Kvinnors upplevelser av att vara hysterektomerade

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2020

KVINNORS UPPLEVELSE

AV ATT VARA

HYSTEREKTOMERADE

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE

MALIN GRANETOFT

FRIDA ODEBERG

KVINNORS UPPLEVELSE AV

ATT VARA

HYSTEREKTOMERADE

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE

MALIN GRANETOFT

FRIDA ODEBERG

Granetoft, M & Odeberg, F. Kvinnors upplevelser av att vara hysterektomerade. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.

Bakgrund: Hysterektomi är den näst vanligaste förekommande operationen för kvinnor i fertil ålder och innebär att livmodern avlägsnas. Hysterektomi

genomförs dels för att minska symtom vid myom, endometrios,

blödningsrubbningar eller framfall, dels som en livräddande åtgärd vid gynekologiska maligniteter, eller akut vid förlossningskomplikationer.

Syfte: Syftet var att belysa kvinnors upplevelse av att vara hysterektomerade med fokus på den psykiska och sexuella hälsan.

Metod: En kvalitativ litteraturstudie som bygger på tio vetenskapliga artiklar relevanta för syftet som valdes ut från databaserna PsycINFO, CINAHL och PubMed och därefter granskades och sammanställdes.

Resultat: En hysterektomi kan leda till både positiva och negativa konsekvenser för kvinnans psykiska och sexuella mående. Om kvinnan innan operationen varit besvärad av symtom under lång tid leder hysterektomi till förbättrad psykisk och sexuell hälsa samt förbättrad självbild. För kvinnorna som genomgick en

hysterektomi på grund av maligna tumörer eller akut vid

förlossningskomplikationer fick generellt kvinnan en mer negativ erfarenhet av hysterektomin. Om livmodern är starkt kopplad till kvinnlighet och femininitet påverkade operationen inte bara kroppen fysiskt utan även kvinnornas identitet och kunde leda till försämrad självbild och självförtroende. Stöd från vården och från en partner är viktigt i samband med en hysterektomi.

Slutsats: Upplevelsen av en hysterektomi samt den psykiska och sexuella hälsan efter operationen påverkas av orsaken till hysterektomin. Om operationen utförts på grund av långvariga besvär som blödningar, smärta och obehag blir både den psykiska och sexuella hälsan bättre. Är orsaken istället malignitet eller

förlossningskomplikationer påverkas kvinnorna i större grad negativt.

Nyckelord: Hysterektomi, Information, Upplevelse, Omvårdnad, Psykisk hälsa, Sexuell hälsa

WOMEN’S EXPERIENCE OF

BEING HYSTERECTOMATED

A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW

MALIN GRANETOFT

FRIDA ODEBERG

Granetoft, M & Odeberg, F. Women’s experience of being hysterectomated. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö university: Faculty of Health and Society Department of Care Science, 2020. Background: Hysterectomy is the second most common operation for women of childbearing age and involves the removal of the uterus. Hysterectomy is

performed to reduce the symptoms of myoma, endometriosis, bleeding disorders or prolapse, as a life saving intervention for gynecological malignancies or acute due to labor complications.

Aim: The aim was to shed light on women's experience of being hysterectomized with a focus on mental and sexual health.

Method: A qualitative literature review based on ten scientific articles selected from the databases PsycINFO, CINAHL and PubMed.

Results: A hysterectomy can lead to both positive and negative consequences for the woman's mental and sexual health. If the woman before the operation has been bothered by symptoms for a long time, hysterectomy leads to improved mental and sexual health as well as improved self-image. For the women who have undergone a hysterectomy due to malignant tumors or acute do to labor complications, they generally had a more negative experience of the

hysterectomy. If the uterus is strongly linked to femininity and womanhood, will the operation affect the body physically and also the women's identity and could lead to impaired self-image and self-confidence. Support from both healthcare and from a partner is important for the woman undergoing a hysterectomy.

Conclusion: The experience of a hysterectomy and the mental and sexual health after surgery are affected by the cause of hysterectomy. If the operation is

performed due to long-term problems such as bleeding, pain and discomfort, both mental and sexual health will be improved. If the cause is instead malignancy or birth complications, women are more adversely affected.

Keywords: Experience, Hysterectomy, Information, Mental health, Nursing, Sexual health

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Omvårdnad och sjuksköterskans roll ... 3

Hälsa och välbefinnande ... 5

Sexuellt välbefinnande ... 5 PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Studiedesign ... 6 Litteratursökning ... 6 RESULTAT ... 8

Den förändrade kroppen ... 9

Den sexuella hälsan efter en hysterektomi ... 10

Den psykiska hälsan efter en hysterektomi ... 11

Information och stöd ... 12

DISKUSSION ... 12

Metoddiskussion ... 12

Resultatdiskussion ... 15

KONKLUSION/SLUTSATS ... 18

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 18

REFERENSER ... 20

BILAGOR ... 24

Bilaga 1 ... 24

Bilaga 2 ... 24

1

INLEDNING

Litteraturstudien syftar till att se hur en hysterektomi kan påverka kvinnans psykiska och sexuella mående. Operationen är ett av de mest förekommande gynekologiska ingreppen och innebär att operera bort livmodern. Livmodern är en del av och förutsättning för kvinnors reproduktiva förmåga och är ett organ som kopplas till att vara kvinna och kvinnlighet. Vi vill få en förståelse för vad borttagande av livmodern kan innebära och vilka konsekvenser det kan leda till, både positiva och negativa för att i möte med patienter som genomgått en hysterektomi kunna visa empati och stöd.

BAKGRUND

Anatomi

Livmodern är ett hålorgan som är i storlek som ett päron. Livmodern väger 30-40 gram och är cirka 8 cm lång. Den delas in i tre delar: livmoderhalsen (cervix uteri), väggen i livmoderhålan (corpus uteri) och taket i livmoderhålan (fundus uteri). Livmodern har tre öppningar, en till livmoderhalsen och två stycken där äggledarna kommer in. Livmoderväggen består av tre skikt - endometriet som är innerst, myometriet som är i mitten och ytterst finns perimetriet som är en del av bukhinnan (Sand 2007). Endometriet är en kärl- och körtelrik slemhinna som regelbundet förnyas. Den förbereds under en period varje månad för att ta emot ett befruktat ägg. Om ingen befruktning sker stöts den bort vilket framkallar en menstruation (Henriksson & Rasmusson 2018). För att livmodern ska hållas på plats finns kraftiga strängar av fibrös bindväv mellan livmoderhalsen och skelettet i lilla bäckenet. Vid graviditet har livmodern som funktion att skydda fostret och att transportera ut fostret vid förlossning (Sand 2007).

Hysterektomi

Hysterektomi är den näst vanligaste förekommande operationen för kvinnor i fertil ålder och cirka 10% av alla svenska kvinnor genomför en hysterektomi under sin livstid. Operationen innebär ett borttagande av livmodern. En

hysterektomi kan göras subtotal då enbart livmodern bortopereras eller total när både livmodern och livmoderhalsen tas bort. Hysterektomi genomförs dels för att minska symtom vid myom, endometrios, blödningsrubbningar eller uterusprolaps eller som en livräddande åtgärd vid gynekologiska maligniteter (Flam &

Lundberg 2007). Akut hysterektomi kan bli aktuellt vid

förlossningskomplikationer med allvarliga, livshotande blödningar (Zhang et al. 2017). Blödningsrubbningar och symtomgivande myom utgör 85-90% av de utförda hysterektomierna vid benigna tillstånd som gjordes mellan åren 2001-2006 i Sverige (Mattsson 2009). Då varken myom eller endometrios är livshotande tillstånd går det att avvakta med hysterektomin om kvinnan vill bibehålla fertilitet. Medelåldern för kvinnor som utför hysterektomin av den anledningen är därför hög, ofta har kvinnorna redan genomgått klimakterium eller bildat den familj som är önskad. Vid maligna tumörer finns det inte samma möjlighet att avvakta med operationen då det kan minska kvinnans möjlighet till överlevnad (Weström et al. 2005). En hysterektomi kan utföras på tre olika sätt. Laparoskopi, eller genom ett snitt i nedre delen av buken eller att operationen sker genom slidan. Det har tidigare i Sverige setts som tradition att avlägsna

2

äggstockarna i samband med hysterektomi för att minska risken för ovarialcancer. Profylaktisk ooforektomi, borttagande av äggstockar, leder till kirurgisk

menopaus dvs. att kvinnan hamnar i klimakteriet. I dagsläget har antalet

ooforektomier i samband med hysterektomi reducerats kraftigt för kvinnor i fertil ålder (Mattsson 2009). En hysterektomi utan borttagandet av äggstockar leder inte till hormonella förändringar för kvinnan (a.a.).

