VARFÖR
BLIR
NATTSÖMNEN
STÖRD
HOS
PATIENTER
SOM
ÄR
INNELIGGANDE
PÅ
SJUKHUS?
EN
LITTERATURSTUDIE
FILIP
LINDAHL
DANIEL
NIEMI
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2019
VARFÖR
BLIR
NATTSÖMNEN
STÖRD
HOS
PATIENTER
SOM
ÄR
INNELIGGANDE
PÅ
SJUKHUS?
EN
LITTERATURSTUDIE
FILIP
LINDAHL
DANIEL
NIEMI
Lindahl F, Niemi D. Varför blir nattsömnen störd hos patienter som är inneliggande på sjukhus? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: God sömn är en av förutsättningarna för att patienter ska tillfriskna.
Dålig eller lite sömn förhindrar läkningsprocessen och patientens återhämtning. Det är känt att patienter sover sämre på sjukhus än vad de gör hemma, trots det faktumet så dokumenteras inte patientens dåliga sömn i den omfattningen som det bör. Sjuksköterskor har omvårdnadsansvaret för patienten och sjuksköterskan bör arbeta för att patienter på avdelningen ska få en oavbruten sömn av god kvalitet. Olika faktorer påverkar patienters sömn och studier har visat att vad patienter uppfattar påverka deras sömn inte alltid överensstämmer med vad sjuksköterskor tror påverkar patienternas sömn. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att
beskriva vilka faktorer som patienter på sjukhus uppger har påverkat deras sömn.
Metod: En litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar. Resultat: Patienter
påverkas av flera olika faktorer, bland annat omgivningsfaktorer såsom oljud från sjukvårdsutrustning, larm på avdelningen, ljud från andra patienter och
bakgrundsljud. Obekväma sängar angavs också som en faktor. Även
omvårdnadsåtgärder påverkade patienters sömn. Såsom kontroll av vitala tecken, administrering av läkemedel, blodprovstagning och olika tester. Patienternas symtom och sjukdomsrelaterade åkommor påverkade sömnen. Smärta, intubation samt behov av att gå på toaletten angavs som faktorer som påverkade sömnen. Även psykiska faktorer påverkar patienters sömn, oro och ångest över att inte kunna utföra sina vanliga rutiner samt att sova på en obekant säng bidrog till en sämre sömn. Slutsats: Det finns flera faktorer som sjuksköterskan kan arbeta för att eliminera eller dämpa, främst omgivningsfaktorer såsom ljus och ljud. Även vid nödvändiga omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan arbeta för att påverka sömnen så lite som möjligt, genom att samordna omvårdnadsåtgärder för olika patienter i samma sovsal och att dämpa samtalstonen. Sjuksköterskan bör även arbeta för att dämpa smärta, ångest och oro hos patienterna.
WHY
DOES
THE
NIGHT
TIME
SLEEP
GET
DISTURBED
AMONG
INPATIENTS?
A
LITERATURE
REVIEW
FILIP
LINDAHL
DANIEL
NIEMI
Lindahl F, Niemi D. Why does the night time sleep get disturbed among
inpatients? A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Good sleep quality is one of the requirements for patients to recover.
Poor sleep quality or too little sleep will prevent the healing process and will slow down the patient’s recovery. It is known that patients get worse sleep in a hospital environment than they do in their home, and even though, poor sleep among patients is not documented to a frequent extent. Nurses have the responsibility for nursing the patient and the nurse should work with the aim to provide patients in the ward with uninterrupted sleep with good sleep quality. Different factors affect patients sleep and there has been studies showing that what patients perceive affect their sleep does not always correspond with that nurses believe affect patients sleep. Aim: The purpose of this study was to describe the factors that inpatients perceived affected their sleep. Method: A literature review based on ten scientific articles. Results: Patients are affected by several different factors, among some are environmental factors such as noise from medical equipment, alarms from the ward, noise from other patients and background noise.
Uncomfortable beds were also stated as a factor. Nursing actions also affected patients sleep. Such as controls of vital signs, administration of pharmaceuticals, drawing blood samples and different kind of tests. Patients symptoms and illness-related disorders affected patients sleep. Pain, intubation and the need to go to the toilet were stated to affect sleep. Psychological factors also affect sleep. Concern and anxiety because the patients could not perform their daily routine and sleeping on an unfamiliar bed contributed to poor sleep quality. Conclusion: There are several factors which the nurse can work to eliminate or moderate, mainly through nursing actions to reduce noise and light. Even when performing necessary
nursing actions, the nurse can work to affect sleep as little as possible by
coordinating nursing actions for different patients in the same ward and limit the conversation tone. The nurse should also work to suppress pain and anxiety of the patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
De olika sömnstadierna ... 6
Faktorer som stör sömn ... 7
Effekter på grund av sömnbrist ... 7
Sjuksköterskans upplevelse av patienters sömn ... 7
Skillnader i uppfattning mellan sjuksköterskor och patienter angående vilka faktorer som stör sömn ... 8 PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 9 METOD ... 10 Litteraturstudie ... 10 Strukturerad frågeställning ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier ... 11
Databassökning ... 11
Relevansgranskning och kvalitetsgranskning ... 12
Analys ... Fel! Bokmärket är inte definierat. RESULTAT ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Omgivningsfaktorer ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Omvårdnadsfaktorer ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Fysiska faktorer ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Psykiska faktorer ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Samlat resultat ... Fel! Bokmärket är inte definierat. METODDISKUSSION ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Litteraturstudie ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Strukturerad frågeställning ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Inklusions- och exklusionskriterier ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Databassökning ... 18
Kvalitetsgranskning ... 18
Analys ... 18
Reliabilitet och validitet ... 18
Generaliserbarhet ... 19 RESULTATDISKUSSION ... 19 Omgivningsfaktorer ... 19 Omvårdnadsfaktorer ... 20 Fysiska faktorer ... 20 Psykiska faktorer ... 20
KONKLUSION ... 21 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22 REFERENSLISTA ... Fel! Bokmärket är inte definierat. BILAGA 1 - DATABASSÖKNING ... 28 BILAGA 2 - ARTIKELMATRIS ... 29
6
INLEDNING
Sömn är ett av människans grundläggande behov, det är inte enbart en
förutsättning för hälsa utan även en förutsättning för människans välmående. I ett patientperspektiv behövs det en ostörd och god sömn för att patientens tillstånd inte ska förvärras samt för att patientens läkningsprocess och återhämtning ska underlättas. Miljön på en sjukhusavdelning är dock inte alltid överensstämmande med miljön för en god sömn. Det kan på en avdelning finnas flera olika faktorer som påverkar patienters sömn. På sjukhus är det sjuksköterskor som har
omvårdnadsansvaret i arbetslaget. En god omvårdnad är grundläggande för att patienten ska kunna känna sig trygg och bekväm, därmed har sjuksköterskan en väsentlig roll i en god natts sömn för inneliggande patienter på sjukhus.
Föreliggande arbete ämnar belysa vilka faktorer som främst påverkar sömnen för inneliggande patienter på sjukhus. Förhoppningen är att arbetet ska kunna
användas av den grundutbildade sjuksköterskan för att bli medveten om dessa faktorer, för att sedan beakta det i planeringen av omvårdnadsåtgärder för patienter i slutenvården.
BAKGRUND
Enligt Åkerstedt (2006) definieras sömn som ett tillstånd då den sovande har ett förändrat medvetande med en väsentlig sänkt mottaglighet för signaler från omvärlden. Istället för att fokusera på det yttre så lägger hjärnan sitt fokus och energi på uppbyggnadsprocessen. Till skillnad från en person som är medvetslös, så går en sovande person att väcka. (a.a). När människan sover så finns ingen medveten kontroll (Jönsson 1995). Människans sömnbehov är sju till åtta timmar per dygn (Ulfberg 2010). Under sömnen sker flera viktiga processer, bland annat sortering till långtidsminne och insöndring av tillväxthormoner för
reparationsarbeten (Broman 2010; Jönsson 1995). Det finns fortfarande ingen definitiv kunskap om varför människan måste sova för att dessa processer ska kunna äga rum (Broman 2010).
De olika sömnstadierna
Sömnstadierna delas upp i stadie 0, 1, 2, 3, 4 och REM. Stadie 0 är detsamma som vakenhet och resterande stadier är då människan sover. Genom olika fysiologiska mätningar kan de olika sömnstadierna beskrivas. Mätning av hjärnvågor (EEG), muskelspänning (EMG), samt mätning av ögonrörelser (EOG) är de mätningar som används för att beskriva de olika sömnstadierna (Åkerstedt 2006).
