Kunskapen bär...

Hälsa och samhälle

Kunskapen bär ….

EN LITTERATURSTUDIE OM EFFEKTIVA

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER FÖR

FÖREBYGGANDE AV TROMBOFLEBIT HOS

VUXNA PATIENTER MED BEHOV AV PERIFER

VENKATETER

Natalie Ivarsson

Sebastian Thuresson

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

51-60 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogram 205 06 Malmö

Kunskapen bär….

EN LITTERATURSTUDIE OM EFFEKTIVA

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER FÖR

FÖREBYGGANDE AV TROMBOFLEBIT HOS

VUXNA PATIENTER MED BEHOV AV PERIFER

VENKATETER

Natalie Ivarsson

Sebastian Thuresson

Ivarsson N. & Thuresson S. Kunskapen bär….En litteraturstudie om effektiva omvårdnadsåtgärder för förebyggande av tromboflebit hos vuxna patienter med behov av perifer venkateter. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Ur ett sjuksköterskeperspektiv är det viktigt att tänka på att kraven på Hälso- och sjukvård blir allt högre i en tid då det finns allt minskade resurser. Det är

angeläget att utnyttja alla resurser och på ett optimalt sätt. Syftet med denna studie är att undersöka vetenskaplig litteratur med avsikt att få ökad kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder som är effektiva för sjuksköterskor att använda sig för att förebygga tromboflebit hos vuxna patienter med behov av perifer venkateter. I denna litteraturstudie genomfördes sökningar i PubMed, CINAHL och Elin. Inkludering av studier styrdes av i förväg uppsatta kriterier och företrädesvis eftersöktes studier med kvantitativ metodansats. Data analyserades och granskades av två oberoende granskare, enligt en granskningsmall. Slutligen inkluderades och granskades 10 studier. Resultat av denna studie visar att

aseptiska hygienrutiner vid inläggning av perifer venkateter, valet av instickstället och storleken på perifer venkateter samt information till patienten är

grundläggande preventiva åtgärder mot tromboflebit. Risken för utveckling av tromboflebit ökar ju längre tid perifer venkateter ligger inne i kärlen, vid

infusionen av läkemedel och lösningar och vid försummad omvårdnad. Kunskap, erfarenhet och professionella rutiner minskar däremot utvecklingen av

tromboflebit.

Nyckelord: Förebyggande åtgärder, litteraturstudie, omvårdnad, perifer venkateter, risk faktorer, tromboflebit.

Knowledge carries…

A literature review about effective nursing actions

to prevent phlebitis among adults patients with a

need for peripheral venous catherization

Natalie Ivarsson

Sebastian Thuresson

Ivarsson N. & Thuresson S. Knowledge carries…A literature review about

effective nursing actions to prevent phlebitis among adults patients with a need for peripheral venous catheterization. Degree Project, 10 points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.

From the nurse perspective it’s important to think that the claims of health and medical attendance become higher in a time when resources decrease. It is important to take advantage of all resources in the optimal way. The aim of this study is to investigate scientific literature with the purpose to increase knowledge about which nursing actions are effective for nurses to practice to prevent

phlebitis among adults patient with need for peripheral venous catheterization. In this study literature searches were conducted in PubMed, CINAHL and Elin. Inclussion of studies were made with the help of criterias established beforehand and prospective quantitative studies were preferred. Data were analysed and reviewed by two independent reviewers, using a protocol. Finally 10 studies were included. The results show that aseptic hand routines, choice of insertion area, size of peripheral venous catheter and information to the patient are fundamental arrangements to prevent phlebitis. The risk for development of phlebitis increases with time in situ of catheterization, with administration of drugs and solutions and with neglected nursing care. However knowledge, experience and professional routines decrease development of phlebitis.

Keywords: Preventive interventions, literature study, nursing actions, peripheral venous catheterization, risk factors, phlebitis.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kemiskt orsakad tromboflebit 7

Bakteriell tromboflebit 7

Tromboflebit som utvecklas efter borttagandet av PVK 7

Sjuksköterskors ansvarsområde avseende hantering av PVK 8

Riskfaktorer som sjuksköterska kan påverka 8

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11

METOD 11 Litteratursökning 11 Etisk avvägning 13 Databearbetning 13 RESULTAT 14 Hygienförebyggande åtgärder 15

Val av material och PVKs storlek 15

Val av instickstället 16

Hur lång tid PVK satt inne i kärlet 16

Infuderade lösningar och läkemedel 17

Information, dokumentation och daglig inspektion av PVK 18

Sjuksköterskans kunskap och färdighet 19

DISKUSSION 21

Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 21

Hygienförebyggande åtgärder 22

Val av material och PVKs storlek 22

Val av instickstället 22

Hur lång tid PVK satt inne i kärlen 23

Infuderade lösningar och läkemedel 24

Information, dokumentation och daglig inspektion av PVK 25

Sjuksköterskans kunskap och färdighet 25

SLUTSATSER 26

Förslag till vidare forskning och rutiner för praxis 27

REFERENSER 28

BILAGOR 30

Bilaga 1 31

INLEDNING

Vi har valt att skriva vår C-uppsats på sjuksköterskeprogrammet, om omvårdnadsåtgärder för förebyggande av tromboflebit hos vuxna patienter vid perifer venkateter behov. Under vår kliniska utbildning mötte vi flera patienter med behov av perifer venkateter som under sin vistelse på sjukhuset hade fått komplikationer i form av tromboflebit. Vi konstaterade också under kliniskutbildning att sjuksköterskor använde sig av olika omvårdnadsmetoder i samband med insättning och skötseln av perifer venkateter (PVK). Ett motiv för vårt val av fenomenet i vår litteraturstudie är att vi, genom att granska vad som finns skrivet inom ämnet i litteraturen, ska få ökad kunskap om vilka

omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskor kan använda sig av för att förebygga tromboflebit hos vuxna patienter med behov av PVK.

BAKGRUND

Enligt Socialstyrelsens rapport ”Att förebygga infektioner i vården II” (SOSFS, 1998:12) tillhör kärlrelaterade infektioner i blodbanorna till de vanligaste vårdrelaterade infektioner utöver urinvägsinfektioner, lunginflammationer och postoperativa sårinfektioner.

I Sverige konsumeras varje år 5 miljoner perifera venkatetrar till en pris av runt 50 miljoner kronor. De ekonomiska konsekvenserna resulterar i kostnader som uppgår i ett antal miljarder kronor. Patienternas lidande kan varken utvärderas eller prissättas (SBU, 2005). Därför anser författarna till denna studie att undersökningen och frågeställning är viktiga för att belysa den forskning som finns om fenomenet.

Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område poängterar att det medicinska yrkesansvaret ska utövas i kongruens med vetenskap och beprövad

erfarenhet. En patient ska ges kompetent och omsorgsfull vård (SFS, 1998:531).

Perifer venkateter (PVK)

En PVK är en smal plastkateter som med hjälp av en nål förs in i en perifer ven, oftast i handen eller armen. Inläggning av PVK är ett dagligt förekommande ingrepp inom sjukvården i syfte att kunna ge patienter vätska, näring,

blodprodukter och läkemedel. Olika material och storlekar på PVK förekommer (Björkman & Karlsson, 2001).

Följande rutiner för inläggning och skötsel av PVK rekommenderas i Handboken för hälso- och sjukvården för att förhindra komplikationer relaterade till PVK och som därmed bör tillämpas i sjukvården i vårt land (Sveriges kommuner och landsting, 2003):

Noggrann aseptik och huddesinfektion vid inläggning och skötsel PVK

En kort och tunn PVK i ett blodkärl med bra flöde och med kort inneliggande tid. PVK i storlekar 0,6-0,7 mm kan ta mellan 18 - 31 liter vätska per dygn

Fullgod fixering som förhindrar mekanisk irritation

Täta observationer för att i tid upptäcka svullnad, begynnande infektioner eller extravasal infusion

Borttagande av PVK omedelbart efter avslutad behandling

Särskild uppmärksamhet på riskpatienter, till exempel patienter med nedsatt status, hög feber eller nedsatt immunförsvar

En PVK ska ligga inne i blodbanan kortast möjliga tid och att den bör bytas efter 12 till 24 timmar

Dokumentation och information är viktig och lagstadgad (SFS 1985:562, SOSFS 1993:20)

Modifierad av författarna från Sveriges kommuner och landsting (2003).

Tromboflebit

Behandling med PVK utgör en möjlig inkörsport för mikroorganismer som kan ge upphov till infektioner. Den vanligaste komplikationen till PVK är tromboflebit, inflammation och blodpropp i det ytliga vensystemet (Björkman & Karlsson, 2001).

Tromboflebit kännetecknas av rodnad ömhet, svullnad, smärta och palpabel hårdhet i venen framkommer det i Björkman & Karlsson (2001). Det leder till obehag för patienten och orsakar lidande. Symtom på tromboflebit kan uppstå flera dygn efter PVK har tagits bort.

