Förebyggande åtgärder
mot kateterassocierad urinvägsinfektion
- En litteraturöversikt
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Aiming Liu och Gabriel Karlsson HANDLEDARE:Anna Abelsson
EXAMINATOR: Dan Malm JÖNKÖPING: januari 2019
Sammanfattning
Bakgrund: Kvarliggande kateter [KAD] är en behandling för akut eller kronisk
urinretention och används vid sjukdomar eller vissa operationer. Samtidigt ökar KAD risk för urinvägsinfektion, vilket minskar patientsäkerheten, förlänger återhämtningstid och ökar behandlingskostnad. Förebyggande åtgärder för att minska kateterassocierad urinvägsinfektion [UVI] blir därför allt viktigare. Flera länder i Europa, Nord- och Sydamerika har gjort flertalet studier och hittat effektiva evidensbaserade förebyggande åtgärder mot kateterassocierad UVI. Utifrån säker och evidensbaserad vård skulle evidensbaserade förebyggande åtgärder tas reda på och användas för att minska kateterassocierad UVI.
Syfte: Att beskriva förebyggande åtgärder inom omvårdnad mot kateterassocierad
UVI.
Metod: Litteraturöversikt utifrån Polit och Becks niostegsmodell användes i urval och
datainsamling till att 12 artiklar gick igenom kvalitetsgranskningen och analyserades till resultatet med induktiv ansats.
Resultat: Förebyggande åtgärder sammanställdes i tre huvudkategorier. Första
huvudkategorin följ riktlinjer med underkategorierna kateterisering endast utifrån läkarordination och lämpliga indikationer, aseptisk teknik med rätt utrustning, fixering av KAD och uppsamlingspåsen samt borttagning av KAD om inga behov föreligger. Andra huvudkategorin utför kontrollrutiner med underkategorierna utför kateteriserings checklista samt kontrollera, rapportera och dokumentera kateter dagligen. Tredje huvudkategorin etablera ett systematiskt förbättringsarbete med underkategorierna utse en eller två ansvariga personer, erbjud föreläsning och träning om kateterisering samt arrangera workshop.
Slutsatser: Kateterassocierad UVI kan förebyggas om sjuksköterska uppfyller sin
kompetens med hjälp av workshop, utför kateterisering enligt riktlinjer, samt hanterar och kontrollerar urinkateter enligt kontrollrutiner såsom kateteriserings checklista.
Nyckelord:
Summary
Background: An indwelling catheter is used as a treatment for acute or chronic
urinary retention and is commonly used for diseases or some surgeries. At the same time, indwelling catheters increases the risk of urinary tract infections, which reduces patient safety, prolongs patient’s recovery and increases treatment costs. Several countries in Europe, North- and South America have conducted several studies that found evidence-based, effective preventive measures against catheter associated urinary tract infections. Evidence-based preventative measures should be found out and be used to decrease catheter associated urinary tract infections.
Aim: To describe preventive measures in nursing against catheter-associated urinary
tract infections.
Method: Literature overview with Polit and Beck's nine-way model is used in selection
and data collection to ensure that the 12 articles selected to the quality review were analyzed for results with an inductive approach.
Results: Prevention measures were compiled into three main categories. First main
category follows guidelines with subcategories catheterization only based on medical ordinance and appropriate indications, aseptic technique with proper equipment, fixation of catheter and collection bag and removal of catheter if no needs exists. Second main category performs check routines with subcategories perform catheterization checklist as well as check, report and document catheters daily. Third main category establish a systematic improvement work with subcategories appoint one or two responsible persons, offer lecture and training on catheterization and arrange workshop.
Conclusions: Catheter associated urinary tract infections can be prevented if the
nurse fulfills her/his competency with help of workshop, performs catheterization according to guidelines, manages and controls the urinary catheter according to control routines such as catheterization checklist.
Keywords:
catheter-associated or catheter-related urinary tract infections, prevention or intervention, nursing, safe healthcare
Innehållsförteckning
1 Inledning...1
2 Bakgrund...1
2.1 Kateterassocierad urinvägsinfektion...1 2.2 Patientsäkerhet...2 2.3 Sjuksköterskekompetens...2 2.4 Evidensbaserad omvårdnad...3 2.5 Problemformulering...43 Syfte ...4
4 Material och metod...4
4.1 Design...4
4.2 Urval och datainsamling...5
4.3 Dataanalys...6 4.4 Etiska överväganden ...6
5 Resultat ...8
5.1 Följ riktlinjer... ...8 5.2 Utföra kontrollrutiner...95.3 Etablera ett systematiskt förbättringsarbete...10
6 Diskussion...11
6.1 Metoddiskussion ...11 6.2 Resultatdiskussion ...13 6.3 Fortsatt forskning...15 6.4 Kliniska implikationer ...157 Slutsatser ...16
8 Referenser ...17
Bilagor
Bilaga 1 Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod (Framtaget vid Avdelningen för omvårdnad, Hälsohögskolan i Jönköping)
Bilaga 2 Mall för bedömning av artikelns kvalitetsgrad som modifierats utifrån Willman, Stolz och Bahtsevani (2011)
1 Inledning
KAD används för att förbättra patientens välbefinnande vid grav urininkontinens, inför vissa operationer vid narkos, vid röntgenundersökningar av urinvägarna, mätning av timdiures, medvetslösa patienter eller för att underlätta i livets slutskede (Nazarko, 2010). Via kateterns utsida och insida kommer bakterier in i kroppen, vilket ökar risken för vårdrelaterad urinvägsinfektion (Carstens & Bus, 2010).
Calderon, Kavanagh och Rice (2015) rapporterar att kateterassocierad UVI uppträder årligen hos 290 000 patienter i USA. Sveriges kommuner och landsting (2017) rapporterade att den årliga prevalensen av vårdrelaterad infektion i slutenvården är 15 142 patienter, varav kateterassocierad UVI står för 3780 av fallen.
Kateterassocierad UVI leder till ökat obehag för patienten, förhöjd sjuklighet, ökad dödlighet, förlängd vårdtid och därmed ökade kostnader (Sveriges kommuner och landsting, 2011). I Europa, Nord- och Sydamerika har studier visat att kateterassocierad UVI kan förebyggas (Umscheid et al., 2011). Förebyggande åtgärder för att minska kateterassocierad UVI i Sverige blir ett alltmer relevant omvårdnadsämne att en litteraturöversikt har genomförts.
2 Bakgrund
2.1 Kateterassocierad urinvägsinfektion
Kateterassocierad UVI är en urinvägsinfektion som förekommer i samband med behandling med KAD (Tambyah & Maki, 2000). I Sverige består kateterassocierad UVI uppemot 80% av VUVI fallen i samband med närvaron av KAD och övriga fall sker i samband av undersökningar i urinblåsan exempelvis cystoskopi (Hooton et al, 2010; McGuinness, Christopher & Lynch, 2014).
KAD är en behandling för patienter som har akut eller kronisk urinretention vid normal blåstömning eller då intermittent kateterisering inte fungerar. KAD kan användas som avlastning i samband med större operation och vid vissa sjukdomstillstånd där noggrann kontroll av patientens vätskebalans krävs. KAD används för att förbättra patientens välbefinnande vid svår urininkontinens och i livets slutskede (Vårdhandboken, 2017).
Kateterassocierad UVI kan vara symptomgivande infektion som orsakas av bakterier, samt asymtomatisk infektion som orsakas genom mekanisk påverkan av katetern. Patienter med kateterassocierad UVI upplever lidande av fysisk och psykisk karaktär (Eriksson, Olofsson, Gustafson & Fagerström, 2014). Symtomen som kan vara besvärliga för patienten är täta smärtsamma trängningar, ländryggssmärta, feber, blod i urinen och tilltagande förvirring (Clayson, Wild, Doll, Keating & Gondek, 2005). Patienter som använder KAD har högre bakterienivåer i urinen än patienter utan KAD (Trautner & Darouiche, 2004). För att lindra patientens lidande av UVI används omvårdnadsåtgärder i form av spolning av kateter (Vårdhandboken, 2017; Stickler & Fenely, 2010).
