EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2020:82
Osäkert och riskfyllt – det prehospitala vårdandet av
patienter under pågående pandemi
Kvalitativ intervjustudie med ambulanssjuksköterskor
Elvis Meloku
Natalie Ylitalo
Uppsatsens titel: Osäkert och riskfyllt – det prehospitala vårdandet av patienter under pågående pandemi
Författare: Elvis Meloku, Natalie Ylitalo Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård
Handledare: Birgitta Wireklint Sundström Examinator: Thomas Eriksson
Sammanfattning
Hälsa är ett av fyra konsensusbegrepp inom vårdvetenskaplig teoribildning, som på ett övergripande plan bygger upp den teoretiska basen för vårdandet. Ett vårdvetenskapligt patientperspektiv inbegriper även ett intresse för vårdarna. Studier om vårdarna, deras kompetens och erfarenheter av specifika vårdsituationer, bidrar till att utveckla vårdarens välbefinnande, men bidrar också till att patienterna får en bättre vård. Ambulanssjuksköterskans arbetsmiljö är dock oförutsägbar och omgiven av osäkerhet, till exempel riskfyllda vårdmiljöer i samband med en pandemi. Syftet i föreliggande studie är att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av det prehospitala vårdandet av patienter under pågående pandemi. Studien är en kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats och med åtta öppna intervjuer. I resultatet presenteras huvudkategorin Osäkert och riskfyllt för patient och vårdare. Vårdandet under pågående pandemi kan på en övergripande nivå förstås som ett risktagande, det finns en ovisshet beträffande smittorisk inför varje nytt vårdmöte. Det prehospitala vårdandet blir osäkert i förhållande till egen hälsa men också i förhållande till den drabbade patienten som möts med ett avståndstagande bakom skyddsutrustning istället för ett inbjudande vårdmöte. Ambulanssjuksköterskan förhåller sig följsamt till ny kunskap som revideras samt ett förändrat vårdande som börjar ta form. Trots egen exponering för potentiell fara drivs ambulanssjuksköterskan av en idealbild av ett vårdande förhållningsätt och att vilja hjälpa människor oavsett sjukdomstillstånd. Resultatet byggs upp av följande sex generiska kategorier: Vårdsammanhang, Kunskapsprocess, Skyddsmedvetenhet, Patientmötet bakom masken, Egen utsatthet samt Anpassning. Utifrån resultatet dras slutsatsen att under en pågående pandemi blir vårdandet av patienter som misstänks ha en smittsam sjukdom riskfyllt både för patient och vårdare. Nyckelord: Smittsam sjukdom, Utsatthet, Ambulanssjuksköterska, Skyddsutrustning, Kommunikation, Arbetsvillighet, Pandemi
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Hälsa är målet för hälso- och sjukvården ______________________________________ 1
Hälsan är mångdimensionell _______________________________________________________ 1 Patientperspektiv och vårdarens hälsa ________________________________________________ 1
Sjuksköterskans hälsa och prehospital vårdmiljö _______________________________ 2
Arbetsplatsskador ________________________________________________________________ 2 Ambulanssjukvården – högre risk ___________________________________________________ 2 Varierande vårdmiljöer ___________________________________________________________ 3 Vårdande möten _________________________________________________________________ 4 Vårdrelationen i riskfyllda miljöer ___________________________________________________ 5
Utsatthet och risker ________________________________________________________ 5
Fysiska och mentala påfrestningar ___________________________________________________ 5 Kända riskfaktorer och hygienrutiner ________________________________________________ 6
Ambulanssjuksköterskan och katastrofmedicinsk beredskap _____________________ 6
Etisk kod för sjuksköterskor och kompetensbeskrivning __________________________________ 6 Kunskap och förberedelse _________________________________________________________ 7 Skyddsutrustning och förebyggande åtgärder __________________________________________ 8 Inställning och upplevelser ________________________________________________________ 8
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 9 SYFTE _____________________________________________________________ 10 METOD ____________________________________________________________ 10 Kvalitativ intervjustudie ___________________________________________________ 10 Urval av informanter ______________________________________________________ 10 Inklusionskriterier ______________________________________________________________ 11 Exklusionskriterier ______________________________________________________________ 11 Datainsamling ____________________________________________________________ 11 Kvalitativ innehållsanalys __________________________________________________ 12 Etiska överväganden ______________________________________________________ 12 RESULTAT _________________________________________________________ 13 Vårdsammanhang ________________________________________________________ 14 Att få en ny bild ________________________________________________________________ 14 Att hoppas på större förståelse _____________________________________________________ 14 Att det händer mycket hela tiden ___________________________________________________ 14
Kunskapsprocess _________________________________________________________ 15
Att inte ha kunskap _____________________________________________________________ 15 Att inte veta om kunskapen är tillförlitlig ____________________________________________ 15 Att veta mera efter några veckor ___________________________________________________ 16
Skyddsmedvetenhet _______________________________________________________ 16
Att skydda sig vid minsta misstanke ________________________________________________ 16 Att det är lätt att slappna av _______________________________________________________ 16 Att ha det säkraste ______________________________________________________________ 17
Patientmötet bakom masken ________________________________________________ 17
Att masken tagit bort kommunikationen _____________________________________________ 17 Att vara tydlig med vad man säger _________________________________________________ 17 Att tappa kontakten _____________________________________________________________ 18 Att ha ömsesidig förståelse _______________________________________________________ 18
Egen utsatthet ____________________________________________________________ 18
Att vara extra utsatt _____________________________________________________________ 19 Att bli stressad _________________________________________________________________ 19 Att oroa sig ___________________________________________________________________ 19
Anpassning ______________________________________________________________ 20
Att vårda på ett annat sätt _________________________________________________________ 20 Att arbeta ensam _______________________________________________________________ 20
Osäkert och riskfyllt för patient och vårdare __________________________________ 21 DISKUSSION _______________________________________________________ 21 Metoddiskussion __________________________________________________________ 21 Kvalitativ forskning _____________________________________________________________ 21 Giltighet - validitet ______________________________________________________________ 21 Tillförlitlighet__________________________________________________________________ 22 Överförbarhet __________________________________________________________________ 22 Förförståelse___________________________________________________________________ 22 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 23
Vårdsammanhang och kunskapsprocess _____________________________________________ 23 Skyddsmedvetenhet och patientmötet bakom masken ___________________________________ 24 Egen utsatthet och anpassning _____________________________________________________ 25
SLUTSATSER _______________________________________________________ 26 KLINISKA IMPLIKATIONER _________________________________________ 27 REFERENSER ______________________________________________________ 28 Bilaga 1 ____________________________________________________________ 34 Bilaga 2 ____________________________________________________________ 35
INLEDNING
Ambulanssjukvården har under de senaste decennierna förändrats med avseende på uppdrag och kompetens. Att vårda i oförutsedda miljöer är sedan tidigare förenat med risker, dessa risker kan förväntas bli större under en pandemi. Under pågående Corona pandemi orsakad av SARS-CoV-2 tycks det att ambulanssjuksköterskan upplever oro inför att möta och vårda patienter som kan vara infekterade av detta virus. Vi har förstått att oron gäller både patientsäkerhet och vårdarens egen hälsa. Vårt fokus i detta examensarbete kommer att riktas mot hur ambulanssjuksköterskan upplever att möta och vårda patienter som misstänks ha en smittsam sjukdom. Vår avsikt är därmed att fördjupa kunskapen om förberedelser inför katastrofmedicinska situationer och därmed bidra till ökad beredskap inför kommande katastrofer.
BAKGRUND
Hälsa är målet för hälso- och sjukvården
Hälsan är mångdimensionell
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) är ”god hälsa” målet för hälso-och sjukvården. Således är vårdandets övergripande syfte att stödja och stimulera människans hälsoprocesser (Dahlberg & Segersten 2010, s. 47). WHO:s definition av hälsa som stadgades 1948 är fortfarande ”Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity” (WHO 2006). Dahlberg och Segesten (2010, s. 49) menar på att denna definition siktar på ett ideal och att den inte är förankrad i verkligheten. Vidare menar forskaren att hälsan är mångdimensionell och inte lika för alla människor. Människan kan uppleva hälsa trots närvaro av sjukdom. Den är en upplevelse av inre balans kopplat till relationen med andra människor eller till livet i övrigt, den är inte konstant vars värde kan beräknas eller skrivas i en tabell.