Orsaken till att patienten utvecklar tromboflebit kan bero på flera faktorer. Olämplig val av PVKs storlek, tillförsel av irriterande läkemedel och lösningar, olämpligt val av punktionsställe, dålig hygien, ostabil fixation av PVK eller att PVK har legat inne i kärlen för länge (SBU, 2005).

Innersta väggen av venerna – tunica intima består av ett hårdpackat lager endotelceller. Kärlskada, bakterieangrepp och irritation av detta skikt

endotelceller orsakar utsläpp av histamin, bradykinin och serotonin. Framförallt histamin och bradykinin påverkar permeabilitet och genomblödning i

kapillärbädden. Kapillärernas permeabilitet ökar, proteiner med vätska hamnar ut i interstitiella rummet och orsakar dilatation av venen samt ökad blodflöde till området. Detta leder till ödem och smärta (Macklin, 2003).

Leukocyter koncentreras i området där venen är irriterad eller skadat och friger ämnet pyrogen som stimulerar hypotalamus att höja kroppens temperatur. Koncentration av antikoagulationsfaktorer i blodet, kärlväggskador och

stasförhållanden leder till utvecklingen av tromboflebit i venen samt förhårdnad av kärlen (a a).

Mekanisk tromboflebit

Tromboflebit associerad med mekanisk påverkan av kärlen utvecklas när PVKn irriterar eller skadar venväggen. Symtom kan visa sig i PVKs instickställe, längs med PVKn eller i båda fall. Risk faktorer som ökar risken för utveckling av mekanisk tromboflebit är PVKs storlek, PVKs material, lokalisation, fixation av PVK och tiden PVK ligger inne i kärlen (Macklin, 2003).

Kemiskt orsakad tromboflebit

Till uppkomsten av kemisk tromboflebit bidrar infuderade lösningar som skadar kärlväggen. Vid desinfektering av huden vid instickstället kan ämnet som användes hamna in i kärlet vid punkteringen av venen, skada kärlväggen och orsaka förhårdnaden av venen (Macklin, 2003).

Normalt är pH värdet i blodet 7,4 men infuderade läkemedel och tillsatser avviker oftast från blodets pH värde för att få maximal verkan. Variationen från denna avvikelse kan också orsaka irritation av kärlens vägg (a a).

Infuderade lösningar är hypotona < 250 mOsm /kg, isotona 250-350 mOsm/kg eller hypertona > 350 mOsm/kg. Blodets osmolalitet är mellan 280-290mOsm/kg. Varierande osmolalitet i de genom PVKn tillsatta läkemedel och lösningar orsakar också retning av kärlväggen och tromboflebit. Enligt aktuell forskning är den högsta risken för utveckling av tromboflebit i samband med tillförsel av

läkemedel och lösningar genom PVK när osmolaliteten är över 600 mOsm /kg. Några typer av läkemedel irriterar venen även om pH värde och osmolaliteten i de tillförda läkemedel och lösningar är det närmaste liknar blodets på grund av den kemiska kombinationen av ämnen (a a).

Bakteriell tromboflebit

När bakterier orsakar irritation av kärlväggen kan detta ge allvarliga konsekvenser och leda till blodförgiftning. Orsak till att bakterien kommer in i kärlen är

bristande hygienrutiner vid inläggning, borttagande och omvårdnaden av patienter med behov av PVK. Kontaminerade tillförda läkemedel och lösningar, placering av PVK, PVKs storlek, material och tiden PVKn ligger inne i kärlen

sammankopplas med de andra riskfaktorerna som bidrar till utvecklingen av tromboflebit (Macklin, 2003).

Tromboflebit som utvecklas efter borttagandet av PVK

Tromboflebit kan utvecklas 24-96 timmar efter PVKs avveckling. När blodströmmen känner av motståndet i blodbanan som liggande PVK utgör, tenderar den att ta alternativa vägar förbi det främmande objekt i kärlen. Vid instickstället av PVK är kärlväggen skadad men kroppens reparationsmekanismer kan inte reparera skadan för att PVK ligger inne. När sedan PVK tas bort och blodströmmen återvänder till sin normala bana arbetar endotelets

reparationsmekanismer så snabbt att resultaten kan bli tromboflebit i kärlen. Patienten upplever smärta längst kärlet PVKn satt i och venen känns hård (Macklin, 2003).

Sjuksköterskors ansvarsområde avseende hantering av PVK

I handboken för hälso och sjukvård klargörs att god och säker omvårdnad

inkluderar sådana aspekter som att vara ansvarskännande och välinformerad, att ha teknisk skicklighet och kunskap om patientens status. En sjuksköterska måste ha

kunskap om vilka komplikationer som eventuellt kan uppkomma hos patienten med behov av perifer venkateter för att kunna ge en professionell omvårdnad. Nedan följer graderingskala för tromboflebit som finns i Handboken för Hälso och sjukvård för att underlätta kvalitetsuppföljningen för bedömning av tromboflebit i samband med insättning och omvårdnadsåtgärder av PVK. Gradering från 0 till 4, där siffrorna står för nedan angivna problem (Sveriges kommuner och landsting, 2003).

Tabell 1. Graderingskala för Tromboflebit ur Lundgren & Wahren (1999)

Grad 0 Inga komplikationer Inga eller små obehag Eventuellt insticksöm

Ingen rödhet eller ömhet på eller runt inläggningsområdet

Grad 1 Lätt tromboflebit Rodnad och ömhet på

inläggningsplatsen/området <15mm

Grad 2 Medelstor tromboflebit Rött och ömt på

inläggningsområdet >15 - < 25mm

Smärta och måttlig svullnad

Grad 3 Svår tromboflebit Rött, ömt, smärta och svullnad på inläggningsområdet >25 - < 50 mm Värmeökning kring insticksområdet Palpabel hård ven och/eller hård kula i venen

Grad 4 Mycket svår tromboflebit Rött, smärta och svullnad på inläggningsområdet >50 mm Markant värmeökning kring insticksområdet

Smärta som sprider sig uppför armen Palpabel hård ven och/eller hård kula i venen

Röd sträng från inläggningsområde och/eller varigt område eller feber Modifierad layoutmässigt av författarna

Riskfaktorer som sjuksköterska kan påverka

För alla typer av infarter i blodbanan är kolonisation av bakterier i huden runt instickstället en riskfaktor för tromboflebit. Den intervention som verkar betyda mest för att minska incidensen av tromboflebit är huddesinfektion med

Klorhexidinsprit 5 mg/direkt som har avdödande effekt på mikroorganismer. Betydelse av noggrann aseptik och desinfektion av huden vid inläggning och omvårdnaden av PVK får inte förbises (Sveriges kommuner och landsting, 2003).

Vid inläggning av PVK ska huden desinfekteras flödigt i minst 30 sekunder med Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Huden ska lufttorkas i 0,5–2 minuter. Klorhexidinsprit binder till hudens epitel och har en dämpande inverkan på bakteriers progression. Effekten påverkas av inverkningstiden. Otillräcklig desinfektion ökar

infektionsrisken. Instickstället ska inte palperas efter desinfektionen (Sveriges kommuner och landsting, 2003).

I Handboken för hälso- och sjukvården rekommenderas att välja en kort och tunn PVK i ett blodkärl i storlekar 0,6-0,7 mm för att förhindra komplikationer

relaterade till PVK. Smal PVK lumen i förhållande till kärlets grovlek ger bättre flödesförhållanden, och risken för mekanisk retning av kärlväggen minskar (a a). ”Inom sjuksköterskans professionella omvårdnad ingår såväl teoretisk som

praktisk kunskap om hur vener är konstruerade och fungerar, när PVK bör bytas och hur de påverkas av läkemedel och lösningar ” (a a).

Enligt rekommendationer ska följande uppmärksammas vid val av instickstället för inläggning av PVK (Sveriges kommuner och landsting, 2003):

Placeringen av PVK ska ske på handryggen eller underarmen och i största möjliga ven i förhållande till PVK storlek – dock inte nära led eller artär.

Handens vener ska undvikas om PVKs diameter är större än 0,8 mm.

Vener i nedre extremiteter, små synliga men ej palpabla vener samt djupt liggande blodkärl ska undvikas.

Sköra och förkalkade vener, skadade och infekterade områden samt vener som är irriterade efter föregående användning ska också undvikas.

Man ska välja ska vänster arm om möjligt på en högerhänt person och vice versa. På en patient som är opererad för bröstcancer med lymfkörtelutrymning sätts PVK på den sida som inte är opererad.

Placering i armvecket och över handleden orsakar ofta tidiga och långvariga besvär.

