som högt kolesterol, högt blodsocker om patienter behöll sina nya rutiner och hade kontinuerliga samtal kring detta med sjuksköterskan.

Patienter upplevde en känsla av stolthet över den resan som genomförts samt över de mål som uppnåtts. Det synliggjordes med förbättrade resultat på vågen, en känsla av mer energi i vardagen samt minskade klädstorlekar, vilket upprätthöll motivationen (Stuckey et al., 2011, s. 11–12). Phillips et al. (2013, s. 55) beskriver att sjuksköterskan ska fokusera på patientens välbefinnande än antalet minskade kilogram, i relation till viktminskning, vilket även det upplevs av patienterna som en motivator för en hållbar viktreduktion. Genom att

sjuksköterskan anpassar individuella råd och ger patientutbildning utefter patientens kunskaps- och utbildningsnivå kan samtalen rikta sig in på vidare hälsorisker med fetma (Phillips et al., 2013, s. 55).

Hantera motgångar

Dieter under en tidsbestämd period kan hjälpa patienter att få kontroll över sitt matmissbruk på kort sikt, som senare ersätts med en strukturerad måltidsplanering tillsammans med sjuksköterska. Framgång med viktreducering uppnås snabbt med denna metod men

utmaningen som beskrivs var motgången att behålla den nya vikten efter 2–3 månader (Thom et al., 2021, s. 204). Känslomässiga faktorer som att äta för att lindra stress tillsammans med negativa känslor, beskrevs vara potentiella orsaker för att avvika från måltidsplanering och leda till viktökning. Thom et al. (2021, s. 210) menar att det krävs en mer aktiv självreglering under dessa omständigheter för att uppnå en viktminskning som är hållbar. Därför belyser forskningen att stärka autonomin och självreglering bland patienter med att utveckla redskap och verktyg som passar de för att således undvika återfall i form av viktökning (Thom et al., 2021, s. 204). En omvårdnadsåtgärd som beskrivits tidigare är FaR som handlar om att individualisera konsultationen kring behandlingen. Det innebär att ge personcentrerad konsultation vilket bidrar till att öka patientens medvetenhet av de positiva effekterna av hälsan vilket tillför till att ändra levnadsvanor. Detta ökar autonomin för patienten genom att stärka den inre motivationen, kompetensen samt självkontrollen (Joelsson et al., 2020, s. 406). Thom et al. (2021, s. 206) skildrar vikthantering och resan att handskas med fetma som

individualiserad och komplex. Samtliga patienter som sjuksköterskan stöter på i sin yrkesroll är olika och det finns flera faktorer som påverkar en hållbar viktnedgång. För att relatera till sjuksköterskans jobb som är att främja hälsan menar Thom et al. (2021, s. 206) att en faktor är att uppmuntra patienter till hälsosam kosthållning. Det innebär att sjuksköterskan får en uppfattning kring patientens gamla och nya rutiner och identifiera hållbara

livsstilsförändringar. Dessa livsstilsförändringar kallas för underhållsmarkörer för patienter som lyckats med att göra sig frisk från fetma och applicera detta i en större utsträckning (Thom et al., 2021, s. 206). Bombak (2015, s. 5) uppmärksammar patienter om deras känslor kring att bemöta påfrestningar under behandlingsperioden. Det relevanta för sjuksköterskan är att hitta en miljö där patienten känner sig säker, accepterad och uppmuntrad till att vara aktiv, som beskrivs vara viktigt för ett kontinuerligt engagemang och acceptans för att hantera

motgångar (Bombak, 2015, s. 8). Thom et al (2021, s. 205) skriver om att lindra känslor av obehag bland patienter genom att mat kan komma i konflikt med viktkontrollen, särskilt när stressnivåerna var över det normala. Forskarna menar att insatser för vikthantering kan bli destabiliserande när det känslomässiga inte vårdas. Patienter kan genomgå känslomässiga situationer och perioder vilket orsakar tröstätning som svar på negativa humörtillstånd (Thom et al., 2021, s. 205).

