BHV-sjuksköterskor : en profession med stor betydelse för att tidigt upptäcka barn som misstänks fara illa

Institutionen för socialvetenskap Socionomprogrammet 210 hp

BHV-sjuksköterskor – en profession med stor betydelse för att

tidigt upptäcka barn som misstänks fara illa

Stina Myhrberg och Mette Sving Examensarbete i socialt arbete, 15 hp SOC 63, VT20

Kandidatexamen

Handledare: Lars Sörnsen Examinator: Tomas Brytting

Sammanfattning

BVC är den del av primärvården som har till uppdrag att se till barnets bästa och skapa en helhetsbild över familjers situation och därmed verka förebyggande. BHV-sjuksköterskor har en viktig uppgift att upptäcka de risk- och skyddsfaktorer som finns kring barnen och deras familjer. Barn som far illa ställer ett ökat krav på samverkan mellan BVC och andra aktörer och när det kommer till

orosanmälningar så är det viktigt med ett nära samarbete med socialtjänsten. Att hantera

orosanmälningar kan vara problematiskt och innebära en utmaning för BHV-sjuksköterskor och medföra att de kan känna osäkerhet kring hur de ska agera och därför är det viktigt med en

organisation där det finns uttalade riktlinjer samt att kontinuerlig utbildning ges inom området. Syftet med studien är att genom en enkätstudie undersöka vilka förutsättningar BHV-sjuksköterskor inom BVC har för att hantera orosanmälningar till socialtjänsten. Studien utgår från en kvantitativ

undersökningsmetod i form av en enkät som riktar sig till BHV-sjuksköterskor. Då frågeställningarna i studien berör människobehandlande organisationer används Lipskys Street-level bureaucracy för att titta på ärendehanteringen kring orosanmälningar. I resultatdelen redovisas fyra områden som är kopplade till enkätens uppbyggnad, vilka är; kunskap, organisation, orosanmälningar och samverkan. Resultatet kring den här studien visar att de faktorer som finns kring orosanmälan är komplex och därför är det viktigt att forska vidare på detta ämne.

Abstract

Child care centres is the part of primary care that has the task of looking after the child´s best interests and creating an overall picture of families` situation and thereby acting preventively. Child health nurses have an important task to discover the risk and protection factors that exist around the children and their families. Maltreated children increase demands on collaboration between child care centres and other actors, and when it comes to mandatory reporting, it is important to work closely with the social services, it is important to work closely with the social services. Dealing with mandatory reporting can be problematic and pose a challenge for child health nurses and cause them to feel uncertain about how to act and therefore it is important to have an organization where there are clear guidelines and further education in the area. The purpose of the study is to investigate through and questionnaire study what conditions child health nurses within child care centres have for handling complains to the social services. The study is based on a quantitative examination method in the form of questionnaire aimed at child health nurses. As the issues in the study concern human treatment organizations that use Lipsky´s street level bureaucracy to look at case management around reports of unrest. In the results section, four areas are reported that are connected to the survey building, which are; knowledge, organization, mandatory reporting and collaboration. The results of this study show that the factors around mandatory reporting are complex and therefore it is important to do further research on this topic.

Innehållsförteckning

1.Introduktion ...6

1.1 Inledning ...6

1.2 Problemformulering ...6

1.3 Syfte och frågeställningar ...8

2. Bakgrund ...9

2.1 Barnet i fokus ...10

2.2 BVC:s historik och organisering ...11

2.3 BVC och socialtjänsten, två viktiga aktörer inom barnhälsovården ...12

2.3.1 BVC ... 12

2.3.2 Socialtjänsten ... 13

2.3.3 Samverkan kring orosanmälningar ... 13

2.4 Människobehandlande organisationer ...14

2.5 Samverkan ...15

2.5.1 Politikens påverkan på människobehandlande organisationer ... 16

2.5.2 Samverkan och makt ... 17

2.5.3 Familjecentralen ... 17

2.5.4 Teamarbete ... 17

3. Tidigare forskning ...19

3.1. Våld och att upptäcka våld ...19

3.2 Orosanmälningar ...20

3.3 Organisation och tvärprofessionell samverkan ...21

3.4 Orosanmälningar inom hälso- och sjukvården ...22

4. Teori ...23

4.1 Lipsky ...23

4.2 Bronfenbrenners utvecklingsekologiska modell ...24

4.3 Teori i relation till studien ...25

5. Metod ...27

5.1 Vetenskapsteoretisk ansats ...27

5.1.1 Postpositivistiskt perspektiv ...27

5.1.2 Analys av variablerna på mikro- meso- och makronivå ...27

5.1.3 Kvantitativ undersökningsmetod ...27

5.2 Tillvägagångssätt och avgränsning ...28

5.2.1 Litteratur ...28

5.2.2 Urval och avgränsning ...28

5.3 Metodologiska överväganden ...30 5.4 Forskningsetiska överväganden ...30 5.5 Resultatets tillförlitlighet ...31 5.5.1 Mätning ...31 5.5.2 Kausalitet ...31 5.5.3 Generaliserbarhet...32 5.5.4 Replikation ...32

5.5.5 Validitet och reliabilitet ...32

5.6 Ansvarsfördelning ...33

6. Resultat ...34

7. Analys ...44

7.1.1 Kunskap om barn som far illa ...44

7.1.2 Kunskap om upprättande av orosanmälningar ...44

7.2 Organisation ...45

7.2.1 Teammöten ...45

7.2.2 Rutiner och riktlinjer ...45

7.2.3 Anledning till att orosanmäla ...46

7.2.4 Orosanmälan – en risk mot alliansen...47

7.3 Samverkan ...48 7.3.1 Intern samverkan ...48 7.3.2 Extern samverkan ...48 7.4 Bivariata analyser ...49

8. Diskussion ...50

6

Introduktion

1.1 Inledning

Studien handlar om barnhälsovårdssjuksköterskor (BHV-sjuksköterskor) verksamma inom barnavårdscentralen (BVC) och hur de uppfattar de faktorer som påverkar upprättandet av orosanmälningar till socialtjänsten.

Barn som far illa omfattar alla typer av övergrepp mot barn och det förekommer i alla åldrar och överallt i samhället oavsett socioekonomisk- och kulturell bakgrund (Riskhandboken, 2020

Socialstyrelsen, 2014). I den här studien avser begreppet barn åldrarna 0–5 år.

Däremot finns det skillnader mellan olika samhällen och kulturer som kan påverka hur familjer ser på normer och attityder, vilket kan resultera i att det ibland kan finnas brister i föräldrarnas

omsorgsförmåga (Broberg, 2015). Här har BHV-sjuksköterskorna en viktig roll då exempelvis våld förekommer i olika former och att det ibland även förekommer anknytningsproblematik och därför undersöker studien vilka faktorer som kan påverka BHV-sjuksköterskornas benägenhet att upprätta orosanmälningar. Detta kan bero på personliga eller organisatoriska faktorer och detta undersöker studien med tre oberoende variabler som är kunskap, organisation och samverkan. Det finns många områden att undersöka, men vår förförståelse utifrån tidigare forskning är att dessa variabler skulle kunna vara de mest relevanta för att omfamna frågeställningen ur ett helhetsperspektiv. Variablerna inkluderar både personliga och organisatoriska faktorer samt att de visar hur samverkan mellan BVC och socialtjänsten påverkar BHV-sjuksköterskornas benägenhet att upprätta orosanmälningar. Utifrån dessa oberoende variabler har vi vidare haft möjlighet att undersöka samband med exempelvis ålder och tid i yrket. Oavsett så handlar det om att vi är subjektiva varelser som utifrån utbildning, organisatoriska faktorer och kognitiva förmågor skapar en individuell definition av vad som är en rimlig misstanke när orosanmälningar ska upprättas.

1.2 Problemformulering

Det som väckt vårt intresse med studien har varit en nyfikenhet att studera källan till sociala problem och främst preventionsarbetet kring detta. Det har fallit sig naturligt att i studien fokusera på

organisations- och människobehandlande teorier då de givit en slags förståelse till det som är undersökt, vilket stämmer med det som Sohlberg och Sohlberg (2019) beskriver om att teorier kan fungera som verktyg utan att på något sätt beskriva verkligheten som något absolut.

Tidigare forskning har fokuserat på andra samhällsinstitutioner gällande orosanmälningar såsom bland annat läkare och lärare, vilket gjort det svårt att hitta forskning med fokus på

BHV-sjuksköterskornas arbete kring detta. Möjligtvis visar det på att det finns en kunskapslucka, vilket studien har för avsikt att adressera genom att titta på vilka faktorer som ligger till grund för BHV-sjuksköterskornas benägenhet att upprätta orosanmälningar.