Lämpliga vener kan vara vena dorsalis, vena metacarpalis dorsalis eller vena cephalica. Vena cubitalis medialis anses däremot vara en olämplig ven. Modifierad av författarna

När PVK läggs i en perifer ven har de tunna perifera blodkärlen med relativt låg blodflöde svårt att tolerera hyperosmolära lösningar som har en kärlretande effekt. Tromboflebit kan utvecklas snabbt. Tillförsel av isotona salt-vätskelösningar och begränsad mängd av näring lämpar sig däremot bättre att infudera genom de perifera venvägarna. Vid fullständig parenteral nutrition perifert krävs det en utvecklad vårdteknik, noggranna aseptiska rutiner, borttagande av PVK efter avslutad infusion samt frekvent byte av instickstället (Apoteket AB, 2006).

Ur Handboken för hälso- och sjukvård (Sveriges kommuner och landsting, 2003) rekommenderas att i samband med infusioner i PVK uppmärksamma följande aspekter:

Varje infusion ska om möjligt ges inom 12 timmar med undantag för blodtransfusion som ska infunderas inom 4 timmar

Vid kontinuerliga infusioner ska infartsstället bytas var 12-24.e timme. PVK ska sättas i andra armen eller venen ska bytas. Infusions aggregat ska bytas i samband med PVK byte. Det vill säga var 12-24:e timme. Om av någon anledning PVK inte avlägsnas ska orsaken till sådant beslut dokumenteras i patientens journal. Om PVK är nyinlagd och man upptäcker att instickstället är irriterat kan PVK spolas med steril isoton natriumklorid 9 mg/ml och användas igen inom 12-24 timmar.

Modifierad av författarna

”Ansvaret för tillförsel av flytande näring, vätska och läkemedel genom sond, infusionsvätskor och övriga läkemedel genom intravasala katetrar respektive läkemedel i epiduralkateter åvilar normalt sjuksköterska” (SOSFS1988:25)

”Tillverkare av infusionsaggregat garanterar inte ett aggregats tillförlitlighet mer

än 24 timmar på grund av att plastmaterialet kan släppa ifrån sig molekyler med negativ påverkan vid infusion av olika ämnen” (Sveriges kommuner och

landsting, 2003).

Enligt Handboken för hälso- och sjukvård (Sveriges kommuner och landsting, 2003) ska byte av infusionsaggregat alltid ske efter:

Bruk av hypertona eller hypotona infusioner

Infusioner med fettemulsion eller infusioner med läkemedel som inte kan blandas med en efterföljande infusion, blodtransfusioner

Tiden för bytet ska dokumenteras på infusionspåsen och i patientjournalen om PVK sitter kvar

Modifierad av författare

Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) betonar att ett centralt kompetensområde för sjuksköterskan är sjuksköterskans förmåga att efterlysa och använda evidensbaserad kunskap. Där beskrivs också att sjuksköterskas yrkeskunnande inkluderar tre typer av kunskaper: den

arbetstekniska tekniska delen, den yrkesteoretiska delen och den allmänbildade delen. Varje sjuksköterska bör ta sitt ansvar på allvar och eftersträva ett

professionellt förhållningssätt i sitt arbete. En annan aspekt som anges i kompetensbeskrivningen är att en uppgift ska bli utförd genom att tillämpa kunskap och färdigheter.

I hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) poängteras att sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket bland annat innebär att den ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Sjuksköterska är skyldig att följa aktuella lagar och riktlinjer.

Hälso –och sjukvårdslagens krav (SFS, 1982:763) bör ge alla sjuksköterskor insikt om att kunskap om effektiva omvårdnadsåtgärder är en viktig bas för en korrekt och adekvat patientbehandling. Sjuksköterskans kunskap om effektiva omvårdnadsåtgärder som kan förebygga tromboflebit hos patienter med behov av PVK är viktig i flera avseende. Ur patientperspektiv är denna kunskap en

plattform för att kunna bespara smärta, onödigt lidande och komplikationer samt ge professionell omvårdnad. Ur samhällsekonomiskt perspektiv bidrar denna kunskap till att ofantliga kostnader för komplikationer orsakade i vården kan reduceras.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med denna litteraturstudie studie är att undersöka vetenskaplig litteratur avseende vilka omvårdnadsåtgärder som är effektiva för sjuksköterskor att använda för att förebygga tromboflebit hos vuxna patienter med behov av PVK. Vår frågeställning är följande:

- Vilka effektiva omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterska använda för att förebygga tromboflebit hos vuxna patienter med behov av PVK?

METOD

Enligt Polit et al (2001) syftar en litteraturstudie till att kritiskt granska forskning kring ett valt ämne. Denna litteraturstudie baseras på vetenskapliga artiklar, studentlitteratur, litteratur från Malmö högskolans bibliotek, internetinformation och olika rapporter som är relevanta för ämnet i studien.

Litteratursökning

Artikelsökningen har genomförts i databaserna PubMed, CINAHL och Elin med hjälp av sökorden peripheral venous catheterization, infections, phlebitis, risk

factors, nursing, preventive interventions, och begränsades inte till några specifika

tidskrifter. Sökorden valdes utifrån studiens syfte. I tabeller 2, 3, 4 redovisas inte följande sökorden infections, risk factors, nursing och preventive interventions eftersom inga artiklar i fulltext påträffades. De vetenskapliga studier som kunde svara på frågeställning i denna litteraturstudie ansågs vara relevanta och

inkluderades i urvalet av forskningen som var tillgänglig ur ovannämnda databaser. Studier som bäst kunde svara på vår frågeställning var studier med kvantitativ forskningsansats, företrädesvis randomiserade kontroll studier. Inklusionskriterie i denna studie är att artiklar ska vara skrivna på engelska, inte äldre än 10 år och att denna studie ska omfatta enbart vuxna patienter med PVK behov. Tyvärr som framgår från tabellerna (2, 3, 4) fick inklusionskriterierna omvärderas och begränsningen 10 år togs bort för att det har visat sig att det inte fanns många artiklar i ämnet.

Artiklar som hittades på PubMed och inte var tillgängliga i fulltext hämtades från databasen Elin och söktes på titel och författarnamn (Tabell 3).

Tabell 2. Sökning genomförd i Pub Med

Sökord Träffar Lästa Använda "Catheterization, Peripheral" 86 86 2 [MeSH] AND "Phlebitis"

[MeSH] NOT "Child" [MeSH] Limits: published in the last 10 years

"Lundgren A"[Author] 53 53 1

Totalt 3

Tabell 3. Sökning genomförd i Elin@Malmö

Sökord Träffar Lästa Använda

Anna Lundgren 10 10 2 Catheterization Peripheral 9 9 1 Phlebitis 245 80 3 Totalt 6

Tabell 4. Sökning genomförd i Cinahl

Sökord Träffar Lästa Använda

Catheterization Peripheral 39 39 1 (SB:NU =

PEER-REVIEWED)

AND (DT:NU = ARTICLE) AND (LA:NU = ENGLISH) AND (PY:NU = 1996-2006) And Phlebitis

(SB:NU = PEER-REVIEWED) AND (DT:NU = ARTICLE) AND (LA:NU = ENGLISH) AND (PY:NU = 1996-2006)

Totalt 1 Totalt antal inkluderade

Etisk avvägning

Artiklarna som är med i studien har en vetenskaplig grund och är offentliggjorda. Etisk avvägning har även gällt att vara texten i artiklarna lojal och att inte

förvränga det som framkommit. Strävan har varit efter objektivitet samt att granska om forskarna i artiklarna gått tillväga i sina undersökningar utifrån ett etiskt ställningstagande. Författare av denna litteraturstudie har illustrerat relevant fakta utan att göra ändringar av artiklarnas innehåll.

Databearbetning

För att kontrollera vetenskaplighet i artiklarna som ingick i denna studie användes en granskningsmall för kriterier avseende vetenskaplighet. I överensstämmelse med Polit et al (2001) ska en artikel innehålla abstrakt, inledning, metod, resultat, diskussion och referenser. En studie anses ha hög kvalitet om studien innehåller många referenser, att forskares ämneskompetens är hög, nämligen att författare har genomfört flera studier. De 10 vetenskapliga artiklar inkluderade i denna studie är vetenskapligt granskade utifrån Polit et al (2001). I bilaga 1 återfinns granskningsmall för artikelgranskningen. Under bilaga 2 finns en

artikelgranskning av samtliga artiklar som använts i denna litteraturstudie. Här granskades faktorer som typ av studie, antal undersökta, urval, bortfall,

datainsamlingens validitet och reliabilitet, kort sagt studiens vetenskaplighet. I kvantitativ forskning är det framför allt randomiserat urval som använts och bedöms vara den bästa forskningsmetoden. Enligt Willman & Stoltz (2002)

”Randomiseringen betraktas som en kvalitetsstämpel och stora väl genomförda studier har i allmänhet starkt bevisvärde” (sid. 43).

