Sjuksköterskans erfarenheter av att vårda suicidnära patienter

SJUKSKÖTERSKANS

ERFARENHETER AV ATT VÅRDA

SUICIDNÄRA PATIENTER

EN LITTERATURSTUDIE

JOHAN BRAKEL

ALEXANDER JOHANSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 61-90hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2019

SJUKSKÖTERSKANS

ERFARENHETER AV ATT VÅRDA

SUICIDNÄRA PATIENTER

EN LITTERATURSTUDIE

JOHAN BRAKEL

ALEXANDER JOHANSSON

Brakel, J & Johansson, A. Sjuksköterskans erfarenheter av att vårda suicidnära patienter. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle: Institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: Suicidnära personer är en patientgrupp som sjuksköterskan

oundvikligen kommer att möta i sin profession, oberoende av arbetsplats. Den mentala ohälsan är ett växande problem och det innebär att sjuksköterskan behöver kunskap och verktyg för att ha möjlighet att behandla dessa patienter på ett tillfredsställande sätt. Tidigare forskning visar att sjuksköterskan upplever uppgiften som svår och belastande. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda suicidnära patienter. Metod: Systematiska litteratursökningar genomfördes i Cinahl, PubMed och PsycInfo där 14 relevanta artiklar hittades och sammanställdes. En kvalitativ innehållsanalys användes för att extrahera samband och gemensamma kategorier. Resultat: Sjuksköterskorna hade varierande erfarenheter av att vårda suicidnära patienter. Både positiva och negativa erfarenheter av interaktioner med suicidnära patienter påvisades genom attityder, brister i verksamheten, omvårdnadsåtgärder och känslor. Konklusion: Suicidala patienters psykiska mående är ett komplicerat område och bör behandlas därefter. Ytterligare kunskap kring och utbildning om suicidnära patienter bör ses som en av de viktigaste prioriteringarna i utvecklingen av sjukvården kring patientgruppen.

NURSES’ EXPERIENCE OF

NURSING SUICIDAL PATIENTS

A LITERATURE REVIEW

JOHAN BRAKEL

ALEXANDER JOHANSSON

Brakel, J & Johansson, A. Nurses’ experience of nursing suicidal patients. A literature review. Degree project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of care science, 2018.

Background: Suicidal persons are a patient group that nurses inevitably will meet

in their line of profession, regardless of their care unit. Mental illness is an

increasing problem which means the nurse will need more knowledge and tools to be able to treat this group of patients in an efficient way. Previous research shows that nurses experience the task as difficult and as a burden. Aim: The aim of the study was to explore nurses’ experience of nursing suicidal patients. Method: Through structured database searches in Cinahl, PubMed and PsycInfo 14 articles were found and compiled. A qualitative content of analysis was used to extract connections and common themes. Result: Nurses had varying experiences of nursing suicidal patients. Both positive and negative experiences of interacting with suicidal patients were found in the form of attitudes, shortage in

management, nursing and feelings. Conclusion: The mental health of suicidal patients is a complicated nursing field and should be treated as such. Additional knowledge and education should be seen as important priorities in the

development of nursing suicidal patients.

INNEHÅLLSFÖRTECKING

Sjuksköterskans ansvar och bemötande ... 3

Omvårdnad efter suicidförsök ... 3

PROBLEMFORMULERING ... 5

SYFTE ... 5

METOD ... 5

Databassökning ... 6

Relevans- och granskningsmall ... 7

FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 7 RESULTAT ... 8 Attityder ... 9 Omvårdnad ... 10 Brister ... 11 Känslor ... 13 DISKUSSION ... 13 Metoddiskussion ... 13 Resultatdiskussion ... 16 KONKLUSION ... 20

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 20

REFERENSER ... 22

BILAGA 1 - LITTERATURSÖKNINGAR ... 25

1

INLEDNING

Patienter med suicidala tankar är något som sjuksköterskor dagligen möter i vårdyrket, inte bara inom den psykiatriska specialistvården utan även i den somatiska vården, primärvården och äldrevården. Socialstyrelsen (2018) har i sin årliga redovisning över dödsorsaker sammanställt att cirka 1500 personer avlidit genom suicid år 2017. Det kan bara spekuleras i hur många som faktiskt har övervägt att suicidera eller verbalt kommunicerat eller på annat vis förmedlat att de vill suicidera.

Sjukvården blir allt mer specialiserad vilket innebär att patienters åkommor i större utsträckning behandlas var för sig. Det betyder att en del av det holistiska synsätt som vårdpersonal bör förhålla sig till kan gå förlorat. Mental ohälsa är vanligt och förekommer alltmer i samhället, inte sällan hos patienter som behandlas inom somatiska vården för fysiska besvär. Då sjuksköterskan jobbar patientnära har hon en stor möjlighet att undsätta patienter med suicidala tankar antingen genom direkt omvårdnad eller genom remittering, alternativt

transferering, till bättre lämpad vårdenhet. Detta förutsätter dock att

sjuksköterskan har kunskap om och god attityd till denna typ av patienter. För att sjuksköterskan ska ha möjlighet att ge tillfredsställande omvårdnad till den suicidnära patienten krävs det också att vårdinrättningen har en tillräcklig personalstyrka och att vårdmiljön fungerar så som den bör.

Uppfattningen är att det finns rum för mer kunskap om suicidalt beteende och hur man hanterar detta som sjuksköterska när man som student studerar på

sjuksköterskeprogrammet. Det finns också hos författarparet ett tidigare intresse för psykiatri i allmänhet vilket gjorde att ämnet för uppsatsen identifierades. Denna litteraturstudie syftar till att utforska sjuksköterskans erfarenheter av att vårda suicidala patienter. Både positiva och negativa erfarenheter kommer att lyftas fram i studien och avser bidra till en varierande bild. Genom att penetrera det valda ämnet finns förhoppningen att öka kunskapen hos både

sjuksköterskestudenter och färdigutbildade sjuksköterskors för att i slutändan uppnå en bättre vård för de patienter som lever med tankar om suicid.

BAKGRUND

Med suicid eller självmord menas en uppsåtlig handling som resulterar i självförvållad död. Ordet självmord är problematiskt eftersom det betonar

uppsåtet att dö och att i efterhand kunna säkerställa en människas uppsåt att dö är inte alltid enkelt, ibland omöjligt. På grund av detta kan man dela in begreppet i säkra suicid och osäkra suicid. Säkra suicid kan utan större svårighet fastställas som ett suicid medan osäkra suicid inte kan fastställas som suicid till 100%, men det mesta tyder på det. Proceduren att kategorisera ett genomfört suicid har flera steg och innefattar rättsmedicinska bedömare samtidigt som relevanta uppgifter om suicidal kommunikation och tidigare suicidförsök samlas ihop (Herlofson 2009).

Erfarenhet

Erfarenhet benämns och tolkas i det här arbetet som händelser av social eller psykologisk art, upplevelser då individen påverkats eller erhållit kunskap, lärdom eller information (Karolinska institutet 2018).

2

Suicidnära

En patient som är suicidnära definieras enligt Socialstyrelsens kunskapsöversikt “Vård av självmordsnära patienter”(2003) som en person som under det senaste året har gjort ett suicidförsök eller som har allvarliga suicidtankar och där ett suicidförsök bedöms kunna genomföras inom den närmsta tiden. Alla suicidnära patienter som kommer till hälso-och sjukvården ska genomgå en kvalificerad suicidbedömning, oavsett vårdnivå. Bedömningen ska upprepas flera gånger tills patienten inte längre bedöms som suicidnära (Socialstyrelsen 2003).

Suicidförsök

Ett suicidförsök benämns som ett livshotande beteende som inneburit att en person med avsikt skadat sig själv, utan att dö (Herlofson 2009). Det innefattar således både misslyckade suicid och suicidala gester som kan vara av

kommunikativ karaktär eller ‘ett rop på hjälp’. Vid suicidförsök är patientens intention svår att säkerställa eftersom han eller hon ofta är ambivalent efter händelsen och uppfattar sin egen avsikt annorlunda än vad han eller hon gjorde innan det inträffade. Det gör det svårt att ställa en korrekt diagnos och risken att uppröra patienten med felaktiga slutsatser blir överhängande. Det kan vara

gynnsamt att fokusera på patientens uppfattning om sitt suicidförsök, d.v.s. att i de fall som patienten uppfattat sin handling som dödlig bör läkare och vårdpersonal se det som ett suicidförsök (a.a.). Vårdpersonalens bemötande och attityd

gentemot patienter som är suicidnära kan påverka det förtroende och den allians som byggs mellan vårdpersonal och patient. Om patienten känner en bristande kontakt till vårdpersonalen kan detta leda till att information hemlighålls och manipulativt beteende övertar, bemötandet kan således, om rätt utförd, vara direkt suicidförebyggande (Ottosson m.fl. 2017).

