Örebro Universitet Institutionen humaniora,
utbildnings- och samhällsvetenskap Sociologi
AT-läkares känsla av sammanhang
En kvalitativ studie med fokus på arbete, organisatoriska krav
och patienthantering
Sociologi, kandidatkurs, 30 hp Självständigt arbete, 15 hp VT 2020
Författare: Jessica Wedin Handledare: Jan-Magnus Enelo
Förord
Denna studie är ett resultat av en lång process med kamp mot sjukdom och det tog därmed längre tid än tänkt att slutföra den. I detta har min handledare Jan-Magnus Enelo varit ett stöd från början till slut. Jag vill därmed börja med att rikta ett stort tack till honom. Jag vill även tacka de AT-läkare som tog sig tid och valde att medverka i denna studie och på så sätt gjort den möjlig. Slutligen vill jag också tacka min fästman Jerker Nilsson, som under min period av sjukskrivning konstant stöttat mig, lagat mat och gett mig bättre förutsättningar till att skriva denna kandidatuppsats.
Örebro University
School of Humanies, Education and Social Sciences Sociology, Advanced course, 30 hp
Essay, 15 hp, Spring 2020
Title: AT-läkares känsla av sammanhang – En kvalitativ studie med fokus på arbete, organisatoriska krav och patienthantering
Author: Jessica Wedin
Abstract
Junior doctors, in swedish AT-doctors, has a unique professional role since they both work as and train to become doctors at the same time. They also need to be able to handle
organizational requirements while meeting patients' needs and handling the work mentally and emotionally. Previous research shows that this combination can create major problems with extensive and difficult requirements. Therefore, the purpose of this study is to
understand how junior doctors themselves perceive the requirements and how they experience and expresses sense of coherence in their work and in their professional role. The sense of coherence consists of three parts including comprehensibility, manageability and
meaningfulness. Emotional labor and deep acting are also theoretical concepts used in the understanding of junior doctors' experiences. This study has a sociological approach and is based on an empirical study that includes interviews with five junior doctors from three hospitals in Sweden. It shows that junior doctors usually have the tools to form a sense of coherence and to manage organizational requirements, mainly through the help of others. However, there are factors such as norms and unwritten rules and in some cases patient relationships that can reduce the sense of coherence. Patient relationships also increases the sense of coherence, depending on the situation and the emotional handling. Generally the junior doctors have a positive image of themselves and their profession.
Sammanfattning
Allmäntjänstgörande läkare, eller AT-läkare, har en unik yrkesroll då de både ska arbeta som läkare och utbilda sig på samma gång. De ska även kunna hantera organisatoriska krav samtidigt som de ska tillgodose patienters behov och hantera arbetet mentalt och
känslomässigt. Tidigare forskning visar att en sådan kombination kan skapa stora problem där arbetet blir omfattande och svårhanterbart. Därför avser den här studien att förstå hur läkarna själva upplever dessa krav, samt på vilket sätt en känsla av sammanhang tar sig i uttryck på deras arbete och i yrkesrollen. Känsla av sammanhang består av tre delar innefattande begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet, som var och en studeras. Även begreppen emotionellt arbete och djupagerande är teoretiska begrepp som används i förståelsen för AT-läkarnas upplevelser. Studien har ett sociologiskt förhållningssätt och baseras på en empirisk undersökning innefattande intervjuer med fem läkare från tre sjukhus i Sverige. Studiens resultat visar på att AT-läkarna för det mesta har redskap till att utforma en känsla av sammanhang samt till att hantera organisatoriska krav, främst genom andras hjälp. Däremot finns det vissa faktorer såsom normer och oskrivna regler som istället kan leda till det motsatta, där en minskad känsla av sammanhang uppstår. Även patientrelationen kan både öka och minska en känsla av sammanhang. Detta beror mestadels på situation och kapacitet till känslomässig hantering. Generellt har AT-läkarna dock en positiv syn på sig själva, deras arbete och yrkesroll.
Innehållsförteckning 1. Inledning 1 1.1 Syfte 2 1.2 Frågeställningar 2
1.3 Begreppsdefinitioner och avgränsningar 2
1.4 Disposition 2
2. Tidigare forskning 3
2.1 Läkares yrkesroll 3
2.2 Hantering av yrkesroll och arbete 4
3. Teori 6
3.1 Arbete och byråkratisk arbetsorganisation 6
3.2 Känsla av sammanhang 6
3.2.1 Begriplighet 6
3.2.2 Hanterbarhet 7
3.2.3 Meningsfullhet 7
3.3 Emotionellt arbete och djupagerande 8
4. Metod 9
4.1 Val av metod och kritik 9
4.2 Tillvägagångssätt 9
4.3 Urval 10
4.4 Tillförlitlighet 11
4.5 Etiska principer 11
5. Resultat och analys 13
5.1 Konstant placeringsbyte 13
5.2 Onödiga och oskäliga arbetsuppgifter 16
5.3 Hierarki 17
5.4 Handledare 19
5.5 Utbildning och arbete 21
5.6 Betydelse av AT-kollegor 22
5.7 Patientmöten 23
5.8 Hanteringsstrategier och försvarsmekanismer 24
6. Slutsatser och diskussion 30
Referenser 32
1
1. Inledning
Läkare har ofta en vardag bestående av stress, otillräckliga resurser och brister i arbetsmiljön. Jourarbete och övertid är normalt förekommande och beskrivs kunna ha negativa
konsekvenser för både hälsa och arbete (Gustavsson et al., 2016 s. 7-8). Många läkare lider på grund av rådande arbetsförhållanden av psykisk ohälsa (Läkartidningen, 2019). Om en läkare gör fel kan det få förödande konsekvenser för både vården, patienten och läkaren själv, vilket kan vara svårhanterbart (Firth-Cozens & Greenhalgh, 1997). Läkare är även verksamma inom den byråkratiska organisationen som det finns risker med, då det innefattar tydliga regler och direktiv (Engdahl, et al., 2011, s. 174-175).
Utöver de krav som läkare har ska AT-läkare även utbilda sig samtidigt som de arbetar, vilket tidigare studier visar kan vara problematiskt. Utländska studier av så kallade junior doctors, som liknar svensk allmäntjänstgöring, eller AT, visar att kombinationen utbildning och arbete gör läkare extra utsatta. Detta kan leda till bland annat ohälsa, rollkonflikt,
utmattningssyndrom och arbetsnarkomani. Då AT-läkare ofta inte heller har lång
arbetserfarenhet, kan en konsekvens vara att de blir mer emotionellt utsatta i relationen till patienter (Schaufeli, et al., 2009 s. 157-165;Mizrahi, 1984, s. 159-161). Erfarenhet är även kopplat till trygghet och identitet i yrkesrollen och därmed kan bristande erfarenhet medföra ytterligare negativa konsekvenser (Gustavsson, 2016, s. 7).
Fokus för denna studie är därför att ur ett sociologiskt perspektiv förstå hur AT-läkare själva upplever de organisatoriska kraven och hur de hanterar patientrelationer. Detta förstås utifrån teorin känsla av sammanhang, som består av begreppen begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Även begreppen emotionellt arbete och djupagerande använts som redskap till förståelse i denna studie. För om läkare inte själva mår bra och finner mening, hur ska de då kunna ta hand om andra?
2 1.1 Syfte
Syftet med denna kvalitativa studie är att förstå hur AT-läkares känsla av sammanhang tar sig till uttryck i deras arbete och yrkesroll. Detta i förhållande till patientens behov och de
organisatoriska krav som finns.
1.2 Frågeställningar
- Hur tar begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet sig till uttryck för AT-läkare? - Hur påverkas AT-läkare av de organisatoriska kraven och hur hanteras de?
- På vilket sätt hanteras patientrelationen?
1.3 Begreppsdefinitioner och avgränsningar
En allmäntjänstgörande läkare, hädanefter omnämnd AT-läkare, är en person som fullföljer allmäntjänstgöring, som fortsättningsvis omnämns AT. Arbetet ska inkludera ett pågående utbildande med stöd från handledare och kliniskt arbete samtidigt. AT-läkare ska på egen hand lära sig att förfoga över grundkompetens inom sjukvård och för legitimering ska ett slutprov göras. Tiden för AT är ca 21 månader lång. AT innebär att läkare ständigt byter placeringar i utbildningssyfte (Socialstyrelsen, 1999; 2015).
1.4 Disposition
Upplägget i arbetet grundar sig på sex kapitel. Kapitel 1 som ovan beskrivits inkluderar inledning, syfte och frågeställningar samt definitioner och avgränsning. Kapitel 2 innefattar tidigare forskning om läkare och dess yrkeshantering. Kapitel 3 presenterar den teori och teoretiska begrepp som studien baseras på. Kapitel 4 beskriver tillvägagångssätt, urval, validitet och reliabilitet samt etiska principer. Kapitel 5 presenterar resultat och analys. Kapitel 6 följer sedan med en slutsats och diskussion. Avslutningsvis återfinns referenser och en bilaga med intervjuguide.
