Myofasciella triggerpunkter inom sjukgymnastiken: en kvantitativ enkätstudie

Full text

(1)2010:094. C-UPPSATS. Myofasciella triggerpunkter inom sjukgymnastiken - en kvantitativ enkätstudie. Henrik Ahlstedt Fredrik Larsson. Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2010:094 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--10/094--SE.

(2) LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp. Myofasciella triggerpunkter inom sjukgymnastiken - en kvantitativ enkätstudie. Myofascial triggerpoints – a quantitative survey.. Henrik Ahlstedt Fredrik Larsson. Examensarbete i sjukgymnastik, 15hp Kurs: S0001H Termin: VT10 Handledare: Universitetsadjunkt, Daina Dagis Examinator: Professor, Lars Nyberg.

(3) Tack! Vi vill framför allt rikta ett stort tack de sjukgymnaster som ställt upp och svarat på enkäten. Vi vill också rikta ett tack till vår handledare Daina Dagis för all hjälp genom arbetets gång..

(4) Myofasciella triggerpunkter inom sjukgymnastiken - en kvantitativ enkätstudie. Myofascial trigger points in physiotherapy - a quantitative survey.. LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp. Henrik Ahlstedt Fredrik Larsson. Abstrakt Bakgrund: Myofasciella triggerpunkter (MTrP) har beskrivits som en vanlig orsak till smärta och dysfunktion och definieras som känsliga punkter lokaliserade i strama band av skelettala muskler. En rad olika behandlingar mot MTrP har använts, evidensen har dock varit bristande. Syfte: Att undersöka vilken uppfattning sjukgymnaster hade om MTrP samt hur ofta de mötte denna patientgrupp, vilka specifika behandlingsmetoder de själva erbjöd sina patienter, vilka de föredrog, behandlingens effekter samt vad de grundar sitt val av behandling på. Samtidigt ville vi undersöka om några skillnader förelåg gällande hur sjukgymnaster arbetar med MTrP. Metod: En elektronisk enkät skickades ut till sjukgymnaster verksamma inom primärvården i sju landsting. Konklusion: Resultatet visade att respondenterna ansåg att MTrP var en viktig aspekt inom sjukgymnastiken och att majoriteten av dem träffade dessa patienter regelbundet. De behandlingsmetoder de främst erbjöd samt föredrog var; mekaniskt tryck på punkten, töjning samt dry-needling och majoriteten baserade sin behandling på klinisk erfarenhet. Respondenterna uppgav att effekterna av dessa behandlingar var positiva. Vid bearbetning av datan påträffades vissa signifikanta skillnader; de manliga respondenterna träffade fler patienter med MTrP än kvinnorna, vilket också gällde respondenterna med god erfarenhet, samt att respondenterna med god erfarenhet också dokumenterade MTrP oftare och i större utsträckning baserade sin behandling på vetenskaplig evidens och facklitteratur än respondenterna med liten erfarenhet. Resultaten är inte generaliserbara på en nationell nivå.. Nyckelord: Behandlingsmetoder, Enkätstudie, Erfarenhet, Myofasciella triggerpunkter, Sjukgymnastik.

(5) Innehållsförteckning Syfte .......................................................................................................................................................................... 11 Frågeställningar .................................................................................................................................................. 11 Metod ....................................................................................................................................................................... 11 Försökspersoner .................................................................................................................................................. 11 Material................................................................................................................................................................ 12 Procedur .............................................................................................................................................................. 12 Databehandling ................................................................................................................................................... 13 Resultat .................................................................................................................................................................... 15 Könsfördelning, landsting och utbildningsbakgrund (Enkätfråga 1-4) ............................................................. 16 Upplevd förekomst och erfarenhet av patienter med MTrP (Enkätfråga 5-7) ................................................... 17 Dokumentation, val av behandlingsmetod & uppfattning om effekter (Enkätfråga 8-15)................................. 18 Jämförelse mellan manliga och kvinnliga sjukgymnaster .................................................................................. 22 Samband utifrån skillnader i erfarenhet av att behandla patienter med MTrP. ................................................ 28 Diskussion ................................................................................................................................................................ 33 Metoddiskussion .................................................................................................................................................. 33 Resultatdiskussion................................................................................................................................................ 36 Konklusion............................................................................................................................................................... 39 Referenslista ............................................................................................................................................................ 41 Bilaga 1 - Enkäten Bilaga 2 - Informationsbrev.

(6) Myofasciella triggerpunkter (MTrP) beskrivs i en studie (1) som en av de vanligaste orsakerna till smärta och nedsatt funktion i det muskuloskeletala systemet och uppkommer oftast i samband med olika typer av myalgier (2,3). I litteraturen definieras MTrP som känsliga punkter lokaliserade i strama band av skeletala muskler och kan uppstå i kroppens alla muskler (2,3). Lokalisationen för dessa punkter har visat sig ha signifikanta likheter med akupunkturpunkter som används inom den klassiska kinesiska medicinen (2,4). MTrP kan referera smärta antingen spontant eller vid beröring, vilket har beskrivits som deras karaktäristiska kännetecken (2). Vid externt tryck kan man även se en så kallad local twitch response vilket innebär att muskeln vid palpationsögonblicket rycker till (1). MTrP kan ge många olika symtom vilka innefattar motoriska, sensoriska och autonoma komponenter (3). Motoriska komponenter inkluderar störd motorisk funktion, nedsatt muskelstyrka och rörelseomfång samt ökad muskelstelhet. De sensoriska komponenterna innefattar lokal ömhet, refererad smärta samt perifer och central sensitisering. Autonoma aspekter av MTrP kan vara bland annat vasodilation eller vasokonstriktion (3). Det finns två huvudtyper av MTrP beskrivna: aktiva och latenta (2,3). Aktiva triggerpunkter har klassificerats som punkter vilka kan ge spontan smärta (1). De kan. även. ge. mindre. uppenbara. symtom. till. exempel. svaghet,. parestesi,. temperaturförändringar samt generera refererad smärta. Aktiva triggerpunkter har visats reproducera patientens besvär då terapeuten lagt ett tryck på punkten vid undersökning (2). Latenta triggerpunkter producerar endast smärta när punkten stimuleras av ett externt mekaniskt tryck (3). Smärtan är dock inte en reproduktion av patientens besvär till skillnad från vid undersökning av aktiva triggerpunkter (1). Punkterna kan bli aktiva vid olika former av stimuli till exempel vid överbelastning eller muskulär obalans (2). Det har beskrivits flera olika orsaker till varför MTrP kan uppstå. Monotont arbete tillsammans med en oergonomisk arbetsställning har nämnts som en vanlig orsak man främst Sida | 5.

(7) sett hos patienter med till exempel stillasittande kontorsarbeten. Trauma, i form av tungt och hårt arbete, har beskrivits som en annan orsak till varför MTrP kan uppstå. Klimatet har nämnts som ytterligare en bidragande faktor eftersom risken för att MTrP ska uppstå ökar om arbetet till exempel utförs i kallt och blåsigt väder. MTrP har även visat sig uppstå till en följd av viscerala åkommor, till exempel kan angina pectoris ge upphov till MTrP i m. pectoralis major. På samma sätt kan även diskbråck orsaka bildandet av MTrP (1,5).. Behandlingsmetoder Invasiva metoder Att sticka nålar i triggerpunkten är den mest förekommande behandlingsformen och kan utföras på två olika sätt. Den ena utförs genom att sticka en spruta i triggerpunkten samtidigt som man injicerar en lösning av till exempel steroider, kortison, koksaltlösning eller lokalbedövningsmedel. Detta är i dagsläget den mest vanliga behandlingsformen i västvärlden och benämns wet-needling. Den andra invasiva behandlingsformen benämns dry-needling och innebär att man sticker en nål i triggerpunkten utan att samtidigt injicera någon lösning (1,2,5).. Manuella, icke-invasiva metoder En rad olika manuella, icke-invasiva metoder har använts av terapeuter vid behandling av MTrP. Oftast innefattar behandlingen någon form av mekaniskt tryck över triggerpunkten. Detta kan utföras genom att den affekterade muskeln pressas antingen mot det egna skelettet eller att terapeuten pressar muskeln mellan sina fingrar. Trycket ska pågå under cirka en minut och ökas allt eftersom obehaget/muskelspänningen släpper (6). Även metoderna akupressur, massage och/eller töjning av den affekterade muskeln har använts för att öka det mekaniska trycket på triggerpunkten. Sida | 6.

