Examensarbete i Handikapp- och rehabiliteringsvetenskap Malmö Universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Socialpedagogiskt arbete inom funktionshinderområdet 205 06 Malmö April - Juni 2018
MÖJLIGHETEN TILL ATT VARA
SJUKSKRIVEN.
EN KRITISK DISKURSANALYS AV
FÖRSÄKRINGSKASSANS DOKUMENT
OM PSYKISK OHÄLSA OCH ARBETSFÖRMÅGA.
JULIA VON WOLCKER
2
MÖJLIGHETEN TILL ATT VARA
SJUKSKRIVEN.
EN KRITISK DISKURSANALYS AV
FÖRSÄKRINGSKASSANS DOKUMENT
OM PSYKISK OHÄLSA OCH ARBETSFÖRMÅGA.
JULIA VON WOLCKER
Författare /von Wolcker, J
Möjligheten till att vara sjukskriven.
En kritisk diskursanalys av försäkringskassans dokument om psykisk ohälsa och arbetsförmåga.
Examensarbete med huvudområde Handikapp- och rehabiliteringsvetenskap 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt
arbete, 2018.
Syftet med uppsatsen har varit att se hur Försäkringskassan skapar eller återskapar en bild av individer som blir sjukskrivna för psykisk ohälsa samt dennes arbetsförmåga. För att bli sjukskriven, via sjukförsäkringen, bedöms individen utefter sin arbetsförmåga. Uppsatsen har i analysen hittat flertalet diskurser. Diskursen om spänningen som finns mellan att individen ska ta ansvar för sin återhämtningen samtidigt som hen inte har något mandat i beslutet om sjukpenning. En diskurs om att psykisk ohälsa inte är en sjukdom men att individen med psykisk ohälsa ändå ses som avvikande. Förutom detta återfinns i texterna från Försäkringskassan diskursen om misstro och fusk från den som ansöker om sjukpenning. Den sista diskursen belyser att arbetsförmåga bedöms olika av olika aktörer men att Försäkringskassan inte lyfter fram detta i sina texter. Diskursen om bedömningen av arbetsförmåga är tvetydlig, det finns inget bestämt sätt att se och bedöma arbetsförmåga. Dock att det är Försäkringskassan som har makten att bestämma ifall bedömningen av arbetsförmågan från andra aktörer är riktig eller ej och genom detta ge individen rätt att vara sjukskriven eller inte.
Nyckelord: Arbetsförmåga, Försäkringskassan, kritisk diskursanalys, makt, Norman
3
THE POSSIBILITY OF BEING ON SICK
LEAVE.
A CRITICAL DISCOURSE ANALYSIS OF THE
SWEDISH SOCIAL INSURANCE OFFICE
DOCUMENTS ON MENTAL HEALTH AND WORK
ABILITY.
JULIA VON WOLCKER
Author /von Wolcker, J
The possibility OF BEING ON SICK LEAVE.
A critical discourse analysis of the social insurance office documents on mental health and work ability. Degree project with Main Area Disability and Rehabilitation Sciences 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of health and society, Department of social work,
2018.
The purpose of this paper has been to observe how the Swedish Social Insurance Office create and/or reproduce the conceived image of individuals on sick leave for mental illness and their work ability. To be eligible for sick leave via the Swedish health insurance, the individual will be judged based on their work ability. The paper has found multiple discourses in the analysis. One discourse is about the tension that exists in that the individual is simultaneously
responsible for their own rehabilitation and how they lack authority in the decision-making process of getting sick pay. Another discourse that mental ill health is not a disease, but that the individual with mental health is nevertheless considered to be abnormal. In addition to this, the text of the Swedish Social Insurance Office contains the discourse of suspicion and cheating from the applicant for sickness benefit. The last discourse illustrates that work ability is judged different by different actors, but that the Swedish Social Insurance Office does not highlight this in their texts. The discourse around work ability is ambiguous in that there is no determined praxis on how it will be judged or measured. Furthermore, the analysis states that the Swedish Social Insurance Office has the ultimate power to decide whether judgements made from other actors about a person's inability to work is valid and justified, and by this determining if they should be granted sick pay or not.
Keywords: Critical Discourse Analysis, Illness, Mental Illness, Norman Fairclough, Work
4
Förord
Först och främst vill jag tacka min man Anders, för att han har stått ut med mig i den
bergodalbana det är att skriva en c-uppsats själv. Under skrivningsprocessen har jag även fått stöd av mina medstudenter. Så tack Johanna, Malin och Helena för att jag fått bolla idéer och vara upprörd med er.
Sist men inte minst vill jag även tacka min handläggare Maria Norstedt. Maria som har väglett mig och stöttat mig när jag varit osäker på vad jag har gjort. Maria har även hjälp mig att hålla ett fokus på uppsatsens ämne och utformning.
5
Innehållsförteckning
1. INLEDNING ... 6
1.1 Problemformulering ... 6
1.2 Syfte och frågeställningar ... 7
1.2.1 Avgränsning ... 7
1.3 Förklaring av uppsatsens relevanta begrepp ... 7
1.4 Försäkringskassan – Då till nu ... 9
1.4.1 Rehabiliteringskedjan ... 10
2. TIDIGARE FORSKNING ... 12
2.1 Psykisk ohälsa ... 12
2.2 Arbetsförmåga ... 13
2.3 Sökning av tidigare forskning ... 14
3. TEORI ... 15
3.1 Makt ... 15
3.2 Thomas - medicinska sociologi och disability stydies ... 16
4. METOD ... 18
4.1 Diskursanalys ... 18
4.2 Faircloughs kritiska diskursanalys ... 18
4.3 Datainsamling ... 20
4.4 Tillvägagångssätt ... 21
4.5 Etik ... 22
5. RESULTAT & ANALYS ... 23
5.1 Psykisk ohälsa är inte en sjukdom ... 23
5.2 Den psykisk sjuka som avvikande ... 26
5.3 Försäkringskassans makt ... 28
5.4 Synen på arbetsförmåga ... 31
2 SLUTDISKUSSION ... 34
REFERENSER ... 36
6
1. INLEDNING
Allt fler blir sjukskrivna för psykisk ohälsa i Sverige (Psyke 2000; Glise 2007; Holm m.fl. 2010; WHO 2015; Forte 2018). Psykisk ohälsa kan ses som en osynlig funktionsnedsättning, i jämförelse till exempel att ha ett brutet ben. Sveriges medborgare omfattas av socialförsäkringen som innebär ekonomisk trygghet under livet olika skeden. Detta kan exempelvis vara bidrag och försäkringar till individer med en eller flera funktionsnedsättningar, tillfällig sjukdom eller under rehabilitering efter skada. Socialförsäkringen omfattar alla som arbetar och bor i Sverige (Försäkringskassan 2018a). Sveriges medborgares bidrag till samhällssystemet är genom sitt arbete, för att inte belasta socialförsäkringssystemet krävs det att majoriteten av befolkningen jobbar (Ståhl & Seing 2014). Hur bedöms arbetsförmågan om det inte syns att individen är sjuk? Regeringen har givit Försäkringskassan i uppdrag att administrera socialförsäkringen, med undantag för pensionen som Pensionsmyndigheten ansvarar för (Försäkringskassan 2018b; Försäkringskassan 2018c). I Försäkringskassans uppdrag ligger fokus på att bedöma individens arbetsförmåga, i relation till den "normala" arbetsmarknaden, vid sjukskrivning. Uppdraget riktar sig till att medborgare i så liten utsträckning som möjligt skall vara sjukskrivna (a.a.).
1.1 Problemformulering
Att vara sjukskriven på grund av olika former av psykisk ohälsa kan troligen ge olika uttryck, men eftersom det är psyket som är påverkat kan individen ha svårigheter i att utföra dagliga sysslor. Arbetsförmågan kan därför vara nedsatt. De olika aktörerna som är delaktiga i sjukskrivnings och bidragsprocessen ser troligen på arbetsförmåga olika (Ståhl & Seing 2014). Försäkringskassan är på uppdrag av Regeringen ett styrande organ i beslutandet om människor blir sjukskrivna eller ej. Hallerstedt (2006, s.21) beskriver hur det kan vara problematiskt för en individ vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av exempelvis psykisk ohälsa, och kan därför få svårt att hävda sig i sin sjukskrivning, detta på grund av att diagnosen, sjukdomen eller funktionsnedsättning inte syns. Ändå förväntas individen ta ansvaret i sin rehabilitering, även att hen skall ha kontinuerlig kontakt med olika aktörer under sjukskrivningen. Det kan tänkas att det förväntas att den som är sjuk skall förstå och fylla i de dokument som behövs för sjukskrivningen. Om exempelvis individen som är sjuk inte kan ta sig upp ur sängen, då är det fortfarande en förväntning att individen skall sjukskriva sig samma dag (Försäkringskassan 2018a). Om denna individ även är ensamstående, vem kan stötta hen i sin sjukskrivning? Vad kan det innebära för individen om fokus ligger på arbetsförmåga och inte på tillfriskning? Det kan bli problematiskt i Försäkringskassans uppdrag att bedöma arbetsförmåga, dels för att om olika aktörer ser på arbetsförmåga annorlunda och dels för att andra inte fokuserar på att individen skall bli frisk. En förutsättning är att individen kan och vill tillbaka till sin ursprungsförmåga. Det är även av vikt att påpeka att individen fortfarande kan vara arbetsför beroende på vilka anpassningar som kan göras, samt hur samhället ser på individens problematik. En individ som ses som avvikande behöver troligen inte vara avvikande, detta bygger på hur normen ser ut i samhället. Försäkringskassan har den senaste tiden förlorat förtroende från Sveriges medborgare (Norén Bretzer 2015). Försäkringskassan kan ses reproducera bilden av psykisk ohälsa i sina texter samt förmedla hur sjukskrivning kring psykisk ohälsa ser ut. Därför vill uppsatsen titta på hur Försäkringskassan uttrycker information till allmänheten via deras hemsida. För att begränsa uppsatsen har dokument om psykisk ohälsa och arbetsförmåga därför endast tagits upp upp i analysen.
