OMVÅRDNAD EFTER
HYSTEREKTOMI
EN INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV
PSYKOLOGISKT OMHÄNDERTAGANDE
ANNIKA GUSTAFSSON
YLVA SANDBERG
Gustafsson, A & Sandberg, Y. Omvårdnad efter hysterektomi. En intervjustudie på sjuksköterskors erfarenhet av psykologiskt omhändertagande. Examensarbete i
omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Bakgrund: Kvinnor genomgår hysterektomi av benigna och maligna anledningar.
I befintlig forskning framgår att kvinnor efterfrågar information och ökat stöd i samband med operation. Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad till kvinnor som genomgått hysterektomi med fokus på det psykologiska omhändertagandet. Metod: Insamling av data skedde medels intervju av sex sjuksköterskor på en gynekologisk vårdavdelning vid ett större sjukhus i södra Sverige. Materialet analyserades med innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i tre huvudkategorier: Sexualiteten- ett tyst område, Förändrad självbild och Sjuksköterskans stödjande roll. Resultatet visar att sexualiteten är ett ämne som sällan berörs och att sjuksköterskorna anser sig ha liten kunskap om förändringar som kan påverka sexualiteten. Vidare råder meningsskiljaktigheter kring huruvida kvinnans självbild förändras till följd av hysterektomin. Det stöd som erbjuds kvinnorna utgörs framför allt av tid och samtal samt tillvaratagande av patientens intresse. Konklusion: Ökat ansvar kring information om fysiska och psykiska förändringar, samt utökad forskning, rörande sexualitet i samband med hysterektomi efterfrågas.
Nyckelord: hysterektomi, omvårdnad, psykologiskt omhändertagande, sexualitet,
NURSING AFTER
HYSTERECTOMY
AN INTERVIEW OF NURSES´ EXPERIENCES
IN PSYCHOLOGICAL CARE
ANNIKA GUSTAFSSON
YLVA SANDBERG
Gustafsson, A & Sandberg, Y. Nursing after hysterectomy. An interview on nurses' experience of psychological care. Degree project, 15 Credit Points.
Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of
Nursing, 2010.
Background: Women undergo hysterectomy due to benignant and malignant
reasons. Research shows that women ask for increased support and information due to surgery. Aim: To illuminate nurses' experiences of nursing for women undergoing hysterectomy with focus on the psychological care. Method: Datacollecting based on interviews with six nurses at a gynecological ward at a larger hospital in southern Sweden. To analyze the data a content analysis was used. Results: Three main categories emerged from the data; sexuality-a quiet area, altered self-image and nurses' supportive role. The results show that sexuality is a topic seldom addressed, and that nurses feel that they have little knowledge of post surgical side effects that can affect sexuality. Furthermore, there is disagreement about whether a woman's self-image is changing as a result of hysterectomy. Support offered to women by nurses is giving time for
counseling, and securing the patient's interest. Conclusion: Increased
responsibilities regarding information about physical and mental post surgical changes, and further research on sexuality in relation to hysterectomy, is demanded.
Keywords: hysterectomy, nursing, psychological care, self-image, sexuality,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Orsaker till hysterektomi 4
Benigna orsaker 5
Maligna orsaker 5
Statistik 6
Omvårdnad vid hysterektomi 6
Omvårdnad i form av psykologiskt stöd 6
Omvårdnad kring sexualitet 7
Omvårdnad kring självbild 8
Kulturella aspekter 9 Teoretisk referensram 9 Syfte 10 Frågeställningar 10 METOD 10 Urval 10 Etiska överväganden 11 Genomförande 11 Datainsamling 11 Dataanalys 12 RESULTAT 13
Sexualiteten- ett tyst område 13
Oberört ämne 13
Sjuksköterskans kunskap 14
Förändrad självbild 14
Kvinnlighet 15
Hormonproduktion och klimakterium 15
Sjuksköterskans stödjande roll 16
Tid och samtal 16
Behov av stöd kopplat till diagnos 16 Övervakande av patientens intressen 17
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Urval 17 Intervjuguidens utformande 18 Datainsamling 18 Dataanalys 19 Resultatdiskussion 20 Sexualitet 20 Kvinnlighet 21 Stödjande roll 22 KONKLUSION 23 REFERENSER 24 BILAGOR 28
INLEDNING
Kvinnosjukvård är ett avsnitt som under sjuksköterskeutbildningen enbart
avhandlas ytligt. Given undervisning på kvinnor och gynekologi har omfattats av enstaka föreläsningar som berört anatomi, obstetrik och patofysiologi, men som inte inbegripit omvårdnaden runt gynekologisk kirurgi. Uppfattning råder att kvinnans behov av information om fysiska förändringar och stöd vid
gynekologiska ingrepp inte berörts. Jämförelsevis kan nämnas att
prostataproblematik och mäns tankar och känslor gällande sexualitet och manlighet samt behov av stöd i samband med operation är ett återkommande ämne under utbildningen.
Idén till denna studie föddes ur ovanstående reflektion, samt ur mötet med en äldre kvinna som i unga år genomgick hysterektomi. Hennes upplevelse av ingreppet och dess inverkan på livet väckte intresse för hur omvårdnaden av kvinnor inom kvinnosjukvården ser ut. Frågor uppkom kring vad som kunde ha fått henne att känna annorlunda, och hur sjuksköterskan genom omvårdnaden kan stödja kvinnan efter gynekologisk operation.
I Sverige genomgår varje år ca 7000 kvinnor hysterektomi (Socialstyrelsen, 2009). Kvinnors upplevelser av ingreppets betydelse varierar för varje individ, beroende på kultur, livssituation och bakomliggande orsak (Reis m fl, 2008). Genom att kartlägga sjuksköterskans erfarenheter av kvinnors upplevelser i samband med hysterektomi, samt även belysa sjuksköterskornas stödjande roll, uppmärksammas gynekologisk vård. Förhoppning är att detta kan leda till ökad kunskap och förståelse för kvinnors omvårdnadsbehov samt förbättra möjligheten för ett individuellt bemötande.
BAKGRUND
Hysterektomi är ett operativt ingrepp där kvinnans livmoder helt eller delvis avlägsnas. Oftast rör det sig om en total hysterektomi, d v s att både livmodern och livmodertappen tas bort. Operationen kan även innefatta borttagning av äggstockar, lymfkörtlar och omkringliggande vävnad och benämns då radikal (Lindahl m fl, 2009). Då äggstockar bortopereras reduceras produktionen av framför allt östrogen (Johansson, 2001). En annan och något mer sällsynt variant är subtotal hysterektomi, vilket bl a innebär att livmodertappen lämnas kvar. Ingreppet kan utföras via bukväggen, abdominal hysterektomi, eller via vagina kombinerat med laparoskopi, vaginal hysterektomi (Lindahl m fl, 2009). Vid radikal kirurgi är den abdominala varianten vanligast förekommande (Guintoli m fl, 2006).
Orsaker till hysterektomi
Anledningen till att kvinnor genomgår hysterektomi varierar. Den primära orsaken befinns vara olika former av godartade tumörer som endometrios och myom. Även uterusprolaps kan utgöra grunden till att kvinnor väljer eller
rekommenderas att genomgå en hysterektomi (Farmen m fl, 2002). Andra orsaker kan vara gynekologisk cancer (Frankman, 2001).
Benigna orsaker
Endometrios är en sjukdom där förekomst av endometrievävnad finnes utanför livmodern i bukhålan (Weström m fl, 2005). Tillståndet ses som varande den fertila kvinnans sjukdom då en viss nivå på östrogenhalten i blodet måste uppnås för att endometriosen skall utvecklas. Därav ses denna sjukdom sällan hos
kvinnor som genomgått menopaus. Smärta före och under menstruationen, smärta i fossa Douglasi vid samlag samt sammanväxningsproblematik är vanliga
symptom på sjukdomen. En kvinna som har stora problem till följd av endometrios kan välja att genomgå hysterektomi (Farmen m fl, 2002).
Myom är benigna tumörer som uppstår ur glatta muskelceller och bindväv, och som kan finnas i både livmoder och cervix (Frankman, 2001). Tillförsel av östrogen påskyndar utveckling och tillväxt av myom medan progesteron däremot har motsatt effekt (Farmen m fl, 2002). Weström m fl (2005) anger
östrogenproducerande ovarialtumörer som möjlig bidragande orsak till
myomutveckling. Vanliga symptom i samband med myom är rikliga blödningar, men de kan också uppträda helt symptomlöst. I de fall myomen är stora kan de trycka på tarm och urinblåsa och ge obstipation respektive täta trängningar (Rådestad, 2001). Myom kan leda till blodbrist till följd av hypermenorré, som är den vanligast förekommande typen av blödningsrubbningar. Behandlingen av symptomgivande myom är främst kirurgisk. Hos fertila kvinnor som önskar bli gravida avlägsnas enbart myomen, medan ingreppet hos äldre kvinnor oftare innebär hysterektomi. Myombehandling innebär i de flesta fall, och då medicinsk möjlighet ges, bevarande av äggstockarna (Weström m fl, 2005).