7

BHV-sjuksköterskor har möjlighet att tidigt upptäcka barn som far illa och kan därmed göra skillnad för både barn och vårdnadshavare. År 2013 kom lagändringen i Socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) 14 kap. 1 § som innebär att myndigheter och anställda som möter barn och ungdomar i sin verksamhet är skyldiga att genast anmäla redan vid misstanke eller vid kännedom om att barn far illa, därmed måste de lita på sin egen bedömning. Lagändringen tillkom för att tydliggöra när en anmälan ska göras.

Tidigare var lagen formulerad på så sätt att den som skulle anmäla var tvungen att sätta sig in i om socialnämnden skulle ingripa eller inte till ett barns skydd (Stärkt skydd för barn och unga,

Prop.2012/13:10).

Att genast göra en orosanmälan vid misstanke om att ett barn far illa har stor betydelse för hur framtiden kan komma att se ut för dessa barn och därför är BVC en viktig aktör i detta sammanhang. I en nationell kartläggning gällande orosanmälningar från 2018 om barn som far illa framkom att hälso- och sjukvården stod för 17 % av alla orosanmälningar till socialtjänsten, men av dessa stod BVC endast för ett lågt antal gjorda orosanmälningar (Socialstyrelsen, 2019). Det låga antalet

orosanmälningar tas även upp i en undersökning gjord 2003 där det framkom att BVC och ungdomspsykiatrin tillsammans endast utgör 1 % av alla orosanmälningar gjorda av hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2014). En kartläggning från Socialstyrelsen (2019) visar en underrapportering bland de som arbetar med barn och unga i sin verksamhet och som har

anmälningsskyldighet. En svensk forskning (Marijke, Bengtsson Boström & Östbergs, 2015) visar även den på en underrapportering gällande orosanmälningar bland läkare, vilket kan bero på att det saknas utbildning, kunskap, riktlinjer, stöd samt en samverkan med socialtjänsten. Bell och Singh (2017) bekräftar vikten av att det bör finnas riktlinjer i människobehandlande organisationer för att vägleda personalen när de ska upprätta orosanmälningar.

Att organisationer samverkar ger medarbetare en möjlighet att inta ett holistiskt perspektiv där olika expertis byts mellan varandra och i slutändan är det något som gynnar barnen. När ett barn misstänks fara illa står BHV-sjuksköterskorna inför dilemmat att göra en orosanmälan eller inte, likväl som socialsekreteraren står inför att bestämma huruvida de ska inleda en utredning eller ej.

Osäkerheten BHV-sjuksköterskorna kan stå inför när en orosanmälan ska upprättas är att de eventuellt kan förlora alliansen till vårdnadshavarna. Däremot finns det en risk med att avstå då barnets och familjens behov riskerar att förbises.

En tjeckisk studie av Janebová (2017) beskriver även detta dilemma om hur problematiken med etiska värden kan påverka beslutsprocesser kring orosanmälningar.

Ett viktigt påpekande är att olika professioner ofta arbetar efter olika logik som i sig kan innebära problem genom att det inte alltid finns förståelse för varandras arbetsuppgifter, men där visar tidigare forskning att samverkan om det sker på rätt sätt ger en möjlighet till en bredare expertis (Lalayants, 2013). Att professioner arbetar efter olika logik gör att missförstånd lätt kan uppstå som exempelvis att sjukvårdspersonal som BHV-sjuksköterskor arbetar efter andra förutsättningar än vad socialtjänsten

8

gör. Detta är en förklaring till varför ett väl fungerande samarbete organisationerna emellan är av yttersta vikt.

Sammanfattningsvis framgår det att orosanmälningar från BVC är få i förhållande till andra yrkeskategorier. Tidigare forskningen gällande faktorer som har betydelse för BHV-sjuksköterskornas benägenhet att upprätta orosanmälningar är gles. Detta tyder på att det finns en kunskapslucka

gällande detta. Det som konstaterats när andra yrkeskategorier har studerats är att ålder, tid i yrket, kunskap, utbildning, riktlinjer och samverkan är viktiga faktorer som påverkar benägenheten att upprätta orosanmälningar. Därför försöker den här studien att ta reda på om samma faktorer även gäller BHV-sjuksköterskor. För att undersöka sambandet mellan olika faktorer och benägenheten att upprätta orosanmälningar så har vi delat in faktorerna i två grupper. Den ena gruppen avser personliga faktorer som ålder, tid i yrket och kunskap medan den andra gruppen avser organisatoriska faktorer som riktlinjer och samverkan.

1.3 Syfte och frågeställningar

Syftet med studien är att genom en enkätstudie undersöka betydelsen av vissa personliga och organisatoriska förutsättningar som BHV-sjuksköterskor inom BVC har för att hantera orosanmälningar till socialtjänsten.

Forskningsfråga:

Påverkar personliga och organisatoriska faktorer BHV-sjuksköterskors benägenheter att upprätta orosanmälningar?

Avgränsande frågor till forskningsfrågan:

• Är det de personliga faktorerna som exempelvis ålder, utbildning och hur länge BHV-sjuksköterskorna har varit verksamma som påverkar deras benägenhet att upprätta orosanmälningar?

• Är det de organisatoriska faktorerna som exempelvis riktlinjer, stöd på arbetsplatsen och samverkan som påverkar deras benägenhet att upprätta orosanmälningar?

• Hur har BHV-sjuksköterskor fått kunskap om att upptäcka barn som far illa? • Finns rutiner på arbetsplatsen vid orosanmälningar?

• Hur många orosanmälningar upprättas av BHV-sjuksköterskor? • Hur ser samverkan med socialtjänsten ut kring orosanmälningar?

9

2.Bakgrund

BVC har till uppdrag att se till barnets bästa och skapa en helhetsbild över familjers situation och därmed verka förebyggande. Målet är att bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala hälsa för samtliga barn i samhället (Socialstyrelsen, 2014). Det som är unikt med Sverige är att nästan alla föräldrar uppsöker BVC med sina barn trots att verksamheten bygger på frivillighet.

BHV-sjuksköterskorna träffar barn och föräldrar både på BVC och i barnets hemmiljö genom hembesök, vilket skapar goda relationer till familjerna (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin, 2016). Här finns även möjlighet att vara uppmärksam på vårdnadshavares mående då det visat sig finnas en koppling mellan brott där ett barn avlidit och att vårdnadshavare har haft eller har kontakt med vården (Socialstyrelsen, 2019). Föräldrautbildning och hälsoupplysning som rör frågor om beteende, hälsa, hygien och kost i barnens olika åldrar är en viktig del av BHV-sjuksköterskornas arbetsuppgifter och under barnets första år har föräldrarna möjlighet att delta i diskussioner där de kan få tips och råd genom deltagande i samtalsgrupper (http://www.ne.se). Utvecklingen inom BVC har gått från att ha samma upplägg för alla familjer till att idag erbjuda ett mer individanpassat stöd efter familjers olika behov (Rikshandboken, 2020).

Av barn som utsätts för allvarligt våld är de som är upp till två år särskilt utsatta (Rikshandboken, 2020), vilket även bekräftas av Rädda barnen (2020), men som beskriver att barn ända upp till nio år, är de som befinner sig i den mest utsatta situationen. Det är dessa fall som är svårast att uppdaga och dessutom är det oftast en anhörig som står barnet nära som misstänks för misshandel och försummelse av barnet.

BHV-sjuksköterskor har därför en viktig uppgift genom att de har en god insyn i familjers liv, vilket ger dem möjlighet att upptäcka de risk- och skyddsfaktorer som finns kring yngre barn och deras familjer.

För vissa familjer är BVC den enda instans utanför hemmet som barnet kommer i kontakt med de första åren och därför kan personalens observationer vara avgörande för dessa barn.

BHV-sjuksköterskorna arbetar även med att stärka vårdnadshavarna i deras omsorgsförmåga vilket kan var av stor betydelse (Socialstyrelsen, 2014). Det kan vara svårt att upptäcka brister kring yngre barn och deras vårdnadshavare och därför blir ögonkontakten och samspelet dem emellan viktig för BHV-sjuksköterskorna att uppmärksamma (Rikshandboken, 2020). Det finns vårdnadshavare som döljer den problematik som finns inom familjen och här är det av yttersta vikt att BHV-sjuksköterskorna har förståelse för att detta kan ske. Genom att ställa frågor till vårdnadshavare om riskfaktorer som exempelvis missbruk, psykisk ohälsa och våld så kan olika problem uppmärksammas. En konsekvens som kan följa av svår omsorgssvikt i tidig ålder är att hjärnan inte utvecklas som den ska, vilket kan leda till att minne, språkutveckling och uppmärksamhet påverkas (Broberg, 2015). Det bekräftas av Socialstyrelsen (2014) som menar att även tillväxthämning och passivitet kan vara signaler på att barn far illa. Dock syns inte alla signaler på en gång då negativa effekter påverkar hjärnans utveckling innan några symtom uppmärksammas.