7 1.2 Syfte och frågeställningar
Uppsatsens syfte är att undersöka och analysera den bild som skapas av Försäkringskassans dokument om individer med psykisk ohälsa och dennes arbetsförmåga. Detta för att identifiera diskurser som kan inverka på människors handlingsutrymme och omfattar även möjliga maktstrukturer.
• Hur ser diskurserna ut om individer med psykisk ohälsa i Försäkringskassans dokument?
• Hur ser diskurserna ut om arbetsförmåga och psykisk ohälsa?
1.2.1 Avgränsning
Begränsningar har gjorts eftersom uppsatsens syfte ligget till att analysera hur Försäkringskassan uttrycker sig om psykisk ohälsa och arbetsförmåga när det kommer till ansökan om sjukpenning. För att begränsa uppsatsen har jag valt att endast fokuserat till vissa publikationer på Försäkringskassans hemsida, dessa publikationer beskrivs vidare i kapitlet 1.7
Datainsamling.
1.3 Förklaring av uppsatsens relevanta begrepp
Nedanstående text kommer redogöra för de nyckelbegrepp som används i uppsatsen -
arbetsförmåga, psykisk ohälsa, stress och synen på
diagnos/sjukdom/funktionsnedsättning/funktionshinder. Detta för att du som läsare skall förstå
bättre vad begreppen innebär i uppsatsen. Men även för att det kan finnas olika definitioner på vissa begrepp.
Arbetsförmåga kan ses som relativ och vid en sökning på begreppet på begreppet ”arbetsförmåga” är det första som kommer upp Wikipedias definition. Utifrån premissen att gemeneman troligen ofta söker via olika sökmotorer på internet sina frågor eller ord, kan det vara av betydelse vad sökningen ger för resultat. Citatet lyder:
”Arbetsförmåga menar en persons fysiska eller intellektuella förmåga att utföra arbetsuppgifter.” – Wikipedia (2018a)
Wikipedias förklaring av arbetsförmåga är till viss del förenklad. Troligen har synen på arbetsförmåga ändrats över tid och ovanstående förklaring går troligen att applicera i många olika kulturer samt att det kan betyda olika i dess kulturer. Tengland (2006, s.29–30) beskriver hur det kan vara svårt att förklara begreppet arbetsförmåga, att det beror på i vilket sammanhang begreppet används. Dock redogör författaren att begreppet arbetsförmåga kan definieras på två sätt. Första sättet kan ses ur det arbete individen har eller har haft, den så kallade relationen till det normala arbetet. Medan det andra sättet belyser relationen till det generella synsättet på arbetsförmåga, som inte är direkt kopplad till individens nuvarande arbete, utan mer till den normativa arbetsmarknaden. Tengland (a.a.) menar på att det är ett måste att hålla dessa två synsätt av begreppet isär, då exempelvis en individ kan ha svårigheter att utföra ett visst arbete medan samma individ har möjlighet att utföra ett annat arbete. Författaren för en diskussion om att individen kan behöva byta arbete, detta kan vara på grund av olika händelser i individens liv exempelvis olycka eller trauma. Dock att detta inte behöver innebära helt nedsatt arbetsförmåga hos individen, bara förändrade förutsättningar (a.a.). Försäkringskassan (2018c) nämner även att arbetsförmågan är olika beroende på hur länge du varit sjukskriven. Försäkringskassan lägger även stor vikt vid att det arbete individen har vid sjukskrivning kanske behöver ändras. Ett exempel skulle kunna vara om en individ som har ”gått in i väggen” och har sedan tidigare
8
ett arbete inom marknadsföring. Försäkringskassan kan här hävda att individen bör hitta ett annat arbete som inte inbär den stress som gjort att hen har gått in i väggen. Alltså att arbetsförmågan för marknadsföringsarbetet är nedsatt men kanske inte arbetsförmågan för att ta ett arbete som truckförare.
Varför är definitionen av arbetsförmåga viktig i denna uppsats? Det beror på att Försäkringskassan bygger sina bedömningar och utlåtanden på just arbetsförmåga (Försäkringskassan 2018c). Bedömningen och utlåtandet kan ge möjligheter till att få och behålla ett arbete, men även huruvida en individ har rätten till ekonomiskt stöd (Tengland 2006, s.17–29; Ekberg 2014, s.7–9), exempelvis som sjukpenning vid sjukskrivning. Detta leder till ett annat begrepp som är av stor vikt i uppsatsen, nämligen psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa kan innebära olika saker, begreppet används ofta som ett samlingsbegrepp (Psyke 2000, s.4–8; WHO 2015, s.2). Diagnoser inom begreppet kan exempelvis vara utmattningssyndrom, depression, schizofreni eller ångest. I nedanstående citat nämns psykiska sjukdomar, men de ingår även in i begreppet psykisk ohälsa.
”Psykiska sjukdomar innebär precis som fysisk sjukdom ett spektrum av problem och lidande. Det finns många olika typer av psykisk sjukdom. Ofta inbegriper dessa sjukdomar känslor av nedstämdhet, ångest och förvirring vilket de flesta av oss råkar ut för då och då, inte sällan efter en påfrestande livshändelse, t ex en smärtsam förlust. När dessa känslor når en sådan intensitet och varar så länge att det blir svårt för en person att handskas med det dagliga livet kan man tala om psykisk sjukdom.” – Psyke (2000, s.1)
Det finns olika grader av psykisk ohälsa där det kan variera från lättare psykisk ohälsa till svårare psykisk ohälsa (Psyke 2000, s.4–8; WHO 2015, s.2). Vissa individer kan hantera viss psykisk ohälsa under en begränsad tid utan att behöva vidta några åtgärder, medan andra inte kan hantera liknande situationer. WHO (2015, s.2) beskriver hur vissa individer inte uppsöker eller fullföljer behandlingen som finns tillgänglig, detta på grund av det stigma som kan uppstå. I begreppet psykisk ohälsa ingår även stressrelaterad problematik. Människans kropp reagerar med stresspåslag i den fysiska kroppen i situationer för att överleva (Engström 2018). En individ kan bli stressad på olika sätt och det kan få både positiva och negativa påföljder. Exempelvis kan lätt stress göra att en individ presterar och fokuserar bättre, medan samma stress påverkar en annan individ genom att göra hen arg eller hen kommer i affekt. Hjärnan har inte kapacitet att urskilja verkligt hot och på det hot som individen upplever, detta kan därför resultera i att olika individer reagerar olika. Stress kan uppkomma om en individ har för höga krav på sig själv eller från omgivande faktorer som ohälsosamma relationer eller missbruk. För att individen skall ha möjlighet att minska sin stress behövs tid för återhämtning (a.a.).
