STENOSGRADERING I CAROTIS
INTERNA
- MAXIMAL SYSTOLISK
FLÖDESHASTIGHET JÄMFÖRT
MED HASTIGHETSKVOT OCH
SLUTDIASTOLISK
FLÖDESHASTIGHET
HEBA ALZAHAR
FÖRORD
Ett stort tack till mina handledare Anette Holmen och Judith Huynh som har inlett mig till ett examensarbete samt för all hjälp och vägledning jag fick under hela arbetet. Jag vill också tacka enhetschefen Sanela Halak för möjligheten att utföra arbetet i klinisk fysiologiavdelning i Malmö. Ett stort tack går även till min statistik lärare Yuanji Cheng för all hjälp jag fick av honom i statistik och resultat delen. Sedan vill jag tacka mina föräldrar och kommer alltid göra det för allt stöd och tillit, de har alltid uppmuntrat mig och varit stolta över mig, tack vare dem att jag har lyckats klara alla moment i denna utbildning och allt annat i livet. Ska aldrig glömma att tacka mina vänner för allt stöd jag fick av de under alla stressiga situationer vi har gått igenom.
STENOSGRADERING I CAROTIS
INTERNA
- MAXIMAL SYSTOLISK
FLÖDESHASTIGHET JÄMFÖRT MED
HASTIGHETSKVOT OCH
SLUTDIASTOLISK FLÖDESHASTIGHET
HEBA ALZAHAR
Alzahar, H. Stenosgradering i carotis interna, maximal flödeshastighet jämfört med hastighetskvoten och slutdiastolisk flödeshastighet. Examensarbete 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen fö r Biomedicinsk laboratorievetenskap, 2020.
Ultraljud av halsartärer är en duplexultraljud undersökning som har en förmåga att avbilda samt mäta flödeshastigheten i halskärlen. Med undersökningen kan
eventuella förändringar i form av plack, stenoser samt ocklusioner utredas i halsens artärer. Arteria carotis interna (ICA) anses vara ett väsentligt kärl belägen anatomiskt posteriort om halsen med huvuduppgift att försörja hjärnan med blod. Stenoser i ICA kan leda till ett flertal allvarliga symptom såsom transistorisk ischemisk attack, övergående blindhet samt stroke. Den dominerande orsaken till dessa allvarliga symptom samt förändringar i kärlen är arterioskleros. För korrekt behandling för den drabbade patienten betraktas bedömningen av stenosgraden vara väldigt viktigt. Syftet med denna studie är att undersöka sambandet mellan stenosgraden bedömd utifrån systolisk flödeshastighet i ICA och stenosgrad beräknad med hastighetskvot mellan maximal systolisk flödeshastighet i ICA och maximal systolisk flödeshastighet i arteria carotis communis (CCA) samt
slutdiastolisk flödeshastighet i ICA. Till studien inkluderades totalt 200 kärl (höger och vänster), av de användes 130 kärl. Parametrar som behövdes till studien var slutdiastoliska flödeshastighet i ICA samt maximal systoliska
flödeshastighet i ICA och CCA. Patienterna hade olika stenosgrader <40%->95%, i höger och vänster ICA. Hastighetskvoten ICA/CCA beräknades och användes för undersökning av sambandet med hjälp av statistiska analysmetoder. Resultaten av studien uppvisade att det föreligger ett signifikant samband mellan
stenosgraden bedömd med maximal systolisk flödeshastighet i ICA och stenosgraden bedömd med hastighetskvoten och slutdiastolisk flödeshastighet. Däremot så har hastighetskvoten ICA/CCA starkare överensstämmelse med stenosgraden bedömd med maximal systolisk flödeshastighet, jämfört med det för slutdiastolisk flödeshastighet. Slutsatsen är att hastighetskvoten kan användas för en säker bedömning av stenosgraden och bör med stor säkerhet återspegla
stenosgraden i ICA.
Nyckelord: Arteria carotis communis, arteria carotis interna, hastighetskvot,
STENOSIS DEGREE IN
INTERNAL CAROTID ARTERY
- MAXIMUM SYSTOLIC FLOW VELOCITY
COMPARED WITH RATIO OF SYSTOLIC
FLOW VELOCITY AND END DIASTOLIC
FLOW VELOCITY
HEBA ALZAHAR
Alzahar, H. Stenosis degree in internal carotid artery, maximum systolic flow velocity compared with ratio of systolic flow velocity and end diastolic flow velocity. Degree project 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health
and Society, Department of Biomedical Laboratory Science, 2020.