Patientperspektiv och vårdarens hälsa
Hälsa är ett av fyra konsensusbegrepp som på ett övergripande plan bygger upp den teoretiska basen för vårdandet och ett patientperspektiv. Vårdvetenskaplig teoribildning består av begreppen patienten, hälsan, miljön och vårdandet, som kan ses som en struktur för fördjupad kunskap om vårdandet. En sådan fördjupning kan vara att beskriva sambandet mellan begreppen, till exempel för att få fördjupad kunskap som kan stödja patientens hälsa och välbefinnande i olika kontext (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 34-36, 48). Vårdvetenskapen som teori och praxis hjälper vårdaren att skapa en god relation mellan vårdaren och patienten som kan gynna patientens hälsa (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 34-36). Ett vårdvetenskapligt patientperspektiv inbegriper även ett intresse för vårdarna. Studier om vårdarna, deras kompetens och erfarenheter av att specifika vårdsituationer, bidrar till att utveckla vårdarens välbefinnande, men bidrar också till att patienterna får en bättre vård (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 122-126). Trevino, Middaugh, Heu, Beverly och Deshepande (2017) menar att faktorer som ökar risken att utsätta sig själv eller patienten för fara är bristen på tid, stress och resurser. I en dålig arbetsmiljö kan sjuksköterskan inte känna
engagemang i arbetet, hen kan få minskad vigilans som kan leda till fel med allvarliga eller förödande konsekvenser för patienten och även för sjuksköterskan. Detta kan leda till att sjuksköterskan överväger att byta arbetsplats eller yrke (Wingler & Keys 2019). I den vårdvetenskapliga traditionen betonas sårbarheten som patienten har i relation till vårdaren, det är därför viktigt att makten som sjuksköterskan har riktas så att den främjar patientens hälsa (Arman, Ranheim, Rydenlund, Rytterström & Rehnsfeldt 2015).
Sjuksköterskans hälsa och prehospital vårdmiljö
Arbetsplatsskador
Enligt arbetsmiljöverkets rapport om arbetsskador inom alla yrken i Sverige, har sjukfrånvaron ökat med 36 % sedan 2009. Det visar sig att 7,5 arbetsolyckor per 1000 anställda har medfört sjukfrånvaro med minst en dag. Olyckor eller skador på arbetsplatsen orsakas av diverse faktorer. Yttre faktorer innebär att skador inträffar på instrument på arbetsplatsen. I rapporten framgår också om en annan faktor så kallat ”människor och levande varelser”. Olyckor som orsakas av denna faktor innebär att vårdpersonalen har ådragit sig skador direkt eller indirekt av en annan person (Arbetsmiljöverket 2018, s. 28). Inom vården kan detta innebära att skadan uppkommit i samband med lyft av patienter eller i samband med hot och våld som patienter kan rikta mot personalen. De vanligaste yrkesskadorna inom vården sker i samband med nära arbete med patienten (Öhman, Bylund & Björnstig 2002). Kvinnor som arbetar inom vården står för 25 % av anmälningarna medan män står för 7 % av anmälningarna, detta kan stämma väl överens då arbeten inom vården är kvinnodominerat. År 2017 arbetade 643 000 kvinnor och 165 000 män inom vården (Arbetsmiljöverket 2018, s. 32).
Ambulanssjukvården – högre risk
Av de anställda inom ambulanssjukvården är det 2,2 av 1000 som drabbas av permanenta yrkesskador, i jämförelse med annan sjukvårdspersonal som har ett medelvärde på permanenta yrkesskador på 0,38 per 1000 anställd (Öhman, Bylund & Björnstig 2002). Då ambulanspersonal har en högre risk att drabbas av permanenta yrkesskador tenderar de i högre utsträckning att förtidspensioneras. De vanligaste och viktigaste orsakerna till tidig pension är muskuloskeletala, hjärt- och kärlsjukdomar eller psykiska besvär (Sterud, Ekberg & Hem 2006). Gray och Collie (2017) visar att ambulanspersonalen i högre utsträckning riskerar att drabbas av muskuloskeletala skador än andra yrkesgrupper, särskilt i den övre delen av kroppen. Detta på grund av att ambulanspersonal lyfter tunga patienter i oförutsedda vårdmiljöer.
Arbetsmiljöverket rapporterar att 40 % av olyckorna i samband med fordon som har haft dödlig utgång har orsakats av förlust av kontroll över fordonet (Arbetsmiljöverket 2018, s. 42). Ambulanspersonal har högre risk för att drabbas av trafikolyckor och olyckor med dödlig utgång än andra yrkesgrupper (Sterud, Ekeberg & Hem 2006). Trauman eller annan sjukdom som människor kan drabbas av kan vara av större eller mindre karaktär, dock kan dessa öden leda till stress även för personalen. Långvarig exponering av stress är en tydlig faktor som leder till posttraumatisk stress syndrom, (PTSD) (Jansson, Segersten & Mattsson 2002; Sterud, Ekberg & Hem 2006; Donnelly, Bradford & Davis 2016). Kroniska och tillfälliga traumatiska händelser är signifikanta
faktorer som indikerar posttraumatiskt stress (Donnelly, Bradford & Davis 2016). Jansson, Segersten och Mattsson (2002) undersöker förekomsten av posttraumatiska symptom bland 286 anställda inom ambulansen. Studien visar att förekomsten av PTSD bland ambulanspersonal i Sverige är drygt 12 % mätt på den Posttraumatiska symptom-skalan (PTSS -10) och drygt 15 % på Impact of event scale (IES-15), vilket betyder att ambulanspersonal utsätts för stress mycket mer än befolkningen i övrigt.
Kemiska eller biologiska faktorer orsakar 9 % av de anmälda arbetssjukdomarna (Arbetsmiljöverket 2018, s. 44). Det var vanligt att dessa anmälningar ledde till besvär i luftvägarna och andningsorganen eller till hudbesvär. Alves och Bissell (2008) påpekar att prehospital vård tillhandahålls i den minst kontrollerade miljön inom medicinsk praxis. Trots att åtgärder såsom personlig skyddsutrustning minskar riskerna för smittspridning, förblir ambulansen sårbar för bakteriell kontaminering från biologiska utsöndringar och potentiella patogener. En annan studie har undersökt i vilken utsträckning akut sjukvårdspersonal var utsatta för infektionssjukdomar i sitt arbete. Resultatet visade att med 802 deltagare utsattes 44,5 % för respiratoriska infektionssjukdomar, 29 % för influensa, följt av andra sjukdomar som tuberkulos, lunginflammation, diarré, HIV och AIDS (Hyang & Dongchoon 2016). Visentin, Bondy, Schwartz och Morrison (2009) beskriver att den vårdmiljö som prehospital vårdpersonal arbetar i ger en ökad risk för exponering av smittsamma luftvägssjukdomar.
Varierande vårdmiljöer
Ambulanssjuksköterskan vårdar patienterna i den miljö som patienten befinner sig i, det kan vara i patientens hem, på gatan, i skogen, på idrottsanläggningen, teatern och så vidare. I Socialstyrelsens SOSFS (2009:10) förtydligas att ambulanssjukvården ska utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder i eller i anslutning till en ambulans. Forskning har diskuterat att inom ambulanssjukvården hanteras många ospecifika och oförutsägbara händelser. Ambulanssjuksköterskan har beskrivits som vara förberedd på det oförberedda, nära patienten i en oordnad prehospital vårdmiljö samt tar kontrollen över en påtaglig rörig och en ostrukturerad vårdsituation (Wireklint Sundström 2005, s. 101). Ambulanssjuksköterskans arbetsmiljö har också beskrivits som bred, då de möter och vårdar människor i många olika och komplexa situationer. De transporter patienter som är kronisk sjuka samt patienter som behöver akut medicinskt vård, detta gör att ambulanssjuksköterskan utsätts för kroniskt exponering av stress (Jansson, Segersten & Mattsson 2002). De är utsatta för risker och faror på flera olika plan. Att köra snabbt i trafiken, möta drogpåverkade personer som kan uppträda hotfullt, psykiskt instabila personer och individer som är våldsamma är alla situationer som är förenade med risker (Maguire et al. 2018). Forskning från Carleton et al. (2018) tyder på att yrkesgrupper som syftar till att rädda liv och inge säkerhet, så såsom ambulans, räddningstjänst och polis, i större utsträckning än andra yrkesgrupper riskerar sin egen hälsa på grund av att de i arbetsmiljö exponeras för utsatta situationer.