Individens stress kan även påverka sömnen, sömnen kan i sin tur även i sin tur påverka stressen (Nilsson 2015). Vilket kan innebära en ond cirkel i att individen inte har möjlighet att återhämta sig. Nilsson (2015) menar även att sömnen kan vara en av de största faktorerna till att individen blir stressad och inte har möjlighet att återhämta sig. Författaren påpekar även att det troligen är en kombination av omgivande faktorer och individens möjlighet till sömn (a.a.). Därför kan för mycket stress resultera i exempelvis utbrändhet och stressrelaterad sjukdom (Engström 2018; Nilsson 2015). Schön (2012, s.24) förmedlar att återhämtningen bör vara individanpassad, då det kan vara svårt att veta exakt hur lång tid individen behöver samt att det kan innebära att individen behöver återhämtning under olika stadier i livet. Stressrelaterad psykisk ohälsa och samlingsbegreppet psykisk ohälsa kan sammankopplas när det kommer till möjligheten till återhämtning. Detta kan ses olika beroende på hur omfattande den psykiska
9
ohälsan är. Om en individ har psykisk ohälsa som anses vara bestående kan troligen den individen behöva mer omfattande återhämtning resten av livet, medan ifall den psykiska ohälsan anses lättare kan den individen endast behöva återhämtning vid några tillfällen. För att försöka förebygga stress kan individer försöka ha rimliga krav på sig själv, få tillräckligt med sömn, ha regelbundenhet i sin vardag, tänka på att vistas i tillräckligt med ljus, sova svalt osv (Nilsson 2015). Något av det viktigaste du som stressad individ kan göra är dock att ta dig tid att lyssna på vad kroppen behöver och på så sätt låta kroppen återhämta sig (Engström 2018). Det kan ses som att finns olika syn på sjukdom, funktionsnedsättning, diagnos och funktionshinder som förändras över tid och troligen kommer fortsätta förändras. Begreppet sjukdom och dess definition anses för det mesta användas inom de medicinska inriktningen (Socialstyrelsen 2015). Psykisk ohälsa samt stressrelaterad sjukdom ingår i begreppet sjukdom. Sjukdom kan ses som att en individ på något sätt är avvikande i sin funktion, både psykiskt och fysiskt. Funktionsnedsättning avser i vilken omfattning individen är påverkad. Är individen begränsad i sitt vardagliga liv? Exempelvis om individen varit med om ett trauma som har utlöst en psykos och på så sätt upplever begränsningar i sin verklighetsuppfattning. Enligt Socialstyrelsen (2015) innebär funktionsnedsättning hur bestående skadan, sjukdomen eller om det är medfött är. Sjukdom i jämförelse med funktionsnedsättning är något som brukar gå över, av sig själv eller med behandling. Medan funktionsnedsättning har en mer omfattande påverkan på individen, antingen en längre men begränsad tid eller livet ut. Både sjukdom och funktionshinder kan innebära att individen får en diagnos, exempelvis depression eller bipolär sjukdom. Diagnostiseringen brukar göras av läkare för att hjälpa individen att få rätt stöd. Diagnosen i sig kategoriserar individens problematik och kan endera hjälpa individen att få adekvat hjälp eller kan leda till stigma kring att hen bör vara på ett speciellt sätt. Funktionshinder avser att det är det sociala och omgivande faktorer som inte är anpassade och inte har kunskap om individen och dennes problematik. Individen ses här inte som hindret utan att hindret ligger i samhället och dess utformning, detta kan även innebära attityder och värderingar i hur en individ bör vara (a.a.).
1.4 Försäkringskassan – Då till nu
Försäkringskassan (2018d) har på sin hemsida en kort beskrivning hur socialförsäkringen har byggts upp sedan medeltiden. Människor som hade samma eller liknande yrke gick ihop i en gemensam pengapott och när någon blev sjuk så fick denne ta del av denna pengapott för att klara sig ekonomiskt. Hen var sedan förväntad att betala tillbaka det individen fått av pengapotten. På 1700-talet myntades idén om sjukkassor och var till för att hjälpa sjukkassornas medlemmar vid sjukdom. Efter detta kom industrialiseringen på 1800-talet och samhällets invånare blev mer och mer beroende av pengar som inkomst än av varor, därför blev det svårare att vara sjuk eller att bli äldre. Därför kom 1891 en stöttande lag till dessa sjukkassor för att de skulle få hjälp av staten, i både ekonomiskt stöd men också med vägledning
Under 1900-talet tillkommer flera lagar, exempelvis Lag om ersättning vid olycksfall i arbete 1901, barnbidraget 1948, Allmän sjukförsäkring med inkomstrelaterad sjukersättning och
subventionerad sjukvård 1955 och Assistansersättning 1993 (Försäkringskassan 2018d).
Melander (2013, s.79–82) beskriver även att under 1900-talet hade vissa kassor olika agendor, detta kan exempelvis vara politiska mål där arbetstagarens förutsättningar och rättigheter tog stor plats. Melander (2013, s.94) beskriver även att under 1990-talet beslutades och förväntades det att arbetsgivaren skulle vara första hjälpen för arbetstagaren i sin rehabilitering. Detta var den rehabiliteringsreform som tillkom 1992/1993. Reformen byggde på tre stöttepelare, ”bättre
10
beskriver författaren att rehabiliteringen fick kritik mot slutet av 1990-talet för att fler inte kom ut i arbete och därför krävdes utvärdering av reformen (Melander 2013, s.98).
Det var dock först 2001 som socialförsäkringen kom att omfatta alla som arbetade och bodde i Sverige (Försäkringskassan 2018c; Melander 2013). Det är mellan 2000 och 2010 som stora ändringar i socialförsäkringen genomfördes, inte minst i det administrativa arbetet. Exempelvis blir Försäkringskassan en statlig myndighet först 2005, detta på grund av att riksförsäkringsverket och Sveriges länsförsäkringskassor slår sig samman. Detta styrks av Melander (2013, s.79), dock är författaren mer kritisk till Försäkringskassans förändring. Författaren påtalar att förändringarna som gjorts har resulterat i att den närhet de olika kassorna kunde erbjuda tidigare, där exempelvis kännedom om både områdets arbetskultur men även om den samhälleliga kulturen som råder, inte längre finns. Citaten nedan beskriver i vilken omfattning Försäkringskassan arbetar och även hur mycket pengar det handlar om.
”Försäkringskassans uppdrag är att besluta om och betala ut en stor del av de förmåner som ingår i socialförsäkringen. Utbetalningarna omfattar mer än 200 miljarder kronor per år, vilket motsvarar sex procent av Sveriges BNP.” – Försäkringskassan (2018b)
Från att varit lokalt utspridda med den lokala kunskapen som kunde behövas blir alltså Försäkringskassan mer centralstyrd (Melander 2013, s.101–102). Detta resulterar i att Försäkringskassans handläggare förväntas standardisera besluten som tas likaså utgå från de styrande dokument som beslutfattare tagit fram. Handläggarna får en handbok att gå efter, där står exempelvis hur lång tid ett ärende bör ta, hur ett ärende skall hanteras osv (a.a.). Citatet nedan beskriver kort hur Försäkringskassan arbetar utifrån socialförsäkringen:
”Försäkringskassan uppdrag från regeringen inom sjukförsäkringen är att ge rätt ersättning till rätt person genom en rättssäker och effektiv handläggning. Försäkringskassan ska även samverka med hälso- och sjukvården, Arbetsförmedlingen, arbetsgivare och andra aktörer. Det långsiktiga målet är att så få människor som möjligt ska behöva vara borta från sitt arbete på grund av sjukdom.” – Försäkringskassan (2018c)
Arbetslinjen ses som ett centralt begrepp inom arbetsmarknadspolitiken (Piippola 2010). Där istället för att vara passiv och erhålla ersättning, skall individen erbjudas åtgärder. Åtgärder först och främst skall ge individen arbete genom utbildning eller praktik. Ersättningen kan erhållas från sjukförsäkringen och kan därför påverkas sjukförsäkringen av arbetslinjen. Arbetslinjen bygger på att alla skall arbeta och stödja ekonomiskt den allmänna välfärden (Piippola 2010; Mannelqvist 2015). Det kan ses som en fin balans mellan moralisk skyldighet att utföra ett arbete men även rättigheten att få ha ett arbete. Ett arbeta kan tillföra mening i arbetstagarens liv, detta i att arbetstagaren ser sig själv i ett sammanhang. Arbete kan även förebygga utanförskap och/eller påverka individens fysiska och psykiska välmående (a.a.).
1.4.1 Rehabiliteringskedjan
Hur går sjukskrivningsprocessen ut, från sjukskrivning till sjukpenning och vidare till? Första dagen du är sjuk, sjukskriver du dig hos din arbetsgivare (Försäkringskassan 2018a; Försäkringskassan 2018c). Har du inte en arbetsgivare sjukskriver du dig hos Försäkringskassan istället. Om du fortfarande är sjuk på åttonde dagen, måste du uppsöka
11
läkare och få ett intyg att du är sjuk, som du sedan måste ge till din arbetsgivare eller Försäkringskassan. Efter dag fjorton är arbetsgivarens ekonomiska ansvar över och Försäkringskassan tar vid. För att Försäkringskassans handläggare skall kunna ta beslut om beviljad sjukpenning behövs ett underlag. Detta underlag är baserat på ett läkarintyg, arbetsgivarens utlåtande om arbetsförmåga samt den informationen den som söker sjukpenning ger. Handläggaren bedömer arbetsförmåga utifrån detta underlag och kan även begära kompletterande uppgifter från läkare, arbetsgivare och från den som ansöker om sjukpenning. Anser handläggaren att du har viss arbetsförmåga kan du som ansöker om sjukpenning behöva omstrukturering i ditt arbete (a.a.). Exempelvis om du arbetar med ett fysiskt arbete, så som lagerarbetare, kan Försäkringskassan hävda att din arbetsgivare skall ge dig möjlighet att utföra något annat arbete inom arbetsorganisationen. Säg att du har brutit ditt ben, då skulle arbetsgivaren kunna erbjuda dig ett kontorsjobb tills benet är läkt.