Ultrasound of carotid arteries is a duplex ultrasonography that has the ability to image as well as measure the flow rate in the vessels. With this analysis it is possible to detect any changes in the shape of plaque, stenosis and occlusions in carotid arteries. Internal carotid artery (ICA) is considered to be an essential vessel, supplies the anterior part of the brain with blood. Internal carotid stenosis leads to several severe symptoms such as transient ischemic attack, transient blindness and stroke. The main reason of these symptoms and changes in the vessels is atherosclerosis. Degree of stenosis is considered very important to give patients the proper treatment. The aim of this study is to investigate the
relationship between the degree of stenosis evaluated with maximum systolic flow rate in ICA and degree of stenosis evaluated with calculated flow rate ratio ICA and common carotid artery (CCA) and end diastolic flow rate in ICA. The study included a total of 200 vessels (right and left), of which 130 vessels were used. Parameters needed for the study were vessels with stenosis degree of internal carotid artery, end diastolic flow rate in ICA and maximum systolic flow rate in ICA and CCA. The patients had different degrees of stenosis between <40% -> 95% in the right and left ICA. The rate ratio ICA/CCA was calculated and used to investigate the relationship using statistical analysis methods. The results of the study showed that there is a strong and significant correlation between the degree of stenosis assessed with maximum systolic flow rate in ICA and the degree of stenosis assessed with the rate ratio and end diastolic flow rate. In contrast, the rate ratio ICA/CCA has stronger compliance with the degree of stenosis assessed at maximum systolic flow rate, compared with that for end diastolic flow rate. This leads to the conclusion that the rate ratio can be used for a safe assessment of the degree of stenosis in ICA and should with great certainty reflect the degree of stenosis in ICA.
Keywords: Common carotid artery, degree of stenosis, internal carotid artery, end
diastolic flow velocity, maximum systolic flow velocity and ratio of maximum systolic flow velocity.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD 1
ABSTRAKT 2
BAKGRUND 5
Carotisultraljud 5 Stenosgradering i arteria carotis interna 6 Carotis Communis-metoden (CC-metoden) 6 Hastighetskvoten och slutdiastolisk flödeshastighet 8 Tidigare studier 8
SYFTE 9
MATERIAL OCH METOD 9
Urval 9
Etisk övervägande 9 Material och metod 9 Statistisk bearbetning 9
RESULTAT 10
Tabeller och figurer 10
DISKUSSION 12
KONKLUSION 15
REFERENSER 16
BAKGRUND
Karotisartärstenoser eller även kallade extrakraniell karotisartärstenos orsakas vanligen av ateroskleros, det är en inflammatorisk process som drabbar kroppens kärl och är den främsta orsaken till stroke och transistorisk ischemisk attack (TIA). Blodkärlen är uppbyggda av tre lager, tunica intima, tunica media och tunica externa. Fett och kalk ackumuleras i kärlen vilket medför att kärlen blir stelt och trångt, det mellersta lagret tunica media förändras, kärllumen minskas och kärlet förlorar sin elasticitet. Årligen drabbas över 25 000 individer av stroke i Sverige och det vanligaste orsaken är blodproppar 1. Artärstenoser ger upphov till mycket högt flödesmotstånd över det stenoserade området. Stenoser ger upphov till ischemi på grund av att otillräcklig med blod passerar i artärerna och försörjer kroppens organ med syre och näringsämne samt att slaggprodukter och koldioxid inte transporteras bort från organen. Det finns olika typer av plack till exempel lågekogena plack som är mjuka och syns som mörka strukturer i ultraljudsbilden, denna typ av plack har låg ekotäthet då den innehåller mycket lipider. Dessa plack kan lätt brista och leda till emboli. Medium ekogena (fibrösa) plack har högre eko täthet och innehåller mycket kollagen. Den tredje typen är högekogena plack är hårda och kalkrika och syns som vita strukturer i
ultraljudsbilden 2,3.