VUVI är en urinvägsinfektion som en patient fått under vårdtillfället dock existerar det i nuläget ingen form av nationell definition av kateterassocierad UVI men däremot finns den liknande motsvarigheten vårdrelaterad infektion [VRI] vilken socialstyrelsens termbank definierar som “infektion som uppkommer hos en patient under sluten vård eller till följd av åtgärder i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg” (Socialstyrelsen, 2018).
Vid medicinsk behandling av kateterassocierad UVI används i första hand bredspektrumantibiotika. Omkring 70% av de fall som bakterier orsakar VRI är bakteriestammarna resistenta mot en eller flera av bredspektrumantibiotika (Bren, 2002). Utifrån ett omvårdnadsperspektiv beskrevs behandlingar som blåssköljning och kateterbyte vid kateterassocierad UVI (Stockholms läns landsting, 2018). Om inga förebyggande åtgärder mot kateterassocierad UVI vidtas, riskerar omkring 10 miljoner människor i världen att dö årligen av antibiotikaresistenta bakterier år 2050 (WHO, 2014).
2.2 Patientsäkerhet
Patientsäkerhet definieras s om i enlighet med 1: a kap. 6 § i patientsäkerhetslagen ”skydd mot vårdskada”. Med vårdskada avses i patientsäkerhetslagen 1: a kap. 5:e § “lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat förebyggas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (SFS 2010:659).
Enligt patientsäkerhetslagen är alla vårdgivare skyldiga att vidta åtgärder för att säkerställa att patienter inte ska drabbas av vårdskador, och patienterna ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav, då patienten har rätt till en säker och trygg vård (SFS 2010:659; Socialstyrelsen, 2009).
Säker vård är skyddet som sjuksköterskor således kan bidra med, genom att förhindra att vårdskador i form av kateter associerade urinvägsinfektioner uppkommer, antingen genom att bidra med adekvata åtgärder utförs exempelvis uppföljning och dokumentation av kateterbehandling eller genom att förebygga att otillräckliga åtgärder utförs exempelvis att kateterisering utförs av icke kompetent personal med icke korrekt teknik. Säker vård är sjuksköterskans målsättning genom att minimera risken för att patienter inte kommer till skada, både genom effektivitet inom systemet och genom det individuella arbetet det vill säga uppmärksammande av eventuella kunskaps- eller kompetensbrister (Sherwood, 2013).
Sjuksköterskan har ansvar för att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet för att bidra till en hög patientsäkerhet. Därför ska de rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada det vill säga att kateterbehandling inte utförts patientsäkert, ska även detta rapporteras och dokumenteras (SFS 2010:659).
2.3 Sjuksköterskekompetens
Sjuksköterskans kärnkompetenser består av personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I samband med KAD behandling krävs tre av dessa sex kärnkompetenser som evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling samt säker vård för att uppnå patientsäker vård (Sherwood, 2013).
Svensk sjuksköterskeförening och svenska läkaresällskapet (2017) har valt kärnkompetenserna teamsamverkan och förbättringskunskap som huvudsakliga fokusområden. KAD behandling kräver interprofessionella team tillsammans för att säkra upp och förbättra behandlingen (Sherwood, 2013; Tenke, Mezei, Böde & Köves, 2017). Den gemensamma nämnaren är att olika kompetenser kompletterar varandra för att nå bästa resultat och att samverkan i team är en nyckelfaktor för en personcentrerad och patientsäker hälso- och sjukvård (Svensk sjuksköterskeförening och svenska läkaresällskapet, 2017).
Svensk sjuksköterskeförening (2017) har beskrivit att omvårdnaden är den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetensområde. Legitimerad sjuksköterska har ett personligt ansvar för sin yrkesutövning, vilket innebär ansvar att fördjupa yrkeskompetensen utifrån forskning, kritiskt och reflekterande förhållningssätt. Ansvaret yttras gentemot patienten genom att uppnå bästa möjliga välbefinnande exempelvis att patienten är införstådd och känner trygghet i att kateterbehandlingen utförs utifrån aktuell forskning och att den applicerats kritiskt i sitt kliniska sammanhang (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Kompetens i relation till patientsäkerhet grundar sig på att ständigt ställa frågan vilka omvårdnadsåtgärder som kan vara riskfyllda för patienten, vilka risker och felaktiga åtgärder kan tänkas uppkomma och vilka handlingar kan förhindra att möjliga allvarliga incidenter uppkommer, exempelvis förhindra bristande basala hygienrutiner och inkorrekt aseptiskt arbetssätt vid insättande av kateter (Johnson, 2013).
2.4 Evidensbaserad omvårdnad
Evidensbaserad omvårdnad definieras av kritiskt förhållningssätt och en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis för vårdbeslut, exempelvis förebyggande åtgärder vid kateterassocierad UVI som är evidensbaserad utifrån den senaste forskningen för att patienter ska få en god och säker vård (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011; svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Mot denna bakgrund måste vårdpersonal arbeta för att förebygga kateterassocierad UVI. Sjuksköterskan som professionell yrkesutövare måste sträva efter att använda bästa tillgängliga bevis på ett klokt och medvetet sätt (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011; Engström & Johansson, 2009). För att utföra evidensbaserad omvårdnad krävs det av sjuksköterskan kritiskt tänkande genom hela omvårdnadsprocessen, med patienten i centrum detta innebär att inte bara utföra omvårdnadshandlingar för att de ska göras, utan det finns eftertanke i KAD behandlingen med avsikt att förhindra urinretention skada och njursjukdom hos patienten. Sjuksköterskan väljer, kombinerar och bedömer användandet av informationen kritiskt för att upprätta bästa möjliga omvårdnadsresultat i relation till KAD behandling (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011; Price & Harrington, 2015). God och säker vård är förenat med att arbeta mot förbättringar som är mätbara och kvalitetssäkrade här kan exempelvis urinmängden, hematuri grad, koagelbildning och patientens välmående vara mätbara kvalitetsindikatorer för att se ifall kateterbehandling gagnar eller skadar patienten (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011; Hageman, Aronsen & Tiselius, 2006).
Enligt patientsäkerhetslagens allmänna skyldigheter (SFS 2010:659) ska vårdpersonal arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården är ett måste, vilket ställer stora krav på att all vårdpersonal utöver sjuksköterskan hålla sig uppdaterad om nya rön inom kliniska riktlinjer, metoder och de verktyg som behövs för att utföra dem evidensbaserat detta i förenlighet med evidensbaserad omvårdnad (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Evidensbaserad forskning kan också kallas utvärderingsforskning eftersom det är ett sätt att systematiskt sammanställa vetenskaplig litteratur inom ett specifikt område detta är grunden i att sammanställa artiklar liknande litteraturöversikter och få djupare och bredare kunskap i vad som kan gagna patienten, sjukvården och samhället (Carlsson & Eiman, 2003).
2.5 Problemformulering
Sveriges kommuner och landsting (2011) har målet att högst 1,2 % av de inlagda patienterna i sjukhusvården drabbas av VUVI. Förebyggande åtgärder för att minska andelen kateterassocierad UVI blir därför allt viktigare. Alltså har sjuksköterskan och undersköterskan samt läkare kring patienten med KAD ansvar att ta reda på förebyggande åtgärder och utföra dessa åtgärder på rätt sätt.
3 Syfte
Syftet var att beskriva förebyggande åtgärder inom omvårdnad mot kateterassocierad urinvägsinfektion.
4 Material och metod
4.1 Design
En litteraturöversikt genomfördes. Vid litteraturöversikt kan aktuell forskning sammanställas och kunskap objektivt samlas in inom det valda omvårdnadsområdet kopplat mot litteraturöversikts syfte (Polit & Beck, 2017). Denna litteraturöversikt utfördes enligt Polit och Becks (2017) niostegsmodell. Induktiv ansats har använts i denna litteraturöversikt.