3
2. Tidigare forskning
I detta kapitel tematiseras kunskapsläget från tidigare forskning inom ämnet. Detta för att skapa förståelse, kunna jämföras med empiri och utgöra underlag för diskussion. Först tematiseras två studier om läkare i Sverige, i akut- och primärvård. Sedan tematiseras två utländska studier om juniorläkare, som liknar AT-läkare, då forskning kring det svenska systemet verkar saknas. Slutligen tematiseras en studie om konsekvenser av läkaryrket. Tidigare forskning är hämtad från databaserna DiVa portal och Sociological abstract med förvalt ”peer-reviewed”, som innebär att de är vetenskapligt granskade. Valda sökord är; doctors, junior doctors, health, satisfaction, well-being, stress, workplace, job, och sense of coherence.
2.1 Läkares yrkesroll
I en studie av akutläkare, baserad på intervjuer och enkäter, visar Gustavsson et al., (2016, s. 6-8, 45-47) att erfarenhet inom läkaryrket är betydelsefullt samt att högre kompetens kan leda till mer känslor av trygghet och identifikation med yrkesrollen. Mindre erfarenhet kan istället ha samband med stress och kan vara en förklaring till rollkonflikt. Även Johansson et al., (2019:7, 12, 17-25) har studerat läkare i Sverige, fast inom primärvård. De har också genom intervjuer identifierat stress och övertid som problem bland läkare. Författarna beskriver känslor av ensamhet och ångest som förekommande i arbetet och att stöd från chefer kan vara viktigt. Gustavsson et al., (2016, s. 7-8, 27-29) menar vidare att arbetsrelaterad stress kan leda till felaktiga beslut, ineffektivitet och minskat välmående. Studien visar även att det kan uppstå problem när det förekommer oklarheter kring förväntningar i yrkesrollen relaterat till arbetsuppgifter. Exempel på detta är de arbetsuppgifter Semmer et al (2015) beskriver som illegitima uppgifter, vilket innefattar onödiga uppgifter, som kan undvikas om arbetet
omorganiseras, samt oskäliga uppgifter, som är nödvändiga men som borde utföras av någon annan. Sådana arbetsuppgifter beskrivs enligt Gustavsson et al., (2009, s. 7-8, 48) vara vanliga för läkare och kan öka risken för utmattningssyndrom, framför allt hos oerfarna läkare. Avsaknad av rolltydlighet kan även skapa kommunikationssvårigheter och konflikter. Rolltydlighet kan därmed enligt studien vara en avgörande förutsättning för fungerande samarbete samt delaktighet i beslutsfattande (Gustavsson et al., 2016, s. 10, 47).
Schaufeli et al., (2009, s 157-160) har genom enkätundersökningar studerat juniorläkare i Holland. Studien pekar på att juniorläkarnas yrkesroll är helt unik, då de både som lärande
4 praktikanter och arbetande ska klara av att hantera organisatoriska krav från ledning, mentala krav genom viktiga beslutsfattanden samt emotionella krav kopplade till patienter och deras anhöriga. Studien visar att det kan leda till ohälsosam stress och minskat välbefinnande både på ett fysiskt och psykiskt plan. Forskarna betonar att kombinationen av att vara både läkare och praktikant kan orsaka ångest, oro och försämrade prestationer. Juniorläkarnas arbete kan även leda till en rollkonflikt, som ligger i riskzon för utmattningssyndrom och
arbetsnarkomani (Schaufeli, et al., 2009, s. 157-165).
Jagsia et al., (2004) har genom enkätstudier och intervjuer studerat juniorläkare i USA och England, där också de har identifierat problematik kring juniorläkares yrkesroll samt negativa effekter av deras arbetstid. Studien visar problem kring att även om arbetstimmar för
juniorläkare enligt lag minskat, så har konsekvensen blivit att arbetets mängd istället ökat. Arbetsrelaterad trötthet är därför enligt studien ett problem för juniorläkare, som bidrar till missbedömningar av patienters hälsotillstånd samt ineffektivt arbete. De stressiga
arbetsförhållandena medför även enligt forskarna kommunikationssvårigheter mellan kollegor och försämrade patientrelationer. Studien identifierar också att juniorläkare har många
patienter med en oregelbunden kontakt som kan medföra svårigheter med uppföljning, vilket kan leda till en minskad tillit från patientens sida (Jagisia et al., 2004, s. 2180-2183).
2.2 Hantering av yrkesroll och arbete
Mizrahi (1984, s. 159-161) har genom deltagande observation och intervjuer kommit fram till att läkare måste använda hanteringstekniker och försvarsmekanismer för att kunna hantera stress och krav. Studien visar att läkare socialiseras in i en läroprocess där de lär sig prioritera det effektiviserande arbetet. Enligt Mizrahi (1984) leder det till att läkare som arbetat längre generellt blir mindre psykologiskt påverkade av patienter, vilket kan ske genom distansering och objektifiering. Detta kan ske genom att läkare använder medicinska termer som patienter inte förstår. Ytterligare exempel kan vara sarkastisk humor eller genom kommunikationssätt såsom att prata om patienten i objektiva termer eller i tredje person. Skäl till att uppleva krav på tidseffektiviserande patientbesök kan vara en rädsla för överordnad, där känslomässiga samtal med patienter inte belönas på samma sätt som ett effektivt arbete. Ett annat skäl kan vara att undvika för mycket övertid (Mizrahi, 1984 s. 159-161). Försvarsmekanismer såsom distansering och objektifiering kan även behövas för att inte bli för personligt involverad i patienter, då läkare måste klara av att hantera allvarliga situationer. Moraliska aspekter, ställningstaganden och värderingar kommer särskilt till uttryck i sådana situationer och kan
5 vara svårhanterade. Samtidigt som misslyckande enligt forskningen kan leda till
ifrågasättande av läkares kompetensnivå (Mizrahi, 1984 s. 162-165).
Något som istället kan utgöra resurser för hanteringen av arbetet är de hälsofrämjande arbetsfaktorer som Gustavsson et al., (2016, s. 4-9) belyser. Dessa är bland annat
välfungerande relationer och samarbeten, tydliga roller, hälsosamt arbetsklimat samt stöd från kollegor och chef.
2.3 Sammanfattning av tidigare forskning
Tidigare forskning pekar gemensamt på att läkares yrke är komplext, med höga krav och att arbetsmiljön ofta innefattar brister. Kombinationen av utbildning och arbete visar sig enligt forskning vara något som är särskilt svårhanterbart och används vidare i denna studie. Ytterligare en betydande aspekter som tas med från tidigare studier är användandet av
hanteringsstrategier och försvarsmekanismer i relation till patienter samt vikten av erfarenhet. Även illegitima uppgifter, som innefattar onödiga och oskäliga arbetsuppgifter, studeras vidare. Slutligen tas även hänsyn till arbetstidens påverkan, betydelsen av relationer och vikten av ett socialt stöd från en chef.
6
3. Teori
I detta kapitel presenteras den teori som ligger till grund för insamlad empiri. Arbete och byråkratisk organisation beskrivs, då det är inom den ramen AT-läkare studeras. Sedan presenteras Antonovskys teori känsla av sammanhang (KASAM), samt Hochschilds begrepp emotionellt arbete och djupagerande.
3.1 Arbete och byråkratisk arbetsorganisation
Det arbete som studeras i denna studie utförs inom den byråkratiska organisationen, där arbetet styrs hierarkiskt genom tydliga arbetsuppgifter och roller. I en sådan organisation ska rationalitet och organisatoriska mål och riktlinjer utgöra grunden för arbetet. Det finns dock risker med detta, såsom att reglerna i sig kan få ett stort egenvärde att de tillämpas trots att det inte är det bästa alternativet. Detta på grund av att arbetarna inte får gå utanför regelramarna. Svårhanterbara situationer och känslomässiga konsekvenser kan då uppstå. Innebörden kan också bli att de som arbetar i en byråkratisk organisation kan upplevas opersonliga eller känslokalla (Engdahl, et al., 2011, s. 174-175).
3.2 Känsla av sammanhang
Känsla av sammanhang, eller KASAM, är en teori utvecklad av Aaron Antonovsky. Teorin kan ses som en förklaring och grund till hälsa, som bidrar till förutsättningar för att kunna hantera motgångar (Antonovsky, 2005, s. 16-17, 237). KASAM är uppbyggt av tre delar som består utav begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Fokus i teorin är på individers upplevelser och behöver på så sätt inte vara korrelerat med hur enkla eller svåra situationer är i praktiken (Antonovsky, 2005, s. 17, 44-46). Teorins tre delar redogörs för i följande avsnitt.