Uterusprolaps, som ofta ses tillsammans med vaginal prolaps, innebär att uterus har sjunkit ner i vagina. Anledning kan vara tänjning av cardinalligamenten och uppstår främst hos äldre kvinnor som passerat menopaus. Prolaps ses dock även hos yngre (Madegård- Lind, 2001). Prolapsen känns som en fyllnad av slidan eller som tyngdkänsla, och beroende på hur uttalad prolapsen är kan kvinnan även ha symptom från urinblåsa och tarm. Om vaginas slemhinnor och cervix fallit ur vagina leder det till skav mot underkläder och smärtsamma sår kan i dessa fall uppstå (Farmen m fl, 2002). Ofta kan mindre uttalade prolapser behandlas med kirurgisk plastik eller hjälpmedel, t ex i form av prolapsring (Madegård- Lind, 2001). Vid total prolaps faller hela uterus ut genom vaginalöpningen, vilket hos äldre kvinnor vanligen innebär prolapsplastik i kombination med vaginal hysterektomi (Weström m fl, 2005)
Maligna orsaker
Ovarialtumörer är vanligast förekommande hos kvinnor i åldrarna 40-65 år (Crum, 2005). Initialt uppvisar dessa tumörer inga symptom. Vanligare är att kvinnan söker vård i ett senare skede, oftast i samband med diffusa trängningar och ökat bukomfång (Farmen m fl, 2002). Hereditet utgör den enskilt största riskfaktorn för att drabbas av ovarialcancer. Förekomst av ovarialcancer är dock lägre hos kvinnor som föder många barn (Crum, 2005). Ett samband mellan stort antal ägglossningar och ovarialcancer har påvisats då ägglossning kan ge upphov till cellförändringar på äggstocken vilket sedan kan utvecklas till cystor och i förlängningen orsaka cancer. Vid upptäckt av cancer i ovarierna görs ovariektomi och radikal hysterektomi samt därtill omentektomi (Farmen m fl, 2002).
Endometriecancer, eller corpuscancer, är vanligast förekommande hos äldre kvinnor som genomgått menopaus (Frankman, 2001). Tillförsel av enbart
östrogenpreparat vid klimakteriebesvär har visats öka risken för corpuscancer, varför kvinnor idag även erhåller progesteron (Farmen m fl, 2002 och Frankman, 2001). Det främst förekommande symptomet är olaga blödningar som i de fall kvinnan fortfarande menstruerar kan vara svåra att särskilja (Farmen m fl, 2002). Behandling vid corpuscancer sker med kirurgi i form av hysterektomi och ooferektomi (Weström m fl, 2005).
Statistik
Även om så många som en av tio kvinnor beräknas genomgå hysterektomi i Sverige, är det en förhållandevis låg siffra jämfört med delar av USA och Australien där var tredje kvinna blir hysterektomerad (Flam m fl, 2007). 6890 kvinnor genomgick hysterektomi i Sverige år 2008. Antal hysterektomerade kvinnor i Skåne under samma år uppgick till 822 (Socialstyrelsen, 2009).
Omvårdnad vid hysterektomi
Katz (2003) menar i sin litteratursammanställning runt ämnet kvinnor och hysterektomi att antalet befintliga forskningsartiklar är begränsat. Speciellt upplevs numerären artiklar vara få gällande omvårdnadsforskningen sett ur sjuksköterskans perspektiv. Nedan beskrivs omvårdnaden utifrån facklitteratur och forskningsartiklar.
Omvårdnad i form av psykologiskt stöd
Gynekologiska sjukdomar och tillstånd upplevs av många kvinnor som
påfrestande och kan ta sig uttryck i oro och otillräcklighetskänslor (Farmen m fl, 2002). När kvinnan erhåller diagnosen cancer startar ofta en krisreaktion, varför omvårdnaden syftar till att stödja kvinnan och hjälpa henne att bearbeta
situationen, främst genom information. Mängden information vid
nydiagnosticerad cancer antar dock enorma proportionen varvid ett omfattande psykologiskt stöd är nödvändigt (Weström m fl, 2005). Sjuksköterskans stöd i form av bekräftelse, främst genom aktivt lyssnande, ger patienten möjlighet till vidareutveckling av tanke och resonemang. Att våga vara närvarande även i kvinnans svåraste stunder utgör en omfattande del av omvårdnaden utifrån ett psykologiskt omhändertagande (Solvoll, 1997). Kvinnans reaktion i förhållande till gynekologiska sjukdomar eller tillstånd, oavsett diagnos och prognos, måste tas på allvar och en öppen attityd gentemot patientens frågor och funderingar skall råda (Weström m fl, 2005).
Power m fl (2008) har i sin studie på kvinnor med gynekologisk cancer funnit att även om en god medicinsk vård kan ges, medför vissa strukturella problem att personal inom sjukvården ofta är stressad. Tilliten till vården blir stukad då personal upplevs ha otillräckligt med tid för patienten. Kvinnorna efterfrågar ökat emotionellt stöd samt menar att vårdpersonalen skulle kunna ta större hänsyn till deras behov (Power m fl, 2008, Wade m fl, 2000). Blom m fl (2009) har i sin sammanställning över litteratur på ämnet kvinnors upplevelser kring hysterektomi kommit fram till att den mest betydelsefulla åtgärden under vårdtiden är
vårdpersonalens förmedlande av stöd. Sjuksköterskans närvaro och engagemang ger patienten en känsla av betydelsefullhet och medför därmed att patienten känner ökat lugn och tillit till vården.
Wade m fl (2000) menar att det finns ett organisatoriskt problem inom hälso- och sjukvården som bakomliggande orsak till bristen på stöd för kvinnorna. Detta resonemang styrks av McQueen (1997) som framhåller att sjuksköterskornas
administrativa uppgifter är tidskrävande och därmed reducerar det patientnära arbetet. Välbefinnande i samband med hysterektomi beror på kvinnans förmåga att hantera stress. Sjukvårdspersonalen måste ges tid till identifiering av varje kvinnas copingstrategier och utifrån dessa erbjuda individuellt anpassat stöd och därigenom möjliggöra välbefinnande för kvinnan (Persson m fl, 2007).
Enligt Wade m fl (2000) upplever kvinnor som genomgår hysterektomi att information om anatomi och menopaus samt om proceduren kring ingreppet är bristfällig. Även i de fall då skriftlig information erhölls upplevdes denna vara otillräcklig. I efterhand konstaterar kvinnorna att de var förberedda på den fysiska situationen postoperativt, så som smärtan och obehaget, men att de var mindre förberedda på sin emotionella instabilitet (a a). Kvinnor uttrycker önskan om utökad tid till samtal med läkare och annan sjukvårdspersonal (Power m fl, 2008, Wade m fl, 2000, Corney m fl, 1992). Även tillgång till patientlitteratur och andra patientmedia efterfrågas (Wade m fl, 2000). Corney m fl (1992) visar att kvinnor som genomgått hysterektomi efterfrågar ökad information rörande fysiska konsekvenser, samt efterfrågar därtill möjlighet till möten med kvinnor med tidigare erfarenhet av hysterektomi. Ökad kunskap och förberedelse leder till reducerad stress, medan inadekvat information ökar stressen för patienten (Carr m fl, 2005).
Omvårdnad kring sexualitet
Kvinnor befinns efter genomgången hysterektomi erfara negativa förändringar på orgasmen, och därmed även på den sexuella njutningen. Livmoderns kontraktion i samband med orgasm kan vara av betydelse för kvinnans sexuella upplevelse, och de fysiologiska förändringar en hysterektomi innebär anses ligga bakom
förändringen. Därtill kan ooferektomi med hormonbortfall, liksom strålbehandling vid cancer, medföra torra och sköra slemhinnor i vagina och ses därmed som bidragande orsak till inverkan på kvinnans sexualitet (Gamnes, 2005, Wade m fl, 2000). Fysiskt kan hysterektomin resultera i förkortning av vagina vilket i sin tur kan medföra problem i form av samlagssvårigheter (Weström m fl, 2005). Dock påverkas inte kvinnan enbart fysiskt, utan komplikationer kopplade till
sexualiteten innefattar fler dimensioner. Frankman (2001) belyser t ex den psykiska påverkan som de fysiska konsekvenserna av en total hysterektomi kan resultera i för ett par, och menar att ett dylikt ingrepp inte är obetydlig i en parrelation där de fysiska förutsättningarna har förändrats. Även operation p g a cancer drabbar kvinnornas sexualitet på det psykologiska planet då skam, ångest och rädsla kan leda till minskad libido och undvikande av sexuella relationer (Bolund, 2001). Sexualitet och samliv likväl som kvinnans reproduktion ses som varande av betydande vikt för kvinnors psykosociala välmående (Cook m fl, 2003).