Enligt Boal, Hales och Ross (2005) använder vårdpersonal dagligen vassa kanyler vid behandling av patienter. Detta medför hög risk att komma i kontakt med blodpatogener som HIV, Hepatit B och C. Risken ökar ännu mer för prehospital personal som dessutom behandlar patienter under akuta och traumatiska situationer i oförutsägbara
miljöer. I sådana miljöer kan det enligt forskarna finnas andra vassa föremål som patienterna kan ha skurit sig på och börjat blöda kraftigt, prehospital personal kan därmed kontamineras. Gray & Collie (2017) menar att med tanke på yrkets karaktär, det vill säga nära kontakt med många människor ute bland allmänheten, utsätts vårdpersonalen även för risken att smittas av respiratoriska sjukdomar. Visentin et al. (2009) beskriver att prehospital personal kallas till patienter med lite information och ska utifrån det göra en preliminär riskbedömning. Arbetet sker i en okontrollerad miljö utanför sjukhus där tillgång till utrustning och stöd är mindre jämfört med på en vårdavdelning. Wingler och Keys (2019) har undersökt vilka faktorer i den faktiska vårdmiljön som påverkar sjuksköterskans hälsa. Forskarna pekar på flera dimensioner som bidrar till trötthet.
Vårdande möten
Vårdande möten, samtal och närvaro är centrala ingredienser i en mellanmänsklig interaktion mellan vårdare och patient, inom vårdvetenskapen kännetecknas dessa av en god vårdande relation. En vårdande relation är beroende av en mellanmänsklig relation, skillnaden i en vårdkontext mellan en professionell vårdare och en patient är att fokus och engagemang är riktat mot patienten och ska därför inte förväxlas med en vänskaplig relation där det finns reciprocitet. Det innebär att vårdaren som har expertkunskap om sjukdomar och uppmärksamheten riktad mot patienten ska genom mötet med patienten hitta ledtrådar i patientens livsvärld. Forskarna menar också att förförståelsen kan medverka som en inre vägvisare och kan göra dialogen med patienten produktiv, detta kan gynna patienten, men kan också leda vårdaren i fel riktning och istället kan skapa lidande för patienten. Negligerande av en vårdande relation leder till försummelse av information som kan vara av vikt (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 182, 184, 191).
Stärkandet av patientens hälsoprocess, försöken att lindra lidandet och försöken att finna möjligheter för att patienten ska uppleva välbefinnande är vårdandets ambition. Som tidigare nämnts är ambulanssjuksköterskans arbetsmiljö oförutsägbar och vid varje vårdtillfälle som i sig är unik har ambulanssjuksköterskan som uppgift att göra bedömningar och ta reda på vad som i själva verket är problemet. Wireklint Sundström (2015 s. 152) menar att ambulanssjuksköterskan ska bejaka öppenheten i mötet med patienten. Det är viktigt att inte låsa sig på information som mottas från SOS-centralen eller andra bedömningsmallar. Vidare menar forskaren att bedömningsmallar i form av behandlingsanvisningar kan underlätta i stressade situationer, dock kan dessa också vara ett hinder som gör att kunskapsmassa av betydelse som kan vara av vikt för patientens hälsa kan gå förlorat. Förståelse för patientens situation nås genom att vårdaren bejakar patientens livsvärld, det är i livsvärlden som patienten omsluter olika område som kan vara viktiga för en själv, det kan vara patientens egen identitet, självkänsla, sina val i livet, sin tro eller andra ideologiska värderingar, naturen, miljön, samhället eller relationen till sina närstående sina djur som patienten har hemma och så vidare. Det är därför viktigt att ställa frågor, det finns inga gränser däremot, situationen avgör var man ska lägga betoning (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 188-189). Wireklint Sundström (2005, s. 105) beskriver att orken att vara kvar i ett öppet förhållningssätt stödjer vårdaren att fatta adekvata och inte förhastade beslut.
Vårdrelationen i riskfyllda miljöer
En litteraturöversikt (Wireklint Sundström, Bremer, Lindström & Vicente 2019) över vårdvetenskaplig forskning inom ambulanssjukvård belyser vikten av en god relation mellan patient och vårdare. Dock beskrivs en stor utmaning med att skapa pålitliga relationer parallellt med att tillhandahålla brådskande eller akut vård. Att vara öppen och lyhörd var avgörande för att kunna planera och genomföra en god omvårdnad. Patienterna behåller sin identitet genom en kommunikativ kontakt mellan den professionella och patienten vid brådskande behandling. Att som ambulanspersonal vara först på plats vid en olycka beskrivs som en balansgång mellan att vara och att göra, vilket understryker vikten av att vara äkta och genuin vid mänskliga möten. Ambulanspersonalen är ofta observerad av allmänhetens press och förväntningar särskilt vid traumatiska händelser på offentlig plats. Vid misslyckandet av att rädda en människas liv, skapas starka känslor av identifiering med offret. Efter sådana händelser är skuld och skam samt posttraumatiska stressymtom vanligt.
Ambulanssjuksköterskan arbetar med en kombination av akut vård och vård i situationer med lägre medicinsk prioritering. Att upprätthålla meningsfulla relationer med patienterna är nödvändigt speciellt under akuta förlopp. Genom att vårdpersonal är flexibel, kreativ och ödmjuk samt möter patienten som en unik individ är viktigt för en god vårdrelation. Det kräver förmågan att vara öppen och möta varje patient som människa. Det finns riktlinjer och lokala anvisningar för vård och behandling av patienten ur ett medicinskt perspektiv, dessa riktlinjer kan emellertid inte vägleda vårdpersonalen i det personliga mötet med den unika patienten och dennes individuella behov. Vårdpersonalens ambition i mötet med patient och anhöriga är att bekräfta och förstå deras situation samt att skapa trygghet. Tryggheten ges genom att vårdpersonal även i den mest akuta situationen håller patient och anhöriga medvetna inte bara om vad som för närvarande görs, men också av vad som kommer att hända näst. Kommunikationen är betydande under hela processen (Holmberg & Fagerberg 2010).
Utsatthet och risker
Fysiska och mentala påfrestningar
Att arbeta som ambulanssjuksköterska upplevs roligt och spännande. Arbetet är dock förenat med fysisk och psykologisk ansträngning. Det kan innebära arbete i ogynnsamma miljöer, oregelbundna tider, oergonomiska arbetsställningar samt psykiskt påfrestande i form av människolidande och död. Dessutom ska arbetet utföras under tidspress. Enligt författarna är personer som är verksamma inom prehospital sjukvård mer utsatta för olyckor och kroppsliga skador samt psykiska påfrestningar. Vidare beskrivs det i studien att på grund av både fysiska och psykiska besvär som har rapporterats internationellt, tenderar prehospital personal att pensioneras i förtid (Aasa & Wiittavara 2016).
Fysisk trötthet orsakas av oförmåga att uträtta sina behov under arbetspasset, brist på sömn på grund av långa arbetspass och tätt arbetsschema och muskuloskeletal smärta orsakad av icke ergonomiska lyft (Gray & Collie 2017; Wingler & Keys 2019). Den kognitiva tröttheten orsakas av exempelvis alarm med höga och repetitiva ljud, dokumentering som ofta dubbel dokumenteras och ett högt flöde av överbelastande
information, inte minst avbrott i sitt arbete, det vill säga oförmågan att kunna hålla koncentrationen på en sak i taget. Den emotionella tröttheten visas i form av oförmågan att vara empatisk med patienterna, barriärer i form av att veta vad som ska göras men inte ha mandaten eller resurserna att göra vad som måste göras. Den psykosociala tröttheten handlar om exempelvis kollegor som tillför negativ energi till arbetsmiljön, beslutsprocesser som fördröjs av byråkratiska regler eller att ta ansvar för saker och ting som måste göras. Faktorerna leder till flera negativa konsekvenser, som exempel minskad vårdkvalité för patienten samt försämrad hälsa för sjuksköterskan.