Identifiering av karotisstenoser i ICA är mycket viktig för att patienter ska få rätt behandling, innan det utvecklas till ocklusion. Vanliga indikationer för carotis ultraljud är till exempel vid misstanke om stroke eller TIA. TIA är ett allvarligt tillstånd med störningar i blodflödet som leder till syrebrist och ger upphov till övergående stroke liknande symptom. Andra indikationer är vid misstanke om dissektion eller aneurysm i carotiskärlen och arteria vertibralis. Carotis ultraljud kan även utföras som preoperativ undersökning inför carotis kirurgi eller
postoperativ kontroll efter kirurgi. Blåsljud i halsartären eller subclavia steal syndrom är relativa indikationer. Carotis stenos är den vanligaste frågeställning som skickas till kliniken från remitterande läkare, där de vill ha en
ultraljudundersökning på både höger och vänster halsartärerna 3. Normalt så har arteria carotis interna ett laminärt flöde vilket ger en homogen
färgdopplerregistrering. Detta ger en maximal systolisk flödeshastighet i ICA <1 m/s, kärlen som har ett turbulent flöde tillsammans med synlig plack och systolisk flödeshastighet >1 m/s bedöms som signifikant stenos. Ökning av den maximala systoliska flödeshastigheten sker först vid 40 %–50% diameterreduktion i kärlet och används för stenosgradering i ICA 3,4.
Carotisultraljud
Ultraljud är en standardmetod och oftast förstahandsval för undersökning av kärlstenoser för att avgöra behovet av kirurgi. Doppler ultraljudundersökning är en kombination av 2D-bild, färgdoppler och spektraldoppler, används för diagnos av ICA stenoser. Den ger möjlighet för att upptäcka och utvärdera plack i kärlen samt för att värdera störningar i flödeshastigheter 3,4. Material som används vid carotisultraljudundersökningen är ultraljudsapparat Siemens AchsonS3000,
ultraljudsgel. Apparaten startas och rätt transducer med frekvens ca 5–10 MHz används. Undersökningen utförs med patienten halvsittande i en tandläkarstol med huvudet vriden åt andra sidan än undersökta. Undersökningen påbörjas alltid längst ner på halsen med en tvärsnittbild på CCA med 2D och färgdoppler, kärlet följs upp i längdsnitt med och utan färg för bedömning av kärlväggen sedan tas
bilder och clip. Spektraldoppler används för mätning av maximal systolisk och slutdiastolisk flödeshastighet., systolisk flödeshastigheten i CCA mäts strax före bifurkationen, alltså i distala CCA. Kärlet följs upp till bifurkationen i längdsnitt och transducern vinklas för att komma åt arteria carotis externa, kärlet som
försörjer ansiktet. Transducern vinklas för att komma åt ICA och där tittar man på kärlet med 2-D och färgdoppler, mätning sker på maximal systolisk och
slutdiastolisk flödeshastighet. Stilla bilder och rörliga bilder tas på de olika carotis kärlen enlig ett grundschema 4.
Stenosgradering i arteria carotis interna
Under år 2000 utfördes en studie för att studera kvalitén av ultraljudsdiagnostik samt för att jämföra sambandet mellan stenosgraden och olika parametrar i jämförelse med bedömning av angiografiska metoderna. Resultatet av studien visade att maximal systolisk hastighet är den mest beskrivande parameter för stenosgraden i ICA med hänsyn till doppler-vinkel 6. Flera studier utfördes och fann ett starkt samband mellan stenosgraden bedömd med angiografiska metoder och flödeshastigheten över stenosen i kärlet. Genom åren utvecklades
ultraljudmetodiken och används nu till stenosgradering i kärlen runtom i klinisk fysiologiska avdelningar 5.
Studier har visat att maximal systolisk flödeshastighet är den pålitliga parametern som bäst kan beskriva stenosgraden i ICA. Men har samtidigt visat att
flödeshastighet är beroende av dopplervinkeln. Flödeshastighet bör aldrig mätas om dopplervinkeln överstiger 60 grader då det kan leda till oacceptabla mätfel. Vinkelkorrektionen har stort betydelse för att få en mer noggrann mätning på flödeshastighet och att anpassade doppler vinkel kan bättre återspegla höga stenosgrader i ICA och leda till diagnostisk noggrannhet 5,6. Nedan presenteras en accepterad radiologisk metod samt ett referensmaterial baserad på denna metoden.