Beroende på vilken dag i sjukskrivningen individen befinner sig på så bedömer Försäkringskassans handläggare arbetsförmågan olika (Försäkringskassan 2018a; Försäkringskassan 2018c). 1–90 dagar är du sjukskriven från ditt vanliga arbete, men om din arbetsgivare kan erbjuda dig ett tillfälligt annat arbete så skall du ta det arbetet, se exempel ovan om brutet ben. 91–180 dagar är du sjukskriven om du inte kan utföra ditt vanliga arbete, men om din arbetsgivare kan erbjuda dig annat arbete skall du ta det arbetet. Skillnaden mellan dag 1 till dag 90 och dag 91 till 180 är hur bestående det nya arbetet din arbetsgivare erbjuder dig. Är det tillfälligt eller ses det som en omplacering. Efter 181–365 dagar förväntas du vara till normala arbetets marknadens förfogande om det är så att du kan utföra något annat arbete än ditt vanliga arbete. Detta är dock beroende på om du förväntas komma tillbaka till ditt vanliga arbete innan dag 366. Efter dag 366 bedöms åter igen din arbetsförmåga och om du kan utföra ett arbete i den vanliga arbetsmarknaden har du inte rätt till sjukpenning (a.a.).
Sjukförsäkringen är till som en tillfällig försäkring vid sjukdom och är därför under en begränsad tid (Försäkringskassan 2018a; Försäkringskassan 2018b). Försäkringskassan har även en inriktning som tidigare ’förtidspension’, som nu antingen är sjukersättning eller aktivitetsersättning (Försäkringskassan 2018e). Sjukersättningen är till för dig mellan 19–64 år och om du har ett långvarigt sjukdomstillstånd som gör att din arbetsförmåga troligen gör att du inte kommer kunna arbeta heltid i dit framtida liv. Medan Aktivitetsersättning hänvisas till dig som är under 30 år och som är sjuk i minst ett år på grund av skada, funktionsnedsättning eller annan sjukdom (a.a.).
12
2. TIDIGARE FORSKNING
Samtliga studier fokuserar på hur socialförsäkringen, arbetsmarknaden och psykisk ohälsa ser ut i Sverige. Detta för att de dokument som analyseras har sin utgångspunkt i den svenska socialförsäkringen, som innefattar arbetsförmåga och psykisk ohälsa. Först kommer tidigare forskning som är inriktad på psykisk ohälsa, efter detta redogörs tidigare forskning relaterat till arbetsförmåga. Sist kommer en redogörelse hur och vart den tidigare forskningen har hittats.
2.1 Psykisk ohälsa
Ståhls och Edvardsson Stiwnes (2014) studie ser till hur olika intervjupersoner har haft möjlighet att återvänta till arbete efter sjukskrivning för psykisk ohälsa. Hur har återgången till arbetet varit? Det är först utförda intervjuer i början på sjukskrivningen och sedan en återkoppling fyra år senare. Studien visar att stöd från chefer och kollegor verkar vara centralt för ett lyckat resultat och återgång i arbete. Det har även varit av stor vikt att den sjukskrivne hittat tillbaka till sig själv och sitt privatliv, detta för att kunna återgå i arbete. Det blir till viss del belyst att det är en främjande faktor att individens basala (grundläggande) funktioner är stabila och återhämtade. Författarna problematiserar konceptet att en individ med psykisk ohälsa inte ses så sjuk som en individ med fysisk funktionsnedsättning och därför troligen blir behandlad annorlunda. När väl individen återgår till arbetet kan det vara av vikt för att återgången skall fungera att ha strategier för att hantera de påfrestningar som kan uppdagas. Alltså att arbetsplatsen har en plan för individen som kommer åter i arbete, för att inte bli sjukskriven igen (a.a.).
Glise (2007) redogör hur stressrelaterad psykisk ohälsa kan ta tid att återhämta sig från, upp till flera år. Att det sociala nätverket, diagnostisering, stöttning på arbetsplatsen är väsentliga faktorer för att komma åter till arbetet. Artikeln belyser behovet av återhämtning, struktur och acceptans mot individen med stressrelaterad psykisk ohälsa. Detta kan även relateras till individer som har annan problematik inom psykisk ohälsa. Eftersom det inte är synligt på individen vad hen kan ha besvär med kan det även vara svårt att hitta rätt behandling från första början. Författaren belyser även att det är av intresse att förstå varför vissa påverkas av stresspåslag medan en annan inte gör det, att det har med både det genetiska samt omgivande faktorer. Därför är det av vikt att andra i individens närhet uppmärksammar att hens beteende börjar förändras och på så sätt fånga upp individen innan hen utvecklar stressrelaterad psykisk ohälsa (a.a.)
Thunman (2012) redogör i sin studie att individer som är med om nedskärningar och omstruktureringar i sitt arbete, där påföljden resulterar i högre krav, kan leda till att individen blir utbränd (burnout). Även krav på att individen skall vara genuint intresserad, ha ett brinnande intresse för arbetet samt att individen behöver vara flexibel. Författaren menar att arbetsplatsen behöver ha ett gemensamt fokus, där mål och utformande ingår. Det framställs också ett behov av en långsiktig plan, som arbetstagarna har varit delaktiga i att utforma. För att arbetstagarna skall känna sig ”viktiga” på arbetsplatsen, men även för att arbetstagarna skall känna den kollektiva gemenskapen som kan bidra till att arbetsmiljön blir bättre (a.a.).
Bogarve och Ershammar (2012) skildrar hur en återhämtning bör vara individanpassad och att målet är att exempelvis uppnå mening med sin tillvaro, hitta eller återskapa hopp samt återfå makt över den sjukdom eller funktionsnedsättning som påverkar individen. Att bibehålla och att finna ny relationer så att dessa två tillsammans blir ett fungerande nätverk. Författarna beskriver även hur flexibilitet under återhämtningen är en faktor som borde tas hänsyn till. Detta på grund av att individen har möjlighet att vara delaktig i återhämtningen. Men att det dessutom
13
kan behövas struktur och tydlighet i vissa situationer under återhämtningen. Studien framhäver att exempelvis delat beslutsfattande gällande behandling vid återhämtning har en positiv effekt. Det förklaras också hur det kan vara hindrande under återhämtningen om individen har olika ansvariga myndigheter att förhålla sig till, samt att det är än mer hindrande om dessa olika ansvariga myndigheter inte samverkar. Exempelvis att individen har en vårdplan, rehabiliteringsplan och behandlingsplan som kommer från olika aktörer, som ställer olika krav samt kan krocka med varandra. Sist men inte minst diskuteras det att den professionelle, som hjälper individen under återhämtningen, måste förstå att den makt som denne har och sedan inte utnyttja den (a.a.).
2.2 Arbetsförmåga
Jacobsson och Seing (2013) beskriver hur arbetsförhållanden i arbetsmarknaden har ändrats, genom exempelvis att färre okvalificerade arbeten finns men också att kraven på produktivitet höjts. Författarna skriver att detta troligtvis är en förklaring till att fler i arbetsmarknaden ses som svårare att anställa och därför kodas som funktionsnedsatta inom Arbetsförmedlingen. Artikeln tar upp att social problematik tolkas som personliga och medikaliserade, samt att detta leder till fler diagnostiseringar, sjukdomsförklarningar och normalitetsförskjutnigar. Det förklaras att detta görs ofta utan att ta hänsyn till omgivande faktorer som exempelvis arbetsmiljö och arbetsorganisation. Författarna påvisar även att ökningen av individer med en eller flera funktionsnedsättningar ökat på grund av att politiska och organisatoriska reformer har gjorts (a.a.).
Stigmar (2012) redovisar att samarbetet och kunskapen kring arbetsförmåga och arbetsfunktion behöver utökas, detta under rehabilitering samt hur arbetsplatsen är utformad. Sjukgymnaster och läkare ville stödja individen ur ett holistiskt perspektiv på arbetsförmåga och behövde därför möjlighet att reflektera vad arbetsförmåga innebar. Om individen i behov av rehabilitering inte varit sjukskriven sedan tidigare innan rehabiliteringen sågs det att denna individ hade större möjligheter att ha större framsteg gäller funktion, livskvalitet och arbetsförmåga. Men det finns ett behov av att se på arbetsförmåga ur olika perspektiv, detta för att uppnå en större förståelse av individens problematik för olika aktörer. Författaren skriver även att rehabiliteringsgarantin har ett behov av att studeras nationellt, genom kontrollerade studier under längre perioder och med jämna mellanrum. Relevansen av att samarbetet om vad arbetsförmåga är och hur individen kan rehabiliteras kan tolkas som ett viktigt moment för Försäkringskassan och relaterade aktörer. Om exempelvis olika aktörer i sjukskrivningen och rehabiliteringen ser olika på arbetsförmåga är det troligen av stor vikt att begreppet blir diskuterat samt att det tas beslut om hur arbetsförmåga skall tolkas (a.a.).