Kända riskfaktorer och hygienrutiner
Simonds och Sokol (2009) visar på att vissa specialiteter inom sjukvården är utsatta i högre utsträckning för smitta av infektionssjukdomar jämfört med andra, vid pandemiutbrott. Även om alla som arbetar på sjukhus utsätts för en viss risk för infektion, så är inte denna risk fördelad lika inom organisationen. Forskarna påpekar att vårdpersonal från akutsjukvården, primärvården men också från anestesin sannolikt har en större risk att bli smittade. Dessa grupper av vårdpersonal tenderar att spendera mer tid i nära kontakt med patienter och procedurer rörande luftvägarna kan även ge en ökad smittorisk. Nyare forskning menar dock att det är inom äldreomsorgen som risken för att smittas av en infektionssjukdom är som störst. Vårdpersonal inom äldreomsorgen efterföljer i lägre utsträckning förebyggande åtgärder för att minska riskerna för infektionssjukdomar, hävdar Wood (2019). Arbetsmiljöverket (2020) menar att det i samband med pågående pandemi har uppmärksammats att yrken inom äldreomsorg, sjuktransport samt inom laboratorier har en högre risk att smittas. Trevino et al. (2017) har visat att farorna ökar om riskfaktorerna är kända och genom att ha kunskap om riskerna kan både personalens och patienternas säkerhet öka. Ju mer kända riskerna är, desto mindre är farorna och tvärtom. I en arbetsmiljö där det finns en öppen kultur, tenderar sjuksköterskorna att diskutera och berätta historier om diverse händelser under deras vardagliga arbete. Ur dessa berättelser lär personalen ifrån varandras misstag och genom detta bildas en inre kunskapsbank, som används i sin egen arbetsprocess i vårdandet med patienter. Dessa narrativa berättelser under arbetspasset har betydelse för att minska risken att drabbas av liknande misstag.
Ambulanssjuksköterskan och katastrofmedicinsk beredskap
Etisk kod för sjuksköterskor och kompetensbeskrivning
Sjuksköterskor arbetar utefter fyra huvudsakliga grundprinciper som bygger på att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Respekten för mänskliga rättigheter, rätten till värdighet samt rätten att bli lyssnad på och bli bemött med respekt ligger inom vårdens natur (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor 2017). Musau et al. (2015) beskriver upplevelser av otillräcklighet som utmaningar med tidspress, ökande arbetsbelastning och svårigheter med att uppfylla patientens psykosociala behov när de skall hållas isolerade. En optimal relation mellan sjuksköterska och patient blir svårare att upprätthålla vilket ger konsekvenser för omvårdnaden. Forskarna menar på att sjuksköterskan upplever mental påfrestning när hen brister i att ge patientundervisning och emotionellt stöd. Barker & Nussbaum (2010) menar att sjuksköterskeyrket är ett tufft yrke det ställer krav inte bara på god fysik men även på ett starkt psyke. Sjuksköterskorna uppvisar både mental och fysisk
utbrändhet, arbetsmiljön är viktig för att den påverkar i högsta grad både patienten och sjuksköterskan.
Som specialistutbildad ambulanssjuksköterska krävs en handlingsberedskap inför oförutsedda uppdrag, i skiftande vårdmiljöer med ibland ogynnsamma omgivande förhållanden och ofta bristfällig information inför en situation. Kompetensen innefattar vård av individer med ett akut behov av hjälp. Vårdarbetet ska grunda sig i ett etiskt förhållningssätt, vilket utgår ifrån att möta varje individ som unik med individuella behov samt erfarenheter av akut skada, sjukdom och ohälsa. Det är alltid viktigt att ambulanssjuksköterskan visar respekt och omsorg för patientens värdighet och integritet, men särskilt viktigt är detta i vårdsituationer på offentliga platser och i samband med många skadade (Kompetensbeskrivning för ambulanssjuksköterska 2012).
Kunskap och förberedelse
Människors liv och hälsa är några av de viktigaste värden som samhället ska skydda. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) klargör att ambulansen som är en del av hälso-och sjukvårdsorganisationen uppfyller kriterierna att benämnas som en verksamhet som har samhällsviktigt funktion (MSB 2019). För att dessa värden ska skyddas behövs kunskap. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22) ska landstingen planera för regelbunden övning och träning så att vårdpersonal kan både utveckla och upprätthålla den katastrofmedicinska beredskapen samt även vara förberedda och kunna genomföra insatser vid allvarliga händelser. Vidare ska landstingen planera så att den utrustning som är nödvändig tillhandahålls för personal som ska arbeta under omständigheterna. Suserud och Hjljamäe (1997) beskrev tidigt sjuksköterskans upplevelse och agerande under en katastrofsituation. Sjuksköterskor med blandade erfarenheter av akutsjukvård från akutvårdsmottagning, vårdcentral och ambulans ingick i studien. De sjuksköterskor som hade betydande erfarenhet upplevde en positiv känsla av beredskap. Ambulanssjuksköterskorna beskrev att ledarskapet fungerade bra och att de medicinska behandlingarna fungerade som förväntat. Vårdcentralssjuksköterskor upplevde känslor av otillräcklighet och overklighet, på grund av de hade svårt att förstå hur organisationen fungerar. Medan de andra grupperna av sjuksköterskor rapporterade färre negativa känslor. I stort sett alla sköterskorna upplevde debriefing som väldigt positivt. Studien indikerar ett omfattande utbildningsbehov inom katastrofmedicin för alla grupper av sjuksköterskor.
Det rapporteras att vårdpersonal har behov av mer utbildning i beredskap, användning av skyddsutrustning, transport och undersökning av smittsamma patienter men också speciella riktlinjer utformade för smittsamma sjukdomar (Andreia, Alexander, Masters & Warren 2019). För att ambulanspersonalen ska kunna upprätthålla en god vård för dessa patienter krävs det regelbunden träning och förberedelse för olika exponeringar dem riskerar att utsättas för. Forskarna hävdar att detta hade kunnat förebygga utmattning bland personalen och minskat tveksamhet över att vårda dessa patienter. Belfroid et al. (2017) lyfter att tydliga rutiner, nödvändigt och tillräckligt material samt skyddsutrustning bidrar till att vårdpersonal känner sig säkrare och lugnare.
Vårdorganisationer som inte upplevs vidta liknande åtgärder och inte utgår ifrån personalens önskemål tenderar till att skapa större osäkerhet vid mötet med smittsamma patienter. Det framkommer att ambulanssjuksköterskans utbildning är bristfällig som förberedelse för katastrofsituationer. De känner ett större behov av att kunna göra rätt riskbedömningar samt hantera skyddsutrustning särskilt vid kemiska, biologiska och radiologiska händelser. Tryggheten inför sådana situationer ökar med mer träning och förberedelser (Smith, Morgans, Qureshi, Burkle, & Archer 2018). Träningsprogram har visat sig vara effektivt för att öka sjuksköterskors grundläggande pandemi kunskap, det bidrar till bättre följsamhet och förståelse av att arbeta säkert samt att fler vårdpersonal känner en vilja att arbeta under potentiellt farliga förhållanden, som vid en pandemi (Gershon et al. 2009).
Kunskap om överföringsmekanismer i förhållande till infektioner i allmänhet och influensa hos ambulanssjuksköterskan är bristfällig. Vårdpersonal som upplevde sig ha adekvat utbildning inom området var betydligt mindre bekymrade över att arbeta under en pandemi, än den vårdpersonal som kände att deras utbildning inom smittämnen och influensa var ofullständig. Bristen av kunskap visade sig vara starkt förknippad med den ökande stress som vårdpersonalen kunde uppleva (Watt et al. 2010).
Skyddsutrustning och förebyggande åtgärder
Socialstyrelsens föreskrifter om basala hygienrutiner (SOSFS 2015:10) är utarbetad för att förhindra och förebygga smittspridning. Basala hygienrutiner är den mest grundläggande åtgärden för att kunna förebygga vårdrelaterade infektioner. Hygienrutinerna omfattar en god handhygien, samt användning av skyddshandskar och skyddskläder vid risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Smittskyddslagen (2004:168) har som mål att samhällets smittskydd ska tillgodose behovet av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar hos befolkningen. Hälso- och sjukvårdspersonal ska också vara observant på förekomsten av smittsamma sjukdomar samt vidta åtgärder som anses krävas ur smittskyddssynpunkt.