4.2 Urval och datainsamling
I början från steg 1. gjordes ett urval av artiklar som utformade frågeställning och sammanställning av en första frisökning för att bestämma syfte till litteraturöversikt inom omvårdnad. I steg 2 utarbetades sökstrategier för relevanta sökord dessa säkrades mot Svenska MeSH då catheter-related och catheter-associated inte alltid var synonyma i de olika databaserna catheter-associated eller catheter-related urinary tract infections, prevention intervention, treatment, program, health promotion or group or strategies urinary tract infections in nursing or caring. I steg 3 genomfördes datasökningen i följande databaser CINAHL, MEDLINE och Scopus då olika förebyggande åtgärder spänner över olika områden såsom omvårdnad, medicin och utbildning. Sökorden valdes ut som passade litteraturöversiktens syfte.
Vid sökningen insamlades 1330 artiklar (se Tabell 1) därefter påbörjades urvalsprocessen i syfte i vad som skulle sökas fram till relevanta artiklar till litteraturöversikten. Primärgranskningen utifrån steg 4 utgick som titel och abstrakt läses samtidigt och ska svara mot syftet, sedan utifrån steg 5 genomfördes en genomgång av referenslistor i artiklarna i syfte att hitta ytterligare artiklar. Abstract skulle stämma överens med syftet för att hela artikeln skulle läsas i sin helhet utifrån
steg 6.
De 43 artiklar som svarade mot syftet skulle kvalitetsgranskas enligt steg 7 utifrån protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod (se Bilaga 1) (Framtaget vid Avdelningen för omvårdnad, Hälsohögskolan i Jönköping). Varje artikel skulle granskas först i del I genom att fyra olika frågor skulle besvaras såsom beskrivs problemet i bakgrund, kunskapsläget inom det aktuella området är beskrivet, är syftet relevant till ert examensarbete samt är urvalet beskrivet, där krav att fyra svar är ja för att gå vidare. I del II granskades artiklarna utifrån åtta kvalitetsfrågor såsom hänger metod och syfte ihop? Beskrivs statistiska metoder/analys? Beskrivs datainsamlingen? Beskrivs etiskt tillstånd/ förhållningssätt/ställningstagande? Diskuteras metoden mot kvalitetssäkrings begrepp validitet och reliabilitet i diskussionen? Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen? Sker återkoppling till nyare forskning i relation till huvudfynden i diskussionen? Samt är resultatet relevant
för ert syfte? (Framtaget vid Avdelningen för omvårdnad, Hälsohögskolan i Jönköping). Varav sex frågor som skulle besvaras ja för att artikel skulle vara godkänd och således inkluderades (Polit & Beck, 2017).
Tabell 1 Litteratursökningar i databaser och urvalstabell
Inklusionskriterier var att artiklarna skulle beröra infektionsförebyggande åtgärder vid kvarliggande urinkateter utifrån ett omvårdnadsperspektiv. De utvalda artiklarna publicerades i en medicinsk eller omvårdnadtidskrift och är vetenskapligt granskade, det vill säga Peer-reviewed. För inklusionskriterier gäller det att artiklarna har haft sin publiceringstidpunkt från 2009-01-01 fram till 2018-05-17 för att erhålla den senaste forskningen samt att engelska har varit språkbruket i artiklarna för att kunna översättas och tolkas. Exklusionskriterier var att artiklarna inte ska bara beröra farmakologisk behandling av kateterassocierad UVI, inte beröra orsaker av kateterassocierad UVI heller. Artiklar med kvalitativ metodik exkluderades, artiklar
Databas
Datum Sökord
Begräns-ningar
Antal
träffar Lästa abstract Lästa artiklar i fulltext Utvalda till resultatet CINAHL
18-05-17 catheter-associated urinary tract infections, AND prevention or intervention or treatment or program or health promotion or group or strategies in nursing or caring
Publicerade år 2009-2018, Peer- reviewed English language 513 42 14 6
catheter-related urinary tract infections, AND prevention or intervention or treatment or program or health promotion or group or strategies in nursing or caring
Publicerade år 2009-2018, Peer- reviewed English language 711 20 12 3 MEDLIN E 18-05-17
catheter-associated urinary tract infections, AND prevention or intervention or treatment or program or health promotion or group or strategies in nursing or caring
Publicerade år 2009-2018, EBM- reviews English language 14 12 5 1
catheter-related urinary tract infections, AND prevention or intervention or treatment or program or health promotion or group or strategies in nursing or caring
Publicerade år 2009-2018, EBM- reviews English language 9 7 2 1 Scopus
18-05-17 catheter-associated urinary tract infections, AND prevention or intervention or treatment or program or health promotion or group or strategies in nursing or caring.
Publicerade år 2009-2018, Peer- reviewed English language 35 29 7 1
catheter-related urinary tract infections, AND prevention or intervention or treatment or program or health promotion or group or strategies in nursing or caring.
Publicerade år 2009-2018, Peer- reviewed English language 48 11 3 0 TOTAL 1330 121 43 12
med deltagare under 18 år exkluderades. 12 artiklar bedömdes relevanta utifrån ovanstående kvalitetsfrågor och dessa artiklar gick sedan vidare till kvalitetsgrad bedömning. Däremot bedömdes 31 artiklar irrelevanta och borttogs.
Totalt kvalitets granskades 12 artiklar som sedan bedömdes kvalitetsgrad utifrån (Mall för bedömning av artikelns kvalitetsgrad som modifierats utifrån Willman, Stolz och Bahtsevani (2011) (se Bilaga 2) hålla tillräcklig kvalitet för analys. Efter kvalitetsgranskning har tio artiklar på hög kvalitet och två artiklar på medel kvalitet identifierats.
4.3 Dataanalys
En induktiv analys har använts. Båda författare har läst de 12 utvalda artiklarna förutsättningslöst i syfte att sammanställa teoribildning eller ny kunskap (se Bilaga 3) i fulltext flera gånger enskilt och sedan gemensamt för att ge en förståelse för innehållet. Artiklarnas alla åtgärder som kan förebygga kateterassocierad UVI ströks under med penna för att lätt hitta i artiklarna den understrukna texten sammanställdes på papper för att lättare hitta förebyggande åtgärder steg 8. Utifrån de 12 artiklarna sammanställdes de förebyggande åtgärder som bevisades att ha minskat kateterassocierad UVI utifrån artiklarnas minskade prevalens av kateterassocierad UVI. Liknande åtgärder grupperades ihop och skapade underkategorier. Liknande underkategorier utgjorde sedan grunden för huvudkategorier (steg 9) (Polit & Beck, 2017) (Se Tabell 2).
4.4 Etiska överväganden
Litteraturöversikten har innefattat redan publicerad omvårdnadsforskning som krävt en etisk prövning utifrån etisk nämnd (SFS, 2003:460). Om människor som deltar i artiklarna är det viktigt att deras rättigheter, säkerhet och välbefinnande tillgodoses och skyddas, artiklarnas deltagare beaktades utifrån ovanstående hänsynstaganden och utifrån autonomi och inte skada principen (Polit & Beck, 2017). Det finns dock inga krav på etisk prövning av litteraturöversikt däremot krävs det uppmärksammat fokus på samhällsnyttan av litteraturöversikten utifrån rättviseprincipen (Olsson & Sörensen, 2001; Kjellström, 2012). Denna litteraturöversikt har utförts utifrån de fyra etiska aspekterna som att göra gott, autonomi, inte skada och rättvisa.
Båda författarna har tidigare erfarenhet från Verksamhetsförlagd utbildning angående kateterassocierad UVI innan litteraturöversikten påbörjades samt reflekterat över tidigare erfarenheter kring ämnet. Författarna har lärt sig vetenskapligt förhållningssätt att beskriva artiklarnas resultat objektivt mot denna bakgrund ska förförståelsen inte inverka på resultaten (Forsberg & Wengström, 2015).