3.2.1 Begriplighet
Grunden för begriplighet är en upplevelse av förutsägbarhet och trygghet på arbetsplatsen (Antonovsky, 2005, s. 129, 158). Det innebär att informationen som en individ får måste uppfattas tydlig och logisk, alternativt att det finns redskap att utforma den som sådan. Information som i motsats är oförutsägbar eller upplevs kaosartad kan bidra till känslor av oförståelse och att arbetet uppfattas ogripbart. I arbetslivet handlar begriplighet om att kunna förstå och greppa sin egen roll samt ansvarsområde (Antonovsky, 2005, s. 17, 44-45). Ett sätt att skapa mer förutsägbarhet och struktur är att anställda följer tydliga normer där de vet hur
7 de ska bete sig och kan tillrättavisa varandra. Även gemensamt språk, bra planering, tydlig kommunikation och interna ritualer kan skapa ordning och trygghet på arbetsplatsen. En övergripande helhetsbild av organisationen, dess mål och riktlinjer samt alternativa
handlingssätt kan också vara viktigt för en upplevd begriplighet (Antonovsky, 2005, s. 157-159). Vidare finns det även en kognitiv aspekt som kan påverka anställdas begriplighet, som innefattar att en person med hög begriplighetsförmåga har en inställning och förväntan att klara av det som kommer. Personen fastnar då inte heller i stor utsträckning i negativa tankebanor på grund av tidigare arbetserfarenheter (Antonovsky, 2005, s. 17, 44-45).
3.2.2 Hanterbarhet
Det centrala i upplevelsen av hanterbarhet handlar om en så kallad stabil belastningsbalans (Antonovsky, 2005, s. 130), som äger rum när en anställd anser sig ha resurser och kontroll att kunna klara av och hantera ställda krav. Det behöver dock inte handla om tillräckliga resurser i sig själv, utan så länge arbetaren på något sätt kan använda resurser för att hantera krav så kan hanterbarhet nås. Därmed kan samarbete med kollegor vara en avgörande betydelse för hantering av arbetssituationer. Även relationer till kollegor, chefer eller ledning kan utgöra resurser för hanterbarhet. Ytterligare faktorer som kan påverka möjligheten till hantering är arbetsmiljön och individens fysiska och psykiska förutsättningar i den. Även betydelsefullt är i vilken grad arbetet ger utlopp för en tillämpning av individens potential samtidigt som det går i linje med personens kompetensnivå. Den mentala aspekten av en person med hög
hanteringsförmåga på arbetet innebär att personen inte känner sig som ett offer när situationer som inte går att råda över uppstår. Detta kan höra ihop med självkänsla, där individen inte tänker eller anser att det är fel på sig själv som person (Antonovsky, 2005:45, 159).
3.2.3 Meningsfullhet
Begreppet meningsfullhet i arbetet hör ihop med anledningen och motivationen till varför en person vill arbeta. Meningsfullhet kan förstås som till vilken grad eller omfattning en sfär har ett betydelsefullt och känslomässigt innehåll, i detta fall arbetslivet. Det syftar till i viken utsträckning som arbetaren anser att det är värt att engagera sig, där problem och motgångar ofta ses som motiverande och utmanande (Antonovsky, 2005, s. 45-50). Meningsfullhet handlar också om delaktighet och inflytande att bestämma över sin egen arbetssituation, inom områden som individen själv värderar. Det gör att personen kan välja att påverka och
8 engagera sig i sådant som värderas känslomässigt och inte upplever sig som ett objekt andra styr över (Antonovsky, 2005, s. 130-131). Delaktighet i arbetsrelaterade beslut som personligt värdesätts skapar också känslor av stolthet och glädje (Antonovsky, 2005, s. 159). Vidare kan individer tillskriva olika saker mening samt av olika anledningar. I arbetslivet kan det bland annat finnas ekonomiska, sociala och personliga skäl till varför personer vill arbeta. Viktigt för en upplevd mening är dock någon form av socialt erkännande eller uppskattning kopplat till den identifierade yrkesrollen som en medarbetare har (Antonovsky, 2005, s. 131). Det finns även en meningsskapande aspekt som hör till individens inre, där känslor står i centrum och är viktigt. Detta kan även relateras till att arbetet går hand i hand med egna värderingar, ideologi, tankar och etiska ställningstaganden (Antonovsky, 2005, s. 151). En person som upplever mycket meningsfullhet är inte rädd för att möta svårigheter i arbetet, utan söker mening även i svåra situationer (Antonovsky, 2005, s. 45-46).
3.3 Emotionellt arbete och djupagerande
Ett emotionellt arbete beskrivs av Arlie Hochschild (2012) som ett arbete som sker i relation till människor, där medarbetarnas känslor och agerande är övervakade genom normer och regler (Hochschild, 2012, s. 18-20). En sådan styrning kan bli särskilt tydlig i byråkratier (Engdahl et al., 2011, s. 174-175). För att klara av att hantera det emotionella arbetet, kan personal därmed behöva utforma hanteringsstrategier och en sådan är djupagerande. Denna strategi innebär att arbetare ändrar sina känslor och känslouttryck. Detta beror på att personal vet att de borde känna eller bete sig annorlunda, alternativt för att klara av en arbetssituation. Det sker genom handlingar och beteenden som leder till att de nya känslorna och dess uttryck istället upplevs verkliga. Risker med detta är dock att det kan leda till en för stor identifikation med arbetet och att det kan bli svårt att skilja på arbetsliv och fritid, något som även kan leda till utmattningssyndrom. Ytterligare en risk är distansering, som kan bidra till alienation och ett cyniskt beteende (Hochschild, 2012, s. 36-41,102-104, 126).
9
4. Metod
I följande kapitel diskuteras vald metod och kritik, samt tillvägagångssätt och urval. Vidare förs en beskrivning av studiens tillförlitlighet och etiska principer.
4.1 Val av metod och kritik
Känsla av sammanhang har fokus på individens upplevelse och förståelse av verkligheten, därav lämpar sig en kvalitativ metodansats, då den utgår från den sociala verkligheten som konstruerad (Alvehus, 2013, s. 20-21). Detta är också anledningen till att ett tolkande synsätt använts, där syftet är att försöka tolka individernas uppfattande av verkligheten (Bryman, 2011, s. 32-33).
En kritik mot kvalitativ metodansats är dock att den är statistiskt svår att generalisera i andra sammanhang (Bryman, 2011, s. 369). Istället har därför fokus lagts på generalisering av de teoretiska slutsatserna genom en kvalitativ utformning, där tillvägagångssättet, de etiska principerna och studiens tillförlitlighet beskrivits utförligt. Något som även kan påverka forskningsprocessen är personliga åsikter varpå ett medvetandegörande av åsikter som kan påverka processen försökt göras. Ytterligare försök till att minimera den påverkan har varit genom att intervjufrågorna ställts på ett öppet och neutralt sätt med ett användande av
begripligt språk, där respondenterna haft relativt fritt tolkningsutrymme. Det har även ägt rum i syfte att minska felaktiga tolkningar i intervjuerna.
De empiriska undersökningarna har skett genom semistrukturerade intervjuer. Detta på grund av studiens metodval, samt att det kan vara lämpligt vid ett tydliggjort syfte (Bryman, 2011, s. 416). Det är även anledningen till att studien inte har genomförts med en ostrukturerad
intervjuform, då en del struktur ansågs behövas. Den semistrukturerade intervjuformen
användes för att till viss del kunna styra intervjun. Detta genom specifika frågor och möjlighet till följdfrågor. Samtidigt som det lämnade rum för respondenterna själva att styra svaren relativt fritt, vilket kan vara viktigt för en flexibel intervju (Bryman, 2011, s. 415).
4.2 Tillvägagångssätt
I utformandet av intervjuer gjordes en intervjuguide där frågorna baserades på olika teman. Frågorna har i efterhand kunnat ändras eller tagits bort beroende på dess relevans i
10 förhållande till intervjupersonernas svar och har därmed varit en rörlig process.
Intervjufrågorna inleddes med allmänna frågor i syfte att få en överblick i arbetet. Frågorna baserades på studiens syfte och frågeställningar där huvudteman var; begriplighet,
hanterbarhet, AT-rollen, patientrelationen, meningsfullhet och övrigt. Efter det utformades underteman som inkluderade teori och tidigare forskning i relation till ovan nämnda teman (se bilaga Intervjuguide).
Intervjuerna spelades in och utfördes i en ostörd miljö via videosamtal och var spridda under en period av fyra veckor, för möjlighet till reflektion och noggrann transkribering. Under samtalen skrevs minimalt ner, eftersom det kan ta fokus från samtalet. På så sätt skapas bättre förutsättningar för intervjuns kvalitet, då en naturlig känsla kan infinna sig i samtalet och det går att vara anpassningsbar för intervjuns riktning (Bryman, 2011:428). Samtliga frågor behövde inte heller ställas, då flera av respondenterna själva började prata kring valda teman. För att försöka fånga intervjupersonernas uppfattning av verkligheten kan det vara viktigt att vara anpassningsbar (Bryman, 2011, s. 413, 419), därmed kunde frågornas ordning även skifta mellan respondenterna. Intervjutiden varierade mellan 52 minuter till 1 timme och 20 minuter. Frågor som inte ingick i den ursprungliga intervjuguiden ställdes också i syfte att minska risken för missförstånd. Även en så kallad respondentvalidering ägde rum, där resultat förmedlats till respondenterna för att säkerställa ett korrekt uppfattande (Bryman, 2011, s. 353). Detta skedde dels efter intervjun, och dels i vissa fall vid behov i efterhand under analysering av materialet.