Enligt Polit et al (2001) är faktorer som antal undersökta och typ av urval väsentliga då urvalet görs för att få en genomsnittsbild. Ju större grupp desto bättre. Helst ska inte gruppen i studien vara under 50 undersökta personer och helst ska det vara 200 personer med i studien. Då blir det mindre risk för slumpens inverkan på resultat samt att gruppen blir mer representativ. Bortfall bör inte vara mer än 30 %. För att en studie ska ha en god vetenskaplig kvalitet viktigt att se till reliabiliteten och validiteten. Validitet belyser förmågan hos ett test eller

instrument att mäta det som forskare avser mäta och undersöka det som var avsett att undersökas. Med reliabilitet avses tillförlitlighet och här menas att det inte är slumpen som avgör resultatet. Tillförlitliga resultat är de resultat som skulle bli detsamma om samma mätmetod användes vid upprepade tillfällen på likartade grupper och under samma förutsättningar oberoende av vem som genomför undersökningen.

Samtliga artiklar i denna litteraturstudie har granskats var för sig och därefter gemensamt av båda författarna. Dessa valdes utifrån lästa abstract som stämde överens med studiens syfte. Artiklar som var tillgängliga i fulltext skrevs därefter ut och granskades först av en författare i taget och sedan av båda tillsammans. Artiklarna var skrivna på engelska och översättningen av artiklarna gjordes

primärt av författarna enskilt. Därefter kontrollerades översättningarna gemensamt för att öka reliabiliteten av översättningen och granskningen av artiklar samt för att garantera att vetenskaplighet utifrån syftet och frågeställningen och

ovannämnda kriterier för vetenskaplighet enlig Polit et al (2001) uppfylldes. Artiklarna bedömdes vara av hög kvalitet om samtliga eller de flesta kategorierna för vetenskaplighet uppfylldes, vilket markerades med I. Artiklar som hade fler

brister avseende t.ex. urvalsstorlek, stora bortfall eller datainsamling markerades med II och bedömdes ha medelgodkvalitet. Ingen av artiklarna hade så stora brister att låg kvalitet var aktuell som markering.

RESULTAT

En analys av 10 vetenskapliga artiklar resulterade i att följande 7 förebyggande åtgärder kunde identifieras. Dessa är: hygienförebyggande åtgärder, val av

material och storlek på PVK, val av instickstället, hur lång tid PVK sitter i kärlet, infuderade lösningar och läkemedel, sjuksköterskans kunskap och färdighet samt betydelse av dokumentationen, informationen till patienten och daglig inspektion av PVK. Resultat återges med de olika åtgärderna som rubriker. Nedan i Tabell 5

presenteras en översikt av de studier som bedömts vara relevanta för fortsatt granskning.

Tabell 5. Översikt av inkluderade vetenskapliga artiklar i denna studie

Typ Kvalitet Författare Antal Område av Personer/

studie Område PVK

C II Lundgren et al 1993 60 patienter Riskfaktorer B + D I Curran et al 2000 2934 PVK Riskfaktorer

B + D I Hirshmann et al 2001 132 patienter Hygienförebyggande 1132 PVK åtgärder

C II Lundgren et al 1999 36 personer Sjuksköterskans kunskap C + E II Cousigou et al 2005 300 patienter Sjuksköterskans kunskap C + G II Grune et al 2004 1582 patienter Tromboflebitgraden och 2495 PVK tidkinetik

B + C II Lanbeck et al 2002 550 patienter Antibiotikans påverkan på 1386 PVK uppkomst av tromboflebit

C II Lundgren et al 1998 49 personer Omvårdnad A I Maki et al 1991 714 patienter Infusionrelaterad 1054 PVK tromboflebit C II Lundgren et al 1996 37 sjuksköterskor Omvårdnad A= Randomiserad studie Bedömning av kvalitet

B= Prospektiv studie I= Hög kvalitet C=Observationsstudie II= Medelgod kvalitet D= Multi-center studie

E=Cross-sectional studie G= Kohortstudie

Hygienförebyggande åtgärder

I en prospektiv multicenter studie av Hirshmann et al (2001) framkommer att hygienåtgärder som handskar och handdesinfektion minskar risken för

komplikationer i samband med PVK i större utsträckning jämfört med handtvätt med tvål och vatten eller ingen handtvätt alls. Syftet med denna prospektiva studie var att undersöka sambandet mellan handhygien vid insättning av PVK och frekvensen av komplikationer. Forskare observerade 132 patienter på 3 sjukhus i Österrike i samband med inläggning, omvårdnad och borttagning av PVK. Vid insättningen av PVK observerades att handskar blev använda vid 183 tillfällen (16 %). Innan inläggningen av PVK blev händer desinfekterade vid 538 (48 %) tillfällen och handtvätt noterades under 101 tillfällen (9 %). Inga förebyggande hygienåtgärder var observerade under kvarstående 310 (27 %) tillfällen. Det var 1 av 6 som bar handskar och 1 av 2 desinficerade sina händer före PVK insättning. Totalt 379 komplikationer var rapporterade. Mest frekventa symptom var rodnad, smärta och svullnad. Sammanlagt kunde det observeras tecken på komplikationer hos 24 % av 1132 PVK. I fall där händerna var desinfekterade innan insättningen av PVK eller handskar användes var incidens med komplikationer signifikant lägre 18 % respektive 21 %. Inga signifikanta skillnader kunde påträffas när händerna desinfekterades eller handskar användes. I de observerade situationerna där inga förebyggande hygienåtgärder praktiserades och när endast handtvätt ägt rum var incidensen av komplikationer 30,3 % respektive 32,7 %. Incidensen av komplikationer var i det närmaste likvärdig när det noterades situationer med handtvätt eller inga hygienåtgärder överhuvudtaget. Studien demonstrerar att hygienåtgärder som handskar och handdesinfektion minskar risken för

komplikationer i samband med PVK jämfört med handtvätt med tvål och vatten eller ingen handtvätt alls

Val av material och PVKs storlek

Lundgren et al (1993) har i en observationsstudie redogjort för att utvecklingen av tromboflebit vid PVK, bland annat relaterat till valet av PVKs storlek.

Observationen av 60 patienter på ett mellan stort sjukhus i Sverige (30 medicin patienter och 30 kirurgiska patienter) utföll i följande resultat. Mest använda PVK storlek i studien var PVK i storlek 1,0 mm som användes av 37 sjuksköterskor (60 %) och PVK i storlek 1,2 mm brukades av 17 sjuksköterskor (28 %). PVK i storlek 0,8 mm användes av 3 sjuksköterskor (5 %) och tre PVK var större än 1,2 mm. Incidensen av tromboflebit av olika grader i relation till PVKs storlek i studien var (1,0 mm 62 %, 1,2 mm 22 % och 0,8 mm 8 %). Forskare i denna studie förtydligar med stöd från andra vetenskapliga undersökningar att fel val av storleken på PVK orsakar utveckling av komplikationer. Enligt resultat i deras studie är PVKs storlek 0,8mm tillfredsställande för administration av de mest förekommande flytande ämnen per dygn, i de flesta fall 1-3 liter.

I ett flertal studier Lundgren et al (1996), Lundgren et al (1998), Lundgren et al (1999) har forskare poängterat sambandet mellan PVK storlek och utvecklingen av tromboflebit. Smal PVK storlek i förhållande till kärlets dimension ger bättre flödesförhållanden och risken för irritation av kärlväggen minskar.

I en randomiserad kontrollerad studie från USA Maki et al (1991) forskare

identifierade riskfaktorer för infusionsrelaterad tromboflebit. Två materialtyper av PVK observerades, PVK som var tillverkade av Vialon respektive Teflon.

I studien ingick 714 patienter och 1054 PVK blev observerade. Studien var begränsad till PVK som satt inne i kärlen i minst 12 timmar och det

randomiserades varje ny insättning av PVK mellan PVK-Vialon och PVK-Teflon katetrar. För varje insatt PVK togs demografisk information om patienten och informationer om underliggande medicinska tillstånd och infektioner. Patienter blev uppföljda i 3 dagar efter PVKs borttagning för att upptäcka latent lokal inflammation relaterade till PVK. Resultaten i studie visade att PVK gjorda av Vialon var signifikant mindre tromboflebitvänliga än PVK gjorda av Teflon. Incidens av lokala PVK relaterade till infektioner i de 2 PVK materialgrupper PVK-Teflon och PVK-Vialon (5.4% [95% CI, 3.8% to 7.6%] och 6.9% [CI, 4.9% to 9.6%]) visade att skillnaden inte var statisk signifikant.

Val av instickstället

I en observationsstudie genomförd av Lundgren et al (1998) undersökte forskare vilka faktorer som påverkar omvårdnaden kring PVK. Fyrtionio personer deltog i denna studie, 24 sjuksköterskor och 25 läkare på 3 engelska sjukhus. I England är det läkare som lägger in och ordinerade borttagning av PVK medan

sjuksköterskor tar hand om omvårdnad och dokumentation av PVK. Forskare ville undersöka bland annat hur val av instickstället planerades. Datainsamlingen bestod av intervju med strukturerade frågor. Informanter fick möjligheten att bidra med egna kommentarer. Sjuksköterskor med längst erfarenhet blev valda av avdelningsföreståndare på respektive avdelningar för att intervjuas. Alla läkare som var i tjänst den dagen forskare besökte avdelningen var intervjuade. Tjugotvå läkare valde underarmen som plats för insättning av PVK. Mest frekvent använda PVK var 1,2 mm. Informanter motiverade val av instickstället att det var lätt att sätta in den PVK, att det gav bättre flöde, att kanylen kunde användas längre, att den var mest användbar för blod och att valet var rutinmässigt.