Stadium 1 är insomningsstadiet. Vid insomningsstadiet befinner sig människan mellan vaket och sovande tillstånd. Vid stadium 1 är människan som mest
lättväckt. Stadium 1 övergår till stadium 2, som är en mer stabil sömn än stadium 1. Cirka hälften av den totala sömnperioden består av stadium 2-sömn. Stadium 3 och 4 är så kallad djupsömn. I samband med djupsömnen påbörjas insöndring av tillväxthormoner, vilket är en del av kroppens återhämtning. Efter totalt 90 minuters sömn uppstår plötsliga ryckningar i kroppen och sömnen växlar mellan sömnstadium 2, 3 och 4 för att slutligen övergå till REM-sömnen (Åkerstedt 2006). Det är under REM-sömnen som vi drömmer och som hjärnan bearbetar information och sorterar minnen (Jönsson 1995). Under sömnens gång så
7
återupprepas detta mönster tre till fyra gånger, men med skillnaden att
djupsömnen blir kortare och REM-sömnen där vi drömmer blir längre (Åkerstedt 2006). Vid längre tids sömnbrist så kan hela sömnmönstret förändras. Istället för att starta efter 90 minuters sömn så kan REM-stadiet starta direkt vid
insomnandet. Detta tolkas som att REM-sömnen är en nödvändig del av sömnen (Jönsson 1995). Åkerstedt (2006) förklarar vidare att vissa fysiologiska förändring som sker under sömnen inte är kopplade till ett specifikt sömnstadium.
Exempelvis aktiveras immunförsvaret och en ökad insöndring av testosteron och prolaktin sker medan insöndring av kortisol och TSH minskar. Åkerstedt (2006) framhåller att sömnen sammantaget ter sig som ett anabolt tillstånd i kontrast till den katabola vakenheten (a.a.).
Faktorer som generellt stör sömn
Störande yttre faktorer och faktorer som till exempel störande ljud, ljus,
temperaturer, störande kroppsliga och psykiska faktorer som till exempel smärta och stress kan leda till utebliven sömn även vid ett stort behov att sömn. Ljud är en vanlig orsak till störd sömn. Ett dämpat samtal motsvarar 45 decibel och är tillräckligt för att väcka en person, men insomning störs redan vid minimala ljudnivåer. Om personen använder ett täcke så bör temperaturen inte understiga 12–13 grader, eller överstiga 18 grader. Om temperaturen inte hålls inom dessa mått så innebär det en risk för störd sömn hos personen. Ljus påverkar också personens möjlighet till att somna och att sova väl. Ljus har en väckande effekt och desto starkare ljus desto svårare får personen att somna och sovande personerna får lättare att vakna (Åkerstedt 2006).
Effekter på grund av sömnbrist
Sömnbrist leder till flera negativa effekter. Bland annat försämras immunförsvaret och en obalans i blodfetterna uppstår hos människan vid sömnbrist. Vid sömnbrist kan också en viss insulinresistens ses. Människan blir mer infektionskänslig vid total sömnbrist. För få timmars sömn är förknippade med förhöjd sjuklighet (Åkerstedt 2006). Enligt en metaanalys från 2018 så ökar kunskapen angående människans sömnlängd samt sömnkvalitet och kunskapen tyder på att sömnens längd och kvalitet kan ha en direkt associering med kardiovaskulära skador samt dödlighet. Vuxna personer som sover mindre än sju timmar anses ha en större risk (Kwok m.fl. 2018). En studie från 2018 undersökte om daglig sömnlängd kan förknippas med risken för att demens och dödlighet utvecklas bland äldre
personer. Studien påvisade att risken för att utveckla demens bland personer som sov mindre än 5 timmar per dygn var märkbart större än för de personer som sov 5 till 6,9 timmar per dygn. Dessutom var dödligheten större för de personer som sov mindre än 5 timmar per dygn (Ohara m.fl. 2018). Risken för att utveckla diabetes ökar vid långvarig sömnbrist (Broman 2010). Sömnbrist visade sig i stora
populationsbaserade studier (Laugsand L E. m.fl. 2011; Laugsand L E. m.fl. 2014) vara associerat med ökad risk för akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt, vilket även beskrivs av Broman (2010). Sjuksköterskor vid ett sjukhus kunde koppla att patienterna hade ökad smärta, förändringar i humöret samt mobilisering relaterat till sömnbrist. Majoriteten av sjuksköterskorna upplevde också att många patienter hade svårt att bearbeta information på grund av trötthet relaterat till sömnbrist (Gellerstedt m.fl. 2015).
Sjuksköterskans upplevelser av patienters sömn
En studie utförd på en intensivvårdsavdelning 1995 visade att vårdpersonalen på avdelningen hade dålig kunskap om patienternas sömnlängd. Vårdpersonalen
8
uppskattade att deras patienter sov 6 till 10 timmar per natt, vilket var långt från den verkliga längden sömn hos patienterna. Vid morgonrapporterna var det denna felaktiga information, som gavs till de vårdteam som tog över (Aurell & Elmqvist 1985). En annan studie, även den utförd på en intensivvårdsavdelning visar på liknande resultat. Ett frågeformulär besvarades av 101 patienter, där de
uppskattade kvaliteten på deras sömn mellan 1 till 100. Vidare så undersöktes även hur sjuksköterskorna på avdelningen uppfattade patienternas sömn. De visade sig att sjuksköterskorna hade fel i sin uppskattning av patienternas sömn i 57 av 101 fall. I de 57 patientfallen då sjuksköterskorna hade fel i sin
uppskattning gällande sömnen hos patienterna, så visade det sig även att sjuksköterskorna hade överskattat patienternas sömn (Nicolas m.fl. 2008). Vid en studie av Gellerstedt m.fl. (2015) uttryckte sjuksköterskor en frustration för att sjukvården inte var organiserad i ett patientperspektiv och att möjligheterna för att på ett produktivt sätt kunna främja patienters sömn grundat på patienternas egna önskemål var begränsade. Flera sjuksköterskor i studien ansåg att det fanns en brist på tillräckligt stöd och intresse från organisationen och dess ledning för att främja sömn. Dessa sjuksköterskor kände hopplöshet och maktlöshet i koppling till patienters sömn. Sjuksköterskor i studien uppfattade att patienters sömn inte var en prioritet. Tidsbrist och icke fungerande rutiner angavs som anledning till att sjuksköterskorna inte kunde främja patienters sömn och specifikt tidsbristen ledde ofta till mindre bra lösningar för patienterna. Ofta valde
sjuksköterskorna farmakologiska lösningar istället för att prova andra åtgärder. Sjuksköterskorna ansåg att sömnfrämjande åtgärder ska baseras på ett
personcentrerat tillvägagångssätt. Ett aktivt lyssnande där sjuksköterskan försöker bemöta patientens individuella behov gavs som ett exempel på en sömnfrämjande strategi. Patienterna blev avslappnade och detta kunde ha en positiv påverkan på patientens sömn (a.a.). En studie av Dogan m.fl. (2004) hade som mål att utforska och jämföra sömnkvalitet bland inneliggande patienter på sjukhus med friska individer. I studien undersöktes sömnkvaliteten hos 150 olika patienter, med en mängd olika åkommor. Patienterna behandlades på psykiatriska, medicinska och kirurgiska enheter. Studien fann att sjuksköterskor borde bli bättre insatta i patienternas sömnproblem och faktorer som påverkar sömn (a.a.).
Skillnader i uppfattning mellan sjuksköterskor och patienter angående vilka faktorer som stör sömn
Sjuksköterskor och patienter har olika uppfattning om vad som orsakar störd sömn hos patienterna (Vincensi m.fl. 2016). Sjukvårdspersonal uppger att de inte utför någon formell bedömning av sömnen hos patienter (Vincensi m.fl. 2016; Ye m.fl. 2013). Ye m.fl. (2013) angav att de främsta orsakerna till inadekvat
hantering av patienters sömn var bristen på ett standardiserat verktyg för bedömning av sömn samt otillräcklig kommunikation mellan vårdpersonal och patienter. Enligt studien leder detta till att sömnstörningar i stort förblir
obehandlade för patienter under deras tid på sjukhuset (a.a.). Adamsen och Tewes (2000) kom fram till liknande resultat i en studie som undersökte diskrepansen mellan patienters upplevda problem under sin sjukhusvistelse och vårdpersonalens dokumentation gällande patienternas problem. Patienterna uppgav att det kändes som att vårdpersonalen inte utförde några åtgärder i relation till deras
sömnproblem. Majoriteten av patienterna kommunicerade inte heller sina sömnrelaterade problem till vårdpersonalen. Resultatet av studien indikerar att vårdpersonal förbiser patienternas problem när det kommer till sömn (a.a.).