Ståhl och Seing (2014) problematiserar Försäkringskassans handläggares roll, att både lyda lagstiftningen men även att tänka på individens bästa. Till viss del är det handläggarens tolkning av regelverket som styr, om det inte finns styrande dokument som beskriver hur en viss process skall genomföras för då behöver handläggaren förhålla sig efter det. Dessa styrande dokument tillför förutsägbarhet och regeltillämpning i handläggarens process att ta beslut om ersättning. Författarna belyser att handläggarens roll har blivit mer pressad, förväntningar på att handläggningstiden skall minskas samt högre krav på de beslut som tas. En viktig aspekt är att socialförsäkringen är starkt förankrad i hur synen på arbetsförmåga ses. Författarna belyser även att begreppet arbetsförmåga är svårt att fastställa mellan olika aktörer, detta för att begreppet är beroende av kontexten begreppet används i (a.a.).
14 2.3 Sökning av tidigare forskning
För att hitta tidigare forskning har sökandet efter material sätt ut på olika sätt. Handledning med en bibliotekarie har genomförts, läsning av andra uppsatser, avhandlingar och forskning om försäkringskassan har gjorts för att få inspiration men även vanligt sök via Malmö universitets biblioteksfunktion Libsearch (https://www.mah.se/ Bibliotek/). Jag gjorde först en övergripande sökning i Malmö Universitets biblioteksdata bas Libsearch på sökorden psykisk ohälsa* OCH arbetsförmåga*. Denna sökning gav 3 träffar med begränsningen peer review och år 2005–2018. Sökningen utökades med att lägga till sökordet Försäkringskassan OR social insurance office, dock resulterade detta i ingen träff. Därefter söktes det på ("social insurance office" OR försäkringskassan) AND (stress* OR "psykisk ohälsa" OR burnout* OR utmattning* OR utbränd* OR "mental health"). Detta gav några resultat som var relevanta för uppsatsens syfte och frågeställningar. Men jag uppfattade det som för lite, därför bestämde jag mig för att kolla på tidigare uppsatser, avhandlingar och forskning om ämnet via google.se. Detta resulterade i två uppsatser som hade tidigare forskning av relevans.
15
3. TEORI
I detta kapitel kommer de teorier som används i analysen att förklaras. Men först och främst kan det vara bra att förstå vad diskurs är. Winther Jørgensen och Phillips (2000, s.7) beskriver diskurs som ett bestämt sätt att tala och förstå världen på. Diskurser återfinns i text, bilder, regler/lagar och sociala relationer/möten (a.a. s.69). Diskursen kan ses som språkligt strukturerad, där det kan vara varierande mönster som bidra till förståelse för läsare om verkligheten (a.a.).
De diskurser som senare i uppsatsen blir redovisade behöver en eller flera teorier som kan förklara och skapa förståelse hur diskurserna skapas eller återskapas. Kritisk diskursanalys som används i denna uppsats brukar ses som en kombination av teori och metod. Dock lämnar den kritiska diskursanalysen det öppet för flera teorier att inkluderas i studien. Syftet i denna uppsats är att upptäcka de möjliga maktstrukturer som kan återspeglas i Försäkringskassans dokument. Den kritiska diskursanalysen menar att diskurser konstruerar och reproducerar ojämlikheter i maktförhållanden mellan sociala sammanhang i den diskursiva praktiken (Winther Jørgensen & Phillips, 2000, s. 69). Ett centralt antagande inom diskursteori är att det sociala kan förstås genom att studera diskurser. Vidare ses sociala fenomen inte som statiska och att detta ger utrymme till både diskussion samt konflikter inom de olika diskurserna (Winther Jørgensen och Phillips 2000, s.31). Nedan kommer makt förklaras, för att sedan redogöra för viss inriktning inom medicinsk sociologi och disability studies.
3.1 Makt
Börjesson och Rehn menar att "All makt bygger på att vi är satta i ett system" (2009, s.12). Där systemet kan ses som en ström och där den som styr systemet är den som har makt. För att relatera detta till Försäkringskassan kan Försäkringskassan ses som det styrande systemet och den individ som ansöker om sjukpenning är den individen som kommer in i det styrande systemet. Det går även att se att det är regeringen som ger Försäkringskassan ett uppdrag genom socialförsäkringen, där regeringen är det styrande systemet och Försäkringskassan kommer in i det styrande systemet. Allt beror på vilket perspektiv som väljs. Här kan Försäkringskassan ses som den som har makt över individen och dennes möjlighet till sjukpenning. Men även den läkare som gör ett utlåtande till Försäkringskassan är med i detta system, mellan Försäkringskassan och den sjukskrivne. Läkaren är involverad genom att det läkarintyg hen skriver och skickar till Försäkringskassan ligger till grund för den sjukskrivnes möjlighet at få sjukpenning. Börjesson och Rehn (2009, s.12) menar även på att det finns maktrelationer eller maktordningar i alla sociala relationer. Att makt utövas genom språk. De problematiserar även huruvida makten att kategorisera och applicera symptom eller svårigheter kan bidra till att individen gör motstånd automatiskt (a.a.). Exempelvis skulle detta kunna vara när en individ får förklarat hur hens symptom eller diagnos kommer att påverka hen av läkaren. Kanske påpekar läkaren att individen skall känna si eller så, men individen känner inte igen sig alls i denna förklaringen och motsätter sig diagnosen eller sjukdomssymptomen.
Ideologi enligt Fairclough är ”betydelsen i maktens tjänst” (Winther Jørgensen & Phillips, 2000, s.79). Det är att förstå makten och maktordningen i de olika diskurserna som finns, exempelvis vem är det som har makt och som styr. Ideologier är ett sammanhängande tankesätt som kan förklara varför samhället eller världen ser ut som den gör, genom värderingar och idéer. Olika diskurser har i regel olika ideologiska grundantaganden, där de kan syfta till att bevara eller förändra samhällets maktrelationer (a.a. s.80). Eftersom det är regeringen som ger Försäkringskassan sitt uppdrag, kan det ses som att det är den styrande regeringen som har
16
möjlighet att använda den makt de har att förändra eller bibehålla samhällsbilden av socialförsäkringen.
3.2 Thomas - medicinska sociologi och disability stydies
Thomas (2007) ställer medicinsk sociologi och disability studies mot varandra. Där den medicinska sociologin ser till hur individen ses som avvikande och skall in i den normativa uppfattningen av en funktionell kropp (Thomas 2007, s. 16-29). Den "sjuka" kroppen skall alltså åtgärdas och rehabiliteras, där individen med en eller flera funktionsnedsättningar jämförs med “den normale”. Medan disability studies ser individen med en eller flera funktionsnedsättningar som socialt marginaliserade, diskriminerade och exkluderade, samt hur detta ses ur ett maktaspekt. Men bygger även på att se de omgivande faktorer i samhället påverkar mer eller mindre de individer som rör sig i utrymmet (2007 s.13-14, 49-50). Det vill säga hur tillgängligt samhället är för individer med en eller flera funktionsnedsättningar. Exempelvis hur lätt är det för en individ att ta sig fram (ramper, trappor, breda gångar osv). Det är alltså samhället som är hindrande och inte individen som har hindret.
Vidare presenterar Thomas två teoretiska perspktiv inom medicinsk sociologi, struktorfunktionslismen och symbolisk interaktionism. Strukturfunktionalismen ser samhället som ett levande organiskt system (Thomas 2007, s. 16-29). För att systemet skall fungera behöver de olika delarna i systemet vara funktionella. Det kan exempelvis vara att samhället bygger på att individer arbetar, tjänar pengar och betalar skatt. Uppsatsen har fokuset till Parsons teori om sjukrollen, som ingår i det teoretiska perspektivet strukturfunktionalismen. (Thomas 2007, s.15-16) Parsons syn på sjukrollen där funktionsnedsättning och sjukdom betraktas hotfull mot samhället och nödvändigtvis måste tyglas och styras (Parsons 1975; Thomas 2007, s.17-18). Den sjukskrivne ses ha två rättigheter samt två skyldigheter. Där rättigheterna endast kan ses som rättigheter om skyldigheterna uppfylls. Den första skyldigheten är att bli frisk så fort som möjligt, den andra är att uppsöka professionell hjälp och lyda dennes råd. De två rättigheterna är att inte bli bestraffad för att den sjukskrivne är sjuk samt att inte bli beskylld för att vara sjuk (a.a.). Denna teori är användbar för att förstå diskursen om arbetsförmåga.
Det andra teoretiska perspektivet symbolisk interaktionism ser till hur individen ses som både avvikande samt onormal och blir ett socialt problem (a.a.). Exempelvis att individen med psykisk ohälsa kan ses som "konstig" i vissa sociala sammanhang, då hen inte interagerar som det kan vara förväntat. Uppsatsen har använt sig av Goffmans teori om stigma som ingår i symbolisk interaktionism (Thomas 2007, s.23). Goffmans teori om stigma bygger på hur individen ses som avvikande i vissa sociala sammanhang (Goffman 2014, s 10). Stigmat uppstår i mötet mellan två perspektiv. Exempelvis kan en individ med en psykisk funktionsnedsättning ses som avvikande i mötet med en icke funktionsnedsatt individ, å andra sidan så behöver hen inte stigmatiseras i mötet med en annan individ med liknande psykisk funktionsnedsättning. Goffman redogör för tre olika sätt att se individen som avvikande: kroppslig avvikelse, avvikande personlig karaktär och ”tribala” egenskaper. Uppsatsen har lagt störst fokus på Goffmans förklaring av stigmatisering vid avvikande personlig karaktär. Exempelvis alkoholism eller psykisk ohälsa, där individen inte ses ha någon kroppslig avvikelse men ändå inte passar in mentalt i normens mall (2014, s. 12). Thomas (2007) hänvisar till att dessa två inriktningar inom medicinsk sociologi har varit dominerande inom sjukvården och rehabiliteringsprocessen sedan tidigt 1900-tal.