Folkhälsomyndighetens definition av pandemi är ”En pandemi innebär att en ny typ av influensavirus sprids och smittar människor i stora delar av världen” (Folkhälsomyndigheten 2019).
Vårdpersonalens viktigaste skydd i samband med vårdande av patienter med misstänkta smittsamma sjukdomar är deras skyddsutrustning som är avsedd att skydda dem från kroppsvätskor samt luftburen smitta. Under den tidiga fasen av ett smittoutbrott, innan det finns profylaxmedicin och vaccin tillgängligt, så handlar de förebyggande insatserna till stort om den personliga skyddsutrustningen som vårdpersonal ska använda. Rädsla för att bli smittad och brist på förtroende för skyddsutrustningen hos vårdpersonal är en riskfaktor som gör det rimligt att öka kompetensen gällande andningsskyddsutrustning (Gershon et al. 2009).
Inställning och upplevelser
Smith et al. (2008) har undersökt ambulanspersonalens vilja och ovilja att arbeta under olika former av katastrofer. Det framkommer att ambulanspersonalen kan känna
motvilja mot att arbeta i situationer som utgör ett möjligt hot mot hälsan och säkerheten för sig själva, medarbetare och familj. En sådan motvilja kan få negativ effekt för sjukvårdens förmåga att hantera en ökad belastning och ett ökat resursbehov som stora nödsituationer och katastrofer kräver. Resultatet lyfter flera aspekter på hur vårdpersonalen ser på riskfyllda situationer. Deltagare upplevde oro för att själva bli sjuka eller smitta sina familjemedlemmar, samtidigt kände många att de hade ett ansvar. Ambulans-sjuksköterskorna kände professionell skyldighet, en plikt att hjälpa patienter i akut behov trots risken att själva utsättas för smittsamma sjukdomar. Varaktigheten av en katastrof påverkade ambulanspersonalens risktänkande och arbetsvilja. Uppfattningen av att en situation var förenad med en stor risk ökade ju längre en katastrof varade, det i sin tur resulterade det i att färre antal vårdpersonal kände villighet att arbeta. Katastrofer som inte gick att se, såsom en infektion eller utsläpp av ett giftigt ämne upplevdes otäckare än att se ett urspårat tåg eller en byggnad som brinner.
Gershon et al. (2009) påvisar att framväxten av potentiellt förödande luftvägsburna sjukdomar har ökat oron över beredskapen inom sjukvården, särskilt inom akutsjukvården. Ambulanssjuksköterskan befinner sig i frontlinjen när denne möter och vårdar patienter med olika sjukdomstillstånd. Vid vårdandet av allvarliga och mycket smittsamma infektionssjukdomar framkommer det av Belfroid et al. (2017) att vårdpersonal ofta upplever oro, rädsla och ångest inför mötet med dessa patienter. Trots obehagliga känslor uppkommer ändå positiva upplevelser av att ta hand om svårt sjuka och smittsamma individer. Vårdpersonal blir motiverade, känner sig speciella och betydelsefulla men också stolta över sitt yrkesval.
Andreia et al. (2019) beskriver att ambulanssjuksköterskor upplevde blandade känslor kring att vårda patienter med en misstänkt allvarlig smittsam sjukdom. Enligt forskarna kunde det kännas häftigt och spännande att göra något utöver det vardagliga, men samtidigt skrämmande. Sjuksköterskorna kunde känna rädsla och vara särskilt bekymrade över att själva drabbas och i sin tur föra smittan vidare till sina familjer. Vissa sjuksköterskor var inte bekväma med att vårda dessa patienter och en del ville inte överhuvudtaget, men hade samtidigt inget val. Watt et al. (2010) menar att sjuksköterskor känner ångest inför att arbeta under de förhållanden som skulle råda under en pandemi. Deltagarna kände även oron från familjemedlemmar som var oroliga för att deras partner skulle arbeta under dessa omständigheter.
PROBLEMFORMULERING
Ambulanssjuksköterskans arbetsmiljö är oförutsägbar och omgiven av osäkerhet, till exempel i samband med riskfyllda vårdmiljöer. Samtidigt har vårdinsatserna en betydande roll för samhället och de drabbade patienterna, speciellt under allvarliga händelser, stora olyckor och katastrofer. Ambulanssjuksköterskan befinner sig i frontlinjen och förväntas vara förberedd på att kunna hantera alla sorters katastrofsituationer. Det kan innebära att arbeta under förhållanden som utgör ett möjligt hot mot egen hälsa och säkerhet, mot kollegors samt även mot sin familjs säkerhet, samtidigt med ett vårdande förhållningssätt och patienten i fokus. Konsekvensen blir oro och osäkerhet som ökar i vårdmiljöer där ambulanssköterskan inte kan se faran, till exempel vid smittsamma och allvarliga infektionssjukdomar.
Tidigare studier har beskrivit hur ambulanssjuksköterskor ska utföra sitt arbete på ett mer ergonomiskt sätt för att skydda sig och förbygga ohälsa. Forskning har även tydliggjort vikten av att ha debriefing efter traumatiska situationer. Men däremot är kunskapen bristfällig då det gäller förberedelserna inför att arbeta i smittsamma prehospitala vårdmiljöer. Således är det problematiskt att ambulanssjuksköterskor upplever oro och dålig förberedelse inför vårdandet under pandemier. Därav är det angeläget att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av att möta och vårda patienter under en pågående pandemi. Förhoppningen är att föreliggande studie skall kunna ge fördjupad kunskap om förberedelser inför katastrofmedicinska situationer och därmed bidra till ökad beredskap inför kommande pandemier. Studier om vårdarna, deras kompetens och erfarenheter av specifika vårdsituationer, bidrar till att utveckla vårdarens välbefinnande, men förväntas också bidra till att patienterna får en bättre och säkrare vård.
SYFTE
Studiens syfte var att beskriva ambulanssjuksköterskans upplevelser av det prehospitala vårdandet av patienter under pågående pandemi.
METOD
Kvalitativ intervjustudie
Studien har genomförts som en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats enligt Kvale och Brinkman (2014, s. 41). Den kvalitativa metoden är en forskningsstrategi som tillämpas för att analysera samt beskriva egenskaper, kännetecken eller kvaliteter inom det fenomen som ska studeras. Kvalitativa metoder grundar sig i teorier om mänskliga erfarenheter (fenomenologi) samt tolkning (hermeneutik). De kvalitativa metoderna har som mål att undersöka meningsinnehållet i sociala samt kulturella fenomen utifrån hur det upplevs av de involverade, inom deras naturliga sammanhang. Via intervjuer kan forskarna öka sin förståelse för varför individer upplever det på ett visst sätt genom att fråga efter betydelser, nyanser och innebörder i händelser och beteenden. På så vis kan vi lära oss mer om mänskliga upplevelser, erfarenheter, tankar, förväntningar och attityder (Malterud 2014, ss. 31-33). Det studerade fenomenet i föreliggande studie är det prehospitala vårdandet av patienter under pågående pandemi (företeelsen), såsom det upplevs av ambulanssjuksköterskor.
Urval av informanter
En förfrågan med information om att få utföra föreliggande studie sändes till verksamhetschef (Bilaga 1). Studiens deltagare var ambulanssjuksköterskor som har varit verksamma inom ambulansen minst ett år och har erfarenhet av att vårda patienter med smittsam sjukdom. För att hitta informanter till studien kontaktades ambulanssjuksköterskor via mejl där studiens syfte presenterades. Totalt var det tio ambulanssjuksköterskor som anmälde sitt intresse till att medverka i studien, varav åtta uppfyllde studiens inklusionskriterier.
Inklusionskriterier
Specialistutbildad sjuksköterska inom ambulanssjukvård.
Yrkeserfarenhet ≥ ett år.
Exklusionskriterier
Allmän sjuksköterskeutbildning.
Annan specialistsjuksköterska än ambulanssjukvård.
Endast administrativ tjänst.
Tabell 1. Redovisning av informanterna.