9
En studie gjord 2015 på en intensivvårdsavdelning visade att vård- och omvårdnadsinterventioner som störde patienters sömn utfördes enligt
avdelningens rutiner snarare än efter patienternas önskemål och behov. Forskarna bedömde att vårdpersonalens bristande hantering av patienters sömn var relaterat till att sömn som vårdparameter inte diskuteras i det praktiska arbetet (Hamze m.fl. 2015)
PROBLEMFORMULERING
En studie utförd vid en akutmottagning i Sverige undersökte sjuksköterskors erfarenhet av sömn. Resultaten indikerade på att sjuksköterskor inte har
tillräckligt med kunskap om sömn och sömnfrämjande åtgärder. Det visade sig även att flera av sjuksköterskorna i studien ansåg att de själva inte hade tillräckligt med kunskap om sömn (Gellerstedt m.fl. 2015). En normal sömn är viktig för kroppens återhämtning (Jönsson 1995; Åkerstedt 2006). Vid sjukdom ökar behovet av sömn (Jönsson 1995). När människan sover går kroppen in i ett anabolt tillstånd och dessutom ökar immunförsvarets aktivitet (Åkerstedt 2006). Sömn påverkar välmåendet och livskvaliteten och är viktigt för hälsan (Jensen & Herr 1993). Patienter med sömnproblem lider av fördröjd sårläkning, ökad smärta och sömnbristen bidrar även till svårigheter i patientens dagliga aktivitet
(Doraciak 1990). Patienter kan på grund av sjukhusvistelse bli sömndepraverade (Heidenborg 1981). En studie som undersökte sömnen hos patienter som
genomgått en stamcellstransplantation, visade att trots att de flesta patienterna hade föreskrivits hypnotika så hade lite dokumentation förts i patienternas journaler angående sömnstörningar eller sömnproblem (Hacker m.fl. 2013). SBU (2010) gjorde 2008, i samarbete med Socialstyrelsen, en prevalensstudie som visade att 24% av vuxna i Sverige uppgav sig ha sömnbesvär. SBU fann även en rådande brist på forskning som undersöker sömnbesvär och dess uppkomst i relation till vårdens organisation och rutiner samt hur förändring av dessa kan förbättra sömnen (a.a.). Enligt 3 kap. 1 § i Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) är god hälsa målet med hälso- och sjukvården. Vidare framgår det av 3 kap. 2 § (HSL 2017:30) att “hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa”. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att sjuksköterskans kunskap ska omfatta patientens diverse komplexa behov inom olika områden, där sömn nämns som ett av dessa. Vidare lyfter de att sjuksköterskan ska kunna bedöma hälsotillstånd samt identifiera behov av omvårdnad, grundat både på patientens upplevelser och sin egen kompetens (a.a.). Riskerna som kan följa av sömnbesvär, kombinerat med ibland bristfälliga rutiner kring inneliggande patienters sömn borgar för att området sömn i relation till inneliggande patienter behöver belysas ytterligare.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka faktorer som patienter på sjukhus uppger har påverkat deras sömn.
10
METOD
Examensarbetet utfördes som en litteraturstudie, med en systematisk
databassökning för att samla in relevanta empiriska studier att använda som grund för resultatet. Litteraturstudien gjordes som ett examensarbete på kandidatnivå. Litteraturstudie
Grunden i litteraturstudien var att studera ett bestämt område - relevant för grundutbildade sjuksköterskor - och systematiskt välja ut studier inom det bestämda området (Friberg 2017). Meningen med litteraturstudien var att sammanfatta bevisbördan inom ett visst ämne (Polit & Beck 2017). Syftet med litteraturstudien var även att få en översikt över det studerade område inom omvårdnaden genom en syntetisering av området (Friberg 2017). Vidare skulle litteraturstudien visa på vad som är känt inom ämnet och vilka eventuella
kunskapsluckor som finns. Litteraturstudien skulle även kunna belysa vikten av en ny studie inom valt ämne. Litteraturstudien utfördes systematiskt. Detta innebär att tydliga inklusionskriterier för valda studier redovisas (Polit & Beck 2017) vilket görs nedan. Inklusionskriterier representerar de populationer som valts att studeras inom varje fråga (SBU 2017). På så vis kan någon annan som vill
genomföra samma litteraturstudie applicera samma inklusionskriterier och komma fram till ett liknande resultat (Polit & Beck 2017). Litteratur som är relevant för litteraturstudier är studier som återfinns i vetenskapliga tidskrifter, alternativt producerade av universitet och högskolor (Friberg 2017), vilket är källorna som användes i denna litteraturstudie.
Strukturerad frågeställning
Att definiera forskningsproblemet blev ett av de viktigaste stegen i litteratursökningen. En definition med avgränsningar utformades vilket underlättade att hitta relevanta och trovärdiga källor när litteratursökningen genomfördes. Frågeställningen formulerades så att vetenskaplig litteratur kunde besvara den. En pilotsökning gjordes för att säkerställa att det fanns relevant litteratur inom området. Problemområdet definierades och en frågeställning formulerades med hjälp av POR-modellen (Willman m.fl. 2016) som presenteras i Tabell 1 nedan. Att använda POR-modellen är enligt Willman m.fl. (2016) en fördel när effektstudier inte är av intresse, vilket var fallet i denna litteraturstudie. Den strukturerade frågeställningen som växte fram genom POR-modellen
användes som grunden i databassökningen.
Tabell 1. POR-modellen.
Population Område Resultat
Inneliggande patienter som vårdas på sjukhus
Sömn Faktorer som patienter uppgett har påverkat deras sömn
11 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var följande:
Originalartiklar med kvantitativ ansats
Studier som använt tvärsnittsdesign
Studier som använt självrapportering genom frågeformulär som metod för datainsamling
Studier som undersökt vilka faktorer som patienter uppger har påverkat sömnen medan patienterna varit inneliggande på sjukhus för somatisk vård
Studier vars population var över 18 år
Studier som fanns tillgängliga genom Malmö Universitet Exklusionskriterier var följande:
Studier som är skrivna på annat språk än engelska
Studier gjorda före 1990
Samtliga avgränsningar gjordes manuellt, bortsett från att studierna skulle vara publicerade 1990 eller senare, vilket preciserades i själva databassökningen. Databassökning
Databaserna CINAHL och PubMed användes vid sökningarna efter artiklar. Sökningar gjordes i mer än en databas, vilket Willman m.fl. (2016) betonar är viktigt för att undvika publiceringsbias. Polit och Beck (2017) nämner CINAHL och MEDLINE som särskilt användbara databaser för sjuksköterskor.
MEDLINES databas finns tillgänglig på PubMed (a.a.). Vid sökningarna användes fritextord och ämnesord i kombination. Enligt Willman m.fl. (2016) underlättar detta för att fånga in så mycket litteratur som möjligt.
Utifrån POR-modellen skapades tre sökblock, vilka var population, område och resultat. Söktermerna och kombinationerna av dessa har utformats likadant i både PubMed och CINAHL (vänligen se Bilaga 1). Söktermerna i sökblocket
population var inpatient*, hospitalized och “hospitalized patients”. Sökblocket område bestod av söktermerna sleep* och sleep [Mesh]. På PubMed användes sleep [Mesh] som indexterm och motsvarande användes sleep [MH] som
indexterm på CINAHL. Sökblocket resultat bestod av söktermerna factors, causes
och reasons.
Vid sökningarna användes Booleska sökoperatörer eftersom Polit och Beck (2017) och Willman m.fl. (2016) uppger att denna sökfunktion underlättar för att ringa in relevant litteratur. De Booleska sökoperatörerna som användes var OR och AND i versaler. Varje sökterm söktes var för sig innan söktermerna
kombinerades med de Booleska sökoperatörerna. OR sattes mellan orden i varje sökblock för att bredda sökningen (öka sensitiviteten) medan AND sattes mellan sökblocken för att begränsa sökningen (öka specificiteten). Citationstecken
användes för fritextsökningen “hospitalized patients” för att markera att de två på varandra följande orden skulle sökas efter i just den ordningen vi skrivit dem. Trunkering användes efter fritextordet sleep för att databaserna skulle inkludera alla ändelser av ordet (a.a.).
12
Relevansgranskning och kvalitetsgranskning
Databassökningarna gav 1397 träffar på PubMed respektive 782 på CINAHL. Samtliga titlar som databassökningarna fick fram lästes av båda författarna. Titlar som indikerade på att artiklar var intressanta för litteraturstudiens syfte gick vidare i gallringen. Från PubMed-sökningen lästes sedan 52 abstrakt och från CINAHL-sökningen lästes 40 abstrakt. Vid läsning av abstrakten utrönades det om studiernas syften var i linje med litteraturstudiens syfte och om studiernas metod svarade mot vald metodologisk ansats utifrån denna litteraturstudies inkluderingskriterier. Från detta steg så blev 15 studier kvar från PubMed och 16 från CINAHL. Samtliga av dessa studier lästes i fulltext av författarna var för sig där fokus låg på att plocka ut studier som svarade mot litteraturstudiens
frågeställning. En jämförelse över utvalda studier gjordes och eventuella olikheter diskuterades. Efter jämförelsen beslöts det att sex artiklar från PubMed och sju artiklar från CINAHL svarade mot syftet. Se Tabell 2 för en överblick över flödet i relevansgranskning och kvalitetsgranskning av artiklarna.
De återstående 13 artiklarna kvalitetsgranskades av båda författarna separat. Som mall för kvalitetsgranskningen användes Polit och Becks (2017) Guide to a
Focused Critique of Evidence Quality in a Quantitative Research Report i sin
befintliga form. Fokus låg på metod, resultat och etiska aspekter. Ett lågt antal deltagare eller ett mindre väl utvecklat frågeformulär var aspekter som sänkte kvaliteten på studierna. Efter separat granskning diskuterades skillnader och likheter till konsensus nåddes av författarna. Efter detta steg återstod 10 artiklar som blev grunden för litteraturstudien.