10

Barn som far illa i hemmet löper stor risk att få sämre skolgång samt en framtid med missbruk och kriminalitet och här har det visat sig att otrygga anknytningsmönster har stor påverkan på hur

framtiden blir för dessa barn. När vi talar om barn som far illa så handlar det främst om försummelse, men även misshandel och övergrepp. Barnmisshandel är inte endast fysiskt våld utan innefattar även psykiskt- och sexuellt våld samt våld av ospecificerad form. Många gånger utsätts barn för flera olika typer av våld samtidigt och det är viktigt att veta att fysiskt våld alltid leder till psykiskt våld. Psykiskt våld kan vara svårt att upptäcka med blotta ögat (Broberg, 2015). Den 1 januari 2020 blev FN:s Barnkonvention svensk lag och för barnen innebär detta att barnens bästa kommer i fokus och att deras rättssäkerhet stärks (United Nations International Children Emergency Fund, [UNICEF], 2020). Senaste decenniet har en stor ökning av orosanmälningar skett i Sverige och under 2018 inkom ungefär 1 000 orosanmälningar om dagen från olika professioner. Den ökning som har skett kan härledas till en större medvetenhet kring anmälningsskyldigheten och att barnperspektivet har stärkts. Under samma tidsperiod uppmärksammades att 180 000 barn for illa, vilket motsvarar 8 % av barnen i Sverige (Socialstyrelsen, 2019). Barn som far illa ställer ett ökat krav på samverkan mellan BVC och andra aktörer och speciellt när det kommer till orosanmälningar så är det viktigt med ett nära

samarbete med socialtjänsten samt med andra professioner, vilket bekräftas av Johansson, Dellgran och Höjer (2015) som menar att samverkan är viktigt då arbete med utsatta barn är komplext.

Att hantera orosanmälningar kan vara problematiskt och betyda en utmaning för

BHV-sjuksköterskorna som innebär att de kan känna en osäkerhet kring hur de ska agera och därför är det viktigt med bra handledning och utbildning samt tydliga rutiner och riktlinjer.

Sammanfattningsvis så är BVC en av de aktörerna inom välfärdssystemet som genom sitt förebyggande arbete med familjer minskar barns utsatta position i samhället. Yrkesverksamma som möter barn och unga i sitt arbete har en skyldighet att genast anmäla till socialtjänsten (SoL, 14 kap. 1 §) vid misstanke om att ett barn far illa, vilket innebär att samverkan med både kollegor och

socialtjänst är viktigt. Mot bakgrund av detta undersöker studien vad som påverkar

sjuksköterskornas förutsättningar i deras arbete kring orosanmälningar (Rikshandboken, 2020). BHV-sjuksköterskor har genom sin yrkeskompetens möjlighet att tidigt uppmärksamma missförhållanden och i dessa fall göra en orosanmälan så att ett ingripande kan ske. På så sätt skapas goda

förutsättningar för barnet och familjen, nu och framtiden.

2.1 Barnet i fokus

Barns rättigheter framhålls i både barnkonventionen, SoL och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017:30) som är tre av de lagar som BHV-sjuksköterskor ska förhålla sig till. Av de 54 artiklar som utgör barnkonventionen är det specifikt fyra av dessa artiklar som det alltid ska tas hänsyn till gällande barn. I artikel 2 framgår alla barns lika värde samt deras rättigheter utan någon som helst åtskillnad. I artikel 3 står barnets bästa i fokus. I artikel 6 står det att alla barn har rätt till liv och utveckling, vilket kan relateras till BHV-sjuksköterskornas roll där de ska följa upp barnens utveckling samt försäkra sig

11

om att barnen lever under goda levnadsförhållanden. I artikel 12 framkommer att alla frågor som rör barn ska ta hänsyn till barnets åsikter utifrån ålder och mognad (UNICEF 2020).

BHV-sjuksköterskorna har en skyldighet att orosanmäla vid misstanke om att ett barn far illa (SoL, 14 kap. 1 §) och Socialnämnden har till uppgift att se till att barn växer upp under trygga och ordnade

förhållanden (SoL, 5 kap 1 §). Precis som i barnkonventionen beaktar HSL, 5 kap. 6–7 §§ barnens bästa och ser till deras behov av information, råd och stöd.

Enligt Socialstyrelsen (2014a) finns det mycket informationsmaterial för verksamma inom barnhälsovården där syftet är att det ska finnas stöd i det komplexa arbetet som barnhälsovården innebär. Det finns även en strävan efter att det ska vara en jämlik och evidensbaserad barnhälsovård i Sverige och därför finns både Socialstyrelsens generella riktlinjer samt Rikshandbokens konkreta vägledning som stöd för hur arbetet ska genomföras och därmed riktas all uppmärksamhet mot barnens bästa.

2.2 BVC:s historik och organisering

För att förstå barnets rättigheter och dess position i familjen ur en samhällelig kontext så bör man gå tillbaka i historien för att se hur det har sett ut tidigare. På 1200-talet var det skrivet i de svenska landskapslagarna att det var fäderna som i stor utsträckning var myndighetsperson över familjen och det skulle dröja ända till 1800-talet innan några förändringar skedde. År1527 fick kyrkan större makt över familjen och i motsats till idag så var utsatta grupper som fattiga, ogifta mödrar och barn utan familj något man skulle skydda samhället ifrån. Det var inte tal om att erbjuda råd, skydd och stöd som vi gör idag (Schiratzki, 2017). Samhällets betydelse vägde tungt även in på 1700-talet då amningens betydelse uppmärksammas för att minska spädbarnsdödligheten. Avsikten med förebyggande barnavård var inte enbart för barnets bästa utan även för samhällets behov av en ökad befolkning (Stenhammar, 2001). Under senare delen av 1800-talet började barns rättigheter att uppmärksammas i större utsträckning än tidigare och då i den bemärkelsen att barn skulle skyddas från exempelvis arbetsmiljöer som var skadliga och från dåtidens försumliga föräldrar (Schiratzki, 2017). År 1901 startade nordens första Mjölkdroppe, Katarina mjölkdroppe som låg på söder i Stockholm. Föreningen var föregångare till dagens BVC och vände sig till fattiga kvinnor vars barn behövde mjölkersättning. Ganska snart ändrades inriktningen till att uppmärksamma amningens betydelse. Det handlade om att ge råd och utbildning, men trots detta var svensk barnhälsovård utvecklingsmässigt långt efter andra länder ända in på 1920-talet (Stenhammar, 2001). Föreningen börjar spridas över landet och

fattigstämpeln försvann, vilket innebar att barn och mödrar från alla samhällsklasser fick möjlighet till hjälp. År 1921 öppnar landets första BVC i Solna och 1937 tas ett riksdagsbeslut om att kostnadsfri mödra- och barnhälsovård ska erbjudas alla kvinnor och barn i det svenska samhället. De nästföljande åren fanns BVC i hela landet (Jonsell, 2013). Under 1960-talet var barnhälsovården för barn över ett år bristfällig och därmed infördes fyraårskontrollen för att även inrikta sig på äldre barn. På 1970-talet blev barnens fysiska hälsa avsevärt bättre och år 1976 hade Sverige den lägsta spädbarnsdödligheten i

12

världen, vilket motsvarar åtta promille (Stenhammar, 2001). Som första nation i världen beslutade Sveriges riksdag år1979 att förbjuda alla former av barnaga (Om förbud mot aga, Prop.1978/79:67). BVC:s inriktning förändras under slutet av 1970-talet och i början av 1980-talet från att tidigare endast sett till den fysiska hälsan så började nu även det psykiska och sociala välbefinnandet få mer plats (Stenhammar, 2001). Barnrätten fortsatte att utvecklas genom socialtjänstlagens uppkomst år 1980 där helhetssynen blev det utmärkande draget i lagen. Sverige har gått från det som tidigare kallades fattigvård till att bli dagens socialtjänst (Om socialtjänsten, Prop.1979/80:1). År 1982 sker införandet av socialtjänstlagen, vilket medfört en radikal förändring för Sveriges medborgare och framförallt barnen där barnens bästa nu finns som huvudsakligt mål (Björk, 2016). I dagens socialtjänstlag finns återspeglingar från den tidigare barnavårdslagen (1960:97) från år 1960 (Om socialtjänsten,

Prop.1979/80:1). I socialtjänstlagen ges socialnämnden ett särskilt ansvar att verka för att barn och unga ska växa upp under trygga och goda förhållanden och de som riskerar att utvecklas ogynnsamt skall få det skydd och stöd som de behöver (Schiratzki, 2017). Under 1990-talet gick Sverige mot att BVC ska vara en mer behovsanpassad verksamhet och därmed blev det viktigare att förebygga psykisk ohälsa (Stenhammar, 2001).