Attityd

Eftersom att sjuksköterskans erfarenheter oundvikligen påverkas av den egna livsåskådningen figurerar begreppet attityd frekvent i den här studien. Attityd benämns i Karolinska institutets ordbok för Mesh-termer som “benägenhet att ge uttryck åt ihållande, inlärda inställningar antingen för eller emot någon företeelse, person eller något föremål, inte utifrån vad de egentligen representeras, utan hur det upplevs”(Karolinska institutet 2018). Begreppet attityd betraktas som ovan nämnt och i sjuksköterskeprofessionen kan det visa sig som en inlärd inställning till en patient, det vill säga en föreställning om hur en patient kommer att bete sig eller hur en situation kommer att ta sig form och utvecklas. Uppfattningen är att

attityden påverkar bemötandet av den suicidala patienten och i förlängningen

också omvårdnaden för patienten.

Statistik

Varje år avlider runt 800 000 människor i världen genom suicid och många fler försöker att suicidera men överlever. Suicid var den näst vanligaste dödsorsaken hos 15–29-åringar världen över år 2016, som också är det senaste året för WHO:s statistiska och sammanfattande undersökningar kring ämnet (WHO 2018). År 2017 dog ungefär 1500 personer på grund av suicid i Sverige. Knappt 350 kvinnor och drygt 840 män kategoriseras som klara suicid och 130 män och 220 kvinnor som oklara suicid (Socialstyrelsen 2018). Antalet suicidförsök är betydligt fler än fullbordade suicid, ungefär 10-20 gånger fler. Suicidförsök är vanligare hos kvinnor (framförallt unga kvinnor), än hos män och ökar med stigande ålder (Herlofson 2009).

3

Sjuksköterskans ansvar och bemötande

Den legitimerade sjuksköterskan har omvårdnad som sin specifika kompetens. Detta innefattar både det vetenskapliga kunnandet och den patientnära vården grundad i en humanistisk människosyn, vilket beskrivs i dokumentet

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Svensk

sjuksköterskeförening 2017). Vidare beskrivs det också hur den legitimerade sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt med respekt för mänskliga rättigheter, hänsyn till människors värderingar, vanor och tro samt respekt för autonomi, värdighet och integritet (a.a.). International Council of

Nurses(ICN) etiska kod för sjuksköterskor (a.a.) vägleder världens sjuksköterskor

mot ett gemensamt etiskt förhållningssätt oberoende av nationella lagar.

Dokumentet beskriver att sjuksköterskan ska arbeta för att främja en vårdmiljö där trosuppfattningar, värderingar och sedvänjor hos enskilda personer, familjer och allmänheten respekteras (a.a.). Vidare beskrivs det också hur sjuksköterskan ska uppvisa professionella värden såsom respektfullhet, lyhördhet, trovärdighet, medkänsla och integritet (a.a.). Således bekräftar riktlinjerna att sjuksköterskan har en avgörande roll i säkerställandet av en etisk och human vårdmiljö som behandlar alla patienter jämlikt.

Dokumentet Personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2016) beskriver hur sjuksköterskan ska sträva efter en vård som synliggör hela patienten och värderar existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov. Patienten ska ses som en jämbördig partner i omvårdnaden vars unika perspektiv ska ges samma giltighet som sjuksköterskans professionella perspektiv (a.a.). Om en personcentrerad vård ska bli verklighet behövs en gemensam fastställd humanistisk och inkluderande värdegrund som präglar hela omvårdnadsprocessen. Effekterna av en väl utformad personcentrerad vård har beskrivits i flera studier och kan t.ex. innefatta ökat välbefinnande för patienten och anhöriga samt mindre arbetsrelaterad stress (a.a.).

Omvårdnad efter suicidförsök

Sjuksköterskan har en viktig roll i omvårdnaden av patienter som genomfört ett suicidförsök (Berglund m.fl. 2016). Målet är att få dessa patienter att se på

tillvaron från ett nytt perspektiv och att försöka styra livet mot en positiv riktning. Sjuksköterskor kan uppleva uppgiften som utmanande och svår eftersom det krävs ett stort ansvar, men samtidigt finns det stora möjligheter att göra någonting livsavgörande för patienten (a.a.). Suicidnära patienter menar att kommunikation och problemlösning tillsammans med sjuksköterskan är en viktig och

grundläggande del i omvårdnaden (McLaughlin m.fl. 1999). Om sjuksköterskans kommunikation med patienten upplevs som mer än bara undervisning om medicin och biverkningar blir det ofta en positiv reaktion från patienten som kan uppskatta stödjande samtal om det psykiska måendet (Berglund 2016). Sun m.fl. (2006 c) skriver att utöver kommunikation är nära observation av patienten, observation på suicidala gärningar och uppmärksamhet på riskfaktorer viktiga verktyg för

sjuksköterskan vid bedömning och vårdande av suicidal patienter. Det kan inkludera övervakning, att skydda patienten från farliga föremål som kan

användas för självskadande handlingar, att göra miljön på avdelningen säker och att använda preventiva åtgärder som isolering eller förbud mot att vistas utanför avdelningen (a.a.).

Berglund (2016) skriver att patienter som genomfört ett suicidförsök värdesätter känslan av att vara säker på en psykiatrisk avdelning och att vårdpersonal är

4

omhändertagande efter suicidförsöket. Patienter som vårdas under utökad observation (tillsyn var 15:e minut) efter ett suicidförsök upplever ofta tillsynen som positiv och beskyddande, om personalen är vänligt inställd och hjälpvillig (a.a.). En vital del i omvårdnaden för suicidala patienter som vårdas är känslan av trygghet, det vill säga att de skyddas mot sina egna impulser att skada sig själv eller suicidera och i sin förlängning återfå kontroll över sitt liv (Berg m.fl. 2017). Enligt Berglund m.fl. (2016) upplever patienter som vårdas efter ett suicidförsök alliansen med sjuksköterskan som viktig och att tillfrisknandet endast kan börja om de blir behandlade fördomslöst. Omvårdnadsansvarig personal förväntas också visa empati och acceptans mot patienten för att lindra ångest och ensamhet. Patienter upplever däremot ibland att sjuksköterskor och annan vårdpersonal har en bristande empati och en otillgänglighet som får patienterna att känna sig som en börda. Dessa brister kan ha en negativ påverkan på den suicidala patientens självförtroende och öka deras ångest (a.a.).

Patienters upplevelser efter ett suicidförsök

I en studie av Wiklander m.fl. (2003) intervjuas ett antal patienter som nyligen genomfört ett suicidförsök för att undersöka känslorna som uppkommer efter händelsen. Flera av patienterna beskriver en omedelbar känsla av skam efter suicidförsöket och vid den första kontakten med sjukvården. Det beskrivs också hur viktigt sjukvårdspersonalens bemötande är för hur patienterna senare kommer att känna kring sitt suicidförsök (a.a). Patienterna berättar samtidigt om hur de känner sig utsatta och blottställda efter suicidförsöket samt att de känner en stress och oro över att samtlig personal känner till händelsen. Starka känslor av skam över att ha genomfört ett suicidförsök beskrivs av patienterna, men också skam över det faktum att vara inlagd på en psykiatrisk avdelning. Skammen kan leda till att patienterna är rädda för att etablera en social kontakt med sjuksköterskorna och då avstå från att be om hjälp (a.a.).

Patienter som genomfört ett suicidförsök utvärderar sina upplevelser av vården de mottagit i en enkätstudie av Shand m.fl. (2018). Mer än hälften av patienterna beskriver att de inte blir erbjudna tillräckligt med hjälp efter händelsen. Det beror i huvudsak på att de blir bemötta med en dålig attityd, att patienterna är rädda för att be om hjälp eller att patienterna är oroliga för vad personalen ska tycka om dem (a.a.). Vatne & Nåden (2018) beskriver hur suicidnära patienter upplever samtalet med sjuksköterskan som viktigt och avgörande när det gäller det egna välmåendet. Samtidigt upplever patienter att sjuksköterskan inte alltid lyssnar på dem när de väl öppnar upp sig och berättar om sina problem och känslor (a.a.). Det finns också en känsla av skam gentemot den egna familjen och hur de

närstående ska reagera efter suicidförsöket (Wiklander m.fl. 2003). De skamfyllda känslorna kan leda till att patienterna vill gömma sig eller ta sig ifrån

sjukvårdsinrättningen för att undvika att träffa familjen. Samtidigt beskriver en del patienter att de inte hade tillräckligt med energi för att oroa sig över familjens eventuella besvikelse (a.a.) Patienter beskriver också hur de under mötet med familjen försökte dölja t.ex. skärsår eller andra märken som tyder på att de

genomfört ett suicidförsök eller använt sig av självskadande handlingar (a.a.) Om personer som på grund av suicidförsök återkommer till samma avdelning som de varit inlagda på tidigare upplever de en skuld över att de återvänder med samma problematik och att de inte lyckats återhämta sig på ett positivt sätt (a.a.). Den personliga stigman hos patienter som genomfört suicidförsök behandlas av Rimkeviciene m.fl. (2015) i en intervjustudie där erfarenheter av bland annat den vård som mottagits efter suicidförsöket delas. Patienter beskriver att de kände

5

skam och skuld tiden efter händelsen, och att bemötandet och inställningen från sjukvårdspersonalen har flera brister (a.a). Bland annat får patienterna känslan av att flera av sjuksköterskorna har ett oengagerat uppträdande och därmed inte ser patienten (a.a). Det finns också en uppfattning om att en del personal har ett framfusigt närmande vilket kan upplevas på påträngande, och att personalens agerande kan leda till att patienternas egen känsla av självbestämmande och frihet tas ifrån dem (a.a).

