Hälsa och samhälle
BENAMPUTATION – EN
SVÅR FÖRLUST ELLER
BÖRJAN PÅ ETT NYTT
LIV
EN LITTERATURSTUDIE
AYSEL AHMETOGLU
VIOLETA JANJUSIC
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
41-60 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
BENAMPUTATION – EN
SVÅR FÖRLUST ELLER
BÖRJAN PÅ ETT NYTT
LIV
En litteraturstudie
Aysel Ahmetoglu
Violeta Janjusic
Ahmetoglu, A & Janjusic, V. Benamputation – en svår förlust eller början på ett nytt liv. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Att amputera ett ben är en svår förlust för patienten. Syftet var att undersöka hur det är att leva med och anpassa sig till en benamputation. Elva vetenskapliga artiklar utgör grunden i litteraturstudien. Resultatet visade att patienterna upplevde en förlust av den fysiska funktionsförmågan vilket bidrog till att många slutade arbeta. Utseendeförändringen medförde isolering och att många av de tidigare fritidsaktiviteterna lades ned. Deras självförtroende var sämre. Positiva och negativa copingstrategier användes vid anpassningen till amputationen. De faktorer som påverkade anpassningen var av både fysisk, social och psykisk karaktär. Slutsatsen är att benamputerades tillstånd kan vara mycket känsligt både på kort och lång sikt samt att de amputerades livskvalité och hälsouppfattning kan vara försämrad. Detta skulle sjuksköterskan kanske behöva ha i åtanke vid mötet med denna patientgrupp för att kunna ge en god individanpassad omvårdnad.
LEG AMPUTATION – A
HEAVY LOSS OR THE
BEGINNING OF A NEW
LIFE
A literature review
Aysel Ahmetoglu
Violeta Janjusic
Ahmetoglu, A & Janjusic, V. Leg amputation – a heavy loss or the beginning of a new life. A literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing
Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.
An amputation of a leg is a heavy loss to the patient. The aim was to investigate how it was to live and adjust to a leg amputation. This literature review is based on eleven scientific articles. The findings show that the patients experienced a loss of their physical functionality which made them stop working. The change of their appearance contributed to isolation and they withdrew from many of their former activities in spare time. Their self-confidence became worse. Positive and
negative coping strategies were used to adjust to the amputation. The factors with an impact on the adjustment were both of physical, social and psychological character. The conclusion is that the condition of those with a leg amputation can be very delicate both in the short and in the long term and their quality of life and their experience of health can be deteriorated. This is something a nurse perhaps ought to have in mind when meeting this group of patients so she can be able to provide a good individually based nursing care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Historik 5
Etiologi och patofysiologi 6
Amputationsteknik 6
Proteser 7 Besvär vid amputation 7
Upplevelsen av och anpassningen till amputationen 8
Omvårdnad och rehabilitering 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
METOD 11
Litteratursökning 11
Litteraturgranskning 12
Databearbetning 12
RESULTAT 13
Hur upplever patienten benamputation? 13
Upplevelser relaterade till förlusten av benet 13
Upplevelser relaterade till miljön och omgivningen 14 Den fysiska begränsningen och hjälpbehovet 15
Utseendet och protesen 15
Smärt - och fantomsensationsupplevelsen 16
Hur hanterar patienten benamputation? 17
Negativa copingstrategier vid benamputation 17
Positiva copingstrategier vid benamputation 18
Vilka faktorer påverkar anpassningen till benamputation? 19
Fysiska faktorer 19 Sociala faktorer 20 Psykiska faktorer 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22
Patientens psykiska upplevelse av benamputationen 22
Patientens fysiska upplevelse av benamputationen 24
Patientens hantering av benamputation 25
Faktorer som påverkar anpassningen till benamputation 25
Slutsats 26
REFERENSER 28
INLEDNING
I Sverige är det ca 62 904 personer som är amputerade, tå och finger amputation är exkluderat (Statistics by Country for Amputation, 2005). I Sverige görs det ca 3500 benamputationer varje år. Amputationer utförs nästan bara på benen (Bengmark m fl, 1996). Av de benamputerade är det över 90 % som är äldre människor (Almås, 2002).