Informant Kön Erfarenhet som specialistutbildad ambulanssjuksköterska
1 Kvinna 2 2 Kvinna 3 3 Man 17 4 Man 14 5 Kvinna 1 6 Man 4 7 Kvinna 8 8 Man 13
Datainsamling
De åtta intervjuerna genomfördes under 2020, vecka 18 - 19, inom ambulanssjukvården i Västsverige. Intervjuarna gjorde fyra intervjuer var och individuellt med informanterna via Zoom meeting. Kvale och Brinkmann (2014, ss. 48-50) menar att risken för maktasymmetri, som lätt kan uppstå under en intervju, minskas genom att endast en av intervjuarna är närvarande under intervjutillfället. Informanterna fick själva bestämma tid för intervjutillfället. Intervjuerna tog mellan 25 till 35 minuter, de spelades in via Zoom meeting och transkriberades ordagrant direkt efter intervjun. Malterud (2014, s. 80) beskriver att samtalet under intervjusituationen ska föras på ett sådant sätt att forskaren inte antar sig ha svaren på förhand. Intervjuaren skall inge trygghet och deltagarna ska känna sig omhändertagna, vilket är förutsättningar för att få fram ett bra material.
Intervjuerna karaktäriserades av öppenhet och inleddes med öppningsfrågan: ”Berätta om dina upplevelser av att vårda patienter med misstänkt smittsam sjukdom”. Följdfrågorna var unika och baserade på informanternas svar. Följdfrågorna handlade om att informanten skulle utveckla sina svar med “hur”, “vad” och “varför” frågor.
Kvale och Brinkman (2014, ss. 46-47) förklarar att den kvalitativa intervjun syftar till att beskriva människans livsvärld. Vidare ska intervjuaren ha kunskap kring ämnet för intervjun och ska tolka och registrera allt som sägs samt på vilket sätt det sägs, vad gäller tonläge, ansiktsuttryck eller kroppsspråk. Informanterna uppmanades att beskriva nyanserade upplevelser för att på så sätt kunna skildra skillnader i upplevelsernas variation.
Kvalitativ innehållsanalys
Analys av intervjuerna utgick ifrån en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats i stöd av Elo och Kyngäs (2008), som beskriver att den induktiva ansatsen innebär en förutsättningslös analys av texter. Induktiv innehållsanalys är således en metod som analyserar data på ett systematiskt och djupgående sätt och används för att skapa sig ny kunskap om ett fenomen, utan tidigare mallar eller teorier. Insamlad data analyserades i tre faser: förberedelsefasen, organiseringsfasen samt redogörelsefasen. Förberedelsefasen handlar om att göra ett val av analysenhet, i föreliggande studie representerar det intervjuer med ambulanssjuksköterskor. Vårt material lästes igenom noggrant upprepade gånger för att vi skulle kunna skapa oss en djupare förståelse och få en känsla för helheten. Vidare under organiseringsfasen användes en induktiv ansats, detta innebär öppen kodning, kategorisering och abstrahering. Öppen kodning underlättade att finna meningsbärande enheter, alltså ord, meningar och stycken som hade betydelse för studiens syfte. Fortsättningsvis skulle de meningsbärande enheterna med hjälp av kodning användas för att finna likheter och skillnader. Det innebar att organisera samman innehåll som hörde ihop, hade liknande innehåll eller sådant som så småningom skulle kunna komma att ha liknande betydelse. Innehållet grupperades därmed i subkategorier och huvudkategorier med hjälp utav kodningen. Subkategorierna grupperades genom abstraktion av innehållet som tyder på att de hör ihop under en huvudkategori men samtidigt skiljer sig från varandra. Slutligen innebar redogörelsefasen att resultatet redovisas (Elo & Kyngäs 2008).
Etiska överväganden
Etikprövningslagens (2003:460) utgångspunkt är att all forskning ska genomföras med respekt för människans värde samt att grundläggande friheter och mänskliga rättigheter alltid ska tas i beaktande. Syftet med lagen är att vid all forskning skydda den enskilda individen och respekten för människovärdet. Föreliggande studie har utgått ifrån forskningsetiska principer (Vetenskapsrådet 1990) rörande informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Med utgångspunkt i informationskravet, har informanterna informerats både muntligt och skriftligt angående studiens syfte, att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst under studiens gång har haft rätt att avbryta sin medverkan utan bevekelsegrund. Deltagarna informerades angående vilka villkor som berörde deltagandet. Informationen omfattade allt inom forskningen som rimligen hade kunnat påverka viljan av att delta i studien. Samtyckeskravet innefattar att deltagarnas samtycke inhämtats. Information om studien (Bilaga 2) skickades via mejl, som innehöll instruktioner om att skriva ut och skriva på dokumentet, ta en bild och skicka bilden tillbaka via mejl. Konfidentialitetskravet grundar sig i att alla personuppgifter förvarats så att ingen obehörig kunnat ta del av det. Nyttjandekravet utgår ifrån att insamlad data endast använts för forskningens ändamål
RESULTAT
I studiens resultat redovisas ambulanssjuksköterskans upplevelser av det prehospitala vårdandet av patienter under pågående pandemi. Resultatet presenteras med hjälp av sex generiska kategorier med tillhörande subkategorier samt en övergripande huvudkategori. För att validera resultatet redovisas citat från informanterna (1-8) under subkategorierna.
Tabell 2. Resultatöversikt över subkategorier, generiska kategorier och huvudkategori.
Subkategori
Generiska
kategorier
Huvudkategori
Att få en ny bild
Att hoppas på större förståelse
Att det händer mycket hela tiden Vårdsammanhang
Osäkert och riskfyllt för
patient och vårdare
Att inte ha kunskap
Att inte veta om kunskapen är tillförlitlig Att veta mera efter några veckor
Kunskapsprocess
Att skydda sig vid minsta misstanke
Att det är lätt att slappna av
Att ha det säkraste
Skyddsmedvetenhet
Att masken tagit bort kommunikationen
Att vara tydlig med vad man säger
Att tappa kontakten
Att ha ömsesidig förståelse
Patientmötet bakom masken
Att vara extra utsatt Att bli stressad Att oroa sig
Egen utsatthet
Att vårda på ett annat sätt Att arbeta ensam
Vårdsammanhang
Att ingå i ett vårdsammanhang karaktäriseras av att ambulanssjuksköterskorna ser sig själva som en del av ett nationellt vårdsammanhang, där en ny bild av smittsamma sjukdomar skapas med grund i pågående pandemin. Kännetecknande är att vårdandet vid misstanke om smittsamma sjukdomar förefaller vara allvarligare än tidigare där ingen säker kunskap finns att få. Ett informationsflöde utöver det vanliga cirkulerar, informationen är osäker, den kan variera från dag till dag. Svårigheter med att kunna lita på experterna tydliggörs, samtidigt med förhoppningar om att insatserna som görs ska leda till nytta i ett framtidsperspektiv.
Denna generiska kategori byggs upp av subkategorierna: Att få en ny bild, Att hoppas på större förståelse, Att många säger sig veta, Att det händer mycket hela tiden och Att inte veta om man kan lita på experterna.
Att få en ny bild
Ambulanssjuksköterskorna beskriver att något liknande aldrig har hänt tidigare, det upplevs som en utvecklingsprocess då det gäller vårdandet av patienter med smittsamma sjukdomar. De beskriver upplevelsen som ett före, ett under och ett efter, speciellt då det gäller att vara uppmärksam på smittspridning. Sammanhanget beskrivs som en ny situation som inte kan jämföras med tidigare vårdande.
Vi får se det som... lite grann som tiden före covid-19 och tiden vi har idag. Alltså tiden före covid-19 och den situation som vi har i dag. Sedan hoppas jag att den här tiden har fört något gott med sig, efter covid-19, och den här vågen som har sköljt över oss. (2)
Att hoppas på större förståelse
Det framkommer en förhoppning om att dagens situation skall föra med sig erfarenheter och lärdomar som ska gynna hälso- och sjukvården i stort. Förhoppningen beskrivs som att bli duktigare på att skydda sig själv och på så sätt minska smittspridning. Det synliggörs även en förväntan om att få uppleva att vårdandet generera ökad förståelse på högsta ledningsnivå.