Carotis Communis-metoden (CC-metoden)
CC-metoden, en non-invasiv angiografisk metod anses vara den mest tillförlitliga metoden med minst felkällor. Den går ut på att ta bilder på kärlet från olika projektioner, därefter beräkna diameter i den normala CCA kärlet samt den smalaste diameter i stenosområdet (se figur 1). Diameterreduktion i procent beräknas enligt formeln: Diameterreduktion % = (D–A) x 100
D
D står för den normala delen av CCA och A är värdet för den smalaste delen i stenosområdet 3,4.
Figur 1. Visar upp de tre olika bedömningsmetoderna ECST, NASCET och CC-metoden för stenosgradering i a. carotis interna med hjälp av kärldiameter 3.
I en annan studie som utfördes på universitetssjukhus i Malmö år 1996 jämfördes diameterreduktion utvärderad enligt CC-metoden med den uppmäta maximala systoliska flödeshastigheten 7. Resultat för studien presenterade ett utarbetat referensmaterial baserad på CC-metoden som nu används för bedömningen av stenosgraden i ICA. Enligt den utarbetade referensmaterialet så bestäms
stenosgraden i ICA med hjälp av en kurva där y-axeln presenterar max systoliska flödeshastighet relaterat till diameterreduktion i procent som presenteras av x- axeln (se figur 2). Stenosgraden i ICA kan erhållas genom att mäta den maximal systoliska flödeshastighet i den stenoserade området samt avläsa
diameterreduktion med hjälp av figuren nedan. Referensmaterialet visar att maximal systolisk flödeshastighet på 1 m/s samt lägre ses vid normala kärl eller kärl med stenos på <40% diameterreduktion. Därefter ökar flödeshastigheten exponentiell vid ökande stenosering. Maximal systolisk flödeshastighet är korrelerad till stenosgraden bortset från mycket täta stenoser där systolisk flödeshastighet avtar med ökande stenosgrad 4,7.
Figur 2. Normalvärden för stenosgraden i carotis interna. Maximal systolisk
flödeshastigheter <1 m/s beskriver såväl normala kärl som kärl med stenosgrad <40%.
Ökande flödeshastigheter talar om större stenoser i kärlet 3,7.
Hastighetskvoten och slutdiastolisk flödeshastighet
Det finns andra parameter anses vara användbara för stenosgradering i ICA. Dels hastighetskvoten eller även kallad systolisk kvot, det är kvoten mellan den maximal uppmätta systoliska flödeshastighet i ICA och det systoliska
flödeshastighet i CCA. Fördelen med denna parametern är att den kompenserar för hemodynamiska faktorer som påverkar flödeshastigheterna i ICA och CCA. En kvot på mindre än 2 m/s talar för mindre plack i ICA med stenosgrad <40%. Mer än 4 m/s motsvarar en tät stenos på mer än 80% diameterreduktion med ECST-metoden därför kommer det studeras närmare och jämföras med referensmaterial baserad på CC-metoden. Dessutom så är slutdiastoliska flödeshastigheten en användbar parameter för stenosgradering. Slutdiastolisk flödeshastighet >1,4 m/s talar för en tät stenos i ICA vilket motsvara en 80% diameterreduktion enlig ECST-metoden 4,8.
Maximal systolisk flödeshastighet kan vara falskt förhöjda i slingrande kärl och detta är relaterat till ökning i hastigheten när blodet accelerera i det slingriga kärlet. Även patienter med hemodynamiska problem, högt blodtryck eller låg hjärtfrekvens som generellt leder till låg systoliska och slutdiastoliska
flödeshastigheten i artärerna och kan leda till att erhållna värden faller utanför referensvärden. I detta fall kan hastighetskvoten uppskattas och vara en mycket reflekterande parameter som bäst beskriver stenosgraden i ICA 9–11.
Tidigare studier
Den maximal systoliska flödeshastigheten, hastighetskvoten ICA/CCA och slutdiastolisk flödeshastighet, anses vara de parametrar som karaktäriserar
stenosgraden i ICA. Medan den maximal systoliska flödeshastigheten är den som används mest och är den statistisk säkra parameter hittills. En studie gjordes där resultatet jämfördes och visade att maximal systolisk flödeshastighet samt ICA/CCA ger nästan identiska resultat med avseende på identifiering av
är mindre noggrann vid gradering av stenoser i ICA, däremot i andra studier tycks inte att det föreligger någon skillnad jämfört med maximal systolisk
flödeshastighet och hastighetskvoten 13. En ytterligare studie visade att den maximala systoliska flödeshastigheten minskar vid mätning från proximalt till distalt i CCA (proximal CCA). Därför kan hastighetskvoten beräknad med maximal systolisk flödeshastighet erhållen från proximal CCA ge falsk låga värden som i sin tur resulterar i en underskattning av stenosgraden i ICA 14.