Myom

Myom är ett mycket vanligt och innebär benigna tumörer bestående av

muskelknutor i myometriet. Tumörer är ofta multipla vilket innebär att det kan finnas flera myom i livmodern (Weström et al. 2005). Debut är vanligast vid 40 år ålder och 25-40% av kvinnor i fertil ålder får diagnosen. De flesta kvinnor med myom är symtomfria och fynd upptäckts i samband med gynekologiska

undersökningar. Symtom som blödningsrubbningar (hypermennoré) och svår smärta kan förekomma (Lee H.J et al. 2017). Symtomgivande myom behandlas operativt genom att antingen avlägsna myomen eller avlägsna hela livmodern, vanligast då är att göra en total hysterektomi. Valet av kirurgi beror tills största del på kvinnans ålder, önskan om graviditet, myomet storlek och om malignitet eller om risk för malignitet finns (Weström et al. 2005).

Endometrios

Vid endometrios är livmoderslemhinnan lokaliserad utanför livmoderhålan eller i myometriet och indelas därför in i inre och yttre endometrios (Weström et al. 2005).

Adenomyos

Adenomyos (inre endometrios) innebär att livmoderslemhinnan är lokaliserad i myometriet. Det är vanligt att kvinnor över 40 år får diagnosen adenomyos utan några symtom. Fynd upptäcks vanligen vid gynekologisk undersökning. Vanliga symtom är smärta, blödningsrubbningar i form av kraftiga blödningar,

samlagssmärta, sekundär dysmenorré, tyngdkänsla i nedre delen av buken samt menstruationssmärtor (Weström et al. 2005).

Yttre Endometrios

Livmoderslemhinnan kan även lokaliseras till äggstockarna eller bukhinnan. De kan även förekomma lokalisation i andra organ som urinblåsa och tarm men det är ovanligt. Debut av yttre endometrios är vid 25-30 årsåldern (Weström et al. 2005). Vanliga symtom är sekundär dysmenorré, kroniska buk/bäckensmärtor, riklig menstruation och samlagssmärtor. Endometrios kan påverka fertiliteten och öka risken för nedsatt fertilitet. Vid yttre endometrios är det mycket viktigt för den drabbade att få stöd och saklig information. Det är en långvarig sjukdom men stora konsekvenser som kroniska smärtor och barnlöshet. Det är mycket viktigt att kvinnan och hennes situation ses som en helhet och behandlas utifrån det (a.a.).

Uterusprolaps

Livmoderframfall innebär att livmodern inte hålls på plats i bäckenet utan tränger sig ned mot vaginalöppningen. Bakgrunden är att bäckenbottenmuskulaturen och/eller stödjevävnaden, som vanligtvis håller livmodern på plats, skadats eller tänjs ut (Olsson 2020). Symtomen är att något skaver/stör i slidan och en

tyngdkänsla som ökar vid exempelvis tunga lyft. Det kan även leda till blodblandade flytningar orsakade av trycksår på slemhinnan samt smärta och obehag orsakat av hudirritation i mellangården. Riskfaktorer för framfall är

3

vaginala förlossningar, då muskler och stödjevävnader kan ta skada när barnet passerar förlossningskanalen, tryck mot bäckenbotten orsakat av långvarig hosta eller förstoppning, övervikt, tunga lyft samt ärftlighet. Livmoderframfall

debuterar oftast efter klimakteriet (a.a.).

Endometriecancer

Endometriecancer utgår från livmoderslemhinnan och är den vanligaste formen av corpuscancer. Tumören utvecklas ur körtlarna i endometriet och bibehåller

lokalisationen i livmoderslemhinnan den första tiden men metastaser kan även sprida sig till livmoderhålan, vagina, äggledarna, ovariet samt urinröret. Om tumören växer så den stänger av livmodern utåt mot cervix kan blod, var eller slemmigt sekret bildas och sedan plötsligt tömmas vilket gör att symtombilden ofta består av blödning i någon form. För kvinnor som fortfarande menstruerar förekommer hypermenorré och vid postmenopausala blödningar ska corpuscancer alltid utredas. Ett vanligt förekommande behandlingsalternativ till

endometriecancer är en hysterektomi (Weström et al. 2005). För kvinnor att drabbas av endometriecancer i fertil ålder är ovanligt. Endast 10% av de drabbade kvinnorna är under 50år (Salehi et al 2015).

Omvårdnad och sjuksköterskans roll

”Omvårdnaden är den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens. Omvårdnad omfattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn.” (Svensk sjuksköterskeförening 2017)

Omvårdnad som vetenskapligt område bygger på ett humanvetenskapligt

perspektiv där fokus ligger på att se människan i sin helhet. Sjuksköterskans ska besitta kunskap som både involverar medicinska och kirurgiska behandlingar och undersökningar samt ha kunskap och förståelse för vilka konsekvenser detta kan leda till för den enskilde individen. Genom att utveckla kunskapen inom

sjuksköterskeprofessionen utvecklas den kliniska omvårdnaden och därigenom stärks patientens hälsa och välbefinnande (Jakobsson & Lützén 2009).

Svensk sjuksköterskeförening (2016) har tagit fram en värdegrund för omvårdnad. I den går att läsa att patienten är i en beroendeställning. Patienten är beroende av att sjuksköterskan förmedlar kunskap som patienten inte själv har. Sjuksköterskan måste i sin profession möjliggöra patientens rätt till självbestämmande genom att förse patienten med kunskap för att patienten tryggt ska kunna ta ställning till de val som rör dennes livssituation. Patientens oberoende och självständighet ska värnas. Vårdens roll är att minska lidande och främja hälsa. Omvårdnad som bygger på tillit och partnerskap har en väsentlig roll för att minska patienters lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2016).

I Svensk Sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning (2017) presenteras sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Personcentrerad vård är en av dem. Det innebär att patienter ska mötas med ett individualiserat förhållningssätt. Varje person, patient, människa har sina egna behov och sin livssituation och ska därför bemötas utifrån det. Enligt kärnkompetenserna ska sjuksköterskan, i enlighet med ovan nämnd värdegrund, värna om ett partnerskap med patienten. I ett partnerskap kan patienten och närståendes integritet och värdighet värnas. Det är viktigt att i största möjliga mån möta deras förväntningar på ett realistiskt och

4

förtroendeingivande sätt. Det ska finnas en ömsesidig öppenhet och respekt för kunskap (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

Katie Eriksson

Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (2015a) beskriver lidande som en del av människans liv. Lidandet kan beskrivas som en ständig kamp mellan det friska och sjuka, onda och goda. Människan kan välja att kämpa i kampen och då kan lidandet ge upphov till en ny kraft och utveckling (a.a.). Lidandet inom vården kan delas in i tre kategorier, sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidandet handlar om lidandet som uppstår i relation till en sjukdom eller behandling. Ett sjukdomslidande kan innebära både fysiskt lidande som smärta eller obehag och emotionellt lidande samt skapa en känsla av förlust av förmågor eller identitet. Vårdlidande handlar om det lidande vården kan ge upphov till som inte har med sjukdom att göra. Det kan vara exempelvis kränkning, förnedring eller utebliven vård. Patienten befinner sig alltid i en beroendeställning vilket kan skapa en känsla av maktlöshet, där självbestämmandet är fråntaget patienten eller en känsla av underlägsenhet. Livslidande innebär ett lidande som påverkar hela personens liv, existens och som människa i samvaro med andra människor (Eriksson 2015a). Eriksson har även formulerat Lidandets drama som uppstår i mötet mellan patient och sjuksköterskan. Sjuksköterskan bjuds in att vara

medaktör i patientens lidande. Dramat utspelar sig i tre akter. Akt ett fokuserar på att bekräfta lidandet där sjuksköterskan gör det genom att ta rollen som medaktör. I den andra akten ska lidandet få tid och rum. Där är det viktigt att sjuksköterskan låter patienten vara i lidandet, inte komma med enkla förklaringar och inte vara för snabb med att ge tröst. Patienten ska själv få bestämma hur länge denne befinner sig i lidandet och få möjlighet att formulera en lidandeberättelse. Den tredje akten ska innehålla en försoning med lidandet och tillskriva lidandet en mening. Sjuksköterskan ska förhålla sig lyhörd mot patientens livsvärld och fokusera på att lyssna (a.a.).