Hur lång tid PVK satt inne i kärlet

I en multicenter kontrollerad studie av Curran et al (2000) var syftet att identifiera riskfaktorer som kan minska förekomsten av tromboflebit hos patienter med behov av PVK. Trettiosju frivilligt anmälda sjuksköterskor från 37 centra genomförde datainsamling. Data om 2934 PVK blev analyserat.

Exklusionskriterie var de patienter som hade PVK > än 24 timmar.

Datainsamlingen omfattade informationen om patienternas ålder, kön, vilket sjukhus, PVKs storlek, varför PVK var ordinerad, komplikationer i samband med omvårdnad av PVK dokumenterades. Forskare fann signifikant association mellan förekomsten av tromboflebit och tiden PVK satt inne i kärlen. Incidensen av tromboflebit ökade med varje dag PVK satt inne i kärlen. Forskare poängterar att en av de viktigaste förebyggande åtgärd är att avlägsna PVK så fort som möjligt after avslutad behandling.

I en observation kohort studie av Grune et al (2004) med syftet att få ökad kunskap om PVK relaterad tromboflebit genom att bedöma tromboflebit graden och uppkomsten av tromboflebit observerades 1582 patienter med 2495 PVK på 15 sjukhus. Definitionen av tiden i studien är den tid som varade mellan

inläggning av PVK och diagnosen av tromboflebit. Patienter med en episod av tromboflebit betraktades som händelsefall, patienter utan PVK associerade tromboflebit som kontroll. Patienter som utvecklade PVK relaterad tromboflebit mer än en gång och hade PVK kortast tid utsågs för analys. Patienter med fler än en PVK utan tromboflebit, och med den längsta tiden som PVK låg inne i kärlen ingick också i studien. Efter inläggningen av PVK dokumenterade läkare

hygienåtgärder, PVKs storlek och predisponerade sjukdomar. Sjuksköterskor dokumenterade patentens identitet och riskfaktorernas variabel. Instickstället

observerades för att hitta lokalt tecken på inflammation och PVKs fel på en daglig bas. Underlag för forskarnas datainsamling uppgick till 2 507 frågeformulär. Patienternas medelålder var 54 år i denna studie och 75 % av patientunderlaget bestod av kvinnor. Uppkomsten av PVK relaterad tromboflebit observerad i den studien inte hade stöd för Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommendationer om 72 timmar för en valfri PVK byte utan förstärkte behovet av daglig inspektion av PVK enligt författarna (Grune et al, 2004).

Resultat från en observationsstudie av Lundgren et al (1993) visar att frekvensen av tromboflebit ökade ju längre PVK låg inne i kärlen och att utvecklingen av tromboflebit i enskilda fall startade redan efter 24 timmar. Forskare resonerade i diskussionen kring resultat från andra studier där andra forskare har kommit fram till att tromboflebit utvecklas efter 12 till 24 timmar men inte kan ses förrän efter 2 till 6 dagar. Detta tyder på att irritationen i en ven uppstår tidigare än tecken på tromboflebit kan ses.

I en senare observationsstudie av Lundgren et al (1996) har det kommit fram att risken för att utveckla tromboflebit blir större ju längre tid PVK ligger inne i kärlet. För att minska risken för tromboflebit bör, om så är praktiskt möjligt, PVK och insticksställe bytas minst vart tredje dygn vid långtidsbehandling.

En randomiserad kontrollerad studie av Maki et al (1991) visade också att tiden som PVKn ligger inne i kärlen är en riskfaktor för utveckling av tromboflebit. Tromboflebit noterades i 441 PVK (41.8%). Studien visade att ju längre PVKn ligger inte i kärlen desto större var risk för utveckling av tromboflebit (mer än 48 timmar RR 1,79).

Infuderade lösningar och läkemedel

Lanbeck et al (2002) syfte med en prospektiv observationastudie var att jämföra antibiotikans påverkan på utveckling av PVK relaterad tromboflebit i relation till administrering av olika antibiotika samt belysa kända eller förmodade

riskfaktorer. Under 4 månader har 550 patienter med 1386 PVK observerats på ett sjukhus. Exklusionskriterier var patienter som inte ville att deras PVK ska

observeras, hade brännskador och var misstänkta bärare av resistenta

Staphylococcus aureus. PVKs instickstället undersöktes dagligen och tecken på tromboflebit noterades. Det registrerades patientens ålder, kön, preliminärdiagnos, sjukdomar (cancer, diabetes, autoimunna rubbningar) och bruk av antikoagulantia mediciner (aspirin, warfarin, heparin). Innan och under studien kontrollerade forskarna om deras uppfattning om graderingen av tromboflebit stämde överens. Efter borttagning av PVK observerades patienten tills han/hon blev fri från komplikationer. PVK som användes var gjorda av Teflon. Sjuksköterskor på avdelningen registrerade exakta tiden för PVK insättning, mått på PVK och instickstället. Varje medicin som var administrerad genom PVK samt den exakta tiden under vilken infunderingen pågick dokumenterades.

Resultat i studien av Lanbeck et al (2002) visade att incidensen av tromboflebit relaterad till antibiotika administration var 18,5 % när antibiotika administrerades och 8,8 % när patienter inte fick antibiotikabehandling alls. De flesta kända riskfaktorerna var inberäknade vid analysering av resultaten. Av de olika typer antibiotika som observerades i studien visade Dicloxacillin ( odds ratio 5.74) och erythromycin (odds ratio 5.33) den högsta tendensen till uppkomst av

tromboflebit, och detta stämde överens med klinisk erfarenhet och tidigare studier gjorda av samma forskare. Behandling med warfarin men inte aspirin var

signifikant skyddande mot kärl irritationer. Studien av Lanbeck et al (2002) är den första som visar att patienter behandlade med warfarin har signifikant lägre

incidens av tromboflebit. Behandling med heparin eller låg moleculär heparin visade stark men inte signifikant tendens till skydd. Den här studien bekräftade att antibiotika kan skada kärlväggen och starta inflammatoriska processen. Det poängteras att koncentrationen av antibiotika vid tid för exponering, nära

kärlväggen är riskfaktor för uppkomst av tromboflebit. Studiens resultat bekräftar att andelen av tromboflebit ökar med vidare doser. Författarna föreslår att jämföra doser, koncentrationen och infusionhastigheten för varje individuell antibiotikum. Även andra publicerade vetenskapliga studier Maki et al (1991) Lundgren et al (1993), Lundgren et al (1999), Curran et al (2000) har förtydligat antibiotikans betydelse för uppkomst av tromboflebit. Speciellt vissa antibiotika såsom

erythromycin och stafylokockpenicilliner ökar risken signifikant för utveckling av tromboflebit vid PVK behov.

Information, dokumentation och daglig inspektion av PVK

Lundgren et al (1996) har i en studie undersökt hur sjuksköterskor planerade, tog hand om och dokumenterade omvårdnaden hos patienter med behov av PVK. Studien genomfördes vid ett medium stort sjukhus i Sverige. Av alla kirurgiska och internmedicin avdelningar på sjukhuset som valdes in randomiserad 2 av varje. Sjukhuset hade låg personal omsättning och sjuksköterskor hade ansvar för cirka 15 patienter. Intervjun var genomförd med strukturerade frågor med

utrymme för informantens personliga kommentarer. Området som behandlades med frågor var hur sjuksköterskor planerade (val av instickstället, storleken på kanylen, metod för fixering, längden kanylen satt i), tog hand om (omsorg och handling informationer och användning av PVK), dokumenterade (isättning, borttagning, läkemedel och lösningar), handlade (utbildning inom området, lagar, erfarenhet och kunskap) och vad styr deras handling vid PVK. Sjuksköterskors kön, ålder och år i yrket dokumenterades. Varje intervju tog 40 min. Författarna genomförde varje intervju och avdelningar kontaktades innan visiten gjordes. Bara 1 sköterska dokumenterade både inläggning och borttagning av PVK i patientens journal, 7 antecknade endast inläggning och resten av gruppen gjorde endast anteckning på en tillfällig lista eller ingen alls. Vad styrde

dokumentationen av PVK var rutiner på avdelningen, daglig övervakning, informationer till andra sjuksköterskor, medicinska tekniska uppgifter och erfarenhet av egna medicinska problem. Dokumentation av läkemedelsduration gjordes av 25 sköterskor och resten av sjuksköterskor antecknade på tillfälliga listor. Det blev utfört på grund av avdelningsrutiner av 28 sjuksköterskor och efter aktuell lagstiftning av 4 sjuksköterskor.