Efter att intervjuerna genomförts transkriberades de ordagrant. Därefter användes en tematisk analys, där samtliga intervjuer tematiserades steg för steg. Detta gjordes för att sortera och registrera viktiga och återkommande teman, varpå de sedan tematiserades. Efter der skedde en andrahandssortering, där upprepningar och icke betydelsefulla ord togs bort för att ge en tydligare struktur. I den mån som gått har dock intervjupersonernas egna ord behållits, vilket är viktigt för förståelse av deras uppfattning (Bryman, 2011, s. 529).
4.3 Urval
Fem AT-läkare valdes ut genom ett målstyrt urval, då detta möjliggör strategiska intervjuer och specifika krav eller önskemål (Bryman, 2011, s. 434). Därav kunde AT-läkare från tre olika städer i Sverige inkluderas. Detta i försök att minimera en potentiell lokal eller kulturell
11 påverkan, som skulle kunna råda om alla AT-läkare arbetade vid samma placering, vilket då hade kunnat påverka resultatet. Båda könen skulle också vara representerade i en så jämn fördelning som möjligt, där två kvinnor och tre män inkluderats. Slutligen togs det även hänsyn till att AT-läkarna skulle ha arbetat olika länge, då det skulle kunna påverka uppfattningen olika kring yrket. De olika längderna på AT:n var; 2 veckor, 3 veckor, 10 månader, 13 månader, 19 månader. Intervjupersonerna kontaktades skriftligt med frågan om deltagande i intervjun, där de fick information om studiens syfte och etiska principer
(Bryman, 2011, s. 131-132).
4.4 Tillförlitlighet
En aspekt av tillförlitlighet är trovärdighet som kan liknas vid intern validitet. För ökad trovärdighet i denna studie har strävan varit att följa regler och etiska principer. För att inte missuppfatta respondenterna, har följdfrågor och respondentvalidering används, vilket kan bidra till en ökad trovärdighet (Bryman, 2011, s. 353). Nästa aspekt som kan visa på extern validitet, innefattar den utsträckning som resultatets överförbarhet är till en annan likartad miljö (Bryman, 2011, s. 354-355). Detta har eftersträvats genom ett utförligt försök i
redogörelse av forskningsprocessen och dess resultat. Den tredje aspekten är pålitlighet, som kan liknas vid reliabilitet (Bryman, 2011, s. 355), vilket tagits hänsyn till genom att ge en tydlig beskrivning av studiens samtliga delar och processer. Den sista aspekten är en
möjlighet att styrka och konfirmera, som kan jämföras med objektivitet (Bryman, 2011, s. 52, 354-355). Detta har i studien tagits i beaktande genom ett anammande av ett kritisk
granskande synsätt med försök till en minimering av personliga åsikter som skulle kunna påverkat forskningen. Det har skett praktiskt genom utformning av öppna och neutrala frågor, där respondenterna fick stor möjlighet till fritt tolkande.
4.5 Etiska principer
Det informatoriska kravet, innefattande intervjupersonernas rätt till information (Bryman, 2011, s. 131), har eftersträvats genom att respondenterna meddelats angående studiens syfte, innebörd, tillvägagångssätt och upplägg. Information gavs även kring medverkan och
svarsmöjligheter som något frivilligt, som därmed kunde avbrytas om de ville. Att intervjun spelades in och transkriberades med dess syfte förmedlades, samt en ungefärlig intervjutid och möjlighet till eventuella frågor och funderingar. För att ta hänsyn till samtyckeskravet,
12 som handlar en personlig rätt till att förfoga över sin medverkan (Bryman, 2011, s. 132, 135-138), gavs förutom ovan nämnd information, en beskrivning av forskningsrollen och
forskningsinstitution. Respondenterna fick även tid att reflektera över sin medverkan innan de fattade beslut. För att undvika all form av intrång i intervjupersonernas privatliv, ställdes enbart frågor anknutna till yrket. Konfidentialitetskravet, som innefattar sekretess (Bryman, 2011, s. 133-134, 138), togs i beaktande genom att intervjuerna förvarades oåtkomligt för alla utom forskaren, samt lagrats med kodnamn utan personuppgifter. Transkribering, tematisering och avlyssning av intervjuer har också enbart skett av forskaren. Information kring
respondenternas anonymitet gavs vid upprepade tillfällen och för att inte indirekt kunna identifiera någon så uteslöts i efterhand faktorerna stad och intervjudatum. Nyttjandekravet, som innebär att insamlad information enbart används i forskningssyfte (Bryman, 2011, s. 2011, s. 132-133), har tagits hänsyn till då all information enbart använts i denna studie, samt genom ovan nämnda krav, förmedlad information och sekretess.
13
5. Resultat och analys
I detta kapitel presenteras resultat och analys, som grundar sig på utförda intervjuer. Åtta olika teman har valts ut, då de anses mest relevanta i förhållande till studiens syfte. Dessa innefattar hur AT-läkarna upplever begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Även upplevelser av de organisatoriska kraven samt hur patientrelationen hanteras. Teman är följande; Konstant placeringsbyte, onödiga och oskäliga arbetsuppgifter, hierarki, handledare, utbildning och arbete, betydelse av AT-kollegor, patientmöten och
hanteringsstrategier och försvarsmekanismer. I förståelsen för olika teman har i sin tur tidigare forskning och begreppet djupagerande använts.
5.1 Konstant placeringsbyte
AT-läkare tillbringar ett par veckor på varje arbetsplats, eller placering, vilket medför en konstant förändring. Rent praktiska arbetsuppgifter berättas dock likna varandra vid olika placeringar och är på så sätt för det mesta begripliga. Läkarna finner även begriplighet för arbetsuppgifter genom erfarenheter från tidigare utbildningsdagar, arbetserfarenhet och praktisk erfarenhet från utbildningen. Däremot minskar begripligheten av det som samtliga beskriver som svårt, att i början av en ny placering förstå rådande rutiner och oskrivna regler, då det inte i förväg beskrivs och kan förutsägas. Två AT-läkare beskriver det i nedan citat.
Det finns absolut oskrivna regler, mycket i hur du ska göra saker… […]… som jag tänker sitter så djupt i folk hur man gör, men när man kommer ny så har man ingen aning och då bara förväntar sig de att man ska veta, för att alla andra vet det liksom.
(Intervjuperson 1)
… finns mycket oskrivna regler, absolut. Och det har ju med hierarki att göra, och tradition. Och det vet man inte förrän man börjar, det framgår inte i papperna.
(Intervjuperson 5)
Citaten beskriver svårigheter i att som ny förstå saker som är självklara för de som redan arbetar på ett ställe. Tradition och hierarki beskrivs vara anledningar till att oskrivna regler finns och upprätthålls, då saker alltid gjorts på ett visst sätt och tolkas därmed ha blivit något som inte ifrågasätts. För att skapa begriplighet behövs därför hjälp av kollegor som berättar
14 hur de brukar göra på den nya placeringen, där frågor till dem beskrivs vara vanligt, vilket illustreras nedan.
Jag tror man får fråga ”hur gör ni här?”, ”ska man göra det här?” eller ”hur funkar det?”. Så att man lär sig.
(Intervjuperson 1)
Samtliga beskriver att frågor ingår i deras arbete för att det ska bli begripligt. Även hanterbarheten kan i början av en placering vara svår på grund av oskrivna regler och
arbetssätt kan fungera olika på placeringar. Men då AT-läkarna beskriver att de succesivt lär sig att förvärva kunskaper, så blir hanterbarheten under placeringarnas gång desto enklare. En AT-läkare beskriver en underlättad hantering av oskrivna regler på följande sätt:
Jag tycker att även ifall alla har olika typer av oskrivna regler, så finns det ju även ett visst mönster på alla arbetsplatser och man lär sig känna igen det lite.
(Intervjuperson 3)
AT-läkaren är nästan klar med sin AT och därmed kan erfarenhet ses som ett sätt som ökar hanterbarheten vid nya placeringar, då oskrivna regler kan ta sig i uttryck på liknande sätt. Även meningsfullheten påverkas av nya placeringar i det som följande två respondenter beskriver:
Nackdelen är ju att det hela tiden är nytt folk man ska träffa, det är nya rutiner man ska lära sig, nytt nytt nytt liksom. Så man känner hela tiden när man hoppar runt att man inte är färdig med det stället man är på, men det är väl det som är syftet.