(8) Att ”bedöva” muskeln med kyla genom till exempel kylspray, is eller cold-pack för att sedan töja muskeln, har varit en annan vanligt förekommande behandlingsform vid MTrP (1,2,5).. Övriga metoder Hållningsträning anses i många fall vara en viktig del i behandlingen av patienter med MTrP, då nedsatt postural hållning har nämnts vara en av orsakerna till varför MTrP uppstår (5). Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är en förekommande behandlingsform för MTrP och kan genomföras på två olika sätt. Antingen får patienten behandla sig själv i hemmet under minst en månads tid för att utvärdera resultatet eller så får patienten TENS behandling på kliniken som ett komplement till en annan terapeutisk behandling till exempel töjning eller träning (5). Värmebehandling har använts i syfte att öka töjbarheten i mjukdelar eller agera som smärtlindring och har därigenom kunnat ge en ökad rörlighet i den behandlade leden. Värmebehandling ska dock alltid ges i samband med annan behandling då den ensamt inte har visat sig ge någon önskvärd effekt. Två typer av värmebehandling har använts i kliniken; ytlig och djup. Den första i form av exempelvis värmelampa, elektrisk värmedyna, hot pack samt varmvattenbassäng. Den senare i form av ultraljud och lågfrekvent laser (5).. Evidens för behandlingsmetoder I. dagsläget. är. evidensen. för. goda. behandlingsresultat. generellt. svaga,. oavsett. behandlingsmetod, enligt en litteraturstudie (1). Metoderna lågfrekvent laser och ultraljud har i dagsläget mycket svag evidens (2,7,8). Däremot har behandlingsmetoderna töjning, TENS, wet-needling och dry-needling visat goda resultat i studier och bäst resultat har påvisats då kombinationer av olika behandlingsmetoder använts (1,2,5). Sida | 7.

(9) Invasiva metoder Studier har visat att det inte finns några signifikanta skillnader mellan behandlingsresultaten av wet-needling och dry-needling (1,9,10). Andra studier (2,11) menar att detta beror på att det inte är den injicerade substansen som är den primära orsaken till behandlingsresultatet, utan snarare det faktum att man penetrerar triggerpunkten med en nål, dvs. att resultatet beror på ett reflexsvar orsakat av nålen.. Manuella, icke-invasiva metoder Kylspray tillsammans med stretching är en förekommande behandlingsmetod för MTrP (5). Resultatet för denna behandling har dock visat sig vara varierande. Travell och Simons (12) menade att töjning efter att huden sprayats med kylspray var den enskilt bästa icke-invasiva metoden att inaktivera akuta triggerpunkter med. En litteraturstudie har emellertid visat att töjning som enskild behandling inte ger någon bättre effekt än placebo eller ingen behandling alls avseende sensitivitet, rörelseomfång samt subjektivt upplevd smärta (7). Studien påpekar dock att evidensstyrkan för denna behandlingsmetod är låg. Fuktig värme, till exempel hotpack, har visats vara en god tilläggsbehandling efter behandling med kylspray och stretch (12). Enligt studien kan ömheten och spänningen i muskulaturen minskas om man applicerar värme på det affekterade området i några minuter direkt efter nämnd behandling. Detta är dels beroende på att patienterna känner sig varma, men också att de känner sig mentalt avslappnade (12). Detta gäller endast för fuktig värme då studien påpekar att torr värme inte har samma effektivitet. Värme kan även användas som tilläggsbehandling efter injektioner (12).. Sida | 8.

(10) Övriga metoder Lågfrekvent TENS har ingen effekt på grad av smärta, medan högfrekvent TENS visar på en signifikant smärtminskning enligt en studie gjord på patienter med triggerpunktsrelaterad kronisk smärta i huvud, nacke och thorakal (13). Dock visade studien ingen förändring av sensitiviteten vid varken lågfrekvent eller högfrekvent TENS. En annan studie visar dock att TENS kan minska sensitiviteten hos patienter med MTrP (14). Lågfrekvent laser är en ifrågasatt behandlingsmetod för MTrP (2). Detta beror bland annat på att de fysiologiska mekanismerna bakom den påstådda effekten av lågfrekvent laser ännu inte har blivit helt klarlagda (1). Det har emellertid gjorts studier inom området som har visat positiva resultat, vilka dock ifrågasätts då de är svåra att återskapa (10). Djup massage har av Travell och Simons nämnts vara en av de mest effektiva manuella metoderna för att inaktivera centrala triggerpunkter (12). Vidare har en studie (6) visat att massage är en effektiv teknik för att öka vasodilationen i musklerna och därmed tillfälligt deaktivera triggerpunkterna.. Det finns alltså en rad olika behandlingsmetoder för MTrP med skiftande vetenskaplig evidens. Författarna har inte hittat några studier gjorda på hur vanligt förekommande patienter med MTrP är, samt vilka metoder sjukgymnaster använder vid behandling av denna patientgrupp. Då primärvården är en mycket viktig del i den svenska vårdkedjan samt den vårdenhet dit patienter utan behov av akut vård först och främst ska vända sig till, hoppas vi genom att genomföra denna studie kunna erhålla en ökad förståelse för hur sjukgymnaster inom den svenska primärvården arbetar med MTrP. Vidare kommer denna studie ge en uppfattning om vilken behandling en patient med MTrP kan förvänta sig få i den svenska primärvården. Genom studien hoppas vi även kunna klargöra om patienter med MTrP är vanligt förekommande i kliniken, vilket ger underlag till om sjukgymnaster bör vara mer Sida | 9.

(11) medvetna om dessa symtom. Detta kommer inte bara vara till gagn för patienterna, som i och med detta kan komma att upptäckas lättare och få den vård de behöver, utan även för den sjukgymnastiska yrkeskåren som förhoppningsvis kan dra nytta av studien och därigenom utvecklas inom området.. Sida | 10.

(12) Syfte Syftet med studien var att undersöka vilken uppfattning sjukgymnaster inom primärvården hade om myofasciella triggerpunkter samt hur ofta de mötte denna patientgrupp, vilka specifika behandlingsmetoder de själva erbjöd sina patienter, vilka de föredrog, behandlingens effekter samt vad de grundar sitt val av behandling på. Samtidigt ville vi undersöka om några skillnader förelåg gällande hur sjukgymnaster arbetar med MTrP. Frågeställningar 1. Anser sjukgymnaster att MTrP är en viktig aspekt inom sjukgymnastiken? 2. Hur ofta möter sjukgymnaster patienter med MTrP? 3. Vilka metoder för behandling av patienter med MTrP erbjuds av sjukgymnaster? 4. Vilka metoder för behandling av patienter med MTrP använder sjukgymnaster främst? 5. Vilka effekter anser sjukgymnaster att deras behandling har på patienter med MTrP? 6. På vilka grunder stöder sig sjukgymnaster när de behandlar MTrP? 7. Föreligger det några skillnader gällande hur sjukgymnaster arbetar med MTrP?. Metod Försökspersoner Försökspersonerna i denna enkätstudie var sjukgymnaster verksamma på landstingsanslutna vårdcentraler. Urvalsprocessen för att få fram försökspersonerna genomfördes enligt följande: Genom att gå in på Sveriges kommuner och landstings hemsida (15) kunde en lista över Sveriges samtliga 21 landsting (inklusive Gotlands kommun) erhållas. Därefter valdes sju landsting ut genom lottning. Genom telefonkontakt med varje landstings växel erhölls information om hur e-postadresserna skulle erhållas. I vissa fall kontaktades auktoriserad personal varifrån e-postadresserna erhölls. I andra fall mottogs information om Sida | 11.