Sjuksköterskan har plikt att informera kvinnan om behandlingars negativa effekter på den sexuella hälsan, något som bör beröras vid kvinnans ankomst till
vårdavdelningen i samband med hysterektomi. Gemensamt för flertalet vårdavdelningar är det samtal som hålls i samband med inskrivningen och här finns tillfälle att beröra sexualiteten, något som sällan sker (Gamnes, 2005). Befunnits har att sjuksköterskor ej rutinmässigt erbjuder information och patientundervisning till kvinnor gällande sexualiteten efter operation. Sjuksköterskorna ser hellre att kvinnorna själva tar upp ämnet (Katz, 2003). Kvinnor i sin tur anges dock föredra att frågor om sexualitet tas upp av läkare eller sjuksköterska. Därtill befinns kvinnor vilja erhålla mer information än vad
som erbjuds dem och menar att de hindras till följd av svårigheter att initiera ämnet (Corney m fl, 1992). Vidare upplever kvinnor sig förminskade då läkare ignorerat deras frågor och ingen information funnits att tillgå (Wade, 2000). Enligt Merrill m fl (1990) uppges vårdpersonal anse sig inneha bristfällig kunskap kring undervisningsmetodik. Dessutom ses sexualiteten som varande ett genant ämne. Att sjuksköterskan har goda kunskaper om sexualitet kan underlätta i samtal med patienten (Gamnes, 2005).
Meston m fl (2004) har belyst hysterektomins effekt på sexualitet och menar att lite forskning bedrivits runt sex och samlevnad efter hysterektomi. Därtill
efterfrågas vidare forskning på kvinnors upplevelse av livskvalitet och sexualitet efter hysterektomi av Bayram m fl (2010) som menar att befintlig forskning visar stor och icke samstämmig variation i resultaten.
Omvårdnad kring självbild
Förlust av en kroppsdel kan utgöra påverkan på kvinnans självbild och identitet. Många kvinnor upplever hot mot samlivet och mot förhållandet till sin partner till följd av gynekologisk sjukdom eller förlust av kvinnligt könsorgan (Farmen m fl, 2002). Vid gynekologisk cancersjukdom kan uppfattningen om livmoderns livgivande funktion förändras och ersättas med rädsla och hot om död (Bolund, 2001). Både sexualitet och förmågan till reproduktion berörs vid en hysterektomi, vilket ger upphov till försämrad självkänsla, rädsla och nedsatt livskänsla. Många kvinnor sätter stor del av sin kvinnliga identitet till de inre könsorganen
(Frankman, 2001).
Känsla av sorg och förlust beskrivs enligt Wade (2000) som vanligt
förekommande hos fertila kvinnor efter genomgången hysterektomi. Kvinnorna uppgav sig känna förändringar i kvinnligheten och självuppfattningen. Bayram m fl (2010) har funnit att kvinnor betraktar livmodern som ett multifunktionellt organ kopplat till fertilitet, sexualitet, attraktivitet och kraft. Vid hysterektomi går ungdomlighet, kvinnlighet och hälsa förlorad. Dock kan hysterektomi till följd av blödningsproblematik leda till förbättrad sexuell tillfredställelse. Likaså ger avlägsnandet av livmodern vid endometrios mindre samlagssmärtor och operation kan därmed ge positiv effekt på kvinnans sexualitet (Bayram m fl, 2010, Katz, 2003).
Samtal och observation utgör de omvårdnadsredskap sjuksköterskan har till förfogande i mötet med patienten. Sjuksköterskan bör i kontakt med patienten äga förmåga att avläsa dennas signaler för att möjliggöra stöd som baseras på rådande omständigheter. Genom att iaktta specifika kännetecken, såsom ansiktsuttryck, verbal framställning och kroppshållning, erhåller sjuksköterskan en bild av patientens rådande självuppfattning (Solvoll, 1997).
Enligt sjuksköterskornas kompetensbeskrivning skall sjuksköterskan inneha förmåga att tillfredställa patientens fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga behov. Vidare skall även observeras och, om behov uppstår, hanteras och åtgärdas fysiska och psykiska förändringar hos patienten. Sjuksköterskan har den patientnära kontakten och fungerar inte sällan som ett språkrör för patientens bästa gentemot den övriga sjukvården. Ett viktigt ansvar är att identifiera varje patients alla olika behov och säkerställa en god vård och ökat välbefinnande hos patienten under vårdtiden (Socialstyrelsen, 2005). Vidare skall, enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763), vården tillgodose trygghet för den vårdade.
Kulturella aspekter
Livmodern och menstruationen anses i många kulturer ha en renande effekt på kroppen. I en kvalitativ studie utförd på turkiska kvinnor visar resultatet att kvinnor är oroliga för irritation och känsla av orenlighet efter en hysterektomi. Kvinnorna uppger sig känna oro för att inte bevara hälsan när den månatliga blödningen uteblir (Reis mfl, 2008). En etnografisk studie utförd på
afroamerikanska kvinnor som genomgått hysterektomi visar på oro för förlust av libido, sexuell attraktivitet och sexualpartner efter genomförd operation. Vidare visar resultatet att kvinnorna var medvetna om den, inom afroamerikaners kultur, rådande uppfattningen att kvinnor utan livmoder ej anses som varande fullvärdiga. Kvinnorna valde därför att inte berätta för omgivningen vilken typ av operation som skulle genomföras (Augustus, 2002).
Vårdpersonal bör iaktta faktum att det kvinnliga könsorganet och sexualiteten är två tabubelagda ämnen som i en del kulturer även förknippas med skam (Bolund, 2001). Leininger m fl (2002) menar att sjuksköterskan måste förstå specifika kulturella värderingar för att möjliggöra anpassning av vården utifrån kulturella omständigheter. För att förstå patientens omvårdnadsbehov krävs kommunikation och observation och detta uppfylls bäst genom att lyssna till och bejaka patientens önskemål kring hur vården skall utföras.
Teoretisk referensram
Parse (1995) har i sin teori The Human Becoming Theory presenterat idén att universum och människorna påverkar och skapar varandra i en ömsesidig process. Parse (a a) beskriver mänsklig utveckling och människans förhållande till
omvärlden utifrån nio antaganden, vilka sedan utgör grunden för teorins tre principer.
Parse menar att människan existerar tillsammans med andra människor och utvecklas utifrån interaktion med dessa människor och universum. Varje
människa formas till sin unika individ utifrån detta samspel, och genom att aktivt välja meningen med givna situationer bestämmer människan innebörden i
livshändelser och medverkar därmed aktivt till skapandet av sin verklighet. Dessa aktiva val träffas utan vetskap om följderna eller alternativen, förtjänst eller förlust, och leder individen vidare mot nya utvecklingsmöjligheter. Människan väljer fritt och tar ansvar för besluten (Parse, 1998).
Människan växer och utvecklas i sin samexistensen med universum och denna utvecklingsprocess definierar Parse (1998) som hälsa. Genom att ständigt göra personliga val, baserade på verkligheten så som den uppfattas av individen, skapas denna hälsa. Varje val är ett medvetet eller omedvetet bortval av annat, hälsa kan således ses som kombination av en individs val (a a). Varje individ upplever en uppkommen situation utifrån sin skapade verklighet (Parse, 1995).
Människan ses också som en odelbar helhet som har kapacitet att kringgå de begränsningar som uppstår vid vissa gällande förhållanden/tillstånd (Parse, 1995). Hälsa kan därigenom även ses som utgå utifrån samexistens med andra människor där helheten genomgår konstant förändring till följd av förändringar i förhållandet med verkligheten (a a).
Parses (1998) första princip innefattar begreppen visualisering, värdering och framställning och behandlar människans konstruering av verkligheten ur ett multidimensionellt perspektiv. I begreppet visualisering beskrivs hur människan genom reflexiv process med andra skapar mening. Värdering innefattar huruvida människan bekräftar och ickebekräftar omvärldens rådande uppfattning om verkligheten. Framställning är hur människan uttrycker sin verklighet och i samspel med andra tar in deras uttryck av verkligheten och därigenom skapar mening. Mening skapas alltså genom utförande av aktiva val baserade på helhetsupplevelser (Parse, 1995). Att finna meningen i en given situation är att uttrycka hälsa.
Den andra principen behandlar paradoxala begrepp som ej förmår existera var för sig och som påvisar människans ömsesidiga process med universum. Med
förening-separation menas att människan är nära vissa objekt, idéer och
situationer men samtidigt långt ifrån andra. Möjliggör- begränsar medför att alla val styr människan i en riktning. Genom att göra ett val omöjliggörs ett annat. Uppenbarar- döljer innebär att människan är mystisk såtillvida att allting om människan inte blottas. Människan kan välja vad den vill dölja eller uppenbara av sig själv (Parse, 1998).