(Intervjuperson 2)
… man kommer ju hela tiden till etablerade arbetsgrupper som man ska försöka på något sätt hitta sin roll i och man får göra det ganska ofta, jämfört med de flesta andra. Så det är klart att det påverkar en och att man ofta blir trött och sådär i början av en placering. Och att det kanske är svårare att hitta en trygg roll.
(Intervjuperson 3)
15 Att arbetet hela tiden är nytt skapar en trötthet som beskrivs mer eller mindre leda till känslor av frustration. Däremot upplever samtliga AT-läkare trots det meningsfullhet och beskriver att negativa konsekvenser är värt det, i förhållande till den erfarenhet som byggs upp. Samtliga beskriver därmed en begriplighet i relation till syftet att byta placering så ofta. En aspekt som dock minskar meningsfullheten är att det kan vara svårt att hitta en trygg roll, som ovan citat visar, vilket blir konsekvensen av att de hela tiden är nya arbetsplatser. Ytterligare en följd av det beskrivs i det som AT-läkaren vidare förklarar:
… på en del platser så märker man ju att de automatiskt inte pratar så mycket med en eller har behov av att lära känna en så, på en professionell nivå då.
(Intervjuperson 3)
Meningsfullheten minskar alltså på grund av flera aspekter. På grund av att AT-läkarna bara är placerade några veckor på varje ställe, visar ovan citat att det kan leda till att de inte blir en del av arbetsgruppen på samma sätt som de som redan arbetar där. Det förklaras dock förstås, då de som arbetar på en placering känslomässigt behöver skydda sig själva och gruppen, samt att det kan kännas meningslöst att lära känna en person som om några veckor ska vara på ett annat ställe. Även om begriplighet finns så minskar meningsfullheten, då konsekvenserna blir att det är svårt att uppleva en tillhörighetskänsla, samt att den sociala uppskattningen minskar eller upplevs gå förlorad. Ytterligare en konsekvens av de korta placeringarna resulterar i att en respondent uppfattar det så här:
Man är ju liksom i ett hjul när man gör sin AT. Det är ju typ förutbestämt vad man ska göra, och man ingår liksom by the default alltid i jourlinjen. Och det innebär att jag ibland nästan kan uppleva att man kan känna sig livegen, att man liksom bara är en bricka i ett spel.
(Intervjuperson 5)
Att inte kunna påverka arbetet leder till känslor av meningslöshet. AT-läkaren berättar att även om det skulle gå att ha inflytande i arbetet så skulle hen ändå inte se resultatet av det, då personen är på ett annat ställe. Det resulterar i en upplevelse av att den byråkratiska
16 5.2 Onödiga och oskäliga arbetsuppgifter
Att inte kunna påverka arbetet blir särskilt tydligt i de illegitima arbetsuppgifter Semmer et al (2015) beskriver. De består av onödiga arbetsuppgifter, som inte behöver finnas om
organisationen omorganiserar arbetet, samt oskäliga arbetsuppgifter, som behöver finnas men borde utföras av någon annan. Arbetsuppgifterna beskrivs i sig vara tydliga då både direktiv och struktur finns och är på så sätt begripliga. Det utgör även en grund för hanterbarhet då uppgifterna inte beskrivs vara fysiskt svåra att klara av. Däremot beskriver flera AT-läkare en känsla av minskad meningsfullhet i relation illegitima arbetsuppgifter, som förklaras på följande sätt:
Jag har spenderat fem och ett halvt år på läkarprogrammet för att lära mig medicin, inte för att sitta och skriva slutanteckningar på patienter som jag aldrig har träffat, för att det var någon överläkare som inte orkade diktera. Och alla blanketter och intyg och sådana här grejer.
(Intervjuperson 5)
Att inte ha träffat patienter och trots det behöva skriva anteckningar om dem beskrivs
återkommande som en oskälig arbetsuppgift. Det kan dels minska meningsfullheten genom att det upplevs konstigt att skriva slutanteckningar på en bedömning som inte behöver gå i linje med egna värderingar och åsikter. Det kan även minska meningsfullheten på grund av att behöva slutföra ett arbete som någon annan inte orkade med, som kan leda till frustration då det är en situation som inte kan påverkas. Det kan också, som citatet ovan visar, bidra till att de upplever sig överkvalificerade, då arbetet inte går i linje med vad de upplever att de borde utföra. Konsekvensen blir att arbetet känns meningslöst, då det inte upplevs värt att investera tid och engagemang i. Arbetsuppgifter ovan beskrivet, journalanteckningar och för mycket dokumenterande förklaras med dessa ord:
En dator hade lika väl kunnat göra det, ibland. Ibland sitter man liksom och gör sammanställningar. Det är ett vårdtillfälle och så ska man göra en administrativ slutanteckning, utan att jag ens har träffat patienten.
17 Att uppleva att en dator i vissa fall kan utföra arbetet minskar meningsfullheten genom
vetskapen om att de hade kunnat prioritera annat. Däremot är det en AT-läkare som inte upplever sig ha illegitima arbetsuppgifter, något som ökar känslan av att arbetet är
meningsfullt. Detta då personen förstår syftet med alla arbetsuppgifter, även de som upplevs mindre bra. AT-läkaren anser sig även ha inflytande i arbetsuppgifter genom utvärderingar och på så sätt upplever sig kunna styra arbetet, vilket ses som en viktig upplevelse. Ytterligare en meningsskapande aspekt beskrivs genom tillit till organisationen, som visas i detta citat:
Jag litar ju blint på att deras uppstyrning är så bra som möjlig och om den inte är bra så får man ju utvärdera det sen i efterhand.
(Intervjuperson 2)
Att AT-läkarna förstår varför de ska utföra arbetsuppgifter, samt att det ligger i linje med deras kompetens, kan ses som avgörande för meningsfullheten i relation till arbetsuppgifter. Alternativt ha en möjlighet att påverka uppgifter som känns meningslösa.
5.3 Hierarki
För att förstå arbetet med ständigt nya placeringar och organisationskrav berättar samtliga AT-läkare direkt eller indirekt om en hierarki, ofta beskriven som kunskapsrelaterad. Hierarkin kan ses som en förutsättning för konstant begriplighet då den beskrivs som nödvändig som bidrar till struktur, ordning och trygghet. Detta genom att läkarna vid nya placeringar har en konstant förståelse för vilka de ska vända sig till och för olika personers kompetensnivå. Hierarkin bidrar också till begriplighet genom att AT-läkarna vet vilka olika roller personer har, vilka beslut som tas av vem och i vilken ordning de ska be om hjälp, som illustreras nedan.
Den naturliga hierarkin i fråga om kompetens tycker jag behöver finnas för att jag menar vi har ju primärjourer och så har vi bakjourer, det är så det är. Alltså det handlar ju om att ha en resurs som kan värdera informationen. Som blir det som vi som primärjour ska lära oss. Den hierarkin måste finnas för att det är också beslutsfattande som är kopplat till det.
(Intervjuperson 5) Bakjouren den kontaktar man inte så vida man absolut behöver liksom.
18
(Intervjuperson 2)
Primärjour och bakjour är återkommande ord som innebär olika grupper av yrkeskategorier som bidrar till struktur. AT-läkarna vet att de först vänder de sig till primärjour, som de själva kan vara en del av, och sedan bakjour, som består av mer erfarna specialistläkare. Kunskap beskrivs också i ovan citat som något som är relaterat till makt, vilket skapar tydlighet och begriplighet. AT-läkarna vet även vilken ansvarig specialist eller överläkare de kan stämma av med på avdelningar och samtliga upplever därmed att begripligheten ökar genom
hierarkin. Däremot beskrivs samtidigt risker med hierarkin, som visas i det som en AT-läkare berättar om på följande sätt:
Ofta om det är någon äldre läkare som har varit på ett ställe en väldigt lång tid. Då är det liksom, då har den personens egna åsikter blivit allmängällande rutiner och det kan ju vara väldigt svårt att ändra på. Och det märks när det är så, det gör det ju.
(Intervjuperson 5)
Hierarki kan i detta fall istället skapa förvirring och minska begripligheten, genom att personer högt upp i hierarkin har så stort inflytande att deras personliga åsikter kan bli rådande rutiner. Då detta inte ingår i det formella lärandet blir rutinerna svårbegripliga. Flera av AT-läkarna skiljer därför på den hierarki som behövs, som är kunskapsrelaterad, och den hierarki som inte borde finnas, som rör det sociala samspelet och beskrivs som en social hierarki. Den kunskapsrelaterade hierarkin beskrivs öka hanterbarheten genom att AT-läkarna på grund av erfarna personer får redskap till att hantera krav. Det beskrivs återkommande som den främsta anledningen till hanteringen i arbetet och illustreras i nedanstående citat.
Om jag känner att ”jag vet inte vad som är bäst” då ser jag till att jag pratar med någon som har bättre koll än vad jag har. Så jag känner ju ändå att jag klarar av jobbet, men det är ju ofta med stöd av någon mer erfaren.