2.3 BVC och socialtjänsten, två viktiga aktörer inom barnhälsovården

BVC kan drivas i privat eller offentlig regi vars mål är att främja barnens fysiska-, psykiska- och sociala hälsa, trygghet, utveckling och att förebygga ohälsa (Rikshandboken, 2020). Målet är betydelsefullt för att gynna att alla barn i Sverige får en rättvis och jämlik barnhälsovård. BHV-sjuksköterskor arbetar efter ett tredelat program, vilket innebär att barn och deras familjer delas in i tre olika kategorier. Första kategorin innebär åtgärder som alla får ta del av och den andra kategorin är åtgärder som ges när behov uppstår i familjer. Den tredje kategorin innebär ytterligare åtgärder för familjer såsom remisser till exempelvis barn- och ungdomspsykiatrin eller orosanmälningar till socialtjänsten, det vill säga åtgärder i samverkan med andra aktörer. BHV-sjuksköterskor måste ta hänsyn till vägledande och styrande dokument, vilket innefattar olika lagar som bland annat HSL och SoL. Det finns även riktlinjer att förhålla sig till för att bibehålla och utveckla BHV-sjuksköterskornas kompetens, dock är det upp till var och en att ta ansvar för sitt eget yrkesutövande. För de som arbetar i glesbygd eller deltid är det extra viktigt med stöd och handledning för att således bibehålla

kompetensen då de ansvarar för färre nyfödda barn per år. Yrket förutsätter att det ska finnas avsatt tid för handledning och för att säkerställa kvalitén och därför är det viktigt med fortlöpande utbildning (a.a.).

Att arbeta som BHV-sjuksköterska innebär att ha en helhetsbild över både barnets kringliggande miljö och levnadsvillkor samt se hur barnens hälsa påverkas av risk- och skyddsfaktorer. Förutom sin sjuksköterskeexamen har BHV-sjuksköterskorna en påbyggnadsutbildning där de antingen blir specialiserade till distriktssjuksköterskor eller barnsjuksköterskor (Magnusson et.al., 2016).

13

Inom hälso- och sjukvården är 90 % av de som arbetar som sjuksköterskor kvinnor, vilket överensstämmer med BVC (Johansson et.al., 2015).

2.3.2 Socialtjänsten

Socialtjänstens mål enligt portalparagrafen i SoL är att främja individers behov och resurser samt se till att alla medborgare ges möjlighet till jämlika levnadsvillkor. Målet är att minska de sociala problemen i samhället.

Socialtjänsten har möjlighet att genom insatser erbjuda familjer stöd, men för att kunna göra det så är de delvis beroende av både allmänheten och anmälningsskyldiga för att få kännedom om olika familjers problematik genom att de inkommer med orosanmälningar. Familjer kan även själva göra en ansökan när de behöver hjälp. Genom insatser till familjerna ges barnet en möjlighet till en bättre och tryggare uppväxt (Broberg, 2015). Att arbeta inom socialtjänsten med barn och unga kräver en avlagd socionomutbildning eller annan relevant examen på högskolenivå för att säkra socialtjänstens

helhetssyn (SoL, 3 kap. 3a §). Socialtjänsten är beroende av samverkan med andra aktörer vid oro kring familjer. Det är viktigt med samverkan under hela förloppet kring orosanmälningar, vilket innebär från kännedom till eventuellt pågående insatser.

2.3.3 Samverkan kring orosanmälningar

BHV-sjuksköterskor arbetar efter både HSL samt SoL som båda är målinriktade ramlagar. HSL reglerar vårdgivarnas skyldigheter som BHV-sjuksköterskorna måste förhålla sig till men de måste även förhålla sig till SoL vid orosanmälningar när barn far illa.

Alla medborgare har rätt till insatser enligt SoL, 4 kap 1 § och därför är det viktigt att

BHV-sjuksköterskorna gör en orosanmälan när de misstänker att ett barn far illa så att de får den hjälp de har rätt till för att behoven ska tillgodoses.

Att BHV-sjuksköterskor behöver förhålla sig till SoL och många gånger socialtjänsten innebär en nödvändig interaktion mellan olika professioner och därför är det av ytterst viktigt att lagar är tydligt formulerade så att de täcker in de behov som finns hos barnfamiljerna. Som ett exempel på detta finns möjligheten att få viss återkoppling från socialtjänsten när en anmälare önskar det. Denna återkoppling går då ut på att anmälaren om denne begär det kan få veta om en utredning inletts eller ej, eller om det finns en pågående utredning (SoL, 14 kap. 1 b §.).

14 kap. 1 b § Socialnämnden får informera den som gjort anmälan enligt 1 § om att utredning har inletts, inte har inletts eller redan pågår. Sådan information ska på begäran lämnas till anmälaren om det med hänsyn till omständigheterna inte är olämpligt att göra detta. Lag (2012:776)

Att många orosanmälningar från hälso- och sjukvårdspersonalen inte leder till att utredning inleds och att det upplevs bland BHV-sjuksköterskor att det är brist på återkoppling gör att de ibland avstår från att orosanmäla (Socialstyrelsen, 2014). Om en professionell upprättar en

14

orosanmälan som leder till utredning så finns det en möjlighet från socialtjänstens sida att bjuda in både anmälare och familj till ett gemensamt möte, dock är det alltid med hänsyn till barnets bästa (Stärkt stöd och skydd för barn och unga, Prop.2012/13:10, SoL, 14 kap. 1 a §). Både möjligheten till ett gemensamt möte och återkoppling har tillkommit för att få till ett större förtroende för socialtjänsten samt att anmälare ska få mer vetskap om vad som händer efter att en orosanmälan har gjorts. Syftet är även att få till en ökad samverkan mellan anmälare, socialtjänst och familj. Tanken med denna samverkan är att minska professionellas som exempelvis BHV-sjuksköterskornas eventuella tvekan om att genast anmäla vid misstanke om att ett barn far illa (Prop.2012/13:10).

14 kap. 1 a § Socialnämnden bör erbjuda barnet, vårdnadshavaren och den som gjort anmälan enligt 1§ ett möte om det med hänsyn till barnets bästa är lämpligt. Lag (2012:776)

Lagrum om samverkan går att finna både i HSL, 16 kap. 2 §, SoL, 5 kap. 8 § och Förvaltningslagen (FL), 8 §.

2.4 Människobehandlande organisationer

Människobehandlande organisationer är en del av välfärdssektorn, vilket innebär att de arbetar mot mål som handlar om att individer får det stöd de behöver och som de har rätt till. I

människobehandlande organisationer tas det hänsyn till det politiska, det administrativa och det professionella. Dessa tre områden måste samordnas med hjälp av förhandlingar mellan områdenas företrädare, vilket kan skapa en hel del implementeringsproblem i verksamheterna (Johansson et.al., 2015). Det är viktigt att människobehandlande organisationer är öppna för förändringar i den egna verksamhetens policy för att ha möjlighet att se ett tillfredsställande resultat i slutändan (Johansson, 2015).

Människobehandlande organisationer är beroende av medborgarnas förtroende för de

professionellas kompetens. Desto större tilltro människor har i allmänhet till olika professioner, desto större autonomi får de som arbetar i organisationen. För människobehandlande organisationer är det viktigt att skapa förtroende då det är genom tillit som professionen får sin autonomi och alltså inget som kan tas för givet. Tilltro är inte bara viktigt i relation till klienter utan även betydelsefullt i de professionellas relationer med varandra (Johansson et.al., 2015). När professionella inom

människobehandlande organisationer gör bedömningar så får det en betydelse för klienten. Detta kan vara både på gott eller ont då det innebär att det finns ett maktförhållande mellan professionell och klient. Klienten hamnar i ett underläge där de måste lita på professionen som i sin tur måste förhålla sig till regler och resurser och där felaktiga bedömningar kan få stora konsekvenser (Dellgran, 2015). Lipsky (2010) bekräftar maktövertaget en professionell har gentemot klienten och menar vidare att det

15

inte enbart handlar om professionens expertis utan att det även handlar om att de har begränsade möjligheter att tilldela resurser. Begränsade resurser bidrar inte alltid till ett tillfredsställande resultat.

För att skapa ett förtroende kring en profession är det viktigt att det finns tydliga riktlinjer och arbetsmetoder för att på så sätt minska risken att människor kan fara illa, vilket kan bidra till onödigt lidande för de som blir berörda. En arbetsmetod kan vara att använda standardiserade manualer för att upptäcka risker och behov och det har visat sig att organisationer ser en koppling mellan evidens och standardiserade manualer (Ponnert & Svensson, 2015). Vikten av att använda standardiserade

manualer bekräftas av Levi, Crowell, Walsh och Dellasega (2015) som i sin studie kommit fram till att detta ökar kunskaper om riskfaktorer.

