Akademin för hälsa, vård och välfärd
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
SUICIDRISKBEDÖMNING VIA
TELEFON
En kvalitativ intervjustudie inom psykiatrisk öppenvårdskontext
JENNY FALK
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad
Högskolepoäng: 15
Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot psykiatrisk vård
Kursnamn: Examensarbete inom psykiatrisk omvårdnad
Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Oona Lassenius Seminariedatum: [2021-04-16] Betygsdatum: [2021-05-18]
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sjuksköterskor som arbetar inom telefonrådgivning behöver ibland bedöma patientens risk för suicid. Sjuksköterskan behöver lyssna aktivt på uppringaren och vara stödjande vid krishantering. Sjuksköterskan skall kommunicera med respekt och empati samt bör undvika medicinska termer. Uppringarens nuvarande situation eller kris måste bekräftas och olika alternativ till att ge uppmuntran och stöd bör utforskas. Syfte: Studiens syfte är att beskriva sjuksköterskors och specialistsjuksköterskors erfarenhet av att bedöma patienters suicidrisk via telefon inom psykiatrisk öppenvård. Metod: Studien har en kvalitativ design med en induktiv ansats. Som datainsamlingsmetod användes semistrukturerade intervjuer vilka analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet redovisas i sex kategorier Att skapa en allians, att kunna använda sin kompetens, att inte kunna göra en bild av patienten, att vara begränsad av förutsättningar, att hantera egna känslor och att lita på magkänslan. Slutsats: Följande slutsatser kan dras. Även om sjuksköterskorna inte träffar patienten fysiskt så är det viktigt att skapa en allians; en god samtalsteknik är det viktigaste arbetsredskapet tillsammans med en vilja att engagera sig i patienten. Tidsbegränsningar och arbetsbelastning kan hota detta. Sjuksköterskorna kan ibland känna sig osäkra i en bedömning och då behöva stöd från kollega, och önskar även återkommande utbildning och träning på bedömningsteknik.
Nyckelord: Erfarenhet, riskfaktorer, semistrukturerade intervjuer, sjuksköterskor, suicid, suicidriskbedömning , telefonrådgivning.
ABSTRACT
Background: Nurses who work in telephone counseling sometimes need to assess the patient's risk of suicide. The nurse needs to actively listen to the caller and be supportive in crisis management. The nurse should communicate with respect and empathy and should avoid medical terms. The caller's current situation or crisis must be confirmed and various alternatives to provide encouragement and support should be explored. Aim: The aim of the study is to describe nurses' and specialist nurses' experience of assessing patients' risk of suicide by telephone in psychiatric outpatient care. Method: The study has a qualitative design with an inductive approach. Semi-structured interviews were used as a data collection method, and subjected to qualitative content analysis. Results: The results are reported in these six categories to create an alliance, to be able to use their skills, to not be able to create a picture of the patient, to be limited by conditions, to manage their own emotions and to trust the gut feeling. Conclusion: The following conclusions can be drawn. Even if the nurses do not meet the patient physically; it is important to create an alliance: a good conversation technique is the most important work tool together with a willingness to get involved in the patient. Time constraints and workload can threaten this. The nurses can sometimes feel insecure in an assessment and then need support from a colleague, and also want recurring education and training in assessment techniques.
Keywords: Experience, nurses, telephone counseling, risk factors, semi-structured interviews, suicide, suicide risk assessment.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 1
2.1 Begrepp och definitioner ... 1
2.2 Suicid ... 2
2.3 Suicidriskbedömning och riskfaktorer ... 3
2.4 Telefonrådgivning ... 5
2.5 Telefonrådgivning inom psykiatrisk vård ... 5
2.6 Teoretisk referensram ... 6
3 PROBLEMFORMULERING ... 8
4 SYFTE ... 8
5 METOD ... 8
5.1 Design ... 9
5.2 Urval och datainsamling ... 9
5.3 Analys av data ... 10
5.4 Forskningsetiska överväganden ... 12
6 RESULTAT ... 12
6.1 Att skapa en allians ... 13
6.1.1 Att bjuda in ... 13
6.1.2 Att ta emot patientens berättelse ... 14
6.1.3 Att väcka hopp och motivation ... 14
6.2 Att kunna använda sin kompetens ... 15
6.2.1 Att ha erfarenhet ... 15
6.2.2 Att utveckla kunskaper och färdigheter ... 15
6.2.3 Att ha redskap ... 16
6.3 Att inte kunna göra sig en bild av patienten ... 16
6.3.2 Att tvivla på sin egen kunskap ... 17
6.4 Att vara begränsad av förutsättningarna ... 18
6.4.1 Att inte hinna ... 18
6.4.2 Att tekniken krånglar ... 18
6.5 Att hantera egna känslor ... 19
6.5.1 Att bli berörd ... 19
6.5.2 Att behöva stöd från andra ... 19
6.6 Att lita på magkänslan ... 20
6.6.1 Att vara lyhörd ... 20
6.6.2 Att våga fråga ... 20
7 DISKUSSION ... 21
7.1 Resultatdiskussion ... 21
7.1.1 Det första mötet mellan sjuksköterska och patient ... 21
7.1.2 Framväxande identiteter ... 22
7.1.3 Empati ... 23
7.1.4 Sympati ... 24
7.1.5 Att skapa ömsesidig förståelse och kontakt ... 25
7.1.6 Möjligheter och utmaningar i telefonrådgivning ... 25
7.2 Kliniska implikationer ... 26
7.3 Resultat i ett vidare sammanhang ... 27
7.4 Förslag till vidare forskning ... 27
7.5 Metoddiskussion ... 27
7.5.1 Författarens förförståelse ... 29
7.6 Etisk diskussion ... 29
8 SLUTSATS ... 31
REFERENSLISTA ... 32
BILAGA
A:
BREV
TILL
VERKSAMHETSCHEF
BILAGA
B:
MISSIVBREV
TILL
DELTAGARE
BILAGA
C:
INTERVJUGUIDE
1 INLEDNING
Sjuksköterskor som är allmän-och specialistutbildade inom den psykiatriska vården möter dagligen personer både via telefon och kliniskt där de är skyldiga att observera och bedöma patientens risk för suicid. Bedömningen ser över både riskfaktorer och vilka skyddsfaktorer patienten har. Att arbeta med suicidnära patienter ställer höga krav på sjuksköterskans kompetens och goda kunskaper om suicidpreventivt arbete. Ibland så kan patienten ha mer uttalade tankar på döden och det är ofta förknippat med ett stort lidande hos patienten kombinerat med skuld och skam. Att göra en säker suicidriskbedömning är komplext och sjuksköterskan gör en intervju med patienten som ofta är kombinerat med checklista och skattningsskalor som hjälpmedel. Författaren är intresserad av suicidforskning och ville mer grundligt utforska vad sjuksköterskor har för erfarenheter av att göra suicidriskbedömningar via telefon. Det är ett väldigt viktigt ämne och behöver belysas mer då det ingår i sjuksköterskors arbetsuppgift i telefonrådgivningen att bemöta människor med självmordstankar. Författaren upplever det angeläget att studera det här ämnet för att kunna öka kunskapen hos sjuksköterskor. Författaren har sedan tidigare arbetat inom psykiatrisk vård både inom sluten-och öppenvård samt även telefonrådgivning så författarens förförståelse bottnar i tidigare erfarenhet. Denna förförståelse kommer författaren behöva tygla och beakta under arbetets gång för att inte påverka studiens trovärdighet.
2 BAKGRUND
Bakgrunden inleds med begrepp och definitioner som förekommer i studien. Därefter kommer tidigare forskning följt av teoretisk referensram och problemformulering.
2.1 Begrepp och definitioner
Suicid: Enligt Nationalencyklopedin (2013) är suicid en fackterm för självmord som innebär en medveten avsiktlig självförvållad handling som leder till döden. I den här studien används termen suicid då det är termen som används inom sjukvården samt i litteraturen som
Suicidriskbedömning: Bedömningen innebär att undersöka om det finns en ökad risk för suicid hos en person som kommer till hälso- och sjukvården. Detta gäller oavsett vilken vårdnivå och förekommer både inom den psykiatriska vården och den somatiska vården. Bedömningen kan upprepas vid flera tillfällen tills att patienten bedöms att ej vara i farozonen (Socialstyrelsen, 2013).