Vi hoppas ju inom vården på att det här kan ge något av större nytta ifrån högre instanser som ifrån regering och att den inser att det är i vården som det verkligen behövs resurser. (8)
Att det händer mycket hela tiden
Ambulanssjuksköterskorna beskriver att rutiner och riktlinjer förändras dagligen. Upplevelsen är att de hela tiden måste hålla sig uppdaterade inför varje nytt arbetspass i form av att komma tidigare till arbetet, kolla mailen oftare, hjälpa kollegorna sinsemellan kring vad som förnyats samt att de ständigt måste göra sig bekanta med nytt material och skyddsutrustning. Informationsflödet beskrivs som stort, både från cheferna på arbetsplatserna, myndigheter men också från medier. Dessutom upplevs experternas kunskaper kring smittspridning vara bristfällig och stor ovisshet synliggörs,
trots att det tidigare varit ännu sämre. Situationen beskrivs som ett egenansvar att hålla sig uppdaterad för att kunna vårda patienterna på ett säkert sätt, men samtidigt finns det frågetecken.
Jag har nog upplevt att det har kommit nya bud hela tiden, alltså små detaljer som kanske inte är på folkhälsomyndighetens nivå, men bara de här detaljerna att vad är det här nu då? Nu har vi fått ett annat munskydd, vilket är det jag ska använda? Och vilket ska patienten använda?… (7)
Kunskapsprocess
Kunskapsprocessen karakteriseras av att vara beroende av en kontinuerlig kunskapsutveckling som kantas av ovisshet och osäkerhet. Parallellt med att kunskapen om en sjukdom är obefintlig till att den sakta växer fram, tydliggörs ett lärande för att förhålla sig till den pågående processen. Lärandet i sin tur kännetecknas av tvivel om vilken kunskap som är eftersträvansvärd.
Denna generiska kategori byggs upp av subkategorierna: Att inte ha kunskap, Att inte veta om kunskapen är tillförlitlig och Att veta mycket mer efter några veckor.
Att inte ha kunskap
Ambulanssjuksköterskorna beskriver ovissheten kring ett nytt virus och att ingen riktigt har kunskap om dess symtom och smittsamhet. När kunskapen är bristfällig upplever ambulanssjuksköterskorna större osäkerhet än tidigare. De berättar om att inte ha kunskap om viruset i sig, kring material och skyddsutrustning samt även om att förhålla sig till ovissheten. Det synliggörs att ambulanssjuksköterskorna lära sig saker allt eftersom det tillkommer ny information. De upplever vidare att det känns onödigt att oroa sig över något de inte kan påverka.
Den känslan var ju mest utifrån att man har okunskapen, ehh… det är ett nytt virus, ingen vet riktigt vad den går ut på, vad det är för symtom, utan sånt har man försökt lära sig allt eftersom, så det var väl väldigt mycket okunskap om man säger det så. (8)
Att inte veta om kunskapen är tillförlitlig
Det framkommer svårigheter med att förlita sig till kunskap som inte är fullständig, kunskap som ständigt förändras och där ingen direkt har tillräcklig kännedom. Ambulanssjuksköterskorna beskriver att tillförlitlighet påverkas av motsägelsefull fakta angående skyddsutrustning och olika diskussioner kring smittsamhet. Det beskrivs även brist på tillit till den initiala information som ambulanssjuksköterskorna får från SOS. Informationen som fås initialt används som en fingervisning dock går den ofta inte att lita på av olika anledningar.
Det har varit diskussioner i landet som stort med vad för typ av skyddsutrustning man ska använda, hur det smittar, och så där att man ...
ingen vet direkt och så tror jag att det har blivit diskussioner för att man kanske inte riktigt har litat på de här experterna. (5)
Att veta mera efter några veckor
Kunskapsutvecklingen beskrivs i termer som att ambulanssjuksköterskorna vet mer än tidigare, viss förståelse har uppnåtts och de har prövat sig fram. Ambulanssjuksköterskorna beskriver det dock som en frustration att många patienter är lite som självutnämnda virusexperter som gärna pratar om saker utan att det baseras på vetenskap, saker som de till exempel har läst i media. En ambulanssjuksköterska skildrar hur kunskapen har blivit mer tydligare med tiden. Med en ökad kunskap kring säkerhet upplever ambulanssjuksköterskan hur rutinerna börjar fungera. ”Det är lite svårt i början innan man får in själva.. .. rutinen.” (4) och
Den här sjukdomen har hunnit bli fyra månader gammal liksom, men man vet ju mycket mer nu än för 4-6 veckor sedan. (2)
Skyddsmedvetenhet
Skyddsmedvetenhet karakteriseras av en tydlig insikt om att kontinuerligt skydda sig både privat och i arbetet samt att behålla insikten om riskerna. Samtidigt tydliggörs ett förbiseende, då det förefaller som att insikten faller i glömska och allt blir som vanligt. Denna generiska kategori byggs upp av subkategorierna: Att skydda sig med allt vi har, Att börja få koll, Att det är lätt att slappna av, Att behålla skyddstänket och Att ha det säkraste.
Att skydda sig vid minsta misstanke
Ambulanssjuksköterskorna upplever att säkerhetsåtgärder som myndigheterna rekommenderat har fått stor påverkan på vårdandet. Social distansering som är en av skyddsåtgärderna beskrivs i samband med patientbedömning: “så får den andre hålla sig på avstånd helt enkelt”. (2). Det beskrivs för övrigt som att skyddsåtgärderna ska tillämpas både generellt och generöst.
Och det har ju inte vart något sådant som att ‘måste ni ha skyddsutrustning på den här patienten’ utan vid minsta misstanke så ska vi ju ha oavsett om det går åt skyddsutrustning eller inte.” (3)
Att det är lätt att slappna av
Tiden med den aktuella pandemi upplevs som intensiv med en hög risk för smittspridning. När flödet med smittsamma patienter är mer intensivt upplever ambulanssjuksköterskorna även högre uppmärksamhet för att skydda sig och patienten, men uppmärksamheten tenderar att minska ju fler patienter de vårdar. Ambulanssjuksköterskorna beskriver hur lätt det är att göra fel och därmed bli kontaminerad. Till synes enkla moment som avtagning av skyddsutrustning kan lätt leda till att en smittsam infektionssjukdom förs vidare.
Om man inte gör det på rätt sätt så kanske man inte skyddar sig ändå liksom, om man tar av sig i fel ordning och sedan är där och pillar med smutsiga händer upp i ansiktet, eller att ta bort munskydd och sådär... Det kan ju vara lite... Hur ska jag säga... Man tror att det är en trygghet, men om man inte tar av utrustningen på rätt sätt så blir det inte korrekt ändå, jag vet inte hur jag ska uttrycka mig. (5)
Att ha det säkraste
Ambulanssjuksköterskorna beskriver vikten av att de själva är säkra innan de går in för att hjälpa patienten. Misstänksamheten om att det kan föreligga smittsamhet beskrivs som ett verktyg för att öka egen säkerhet. För att uppnå största säkerhetsnivån så används skyddsutrustning på alla patienter och skyddsmask 90 upplevs som det säkraste skyddet. Det framkommer att all utrustning som finns tillgänglig inte alltid upplevs som tillräckligt säker.
Det känns någorlunda tryggt, men jag tror att….ändå i och med man möter så många så får man ju en liten dos varje gång ändå, det räcker med ett litet slarv. (6)
Patientmötet bakom masken
Patientmötet bakom masken karaktäriseras av hur skyddsutrustningen påverkar och försvårar det prehospitala vårdmötet. En begränsad kommunikation kännetecknas av svårighet med att vara tydlig i mötet med patienten likväl som i samverkan med kollegor. Det förefaller som om kontakten suddas ut bakom masken och all annan skyddsutrustning.
Denna generiska kategori byggs upp av subkategorierna: Att masken tagit bort en stor del av kommunikationen, Att vara mer tydlig med vad man säger, Att tappa kontakten och Ömsesidig förståelse.
Att masken tagit bort kommunikationen
Ambulanssjuksköterskorna beskriver hur vårdmötet har försvårats, mimiken har försvunnit och en enkel handhälsning ses snarare som ett riskmoment som bör undvikas. Det förefaller som att de uppvisar en vilja av att möta patienten med ett vårdande förhållningssätt men samtidig beskrivs hur vårdmötet begränsas.
Alltså man kan lugna ner hela situationen med patienten bara av att titta och prata och kanske smila lite eller så. Men det kan du inte nu, du har tagit bort en jätte stor del av din kommunikation när du har skyddsutrustning på dig. (3)
Att vara tydlig med vad man säger
Då en stor del av kommunikationen går förlorad i och med skyddsutrustningen, beskrivs vikten av att undvika missförstånd och hur tydligheten i mötet med patienten blir allt
viktigare. Ambulanssjuksköterskor beskriver hur de höjer rösten och tydliggör samtalet med patienten samtidigt med att de försöka inge trygghet med kroppsspråket.