2.5 Samverkan

I människobehandlande organisationer handlar en stor del av arbetet om samverkan med andra människor och professioner i samhället (Danermark, 2000). Målgrupper som människobehandlande organisationer vänder sig till fordrar en interaktion och ett gemensamt arbete mellan olika huvudmän för att tillgodose individernas olika behov (Johansson et.al., 2015). Detta hänger väl ihop med denna studie som undersöker vilka faktorer som påverkar BHV-sjuksköterskornas benägenhet att upprätta orosanmälningar och där är samverkan med socialtjänsten betydelsefull.

Både BHV-sjuksköterskor och socionomer har en yrkesetik som vunnit samhälleligt erkännande, dock har de kunskapsområden som ibland behöver mötas för att ge barnet stöd utifrån sina behov (Lipsky, 2010). Enligt Danermark (2000) så innebär en samverkansprocess att påvisa olika

professioners skillnader både vad gäller deras organisation samt de lagar och riktlinjer de ska förhålla sig till. Detta kan skapa en utmaning för de olika professionerna då de ska samverka mot samma mål samtidigt som de har olika förutsättningar. Olika förutsättningar kan innebära att de har olika

utbildningar och riktlinjer som påverkar deras handlande. Vissa organisatoriska delar går dock inte att påverka, men genom en positiv samverkan så skapas en förståelse för dessa olikheter.

Vid samverkan är det bra att inledningsvis klargöra vilka uppgifter de olika professionerna ska tilldelas när de arbetar mot gemensamma mål (Danermark, 2004). Det är inte personalen i

människobehandlande organisationer som har det yttersta ansvaret utan det är ledningen som ska se till att personalen besitter kunskap och engagemang kring den gällande situationen som samverkan handlar om. Detta innebär att ledningen har ett grundläggande ansvar och en aktiv roll i olika samverkansprocesser genom dess legitimitet och kompetens, medan personalen bör bidra till samverkan med stöd av detta (a.a.). Danermark (2000) menar att vad som behövs för att få till en positiv samverkan är att organisationer har olika kunskapsbaser och regelverk som tillsammans ska utgöra samverkansprocessen. Detta kan leda till en potentiell utveckling hos organisationerna.

Dock är det viktigt att vara medveten om att BHV-sjuksköterskorna kan vara rädda att förlora alliansen till vårdnadshavarna vid orosanmälningar medan en socialsekreterare kan vara mer

16

angelägen att tycka att det är upp till socialtjänsten att avgöra om en utredning ska inledas eller inte även om det är på bekostnad av alliansen mellan BHV-sjuksköterskorna och familjerna.

Maktperspektivet kan bidra till hur känslor kring situationer kan påverkas som i exemplet ovan där rädslan att förlora alliansen vid orosanmälan kan vara påfrestande. Ledningen har en viktig roll att se till att verksamheten har utformade och tydliga riktlinjer som ska utgöra ett stöd vid svåra beslut och förhindra osäkerhet hos personalen. Om det inte fungerar så kan det leda till frustration och osämja hos personalen. Olikheter i människobehandlande organisationer behöver inte betyda svårigheter dem emellan utan kan istället vara stärkande och klargörande. Skulle svårigheterna utgöra hinder måste dessa uteslutas för att möjliggöra en fungerande samverkan (Danermark, 2000). En viktig

utgångspunkt är det ontologiska perspektivet, antagande om hur världen är beskaffad. Hur problem har skapats och hur professionerna ska ta sig an detta vid samverkan baseras på just antaganden (Sohlberg & Sohlberg, 2019).

Samverkan mellan olika offentliga aktörer är inte alltid helt oproblematiskt men betydelsefull för att kunna tillgodose medborgarnas behov som ibland kan vara väldigt komplexa. Grape (2015) beskriver att syftet med samverkan är att förbättra kvalitén genom att olika aktörer inom välfärden bidrar med sina kunskaper och resurser.

I en samverkansprocess är det viktigt att motiven är klart uttalade från början för att undvika frustration och en misslyckad samverkan. En fördel med samverkan är att samla olika professioners kunnande och på så sätt få en gynnsam interaktion och skapande av förståelse för olika perspektiv (Danermark, 2004). Om ett barn i en dysfunktionell familj faller mellan stolarna så kan detta tyda på ett misslyckat implementeringsarbete gällande samverkan. Detta kan innebära att barnen inte får den rätt till trygghet, stöd och utveckling som de är i behov av.

2.5.1 Politikens påverkan på människobehandlande organisationer

Verksamheter i människobehandlande organisationer är ställd under demokratisk politisk styrning som ger verksamheter som BVC legitimitet och respekt från allmänheten. Både BVC och socialtjänst gör ingrepp i människors privatliv som exempelvis att BVC har skyldighet att anmäla när barn misstänks fara illa och socialtjänsten är den instans som beslutar om en utredning ska inledas eller inte. BVC likväl som socialtjänsten är underställda politiken, vilket innebär att verksamheterna är beroende av de styrande politikernas beslut om vad som ska prioriteras i verksamheterna (Johansson et.al., 2015). Handläggarna måste således i människobehandlande organisationer ta hänsyn till både den

administrativa och juridiska styrningen då de verkar under staten, samtidigt som de ska få tid till den praktiska biten gällande mötet med familjerna.

Trots att det finns en nationell lagstiftning som kommunerna anses ska följa så har kommunerna ett stort självstyre genom olika mandat. En statlig policy kan skilja sig från en kommuns egna policy genom att en kommun kan ställa högre krav inom exempelvis barnavården. Även olika kommuners policy kan skilja sig åt från varandra. Att en kommun har egen policy kan anses vara en misslyckad

17

implementering då kommunen avviker från den nationellt lagstadgade policyn. Oftast är det

oproblematiskt då det intressanta är vad effekten av policyn resulterar i. Något som har stor påverkan på implementeringsresultatet gällande barn är huruvida kommunledningen är delaktiga och främjar samverkan mellan olika aktörer (Johansson, 2015).

2.5.2 Samverkan och makt

Det är viktigt att vara maktkritisk då makt alltid är närvarande i en samverkansprocess hos medarbetare i olika organisationer. Olika maktbegrepp kan exempelvis handla om formell och informell makt. Formell makt kan innebära att chefen genom sitt mandat ser till att personalen följer de lagar och riktlinjer som finns på arbetsplatsen. Informell makt kan innehas av en medarbetare som får med sig andra på arbetsplatsen, vilket kan innebära att både positiva och negativa åsikter framförs (Danermark, 2004). Ett maktförhållande mellan BHV-sjuksköterskorna och barnfamiljerna kan handla om en slags kunskapsmakt där BHV-sjuksköterskorna sitter på expertisen och vad de anser är bäst för familjerna. När det gäller maktrelationer mellan BVC och socialtjänst kring orosanmälan så beror det på ur vilket perspektiv detta ses. Det är en viktig faktor att vara medveten om att makten är starkt förknippad med sammanhanget kring formell och informell makt i organisationerna, makt i samverkan med andra verksamheter samt makt i relation till familjerna.

2.5.3 Familjecentralen

Familjecentraler är en samverkan mellan olika yrkeskategorier. Grunden för en familjecentral är att barn- och mödrahälsovård, öppen förskola och socialtjänst befinner sig i samma lokaler för att få till ett preventivt samarbete. De olika professionerna samverkar kring barnfamiljerna för att på så sätt stärka skyddsfaktorer, men även upptäcka riskfaktorer i ett tidigt skede så att dessa kan motverkas. För både personal och familjerna innebär denna samverkan delaktighet och trygghet samt ett

möjliggörande att tillgodose olika behov utifrån individen (Familjecentraler, 2020).

2.5.4 Teamarbete

Inom barnhälsovården anses teamarbete på arbetsplatsen vara en viktig del där BHV-sjuksköterskorna tillsammans med läkare och psykolog har en gemensam målbild för arbetet kring barnfamiljerna. Genom teamarbetet så möts olika professioners expertis, vilket ger en helhetssyn på barnet och familjen så att barnens rättigheter och behov tillgodoses. Förutom att barnperspektivet blir starkare så gynnas även arbetsrelationer genom utbytet av nya kunskaper. En annan viktig faktor på arbetsplatsen ur hälsosynpunkt är att teamarbete skapar möjligheter för BHV-sjuksköterskor och läkare genom att de vid konsultation med psykologen ges tillfälle att ventilera och ha stödjande samtal om upplevd problematik kring olika familjeärenden. Det positiva med teamarbete är att ta del av varandras expertis och på så sätt förstå den andre i sin yrkesroll. Teamarbete står även för både personlig och

18

till återkoppling. Det ger även en chans att se över arbetsrutiner på arbetsplatsen när de olika teammedlemmarna möts (Rikshandboken, 2020).