Tabell 2. Databas/ datum Sökblock Antal träffar/ lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Kvalitets-granskande med protokoll Inkluderade studier PubMed 20181212 Område + Population + Resultat 1397 52 15 6 4 CINAHL 20181214 Område + Population + Resultat 782 40 16 7 6 Analys
Vid analys av studierna användes Fribergs (2017) analysmodell för en
litteraturöversikt. Följande steg följdes: 1. De valda studierna lästes igenom flera gånger för att skapa förståelse för innehåll och sammanhang, 2. Dokumentation utfördes i en översiktstabell, 3. Likheter respektive skillnader i studierna söktes
13
efter, 4. En sammanställning av det som analyserats fram gjordes, och slutligen 5. Drogs slutsatser som verifierades (a.a.).
Först lästes studierna genom flera gånger för att skapa en förståelse för studierna i sin helhet. Därefter sammanfattades varje studie, dels i syftet att försäkra sig om att det viktigaste i varje studie har uppfattats och dels för att komprimera
materialet (Friberg 2017).
Det andra steget var att skapa en tabell för att ge en överblick över studierna (Friberg 2017). Bilaga 2 presenterar varje studie i överskådliga matriser medan Tabell 3, under rubriken resultat, kortfattat presenterar de mest väsentliga fynden från varje studie. I detta arbetets artikelmatriser (se Bilaga 2) presenteras
författare, titel, årtal, land, syfte, studiedesign, metod, population, huvudfynd samt studiernas kvalitet. Friberg (2017) förklarar att författaren själv bestämmer vilka aspekter av studierna som ska presenteras i tabellen/matrisen. Detta bestäms av litteraturstudiens ämne och frågeställningar (a.a.). Tabell 3 ger en överskådlig bild av studiernas huvudfynd i form av de rubriker (det vill säga kategorierna som vuxit fram genom analysen) som utgör resultatet i litteraturstudien.
Det tredje steget bestod av att jämföra studiernas resultat med varandra för att utröna likheter och skillnader studierna emellan. Jämförelser gjordes bland annat även gällande studiernas metoder och syften. Störst fokus låg dock på vilka likheter och skillnader det finns i studiernas resultat, vilket Friberg (2017) menar är av högst betydelse (a.a.). För att denna litteraturstudie ska gå att upprepa och mynna ut i samma eller liknande resultat, utgick resultatdelen i litteraturstudien från de sömnpåverkande faktorerna i studierna som flest patienter rapporterade hade påverkat deras sömn.
Det fjärde steget blev att sammanställa det material som vuxit fram genom analysen. Det gjordes genom att sortera studiernas huvudfynd under passande rubriker (Friberg 2017). Rubrikerna motsvarar de fyra kategorier av fynd som författarna sammantaget hittat i studierna. Friberg (2017) beskriver att detta tillvägagångssätt underlättar för läsaren att förstå området i fråga.
Det sista steget i analysen var att slutsatser drogs utifrån studiernas samlade resultat. Genom att identifiera underliggande mönster och tolka dessa, växte en syntes fram. Syntesen beskrivs av Friberg (2017) som en ny helhet (a.a.).
RESULTAT
Litteraturstudien baseras på 10 vetenskapliga studier med kvantitativ ansats. Frågeformulär har använts som verktyg vid datainsamlingen i samtliga av
studierna. Tre av studierna bedömdes ha hög kvalitet, sex av studierna bedömdes ha medelhög kvalitet och en studie bedömdes ha låg kvalitet. Tre studier var gjorda i USA, tre i Turkiet, två i Kanada, en i Iran och en i Kina. Samtliga studier undersökte vilka faktorer som patienterna ansåg påverkade sömnen under deras sjukhusvistelse.
Boonstra m.fl. (2011) undersökte med hjälp av ett egendesignat frågeformulär vilka faktorer 46 patienter ansåg påverkade deras sömn medan de var
14
inneliggande på sjukhus efter stamcellstransplantation. Cicek m.fl. (2014) hade en population på 100 deltagare som alla var inneliggande på en
hjärtintensivavdelning och fick med hjälp av The Factors Influencing Sleep Questionnaire ange faktorer som hade påverkat sömnen. Dobing m.fl. (2016) undersökte vilka faktorer som påverkade sömnen för 93 medicinpatienter med hjälp av ett egendesignat frågeformulär. Grossman m.fl. (2017) lät 166 patienter på två medicinavdelningar respektive två onkologiavdelningar fylla i Potential Hospital Sleep Distruptions and Noises Questionnaire. Ho m.fl. (2017) använde ett egendesignat frågeformulär om vilka faktorer som påverkade sömnen för 135 medicinpatienter. Javadi m.fl. (2014) utrönade med hjälp av ett egendesignat frågeformulär vilka faktorer som påverkade sömnen för 256 inneliggande patienter med hjärtsvikt. Tranmer m.fl. (2003) hade en population på totalt 110 medicin- och kirurgipatienter som besvarade The Factors Influencing Sleep Questionnaire. UĞras och Öztekin (2007) hade en population på 66 patienter inneliggandes på en neurokirurgisk intensivvårdsavdelning som alla besvarade ett frågeformulär designat av forskarna. Yilmaz m.fl. (2012) lät 411 inneliggande kirurgipatienter besvara ett egendesignat frågeformulär om vilka faktorer som påverkade patienternas sömn. Zhang m.fl. (2013) använde också ett egendesignat frågeformulär om vilka faktorer som påverkade sömnen för 152 patienter som var inneliggande på en intensivvårdsavdelning efter thoraxkirurgi.
Resultatet redovisas med hjälp av fyra huvudkategorier vilka är
omgivningsfaktorer, omvårdnadsfaktorer, fysiska faktorer samt psykiska faktorer. Omgivningsfaktorer definieras som faktorer i sjukhusmiljön. Omvårdnadsfaktorer
definieras som faktorer som uppkommer på grund av den omvårdnad som ges patienten. Fysiska faktorer definieras som kroppsliga symtom. Psykiska faktorer definieras som känslor. I Tabell 3 presenteras en översikt över studiernas resultat där den främsta faktorn som påverkat sömnen för patienterna i varje studie är markerad. Under varje huvudkategori i resultatet beskrivs djupare vilka faktorer som studierna sammantaget har kommit fram till stör sömnen enligt patienterna. Slutligen presenteras en syntes av materialet.
Tabell 3. Resultatöversikt. Referens Omgivnings-faktorer ͣ Omvårdnads-faktorer ᵇ Fysiska faktorer ͨ Psykiska faktorer ͩ Boonstra m.fl. 2010 X Cicek m.fl. 2014 X Dobing m.fl. 2016 X Grossman m.fl. 2017 X Ho m.fl. 2017 X Javadi m.fl. 2014 X Tranmer m.fl. 2003 X
Uğraş & Öztekin 2007 X
Yilmaz m.fl. 2012 X
15
ͣ Faktorer i sjukhusmiljön; ᵇFaktorer som beror på omvårdnadsåtgärder; ͨ Kroppsliga faktorer; ͩ Faktorer i form av känslor eller tankar
Omgivningsfaktorer
En av de faktorer som sammantaget påverkat sömnen för inneliggande patienter på sjukhus var omgivningsfaktorer på avdelningarna. Majoriteten av patienterna som påverkades av omgivningsfaktorer rapporterade oljud som den främsta orsaken (Cicek m.fl. 2014; Dobing m.fl. 2016; Ho m.fl. 2017; Javadi m.fl. 2014; Tranmer m.fl. 2003; Uğraş & Öztekin 2007; Yilmaz m.fl. 2012). Patienterna i studierna av Cicek m.fl. (2014), Uğraş & Öztekin (2007) och Tranmer m.fl. (2003) rapporterade att oljuden kom från sjukvårdsutrustning, larm på
avdelningen respektive oljud orsakade av andra patienter. Patienterna i studien av Dobing m.fl. (2016) rapporterade också oljud som en betydande faktor. Oljuden specificerades komma från sjukvårdspersonal och från andra patienter på
avdelningen (a.a.). Patienterna i studierna av Javadi m.fl. (2014) och Yilmas m.fl. (2012) rapporterade oljuden som bakgrundsljud respektive enbart oljud men frågeformulären i dessa studier gav ingen möjlighet att vidare specificera var oljuden kom från (a.a.). Ljus på avdelningen (Cicek m.fl. 2014; Ho m.fl. 2017) och att personer gått in och ut ur patientrummet (Yilmaz m.fl. 2012) var andra betydande omgivningsfaktorer som patienterna rapporterade hade påverkat sömnen. Slutligen rapporterade patienterna att sömnen påverkades av obekväma sängar (Dobing m.fl. 2016; Javadi m.fl. 2014) samt av sjukhusets sovtider - vilka dessa var angavs dock aldrig (Yilmaz m.fl. 2012).