Bedömningen kan underlättas med hjälp av instrument och frågor till patienten som ligger till grund är om patienten har allvarliga suicidtankar, tankar på döden eller en dödsönskan. Människor som tidigare gjort ett suicidförsök bedöms ha en ökad risk för att genom suicid. Patienter som har en ökad risk för suicid ska alltid utredas avseende psykiatriska diagnoser som depression, psykos, personlighetsstörning. En patient som bedöms vara suicidnära ska alltid erbjudas psykiatrisk vård och inriktas på den psykiatriska grundsjukdomen samt att vården ska skapa en god relation till patienten och garantera dess säkerhet.
Suicidriskbedömning och riskfaktorer samt skyddsfaktorer ska alltid dokumenteras i patientens journal samt vilka åtgärder som vidtagits (Socialstyrelsen, 2013).
Telefonrådgivning: I Sverige finns inom samtliga hälso- och sjukvårdens sektioner finns ett stort antal sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning. Sjuksköterskor ska agera strukturerat vid varje bedömning med omvårdnadsprocess som bas. Bedömningen via telefon av patientens vårdbehov ska ske utifrån ett individcentrerat och hälsopedagogiskt förhållningssätt och inklusive allvarlighetsgrad och vårdnivå. Det innebär att ge råd, stöd och undervisning som är grundad på bästa möjliga evidens. Dessutom att hänvisa till lämplig vårdnivå och samordna vård- och omsorgsresurser, samt kunna bistå med hälso- och sjukvårdsinformation och samarbeta med andra yrkesgrupper i vården. Sjuksköterskan ska även kunna hantera utmanande och komplicerade samtalssituationer som kräver
professionellt förhållningssätt (Föreningen för telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård, 2014).
2.2 Suicid
När man har undersökt orsaken till att personer har begått suicid så har man sett att så många som nio av tio människor har lidit av psykisk ohälsa. Depression är den vanligaste orsaken och så många som sex av tio har haft en affektiv sjukdom (Hawton et al., 2017). Forskning visar att suicid är vanligare bland män medan kvinnor har flera självmordsförsök (Gattoni et al., 2016;
Risken för suicidförsök är så mycket som tre till tolv gånger högre för en människa med psykisk ohälsa än för människor i allmänhet (Gattoni et al., 2016). Psykiatriska kliniker och akutmottagningar behöver ofta bedöma suicidrisken hos en patient. Riskbedömningen är ofta utmanande för vårdpersonal av flera anledningar. Bedömningen görs beroende av hur patientens tillstånd är och hur patienten kan redogöra för sitt mående men också om patienten vill dölja sina planer (Bolton et al., 2015). Suicid är ett folkhälsoproblem som inte bara leder till förlust av människoliv utan även omfattande lidande hos anhöriga och andra berörda. Under 2019 dog 1269 personer av suicid (säkra) i Sverige; 873 var män och 396 var kvinnor samt fem barn under 15 år. Ytterligare 319 fall registrerades där det fanns en misstanke om suicid men som inte kunde styrkas (Folkhälsomyndigheten, 2019).
2.3 Suicidriskbedömning och riskfaktorer
Svensk forskning har gjort en utvärdering av de instrument som finns för bedömning av suicidrisk. De instrument som finns har utvecklats för att göra en riskbedömning. Instrumenten som använts genom intervju med patienten inom psykiatrisk
specialistvård har en för låg sensitivitet men kan vara till hjälp för träning av oerfaren personal. Bedömning bör gå till genom en omsorgsfull och grundlig klinisk intervju (Runeson et al., 2017).
Ett annat problem är att bedömningsmaterialet som använts är studerade med flera års uppföljningstid och vid suicidriskbedömningar behöver man veta hur stor risken för suicid är på kort sikt. Detta medför stora svårigheter då det ofta handlar om en akut situation och suicidalt beteende kan ha olika syften. Det kan handla om ett rop på hjälp till omgivningen eller en övertygande vilja att dö. Ibland förekommer det ett
impulsmässigt beteende och personen har inte tänkt på suicid förrän strax innan handlingen utförs. Även om den personen har en stark önskan att dö i den stunden så kan personen se annorlunda på situationen senare. Av de inkluderade studierna hade ingen vetenskapligt bevis för att något instrument hade tillräcklig noggrannhet för att förutsäga framtida självmordsbeteende. Resultaten kan tolkas så att de identifierade instrumenten är otillräckliga för att förutsäga risk för suicidförsök eller suicid (Runeson et al., 2017).
Om patienten gjort tidigare suicidförsök ska allvarlighetsgraden undersökas vid intervju av patienten och vägas in i den sammantagna bedömningen (Gattoni et al. 2016). Något som vårdpersonal behöver vara medvetna om är att patienter löper en ökad risk under den första tiden efter inläggning från psykiatrisk slutenvård samt de första veckorna med insättning eller dosändring av antidepressiv behandling (Hawton et al., 2017).
Att vara medveten om de olika riskfaktorerna för suicid är viktigt för vårdpersonal och dessa bör inkluderas i riskbedömningen. En del av faktorerna är tidigare suicidförsök, manligt kön och familjehistoria av psykiatrisk sjukdom, depression, psykisk störning, missbruk av
substanser specifikt alkohol och droger, ångest och förekomst av personlighetsstörning (Hawton et al., 2017). Även social isolering, arbetslöshet och ekonomisk nedgång är förknippade med psykisk ohälsa och ökar riskerna för suicid (Jobes et al.,2020).
Det finns inget 100% sätt att förutspå om en person kommer att göra ett suicidförsök men genom att specialistsjuksköterskan intervjuar patienten är det möjligt att bedöma
riskfaktorer och skyddsfaktorer. Specialistsjuksköterskan inom psykiatrisk omvårdnad spelar en viktig roll och gör det möjligt att genom en intervju bedöma risken och därefter vidta åtgärder som minskar risken (Fracnha et al., 2016).
Under suicidriskbedömningen som sjuksköterskan gör tillsammans med patienten så är det viktigt att komma ihåg att de frågor som sjuksköterskan ställer om suicidalt beteende till patienten inte kommer att få patienten att göra ett suicidförsök. Den suicidala
kommunikationen kan ofta vara ett sätt för patienten att lösa problem eller för att undvika jobbiga känslor. Ett sätt för sjuksköterskan att förstå patienten mer konkret i sin nuvarande situation är att be patienten att förklara vilka problem som skulle bli löst om hen vore död (Chiles et al.,2020).
Att som vårdpersonal kunna förhindra att en människa begår suicid beror på ett antal faktorer och vilka attityder personalen har spelar en stor roll för att göra en korrekt
suicidriskbedömning. Det kan röra sig om attityder till suicid, uppfattningen kring suicid och om man har personliga erfarenheter som sammantaget påverkar bedömningsprocessen. En viktig del i att hantera dessa bedömningar är att sjuksköterskor behöver utveckla sin
kompetens. Detta för att behovet finns och antal suicidförsök och suicid ökar och detta är utmanande för vårdpersonalen (Brunero et al., 2008).
Patienter upplevde att frågor om självmordstankar var viktigt och värdefullt att få prata om. Även att få prata om självmordstankar och hur man ser på livet och framtidsdrömmar skapade en känsla om hopp. Det som var en stor nackdel för patienterna var tidigare
upplevelse av fördomar och stigmatisering ifrån sjuksköterskor det skapade en rädsla för att prata om ämnet igen. Patienten upplevde det värdefullt av att sjuksköterskan var lyhörd och visade empati då gav det möjlighet för att öppna upp sig (Richard et al., 2019; McCabe, 2004).
Det är viktigt att tillsammans med patienten utforska olika skyddsfaktorer som är av vikt för suicidprevention. Dessa kan sjuksköterskan använda i det preventiva arbetet med sin
suicidriskbedömning. Genom att lägga mindre focus på de riskfaktorer som ligger till grund för patientens nuvarande situation kan sjuksköterskan rikta focus på det nuvarande suicidala beteendet och hindra patienten från att utföra ett suicidförsök (Chiles et al.,2020).
2.4 Telefonrådgivning
Telefonrådgivning är en växande del av hälso- och sjukvården. Sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning bedömer vårdbehov, ger information, råd och samordnar
vårdresurser. Telefonrådgivning är ett kostnadseffektivt sätt att tillhandahålla vård och minskar belastningar på akutmottagningar samt enligt forskning har en hög nivå av
patienttillfredsställelse. Även om debatten fortsätter om effektiviteten i telefonrådgivning och hur ekonomivinnande det är så finns en brist på uppmärksamhet kring hur denna tjänst påverkar sjuksköterskor (Holmström & Höglund, 2007; Purc-Stephensson et al., 2010). Enligt tidigare forskning så belyser sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning problem som att prata genom en tredje part via anhörig. Dessutom att diskutera med patienten om personliga eller känsliga problem via telefon. Sjuksköterskorna ska bedöma uppringarens trovärdighet och balansera informationsbehov via telefon (Purc-Stephensson et al., 2010).