Syfte
Syftet med studien är att undersöka sambandet mellan stenosgraden bedömd med systolisk flödeshastighet i ICA samt beräknad hastighetskvot ICA/CCA och slutdiastolisk flödeshastighet i ICA.
MATERIAL OCH METOD
Etiska övervägande
Patienters uppgifter avidentifieras och används endast i grupper kodade med nummer. Inget etiskt tillstånd krävs, studien innebär ingen risk för patienter psykisk, fysisk eller integritetmässigt.
Urval
Studien betraktas som retrospektiv där inkluderades 100 patienter med
sammanlagt 200 kärl (höger och vänster) som var remitterade till undersökningen duplexultraljud i klinisk fysiologi i Malmö. Patienterna har sina
undersökningsresultat lagrade i SECTRA RIS programmet. Det var ett
konsekutivt urval där patienter valdes ut, under tidsperioden 1. september – 1. november under år 2019. Från studien exkluderades totalt 70 kärl, 22 normala fynd samt resterande 48 kärl där arteria carotis communis hade någon form av förändring såsom väggförtjockning eller plack, kärl med lite plack men utan någon signifikant stenosgrad i ICA samt några med ocklusioner i ICA. I studien ingick 44 kvinnor och 56 män i ålder mellan 32–89 år. Patienterna hade olika stenosgrader, i höger och vänster ICA. Patienter med ocklusion i kärlen uteslutades från studien.
Material och metod
Stenosgraden bedömd med systolisk flödeshastighet benämns i studien endast med stenosgrad.
Parametrar som behövdes till studien var slutdiastoliska flödeshastighet i ICA samt maximal systoliska flödeshastighet i ICA och CCA. Enligt den inlagrad data så var dessa parametrar uppmätta med doppler vinkel mindre än 60 grader. Hastighetskvoten ICA/CCA beräknades med hjälp av följande formel: Hastighetskvoten = systolisk flödeshastighet ICA
systolisk flödeshastighet CCA 8. Stenosgraden, hastighetskvot
samt slutdiastolisk flödeshastighet skrevs i tabeller (Bilaga 1). Därefter användes statistiska analysmetoder för att studera sambandet mellan följande parametrar, hastighetskvoten med systolisk flödeshastighet i ICA och CCA samt slutdiastolisk flödeshastighet i ICA och stenosgraden bedömd med ett utarbetat referensmaterial baserad på CC-metoden.
Av 200 insamlade kärl, användes 130 till vidare analys (Tabell 1). Resterande exkluderades och det var normala, kärl där arteria carotis communis hade någon
form av förändring såsom väggförtjockning eller plack, kärl med lite plack men utan någon signifikant stenosgrad i ICA samt några med ocklusioner i ICA.
Tabell 1. Visar kärlen som användes i studien samt vilken stenosgrad intervallen de har.
Antal kärl Stenosgrad 85 kärl <40 % 17 kärl 40 % –55% 9 kärl 55 % –65% 6 kärl 65 % –75% 4 kärl 75% –85% 8 kärl 90 %–>95% Statistik
För denna studien användes Pearson korrelation statistik analysmetoden som syftar på att visa hur två variabler samverkar i grad och riktning. Metoden tillämpades för att påvisa om det föreligger något samband mellan två variabler som i detta fall är två bedömningsmetoder, resultatet presentera på ett grafiskt sätt i form av tabeller och figurer. Förklaringsgrad eller det som kallas R2, ska även följa med i resultat delen, den anger hur stor andel i procent av den beroende variabeln i korrelations modellen kan förklaras med den förklarande variabeln. Ju större procenttal desto bättre samband mellan variablerna, det vill säga
datamaterial i y-värden kan förklaras med x-värden 15.
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet i form av tabeller och figurer.
Sambandet mellan stenosgraden och slutdiastolisk flödeshastighet
Nedan presenteras resultaten av statistiska analysmetoder i form av figurer med figurtexter som visar sambandet mellan stenosgraden i % och slutdiastoliska flödeshastighet m/s.