Princip tre behandlar begreppen omgestaltning, energi och nyskapande. Parse (1995) menar att nyskapande är att människan skapar unika och nya mönster när kända situationer kommer i nytt ljus. Människan förmår i samspel med, och i närvaro av, andra individer överskrida sina kreerade gränser och på så sätt skapa en ny verklighet (Parse, 1998). Energi skapas av människans existens. Begreppet omfattar personens verklighet utifrån paradoxen driva- motstå vilket skapar spänning och konflikt.
Syfte
Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad till kvinnor som genomgått hysterektomi med fokus på det psykologiska
omhändertagandet.
Frågeställningar
Vad är sjuksköterskors erfarenhet av kvinnors tankar om sexualitet efter hysterektomi?
Påverkas kvinnors självbild efter genomgången hysterektomi?
Hur definierar sjuksköterskan begreppet stödjande roll och vad innebär definitionen för omvårdnaden till kvinnor som genomgått hysterektomi?
METOD
Vald metod utgörs av intervjustudie med kvalitativ ansats. Nedan följer en närmare beskrivning av metodens delar.
Urval
Sex stycken sjuksköterskor som arbetar på en kvinnokliniks gynekologiska vårdavdelning på ett större sjukhus i södra Sverige har intervjuats.
Sjuksköterskorna har arbetat på nämnda kvinnokliniks vårdavdelning i minst sex månader och har där vårdat kvinnor som genomgått någon form av hysterektomi.
Informanterna tillhandahölls av vårdavdelningens avdelningschef som därigenom fungerade som en gatekeeper som gav tillgång till fältet (Taylor m fl, 1998). Urvalet kan benämnas som varande ett bekvämlighetsurval, då deltagarna i studien valdes ut bland dem som fanns att tillgå (Trost, 2005). En befäst
inklusionskriterie var att alla talade god svenska samt att de därtill hade förmåga och vilja till att samtala om sitt arbete.
Etiska överväganden
Informationskravet beaktades såtillvida att skriftlig och muntlig information om studiens syfte, metod och tillvägagångssätt har delgivits informanterna (bilaga 1). Varje informant som valde att deltaga i studien gav sitt skriftliga samtycke i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008). Informanterna upplystes om sin rätt att när som helst avbryta deltagandet i studien utan att därmed behöva förklara på vilka grunder ett sådant beslut tagits, samt om att intervjumaterialet enbart kan åtkommas av intervjuarna. Därtill informerades om konfidentialitetsprincipen och dess innebörd, d v s att ingen enskild informant kan komma att identifieras till person i denna slutliga rapport. Tillstånd för att genomföra studien inhämtades dels hos berörda enhet och dess chef, dels hos Etikprövningsnämnden vid Malmö Högskola. Etikprövningens godkännande erhölls 2010-03-22 och innehar
diarienummer HS60-10/218:38.
Genomförande
Efter Etikprövningsnämndens godkännande togs kontakt med avdelningens föreståndare. Ett utkast på den semistrukturerade intervjuguiden presenterades för avdelningsföreståndaren, som gav synpunkter på frågornas innehåll.
En pilotintervju genomfördes på en medstudent vilket ledde till vissa justeringar i frågorna. Efter att frågorna omarbetats genomfördes ytterligare en pilotintervju på en medstudent. Trots att medstudenten inte ägde relevant kunskap för att korrekt kunna besvara frågorna indikerade svaren att frågorna var rimliga och tydliga i sitt syfte. Medstudenten bidrog med synpunkter på frågornas utformande. Därtill bidrog samma medstudent med en avslutande öppen fråga. De slutgiltiga frågorna studerades in grundligt.
Datainsamling
Datainsamlingen skedde medels intervju utifrån en semistrukturerad intervjuguide med öppna frågor (bilaga 2). Intervjuarna var två till antalet. Intervjuerna ägde rum på den vårdavdelning där de berörda sjuksköterskorna arbetar och där avdelningens föreståndare tillhandahöll ett avskilt rum. Informanten och intervjuarna placerades i en triangel. Alla intervjuer kom att äga rum i samma rum. För att öka trovärdigheten gjordes en standardisering till plats och person, d v s att varje intervjusituation var den andra lik (Trost, 2005).
Intervjuerna genomfördes mellan 6-12 april 2010 och ägde rum under
överlappningstiden, d v s den tid då sjuksköterskorna byter av varandra och därför är dubbelt till antalet. För varje intervjutillfälle fanns avsatt 30 minuter.
Intervjuerna tog mellan 20 och 30 minuter. Varje intervju inleddes med en kort presentation av intervjuarna, inspelningsutrustningen, syftet samt anledningen till intervjuarnas intresse för ämnet. Informationsbrevets innehåll berördes och
informantens förståelse för innebörden av konfidentialitetsbegreppet säkerställdes. Den underskrivna samtyckesblanketten mottogs och informanten gavs här
möjlighet att ställa frågor. Informanten tillfrågades om denna var redo att starta och därefter påbörjades intervjun.
Intervjuaren ställde frågor utifrån den på förhand skrivna intervjuguiden. Medintervjuaren hade en aktivt lyssnande roll och gavs möjlighet att ställa kompletterande frågor samt fånga upp intressanta resonemang som informanten kunde komma att beröra.
Intervjuerna spelades in på en bärbar dator i form av ljudfiler. Innan det första intervjutillfället gjordes en genomgång av programmets alla funktioner avseende lagring och inspelning. Transkriberingen inleddes dagen efter den första
intervjudagen och de genomförda intervjuerna transkriberades innan nästa intervjutillfälle. Intervjuarna turades om att transkribera och efter avslutad transkribering lyssnades intervjuerna igenom samtidigt som transkriberingen lästes.
Dataanalys
Inspiration till analysen inhämtades från Burnards (1991) 14-stegsmetod för innehållsanalys (bilaga 3).
Minnesanteckningar, tankar och idéer fördes kontinuerligt i en loggbok under arbetets gång. Burnard (a a) menar att dessa anteckningar är av vikt vid senare bearbetning av materialet för att säkerställa att inga betydelsefulla noteringar och tankar från det initiala analysskedet går förlorade.
De transkriberade intervjuerna lästes igenom samtidigt med genomlyssning av inspelningarna. Därefter lästes de utskrivna transkriptionerna flera gånger i en bekantningsprocess. Genom att bekanta sig med innehållet skapas en djupare förståelse för informantens värld och materialets innebörd (a a).
Nästa steg var att definiera innehållet, varefter huvuddelar identifierades medels diskussion. Loggbokens minnesanteckningar angående temaidéer konsulterades. Detta resulterade i en initial lista över indelningsgrupper. Därefter lästes
transkriptionerna i enskildhet och markeringar av öppna kategorier gjordes med blyertspenna. De öppna kategorierna skrevs upp och arbetades igenom, och i enighet med Burnards (a a) fjärde och femte steg slogs snarlika kategorier samman till större.
Transkriberingarna lästes igenom utifrån kategorilistan för att enligt Burnard (a a) säkerställa att allt av väsentlighet täckts in i de fastställda kategorierna. Varje kategori tilldelades i detta skede en bestämd färg i syfte att underlätta
identifieringen av kategorierna i textmaterialet. Sedan följde individuell genomläsning och färgmarkering utifrån kategorilistan. Då tvetydighet rådde gällande kategoritillhörighet markerades det berörda stycket med alla olika aktuella kategorifärger.
Färgmarkeringarnas överensstämmelse kontrollerades och i de fall diskrepans rådde diskuterades färgval och textmaterialets innebörd ingående tills enighet uppnåddes. Därpå klipptes materialet itu utifrån kulörmarkeringarna och varje remsa märktes för att i senare skede underlätta identifiering till
ursprungsmaterialet. Burnard (a a) framhåller här vikten av att säkerställa
De klippta remsorna samlades i plastfickor sorterade utifrån färgmarkeringarna. Fynden identifierades och skrevs ner på papper, ett för varje kategori. Därefter genomgicks kategorierna var för sig och kommentarer tillhörande varje kategori kvantifierades. Även det omarkerade materialet samlades och bearbetades för att säkerställa att inget av intresse för syftet gick förlorat. Hädanefter skrevs resultatet ner och belystes utifrån litteratur och teoretisk referensram. I enlighet med
Burnards (a a) fjortonde steg valdes att göra så i en separat diskussionsdel.
RESULTAT
Analysen resulterade i följande kategorier med respektive underkategorier.
Tabell 1. Presentation av resultatet.
Kategorier Underkategorier
Sexualiteten- ett tyst område
Oberört ämne
Sjuksköterskans kunskap om hysterektomi och sexualitet Förändrad självbild
Kvinnlighet
Hormonproduktion och klimakterium Sjuksköterskans stödjande
roll Tid och samtal
Behov av stöd kopplat till diagnos Övervakande av patientens intressen
Sexualiteten- ett tyst område
Sjuksköterskorna upplever att sexualiteten är ett ämne som inte berörs av dem själva. Sexualitet och samliv efter operationen är därtill en fråga som sällan tas upp av kvinnor som genomgått hysterektomi.