(13) tillvägagångssättet för att erhålla e-postadresserna, bland annat via den enskilda vårdcentralens hemsida där namnlistor på sjukgymnasterna hämtades och utifrån den, med hjälp av en mall som erhållits från landstinget, kunde e-postadresserna sättas ihop. Totalt erhölls 327 e-postadresser. Material Informationen som utgjorde grunden för resultatet samlades in med en enkät. Enkätens frågor framställdes av författarna och baserades på studiens syfte och frågeställningar. Denna enkät var elektronisk och togs fram i ett webbaserat kursutvärderingsprogram (EvaSys V4.0 (1805) - Copyright © 2001-2009 Electric Paper GmbH) och återfinns i bilaga 1. Innan enkäten skickades ut prövades studien vid ett PM-seminarie och godkändes därefter av examinator och handledare. Författarna genomförde även ett provutskick till dem själva för att kontrollera att utskicket tekniskt sett fungerade korrekt. Procedur De 327 e-postadresserna matades in i EvaSys V4.0. Programmet skickade sedan, vid ett av författarna förinställt datum och klockslag, automatiskt ut e-postmeddelanden innehållande en länk till enkäten till samtliga e-postadresser. Svarstiden för enkäten sattes till 14 dagar. När det återstod tio respektive två dagar av svarstiden skickades en automatisk påminnelse ut via EvaSys V4.0 till de respondenter som inte svarat på enkäten. Samtidigt som enkäten skickades, mailades även ett informationsbrev ut till varje respondent vilket innehöll en kort sammanfattning av studiens syfte, bakgrund och betydelse (bilaga 2). I informationsbrevet informerades även respondenterna om villkoren för att delta i studien.. Sida | 12.

(14) Databehandling All data samlades in av EvaSys V4.0 och sammanställdes därefter i Microsoft® Office Excel 2007 där även tabeller och diagram utformades. All data infogades i Microsoft® Office Word 2007 där den sammanfattades och redovisades i befintliga frekvenstabeller samt löpande text. Statistiska beräkningar genomfördes i datorprogrammet Minitab® 15.1.30.0. Författarna valde en signifikansnivå på 0,05. Vid datasammanställningen exkluderades det interna bortfallet, vilket innebar att de procentuella fördelningarna av svaren räknades utifrån hur många respondenter som svarade på respektive fråga.. För att resultatet från studien skulle bli så korrekt som möjligt har författarna valt att inte räkna med de 27 respondenterna som i dagsläget inte träffade några patienter med MTrP och som samtidigt inte hade någon tidigare erfarenhet av dessa patienter gällande frågorna 8-14 (bilaga 1). Det vill säga att de respondenterna som svarat ”0” på fråga 6 och ”ingen” på fråga 7 endast inkluderas vid frågorna 1-7 samt fråga 15.. Författarna. delade. samtidigt. upp. kombinationsbehandlingarna respondneterna uppgav att de nyttjade och redovisade varje enskild behandlingsmetod var för sig. Efter att ha genomfört en generell sammanställning av de data som erhölls genom enkätundersökningen kunde vissa skillnader mellan olika grupperingar uppfattas. De tydligaste skillnaderna som påträffades kunde ses ur ett köns- och erfarenhets perspektiv. Noterbart är att de respondenter som svarade att de inte hade någon erfarenhet av patienter med MTrP inte räknades in under gruppen ”liten erfarenhet” och deras svar exkluderades därmed vid erfarenhetsanalysen. För att göra det möjligt att beräkna huruvida de skillnader som eventuellt påträffades var statistiskt signifikanta eller inte genomfördes chi²-test på ett antal frågeställningar. Detta gjorde det nödvändigt att modifiera variablerna i en del Sida | 13.

(15) frågeställningar eftersom vissa alternativ fick en låg svarsfrekvens och därmed omöjliggjorde ett tillförlitligt resultat av chi²-testet. För analys av fråga 6 (bilaga 1) gällande både köns- och erfarenhetsanalysen slogs svarsalternativen ”7-8”, ”9-10” samt ”Fler” ihop under den gemensamma kategorin ”Fler” (fig. 11, 20). För könsanalysen gällande enkätfråga 7 (bilaga 1), ändrades variablerna och alternativen ”God” och ”Mycket god” slogs därmed ihop under namnet ”God / Mycket god” (fig. 13). För analys av frågor som berörde de olika behandlingsmetoderna raderades alternativet ”Injektioner” från sambandsanalysen. Detta eftersom det var för få antal respondenter som erbjöd denna metod vilket gjorde att det inte gick att räkna signifikans med chi²-testet. Även behandlingsmetoderna ”Ultraljud” och ”Lågfrekvent laser” hade ett väldigt lågt antal svar och lades därför ihop under den gemensamma kategorin ”Djup värme”.. Sida | 14.

(16) Resultaat Av de totalt 327 enkäterna e koom 31 intee fram till respondenteerna inom tidsramen t f för enkätunddersökningenn på grundd av; felakktiga mailaadresser (n= =19), respo ondenten var v frånvaran nde och kunnde inte svaara på enkätten (n=6) saamt att någrra av mailad dresserna soom erhölls innte var till sjjukgymnasteer inom prim märvården (nn=6). Totalt mottogs enkkäten alltså av a 296 sjukggymnaster occh av dessa svarade 145 på enkäten,, vilket gav een svarsfrekvvens på 49 %. % Urvalsproocessen redoovisas i fig.. 1 medan aantalet svar samt svarsfr frekvens för varje enskiild enkätfrågga redovisas i tabell 1 däär en genomssnittlig svarssfrekvens på 95 % kundee ses.. Figur 1. Urvvalsprocessen fö ör försökspersoner.. Sida | 15 1.

(17) Tabell 1. Antal svar och svarsfrekvensen för varje enkätfråga för de besvarade enkäterna.. Antal svar. Fråga nr. Svarsfrekvens (%). 100₁ 145 97₁ 140 100₁ 145 99₁ 143 99₁ 143 97₁ 140 97₁ 141 93₂ 110 90₂ 106 92₂ 109 87₂ 103 89₂ 105 92₂ 109 92₂ 108 99₁ 144 ₁ = svarsfrekvensen av 145 respondenter. ₂ = svarsfrekvensen av 118 respondenter. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15. Könsfördelning, landsting och utbildningsbakgrund (Enkätfråga 1-4) Av de 145 respondenter som svarade på enkäten var 31 % män och 69 % kvinnor. Fördelningen över vilka landsting de respondenterna var verksamma inom redovisas i tabell 2. Examinationsåret varierade stort mellan åren 1970 till 2010, dock med ett litet överslag i början av 90- respektive 00- talen (fig. 2).. Tabell 2. Landsting, potentiella respondenter i respektive landsting samt faktiska respondenter i respektive landsting Landsting Antal sjukgymnaster som Antal svar tillfrågades att delta i studien Gotlands kommun län. 13. 9. Landstinget Halland. 36. 16. Norrbottens läns landsting. 64. 22. Landstinget i Uppsala. 32. 15. Landstinget i Värmland. 32. 16. Landstinget Västernorrland 54 Örebro läns landsting 96 327 Totalt ₁ = Observera ett internt bortfall på 5 respondenter. 19 43 140₁. Sida | 16.