Nutrition

Planering av måltider

Sjuksköterskan kan hjälpa patienten gällande nutritionen genom att erbjuda en matdagbok där patienten får registrera sitt kaloriintag, vilket ger både sjuksköterskan och patienten en

överblick gällande antalet kalorier som patienten får i sig per dag (Stuckey et al., 2011, s. 11). Matdagboken ökar patientens kunskap gällande kaloriinnehållet i måltiden samt en

strukturerad planering kring när måltider bör konsumeras genom att registrera detta i

matdagboken. På detta sätt begränsar och kontrollerar patienten sitt kaloriintag. Matdagböcker ger även insikt om att öka intaget av vatten, frukt och grönsaker samt ger information på hur vikten kan kontrolleras (Stuckey et al., 2011, s. 7). Lozano-Sufrateguis et al. (2020, s. 323– 324) beskriver att patienter styr sitt matintaget genom att öka konsumtionen av sallader, minska alkoholkonsumtionen eller enkla åtgärder som att servera tre stycken kakor istället för att servera en hel förpackning med kakor. Att minska portionsstorlekar är ytterligare en strategi som använts för att kontrollera vikten (Thom et al., 2020, s. 204). Okop et al., (2016, s. 9) bekräftar denna strategi då personer med fetma reducerade intaget av höga fetthalter samt minskade sina portionsstorlekar. Mat kan förtäras med mindre bestick samt i ett långsammare tempo för att bidra till ökad medvetenhet samt kontroll gällande vad som konsumeras, det kan i sin tur leda till att bibehålla en hälsosam vikt menar Stuckey et al. (2011, s. 10). Vidare beskriver Stuckey et al. (2011, s. 14) att matportioner kan individanpassas till näringsbehovet för att patienterna ska kunna förse sig med balanserade portionsstorlekar, på så vis

kontrolleras näringsintaget och patienten minskar risken att återfalla i ohälsosamma matbeteenden.

Almiron-Roig, Majumdar, Vaughan och Jebb (2019, s. 1) beskriver pedagogiska måltidsverktyg som kan erbjudas till patienter för att öka deras medvetenhet samt ge vägledning gällande portionsstorlekar. Almiron-Roig et al. (2019, s. 5) lyfter patienters anseende kring måltidsverktygen som ett användbart visuellt hjälpmedel för en

proportionerlig portionsstorlek. Vissa patienter uppgav att de strävat efter att hålla portioner i en balanserad storlek och därför hjälpte verktygen att öka eller bekräfta deras kunskap för den mängd kalorier kroppen behöver. Dessa redskap kan sjuksköterskan föreslå till patienter för att göra rätt bedömning av portionsstorlekar som begränsar mängden mat som serveras och därmed förbättras en adekvat portionsstorlek (Almiron-Roig et al., 2019, s. 7). Sjuksköterskor ska även informera och utbilda patienten i hur måltidsverktygen ska användas på ett korrekt sätt. Om måltidsverktygen används på ett korrekt sätt kan patienten lyckas gå ner två till fyra kilogram under fyra veckor, menar Almiron-Roig et al. (2019, s. 4). Gällande patientens

måltidsverktygen för att patienten i sin tur ska införa egna strategier och göra en egen bedömning av måltidsportionen som i sin tur beskrivs ha stärkt patientens autonomi (Almiron-Roig et al., 2019, s. 9–10).

Energibalans i vardagen

Denna omvårdnadsåtgärd handlar om att skapa en energibalans tillsammans med patienten med fokus att öka medvetenheten kring kalorikonsumtion, matvanor och förmågan att servera en balanserad måltid. Förändringar av patienternas matbeteende påverkades av att bli

medveten om källan som lett till sjukdomstillståndet fetma. Patienterna behövde förstå orsakssambandet samt erkänna sin sjukdom. Supruang et al. (2020, s. 240) beskriver orsakande faktorer till fetma som innebär ohälsosamma matvanor i kombination av livsstilsvanor som att äta på oregelbundna tider, konsumera stora mängder stekt mat, snabbmat, överdriven söt och salt mat, livsmedel som innehåller Natriumglutamat (MSG), konserveringsmedel, alkoholhaltiga drycker och fysisk inaktivitet. Sjuksköterskor använde sig av nutritionsrådgivning vid behandling av fetma. Rekommendationerna var: minskning av kaloriintag och portionsstorlekar, minska konsumtionen av hämtmat, äta på regelbundna tider och att äta vid matbordet istället för framför televisionen samt öka konsumtionen av vitt kött (Phillips et al., 2013, s. 56). Sjuksköterskor hade även samtal om vad hälsosam kost innebär, information om att byta ut livsmedel med höga socker- och fetthalter mot livsmedel med mindre halter av dessa samt att patienten ska äta fem måltider om dagen som innehåller frukt och grönsaker (Phillips et al., 2013, s. 56). Patienter beskriver att dem insåg att deras