Tabell 2 Översikt av huvudkategori och underkategori samt artiklar
Huvudkategori Underkategori Artiklar
1. Följ riktlinjer
1.1 Kateterisering endast utifrån läkarordination och lämpliga indikationer
Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015
1.2 Aseptisk teknik med rätt utrustning
Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016;
Cartwright, 2018; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015
1.3 Fixering av KAD och uppsamlingspåsen
Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015
1.4 Borttagning av KAD om inga behov föreligger
Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015
2. Utför kontrollrutiner
2.1 Utför kateteriserings checklista
Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Cartwright, 2018; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015
2.2 Kontrollera, rapportera och dokumentera kateter dagligen
Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015
3. Etablera ett systematiskt förbättringsarbete
3.1 Utse en eller två ansvariga personer
Alexaitis & Broome, 2014;
Cartwright, 2018; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016
3.2 Erbjud föreläsning och träning om kateterisering
Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016;
Cartwright, 2018; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016
3.3 Arrangera workshop Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016;
Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016
5 Resultat
Förebyggande åtgärder sammanställdes till tre tydliga huvudkategorier såsom att följa riktlinjer, att utföra kontrollrutiner samt att etablera ett systematiskt förbättringsarbete (se Tabell 2). Resultatet baserades på 12 granskade artiklar (se
Bilaga 3). De förebyggande åtgärdernas minskning av kateterassocierad UVI var
mellan 14 % till 100%. 5.1 Följ riktlinjer
Alla artiklar bevisade att det var viktigt att följa riktlinjer. Exempelvis i riktlinjerna ingick att sätta in kateter endast utifrån läkarordination och lämpliga indikationer, att utföra aseptisk teknik med rätt utrustning, att fixera KAD och uppsamlingspåsen samt att ta bort KAD omgående om inga behov föreligger (Alexaitis & Broome, 2014 visade på 20.5% minskning av kateterassocierad UVI; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016 och Cartwright, 2018 visade på 61.1 % minskning av kateterassocierad UVI; Elpern et al.,2009 och Galiczewski & Shurpin, 2017 visade på 100% minskning av kateterassocierad UVI; Oman et al., 2012 visade på 26.9% minskning av kateterassocierad UVI; Purvis et al., 2014 visade på 48,9% minskning av kateterassocierad UVI; Quinn, 2015 visade på 33.9% minskning av kateterassocierad UVI; Regagnin et al., 2016 visade på 55.7% minskning av kateterassocierad UVI; Rosenthal et al., 2012 visade på 37% minskning av kateterassocierad UVI; Saint et al., 2016 visade på 32.4% minskning av kateterassocierad UVI; Underwood, 2015 visade på 14% minskning av kateterassocierad UVI).
5.1.1 Kateterisering endast utifrån läkarordination och lämpliga indikationer
Det framkom i artiklarna hur kateter endast skulle sättas utifrån lämpliga indikationer. Det beskrevs i artiklarna att följande är lämpliga indikationer som akut eller kronisk urinretention, vid långvariga kirurgiska operationer, behov av timdiures mätning hos kritiskt sjuka patienter, vid assisterande läkning vid öppet sakral eller perianalt sår hos inkontinenta patienter samt vid livets slutskede eller långvarig immobilisering för att förbättra patientens välbefinnande (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015). Dessutom benämndes följande kontraindikationer som spolning och/ eller installation av läkemedel av blåsan via Ren Intermittent kateterisering (Quinn, 2015), mycket hematuri (Underwood, 2015), kortvariga operationer vid endast 2 timmar, epiduralkateter insatt samt patient med förlamning eller gravt funktionshinder och rekommendationen att undvika att sätta kateter hos patienter med avföringsinkontinens (Elpern et al., 2009).
5.1.2 Aseptisk teknik med rätt utrustning
Följande artiklar betonade vikten av aseptisk teknik med rätt utrustning (Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Cartwright, 2018; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015). Rosenthal (2012) förklarade användande av så liten kateterstorlek som möjligt och av steril utrustning. Det beskrevs hur sjuksköterskan upprättade en aseptisk teknik exempelvis systematiskt öppnande och användande av sterilt material i Closed-system kateter (Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Cartwright, 2018; Underwood, 2015). Artiklar påtalade värdet av att utföra handhygien i samband av kateterisering (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Cartwright, 2018; Galiczewski
& Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Quinn, 2015; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015). Handhygien betonades särskilt i artikeln (Underwood, 2015). Regagnin et al. (2016) använde 2% klorhexidin lösning för rengöring av omkringliggande hud, rengöring av urinrörets mynning och endast ett försök av kateterisering vid varje tillfälle.
Därutöver framkom det i artiklar hur viktigt det var att även utföra handhygien vid tömning av urinpåse, rutinmässig tvättning av omkringliggande området av katetern och vid toalettbesök (Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Galiczewski & Shurpin, 2017; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015; Oman, 2012).
5.1.3 Fixering av KAD och uppsamlingspåsen
Artiklarna påpekade att de två viktiga åtgärderna var att säkerställa att katetern stabiliseras samt att alltid placera uppsamlingspåsen nedanför blåsans nivå (Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Rosenthal et al., 2012; Underwood, 2015). Vidare beskrevs säkringsanordningar som fixerar kateter slangen direkt efter urinrörets mynning som ett gott komplement till att säkra katetern i underkläderna (Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012).
5.1.4 Borttagning av KAD om inga behov föreligger
Artiklarna betonade det väsentliga med att ta bort kateter så fort som möjligt om inga behov föreligger exempelvis om indikationer eller läkarordination inte längre finns eller att patienten är färdigbehandlad (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016; Underwood, 2015). Därtill beskrev artiklar olika borttagnings protokoll. Purvis et al. (2014) rekommenderade att ta bort kateter inom 24 timmar postoperativt om det inte längre finns lämpliga indikationer för katetern. Artikeln beskrev kateterbortagningskriterier (Quinn, 2015; Underwood, 2015).
5.2 Utför kontrollrutiner
Alla artiklarna bevisade värdet att utföra kontrollrutiner som inkluderar tre aspekter som att: utföra kateteriserings checklista samt att kontrollera och rapportera, dokumentera kateter dagligen därigenom kunna minska riskerna av urinvägsinfektion (Alexaitis & Broome, 2014 visade på 20.5% minskning av kateterassocierad UVI; Andrioli, Elpern et al.,2009 och Galiczewski & Shurpin, 2017 visade på 100% minskning av kateterassocierad UVI; Oman et al., 2012 visade på 26.9% minskning av kateterassocierad UVI; Purvis et al., 2014 visade på 48,9% minskning av kateterassocierad UVI; Quinn, 2015 visade på 33.9% minskning av kateterassocierad UVI; Regagnin et al., 2016 visade på 55.7% minskning av kateterassocierad UVI; Rosenthal et al., 2012 visade på 37% minskning av kateterassocierad UVI; Saint et al., 2016 visade på 32.4% minskning av kateterassocierad UVI; Underwood, 2015 visade på 14% minskning av kateterassocierad UVI).
5.2.1 Utför kateteriserings checklista
Flertalet artiklar använde sig av nationella checklistor (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016). Cartwright (2018), Alexaitis och Broome (2014), Elpern (2009) använde egen standardiserad checklista. Galiczewski och Shurpin (2017) beskrev att två vårdpersonal skulle vara närvarande vid kateterisering som att en utför proceduren och en fyller i en checklista.
5.2.2 Kontrollera, rapportera och dokumentera kateter dagligen
Flertalet artiklar berättade hur daglig kontroll av katetrar på vårdavdelningen utfördes (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Elpern et al., 2009; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016). Galiczewski och Shurpin (2017), Purvis et al (2014) och Quinn (2015) inkorporerade detta i den dagliga ronden.
Artiklar framställde betydelsen av att rapportera de kliniska fynd som är av vikt för att mäta omfattning av kateterassocierad UVI för att i förlängningen hitta ytterligare förebyggande åtgärder (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016). Rosenthal et al. (2012) skapade skräddarsydda rapporter. Några artiklar inkluderade personer som granskade den dagliga dokumentationen av patienter med KAD (Alexaitis & Broome, 2014; Elpern et al., 2009; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012).
Samtliga artiklar beskrev att det var angeläget att dokumentera förekomsten av kateter hos patienten och dokumentationskrav såsom anledningen av kateterisering, tidpunkt, ansvarigperson, underhållsfrekvens av kateter, typ av kateter, storlek, utseende vid insättning området, patientens respons och om katetern är öppen eller stängd. (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012). Underwood (2015) använde kateteriseringsstabell för att kontrollera och dokumentera.