Att inte kunna erbjuda tillräckliga resurser till patienten är svårigheter som sjuksköterskorna står inför vilket medför en stressande arbetsbelastning. Även utmaningen att kunna göra en helhetsbedömning via telefon och ”bygga en bild” av patienten och den nuvarande
hälsosituationen. Etiska dilemman i olika former har lyfts fram som att vara närvarande i telefonrådgivning och frågor om autonomi, integritet och prioritering. Att ha många samtal som ska ringas i telefonrådgivningen kombinerat med tidsbegränsning ger en stressande arbetssituation som är utmanande för sjuksköterskor (Holmström & Höglund, 2007; Purc-Stephensson et al., 2010; Holmström & Dall’Alba, 2002).
Särskild utbildning i telefonrådgivning och bedömning via telefon bör tillhandahållas. Då bedömningskunskaperna som sjuksköterskan använder i kliniskt arbete inte kan överföras direkt till arbetet via telefonrådgivning då sjuksköterskan inte längre har förmågan att fysiskt undersöka patienten. Den icke-verbala kommunikationen har alltid varit en del av anamnes av patienten såsom kroppsspråk, ansiktsuttryck. Detta medför att arbetet med
telefonrådgivning är ett självständigt arbete och sjuksköterskan är ofta ensam i sitt beslutsfattande (Purc-Stephensson et al., 2010).
2.5 Telefonrådgivning inom psykiatrisk vård
Telefonrådgivning har i tidigare forskning studerats för att bevisa sin effektivitet gällande
förebyggande av suicid. Det är ett svårt forskningsområde då etiska överväganden måste tas i
beaktning och även relaterat till patientens anonymitet. Där man har utvärderat samtal så visar
forskning att de finns en signifikant minskning av suicidtankar och planer från början av
samtalet relaterat till slutet av samtalet. Utvärderingen ger en positiv bild av telefonrådgivning
både från patienter som ringer samt ifrån personal (Assin et al., 2016).
I flera utvecklade länder så finns telefonrådgivning för psykisk ohälsa dygnet runt där personen som ringer kan få rådgivning och stöd. Uppringaren kan få information om
närmaste psykiatriska klinik. Sjuksköterskorna som arbetar med telefonrådgivning använder sig av terapeutiska färdigheter i form av samtalsteknik samt tidigare erfarenhet för att
hantera psykiatriska kriser och nödsituationer via telefon (Sands et al., 2013).
Sjuksköterskor behöver lyssna aktivt på uppringaren och vara stödjande vid krishantering och skall kommunicera med respekt och bör undvika medicinska termer. Uppringarens nuvarande situation eller kris måste bekräftas och olika alternativ bör utforskas. Om det är lämpligt så kan sjuksköterskor ge råd men bör undvik att diskutera emot eller att utmana den som ringer. En viktig indikation på patientens mentala tillstånd är tankeinnehåll som
forcerat tal och ton detta behöver sjuksköterskor vara uppmärksamma på. Många gånger så räcker det med ett stödjande samtal utan att patienten behöver vidare psykiatrisk vård (Sands et al., 2013).
Gould et al. ( 2016) beskriver att arbetet med telefonrådgivning gällande psykisk ohälsa kräver att personalen identifierar om det finns någon överhängande risk för suicid. Har patienten självmordstankar eller planer så måste personalen vidta åtgärder för att hjälpa patienten. Att framgångsrikt skapa en vårdrelation med uppringaren ökar personalens chans till att mildra den överhängande suicidrisken och behovet av att involvera räddningstjänster minskar.
Den pågående pandemin med spridningen av Covid-19 har skapat kriser för många människor och den psykiska ohälsan har ökat. Pandemin har gett den psykiatriska vården utmaningar i samband med fysisk distansering som medfört ett större behov av
telefonrådgivning. I samband med att behovet av telefonrådgivning har ökat så har svårigheter lyfts som att inte ha patienten i rummet och att sjuksköterskorna inte kan drogtesta patienten (Jobes et al.,2020).
I studien av Gould et al. ( 2016) belyses att arbetet med den här typen av telefonrådgivning sätter en omedelbar press och stress på sjuksköterskor för att hjälpa uppringaren och minska risken för suicid. Tidsbegränsning och stress samt även bristande engagemang hindrar sjuksköterskor att samla in så mycket information som behövs för att minska risken.
2.6 Teoretisk referensram
Joyce Travelbees omvårdnadsteori är baserad på kommunikation om den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterska och patient. Teorin handlar om den professionella
omsorgspersonalen som hjälper att förebygga eller hantera upplevelsen av lidande/sjukdom hos patient, en familj, en gemenskap. Sjuksköterskan ska använda sig av teoretisk kunskap kombinerat med en terapeutisk nyans genom att tänka logiskt och reflekterande i
omvårdnadsprocessen tillsammans med patienten. Joyce Travelbee anser att sjuksköterskans viktigaste verktyg är kommunikation för att skapa en god relation till patienterna och kunna identifiera patienternas behov och anpassa omvårdnadsåtgärder efter individen (Travelbee, 2001).
För att uppnå målet i omvårdnadsprocessen där sjuksköterskan och patienten ska få en djupare vårdrelation som är mer terapeutiskt så beskriver Travelbee fem faser som sjuksköterskan skall förhålla sig till (Pokorny,2014; Travelbee, 2001).
Den första fasen är det första mötet som handlar om sjuksköterskan och patientens första kontakt i den vårdande relationen. Sjuksköterskan ska använda sin kliniska blick samt utgå ifrån att alla människor är lika värda, alla är unika och oersättliga. Samt förstå vikten att det första mötet med patienten färgar de intryck som patienten får av sjuksköterskan
Den andra fasen är framväxande av identiteter och utgörs av att sjuksköterskan och patienten lär känna varandra som människor. Sjuksköterskan behöver vara nyfiken,
utforskande och öppen för att tillgodose patientens individuella behov. Sjuksköterskan skall se på patienten som en unik människa och inte jämföra med andra eller använda sig själv som måttstock.
I Travelbees tredje fas empati skall sjuksköterskan besitta en förmåga att kunna känna och förstå vad patienten känner. För att sjuksköterskan ska utveckla sin förmåga till empati så behövs ett utforskande i sig själv som människa med en god självinsikt och självförståelse. Den fjärde fasen sympati handlar om att sjuksköterskan ska omsätta sitt emotionella engagemang till hjälpsamma omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskans mål i den vårdande relationen är att minska patientens lidande på ett terapeutiskt sätt ibland kan det innebära att hjälpa patienten se en mening med sitt lidande.
Den femte och sista fasen är att skapa ömsesidig förståelse och kontakt som innebär omvårdnadsåtgärder som minskar patientens lidande. Sjuksköterskan har genom sin
kommunikation etablerat en trygg vårdrelation för att patienten ska känna tillit och kunna berätta om sin livssituation. Vid en trygg vårdrelation där patienten känner tillit gentemot sjuksköterskan så ger det förutsättning för att patienten följer sin vårdplan och
omvårdnadsprocessen.
Travelbee (2001) menar att det är sjuksköterskans ansvar att hjälpa patienten bevara känslan av hopp och undvika hopplöshetskänslor. Dels för att kunna hjälpa patienten att lindra sitt lidande eller sjukdom och dels att kunna hitta tillbaka till en mening med livet. Tillsammans med patienten utforska och skapa känslan av hopp om att det finns en möjlighet till något bättre. Vilket man kan dra tydliga paralleller till sjuksköterskans terapeutiska
kommunikation i mötet med en suicidal patient där i många fall hopplöshetskänslor finns. När sjuksköterskan gör en suicidriskbedömning så är kommunikationen det verktyg som är mest betydelsefullt för att utforska och samla information. Sjuksköterskan behöver utveckla nödvändiga kommunikationsförmågor, så patienten känner en trygghet med att prata om tankar, känslor och behov. Även för att läsa av den ickeverbalt uttryckssätt genom gester, ansiktsuttryck och kroppsrörelser. Dock är en god kommunikationsteknik inte målet i sig, utan är det verktyg som behövs för att identifiera och tillgodose patientens behov (Travelbee, 2001).