19

3. Tidigare forskning

Den tidigare forskning som tas upp i denna studie bygger främst på de faktorer som kan påverka professionellas benägenhet att upprätta orosanmälningar. Det har varit svårt att få tag på tidigare forskning angående BHV-sjuksköterskornas situation kring orosanmälningar. Därför har flera yrken inom människobehandlande organisationer fått ligga till grund i denna studie för att ge en förståelse över den komplexitet som råder när professionella står inför att skydda barn och stärka familjer. På detta sätt har studien försökt ge en rättvis bild av BHV-sjuksköterskornas förutsättningar i arbetet med orosanmälningar. Inom den svenska vården antyder Johansson et.al., (2015) att det är väldigt lite litteratur inom lednings- och organisationsområdet, vilket även den här studien visar på då flera av artiklarna är internationella både vad gäller det organisationella och ärendehanteringen kring barn som far illa.

I internationell forskning är det viktigt att vara uppmärksam på att alla länder inte har lagstadgad rapporteringsskyldighet gällande orosanmälningar och därför kan det vara stora åtskillnader länderna emellan.

3.1 Våld och att upptäcka våld

Forskning visar på att barn i åldrarna 0–5 år är mer sårbara och därmed är de en utsatt grupp i jämförelse med barn som är äldre (Levi et.al., 2015). Allvarlig misshandel är sällsynt, dock finns ett samband mellan föräldrars mentala hälsa, missbruk och våld i hemmet med risk för dödlighet hos ett barn (Webber, McCree och Angeli, 2013). Detta bekräftas av annan forskning som påvisar att dödsfall hos barn är kopplat till att 30–40 % av familjerna sedan tidigare är kända av socialtjänsten (Douglas, 2012). I USA har det visat sig att tre fjärdedelar av dödsfallen är bland de yngre barnen (Levi et.al., 2015). Varför detta inte alltid går att förhindra kan bero på att det tvärprofessionella arbetet inte fungerar och att det saknas kunskap att känna igen olika riskfaktorer(Webber et.al., 2013). Douglas (2012) utforskar i sin studie vad för kunskaper, utbildning och praktiska problem som finns kring anmälningsskyldiga och det visade sig att 72,8 % hade fått utbildning i att lära känna igen riskfaktorer och att 90,1 % önskade mer utbildning på området att upptäcka risker för att förhindra dödsfall bland barn. Resultatet i Levi et.al., (2015) studie visar att protokollföring mellan verksamheter som

exempelvis BVC och socialtjänsten främjar till att uppmärksamma barn som bor i familjer där olika missförhållande förekommer, vilket kan vara vårdnadshavarnas psykiska ohälsa. 70 %.

Respondenterna i studien uppfattade att protokollföring hade ökat deras kunskaper om riskfaktorer i familjer. Deras studie talar således för att samverkan där protokollföring finns är framgångsrik.

En underlåtenhet att orosanmäla kan få negativa konsekvenser på sikt, vilket Kuruppu, Forsdike och Hegarty (2018) menar på kan leda till nedsatt kognitiv funktionsförmåga som inlärnings-, beteende- och psykiska problem. Komplikationer i vuxen ålder kan komma att handla om fysiska somatiska problem samt depression, men även det faktum att det finns en högre risk för dessa

20

individer att begå självmord. Deras forskning styrker även denna studie om BHV-sjuksköterskor när det framhålls att sjukvårdspersonal som allmänläkare och sjuksköterskor har en betydelsefull position när det gäller att känna igen och rapportera barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Deras resultat visar dock på att det finns en upplevd brist på riktlinjer och information som utgör ett hinder i rapporteringsskyldigheten.

Weller och Fisher (2013) har i sin forskning påvisat ett samband mellan barn i dysfunktionella miljöer och deras beslutsfattande som gör att de är mer benägna att göra fler riskfyllda val än barn som lever under fungerande förhållanden. Riskfyllda val kan vara att de börjar missbruka droger senare i livet eller att de har problem med sociala sammanhang.

Tidigare forskning visar således på hur viktigt det är att det finns kunskap om riskfaktorer i

familjer. Förutom att anmälningsskyldiga måste få mer kunskap på området så visar även forskning på vikten av ett fungerande tvärprofessionellt arbete. Ett tvärprofessionellt arbete mynnar ut i att olika instanser tidigt kan uppmärksamma barn som far illa och därmed kan de agera samstämmigt för att de ska få det stöd de behöver och på så sätt beaktas barnets bästa. Socialstyrelsen (2014) bekräftar detta då de menar att kunskap och utbildning hos professionella leder till att barn som far illa

uppmärksammas och i sin tur leder det till att fler orosanmälningar upprättas.

3.2 Orosanmälningar

Trots att det har skett en ökning av orosanmälningar i Sverige så visar jämförelsen mellan svenska och internationella studier att Sverige har en lägre andel barn som far illa. Detta kan vara en konsekvens av att varken orosanmälningar eller ingripanden görs i lika hög grad som andra länder. Dock anser många internationella forskare att så inte är fallet utan att bakgrunden till detta beror på att det svenska välfärdssystemet fångar upp barnen och deras vårdnadshavare i ett tidigare skede gentemot andra länder (Broberg, 2015). Marijke et.al., (2015) studie visar på att 20 % av allmänläkare i västra Sverige någon gång har haft misstanke om att ett barn far illa utan att ha rapporterat detta till socialtjänsten. Det låga antalet orosanmälningar kan kopplas ihop med en osäkerhet som beror på avsaknad av utbildning, tydliga riktlinjer, praktiska råd samt behovet av stöd och ett fungerande samarbete med socialtjänsten.

Sjukvårdspersonal i Australien adresserade också vikten av mer utbildning, men även en önskan om att socialtjänsten borde tillstå sin expertis. I studien framkommer även att sjukvårdspersonal känner större oro för konsekvenserna av att upprätta en orosanmälan än för de juridiska

konsekvenserna som kan bli av att avstå från att göra en orosanmälan (Kuruppu et.al., 2018).

En emotionell aspekt samt brist på utbildning kan påverka beslut om att orosanmäla eller inte, dock tar det inte bort det juridiska ansvar anmälningsskyldig personal har för att skydda barnen. Det är viktigt att de riktlinjer som finns angående orosanmälningar överensstämmer med lagstiftningen om rapporteringsskyldigheten. Riktlinjerna bör kontinuerligt ges både muntligt och skriftligt till

21

rapporteringsskyldigheten (Bell et al., 2017). Då SoL är en ramlag ges möjlighet för tolkning, vilket kan innebära att ordet misstanke tolkas väldigt olika beroende på de professionellas subjektiva värderingar. Levi et.al., (2015) menar i sin forskning att det är viktigt med en definiera av vad

misstanke innebär angående barn som far illa. BHV-sjuksköterskorna har därmed en outtalad makt att avgöra hur lagen ska tolkas utifrån sitt handlingsutrymme på arbetsplatsen, vilket blir avgörande för huruvida en orosanmälan ska upprättas eller inte.

Dilemmat om att orosanmäla eller inte är vanligt inom människobehandlande organisationer, däribland BHV-sjuksköterskor. Därför är det även betydelsefullt med kunskap och vägledning för att stötta i de känslor som kan uppstå vid en orosanmälan. I en studie av Janebová (2017) studeras socialarbetarnas dilemma om att stå inför att besluta om att göra ett ingripande eller inte, vilket beskrivs som en konflikt mellan två etiska värden och att det kan påverka socialarbetarnas beslutsprocesser. De etiska värdena kan handla om en lojalitetskonflikt om hur en professionell förhåller sig till ett intersektionellt perspektiv samt de arbetsförhållanden som råder på arbetsplatsen i form av personliga och organisatoriska faktorer.Professioner som arbetar med människor är inte endast påverkade av de politiska och organisatoriska faktorerna utan de måste även vara medvetna om sin subjektivitet som är formad av kulturella och sociala normer. Effekterna av dessa perspektiv skapar indirekt ett maktförhållande mellan de professionella och de människor de möter (a.a.). Att ha kunskap om ett intersektionellt perspektiv är viktigt för alla yrkeskategorier då detta kan påverka viljan att hjälpa eller inte och att inte döma individer på förhand. Detta kan jämföras med

BHV-sjuksköterskorna i deras roll gällande orosanmälningar, huruvida de ska orosanmäla eller inte. Enligt Socialstyrelsen (2014) kan ett dilemma vara att det finns en oro över att förlora alliansen till

vårdnadshavarna samtidigt som de vill göra det som är bäst för barnet. Dilemmat styrks av Levi et.al., (2015) som menar att det finns en önskan hos professionella att bevara relationer till vårdnadshavarna samtidigt som de ska förhålla sig till det juridiska, yrkesexpertisen och det etiska ansvaret.