5.3 Etablera ett systematiskt förbättringsarbete
Artiklar lyfte upp att ett systematiskt förbättringsarbete kunde bidra till att minska urinvägsinfektion av kateterisering. På avdelningen eller sjukhuset utsågs en eller två ansvariga personer och deras uppgifter var att erbjuda föreläsning och träning om kateterisering, att arrangera regelbunden workshop (Alexaitis & Broome, 2014 visade på 20.5% minskning av kateterassocierad UVI; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016 och Cartwright, 2018 visade på 61.1 % minskning av kateterassocierad UVI; Elpern et al.,2009 och Galiczewski & Shurpin, 2017 visade på 100% minskning av kateterassocierad UVI; Oman et al., 2012 visade på 26.9% minskning av kateterassocierad UVI; Purvis et al., 2014 visade på 48,9% minskning av kateterassocierad UVI; Quinn, 2015 visade på 33.9% minskning av kateterassocierad UVI; Regagnin et al., 2016 visade på 55.7% minskning av kateterassocierad UVI; Rosenthal et al., 2012 visade på 37% minskning av kateterassocierad UVI; Saint et al., 2016 visade på 32.4% minskning av kateterassocierad UVI).
5.3.1 Utse en eller två ansvariga personer
Artiklar betonade vikten av en ledningsform som hade ansvar för att olika åtgärder implementerades och följdes upp exempelvis att avdelningen eller sjukhuset hade utsett en eller två ansvariga personer för kateterisering (Alexaitis & Broome, 2014; Cartwright, 2018; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016), bestående av projektledare och en utbildad sjuksköterska (Alexaitis & Broome, 2014), urininkontinenslag från ett företag (Cartwright, 2018), medicinsk chef på avdelningen (Elpern et al., 2009), kliniska sjuksköterskeutbildare (Galiczewski & Shurpin, 2017), multidisciplinärt team (Oman et al., 2012), vårdkvalitetschef (Quinn, 2015), verksamhetschef som hade koordineringsansvar för förebyggande UVI på sjukhuset (Regagnin et al., 2016), katetriserings supportteam (Rosenthal et al., 2012)
samt ledare eller experter (Saint et al., 2016). Samtliga artiklar beskrev hur de ansvariga personerna gav stöd och råd till personal (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Cartwright, 2018; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016). Purvis et al (2014) beskriver att två ledande kliniska sjuksköterskespecialister utses.
5.3.2 Erbjud föreläsning och träning om kateterisering
Artiklar beskrev att de ansvariga personerna ska erbjuda föreläsning och träning om kateterisering (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Cartwright, 2018; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016), såsom att ge lektioner, utbildning av efterlevnad utifrån rutiner (Alexaitis & Broome, 2014), att erbjuda tränings sessioner från person till person 40 minuter varje tillfälle (Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Elpern et al., 2009; Galiczewski & Shurpin, 2017), att presentera kateter paket och träna personal (Cartwright, 2018). Artiklarna förklarade att ledande sjuksköterskespecialister skapade och erbjöd en verktygslåda för kateterisering som innehöll alla väsentliga katetermaterial och information inför kateterisering (Purvis et al., 2014), att skapa olika utbildningssammanhang i stor grupp eller liten grupp (Quinn, 2015), att utforma lektioner (Regagnin et al., 2016), att erbjuda utbildning och träning om skötsel av kateter, upprätthållande och avlägsnande av kateter (Rosenthal et al., 2012), att erbjuda tre lärande sessioner om både tekniska och socioadaptiva aspekter av kateterassocierad förekomst av urinvägsinfektion och träna att ta itu med eventuella identifierade kunskapsluckor (Saint et al., 2016). Artikeln demonstrerade att sjuksköterskeforskare och verksam sjuksköterska höll i utbildning att minska riskfaktorer associerade med KAD, därutöver att erbjuda kompetensbaserade kateteriseringsträning med understödjande online kurser (Oman et al., 2012).
5.3.3 Arrangera workshop
Att arrangera regelbunden workshop beskrevs i artiklarna med fokus på att lyfta upp kliniska problem, diskutera olika åtgärder utifrån ett kritiskt förhållningssätt (Alexaitis & Broome, 2014; Oman et al., 2012; Purvis et al., 2014; Quinn, 2015; Regagnin et al., 2016; Rosenthal et al., 2012; Saint et al., 2016), såsom vårdpersonal diskuterade med ansvarig sjuksköterska för att hitta ytterligare infektionsförebyggande åtgärder (Alexaitis & Broome, 2014), workshop gav 60 minuters reflektions tillfällen (Oman et al., 2012), 3-timmars workshop diskuterades de rekommenderade ändringarna (Purvis et al., 2014), workshop skulle presentera avvikelser (Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Quinn, 2015; Saint et al., 2016). Artiklarna beskrev att vårdpersonal kunde få feedback av olika forskningsrön genom workshop (Alexaitis & Broome, 2014; Andrioli, Furtado & Medeiros, 2016; Rosenthal et al., 2012).
6 Diskussion
6.1 Metoddiskussion
6.1.1 Design
En litteraturöversikt är en genomgång av vetenskapliga originalartiklar, publicerade i internationella tidskrifter inom ett visst område (Henricson, 2012). Syftet med denna
litteraturöversikt var att ta reda på förebyggande åtgärder mot kateterassocierad UVI från den aktuella och tillgängliga vetenskapliga artiklar som är publicerade i internationella tidskrifter om kateterassocierad UVI, samt att främja KAD omvårdnad utifrån evidensbaserad vård. Polit och Becks niostegsmodell användes genom hela litteraturöversikten på detta vis att vid utomstående granskning kunna påvisa liknande resultat och därigenom påvisa replikerbarhet. Valet av metod anses ha besvarat syftet på ett tillförlitligt sätt. Induktiv ansats har använts för att samla olika förebyggande åtgärder utifrån artiklarnas beskrivna metoder och huvudkategorier sammanfattades därigenom möjligen kunna formulera en förebyggande riktning av kateterassocierad UVI (Fridlund, 2012).
6.1.2 Urval och Datainsamling
Polit och Beck (2017) rekommenderar att databaser såsom CINAHL, MEDLINE och Scopus användes, vilket ökade reliabilitet att hitta artiklar som är relevant forskning för syftet inom omvårdnad. Utifrån litteraturöversiktens ämne framställdes sökord “nursing” och “caring” i olika kombinationer för att inte missa värdefulla artiklar, vilket ökade reliabilitet (Henricsson, 2012).
Valda inklusions- och exklusionskriterier och tidsperioden under de senaste tio år generade dock ett begränsade urval av artiklar i databaserna. För att säkerställa att artiklarna har granskats av andra forskare för att påvisas deras vetenskapliga kvalitet inkluderades artiklar som var ”Peer-reviewed” granskade. Eftersom artiklarna var bedömda som vetenskapliga stärkte det trovärdigheten i litteraturöversikten. I artikelsökningen gjordes inga geografiska begränsningar och artiklarna i resultatet kom från olika delar av världen såsom USA, Storbritannien, Brasilien och Argentina, vilket stärkte internationell överförbarhet (Henricson, 2012). Alla artiklar genomförde undersökningar på sjukhus och populationen varierade, samt artiklarnas respektive urval av deltagare var mellan 96 till 56 429 deltagare vilket ökar reliabilitet och överförbarhet av denna litteraturöversikts resultat till svenska sjukhus med varierande population.
Förebyggande åtgärder i artiklarna hade bekräftats genom kliniska experiment i olika länder, vilka har stärkt resultatets generalisering (Coughlan, Cronin & Ryan, 2017). Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) är resultatetens trovärdighet beroende av inkluderade artiklars kvalitetsgrad. På grund av detta kan det ses som styrka för denna litteraturöversikt att 10 av alla inkluderade artiklar uppnådde hög kvalitetsgrad och 2 är medel kvalitetsgrad, vilket ökar resultatets trovärdighet och pålitlighet. Samtliga artiklar hade fått ett etiskt godkännande samt deras resultat har applicerats på klinisk medicin och omvårdnad, vilket ökar resultatens reliabilitet och generalisering (Henricson, 2012).