3 PROBLEMFORMULERING
Vi vet från tidigare forskning att sjuksköterskor upplever olika utmaningar och svårigheter rent generellt med arbetet i telefonrådgivningen. Det handlar om tidsbegränsning samt en hög arbetsbelastning vilket ger en stressande arbetssituation. Sjuksköterskor skall på kort tid bygga en vårdrelation till uppringaren och utgå ifrån personcentrerad vård. Dessutom bedöma uppringarens trovärdighet och kunna göra en helhetsbedömning via telefon. Sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk öppenvård har som arbetsuppgift att utföra suicidriskbedömning via telefon. Baserat på tidigare forskning beskrivs suicidriskbedömning via telefon som en komplex och utmanande uppgift som kräver kompentens. Det kan i stressade situationer där sjuksköterskor även känner oro över patientens liv vara ännu mer komplicerat. Den valda omvårdnadsteorin upplevs relevant då författaren valt att ta redan på sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor erfarenheter av att bedöma patienters suicidrisk via telefon. Genom att förankra dessa resultat i Travelbees omvårdnadsteori (2001) som är baserad på kommunikation om den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterska och patient hoppas författaren kunna synliggöra möjligheter och utmaningar av sjuksköterskors erfarenheter. Samtidigt finns det lite forskning om just sjuksköterskors erfarenheter av suicidriskbedömning via telefonrådgivning. Särskilt betydelsefullt vid telefonrådgivning och suicidriskbedömning är kommunikationen mellan sjuksköterska och patient samt att skapa en vårdrelation.
För att kunna bidra till en fördjupad förståelse av att arbeta med telefonrådgivning
inom psykiatrisk öppenvård så är det viktigt att studera sjuksköterskors erfarenhet av detta.
4 SYFTE
Studiens syfte är att beskriva sjuksköterskors och specialistsjuksköterskors erfarenheter av att bedöma patienters suicidrisk via telefon inom psykiatrisk öppenvård.
5 METOD
I detta avsnitt så presenteras vald design för studien, urval och datainsamling. Vidare under metod så beskrivs bearbetning och analys av data samt etiska överväganden.
5.1 Design
I studien så använder författaren en kvalitativ design med en induktiv ansats. För att studera
människors levda erfarenheter av ett fenomen är en kvalitativ metod lämplig. Fenomenet som
ska studeras i denna studie är
sjuksköterskors och specialistsjuksköterskors erfarenheter av att bedöma patienters suicidrisk via telefon inom psykiatrisk öppenvård. För att ökaförståelsen av fenomenet så använder författaren en kvalitativ metod (Danielsson, 2017).
Utifrån studiens syfte och frågeställning är således en kvalitativ design mest passande för att
kunna besvara studiens syfte. En induktiv ansats är relevant då resultatet blir slutsatser utifrån
deltagarnas erfarenheter. Syftet är att undersöka levda erfarenheter för att få en djupare
förståelse och detta går inte att få fram genom kvantitativ forskning (Henricson & Billhult,
2017).
5.2 Urval och datainsamling
Innan rekrytering av deltagare till studien så frågade författaren om tillstånd av verksamhetschef för aktuell verksamhet för att genomföra studien. Författaren fick godkänt för genomförande av empirisk studie för ramen för specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot psykiatrisk vård på en öppenvårdsmottagning inom vuxenpsykiatrin i en kommun i Mellansverige. Författaren mejlade verksamhetschef om tillstånd att få genomföra studien samt med information om studiens syfte, problemformulering och genomförande av datainsamlingen (Bilaga A). När detta godkändes så kontaktade författaren chefstödet på mottagningen som vidarebefordrade informationsbrevet (Bilaga B) via mejl till de anställda sjuksköterskorna om frivilligt deltagande i studien. Inklusionskriterier: sjuksköterskor som arbetat minst 1 år inom psykiatrisk omvårdnad. Exklusionkriterier: Sjuksköterskor som ej arbetar med telefonrådgivning på mottagningen. Sjuksköterskor som ej har erfarenhet av att utföra suicidriskbedömning via telefon.
Rekryteringen av deltagare på öppenvårdsmottagningen räckte inte till för studien och
författaren skrev då ett inlägg i Facebook gruppen ” Psykiatrisjuksköterska och stolt! ” där
både grundutbildade sjuksköterskor samt specialistsjuksköterskor är medlemmar. Intresset för
att delta i studien via webben var stort och författaren behövde tre deltagare för att nå målet
med sex deltagare.
Därför inkluderades enbart de tre första som hörde av sig via Facebook-förfrågan. Totalt så rekryterades två grundutbildade sjuksköterskor och fyraspecialistsjuksköterskor inom psykiatrisk omvårdnad. Yrkeserfarenheten sträckte sig från 6– 38 år och både manliga och kvinnliga deltagare ingick i studien. Deltagarna fick skriftlig och muntlig information om studiens syfte av författaren.
För att samla in kvalitativa data så insamlades data genom enskilda semistrukturerade intervjuer. Vid semistrukturerade intervjuer används öppna frågor som är relevanta för studien då deltagarna ska berätta om sina erfarenheter. Författaren använde sig av en intervjuguide (Bilaga C) med förutbestämda öppna frågor som motsvarar syftet i studien som även hjälpte till att hålla intervjuerna strukturerade (Polit & Beck, 2017). Frågorna som författaren använde sig av i intervjuguiden utformades i samråd med handledare och utgick initialt ifrån att svara på studiens syfte. Det som låg för grund till utformningen av semistrukturerade intervjuer med en intervjuguide var att lyckas få ut kontentan av intervjuerna som skulle svara på studiens syfte (Polit & Beck, 2017). Författaren gjorde först en provintervju för att säkerställa intervjufrågornas kvalité och att studiens syfte blev besvarat. Denna provintervjuinkluderades även i datamaterialet. Intervjuerna gjordes via telefonen inställd på högtalarfunktion och spelades in med hjälp av ett inspelningsprogram på dator. Intervjuerna tog mellan 25 minuter och 55 minuter.
5.3 Analys av data
Författaren använde sig av kvalitativ innehållsanalys för bearbetning av data som enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) är en fördelaktig analysmetod av kvalitativ data. I den första delen av analysprocessen tog författaren ut meningsenheter som var
meningsbärande delar av texter eller stycken som låg för grund av analysen och som svarade på syftet i studien. Under kondenseringen så gjordes dessa meningar eller stycken av text kortare samtidigt som det centrala innehållet var kvar och var då mer lätthanterligt. Utifrån kondenseringen skapades en kod som utgjorde en etikett på meningsenheterna. Koderna skapades utifrån studiens syfte och med hänsyn till meningsenhetens kontext. Därefter arbetade författaren fram kategorier där flera koder var samlade under respektive kategori och där innehållet var snarlikt (Graneheim & Lundman, 2004).
Kategorier som utgör kärnfunktionen i kvalitativ innehållsanalys skall arbetas fram. Data som inte svarar på studiens syfte ska uteslutas på grund av brist på lämplig kategori. En kategori innehåller ofta ett antal subkategorier (Graneheim & Lundman, 2004). En kategori eller subkategori svarar på frågan vad just texten innehåller och kategorin innehåller grupper av koder. I analysen av intervjutext tog författaren stöd av ett schema på datorn för att
strukturera upp innehållet, där alla intervjuer avkodas och numreras i ordningsföljd och där meningsenheter, koder, subkategorier och kategorier delas upp.
I tabell 1 exemplifieras innehållsanalysen. De valda meningsenheterna är ifrån olika intervjuer, och samtliga kategorier från analysen är representerade.
Tabell 1. Urklipp ur analys innehållsmatris.
Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Kategori För mig handlar det om
att få kontakt med patienten och att få…vi bygger allians på olika (A1).
Få kontakt med patienten och bygga allians.
Bygga allians Att bjuda in Att skapa en allians
Man känner sig ofta så oerhört svag som människa när man tänker att man inte vill leva nå mer och att då få höra att det är oerhört vanligt att man någon gång i livet känner så eller tänker tanken det kan avdramatisera väldigt mycket. också och för hen så blev det så och det var väldigt fint (F6).
Avdramatiserar och normaliserar tankar att man inte vill leva nå mer. Avdramatiserar Att ha kunskaper och färdigheter Att kunna använda sin kompetens Tiden är viktigast för man upplever att man gör ett sämre jobb om man känner sig pressad, framför allt i
rådgivningen och man ser att man har fler samtal som väntar, det är en konst att tänka bort det (E5).
Tiden är viktigast för känner man sig pressad upplevs att man gör ett sämre jobb.
Tid Att inte
hinna
Att vara begränsad av förutsättningarna
Jag är en sådan människa som ger ganska mycket av mig själv både i samtalet via telefon och i mötet öga mot öga med en patient, hamnar man i en sådana här situationer så är det väldigt lätt att det kryper in (A1). Jag är en sådan människa som ger ganska mycket av mig själv. Man blir berörd.