När det frågades vad var det som styrde deras sätt att bedriva PVK omvårdnaden svarade1 sjuksköterska att hon jobbade enligt lagstiftning. 8 sjuksköterskor uppgav att de fått kunskap från sjuksköterskeutbildningen, handledare eller PVK producenten. 28 sjuksköterskor kunde inte motivera omvårdnadsåtgärder. Kunskap, erfarenhet och rutin är de mest avgörande faktorerna för utveckling av tromboflebit i samband med PVK. Bristande dokumentation av

omvårdnadsåtgärder kring PVK i studien förklarar forskare med vana eller tradition. Enligt normerna i sjuksköterskans yrke måste patienten få adekvat information om komplikationer och omvårdnadsåtgärder kring PVK så att

patienten förstår vad som ska meddelas till sjuksköterskan. Dialog mellan sjuksköterska och patient bör baseras på sjuksköterskans medicinska kompetens och ansvar för komplikationer. I denna studie det är bara hälften av sjuksköterskor som har informerat patienter om de komplikationer som kunde uppstå i samband med PVK. När PVK sattes in gavs det mest information om orsaken till

ordinationen av PVK. Åtta sjuksköterskor tyckte att det var viktigt att informera mer ingående om proceduren med PVK. Tolv av sjuksköterskorna informerade patienten att PVK kunde orsaka smärta och 17 sköterskor bad patienten om att meddela om rodnad, svullning, smärta eller om lösning kom subkutant. Vid PVK byte blev patienterna informerade att vara observanta på fixation, smärta, om lösning flyter dåligt eller om det blev stopp i PVK och även att vissa läkemedel kan orsaka smärta och irritation. Patienterna bör informeras adekvat för att förstå vad som de ska anmäla till sjuksköterska, poängterar forskare i denna studie (Lundgren et al, 1996).

I en senare observationastudie av Lundgren et al (1999) med syftet att undersöka om speciell utbildade sjuksköterskor förändrade sitt beteende i samband med omvårdnadsåtgärder kring PVK för att minska komplikationer påpekas också betydelse av dokumentation och information till patienter med behov av PVK. Resultaten av forskningen i denna studie visade att patienter var mer tillfredställda med omvårdnaden på avdelningar med speciall utbildade sjuksköterskor. De mest förekommande anteckningar i dokumentationen handlade om medicinska problem och inte om sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder kring PVK. Forskarna tolkade att dessa resultat kunde bero på en tradition av kortfattad dokumentering bland svenska sjuksköterskor. En annan orsak kunde vara enligt författarna de olika perspektiv som sjuksköterskor och forskarna hade på dokumentering.

Att daglig inspektion inte bör försummas utan ska införas som sedvanligt rutin visar undersökningar från en multicenter studie Curran et al (2000). Syftet med studien var identifiera riskfaktorer som kan minska förekomsten av tromboflebit i samband med PVK. Författarna till studien föreslår att öka inspektionen av PVK.

Sjuksköterskans kunskap och färdighet

I en observationsstudie gjord av Lundgren et al (1998) undersöktes om speciellt utbildade sjuksköterskor förändrade sitt beteende i samband med

omvårdnadsåtgärder kring PVK för att förebygga utvecklingen av tromboflebit. Studien pågick under 4 månader på 2 kirurgiska och 2 medicinska avdelningar på ett sjukhus med 500 patientsängar. Avdelningar valdes slumpmässigt till antigen en experiment eller en kontroll grupp, med en kirurgisk och en medicinsk avdelning i varje. Arton sjuksköterskor på experiment avdelningar och 18 sjuksköterskor på kontroll avdelningar deltog i studien. Av 99 patienter var 60 behandlade på experiment avdelning och resten på kontrollavdelning.

Sjuksköterskor på experiment avdelningarna var speciellt tränade i omvårdnad kring patienter med PVK. Signifikant högre frekvens av tromboflebit var

konstaterad hos patienter som behandlades av sjuksköterskor i kontroll gruppen. Av 60 PVK i kontrollgruppen utvecklade 30 komplikationer medan i den

experimentella gruppen var frekvensen av komplikationer signifikant lägre (23 av 112). I kontroll gruppen var det signifikant högre utveckling av hårda kärl jämförd med resultaten i den experimentella gruppen. Infusioner med antibiotika separat eller i kombination med lösningar eller blod orsakade signifikant högre frekvens av komplikationer i kontrollgruppen. Efter borttagningen av PVK registrerades att komplikationer hos patienter som hade PVK i kontrollgruppen mer än 5 dagar var

signifikant högre. Tillfredställande omvårdnad registrerades i 72 % i experimentell gruppen jämfört med 12 % i kontrollgruppen. Det fanns en signifikant skillnad i graden av dokumentation mellan speciell utbildade

sjuksköterskor och de som inte var speciell utbildade i omvårdnaden kring PVK. Det var signifikant bättre dokumentation i experiment gruppen. Information som gavs till patienten var mer tillfredställande i experiment gruppen än

kontrollgruppen. Patienter i experimentella gruppen var signifikant mer insatta i informationen kring PVK i jämförelse med patienter som ingick i kontrollgrupp. Resultaten i studien visar att tränade sjuksköterskor valde mindre storlek på PVK, fixerade PVK mer noggrant och tog bort PVK tidigare. Lägre frekvens av

komplikationer förklarar forskarna med att utbildade sjuksköterskor blev insatta i rutiner kring omvårdnaden av PVK som baserades på vetenskapliga

undersökningar. Författarna poängterar att det långsiktiga syftet med studien var att göra sjuksköterskor mer medvetna om vikten av teoretisk kunskap och praktisk hantering vid användning och skötsel av PVK (Lundgren et al, 1998).

I en observation cross-sectional studie av Cousigou et al (2005) ville forskarna mäta frekvensen av lokal PVK relaterade komplikationer hos patienter med behov av PVK i ett universitetssjukhus i Paris innan det gavs återkoppling till

omvårdnadsansvarig personal och genomför omvårdnaden enligt riktlinje.

1996 ingick 145 patienter, 1998 ingick 155 patienter. Anonym data blev insamlad av 6 registrerade sjuksköterskor som jobbar på sjukhuset med hjälp av

strukturerad blankett. Vid varje inläggning av PVK registrerades följande data: patientens ålder, kön, hårväxt på instickstället. PVKs egenskaper registrerades också: typ av PVK, material, storlek. Anatomiskt tillstånd av instickstället, fixation, förbandstyp och förekomst av lokala komplikationer dokumenterades likaså. Information beträffande omvårdnaden efter insättningen av PVK som förbandsbyte, och tiden PVK satt inne i kärlen insamlades från

patientdokumentationen. År 1996 (på 145 patienter) användes polyetylen till 44% och stora PVK (kateterns ytterdiameter <20) i 37 %. PVK blev endast fixerad korrekt i 50 % av fallen och fixeringen var inte steril i 20 % av fallen. PVK satt kvar över 72 timmar i 12 % av fallen. PVK insättning och förbandsbyte blev dokumenterade i 58 % respektive 30 %. Lokala komplikationer inträffade i 19 fall (15 %). Resultatet av den första undersökningen och skrivna rekommendationer blev meddelade till sjuksköterskor på alla sjukhusavdelningar. Under 998 blev 155 patienter var inkluderade i undersökningen. Andelen av polyetylen PVK, sterila rutiner kring PVK fixationen, och dokumentation om inläggning av PVK ökade. Frekvensen av lokala komplikationer minskade till 6 fall (4 %). Det fanns signifikanta samband mellan tiden som PVK ligger inne i kärlen (längre än 72 timmar) och förekomsten av lokala komplikationer. Frekvensen av

komplikationer minskade från 15 % till 4 % när man följde riktlinjer. Författarna påpekar att deras studie är den fösta som utvärderade effekterna av riktlinjer beträffande omvårdnaden av patienter med behov av PVK på ett sjukhus. Författarna poängterar i diskussionen att minskningen av komplikationer i

samband med att man följde riktlinjerna var inte sammankopplade med resultaten i anknytning till inläggningsmetodiken av PVK (teknik, val av instickstället, val av förband, fixationen).

DISKUSSION

I följande diskussion ska vi först föra ett resonemang om forskningsprocessen i denna studie. Under rubriken resultatdiskussion sammanfattar vi och diskuterar studiens resultat.