De 31 artiklar som borttogs var därför artiklarna fokuserade åtgärder för patienter med andra katetertyper, eller fokuserade på medicinsk och farmakologisk behandling av UVI. Artiklar borttogs, vilket å ena sidan kan orsaka resultatavvikelser, å andra sidan ökar resultatets validitet eftersom syftet i denna litteraturöversikt var att samla förebyggande åtgärder som skulle användas inom allmän omvårdnad (Billhult & Gunnarson, 2012).
6.1.3 Dataanalys
En induktiv analys har använts som utifrån ett antal steg föranleder till en sannolik slutsats det vill säga de förebyggande åtgärder extraheras utifrån de 12 utvalda artiklarna. I enlighet med SBU (2017), exempelvis till en början användes induktiv
ansats för att huvudkategorier bestäms vilket föranledde relevanta resultat utifrån valt syfte samt att det kunde påvisa ett brett kunskapsperspektiv.
Båda författare har läst och granskat artiklarna i fulltext flertalet gånger individuellt och sedan gemensamt diskuterat förebyggande åtgärder för att framställa kategorier för att minska risken för feltolkningar och förlust av viktig information, vilket ökade trovärdigheten och pålitligheten (Henricson, 2012). Båda författare har klinisk erfarenhet och kritiskt förhållningssätt samt en av författarna hade tidigare forskningserfarenhet, vilket underlättade insamlande och diskussion av artiklarna och ökade resultatens reliabilitet. Båda författare härstammar också från olika länder anses detta som faktor till högre kvalitet av analys då skilda perspektiv kan ge mer djupgående resultat än om homogenitet gäller hos författarnas ursprung (Freeman & Huang, 2014).
6.2 Resultatdiskussion
Omvårdnadskunskap behöver alltid inkluderas i riktlinjerna och kvalitetsindikatorerna utifrån evidensbaserad omvårdnad för att ge en helhetsbild av patientens vård (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011; svensk sjuksköterskeförening, 2016). Resultaten visar att förebygga kateterassocierad UVI genom att strikt följa läkarordination och lämpliga indikationer av KAD samt att ta bort KAD om inga behov föreligger därför minskas kateterassocierad UVI mellan 14–100%. Kateterassocierad UVI orsakas av KAD användande därför KAD användande behöver begränsas. Artiklar (Carstens & Bus, 2010; Jörbeck & Samuelsson, 2006) påpekar att bakterier i urinen ökar med ca 3–8 % per kateterdygn och att vårdrelaterad UVI ökar med cirka 10% varje dygn för patienter med KAD. Fakih et al (2010) påpekar att 52 % av patienterna inte hade läkarordination innan kateterisering. Wald och Kramer (2007) beskriver olämpliga indikationer vid kateterisering som att avlasta vårdtyngd på en vårdavdelning och patientens förfrågan av kateterisering utan indikation eller läkarordination. En vanlig komplikation vid kateterbehandling är fortsatt behandling utan aktuell indikation detta förfarande är i stark kontrast till vad evidensbaserad omvårdnad ska eftersträva och vad resultaten betonar om rätta åtgärder sätts in kan möjligen uppemot 100% av kateterassocierad UVI förebyggas (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Regelbunden omprövning och dokumentation av aktuell indikation för en riskfri behandling krävs av både sjuksköterskor och läkare (Vårdhandboken, 2017). I Sverige står indikationer av KAD på vårdhandboken som påvisar att kateterbehandling av urinblåsan ordineras av läkare med angiven indikation. Men Vårdhandboken visar inte tydligt när urinkateter ska tas bort. Litteraturöversiktens resultat förklarar tydligt att ta bort kateter så fort som möjligt om inga behov föreligger exempelvis om indikationer eller läkarordination inte längre finns eller att patienten är färdigbehandlad. Dessa resultat stöds vidare av Adams med sina kollegor samt stärks av hur man arbetar utifrån evidensbaserad omvårdnad (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011; Adams, Bucior, Day & Rimmer, 2012).
En viktig aspekt som har betydelse för att förebygga Kateterassocierad UVI är val av rätt utrustning såsom Closed-system kateter beskrevs att 61,1% av kateterassocierad UVI minskar. Hooton et al. (2010) bevisar att användandet av closed-system kateter minskade incidensen av bakterier i urinen med 50% efter 14 dagars kontinuerlig kateterbehandling. Jämfört med en incidens av 95 % bakterier i urinen efter 96 timmar kontinuerlig kateterbehandling där kateterdränering var i ett öppet system. Halperin et al. (2016) har skrivit artikeln som påvisar att Closed-system kateter kan minska bakterier i urinvägen således kan kateterassocierad UVI komplikationer minska med 55%. Eftersom denna utrustning är aseptisk och bunden till förlängningsslang och
uppsamlingspåse är utrustningen således lättare för sjuksköterskan att utföra kateterisering med aseptisk teknik detta kan minska risk för kateterassocierad UVI. kateterisering utifrån evidens kan denna aseptiska teknik införlivas i omvårdnaden och således minska risk för kateterassocierad UVI (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Flera artiklar från resultatet presenterar att kateteriserings checklista en effektiv åtgärd mot kateterassocierad UVI. Checklista används i klinisk verksamhet för att undvika avvikelser och att inte missa viktiga moment exempelvis beskriver Haynes med flera (2009) operations checklistor i syfte att minska sjuklighet och dödlighet på operationer. Kateteriserings checklista lyfts även upp från resultatet att uppemot 48,9 % av kateterassocierad UVI minskas och bevisas av Briggs och Ross (2017).
Kateteriserings checklista är översikter över punkter under och efter kateterisering som bör kontrolleras för att tillförsäkra att olika moment utförs på rätt sätt, vilket även lyfts upp från resultatet och bevisas av Briggs och Ross (2017). De har gjort en slumpmässig observationsstudie där sjuksköterskan utför kateterinsättning enligt deras checklista. Deras resultat visar att förekomst av kateterassocierad UVI observerades till noll under 16 månader efter införandet av checklista. Health protection Scotland, (2014) har publicerat kateteriserings checklista, vilka bevisar att utgå från en checklista skulle kunna hjälpa vårdpersonal att sätta kateter på korrekt sätt och försäkra att inget moment missas. Därför ska sjuksköterska utföra enligt kateterisering checklista därigenom minska kateterassocierad UVI och öka patientsäkerheten.
En effektiv åtgärd för att förebygga kateterassocierad UVI utifrån litteraturöversikten resultat är att placera uppsamlingspåse under urinblåsan varpå 33,9% minskning av kateterassocierad UVI utifrån resultatet, vilket stöds av vårdhandboken (2017) och Elkbuli med flera (2018). Schwab med kollegor (2014) beskriver i sina artiklar att högre position av uppsamlingspåse kan ge ett ökat tryck däremot kan bakterier i urin flöda tillbaka i urinblåsan, vilket ökar risken av kateterassocierad UVI (Schwab, Lizdas, Gravenstein & Lampotang, 2014). Men i klinisk verksamhet observerades att fåtalet av vårdpersonal inte håller uppsamlingspåse under urinblåsan vid överföring till rullstol eller vid mobilisering träning med patienten.
Litteraturöversikten resultat lyfter upp att ett systematiskt förbättringsarbete kan bidra till att minska urinvägsinfektion av kateterisering med 55,7%. Detta styrks utifrån SOSFS (2011:9) som betonar att med hjälp av ett systematiskt förbättringsarbete ska verksamheten uppnå vårdkvalitet. Enligt Kriterier, bedömning och ersättning för systematiskt förbättringsarbete (Region Jönköpings län, 2018) ska en enskild klinisk verksamhet ha en namngiven förbättringscoach att stödja ledning och medarbetare i planering och genomförande av förbättringsarbetet. Utifrån samlade artiklar framkom ett systematiskt förbättringsarbete såsom att utse en eller två ansvarig person i en enskild klinisk verksamhet som ska erbjuda föreläsning och träning om kateterisering, samt att arrangera regelbunden workshop.