3.3 Organisation och tvärprofessionell samverkan

I Sverige kan kommuners policy skilja sig från varandra och även en amerikansk forskning visar på att utbildningskrav för rapportering av orosanmälningar kan skilja sig åt mellan olika stater (Levi et.al, 2015). Ur ett organisatoriskt perspektiv visar Lalayants (2013) studie när det gäller tvärprofessionell samverkan att ett engagerat ledarskap, utbildning samt utbyte av kunskaper har gynnat de verksammas bedömningsförmåga i barnskyddsarbete. Detta innebär att de kan känna igen våld och

missförhållanden som sker i hemmet. Kommunikation, strukturellt stöd och resurser samt en strävan efter en gemensam identitet och feedback till varandra är även det viktigt vid tvärprofessionell samverkan. Resultatet visade att den här arbetsformen av samverkan är påfrestande för berörda parter men att kommunikationen har visat sig vara avgörande för att lägga en bra gemensam grund samt att det är viktigt att visa ömsesidig respekt för varandras expertis. Young och Nelson-Gardells (2018)

22

relationerna om de har byggts över tid. För att tvärprofessionell samverkan ska vara produktiv hävdar även Pullen-Sansfaçon och Ward (2014) att teamarbete på arbetsplatsen kan bidra till att stärka professionernas roller vid just samarbete. Young et.al., (2018) menar även på att genom samverkan så får de olika kunskapsområdena en möjlighet att mötas och på så sätt delas kunskap. Var för sig har organisationer begränsade resurser, men genom tvärprofessionellt arbete kan komplexa frågor hanteras på ett mer omfattande sätt genom att resurserna maximeras. För att samverkan ska fungera är det viktigt att organisationerna inser sina egna begränsningar samt erkänner andra organisationers styrkor för att tillsammans skapa bra förutsättningar för ett fungerande samarbete. Freeney och Fellenz (2013) bekräftar att det är bra med samlad expertis för att få till en fullständig bild av barnet och familjen så att resurser kan tas tillvara på bästa sätt.

Inom BVC finns flera viktiga samarbetspartner där socialtjänsten är en av dessa och som är viktig för att arbetet med att tidigt upptäcka barn som far illa ska fungera. För familjerna innebär

tvärprofessionell samverkan en indirekt positiv påverkan (Socialstyrelsen 2014a).

Sammanfattningsvis visar tidigare forskning att tvärprofessionell samverkan och teamarbete är bra för att förbättra samarbete och expertis mellan olika professioner. På så vis utformas betydelsefulla och säkra arbetsmetoder och därigenom bidrar de olika professionerna med sina resurser för en tryggare miljö för barnen och deras familjer.

3.4 Orosanmälningar inom hälso- och sjukvården

Marijke et.al., (2015) enkätstudie handlar om huruvida svenska läkare i västra Sverige upprättar orosanmälan eller inte och vilka faktorer det beror på. Det visade sig att av 177 respondenter så var det endast en liten del av läkarna, 25 %, som uppgav att de hade riktlinjer gällande hantering av

orosanmälningar på sin arbetsplats. Således finns en stor risk att individer hamnar mellan stolarna. En viktig faktor handlade om att endast 30 % litade på socialtjänstens arbete i utredningar och

uppföljningar.

Sammanfattningsvis hänvisar tidigare studier till att utbildning angående identifikation både av indirekt- och direkt våld är viktigt för ett långsiktigt välmående hos barnen, men studier visar även på att riktlinjer samt kännedom om dessa är av yttersta vikt gällande förfarandet kring barn som far illa. Preventivt arbete där resurser kommer in i ett tidigt skede borde bidra till samhällsbesparingar och ett minskat mänskligt lidande. Studierna ovan pekar även på bristen av stöd från socialtjänsten hos flera människobehandlande organisationer som har en skyldighet att anmäla. Studier visar även på att när tvärprofessionell samverkan väl fungerar så innebär det stora möjligheter till effektivare och ett mer rättssäkert förfarande. Från BHV-sjuksköterskornas perspektiv så framgår komplexiteten kring arbetet vid orosanmälningar. Varför det är komplext är dels för att de vid en orosanmälan kan riskera att de förlorar alliansen till vårdnadshavarna samtidigt som de måste förhålla sig till lagen. Även brister i samverkan med socialtjänsten kan göra arbetet komplext.

23

4. Teori

4.1 Lipsky

Studiens teoretiska referensram utgår från Lipskys (2010) Street-level bureaucracy. Då

frågeställningarna i studien berör människobehandlande organisationer så anser vi att detta är en lämplig teori att använda för att titta på ärendehanteringen kring orosanmälningar. De frågeställningar studien bygger på söker alltså svar med hjälp av Lipskys teori. Lipsky (2010) visar med sin teori hur individer i samhället, både anställda i människobehandlande organisationer samt övriga medborgare kan uppfatta politiken som ligger till grund för allas välbefinnande. Lipsky kallar de anställda i offentligt byråkratiska organisationer för street-level bureucrats, vilket i den här studien översätts till gräsrotsbyråkrater. Gräsrotsbyråkrater är enligt Lipsky offentligt anställda, vilka har en roll att arbeta nära sina klienter och besluta vilka av dessa som ska tilldelas de resurser som finns i organisationen. En gräsrotsbyråkrat är beroende av hur fördelningspolitiken ser ut då den avgör vilka resurstillgångar som finns att tillgå. Det är viktigt att organisationerna har tydliga mål för att gräsrotsbyråkraterna ska kunna upprätthålla en hög standard gentemot både organisationen och klienterna.

Vidare benämner Lipsky (2010) människobehandlande organisationer som Street-level

bureaucracies, vilket översätts till gräsrotsbyråkratier som i den här studien utgörs av BVC. Det som kännetecknar en gräsrotsbyråkrati är att den vänder sig till allmänheten där besöken och insatserna är kostnadsfria och det som kännetecknar en gräsrotsbyråkrat kan beskrivas att de är en länk mellan medborgarna i samhället och regeringen. Kärnan i en gräsrotsbyråkrati innebär att den kräver att en människa fattar beslut om en annan människa. Det finns en maktobalans mellan en gräsrotsbyråkrat och en klient, där gräsrotsbyråkraten har makten genom sin kunskap samt makt över hur de

begränsade resurserna ska tilldelas. Gräsrotsbyråkratens subjektiva värderingar har också påverkan på vilka klienter som ska prioriteras och därför är det viktigt att tänka på att med makten följer ett ansvar att se till klientens bästa.

Resursfördelning och makt tas vidare tas upp i avsnittet 4.3 Teori i relation till studien.

Lipsky (2010) menar att gräsrotsbyråkratier arbetar efter olika direktiv som lagar och riktlinjer som i sin tur blir avgörande för vilka individer som ska få ta del av olika insatser. Att följa lagen minskar gräsrotsbyråkratens handlingsutrymme, men detta är ändå något som kan innebära att de känner stöd för sina beslut. Vidare finns det gräsrotsbyråkrater som har subjektiva tolkningar av lagen för att på så sätt lättare kunna uppnå de förväntningar som ställs på dem både från organisationens och klienternas sida. Lipsky menar att klienter reagerar olika på gräsrotsbyråkraternas beslut, vilket kan innebära positiva reaktioner när beslut leder till klienternas fördel och vid beslut som anses orättvisa kan klienterna visa missnöje genom exempelvis ilska. Här är det av yttersta vikt att gräsrotsbyråkraterna är ödmjuka i relationen med klienterna oavsett vilket beslut som framförs. Arbete med människor innebär alltid en instabilitet då alla människor fungerar på olika sätt. Arbetet måste ändå ses ur en kontext där gräsrotsbyråkraternas förutsättningar begränsas av den höga arbetsbelastningen som ofta

24

finns i människobehandlande organisationer, vilket kan leda till begränsad lyhördhet. Ledningen kan ha svårigheter att införa implementeringsarbete på ett tillfredsställande sätt såsom införande av

riktlinjer, arbetsmetoder, regler och policys då det finns en osäkerhet inbyggt i organisationens system. Denna osäkerhet menar Lipsky (2010) handlar om att gräsrotsbyråkraten som är relativt autonom står närmast klienterna och att ledningen därmed måste sätta sin tilltro till gräsrotsbyråkraterna, därmed blir det svårt för ledningen att granska hur de utför sitt arbete. Lipskys teori beskriver organisationer som exempelvis BVC där BHV-sjuksköterskorna som arbetar med människors välbefinnande kan hamna i kläm mellan organisationens krav och barnfamiljernas behov. Många konflikter uppstår på grund av begränsade resurser och hur dessa ska fördelas (a.a.).