Metoddiskussion

Sökningen av vetenskapliga artiklar startade i början av mars och pågick fram till mitten på april. Författarna beslutade att inte beställa artiklar som inte var

tillgängliga i fulltext på grund av eventuella kostnader vilket sannolikt kan ha påverkat resultatet. Under sökningen på databaser har det funnits fler artiklar som kunde ha bidragit med mer signifikant fakta. Sökningen var begränsad till 3 databaser och där upptäcktes det att samma artiklar återkom och att det var få artiklar inom ämnet. En del av sökorden utformades innan sökprocessen

påbörjades för att senare kompletteras av andra sökord som identifierades under arbetens gång. Författarna är medvetna att det kan ha funnits fler nyanser av sökord som kunde ha bidragit med fler artiklar i ämnet men det skulle ta mer tid och även ge troligtvist en större bred på informationen inom området. Med utgångspunkt i artikelträffarna som författarna fick under sökningsprocessen lästes abstrakt. Det fanns fler abstrakt som motsvarade studiens syfte men

artiklarna var inte tillgängliga i fulltext. Trots det insåg författarna att mängden på artiklar inom ämnet är begränsad. Flera av forskarna i diskussionen i artiklarna påpekar att lite forskning är utförd och att det behövs fler studier om fenomenet. Därför ändrades begränsning i publiceringsårtal från 10 år gamla artiklar och det gjordes ingen tidsbegränsning. Artiklarna som användes i denna studie uppfyllde krav på vetenskaplighet enligt Polit et al (2001).

Bland de artiklar som påträffades upptäcktes att det inte är alla som med all säkerhet kunde anses som vetenskapliga, dessa artiklar hade sållats bort.

Trots det att flera artiklar hade identifierats i fulltext var det fortfarande 3 artiklar som fattades vilket hade resulterat i att sökningsstrategin ändrades. Bland de anträffade abstrakten visade det sig att en svensk forskare Anna Lundgren hade gjort ett flertal studier inom ämnet. Eftersom det var svårt att hitta relevanta artiklar i fulltext gjordes sökningen på författarens namn vilket resulterade i nya artiklar.

Sammanlagd resulterade all sökning i 10 fulltextartiklar. Författarna bedömde att dessa 10 vetenskapliga artiklar innehöll ett tillräckligt underlag för arbetet och skrivprocessen påbörjades. Engelska språket som artiklarna är skrivna på upplevdes som ett hinder därför vill författarna reservera sig för eventuella feltolkningar. Som ett annat hinder upplevdes begränsad kunskap i

forskningsmetodik.

Redovisning av resultatdiskussion har valts att diskuteras med utgångspunkt i de förebyggande åtgärder som identifierades vid granskningen av de 10

vetenskapliga artiklar som ingick i denna studie.

Resultatdiskussion

Syftet med denna studie var att undersöka vetenskaplig litteratur med avsikt att få kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder som är effektiva för sjuksköterskor att använda för att förebygga tromboflebit hos vuxna patienter med behov av PVK.

Utifrån de 10 artiklar som användes i redovisningen av resultat har 7 förebyggande åtgärder identifierats.

Med utgångspunkt av redovisade forskning i artiklarna konstateras att det är flertal faktorer som har betydelse för uppkomst av tromboflebit och att sjuksköterska har en viktig roll i att kunna påverka hela sjukdomsprocessen.

Hygienförebyggande åtgärder

I denna studie framkommer att vid inläggning och omvårdnaden av PVK ska aseptiska förhållanden praktiseras. Hirshmann et al (2001) poängterar i sin studie att handdesinfektering och användning av handskar i jämförelse med

handtvättning med tvål och vatten eller inga åtgärder alls har en betydelse för förekomst av tromboflebit.

En god hygien i vården är det mest grundläggande sjuksköterskor får lära sig i en vårdutbildning i syfte att skydda patienten och likaväl sig själv. Det finns en del kända smittoriskproblem aktualiserade i sjuksköterskans yrkesutövning.

Ändå framkommer det i studien av Hirshmann et al (2001) att ett stort antal av sjuksköterskor inte använde de rätta hygienförebyggande åtgärder i samband med omvårdnadsåtgärder hos patienter med PVK. Studien kommer från Österrike och kan sannolikt överföras till den svenska sjukvården.

Val av material och PVKs storlek

I ett flertal forskningsarbete som användes i denna studie poängterar författare sambandet mellan PVK storlek och utvecklingen av tromboflebit hos patienter med behov av PVK (Lundgren et al 1998, Lundgren et al 1999). Resultat i denna studie åskådliggör att valet av en rätt storlek i relation till kärlets dimension är en viktig förebyggande åtgärd för utveckling av tromboflebit hos patienter med behov av PVK.

I en observation studie av Lundgren et al (1996) undersöktes hur valet av PVKs storlek motiverades av informanter. Oftast användes PVK som var i storlek 1,0 mm och 0,8 mm. Anledning som gavs var att inget behov för grövre PVK fanns på avdelningen, storleken var lämplig. Tunn och smal PVK retade inte, passade för läkemedel och lösningar, enklare att sätta in och jobba med och ta hand om än större PVK storlekar. Mindre PVK storlekar orsakade lägre incidens av

tromboflebit och orsakade mindre smärta för patienten, tillförde mindre kärlskada och irritation.

Denna litteraturstudie visar att även PVK material är en annan betydande faktor i förekomsten av tromboflebit. Maki et al (1999) redovisar i sin studie att PVK gjorda av Vialon var mindre tromboflebitvänliga än PVK gjorda av Teflon.

Val av instickstället

I en observationastudie av Lundgren et al (1996) visas att en del av sjuksköterskor valde underarmen och handryggen för placering av PVK. Följande argument beskrevs till varför man satte PVK i underarmen: för patientens bekvämlighet, att det var ett bra ställe till insättning, synliga vener, PVK satt tryggare, enkel att skydda, använda, ta hand om och observera. Det ansågs även att det valda instickstället var en solid och stadig bas.

Lundgren et al (1996) ger en anknytning till en teoretisk anatomisk kunskap som styrker valet av instickstället. Författarna tillägger att det finns beskrivet i andra studier om placeringen av PVK i handryggen som möjligt ställe för insättning men också att PVK där är rörlig, orsakar obehag och smärta. Samtidigt finns det signifikant mindre frekvens av infusionsrelaterad tromboflebit om PVK placeras i handryggen jämförd med underarmen.

Dessa bedömningar stämmer överens med de rekommendationer angående valet av instickstället som föreslås i Handboken för hälso- och sjukvård. Där

rekommenderas likaså att som en förebyggande åtgärd för utveckling av

tromboflebit hos patienter med behov av PVK att placera PVK i handryggen eller underarmen. Däremot tas inte upp i Handboken för hälso- och sjukvård den smärtan och obehag som PVK orsakar för patienten när PVK sitter i handryggen på grund av PVKs rörlighet.

Resultat i denna studie åskådliggör att risken för utveckling av tromboflebit hos patienter med behov av PVK finns om man väljer instickstället i underarmen och armbågsvecket. Samtidigt efterlyser författare till denna studie vetenskaplig forskning om hur fixationen av PVK kan förbättras för att lindra smärta och obehag för patienten som har PVK inlagd i handryggen. Ett stort lidande ur patientperspektiv och konsumering av samhällsresurser som används till eftervården av komplikationer kan undvikas om sjukvården tar problemet på allvar.

Hur lång tid PVK satt inne i kärlen

Alla 10 forskningsarbete i denna studie illustrerar att tiden som PVK sitter inne i kärlen har direkt samband med uppkomst av tromboflebit hos patienter med behov av PVK. Det förekommer olika rekommendationer i de 10 studier angående för hur ofta PVK ska bytas. Däremot är flera forskare eniga i slutsatsen om att de viktigaste förebyggande åtgärder för att motverka utveckling av tromboflebit är att PVK ska ligga i kärlet så kort tid som möjligt och att PVK ska tas bort omedelbart efter avslutad behandling.

I en tysk studie av Grune et al (2004) hänvisas det till Centers for Disease Control and Prevention (CDC) där rekommendationer rapporteras som 72 timmar för en valfri PVK byte. Detta får inte stöd i de rekommendationer som finns i

Handboken för hälso- och sjukvården där det anges 12 –24 timmar. CDC rekommendationer bör kanske ses över med tanke på att resultat från dagens forskning presenterar att tromboflebit utvecklas redan efter 12 till 24 timmar. Lundgren et al (1993) har i en observationastudie visat att förekomsten av tromboflebit ökade ju längre PVK satt inne i kärlen och utvecklingen av tromboflebit i enskilda fall startade redan efter 24 timmar. Av de 23 patienter som hade PVK i 24 timmar var det 47 % som utvecklade tromboflebit. Av de 37 patienter som hade PVK i 48 timmar eller längre hade 78 % utvecklad. Av de 22 patienter som hade PVK i 72 timmar eller längre hade 77 % utvecklad

tromboflebit av olika grader. Hos de patienter som hade PVK 96 timmar eller längre var ökningen av tromboflebit ännu större och hos patienter som hade PVK i 120 timmar utvecklingen av tromboflebit uppgick till 100%.