Tabell 2. En korrelationstabell mellan stenosgraden % och slutdiastolisk flödeshastighet m/s, utförd på n = 130 kärl med en korrelationskoefficient på 0,835 där korrelationen är signifikant på 0,01.
Korrelation
Stenosgrad% Slutdiastolisk flödeshastighet
m/s Stenosgrad% Pearson korrelation 1 0,835**
Korrelations signifikans 0,000 Antal observationer 130 130 Slutdiastolisk flödeshastighet m/s Pearson korrelation 0,835** 1 Korrelations signifikans 0,000 Antal observationer 130 130 **. Korrelationens signifikansnivå (0.01).
Figur 3. Korrelationen som visar sambandet mellan slutdiastolisk flödeshastigheten och stenosgraden. Slutdiastolisk flödeshastighet presenteras på y-axeln och stenosgraden på x-axeln.
Pearsons korrelationskoefficient (r) av korrelations testet är 0,835.
P-värdet är 0,000 <0,1% och visar att sambandet mellan stenosgraden och slutdiastoliska flödeshastigheten är positiv uppåtriktat (växande), det vill säga slutdiastoliska flödeshastigheten ökar när stenosgraden ökar. Förklaringsgraden R2 är 64%.
Sambandet mellan stenosgraden och hastighetskvoten
Nedan presenteras resultaten av statistiska analysmetoder som visar sambandet mellan stenosgraden i % och hastighetskvoten m/s i form av en tabell och en figur.
Tabell 3. En korrelationstabell mellan stenosgraden och hastighetskvoten, utförd på 130 kärl med en korrelationskoefficient på 0,835 där korrelationen är signifikant på 0,01.
Korrelation
Stenosgrad% Slutdiastolisk flödeshastighet
m/s Stenosgrad% Pearson korrelation 1 0,886**
Korrelations signifikans 0,000 Antal observationer 130 130 Slutdiastolisk flödeshastighet m/s Pearson korrelation 0,886** 1 Korrelations signifikans 0,000 Antal observationer 130 130 **. Korrelationens signifikansnivå (0.01).
Figur 4. Korrelationen som visar sambandet mellan hastighetskvoten och stenosgraden. hastighetskvoten presenteras på y-axeln och stenosgraden på x-axeln.
Pearsons korrelationskoefficient (r) = 0,866. P-värdet är 0,000 <0,1% och visar att sambandet mellan stenosgraden och slutdiastoliska flödeshastigheten är positiv uppåtriktat (växande), det vill säga slutdiastoliska flödeshastigheten ökar när stenosgraden ökar. Förklaringsgraden R2 är 81%.
DISKUSSION
Syftet med studien var att undersöka sambandet mellan stenosgraden bedömd med systolisk flödeshastighet i ICA och beräknad hastighetskvot ICA/CCA samt slutdiastolisk flödeshastighet i ICA. Detta görs med hjälp av det utarbetade materialet. Klinisk fysiologi i Malmö använder sig av ett utarbetat
referensmaterial som är baserad på CC-metoden, metoden går ut på att använda diameterreduktion i % samt den uppmäta maximal systolisk flödeshastighet i ICA med ultraljud 7. I och med att duplex ultraljud har en hög noggrannhet i
diagnostiken av karotiskärlstenoser, rekommenderas metoden som den enda diagnostiska metoden före kirurgi. Därför är det viktigt att kunna bedöma stenoser med hjälp av flera parametrar vid närvaro av svårigheter som kan förekomma vid användning av maximal systolisk flödeshastighet hos vissa individuella patienter 16.
Slutdiastolisk flödeshastighet
I statistik så är den starkaste korrelationer -1 negativkorrelation samt +1 positiv korrelation och det är tecken på starka samband mellan variablerna 15. Erhållna resultat beträffande sambandet mellan stenosgraden bedömd med maximal systolisk flödeshastighet samt slutdiastoliska flödeshastigheten, indikerar ett signifikant samband mellan parametrarna, detta tolkas utifrån korrelationstestet som utfördes på alla värden. Korrelationstestet påvisade en koefficient på 0,8 som beskriver att stenosgraden och slutdiastoliska flödeshastigheten har ett signifikant samband. Förklaringsgraden d.v.s. R2 är 64%, detta innebär att 64% av
stenosgraden förklaras med slutdiastoliska flödeshastigheten. Slutsatsen som kan dras är att överensstämmelsen mellan de två bedömningsmetoder är svag. Detta
syns tydligt i diagrammet, punkterna är spridda och inte nära linjen. Tidigare studier bekräftade att denna parameter kan ge mindre exakta bedömningar på stenosgraden 12. I den aktuella studien kan den svaga överensstämmelsen förklaras av det begränsade antalet observationer.