Oberört ämne
Sjuksköterskorna reflekterar över att så få kvinnor talar om sexualiteten. Det borde vara något kvinnorna funderar över med tanke på de anatomiska förändringar som uppstår efter operationen. En reflektion som görs angående kvinnornas tystnad är att frågorna eventuellt kommer i ett senare skede då
kvinnorna lämnat sjukhuset eller då de är läkta och redo att återuppta samlivet. En sjuksköterska menar att patienten kanske är välinformerad och redan har fått sina frågor kring sexualiteten besvarade. Sjuksköterskorna ansåg vidare att dagarna efter operationen inte är rätta tidpunkten för diskussion kring frågor om sexualitet, eller att forumet är fel då fokusen kring omvårdnaden efter operationen främst ligger på generellt postoperativa åtgärder.
I de fall samtalen efter operationen berörde samliv handlade det främst om information kring, och frågor om, när det är möjligt att återuppta samlivet. Informanterna poängterade att patienten erhåller skriftlig information om
främst fokuserar på generella råd om sårläkning, hygien och samliv.
Sjuksköterskornas information hade därmed utgångspunkt i hygieniska råd och råd om aktivitet snarare än i funderingar kring sexualiteten.
En anledning till att patienten inte tar upp ämnet sexualitet kan vara att frågan är av privat natur och att patienten inte känner sig bekväm nog att samtala om sex, samlevnad och intima områden med en främmande människa. Speciellt svårt kan det vara att diskutera denna kategori av frågor när medpatient eller anhöriga befinner sig på rummet. Informanterna menade att det är svårt att finna tillfällen till mer privata samtal, emedan patienten sällan är ensam. Genom att hålla
patienten under uppsikt och notera stunder då denna befinner sig i enskildhet kan sjuksköterskan ta tillfället i akt till privata samtal.
Resultatet visar att kvinnors sexualitet är ett tabubelagt ämne. Att tala om
sexualiteten kan för en äldre kvinna därav vara svårt, vilket resulterar i att ämnet inte kommer att beröras, vare sig av kvinnan eller av sjuksköterskan.
”Det är svårt att hjälpa någon med ett problem som man inte vill kännas vid, eller frågor som man inte ställer. Det är jättesvårt. Så det är kanske därför det hamnar lite i det dolda kanske, ställer ingen frågan så är det ingen som bryr sig om att svara.”
Vidare visar resultatet att sexualiteten anses vara ett ämne som bör ha diskuterats innan operationen sker, även om flertalet säger sig vara osäkra på om läkaren tar upp frågan med patienten. Dock uppges förhoppning om att den postoperativa sexualiteten och samlevnaden avhandlats, medan en sjuksköterska menar att ämnet inte alls berörs varken vid läkarens inskrivnings- eller utskrivningssamtal.
Sjuksköterskans kunskap om hysterektomi och sexualitet
Sjuksköterskorna säger sig ha dålig kunskap om hur de ska närma sig ämnet samt om vad som verkligen händer med sexualiteten efter hysterektomin.
”Det finns egentligen jättemycket råd som sjuksköterskan kan ge till patienten när det gäller sex och samliv, men vi har inte fått den utbildningen och det har aldrig betonats som viktigt här /…/ därför är min förhoppning att läkaren i alla fall berättar innan operationen /…/ annars kommer kvinnan hem och är inte alls psykiskt
förberedd.”
Vidare uttrycker sjuksköterskorna att de borde bli bättre på att beröra ämnet sexualitet efter hysterektomi. Frågan om sexualiteten bör ingå i det
inskrivningssamtal som de själva håller med patienten när denna anländer till avdelningen inför operationen. Detta skulle kunna ske antingen i form av en allmän information eller som en öppet ställd fråga. På så sätt kan patienten få större möjlighet att närma sig ämnet, samt möjlighet att välja huruvida sexualiteten är något de kan eller vill diskutera.
Förändrad självbild
Resultatet anger att tvetydighet råder kring sjuksköterskornas uppfattning om huruvida kvinnornas självbild och upplevelse av kvinnlighet förändras efter genomgången hysterektomi.
Kvinnlighet
Kvinnlighet borde vara ett ämne som kvinnorna har funderingar kring även om tankar runt kvinnlighet sällan kommer till uttryck hos patienten. Informanterna nämner dock att de har mött patienter som uttrycker sorg och känsla av förlorad kvinnlighet efter genomgången hysterektomi. Frågan om kvinnlighet är inget som specifikt berörs med dessa kvinnor, men om sjuksköterskan uppmärksammar att patienten är nedstämd eller inåtvänd bemöter den patienten i det aktuella skedet och utifrån patientens specifikt uttryckta omvårdnadsbehov.
”Jag har varit med om att det är någon som tycker att det är jobbigt att man behövt ta bort livmodern och att det är ju ändå en del av ens kvinnlighet och man vill ha allting kvar och då får man ju prata om det. Ja men hur hade du det innan, du vet ju att det var så här och det är kanske ändå det bästa. Det är ju ingenting i din personlighet eller ditt sätt att vara på som kommer förändras, och ingenting som syns och märks heller.”
Dessa åtgärder kan utgöras av inledande uppmärksamhet, öppna frågor och invitation till samtal. Dock anses att samtal kring kvinnlighet sällan är något som berörs i omvårdnaden av kvinnorna. Den rådande uppfattningen utgörs av
meningen att kvinnorna har bearbetat beslutet om hysterektomi under lång tid och därför inte upplevs ha något särskilt behov av stöd.
Vidare menar sjuksköterskorna att i de fall då cytostatikabehandling är aktuell uttrycker kvinnorna mer tankar och större oro kring sin självbild som kvinna. Biverkningar i form av håravfall, illamående och avmagring kan enligt sjuksköterskornas erfarenhet kopplas till både kvinnlighet och identitet.
Hormonproduktion och klimakterium
I de fall då tankar kring förändrad självbild har kommit till uttryck gäller detta främst kvinnor som befinner sig i medelåldern. Sjuksköterskorna upplever att det varken är de äldre damerna eller de yngre kvinnorna som har störst benägenhet att känna sig okvinnliga efter hysterektomin, utan att det snarare rör sig om de
medelålders kvinnor som ännu inte genomgått menopausen.
Kvinnor som genomgått hysterektomi har ofta förvånansvärt liten kunskap om de inre könsorganen och dess funktioner. Sjuksköterskorna möter till och från patienter som uttrycker oro över att komma i klimakteriet efter genomgången hysterektomi, oavsett huruvida ingreppet berört ovarierna eller ej.
”Jag har intrycket också att många kvinnor kanske inte förknippar livmodern med sin kvinnlighet utan det är just det här med
hormonproduktionen från äggstockarna. Att många kvinnor är rädda för att om man nu tar bort (äggstockarna) /…/ att man då kommer i klimakteriet /…/ att det kanske mer skulle kunna påverka ens kvinnlighet.”
Information om vilka delar som tagits bort uppges här vara av stor väsentlighet för att klargöra vad som kan komma att ske med kvinnan gällande
Sjuksköterskans stödjande roll
Sjuksköterskorna tillfrågades om hur de definierar begreppet stödjande roll samt hur detta speglar den omvårdnad de ger till kvinnor som genomgått hysterektomi. Resultatet visar att omvårdnaden till stor del uttrycks i form av stöttning på det psykologiska planet.
Tid och samtal
Sjuksköterskorna betonar vikten av att avsätta tid och finnas till hands. Genom att enkelt fråga patienten hur denna mår uppmärksammas patientens känslor.
Resultatet framhåller vidare att samtal kan vara att stödja. Dessa samtal kan anta formell informativ karaktär, men också handla om precis vad som helst och att tillvarata varje tillfälle till samtal och även respondera på kvinnornas behov av småprat betonas som viktigt.
”Vissa mår ju bra av att man sitter ner och pratar med dem. Jag tror att de här små stunderna, de är verkligen inte att förakta. Det kan låta väldigt enkelt att sitta ner och lyssna men det är svårt också, kanske speciellt som sjuksköterska för man blir hela tiden avbruten.”
Skulle kvinnorna upplevas vara i behov av mer professionell samtalskontakt, kan de hänvisas till de kuratorer som avdelningen har till förfogande.
Lyssnandet är en viktig omvårdnadsåtgärd för att möjliggöra stöd för patienten. Här handlar det främst om att ge patienten möjlighet att med egna ord beskriva sina behov och känslor. Omvårdnadsåtgärden innebär att skapa lugn och ta sig tid för att sitta ner och aktivt lyssna, ofta utan att själv prata eller informera. Även då det är stressigt på avdelningen bör kvinnan få uppleva en känsla av lugn, av att det finns tid för henne. Vikt läggs vid att ej utsända signaler som kan stressa
patienten, t ex titta på klockan eller vända sig mot dörren. Sjuksköterskorna betonar därtill vikten av att visa en öppen och tillåtande attityd gentemot
patienten. Detta för att patienten skall våga fråga även om sådant som kan kännas obekvämt.