Omvårdnadsfaktorer
Patienterna i flertalet studier (Boonstra m.fl. 2010; Dobing m.fl. 2016; Grossman m.fl. 2017; Ho m.fl. 2017) rapporterade själva omvårdnaden som en faktor som påverkat sömnen. Patienterna i studien av Boonstra m.fl. (2010) rapporterar enbart att det rör sig om att sjukvårdspersonal på något vis har engagerat sig med dem inne på patientrummet medan patienterna i andra studier (Dobing m.fl. 2016; Grossman m.fl. 2017; Ho m.fl. 2017) uppger att kontroll av vitala tecken var en omvårdnadsrelaterad faktor som de ansett påverkat sömnen. Patienterna i studien av Dobing m.fl. (2016) rapporterade även att sömnen påverkades i samband med att sjukvårdspersonalen administrerat läkemedel. Patienterna i studien av Ho m.fl. (2017) rapporterar att förutom kontroll av vitala tecken så var även
blodprovstagning en omvårdnadsåtgärd som patienter uppgav påverkat sömnen. Patienterna i studien av Grossman m.fl. (2017) rapporterade även “tester” som en faktor som påverkat sömnen men specificerar inte vilka tester alternativt prover det rör sig om. Majoriteten av patienterna i Uğraş & Öztekins (2007) studie hade genomgått kirurgisk behandling och rapporterade att de på grund av ingreppen var tvungna att hållas immobiliserade. Patienterna i studien rapporterade just
immobilitet som den främsta faktor som påverkat deras sömn (a.a.). Patienterna i studien av Yilmas m.fl. (2012) rapporterade att förutom själva sovtiderna på avdelningarna så hade även vården och omvårdnaden som utfördes under avdelningarnas tänkta sovtider, påverkat sömnen för patienterna (a.a.). Fysiska faktorer
De främsta fysiska faktorer som patienterna rapporterade hade påverkat sömnen under sjukhusvistelsen skiljde sig en del åt studierna emellan. Patienterna i studien av Ho m.fl. (2017) rapporterade inte utförligare än att enbart kategorisera det som symtom- eller sjukdomsrelaterade orsaker medan patienterna i studien av
16
studierna av Boonstra m.fl. (2010) och Javadi m.fl. (2014) rapporterade att behovet av att gå på toaletten nattetid var en påtaglig faktor som påverkat sömn. Patienterna i studierna av Grossman m.fl. (2017) och Zhang m.fl. (2013)
rapporterade att deras sömn påverkats av smärta. Patienterna i studien av Uğraş & Öztekin (2007) specificerar att smärtan som påverkat sömnen berodde på
kirurgiska ingrepp och på grund av katetrar (a.a.). Vidare rapporterade patienterna i studien av Zhang m.fl. (2013) att sömnen påverkades av att de varit intuberade (a.a.).
Psykiska faktorer
En del patienter rapporterade att ångest hade påverkat sömnen (Boonstra m.fl. 2010; Dobing m.fl. 2016; Tranmer m.fl. 2003; Uğraş & Öztekin 2007). Ångesten var relaterad till de kirurgiska ingreppen som utförts och hur resultaten av dessa ingrepp skulle komma se ut (Boonstra m.fl. 2010; Uğraş & Öztekin 2007). Patienterna i studien av Uğraş och Öztekin (2007) rapporterade även ångest över att inte kunna träffa sina familjer och vänner så mycket som de hade velat (a.a.). Patienterna i studien av Zhang m.fl. (2013) rapporterade att deras sömn påverkats av oron över oförutsedda kontroller från sjukvårdspersonalen (a.a.). Oro som påverkat sömnen rapporterades även av patienterna i studien av Yilmaz m.fl. (2012) men där uppgavs oro inför sin egen säkerhet på avdelningen (a.a.). Patienter rapporterade också mardrömmar som en faktor som påverkat sömnen (Javadi m.fl. 2014). Vidare rapporterade patienter även att sömnen påverkas av att de var tvungna att sova på en obekant säng och att de inte kunde utföra sina vanliga rutiner medan de var inlagda på sjukhuset (Tranmer m.fl. 2003). Samlat resultat
Inkluderade studier i resultatet pekar på fyra övergripande kategorier av faktorer som patienter rapporterar har påverkat sömnen under tiden de varit inneliggande på sjukhus. De främsta faktorerna som patienterna rapporterade tillhör kategorin omgivningsfaktorer där oljud (Cicek m.fl. 2014; Dobing m.fl. 2016; Ho m.fl. 2017; Javadi m.fl. 2014; Tranmer m.fl. 2003; Uğraş & Öztekin 2007; Yilmaz m.fl. 2012) uteslutet var den faktor som flest patienter rapporterade hade påverkat sömnen (a.a.). Olika omvårdnadsåtgärder visade även sig vara betydande faktorer som patienterna rapporterat hade påverkat sömnen under sjukhusvistelsen
(Boonstra m.fl. 2010; Dobing m.fl. 2016; Grossman m.fl. 2017; Ho m.fl. 2017; Yilmas m.fl. 2012). Patienterna i flertalet studier rapporterade fysiska symtom, relaterade till sjukdom eller behandling, som faktorer som påverkat sömnen medan de varit inlagda på sjukhuset (Boonstra m.fl. 2010; Grossman m.fl. 2017; Ho m.fl. 2017; Uğraş & Öztekin 2007; Zhang m.fl. 2013). Ångest var den främsta psykiska faktor som framkom hade påverkat sömnen för patienterna (Boonstra m.fl. 2010; Dobing m.fl. 2016; Tranmer m.fl. 2003; Uğraş & Öztekin 2007).
METODDISKUSSION
Nedan presenteras styrkor och svagheter med använt metodologiskt tillvägagångssätt i relation till litteraturstudien som utförts.
Litteraturstudie
En kvantitativ ansats valdes eftersom litteraturstudien skulle mynna ut i en
17
vilken avdelning patienterna vårdats på. Följaktligen var kvalitativa studier inte av intresse eftersom syftet med litteraturstudien inte var att utforska patienters
specifika upplevelser av sömn eller att för den delen skapa en förståelse för fenomenet att som patient sova på sjukhus. Litteraturstudiens resultat skulle riktas och kunna användas av den grundutbildade allmänsjuksköterskan som är verksam på en mängd avdelningar med fokus på olika patientgrupper, varför en överblick ansågs lämpligare än att förstå fenomenet av att som patient sova på sjukhus. Tankegången var som sådan att en kvalitativ ansats vore mer passande för den specialiserade sjuksköterskan där önskvärt fokus hade varit att utforska
upplevelsen av sömn på en specifik avdelning eller för en specifik grupp patienter. En svaghet med den kvantitativa ansatsen är dock just bristen på en mer
djupgående förståelse för patientens upplever av sömn, vilket Polit och Beck (2017) menar att kvalitativ forskning svarar bättre på.
Strukturerad frågeställning
Utifrån författarnas kunskap inom omvårdnadsforskning, de riktlinjer som fanns gällande litteraturstudien samt den begränsade tid som fanns att producera studien valdes syftet som presenteras ovan. De 10 studier som utgör resultatet av
litteraturstudien har alla, utöver faktorer, utforskat sömnlängd- och kvalitet med hjälp av olika frågeformulär som patienterna besvarat. Om mer tid funnits hade det varit av intresse att utöka syftet och då även utröna prevalensen av patienter vars sömn blivit störd och korrelera detta mot angivna faktorer.
Med hjälp av POR-modellen (Willman m.fl. 2016) växte den strukturerade frågeställningen fram. Willman m.fl. (2016) beskriver hur denna modell passar kvantitativa studier där ett effektmått inte är av intresse (a.a.). Användningen av denna modell kan ses på som en styrka i studien.
Inklusions- och exklusionskriterier
Litteraturstudien baseras på studier som använt frågeformulär och
självrapportering som datainsamlingsmetod vilket i detta fallet kan betraktas som en svaghet. Utöver att frågeformulären i samtliga studier endast gav deltagarna en begränsad andel faktorer att välja mellan så var en del av frågeformulären i studierna (Boonstra m.fl. 2011; Dobing m.fl. 2016; Ho m.fl. 2017; UĞras & Öztekin 2007; Zhang m.fl. 2013) egendesignade av forskarna. Forskarna i dessa studier har vidare inte angett vad som inspirerat frågeformulärens utformning eller om de blivit granskade av experter. Detta sänker kvaliteten på dessa studierna, framför allt när väldigt få faktorer fanns att välja mellan i vissa av formulären. Övriga studier har använt antingen validerade frågeformulär (Javadi m.fl. 2015; Tranmer m.fl. 2003) eller formulär som inspirerats av litteratur inom
forskningsområdet sömn (Cicek m.fl. 2014; Grossman m.fl. 2017; Yilmaz m.fl. 2012). Det höjer kvaliteten av dessa studier. Samtliga frågeformulär i studierna var dock främst inriktade på vilka faktorer i omgivningen som påverkat
patienternas sömn, vilket kan ha lett till att andra viktiga faktorer missades. Patienterna skulle vara över 18 år och vårdas inom somatisk vård. Dessa kriterier specificerades inte i databassökningen, utan studier med en pediatrisk population eller psykiatriska patienter sållades ut manuellt. En åldersbegränsning i
databassökningen gjordes inte för att vara säkra på att nya relevanta studier inte missades. Valet att inte begränsa populationen till en viss avdelning eller ett medicinskt tillstånd grundades dels på att resultatet skulle vara relevant för allmänsjuksköterskan men även på bristen av studier genomförda på jämförbara
18
avdelningar. Vidare så inkluderades enbart studier som fanns tillgängliga i fulltext genom Malmö Universitet varför relevanta studier av högre kvalitet än de i
litteraturstudiens resultat kan ha missats. Eftersom enbart studier skrivna på engelska inkluderades kan viktiga studier på andra språk missats. Slutligen gjordes en automatisk exklusion av studier gjorda före år 1990, preciserat i databassökningarna. En risk med detta är att betydande studier publicerade tidigare än så kan ha missats. Valet av årtalet baserades inte på något speciellt relaterat till att som patient sova på sjukhus utan fungerade delvis som ett verktyg för att minska sökresultatet. En diskussion fördes även författarna emellan
gällande att äldre studiers resultat kan vara påverkade av dåtidens rutiner och sjukhusmiljö som eventuellt förändrats med tiden. De 10 studier som slutligen valdes var alla publicerade efter år 2000 varför exklusion av studier gjorda före år 1990 i slutändan ansågs befogad.