(18) 25%. 22% 20%. Procent . 20% 15% 10%. 12% 7%. 12%. 12%. 8% 6%. 5% 0% 1970‐75 1976‐80 1981‐85 1986‐90 1991‐95 1996‐00 2001‐05 2006‐10. Examensår Figur 2. Procentuell fördelning av vilket år 145 respondenterna tog sin sjukgymnastiska grundexamen.. Enkäten visade att endast 57 (40 %) av respondenterna hade genomgått någon form av utbildning om MTrP och att 86 (60 %) av respondenterna inte hade genomgått en sådan utbildning. Upplevd förekomst och erfarenhet av patienter med MTrP (Enkätfråga 5-7) En stor majoritet av respondenterna mötte dessa patienter i sin dagliga verksamhet (76 %) (fig. 3). Drygt hälften träffade som mest två nya patienter med MTrP varje månad (fig. 4). Endast 32 % skattade sin egen erfarenhet om MTrP som ”god” eller ”mycket god”, medan 68 % svarade att de hade ”ingen” eller ”liten” erfarenhet (fig. 5).. Procent. 80%. 76%. 60% 40% 20%. 13%. 11%. Nej (18st). Vet ej (16st). 0% Ja (109st). Figur 3. Procentuell andel av hur många av 143 respondenter som regelbundet träffar patienter med MTrP i sin dagliga verksamhet.. Sida | 17.

(19) Procent . 35% 30% 25%. 29% 23% 19%. 20%. 18%. 15% 10% 5%. 4%. 4%. 4%. 7‐8. 9‐10. Fler. 0% 0. 1‐2. 3‐4. 5‐6. Antal nya patienter med MTrP varje månad. Procent. Figur 4. Procentuell fördelning av hur många nya patienter 140 respondenter möter varje månad. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%. 47%. 27% 21%. 5%. Ingen. Liten. God. Mycket god. Egenskattad erfarenhet Figur 5. Hur 141 respondenter skattar sin egen erfarenhet angående behandling av patienter med MTrP.. Dokumentation, val av behandlingsmetod & uppfattning om effekter (Enkätfråga 8-15) Av de 110 respondenter som svarade på huruvida de dokumenterar om deras patienter har MTrp eller inte svarade 59 % ”Ja” och resterande 41 % ”nej”. Om respondenterna valde att inte behandla MTrP hos en patient berodde detta i drygt 42 % av fallen på att de ansåg att deras egen kunskap inom området var för liten (fig. 6). Vidare svarade 30 % på samma fråga att de ”behandlar alltid MTrP” och 27 % uppgav ”annat” som orsak till varför de inte behandlade patienter med MTrP. Drygt en tredjedel av de som uppgav ”annat” svarade att de ansåg att MTrP inte var det primära problemet och behandlade därför istället det som de ansåg vara grundorsaken till MTrP hos patienten. Sida | 18.

(20) 50%. 42%. Procent. 40% 27%. 30% 20%. 30%. 17% 6%. 10% 0%. Klinisk Egen kunskap Vetenskapliga evidensen erfarenhet av om området är att behandling för liten bristande ej fungerar. Annat . Behandlar alltid MTrP. Orsak till varför ej behandla Figur 6. Procentuell fördelning över vad 129 respondenter uppgav som orsak till varför de eventuellt inte behandlade MTrP hos deras patienter.. De behandlingsmetoder som vanligen erbjöds till patienter med MTrP av deras sjukgymnaster var; mekaniskt tryck lokalt på punkten, töjning, dry- needling, hållningsträning samt TENS, vilka alla erbjöds av mer än hälften av respondenterna (fig. 7). Vidare sågs också att den mest populära metoden var mekaniskt tryck på punkten vilket 80 % av respondenterna erbjöd. Det uppdagades också att de av sjukgymnasterna mest föredragna behandlingsmetoderna för MTrP var töjning följt av mekaniskt tryck på punkten (fig. 8). Det visades även att injektioner, ultraljud och lågfrekvent laser var de behandlingsmetoder minst antal respondenter föredrog. Det respondenterna främst motiverade sitt val av behandling med var den egna kliniska erfarenheten (fig. 9). Därefter rankades evidens och kollegor som delad tvåa strax följt av facklitteratur.. Sida | 19.

(21) Behandlingsmetod. Injektioner Dry‐needling TENS Töjning Kyla Värme Ultraljud Lågfrekvent laser Hållningsträning Mekaniskt tryck på punkten Annan metod. 2% 63% 52% 75% 41% 34% 15% 3% 56% 80% 27% 0%. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. Procent. Procent. Figur 7. Hur många procent av 109 respondenter som erbjuder respektive behandlingsmetod till patienter med MTrP. Notera flersvarsalternativ, vilket förklarar den höga totala procentsumman.. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%. 34%. 31%. 23% 12%. 17%. 14%. 14%. 6% 0%. 2%. 1%. Behandlingsmetod Figur 8. Vilka behandlingsmetoder 99 respondenter helst använde i behandling av patienter med MTrP. Sida | 20.

(22) Procent. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%. 90%. 33%. 33%. 27% 10%. Klinisk erfarenhet. kollegor. evidens. facklitteratur. annat. Figur 9. Vad 105 respondenter stöder sitt val av behandling på när de behandlar patienter med MTrP med sin mest föredragna behandlingsmetod.. Dry-needling, töjning, hållningsträning, mekaniskt tryck på punkten samt andra metoder var de behandlingsmetoder som respondenterna främst ansåg minska patientens symtom vid MTrP (tabell 3). Andra metoder var i det här fallet bland annat olika former av fysisk aktivitet, mobiliseringar samt manipulationer. Sjukgymnastiska interventioner vid MTrP ansågs ha bäst effekt på symtomen smärta och muskulär hypertension (fig. 10). Det enda avseendet där respondenterna ansåg att behandling kunde ge negativ effekt var sensitivitet. En övervägande majoritet (67 %) ansåg att kunskap om MTrP var en viktig aspekt inom sjukgymnastiken, endast 11 % ansåg att det inte var viktigt och 22 % hade ingen uppfattning.. Tabell 3. Procentuell fördelning av hur stor andel respondenter som anser att respektive behandlingsmetod minskar patientens symtom vid MTrP.. Behandlingsmetod Injektioner Dry-needling TENS Töjning Kyla Värme Ultraljud Lågfrekvent laser Hållningsträning Mekaniskt tryck på punkten Andra metoder. Antal Instämmer helt Instämmer delvis Instämmer ej Vet ej 85 4% 18 % 1% 78 % 101 29 % 46 % 1% 25 % 101 15 % 57 % 11 % 17 % 101 20 % 70 % 5% 5% 90 13 % 51 % 10 % 26 % 95 9% 46 % 19 % 25 % 88 1% 26 % 32 % 41 % 85 4% 4% 7% 86 % 98 20 % 59 % 1% 19 % 106 28 % 61 % 3% 8% 41 34 % 22 % 0% 44 %. Sida | 21.

(23) Procent. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%. 71%. 70% 59%. 59%. 29%. 29%. 0% 0%. 7%. 22%. 19%. 5%. 25%. Mycket god 5%. 0%. 0%. God Ingen Negativ. Faktorer Figur 10. Vilken effekt respondenterna tycker deras behandling har i avseende faktorerna smärta, sensitivitet, rörelseomfång samt muskelavslappning.. Jämförelse mellan manliga och kvinnliga sjukgymnaster Signifikanta resultat Det fanns en tydlig differens (P<0.05) mellan manliga och kvinnliga respondenter i hur många nya patienter med MTrP de träffade varje månad där männen träffade fler patienter än. Procent. vad deras kvinnliga kollegor gjorde (fig. 11). 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%. 35%. 35%. 27% 14%. 19% 18%. 16% 11%. 16% 9%. Män Kvinnor. 0. 1‐2. 3‐4. 5‐6. Fler. Antal nya patienter Figur 11. Hur många nya patienter med MTrP de 43 manliga respektive 97 kvinnliga respondenter träffar varje månad.. Sida | 22.