Utifrån SOSFS (1997:14) kan verksamhetschef utse vissa ansvariga personer som tillförsäkrar att sjuksköterskan har relevant kompetens att utföra kateterisering och/eller uppföljning under eget yrkesansvar. Utifrån SOSFS (2013:6) bör hänsyn tas till föreskrifter om förskrivning av medicintekniska produkter exempelvis kateter, att endast personal med särskild kompetens har förskrivningsrätt. Alltså behöver nyutbildad sjuksköterska extra föreläsning och träning som erbjuds av den ansvariga personen för att erhålla reell kompetens innan kateterisering.
Den sista viktiga aspekten utifrån resultaten var att arrangera workshop som Ellis med kollegor (2005) identifierade. De rekommenderar workshop för att vårdpersonal kan lyfta upp och diskutera kliniska svårigheter därigenom använda bättre åtgärder utifrån evidensbaserad forskning vilket cirka 48,9 % av de kateterassocierade UVI fallen hade kunnat förebyggas om det lyfts upp via workshop (Ellis, Howard, Larson & Robertson, 2005). Wijma med kollegor (2016) demonstrerade ett forumspel som en lärande och reflektions form i likhet med workshop. De rekommenderade workshop att organisera träning i grupper, diskuterades vårdrelaterade problem som därefter gav ytterligare insyn för att hitta förebyggande åtgärder mot potentiella kliniska problem (Wijma, Zbikowski & Brüggemann, 2016). Händelseanalyser kan ge ledningen för verksamheten underlag för beslut om åtgärder som kan förbättra patientsäkerheten (Socialstyrelsen, 2009). I klinisk verksamhet kan vårdpersonal använda gröna korset som är liknande workshop för att dagligen identifiera risker för kateterassocierad UVI och utföra förebyggande åtgärder i realtid, vilket ska minska kateterassocierad UVI och öka patientsäkerheten. Södra älvsborgs sjukhus (2018) beskriver att gröna korset är en enkel visuell metod för medarbetare i sjukvården för att skapa underlag för riktat systematiskt förbättringsarbete som ökar samt stärker patientsäkerheten.
Grove och Gray (2018) beskriver att evidensprocessen innebär att ställa kritiska frågor, systematiskt söka, sammanställa, kritiskt granska, tillämpa och utvärdera de befintliga forskningsresultaten. Denna litteraturöversikt och workshop är två konkreta exempel på evidensbaserad omvårdnad. Startpunkt var frågeställningen “hur ska kateterassocierad UVI förebyggas” med denna litteraturöversikt. Sedan hade 12 relevanta artiklar sökts från olika databaser och förebyggande åtgärder sammanställts. På detta sätt behöver resultaten granskas, tillämpas och utvärderas innan dessa förebyggande åtgärder ska användas inom omvårdnad i Sverige.
6. 3 Fortsatt forskning
I Sverige finns det sparsam forskning om förebyggande åtgärder mot kateterassocierad urinvägsinfektion. Ett förslag på fortsatt forskning skulle vara att ta reda på effektiva förebyggande åtgärder utifrån evidensbaserad vård eller att bekräfta befintliga förebyggande åtgärder som används i andra länder med kvantitativ ansats såsom klinisk kontrollerad studie.
6.4 Kliniska implikationer
Resultatet kan bidra att stimulera uppmärksamhet och öka intresset av kateterassocierad UVI. Förebyggande åtgärder utgår från evidens och på lång sikt kan åtgärderna minska prevalens av kateterassocierad UVI. Genom att minska kateterassocierad UVI kan patientens välbefinnande ökas. Samtidigt minskas behandlingskostnad och ökas patientsäkerheten. Vidare förväntas resultatet berika sjuksköterskans kunskap. Konkreta förebyggande åtgärder kan också bidra att vårdpersonal utför, hanterar och kontrollerar kateterisering på rätt sätt. Det finns också betydelse att de blivande sjuksköterskor kan lära sig nya kunskaper och vidare få tillfälle att förbättra sina kliniska kompetenser i framtiden. Dessutom lyfts fram i resultat ett systematiskt förbättringsarbete med stöd av workshop. I klinisk verksamhet kan vårdpersonal använda workshop för att förbättra sin kompetens och uppdatera sina kunskaper om kateterisering.
7 Slutsatser
Kateterassocierad urinvägsinfektion kan förebyggas om sjuksköterska uppfyller sin kompetens genom ett systematiskt förbättringsarbete för att hela tiden uppdatera sin kunskap med hjälp av workshop, implementera omvårdnadsåtgärder av kateterisering enligt riktlinjer som innehåller att strikt följa läkarordination och lämpliga indikationer av KAD samt att ta bort KAD skyndsamt om inga behov föreligger, samt hanterar och kontrollerar urinkateter enligt kontrollrutiner såsom kateteriserings checklista. Utifrån evidensbaserad omvårdnad behöver dessa förebyggande åtgärder granskas och utvärderas med kvantitativ ansats såsom klinisk kontrollerad studie innan de ska användas inom omvårdnad i Sverige.
8 Referenser
*Artiklar som ligger till grund för litteraturöversiktens resultat.
Adams, D., Bucior, H., Day, G., & Rimmer, J. A. (2012). HOUDINI: make that urinary catheter disappear–nurse-led protocol. Journal of Infection Prevention, 13(2), 44-46. *Alexaitis, I., & Broome, B. (2014). Implementation of a nurse-driven protocol to prevent catheter-associated urinary tract infections. Journal of Nursing Care
Quality, 29(3), 245-252.
*Andrioli, E. R., Furtado, G. H. C. & Medeiros, E. A. (2016). Catheter-associated urinary tract infection after cardiovascular surgery: Impact of a multifaceted
intervention. AJIC: American Journal of Infection Control, 1 March 2016, Vol.44(3), pp.289-293.
Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Enkäter. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod (s.139–149). Lund: Studentlitteratur.
Bren, L. (2002). Battle of the bugs: fighting antibiotic resistance. FDA Consum, 36(4), 28-34
Briggs, J. & Ross, L. (2017). The positive effect of a two person process utilizing direct observation and checklist for urinary catheter insertion, American Journal of
Infection Control, Volume 45, Issue 6, Supplement, 2017, Pages S115-S116, ISSN
0196-6553, https://doi.org/10.1016/j.ajic.2017.04.199.
Calderon, L. E., Kavanagh, K. T. & Rice, M. K. (2015). Questionable validity of the catheter-associated urinary tract infection metric used for value-based purchasing.
American Journal of Infection Control. Volume 43, Issue 10, Pages 1050-1052.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2015.05.024
Carlsson, S. & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete
mellan universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola. Hämtad 15 maj, 2018, från
http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf Carstens, J. & Bus, B. (2010). Evidence summary: urinary retention: Catheter clamping. The Joanna Briggs Institute. Hämtad 15 maj, 2018, från
http://www.jbiconnect.org/connect/docs/cis/es_html_viewer.php?SID=5619&lang= en®ion=AU
*Cartwright, A. (2018). Reducing catheter-associated urinary tract infections: standardising practice. British Journal of Nursing, 27(1), 7-12.
doi:10.12968/bjon.2018.27.1.7
Clayson, D., Wild, D., Doll, H., Keating, K., & Gondek, K. (2005). Validation of a patient-administered questionnaire to measure the severity and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in uncomplicated urinary tract infection (UTI): the UTI Symptom Assessment questionnaire. BJU international, 96(3), 350-359.
Coughlan M. & Cronin P. (2017). Doing a literature review in Nursing, health and
Social Care. 2nd edition. Los Angeles: Sage
Elkbuli, A., Miller, A., Boneva, D., Puyana, S., Bernal, E., Hai, S. & McKenney, M. (2018). Targeting catheter-associated urinary tract infections in a trauma population: A 5-S bundle preventive approach. Journal of Trauma Nursing, Nov/Dec2018; 25(6): 366-373. (8p)
Ellis, I., Howard, P., Larson, A., & Robertson, J. (2005). From workshop to work practice: An exploration of context and facilitation in the development of evidence-based practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 2(2), 84-93.