KASAM

KASAM är ett begrepp som innefattar en känsla av sammanhang och är en modell av sociologen Antonovsky. Enligt Antonovsky (2005) består begreppet av tre dimensioner; Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet. Genom att ha en god förmåga inom dessa tre områden klarar man påfrestningar generellt bättre i livet än om man har en lägre grad. Begriplighet innefattar att man förstår händelser och kan reflektera kring dessa. Hanterbarhet innefattar att man använder sina strategier och resurser att kunna möta olika situationer på ett

positivt sätt. Meningsfullhet innefattar att kunna göra en värdering av en fråga i ett större sammanhang samt förstå hur viktig den är för människan. Meningsfullhet bedöms vara den mest framträdande hur en person avspeglar ett engagemang och motivation i olika situationer (Eriksson 2015b).

Patientlagen

Patientlagen (2014:821) trädde i kraft den första januari 2015. Patientlagen är en skyldighetslagstiftning, av lagen framkommer vilka skyldigheter hälso- och sjukvårdspersonal har gentemot patienterna. Den syftar dels till att utvidga förtydligande i informationsplikten hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot patienten för att stärka patientens självbestämmande och delaktighet. Den

innefattar även bestämmelser om tillgänglighet, fast vårdkontakt och individuell planering, val av behandlingsalternativ och hjälpmedel, ny medicinsk bedömning samt val av utförare (Socialstyrelsen 2014).

5

Hälsa och välbefinnande

WHO definierar hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte bara avsaknad av sjukdom (WHO 2006). Enligt Nationalencyklopedins är det ett svårdefinierat begrepp som innebär mer än att vara fri från sjukdom (NE 2020). Hälsa är alltså ett brett begrepp. Inom naturvetenskapen kan hälsa definieras som avsaknad av sjukdom och där syftet finns i att hämma sjukdomen som orsakar ohälsa. Inom omvårdnadsvetenskap, där individen ses i sin helhet, kan hälsa ses som mätverktyg för välbefinnande. Hälsa utifrån ett holistiskt synsätt kan ses som en process som individen möter i det dagliga livet. Avsaknad av sjukdom är en faktor men upplevelse av välbefinnande och mening är där till också viktiga beståndsdelar i vad som utformar en människas hälsotillstånd (Willman 2014). Psykisk hälsa är en del av människans hälsa och är grunden i välbefinnande samt funktionsförmåga. Det är ett begrepp som kan innefatta både god hälsa och ohälsa (Folkhälsomyndigheten 2020).

Sexuellt välbefinnande

2016 upprättades en gemensam definition av sexuell och reproduktiv hälsa enligt Guttmacher-Lancet-kommissionens:

” Sexuell och reproduktiv hälsa är ett tillstånd av fysiskt,

känslomässigt, psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till alla aspekter av sexualitet och reproduktion, inte bara avsaknad av sjukdom, dysfunktion eller skada. Därför bör ett positivt

förhållningssätt till sexualitet och reproduktion bekräfta den roll njutbara sexuella relationer, förtroende och kommunikation har för självkänsla och allmänt välbefinnande.” (Folkhälsomyndigheten 2018)

WAS, World Association for Sexual Health, deklarerade 2019 att alla människor ska ha möjlighet till sexuell njutning och att det både är en fundamental del i den sexuella hälsan och välbefinnandet samt är en mänsklig rättighet (WAS 2019). Alla människor som vill ha ett sexuellt aktivt liv men begränsas av exempelvis en sjukdom bör få tillgång till information och stöd för att möjliggöra ett fortsatt sexliv (Hulter 2014). Fysiska sjukdomar påverkar också viljan, lusten och förmågan till att vara sexuellt aktiv. Sjukdomar som diabetes, cancer, kärlsjukdomar, framfall och urininkontinens kan ha en negativ påverkan på sexualiteten hos den äldre populationen (Ratner et al. 2011). Förutsättningen för god sexuell hälsa är också att bemötas öppet och med respek oavsett sexualitet samt ha möjlighet till njutbart och säkert sex (RFSU 2017). Sexuellt och psykiskt

välbefinnande är kopplat till varandra. Självförtroende, ensamhet och nedstämdhet är alla faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa och intresse (Ratner et al. 2011).

PROBLEMFORMULERING

Hysterektomi är en vanligt förekommande operation inom sjukvården och en sjuksköterska kan komma att möta dessa patienter inom flera specialiteter. Som presenterats i bakgrunden finns det många olika orsaker till att livmodern

avlägsnas och det leder således till en heterogen patientgrupp som består av både unga kvinnor som inte än hunnit bilda den familj de önskat efter hysterektomin och kvinnor i äldre åldern som redan passerat den fertila åldern. En grundutbildad

6

sjuksköterska ska kunna möta patienter som genomgått en hysterektomi med ett personcentrerat förhållningssätt. Det kräver kunskap inom ämnet medicinsk vetenskap, kliniskt arbete samt tillvägagångssättet för behandlingen för att förstå hur det påverkar individen i sin helhet (Jakobsson & Lützén 2009). Enligt Patientlagen (2014:821) kap 3 § 1 ska patienten få information om bland annat undersökning, komplikationer och biverkningar av operationen. Sjuksköterskan behöver ha kunskap om de upplevelser en hysterektomi kan leda till för att kunna möta kvinnans tankar och känslor. Om inte denna kunskap finns påverkar det patientens möjlighet till eget beslut (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

SYFTE

Syftet var att undersöka forskning om kvinnors upplevelse av att vara hysterektomerade med fokus på den psykiska och sexuella hälsan.

METOD

I metodavsnittet presenteras tillvägagångssättet för hur litteratursökningen

genomförts, vilka inklusion- och exklusionskriterier som har använts för arbetet. I delen framgår också hur data samlats in och analyserats. För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie.

Studiedesign

Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie baserad på en kvalitativ studiedesign. En kvalitativ metod avser att studera personers upplevelser och erfarenheter vilket gör att denna studiedesign är lämplig för examensarbetet utifrån syfte och frågeställning. En kvalitativ metod innebär att forskningen sker i fenomenets naturliga miljö (Henricson & Billhult 2017).

Litteratursökning

Databaser som användes för att finna relevanta artiklar för litteraturstudien var Cinahl, PubMed och PsykINFO. Databaserna innehåller artiklar som berör omvårdnad, medicin och psykologi (Polit & Beck 2014). Först gjordes en pilotsökning för att få en överblick om det fanns tillräckligt med material för att kunna genomföra litteraturstudien (Willman et al. 2016). Sedan gjordes en s.k Quick and dirty sökning, då relevanta artiklar påträffades.

POR-modellen användes i sökprocessen, detta för att modellen är lämplig när man söker efter artiklar med kvalitativa resultatmått som exempelvis erfarenheter och upplevelser. Kvinnor som är hysterektomerade identifierades under population, sexuell och psykisk hälsa under område och upplevelser under resultat.

Med utgångspunkt från POR-modellen skapades sökblock som innefattade 2-10 sökord. Sökorden som användes var hysterectomy, life quality, experience, sexuality, well-being, psychosocial factors och need kombinerat med Booleska operatorer. För att granska relevanta artiklars ämnesord, Mesh-termer (PubMed), Headings (CINAHL) hittades sökord som finns redovisat i sökresultat, v.g. se bilaga 1. Sökorden inom varje block kombinerades med booleskt OR för att skapa respektive sökblock. För att begränsa träffarna till kvalitativa artiklar lades

7

interview och qualitative. De fyra sökblocken kombinerades sedan med booleskt AND. Booleska operatorn NOT användes inte då denna ska användas med stor försiktighet för att inte missa relevanta träffar (SBU 2017).

Samma sökord användes på de tre databaserna med endast små variationer. Alla titlar lästes i den slutliga sökningen och därefter lästes abstrakt när titeln berörde syftet. Inga avgränsningar användes (Henricson & Billhult 2017). V.g. se bilaga 1. Sökningen formulerades specifikt för att identifiera relevanta artiklar inom

området och undvika irrelevanta träffar (Willman et al. 2016).

Sammanfattningsvis valdes tio artiklar som motsvarade problemformulering och syfte.