Databassökning
För att undvika publiceringsbias (Willman m.fl. 2016) användes mer än en
databas. PubMed och CINAHL var de databaser som användes i sökningarna. Om mer tid funnits hade exempelvis PsycINFO varit av intresse då sömn även har psykiska aspekter.
Databassökningen gjordes utifrån POR-modellen med tre sökblock (se Tabell 1). Fler sökord och mer specifika sökord - relaterat till syftet - testades i samtliga sökblock flertalet gånger i både PubMed och CINAHL med icke givande resultat. Även ett sökblock som specificerade det metodologiska tillvägagångssättet testades utan givande resultat. Antingen blev resultatet av sökningarna för stora eller irrelevanta för litteraturstudiens syfte varför sökorden som presenteras i Tabell 1 slutligen valdes.
Relevansgranskning och kvalitetsgranskning
Samtliga studier kvalitetsgranskades enskilt av båda författarna innan en jämförelse gjordes och konsensus nåddes gällande kvaliteten på varje enskild studie. Detta tillvägagångssättet stärker granskningens utfall enligt Polit och Beck (2017). Kvaliteten på de studier som resultatet bygger på spann från låg till hög kvalitet, vilket sänker tillförlitligheten av litteraturstudiens resultat. Enligt Friberg (2017) är det önskvärt att exkludera studier vars kvalitet bedöms som låg (a.a.). Brist på artiklar som svarade på syftet, gjorde dock att även en artikel av låg kvalitet inkluderades i resultatet.
Analys
Analysen av studiernas material gjordes med Fribergs (2017) modell för en litteraturöversikt. I relation till litteraturstudiens omfattning ansågs denna metod mest lämplig. Om mer tid funnits till att producera litteraturstudien hade även demografiska faktorer, som de flesta av studierna även kollat på, varit av intresse att analysera. Vidare redovisade samtliga studier patienternas upplevda
sömnlängd och sömnkvalitet och i några av studierna jämfördes dessa mätvärden med faktorerna som patienterna uppgav påverkat sömnen för att se om det fanns någon statistisk signifikans mellan nämnda parametrar. På grund av ovan nämnda tidsram för litteraturstudien och olikheter i studiernas genomförande ansågs det varken möjligt eller fruktbart att inkludera dessa aspekter i analysen.
19 Reliabilitet och validitet
Polit och Beck (2017) beskriver reliabilitet som till vilken utsträckning ett mätinstrument visar samma resultat vid upprepade mätningen när
förutsättningarna är desamma. Ingen av studierna diskuterar detta i relation till frågeformulären, gissningsvis eftersom faktor som patienterna anser påverkar sömnen är subjektiva bedömningar samt kan skilja sig från natt till natt, varför reliabilitet inte är relevant i frågan. Validitet beskrivs av Polit och Beck (2017) som till vilken utsträckning ett instrument mäter det som det är till för att mäta. Endast två av studierna i resultatet (Javadi m.fl. 2015; Tranmer m.fl. 2003) diskuterar använda frågeformulär i relation till validitet och konstaterar att dessa frågeformulär är validerade. Cicek m.fl. (2014), Grossman m.fl. (2017) samt Yilmaz m.fl. (2012) beskriver att deras frågeformulär varit inspirerade av litteratur inom området sömn men endast Yilmaz m.fl. (2012) skriver att experter tittat på frågeformuläret och godkänt det innan användning. Övriga studier (Boonstra m.fl. 2011; Dobing m.fl. 2016; Ho m.fl. 2017; UĞras & Öztekin 2007; Zhang m.fl. 2013) diskuterar inte validitet i relation till frågeformulären om faktorer som påverkar sömnen.
Generaliserbarhet
Generaliserbarhet innebär om resultatet av en studie går att generalisera för andra än de som deltog i studien (Polit & Beck 2017). Resultatet av denna
litteraturstudie kan enbart ses som en fingervisning gällande vilka faktorer som sjuksköterskan bör vara observant på kan påverka patienters sömn. Populationerna i resultatets olika studier skiljde sig en del åt gällande bland annat ålder, kön och medicinska tillstånd. Studierna utfördes även i en del olika länder där
sjukhusrutiner och sjukhusmiljö eventuellt skiljer sig länderna emellan. Studierna utfördes även på diverse olika avdelningar där patienternas karakteristika utifrån tillstånd och behandlingar antagligen var olika och spelade in på vilka faktorer som därför påverkat patienternas sömn. Vidare så var de olika frågeformulärens utformning och bredd olika i studierna, varför vissa faktorer kan ha framstått som mer påtagliga för patienterna, medan andra faktorer som inte funnits som
alternativ i frågeformulären eventuellt missats. En del av studierna hade en relativt liten urvalsstorlek och majoriteten av studierna använde sig av
bekvämlighetsurval istället för randomiserat urval vilket gör resultatet mindre representativt.
RESULTATDISKUSSION
Denna litteraturstudie hade till uppgift att undersöka vilka faktorer som
patienterna själva anger ha påverkat deras sömn på sjukhus. Författarna delade upp faktorerna i fyra olika kategorier: Omgivningsfaktorer, omvårdnadsfaktorer, fysiska faktorer och psykiska faktorer.
Omgivningsfaktorer
En stor andel av patienterna rapporterade att faktorer som författarna av denna litteraturstudie kategoriserat som omgivningsfaktorer hade störst påverkan på deras sömn. Oljud var den faktor som flest patienter rapporterat hade påverkat sömnen (Cicek m.fl. 2014; Dobing m.fl. 2016; Ho m.fl. 2017; Javadi m.fl. 2014; Tranmer m.fl. 2003; Uğraş & Öztekin 2007; Yilmaz m.fl. 2012) och därefter kom ljus (Cicek m.fl. 2014; Ho m.fl. 2017). Detta bekräftas av en studie som
20
undersökte patienters upplevelse av sömn på en avdelning efter
stamcellstransplantation och fann att oljud och ljus störde patienternas sömn (Hacker m.fl. 2013). Deltagarna i en intervjustudie av Hultman m.fl. (2012) bekräftar även fyndet att ljud på avdelningar påverkar patienters sömn (a.a.). En studie som analyserade 96 patienters sömn på en hjärtkirurgiavdelning visade att ljus var svagt kopplat till störd sömn (Simpson m.fl. 1996). Anledningen till att studierna visar olika resultat beträffande ljus kan vara att ljussättningen skiljer sig mellan avdelningarna.
Omvårdnadsfaktorer
Omvårdnadsfaktorer rapporterades också som en orsak till påverkad och störd sömn. Läkemedelsadministrering (Dobing m.fl. 2016), kontroller av vitala tecken och blodprovstagning (Ho m.fl. 2017) är exempel på omvårdnadsfaktorer som patienterna rapporterat påverkat sömnen. I tidigare nämnd studie av Simpson m.fl. (1996) fann forskarna ingen association mellan sömnproblem och
omvårdnadsåtgärder (a.a). Patienterna i studien av Hultman m.fl. (2012) berättade däremot att omvårdnad utförd nattetid hade påverkat deras sömn (a.a.).