matvanor behövde förändras efter det att dem fått information av sjuksköterskor att ohälsosam kost kan leda till metabolt syndrom. Informationen var att visceralt fett kan leda till andra sjukdomar, att oregelbundna måltider, söta drycker och råvaror med höga fetthalter leder till vidare utveckling av fetma (Supruang et al., 2019, s. 240). Flera åtgärder som användes för att optimera viktkontrollen inkluderade att inte köpa maträtter med högt kaloriinnehåll, att väga sig själv kontinuerligt, att minska portionsstorlekar och kontrollera kaloriintaget varje dag (Thom et al., 2021, s. 204). En annan strategi som använts var att planera sina måltider i förväg genom att skriva en inköpslista för att minska risken att impulshandla ohälsosamma livsmedel. Ytterligare strategi var att handla först efter att patienten intagit måltider för att de inte skulle vara hungriga när de handlade, återigen för att minimera risken för impulsköp. Deltagarna förberedde sig även mentalt på att dem kommer bli exponerade för livsmedel som de inte bör äta, de tog sig tid i matvarubutiker för att gå igenom innehållsförteckningen på olika livsmedel i lugn och ro för att välja den produkten som innehöll färre kolhydrater, har högre proteinhalt och mindre fett (Stuckey et al., 2011, s. 10–11).

DISKUSSION

Författarna har använt sig av kvalitativ forskning för att samla information som besvarar syftet. Artiklar som analyseras består av kvalitativa data som övergripande inte ger ett enda “rätt” svar utan resultaten blir studieobjektens upplevelser, känslor och handlingar i

förhållande till forskningsfrågan. Forskningen utgår från en induktiv ansats då författarnas uppgift var att analysera innehållets trovärdighet och sammanhang, vilket grundar sig i att besvara studiens syfte (Braun & Clarke, 2019, s. 19). Författarna har därmed valt att granska artiklar utifrån SBU:s bedömningsmall (u.å.). Braun och Clarkes tematiska analysmetod (TA) är en distinkt metod som förklaras vara unik för att analysera kvalitativa data. TA är ett flexibelt tillvägagångssätt som kan användas till olika typer av forskningsfrågor och för analys av all typ av data. TA ger en grundlagd kunskap om kodning och hantering av insamlade data utan att forskaren behöver använda sig av en specifik teoretisk referensram. Därav förklaras denna analysmetod vara användbar vid examensarbeten (Braun & Clarke, 2019, s. 178).

Polit och Beck (2017, s. 464) menar att studiedesignens struktur bör vara anpassad efter den tidsram som föreligger. Tidsramen för studien innefattade sju veckor som författarna ansåg vara tillräcklig för att genomföra en litteraturöversikt. För att styrka överförbarheten och kvalitén gällande omvårdnadsåtgärder för patienter med fetma använde sig författarna av forskning från olika geografiska världsområden. Det genomfördes aktiva val av författarna i sökningsprocessen, genom att utvalda artiklar täcker de olika världskontinenterna. Nackdelen med detta var att författarna exkluderade forskning med relevant kontext då forskningen var från samma geografiska område som redan vald forskning. Detta kan ha lett till att påverka studiens resultat.