Tabell 1. POR-modellen enligt Willman et al. (2016)

Population Område Resultat

Kvinnor som är hysterektomerade Sexuell och psykisk hälsa Upplevelser

Tabell 2. Sökresultat Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext och granskade Valda artiklar CINAHL 92 92 20 5 4 PubMed 137 137 34 4 4 PsycINFO 53 53 12 4 2 Totalt 282 282 66 13 10

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterierna var vetenskapliga artiklar som var baserade på kvalitativ studiedesign samt att de skulle vara Peer Reviewed. Artiklarna var skrivna på svenska eller engelska, samt vara i fulltext och kostnadsfria. Deltagarna som var med i studien skulle vara kvinnor oavsett ålder som har genomgått en

hysterektomi. Både kvinnor som hade barn och kvinnor som inte hade några barn var inkluderade. De relevanta artiklarna som användes skulle vara skrivna mellan år 1994 och år 2016. Exklusionskriterierna var artiklar med en kvantitativ

studiedesign, artiklar som behöver beställas för en kostnad och som inte svarade mot syftet, samt review artiklar.

Urvalsprocess

Artiklarna bedömdes utifrån relevans samt problemformulering och litteraturstudiens syfte. Genom att först läsa titel och abstrakt gjordes en bedömning av om de var relevanta för vidare granskning (SBU 2020). På detta

8

sätt behöver inte alla artiklar granskas och en tidsbesparing kunde erhållas. Relevansgranskningen skulle således ha fokus på om artikeln svarade på litteraturstudiens syfte och uppfyllde inklusionskriterierna. De artiklar som inte uppfyllde dessa krav exkluderades. I den slutgiltiga sökningen lästes alla

artiklarnas titlar i valda databaser. De titlar som eventuellt kunde svara mot syftet gick vidare och abstraktet lästes. Om artiklarna inte motsvarade

inklusionskriterierna exkluderades dessa. Kvalitetsgranskning

Granskningen av materialet från databassökningarna påbörjades med att läsa igenom rubrikerna från de aktuella sökningarna. För de artiklar som hade rubriker som bedömdes vara relevanta lästes i nästa steg abstrakten. Artiklar som svarade mot syftet granskades i fulltext med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser, v.g. se bilaga 3. Genom användning av denna mall granskades artiklarna och bedömning gjordes om studien var av låg, medel eller hög kvalitet. För att en artikel ska bedömas vara av medelhög eller hög kvalitet handlar det om hur syftet är formulerat, hur urvalet och analysen är gjord samt hur resultatet är redovisat (SBU 2020). För att uppnå en hög kvalitet är det viktigt hur artikelförfattaren har behandlat det etiska resonemanget samt att artiklarna måste vara etiskt granskade. Artiklarna

granskades av båda författarna enskilt och sedan tillsammans för att jämföra om samma bedömning gjorts. De valda artiklarna presenteras i en artikelmatris. V.g. se bilaga 2. Enligt bedömning hade sju artiklar hög kvalitet och tre artiklar hade medelhög kvalitet. Alla artiklar var etiskt granskade och Peer Reviewed.

Innehållsanalys

Analysdelen utfördes i steg med inspiration av en metasyntes. Det innebär att resultat från flera kvalitativa studier sammanställdes och ett nytt resultat

presenterades. I första steget bearbetades artiklarna enskilt med fokus på resultatet av båda författarna, för att sedan diskuteras tillsammans. I andra steget skapades huvudkategorier och underkategorier utifrån syftet. För att lättare utföra denna selektion användes diverse färgmarkeringar som skapades individuellt och slutligen jämfördes färgmarkeringarna, vilket följdes av en diskussion om vilka kategorier som skulle användas i litteraturstudien (Willman et al. 2016). I den första kategorin Den förändrade kroppen gick det att identifiera olika

upplevelser beroende på kvinnans ålder och om kvinnan var nöjd med antalet barn som hon fött innan hysterektomin.

RESULTAT

Litteraturstudiens resultat bygger på analys av tio artiklar med kvalitativ ansats. Studierna var utförda i Australien (Elmir 2014; Elmir et al. 2012; Elmir et al. 2010; Juraskova et al. 2003), USA (Wade et al. 2000; Cruz et al. 2013; Linenberger & Cohen 2004), Brasilien (Silva & Vargens 2016; Martins et al. 2013) och Sverige (Helström 1994). Av artiklarna bedömdes sju vara av hög kvalitet (Elmir 2014; Elmir et al. 2012; Elmir et al. 2010; Juraskova et al. 2003; Cruz et al. 2013; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016) och tre av medelhög kvalitet (Helström 1994; Linenberger & Cohen 2004; Wade et al. 2000). Nio artiklar insamlade data i form av intervjuer (Elmir 2014; Elmir et al. 2012; Elmir et al. 2010; Juraskova et al. 2003; Helström 1994; Linenberger & Cohen 2004; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016; Cruz et al. 2013). En artikel använde

9

sig av frågeformulär med öppna frågor (Wade et al. 2000). Deltagarna i studierna var kvinnor som genomgått en hysterektomi och åldern varierade mellan 18-64 år. Samtliga artiklar finns redovisade i en artikelmatris. V.g. se bilaga 2.

Resultatet redovisas i fyra huvudkategorier; “Den förändrade kroppen”, “Den sexuella hälsan efter en hysterektomi” med underkategorin “Styrande faktorer”, “Den psykiska hälsan efter en hysterektomi” med underkategorierna “Positiv påverkan” och “Negativ påverkan” och ”Information och stöd”. V.g. se tabell 3.

Tabell 3. Huvudkategorier och underkategorier

Den förändrade kroppen

Den sexuella hälsan efter en hysterektomi

- Styrande faktorer

Den psykiska hälsan efter en hysterektomi

- Positiv påverkan - Negativ påverkan

Information och stöd

Den förändrade kroppen

Relationen till och synen på den förändrade kroppen beror på vilket

förhållningssätt kvinnan hade till livmodern. Livmodern kan antingen ses som ett organ som är starkt kopplat till kvinnlighet och femininitet, eller som en

förutsättning för att kunna bilda den familj som önskas och uppleva moderskap alternativt som ett organ som leder till smärta, obehag och som inte längre fyller något syfte (Cruz et al. 2013; Elmir 2014; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Kvinnornas upplevelser kan delas in i två grupper där den första gruppen handlar om kvinnor som genomgått en hysterektomi efter familjebildning eller efter avslutat klimakterium och den andra gruppen om kvinnor som genomgått en hysterektomi men som velat ha möjligheten kvar att föda fler barn.

Kvinnorna i den första gruppen är generellt mer positiva till följderna av en hysterektomi och rapporterar förbättringar som förhöjd livskvalité, ökad

frihetskänsla och mer energi. Operationen var planerad för samtliga kvinnor vilket gav dem tid att förbereda sig mentalt (Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013; Helström 1994). Livmodern som ett reproduktivt organ fyllde inte längre något syfte och därför påverkade inte det kvinnornas möjlighet att identifiera sig som kvinna. Istället lyfte kvinnorna fram det som positivt att inte behövde oroa sig för oönskade graviditeter och lidande i samband med menstruation. För de flesta kvinnorna i denna grupp föregicks hysterektomin av symtom med smärta, blödningar och obehag på grund av diagnoser som myom, endometrios,

livmoderframfall, vilket ledde till begränsningar i det vardagliga livet. Den nya kroppen utan obehag och smärta blev en nystart med förbättrad livskvalité och hysterektomin var en förutsättning för att kunna återgå till det normala livet (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Linenberger & Cohen 2004; Martins et al.

10

2013; Wade et al. 2000). För en del kvinnor fanns det stor oro inför operationen, att det skulle påverka deras kvinnlighet och attraktion men ett hälsosamt liv utan symtom och smärta prioriterades högre och efter operationen kände kvinnorna att de tagit rätt beslut (Martins et al. 2013).

I den andra gruppen fanns framförallt kvinnor som genomgått en hysterektomi på grund av maligna tumörer eller akut i samband med förlossningskomplikationer. Kvinnorna upplevde negativa konsekvenser av hysterektomin och en påtaglig förlust av livmodern och sin kvinnliga identitet. Den kvinnliga identiteten sammankopplades med möjligheten att få barn för de kvinnor som velat ha fler barn (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Elmir et al. 2012; Elmir 2014; Juraskova et al. 2003; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Den nya kroppen var främmande, onormal och ingav en känsla av att vara annorlunda. För de kvinnor som hade ärr på buken blev det en koppling till en deformerad kropp (Juraskova et al. 2003).