PROBLEMFORMULERING

Sjuksköterskan kommer i sin profession oundvikligen att komma i kontakt med psykisk ohälsa och suicidalt beteende hos patienter och vårdtagare. Därför behövs det kunskap om ämnet och redskap som hjälper sjuksköterskor att hantera

utmanande situationer relaterade till suicidalt beteende. Sjuksköterskan etablerar ofta en nära kontakt med den suicidnära patienten och för att omvårdnaden av suicidala patienter ska utvecklas och bli bättre bör sjuksköterskans erfarenheter av möten med patienter som genomfört suicidförsök undersökas. Sjuksköterskans bemötande mot suicidnära patienter bör ses som en viktig del i dessa patienters framtida sjukdomsprognos.Tidigare studier beskriver hur suicidnära patienter har varierande upplevelser från den vård de mottagit när de varit i kontakt med sjukvården (Rimkeviciene m.fl. 2015; Shand m.fl. 2018; Vatne & Nåden 2018; Wikland m.fl. 2003). För att undersöka ämnet och få en mer nyanserad bild behövs också sjuksköterskans perspektiv av att vårda suicidnära patienter. Därför ämnar arbetet mer grundligt att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter som genomfört ett suicidförsök och därmed få en bredare förståelse för den här patientgruppen och hur omvårdnaden kring dem kan förbättras.

Tidigare forskning och litteratur beskriver suicidala patienter som en svår och belastande del av vården (Folkhälsomyndigheten, 2018). Då sjuksköterskan ställs inför både suicidala patienter och inför deras anhöriga krävs det att hon kan bemöta dessa på ett adekvat sätt. Sjuksköterskan kan uppfatta den här delen av professionen som utmanande vilket kan bero på kunskapsbrist eller andra brister inom vårdmiljön. Litteraturen visar också att det finns varierande erfarenheter hos sjuksköterskan av patienter som genomfört ett suicidförsök (Berglund m.fl. 2016).

SYFTE

Syftet är att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter som är suicidnära.

METOD

För att utforska ämnet och för att svara på syftet i detta arbete valdes att göra en kvalitativ litteraturstudie med viss systematik i enlighet med SBU:s metodbok för systematisk utvärdering av vetenskapligt underlag (2017). En litteraturstudie beskrivs av Polit & Beck (2018) som en sammanställning av tidigare publicerad forskning inom ett specifikt område. Forsberg & Wengström (2016) skriver att kvalitativ forskningsmetod beskriver och tolkar fenomen samt försöker tolka människors subjektiva upplevelser.

6

Studiens sökning av artiklar utgick från POR-modellen (Willman m.fl. 2016), se tabell 1. Genom en strukturerad sökning är det enklare att finna artiklar som är relevanta för studien (a.a.)

Tabell 1. POR-modellen

P=population O=område R=resultat

Sjuksköterskor Inneliggande patienter Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer som är suicidnära

Databassökning

För att undersöka sjuksköterskans erfarenheter ansågs empiriska studier med kvalitativ ansats vara mest relevanta. Databaserna som användes i sökningarna efter vetenskapliga artiklar var Cinahl, PubMed och PsycInfo. De tre databaserna har olika fokus på artiklarnas forskningsområden; Cinahl har ett

omvårdnadsfokus, PubMed har ett medicinskt fokus och Psycinfo har huvudsakligen ett fokus på psykiatri. Sökningarna utfördes på liknande sätt i samtliga databaser för att säkerställa systematiken i studien men då ämnesorden skiljer sig åt i de olika databaserna, Mesh-termer i Pubmed, Cinahl headings i Cinahl och Thesaurus i PsycInfo innebar det att sökningarna inte blev helt identiska. Eftersom att studiens syfte var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av suicidnära patienter användes sökord och söktermer som

“attitud*”, “experience*”, “attempted suicide” och “nurs*” i olika kombinationer tillsammans med ämnesord, dessa bildade sedan relevanta sökblock. Sökordet “attitud*” användes eftersom att sjuksköterskans erfarenheter bör påverkas av den egna attityden eller att attityden bör påverkas av erfarenhet, samt att det gav fler kvalitativa sökresultat. Fyra sökblock bildades under sökningarna, nurses, suicide

attempt, experience och qualitative research. För en fullständig redovisning av

sökord, sökblock och sökresultat, se matris i Bilaga 1.

Exklusionskriterier;

● Sjuksköterskestudenter

● Studier skriva på ett annat språk än svenska och engelska

Inklusionskriterier;

● Vetenskapliga artiklar publicerade år 2000 och framåt ● Peer reviewed artiklar

● Tillgängliga i fulltext

● Sjuksköterskor som vårdar suicidnära patienter

Artikelsökningarna gav 190 träffar i PubMed, 128 i Cinahl och 236 i PsycInfo. Alla titlar lästes för att kunna välja ut de mest relevanta artiklarna. Det resulterade i att 77 abstrakt lästes, 15 artiklar i sin helhet lästes, varav 14 av dessa valdes ut att ingå i studien, se tabell 2.

Tabell 2. Urval av artiklar

Databas Antal

artiklar

Lästa titlar Lästa abstrakt

Lästa artiklar

Använda artiklar

7

Pubmed 190 190 27 6 1

Cinahl 128 128 19 10 7

PsycInfo 236 236 31 8 6

Relevans- och granskningsmall

Relevansgranskningen av artiklarna gjordes i enlighet med SBU:s bedömning av en studies relevans (2017). Steg 1, Utifrån inklusion- och exklusionskriterier utesluta samtliga artiklar som ej var av relevans. Steg 2, utifrån titlar och studiernas abstrakt välja de artiklar som tycks vara av relevans. Steg 3, granska artiklarna i sin helhet. För att sedan säkerställa artiklarnas kvalité genomgick samtliga artiklar en kvalitetsgranskning som utgjordes av SBU:s granskningsmall - för studier med kvalitativ forskningsmetodik (2014). Alla bedömningskriterierna i SBU:s granskningsmall (2014) bedömdes av författarparet inte vara likvärdiga utan av olika tyngd i förhållande till det valda syftet. Därför valdes ett antal punkter ut som speciellt viktiga. Punkterna som följer nedan bedömdes vara av speciell betydelse och står som grund till kvalitetsbedömningen. Samtliga artiklar bedömdes vara av medelhög kvalitet..

● Hög: Ska erhålla samtliga av följande: 1a, 2a, 2b, 2c, 2d, 3a, 3b, 4a, 5a, 5b, 5c, 5f, samt sakna som mest 2 av de kvarstående bedömningskriterierna.

● Mellan: Ska erhålla samtliga av följande: 1a, 2a, 2b, 2c, 2d, 3a, 3b, 4a, 5a, 5b, 5c, 5f.

● Låg: Sakna någon av följande: 1a, 2a, 2b, 2c, 2d, 3a, 3b, 4a, 5a, 5b, 5c, 5f.

Innehållsanalys

Då studiens design är kvalitativ hade således artiklarna i resultatet en kvalitativ ansats för att besvara syftet. Två artiklar med ‘mixed method’ användes också, dock enbart resultatet från den kvalitativa delen av studien. Arbetets dataanalys gjordes i enlighet med Forsberg & Wengströms (2016) beskrivning av

fenomenologisk analysmetod, det vill säga att “... tolka fenomenets variationer utifrån människors erfarenheter så att forskaren komma fram till och beskriva den centrala kärnan.” Artiklarna granskades flera gånger och urskilde centrala ord, meningar och begrepp i studiernas resultat. Dessa markerades med färgpennor i olika färger för att sedan kunna sammanställa och se vilka studier som behandlade samma kategorier. De olika begreppen och kategorierna sammanställdes sedan på ett A4 papper för att få en överblick över vilka artiklar som sa vad. Kategorierna diskuterades av författarparet och utifrån studiens syfte fastställdes de slutgiltiga kategorierna som ingick i studien.

FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN

Suicidalt beteende och suicidförsök kan uppfattas som ett känsligt ämne. I vissa kulturer kan det vara helt tabubelagt. I den här studien är syftet att utforska sjuksköterskors erfarenhet av att våra suicidnära patienter. Artiklar som beskriver suicidförsök och suicidalt beteende kommer att användas i studien. Att ta del av dessa artiklar skulle kunna kännas obehagligt för personer som t.ex. har erfarenhet av suicidnära familjemedlemmar eller andra anhöriga. Personer som på grund av kultur eller religion har en negativ eller stigmatiserande syn på suicid skulle också

8

kunna uppfatta den här studien som diskutabel eller svår att ta till sig. Det finns en medvetenhet om att ämnet för studien kan vara svårt och känsligt att undersöka men eftersom att den psykiska ohälsan är utbredd och att sjuksköterskan därför kommer att komma i kontakt med suicidala patienter bör ämnet ses som viktigt att belysa.