(24) Icke signifikanta resultat En jämförelse mellan de båda könen visade att 47 % av de manliga respondenterna hade genomgått en utbildning om MTrP medan motsvarande siffra var 37 % hos de kvinnliga respondenterna (P>0.05) (fig. 12). De manliga respondenterna självskattade sin egen erfarenhet något högre än vad de kvinnliga respondenterna gjorde (P>0.05) (fig. 13). En större andel av kvinnorna (22 %) än av männen (11 %) svarade ”0” på fråga 6 och ”ingen” på fråga sju och svarade därmed inte på frågorna 8-14 i enkäten. En större andel av männen dokumenterade MTrP i sina sjukgymnastiska bedömningar än vad kvinnorna gjorde (P>0.05) (fig. 14). De kvinnliga respondenterna ansåg samtidigt, i större utsträckning än männen, att deras egen kunskap om området var för liten för att behandla MTrP, medan männen till större. Procent. andel uppgav att de alltid behandlar MTrP (P>0.05) (fig. 15). 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%. 35%. 35%. 27% 14%. 19% 18%. 16% 11%. 16% 9%. Män Kvinnor. 0. 1‐2. 3‐4. 5‐6. Fler. Antal nya patienter Figur 11. Hur många nya patienter med MTrP de 43 manliga respektive 97 kvinnliga respondenter träffar varje månad.. Sida | 23.

(25) 70%. 63%. 60% Procent. 50%. 53% 47% 37%. 40%. Män. 30%. Kvinnor. 20% 10% 0% Ja. Nej. Figur 12. Procentuell fördelning av hur stor andel av de 45 männen respektive 98 kvinnorna som genomgått en utbildning om MTrP.. 60%. 50%. Procent . 50%. 44%. 42%. 40%. 20%. 26%. 24%. 30%. Män. 13%. Kvinnor. 10% 0% Ingen. Liten. God / Mycket god. Egenskattad erfarenhet Figur 13. Hur de 45 manliga respektive 96 kvinnliga respondenterna skattar sin egen erfarenhet angående behandling av patienter med MTrP.. 80%. 71%. 70%. Procent. 60%. 53%. 47%. 50% 40%. Män. 29%. 30%. Kvinnor. 20% 10% 0% Ja. Nej. Figur 14. Differenser mellan de 38 manliga respektive 72 kvinnliga respondenterna gällande om de dokumenterar MTrP i sin sjukgymnastiska bedömning.. Sida | 24.

(26) 60% 50%. Procent. 50% 40% 25%. 30% 20% 10%. 19%. 36%. 33% 24%. 27%. 16% Män. 6% 6%. Kvinnor . 0% Ventenskapliga Din kliniska Din egen evidensen för erfarenhet kunskap om behandling av säger dig att området är för MTrP är behandling av liten bristande MTrP inte fungerar. Annat . Jag behandlar alltid MTrP. Figur 15. Anledningar till varför de 35 manliga respektive 70 kvinnliga respondenterna eventuellt inte behandlar MTrP hos deras patienter.. I enlighet med fråga 10 var de vanligaste behandlingsinterventionerna för båda könen töjning och mekaniskt tryck på punkten (fig. 16). Resultaten visade även att männen oftare erbjöd dry-needling som behandlingsintervention än vad kvinnorna gjorde (76 % respektive 57 %) samtidigt som det förelåg omvända förhållanden vid TENS (39 % respektive 60 %), skillnaderna i resultaten av fråga 10 var dock inte statistiskt signifikanta (P>0.05). Männen valde primärt att använda sig av töjning som behandlingsmetod medan kvinnorna istället föredrog mekaniskt tryck på punkten i första hand (fig. 17a). Männen använde sig också av hållningsträning samt ”andra metoder” i större utsträckning medan TENS var vanligare bland kvinnor. Endast 1 % skillnad mellan könen i användandet av dry-needling som första val observerades. Den siffran ändrades dock drastiskt gällande respondenternas sekundära val av behandlingsmetod då 27 % av männen valde dry-needling som sekundärt val, medan bara 11 % av kvinnorna valde densamma (fig. 17b). Mekaniskt tryck på punkten föredrogs i större utsträckning av kvinnorna även i det sekundära valet av behandlingsmetod. Dock var inga skillnader rörande männens och kvinnornas första respektive andra val var statistiskt signifikanta.. Sida | 25.

(27) 90% 80%. 76%. 70%. 60%. 57% 60%. 60% Procent. 79% 81%. 76% 76%. 50%. 50%. 42% 41%. 39%. 37% 29%. 40% 30%. 34% 23%. 21%. 20%. 11%. Män . 10%. Kvinnor. 0%. Behandlingsmetod Figur 16. Vad de 38 manliga respektive 70 kvinnliga respondenterna erbjuder för behandlingsinterventioner till patienter med MTrP.. 50% 41% 40%. 35%. Procent. 31% 30% 20% 10% 0%. 24%. 22%. 23% 15% 8%. 16% 11%. 24%. 22%. 15% 8% 5%. 10% 5% 0%. Män Kvinnor . Behandlingsmetod Figur 17a. Vilka behandlingsmetoder de 37 manliga respektive 62 kvinnliga respondenterna primärt nyttjar som behandling av MTrP.. Sida | 26.

(28) 50%. Procent. 40% 30%. 27%. 24% 24%. 20% 10%. 11%11% 8%. 16% 15% 11%. 16% 10% 5% 5%3% 3% 5% 0%. 0%. 10% Män Kvinnor . Behandlingsmetod Figur 17b. Visar vilka behandlingsmetoder de 37 manliga respektive 62 kvinnliga respondenterna sekundärt nyttjar som behandling av MTrP.. Kvinnorna rådfrågade sina kollegor i nästan dubbelt så stor utsträckning som männen (40 % respektive 21 %) vid behandling av MTrP, generellt sett var det dock inga signifikanta skillnader mellan könen i vad de stödde sin behandling på (P>0.05) (fig. 18). En större andel av männen ansåg att MTrP var en viktig aspekt i det sjukgymnastiska yrket medan kvinnorna jämförelsevis var mer osäkra i frågan då drygt en fjärdedel av dem svarade ”vet inte”. Procent. (P>0.05) (fig. 19). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%. 89% 91%. 40%. 34% 33%. 21%. 29%. 25%. Män 16% 7%. Klinisk erfarenhet. kollegor. evidens. facklitteratur. Kvinnor. annat. Vad respondenterna stöder sin behandling på Figur 18. Redovisar vad de 38 manliga respektive 67 kvinnliga respondenterna stöder sig på vid behandling med deras tidigare primärt valda behandlingsmetod för patienter med MTrP.. Sida | 27.

(29) 80%. 76%. 70%. 64%. Procent. 60% 50% 40% 26%. 30%. 13%. 20%. 10%. Män Kvinnor . 11%. 10% 0% Ja. Nej. Vet inte. Figur 19. Visar huruvida de 45 manliga respektive 99 kvinnliga respondenterna anser att kunskap angående MTrP är en viktig del inom det sjukgymnastiska yrket eller inte.. Samband utifrån skillnader i erfarenhet av att behandla patienter med MTrP. Signifikanta resultat Respondenterna med liten erfarenhet träffade färre antal nya patienter med MTrP varje månad än vad gruppen med god erfarenhet gjorde, vilket var statistiskt signifikant (P<0.05) (fig. 20). Det visade sig även vara signifikanta skillnader mellan de två olika grupperna gällande dokumentationen av MTrP (P<0.05) (fig. 21), samt gällande orsaker till varför de eventuellt inte behandlade MTrP (P<0.05) (fig. 22). I gruppen med liten erfarenhet var den största orsaken att inte behandla MTrP att deras egen kunskap var för liten (61 %), medan respondenterna i gruppen med god erfarenhet angav ”annat” som största orsak (48 %), tätt följt av att de alltid behandlar MTrP (43 %). Gruppen med liten erfarenhet baserade sin behandling oftare på kollegor än vad gruppen med god erfarenhet gjorde, medan den senare gruppen istället baserade sig mer på vetenskaplig evidens och facklitteratur (P<0.05). Figur 23a och 23b visade statistiskt signifikanta (P<0.05) skillnader mellan grupperna med liten respektive god erfarenhet gällande vilken effekt de ansåg att deras behandling av MTrP hade i avseende smärta, sensitivitet och rörelseomfång. Skillnaderna var dock inte statistiskt signifikanta gällande muskelavslappning (P>0.05).. Sida | 28.