En av Thomas (2007, s.49-63) perspektiv inom disability studies, är det materialistiska och marxistiska perspektivet. Uppsatsen har använt sig av en teori inom detta perspektiv, the social
17
model of disability. Teorin har sin grund i att individen i sig själv inte är hindret utan att det är samhället som ses som ofullständigt. Genom att samhället är ofullständigt blir individen påverkad av de sociala barriärer som finns och genom detta diskriminerad. Teorin vill förklara den sociala uppfattningen av individer med en eller flera funktionsnedsättningar och bryta sig fri från den medicinska professionens kontroll. Att ifrågasätta den kontroll och makt som professionella kan utöva över stödtagare, specifikt inom vården. Teorin enligt Thomas (a.a.) bygger på att samhället har hindret, så som negativa attityder, miljömässiga hinder, stigmatisering och diskriminering.
18
4. METOD
I detta kapitel kommer metod redogöras, Faircloughs kritiska diskursanalys. Diskursen kan ses som språkligt strukturerad, där det kan vara varierande mönster som kan bidra till förståelse för läsare om verkligheten. Eftersom syftet med uppsatsen är att undersöka och analysera Försäkringskassans dokument anser jag att denna metod är relevant. Kapitlet kommer även redogöra hur materialet samlats in.
4.1 Diskursanalys
Winther Jørgensen och Phillips (2000, s.11) beskriver hur de ser på diskursanalysen och dess framväxt. De menar på att diskursanalysen har en socialkonstruktionistisk grund och att denna grund vilar på fyra premisser. Den första syftar på den kunskap vi tror vi har skall vi vara kritisk mot, vår verklighet är enbart tillgängliga via våra egna indelningar. Den andra avser till att den kunskap vi tror vi har om välden är både historisk och kulturell baserad. Den tredje belyser sambandet mellan sociala förlopp och kunskap, där den världsbild vi har är skapad och upprätthålls i sociala sammanhang, samt att kunskap hittas i interaktionen mellan människor. Den fjärde och sista gäller sambandet mellan social handling och kunskap. I den bestämda världsbild vi har ses vissa handlingar naturliga medan andra inte, denna världsbild leder till sociala handlingar (a.a.). Detta kan ses som den stora uppfattningen av diskursanalysen, för att kunna utföra analysen behövs visst fokus i ansatsen till att svara på uppsatsens syfte och frågeställningar. Därför använder sig uppsatsen av Fairclouhs kritiska diskursanalys.
4.2 Faircloughs kritiska diskursanalys
I följande uppsats kommer kritisk diskursanalys att användas för att analysera Försäkringskassans texter om psykisk ohälsa och arbetsförmåga. I Faircloughs kritiska diskursanalys menar som på att diskursen upprätthåller den gällande maktordningen, vidmakthållande av de sociala relationer som finns och att sociala identiteter skapas (Bergström & Boréus 2012, s.374). Jag anser att denna metod är av relevans för undersökningens syfte, samt att denna modell hjälper mig i analysen för att belysa olika maktordningar. Men även hjälper till att förstå vad det är sändaren (i detta fall Försäkringskassan) vill förmedla till mottagaren (i detta fall läsaren av Försäkringskassans dokument). Som nämnts tidigare innebär Faircloughs kritiska diskursanalys ett helt paket där både metod och teori ingår. Faircloughs diskurs erbjuder även en bra analytisk grund, detta i egenskap av en tredimensionell modell. Detta är något som inte blir belyst när exempelvis Foucault eller Laclau och Mouffe diskuterar sina förståelser av hur diskurser kan tolkas, förstås samt upptäckas (a.a.).
Den tredimensionella modellen används för att analysera händelserna i diskursen, i detta fall hur Försäkringskassans texter påverkar det sociala sammanhanget. Dessa händelser är specifikt i ett uttryck eller situation (Winther Jørgensen & Phillips 2000, s.73). Exempelvis kan detta vara Försäkringskassans specifika dokument om psykisk ohälsa och arbetsförmåga. Modellen utgår från tre olika dimensioner i språkbruket. Språket kan ses på olika sätt, men enligt kritisk diskursanalys uppkommer språket i den sociala kontexten. När det kommer till Försäkringskassan dokument kan detta ses som det språkbruk Försäkringskassans dokument använder sig av. De tre dimensionerna i modellen är text, diskursiv praktik och social praktik (a.a. s.87). Se figur nedan, med på denna sida.
19
Text menas till exempelvis tal eller skrift
(Winther Jørgensen & Phillips 2000, s.73). Meningen är att hitta attityder i texten, alltså hur texten uttrycker sig genom benämning av en individ. Exempelvis ’den sjukskrivne’, ’arbetstagaren’ eller ’kund’. Det finns två verktyg som kan användas,
transitivitet och modalitet. Transitivitet
avser till hur saker och händelser förbinds eller inte, med objekt eller subjekt. Det som är av intresse är att kartlägga de ideologiska konsekvenser som kan finnas. Vem som är agent i texten, vem är det som har gjort eller gör någonting? Exempelvis ”Allt fler sjukskrivs för psykisk ohälsa”. Här framgår det inte vem det är som sjukskriver, alltså att det kan ses som något som bara händer. Något annat som författarna även tar upp är
nominalisering som ett språkligt drag som även här gör agenten mindre betydelsefull, här ersätter substantivet hela förloppet. Exempelvis ”Det är många sjukskrivningar”. Modalitet syftar till på vilket sätt en text är uttryckt. Detta kan vara betoning på hur sanningsenligt en text är, enligt författaren. Detta kan exempelvis vara hur Försäkringskassans dokument formulerar sig, ’är du sjuk skall du göra följande’ eller ’om du är sjuk kan du göra följande’. Det första påståendet är en bestämd kunskap, medan påstående två uttrycker en mindre grad av bestämd kunskap. Här är det alltså intressant att kartlägga de ideologiska konsekvenser som kan finnas (a.a.).
Diskursiv praktik belyser produktion och konsumtion av texten (Winther Jørgensen & Phillips
2000, s 72–75). Hur texten är konstruerad om ett subjekt (en individ) kan göra att läsaren ser subjektet från en annan vinkel än tidigare. Detta bygger också på hur läsaren tolkar det hen läser. Läsarens tolkningar kan inte ses som neutrala, då den som tolkar har värderingar och förförståelse som påverkar. Författaren av den specifika texten som är i fokus kan ändra diskursordningen genom det språk som används, språket är ett hjälpmedel till möjlig förändring. Detta kan exempelvis vara hur Försäkringskassan skriver om den sjukskrivne, ’Den sjukskrivne är…’ eller ’den sjukskrivne gör…’. Men det läggs även fokus vid intertextualitet, som sätter texterna i en relation till varandra (Bergström & Boréus, 2012, 376). Detta kan exempelvis vara ifall Försäkringskassan endast hänvisar till sina egna texter i sina dokument eller om det tas in annan information från omvärlden. Det kan även vara hur de olika texterna benämner och pratar om samma fenomen (a.a.).
Den sociala praktiken tar fasta på hur språket som används skapar värderingar och att bibehålla eller förändra attityder i det sociala sammanhanget (Winther Jørgensen & Phillips 2000, s 72– 75). Språket gör att människor kan kommunicera med varandra och användandet av språket ger människor makt. Det språket som individen använder är ofta relaterat till det sociala sammanhang som hen är en del av. De normer och traditioner som finns i det sociala sammanhanget är det som är styrande i den sociala praktiken. Försäkringskassan och de som jobbar inom organisationen kan ses som ett socialt sammanhang. Ett socialt sammanhang kan
Faircloughs tredimensionella modell för diskursanalys (Winther Jørgensen & Phillips 2000. s.74)
20
även vara individer som deltar i gruppterapi. Ett socialt sammanhang kan därför ses som både stort eller litet. En individ kan även ingå i olika sammanhang, samtidigt eller separat (a.a.). Det kan alltså vara hur textens och diskursiv praktikens kan sättas in i det sociala sammanhanget, men även hur diskursen kan jämföras med andra diskurser. Här expanderar även analysen till att innehålla konkurrerande och kompletterande diskurser, detta för att då hitta diskursordningen (Bergström & Boréus, 2012, 374–378).