Att bli berörd Att bli berörd
Att hantera egna känslor
5.4 Forskningsetiska överväganden
Författaren har förhållit sig till de forskningsetiska huvudkraven enligt Vetenskapsrådet (2002).
Informationskravet: Författaren gav deltagarna skriftlig och muntlig information om studiens syfte och beskrivning om metod och hur undersökningen skulle genomföras. Det fanns med kontaktuppgifter till författaren och handledare. Vid intervjutillfället upprepade författaren informationen samt påminde deltagarna om att de kunde avbryta sin medverkan när som helst under intervjun. Det framgick att insamlade data enbart kommer att användas till studien. Informationsbrevet innehöll information om var studien kommer att publiceras efter godkänt examensarbete.
Samtyckekravet: Enligt Vetenskapsrådet (2002) så ska deltagarna ska skriva på en
samtyckesblankett vilket alltid ska genomföras i alla empiriska studier eller undersökningar. Information om samtyckekravet fanns med i informationsbrevet. Deltagarna har rätt att själva bestämma om över sin medverkan och kan avbryta sin medverkan när som helst under processen och utan att behöva ange orsak. Då alla intervjuer genomfördes via telefon så fick deltagarna lämna muntligt samtycke som författaren sedan transkriberade.
Konfidentialitetskravet: Deltagarna fick information om att endast författare, handledare och examinator kommer att hantera den insamlade data. Intervjumaterialet och
transkriberingen hanterades konfidentiellt då namnen på deltagarna togs bort från texten av intervjuerna, så inga individer kan urskiljas i resultatet. Intervjumaterial samt transkribering förvarades i en låst mapp på datorn som var lösenskyddad. Intervjuerna spelades in på en lösenskyddad dator där ljudfilerna sedan överfördes till USB-minne som förvarades i ett låst utrymme. Ljudfilerna raderades sedan från datorn. Allt material kommer att raderas efter magisteruppsatsen är godkänd.
Nyttjandekravet: Deltagarna informerades om att alla insamlade data kommer att raderas efter att magisteruppsatsen blivit godkänd. De uppgifter som samlades in om enskilda personer får endast användas för forskningsändamål. Genom informationsbrevet får deltagarna information om att studien kommer att publiceras på Diva
(Vetenskapsrådet,2002). Rättviseprincipen: Hanterades genom att deltagarna fick bestämma tiden för intervjun.
6 RESULTAT
Analysen av sjuksköterskors erfarenheter av suicidriskbedömning via telefon gav en grund till sex kategorier med varierande antal subkategorier för att fånga kontentan av intervjuerna. I tabell 2 nedan redovisas en översikt över kategorierna och subkategorierna. Både
sjuksköterskor och specialist sjuksköterskor inom psykiatrisk omvårdnad ingår i studien men i resultatet benämns intervjudeltagarna som sjuksköterskor. Citat ifrån intervjuerna används för att tydliggöra analysen.
Tabell 2. Kategorier och subkategorier
Kategorier Subkategorier
Att skapa en allians • Att bjuda in
• Att ta emot patientens berättelse • Att väcka hopp och motivation Att kunna använda sin kompetens • Att ha erfarenhet
• Att utveckla kunskaper och färdigheter • Att ha redskap
Att inte kunna göra sig en bild av patienten • Att inte se patienten
• Att tvivla på sin egen kunskap Att vara begränsad av förutsättningarna • Att inte hinna
• Att tekniken krånglar
• Att uppleva svårigheter via telefon Att hantera egna känslor • Att bli berörd
• Att behöva stöd från andra Att lita på magkänsla • Att vara lyhörd
• Att våga fråga
6.1 Att skapa en allians
För att kunna utför en suicidriskbedömning via telefon så beskriver sjuksköterskorna vikten av att skapa en allians med patienten och få en god kontakt. Att stötta och agera på ett så bra sätt som möjligt ger goda förutsättningar. Sjuksköterskorna beskriver att denna allians byggs upp genom att vara öppen och ärlig och ta emot patientens berättelse samt skapa hopp och motivation.
6.1.1 Att bjuda in
Under samtalet så upplever sjuksköterskan att det är viktigt att bygga upp en kontakt ganska fort med patienten och det är lättare att få patienten att öppna sig om man ger av sig själv. För att bjuda in till samtalet och att patienten känner att det är okej med att öppna upp sig för tankar och funderingar. Det handlar mycket om att stämma av vilket stämningsläge patienten har och vart patienten är någonstans i livet och vad den vill. Sjuksköterskan upplever även att det är lättare att få patienten att öppna upp sig genom att man ger av sig själv.
I varje samtal så ger man ganska mycket av sig själv. Tycker jag, men det är för att jag jobbar som jag gör och jag skulle nog behöva skärma av mig lite mer. Det är ganska kostsamt men samtidigt så kommer man in lättare om jag ger av sig själv. Man blir lättare insläppt (A1).
En annan aspekt är att i telefonrådgivningen får man samtal av patienter där man inte
tidigare har någon etablerad kontakt så att skapa en allians med uppringaren utgör grund för att utföra en bedömning. De patienter som sjuksköterskorna har en regelbunden kontakt med är det lite lättare att kunna bedöma utifrån tonläge och mående. Vissa patienter är mer bekväma att öppna upp sig via telefon och upplever det lättare att prata om känslor när man inte sitter framför varandra i samma rum.
6.1.2 Att ta emot patientens berättelse
Att sjuksköterskan tar emot patientens berättelse bidrar också det till alliansen. Att få en mänsklig kontakt beskrivs som viktigt och för att patienten skall våga öppna sig. Det
förutsätter att sjuksköterskan kan ta emot patientens frustration över att inte förbättras, och acceptera att patienten inte vill komma till mottagningen. Att känna av patientens
frustration över att hens situation inte blir bättre eller att hen inte vill komma till
mottagningen. Framför allt när det närmar sig längre ledigheter och patienterna kommer ur sina rutiner och de kan känna sig rätt övergivna, kan det skapa en känsla av hjälplöshet hos sjuksköterskan.
Jag pratade med en patient hon hade ju suicidtankar men under den suicidriskbedömningen så stod det väldigt klart att hon inte skulle agera på sina tankar. Just för att hon hade barn och det var ett väldigt långt rådgivningssamtal och hon var väldigt nöjd bara över att blivit lyssnad på (F6).
Att ta emot patientens berättelse kan således förstås som att skapa förutsättningar för en god allians genom att personen känner sig lyssnad på. Det gör också att hen kan sätta ord på det som är svårt, vilket skapar underlag såväl för sjuksköterskans bedömning som för att stödja patienten.
6.1.3 Att väcka hopp och motivation
När sjuksköterskan har skapat en allians med patienten skapas också möjligheter att prata om döden och tankar om meningslöshet. Att patienten får sätta ord på sina suicidtankar uppfattas ge hopp och motivation till patienten i hens lidande. Genom att avdramatisera dessa tankar och funderingar som är vanliga vid psykisk ohälsa ger sjuksköterskorna utrymme för patienten att uttrycka sina känslor. På så vis vill sjuksköterskorna minska den skamkänsla som kan vara förknippad med dessa tankar och bidra till en lättare känsla hos patienten.
Jag avdramatiserar ganska mycket kring meningslöshet och suicidtankar och att det är vanligt att man har det, man kanske är 19 år och inte tagit studenten och får inget jobb och är i en gråskala, man kan ju tycka att livet är ganska meningslöst och att det inte gör något om man dör men det är en väldig skillnad på det och faktiskt vilja dö, och då kan dom svara ja och man öppnar upp samtalet och dom kan börja prata och berätta om någonting som har varit jobbigt (D4).
På så sätt kan sjuksköterskan få patienten tycka att det är värt att fortsätta prata så att dom kan komma överens om någonting och med hjälp av samtalsteknik så kan sjuksköterskan hjälpa patienten att själv hitta skäl till att vilja leva och få en motivation till att söka stöd och ta emot hjälp.
6.2 Att kunna använda sin kompetens
Sjuksköterskan ska använda sin kompetens för att göra en helhetsbedömning via telefon. Telefonrådgivning är ett självständigt arbete och sjuksköterskan upplever sig ofta ensam i sitt beslutsfattande. Erfarenhet, kunskaper samt färdigheter beskrivs vara viktiga komponenter för en grundtrygghet i sjuksköterskans bedömningar.
6.2.1 Att ha erfarenhet
Sjuksköterskorna beskriver att de har nytta av att ha arbetat kliniskt och träffat olika patienter men även den teoretiska kunskapen är till stöd i arbetet med telefonrådgivning. Genom att sjuksköterskan har erfarenhet sedan tidigare skapar det en grundtrygghet i arbetet med telefonrådgivning. Erfarenhet gör att stigmatiseringen minskar kring tankar och funderingar om döden och det är lättare att prata om tunga ämnen som kan väcka
känslomässiga reaktioner hos sjuksköterskan.