Den sexuella hälsan efter en hysterektomi

Resultatet visade att den sexuella hälsan kan få både positiva och negativa konsekvenser av en hysterektomi (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Äldre, postmenopausala kvinnor upplevde generellt att den sexuella hälsan hade förbättrats eller var oförändrad. Negativa aspekter upplevdes i större utsträckning av yngre kvinnor (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013) Många kvinnor kände både fysisk och mental oro, smärta och obehag inför att ha penetrerande samlag efter operationen. De uppgav också en ökad vaginal torrhet som orsakade smärta, minskad sexlust samt att det tog längre tid att bli upphetsad. En del kvinnor upplevde även att det var svårare att masturbera (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Wade et al. 2000). Vissa kvinnor tyckte inte att ett försämrat sexliv

påverkade deras livskvalité. I deras liv fanns annat som prioriterades högre, exempelvis barnbarn som tog mycket tid (Martins et al. 2013). Andra kvinnor upplevde däremot att deras sexliv förbättrades och att de lättare kunde känna lust. Utan symtom som blödningar, smärtor och obehag, upplevde kvinnor att sexlivet förbättrats. Kvinnorna behövde inte längre vara oroliga för blödningar,

graviditeter eller smärta (Helström 1994; Martins et al. 2013). De fick ett ökat självförtroende och besvär som tidigare hindrat dem från att ha haft ett

tillfredsställande sexliv hade försvunnit (Helström 1994).

Styrande faktorer

Informanterna rapporterade att det framförallt fanns två faktorer är styrande; relationen med en partner och hur sexlivet uppfattades före operationen (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013; Wade et al. 2000).

Relationen med en partner är en betydelsefull faktor för hur den sexuella hälsan blev efter operationen. Både om kvinnan har en fast partner eller inte och om de hade en fungerande relation. Kvinnor som inte hade en partner innan operationen uppgav i större utsträckning att deras sexliv var oförändrat eller försämrat

(Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013). För en del av kvinnor som efter operationen hade svårigheter med penetrerande samlag upplevde mental stress eftersom de kände sig oförmögna att tillfredsställa sin partner fullt ut och oro för att det skulle leda till att partnern var otrogen (Juraskova et al. 2003). Om kvinnan hade en god relation, kunde kommunikation och ha ett fungerande sexliv

11

med sin partner före operationen påverkades kvinnans upplevelse positivt. När kvinnan kände stöd av partnern samt kunde dela med sig av oroskänslor minskade antalet negativa konsekvenser och då kunde alternativ till penetrerande samlag kunde ersättas med sätt att vara nära varandra och få känna tillfredsställelse. Möjligheten för kvinnan att få uttrycka sina önskemål i relationen var viktigt för välbefinnandet (Helström 1994; Juraskova et al. 2003). För kvinnor som uppgav en dålig relation till sin partner upplevde i större utsträckning ett försämrat sexliv. En del upplevde att även deras partner kände stor osäkerhet inför samlag. Om det inte gick att prata om det i relationen skedde en distansering mellan partrerna som ledde till minskat sexuellt samliv (Helström 1994; Juraskova et al. 2003).

I Helströms (1994) resultat framkommer att det som framförallt påverkar den sexuella hälsan efter en hysterektomi är hur den var före operationen. Kvinnor som innan operationen var mer sexuellt aktiva och masturberade mer frekvent rapporterade ett förbättrat sexliv efter operationen (Helström 1994). En del kvinnor hade innan operationen avstått från samlag då de upplevt obehagliga symtom som smärta, blödningar, obehag vid diagnoser som myom, endometrios och livmoderframfall. För vissa blev hysterektomin en nystart för ett sexuellt aktivt liv. Andra fortsatte att avstå från ett aktivt sexuellt liv av rädsla, avsaknad av partner eller nedsatt lust (Helström 1994; Martins et al. 2013).

Den psykiska hälsan efter en hysterektomi

När kvinnan genomgått en hysterektomi visade resultatet att den psykiska hälsan både kunde förbättras och försämras efter en hysterektomi (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Elmir et al. 2012; Elmir 2014; Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Linenberger & Cohen 2004; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Framförallt är det orsaken till hysterektomin som påverkar hur det psykiska måendet är efter operationen.

Positiv påverkan

För kvinnor där hysterektomin föregicks av smärta, blödningar och obehag förbättrades det psykiska måendet eftersom symtomen tidigare hade begränsat kvinnorna i deras dagliga liv. Kvinnorna beskrev en förhöjd livskvalitet, ett bättre självförtroende samt en frihetskänsla (Juraskova et al. 2003; Linenberger & Cohen 2004; Martins et al. 2013; Wade et al. 2000). Vid

förlossningskomplikationer där en akut hysterektomi utfördes upplevde kvinnor en tacksamhet för att de blivit räddade. De beskrev att de fått “en andra chans” och ville ta tillvara på livet och uppskattade småsaker i större utsträckning än tidigare. Att ha en positiv inställning och en förståelse för att en operation var en nödvändig åtgärd för att rädda deras liv, verkade vara till nytta för en ökad livskvalitet efter hysterektomin (Elmir 2014; Elmir et al. 2012). Linenberger & Cohen (2004) uppgav att kvinnorna kände en känsla av frihet och att det var en lättnad att slippa månatliga besvär. De beskrev också en högre livskvalitet, att humörsvängningarna var borta och de kände sig som en ny individ.

Negativ påverkan

För de kvinnor som genomgått en hysterektomi på grund av malign tumör eller akut vid förlossningskomplikationer fanns en mer negativ inverkan på det

psykiska måendet. Kvinnorna upplevde att det var tärande att veta att de inte hade sin livmoder kvar. De upplevde en känsla av förlust som var kopplad till

kvinnligheten och förmågan att bli gravid. Möjligheten att reproducera sig och att menstruera var starkt kopplat till kvinnlighet och femininitet (Cruz et al. 2013;

12

Elmir et al. 2010; Elmir et al. 2012; Elmir 2014; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Kvinnorna uppgav att de kände ett utanförskap och att de var

annorlunda. Detta ledde till försämrad självkänsla och självförtroende samt svårigheter i sociala sammanhang (Silva & Vargens 2016).

Flera kvinnor upplevde den akuta hysterektomin relaterad till

förlossningskomplikationer som en nära-döden-upplevelse som var chockerande och traumatisk. Flera av kvinnorna hade fortfarande mardrömmar och

påträngande tankar månader och år efter händelsen. Kvinnor upplevde också en långvarig separation från sitt nyfödda barn på grund av den akuta operationen efter förlossningen. Separationen gav en känslomässig oro för förlorad tid att knyta an till sitt barn (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2012; Elmir et al. 2010).

Information och stöd

Bristen på information till kvinnan om hysterektomin framkom i flertalet artiklar (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Kvinnorna hade önskat mer

information om organfunktionerna, deras egen anatomi, menopaus samt sexualitet och hur kroppen som helhet påverkades efter operationen (Wade et al. 2000; Cruz et al. 2013; Martins et al. 2013). Enligt Juraskova et al. (2003) hade kvinnorna svårigheter att förstå sjukvårdspersonalens information. Begrepp och termer som användes för att förklara ingreppet krävde förståelse och kunskap som inte kvinnorna hade. Martins et al. (2013) och Wade et al. (2000) betonade att

sjuksköterskan hade en viktig roll inför operationen i form av att ge stöd, eftersom många kvinnor led av oro och ångest inför hysterektomin. De beskrev också att en del av kvinnorna som deltagit i studien hade önskemål om en stödgrupp där kvinnor som blivit hysterektomerade kunde dela och utbyta sina erfarenheter. Kvinnorna kände ett behov av att samtala med andra som genomgått samma operation för att utbyta tankar och känna sig mer förberedda. Juraskova et al. (2003) betonar att kvinnorna hade behövt kontinuerligt stöd från vården efter operationen (a.a.).

DISKUSSION

Nedan presenteras metoddiskussionen följt av resultatdiskussionen.

Metoddiskussion

Syftet var att få kunskap om kvinnors upplevelse av en hysterektomi och därför användes artiklar med kvalitativ forskningsmetod för att fånga subjektiva

erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult 2017). Kvalitativ ansats belyser en djupare förståelse kring upplevelser och erfarenheter samt att skapa en bild av den samlade evidensen, vilket gör att ansatsen ses som en styrka (Willman et al. 2016). Syftet specificerades till att riktas mot det psykiska och sexuella

perspektivet för att begränsa ämnet. Fokus i litteraturstudien skulle inte belysa det medicinska eller fysiologiska kring hysterektomin men aspekterna behövde inkluderas eftersom det påverkade resultatet. En svaghet i de valda inklusions- och exklusionskriterierna är att artiklar som behövde beställas valdes bort. Dock fanns det tillräckligt med relevant material som svarade mot syftet.