Studieresultaten kan möjligtvis skilja sig på grund av omvårdnadspersonalens hantering av omvårdnadsåtgärder nattetid, samt frekvensen av
omvårdnadsåtgärder. Fysiska faktorer
Även faktorer inom kategorin fysiska faktorer var framträdande som faktorer som påverkat patienternas sömn. Det handlade främst om symtom- eller
sjukdomsrelaterade orsaker till störd sömn (Ho m.fl. 2017; Grossman m.fl. 2017; Zhang m.fl. 2013). Patienterna i studierna av Grossman m.fl. (2017) och Zhang m.fl. (2013) rapporterade att smärta varit en bidragande faktor vilket bekräftas av patienterna i studier gjorda av Hultman m.fl. (2012) och Gellerstedt m.fl. (2014). En studie utförd på en avdelning där patienter har genomgått hjärtkirurgi av Simpson m.fl. (1996) visar andra fysiska aspekter, då den främsta relaterade faktorn till minskad sömnkvalitet var patienternas oförmåga att ligga bekvämt i sängen (a.a.). Andra studier än de som presenteras i resultatet fann inte smärta som främsta fysiska faktorn vilket eventuellt kan bero på att patienterna i andra studier varit väl smärtlindrade eller att smärta inte varit ett framstående symtom. Psykiska faktorer
En aspekt av sömn som i relation till andra faktorer var bristfälligt (eller inte alls) beaktad i samtliga studiers frågeformulär var just att psykiska faktorer också kan påverka sömnen. Vissa av studiernas frågeformulär (Boonstra m.fl. 2010; Dobing m.fl. 2016; Tranmer m.fl. 2003; Uğraş & Öztekin 2007) gav patienterna möjlighet att välja ångest som en faktor som påverkat sömnen men möjligheten att vidare utveckla anledningen bakom ångesten var sparsam. Patienterna i studien av Zhang m.fl. (2013) rapporterade att deras sömn påverkats av oron över att
sjukvårdspersonalen skulle utföra oförutsedda kontroller (a.a.) och patienterna i studien av Tranmer m.fl. (2003) rapporterade att sömnen påverkades av att de sov på en obekant säng och inte kunde utföra sina vanliga rutiner (a.a.). Tidigare nämnd studie av Simpson m.fl. (1996) bekräftar delvis denna litteraturstudiens resultat. Den främsta faktorn som ledde till påverkad sömn var att patienterna kände att de inte kunde utföra sina vanliga rutiner innan sänggående. Dessutom beskriver studien att ångest var associerat med störd sömn och ineffektiv sömn (Simpson m.fl. 1996). Fynden av Zhang m.fl. (2013) bekräftas vidare delvis av patienterna i en intervjustudie av Gellerstedt m.fl. (2014) som rapporterade att
21
ovissheten över när sjuksköterskan skulle återvända till deras rum hade påverkat sömnen. En studie som undersökte vad som påverkade äldre patienters
sömnkvalitet (Park & Kim 2017) fann att depression var den vanligaste faktorn för påverkad sömn (a.a.). Patienter i flertalet intervjustudier (Ding m.fl. 2017; Gellerstedt m.fl. 2014; Terp m.fl. 2018) rapporterade hur tankar och känslor kring sina sjukdomar och tillstånd hade påverkat sömnen.
En studie av Terp m.fl. (2018) delade ut frågeformulär angående sömnkvaliteten till 257 patienter, varav forskarna valde att göra personliga intervjuer med 12 patienter som hade uppskattat sin sömnkvalitet som låg. Alla dessa patienter hade av olika anledningar blivit väckta under sin sömn på avdelningen. Anledningarna bakom uppvaknandena rapporterades bland annat vara smärta, oljud från andra patienter, för höga eller låga temperaturer, sjuksköterskor som talade till andra patienter och ljud från medicinsk utrustning. Vissa av de patienterna som blev väckta hade svårt att somna om igen. De upplevde att olika tankeprocesser angående framtiden, sin hälsa och hur de skulle motverka framtida sjukdom försvårade insomnandet. Andra patienter såg uppvaknandet som mindre
problematiskt och valde att istället läsa en bok, gå en runda eller äta något innan de försökte somna om igen (a.a.). Författarna av denna litteraturstudie finner det intressant att det var faktorer som i denna litteraturstudie klassats som
omgivningsfaktorer och fysiska faktorer var de mest framträdande faktorerna i relation till patienternas störda sömn. Att Terp m.fl. (2018) valt att utföra intervjuer för djupare kännedom och funnit att psykologiska faktorer efter uppvaknande ytterligare försvårar för vissa patienter att somna om igen, och därmed försämrat sömnkvaliteten hos dessa patienter (a.a.), är möjligtvis något som har kunnat förbises i de kvantitativa studier som har granskats i detta arbete. Då de 10 studier som granskats har använt sig av förutbestämda frågeformulär, utan möjlighet för ytterligare eller djupare information, finns det risker för att viktig information förbisetts i dessa studier.
KONKLUSION
Syftet med denna litteraturstudie var att finna vilka faktorer som patienter inneliggande på sjukhus upplever påverkar deras sömn. Flera av studiernas resultat tydde på återkommande faktorer. Oljud från sjukvårdsutrustning, larm på avdelningen, ljud från andra patienter, bakgrundsljud och ljud från personer som gick in och ut på rummet visade sig vara vanliga faktorer som påverkade
patienters sömn. Obekväma sängar rapporterades också som en faktor. I flertal studier rapporterade patienterna att olika omvårdnadsåtgärder påverkade deras sömn. Kontroll av vitala tecken, administrering av läkemedel, blodprovstagning och olika tester påverkade patienternas sömn. Även flera av patienternas symtom och sjukdomsrelaterade åkommor påverkade deras sömn. Smärta, intubation samt behov av att gå på toaletten rapporterades som faktorer som påverkade sömnen. Slutligen rapporterades även oro och ångest över att inte kunna utföra sina vanliga rutiner samt att sova på en obekant säng som faktorer som påverkat sömnen. Faktorer som ljud och ljus på sovsalen kan och bör påverkas av sjuksköterskan så att patienter får lättare att få en god sömnkvalitet med så lite uppvaknanden som möjligt. Kontroller och tester på patienter bör om möjligt samordnas så att de inte ligger utspridda över hela natten och stör övriga patienter på sovsalen. Det är även
22
viktigt att sjuksköterskan undersöker patientens individuella upplevelse om smärta och eventuell oro eller ångest, för möjlighet till adekvat behandling, så att
patientens sömn underlättas.
En svaghet i denna litteraturstudie är att resultaten i de studierna som har granskats härstammar från olika frågeformulär med förbestämda frågor. Vid denna typ av datainsamling finns det ofta en begränsning i mängden och djupet av informationen som presenteras. Denna begränsning påverkar vidare vilka resultat som kan dras från insamlade data. Vid en intervju med patienter, med öppna frågor där patienten har möjligheten att själv, fritt uttrycka sig över vilka faktorer som påverkat sömnen finns det en större möjlighet att få djupare och unikare svar.
FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING
OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Fler studier bör utföras inom området sömn på sjukhus. Det metodologiska tillvägagångssättet hade då kunnat vara en kombination av kvantitativ och kvalitativ design. En litteraturöversikt över metoder för att utvärdera patienters sömn (Ibáñes m.fl. 2018) visade på flera intressanta resultat. Subjektiva
mätinstrument av sömn i form av frågeformulär och dagböcker mäter inte sömnen lika noggrant som objektiva mätinstrument såsom polysomnografi eller actigrafi. Studien visade att subjektiva metoder som används i dagsläget har en sensitivitet mellan 73% och 97.7% medan specificiteten sträcker sig mellan 50%-96% (a.a.). Sensitivitet innebär ett screeninginstruments förmåga att korrekt diagnostisera ett fall medan specificitet innebär ett screeninginstruments förmåga att korrekt identifiera ett icke-fall (Polit & Beck 2017). Ibáñes m.fl. (2018) beskriver vidare att objektiva metoder som används har en sensitivitet över 90% men specificiteten är låg i jämförelse, vilket är en svaghet hos de objektiva mätinstrumenten. Ibáñes m.fl. (2018) konstaterar dock att vissa aspekter av patienters sömn endast kan klargöras via de subjektiva mätinstrumenten.
Ett frågeformulär som fastställer patienters sömnkvalitet och eventuella sömnproblem borde utvecklas. Dessutom borde utbildningar, riktade mot sjuksköterskor, som fokuserar på problem gällande sömnbesvär, sömnkvalitet, avbruten sömn och svårighet med att somna utvecklas. Faktorer såsom
temperatur, oljud, ljus och tider för läkemedelsutdelning och andra
omvårdnadsåtgärder borde ses över och rutiner och omvårdnadsåtgärder mot dessa problem borde undersökas (Dogan m.fl. 2004). Intervjuer med patienter bör göras för att få ytterligare kunskap om deras unika behov och upplevelser, för att kunna bemöta dessa behov på en individbaserad nivå. Sjuksköterskor på
avdelningar bör fråga varje patient om deras personliga sömnvanor, hur sömnen upplevts sedan inskrivning och vad patienten anser att vårdpersonalen kan göra för att underlätta en god sömn.
En studie från 2018 undersökte en avdelning där avdelningens personal efter klagomål från patienternas anhöriga, hade identifierat oljud som ett problem för patienternas sömn. Avdelningen formulerade ett mål, där personalen ämnade sänka ljudnivåerna med 10 decibel under tysta stunder. Tre enkla strategier utvecklades för att begränsa oljud på avdelningen. Personalen begränsade konversationer och begränsade även miljöbuller. Dessutom sänktes ljusstyrkan
23
under de tysta perioderna för att påminna personalen om att vara tysta. Personalen lyckades sänka ljudnivån på avdelningen med 10–15 decibel (Goeren m.fl. 2018). Denna studie visar vikten av vidare forskning gällande interventioner som kan förbättra sömnen för patienter.