Den kliniska blicken och magkänsla är nog så viktigt och känslan av att något inte riktigt stämmer, det är något som kommer med erfarenhet (B2).
Att ha olika erfarenheter beskriver sjuksköterskan är till värde och att ha arbetat på olika arbetsplatser både inom psykiatrisk vård och somatisk vård. Även att ha arbetat inom både sluten-och öppenvård bidrar till kompetensen och till tilltron till den egna förmågan att använda den.
6.2.2 Att utveckla kunskaper och färdigheter
Att ha kunskap och färdigheter handlar om bedömningsteknik och utbildning.
Sjuksköterskorna beskriver att genom träning så blir de tryggare i sin bedömningsteknik. Det är viktig att få träna på komplicerade suicidriskbedömningar då alla patienter är olika och bedömningarna kan variera stort som visas i nedanstående citat.
Jag tror att våga prata om det. Att ha ständig återkommande utbildning. Och just med telefonrådgivning och den delen gör att vi blir tryggare och gör bättre suicidriskbedömning. Det är ungefär som med en hjärtstartare om jag bara går förbi den i korridoren, dag ut och dag in, men jag befattar mig inte med den och när jag väl står där då är det förbannad svårt att använda den, man måste underhålla och ta del av… ja lära mig mer helt enkelt. Mycket är det så inom vården att vi sjuksköterskor ska läsa in kunskapen på vår fritid medan många läkare har tid för utveckling i sitt arbete. Och den delen är jätteviktig för oss sjuksköterskor. För när vi kommer hem då måste vi få vara lediga (A1).
Att få återkommande utbildning är något som sjuksköterskorna beskriver som en viktig del gällande suicidriskbedömning. Dessutom att ta del av uppdateringar och bedömningsteknik gemensamt i arbetsgruppen med både erfarna och oerfarna sjuksköterskor och även utbyta kunskap och färdigheter med varandra bidrar till att sjuksköterskorna upplever sig tryggare i sin bedömningsteknik. Sjuksköterskorna upplever att det borde satsas mer på utbildningar generellt där det finns mer utrymme för kreativitet och flexibilitet och mer levande
utbildning än att gå igenom inspelad föreläsning via datorn.
6.2.3 Att ha redskap
Inom den psykiatriska vården är samtalet det som sjuksköterskan har som arbetsredskap. Att ha en bra samtalsteknik när sjuksköterskan gör suicidriskbedömning underlättar
informationsutbytet och öppnar upp samtalet där patienten kan berätta om sina tankar och funderingar.
Jag har ju den här självmordsstegen och lathundarna och den använder jag dagligen, jag tycker att jag plockar fram den hela tiden, den är bra att titta på så den får jag stöd av (E5).
Sjuksköterskorna beskriver att genom sin tidigare erfarenhet och kompetens har de lärt sig samtalsteknik som är hjälpsamt i telefonrådgivningen. De använder redskap som checklistor och det finns en specifik checklista för telefonrådgivning med frågor om portkod och om det finns hemmavarande anhöriga.
6.3 Att inte kunna göra sig en bild av patienten
För att sjuksköterskan ska kunna göra en sammanvägd bedömning av patienten behöver sjuksköterskan information. Att inte kunna göra sig en bild av patienten handlar om när sjuksköterskan gör suicidriskbedömning via telefonen och vilka utmaningar det medför när man inte har patienten i rummet.
6.3.1 Att inte se patienten
I mötet med patienten på mottagningen så väger sjuksköterskan in i sin suicidriskbedömning den emotionella kontakten patienten uttrycker. Patientens kroppsspråk och ansiktsuttryck, om patienten är lugn, uppvarvad, stressad eller nervös. I telefonrådgivning så kan inte sjuksköterskorna göra detta och sjuksköterskorna beskriver hur de upplever svårigheter med att göra suicidriskbedömning via telefonen när de inte har patienten i rummet.
Sjuksköterskornas upplevelse var att man får en annan kontakt när de har patienten i
rummet samt om någon patient är väldigt tystlåten så är det lättare att få kontakt och lirka än vad det är via telefonen.
Man kan inte bedöma hur patientens yttre ser ut, om den är välvårdad. Och den emotionella kontakten. Man får ju känslor i rummet också, av visa patienter kan man få en ganska dålig magkänsla i rummet som man kanske inte får via telefon och det är inte verbalt (B2).
En annan aspekt är när sjuksköterskan inte känner patienten sedan tidigare. Det medför svårigheter att göra sig en bild av patienten. Det är lättare om sjuksköterskorna har
patientkännedom sedan tidigare för att de har träffat patienten på mottagningen, eftersom de då kan jämföra med hur patienten är i vanliga fall.
6.3.2 Att tvivla på sin egen kunskap
Att tvivla på sin egen kunskap handlar om sjuksköterskans tankar om hen har gjort rätt bedömning gällande patienten. En osäkerhet om sjuksköterskan har ställt de rätta och adekvata frågorna till patienten eller om någon viktig detalj har missats. Dessutom ett tvivel om att avgöra rätt åtgärd för patienten utifrån sin egen kunskap och kompetens.
Om man känner patienten så tänker jag på vad den har för riskfaktorer, om den gjort suicidförsök tidigare, hur brukar personen vara, vad har den för problem. öh… hur benägen den är att söka hjälp är en jätteviktig faktor, tänker jag (B2).
Man kan känna sig otillräcklig när man gjort en bedömning, borde man göra något annat? Borde jag fråga någon annan, och kanske mycket hopplöshet (B2).
Sjuksköterskorna beskriver att det är lättare om de har patienten på mottagningen när de upplever en osäkerhet kring sin kunskap då de kan be en annan kollega komma in och göra en bedömning. Sjuksköterskorna lyfter svårigheter kring detta kopplat till att dom inte ser patienten och svårigheten att inte kunna göra ” en bild” av patienten. I telefonrådgivningen kan sjuksköterskan känna sig ensam med patienten och tvivel kring sin egen kunskap och kompetens.
6.4 Att vara begränsad av förutsättningarna
Att arbeta som sjuksköterska inom telefonrådgivning är ofta kombinerat med flera arbetsuppgifter. Att vara begränsad av förutsättningar innefattar sjuksköterskans erfarenheter av vilka utmaningar och svårigheter som kan förekomma.
6.4.1 Att inte hinna
Att inte hinna under sin arbetstid handlar om sjuksköterskornas upplevelse av tidsbegränsning, samt av att ha flera arbetsuppgifter som ska utföras samtidigt.
Tidsbegränsningen kan handla om att ett patientsamtal tar längre tid än 15–20 minuter, vilket leder till att sjuksköterskan behöver arbeta övertid för att hinna resterande
arbetsuppgifter för dagen. Att ta sig tiden för samtalet när det kan vara en komplex situation och även veta att andra arbetsuppgifter ligger efter är en utmaning för sjuksköterskan då stressen kan bli påtaglig. Sjuksköterskorna beskriver att det tar sig tiden för patienten men att det sedan blir på sin egen bekostnad av tid.
Tiden är viktigast för man upplever att man gör ett sämre jobb om man känner sig pressad, framför allt i rådgivningen och man ser att man har fler samtal som väntar, det är en konst att tänka bort det (E5).
Det handlar mycket om tid… kanske… tid för samtalet det handlar inte om någon ”pinn-statistik”, utan att det faktiskt är människor det handlar om (A1).
En utmaning vid stress är att det är svårare att koncentrera sig på arbetsuppgiften.
Stresspåslag kan göra att sjuksköterskan upplever en osäkerhet i sin bedömning och att inte all information har samlats in. Att vara begränsad av förutsättningar kan även handla om resursbrist att det inte finns läkartider att tillgå och sjuksköterskan bedömer att patienten behöver en läkartid. Brist på läkartider har blivit en vardag och det kräver ännu mer av sjuksköterskan då det skapar både stress och frustration hos sjuksköterskan.
6.4.2 Att tekniken krånglar
Begränsad av förutsättningar är också relaterat till erfarenheter av att tekniken krånglar. Det kan exempelvis handla om IT-system och vårdsystem som inte fungerar som dom ska, eller journalsystem som tar tid och upplevs som omoderna.
Men då skulle det ju vara bra om it systemen var rappa och säkra att använda så att det inte blir så att man loggas ut eller att det tjorvar eller text som försvinner som händer för mig just nu (F6.)