Behov av stöd kopplat till diagnos
Resultatet visar att ett specifikt psykologiskt stöd ej anses efterfrågas av kvinnor som genomgått hysterektomi av benign anledning. Sjuksköterskorna uppfattar snarare att kvinnor som haft blödningsrubbningar och annan benign problematik känner lättnad efter genomgången hysterektomi. Kvinnorna har i de flesta fall själva valt att genomgå ingreppet och under en längre tid haft möjlighet att förbereda sig för operation, vilket kan ses som anledning till att de ej efterfrågar stöd.
”Patienter som genomgår hysterektomi opererar bort livmodern för att de har kraftiga blödningar, så det intrycket jag har fått /…/ är snarare att de tycker att det är skönt att få livmodern bortopererad eftersom de problemen försvinner.”
Hysterektomier till följd av malignitet innebär däremot ett ökat behov av psykologiskt stöd. Främsta stödet för dessa kvinnor är samtal. Kvinnor som genomgår hysterektomi till följd av maligniteter erbjuds kuratorskontakt, något sjuksköterskorna anser är en god och behövlig resurs. Kuratorskontakten finns att
tillgå kontinuerligt, vilket anses viktigt att tydliggöra för kvinnorna eftersom dessa enligt erfarenhet initialt kan komma att tacka nej.
”Om det är en patient med gyncancer är det ju väldigt mycket stöd /…/ oftast kuratorskontakt och sen pratar oftast patienten med sjuksköterskan i efterhand. /…/ Det är mycket mer psykologiskt omhändertagande för just den patientgruppen.”
Samma förhållande råder för kvinnor som akut tvingats genomgå hysterektomi. Informanterna menar dock att det ökade stödbehovet sällan har anknytning till förlusten av livmodern, utan snarare kan kopplas till krisreaktion till följd av oro för cancersjukdomen och dess konsekvenser. En betydande omvårdnadsåtgärd är här stöd i form av information.
Övervakande av patientens intressen
En annan aspekt av den stödjande rollen är att verka som stöd för kvinnorna i kontakten med läkaren. Sjuksköterskorna tillvaratar kvinnans intressen genom att medverka vid ronden. Kvinnan upplevs hämmad vid rondsituationen där stort antal läkare och annan vårdpersonal står kring sängen. Sjuksköterskorna verkar då som stöd för kvinnan genom att hjälpa henne komma till tals och minnas tidigare uppkomna frågor.
”Jag tycker att det är lätt att de kanske ställer mycket frågor till mig och så kan inte jag svara på dem och så säger man, hör med läkaren och det är ju ofta att de antingen glömmer bort eller kanske inte vill ställa frågor då och ibland får man säga, ja men kommer du inte ihåg att du hade den där frågan också? Det är lite att stödja.”
Stöd ges även till patienten genom att säkerställa att läkarens information har uppfattats korrekt.
DISKUSSION
Metod och resultat diskuteras som följer.
Metoddiskussion
Vald metod befanns lämplig utifrån syftet, då viljan var att spegla sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad. Eliasson (1994) menar att kvalitativ ansats är adekvat då forskaren önskar förståelse för människors egna uppfattningar. Genom att belysa sjuksköterskornas subjektiva upplevelser erhölls djup förståelse för
omvårdnaden som ges till kvinnor i samband med hysterektomi. Valet av intervju framför enkät utgjordes av intresse för mötet med sjuksköterskan och strävan efter den kunskapsutveckling som kan erhållas genom insikt i en annan människas verklighet (a a).
Urval
Urvalsnumeräret till denna intervjustudie bestämdes i ett tidigt skede till sex stycken sjuksköterskor. Malterud (2009) poängterar vikten av att vara flexibel gällande antal informanter, dock framhålls att informanterna hellre bör vara få och informativa än många ickeinformativa. Vidare menar Malterud (a a) att få
informanter kan medföra djupare inblick och större överskådlighet i materialet. Till denna studie fanns ingen möjlighet att påverka urvalet. Det var avdelningens föreståndare som tillfrågade sjuksköterskorna om deltagande i studien samt tillhandahöll tider för intervjuerna varför personlig kontakt med sjuksköterskorna etablerades först vid intervjutillfället. Urvalsförfarandet kan ha påverkat
informanternas deltagarvillighet, vilket i sin tur kan ha medfört betydelse för utfallet av resultatet. Informanterna befanns därtill variera i vilja och förmåga att delge erfarenheter av omvårdnaden vid hysterektomi. Möjligen hade utfallet av resultatet varit mer substansrikt om alla sjuksköterskor varit av god informativ karaktär eller fler informanter funnits att tillgå. Till följd av det begränsade numeräret befanns dock materialet lätthanterligt och överskådligt.
Informanterna varierade till viss del i ålder och erfarenhet. Flertalet befanns unga med kort, om än utifrån kriterierna tillräcklig, erfarenhet av omvårdnad till kvinnor som genomgått hysterektomi. Intervjuerna ägde rum på enbart en avdelning. Diskuteras kan om urvalet ur denna hänsyn var för snävt och om resultatet visat ett annat utfall om urvalet tagits från fler avdelningar. Dock var för denna studie aldrig aktuellt att utöka med fler avdelningar då den knappa tiden inte medgav ett sådant förfarande.
Intervjuguidens utformande
Pilotintervjuerna medförde att intervjuguiden successivt förbättrades. Trots att medstudenten inte innehade kunskap om gynekologisk omvårdnad befanns denna ändock behjälplig i arbetet med att identifiera frågor möjliga att besvara med ja eller nej, vilket medförde att frågorna omarbetades. Dahlgren m fl (2007) befäster att intervjuguider trots omsorgsfullt arbete ofta befinns innehålla stängda frågor, varför pilotintervjuer är av vikt att genomföra.
Genom bruk av semistrukturerad intervjuguide tilläts informanterna tala fritt vilket medförde stor mängd information som inte alls svarade mot studiens syfte och frågefokus. I efterhand reflekterades över hur utfallet kunde ha blivit om intervjuarna hade lett informanten in på rätt spår. Vidare visades att ett antal frågor inte gav ett för syftet användbart utfall. Som exempel kan anges att frågan som behandlade sjuksköterskans information till kvinnorna gav svar av generell postoperativ karaktär eller svar tillhörande andra frågeområden. Här kan dryftas om frågorna var korrekt formulerade samt ställda i adekvat ordning. Exempelvis uppfattades definitionen av hysterektomi av vissa informanter som enbart kopplad till benigna diagnoser.
Datainsamling
I intervjusituationen erfor intervjuarna att sjuksköterskorna inte själva reflekterat över den omvårdnad de bedriver och vad en hysterektomiserad kvinna kan tänkas efterfråga, vilket kan ha medfört att informationen inte fick det djup som
eftersöktes. Resultatet kan därmed ha blivit av mer ytlig karaktär än om sjuksköterskorna varit mer erfarna. Dahlgren m fl (2007) menar att urvalet ska bestå av individer som verkar inom området som studeras samt att dessa kan förmedla sin unikt subjektiva bild av området.
Enligt Thomsson (2002) kan två intervjuare utgöra en styrka genom att komplettera varandra. Intervjuarna kan lägga fokus på olika områden i intervjusituationen och på så sätt täcka in alla aspekter av den givna
dubbel uppmärksamhet och gav, genom följdfrågor, möjlighet för informanten att vidareutveckla sitt resonemang. Något som befanns vara positivt gällande
mängden information. Vidare menar Thomsson (a a) att förhållandet en informant och två intervjuare kan utgöra en ojämlik maktstruktur, där intervjuarna bör vara medvetna om denna situation. Vald placeringen vid intervjusituationerna medger känsla av trygghet och frihet och stämmer överens med Thomssons (a a)
resonemang att då informanten och intervjuarna sitter snett mot varandra medges ökad frihet genom möjlighet till val av ögonkontakt och grad av respons.
De genomförda intervjuerna utfördes i ett avskilt rum i en, för sjuksköterskorna, bekant miljö. Överlappningstiden medförde lugn för informanten emedan någon annan övertagit dennas arbetsuppgifter. Thomsson (a a) menar att när
informanterna känner trygghet och kan tala fritt ökar förutsättningarna för att erhålla ett rikt intervjumaterial. Thomsson (a a) menar också att intervjuaren bör fundera kring miljöns betydelse för resultatet och eftersom
avdelningsföreståndaren spelade en viktig roll i administreringen av informanter och lokal kan denna kännas som närvarande i form av en tredje part. Det
tillhandahållna rummet stördes av ljud och kollegor, dock upplevdes informanterna tämligen opåverkade av avbrotten. Diskuteras kan huruvida nämnda faktorer påverkade sjuksköterskornas möjlighet att tala fritt. Intervjuguiden innehöll en avrundande öppen fråga som gav informanten
möjlighet att tillföra delar densamma ansåg saknades eller inte blivit sagda. Under intervjuerna kom denna fråga att fungera antingen som utfyllnadsfråga eller som bekräftelse på att informanten inte hade mer att tillföra. I de fall frågan användes som utfyllnadsfråga erhölls djupare resonemang kring omvårdnaden. Detta i sin tur medförde ytterligare material till analysen.