(Intervjuperson 2) Jag nog aldrig känt att jag har stått ensamt i någonting, inget stort i alla fall och det är därför det är hanterbart.
19 Kollegor med mer erfarenhet beskrivs även vara viktigt relaterat till det faktum att AT-läkarna utbildar sig och behöver människor de kan lära av. Meningsfullheten ökar också av
kunskapshierarkin, då den anses vara betydelsefull och behövas. Däremot kan den sociala hierarkin minska meningsfullheten. Detta på så sätt att vissa AT-läkare beskriver att hierarkin kan leda till att de själva eller kollegor känner sig hämmade i att våga uttrycka åsikter. Det beskrivs som en konsekvens av när den kunskapsmässiga hierarkin även styr det sociala samspelet och visas i nedan citat.
Det svåra är ju när den sociala hierarkin blir beblandad med kompetens hierarkin … […]… Bara för att du inte har en ämneskompetens så kan du mycket väl uttala dig om en
organisatorisk fråga till viss del … […]… så där kan jag känna att det finns en friktion faktiskt.
(Intervjuperson 5)
Problematiken i ovan citat beskrivs alltså i att vissa AT-läkare kan känna sig hämmade i att dela åsikter eller tankar när mer kompetensmässigt erfarna läkare finns i rummet. Även om de beskriver sig veta att de skulle kunna bidra med värdefulla synvinklar av ett samtal, så kan alltså den kunskapsmässiga hierarkin hämma det sociala samspelet. Att uppleva att antingen de själva eller kollegor inte vågar uttrycka vad de tänker, leder till minskat inflytande och delaktighet, vilket minskar meningsfullheten. Konsekvensen blir den friktion som AT-läkaren i ovan citat beskriver.
5.4 Handledare
En handledare är en erfaren person, antingen specialist- eller överläkare som AT-läkarna får tilldelad sig vid varje placering. Då handledaren redan är insatt i den nya arbetsplatsen kan personen ses som en avgörande hjälp i arbetet. Framför allt kan handledaren utgöra en trygghet och hjälpa till att skapa begriplighet i relation till krav och arbetsuppgifter. Även hanterbarheten kan öka av handledarens hjälp, då personen kan hjälpa till att praktiskt hantera krav. Arbetet kan också bli mer hanterbart genom att AT-läkarna kan ha samtal med
handledaren och få förslag på hur de kan agera i olika patientfall. De kan även diskutera tidigare patientfall och få konstruktiv kritik, som kan göra framtida hantering bättre. Samtalen kan också skapa meningsfullhet på så sätt att de bidrar till en känslomässig hantering av
20 psykiskt och mentalt svåra situationer, alternativt vara ett sätt att ventilera. Detta visas i nedanstående citat.
… då kan man ju stämma av med handledaren om man behöver extra stöd eller om man bara behöver prata ut om någon situation eller någonting man tycker är konstigt.
(Intervjuperson 2)
Det finns dock även risker med handledarens viktiga roll, som beskrivs i det som en AT-läkare berättar om på följande sätt:
… nu när jag har en handlare som jag inte tycker är jättebra, då tycker jag inte att jag får det stödet och utbildningen som jag tycker att jag borde fått … […]… man kanske inte helt kommer överens med den som person och att jag inte helt litar på kompetensen och det påverkar ju ens arbetssituation.
(Intervjuperson 3)
Konsekvenser av ovan citat är att respondenten inte upplever sig kunna gå till sin handledare för råd och stöd. Viss begriplighet ses därmed gå förlorad, men på grund av erfarenhet och att andra kollegor berättar hur AT-läkaren ska göra, kan arbetet trots det bli begripligt. Hantering kan också äga rum genom kollegor som hjälper till praktiskt i kombination med AT-läkarens erfarenhet. Meningsfullheten minskar dock genom den känslomässiga frustration som uttrycks av AT-läkaren, då hen anser sig ha rätt till bättre utbildningsstöd. Faktumet att handledaren är så betydelsefull för alla aspekter av en känsla av sammanhang är i sig också något som kan minska meningsfullheten. Detta genom att det kan skapa negativa känslor såsom oro eller frustration, samt att det är en beroendesituation de själva inte kan styra över. Det berättas om i detta citat:
… det är alldeles för handledare beroende. Alltså lägsta nivån är inte säkrad genom formalia. Utan har du en taskig eller har du en ointresserad överläkare den dagen, då kanske det inte är så kul alltså.
(Intervjuperson 5)
Då ingen av de övriga AT-läkarna beskriver sig sakna ett utbildningsstöd från handledare så får de, trots en minskad mening ovan beskrivet, det stöd de i nuvarande arbetssituation behöver. Däremot kan det finnas framtida risker med att lägsta nivån inte är säkrad, särskilt
21 för de nya AT-läkarna. Detta då de inte byggt upp den erfarenhet som till viss del verkar behövas för begriplighet och hanterbarhet vid avsaknad av bra utbildningsstöd.
5.5 Utbildning och arbete
Kombinationen av att utbilda sig och arbeta samtidigt beskrivs i termer av något som ökar begripligheten för samtliga AT-läkare. En respondent visar det genom att beskriva
kombinationen på följande sätt:
… oavsett vad man jobbar med, om man är ingenjör, snickare, frisör, lärare så vill väl alla göra så bra jobb som möjligt och samtidigt lära sig mer om sitt yrke.
(Intervjuperson 2)
Citatet visar ett synsätt av utbildning som en naturlig del i arbetslivet, vilket även beskrivs av flera andra AT-läkare. Samtliga ser kombinationen som nödvändig i förhållande till
fördjupade kunskaper inom yrket och menar att det ökar begripligheten att hela tiden få lära sig nya saker. Kombinationen beskrivs även vara hanterbar, bland annat på grund av
erfarenhet, då AT-läkarna sedan tidigare är vana vid praktik där de arbetat samtidigt som de utbildat sig. En faktor som ökar hanterbarheten beskrivs också i att det inte finns krav på att redan kunna allting när de utbildas och illustreras i nedan citat.
… det är skönt att komma ihåg att man är där också för att lära sig, för att det är en utbildningstjänst. Att jag förväntas jobba men att man har ett stöd.
(Intervjuperson 1)
Att det är en utbildningstjänst där syftet är att förvärva kunskaper är ett återkommande tema som alla talar om. Det förklaras skapa förutsättningar till att fråga om hjälp, då det helt enkelt ses vara en del av tjänsten och illustreras på följande sätt.
Vi ska be om hjälp. Det ligger liksom i sakens natur och folk förväntar sig också att vi ska be om hjälp för att… ja vi gör AT, det är inbakat i det. Man måste be om hjälp om man ska lära sig.
22 Samtliga berättar, som AT-läkaren ovan beskriver, att det är en naturlig del av yrket att fråga om hjälp och ingen beskriver svårigheter med att be andra om hjälp. Alla talar även om att meningsfullheten ökar av att de får utbilda sig under tiden de arbetar. Det beskrivs genom både förståelse med syftet av kombinationen samt att den beskrivs som motiverande i arbetet. Detta dels då det ger en viktig bas för framtida karriär och behövs i förhållande till
legitimation, men också dels för att lärandet i sig skapar mening. Alla respondenter förklarar det i termer av att det är roligt att lära sig nya saker och att lärandet stimulerar dem. En AT-läkare uttrycker meningsfullhet för kombinationen på följande sätt:
Jag tycker att det är fantastiskt! Tänker att hela läkaryrket är så, oavsett var i karriären man är. Det är en av anledningarna till att jag trivs så bra med det.
(Intervjuperson 5)
Ökad trivsel och känslor av att utbildning i kombination med arbete är naturligt och positivt skapar mening i arbetet. Kombinationen ses alltså öka samtliga aspekter av en känsla av sammanhang. Däremot finns en aspekt av att AT-läkare dock kan bli utnyttjade just på grund av utbildandet, då det resulterar i en beroendeställning som förklaras på följande sätt:
… man har ett mål med det och därför kan man också acceptera vissa situationer. Jag tänker om man kollar generellt på AT-läkare i Sverige så har de ju blivit ganska utnyttjade genom åren och anledningen till att man låter sig bli utnyttjad är väl för att man har liksom ett mål i sikte vart man vill komma med det.
(Intervjuperson 3)
Deras beroendeposition kan alltså resultera i mindre bra arbetssituationer, men på grund av meningsfullheten kan det i vissa fall accepteras ändå, eftersom ett tydligt mål med AT:n finns.
5.6 Betydelse av AT-kollegor
Något som ökar begripligheten är andra AT-kollegor, då det i en del situationer förklaras vara enklare att fråga dem om hjälp. Exempelvis kan frågor som inte rör själva arbetet på kliniken, utan mer administrativa och vissa praktiska saker, upplevas enklare att fråga AT-kollegor om. Det kan bero på att de själva är i samma sits och att det gällande enklare frågor ofta inte
23 behövs inkluderas en mer erfaren person. Ytterligare en förklaring kan vara att AT-kollegorna ses som en social trygghet, som citat nedan visar.