(30) 60% 48%. 50% Procent. 40%. 33%. 30% 20%. 16%. 12%. 26% 19%. 26% 21%. Liten erfarenhet God erfarenhet. 10% 0%. 0% 0. 0% 1‐2. 3‐4. 5‐6. Fler. Antal nya patienter varje månad. Procent. Figur 20. Hur många nya patienter de 67 respondenter med ”liten” respektive 43 respondenter med ”god” erfarenhet träffar varje månad.. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%. 75% 49%. 51% 25%. Ja Nej. Liten erfarenhet. God erfarenhet Axis Title. Figur 21. Andelen av de 63 respondenterna med liten erfarenhet respektive 44 respondenterna med god erfarenhet som dokumenterar MTrP hos deras patienter.. 70%. 61%. 60%. Procent. 50%. 48%. 43%. 40% 30% 20% 10%. 23% 16% 18%. 15% 7% 5%. 8%. 0% Ventenskapliga Klinisk Egen kunskap Behandlar evidensen erfarenhet av om området är alltid MTrP bristande att behandling för liten ej fungerar. Annat Liten erfarenhet God erfarenhet. Sida | 29.

(31) Procent. Figur 22. Anledningar till varför de 67 respondenter med ”liten” respektive 45 med ”god” erfarenhet eventuellt inte behandlar MTrP hos deras patienter.. 100% 86% 90% 78% 80% 70% 60% 53% 60% 50% 36% 40% 26% 30% 17% 19% 12% 20% 7% 3% 10% 0% 0% 2% 0% 0% 0%. Mycket god God Ingen Negativ. Figur 23a. Redovisar vilken effekt 58 respondenter med liten erfarenhet tycker att deras behandling har i avseende smärta, sensitivitet, rörelseomfång samt muskelavslappning.. 67%. 70%. Procent. 60%. 58%. 58%. 53%. 50% 42% 40%. 31%. 31%. 30%. Mycket god. 20% 10%. 13%. 18% 7%. 0%0%. 0%. God. 11% 0%. 2% 0%. Ingen Negativ. Figur 23b. Redovisar vilken effekt 45 respondenter med god erfarenhet tycker att deras behandling har i avseende smärta, sensitivitet, rörelseomfång samt muskelavslappning.. Icke signifikatna resultat Det var fler respondenter som hade liten erfarenhet om MTrP jämfört med de som hade god erfarenhet samt att kvinnorna var mer representerade i gruppen med liten erfarenhet (P>0.05) (fig. 24). Endast 33 % av respondenterna med liten erfarenhet hade tidigare genomgått någon utbildning om MTrP, att jämföra med gruppen ”god erfarenhet” där 56 % hade genomgått Sida | 30.

(32) sådan utbildning (P>0.05) (fig. 25). Resultaten från frågan om val av behandling visade skillnader, dock ej signifikanta (P>0.05), gällande dry-needling, kyla, hållningsträning samt alternativet ”andra metoder” där gruppen med god erfarenhet erbjöd dessa metoder i större utsträckning än respondenterna i gruppen med liten erfarenhet (fig. 26). Båda grupperna hänvisade främst till klinisk erfarenhet vid val av deras högst rangordnade behandlingsmetod (fig. 27). 80%. 72%. 70% 56%. Procent. 60% 44%. 50% 40% 30%. Män. 28%. Kvinnor. 20% 10% 0% Liten erfarenhet . God erfarenhet. Figur 24. Könsfördelning mellan de 67 respektive 45 respondenterna i grupperna med ”liten erfarenhet” respektive ”god erfarenhet”.. 70%. 62% 56%. 60% Procent. 50% 40%. 44% 38% Liten erfarenhet. 30%. God erfarenhet. 20% 10% 0% Ja. Nej. Figur 25. Hur stor andel av de 65 respondenter med ”liten” och de 45 respondenter med ”god” erfarenhet som har genomgått en utbildning inom MTrP.. Sida | 31.

(33) Procent. 90% 79% 79% 84% 78% 76% 80% 71% 70% 59% 60% 53% 49% 47% 47% 40% 50% 36% 36% 33% 40% 30% 17%18% 16% 20% 10% 0%. Liten erfarenhet God erfarenhet. Behandlingsmetod Figur 26. Behandlingsmetoder de 58 respondenterna med ”liten” respektive 45 med ”god” erfarenhet” erbjöd patienter med MTrP.. 100%. 89%. 95%. Procent. 80% 60% 40% 20% 0%. 49% 39%. 37% 26% 23%. 18%. Liten erfarenhet. 14% 5%. God erfarenhet. Figur 27. Vad de 57 respektive 43 respondenterna med ”liten” respektive ”god” erfarenhet stödde sig på vid behandling av patienter med MTrP.. Sida | 32.

(34) Diskussion Metoddiskussion Valet att genomföra en kvantitativ enkätstudie motiverades med att det ansågs vara den mest lämpliga vetenskapliga metoden i förhållande till studiens syfte och frågeställningar. Det var inte författarnas första val att enkäten skulle vara elektronisk utan grundtanken var att den skulle skickas ut per brev. Det senare valdes dock bort då författarna ansåg att en elektronisk enkät innebar mindre kostnader. Ytterligare fördelar med den elektroniska enkäten var exempelvis att den antogs förkorta utskicks- och svarstiden då den skickades direkt till respondenterna utan mellanhänder. Författarna ansåg även att ett elektroniskt utskick var det mest miljövänliga alternativet tack vare minskad åtgång av papper samt minskade transporter. Nackdelar med valet av elektronisk enkät kunde enligt författarna vara en lägre svarsfrekvens jämfört med om enkäten hade skickats per brev. Detta pågrund av att en elektronisk enkät, enligt författarna, kan kännas mer opersonlig för respondenterna.. Enkäten framtogs i det webbaserade utvärderingsverktyget EvaSys 4.0 som tillhandahölls av Luleå tekniska universitet. Programmet innefattade dock vissa begränsningar, vilket innebar att en av de förarbetade frågorna i enkäten var tvungen att omformuleras för att möta programmets villkor. Fördelarna med programmet var att det underlättade processen genom automatiska utskick och påminnelser samt att programmet användes regelbundet av Luleå Tekniska Universitet och var därmed lättillgängligt för författarna. Författarna valde att konstruera enkätfrågorna själva, detta för att på bästa sätt kunna svara på frågeställningarna. Författarna menar att enkätfrågorna är valida i det avseende de användes eftersom författarna med hjälp av dessa kunde svara på de aktuella frågeställningarna.. Sida | 33.

(35) Vid rekryteringen av respondenter var författarnas initiala intension att samtliga vårdcentraler i de landsting vilka hade lottats att delta i studien skulle ringas upp och informeras om studien, samt att e-postadresserna till de verksamma sjukgymnasterna skulle erhållas. Metoden förkastades i förmån för den aktuella på grund av att de automatiska telefonväxlarna hos vårdcentralerna försvårade möjligheterna att komma i kontakt med verksam personal.. Svarsfrekvensen på 49 % var en acceptabel siffra enligt författarna och motsvarade den förutsatta förväntningen att erhålla 100 svar från den elektroniska enkäten. Bortfallet troddes delvis bero på det opersonliga tillvägagångssätt undersökningen hade. Den faktiska svarsfrekvensen stärkte författarnas misstankar om att en elektronisk enkät kan minska svarsfrekvensen. En bidragande orsak till bortfallet kan ha varit tekniska fel. Detta då författarna inte kunde ha någon kontroll på om samtliga respondenter faktiskt kunde öppna den länk de fick i e-postmeddelandet, vilka båda var automatiskt genererade av EvaSys. Noterbart var även att EvaSys automatiskt bytte ut bokstäverna ”å”, ”ä” och ”ö” med symboler i det utskickade e-postmeddelandet. Detta kan ha bidragit till ett visst bortfall då meddelandet eventuellt misstolkades. Problemet kunde inte åtgärdas utav författarna utan var en brist i programvaran.. Det förelåg ett visst internt bortfall i resultatet som varierade mellan 1 – 13 % med ett genomsnittligt bortfall på 5 %. Detta ses av författarna som lågt och motsvarar författarnas förväntningar. Det interna bortfallet tros av författarna bero på; otydliga enkätfrågor, svarsalternativen kan ha varit otillräckliga samt tekniska fel. Med otillräckliga svarsalternativ menas att författarna eventuellt inte gav tillräckligt många eller specifika svarsalternativ på vissa flersvarsfrågor. Författarna visste redan innan att detta kunde ske och de hade därför valt att ha med alternativet ”andra metoder” eller ”annat” för att täcka upp eventuella brister, men Sida | 34.