13 Databaser

För att hitta relevanta artiklar användes databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. Tillsammans berör de ämnen som medicin, fysiologi, omvårdnad och psykologi. Sökning i ytterligare databaser ansåg författarna inte skulle generera fler relevanta artiklar eftersom det valda ämnet är kopplat till omvårdnad (Henricson & Billhult 2017). POR-modellen användes i sökprocessen för att identifiera relevanta artiklar inom området och undvika irrelevanta träffar. Den användes också som hjälpmedel för att identifiera relevanta söktermer. Modellen var lämplig att använda vid sökningen efter kvalitativa artiklar där erfarenheter studerats (Willman et al. 2016). De tio valda artiklarna hittades i ovan nämnda databaser.

Litteratursökning

Användandet av en POR-struktur anses som en styrka då den är bra för att utföra en relevant sökning i databaserna (Willman et al. 2016). För att specificera

sökresultatet ytterligare användes MeSH-termer, ämnesord och fritext för att få ett snävare resultat. Sökorden kombinerades sedan på ett strukturerat sätt med

Booleska operatorer som exempelvis OR och AND för att förena och separera sökprocessen (a.a.). Den systematiska litteratursökningen gjordes dels för att hitta de artiklar som hittats i Quick and dirty sökningen och för att garantera att inte andra relevanta artiklar missats (Willman et al. 2016). Samma struktur och samma termer användes i databaserna men en del mindre variationer var ofrånkomliga. I databasen PubMed blev resultatet i den slutgiltiga sökningen för omfattande och därför lades ett sökblock till för att begränsa resultatet till kvalitativa artiklar. När det fjärde sökblocket lades till på CINAHL och i PsycINFO minskades antalet träffar markant men de artiklar som valts ut fanns kvar i den slutgiltiga

sökningen.

Kvalitetsgranskning och urval

Författarna hade ingen tidigare erfarenhet av att kvalitetsgranska artiklar och därför fanns det en del svårigheter och det kan vara en nackdel för granskningen. Som stöd användes därför SBU:s metodbok och SBU:s kvalitetskriterier (SBU 2017) För att kvalitetsgranska artiklarna användes SBU:s granskningsmall för att kvalitetsbedöma artiklarna. Artiklarna granskades av båda författarna enskilt och sedan tillsammans för att jämföra resultatet av granskningen. Att granska

artiklarna först enskilt och sedan tillsammans kan ses som en styrka eftersom det annars blir enskilda bedömningar. Bedömningarna var likvärdiga med små

marginaler och bedöms därför som tillförlitligt och är därför en styrka (Henricson & Billhult 2017). Enligt granskningen är sju artiklar med hög kvalitet (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Elmir et al. 2012; Elmir 2014; Juraskova et al. 2009; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016) och tre med medelhög kvalité (Helström 1994; Linenberger & Cohen 2004; Wade et al. 2000). Det som framförallt avgjorde kvalitetsbedömningen var om det fanns ett etiskt

resonemang. Alla artiklar är etiskt granskade och Peer Reviewed vilket höjer litteraturstudiens kvalitet (Henricson & Billhult 2017). Martins et al. (2013) och Silva & Vargens (2016) hade skrivit samman resultat och diskussion men i de fallen gick ändå resultatet att skilja från metoden då det fanns med citat från intervjuerna. Tre artiklar var skrivna av samma författare, Elmir et al. (2010), Elmir et al. (2012) och Elmir (2014). Detta kan ses som en svaghet i

litteraturstudien, då författarens förförståelse kan påverka resultatet. Artiklarna bedömdes dock vara av hög kvalitet och svarade väl på litteraturstudiens syfte, och därför togs beslutet att inkludera dessa. I Martins et al. (2013) artikel var det

14

fem kvinnor som studerades vilket kan påverka möjligheten att dra generella slutsatser utifrån studien men resultatet besvarade litteraturstudiens syfte och därför inkluderades artikeln. I den slutliga sökningen granskades alla titlar och abstrakt lästes om titeln ansågs relevant. Utifrån abstraktet togs beslut om artikelns relevans var stort nog att granska den i fulltext. Av de granskade artiklarna i fulltext valdes tio stycken ut som stämde överens med syftet och där resultatet var tydligt beskrivet. Ett större antal artiklar skulle kunna påverka litteraturstudiens kvalitet men eftersom det tydligt gick att hitta likheter mellan de olika artiklarna som valdes ut, anses inte resultatet påverkas i stort av fler artiklar. Antalet artiklar räckte för att besvara syftet. Inför litteraturstudien hade författarna liten förförståelse inom ämnet och det formulerades ingen hypotes, således har varken urvalet eller resultatet styrts av författarna i någon större utsträckning. En av de använda artiklarna, Helström (1994) använde sig av både kvalitativ och kvantitativ forskningsmetodik. Resultatet granskades och det var tydligt att

urskilja vilken del som var kvalitativ och vilken del som var kvantitativ. Endast de resultatet som studerats utifrån en kvalitativ forskningsmetod inkluderades.

Resultatet i artikeln överensstämde med nyare forskning och därför beslutades att inte filtrera artiklarna efter något tidsspann.

Innehållsanalys

Innehållsanalys är en lämplig analysform vid litteraturstudier som bygger på en subjektiv tolkning (Polit & Beck 2014). Analysen startades genom att de tio valda artiklarna lästes igenom av båda författarna för att sedan i nästa steg diskuteras tillsammans. Att artiklarna först lästes enskilt kan ses som en styrka och kan öka tillförlitligheten av litteraturstudien (a.a.). För att skapa huvudkategorier och underkategorier som svarade mot syftet användes diverse färgmarkeringar. Återkommande teman markerades med samma färg i resultaten för att kunna identifiera likheter och skillnader och på så sätt hitta användbara kategorier. De kategorier som båda författarna hittat jämfördes för att slutligen komma fram till vilka som skulle användas i litteraturstudien. Att skapa huvudkategorier och underkategorier är en tolkning och har som syfte att se likheter och skillnader (Willman et al. 2016). Artiklarna som användes i litteraturstudien var endast skrivna på engelska då det är det språk som behärskas utöver svenska. Vid översättning av artiklarna fanns en risk för feltolkning men båda författarna granskade resultaten och samma slutsats om innehållet framkom, vilket stärker kvaliteten på översättningen. En artikel (Martins et al. 2013) var skriven på portugisiska och sedan översatt till engelska och översättningen var inte helt korrekt gjord. I framförallt kvinnornas svar som citerades fanns bland annat både tempus och stavfel men resultatet var tydligt att utläsa trots detta. Översättningen från engelska till svenska gjordes noggrant på de tio valda artiklarna men det finns alltid en risk för feltolkning av materialet, vilket kan anses som en svaghet och kan påverka resultatet i litteraturstudien.

De valda artiklarna studerade erfarenheter från kvinnor som genomgått en hysterektomi av olika anledningar. Eftersom syftet inte var begränsat till någon specifik orsak eller ålder ansågs detta vara en styrka då resultatet omfattar ett brett spektrum av erfarenheter och upplevelser. Silva & Vargens (2016) och Juraskova et al. (2003) berörde andra typer av gynekologiska operationer men det framgick tydligt vilka delar av resultatet som berörde hysterektomerade kvinnor. Fem artiklar (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000) berörde den sexuella hälsan. Detta trots att

15

databassökningen syftade till att hitta artiklar som berörde den sexuella hälsan. Att inte fler artiklar berörde den sexuella hälsan kan ses som en svaghet i

litteraturstudiens kvalitet. Alla artiklar som används i resultatet berör den psykiska hälsan vilket är en styrka.

Det finns en överförbarhet i litteraturstudien. Vikten av personcentrerad vård samt stöd av en partner kan appliceras på andra situationer i vården och även det

faktum att upplevelsen påverkades i stor grad av den bakomliggande orsaken samt att mängden besvärande symtom inför operationen påverkar om upplevelsen blir positiv eller negativ. Det går även att göra ett svagt antagande att resultatet ser motsvarande ut över stora delar av världen eftersom artiklarna som används i litteraturstudien har studerat kvinnors upplevelser i USA, Brasilien, Sverige och Australien med liknande resultat. Om ytterligare artiklar från andra delar av världen inkluderats hade kvaliteten i antagandet stärkts.

Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen kommer resultatet diskuteras med koppling till

litteraturstudiens bakgrund, tidigare forskning inom ämnet och omvårdnadsteori samt relevanta författningar. Kvinnorna uppgav psykiska, sexuella och kroppsliga förändringar samt brist på information (Elmir 2014; Elmir et al. 2012; Elmir et al. 2010; Juraskova et al. 2003; Wade et al. 2000; Cruz et al. 2013; Linenberger & Cohen 2004; Silva & Vargens 2016; Martins et al. 2013; Helström 1994). I resultatet finns tydlig korrelation mellan hysterektomins orsak och kvinnornas upplevelse efter operationen. För att förtydliga detta samband diskuteras resultatet utifrån de olika orsakerna till en hysterektomi.

Uterusprolaps, Myom, Endometrios

Diagnoser som uterusprolaps, myom och endometrios är inte livshotande men kan ge upphov till besvärande symtom under lång tid och därför leda till en

hysterektomi. Det är symtomens påverkan på livskvaliteten som avgör behovet av operation (SBU 2006). Beslut om operation kan påverkas av att kvinnan är i fertil ålder och vill ha fler barn (Donnez et al. 2014). De flesta kvinnorna i studierna som genomgått en hysterektomi på grund av någon av ovanstående orsaker var därför ofta äldre och hade skaffat den familj de önskade. För kvinnorna i den här patientgruppen har operationen varit elektiv och det innebär att operationen föregåtts av en tids väntan där de haft tid att förbereda sig mentalt inför operationen (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013). I resultatet framkommer det att patientgruppen uppger i stor utsträckning att både deras psykiska och sexuella hälsa har förbättrats av en hysterektomi. Den nya och annorlunda kroppen har förbättrats då den inte längre utgör lidande (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Linenberger & Cohen 2004; Martins et al. 2013; Wade et al. 2000). Om kvinnan under långt tid varit påverkad av symtom som sedan försvinner i samband med operationen leder det till en upplevelse av förbättrad livskvalité och hälsa. Desto fler symtom som operationen föregicks av desto större tillfredsställelse kände kvinnorna (Williams & Clark 2000).

Uterusprolaps, myom och endometrios är tillstånd som kan utgöra lidande. Lidandet för dessa kvinnor kan enligt omvårdnadsteoretikern Eriksson (2015a) klassas som ett sjukdomslidande, alltså ett lidande som är kopplat till sjukdom eller behandling. Smärta är en vanlig orsak till sjukdomslidande men det kan också ge lidande i form av förlust av förmåga (Eriksson 2015a). Hela människans livssituation kan påverkas av långvarig smärta. Det kan leda till begränsning både

16

socialt och i arbetslivet. Långvarig smärta kan leda till socialt utanförskap, försämrad livskvalitet och depression (SBU 2006). Sjuksköterskan bär en viktig roll med att bekräfta smärtan och ta patienten på allvar och vara lyhörd inför kvinnans lidande (Eriksson 2015a). För att bedöma smärtan är det viktigt att lyssna till patienten, inte bara göra kliniska undersökningar. Det är också viktigt att se patienten med ett holistiskt perspektiv och då se hur smärtan påverkar livet och livskvaliteten (Killander 2005; McClaffery 1979; Sjöström et al. 2000). Exempelvis kan den sexuella hälsan påverkas negativt av långvarig smärta

(Eliasson et al. 2009) och hypermenorré (rikliga blödningar) kan påverka kvinnors sexuella hälsa. Mer eller mindre konstanta blödningar kan skapa en olust och ovilja till samlag. Kraftiga blödningar kan leda till sekundär anemi vilket kan orsaka trötthet, andfåddhet och huvudvärk. Det kan också påverka det psykiska måendet, arbetssituationen och samlivet med partnern (SBU 2006). Ratner et al. (2011) menar att uterusprolaps är en faktor som påverkar äldre kvinnors sexuella hälsa vilket kan leda till försämrad självbild samt att kvinnorna känner sig mindre kvinnliga och inte lika attraktiva (a.a.). När framfallet åtgärdas med en

hysterektomi förbättras kvinnors sexuella hälsa. Operationen ger bättre fysiska förutsättningar för att återgå till ett aktivt sexliv och det påverkar även kvinnornas psykiska välmående. Psykiskt välmående och sexuell hälsa är korrelerat till varandra. Gruppen av kvinnor som har hade en förbättrad sexuell hälsa uppgav ett förbättrat psykiskt mående efter operationen (a.a.). Sjukdomslidandet och de begränsningar lidandet har gett upphov till upphör för kvinnorna i samband med att livmodern opereras bort.

Malign orsak, Akut hysterektomi

I resultatet under Den psykiska hälsan efter en hysterektomi samt under Den förändrade kroppen går det att utläsa att kvinnor som genomgått en hysterektomi på grund av maligna tumörer eller akut vid en förlossningskomplikation fanns det en negativ inverkan på det psykiska måendet samt försämrad självbild. Kvinnorna upplevde en känsla av förlust som var kopplad till deras kvinnlighet och förmåga att kunna bli gravida (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Elmir et al. 2012; Elmir 2014; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Detta resultat styrks av Pearce et al. (2014) som belyser att kvinnor ser på livmodern som ett organ som är kopplat till kvinnlighet. Ett borttagande av organet förändrade kvinnornas självbild och det utvecklades en sorg över att inte kunna få fler barn.

De kvinnor som genomgått en hysterektomi på grund av malign tumör upplevde en förändrad kroppsbild och en förändrad syn på sin kvinnlighet. Även sexlivet påverkades för denna grupp av kvinnor. De kände oro inför samlag och var rädda för att det skulle bli smärtsamt (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Elmir et al. 2012; Elmir 2014; Juraskova et al. 2003; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Resultatet beskriver faktorer som påverkar den sexuella hälsan negativt vilket styrks av Ratner et al. (2011) som belyser i sin studie att kvinnor som genomgår en hysterektomi av denna orsak får en minskad libido och ökad vaginal torrhet. En ökad vaginal torrhet kan leda till smärta och obehag, vilket gör att libidon kan sänkas ytterligare och sexuella kontakter undviks. Det förefaller vara så att vid en hysterektomi som utförts akut eller på grund av maligna tumörer i fertil ålder påverkas kvinnornas känsla av kvinnlighet mer negativt än vid elektiva operationer i högre ålder. Kvinnorna har inte genomgått ingreppet av egen vilja och har inte tidigare haft problematiska symtom som uterusprolaps, myom eller endometrios vilket gör att den psykiska hälsan påverkas mer negativt. Att få en förändrad kroppsbild och att inte känna sig som en kvinna är kopplat till en lägre

17

sexlust. Det är därför viktigt att sjuksköterskan i mötet med patienten berör och samtalar kring ämnet, för att kunna ge en god omvårdnad (a.a.)

Kvinnorna som genomgått ett hysterektomi på grund av maligna tumörer eller akuta förlossningskomplikationer uttrycker en förlust och ett lidande. Förlust av organ, identitet och förmågan att bli gravid (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Elmir et al. 2012; Elmir 2014; Juraskova et al. 2003; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000). Det är viktigt att sjuksköterskan ger stöd till kvinnan som är i behov av omvårdnad i den akuta situationen och försöka lindra patientens lidande samt inge trygghet. Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson menar att vårdvetenskapens viktigaste område är frågan om hur detta lidande kan lindras (Eriksson 2015a). Enligt Eriksson (2015a) ska sjuksköterskans förhållningssätt till lidandets drama ska vara att lyssna och närvara, orka lida med och inte vara för snabb på att trösta samt vara lyhörd för patientens livsvärld. I likhet med Eriksson (2015a) lyfter sociologen Antonovsky (2015) att en persons upplevelse av mening har en betydelse för vilken förmåga personen har att hantera olika situationer i livet. Hans modell KASAM som innebär en känsla av sammanhang kan därför appliceras på kvinnor som genomgått en hysterektomi, vilket engagemang och motivation som finns hos individen att klara av olika händelser som uppkommer i livet. Om individen upplever att meningsfullheten till livet är stor, kommer personen troligtvis kämpa hårdare i jobbiga situationer (Svensk

sjuksköterskeförening 2016).