Under det senaste året så upplever sjuksköterskorna att mera arbetsuppgifter ska utfärdas genom telefon eller via länk men att tekniken inte stödjer det, vilket kan både vara
tidskrävande och frustrerande. Tekniken behöver bli uppdaterad om den ska kunna möta upp användningsområdet som ökar och underlätta
6.5 Att hantera egna känslor
Att arbeta med telefonrådgivning och samtala med människor som mår psykiskt dåligt ger upphov till egna känslomässiga reaktioner för både en oerfaren och erfaren sjuksköterska och rädsla för felbedömning. Detta beskrivs av sjuksköterskorna i subkategorierna nedanför.
6.5.1 Att bli berörd
Sjuksköterskorna beskriver att det kan gå med en oro över tid och att en del patienter kan ligga kvar i ens tankar där de funderar hur det gått för patienten och hur det gick sen. Detta kan vara svårt att hantera. En oro kan vara om man gjort fel bedömning.
Jag är en sådan människa som ger ganska mycket av mig själv både i samtalet via telefon och i mötet öga mot öga med en patient, hamnar man i en sådana här situationer så är det väldigt lätt att det kryper in. Det är svårt att främja sig och svårt att vara helt professionell… öh… ibland är det svårt att tänka att det är här mitt jobb för man blir berörd. Och det kan vara svårt att greppa och ta nästa patient (A1).
Det kan vara tungt att bära om patienten lägger över ansvaret över sitt liv till sjuksköterskan och upplevelsen är att man är ensam med patienten. En del patienter kan vara väldigt suicidala över en period för att sedan bli bättre. Det upplevs påfrestande för sjuksköterskan att inte få den återkopplingen att patienten mår bättre och ovissheten ger en oro.
Ja…ja vilka tankar och känslor… ja empati man vill ju verkligen försöka hjälpa…öh… ja en viss oro också naturligtvis, även fast man är erfaren så går det inte att låta bli att börja oroa sig, och när man inte har personen i rummet också (F6).
En annan aspekt där sjuksköterskan kan bli berörd är när en patient blir nekad sjukintyg eller psykoterapi och patienten i ren förtvivlan uttrycker att de ska ta sitt liv. Oron som ligger bakom är att det är väldigt svårt att avgöra hur mycket allvar det ligger bakom patientens uttalade suicidala tankar. När patienten uttrycker sig i affekt är det en svår situation för sjuksköterskan att bedöma risken. Känslan är även den att det är svårare att bedöma över telefonen vilket medför en större oro hos sjuksköterskan.
6.5.2 Att behöva stöd från andra
En viktig del att göra suicidriskbedömning via telefon beskriver sjuksköterskorna är stöd från sina kollegor. Det kan handla om en osäkerhet kring en bedömning eller att avgöra åtgärd för patienten. Ibland behöver de konsultera en kollega under samtalets gång eller efteråt för att
diskutera om bedömningen blev rätt, och i och med det också få stöd att hantera sina känslor.
Jag tror att en viktig sak är att inte sitta själv med det här utan att man hela tiden går tillbaka till kollegor eller jourläkare och berättar vad patienten sa och fråga hur tänker du om det här? Det är en jätteviktig grej och att man vågar det (C3).
Tillsammans i arbetsgruppen kan man utbyta erfarenheter och kunskap mellan såväl erfaren som oerfaren personal och diskutera hur bedömningarna går till samt vilka svårigheter de stöter på.
6.6 Att lita på magkänslan
Denna kategori tar fasta på hur sjuksköterskor med tiden lär sig att lita på sin magkänsla, och också att agera på den. Det återspeglas i subkategorierna ”att vara lyhörd” och ”att våga fråga”.
6.6.1 Att vara lyhörd
Att vara lyhörd framstår som en bra grund för att kunna lita på sin magkänsla och fånga upp de små förändringarna hos patienterna. Det kan handla om att uppmärksamma
sinnesstämningen och ibland läsa mellan raderna. Att vara lyhörd innebär även att
sjuksköterskan kan ta emot det som berättas, något som sjuksköterskorna upplever bidrar till att patienten känner sig lyssnad till.
Att dom känner sig lyssnad på och att jag finns där…öh…för att kunna gå in och fråga och känna att jag är mottagare av svaret att dom känner det (A1).
I vissa situationer upplevdes det som ännu viktigare att vara lyhörd när sjuksköterskan uppfattade en uppgivenhet och en hopplöshetkänsla hos patienter som inte uppgav några suicidtankar, för att sedan utgå ifrån sin magkänsla och agera på det som sägs mellan raderna.
6.6.2 Att våga fråga
Genom att utveckla sitt sätt att fråga om patienten bejakar suicidtankar och planer avdramatiseras suicidriskbedömningen. Att våga fråga om tankar på döden, livslust och framtidsplaner och få ta del av vad patienten förmedlar väger sjuksköterskan in i sin
bedömning. Att föra dialog med patienten ger ett bra underlag för sjuksköterskan att våga lita på sin magkänsla och vara trygg i sin bedömning.
Våga ställa frågorna och våga ta emot svaret och även fortsätta ställa frågor, hur tänker du då? (C3).
Jag frågar om meningslöshet och om dom har något att se framemot. Alla dom bitarna ger ju signal hur det är och jag tycker man hör direkt om på rösten om man känner patienten (D4).
I telefonrådgivning så kan sjuksköterskan med fördel ställa relevanta frågor genom att se efter i patientens journal under samtalet. Sjuksköterskorna beskrev att det kräver mer erfarenhet för att kunna lita på sin magkänsla när man gör bedömningar via telefonen. När man träffar patienten på mottagningen väger man in hela bilden av personen vilket är en utmaning via telefon.
7 DISKUSSION
Under resultatdiskussion har författaren utgått från hur resultatet kan förstås i förhållande till Travelbees teori om den vårdande relationen. Studiens resultat diskuteras med
utgångspunkt ifrån den valda omvårdnadsteorin samt relateras till tidigare forskning.
7.1 Resultatdiskussion
För att uppnå målet i omvårdnadsprocessen där sjuksköterskan och patienten ska få en djupare vårdrelation som är mer terapeutisk så beskriver Travelbee (2001) fem faser som sjuksköterskan skall förhålla sig till. Dessa används för att strukturera resultatdiskussionen utgående från ett vårdvetenskapligt perspektiv. Avslutningsvis i resultatdiskussionen så diskuteras möjligheter och utmaningar i telefonrådgivning.
7.1.1 Det första mötet mellan sjuksköterska och patient
Den första fasen i Travelbees teori i den vårdande relationen fokuserar på det första mötet och att sjuksköterskan använder sin kliniska blick samt förstår innebörden av patientens kommunikation (Pokorny,2014; Travelbee, 2001). Examensarbetet visar att detta kan vara utmanande eftersom sjuksköterskorna inte ser patienten. I kategorin Att inte kunna göra
sig en bild av patienten framkom utmaningar med att göra en helhetsbedömning när
man inte har patienten i rummet. Detta finns det också belägg för i tidigare forskning som beskriver svårigheter i att göra en helhetsbedömning när man inte ser patienten, och den tysta kommunikationen är då en stor del av anamnesen (Holmström & Höglund, 2007;
Purc-Stephensson et al., 2010). Författaren anser också att det blir omöjligt att bedöma patienten utifrån ett helhetsperspektiv eftersom rösten blir den enda bedömningsgrunden. I studiens resultat framkommer också svårigheter med att inte kunna bedöma patientens kroppsspråk och den emotionella kontakten, eftersom man inte kan få en känsla i rummet på samma sätt som vid fysiska möten. Sjuksköterskan kan då tvivla på sin egen kunskap och uppleva en osäkerhet att bedöma rätt åtgärd för patienten och ibland en osäkerhet om alla frågor har ställts eller om något har missats.
Författaren bedömer att den kliniska blicken också kan knytas till sjuksköterskans intuition, och förmågan att lita på sin magkänsla och även till att kunna använda sin
kompetens. Examensarbetet visar också att sjuksköterskan kan etablera en god
vårdrelation om hen bemästrar förmågan att vara lyhörd och även att våga fråga genom att vara öppen och ärlig. Även att sjuksköterskor kan ta emot den kommunikation som patienten förmedlar på ett bra sätt och ibland innebär det att avdramatisera eller att lindra patientens ångest. Under en suicidriskbedömning så beskriver sjuksköterskorna att litandet på sin magkänsla är av stor vikt när en patient inte har uttalade suicidtankar, eftersom
sjuksköterskan kan uppfatta en hopplöshetskänsla och behöver agera på det som sägs mellan raderna. Vikten av att agera på det som sägs mellan raderna av patienten som kan tolkas genom tonfall, forcerat tal eller pauser i samtalet är något som lyfts fram i studien av Purc-Stephensson et al. (2010).