4.3 Datainsamling
Från börjar var tanken att analysera texter från Försäkringskassan som var relaterad till stress och stressrelaterad sjukskrivning. Detta blev dock i tidigt stadie uppenbart att det inte skulle ge några större resultat. Försäkringskassan har ingen större databas om stress och stressrelaterad sjukskrivning, utan sammansätter antingen fysisk eller psykisk problematik. Därför resulterade detta i att uppsatsen kommer ta dokument med utgångspunkt på psykisk ohälsa. De dokument från försäkringskassan som kommer analyseras i denna uppsats är de dokument som försäkringskassans hemsida ger besökaren, alltså de dokument som kan hittas på www.forsakringskassan.se. Innan jag valde att göra på detta sätt så sökte jag via www.google.se på ’psykisk ohälsa’ och ’Försäkringskassan’. Resultatet blev ”Ungefär 114 000”, enligt överst på sökmotorns sida. Först i sökningen kom några hänvisningar till försäkringskassans hemsida, men vidare relativt många artiklar från nyhetstidningar, men även reklam för arbetsförsäkring som kan tecknas för att få högre ersättning vid sjukskrivning. Men jag förstod genom detta att jag kommer behöva begränsa mig i de dokument som skall analyseras.
För att enkelt få fram dokument av intresse tänker jag att gemeneman söker på det ämne hen är intresserad av, men för att begränsa resultatet göra detta via Försäkringskassans sökruta, och gör därför så här också. För att få fram relevant information till denna uppsats har jag således sökt på "psykisk ohälsa", Försäkringskassans sökmotor gav 925 träffar. Resultatet blev att högst upp kommer det en länk till en informationssida om psykisk ohälsa. Denna sidan innehåller två PDF: er, "Psykiatriska diagnoser (Korta analyser 2017:1)" och "Psykisk ohälsa (Korta analyser 2016:2)". Men även en kort film där en psykolog redogör vad hon tycker och tänker om varierande psykisk ohälsa, dock mest fokus till lättare psykisk ohälsa. Psykologen är legitimerad läkare, psykiatriker och även legitimerad KBT psykoterapeut. Det framkommer inte hur psykologen är relaterad till Försäkringskassan.
Dessa två PDF: er och den korta filmen räcker dock inte i analysen. För att utöka materialet sökte jag åter på Försäkringskassans hemsida, ”sjukförsäkring”. Det resulterade i 1032 träffar. De två första träffarna gav informationssidor, ”Försäkringsmedicin på Försäkringskassan” och ”Vårt uppdrag inom sjukförsäkringen”. Båda dessa sidor hade vidare länkar till relaterad information, jag kommer dock endast att använda de första informationssidorna i analysen. Detta eftersom Försäkringskassan själv påpekar att det är kortfattad information. Men eftersom analysen även är intresserad av arbetsförmåga, sökte jag även på det via Försäkringskassans hemsida. Resultatet blev 886 träffar på hemsidan. De tre första träffarna var blanketter till att anmäla sig sjuk till försäkringskassan, detta är inte relevant för analysen så dessa tre träffar valdes bort. Den fjärde och femte träffen var, ”Bedömning av arbetsförmåga – information om rehabiliteringskedjan till dig som är arbetsgivare” och ”Vårt uppdrag inom sjukförsäkringen”. Här går det att se att ”Vårt uppdrag inom sjukförsäkringen” är återkommande två gånger under sökningen.
Även om uppsatsens fokus ligger till Försäkringskassans dokument, skulle andra dokument från andra myndigheter om samma eller liknande ämne troligen också vara av intresse. Dock ger inte uppsatsens utformning möjlighet till att ta del av fler dokument från andra myndigheter. På
21
grund av den valda teorin upplever jag att Försäkringskassans dokument är av stor vikt för den sjukskrivne och hens process i att vara sjukskriven men även återgången till arbetet. Texterna har en tyngd och kan säga något om den bild av den sjukskrivne som ges av Försäkringskassan. Sammanfattningsvis kommer uppsatsen av använda sig av ”Psykiatriska diagnoser (Korta analyser 2017:1)", "Psykisk ohälsa (Korta analyser 2016:2)”, en kort intervju med en psykolog, ”Försäkringsmedicin på Försäkringskassan” och ”Vårt uppdrag inom sjukförsäkringen” i analysen. En sammanställning av empiriskt material finns i Bilaga 1.
4.4 Tillvägagångssätt
I analysen kommer koder att tas fram, de ord som är återkommande. De fem dokumenten och den korta filmen kommer därför kodas. Detta för att se om det finns gemensamma nämnare som kan användas för tolkning.
För att förstå och analysera de dokument eller publikationer som ingår i uppsatsen, från Försäkringskassans hemsida har författaren, jag, läst de fem aktuella texterna och tittat på den korta filmen otaliga gånger. Det går alltså inte att redovisa hur många gånger texterna har blivit lästa eller filmen tittat på. Texterna har lästs igenom i sin helhet. Filmen har i tidigt stadie transkriberats, även den i sin helhet, för att sedan samtidigt både titta på filmen och läsa transkriberingen. Samtliga dokument har skrivits ut och färgkodats, men även kommentarer eller tankar har skrivits ned i texterna. Texten och den transkriberade filmen har sedan kodats, där återkommande eller liknande ord har tagits ut. Texternas och filmens koder har sedan lagt ihop för att se om det även där finns någon gemensam nämnare, ord eller återkommande fraser. Den kritiska diskursanalysen tre delar har varit centrala i hur texterna har bearbetats. Mestadels fokuserar analysen till Faircloughs del om text, detta i hur Försäkringskassan benämner och talar om den som har eller ansöker om sjukpenning. För att vidare koppla detta till den sociala
praktiken där fokus ligger på att språket som används skapar värderingar och vill bibehålla eller
förändra attityder i det sociala sammanhanget. Men även vissa delar i analysen belyser den
diskursiva praktiken. Under analysens gång har fyra diskurser hittats. Vidare har citat tagits ut
ur de olika texterna och filmen. De citat som har valts belyser de diskurser som jag hittat. Dessa citat kommer senare redovisas i avsnittet om text, kapitel 2, som finns nedan.
Det finns problematik när det kommer till diskursanalys, den så kallade intersubjektiviteten (Bergström och Boréus 2012, s.405–406). Till det menas hur jag som genomför denna analys behöver vara medveten om den påverkan som min förförståelse och min personliga referensram har, samt hur detta kommer att påverka mina tolkningar. Mitt arbete inom LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) har gjort att jag i olika former har varit i kontakt med eller via omvägar haft med Försäkringskassan att göra. Den bilden som jag har fått om Försäkringskassan är inte alltid den bästa. Dock är jag öppen med hur jag har gått till väga, exempelvis hur texterna och filmen har hittats, vilken medför att intersubjektiviteten ökar. Tanken är även att redovisa så pass många citat att det resultatet som kommer redovisas har en bred och stark tillförlitlighet. Bergström och Boréus (2012, s.405–406) syftar till att en god utgångspunkt för att öka intersubjektiviteten i diskursanalysen är användandet av lingvistiska (språkliga) redskap. Vilket är inräknat i Faircloughs tredimensionella modell som används i denna uppsats. Winther Jörgensen och Phillip (2000, s.28–30) tar även upp behovet om objektivitet hos forskaren, som kan tolkas likna intersubjektivitets begreppet. Samtliga författare (Bergström och Boréus 2012, s.405–406; Winther Jörgensen och Phillip 2000, s.28– 30) benämner att forskaren behöver förstå hur sin egen historia och erfarenheter påverkar hens forskning. Men varför behövs detta? Objektivitet eller intersubjektivitet kan medföra att
22
forskaren ser förbi sina värderingar, referensramar och tidigare kunskap. För att bidra till att resultatet har en empirisk grund. Dock bör det påpekas att Faircloughs kritiska diskursanalys använder sig till viss del av ideologi som utgångspunkt, vilket kan resultera i svårigheter att vara objektiv eller intersubjektiv under analysen (Winther Jörgensen och Phillip 2000, s.28– 30). Anledningen till att det kan vara svårigheter med objektivitet och intersubjektivitet är att ideologi bygger på föreställningar och värderingar som grundläggande antaganden om världen och de som finns i den.
4.5 Etik
Det finns ofta etiska ställningstagande som skall göras när forskning utförs. Dock kan det i denna uppsatsen ses som att det inte finns några större etiska ställningstaganden att ta. Detta på grund av att dokumenten som används är publicerade för allmänheten att ta del av, trots det har inte de som givit ut dokumenten givit sitt godkännande att de används i studien. Det som kommer åtgärdas för detta är att de dokument som analyseras inte kommer att benämnas med några författares namn utan endast kommer benämnas med Försäkringskassan. Detta på grund av att de som är ansvariga för utgivandet eller har skrivit informationen är representanter från Försäkringskassan. Winther Jørgensen och Phillips (2000, s.92) påpekar att Fairclough menar på att forskningsresultaten måste övervägas så de inte används felaktigt offentligt. Dock är detta inget som forskaren har möjlighet att besluta eller påverka. Men det kan vara positivt att forskningen som görs är anpassad så de som berörs av forskningen kan ta del av resultaten. Detta för att kunna öka människors möjlighet till förändring, därför kan meningen vara att utveckla människor språk och språkförståelse. Kritisk diskursanalys är riktad att belysa den maktordning som kan finnas i samhället, exempelvis att forskningen står på den svages sida (a.a.).