Sjuksköterskan möter i sitt arbete på olika sjukhusavdelningar, öppna hälso och sjukvården samt äldrevården, dagligen patienter med amputerat ben. I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763, HSL) står det att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att omvårdnaden och
behandlingen så långt det går ska utformas i samråd med patienten. Goda
kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal ska främjas. Hälso- och sjukvårdens uppgift är att förebygga ohälsa samt att ge vård till alla på lika
villkor.
För att sjuksköterskan ska kunna uppfylla de krav som ställs på henne enligt Hälso- och sjukvårdslagen krävs det kunskap om hur patienten upplever att vara benamputerad. Att förlora ett ben är en svår förlust och innebär en stor förändring i patientens liv. Genom att få svar på hur patienten upplever och hanterar
upplevelsen vid benamputation och vilka faktorer som är av betydelse för att patienten ska genomgå en framgångsrik anpassningsprocess, kan sjuksköterskan ge en god individanpassad omvårdnad. Hon kan på ett flexibelt sätt stödja och motivera patienten till insikten om god hälsa och till att leva ett fritt och
obehindrat fysiskt och psykosocialt liv, om hon känner till hur han upplever sin amputation.
Beteckningen ”hon” används i föreliggande arbete för sjuksköterska medan beteckningen ”han” avser patienten.
BAKGRUND
Ordet amputation kommer från latinets amputa´tio som betyder avskärande. Amputation innebär att en del av ett organ eller en kroppsdel avlägsnas, vanligen en del av extremitet (Nationalencyklopedin, 2006). Ett ben kan bli amputerat på grund av kärlsjukdom, diabetes, trauma orsakad av trafikolycka eller olycka på arbetsplatsen eller krigshändelse, infektion och tumör.
Historik
I en helig skrift från Indien som är skriven på sanskrit mellan 3500-1800 f kr, står det om drottning Visphla som miste sitt ben i strid. Hon fick en järnprotes och kunde delta i krig igen (Nupoc, 2006). Amputationer på människor har i de gamla kulturerna utförts som religiöst offer eller samhällsstraff. Länge var
amputation det enda kirurgiska sättet att rädda soldaters liv i krig men
infektionsrisken var hög och många dog. Napoleons chefskirurg, Larrey gjorde snabba och tidiga ingrepp ute på slagfälten. Han utförde ca 200 amputationer per dygn. Detta medförde att dödligheten var betydligt mindre än hos fienden. I slutet på 1800- talet infördes aseptiken och antiseptiken vilket minskade dödligheten
betydligt, men trots det ansågs amputation vara farligt. De kirurger som utförde amputationer hade låg erfarenhet och dålig teknisk kunnighet (Wahlborg, 1979).
Etiologi och patofysiologi
Huvudanledningarna till benamputation är cirkulationssvikt orsakad av antingen åderförkalkning, så kallad ateroskleros, eller av diabetes (Almås, 2002).
Benamputation utförs vid livshotande tillstånd som infektion, gangrän eller vid svår smärta (Tennvall, 2001).
Ateroskleros är en av den vanligast bidragande orsaken till cirkulationssvikt där rökning utgör en stor riskfaktor. Av alla de som har ateroskleros i benen är det ca 95 % som är rökare. Högt blodtryck är ett annat skäl till att förändringar uppstår i kärlen i form av förtjockad kärlvägg. Förändringarna leder till förträngningar, så kallad stenos, som hindrar blodet att cirkulera fritt i kärlet och till följd av detta uppstår ischemi, syrebrist i vävnad. Om en total tilltäppning av kärlet inträffar uppstår vävnadsdöd så kallad gangrän. Ytterligare riskfaktorer för ateroskleros är hereditet, kost samt diabetes (Almås, 2002).
I Sverige utförs det ca 1400 amputationer årligen på grund av diabetes. Förutom att diabetes orsakar ateroskleros i underbenens och lårens artärer, förstör den de små blodkärlen i foten. Neuropati innebär att de motoriska och sensoriska
nerverna far illa. Formen och funktionen i foten kan förändras vilket kan medföra att patienten belastar foten felaktigt och sår kan uppstå. Minskad känsla i foten gör att patienten är ovetandes om sina sår vilket lätt kan leda till infektion. Det bildas sprickor i foten då den svettas mindre, den blir torr och detta gör att bakterier lätt tar sig in. En ond cirkel uppstår. Dålig blodcirkulation ger dåligt immunförsvar. Vid en infektion uppstår höga blodsockervärden och de gör att infektionen kan sprida sig snabbt (a a).