Hastighetskvoten
Resultatet för sambandet mellan stenosgraden och hastighetskvoten erhölls med hjälp av en korrelationstestet. Korrelationskoefficienten blev 0,9 och den ligger väldigt nära +1 vilket innebär att det finns ett positivt samband mellan den beräknade hastighetskvoten och stenosgraden bedömd med referensmaterialet baserad på CC-metoden. R2 är 81%, ju större procenttal desto bättre samband
mellan variablerna. Korrelationskoefficienten och R2, bevisar att sambandet är signifikant och att det föreligger en stark överensstämmelse mellan de två bedömningsmetoderna. R2 kan betraktas som lite låg med 81%, detta förklaras
även av det låga antalet patienter som ingick i studien. P-värdet både för stenosgraden och hastighetskvoten samt för stenosgraden och slutdiastoliska flödeshastigheten blev lägre än 0,1% vilket bekräftar att den positiva
korrelationen är signifikant och statistisk säkerställt 15.
Erhållna resultat från denna studie visar tydligt att det finns ett starkt signifikant samt statistiskt säkert samband mellan stenosgraden och de två parametrar som användes i studien för stenosgradering. Vilket är hastighetskvoten samt
slutdiastoliska flödeshastigheten. Ingen statistisk skillnad hittades mellan
parametrarna som presenteras i studien men svagare överensstämmelse förekom. Trots att erhållna resultaten från dessa metoder är varierande kan det konstateras att alla dessa parametrar är lämpliga och kan används i kliniker runtom i Sverige 15. Resultatet förstärks och bekräftas med tidigare resultat från andra studier där samma parametrar för stenosgradering har testats och visat sig ha ett starkt
samband med hänsyn till vinkelkorrektion. Det finns för närvarande många fysiologiska laboratorier som använder sig av två eller mer av dessa parametrar, men hittills så har maximal systolisk flödeshastigheten varit den vanligaste och mest enkla att använda eftersom den är den parameter som är korrelerad med stenosgraden12. Dock kan det förekomma brister vid användning av maximal systolisk flödeshastighet, det kan vara icke representativ hos vissa individer till exempel när kärlen är slingriga så kan detta leda till falsk höga värde19, eller för patienter med hemodynamiska problem som till exempel högt blodtryck eller låg hjärtfrekvens som leder till att den systoliska och slutdiastoliska flödeshastigheten kan falla utanför referensvärden. I detta fall kan hastighetskvoten uppskattas och vara en mycket reflekterande parameter som tenderar att ge korrekt bedömning av stenosgraden 9–11. Studier gjorda tidigare fann att resultatet som erhålls vid användning av hastighetskvoten samt maximal systolisk flödeshastighet är nästan identiska och därmed föreligger ingen signifikant skillnad, oavsett vilken
parameter som används vid bedömning av stenosgraden 17. En ytterligare studie har likaså visat att hastighetskvoten är en parameter som kan användas och ge likvärdiga resultat som maximal systolisk flödeshastigheten, men under vissa förutsättningar, som att den maximal systoliska flödeshastigheten mäts distalt i CCA. Eftersom systolisk flödeshastighet minskar vid mätning i distalt CCA jämförd med proximalt CCA, kan mätningar erhållna från proximalt CCA leda till falsk låg hastighetskvot vilket i sin tur underskattar stenosgraden 16. Detta kan undvikas för att just denna parametern ska vara giltig och representativ när det gäller stenosgradering i ICA. Det är till stor betydelse att kunna bedöma
fall när den nuvarande metoden inte är aktuell på grund av olika anledningar. Det ska finnas den möjligheten att använda andra parametrar än maximal systolisk flödeshastighet med stor säkerhet och tillit att de kommer ge liknande resultat. Det låga antalet observationer i studien samt att det största antalet 65% hade en stenosgrad på <40% kan vara en anledning till att det förelåg en svagare
överensstämmelse i resultatet mellan stenosgraden och slutdiastolisk
flödeshastighet. Att öka antalet samt använda kärl med högre stenosgrader än 40% hade kunnat vara ett bra förslag för säkrare resultat att använda större urval med stenoser på >40%. Ingen hänsyn togs till faktorer som ålder och kön eller andra bakomliggande sjukdomar som kan påverka flödet i kärlen och leda till under- respektive överskattning av stenosgraden, vilket kan även vara resultat
påverkande på något sätt.