Man märker verkligen hur mycket man använder kroppen så att säga, eller ansiktet, för att få kommunikation gentemot patienten. Och det är lite frustrerande att man inte kan använda hela sitt verktygsförråd på samma sätt. Det gäller ju bara att vara ännu mer tydlig. (3)
På samma sätt framkommer behovet av tydlighet när ambulanssjuksköterskan kommunicerar med kollegor med skyddsmasken på, exempelvis vid överrapportering till akutmottagningen. Ambulanssjuksköterskorna beskriver hur de använda ett högre tonläge för att höras samtidigt som de är försiktiga med patientens personliga integritet. Detta förhållningssätt upplevs vara speciellt svårt i samband med prehospitalt vårdande på allmänna platser.
Att tappa kontakten
Ambulanssjuksköterskorna beskriver hur kontakten med patienten försämras speciellt när de är iklädda skyddsutrustning som täcker ansiktet. Att komma hem till en smittsam patient under dessa förutsättningar beskrivs som ett problem för vårdmötet.
Man är ju helt anonym med all skyddsutrustning på sig… Och då tappar man ju lite kontakten också mellan personal och patient för dem vet ju inte vem dem pratar med och då blir det inte riktigt lika roligt. (7)
Ambulanssjuksköterskor beskriver hur de försöker undvika skyddsmask 90 för att den i princip täcker hela ansiktet, det är svårt att ens se ögonen när den används, vilket i sin tur medför upplevelsen av en försämrad kontakt med patienten. De upplever att identiteten som ambulanssjuksköterska begränsas och blir otydlig. Avståndet till patienten kvarstår under hela vårdmötet som dessutom får ett abrupt slut utan fysisk handkontakt.
Att ha ömsesidig förståelse
Att vara klädd i full mundering beskrivs som att det kan vara skrämmande för patient och anhöriga. “Men jag kan tänka mig att vissa patientgrupper kan tycka att det känns lite skrämmande kanske.” (1). Ambulanssjuksköterskorna upplever en känsla av en lättnad då de får förståelse för vårdandets förutsättningar under pågående pandemi. De beskriver att de inte vill skrämma patienterna eller ge dem en obehaglig känsla, men detta upplevs svårt iklädd en slags ”krigsmask”. Tankar kring att det finns patienter som kan ha upplevt krig och att skyddsmask 90 skulle kunna trigga igång ett obehag beskriver vikten av ömsesidig förståelse och därmed iaktta försiktighet innan ambulanssjuksköterskan möter patienten.
Egen utsatthet
Egen utsatthet karaktäriseras av att ett professionellt risktagande kan få privata konsekvenser. Den egna hälsan riskeras på ett okontrollerat sätt och vårdandet
synliggörs som stressfyllt. Det okontrollerade kan förstås i relation till att det virus som förorsakat pandemin är okänt. Kännetecknande för kategorin är också att ambulanssjuksköterskorna försöker ta kontroll över oron för att bemästra sin utsatthet. Denna generiska kategori byggs upp av subkategorierna: Att vara extra utsatt, Att bli stressad och Att oroa sig.
Att vara extra utsatt
Att arbeta i frontlinjen i samband med en pågående pandemi skapar en upplevelse hos ambulanssjuksköterskan av att vara extra utsatt i sitt yrke, att möta kritiskt sjuka patienter dagligen ökar risken att exponeras för en smittsam sjukdom: “jag upplever nog att jag alltid har det i tanken annars… att risken finns…” (5) och ”då känner man ju att man är lite utsatt emellanåt…” (1). Det förefaller som att ambulanssjuksköterskorna känner sig mer utsatta i och med att de ständigt möter nya sjuka människor med okända symtom. Samtidigt upplever de att utsattheten känns mer påtaglig privat då de inte har sin skyddsutrustning. Det faktum att en ambulanssjuksköterska har blivit smittad i tjänsten ökar upplevelsen av utsatthet. Det tydliggörs att ambulanssjuksköterskorna inte tidigare upplevt motsvarande utsatthet som under pågående pandemi.
Att bli stressad
Ambulanssjuksköterskorna upplever att det är fysiskt och psykiskt ansträngande att arbeta iklädd skyddsutrustning. En ambulanssjuksköterska beskriver sin upplevelse av andningsskyddet: “Så att jag.... liksom stod och kippade efter luft, jag var helt slut resten av arbetspasset”. (4). Skyddsutrustningen beskrivs som varm, svettig och bökig även för den som är fysiskt stark. Svårigheter med att behålla lugnet inför patienten synliggörs, på grund av ansträngningarna med skyddsutrustningen. Stressen beskrivs också i samband med de utökade arbetsuppgifterna som hör till vårdandet av smittsamma patienter, speciellt i samband med städningen av bilen som fördröjer tiden att nå nästa patient. Ambulanssjuksköterskorna beskriver att rutinerna av städningen efter att ha vårdat patienter med smittsamma sjukdomar är mer omständliga och tidskrävande. Detta gör det svårare att snabbt nå patienter som är i väntan på en ambulans.
Att vi inte hinner städa i den mån som vi behöver, utan man får skynda på städningen vilket gör att man kan missa saker också. (8)
Att oroa sig
Det framkommer oro för att själv bli smittad i det prehospitala vårdandet av patienter med en smittsam sjukdom, samtidigt beskriver ambulanssjuksköterskor att de försöker anta en professionell roll i förhållande till oron. De upplever att oron gör sig påmind när de hamnar i en oförberedd vårdsituation, då de inte från början hade insett att de befann sig i en potentiellt smittsam situation. Det synliggörs en oro och rädsla för att själv bli sjuk, att hamna i respirator och till och med att dö.
Men så länge det finns andningsskydd och då pratar vi om de engångsmaskerna så kommer jag att använda dem. Men det kan hända att de tar slut. (2)
Vidare förefaller det som att oron är större för att smitta anhöriga, särskilt äldre familjemedlemmar, snarare än att själv bli smittade. Frågor om hur det kommer gå för deras familjer och barn aktualiseras.
Anpassning
Anpassning karaktäriseras av att ambulanssjuksköterskorna förhåller sig till ett nytt vårdande och att förhållningssättet till patienterna under pågående pandemin är mera restriktivt än tidigare. Kontakten med patienten kännetecknas av att vara mindre intim och mera avståndstagande. Kategorin kännetecknas vidare som noggrannare planering och ensamarbete i relation till minskat risktagande och minskad användning av skyddsutrustning.
Denna generiska kategori byggs upp av subkategorierna: Att vårda på ett annat sätt och Att arbeta ensam.
Att vårda på ett annat sätt
Ambulanssjuksköterskorna upplever ett förändrat vårdande som startar redan på vägen till patienten och utgår ifrån att kollegorna förbereder och planerar inför mötet med den smittsamma patienten, vad som skall tas med ut och vilken skyddsutrustning som bland annat skall användas. När de väl har kommit fram till adressen håller sig ambulanssjuksköterskorna till en början på avstånd. Bedömningsfrågorna till patienten gäller inte bara om patienten har haft influensaliknande symptom utan även om någon annan i familjen har haft liknande symptom. Upplevelsen är att tiden för att göra bedömningen förlängs då det svårt att känna på patienten iklädd nödvändig skyddsutrustning. Samtidigt beskriver ambulanssjuksköterskorna betydelsen av att vårdandet får ta tid.
Det är ett väldigt förändrat arbetssätt. Sedan får man inte glömma att man måste vårda patienterna på samma sätt som man alltid har gjort ändå. (6)
Att arbeta ensam
Ambulanssjuksköterskorna upplever att ensamarbetet har ökat, de vårdar mer på egen hand idag. De beskriver att de går in till patienten själv under tiden som kollegan står utanför och väntar och är beredd att hjälpa till om det skulle behövas.
Man sitter helt själv där bak i bilen när man väl har lastat patienten med stängd lucka och liksom man jobbar helt själv vill man ha assistans så får den andre klä på sig likadant, men samtidigt försöker vi spara utrustningen, så man väljer oftast att jobba själv. (6).