(36) detta kan alltså ha lett till visst bortfall på grund av missförstånd. Tekniska fel kan i det här fallet varit att respondenterna trott de ”klickat” i ett svarsalternativ men av någon anledning, teknisk eller mänsklig, registrerades inte svaret. Författarna misstänkte att frågorna 8, 9 och 12 eventuellt kunde uppfattas som kränkande och därmed leda till ett internt bortfall, men resultatet visade att detta inte var fallet.. Microsoft® Office Excel visade sig innehålla vissa brister vid framställning av resultatet när det kom till att räkna ut den statistiska signifikansen. Om detta berodde på programmets brister eller på författarnas okunskap är oklart, men för att säkert kunna räkna signifikansen tvingades författarna att använda Minitab®, vilket visade sig vara ett ypperligt komplement.. Författarna valde att dela upp kombinationsbehandlingarna för att redovisa dem separat. Anledningen till detta var det mycket stora antalet olika kombinationer som respondenterna uppgav. Eftersom en stor mängd olika kombinationer uppgavs gick det inte att dra några slutsater om vilka som oftast användes, varför författarna valde att inte redovisa detta. Det var omöjligt att lägga ihop olika grupperingar för att få ett korrekt resultat vid jämförelse mellan grupperna liten och god erfarenhet på fråga 14, eftersom det då skulle förstöra själva syftet med frågeställningen, därför är dessa p-värden inte helt reliabla.. Författarna anser att studiens resultat är representabel för de sju landsting som ingick i studien. Detta eftersom 49 % av de sjukgymnaster som enligt författarnas vetskap var verksamma inom de aktuella landstingen vid studiens genomförande faktiskt svarade på enkäten. Man kan dock anta att de 51 % som inte svarade på enkäten kan ha varit negativt inställda till MTrP och därmed bidragit till ett missvisande resultat. För att undersöka om detta var fallet, genomförde författarna en snabb analys av respondenternas attityd i Sida | 35.

(37) förhållande till när de svarade på enkäten. Det uppkom inga skillnader mellan respondenterna som svarade de första dagarna jämfört med de som svarade mot slutet av svarstiden. Detta förstärker författarnas antagande om att studiens resultat motsvarar populationen i de sju aktuella landstingen. Ser man till ett mer nationellt perspektiv blir det dock svårt att generalisera resultaten. Detta eftersom de mest folkrika landstingen inte ingick i studien, vilket författarna antar innebar att de landsting med flest verksamma sjukgymnaster inte ingick i studien. Samtidigt menar författarna att en generalisering av resultatet skulle kräva att åtminstånde ett av de tre mest folkrikaste landstingen borde ha ingått i den tredjedel av sveriges landsting som deltog i studien.. Resultatdiskussion Resultaten av studien visade att en majoritet av respondenterna tyckte MTrP var en viktig aspekt inom sjukgymnastiken. Detta tillsammans med att 77 % av respondenterna möter nya patienter med MTrP varje månad, bör resultera i att sjukgymnaster har god kunskap om denna diagnos. Istället var det en stor majoritet som valde att ibland inte behandla MTrP hos deras patienter av olika orsaker samt att de flesta ansåg att de hade liten eller ingen erfarenhet från behandling av MTrP hos patienter. En anledning till detta kan enligt författarna vara att den vetenskapliga evidensen för MTrP-behandling är varierande, vilket kan leda till osäkerhet kring utövandet av denna typ av behandling. Denna tankegång backas upp av det faktum att en majoritet av respondenterna som valde att ibland inte behandla MTrP förklarar detta med att de har för liten kunskap inom området samtidigt som endast 33 % stöder sig på rådande evidens vid behandling av MTrP. Detta till trots, var de behandlingsmetoder flest antal respondenter erbjöd och främst använde, såsom dry-needling, töjning och mekaniskt tryck på punkten (fig. 7, 8), de metoder. Sida | 36.

(38) med starkast evidens (1,2,5). Samtidigt erbjöds och användes behandlingsmetoder med svagare evidens, såsom lågfrekvent laser och ultraljud (2,7,8), inte i lika stor utsträckning (fig. 7, 8). Genom detta kan man anta att den kliniska erfarenheten av MTrP-behandling, vilket 90 % av respondenterna baserar sin behandling på, överensstämmer med den tillgängliga evidensen. Detta är enligt författarna logiskt, då vetenskaplig evidens baseras på kliniska metoder, vilka har utvärderats med vetenskapliga teorier. Ett undantag var dock wet-needling, en metod med stark evidens för dess positiva effekter (1,2,5), som i stort sett inte alls erbjöds av respondenterna. Detta ses av författarna som något oroväckande, eftersom wet-needling är en erkänd metod med god evidens, men kan förklaras i att sjukgymnaster själva inte får utföra behandlingen utan måste remitera till läkare. Gällande behandlingens positiva effekter kunde ett tydligt samband urskiljas, då de tidigare nämnda metoderna dvs. mekaniskt tryck på punkten, dry-needling och töjning, återigen förespråkades av respondenterna. Detta samband tros av författarna bero på att respondenterna baserar sin behandling på klinisk erfarenhet och därmed använder de metoder de själva sett ge positiv effekt. Smärta var den faktor respondenterna främst ansåg behandling av MTrP förbättrade vilket var föga förvånande då MTrP är ett smärtsyndrom och behandlingarna till stor del syftar till att minska just smärtan hos patienten samt att många behandlingar har visats ge en god effekt på smärta (16). Även muskelspänning var en faktor respondenterna ansåg behandling ha bra effekt på vilket kan förklaras i att minskad smärta korrelerar med en ökad muskelavslappning (5, 17). Samma författare menade även att med en minskad aktivitet i muskulaturen kan ge en ökad sensitivitet som följd. Detta fynd, samt att de av respondenterna mest använda behandlingsmetoder dvs. TENS och dry-needling har visats kunna ge ingen respektive negativ effekt på sensitiviteten (13, 18, 19), kan utgöra grunden för att just sensitiviteten var den faktor störst andel av respondenterna ansåg att behandling inte hade Sida | 37.