I den här studien utgörs gräsrotsbyråkraterna av BHV-sjuksköterskor, vilka är de som arbetar närmast barnfamiljerna. I studien ligger fokus främst på de faktorer som studien antar kan påverka BHV-sjuksköterskors benägenhet att upprätta orosanmälningar och hur dessa påverkar deras arbete.

4.2 Bronfenbrenners utvecklingsekologiska modell

För att påvisa BHV-sjuksköterskornas perspektiv ur olika analysnivåer så används Bronfenbrenners (1979) utvecklingsekologiska modell omfattande mikro-, meso-, exo- och makronivå som alla är beroende av och omsluter varandra. Bronfenbrenners utvecklingsekologiska modell visar på den starka interaktionen mellan individer och dess omgivning och i denna studie används denna modell som en stödteori för att tydliggöra BHV-sjuksköterskornas samverkansprocesser på de olika analysnivåerna.

Figur 4.1 Bronfenbrenners utvecklingsekologiska modell omfattande mikro-, meso-, exo- och

makronivå.

Makronivå Exonivå Mesonivå

25

Ur BHV-sjuksköterskornas perspektiv representerar mikronivån den närmiljö de befinner sig i, det vill säga att det omfattar dem själva och de barnfamiljer som besöker BVC, kollegor som andra BHV-sjuksköterskor, barnläkare, psykolog samt övrig personal. Mesonivån handlar om samspelet mellan de olika mikrosystemen. Exonivån representerar lokalpolitiska beslut och riktlinjer som påverkar hur BHV-sjuksköterskornas arbetssituation ser ut men där de själva inte har möjlighet att påverka. Det kan handla om hur socialtjänsten ska bestämma om huruvida de ska inleda en utredning eller inte när BHV-sjuksköterskorna upprättar orosanmälningar gällande barn som misstänks fara illa. När

samverkan mellan BHV-sjuksköterskor och socialtjänst inte fungerar kan det bero på att det inte finns någon anpassning mellan organisationerna. Det kan handla om att anpassning saknas gällande

riktlinjer, handlingsutrymme samt de verksammas olika behov. Makronivån representerar nationella politiska beslut som lagar, men även de normer som finns i samhället och som lagarna bygger på (Bronfenbrenner, 1979). Exempelvis innebär lagändringen i SoL, 14 kap. 1 § ett ändrat

förhållningssätt genom att tydliggöra när en anmälan ska upprättas eller inte vilket har till syfte att få bort tveksamheter så att fler barn som riskerar att fara illa får hjälp i ett tidigare skede.

4.3 Teori i relation till studien

Lipskys (2010) syn på gräsrotsbyråkrater är att de har ett större handlingsutrymme eftersom de verkar närmast människorna som är i behov av människobehandlande organisationers insatser. I sitt arbete ska gräsrotsbyråkraterna ta hänsyn till organisationens rutiner och riktlinjer som är formade efter de normer och lagar som finns i samhället. Medarbetare inom människobehandlande organisationer arbetar i en organisatorisk verksamhet som är utformad på ett sätt där alla individer som behöver verksamhetens hjälp oftast behandlas på ett liknande sätt. Detta kan innebära en motsättning mot verkligheten då alla individer är unika och fungerar på olika sätt, vilket betyder att behoven skiljer sig åt. Både BHV-sjuksköterskor och socialsekreterare är utbildade att möta människornas olikheter och unika behov och därför är de beroende av goda förutsättningar inom den egna organisationen. Detta innebär att ett handlingsutrymme behövs som gör att de kan arbeta efter de begränsade resurser som finns för att hjälpa den enskilde individen. Lipsky ger en bild av ett ömsesidigt beroende mellan gräsrotsbyråkraten och organisationen där han beskriver deras naturliga konflikt gällande den information gräsrotsbyråkraten besitter som organisationen behöver. Gräsrotsbyråkraten är i sin tur beroende av att ha en organisation som tilldelar makt, vilket har påverkan på deras benägenhet att upprätta orosanmälningar (a.a.). Då alla människor är olika kommer det i människobehandlande organisationer alltid att finnas en osäkerhet kring hur agerandet kommer att se ut.

BHV-sjuksköterskornas handlingsutrymme utgår inte endast från lagar, regler och riktlinjer utan även från deras profession, erfarenhet och egna värderingar. Allt detta är avgörande för hur BHV-sjuksköterskor kommer att agera kring ärendehanteringar av orosanmälningar.

Vilka som blir klienter inom människobehandlande organisationer beror på de normer vi har i samhället som talar om vad som är tillåtet och hur vi ska bete oss, vilket kan påverka

BHV-26

sjuksköterskornas subjektiva åsikter och omdömen när de träffar barnen och deras familjer. En del klienter kan väcka deras sympati medan andra förbises och detta kan ha stor påverkan när det handlar om att fatta beslut om att orosanmäla eller inte (Dellgran, 2015). Lipsky (2010) menar på att en

gräsrotsbyråkrat kan välja att gynna vissa individer framför andra som de tror har större möjligheter att tillgodogöra sig olika åtgärder.

Att gynna en individ som gräsrotsbyråkraten tror kan ha bättre förutsättningar att åstadkomma positiva förändringar kan leda till ett resultat som gynnar verksamheten, vilket kan innebära att barnfamiljerna på BVC inte alltid får den hjälp de har rätt till. Detta tillvägagångssätt strider dock mot verksamhetens mål om att ge alla samma rätt till en individuell bedömning.

27

5. Metod

5.1 Vetenskapsteoretisk ansats

5.1.1 Postpositivistiskt perspektiv

Studiens syfte och frågeställningar har fått styra vårt val av metod och utgår därför från en

postpositivistisk ansats som har sitt ursprung i positivismen. Positivismen strävar mot ett objektivt och värderingsfritt förhållningssätt där man förlitar sig på observerbara och mätbara fakta. Det

postpositivistiska perspektivet utgår från att lagbundenheter enbart kan förstås indirekt och att objektivitet är ett onåbart ideal, men det handlar fortfarande om att uttala sig om världen med en strävan efter objektiviteten. Observationer av verkligheten innebär alltid en osäkerhet då olika betraktare kan ses ha subjektiva föreställningar av världen. Studien hade kunnat anta ett positivistiskt perspektiv som kan tillämpas vid studier av samband, men vårt intresse låg vid att tolka analysen av resultatet och att undersöka de faktorer som kan påverka på BHV-sjuksköterskornas benägenhet att upprätta orosanmälningar. För att förklara orsakssambanden på ett mer generellt sätt så föll valet istället på ett postpositivistiskt perspektiv (Sohlberg & Sohlberg, 2019). Centralt i postpositivismen är att tillämpa en teori som får agera som en tolkningsram när analysen ska bearbetas (Sohlberg & Sohlberg, 2013). Det betydelsefulla med att använda teorin som tolkningsram är att det kan ge en förståelse för studien och förklara olika kausala mekanismer. Genom att belysa de förutsättningar som finns runt BHV-sjuksköterskorna på ett sätt som ter sig sannolikt utifrån den bearbetning av

datainsamling som gjorts så görs försök att tolka vad som kan påverka deras ställningstagande kring förfarandet kring orosanmälningar. Det finns en osäkerhet i mätningar, vilket gör postpositivismen till en lämplig ansats då tolkningarna söker svar med hjälp av teorin. Tillvägagångssättet har varit att titta på de manifesta variablerna, de som är synliga, men att ändå visa på att det finns latenta variabler, de som inte syns men som ligger till grund för de manifesta.

Det postpositivistiska perspektivet ger möjlighet att förklara data på ett kvalitativt sätt samtidigt som det skapar en möjlighet att kvantifiera empirin och generalisera samt tolka resultatet och därefter möjlighet att dra slutsatser (Sohlberg & Sohlberg, 2013).

5.1.2 Analys av variablerna på mikro- meso- och makronivå

Tolkning av studien är att de manifesta variablerna är de synliga förutsättningar

BHV-sjuksköterskorna använder sig av i arbetet, det vill säga de verktyg de har som exempelvis riktlinjer, teammöten och samverkan medan de latenta variablerna mer utgörs av den politiska styrningen som indirekt ser till att de manifesta variablerna implementeras i organisationen. Variablerna i enkäten hör hemma både på mikro, meso och makronivå, vilket även Djurfeldt, Larsson och Stjärnhagen (2018) belyser när de beskriver att våra handlingar kan påverkas och vara beroende många gånger av samhällets organ som finns på olika nivåer.