Det första mötet handlar också om att skapa en allians. I denna kategori beskrivs vikten av att bjuda in och att ta emot patientens berättelse. Genom att sjuksköterskan har ett bra bemötande i det första mötet med patienten ges förutsättningar för att bygga allians. Att ta emot patientens berättelse så hen känner sig lyssnad på samt att sjuksköterskan är öppen och ärlig under samtalet stärker alliansen. Författaren instämmer i detta som också stämmer bra överens med resultatet som framkommit av Gould et al. (2016). Där konstateras att genom att skapa en god vårdrelation med patienten ökar sjuksköterskans möjligheter att lindra patientens lidande och den överhängande suicidrisken. Således tror författaren att
Travelbees första fas kan vara en utmaning för sjuksköterskorna i telefonrådgivningen då det första mötet med patienten är via telefon, samtidigt som det också innebär möjligheter att fånga upp suicidtankar.
7.1.2 Framväxande identiteter
Den andra fasen av Travelbees teori grundar sig på att patient och vårdare lär känna varandra (Pokorny,2014; Travelbee, 2001). Enligt Travelbee (2001) så behöver
sjuksköterskan kunna etablera den här fasen för att kunna ge personcentrerad vård och tillgodose patientens individuella behov. En viktig förutsättning är att de förutfattade meningarna suddas ut genom att sjuksköterskan inte har fördomar om psykisk ohälsa. En möjlig förklaring till att framväxande identiteter mellan sjuksköterska och patienten inte uppnås är patientens rädsla för stigmatisering och fördomar. Detta styrks i studien av Richard et al. (2019) där patienterna beskriver en rädsla att bli dömd vilket gör att patienten inte känner förtroende för att vara öppen och ärlig med självmordstankar. Författaren tycker att denna problematik behöver belysas i en ännu högre grad då stigmatiseringen fortfarande lever kvar kring psykisk ohälsa. Detta gäller även den förutfattade meningen om att frågor
om suicidtankar skulle medföra att patienten gör ett suicidförsök, vilket styrks av Chiles et al. (2020) som beskriver att den suicidala kommunikationen i stället ofta kan vara ett sätt för patienten att undvika jobbiga känslor eller lösa ett problem.
Genom att avdramatisera tankar och funderingar om döden är det lättare för patienten att känna tillit till sjuksköterskan. I subkategorin Att bjuda in framkom det att under samtalet så upplever sjuksköterskan att det är viktigt att bygga upp en kontakt omgående med patienten och det är lättare att få patienten att öppna sig om sjuksköterskan är öppen och ärlig. Det handlar mycket om att stämma av patientens stämningsläge och livssituation.
Sjuksköterskorna lyfter att tidigare erfarenhet av kliniskt arbete skapade en grundtrygghet inom telefonrådgivning. I bakgrunden visade tidigare forskning vikten av att sjuksköterskor etablerar en god kontakt med patienten under suicidriskbedömningen för att bedöma riskfaktorer och skyddsfaktorer och utifrån det vidta en individanpassad åtgärd (Fracnha et al., 2016).
Författaren ser både utmaningar och svårigheter som kan påverka fasen Framväxande av identiteter i kategorin Att vara begränsad av förutsättningar eftersom
tidsbegränsningar och arbetsbelastning samt flera arbetsuppgifter ska utföras samtidigt. En svårighet är att för sjuksköterskan få tillräckligt med tid för patienten för att möjliggöra en korrekt suicidriskbedömning. Det har påvisats i tidigare forskning att suicidriskbedömning via telefonrådgivning kan innebära både stress och en utmanande arbetsbelastning (Purc-Stephensson et al., 2010 ; Gould et al. 2016). En utmaning som tidsbegränsningen innebär kan vara att arbeta suicidpreventivt. För att interventionen med patienten ska vara effektiv behöver den vara personcentrerad vilket sjuksköterskan kan utnyttja i
suicidriskbedömningen (Chiles et al.,2020).
7.1.3 Empati
I Travelbees tredje fas har sjuksköterskan en förmåga att visa förståelse och empati med patienten. Genom att bemästra en förmåga att var utforskande i sig själv som människa med självinsikt, självförståelse och att kunna hitta en mening med lidande för att sedan kunna hjälpa patienter att se en mening med livet är en av grundpelarna i Travelbees
omvårdnadsteori (Pokorny,2014; Travelbee, 2001).
Detta stämmer överens med tidigare forskning där sjuksköterskan visar empati via telefon genom att lyssna aktivt på uppringaren och vara stödjande vid krishantering. Att
kommunicera med respekt och undvika medicinska termer är viktigt; bekräfta uppringarens nuvarande situation eller kris och hjälpa uppringaren att utforska olika alternativ; dessutom är det av vikt att samarbeta med den som ringer och även kompromissa där det är möjligt (Sands et al., 2013).
Kategorin Att skapa en allians kan kopplas till empati då det handlar om att väcka hopp
och motivation via telefonen och dessutom en möjlighet att prata om döden och sina tankar
om meningslöshet. Travelbee (2001) menar att det är sjuksköterskans ansvar att få patienten att känna hopp. Genom att förmedla hopp så kan patientens lidande lindras och tillsammans med sjuksköterskan hitta tillbaka till meningen med livet. Sjuksköterskan skall tillsammans
med patienten utforska och skapa en känsla av hopp eller om så väcka en längtan till något värdefullt (Travelbee, 2001).
Det som skiljer denna studies resultat från tidigare forskning är sjuksköterskornas
beskrivning av att väcka hopp och motivation hos patienten. Det är något som inte tagits upp i tidigare forskning. Sjuksköterskorna beskriver att genom samtalsteknik där
sjuksköterskorna arbetar terapeutiskt med motiverande samtal där patienten får utforska tankar, drömmar och längtan kan hopp och motivation väckas hos patienten. Patienter beskriver vikten av att sjuksköterskor är lyhörda, visar empati och att medkänsla är en betydande grund för att prata om svåra och jobbiga tankar eller känslor (Richard et al., 2019).
7.1.4 Sympati
Den fjärde fasen i Travelbees teori handlar om sjuksköterskans vilja att hjälpa och engagera sig. Sympati handlar om att sjuksköterskan använder sig själv terapeutiskt och genom det skapar och upprätthåller en vårdande relation. Dessutom handlar det om sjuksköterskans uppgift att genom sympati omsätta det till omvårdnadsåtgärder som är till hjälp för patienten (Pokorny,2014; Travelbee, 2001).
I kategorin Att kunna använda sin kompetens beskriver sjuksköterskorna hur de via sin sympati engagerar sig i patienten för att vidta rätt omvårdnadsinsatser. Sjuksköterskorna beskriver att en god samtalsteknik är ett av de viktigaste arbetsredskapen sjuksköterskan har inom den psykiatriska vården. Något som framhålls i Sands et al. (2013) är att
rådgivningssköterskan använder sig av praktiska strategier samt terapeutiska färdigheter för att hantera psykiatriska kriser och nödsituationer per telefon.
Författarens studie visar att sjuksköterskan spelar en viktig roll genom att använda sig själv terapeutiskt. Författaren har också kommit fram till fördelarna med att med hjälp av samtalsteknik intervjua patienten under suicidriskbedömningen för att vidta rätt omvårdnadsåtgärder (Fracnha et al., 2016 ; Runeson et al., 2017: Sands et al.,2013). Sjuksköterskorna beskriver ett behov och en avsaknad av utbildning både i samtalsteknik, kommunikation och suicidriskbedömning. Sjuksköterskorna upplever att det borde satsas mer på utbildningar generellt där det finns mer utrymme för kreativitet och flexibilitet något som författaren också anser vara av stor vikt.
Enligt Travelbee (2001) är kommunikation mer än enbart samtalsteknik och sjuksköterskan behöver förstå patientens kommunikation för att tillgodose individens vårdbehov och samtidigt skapa den mellanmänskliga relationen. Sjuksköterskan behöver bemästra en god självinsikt, intellektuell inställning och ett öppet sinne samt vara pedagogisk, empatisk, ödmjuk och förstå att lärande är en livslång process. I författarens studie tydliggörs dessa punkter som centrala och i vissa fall livsavgörande. Författaren bedömning att den kliniska blicken också kan knytas till sjuksköterskans intuition, förmågan att lita på sin magkänsla och även till att kunna använda sin kompetens är helt i linje med Travelbees (2001) ide om skapandet av den mellanmänskliga relationen. Examensarbetet visar också att