Sjuksköterskor behöver vidare utföra omvårdnadsåtgärder ur ett patientinriktat perspektiv. Flera studier visar på att vad sjuksköterskor tror påverkar deras patienters sömn inte alltid instämmer med patienternas upplevelse. Objektiva mätinstrument kombinerat med utvecklade frågeformulär, sovdagböcker och intervjuer kan klargöra vilka faktorer som påverkar patienternas sömn. Utifrån detta kan omvårdnadsåtgärder sedan utvecklas för att dämpa eller eliminera dessa faktorer.
24
REFERENSER
Adamsen L & Tewes M, (2000) Discrepancy between Patients’ Perspectives, Staffs Documentation and Reflections on Basic Nursing Care. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 14, 120–129.
Aurell J & Elmqvist D, (1985) Sleep in the surgical intensive care unit:
continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. British Medical Journal, 290, 1029–1032.
Boonstra L, Harden K, Jarvis S, Palmer S, Kavanaugh-Carveth P, Barnett J, Friese C, (2010) Sleep Disturbance in Hospitalized Recipients of Stem Cell
Transplantation. Clinical Journal of Oncology Nursing Vol, 15(3), 271–276. Broman J-E, (2010) Den normala sömnen. I: Ulfberg J, (Red.) Sömn och
sömnstörningar. Nora, Circad Bok.
Cicek H S, Armutcu B, Dizer B, Yava A, Tosun N, Celik T, (2014) Sleep Quality of Patients Hospitalized in the Coronary Intensive Care Unit and the Affecting Factors. International Journal of Caring Sciences, vol. 7(1), 324–332.
Ding Q, S. Redeker N, A. Pisani M, K. Yaggi H, P. Knauert M, (2017) Factors Influencing Patients’ Sleep in the Intensive Care Unit: Perceptions of Patients and Clinical Staff. American Journal of Critical Care, 26(4), 278–285.
Dobing S, Frolova N, McAlister F, Ringrose J, (2016) Sleep Quality and Factors Influencing Self-Reported Sleep Duration and Quality in the General Internal Medicine Inpatient Population. PLoS ONE, 11(6), 1–6.
Dogan O, Ertekin S, Dogan S, (2004) Sleep quality in hospitalized patients.
Journal of Clinical Nursing, 14, 107–113.
Doraciak Y, (1990) Aspects of sleep. Nursing Times, 86, 38–40.
Friberg F, (2017) Att göra en litteratur översikt. I: Friberg F, (Red.) Dags för
uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund,
Studentlitteratur AB.
Gellerstedt L, Medin J, Rydell Karlsson M, (2014) Patients’ experience of sleep in hospital: a qualitative interview study. Journal of Research in Nursing, 19(3), 176–188.
Gellerstedt L, Medin J, Kumlin M, Rydell Karlsson M, (2015) Nurses’
experiences of hospitalised patients’ sleep in Sweden: a qualitative study. Journal
of Clinical Nursing, 24, 3664–3673.
Goeren D, John S, Meskill K, Iacono L, Wahl S, Scanlon K, (2018) Quiet Time: A Noise Reduction Initiative in a Neurosurgical Intensive Care Unit. American
25
Grossman M N, Anderson S L, Worku A, Marsack W, Desai N, Tuvilleja A, Ramos J, Francisco M A, Lafond C, Balachandran J S, Mokhlesi B, Farnan J M, Meltzer D O, Arora V M, (2017) Awakenings? Patient and Hospital Staff Perceptions of Nighttime Disruptions and Their Effect on Patient Sleep. Journal
of Clinical Sleep Medicine, Vol. 13(2), 301–306.
Hacker E, Patel P, Stainthorpe M, (2013) Sleep Interrupted: Nocturnal Care Disturbances Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation Clinical
Journal of Oncology Nursing, vol. 17(5), 517–523.
Hamze FL, Souza CC, Chianca TCM, (2015) The influence of care interventions on the continuity of sleep of intensive care unit patients. Rev. Latino-Am.
Enfermagem, 23(5), 789–96.
Heidenborg I, (1981) How the basic human needs of patients are met - Analysis
Testing and Application of Maslows Motivation Theory for Patient Care.
Stockholm, Liber Tryck.
Ho A, Raja B, Waldhorn R, Baez V, Mohammed I, (2017) New onset of insomnia in hospitalized patients in general medical wards: incidence, causes, and
resolution rate. Journal of community hospital internal medicine perspectives, vol.
7(5), 309–313.
Hultman T, Bulette Coakley A, Donahue Annese C, Bouvier S, (2012) Exploring the Sleep Experience of Hospitalized Adult Patients. Creative Nursing, 18(3), 135–139.
Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30.
Ibáñez V, Silva J, Cauli O, (2018) A survey on sleep assessment methods. >http://www.peerj.com< PDF (2019-01-29)
Javadi N, Darvishpour A, Mehrdad N, Lakeh N M, (2015) Survey of Sleep Status and its Related Factors among Hospitalized Patients with Heart Failure. The
Journal of Tehran University Heart Center, 10(1), 9–17.
Jensen DP & Herr KA, (1993) Sleeplessness. Nursing Clinics of North
America, 28, 385–405.
Jönsson T, (1995) Sömn; faktorer som påverkar sömn under
sjukhusvistelsen. Lund, Studentlitteratur.
Kwok C, Kontopantelis E, Kuligowski G, Gray M, Muhyaldeen A, Gale C, Cleator J, Chew-Graham C, Loke Y, Mamas M, (2018) Self-Reported Sleep Duration and Quality and Cardiovascular Disease and Mortality: A
Dose-Response Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association, Vol 7, Issue
15, 1–26.
Laugsand J E., Vatten L J., Platou C, Janszky I, (2011) Insomnia and the Risk of Acute Myocardial Infarction: A Population Study. Circulation, 124, 2073–2081.
26
Laugsand L E., Strand L B., Platou C, Vatten L J., Janszky I, (2014) Insomnia and the Risk of Incident Heart Failure: A Population Study. European Heart Journal,
35, 1382–1393.
Nicolas A, Aizpitarte E, Iruarrizaga A, Vazquez M, Margall A, Asiain C, (2008) Perception of night-time sleep by surgical patients in an intensive care unit.
British Association of Critical Care Nurses, Nursing in Critical Care, vol. 13(1),
25–33.
Ohara T, Honda T, Jun H, Yoshida D, Mukai N, Hirakawa Y, Shibata M, Kishimoto H, Kitazono T, Kanba S, Ninomiya T, (2018) Association Between Daily Sleep Duration and Risk of Dementia and Mortality in a Japanese Community. The American Geriatrics Society, 66, 1911–1918.
Park M J, Kim H K, (2017) What affects the subjective sleep quality of hospitalized elderly patients? Geriatr Gerontol, vol. 17, 471–479.
Polit D, Beck C, (2017) Essentials of Nursing research. Appraising Evidence for
Nursing Practice. Philadelphia, Wolter Kluwer Health.
SBU, (2010) Behandling av sömnbesvär hos vuxna. >http://www.sbu.se< PDF (2019-01-13)
Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. >http://www.swenurse.se< PDF (2018-11-01)
Simpson T, Lee E R, Cameron C, (1996) Patients' perceptions of environmental factors that disturb sleep after cardiac surgery. American Journal of Critical Care,
vol.5(3), 173–181.
Terp R, Bergholt M D, Harboe G, Herning M, Noiesen E, Szöts K, Trosborg I, Konradsen H, (2018) To sleep or not to sleep during hospitalisation - a mixed-method study of patient reported sleep quality and the experience of sleeping poorly during hospitalisation. Nordisk Sygeplejeforskning, 8(1), 37–50. Tranmer J E, Minard J, Fox L A, Rebelo L, (2003) The Sleep Experience of Medical and Surgical Patients. Clinical Nursing Research, vol.12(2), 159–173. Ugras G A, Öztekin S D, (2007) Patient Perception of Environmental and Nursing Factors Contributing to Sleep Disturbances in a Neurosurgical Intensive Care Unit. Tohuku J. Exp. Med., 212, 299–308.
Ulfberg J, (2010) Alla behöver vi en god sömn. I: Ulfberg J, (Red.) Sömn och
sömnstörningar. Nora, Circad Bok.
Vincensi B, Pearce K, Redding J, Brandonisio S, Tzou S, Meiusi E, (2016) Sleep in the Hospitalized Patient: Nurse and Patient Perceptions. Medsurg Nursing,
25(5), 351–356.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad
omvårdnad - En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
27
Ye L, Keane K, Johnson S, Dykes P, (2013) How do clinicians assess,
communicate about, and manage patient sleep in the hospital? The Journal of
Nursing Administration, 43(6), 342–347.
Yilmaz M, Sayin Y, Gurler H, (2012) Sleep Quality of Hospitalized Patients in Surgical Units. Nursing Forum, Volume 47(3), 183–192.
Zhang L, Sha S Y, Kong Q Q, Woo J A, Miller A R, Li H W, Zhou L X, Zhou Y, Wang C L, (2013) Factors that affect sleep quality: perceptions made by patients in the intensive care unit after thoracic surgery. Support Care Cancer, 21, 2091– 2096.
Åkerstedt T, (2006) Sömnens betydelse för hälsa och arbete - Fakta och goda råd. Järvsö, Bauer Bok.