Mindre vanliga orsaker till amputation är tumörer och missbildningar. Enligt Bengmark m fl (1996) kan tumörer bildas i muskulatur, bindvävnad, nerver, fettvävnad eller i skelett i rörelseapparaten. De kan vara godartade och elakartade. De elakartade kallas för sarkom i dess primära form medan de som sekundära kan vara cancermetastaser, lymfom och myelom. För att undgå amputation görs ofta rekonstruktioner av skelettet. Missbildningar kan uppstå under fosterlivet, vid födseln eller kort tid därpå. De kan vara orsakade av skador inuti livmodern, utvecklingsrubbningar eller förlossningsskador. Skadorna inuti livmodern kan orsakas av läkemedel, hormon, virus eller av mekaniska skäl. Under förlossningen kan trauma mot barnets extremiteter inträffa som kan medföra nervskada av sådan art att den ger men för livet. Utvecklingsrubbningar kan betyda att lårbenet eller underarmens strålben saknas. Utväxter av ben och brosk kan förekomma samt att skelettet är mycket tunt och sprött vilket leder till att benbrott lätt inträffar (a a).
Amputationsteknik
Målet för kirurger är att funktionen i benet efter amputation ska behållas så
mycket som möjligt samt att det kosmetiskt ska se bra ut för patienten (Wahlborg, 1979). Amputationstekniken är viktig för protesfunktionen. Under operationen ges stumpen rätt storlek och form för detta syfte (Bengmark m fl, 1996). Principen vid benamputation är att den ska göras på den lägsta möjliga nivån som tillåter god läkning. Det finns fem olika nivåer på benamputation med följande benämningar: transtibial amputation (underbensamputation), knädisartikulation
höftdisartikulation (höftledsamputation) och transpelvin amputation
(hemipelvectomi) (Infomedica, 2005). Desto lägre amputationsnivå, desto lättare är det för patienten att lära sig använda protes. För en äldre patient är det betydligt enklare att lära sig gå med protes vid transtibial amputation än vid en transfemoral amputation (Bengmark m fl, 1996).
Vid tekniken beaktas även att musklerna förlorar sin naturliga elasticitet vid amputation och för att kontrakturer inte ska uppstå vid amputationsstället fästes musklerna på sådant sätt att det skapas en balans mellan böjmusklerna och sträckmusklerna i amputationsstumpen. Efter amputationens utförande används gipsbandage eller förband för en fortsatt formning av stumpen samt för att motverka kontrakturer (Almås, 2002).
Proteser
Proteser har utvecklats mycket både avseende dess delar, material, passteknik och styrsystem. Den amputerade patienten har fått möjlighet att leva ett mer
rörelsefritt och oberoende liv genom den framskridande protesutvecklingen (Esquenazi, 2004).
Det finns styrsystem som från muskelgrupper i amputationsstumpen använder den myoelektriska potentialen. Elmotorer och hydrauliska system används som
förstärkare. Olika hydraulsystem underlättar rörligheten i protesen och utförandet av olika uppgifter. På marknaden finns det proteser med knä- och fotleder som liknar de biologiska (Bengmark m fl, 1996). Protestyper skiljer sig åt beroende på amputation. Proteserna tillverkas individuellt och desto högre
benamputationsnivån är desto mer avancerade är de. Redan efter formningen av stumpen används en temporär protes. Den hjälper patienten att använda musklerna rätt och att träna upp kroppsbalansen vid gången. Materialutvecklingen har
möjliggjort att det tar mindre tid att anpassa protesen till stumpen. Polyuretan är ett material av vilken protesen gjuts direkt på amputationsstumpen. Detta innebär att stumpen inte hinner förändra sig innan protesen är färdig (Almås, 2002).
Besvär vid amputation
De mest framträdande besvären som kan uppträda vid benamputation är smärta, fantomsensationer och kontrakturer.
Smärta är ett fenomen av subjektiv karaktär som inte går att fullständigt
återberätta med ord. Smärta innehåller därför mycket ensamhet. Det är viktigt att bli bemött som trovärdig när smärtan kommuniceras fram, eftersom hjälplöshets- och övergivenhetskänslan annars kan bli övermäktiga. Smärtbeteendet skiljer sig bland individer. Vissa patienter visar öppet sin smärta medan andra försöker dölja den. Sociala, psykiska, fysiska och andliga faktorer kan minska eller förstora upplevelsen av smärta (Almås, 2002).