Men om undersökningen skulle genomföras med intervjuer skulle vissa etiska ställningstagande göras. Det är av stor vikt att betrakta de etiska ställningstaganden som kan behövas ta beroende på vilken forskning som utförs (Bryman 2011; Vetenskapsrådet 2011). Exempelvis kan det vara betydande att göra en etikprövning när det har med människor att göra. Så som utsatta grupper i samhället, om ämnet kan ses påverka individen psykiskt eller fysiskt men även ifall individen har en eller flera funktionsnedsättningar. Det finns vissa ställningstaganden som Vetenskapsrådet (2011) och Bryman (2011) påpekar är viktiga att tänka på vid forskning. Informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet menas med att den information som lämnas inte kan spåras till intervjupersonen/den som svarar på en enkät. Samtyckeskravet innebär att de individer som deltar i undersökningen medverkar frivilligt. Konfidentialitetskravet betyder att den information om deltagaren som samlas in förvaras så ingen kan komma åt det utom forskaren, att deltagaren blir avidentifierade. Nyttjandekravet menas till att den information som samlas in inte kommer användas till något annat än till forskningens syfte (a.a.).
23
5. RESULTAT & ANALYS
I nedanstående kapitel kommer de diskurser som hittats i undersökningen av det empiriska materialet redogöras, med utgångspunkt i uppsatsens syfte och de frågeställningar. Citat kommer att redovisas för att sedan beskriva de olika diskurser, analysen kommer knytas till tidigare forskning samt teori som presenterats i uppsatsen. Först kommer diskursen att presenteras och diskuteras om hur individer med psykisk ohälsa ser ut i Försäkringskassans dokument. Sedan kommer diskursen om psykisk ohälsa och arbetsförmåga att presenteras och diskuteras.
Den text som citeras från Försäkringskassans dokument kommer antingen vara kursiva eller vid större citat att vara fristående och inom citationstecken. Detta för att underlägga för dig som läser att förstå vilken text som är tagen från Försäkringskassan och vilken text som inte är det. I analysen nedan benämns den som ansöker om sjukpenning för den sjukskrivne. I texten benämns även individ och det är relaterat till att ifall individen anses ha en eller flera funktionsnedsättningar behöver det inte innebära att hen ansöker om sjukpenning. De andra aktörerna, exempelvis hälso- och sjukvårdpersonal eller arbetsgivare, kommer i analysen benämnas antingen som andra aktörer eller professionell. Försäkringskassans handläggare benämns endast som handläggare.
5.1 Psykisk ohälsa är inte en sjukdom
Den första diskursen som observerats handlar om att individen med psykisk ohälsa ses som icke sjuk. Att psykisk ohälsa kan tolkas som ett tillstånd som inte bör ses som något den sjukskrivne skall vara sjukskriven för. Det kan tolkas att det finns en ton, specifikt i intervjun med psykologen, att hen med psykisk ohälsa inte bör stanna upp och känna efter utan bara jobba vidare. Citatet nedan tolkar jag till att psykisk ohälsa är när någon är med om en förlust och att detta innebär att denna någon sjukskriver sig.
"Om jag är med om en förlust, till exempel, då vore det sjukt om jag inte blev ledsen. Och inte kände mig annorlunda, att jag har förlorat någonting eller något inte är så bra. Men när man har de här reaktionerna tänker vi att man inte mår bra. Och när vi inte mår bra, då är vi sjuka, och när man är sjuk ska man inte behöva prestera som annars. Och då går man till doktorn och sjukskriver sig. Men tyvärr är det så att det ökar känsligheten för normala livshändelser om man tänker att man ska kliva av sitt sammanhang när man är med om sånt man inte vill vara med om." -
Psykologen: Psykisk ohälsa är inte samma sak som sjukdom
Agenten i citatet, psykologen, hänvisar till sig själv och det kan tolkas att hen endast relaterar till sig själv och hens egna erfarenheter. För det första kan det tolkas som att citatet antyder på att när någon är med om en förlust så skall denna någon inte få möjlighet till återhämtning vid förlusten. Om exempelvis en förälder förlorar sitt barn, bör inte detta ses som en betydelsefull förlust och en förlust som kan påverka föräldern under resten av hens liv. Detta behöver inte innebära att hen skall vara sjukskriven resten av livet, men att det bör ges tid till återhämtning för föräldern. Detta går att koppla till Thomas uppfattning av Goffmans teori om stigma, där det genom citatet kan tolkas vara avvikande och stigmatiserande att behöva ha möjlighet till att vara ledsen. Stigmat kan uppstå när individen inte ses som sjuk, men har ett behov av att vara sjuk. Glise (2007) beskriver hur individen behöver ges tid vid återhämtning, att återhämtningen även behöver struktur och acceptans. Vidare belyser Bogarves och Ershammars (2012) forskning på att den sjukskrivne behöver få vara delaktig i sin återhämtning, att den sjukskrivne behöver återfå makt över sig själv och sin funktionsnedsättning samt att återhämtningen bör
24
vara individanpassad. Dessa två studier ihop ger direktiv om att återhämtning bör få ta tid samt att individen tillsammans med sitt sammanhang ingår i återhämtningen.
För det andra framställs psykisk ohälsa inte som till att någon är lite ledsen, utan som något mer omfattande. För det tredje går det att tolka att citatet har en ton som antyder den som sjukskriver sig är vek eller överkänslig. På Försäkringskassans hemsida finns denna intervju med psykologen ihop med två andra dokument som belyser psykisk ohälsa, Psykisk ohälsa (Korta analyser 2016:2) samt Psykiatriska diagnoser (Korta analyser 2017:1). Dessa dokument belyser inget om förlust vilket gör att denna intervju med psykologen kan ses som felplacerad, missvisande eller irrelevant.
"För personer sjukskrivna i psykiatriska diagnoser tar det betydligt längre tid att komma tillbaka i arbete jämfört med genomsnittet för alla diagnoser." -
Psykiatriska diagnoser (Korta analyser 2017:1)
De vanligaste psykiatriska diagnoserna är olika typer av depressioner och ångestsyndrom […] - Psykisk ohälsa (Korta analyser 2016:2)
De två citaten ovan beskriver hur psykisk ohälsa, psykiatriska diagnoser, är vanligt och tar tid. Det tidigare citatet med psykologen och de två ovanstående citaten tillsammans kan tolkas som tvetydliga. Det kan tydas att Försäkringskassan har med denna intervju för att försöka hindra vissa att sjukskriva sig, genom att skuldbelägga individen som upplever sig sjuk. Citaten tillsammans går att koppla till Faircloughs benämning av ideologi. De benämner olika värderar och attityder om psykisk ohälsa, dock benämns psykisk ohälsa annorlunda i de tre dokumenten. Psykologen menar på att psykisk ohälsa inte är en sjukdom medan Psykisk ohälsa (Korta analyser 2016:2) samt Psykiatriska diagnoser (Korta analyser 2017:1) visar på att de visst ses som sjukdom. Det kan vara ett försök till att få en skiftning i diskursen om psykisk ohälsa. Att psykisk ohälsa inte alltid bör ses som en sjukdom, utan bör vara en del av livet. Detta illustrerar citatet nedan tydligt.
”Mitt budskap är att psykisk ohälsa inte är samma sak som sjukdom. Och att vi måste sluta behandla psykisk ohälsa som att det är en sjukdom. Det vill säga: Avstå traditionella medicinska åtgärder och i stället ge den kunskap och de färdigheter som bidrar till psykisk hälsa. Men det kommer inte ske via traditionella behandlingsinsatser inom vården. Utan då behöver man jobba med problemlösning, acceptans, medveten närvaro och öka färdigheter i samspelet mellan varandra.” - Psykologen: Psykisk ohälsa är inte samma sak som sjukdom
Psykologens uttalande, psykologen är åter igen agenten, kan tolkas att de traditionella behandlingsinsatserna inte fungerar och det måste tänkas om. Jag tolkas det som att medicineringen bör ses som sekundär i behandlingen vid psykisk ohälsa samtidigt som traditionell terapeutisk behandling, där samtalsterapi eller gruppterapi kan ingå, inte heller alltid fungerar. Här går att dra kopplingar till teorin the social model of disability om hur de omgivande faktorerna agerar hindrande för individer med en eller flera funktionsnedsättningar och därför bör tas i beaktning. Citatet använder sig av problemlösning, acceptans, medveten
närvaro och öka färdigheter i samspelet mellan varandra, vilket kan tolkas till att den
sjukskrivnes sociala sammanhang är viktig. Ståhls och Edvardsson Stiwnes (2014) studie visar på att det psykosociala arbetsklimatet behöver fungera för att den sjukskrivne kan få en lyckad återgång till arbetet efter sjukskrivning vid psykisk ohälsa. Författarna beskriver även hur den sjukskrivnes grundläggande vardagsliv behöver vara återhämtat och fungerande innan den