Det här arbetet är en litteraturstudie med viss systematik och har därför inte tillgång till personuppgifter och kommer inte i direkt kontakt med studiedeltagare. I studien har artiklar som följer de etiska huvudkraven och behandlar

personuppgifter på ett säkert och korrekt sätt använts. Trots studiens utformning tas kraven upp och fanns med som ett redskap och som en påminnelse genom arbetets gång. Artiklar som använts i arbetet har granskats med SBU:s mall för kvalitetsgranskning (2014) som bland annat innehåller en punkt som behandlar artiklarnas etiska resonemang. Under arbetets gång har denna specifika punkt använts och endast artiklar som har ett etiskt resonemang har valts ut.

RESULTAT

Studiens resultat baserades på 14 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Tolv studier (Aflague & Ferszt, 2010; Bohan & Doyle, 2008; Carlén & Bengtsson 2007; Fontão m.fl 2018; Hagen m.fl. 2017; Hagen m. fl. 2016; Larsson m. fl. 2007; Sun m.fl. a, 2006 Sun m.fl. b, 2006; Santos m.fl. 2017; Tűrkleş m.fl. 2017; Vråle & Steen, 2005) använde sig av en kvalitativ datainsamlingsmetod och två (Chan m.fl. 2009; Lees m.fl. 2014) använde en mixad metod, d.v.s. tillämpade både en kvantitativ och kvalitativ metod. Endast den kvalitativa delen av studien användes. Metoderna som användes i artiklarna var semi-strukturerade intervjuer, djupintervjuer, fokusgrupper och observationer. Samtliga metoder i studierna genomfördes via fysiska möten med studiedeltagarna. Antalet sjuksköterskor i artiklarna var totalt 225 stycken. Artiklarna i studien publicerades mellan åren 2005 och 2018 och utfördes i Australien, Brasilien, Kina, Irland, Norge, Sverige, Taiwan, Turkiet och USA. Samtliga artiklar bedömdes vara av medelhög kvalitet i enlighet SBU:s granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik (2014).

Resultaten genomgick en kvalitativ innehållsanalys vilket resulterade i fyra huvudkategorier Attityder; Omvårdnad; Brister; Känslor. Dessa kategorier härstammar från ämnen som var återkommande i flera av studierna och som de studiedeltagande sjuksköterskorna lyfte fram under intervjuerna.

Tabell 3. Huvudkategorier som behandlas i studiens artiklar (antal artiklar)

Attityd (9) Omvårdnad (10) Brister (8) Känslor (9)

Chan m.fl. 2009 Aflague & Ferszt, 2010 Fontão m.fl

2018 Aflague & Ferszt, 2010

Hagen m.fl. 2016 Carlén & Bengtsson

9

Lees m.fl. 2014 Chan m.fl. 2009 Hagen m.fl.

2016 Hagen m. fl. 2017

Larsson m.fl.

2007 Hagen m.fl. 2017 Larsson m.fl. 2007 Hagen m. fl. 2016 Santos m.fl. 2017 Hagen m. fl. 2016 Lees m.fl. 2014 Larsson m. fl.

2007

Sun m.fl. a, 2006 Larsson m. fl. 2007 Santos m.fl.

2017 Lees m.fl. 2014

Sun m.fl. b, 2006 Lees m.fl. 2014 Sun m.fl. a,

2006 Sun m.fl. a, 2006

Tűrkleş m.fl.

2017 Sun m.fl. a, 2006 Sun m.fl. b, 2006 Sun m. fl. b, 2006 Vråle & Steen,

2005 Tűrkleş m.fl. 2017 Tűrkleş m.fl. 2017

Vråle & Steen, 2005

Attityder

Nio av de fjorton artiklarna beskrev sjuksköterskans attityd i relation till erfarenheter vid vårdande av suicidnära patienter. Huvudkategorin delas in två underkategorier: Dömande attityd och Icke-dömande attityd.

Dömande attityd

En del sjuksköterskor hade en dömande attityd gentemot den suicidnära patienten (Larsson m.fl. 2007; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. a, 2006; Sun m.fl. b, 2006; Tűrkleş m.fl. 2017). Några sjuksköterskor tvivlade på att patienten faktiskt ville ta livet av sig och hade inte någon empati för patienterna som försökte suicidera. (Tűrkleş m.fl. 2017). Den suicidnära patienten sågs också av några sjuksköterskor som en emotionellt och spirituellt svag individ (Santos m.fl. 2017). De dömande attityderna grundade sig i att en del sjuksköterskor ansåg att patienten endast påkallade uppmärksamhet och att patienten egentligen inte hade för avsikt att suicidera (Sun m.fl. b, 2006). Från detta synsätt framkom bland annat hat och aggression gentemot patienten och en minskad vilja att hjälpa patienten (a.a). Patientens vilja att avsluta sitt liv tolkades av några sjuksköterskor som att

patienten inte klarade av att reda ut ett problem, en kris eller hantera sin ångest på ett för sjuksköterskan konstruktivt sätt (Sun m.fl. a, 2006; Sun m.fl. b, 2006). Återkommande patienter upplevdes av en del sjuksköterskor som ett svek från patientens sida (Hagen m. fl. 2017; Larsson m.fl. 2007), då sjuksköterskorna hade lagt ner tid och omsorg ville hon ha något tillbaka. Istället för att åter försöka rehabilitera patienten började sjuksköterskorna ignorera patienten, som ett sätt att straffa patienten för att den inte mådde bättre trots flertalet försök att vårda patientens suicidalitet (Larsson m.fl. 2007).

Icke-dömande attityd

En del sjuksköterskor förhöll sig till en icke-dömande attityd gentemot den suicidnära patienten (Chan m.fl. 2009; Hagen m.fl. 2016; Larsson m. fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. a, 2006; Sun m.fl. b, 2006; Tűrkleş m.fl. 2017; Vråle &

10

Steen, 2005). De såg det som sin uppgift att hjälpa patienter som var suicidnära och bemöta patienten med en moralisk icke-dömande attityd (Chan m.fl. 2009; Hagen m.fl. 2016; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. a, 2006; Sun m.fl. b, 2006). Sjuksköterskorna valde att tro på patienten och den dödsönskan som förmedlades av patienten och menade att trots att det fanns en möjlighet att patienten endast sökte uppmärksamhet borde patienten respekteras och inte dömas (Larsson m. fl. 2007; Sun m.fl. 2006). Sjuksköterskan borde förhålla sig till ett holistiskt perspektiv gentemot den suicidnära patienten och ha förståelse för de problematiska situationer som kunde framkalla suicidintentioner (Lees m.fl. 2014). Många sjuksköterskor försökte även hålla sig opartisk och kritiskt till varför patienten försökte ta sitt eget liv och bevara professionalismen, det vill säga att agera utifrån yrkesrollen snarare än sina egna personliga åsikter (Tűrkleş m.fl. 2017). Sjuksköterskorna menade att oavsett vad patienten hade gjort eller gör, tänker eller tycker, så var det deras jobb att motivera patienten och hålla patienten vid liv (Hagen m.fl. 2016), en del sjuksköterskor sa ofta till den suicidala

patienten att på sjukhuset arbetar vi på livets sida (Vråle m.fl. 2005). Då vården avslutats menade sjuksköterskor att personen hade ett eget val och att det är upp till var och en att styra över sitt eget liv (a.a.).

Omvårdnad

I tio artiklar berättade sjuksköterskor om sina erfarenheter angående

kommunikation, observation och alliansbyggande med den suicidnära patienten. Tre underkategorier samlas under rubriken Omvårdnad.

Kommunikation

Många sjuksköterskors erfarenhet av kommunikation med den suicidala patienten framstod som ett av de viktigare redskapen vid omvårdnad av denna patientgrupp (Aflague & Ferszt, 2010; Chan m.fl. 2009; Hagen m.fl. 2017; Hagen m.fl. 2016; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. a, 2006; Tűrkleş m.fl. 2017; Vråle & Steen, 2005). Många sjuksköterskors erfarenhet av rak och tydlig

kommunikation och information till patienten då han eller hon anlände till avdelningen, var att det hade en lugnande effekt på patienten (Vråle & Steen, 2005). Att sedan sitta ner och lyssna och prata med patienten och ta reda på varför patienten försökt att suicidera och på vilket sätt patienten ville ha hjälp, ansågs vara mest ändamålsenligt (Aflague & Ferszt, 2010). Med hjälp av raka frågor angående patientens suicidala tankar och eventuella planer på att suicidera upplevde sjuksköterskorna att omvårdnaden var mer framgångsrik än om

kommunikationen förbigicks (Chan m.fl. 2009; Vråle & Steen, 2005). I konceptet kommunikation menade en del sjuksköterskor att ”lyssna” på vad patienten hade att säga var av yttersta vikt och att låta patienten uttrycka sina känslor och på så sätt försöka förstå patientens situation (Tűrkleş m.fl. 2017). Genom att tidigt etablera en kommunikation och allians med patienten kunde sjuksköterskorna ge en bättre omvårdnad (Hagen m.fl. 2016; Tűrkleş m.fl. 2017) t.ex. distrahera patienten från de suicidala tankarna. Genom detta arbetssätt menade en del sjuksköterskor att suicid helt skulle kunna undvikas (Tűrkleş m.fl. 2017). Även den icke-verbala kommunikationen sågs som ett redskap i vården av den suicidala patienten, förmedlandet av ett lugn via kroppsspråket hade sjuksköterskan erfarit som en stor del av vårdandet, likaså att tolka patientens icke-verbala

kommunikation (Hagen m. fl. 2017).