*Elpern, E. H., Killeen, K., Ketchem, A., Wiley, A., Patel, G. & Lateef, O. (2009). Reducing use of indwelling urinary catheters and associated urinary tract infections.
American Journal of Critical Care, 18 (6), pp. 535-541.
http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/reprint/18/6/535.pdf. doi: 10.4037/ajcc2009938 Engström, B. & Johansson, G. (2009). Sjuksköterska med uppdrag att leda. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, I., Olofsson, B., Gustafson, Y., & Fagerström, L. (2014). Older women’s experiences of suffering from urinary tract infections. Journal of Clinical Nursing, 23(9/10), 1385–1394. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1111/jocn.12422 Fakih, M. G., Pena, M. E., Shemes, S., Rey, J., Berriel-Cass, D., Szpunar, S. M., ... & Saravolatz, L. D. (2010). Effect of establishing guidelines on appropriate urinary catheter placement. Academic Emergency Medicine, 17(3), 337–340.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier
(4.uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.
Freeman, R. B., & Huang, W. (2014). Collaboration: Strength in diversity. Nature
News, 513(7518), 305.
Fridlund, B. (2012). Kritisk incident. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod (s.139–149). Lund: Studentlitteratur.
*Galiczewski, J. M. & Shurpin, K. M. (2017). An intervention to improve the catheter associated urinary tract infection rate in a medical intensive care unit: Direct
observation of catheter insertion procedure. Intensive and Critical Care Nursing 40 (2017) 26–34.
Grove, S. & Gray, J. (2018). Understanding nursing research: Building an
evidence-based practice. Missouri, MO: Elsevier Health Sciences.
Hageman N, Aronsen T, Tiselius HG. (2006). A simple device (Hemostick) for the standardized description of macroscopic haematuria: our initial experience. Scand J
Urol Nephrol. 2006;40(2):149-154.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16608814.
Halperin, J., Moran, S., Prasek, D., Richards, A., Ruggiero, C., Maund, C., & Halperin, J. J. (2016). Reducing hospital-acquired infections among the neurologically critically ill. Neurocritical Care, 25(2), 170–177.
https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1007/s12028-016-0286-2
Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizat, A. H. S., Dellinger, E. P., ... & Merry, A. F. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and
mortality in a global population. New England Journal of Medicine, 360(5), 491-499. Health Protection Scotland. (2014). Catheter Associated Urinary Tract Infection
(CAUTI) Prevention bundle – Infection Control- HPS. Hämtad 14 november 2018,
från https://www.hps.scot.nhs.uk/resourcedocument.aspx?id=2775.
Henricson, M. (red.). (2012). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination
Hooton, T. M., Bradley, S. F., Cardenas, D. D., Colgan, R., Geerlings, S. E., Rice, J. C., & ...Nicolle, L. E. (2010). Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adult: 2009 international clinical practice guidelines from the infectious diseases. Society of America Clinical infectious diseases 50:625–663. Johnson, J. (2013). Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling. I G. Sherwood, & J. Barnsteiner, (red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad: sex grundläggande
kärnkompetenser. (1. uppl.) s 99–114. Lund: Studentlitteratur.
Jörbeck, H., & Samuelsson, A. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag.
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod från idé till examination inom omvårdnad. (s. 69–90) Lund:
Studentlitteratur.
Läkemedelsverket. (2017). Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i
öppenvård – behandlingsrekommendation. Hämtad 14 juni, 2018, från
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och- sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Information-fran-lakemedelsverket-nr-5-2017-bakgrundsdokumentation.pdf
McGuinness, L., Christopher, S., & Lynch, C. (2014). The incidence of UTI following flexible cystoscopy: Should we change our antibiotic practice? International Journal
of Surgery, 12, S104-S105.
Nazarko L. (2010). Effective evidence-based catheter management: an update. British
Journal of Nursing, 19(15), 948–953. Retrieved from
http://search.ebscohost.com.proxy.library.ju.se/login.aspx?direct=true&AuthType=c ookie,ip,uid&db=c8h&AN=105090339&site=ehost-liv
Olsson, H. & Sörensen, S. (2001). Forskningsprocessen. Kvalitativa och kvantitativa
perspektiv. Falköping: Liber.
*Oman, K. S., Makic, M., Fink, R., Schraeder, N., Hulett, T., Keech, T. & Wald, H. (2012). Nurse-directed interventions to reduce catheter-associated urinary tract.
American Journal of Infection Control. 40 (2012) 548-553 infections. doi:
10.1016/j.ajic.2011.07.018
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: generating and assessing
evidence for nursing practice. Tenth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
Price, B., & Harrington, A. (2015). Critical thinking and writing for nursing
students. Learning Matters. California: SAGE publications inc
*Purvis, S., Gion, T., Kennedy, G., Rees, S., Safdar, N., VanDenBergh, S. & Weber, J. (2014). Catheter-associated urinary tract infection: a successful prevention effort employing a multipronged initiative at an academic medical center. Journal of
Nursing Care Quality. Issue: Volume 29(2), April/June 2014, p 141–148 doi:
10.1097/NCQ.0000000000000037
*Quinn, P. (2015). Chasing Zero: A nurse-driven process for catheter-associated urinary tract infection reduction in a community hospital. Nursing Economic$, 33(6), 320-325.
*Regagnin, D. A., Schettini, D., Cavalheiro, A. M., Camargo, T. Z., Marra, A. R., Victor, E. & Edmond, M. B. (2016). Sustainability of a program for continuous
reduction of catheter-associated urinary tract infection. American Journal of
Infection Control. 44 (2016) 642-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2015.11.037
Region Jönköpings län. (2018). Systematiskt förbättringsarbete 2018. Hämtad 17 maj, 2018, från https://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=23810&nodeId=43684 *Rosenthal, V. D., Todi, S. K., Alvarez-Moreno, C., Pawar, M., Karlekar, A.,
Zeggwagh, A. A., ... & Salomao, R. (2012). Impact of a multidimensional infection control strategy on catheter-associated urinary tract infection rates in the adult intensive care units of 15 developing countries: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Infection, 40(5), 517-526. *Saint, S., Greene, M. T., Krein, S. L., Rogers, M. A. M., Ratz, D., Fowler, K. E., . . . Fakih, M. G. (2016). A program to prevent catheter-associated urinary tract infection in acute care. The New England Journal of Medicine, 374(22), 2111-2119. Retrieved from
http://proxy.library.ju.se/login?url=https://search-proquest-com.proxy.library.ju.se/docview/1794937615?accountid=11754
SBU. (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i
socialtjänsten: En handbok. Hämtad 18 maj, 2018,
från http://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbusha ndbok.pdf
Schwab, W. K., Lizdas, D. E., Gravenstein, N., & Lampotang, S. (2014). Foley drainage tubing configuration affects bladder pressure: a bench model study.
Urologic Nursing, 34(1), 33–36.
https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.7257/1053-816X.2014.34.1.33
SFS, 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 17 maj, 2018, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460 SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad 17 maj, 2018, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/
dokument/svenskforfattningssamling/patientsakerhetslag-2 010 659_sfs-2010-659 SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 24 maj, 2018, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument
/svenskforfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-201730_sfs-2017-30
Sherwood, G. (2013). Drivkrafter för kvalitet och säkerhet – att förändra tankesätt för att förbättra hälso- och sjukvården. I G. Sherwood, & J. Barnsteiner, (red.), Kvalitet
och säkerhet inom omvårdnad: sex grundläggande kärnkompetenser. (1. uppl.).
s27-50. Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen. (2009). Nationella indikatorer för god vård. Hämtad 14 april, 2018, från https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17797/2009-11-5.pdf
Socialstyrelsen. (2018). Termbank: vårdrelaterad infektion. Hämtad 17 maj, 2018, från http://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=446&SrcLang=sv
SOSFS 1997:14. Delegering av arbetsuppgifter inom hälso-och sjukvård och tandvård.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2011:9. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen
