Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa & Samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
PATIENTERS ERFARENHETER AV
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER SOM
UNDERLÄTTAR DERAS FÖLJSAMHET
VID ANTIPSYKOTISK
LÄKEMEDELSBEHANDLING
HENRELL LUDVIG
RESULOVIC LEJLA
PATIENTERS ERFARENHETER AV
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER SOM
UNDERLÄTTAR DERAS FÖLJSAMHET
VID ANTIPSYKOTISK
LÄKEMEDELSBEHANDLING
HENRELL LUDVIG
RESULOVIC LEJLA
Henrell, L & Resulovic, L. Patienters erfarenheter av omvårdnadsåtgärder som underlättar deras följsamhet vid antipsykotisk läkemedelsbehandling. Sjuksköterskeprogrammet 2020.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Syfte: Syftet med arbetet är att fördjupa och undersöka relevanta kunskaper om patienters erfarenheter av omvårdnadsåtgärder som underlättar deras följsamhet vid antipsykotisk läkemedelsbehandling. Bakgrund: Sverige drabbas 1500–2000 människor av psykos varje år och forskning inom ämnet är viktigt då psykossjukdom utgör ett stort lidande för individen, dess anhöriga samt orsakar stora kostnader för samhället. Följsamheten vid antipsykotisk läkemedelsbehandling är ofta bristfällig vilket många gånger leder till återinsjuknande och inläggningar inom slutenvården. Metod: Systematisk litteraturstudie med kvalitativ ansats. Studiens resultat baserades på tio kvalitativa artiklar. Dataanalys: Latent innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i fyra kärnteman. Dessa var; personcentrerad vård, coping-strategier, terapeutisk allians och självinsikt. Slutsats: Problematik framträder när vårdtagaren inte är delaktig i sin vård och när samsyn brister eller saknas vilket leder till negativ inverkan på följsamhet. Nyckeln till god följsamhet bygger på en kombination av de fyra kärnteman och det är viktigt att sjuksköterskan inger hopp och stöttar patienten genom behandlingen för ett positivt vårdförlopp.
Nyckelord: antipsykotisk läkemedelsbehandling, följsamhet, omvårdnad, psykossjukdom, schizofreni.
PATIENTS’ EXPERIENCES OF
NURSING CARE MEASURES THAT
FACILITATE THEIR ADHERENCE
DURING ANTIPSYCHOTIC
TREATMENT: A LITERATURE REVIEW
HENRELL LUDVIG
RESULOVIC LEJLA
Henrell, L & Resulovic, L. Patients´experiences of nursing care measures that facilitate their adherence during antipsychotic treatment: a literature review. Degree project in nursing 15
Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science),
2020.
Aim: The aim of the study was to explore patients’ experiences of nursing care measures that facilitate their adherence during antipsychotic treatment. Background: On a yearly basis about 1500-2000 people develop psychosis in Sweden. This leads to great suffering for the affected individual, their relatives and is also causing high economic burden on the society. The adherence during antipsychotic treatment is often poor which frequently leads relapse and rehospitalization. Method: Qualitative literature review. Data analysis: Latent content. Result: The result was based on ten qualitative articles whereof four main themes were found. These were; person-centered care, coping strategies, therapeutic alliance and self awareness.
Conclusion: Poor patient involvement and lack of consensus between care providers and patients leads to negative impact on the treatment adherence. The key for successful
medication adherence is based on the understanding and implementation of the four themes. It is also important for the nurse to provide hope, trust and security during the treatment.
Keywords: antipsychotic medication treatment, adherence, psychosis, schizophrenia, nursing
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Psykossjukdomar ... 6
Personcentrerad vård ... 7
Omvårdnad vid psykossjukdom ... 7
Kontaktetablering och kontaktarbete ... 7
Upprätthållande och stärkande av egenvård ... 8
Träning i sociala färdigheter ... 8
Samarbete med anhöriga ... 9
Läkemedelsbehandling vid psykossjukdom ... 9
Depotbehandling ... 10
Följsamhet ... 10
PROBLEMFORMULERING ... 10
STYFTE………11
METOD ... 11
Inklusion och exklusionskriterier ... 11
Urvalsprocess ... 12 Kvalitetsgranskning ... 12 Analys av data ... 12 RESULTAT……….12 Ingress………...12 Personcentrerad vård ……….…13 Copingstrategier …….………..15 Terapeutisk allians ………...16 Självinsikt……….16 METODDISKUSSION ... 17 RESULTATDISKUSSION ……….….19 Personcentrerad vård ……….…19 Följsamhet ………....20 Copingstrategier ………...20 Terapeutisk allians ………..……….21
Självinsikt……….21
KONKLUSION ... 22
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22
INLEDNING
Patienter med psykossjukdom är en utsatt grupp i vårt samhälle. För många är
läkemedelsbehandling i form av olika antipsykotiska preparat en nödvändighet för att det dagliga livet ska kunna fungera. Många patienter upplever att de är mindre påverkade av sina psykotiska symptom när de blir behandlade med antipsykotiska läkemedel. Neuroleptika har tyvärr många biverkningar som tillsammans med patientens psykossjukdom gör att det är ett vanligt och återkommande problem att de avbryter sin behandling. En avbruten behandling leder ofta till negativa konsekvenser och lidande för både patienten och dess omgivning. Till följd av en avbruten behandling tillkommer även stor ansträngning och kostnad för
sjukvården. För att undvika dessa negativa konsekvenser är det viktigt att sjuksköterskan förstår denna problematik för att i sin tur kunna stödja patienten att följa sin behandlingsplan. Vi har i detta arbete valt att fördjupa oss i de utmaningar som finns kring läkemedels
följsamheten vid psykossjukdom. Under den verksamhetsbaserade utbildningen på
sjuksköterskeprogrammet kom vi i kontakt med personer med psykossjukdom inom sluten-vården. I många fall hade dessa personer återigen hamnat i den psykiatriska slutenvården på grund av att de hade slutat att ta sina antipsykotiska läkemedel. Fenomenet bristande
följsamhet verkade således vara intressant och viktigt att studera, både för att få en djupare förståelse kring fenomenet, men även för att finna faktorer och omvårdnadsåtgärder som vi inom vårt framtida yrke kan använda oss av för att stödja personer som genomgår behandling med antipsykosmedicinering.
BAKGRUND
Psykossjukdomar
I Sverige drabbas ca 1500-2000 människor av psykos varje år (Socialstyrelsen 2018). Psykos är ett gemensamt begrepp för psykotiska tillstånd med förvrängd verklighetsuppfattning, där fantasi och verklighet är svårt att skilja. En människa som drabbats av en psykossjukdom förlorar helt eller delvist makten över sitt liv, där känsloliv, koncentrationsförmåga och kontakten med andra människor påverkas. I akuta episoder av psykosen uppstår vanligtvis så kallade positiva symtom, det vill säga vanföreställningar, hallucinationer och desorienterat beteende. Positiva symtom innebär att de redan befintliga funktioner i hjärnan förstärks. De negativa symtomen innebär brist på engagemang samt försämrad kognitiv och social förmåga. Kognitiva försämringar innebär ofta koncentrationssvårigheter och en minskad förmåga att att hantera stress. De negativa symtomen är inte alltid tydliga, vilket kan försvåra upptäckten av tillståndet (Läkemedelsboken 2018). De vanligaste psykossjukdomarna är schizofreni, schizoaffektivt syndrom, kortvarig psykos och drogutlöst psykos. Av de vanligaste psykossjukdomarna har schizofreni i regel sämst prognos där återinsjuknande är vanligt förekommande (a.a.).
Anledningen till varför psykoser uppstår är inte helt säkerställd men det finns teorier som visar att ärftliga faktorer spelar roll, där främst schizofreni är genetiskt betingat. Det finns även hypoteser som påstår att de psykotiska tillstånden är förknippade med dopamin som är en av hjärnans signalsubstanser. Dopamin har i uppgift att förmedla nervsignaler mellan hjärnans nervceller. Hypoteserna går ut på att det föreligger obalans i hjärnans
Bartfai 2014). En annan omfattande teori om psykosutlösande orsaker är den så kallade
sårbarhets-& stressmodellen där insjuknandet i psykossjukdom ses som en känslig organisms
sammanbrott under påfrestningar. Sårbarhet beskrivs i modellen som till exempel genetiskt förutsedda svagheter i hjärnans system, skador i det centrala nervsystemet som uppstått prenatalt eller kring förlossning eller samverkan mellan tidigare nämnda faktorer och den psykologiska omgivningen under uppväxten. Den sårbara organismen är mindre bra på att manövrera olika typer av psykisk belastning och stress. Missgynnsamma konstellationer av påfrestningar kan alltså orsaka sammanbrott i hjärnans system, som är grunden för de
psykotiska upplevelserna och symtom den drabbade lider av. Sammanbrotten kan ses som en kompensations eller försvarsmekanism (a.a.). En studie utförd av (Howes m.fl. 2016) visar ett resultat på att schizofreni har en bakomliggande etiologi av många olika faktorer där bland annat en ärftlig genetisk sårbarhet kan förvärras av omgivningsfaktorer som exempelvis narkotikabruk och social isolering.
Personcentrerad vård
Hälso- och sjukvården är ständigt under pågående utveckling och förbättring, där bland annat patientfokus blir mer viktigt. Vi går från ett synsätt där effektivisering av vårdorganisationen varit i fokus till att fokus ligger på att tillgodose vårdtagarnas behov och delaktighet i
vårdförloppet (Arvidsson & Skärsäter 2006). Personcentrerad vård är idag en betydande del av sjuksköterskans kärnkompetenser och utgångspunkten för en god vård är att den ska vara personcentrerad. Personcentrerad vård innebär att varje person ska betraktas som unik och alltid vara i fokus. Varje person ska få vård utifrån deras individuella behov. När personer vårdas ska alla aspekter tas hänsyn till, innebärande att patientens värdighet, psykiska, sociala och existentiella behov ska prioriteras lika högt som fysiska. För att möjliggöra för
omvårdnadspersonal att arbeta utifrån ett personcentrerat synsätt i praktiken måste arbetsplatsens kultur vara baserad i en etisk grund där god och humanistisk omvårdnad eftersträvas (Hewitt-Taylor 2018). Enligt Svensk sjuksköterskeförenings definition innebär personcentrerad vård att främja hälsa genom att respektera och bekräfta varje persons upplevelse och tolkning av sin hälsa och ohälsa. Omvårdnadspersonal ska se den personen som vårdas som en likvärdig partner i vårdförloppet (Svensk sjuksköterskeförening 2020). Omvårdnadspersonal bör inte se personen som en passiv mottagare av vård och omsorg utan en aktivt delaktig skapare av sin egen hälsa och liv (Arvidsson & Skärsäter 2006). Inom psykiatrisk vård är maktlöshet en vanligt förekommande riskfaktor och personer som inte har möjlighet till att påverka sin sjukdomssituation kan utveckla känsla av meningslöshet,
utanförskap och känslan av att den egna fria viljan förminskas (a.a). För att kunna utveckla och upprätthålla en långvarig terapeutisk allians mellan vårdare och patient är ett
personcentrerat förhållningssätt fundamentalt (Stevens m.fl. 2016).
Omvårdnad vid psykossjukdom
Enligt Løkensgard kan den grundläggande omvårdnaden av personer med schizofreni
sammanfattas i 4 stycken kategorier: kontaktetablering och kontaktarbete, upprätthållande och stärkande av egenvård, träning i sociala färdigheter och samarbete med anhöriga (Løkensgard 1997).
Kontaktetablering och kontaktarbete
Ett vanligt förekommande symtom vid schizofreni är att personen har svårt med kontaktetablering, då personen har svårt att beskriva och sätta ord på sina egna känslor (Løkensgard 1997). Personer med denna typ av problematik drar sig oftast undan i sociala sammanhang och andra kan vara slutna och tysta. Vissa personer svarar inte ens på tilltal. Det är således viktigt för sjuksköterskan att försöka bryta personens sociala isolering för att kunna
förstå personens behov och skapa samsyn kring de omvårdnadsåtgärder som behöver genomföras. Tillvägagångssättet detta sker under benämner Løkensgard som
kontaktetablering. När en kontaktetablering genomförs är det viktigt att sjuksköterskan är uthållig och inte går för fort fram, samt visar intresse för patientens person (a.a.). Det är också av största vikt att sjuksköterskan respekterar patientens personliga integritet. Hos personer som på grund av sin schizofreni har starka negativa symtom kan det vara nödvändigt att dosanpassa kontaktetableringen. Detta innebär att kontakten mellan vårdgivare och vårdtagare sker i perioder av 15–30 minuter som sedan följs av en period där vårdtagaren får lov att vara för sig själv. Något som också lyfts fram av Løkensgard är vikten av att vårdgivaren när hen söker kontakt med vårdtagaren har ett verkligt ärende, det vill säga något konkret som en omvårdnadsåtgärd, fråga eller upplysning. På så sätt minskar personens misstänksamhet kring syftet med kontakten, detta då personer med schizofreni lätt misstolkar sådana situationer. Då denna kategori av vårdtagare ofta har svårt att etablera varaktiga relationer är det väsentligt hos vårdaren som har fått en god relation till en vårdtagare med schizofreni att ha kunskap om att hastigt avbruten relation kan vara väldigt svår för vårdtagaren att hantera. Vilket i sin tur kan ha negativa effekter på personens behandling. När en kontakt har etablerats kan detta utnyttjas till att stötta patienten i hens vardag och få personen att försöka bryta sin sociala isolering och träna personen till att fungera bättre i samhället (a.a.).
Upprätthållande och stärkande av egenvård
En person med schizofreni kan ha begränsade färdigheter att klara sig självständigt i vardagen (Løkensgard 1997). Det kan därför vara väsentligt för sjuksköterskan att kartlägga personens egenvård, det vill säga: vilka uppgifter klarar personen av på egen hand och vilka uppgifter behöver personen stöd och träning i. Sjuksköterskan ska lägga upp ett personligt program för vårdtagaren där hen kan träna upp olika vanor som till exempel personlig hygien, dygnsrytm och måltider. Det är också viktigt att målen och uppgifterna är realistiska i jämförelse till personens kapacitet. På detta sätt har sjuksköterskan möjlighet att stötta personen i sin egenvård och stärka hens identitet och självkänsla. Om möjligt kan vaneträning även genomföras som en gruppaktivitet tillsammans med andra personer med liknande
problematik. Detta kan leda till att personen får möjlighet till kontakt och samhörighet med andra individer vilket i sin tur kan stärka självkänslan. När en person har lämnat sjukhuset kan boendeträning vara aktuellt. Boendeträning benämns som utvidgad egenvård. Genom
boendeträning får personen möjlighet att lära sig bo själv och öka sin självständighet. Ibland kan boendeträningen genomföras i en så kallad träningslägenhet. För att stödja patienten under rehabilitering är det viktigt att jobba multiprofessionellt för ett lyckat utfall. För att vidare stärka personen förmåga till ett självständigt liv och bättre självkänsla genomförs arbetsträning och aktivering. Målet med arbetsträningen är att personen ska om möjligt kunna komma ut i arbetslivet och bli självförsörjande, vilket i sin tur leder till ökad självkänsla och minskad stigmatisering (a.a.).
Träning i sociala färdigheter
Träning i sociala färdigheter inkluderar både övning i att hantera vardagliga situationer och möjliggöra skapandet och bevarandet av relationer (Dusseldorp m.fl. 2011). Träningen i sociala färdigheter är uppdelad i tre faser (Løkensgard 1997). Den första fasen innefattar övning i att uppfatta relevant information i en föreliggande situation. Den första fasen är utvecklad eftersom det är vanligt förekommande att psykotiska personer misstolkar
situationer, detta kan självfallet ske på grund av personers psykotiska sjukdom men även på grund av att personer i deras närhet kan ha otillräckligt med kompetens och tålamod för att gå in i inlärningsprocessen med dem. Den andra fasen innefattar kognitiv träning i att bearbeta information och skapa målinriktad problemlösning. Den sista fasen är den så kallade
expressiva fasen där personer övar på att uttrycka sina känslor och tankar såväl verbalt och icke-verbalt (a.a.). Träning i sociala färdigheter grundar i vad som är acceptabelt i samhällets normer och går ut på att analysera personen från utsidan och därefter föra vidare detta
perspektiv till patienten för att denne i sin tur ska få en större självmedvetenhet. Målet med träningen är att få personen att agera på ett sätt som är acceptabelt för andra för att i sin tur lättare kunna få tillträde till gemenskap. Omvårdnadspersonalens uppgift är att stödja personen i att göra val, förstå konsekvenserna av dem och därmed göra förändringar om nödvändigt. Problematik kan uppstå vad gäller personernas behov av social anpassning mot viljan att leva ett autentiskt liv (a.a.).
Samarbete med anhöriga
Att vara anhörig till en person som är psykiskt sjuk kan vara mycket påfrestande, därför är det viktigt att som omvårdnadspersonal ta hänsyn till, stödja och sträva efter att skapa en
teamkänsla tillsammans med anhöriga (Dusseldorp m.fl. 2011). Många personer som
insjuknat i psykos har ett smalt socialt nätverk på grund av att den ömsesidiga kontakten inte bevaras. (Løkensgard 1997).
För att möjliggöra teamkänslan är det väsentligt att anhöriga får information och undervisning i om hur de på bästa sätt kan leva med men också stötta personen i fråga
(a.a.).
Läkemedelsbehandling vid psykossjukdom
Psykossjukdom innebär stora förändringar för den drabbade där verklighetsuppfattningen och den kognitiva förmågan ändras. Insjuknandet i en psykossjukdom är traumatiskt vilket kan leda till stort lidande för den drabbade och dennes närstående (Socialstyrelsen, 2018) Längre episoder av icke behandlad psykos kan leda till allvarliga följder såsom ökad risk för
självmordstankar och självmordsförsök. Därför är det viktigt att så snabbt som möjligt starta behandlingen (a.a.).
Läkemedelsbehandling utgör en stor del av terapin vid psykossjukdomar och följsamhet i behandlingen spelar stor roll för att den drabbade ska få leva ett så normalt liv som möjligt. Målet vid behandlingen av psykoser är att uppnå förbättring i sjukdomstillståndet, få kontroll över de psykotiska symtomen och öka chansen för den drabbade att återgå till sitt vardagsliv. Ett annat viktigt mål med behandlingen är att minska risken för återfall. (Läkemedelsboken 2018) Psykosbehandlingen fokuserar på att angripa på flera olika håll, den innehåller
läkemedelsbehandling i form av antipsykotiska läkemedel, psykologisk behandling i form av kognitiv beteendeterapi och stödsamtal. För att kunna lägga grunden till
behandlingsmotivation och öka chanserna för ett gynnsamt behandlingsförlopp är en terapeutisk allians viktig, där en förtroendefull relation mellan patient och vårdpersonal är fundamental (a.a.).
Antipsykotisk medicinering delas upp i första och andra generationens antipsykotiska
läkemedel. Den verksamma effekten av dessa läkemedel är att de fungerar som en blockad av dopamin-2-receptorer i hjärnan. Den antipsykotiska medicineringen är särskilt verksam för de positiva symtomen som psykosen medför och mindre effektiv av de negativa symtomen (Norlén & Lindström, 2007). Trots att läkemedelsbehandlingen visat sig vara effektiv, tillkommer ofta biverkningar. Vanliga biverkningar som särskilt uppstår vid första generationens neuroleptika är extrapyramidala effekter som akut dystoni, akatisi och parkinsonism. Vid andra generationens neuroleptika förekommer ofta biverkningar av metabola syndrom som kan visa sig i form av övervikt, högt blodtryck, höga blodfetter och blodglukos som i sin tur ökar risken för diabetes och kardiovaskulär sjukdom (a.a.).
Depotbehandling
Skillnaden mellan antipsykotiska läkemedel som ges i depotform och andra konventionella läkemedel är att den aktiva substansen frigörs långsammare i kroppen, vilket i sin tur gör att läkemedelskoncentrationen i blodet blir jämnare och verkar under en längre period.
Depotläkemedel behöver inte intas lika ofta som andra kortverkande konventionella
läkemedel. Den vanligaste orsaken till att en person får ett återfall i sin psykossjukdom är en avbruten läkemedelsbehandling och depotläkemedel har visat sig ge bättre återfallsskydd och behandligskontinuitet jämfört med annan läkemedelsform (Läkemedelsboken 2019).
Depotläkemedel kan administreras i både tablett och injektionsform och bidrar till en mer varaktig behandling och patienten slipper tänka på att inte medicin per oralt dagligen. Ett besvär som kan komma att uppstå vid depotbehandling är att det inte är möjligt att snabbt utsätta det långtidsverkande läkemedlet om patienten skulle uppleva svåra obehag eller biverkningar. All antipsykotisk medicinering fungerar som dopamin-receptorantagonister och har påverkan på flera andra signalsubstanser i hjärnan som exempelvis serotonin, histamin och acetylkolin. Innan patienten startar sin läkemedelsbehandling ska det tydligt kartläggas vilka symtom som behandlingen läggs in mot, på så sätt kan effekten utvärderas och följas upp. (Internetmedicin 2019)
Följsamhet
För att uppnå ett gott resultat av psykosbehandling är det fundamentalt att patienten har en bra följsamhet till den ordinerade behandlingen. Enligt World Health Organisation innebär
behandlingsföljsamhet hur patienten följer överenskomna ordinationer från en vårdgivare (Christensen H. m.fl. 2009). Patienter med psykiska sjukdomar är särskilt utsatta för problematik vad gäller läkemedelsföljsamhet. När en patients attityd till den ordinerade läkemedelsbehandlingen inte är överensstämmande med den hälsofrämjande planeringen kan komplikationer i patientens tillfriskningsprocess inträffa. Avhopp i antipsykosbehandlingen är en vanlig orsak till att patienter får ett återfall i sin psykossjukdom. En av orsakerna till
avhopp kan bero på en av de många biverkningarna som förekommer vid
antipsykosbehandlingen . I en studie studerades riskfaktorer vid dålig följsamhet av antipsykotisk behandling. Resultatet visade att deltagare med negativ inställning till behandlingen och som på eget initiativ avbrutit sin behandling löpte större risk för fler och allvarligare positiva symtom, ökat behov av inläggning på sjukhus och sämre engagemang i sociala relationer. Studiens resultat visade även att denna patientgrupp hade sämre
sjukdomsinsikt och fler läkemedelsbiverkningar (Ming m.fl. 2016). Återhämtning från ett psykotiskt sjukdomstillstånd kan ta tid och kräver målinriktad uthållighet av alla som är inblandade i patientens vård. Vårdpersonalen har ett ansvar att informera patienten om möjliga biverkningar, erbjuda hälsosamtal, vara noggranna med läkemedelsuppföljning och snabbt fånga upp avvikande beteenden som kan tyda på försämrat sjukdomstillstånd
(Socialstyrelsen, 2019).
PROBLEMFORMULERING
Bristande följsamhet vid antipsykosbehandling är ett av de största problemen hos
psykosinsjuknade personer. Med anledning till denna problematik verkar det relevant att djupare undersöka faktorerna kring bristande följsamhet och vad som bidrar ökad följsamhet.
SYFTE
Syftet med arbetet är att fördjupa och undersöka relevanta kunskaper om patienters erfarenheter av omvårdnadsåtgärder som underlättar deras följsamhet vid antipsykotisk läkemedelsbehandling.
METOD
Vi har till detta arbete valt en kvalitativ ansats, då uppsatsen bygger på en litteraturstudie och målet är att ta reda på personers upplevelser och erfarenheter. Den kvalitativa metoden ger en djupgående förståelse för den fenomen som studeras (Forsberg & Wengström 2016).
Vår uppsats vill undersöka vilka faktorer som påverkar följsamheten vid
läkemedelsbehandlingen hos personer med psykossjukdom och hur sjuksköterskans arbete kan påverka detta. Vidare syftar även uppsatsen till att kartlägga olika faktorer och beteenden som får patienten att avbryta, ändra eller fortsätta sin behandling. För att svara på dessa frågor har vi valt en kvalitativ ansats. Beslutet bygger på att vi vill undersöka ”fenomenet
följsamhet” och ”förståelsen” bakom orsaken till en positiv eller negativ följsamhet vid läkemedelsbehandling av psykospatienter. Underlaget som vi bygger arbetet på är baserat på erfarenheter, vilket utesluter den kvantitativa metoden (a.a.).
Uppsatsens frågeställning berör ett psykiatriskt ämnesområde med inriktning på omvårdnad och vi valde därför att göra sökningarna i databaserna; PsycInfo, PubMed och Cinahl.. PsycInfo är en databas som innehåller referenser till artiklar inom psykologi, psykiatri, medicin och omvårdnad. PubMed är den största medicinska databasen som innehåller
vetenskapliga artiklar med inriktning på medicinsk vetenskap, omvårdnad, och psykologi och därför användes även denna databas för att hitta relevant information till arbetet. MESH termerna som användes vid sökningarna var; Psychotic disorders, Schizophrenia, Chronic psychosis, Acute psychosis, Psychosis, Medication adherence, Patient complience, Treatment complience, Nursing, Nurses, Nursing care, Qualitative research och Qualitative studies. Då alla artiklar som vi fick fram i de första sökningarna och som valdes ut till resultaten inte var relevanta för uppsatsens reviderade syfte fick vi göra om en manuell sökning. Tre artiklar togs fram genom att granska referenslistorna i inkluderade artiklar.
Inklusion och exklusionskriterier Till arbetet exkluderades studier där deltagarna hade somatiskt bakomliggande orsaker till sin psykossjukdom samt de som hade drogutlösta kortvariga psykoser. Då litteraturstudien skulle baseras på vuxna personer var ett exklusionskriterie personer under 18 år i databasen
Psychinfo och personer under 19 år i databasen PubMed. I litteraturstudien inkluderades endast de studier som baserats på patienter som diagnostiserats med varaktig psykossjukdom och som påbörjat antipsykotisk läkemedelsbehandling.
Urvalsprocess
Efter genomförandet av sökningar i tre olika databaser, lästes abstracts igenom på samtliga slutträffar och därefter valdes 10 artiklar, som båda författarna var överens om var mest relevanta för studiens syfte. Se bilaga 1 för sökschema. De artiklar som valdes bort var inte relevanta för arbetets syfte eftersom de i stor utsträckning grundades på personer med annan psykiatrisk diagnos.
Kvalitetsgranskning
Alla artiklar kvalitetgranskades enligt SBUs granskningsmall och sammanställning i en gemensam artikelmatris utfördes. Ett kriterium för att studierna skulle få användas till
litteraturstudiens resultat var att den övergripande kvaliteten på var och en av dem skulle vara minst medium.
Analys av data
För att analysera insamlade data och få fram ett resultat, användes metoden latent
innehållsanalys. Denna analysmetod innebär identifikation av gemensamma meningsbärande delar i de utvalda artiklarna, kodning av olika kategorier, identifiering av viktiga kärnteman och utveckling av teorier och modeller. (Forsberg & Wengström 2016). Med hjälp av denna analysmetod har författarna även fått möjlighet att komma fram till viktiga teman och mönster som inte är tydligt framförda i det analyserade materialet.
De 10 utvalda artiklarna lästes igenom noggrant av båda författarna. När varje artikel analyserades användes de olika rubrikerna i varje artikels resultatdel som ett ramverk. Alla rubriker skrevs ner på post-it-lappar där sedan författarna sammanfattade det viktigaste under rubrikerna. Rubrikernas innehåll analyserades, olika underteman och koder skrevs ner under varje rubrik på varje post-it-lapp. När alla underteman och koder var nedtecknade
genomfördes en avkodning och analys av materialet. Det granskade materialet kom att utkristallisera sig till 4 stycken huvudteman där allt material kunde placeras under. De 4 kärnteman som granskningen resulterade i var; personcentrerad vård, terapeutisk allians, coping strategier och självinsikt.
RESULTAT
Ingress
Resultatet bygger på de 10 artiklarna som redovisas i artikelmatrisen. Studierna i artiklarna var baserade på kvalitativ forskning, där fokus legat på att utforska deltagarnas erfarenheter och upplevelser. Studierna i de utvalda artiklarna var gjorda i; Sverige, Storbritannien, Australien, Taiwan, Kanada, Norge och USA. Nedan följer en redogörelse över de 4 olika kärnteman som utkristalliserades efter dataanalysen dessa var; personcentrerad vård,
copingstrategier, terapeutisk allians och självinsikt. Kärnteman utmynnade i underteman som gav en djupare förståelse kring de olika områdena, se tabell 1. Sammanlagt ingick 189 personer i studien.
Personcentrerad vård
Coping strategier Terapeutisk allians Självinsikt
Se individen bakom patienten
Aktiva och passiva copingstrategier
Kontinuitet och tillit Att förstå behovet av medicinering
Information och utbildning
Samsyn Vilja, motivation och strävan efter förbättring Uppföljning av biverkningar Tabell 1. Personcentrerad vård
Se individen bakom patienten
Flera studier visar att vikten av den personcentrerade vården och möjligheten till att tillgodose vårdtagarnas behov spelar stor roll i följsamhet (Philips & McCann 2007) (Bulow m.fl. 2016). I Bulows m.fl. studie beskriver deltagarna att vårdpersonalens arbete många gånger brister vad gäller den personcentrerade vården. Från deltagarnas perspektiv beskrivs att
vårdpersonalen ofta har svårigheter att förstå patientens livssituation. Detta kan uttrycka sig i form av en läkemedelsordination där doseringsschemat leder till sådana biverkningar för patienten att hen inte kan fungera på sitt arbete, eller att det föreskrivna läkemedlet förändrar patientens personlighet och förmågor som leder till social isolering (Bulow m.fl. 2016). Helhetsperspektivet saknas, då patienten känner sig förminskad/utstött/osynlig av
vårdpersonal vilket bidrar till en bristfällig personcentrerad vård, vilket i sin tur leder till att vårdförloppet blir lidande då patienterna hittar egna lösningar för att kunna härda ut (a.a.). Något som är tydligt i Philips & McCanns studie är att patienten inte vill be betraktad enbart som en diagnos utan istället vill bli sedd som en levande individ med drömmar, förhoppningar och färdigheter (Philips & McCann 2007). I studien lyfte patienter upp hur viktigt det var för dem att bli sedda i mötet med sjuksköterskan och att det ökade incitamenten för fortsatt frivillig behandling (a.a.).
I Yeisens med fleras studie beskriver vårdtagarna att de första mötena med vårdpersonalen inom psykiatrin upplevdes som obehagliga och ansågs öka deras mentala utmattning (Yeisen m.fl 2017). Patienterna upplevde att de hade få valmöjligheter och lite utrymme att uttrycka deras egna önskemål och behov. Ett stort antal av de patienter som blivit inlagda på sjukhus beskrev att de kände sig överlämnade till sin ensamhet och upplevde en känsla av isolering de första dagarna. Patienterna upplevde att det tog lång tid innan medicinska bedömningar gjordes och dem uppmanades till att stanna inne på avdelningen under tiden. Enligt
patienterna hade vårdpersonalen brist på tid för konsultationer och samtal. De första dagarna på sjukhuset upplevdes mycket påfrestande och ökade risken för en minskad vilja till
läkemedels-följsamhet. En patient som valde att avbryta sin behandling beskrev att orsaken till beslutet till största del berodde på att det var brist på kommunikation mellan patienter och vårdpersonal, att hen kände sig negligerad och att ingen ansträngde sig för att lära känna personen bakom sjukdomen (Yeisens m.fl. 2017).
Information och utbildning
I ett flertal av studierna framkom det att det var viktigt för deltagarna det vill säga brukarna av antipsykotiska läkemedel att ha god kunskap och förståelse för medicinens funktion samt vilka biverkningar som kan tillkomma, detta för att kunna förbereda sig mentalt inför vad som komma skall. Det verkande lugnande att ha kunskap om vad som var ett så kallat normalt behandlingsförlopp och vilka kroppsliga förändringar som tillhörde
läkemedels-biverkningarna (Bulow m.fl. 2016) (Philips & McCann 2007) (Usher m.fl. 2012).
I Phillips m.fl. studie beskrivs att informationsöverföring mellan vårdpersonal och patient ibland kan vara bristfällig och bidra till negativa effekter på följsamheten (Philips & McCann 2007). Detta kan bland annat bero på att vårdgivaren använder sig av ”en massa medicinska termer” som för patienten är svårbegripligt att ta till sig. När informationen istället ges på ett vardagligt språk som patienten kan förstå kan samförstånd nås och avspegla sig som något som kan öka följsamheten (a.a.) Enligt Hon är det viktigt att patienten har förståelse om sin sjukdom samt behovet av medicinering och konsekvenserna av bristande följsamhet, detta uppfylls bäst genom kunskap och information. I studien (Hon 2012) uppgav patienter som fått tillräckligt med information om medicineringen och dess biverkningar att de hade större uthållighet att stå emot svåra biverkningar eftersom de var mentalt förberedda på vad som skulle ske. Det framkom att deltagarnas läkemedelsföljsamhet var oförutsägbar fram tills att de hade fått god kunskap och förståelse för medicineringen (a.a.).
Många patienter medicineras regelbundet med depotinjektion och dessa administreras av sjuksköterskan. Det framgår i flera studier att depottillfället är ett värdefullt tillfälle för dialog och kunskapsöverföring mellan sjuksköterska och patient (Philips & McCann 2007)
(Svedberg m.fl. 2003, Hon 2012). Patienter kan uppleva depot tillfället som ett forum där de kan öppna upp kring sitt psykiska och fysiska mående och ställa frågor till sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan i sin tur ta till sig patientens upplevelser, frågor och ta tillvara patientens intressen. Hen kan sedan bearbeta informationen och förmedla kunskap tillbaka till patienten (Philips & McCann 2007).
I Yeisens (2017) artikel framkom det att de flesta studiedeltagare upplevde att de inte fick tillräckligt med information om medicinens effekter och biverkningar som de hade blivit ordinerade. En deltagare uttryckte att denna sorts information om hade framkommit efter att de första biverkningarna redan uppstått. Undanhållandet av information tog fram negativa känslor hos så som frustration och ilska hos patienterna, som resulterade i ogynnsamma relationer med personalen vilket i sin tur resulterade i minskad följsamhet. (a.a.)
I andra studier beskrivs istället information och utbildning som något nödvändigt och positivt (Philips & McCann 2007) (Hon 2012) (Bulow m.fl. 2016). En patient beskriver att all
information kring hens psykossjukdom och de medicinska biverkningarna som kan förekomma ger hen ett underlag att själv ta ställning till sin hälsa och vad som är bäst för personen. Personen kan således fatta sina egna beslut och ta kontroll över sitt eget liv. Känslan att ha kontroll över sin egen hälsa och sin livssituation beskrivs av många patienter som något fundamentalt för att uppnå ett bättre mående (a.a.).
Uppföljning av biverkningar
I Yeisens med fleras studie upplevde deltagarna en bristande uppföljning av behandlingen. De ansåg att information om läkemedelseffekterna borde följas noggrant genom hela
behandlingen, mer än en gång och inte enbart när personen befinner sig i det akuta skedet av sjukdomsförloppet (Yeisen m.fl 2017). I en svensk studie av Svedberg m.fl. som handlar om patientens upplevelser kring att leva med depotinjektion under en längre tid beskrivs en dyster bild om hur patienter blir behandlade inom vården (Svedberg m.fl. 2003). Det framförs att patienter inte känner sig bli tagna på allvar och att kommunikationen från vårdpersonal har stora brister. Patienterna beskriver detta som “envägskommunikation” där de sällan har något att säga till om angående deras fortsatta vård och medicinering. Biverkningar negligeras och hela ansvaret för fortsatt återhämtning hamnar helt hos patienten själv (a.a.).
Copingstrategier
Flera studier visade att neglegering och brist på uppföljning av biverkningar gav upphov till att patienter utvecklade diverse egna copingstrategier, både passiva och aktiva (Chang m.fl 2013) (Usher m.fl. 2012) (Bulow m.fl. 2016) (Svedberg m.fl. 2003).
Usher m.fl. undersökte i en studiedeltagares upplevelser av kraftig viktuppgång som orsakats på grund av användandet av antipsykotiska läkemedel (Usher m.fl. 2012). I studien var alla deltagare drabbade av ett extremt begär av matintag vilket gjorde att de ökade drastiskt i vikt som i sin tur påverkade deras självförtroende och självkänsla negativt. Deltagarna uttryckte att de antingen utvecklade egna strategier för att handskas med viktuppgången eller att de fick lära sig leva med viktuppgången som även innebar fysiologiska besvär som exempelvis diabetes, ledinflammationer och diverse fysiska obehag. Strategierna som deltagarna använde sig av innebar bland annat ändring av medicineringen utan läkares ordination det vill säga minskning av dos, ökning av dos och tillfälligt eller långvarigt stopp av medicinering (a.a.).
I en annan studie utförd av Bulow m.fl. berättade en deltagare att hens ångest ökade i
samband med medicinintaget och valde att på eget bevåg att ställa klockan mitt i natten och ta medicinen då (Bulow m.fl. 2016). Om medicineringen följdes enligt ordination innebar detta att hen inte kunde fungera på sin arbetsplats och utföra vardagliga sysslor. Andra deltagare sa att deras upplevelser av läkemedelsbiverkningarna blev tagna mer på allvar ju mer pålästa de var om sin medicinering. Att komma väl förberedd och påläst var en strategi de använde sig av för att kunna kontrollera och känna sig mer delaktiga i sin behandling (a.a.). För två deltagare i Svedbergs studie var biverkningarna i samband med deras depotinjektion så pass kraftiga att de kände sig tvungna att anpassa sitt sociala liv och dagliga aktiviteter till dessa, när biverkningarna var som värst valde deltagarna att isolera sig från sin omgivning och använde detta som en strategi att handskas med biverkningarna (Svedberg m.fl. 2003).
I en studie där man undersökte vad som kunde fungera som motivationsfaktorer för psykospatienters läkemedelsföljsamhet, framkom det att deltagarnas rädsla för återfall och andra människors stigmatiserande åsikter om återfall skulle ske igen, fungerade som en motivator (Chang m.fl. 2013). En strategi som användes av deltagarna var att dölja och häva sjukdomens symptom (a.a.).
I Svedbergs m.fl. studie framkom det att en deltagare ansåg det vara nödvändigt att diskutera sin sjukdom och medicinering med andra människor som var i samma eller liknande situation (Svedberg m.fl. 2003). Genom att utbyta erfarenheter med andra och få höra hur de
handskades med exempelvis läkemedelsbiverkningarna tyckte deltagaren var ett bra sätt att hitta stöd och motivation. Andra människors erfarenheter användes som en resurs som stärkte patientens acceptans för att vilja fortsätta behandlingen (a.a.).
Terapeutisk allians
Kontinuitet och tillit
För ett lyckat vårdförlopp och en bra behandlingsföljsamhet är det enligt många studie deltagare viktigt med en god terapeutisk allians (Philips & McCann 2007) (Carrick m.fl. 2004). (Hagen m.fl. 2010). Många deltagare värdesatte relationen till sjuksköterskan högt och ansåg att en stabil och kontinuerlig relation där samma sjuksköterska var närvarande vid varje möte bidrog till en positiv och trygg miljö som underlättade fortsatt behandling. Kontinuitet underlättade interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten och bidrog till ökat förtroende mellan parterna. Det fanns även deltagare som upplevde vårdmötena som en meningsfull aktivitet som gav ett syfte till deras vardag (Philips & McCann 2007).
Två studier (Hagen m.fl. 2010, Carrick m.fl. 2004) framför exempel på när den terapeutiska alliansen är bristfällig och vad det kan innebära för personens fortsatta behandling. Carrick m.fl. beskriver att behandlingstiden för personer med psykossjukdom oftast sker under en längre tidsperiod där personens subjektiva känslor måste tas på allvar och beaktas. Om vårdgivaren inte aktivt verkar för att i största mån bekräfta, lyssna och värdesätta personens tankar och känslor kring sin behandling leder det ofta till ett negativt behandlingsförlopp. Detta leder enligt Carrick m.fl. till att personer antingen avbryter sin behandling eller ändrar den på eget bevåg (Carrick m.fl. 2004). Hagen m.fl. som i sin studie intervjuade personer med psykossjukdom och undersökte deras erfarenheter kring sjukdomen fann att relationen mellan vårdtagare och vårdgivare i stor grad hade brister (Hagen m.fl. 2010). Personerna beskrev att deras egna tankar och önskemål kring sin behandling sällan spelade någon roll och i vissa fall totalt negligerades. Istället beskriver personerna att vårdgivaren ofta var okänslig och i vissa fall använde sig av mobbing och andra härskarmetoder för att förmå eller tvinga patienten till att ställa upp på vårdgivarens behandlingsplan (a.a.).
Samsyn
I Pyne med fleras studie undersökte man skillnaden mellan patienters och vårdgivares tolkningar om vad respektive ansåg bidrog till motivation, hinder och stöd för personer med psykossjukdom. Detta utfördes med hjälp av olika kvalitativa förklaringsmodeller. Resultatet från studien visade att det fanns stora skillnader mellan vårdgivarnas och patienternas
tolkningar kring psykossjukdom. Vidare visade resultatet att vårdgivarna hade en begränsad kunskap om vad personerna uppfattade som motivation, hinder och stöd för sina beslut kring följsamhet vid antipsykosläkemedelsbehandling. Bristande samsyn i den terapeutiska
alliansen kan alltså leda till en försämrad läkemedelsföljsamhet (Pyne m.fl. 2006).
Självinsikt
Att förstå behovet av medicinering
En faktor som visat sig bidra till bättre följsamhet är förståelsen av de goda effekterna av antipsykotisk läkemedelsbehandling samt insikten om att biverkningarna som kan komma att uppträda vid behandling är bättre och mer fördelaktiga än vad ett återinsjuknande är
(Svedberg m.fl. 2003) (Chang m.fl. 2012). En del patienter beskriver en ny psykotisk episod som ett större lidande än lidandet som framkallas av läkemedelsbiverkningar (Svedberg m.fl 2003). Denna insikt ger patienterna styrka att fortsätta sin behandling och strävan efter god följsamhet. Hos denna patientkategori uttrycks detta bland annat som “what can’t be cured
must be endured” eller “a necessary evil”. Den antipsykotiska medicineringen har för dessa patienter blivit till en trygghet som hjälper dem att fungera i vardagen (a.a.).
Ett vanligt problem bland vårdtagare inom psykiatrin är bristande sjukdomsinsikt (Hon 2012). Hons studie visade personer som upplevde sina psykossymptom som positiva och som stärkte deras självkänsla. För personerna innebar detta att det inte fanns någon mening med att ta sina föreskrivna läkemedel, vilket i sin tur drabbade följsamheten negativt (a.a.).
Enligt Hons studie framkom det också att personer med psykossjukdom hade svårt att komma till insikt om hur deras sjukdom hade påverkat deras liv (Hon 2012). De personer som hade förståelse för sin nuvarande situation och förändringarna som tillkommit med sjukdomen, hade lättare att ta beslut angående sin fortsatta medicinering. Personernas förståelse om sjukdomen spelade stor roll i processen att acceptera deras nuvarande livssituation och förstå behovet av medicinering. Fram tills att personerna kom till självinsikt om sin sjukdom och den behandling som de genomgick var följsamheten oförutsägbar. En deltagare uttryckte att medicineringen dämpade hennes paranoida symtom och hämmade vanföreställningar som vanligtvis uppstod under situationer med stresspåslag (a.a.).
Vilja, motivation, strävan efter förbättring
För en del deltagare var det nödvändigt att bearbeta och reflektera över sina minnen,
upplevelser och erfarenheter för att sedan komma till insikt om sitt nuvarande hälsotillstånd (Hon 2012). Därefter kunde de med hjälp av detta försöka ändra sina tankemönster och invanda beteenden för att uppnå en bättre hälsa. Detta resulterade i att personerna kunde jämföra sin nuvarande situation med hur det var tidigare och på så sätt bli motiverade till att fortsätta sin behandling. En deltagare berättade att hen noterade förändringar i sitt humör, så som fluktuationer mellan bra och dåligt humör men antog under den perioden att det enbart berodde på normala humörsvängningar. När hen sedan blickade tillbaka på denna period, kunde hen med hjälp av bearbetning och självinsikt komma underfund med att de drastiska humörsvängningar var tecken på utbrytande psykossjukdom (a.a.).
Philips & McCann skriver i sin studie om att det finns olika fundament som utgör en
skyddsbarriär mot återinsjuknande och ångest för patienten (Philips & McCann 2007). Bland annat nämns hopp, bli trodd och uppmuntrad, reflektion och insikter om det förgångna, viljan om att bli en självständig individ, hitta en ny mening med sin tillvaro och nya relationer. Att vårdpersonal har god förståelse för vad som motiverar en viss individ är av stor betydelse för ett fördelaktigt vårdförlopp menar Philips & McCann (a.a.). I studierna av Svedberg m.fl. samt Chang m.fl. framför personer liknande tankar som i ovanstående stycke (Svedberg m.fl. 2003), (Chang m.fl. 2012). Motivationen för dessa personer att fortsätta sin behandling bestod av “hoppet om ett bättre liv och hälsa i framtiden”. Det kunde röra sig om viljan att utbilda sig så att personen i slutändan kunde få ett arbete eller viljan att skaffa barn och bli bra förälder (a.a.).
METODDISKUSSION
Vi hade som mål att alla artiklar skulle vara av hög kvalitet enligt SBUs
kvalitetgranskningsmall (SBU 2019). På grund av det begränsade materialet som framkom efter sökningarna fanns det dock ingen möjlighet att endast innefatta artiklar som uppnådde standarden hög kvalitet. I det initiala skedet av arbetet hade vi tänkt oss att vi endast skulle
utgå ifrån sjuksköterskeperspektivet. Detta visade sig vara svårt då underlaget i de flesta artiklarna som våra sökningar resulterade i utgick från ett patientperspektiv. Efter diskussioner mellan författarna och vår handledare kom vi fram till att ett “dubbelt
perspektiv” inte enbart kunde ses som en svaghet, utan istället ge en mer fullständig bild av fenomenets utmaningar, då både sjuksköterskan och patienten spelar en avgörande roll för ett fördelaktigt vårdförlopp.
De utvalda artiklarna från de första sökningarna resulterade i ett dubbelt perspektiv, det vill säga både patient och sjuksköterskeperspektiv, vilket inte var optimalt för läsaren för att förstå vad resultatet egentligen ska besvara. Eftersom att större delen av resultatet och majoriteten av artiklarna utgick från patientperspektivet valde författarna att basera sin uppsats på det perspektivet. Det var problematiskt att hitta relevanta artiklar med endast patientperspektiv men problemet löstes genom att granska referenslistorna i de inkluderade artiklarna. Tre av tio artiklar i resultatet valdes bort och ersattes med tre andra vars perspektiv var relevant för syftet.
Till datainsamlingen granskades enbart artiklar som var baserade på intervjuer, som enligt Forsberg & Wengström 2016 kan ses som en styrka när kvalitativ ansats används eftersom deltagarna då kan uttrycka sig med egna ord vilket i sin tur ger författarna en chans till en djupare förståelse av deltagarnas upplevelse och perspektiv.
Analysmetoden som valdes för att analysera materialet var latent innehållsanalys. Genom att göra en innehållsanalys erhålls en beskrivning och kvantifiering av specifika fenomen (Forsberg & Wengström 2016), vilket var det huvudsakliga syftet med litteraturstudien. Med hjälp av den latenta innehållsanalysen går det att hitta innehåll och teman som inte
uttryckligen står i textmaterialet.
Titlar och metoder som stämde överens med litteraturstudiens syfte valdes ut och lästes. De tre nya utvalda artiklar lyfte i stor utsträckning fram samma teman som återfanns i de sju kvarvarande artiklar. Vid denna typ av sökning finns risk att författarna letar efter liknande teman som redan finns och bortser från andra eventuella teman. Alltså finns det risk för
confirmation bias det vill säga att omedvetet vara selektivt uppmärksam på sådan information
som bekräftar den egna uppfattningen
Materialet som arbetet bygger på har av författarna stundtals upplevts som begränsat. Det kan tänkas att arbetets kvalité hade stärkts om underlaget hade varit av större bredd. Då vi
genomförde sökningar i tre olika databaser och materialet trots detta blev begränsat kan det inte uteslutas att våra söktermer inte varit heltäckande och att en större förståelse för databassökningar hade givit ett annat resultat. Det ska även tilläggas att vi fick hjälp av bibliotekspersonal när vi genomförde sökningarna. En annan förklaring till det begränsade materialet kan dock vara att forskningen kring följsamhet inom omvårdnad i stor utsträckning har bedrivits utifrån en kvantitativ ansats och således finns det ett högst begränsat antal studier med kvalitativ ansats.
En svaghet som den latenta analysmetoden gav upphov till var att teman som inte var relevanta för studiens frågeställning framträdde då kodning och kategorisering av artiklarna utfördes. Detta orsakade osäkerheter hos författarna vad gäller studiens huvudsakliga frågeställning. Som en lösning på detta problem valde författarna att inte använda det materialet i sitt resultat.
Förförståelse hos författarna: När vi började med arbetet utgick vi främst ifrån att problemen kring följsamhet i betydande grad grundade sig i den sjuka personens förmåga/oförmåga att fatta hälsofrämjande beslut kring sin medicinering och livssituation. Efter fördjupning i problematiken och granskning av flertal artiklar utvecklades vår förståelse av
sjukvårdspersonalens och vårdorganisationens påverkan och delaktighet av utfallet i den antipsykotiska behandlingen.
RESULTATDISKUSSION
Syftet med arbetet är att fördjupa och undersöka relevanta kunskaper om patienters erfarenheter av omvårdnadsåtgärder som underlättar deras följsamhet vid antipsykotisk läkemedelsbehandling. I resultatdiskussionen kommer syftet att diskuteras i relation till studiens resultat och teori från bakgrunden. Vidare kommer relevant teori diskuteras i förhållande till de fyra kärnteman som dataanalysen resulterade i; personcentrerad vård, copingstrategier, terapeutisk allians och självinsikt.
Personcentrerad vård
I flera studier berättade deltagare vikten av att bli sedd som en hel person i mötet med en sjuksköterska och hur stor påverkan den personcentrerade vården hade på personens fortsatta behandling (Philips & McCann 2007; Svedberg m.fl. 2000; Bulow m.fl. 2016). Detta hör ihop med Hewitt-Taylors teori om att varje person ska betraktas som unik och bör vårdas utifrån individuella behov där alla aspekter tas hänsyn för att vården ska betraktas som god och komplett (Hewitt-Taylor 2018). Vid långvariga psykosbehandlingar är det viktigt att
personen i så stor uträckning som möjligt är delaktig och välinformerad om hur processen ser ut, för att den goda vården ska ses som komplett. I Hons (2012) studie framgår det att
personer som fått adekvat information och känner sig delaktiga i beslut kring deras läkemedelsbehandling var mer benägna att stå ut med biverkningar och följa gällande ordinationer än dem som inte kände sig involverade (a.a.). Ovanstående lyfts även fram av Arvidsson & Skärsäter (2006) som menar att information, utbildning och ett aktivt deltagande i den egna vården hos personen är avgörande för att en så personcentrerad och hälsofrämjande omvårdnad ska vara möjlig.
Trots att tillräckligt med god information är en fundamental beståndsdel för att den personcentrerade vården ska vara komplett kan det enligt Arvidsson & Skärsäter (2006) uppstå komplikationer när omvårdnadspersonal betraktar vårdtagare som icke kapabla till att ta adekvata beslut och förstå sitt eget bästa. Att deltagarna i Yeisens m.fl. och studie upplevt att information om medicinen undanhållits ifrån dem kan motiveras av Svedbergs m.fl artikel som beskriver att vårdpersonal ibland medvetet döljer viss information om de effekter och bieffekter som kan förekomma vid antipsykotisk läkemedelsbehandling (Yeisen m.fl. 2017) (Svedberg m.fl. 2000). Vårdpersonalen i Svedbergs studie menar på att viss typ av
information om biverkningar kan hämma patienters villighet att fullfölja behandlingen. Vidare beskrivs att vissa patienter ändå inte är mottagbara för viss information och att informationen kan vara direkt kontraproduktiv. I Svedbergs m.fl. (2000) studie framförs det att vårdpersonal valt att undanhålla viss information om läkemedelsbiverkningar för
vårdtagarna som inte varit i tillräckligt adekvat psykiskt tillstånd, som en lösning på detta. Detta beteende rättfärdigas enligt vårdpersonalen som ett ”nödvändigt ont”(a.a.). Om vården inte har lagligt underlag som exempelvis LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård) är detta tillvägagångssätt högst tveksamt ur ett etiskt och legalt perspektiv. I Patientlagen, 2914:821
presenteras grunderna för vad som är väsentligt gällande patientinformation. Det framgår av 3 kap 1 § att patienten ska få information om det förväntade vård- och behandlingsförloppet och om väsentliga risker för komplikationer och biverkningar. Tillvägagångssättet går inte i enlighet med teorin om personcentrerad vård och att medvetet undanhålla betydande information innebär att exkludera personen från sin vård.
Information och uppföljning bör även ges till patienten efter det akuta skedet och kontinuerligt genom hela behandlingen som en förebyggande insats till dålig följsamhet (Yelisen m.fl. 2017). I Browns & Grays studie framkommer det att det är vanligt att
uppföljningen och avstämningen kring patienters biverkningar blir bortprioriterade (Brown & Gray 2015). Detta leder till försämrad följsamhet och i sin tur dålig personcentrerad vård då patienternas upplevelse av ohälsa inte bekräftas och respekteras. I artikeln uttrycker
vårdpersonalen att detta beror på tidsbrist (a.a.).
Följsamhet
Det råder samstämmighet i samtliga artiklar som använts i resultatet att kraftiga biverkningar är vanligt förekommande vid antipsykotisk läkemedelsbehandling. Deltagare i studier har uttryckt att deras upplevelser kring biverkningarna inte blir tagna på allvar och att
uppföljningen är bristfällig. Att vårdpersonal bortser från biverkningarna leder till att ansvaret för följsamhet enbart hamnar hos vårdtagaren (Bulow m.fl 2016; Brown & Gray 2015;
Svedberg m.fl. 2003). Detta är något som helt går i motsats till vad Socialstyrelsen säger om vårdpersonalens skyldigheter kring läkemedelsuppföljning och uppfångandet på avvikande beteenden under behandling (Socialstyrelsen 2019). Personer som blir behandlade med depotläkemedel som upplever svåra och långtidsverkande obehag som inte kan hävas snabbt, är ytterst utsatta och särskilt i behov av stöd och uppföljning.
Coping-strategier
I Ushers m.fl. studie som behandlar viktuppgång hos personer som genomgått behandling med antipsykotisk depotinjektion framförs att dessa personer ofta är benägna att utforma egna strategier för att uthärda medicineringen (Usher m.fl. 2013; Bulow m.fl. 2016). Många
deltagares viktuppgång kom att bli dramatisk i samband med behandlingen. För att handskas med förändringen det vill säga minska sin ångest eller undgå stigmatisering från
omgivningen, valde en del studiedeltagare att minska sitt matintag, avbryta sin behandling eller isolera sig. Dessa metoder kan likställas med copingstrategier och leder inte alltid till något som generellt kan bidra med något positivt för individen (a.a). När personen kommit till ett stadium där hen är i behov av att utveckla egna strategier, är detta ett tecken på att
vårdpersonalens arbete att fånga upp, förstå allvaret i och arbeta proaktivt mot de drabbades biverkningar brister. I Hälso - & sjukvårdslagen 1982:763 § 2 a framgår det att hälso - och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård som bland annat innebär att tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandling. Vårdpersonal förmedlar inte trygghet till vårdtagare genom att bortse från att implementera åtgärder när det gått så långt att personen utvecklat egna strategier, de riskerar istället få patienten att känna sig övergiven och samtidigt bryta mot lagen om att förmedla trygghet. För att stödja personerna och kunna arbeta förebyggande är Løkensgards teori om personliga program i vaneträning fullgod. För att copingstrategierna ska kunna bidra med något positivt är det viktigt att sjuksköterskan involverar sig i processen och tillsammans med vårdtagaren arbetar fram en realistisk plan där individuella strategier, träning och mål ingår beroende av vad patienten är i behov av. Det kan exempelvis gälla upprätthållande och stärkande av egenvård eller träning i sociala färdigheter (Løkensgard 1997).
Terapeutisk allians
Som beskrivs i Løkensgards teori om kontaktetablering är det signifikant med en varaktig och god kontakt mellan vårdgivare och vårdtagare (Løkensgard 1997). Att skapa och bibehålla en god relation är ofta en tidskrävande och mödosam process (a.a.). Deltagarna i Phillips & McCanns (2007) studie var positivt inställda till en god kontaktetablering där kontinuitet av vårdpersonal var viktigt. Från ett kritiskt perspektiv hade dock alla deltagare i studien haft regelbunden kontakt med vården under flera års tid och på så sätt hunnit etablera relationer. Vårdpersonal bör vara medvetna om och ha förståelse för att det kan ta lång tid innan detta uppnås och att denna typ av patientgrupp generellt sett har problem med kontaktetablering och drar sig ofta från sociala sammanhang vilket kan ha negativt inflytande på närvaron vid inbokade möten (Løkensgard 1997). Om studien istället varit baserad på nyinsjuknande personer hade deltagarnas kontinuitet och kontaktetableringen kunnat se annorlunda ut.
Lokensgards teori om träning i sociala färdigheter där övning i skapandet och bevarandet av relationer kan liknas med tillvägagångssättet som användes i Boardman m.fl. studie där vårdtagarna erbjuds stödpersoner utanför vårdkedjan (Løkensgard 1997; Boardman m.fl. 2015). Att öva på att etablera kontakt med personer utanför vårdkedjan är mer tillämpbart för dessa personer, då det finns mer likheter till hur relationsskapandet ser ut i verkliga livet. Detta kan liknas vid kognitiv beteendeterapi som handlar om hur personers beteenden formas i interaktion med miljön. Målet med kognitiv beteendeterapi är att identifiera det som är dysfunktionellt och framkallar obehag och därefter medvetet närma sig problemet för att i sin tur kunna bryta ner det (Socialstyrelsen 2019). För personer med psykosdiagnos kan fokus på träningen vara att uttrycka sina tankar och känslor till andra, lära sig att tolka sociala
sammanhang korrekt, bearbeta information som andra människor uttalat sig om. Träning i sociala färdigheter kan underlätta kontaktetablering som i sin tur kan underlätta för vårdgivare att utveckla en terapeutisk allians tillsammans med patienten.
Konsekvenserna av en bristfällig terapeutisk allians beskrivs i studierna av Hagen m.fl. 2010 och Carrick m.fl. 2004. Dessa två studier var i stor grad överens om att vårdtagarens egna uppfattningar och känslor ofta förblev ignorerade och att dessa personers möjligheter att påverka sina behandlingsplaner var mycket begränsade. Resultatet blev i många fall att personerna själva valde att avbryta sin behandling eller att själva förändra den på eget bevåg (a.a.). Den bristfälliga eller den totala avsaknaden av en terapeutisk allians som beskrivs i ovannämnda studier påverkar givetvis den personcentrerade vården. Som Stevens m.fl. 2016 beskriver är förutsättningen för ett gott vårdförlopp för personer med psykossjukdom en god personcentrerad vård, vilket inte uppfylls då en terapeutisk allians saknas.
Självinsikt
Något som har visat sig utgöra en fundamental pusselbit i en lyckad behandling med god följsamhet är en motiverad vårdtagare (Hon 2012) (Philips & McCann 2007) (Chang m.fl 2012). Som Philips & McCann skriver utgör motivationen en typ av skyddsbarriär mot ett återinsjuknande (Philips & McCann 2007). Motivationen kan bestå av till exempel: hoppet om ett bättre liv och hälsa, viljan att bli självständig, förbättrad självkänsla och att bygga upp relationer till andra människor (a.a.). När personcentrerad vård appliceras och sjuksköterskan beaktar individens egenskaper och intressen uppstår förutsättningarna för ett gynnsamt behandlingsklimat (Løkensgard 1997). I detta klimat kan sjuksköterskan stötta personen att finna eller återupptäcka det som personen anser viktigt i livet. På så sätt kan personen börja komma till självinsikt i vad som motiverar hen. Motivationen kan sedan användas för att uppmuntra personen i dess fortsatta behandling. Som Hon uppger i sin studie så är
följsamheten oberäknelig hos en person fram tills att personen har kommit till självinsikt i sin sjukdom och dess behandling (Hon 2012).
KONKLUSION
I denna litteraturstudie utforskades faktorer som kan komma till att påverka följsamheten av läkemedelsbehandling vid psykossjukdom. Studien resulterade i fyra kärnteman, nämligen; personcentrerad vård, copingstrategier, terapeutisk allians och självinsikt. Nyckeln till god följsamhet ligger i kombinationen av dessa fyra teman. Desto större kunskap vårdtagare och vårdgivare har av dessa teman, desto större möjlighet finns till en bra behandling som kan leda till att risken för återinsjuknande minskar. Problematik framkommer tydligt när
vårdtagaren inte är involverad i beslut kring dennes vård och där samsynen brister eller saknas vilket leder till negativ inverkan på följsamheten. För att kunna involvera personen som behandlas och uppnå samsyn, måste det möjliggöras för personen att reflektera kring sitt sjukdomstillstånd och sina behandlingsmål. Med andra ord måste personen vara motiverad och ha självinsikt, om inte, bör stöttning erbjudas. Sjuksköterskans viktigaste uppgift kan därför sägas vara att vägleda personen till att finna hopp och se ljuset i tunneln genom behandlingen.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Under arbetsprocessen av den här kandidatuppsaten har det framkommit att området kring följsamhet vid antipsykosbehandling inte i någon större utsträckning har utforskats från en kvalitativ ansats. Det borde således vara både välbehövligt och intressant om fler studier i framtiden hade genomförts utefter en kvalitativ ansats. Bristande följsamhet leder både till stort mänskligt lidande och stora kostnader för samhället. Vår uppfattning är att det finns en god potential att med rätt så små medel förbättra följsamheten och minska konsekvenserna av bristande följsamhet. Författarna anser att de inte hade mycket kunskap om hur personer med psykossjukdom upplever vården och hur det påverkar deras val, möjligheter och
begränsningar till fortsatt vård. Behovet av ytterligare kunskap inom området anser författarna vara behövligt, då det som sjuksköterskestudent är lätt hänt att man går in i rollen som vårdare och missar patientperspektivet.
REFERENSLISTA
Boardman G, Kerr D, McCann T, (2015), Peers experience of delivering a problem-solving programme to enhance antipsychotic medication adherence for individuals with
schizophrenia, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, Vol 22, s. 423-430
Hagen B, Nixon G, Peters T, (2010), The Greater of Two Evils? How People With Transformative Psychotic Experiences View Psychotropic Medications, Ethical Human
Psychology and Psychiatry, Vol 12, Number 1, s. 44-59
Brown E, Gray R, (2015), Tackling medication non-adherence in severe mental illness: where are we going wrong? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, Vol 22, s. 192-198 Bulow P, Andersson G, Denhov A, Topor A, (2016), Experience of Psychotropic Medication -An Interview Study of Persons with Psychosis, Issues in Mental Health Nursing, Vol 37, s. 820-828
Carrick R, Mitchell A, Powell R, Lloyd K, (2004) The quest for well-being: A qualitative study of the experience of taking antipsychotic medication, Psychology and Psychotherapy:
Theory, Research and Practice, Vol 77, s. 19-33
Chang Y, Lu C, Tao S, (2013), Qualitative inquiry into motivators for maintaining medication adherence among Taiwanese with schizophrenia, International Journal of Mental Health
Nursing, Vol 22, s. 272-278
Christensen H, Griffiths KM, Farrer L, (2009), Adherence in internet interventions för anxiety and depression, Journal of Medical Internet Research, Vol 11, No 2.
Dusseldorp L, Grossens P, Achterberg T, (2011), Mental Health Nursing and First Episode Psychosis, Mental Health Nursing, Vol 32, s 2-19
Forsberg C, Wengström , (2016), Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys
och presentation av omvårdnadsforskning (Fjärde upplagan). Stockholm, Natur & Kultur.
Helsingforsdeklarationen, 2013,
https://slf.se/app/uploads/2018/07/helsingforsdeklarationen.pdf,
Henricson M, (2017) Diskussion: Henricson, M (red). Vetenskaplig teori och metod: Från idé
till examination inom omvårdnad (Andra upplagan). Lund, Studentlitteratur AB. S 411–420
Hewitt-Taylor J, (2018), personcentrerad vård praktiken, studentlitteratur AB
Hon A, (2012) Factors influencing the adherence of antipsychotic medication (Aripiprazole) in first-episode psychosis: findings from a grounded theory study, Journal of Psychiatric and
Howes O, Mcdonald C, Cannon M, Arseneault L, Boydell J, Murray R, (2004), Pathways to schizofrenia: the impact of envirolmental factors, International Journal of
Neuropsychopharmacology, Vol 7, s. 7-13
Hälso- och sjukvårdslag (2017:30)
Kjellström S, (2017) Forskningsetik: Henricson, M (red.). Vetenskaplig teori och metod: Från
idé till examination inom omvårdnad (Andra upplagan). Lund, Studentlitteratur AB. S 57-80
Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Läkemedelsboken, (2018) Psykoser,
https://lakemedelsboken.se/kapitel/psykiatri/psykoser.html, (2019-10-29) Løkensgard, Ingebjørg (1997). Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Ming C, Yan P, Tung K, Yee M, Chung C, (2016), Risk factors for antipsychotic medication non-adherence behaviors and attitudes in adult onset-psychosis, Schizophrenia Research, Vol 174, s.144-149
Norlén, Per, Norlén, Per & Lindström, Erik (red.) (2009). Farmakologi. 2., [utök. och omarb.] uppl. Stockholm: Liber
Nyman, Håkan & Bartfai, Aniko (red.) (2014). Klinisk neuropsykologi. 2., [rev. och utök.] uppl. Lund: Studentlitteratur
Patientlag, (2014:821)
Philips L, McCann E, (2007) The subjective experiences of people who regulary receive depot neuroleptic medication in the community, Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, Vol 14, s- 578-586
Pyne J, McSweeney J, Kane S, Harvey S, Bragg L, Fischer E, (2006), Agreement Between Patients With Schizophrenia and Providers on Factors of Antipsychotic Medication
Adherence, Psychiatric Services, Vol 57, s. 1170-1178
Skärsäter, Ingela & Arvidsson, Barbro (red.) (2006). Psykiatrisk omvårdnad: att stödja
hälsofrämjande processer. Lund: Studentlitteratur
Socialstyrelsen, (2019) Minska risken för läkemedelsrelaterade skador,
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker/vardskadeomraden/lakemedelsrelaterade-skador, (2019-10-29)
Socialstyrelsen, (2018), Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd,
Socialstyrelsen, (2019), KBT Kognitiv Beteendeterapi,
https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/metodguiden/kbt-kognitiv-beteendeterapi/, (2020-02-10)
Stevens G, Dawson G, Zummo J, (2016), Clinical benefits and impact of early use of long-acting injectable antipsychotics for schizophrenia, Wiley Publishing Asia Pty Ltd, s. 365-377. Svedberg B, Backenroth-Ohsako, Lutzen K, (2003), On the path to recovery: Patients’
experiences of treatment with long-acting injections of antipsychotic medication,
International Journal of Mental Health Nursing, Vol 12, s. 110-118
Svedberg B, Hällström T, Lutzen K, (2000), The morality of treating patients with depot neuroleptics: The experience of community psychiatric nurses, Nursing Ethics, Vol 7, s. 35-46
Svensk sjuksköterskeförening, (2016), Personcentrerad vård,
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/ssf-om-publikationer/svensk_sjukskoterskeforening_om_personcentrerad_vard_oktober_2016.pdf, (2020-01-20)
Usher K, Park T, Foster K, (2013), The experience of weight gain as a result of taking second-generation antipsychotic medications: the mental health consumer perspective,
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, Vol 20, s. 801-806
Wengström Yvonne, Forsberg Christina, Att göra systematiska litteraturstudie, 3e upplagan, 2013, Stockholm, Natur och kultur Stockholm.
Yeisen R, Bjornestad J, Joa I, Johannessen J, Opjordsmoen S, (2017), Experiences of antipsychotic use in patients with early psychosis: a two-year follow up study, BMC
Psychiatry, 17:299
Databas Sökord Antal träffar Granskad e abstracts Granskad e hela artiklar Valda artiklar PsycINF O
antipsychotics AND medication adherence Filter: qualitative study, Adulthood (18 Yrs & Older)
13 13 6 5
PsycINFO psychiatric medication adherence AND nursing Filter Qualitative study, Adulthood (18 Yrs & Older)
28 10 3 2
Pubmed psychotic disorder AND medication adherence
AND nursing AND qualitative Filter Age 19+
2
Pubmed psychotic disorder AND medication adherence
AND nursing Filter Age 19+
23
Pubmed psychosis AND compliance AND nursing care
Filter Age 19+
40
Pubmed psychosis AND compliance AND nursing care
AND qualitative study Filter Age 19+
4
Pubmed #1
“Psychotic disorders” [Mesh] OR
“Schizophrenia” [Mesh] OR Psychotic disorders OR Schizophrenia
182.959 0 0 0
Pubmed #2
“Medication adherence” [Mesh] OR “Patient compliance” [Mesh] or Medication adherence OR Patient compliance