Observation

Flera sjuksköterskor beskrev att en utökad observation av de patienter som genomfört ett suicidförsök samt att kunna erbjuda en säker miljö var av stor vikt under den inledande perioden på sjukvårdsavdelningen (Aflague & Ferszt 2010;

11

Hagen m.fl. 2017; Larsson m.fl. 2007; Sun m.fl. a, 2006; Türkleş m.fl. 2018; Vråle & Steen 2005). Säkerheten på avdelningen kunde säkerställas genom att t.ex. avlägsna vassa föremål eller andra saker som kan användas i syfte att skada sig själv (Türkleş m.fl. 2018). Det beskrivs också att man som sjuksköterska behöver vara observant på tecken hos de suicidnära patienterna, allt för att förutspå ett suicidförsök (Hagen m.fl. 2017), även om dessa patienter egentligen inte vårdas under extra observation (Larsson m.fl. 2017). Samtidigt hade också sjuksköterskorna en insikt om att patienter som är fast beslutna att suicidera kommer att fortsätta försöka tills de lyckas om de inte får den hjälp de behöver (Carlen & Bengtsson 2007; Hagen m.fl. 2017). Sjuksköterskan hade förståelse för att en nära observation eller övervakning kunde uppfattas stötande och

förminskande för patienten, därför var sjuksköterskan noga med att ha en etisk diskussion och att låta patienten vara så självbestämmande som möjligt utan att det utgjorde någon fara för honom eller henne (Vråle & Steen 2005).

Alliansbyggande

Att bygga en allians med den suicidnära patienten beskrevs av sjuksköterskorna som en viktig omvårdnadsåtgärd i patientens återhämtning och för att underlätta sjuksköterskans arbete (Carlén & Bengtsson 2007; Hagen m.fl. 2016; Hagen m.fl. 2017; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. a, 2006; Vråle & Steen 2005). Sjuksköterskorna beskrev en terapeutisk relation med patienten som ett betydelsefullt redskap i omvårdnadsarbetet (Sun m.fl. a, 2006; Vråle & Steen 2005) och det kunde innefatta att visa intresse och omtanke eller ingjuta hopp i patienten (Vråle & Steen 2005). Det växte fram en lugnande trygghet mellan sjuksköterska och patient som gjorde att samtalen dem emellan både kunde handla om känslomässigt tunga ämnen och vardagliga händelser (Hagen m.fl. 2016; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. a, 2006; Vråle & Steen 2005). Vikten av att visa sin närvaro för patienten beskrevs också av sjuksköterskorna, t.ex. genom att sitta tyst på sängkanten eller promenera tillsammans i

avdelningens korridor (Larsson m.fl. 2007). En god relation mellan sjuksköterska och patient medförde också patienten kunde bli mer självbestämmande och att det uppstod färre oenigheter dem emellan när det exempelvis handlade om

läkemedelsordinationer. När en patient som varit del av en givande relation med en sjuksköterska tillfrisknade och skrevs ut från sjukhuset fick sjuksköterskan en positiv känsla i form av motivation (a.a.).

Sjuksköterskor beskrev också nackdelar med att ingå i alltför intima relationer med de suicidnära patienterna (Hagen m.fl. 2017; Hagen m.fl. 2016). Det var en utmaning för sjuksköterskan att både vara varm och empatisk mot patienten men samtidigt undvika att skapa en skev balanserad relation där sjuksköterskan blev en allt för viktig och avgörande person för patienten (Hagen m.fl. 2016). För att kunna utöva sjuksköterskeprofessionen på ett hanterbart sätt behövdes en känslomässig avgränsning för att inte behöva hantera tyngande känslor från patienterna (Hagen m.fl. 2017).

Brister

Sjuksköterskan beskrev i åtta av fjorton studier olika brister i hälso- och

sjukvårdsverksamheten som hinder för att ha möjlighet att ge en tillräcklig vård till suicidnära patienter. Dessa brister delas in i tre underkategorier:

Kunskapsbrist, Tidsbrist och Personalbrist. Kunskapsbrist

12

vårda suicidnära patienter på ett tillfredsställande sätt (Fontão m.fl 2018; Hagen m.fl. 2017; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006; Sun m.fl. 2006). En del sjuksköterskor upplevde sig inte ha tillräcklig utbildning runt omvårdnaden av suicidnära patienter och vilket stöd som ska ges efter ett suicidförsök (Lees m.fl. 2014; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. a, 2006; Sun m.fl b, 2006). En känsla av att vara dåligt förberedd inför mötet med den

suicidnära patienten beskrevs av en del sjuksköterskor (Fontão m.fl. 2018). De beskrev också att de inte hade kunskapen för att erbjuda en psykiatriskt holistisk vård utan endast fokuserade på den kliniska, somatiska vården där människans psykologiska behov och de fysiska symtomen delades upp (a.a). Sjuksköterskan beskrev att det under vissa perioder, t.ex. sommarmånader och helger, förekom fler anställda på arbetsplatsen som inte hade en tillräcklig kunskap om hur man bemöter och vårdar suicidnära patienter vilket kunde leda till att dessa patienter föll in i ett självskadande beteende eller blev utåtagerande (Hagen m.fl. 2017). Det fanns även en uppfattning om att yngre och mindre erfaren personal inte hade samma förmåga att observera hur en suicidnära patient mår och i vilket

sjukdomsstadie patienten befinner sig i (Larsson m.fl. 2007).

Det fanns en önskan om att få mer träning och utbildning inom psykisk ohälsa och framförallt mötet med suicidnära patienter (Lees m.fl. 2014; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. b, 2006). Samtidigt fanns det en önskan om att ämnet skulle diskuteras mer även efter sjuksköterskeutbildningen (Santos m.fl. 2017). Ett antal

sjuksköterskor hade genomgått ett utbildningsprogram på 18 timmar om suicidnära patienter och deras omvårdnad (Chan m.fl. 2009). Efter

utbildningsprogrammet hade sjuksköterskorna fått mer kunskap och en bredare förståelse för patientgruppen vilket gav ett nytt perspektiv och fler redskap att använda i omvårdnaden (a.a.). Sjuksköterskorna beskrev att de innan den

ytterligare utbildningen upplevde kommunikationen med suicidnära patienter som obekväm och svår, men att de efteråt kunde möta dessa patienter på ett bättre sätt (a.a.). Det beskrevs också att utbildningen gav sjuksköterskorna ett mer holistiskt synsätt på sjukvården och att den suicidnära patientens beteende kunde avläsas på ett mer effektivt sätt (a.a.).

Tidsbrist

Sjuksköterskorna beskrev att det fanns en tidsbrist på arbetsplatsen som gjorde att den suicidnära patienten inte fick en fullständig och högkvalitativ vård eller otillräckligt med tid för stödjande samtal (Chan m.fl. 2009; Fontão m.fl. 2018; Hagen m.fl. 2016; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006; Türkleş m.fl. 2017). Bristen på tid gjorde att sjuksköterskan inte kunde ge varje patient tillräckligt med

uppmärksamhet och att det kunde leda till svårigheter att identifiera patientens egentliga problem (Fontão m.fl. 2018; Santos m.fl. 2017). Faktumet att den suicidnära patienten inte kunde erbjudas en kvalificerad vård gjorde

sjuksköterskorna stressade och adderade till den redan befintliga stress de kände på grund av tidsbristen på avdelningen (Santos m.fl. 2017). Det beskrevs också i intervjuerna hur de formella procedurerna som t.ex. elektronisk dokumentation tog tid från viktigare uppgifter som att kunna erbjuda närhet och stödjande samtal med utsatta patienter (Hagen m.fl. 2016).