KONKLUSION
Slutsatsen av studien är att hastighetskvoten bör med stor säkerhet återspegla stenosgraden i ICA när den maximala systoliska flödeshastigheten inte är
representativ hos vissa individer. Slutligen rekommenderas att vidare studier med större urval bör utföras för undersökning av sambandet mellan stenosgraden bedömd med maximal systolisk flödeshastighet och stenosgrad bedömd med hastighetskvoten. Det kan även vara intressant att ta hänsyn till ålder, kön, vikt samt bakomliggande kardiovaskulära sjukdomar i framtider studier.
REFERENSER
1. Socialstyrelsen, (2018) Statistik om stroke>http://www.socialstyrelsen.com< HTML (2020-02-15)
2. Ericson, Ericson, (2012) Medicinska sjukdomar, Lund: Studentlitteratur.
3. Jogestrand T, Rosfors S, (2002) Klinisk fysiologi kärldiagnostik.
Studentlitteratur. Lund.
4. Mätzsch T, Gottsäter A, (2007) Stroke och cerebrovaskulär sjukdom Lund: Studentlitteratur, 2007 Swedish.
5. Nowak J, Jogestrand T, (2007) Duplex ultrasonography is an efficient diagnostic tool for the detection of moderate to severe internal carotid artery stenosis. Clin Physiol Funct Imaging, 27(3): p. 144-7.
6. Jogestrand T, et al, (2002) Diagnostic performance of duplex ultrasonography in the detection of high grade internal carotid artery stenosis. Eur J Vasc
Endovasc Surg, 23(6): p. 510-8.
7. Hansen F, Bergqvist D, Lindblad B, et al. (1996) Accuracy of duplex sonogra- phy before carotid endarterectomy – a comparison with angiography. Eur J
Vasc Endovasc Surg, 12:331–6.
8. Serena J, Irimia P, Blanco M, Vivancos J, Ayo-Martin O, (2013) Ultrasound measurement of carotid stenosis: Recommendations from the Spanish Society of Neurosonology. ScienceDirect, 28:435-442.
9. AbuRahma AF, et al. (1995) Effect of contralateral severe stenosis or carotid occlusion on duplex criteria od ipsilateral stenoses: comparative study of various duplex parameters. In: John S. Pellerito, Joseph F. Polak (ed): Introduction to vascular ultrasonography- sixth edition. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.
10. Busuttil SJ, et al. (1996) Carotid duplex overestimation of stenosis due to severe contralateral disease. In: John S. Pellerito, Joseph F. Polak (ed): Introduction to vascular ultrasonography- sixth edition. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.
11. Beckett WW Jr, et al. (1990) Duplex Doppler sonography of the carotid artery: false-positive results in an artery contralateral to an artery with marked stenosis. In: John S. Pellerito, Joseph F. Polak (ed): Introduction to vascular ultrasonography- sixth edition. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.
12. Grant EG, et al. (2012) doppler sonographic parameters for detection of carotid stenosis: is there an optimum method for their selection. In: John S. Pellerito, Joseph F. Polak (ed): Introduction to vascular ultrasonography- sixth edition. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.
13. Braun RM, et al. (2008) Ultrasound imaging of carotid artery stenosis: application of the society of radiology in ultrasound consensus criteria to single institution clinical practice. Ultrasound Q. 24: 161-6.
14. Lee VS, et al. (2000) Variability of doppler US measurments along the
common carotid artery: effects on estimates of internal carotid arterial stenosis in patients with angiographically proved disease. Radiology, 214: 387-389. 15. Björk J, (2012) Praktisk statistik för medicin och hälsa. Liber AB, 113 98
Stockholm.
16. Jogestrand T, Lindqvist M, Nowak J, (2002) Diagnostic Performance of Duplex Ultrasonography in the Detection of High Grade Internal Carotid Artery Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 510-518
17. John S. Pellerito, Joseph F. Polak, (2012) Introduction to vascular