(39) någon effekt på, samt den enda faktorn respondenterna ansåg att behandling kunde ha en negativ effekt på. Det var enligt studien statistiskt signifikant att de manliga respondenterna träffade fler nya patienter med MTrP än vad de kvinnliga gjorde. Anledningen till detta kunde enligt författarna vara att en större andel av männen hade genomgått någon utbildning om MTrP (fig. 12) och genom detta lättare kunde identifiera dessa patienter. Detta kunde i sin tur bidragit till att männen även hade skaffat sig en större erfarenhet inom området än vad kvinnorna hade gjort (fig. 13). Samtidigt valde kvinnorna i större utsträckning att inte behandla på grund av bristande kunskap inom området (fig. 15), även om dessa två faktorer inte var statistiskt signifikanta. Studien visade att kvinnorna i nästan dubbelt så stor utsträckning än männen rådfrågade sina kollegor vid behandling av MTrP (fig. 18). Även om denna skillnad inte var statistisk signifikant ansåg författarna att detta var intressant och förklarar den med att totalt 74 % av kvinnorna skattade sin egen erfarenhet som ”ingen” eller ”liten” (fig. 13) och antar att brist på kunskap kan ge upphov till att man vill rådfråga sina kollegor för att ge sin patient en adekvat behandling. Förutom deras högre erfarenhet kan en annan förklaring till varför männen inte rådfrågade sina kollegor i lika stor utsträckning som kvinnorna vara att män, vilket har nämnts i litteraturen (20, 21), generellt skattar sin egen förmåga högre och därmed eventuellt anser att de inte behöver rådfråga sina kollegor. Trots erfarenhetsmässiga skillnader mellan könen visade studien att både män och kvinnor använde behandlingsmetoder med god evidens (fig. 16). Detta kunde enligt författarna syfta på att den egna erfarenheten kanske inte alltid påverkar kvaliteten på behandlingen så länge man inser sina begränsningar och därmed rådfrågar sina kollegor. Att gruppen med god erfarenhet träffade fler nya patienter än gruppen med liten erfarenhet, var enligt författarna självklart då det kan antas att erfarenhet och patientkontakt är Sida | 38.

(40) beroende av varandra. Vidare menar författarna att tack vare att gruppen med god erfarenhet träffar fler patienter har de även kunnat bli mer säkra i sina bedömningar vilket kan vara anledningen till att de i större utsträckning dokumenterar MTrP. Samma sak gäller varför de eventuellt inte behandlar MTrP där 43 % av samma grupp svarade att de alltid behandlar MTrP medan 61 % av gruppen med liten erfarenhet ansåg att deras egen kunskap var för liten för att kunna behandla MTrP. Anmärkningsvärt vid en jämförelse av de båda grupperna gällande vad de stöder sig på vid behandling av MTrP, var att gruppen med god erfarenhet i större utsträckning stödde sig på vetenskaplig evidens, facklitteratur och klinisk erfarenhet. Detta anser författarna innebära att respondenterna med god erfarenhet starkare uppfyller Socialdepartementets lag 1998:531 (22) än vad respondenterna med liten erfarenhet gör. Detta då dessa stadgar säger att hälso- och sjukvårdspersonal ska basera sin behandling på vetenskap och beprövad erfarenhet. Travell och Simmons (12) menar att MTrP är något som varje människa drabbas av någon gång under sin livstid, vilket författarna menar återspeglas i studiens resultat där 77 % av respondenterna möter dessa patienter regelbundet. Det går därför inte att förneka att detta är en viktig aspekt inom sjukgymnastiken, vilket även respondenterna anser. Den bristande kunskapen inom områden bland sjukgymnaster som studien påvisar, är en indikation till att detta är ett ämne bör tas upp mer i grundutbildningen för att patienter med denna problematik ska kunna få den vård de behöver.. Konklusion Respondenterna ansåg att MTrP var en viktig aspekt inom sjukgymnastiken och studien visade att majoriteten av respondenterna regelbundet möter dessa patienter i sin dagliga verksamhet. De behandlingsmetoder de främst erbjöd samt använde var; mekaniskt tryck på punkten, töjning samt dry-needling. En övervägande majoritet av respondenterna baserade sig. Sida | 39.

(41) på klinisk erfarenhet vid sitt val av behandling och effekterna av de vanligaste behandlingarna ansågs av respondenterna vara positiva. Det förelåg skillnader mellan könen gällande hur många nya patienter med MTrP de träffade varje månad, där männen träffade fler än kvinnorna. Vid jämförelse av erfarenhetsnivå påträffades ett flertal signifikanta skillnader. Bland annat var det statistiskt signifikant att gruppen med god erfarenhet, i större utsträckning än gruppen med liten erfarenhet, baserade sin behandling på vetenskaplig evidens och klinisk erfarenhet. Författarna anser att resultet är representativt för de sju landsting som ingick i studien, men att resultaten inte går att generalisera på en nationell nivå. Fler studier med syfte att ytterligare kartlägga detta område är nödvändiga för att få fram generaliserbara resultat.. Sida | 40.

(42) Referenslista 1. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: diagnosis and management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Apr; 21 (2): 367-387.. 2. Huguenin, LK. Myofascial trigger points: the current evidence. Phys Ther Sport. 2004 Feb; 5 (1): 2-12.. 3. Dommerholt J, Bron C, Franssen J. Myofascial trigger points: an evidence-informed review. J Man Manip Ther. 2006 Apr; 14 (4): 203-221.. 4. Hong CZ. Myofascial trigger points: pathophysiology and correlation with acupuncture points. Acupunct Med. 2000 Jun; 18 (1): 41-47.. 5. Werner M, Strang P, redaktörer. Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB; 2003.. 6. Wright EF, Schiffman EL. Treatment alternatives for patients with masticatory myofascial pain. J Am Dent Assoc. 1995 Jul; 126 (7): 1030-1039.. 7. Folkesson J, Spathon R. Effekter av behandling med nålar, elektrisk nervstimulering, ultraljud och töjning vid triggerpunktsrelaterad smärta. LTU. 2008 Maj [hämtad 2010 Feb 2]; 2008 (105): [53]. Tillgänglig ifrån: http://epubl.ltu.se/1402-1773/2008/105/LTU-CUPP08105-SE.pdf. Sida | 41.

(43) 8. Agah M. Effekter av akupunktur och ultraljud vid triggerpunktsrelaterad smärta. LTU. 2008 Maj [hämtad 2010 Feb 2]; 2008 (102): [35]. Tillgänglig ifrån: http://epubl.ltu.se/14021773/2008/102/LTU-CUPP-08102-SE.pdf. 9. Cummings MT, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jul; 82 (7): 986-992.. 10. Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. A randomized, double-blind, prospective pilot study of botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome. Spine. 1998 Aug; 23 (15): 1662-1666.. 11. Taugh EA, White AR, Cummings MT, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. Eur J Pain. 2009 Jan; 13 (1): 3-10.. 12. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons´ Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual volume 1. Upper half of body. 2nd ed, Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.. 13. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain. 1989 Apr; 37 (1): 1-5.. 14. Hsueh TC, Cheng PT, Kuan TS, Hong CZ. The immediate effectiveness of electrical nerve stimulation and electrical muscle stimulation on myofascial trigger points. Am J Phys Med Rehabil. 1997 Nov; 76 (6): 471-476. Sida | 42.

(44) 15. Sveriges kommuner och landsting [web]. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting; [uppdaterad. 2007. Sep. 12;. hämtad. 2010. Feb. 2].. Tillgänglig. från:. http://www.skl.se/web/Karta_med_lansbokstaver.aspx. 16. Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F, Chung K-C, Hong C-Z. Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Oct; 83: 1406-1414.. 17. Sarnoch H, Adler F, Scholz OB. Relevance of muscular sensitivity, muscular activity, and cognitive variables for pain reduction associated with EMG biofeedback in fibromyalgia. Perceptual and Motor Skills. 1997 84: 1043–1050.. 18. Saresvaara-Virtanen M, Ojala B. Muskelrelaterad triggersmärta- undersökning och behandling. Lund: Studentlitteratur; 1996.. 19. Carlsson C. Grundläggande akupunktur vid smärtbehandling. Lund: Studentlitteratur; 1992.. 20. Granér R. Personalgruppens psykologi. Lund: Studentlitteratur; 1994.. 21 Angelöw B, Jonsson T. Introduktion till socialpsykologi. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur; 2000.. Sida | 43.

(45) 22.. Svensk. författningssamling. (SFS). 1998:531. 2. kap. 1§. [web].. Stockholm:. Socialdepartementet; [uppdaterad 2008 Sep 22; hämtad 2010 Maj 13]. Tillgänglig från: (http://www.riksdagen.se/Webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1998%3a531).. Sida | 44.

(46) Bilaga 1 - Enkäten.

(47)

(48)

(49) Bilaga 2 - Informationsbrev.

(50)

No results found