Tiden som avsatts till intervjuerna upplevdes som begränsad, så till vida att den inkluderade presentation och småprat. Själva intervjuerna kom därmed att ha mindre tid till förfogande. Vid varje intervjutillfälle intervjuades två
sjuksköterskor i direkt anslutning till varandra, något som förstärkte känslan av stress och upplevdes inverka negativt på djupet av intervjun eftersom vissa frågor fick mindre utrymme än önskvärt.
Dataanalys
Inspelningsmaterialet befanns vara av god kvalitet vad gällde ljudbilden, vilket underlättade transkriberingen då informanten var lätt att höra. Genom att inleda transkriberingen i nära anslutning till intervjun upplevdes intervjusituationen fortfarande vara aktuell. Intervjuarna turades om vid transkriberingen, något som gav möjlighet till full koncentration trots det långdragna arbetet. Det är viktigt att den som intervjuar själv transkriberar inspelningen, detta för att inte helheten och kontexten skall gå förlorad samt för att stärka materialets validitet (Malterud, 2009). Rosberg (2008) menar att ju mer forskaren arbetar med intervjumaterialet, desto större förståelse och djupare insikt erhålls. Transkriberingsprocessen kan därtill betraktas som inledande arbete inför analysfasen (Thomsson, 2002). Felaktigheter i det transkriberade materialet granskades medels genomlyssning av inspelningarna. Här erhölls även en fördjupad kunskap av textens innehåll, i enlighet med Rosbergs (2008) idé om förfarande av transkription och analys. De två inledande intervjuerna framstod mer trevande än de efterföljande. Vid transkribering av dessa intervjuer klargjordes att intervjuarna bekräftade
informanten med hummanden, samt gav otillräcklig tid för eftertanke, något som medvetet arbetades bort till kommande intervjuer. Transkriberingen fungerade därmed som kvalitetsutvecklande arbete som resulterade i bättre genomförda intervjuer.
Loggboken kom att verka som en minneslogg över tankar och idéer runt intervjuerna och i samband med transkriberingen. Alla tänkbara uppslag och kategoriförslag skrevs ner och sparades. Anteckningarna kom sedan främst att underlätta arbetet med att skapa slutliga kategorier.
Vid jämförelse av de individuellt markerade kategorierna i materialet befanns dessa närapå samstämmiga. Då färgmarkeringarna skiljde sig åt var det ändå enkelt att enas runt textens innebörd och till vilken kategori den skulle kopplas. Detta upplevdes bero på tydligt definierade kategorier. Läsning och kategorisering av materialet genomfördes i enlighet med Trosts (2005) idé om att validiteten på analysen bäst stärks genom triangulering.
Även om inspiration hämtades från Burnard (1991) kunde varken steg sex eller steg elva utföras. Främsta orsaken till detta var tidsbrist. I båda analysstegen handlar det om att utifrån kontrollera forskarnas uppfattning om materialet, d v s angående respondentens uttalanden samt kategoriseringsförfarandet. Ifrågasättas kan huruvida analysen kommit fram till ett korrekt resultat, då externa granskare ej anlitats. Burnard (a a) menar att dessa två steg i analysprocessen är till för att säkerställa validiteten och undvika forskarnas bias (bilaga 3).
Efter slutförd datainsamling upptäcktes att mångfaldsperspektivet helt åsidosatts. Trots vetskapen om kulturella skillnader i befolkningen berördes aldrig kvinnor och hysterektomisering ur ett kulturellt perspektiv, då intervjuguiden olyckligtvis utelämnat alla sådana frågor. Det är oklart huruvida resultatet hade utfallit
annorlunda, men kulturella divergenser är en viktig aspekt. Eventuellt kunde en ytterligare dimension visats i resultatet.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras resultatet utifrån litteratur och Parses tre principer om mänsklig utveckling. Varje resultatdel diskuteras utifrån var sin princip.
Sexualitet
Kvinnors sexualitet kom att belysas redan i ett tidigt skede i intervjuerna. Dock var det informanterna själva som initierade ämnet. Intervjuarna hann aldrig ställa frågan emedan den återfanns längre fram i intervjuguiden. Trots att ämnet kom att utgöra en betydande del av intervjumaterialet besvaras inte frågan utifrån
sjuksköterskans erfarenheter av kvinnans tankar kring sexualitet efter
hysterektomi. Snarare kom svaren att innefatta anledningar till att ämnet inte berörs med patienten. Därtill hade sexualiteten tendens att upprepade gånger involveras i övriga områden utan att frågorna egentligen berörde ämnet. Merrill m fl (1990) framhäver att sjukvårdspersonal anser samtal om sexualitet som
irrelevant eller pinsamt. Genom att fråga om sex och samlevnad görs intrång i patientens privatliv. Även Katz (2003) menar att sjuksköterskor undviker samtal om sexualiteten av respekt för kvinnans privatsfär samt av rädsla för oförmåga till intervention då kvinnan uppger faktiska problem och vill ha hjälp. Sett ur ett holistiskt perspektiv och med fokus på hela kvinnan medför undvikandet av ämnet brist i det totala omhändertagandet.
Sexualiteten ter sig aktuellt för informanterna samtidigt som det inte förefaller ingå i omvårdnaden av kvinnor som genomgår hysterektomi. Även Wade m fl (2000) har i sin studie funnit att sexualiteten inte omnämns i omvårdnaden kring hysterektomi. Sjuksköterskorna visar medvetenhet om brist på erbjuden
information kring sexualiteten, vilket skulle kunna utgöra en förklaring till att de under intervjuerna ständigt återkommer till ämnet. Men det kan också vara möjligt att fokuseringen på sexualiteten i själva verket är ett uttryck för dåligt samvete. Dock ger informanterna handfasta förslag på förbättringar i bemötandet gentemot patienten vad gäller dennas möjlighet att diskutera sexualiteten, något som indikerar vilja till förändring. Parse (1998) menar att spänning utvecklas i driv- motstånd- förhållandet. Sjuksköterskorna upplevdes vilja föra diskussion om sexualitet, samtidigt som ämnet inte berörs i det patientnära arbetet. Förhållandet mellan tanke och praktik kan ses som motsättningsfullt och skapar därmed spänning. Denna spänning kan enligt Parse (a a) leda till att nya idéer införlivas och nya möjligheter skapas.
Genom att i samband med inskrivningssamtalet nämna sexualiteten och visa att det är ett ämne som går att prata om kan sjuksköterskan starta en tankeprocess hos patienten. Därmed ges utrymme för patienten att våga ställa frågor som kan upplevas känsliga och genanta, vilket i resultatet anges som en önskvärd
möjlighet. I enlighet med Parses (1998) teori om omgestaltning ses sexualiteten efter operationen i nytt sken vilket kan leda patienten in i en ny utvecklingsfas. Sjuksköterskan har här möjlighet att genom frågor och information påbörja samspel med patienten och kan därigenom ge denna chans att överskrida sina gränser och skapa sig en ny verklighet.
Oklarheter verkar råda kring av vem, eller ens om, sexualiteten skall introduceras. Corney m fl (1992) menar att patienten helst ser att sjukvårdspersonal tar upp frågor rörande ämnet. Sett ur ett patientperspektiv ter sig sexualiteten efter hysterektomi som varande viktigare (a a) än vad resultatet ger för handen. Vidare framhålls av Wade m fl (2000) att patienter upplevt svårigheter med att erhålla relevant information av läkare och sjuksköterskor om sexuella förändringar. Den information angående sexualiteten som faktiskt kommer patienten tillhanda i form av skriftligt blad rör enbart avhållsamhet under läkningsprocessen. Sjuksköterskan har i sitt ansvarsområde till uppgift att informera och undervisa patienter även då dessa själva inte efterfrågar detsamma (Socialstyrelsen, 2005). Undervisningen borde ha utgångspunkt i de fysiska förändringar som sker, och som kan resultera i minskad sexuell njutning (Gamnes, 2005, Weström m fl, 2005). Resultatet visar på oklarhet angående ansvarsfördelning kring information om sexualiteten till hysterektomiserade kvinnor. Även vetskap om vad som egentligen sägs vid läkarens inskrivning upplevs som varande obefintlig. Kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor ter sig härmed undermålig.
Kvinnlighet
Resultatet ger för handen att tankar om kvinnlighet sällan kommer till uttryck i samband med hysterektomi. Sjuksköterskorna berör inte heller frågan och menar därtill att den inte är nödvändig. Kan det förhålla sig så att kvinnorna undertrycker känslor och tankar om kvinnlighet i kontakt med sjukvårdspersonalen? Parse (1998) menar att så som människan ses av andra inte alltid stämmer överens med hur människan ser på sig själv. I enlighet med den andra principens begrepp
uppenbarar- döljer finns det mer inom en människa än vad som framgår i mötet med andra.