Resultat från en senare observationastudie av Lundgren et al (1996) visar att sjuksköterskor har olika uppfattningar och kunskaper om hur lång tid en PVK ska

ligga i kärlen innan tromboflebit utvecklas och vilka förebyggande åtgärder som borde råda i sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder av patienter med behov av PVK. Informanter i ovannämnda studie uppgav på frågan om hur lång tid PVK ska ligga inne i kärlen följande svar: 3 sköterskor uppgav - 24 timmar, 17 uppgav - 48 timmar och 1av 7 sjuksköterskor uppgav -72 timmar. I praktiken angav sjuksköterskor att de anser att PVK kunde sitta allt ifrån 2 till 7 dagar. Orsaken som angavs till varför PVK kunde lämnas kvar i kärlet var dåliga rutiner, brist på ansvar, patienten klagade inte på smärta eller på grund av stress. Kännedom om symptomen som indikerar borttagning av PVK varierade. Många trodde att PVK skulle tas bort om patienten kände smärta i instickstället, om instickstället kändes spänd, om det blev svullnad eller det bildades var. På frågan när de anser att PVK ska tas bort svarade sjuksköterskor följande: när mediciner utsattes, när PVK inte längre hade funktion, när patienten kunde äta och dricka själv, när PVK satt dåligt, instickstället var obekväm, tromboflebit har uppstått. Tjugofyra

sjuksköterskor förklarade att PVK kunde lämnas kvar i armen/handen om nya läkemedel skulle behövas. 10 sköterskor bytte PVK när irritation uppstod (Lundgren et al, 1996).

Resultaten i denna studie i frågan om durationen av PVK i kärlen visar att det förekommer en nonchalans i sjuksköterskans omvårdnadsarbete vad det gäller att jobba enligt aktuella riktlinjer. En annan faktor kan vara en internationell skillnad i rådande riktlinjer. Trots tydliga riktlinjer slarvas det med korrekt hantering av patienter med behov av PVK vilket resulterar i en onödig hälsorisk och

omfattande kostnader.

Infuderade lösningar och läkemedel

I flera vetenskapliga arbeten som ligger till grund för denna studie Maki et al (1991) Lundgren et al (1993), Lundgren et al (1999), Curran et al (2000) och Lanbeck et al (2002) poängteras antibiotikans betydelse för uppkomst av tromboflebit. Speciellt vissa antibiotika erythromycin, dicloxacillin och stafylokockpenicilliner hade signifikant hög riskfaktor för utveckling av tromboflebit hos patienter med behov av PVK.

Lanbeck et al (2002) har i sin studie åskådliggjorde att erythromycin och dicloxacillin hade störst tendens till att orsaka tromboflebit, och detta stämde överens med klinisk erfarenhet, författarnas egna studier och andra

forskningsstudier. Risken vid varje infusion av antibiotika ökade för varje dag när det gavs, speciellt mellan 1 och 2 dagen. Antibiotika i studien var som regel infuderat i intervall på 8 timmar. Ökningen för risk av tromboflebit efter dag 1 ökade ju fler doser av antibiotika infunderades.

Resultat i en randomiserad kontrollerad studie av Maki et al (1991)

bekräftade resultaten från andra studier om att antibiotika utgör en ökad risk för tromboflebit. Forskarnas förslag var att använda filter som kan ta bort partiklar och bakterier för att minska incidensen av tromboflebit. Men filter är dyra och kostnads/nytta rutinmässigt är inte fastställd. Resultaten i denna studie visar att patienter med behov av PVK som får antibiotika administrering bör därför uppmärksammas i en större utsträckning.

De effektiva omvårdnadsåtgärderna för att förebygga uppkomst av tromboflebit hos patienter med behov av PVK vid administrering av antibiotika som

åtgärd att spola noggrant i PVK efter administrering av antibiotika, aseptisk förhållningssätt, kunskap om infuderade lösningar samt daglig inspektion av PVK.

Information, dokumentation och daglig inspektion av PVK

Forskningsresultat i en observationastudie av Lundgren et al (1993) visade att rutiner kring skötsel och dokumentation av PVK är bristfälliga. Där poängterades också att dokumentation kring insättning och omvårdnad av PVK är föreskriven med stöd av lagen. Det är uppenbart enligt resultat i denna studie att det råder brister i samband med dessa faktorer. En professionell sjuksköterska bör ta sin roll på allvar och fungera optimalt i sitt yrke. För att garantera patienten en bra och säker omvårdnad ska sjuksköterska följa föreskrifter i den aktuella lagstiftningen vilket inkluderar dokumentering av omvårdnaden.

Enligt patientjournallagen SFS 1985:562 paragraf 1 är man skyldig vid vård av patienter i hälso –och sjukvården att föra en patientjournal. Enligt paragraf 3 i samma lag redovisas det att journalen ska innehålla uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

I en observationastudie av Lundgren et al (1996) framkommer det bara var 1 sjuksköterska av 37 som dokumenterade både inläggning och borttagning av PVK i patientens journal. Det konstaterades också i denna studie att

patientinformationen var otillfredsställande. Det är mindre än hälften av alla sjuksköterskor som bad patienten om att meddela om rodnad, svullning, smärta eller om lösning kom subkutant.

Författare till denna litteraturstudie samtycker med forskare från ovannämnda studier att för att minimera utveckling av tromboflebit hos patienter med behov av PVK måste en sjuksköterska ge begriplig informationer till sin patient och

förvissa sig om att patienten har förstått informationen. Patienterna bör informeras adekvat för att förstå vad de ska rapportera till sjuksköterskan.

Sjuksköterskans kunskap och färdighet

I handboken för hälso och sjukvård kan man läsa att en god och säker omvårdnad inkluderar perspektiv som kunskap och färdighet hos en sjuksköterska (Sveriges kommuner och landsting, 2003).

Resultat i en observationastudie av Lundgren et al (1999) visar att sjuksköterskor som hade specialutbildning i omvårdnad av PVK åstadkom lägre frekvens av tromboflebit hos patienter med behov av PVK än sjuksköterskor utan ovannämnd utbildning i kontrollgruppen. I samma studie framkommer det även att

tillfredställande omvårdnad gavs av specialutbildade sjuksköterskor i en betydlig större utsträckning än av sjuksköterskor i kontrollgruppen.

En multicenterstudie i England av Curran et al (2000) med syfte att identifiera riskfaktorer som kan minska förekomsten av tromboflebit i samband med PVK genomfördes i två kontrollperioder. Frivilligt anmälda sjuksköterskor genomförde datainsamlingen. Efter 2 veckor upprepades studien, och en rapport med resultat från den första kontrollperioden sändes till de som var med i studien. Den andra rapportens resultat jämfördes med den första rapportens resultat. I den andra kontrollperioden var förekomsten av tromboflebit signifikant lägre. Resultaten som forskare presenterade visade att förhållningssätt i synen på

patientomvårdnaden associerad till PVK förändrades tack vare de nya kunskaper och insikter som sjuksköterskor tillägnat sig efter att de har fått feedback efter första perioden av studien.

Resultat från denna studie som inkluderade forskning om sjuksköterskans kunskap och färdighet påvisar att kunskap och färdighet minimerar risker för uppkomsten av tromboflebit vilket besparar både lidande och pengar. Just därför måste det erbjudas adekvat utbildning i syfte att lära ut nödvändig kunskap som befästs hos varje sjuksköterska.

SLUTSATSER

De inkluderade studierna i denna litteraturstudie är olika i design och riktar sig mot olika områden avseende hantering av PVK. Det är därför uteslutet att kunna uttala sig utifrån starkt vetenskapligt underlag. Men en sammanfattning av resultat i denna litteraturstudie visar att det finns ett visst kunskapsunderlag i de 10

inkluderade studierna som visar effektiva omvårdnadsåtgärder för att förebygga tromboflebit vid PVK behov och som sjuksköterskan kan använda sig av för att utföra sitt arbete utifrån ett vetenskapligt förhållningssätt.

Följande omvårdnadsåtgärder, vilka har framkommit i denna studie, som verkar relevanta för att förhindra uppkomsten av tromboflebit hos patienter med behov av PVK:

• Beakta hygienåtgärder vid inläggning, borttagning och omvårdnad av patienter med behov av PVK.

• Val av rätt material och storlek på PVK som är anpassade till kärlen och de lösningar som ska infuderas.

• Undvik armvecket vid inläggning av PVK. Genom att placera PVK i underarmen eller på handryggen.

• Ta bort PVK efter avslutad behandling.

• Antibiotika utgör en ökad risk för utvecklingen av tromboflebit. Spola noggrant i PVK efter administrering av antibiotika. Risken för att utveckla tromboflebit ökar ju fler doser av antibiotika som infuderas.

• Informera patienten om vilka komplikationer som kan uppstå i samband med ordination av PVK för att patienten ska kunna rapportera om tecken på tromboflebit uppkommer. Noggrann dokumentation och daglig inspektion av PVK är betydelsefullt.

• Kunskap om omvårdnadsåtgärder kring PVK samt färdighet och erfarenhet är en förutsättning för att kunna bedriva effektiva omvårdnadsåtgärder.