Personalbrist

En bristande personalstyrka beskrevs som ett problem av sjuksköterskorna (Chan m.fl. 2009; Fontão m.fl. 2018; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. b, 2006; Türkleş m.fl. 2017). Det fanns en upplevelse av att sjuksköterskorna ansvarade över för många patienter och att det därför skulle behövas mer personal för att säkerställa en adekvat omvårdnad (Chan m.fl. 2009; Sun m.fl. b, 2006). En del sjuksköterskor

13

beskrev också att det fanns för lite psykiatriskt utbildad personal på avdelningen eller ingen alls på en del arbetspass (Fontão m.fl 2018; Hagen m.fl. 2017; Santos m.fl. 2017) vilket kunde leda till att patienter behandlades på ett generellt plan och inte utifrån den aktuella sjukdomsdiagnosen (Fontão m.fl 2018). Det fanns en önskan om att antalet personal skulle bli fler på t.ex. nattpassen då observationen av suicidnära patienter blev lidande (Türkleş m.fl. 2017). En del av

sjuksköterskorna upplevde att de sågs som ”maskiner” snarare än människor i förhållande till den höga arbetsbelastningen (a.a.).

Känslor

Nio av de fjorton artiklar som ingick i studien behandlade kategorin känslor och beskrev hur sjuksköterskans erfarenhet av känslor i vårdandet av suicidala patienter upplevdes. Sjuksköterskan hade medlidande för den suicidala patienten (Lees m.fl. 2014; Hagen m. fl. 2017; Hagen m. fl. 2016; Sun m.fl. a, 2006; Tűrkleş m.fl. 2017) och kände sorg över det faktum att patienten försökte ta livet av sig utan att sjuksköterskan fullt ut kunde begripa varför (Hagen m. fl. 2017; Tűrkleş S m.fl. 2017). Några sjuksköterskor menade att det var nödvändigt att känna empati för att kunna frigöra patienten från sitt lidande och förtvivlan (Larsson m. fl. 2007; Sun m.fl. a 2006). Likaså tyckte sjuksköterskorna viktigt för att ta reda på hur starkt den suicidala patienten faktiskt tänkte på att suicidera (Aflague & Ferszt, 2010; Sun m.fl. a 2006). Sjuksköterskans tillvägagångssätt att kunna bilda allians med patienten var bland annat genom att dela personliga erfarenheter och anekdoter och på så vis få patienten att förstå att båda är människor och att därmed kunna mötas på ’lika villkor’(Lees m.fl. 2014). En del sjuksköterskors erfarenhet av att vårda suicidala patienter var bland annat rädsla för att patienten när som helst kunde välja att försöka avsluta sitt liv (Sun m. fl. b, 2006; Tűrkleş S m.fl. 2017). Precis efter ett suicidförsök kunde några sjuksköterskor känna en ilska mot patienten som försökt ta sitt liv, då all den tid som sjuksköterskan hade investerat i omvårdnad för patienten kändes som förlorad (Bohan & Doyle, 2008; Larsson m. fl. 2007). Många sjuksköterskor kunde också känna oro, panik eller rädsla efter att en patient hade försökt att suicidera även om hon hade erfarit det tidigare. Det var alltid känslomässigt ansträngande då en ny patient hade försökt att suicidera (a.a). Då patienten gjort ett suicidförsök kände många sjuksköterskor en skuld- och skamkänsla över att inte ha sett signalerna eller gjort tillräckligt för att motverka suicidaliteten (Hagen m.fl. 2017; Larsson m. fl. 2007). Få sjuksköterskor kände också en lättnad över att det kanske var det som patienten verkligen ville, d.v.s. suicidera och på vis befrias från sin smärtsamma tillvaro (Hagen m.fl. 2017).

DISKUSSION

Här följer en diskussion gällande litteraturstudiens metod och resultat.

Metoddiskussion

För att besvara syftet analyserades 14 vetenskapliga artiklar med kvalitativ eller mixad ansats, artiklarna publicerades mellan åren 2005 och 2018.

Vald metod

Eftersom att syftet för studien var att; belysa sjuksköterskans erfarenhet av att vårda suicidala patienter, bedömdes det att en kvalitativ litteraturstudie med viss

14

systematik var lämplig som metod. Polit & Beck (2018) skriver att den kvalitativa forsknings-konstruktionen är fortskridande, det vill säga att forskarna tar beslut och formar studien grundat på arbetets utveckling. Med denna typ av design på studie kan forskarna ta hänsyn till sådant som i studiens början ej var känt (a.a). Denna typ av ansats ansågs lämplig av författarparet då det inte fanns erfarenhet av liknande studier tidigare och därmed hade utrymme att modifiera studien efterhand. En ökad insikt om deltagarnas erfarenheter önskades. Studiens syfte hade kunnat besvaras med en empirisk ansats i form av en intervjustudie med sjuksköterskor som vårdar sucicidnära patienter. Det bedömdes däremot att en empirisk studie med intervjuer skulle bli för omfattande i förhållande till kursens relativt korta tidsomfattning.

Litteratursökningar

Först gjordes fritext-sökningar för att sondera databasernas innehåll efter studier som kunde besvara syftet och om det överhuvudtaget fanns. Sökord och sedan sökblock matchande syftet skapades sedan för att utforska kunskapsfältet djupare i databaserna Cinahl, PubMed och PsycInfo. Genom att göra sökningen på

ovanstående vis blev resultatet av sökningarna mer specificerade och väl

definierade, det vill säga att artiklar matchande syftet för studien inkluderas med stor sannolikhet. Dock finns det en risk att de artiklar som inte innehöll de termer eller kategorier som matchade sökblocken, men ändå skulle kunna besvara studiens syfte, inte kom med och får därmed ses som en svaghet. Författarparet ovana att söka artiklar i databaserna kan ha medfört en risk att artiklar som svarade på studiens syfte inte inkluderades. Däremot fick författarparet en två timmar lång utbildning i databassökning, vilket gav en bättre förutsättning för att hitta relevanta artiklar. Artiklar som inte var tillgängliga i fulltext och endast kunde läsas mot betalning valdes bort. Därmed kan en del artiklar som hade kunnat svara på studiens syfte inte inkluderats i arbetet vilket får ses som en svaghet.

Sökblocket ‘kvalitativa studier’ skapades på grund av att det i samtliga databaser blev för breda sökningar utan detta sökblock (kvalitativa studier) och resulterade i ett för stort antal träffar med icke relevanta studier, i Pubmed blev antalet träffar 1477. Således gjordes valet att addera detta sökblock. Genom att inkludera sökblocket innebar det risken att studier som hade kunnat besvara syftet inte inkluderades, dock ansågs det att de studier som inkluderades i den finala sökningen svarade på syftet för studiens omfattning på ett tillfredsställande sätt.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterierna för de vetenskapliga artiklarna som skulle svara på syftet var; peer reviewed artiklar; tillgängliga i fulltext; vetenskapliga artiklar

publicerade år 2000 och framåt; och sjuksköterskor som vårdar suicidnära patienter. Då studien skrevs inom ramen för sjuksköterskeutbildningen (allmänsjuksköterska) ansågs det först självklart att artiklarna endast skulle inkludera grundutbildade sjuksköterskor för att på så sätt uppnå en högre relevans för grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Men efter

noggranna sökningar i databaserna ansågs de artiklar som svarade på studiens syfte och hade detta inklusionskriterium, mindre överförbara till svensk sjukvård på grund av de land studierna var gjorda i, bland annat Ghana, Nicaragua och Indien, då dessa länder inte alls har samma struktur på sjukvården som Sverige. Därför togs beslutet att inkludera även vidareutbildade sjuksköterskor och fick på så sätt betydligt fler studier från bland annat Sverige, Norge och USA.

Vidareutbildade sjuksköterskors erfarenheter ansågs kunna erbjuda en specialiserad bild av suicidnära patienter och var således även relevant för

15

grundutbildade sjuksköterskor i deras arbete och sjuksköterskestudenter under utbildning. Att artiklarna skulle vara peer reviewed motiverades på så sätt för att öka kvalitén på studien, likaså inklusionskriteriet att artiklarna som ingick i studien skulle vara skrivna år 2000 och framåt vilket ansågs höja relevansen för studiens resultat.

Att exkludera artiklar som behandlade sjuksköterskestudenter motiverades på så sätt att sjuksköterskestudenter inte har samma ansvar som en färdigutbildad sjuksköterska, studenten är dessutom inte färdigutbildad och kan således inte antas besitta samma fullständiga kunskap som den färdigt grundutbildade

sjuksköterskan. Exklusionskriteriet; vetenskapliga artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska bedömdes vara relevant då andra språk inte behärskas, det minskade således risken för en feltolkning av artiklarnas innehåll.

Kvalitetsgranskning

Samtliga artiklar i resultatet granskades med hjälp av SBU:s granskningsmall (2014). Eftersom att bedömningspunkterna i granskningsmallen är av olika stor betydelse för artikelns kvalitet är det riskabelt att t.ex. räkna ut kvaliteten genom en procentsats. Författarparet valde ut ett antal punkter i granskningsmallen som ansågs vara av större vikt än andra. Detta resulterade i att ingen av artiklarna som granskades och var med i studien fick ’hög kvalité’. Tillvägagångsättet kan ses som en styrka då artiklarna inte lika lätt tilldelades hög kvalité som om

bedömningskriterierna hade varit lika mycket värda. Däremot kan det uppfattas som en svaghet att studien inte innehåller några studier av hög kvalité. Vid

meningsskiljaktigheter gällande huruvida artikeln uppfyllde mallens olika kriterier valdes artikeln att bedömas till det lägre. Genom att kvalitetsgranska artiklarna ökade styrkan och kvaliteten i studien (Willman m.fl. 2016). En ovana i att kvalitetsgranska artiklar kan ha påverkat resonemanget vid granskningen och eventuellt påverkat vilka studier som inkluderats.