Författarna till denna studie har eftersträvat att följa evidensbaserad forskning av god kvalité i tillvägagångssättet (Polit & Beck, 2021, s. 21). Detta har uppnåtts med att utgå från

primärdata i selektionen av vetenskapliga artiklar. Kvantitativa artiklar, systematiska

litteraturöversikter samt andra källor har uteslutits i resultatredovisningen med syftet att inte tillhöra primärdata. I urvalsprocessen valde författarna att inkludera akronymen PIO:

Patienter/population, Intervention/exponering och utfall (se Tabell 1). Vilket stärker studiens evidensbaserade praxis i forskningen eftersom författarna preciserar forskningsfrågan samt urval under sökningsprocessen enligt evidens och tillvägagångssätt beskrivet i

metodbeskrivning utifrån vetenskaplig kontext (Polit & Beck, 2017, s. 33). I metoddelen har validiteten stärkts genom att författarna använt sig av SBU:s

bedömningsmall (u.å.). Validiteten handlar om mätningar i vetenskapliga artiklar som är relevant för att kunna svara på forskningsfrågan (Polit & Beck, 2017, s. 747). För att utföra en evidensbaserad litteraturöversikt har författarna utvärderat och kritiskt bedömt bevis för validitet och tillämplighet på problemet och situationen som presenteras i de vetenskapliga artiklarna. Detta genomskådas i metodbeskrivning i valda artiklar. Detta har således en

exemplifiera ett kritiskt resonemang av detta diskuteras forskning där forskarna undersöker tillhandahållandet av måltidsverktyg. Det har alltså inneburit att forskaren har en direkt inverkan på resultatet eftersom det endast är måltidsverktygen som kommer undersökas och att deltagarna inte blir erbjudna annat verktyg att jämföra mot. Författarna till denna

litteraturöversikt anser att det kan finnas felmarginal i detta genomförande på grund av att forskaren påverkar validiteten i studien som eventuellt inte uppfyller forskningskrav för fullständig validitet. Det vill säga att vi som forskare även har påverkat utfallet för att besvara vår forskningsfråga. Därför diskuteras reliabilitet som ett nyckelkriterium för artikelns

validitet som författarna utvärderar med hjälp av metodbeskrivningar i artiklar. Polit och Beck (2017, s. 160) beskriver att utvärdering av reliabiliteten kan genomföras utefter storleken på studiedeltagare och att detta ska ifrågasättas om resultatet kan generaliseras utifrån en population, i vårt fall personer med fetma. Detta begrepp beskrivs oftast för att utvärdera kvantitativa studier likt begreppet validitet (Polit & Beck, 2017, s. 315). Eftersom detta arbete utgår från kvalitativ forskning fokuserar författarna på att stärka överförbarheten i metodiken. Överförbarhet innefattar bedömningar om huruvida resultat från denna litteraturöversikt kan förlängas till en annan miljö eller grupp av människor. Innehållet i de granskade kvalitativa studier stödjer överförbarheten genom att deltagarna är utvalda utefter att tillhöra en homogen grupp (BMI och midje-höftkvot som definierar fetma) samt följer urvalskriterium som valts till denna litteraturöversikt. Därmed är resultaten i denna studie med beskrivna

omvårdnadsåtgärder överförbara till likgiltiga homogena grupper som förekommer inom slutenvården, primärvården samt andra instanser. Syftet med att generera generaliserbara omvårdnadsåtgärder som är utifrån evidensbaserad praxis är av värde för sjuksköterskans förhållningssätt i sitt yrkesutövande. Detta arbete som utgår från kvalitativ forskning utformas av tron och upplevelser utefter vad forskningsfrågan i studien ställer. Det vill säga att

resultatet utformas från beslutsfattare (forskarna) vars handlingar påverkar

deltagarna/patienters hälsa och välbefinnande. Detta har därför en direkt inverkan på problemet som undersöks. Författarna till denna studie har haft detta i åtanke under arbetets gång samt selekterat bland kvalitativa studier med rimliga, sannenligt slutsatser (Polit & Beck, 2017, s. 504). Detta har bekräftats efter inläsning av kvantitativ forskning, som ej inkluderats i studieresultatet, vars syfte är att beskriva generaliserbara omvårdnadsåtgärder med de valda kvalitativa artiklarnas resultat för en jämförelse och därmed eftersträva att beskriva generaliserbara omvårdnadsåtgärder utifrån en kvalitativ kontext. Genom att

forskarna förhåller sig till begreppen validitet, reliabilitet, överförbarhet och generaliserbarhet förgyllas arbetets kvalité i tillvägagångssättet.