Behovet av stöd och Sjuksköterskans roll

I resultatet framkom det att stöd från en partner påverkar den psykiska och sexuella hälsan efter en hysterektomi. En god relation kan leda till förbättrat sexliv efter hysterektomin och gemensamt kunde partnerna hitta sätt att förhålla sig till situationen efter operationen (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013). En partner som ger stöd leder till att kvinnorna får mer positiva erfarenheter av hystersktomin (Helström 1994). För kvinnor som uppgav en från början sämre relation var det svårare för partrerna att kommunicera även efter operationen. Initial ovilja till samlag efter operationen samt eventuellt minskad sexlust ledde till mental stress för kvinnorna då de inte kände att de kunde tillfredsställa sin partner (Helström 1994; Juraskova et al. 2003). Bernhard et al. (1997) lyfter att det är svårt att prata om hysterektomin även i de relationer där båda partnerna anser att de har en god kommunikation i övrigt. Såväl

förväntningarna och oron inför hysterektomin som konsekvenserna efter är svåra att tala om. Det framkommer att det sker en distansering mellan partrerna om de inte kan kommunicera med varandra om hysterektomin (Juraskova et al. 2003). En orsak till kommunikationssvårigheterna kan vara att partnerna inte har tillräcklig kunskap om ämnet (Bernhard et al. 1997) och där information behövs för att de ska kunna tala om hysterektomin. Partnern bör från början inkluderas i processen vilket kan leda till ökad förståelse (a.a.). Sjuksköterskan bör informera kvinnan från början om fördelarna med att involvera partnern från början och på så sätt kunna stötta dem båda för att dem vidare ska kunna stödja varandra.

Kvinnorna upplevde bristande stöd och information om hysterektomin och hur den påverkade kroppen och psyket (Cruz et al. 2013; Elmir et al. 2010; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013; Silva & Vargens 2016; Wade et al. 2000).

Informationen hade inte anpassats efter kvinnornas kunskapsnivå. Medicinska begrepp och termer som kvinnorna inte förstod användes vilket gjorde

18

beroendeställning och genom att förse patienten men adekvat information finns det möjlighet att jämna ut maktbalansen vilket är viktigt för att värna om patientens värdighet och inte utsätta denne för vårdlidande (Eriksson 2015a). Enligt sjuksköterskans värdegrund, som presenterades i bakgrunden, ska patienten få tillgång till information på en nivå som är individanpassad. Det är

sjuksköterskans uppgift att förmedla kunskap på ett personcentrerat sätt till

patienten. Om inte patienten har all information och kunskap som krävs begränsas rätten till självbestämmande (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Enligt

Patientlagen (2014:821) kap 3 § 1 ska patienten få information om bland annat undersökning, komplikationer och biverkningar av operationen. I § 6 i

patientlagen åtalas att information ska ges utifrån individuella förutsättningar (a.a.).

Kvinnorna kände oro och osäkerhet kring samlag efter operationen (Helström 1994; Juraskova et al. 2003; Martins et al. 2013). Sjuksköterskan och annan vårdpersonal har ansvar enligt Patientlagen (2014) att informera kvinnorna och att inkludera partnern. Enligt Eliasson et al. (2009) finns det svårigheter för patienter att själva ta upp ämnet sexuell hälsa. Samtidigt är anamnesen enligt Eliasson et al. (2009) det viktigaste verktyget för att behandla sexuell ohälsa. Därför har

sjuksköterskan ett ansvar att våga ställa frågor om den sexuella hälsan.

KONKLUSION/SLUTSATS

Hysterektomi påverkar kvinnors sexuella och psykiska mående på olika sätt beroende på orsaken till hysterektomin. Om operationen utförs på grund av långvariga besvär som blödningar, smärta och obehag blir både den psykiska och sexuella hälsan bättre, fler symtom som kvinnorna haft före operationen, desto mer positiva var de till det operativa ingreppet. Om orsaken istället är malignitet eller förlossningskomplikationer påverkas kvinnorna negativt. För kvinnor i fertil ålder och som önskar fler barn kopplas livmoderns betydelse till kvinnlighet och femininitet vilket gör att kvinnans identitet påverkas av hysterektomin.

Sjukvårdspersonalen behöver utöva en personcentrerad omvårdnad till kvinnan som har eller ska genomgå en operation. Information ska ges på ett sådant sätt att kvinnan och dennes partner kan ta till sig informationen. Både kvinnan och partnern behöver kunskap inom området för att kunna tala om operationen och förstå varför operationen behöver utföras för att partnern ska kunna ge stöd till kvinnan. Det är viktigt eftersom stödet från partnern påverkar kvinnans sexuella och psykiska mående efter operationen.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Författarparet till litteraturstudien har fått en djupare och ökad förståelse för kvinnors upplevelse av en hysterektomi. Som sjuksköterska kan man komma att träffa hysterektomerade kvinnor inom alla vårdinstanser eftersom det är en vanligt förekommande operation. Man bör därför i sin profession känna till vilka

konsekvenser, både positiva och negativa, en hysterektomi kan leda till. Genom att ha en god kunskap inom området kan sjuksköterskan ställa konkreta frågor till patienten samt ge råd och det stöd som patienten behöver. En av sjuksköterskans

19

kärnkompetenser, personcentrerad vård, är grundläggande för en god omvårdnad och det är av stor vikt att detta bibehålls genom hela yrkeslivet.

Litteraturstudien skulle kunna användas i ett förbättringsarbete med syfte att belysa kvinnors upplevelser av en hysterektomi och hur sjuksköterskan kan påverka till en positiv upplevelse genom personcentrerad vård, stöd och relevant information. Det är viktigt att sjuksköterskan har en förståelse för att förlust av ett kvinnligt organ kan påverka synen på självbilden. Genom förståelsen kan

sjuksköterskan lättare bemöta detta lidande genom samtal och stöd. Det är också betydande att sjuksköterskan har kunskap om anledningen till hysterekomin eftersom upplevelsen kan vara olika beroende på orsak, då kan sjuksköterskan anpassa vården efter individens behov.

Kvinnor som genomgått en hysterektomi som medfört negativa konsekvenser som försämrad självbild eller sörjer förmågan att inte kunna bli gravida, skulle

forskning och utveckling inom livmodertransplantation vara ett alternativ. Vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, har det pågått forskning på livmodertransplantation sedan 1999. I Sverige startade 2013 en studie på

livmodertransplantationer. Studien resulterade i att fem av sju kvinnor som efter transplantationen påbörjade embryoåterföring hade fött friska barn 2016.

Resultatet visar att livmodertransplantation har visat en god effektivitet som behandling vid livmoderfaktorinfertilitet (Bokström et al. 2016).

20

REFERENSER

Antonovsky A, (2005). Hälsans mysterium. 2. utg. Stockholm: Natur och kultur.

Bernhard L, Constance H, Harlene C, (1997) Partner communication about hysterectomy, Health Care for Women International, 18, 73-83.

Bokström H, Dahm-Kähler P, Hagberg H, Nilsson L, Olausson M, Brännström M (2016) Livmodertransplantation i Sverige – 5 första barnen i världen födda. Läkartidningen, 133, 1-2

*Cruz C, Coulter M, O’Rourke K, Alio A, Daley E, Mahan C, (2013) Women’s Experiences, Emotional Responses, and Perceptions of Care After Emergency Peripartum Hysterectomy: A Qualitative Survey of Women from 6 Months to 3 Years Postpartum. Birth Issues In Perinatal Care.

Donnez J, Donnez O, Dolmans MM, (2014) With the advent of selective

progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? Fertility and Sterility, 102, 640-48.

*Elmir R, (2014) Finding meaning in life following emergency postpartum hysterectomy: what doesn´t kill us makes us stronger. Journal of Midwifery & women´s health, 59, 510-515.

*Elmir R, Schmeid V, Jackson D, Wilkes L, (2012) Between life and death: Women´s experiences of coming close to death, and surviving a severe

postpartum haemorrhage and emergency hysterectomy. Midwifery, 28, 228-235.

*Elmir R, Schmied V, Wilkes L, Jackson D, (2010) Separation, failure and

temporary relinquishment: women’s experiences of early mothering in the context of emergency hysterectomy. Journal of Clinical Nursing, 21, 1119-1127.

Eliasson A-C, Moberg K, Andréll P, Arver C, Mannheimer C (2009) Sexuell dysfunktion vid långvarig smärta Läkartidningen, 106, 207-211.

Eriksson K, (2015a) Den lidande människan. 2. uppl. Stockholm: Liber.

Eriksson M, (2015b) Salutogenes: om hälsans ursprung: från forskning till praktisk tillämpning. Stockholm, Liber

Flam F, Lundberg S, (2007) Vaginala vägen vinner vid hysterektomi. Läkartidningen, 104, 2167-2169.

Folkhälsomyndigheten, (2020) vad är psykisk hälsa?

>https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/vad-ar-psykisk-halsa/< (2020-06-03)

Folkhälsomyndigheten, (2018) Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR)

> https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/sexuell-halsa-hivprevention/srhr/ < (2020-06-03)