Tillförlitlighet och överförbarhet

Tillförlitlighet innebär hur väl datan står sig över tid och omständigheter och huruvida den fortsatt är pålitligt eller inte. Det vill säga huruvida en studie kan repeteras i ett likadant eller liknande sammanhang och med likadan eller liknande population (Polit & Beck 2018). Då studien är gjord efter den beskrivna metoden bör det i teorin var möjligt att repetera studien med liknande resultat, vilket bör ses som en styrka. Däremot kan en kvalitativ studie aldrig bli helt identisk då individens subjektiva upplevelse eller erfarenhet är unik. I studiens resultat finns två artiklar av samma forskare vilket kan ses som en svaghet då resultat i studien kan ha blivit påverkat och onyanserat. Det kan även ses som en styrka då

forskaren kan ha en större erfarenhet och expertis inom området.

Trovärdighet och överförbarhet

Antalet deltagare är en viktig faktor vad gäller trovärdighet och överförbarhet, desto fler deltagare desto mindre risk för att slumpmässigt missvisande resultat (Levi 2014). I de analyserade artiklarna var den totala populationen 347 stycken, varav 225 av dessa var sjuksköterskor. Det är utifrån de 225 sjuksköterskorna som resultatet är uppbyggt, vilket får ses som en betydande antal individer, vilket i sig stärker studiens trovärdighet och överförbarhet till länder med en liknande

struktur på sjukvård som de i studierna.

Autenticitet innebär huruvida forskarna på ett naturligt och trovärdigt vis åskådliggör olika realiteter och förmedlar populationens verklighet så som den

16

faktiskt har upplevts (Polit & Beck 2018). I studien användes en kvalitativ ansats med fokus på att utforska fenomenet, upplevt av populationen, det kan då

förmodas att populationens verklighet framträder på ett mer holistiskt plan än om studien vore av kvantitativ karaktär.

Resultatdiskussion

I resultatet framkom fyra olika kategorier, Attityd, omvårdnad, brister och

känslor. Samtliga kategorier innefattar och utforskar sjuksköterskans erfarenhet

av att vårda suicidala patienter vilket var syftet med studien. Sjuksköterskans attityd visade sig vara varierande, dömande och icke-dömande. Omvårdnad av den suicidala patienten kretsade kring observation, kommunikation och

alliansbyggande. Brister, såsom kunskapsbrist, tidsbrist och resursbrist uppkom i resultatet som en del av sjuksköterskans erfarenhet av att vårda suicidala patienter. Den sista kategorin känslor visade på empati, rädsla, sorg m.fl. hos sjuksköterskan och visade att känslor många gånger är en viktig del i arbetet.

Attityden blir fundamental

I resultatet framkom en dömande attityd gentemot den suicidala patienten (Larsson m.fl. 2007; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006 a; Sun m.fl. 2006 b; Tűrkleş m.fl. 2017) Misstro till att patienten faktiskt ville suicidera gjorde sjuksköterskor skeptiska vilket påverkade omvårdnaden som gavs till patienten (Hagen m. fl. 2017; Sun m.fl. 2006 b) i vissa fall ignorerades patienten helt (Larsson m.fl. 2007). Sjuksköterskornas agerande frångår därmed sitt professionella förhållningssätt och det arbetssätt som flera texter och studier beskriver att sjuksköterskan bör verka utifrån, bland annat Svensk

sjuksköterskeförening, 2017; Berglund, 2016; McLaughlin m.fl. 1999). I resultatet framkom även bristen på empati för den suicidala patienten och hur

sjuksköterskan lade skuld på patienten då han eller hon inte kunde se en annan väg ut än att ta sitt eget liv. I studier av bland annat Wiklander m.fl. 2003; Shand m.fl. 2018; Vatne & Nåden 2018, presenteras suicidala patienters egna åsikter, bland annat om hur viktigt det är för patienten att känna trygghet på sjukhuset, att bemötandet av vårdpersonal är icke-dömande och att känna stöd av

sjuksköterskan. Resultatet visade alltså att en del sjuksköterskor frångår den patientcentrerade vården som i enlighet med Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver hur sjuksköterskan ska förhålla sig icke-dömande gentemot patienten. Detta resulterar alltså i ett ökat lidandet och förvärrar situationen för patienten. En attityd grundar sig ofta i djupt rotade värderingar och kan således vara svår att förändra. Men ett sätt att förändra någons attityd kan vara genom kunskap. Denna kunskap återfinns bland annat i Svensk sjuksköterskeförening (2016) där

patientcentrerad vård och vikten av att se patienten som en jämbördig partner i omvårdnaden behandlas. Med mer fokus på psykisk ohälsa under

sjuksköterskeutbildningen och fortbildning för färdigutbildade sjuksköterskor hade kanske negativa attityder till suicidala patienter kunnat försvinna eller åtminstone minska.

Resultatet visade också icke-dömande attityder hos många sjuksköterskor

gentemot den suicidala patienten (Chan m.fl. 2009; Hagen m.fl. 2016; Larsson m. fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. 2006 a; Sun m.fl. 2006 b; Tűrkleş m.fl. 2017; Vråle & Steen, 2005). Sjuksköterskorna beskrev hur ett holistiskt synsätt

användes och hur respekt präglade vården för patienten oavsett vad som orsakat suicidaliteten (Chan m.fl. 2009; Hagen m.fl. 2016; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. 2006 a; Sun m.fl. 2006 b) och sjuksköterskorna försökte även förhålla sig opartiskt och bevara professionalismen gentemot patienten (Lees m.fl.

17

2014). Detta förhållningssätt är i enlighet med bland annat Svensk

sjuksköterskeförening, (2017) som förklarar att sjuksköterskans värderingar ska utgå från mänskliga rättigheter, hänsyn till andra människors värderingar och integritet. Berglund (2016) skriver också om hur patienten har en bättre möjlighet att tillfriskna om den vårdas fördomslöst. Om patienten behandlas fördomsfullt ökar inte bara risken för att inte tillfriskna utan även att patienten blir försämrad i sitt tillstånd (a.a.). Resultatet visar att det finns sjuksköterskor som förhåller sig till en icke-dömande attityd gentemot den suicidala patienten, det holistiska synsättet i enlighet med Svensk sjuksköterskeförening (2016) visar sig också vara fundamentalt i omvårdnaden av samma klientel.

Bristernas påverkan på vården

Arbetets resultat visade att det finns flera brister inom sjukvården när det handlar om vårdandet av suicidnära patienter. Kunskapsbrist, personalbrist och tidsbrist var de mest framträdande delarna som sjuksköterskan lyfte fram. Bristerna blev ett hinder för att kunna erbjuda bästa möjliga vård till patienten (Fontão m.fl 2018; Hagen m.fl. 2017; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Santos m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006; Sun m.fl. 2006). Bristen på kunskap visade sig bland annat i form av att många sjuksköterskor var dåligt förberedda och att det holistiska synsättet blev försvagat eller obefintligt, patienten behandlades inte utifrån sin unika diagnos utan alltför ospecificerat (Fontao m.fl. 2018). Således blev den personcentrerade vården (Svensk sjuksköterskeförening, 2016) lidande och patienten blev behandlad som en i mängden. Berglund m.fl. (2016) beskriver hur sjuksköterskan kan uppleva vårdandet av suicidnära patienter som krävande och svårt vilket stämmer överens med resultaten från studierna. Vidare beskriver Rimkeviciene m.fl. (2015) hur flertalet patienter upplever ett okänsligt närmande från personalen vilket delvis kan kopplas till en brist på kunskap, sjuksköterskorna beskrev i resultatet att de upplevde bemötandet och kommunikationen med

suicidnära patienter som svårt och utmanande (Chan m.fl. 2009; Hagen m.fl. 2017).