Även om kvinnor kan koppla livmodern till sin uppfattning om det egna könet framstår vikten av symptomfrihet större. Patienten upplever sig som sjuk till följd av blödningsproblematik och är själv aktiv i beslutet om att genomgå operation. Hysterektomin resulterar i besvärsfrihet och känsla av lättnad och patienten upplever att sjukdom övergår i hälsa (Reis, 2008). Parse (1998) menar att människan styrs i en specifik riktning genom de val hon utför. Med dessa val skapar människan också sin hälsa. Utifrån begreppet möjliggör- begränsar i Parses andra princip kan valet att genomgå hysterektomi vara ett val till hälsa. Samtidigt medför detta val att något måste begränsas eller väljas bort, t ex livmodern och dess eventuella innebörd för kvinnans självbild. Resultatet visar förekomst av förlustkänslor hos kvinnor efter hysterektomi och Parse (a a) framhåller att valen inte alltid sker i skenet av förtjänst och förlust, och därmed att kvinnan inte alltid kan se följderna av sina val.
Påverkan på kvinnornas självbild antogs på förhand kunna utgöra en mer väsentlig del än vad resultatet kom att visa. Frågan om kvinnlighet baserades på förförståelse och förutfattade meningar om kvinnors upplevelser av att genomgå hysterektomi. T ex menar Cornu (1999) att livmodern förknippas med kvinnlighet och borttagandet har signifikans för den kvinnliga upplevelsen. Yngre kvinnor i fertil ålder troddes i större utsträckning genomgå ingreppet. Statistik rörande den faktiska åldern på kvinnor som genomgår hysterektomi undersöktes aldrig, varför en felaktig bild av vem som berörs av ingreppet uppstod. Enligt Nyström (2008) ska forskarna ha förmåga att reflektera kring sin förförståelse, något som
förbiseddes i skapandet av frågeformuläret. Resultatet i denna kategori fick därmed inte den bredd som var önskvärd.
Stödjande roll
Litteraturen tar återkommande upp att sjuksköterskan ska verka stödjande gentemot patienten (Mathisen, 2002, Wergeland m fl, 2002). Vad detta stöd kan innefatta nämns, men hur stödet skall förmedlas anges inte. Sjuksköterskans stödjande roll är därtill ett begrepp som flertal gånger nämnts under utbildningen men som befinns framstå definitionslöst. Resultatet av denna studie visar
emellertid en tydlig bild av vad detta stöd kan innebära för sjuksköterskor och hur stödet tar sig uttryck i det patientnära arbetet.
Parse (1998) menar att kommunikation är mycket mer än de sagda orden. Resultatet visar att kommunikationen med patienten innefattar uppmärksamhet, tystnad, samtal, lugn, tid, och öppenhet och utgör en del av stödet. Förmågan att vara tyst och lyssna i kontakt med kvinnan framhålls som essentiell i det
psykologiska omhändertagandet. Tystnaden ser Parse som en del i den rytmiska processen och, liksom samtalet, något människan baserar sin verklighet på. Patienten kan i enlighet med Parse (a a) tanke om framställning anses erhålla en helhetsbild av situationen i samvaron och utbytet med sjuksköterskan. Denna helhetssituation tillsammans med tolkning av symboler leder till
multidimensionellt skapande av mening. Genom att sjuksköterskan visar sig tillgänglig för patienten och tar sig tid att samtala och lyssna kan patienten skapa denna mening utifrån sin nya situation.
Sjuksköterskans närvaro på ronden bekräftar patientens värde. Läkaren kan för många kvinnor uppfattas som en auktoritet som inte bör ifrågasättas, men genom att sjuksköterskan påminner patienten om tidigare uppkomna frågor bekräftar hon att patienten är viktig, samt inger patienten mod att våga fråga läkaren. Detta fenomen förstärks av Parses (1998) resonemang om att bekräfta eller icke bekräfta rådande värderingar och uppfattningar. Sjuksköterskan väljer här att motsätta sig den auktoritet en läkare kan utgöra genom att icke bekräfta omgivningens bild och norm av denna auktoritet.
Frågas kan om det är ett viktigt resultat att kvinnor upplevs behöva mer stöd vid hysterektomi till följd av malignitet än benignitet. Resultatet kan uppfattas som självklart, men bör ändå belysas i skenet av övrigt resultat och som en del av en större helhet. Hysterektomi är en amputation och även då orsaken inte är förenad med livshotande sjukdom kan kvinnan ha behov, funderingar och tankar kring en för henne ny och förändrad situation.
KONKLUSION
Inför datainsamling genomförd litteratursökning gav ett tämligen begränsat utfall. Flertalet funna artiklar rörande omvårdnad vid hysterektomi befanns vara från 1990-talet varför aktuell forskning både ur sjuksköterske- och patientperspektivet efterfrågas. Att som student utforska kvinnosjukvården och sjuksköterskans omvårdnad av kvinnor som genomgått hysterektomi har medfört insikt i och lärdom om sjuksköterskors arbete, samt därtill givit ökad förståelse för yrkesrollens komplexitet.
Sjuksköterskans stödjande roll befanns i litteraturen vara ett diffust, om ens existerande, begrepp. Ej heller fanns en tydlig definition av begreppet och dess betydelse. Resultatet i denna studie visar dock att begreppet är känt av
sjukvårdspersonal och ger därtill en bild av hur innebörden av detta begrepp kan ta sig uttryck i omvårdnaden.
Det synes märkligt, och ter sig därtill som varande en brist, att en möjlig funktionsnedsättning inte berörs samt att ingen tar ansvar för att kvinnans sexualitet synliggörs. Om en manlig patient ska bli opererad för
prostatahyperplasi diskuteras impotens som en möjlig konsekvens av ingreppet (Almås m fl, 2002). Även då ett öra eller knä ska opereras informeras patienten om riskerna för eventuella funktionsbortfall (Almås m fl, 2002, Espås, 2002). Sjuksköterskorna uttrycker medvetenhet om att frågan om sexualiteten kommer i ett senare skede men trots denna vetskap tas inte ansvar för delgivning av
information kring sexualitet efter hysterektomi. Genom att vården inte belyser ämnet kan kvinnan försättas i en sådan situation att hon står ensam med sina tankar och funderingar utan att veta var hon ska vända sig eller ens om eventuella besvär är värda att tala om. Oklarhet om vem som har ansvar för helheten kan därmed anses existera, varför tydlig ansvarsfördelning och förbättrad
REFERENSER
Almås, H. Engum, L. (2002) Omvårdnad vid skador i rörelseapparaten I: Almås, H. (red.) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber
Almås, H. Gjerland, A. (2002) Omvårdnad vid sjukdomar och rubbningar i
urinvägarna och de manliga könsorganen I: Almås, H. (red.) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber
Augustus, C. (2002) Beliefs and Perceptions of African American Women who have had Hysterectomy. Journal of Transcultural Nursing 2002:13.296-302 Bayram, G. Beji, N. (2010) Psychosexual adaption and quality of life after hysterectomy. Sexual Disability 28: 3-13
Blom, A. Göransson, M. (2009) Kvinnors upplevelse av att genomgå en hysterektomi - en litteraturstudie. Luleå tekniska universitet C-uppsats i Omvårdnad 2009:058 ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--09/058—SE Bolund, C. (2001) Förändringar i vulva och cervix I: Faxelid, E. Hogg, B. Kaplan, A. Nissen, E. Lärobok för barnmorskor 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur Burnard, P. (1991) A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse education today 11, 461- 466
Carr, E. Brockbank, K. Allen, S. Strike, P. (2005) Patterns and frequency of anxiety in women undergoing gynaecological surgery. Journal of Clinical
Nursing 14, 1-12.
Cook, R. Dickens, B. Fathalla, M. (2003) Reproductive Health and Human
Rights. New York: Oxford University Press
Corney, R. Everett, H. Howells, A. Crowther, M. (1992) The care of patients underoing surgery for gynaecological cancer: the need for information, emotional support and counselling. Journal of Advanced Nursing 17, 667- 671
Cornu, J. (1999) The need for counsellng of women who undergo hysterectomy: A feminist perspective. Contemporary Nurse 8:46-52
Crum, C. (2005) The Female Genital Tract I: Kumar, V, Abbas, A. Fausto, N.
Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders
Dahlgren, L. Emmelin, M. Winkvist, A. (2007) Qualitative methodology for
international public health Umeå: Umeå universitet
Eliasson, R. (1994) Metodvalet- en fråga om kön och moral? I: Starrin, B.
Svensson, P-G. (red) Kvalitativ metod och vetenskapsteori Lund: Studentlitteratur Espås, S. (2002) Omvårdnad vid öronsjukdomar I: Almås, H. (red.) Klinisk