Social trygghet ser man ju hos sina AT-kollegor liksom, tycker jag. Man kan gå och äta lunch i AT-rummet och sådär.
(Intervjuperson 4) … det är väldigt skönt i att de är trevligt i AT-gruppen och att man kan prata om saker med andra AT-läkare, typ när man käkar lunch och så. Det finns ett AT-rum som man kan gå och käka lunch i och det sitter typ alltid någon där som man kan äta med.
(Intervjuperson 1)
Att uppleva en social trygghet ökar även hanterbarheten då AT-läkarna kan rådfråga om hjälp i sociala och känslomässiga situationer. De kan även diskutera arbetsrelaterade faktorer med kollegor som går igenom liknade situationer som de själva gör. Frågorna kan även skapa en meningsfullhet då det kan leda till en känslomässig bearbetning och AT-kollegor förklaras även vara en social trygghet vid svåra patientfall. I vardagen kan AT-rummet utgöra en fysisk plats av trygghet som skapar meningsfullhet. Att äta lunch tillsammans ses som ett
sammanhang där känslor kan få ta plats som kanske inte annars uttrycks. Känslan av att få komma tillbaka till samma fysiska ställe, ses som viktigt då de annars alltid är på nya ställen. Flera AT-läkare berättar också att de börjar tillsammans med en AT-kollega på nya
placeringar. Detta kan tänkas skapa en ytterligare trygghet, då de inte ensamma behöver komma till det nya arbetsstället och har någon att lära sig arbetet med.
5.7 Patientmöten
AT-läkarna beskriver alla begriplighet i relation till hur de ska bemöta de flesta patienter genom kunskap, antingen i sig själva eller med hjälp utav andra. Även i allvarliga fall beskrivs begriplighet då de vet hur de ska agera genom grundläggande kunskapsrutiner som kan följas. Även om AT-läkarna beskriver sig ha grundkunskaper, kan patientmöten också beskrivas som komplexa, där ett återkommande tema som både ses kunna minska och öka begripligheten är en slags självrannsakan eller analyserande efter allvarliga fall. En respondent beskriver det i nedanstående citat.
24
Man går och granskar sig själv och granskar det man gjort. Och ibland så reflekterar jag med någon efteråt liksom och bollar lite; vad var bra och vad var dåligt och vad kan jag göra bättre och skulle man tänkt såhär istället?
(Intervjuperson 2)
Analyserandet beskrivs av flera AT-läkare kunna leda till en ökad begriplighet om de får bekräftat att de gjort rätt, men också omvänt minska begripligheten om de kommer fram till att det kunde agerat annorlunda. Däremot förklaras samtidigt samtalen i sig kunna bidra till en ökad begriplighet oavsett, då de kan ge perspektiv och förståelse för framtida agerande. Respondenterna beskriver också kunskap i att praktiskt kunna hantera situationer, främst genom andras hjälp. Däremot beskrivs en känslomässig hanterbarhet ibland svår, då det emotionella arbetet inte tillåter alla känslouttryck. Särskilt svårt kan det vara på grund av det som följande AT-läkare berättar om:
Det blir första gången som du kanske har en patient som dör… och där, det kan jag tycka är, att där finns det en gammal föreställning om att är man läkare så ska man bara kunna hantera sådana saker. Vi får ingen utbildning i härbärgering på läkarprogrammet.
(Intervjuperson 5)
Ovan citat visar en av de största svårigheterna som flera AT-läkare berättar om, att hantera de första gångerna. Även faktumet att det inte upplevs finnas någon utbildning eller struktur för hur de ska hantera svåra fall gör arbetet svårhanterbart. Konsekvensen blir att hanteringen kan bero på huruvida de själva lyckas hitta personer som de har förtroende för och kan samtala med. Praktisk hjälp beskrivs finnas för det mesta, men när det kommer till känslomässig hantering beskrivs det saknas från organisationens sida. Detta leder till att arbetet i en del fall kan upplevas känslomässigt svårt eller nästintill omöjligt att hantera. Konsekvensen blir en användning av försvarsmekanismer som leder till djupagerande.
5.8 Hanteringsstrategier och försvarsmekanismer
Att utsätta sig för svårhanterbara patientsituationer kan vara psykiskt svårt. Samtidigt är det paradoxalt nog det som AT-läkarna beskriver är anledningen till hantering. Detta beskrivs på följande sätt:
25
Det är ju skitjobbigt första gången, men jag lär mig ju. Alltså det man får ut av det är ju extremt mycket. Så det är alla dagar värt priset, priset att det är obekvämt liksom.
(Intervjuperson 4)
Erfarenhet är avgörande för hantering av svåra fall och flera respondenter ger uttryck för hanteringsstrategier och förklarar att de sig lärt sig att hantera patienter annorlunda under deras AT. En AT-läkare som nästan är färdig med sin AT berättar att personen vågar säga mer nu och är tryggare i sin yrkesroll. Det förklaras bero på erfarenhet då hen nu har vetskap om sina kunskapsbegränsningar och att det därmed blir enklare att hantera patienter. En annan AT-läkare beskriver hanteringen som enklare på grund av bland annat följande erfarenhet:
Känslomässig hantering har också blivit bättre ... […]… Att ha en professionell hållning, det växer man in i, för man märker att man pallar inte bli arg på folk hela tiden, för då kan man inte jobba. Det är det som är grejen, man kan inte vara för emotionellt laddad, för då kan man inte jobba.
(Intervjuperson 5)
Att inte få vara för emotionellt laddad för att kunna arbeta är ett exempel på det emotionella arbete Hochschild (2012) beskriver. Författaren beskriver även att djupagerade kan bli en konsekvens och kan ses i det som AT-läkaren beskriver när hen säger sig ha vuxit in i en professionell hållning, där känslor och agerande blivit annorlunda. Även andra respondenter beskriver djupagerande genom att berätta att de är tvungna att styra deras känslor och
agerande på ett sätt som gör arbetet hanterbart. Detta då de inte kan eller känslomässigt klarar av att känna alla känslor. Det kan ske genom det som det som en AT-läkare beskriver i detta citat:
… jag har blivit mer cynisk, det är jag rätt övertygad om. Man känner ju fortfarande för patienter i sådana saker, men man går ju inte och tänker på den där nittioåringen som dog på avdelningen jättemycket när man kommer hem längre.
(Intervjuperson 2)
Även andra AT-läkare pratar om att de blivit cyniska för att klara av att hantera deras arbete och Hochschild (2012) beskriver det som en konsekvens som kan ske genom djupagerande. En utav de nyare AT-läkarna menar att försvarsmekanismer lärs in snabbt och beskriver även
26 ha lärt sig hantera situationer genom tidigare arbetserfarenhet. AT-läkaren beskriver att de första gångerna kan vara jobbiga, men att det går bättre allt eftersom då hen blivit mer avtrubbad, som beskrivs på följande sätt:
Det är ju bara en fysiologisk mekanism, för att man inte ska bli helt utpumpad på känslor. (Intervjuperson 4)
Citatet ses som djupagerande på så sätt att AT-läkaren styr vad denne egentligen känner, kanske både medvetet och omedvetet, då det upplevs svårt att klara av arbetet annars. Fysiologiska mekanismer bidrar till att kunna bli mer avtrubbad så arbetet blir hanterbart. Däremot beskriver personen samtidigt utmaningar i patientmöten på detta sätt:
Jag tror att jag har med mig ganska mycket empati i patientmöten. Det är ju alltid det du står och balanserar mot liksom. Det är ju jättebra att känna för patienten, tycker jag generellt. Men det är ju också att det står emot att man ska kunna fatta klarsynta beslut. Och det är ju också ett problem.
(Intervjuperson 4)
AT-läkaren beskriver svårigheten med balansen i att det både önskas empati i patientmöten samtidigt som det ska fattas klarsynta beslut. En konsekvens beskrivs i att känslomässiga svårigheter skulle kunna uppstå i framtida beslut, om de inte är unisona med patientens åsikter. Så även om AT-läkaren har byggt upp en del försvarsmekanismer, kan en utmaning ändå tänkas ligga i att personen är ny i sin AT roll. Den andra nyare AT-läkaren beskriver också viss utmaning med patientmöten, främst gällande att inte ta det personligt om patienter blir arga. Personen berättar visserligen också om en användning av försvarsmekanismer, men menar samtidigt att hen försöker bygga upp dem. Medan andra AT-läkare förklarar det i termer av att de ofta inte tar patientmöten personligt längre, bland annat genom att förklara dem på följande sätt:
Alltså jag tror att man på något sätt lär sig hantera de flesta fallen på ett sätt. Att man liksom lär sig att vara närvarande men ändå distanserad, om man kan förklara det så.