Författarna har ifrågasatt valet av data till studien då dem under datainsamlingen kom över randomiserade kontrollstudier (RCT) som besvarade syftet. Dock valde författarna att välja data med kvalitativ ansats då dem ansåg att det skulle vara enklare att bearbeta och koda den forskningen med vald analysmetod, TA. I fortsättningen vill författarna uppmana att använda RCT studier för att få ett annat perspektiv av insamlad forskning som hade kunnat påvisa ett annat resultat. Datainsamlingen till denna studie gjordes bland annat genom användning av CINAHL som presenteras av Polit och Beck (2017, s. 92–93) som en relevant elektronisk databas med över 3000 journaler inom ämnet omvårdnad. Trots detta hade författarna

svårigheter att hitta kvalitativa artiklar som kunde besvara syftet med studien. Därav användes även databasen PubMed för att komplettera med forskning av kvalitativ ansats.

Författarna har använt sig av TA för att analysera insamlad forskning. Denna metod beskrivs av Braun och Clarke (2019, 2. 179) som ett flexibelt och okomplicerat tillvägagångssätt. Kvalitativ forskning presenterar deltagarnas upplevelser, genom en induktiv ansats, som har en roll i analysen för att således generera ett nytt forskningsresultat. Tolkning av data och resultat beskrivs som en svaghet med TA enligt Braun och Clarke (2019, s. 179) då den kan ske obegränsat. Författarna har behövt ha i åtanke att det är just individernas egna upplevelser som analyseras, för att minimera personliga uppfattningar i relation till tolkningsfrågan.

Etiska principer i studien

Vid planering av studien har författarna frågat sig om omvårdnadsåtgärder för patienter med fetma är ett väsentligt ämne. Det anser författarna då det är 2.1 miljoner människor i världen som har fetma (World Health Organization, 2020) samt att det är ett växande problem i Sverige sedan 1980-talet (Folkhälsomyndigheten, 2021). Sandman och Kjellström (2018, s. 380) förklarar att det första man ska fråga sig som forskare är om studien innefattar ett väsentligt ämne, vilket styrks ovan.

Författarna har använt sig av Belmontrapportens tre etiska grundprinciper som innefattar: respekt för personen, göra-gott principen samt rättviseprincipen (Sandman & Kjellström, 2018, s. 375). De omvårdnadsåtgärder som har tillämpats personer med fetma följer den första principen: respekt för personen, då omvårdnadsåtgärderna anpassas till patienten,

omvårdnadsåtgärderna ger tydliga förslag på hur sjuksköterskan kan öka individens autonomi och respekt för individens egna kompetens att sätta upp egna mål, vilket också framkommer i dem omvårdnadsåtgärder som presenteras då det ska sättas rimliga och hållbara mål för att patienten ska lyckas med sin viktminskning och/eller vikthållning. Den andra principen i Belmontrapporten lyder: göra-gott-principen, vilket grundas i personens välbefinnande (Sandman & Kjellman, 2017, s. 375–376). Forskningen ska inte skada den som deltar i studien och maximera möjliga fördelar vilket en viktminskning för personer med fetma gör, då risken för utveckling av sekundära sjukdomar som följd av fetma minskar. Den tredje och sista principen är: Rättviseprincipen då lika fall ska behandlas lika. Rättviseprincipen innebär även att rättfärdiga valet av deltagare till den forskning som ska utföras (Sandman &

Kjellman, 2017, s. 376), vilket betyder att forskningen endast kan appliceras på de individer som har övervikt eller fetma, vilket var syftet med studien. I vår studie appliceras denna princip genom att sjuksköterskan erbjuder en jämlik vård med omvårdnadsåtgärderna som beskrivs i resultatet. Sex av de elva artiklar som används i resultatet är godkända av etiska kommittéer medan de fem andra är anslutna till universitet eller forskningsinstitutioner. Samtliga artiklar är peer reviewed, vilket betyder att forskningen är kritiskt granskad av utomstående experter för att undersöka om den är av god kvalité för att kunna publiceras (Polit & Beck, 2017, s. 101). Valda artiklar granskades enligt SBU:s bedömningsmall vid