Bristerna visade sig således ha en stor påverkan på hur suicidnära patienter bemöts och behandlas inom vården. Det är viktigt att beröra det faktum att de studier som huvudsakligen behandlade sjuksköterskans erfarenheter av brister i mötet med den suicidnära patienten till stor del ägde rum i länder där sjukvården i viss omfattning skiljer sig från den i Sverige eller andra likartade västerländska länder. På grund av detta bör det inte dras för stora slutsatser om bristerna inom sjukvården och applicering i andra kontexter bör ske med försiktighet. Samtidigt kan insikten om att påtagliga kunskaps - och resursbrister leder till en försämrad vård av den suicidnära patienten ge en värdefull förståelse av vikten att motverka dessa brister även i västerländska länder. Kanske kan bristerna kopplas till kontexten, d.v.s. hur väl utvecklad sjukvården är i det aktuella landet men också av den kulturella inställningen till suicidnära patienter. Det är möjligt att en problematiserande inställning eller attityd kan leda till att det medvetet inte investeras tillräckligt med tid och resurser i den här patientgruppen jämfört med väl utforskade medicinska tillstånd som t.ex. en hjärtinfarkt. Möjlighet till utökad kunskap och utbildning bland sjuksköterskor är sannolikt nödvändigt för att den här patientgruppen ska prioriteras och tilldelas de resurser som den behöver. Ett exempel på effekten av ytterligare utbildning runt suicidala patienter kunde ses i studien av Chang m.fl. (2009) där sjuksköterskors attityd och inställning

förändrades samtidigt som att de fick en utökad förståelse för patientgruppen.

18

Kommunikation var en av de kategorier som framkom i resultaten och framstod som en viktig omvårdnadsåtgärd (Aflague & Ferszt, 2010; Chan m.fl. 2009; Hagen m.fl. 2017; Hagen m. fl. 2016; Larsson m. fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. 2006 a; Tűrkleş m.fl. 2017; Vråle & Steen, 2005). Kommunikationen var en del i att skapa allians med patienten och på så sätt öka förtroendet mellan

sjuksköterskan och patienten (Hagen m.fl. 2016; Tűrkleş m.fl. 2017). Detta är i enlighet med Ottosson m.fl. (2017) då han skriver att en bristande kontakt till vårdpersonalen kan leda till att information hemlighålls och manipulativt beteende övertar. Bemötandet kan alltså, om rätt utförd, vara direkt suicidförebyggande. Resultatet visade också att den icke-verbala kommunikationen användes som ett redskap i vårdandet av den suicidala patienten (Hagen m. fl. 2017) vilket

överensstämmer med vad Herlofson (2009) skriver, att suicidförsök kan ses som ett ‘rop på hjälp’, det vill säga en önskan om att bli sedd och få sitt mående bekräftat. Sjuksköterskan har alltså mycket att vinna med en god kommunikation med patienten, dels för att underlätta sitt eget arbete men främst för att i slutändan minska patientens suicidalitet.

Vidare i resultatet framkom sjuksköterskornas erfarenhet av observation av den suicidala patienten. Observation var en del i att erbjuda patienten en säker vårdmiljö och fungerade som ett redskap för att förebygga suicidförsök (Aflague & Ferszt 2010; Hagen m.fl. 2017; Larsson m.fl. 2007; Sun m.fl. 2006 a; Türkleş m.fl. 2018; Vråle & Steen 2005). Sun m.fl. (2006 c) skriver att nära observation av patienten, observation på suicidala gärningar och uppmärksamhet på

riskfaktorer är viktiga verktyg för sjuksköterskan vid bedömning och vårdande av suicidal patienter. Likaså förklarar Berglund m.fl. (2016) och Berg m.fl. (2017) från patientens upplevelse att patienten värdesätter känslan av att vara säker på en psykiatrisk avdelning och att vårdpersonal är omhändertagande efter

suicidförsöket. Således kan observation anses som både produktiv, det vill säga sjuksköterskan håller patienten vid liv genom observation, men också kvalitativ, det vill säga att det är något som patienten uppskattar och mår bra av. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver de värden som den professionella sjuksköterskan bör förhålla sig till, respektfullhet, lyhördhet, trovärdighet,

medkänsla och integritet. Det är värden och egenskaper som är viktiga att förhålla sig till vid denna typ (observation) av omvårdnadsåtgärd. Värdena kan också vara problematiska att förhålla sig till vid observation, eftersom att ständigt observera en patient kan vara integritetskränkande.

Alliansbyggandet och relationen med patienten beskrevs som en viktig del i arbetet (Carlén & Bengtsson 2007; Hagen m.fl. 2016; Hagen m.fl. 2017; Larsson m.fl. 2007; Lees m.fl. 2014; Sun m.fl. 2006 a; Vråle & Steen 2005). Samtidigt var en del sjuksköterskor försiktiga med att inleda en alltför intim relation med

patienten (Hagen m.fl. 2017; Hagen m.fl. 2016) eftersom det kunde leda till att sjuksköterskan fick bära på för tunga känslor eller att patienten blev alltför

beroende av sjuksköterskan (a.a.). De positiva effekterna av en trygg relation med patienten kunde vara att det underlättar omvårdnadsarbetet (Sun m.fl. 2006 a; Vråle & Steen 2005) och oenigheter undviks mer effektivt (Larsson m.fl. 2007), vilket styrks av patienterna som värdesätter en trygg och problemlösande relation med sjuksköterskan (McLaughlin m.fl. 1999). Också Berglund m.fl. (2016) beskriver hur suicidnära patienter värderar en god allians med sjuksköterskan högt och att tillfriskningsprocessen endast kan börja om de känner trygghet och

acceptans från sjuksköterskan. Däremot berättar suicidnära patienter också om hur sjuksköterskan ibland kan uppfattas som otillgänglig och empatilös, vilket kan skada relationen dem emellan (a.a.)

19

Följderna av en bristande allians beskrivs av Shand m.fl. (2018) där patienter på grund av skam inte vågar fråga om hjälp. Rimkeviciene m.fl. (2015) beskriver också hur patienter kan uppleva ett okänsligt närmande av sjuksköterskan vilket också kan skada alliansbyggandet. Utan en fungerande allians blir den

personcentrerade vården (Svensk sjuksköterskeförening 2016) lidande eftersom att patienten inte har samma möjlighet att fungera som en partner i

omvårdnadsarbetet. Samtidigt beskriver ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2017) att sjuksköterskan ska visa medkänsla och att ha ett öppet, lyhört och respektfullt förhållningssätt. Dessa egenskaper bör ses som viktiga i närmandet av suicidnära patienter. Det beskrivs alltså hur relationen mellan sjuksköterska och patient är viktig, både för patienten som behöver den för att tillfrisknandet ska börja, men också för sjuksköterskan vars arbete underlättas. Samtidigt bör det ske med försiktighet då patienten så småningom kan behöva återuppbygga sin självständighet och sitt oberoende. Patienten kan också uppfatta sjuksköterskans närmande som påträngande och kränkande. Om sjuksköterskan ska kunna arbeta med suicidnära patienter kan det vara av vikt att inte bygga upp ett alltför känslomässigt förhållande, även om alliansbyggandet och relationen är viktiga delar i arbetet.

En känslomässig balansgång

Det framgick ur resultatet att suicidnära patienter har en känslomässig påverkan på sjuksköterskan, som kunde känna medlidande (Lees m.fl. 2014; Hagen m. fl. 2017; Hagen m. fl. 2016; Sun m.fl. 2006 a; Tűrkleş m.fl. 2017) och sorg (Hagen m. fl. 2017; Tűrkleş S m.fl. 2017). Ilska beskrevs också som en känsla när en patient som sjuksköterskan investerat mycket tid i försökte suicidera (Bohan & Doyle, 2008; Larsson m. fl. 2007). Sjuksköterskans ilska kan då förvärra

skammen som patienter känner när de på grund av suicidalt beteende återvänder till en avdelning som de tidigare varit inlagda på av samma orsak (Wiklander m.fl. 2003).

Sjuksköterskans empatiska förmåga ses som viktig för att lindra patienternas ensamhet och ångest (Berglund m.fl. 2016) samtidigt som att Vatne & Nåden (2018) beskriver hur patienter inte alltid upplever att sjuksköterskan kan möta dem på ett emotionellt plan när de öppnar upp sig om sina känslor. ICN:s etiska

kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2017) beskriver hur

sjuksköterskan bör visa empati för patienten, något som enligt litteraturen inte alltid beskriver (Vatne & Nåden 2018; Shand m.fl. 2018; Rimkeviciene m.fl. 2015). Det beskrivs alltså hur sjuksköterskans empatiska förmåga är viktig för patientens trygghet och välbefinnande, även om det finns nackdelar med en alltför stark känslomässig involvering eftersom att detta kan ge upphov till negativa och tyngande känslor hos sjuksköterskan. Det bör ses som positivt att visa medkänsla och empati gentemot den suicidnära patienten då det kan leda till att patienten öppnar upp sig och känner trygghet. Sjuksköterskan kan då få mer information om den specifika patientens mående och kan på så sätt ge en mer personcentrerad omvårdnad i enlighet med Svensk sjuksköterskeförening (2016). Då kan en mer adekvat behandling genomföras och risken för självskadebeteende minska.

Länken mellan kategorierna

Resultatet är uppdelat i fyra olika kategorier, var och en har en del i

sjuksköterskans erfarenhet av att vårda suicidal patienter. Vad som inte har behandlats är hur dessa olika erfarenheter påverkar och förhåller sig till varandra. Det vill säga sjuksköterskans erfarenhet i sin helhet. Utifrån resultatet är det intressant att reflektera över det förhållandet som finns mellan