27
Man blir ju avtrubbad med tiden. Sen blir man ju inte helt avtrubbad, men det är att man bara lär sig att ”okej om man ska klara sig och jobba med sånt här, där folk dör, folk blir sjuka, där det händer hemska saker, då får man liksom ha försvarsmekanismer och börja skölja av sig”.
(Intervjuperson 2)
Både distansering och avtrubbning berättas vara vanliga försvarsmekanismer för att klara av arbetet och ses som djupagerade. Detta då de behövt styra känslor för att känna eller uppleva något annat. Däremot beskrivs det samtidigt i följande termer:
Men sen tror jag inte att man någonsin kan bygga upp en tillräcklig vägg för att ingenting ska beröra en. Utan det är alltid, alltid kommer det ju vara någonting som man själv blir väldigt berörd av, som man har svårt att hantera själv också.
(Intervjuperson 3) … när barn blir sjuka till exempel då har jag ju ångest alltså. Då har jag riktig ångest. För då är jag såhär ”det känns inte rätt, det känns inte rättvist”.
(Intervjuperson 5)
Det går alltså aldrig att fullt ut känslomässigt hantera alla delar av AT-läkarnas arbete. Främst svårhanterbara situationer är de som beskrivs som orättvisa, som inte händer ofta eller är nya situationer. Ett ytterligare hanteringsstrategi är kommunikationssättet kring patienter där det som Mizrahi (1948) menar kan underlätta att inte nämna patienter vid namn. Vissa betonar dock att det underlättar hanteringen genom att inte behöva tänka på sekretess, andra beskriver att hanteringen blir enklare då det genererar i kunskap att diskutera sjukdomen och inte individen. Medan en ytterligare anledning förklaras i att det känslomässigt kan vara enklare att inte nämna patienters namn då det upplevs mindre personligt. En skämtsam
kommunikation beskrivs även för att klara av att hantera vardagen i vissa fall, som beskrivs i nedan citat.
Generellt mellan läkare tycker jag den ofta är väldigt respektfull... men ibland så tror jag lite såhär, man behöver skoja om hemska saker ibland för att kunna hålla huvudet över vattnet. Så ibland kan den vara rå, absolut. Men liksom inte med någon dålig intention, utan mest för ett sätt att ventilera.
28
Flera av respondenterna berättar om en kombination av ovan nämnda hanteringsstrategier. De beskrivs ibland behövas och ses som en konsekvens av bristande hanteringsstöd från
organisationens sida. Ytterligare hanteringstekniker i patientmöten är det som två AT-läkare beskriver i dessa citat:
Patientmötet handlar ju om att få ett bra samtal och ibland kan det vara lättare att få ett bra samtal om man bli mer personlig.
(Intervjuperson 3)
Jag blir ännu trevligare ibland. Om du är otrevlig mot mig så blir jag ännu trevligare mot dig haha. Och de blir också en försvarsmekanism tänker jag, att då har jag gett allt liksom.
(Intervjuperson 1)
Flera berättar att det kan skapa förtroende och bidra till enklare hantering av patientmöten genom att bli mer personlig. Även att agera i motsatt känsla mot vad patienten uttrycker eller överkompensering beskrivs som hanteringsstrategier i vissa patientfall. Detta då det kan leda till ett förändrat beteende hos patienter eller åtminstone en känsla av att AT-läkarna gjort sitt yttersta.
Patientmöten verkar kunna skapa både mest och minst meningsfullhet på samma gång. Generellt beskriver AT-läkarna en god relation med patienter där patientmöten skapar meningsfullhet. Däremot kan allvarliga patientfall påverka meningsfullheten olika, dels beroende på hur det går och dels beroende på erfarenhet. Känslor av meningslöshet beskrivs kunna uppstå i allvarliga patientfall som slutar med en känsla av orättvisa eller misslyckande, vilket är svårt att känslomässigt hantera. Känslor av mening kan istället uppstå när
respondenterna lyckas hjälpa andra att må bättre och beskrivs av flera som anledning till val av yrke, som visas i nedanstående citat.
… jag har ju ofta funderat på om man ska bli något annat. Men jag kommer inte på något annat som är mer meningsfullt än läkaryrket.
29 Samtliga förklarar att arbetet känns meningsfullt för att de kan göra skillnad genom att hjälpa andra. Meningsfullheten kan dock påverkas olika av samtal de kan ha efter patientfall, även om samtal i sig verkar kunna skapa mening då känslor kan bearbetas. Om samtal och analyserande leder till bekräftelse att AT-läkarna inte kunnat handla annorlunda ökar meningsfullheten, på så sätt att känslor ofta blir enklare att hantera, medan omvänt leder till att de kan känna sig dåliga och meningsfullheten minskar vilket illustreras nedan.
… känner man själv att man är såhär ”tänk om jag hade kunnat göra någon skillnad”, då kan det ju bli att man verkligen rannsakar sig själv och det kan leda till att man tycker att man är dålig och sådär. Eller så får man liksom komma fram till att jag inte kunde gjort något annat och att jag delade ansvaret tillsammans med någon annan.
(Intervjuperson 3)
Ovan citat belyser även vikten av vilken roll eller ansvar som AT-läkaren har i patientfallet och är återkommande något som flera menar kan påverka den känslomässiga hanteringen och meningsfullheten. Ett sätt att försöka skapa mening i svåra fall beskrivs i att försöka se det som en del av läroprocessen som leder till erfarenhet. Att se svårhanterbara fall eller
känslomässiga situationer som tecken på empati berättas också som meningsskapande, då det anses viktigt i arbetet. Det kan dock finnas en risk med för mycket empati, som beskrivs i nedan citat.
Jag bearbetar det mycket genom att prata och få perspektiv. Men också såhär följer det med hem, det tänker jag att det gör, de gör de för mig i alla fall och speciellt i början... […]… Man får hitta saker att inte tänka på det för att inte gå under typ.
(Intervjuperson 1)
Att ha svårt att skilja på arbete och fritid kan ses som brist på erfarenhet, då AT-läkaren är ny i sin roll. Det kan dock också tänkas vara en konsekvens det emotionella arbetet, där det ibland kan upplevas omöjligt att separera det privata från det yrkesmässiga.
30
6. Slutsatser och diskussion
I följande kapitel diskuteras studiens resultat i förhållande till syfte och frågeställningar. Baserat på resultatet ges även förbättringsförslag och förslag på framtida forskning.
Det finns många likheter i upplevelsen av vad som skapar en känsla av sammanhang för AT-läkarna i denna studie. Ett återkommande tema för att begripa, hantera och skapa mening är att fråga andra om hjälp: kunskapsmässig hjälp till både begriplighet och hantering av krav kommer främst från personer med mer erfarenhet, där handledaren och kunskapshierarkin utgör resurser till det. Social trygghet och meningsfullhet ses ofta i AT-kollegor som kan skapa ett sammanhang när AT-läkarna konstant byter placeringar. När inte handledaren anses bra, kan begriplighet och hanterbarhet till stor del ske via erfarenhet samt genom andra kollegors hjälp, även om ett visst utbildningsstöd går förlorat. Därmed ses det problematiskt att handledaren har så stor påverkan på en känsla av sammanhang. Förslag är därför att AT-läkarna ska kunna byta handledare om relationen inte fungerar bra, alternativt ha en extra handledare vid placeringar. Ytterligare problem är normer och oskrivna regler då det både minskar begripligheten och hanterbarheten till en början innan de lärs in. Dessa kan dock begripas och hanteras genom kollegors hjälp på placeringen. En minskad meningsfullhet uppstår när den kunskapsmässiga hierarkin styr socialt samspel och en social hierarki råder, men där utlopp för tankar och känslor kan ta plats i AT-rummet eller bland andra kollegor. Även praktisk kunskap, begriplighet och hantering finns i relation till patienter, även om det ofta sker genom andras hjälp. Därmed blir oftast arbetet och organisationskraven hanterbara. Däremot upplever AT-läkarna organisationens styrning och deras eget inflytande i den olika. Konsekvensen blir att meningsfullheten ökar för vissa och minskar för andra. Den
känslomässiga hanteringen beskrivs ibland svår, men kan till viss del hanteras genom erfarenhet, försvarsmekanismer, handledare och kollegor. I vissa fall kan dock arbetet upplevas svårhanterbart och meningslöst. Det sker särskilt i nya situationer, vid misstag eller när fall upplevs orättvisa. En slutsats är att det från organisationens sida kan upplevas svårt att i vissa situationer få det psykiska stöd AT-läkare behöver. Det är därmed ett förslag på ett potentiellt förbättringsområde. Ytterligare förslag är att utbilda AT-läkarna i att hantera psykiskt och känslomässigt svåra patientfall.
I relation till tidigare forskning kan det klargöras att vissa av AT-läkarna upplever illegitima arbetsuppgifter, vilket minskar meningsfullheten. Gällande forskning kring