Smärta kan yttra sig i form av ischemiska smärtor som kan vara outhärdliga innan amputation, medan stumpsmärtor och fantomsmärtor kan råda efter amputation (a a). Stumpsmärta kan uppstå när nervtrådar skärs av vid amputation. De
avskurna nerverna bildar ett neurom (nervsvulst) som vid yttre tryck på den ger en skarp, huggande smärta. Neurom kan avlägsnas (Infomedica, 2005).
Fantomsensationer utgörs av fantomkänsla och fantomsmärta. Fantomkänsla innebär att patienten känner att det amputerade benet sitter kvar i anslutning till
amputationsstumpen. Symtom som värme, kyla och klåda kan uppstå i det ben eller del av ben som inte finns längre. Många patienter förväxlar fantomsmärta och fantomkänsla (a a).
Fantomsmärtor är en särskild typ av neurogen smärta. Patienter som blivit amputerade kan känna smärta i den del av kroppen som inte finns längre (Almås, 2002). Många patienter beskriver smärtan som brännande, svidande eller som hugg. Det sker återkommande anfall av smärta och den är kontinuerlig
(Infomedica, 2005). Orsakerna till fantomsmärta är inte riktigt kända än. Fantomsmärtor brukar i regel minska efter en viss tid (Almås, 2002).
Kontrakturer är en bindvävsförkortning i muskler, ledband eller ledkapsel vilket gör att rörligheten blir inskränkt. Den uppstår om rörligheten i leden inte fullt tas ut under en längre tid. Kontrakturen försvårar protesanvändningen och
muskulaturen kan fungera sämre hos patienten (Infomedica, 2005).
Upplevelsen av och anpassningen till amputationen
Beroende på patientens ålder samt vilken orsak till benamputation är kan
upplevelsen skilja sig åt inför en amputation. Tanken på att förlora ett ben som har stor funktion i livet väcker många känslor och reaktioner. I Cullberg (1992) står det att varje ålder har sin kris i livet. För unga människor som är 20 till 30 år händer det saker i deras liv som t ex ingående av parrelation eller valet att leva ensam, att bli förälder, att bli yrkesmässigt etablerad eller att utbilda sig vidare. Under den yngre medelåldern från 30 till 40 år kan det kännas att det är ont om tid med att uppnå vissa mål som satts i livet. Beträffande karriären på arbetet kan det ha uppnåtts framgång eller besvikelse. Under medelåldern och senare medelålder från 40 till 60 år kan det uppstå problem i familjen då barnen blivit mer
självständiga och flyttar hemifrån och då rollen som förälder kan upplevas som förlorad då den har blivit mindre viktig. På arbetsplatsen kan det uppstå
befordrings- och konkurrensproblem. Den psykiska och fysiska kapaciteten kan kännas avta p g a åldringsprocessen. Under ålderdomen från 65 år och uppåt slutar de flesta att arbeta och går i pension, vilket kan medföra upplevelsen av
onyttighet. Det biologiska åldrandet kan sätta sina spår på kroppen och sjukdomar förekommer i större utsträckning än vad de gjort tidigare i livet. Vänner och bekanta i omgivningen kanske dör och tanken på den egna döden finns närvarande (a a). Det är mycket i livet som kan förändras hos en ung patient som råkat ut för ett trauma och ställs inför vetskapen att benet ska amputeras. Patienten har planer för framtiden och många år framför sig att arbeta och att vara aktiv på sin fritid (Almås, 2002). Han kan vara rädd för hur det blir med ekonomin, arbetet, sexualiteten och bildandet av familj. En patient som ska amputeras p g a tumörsjukdom har även själva sjukdomen att oroa sig för. En äldre patient däremot är fysiskt svagare än en ung patient och därmed mer oroad över
beroendet av den fysiska hjälpen (Wahlborg, 1979). Närvaron av andra sjukdomar försvårar det fysiska tillståndet hos patienten (Almås, 2002). Likaså blir det psykiska tillståndet ännu mer påfrestat om det förutom benamputation finns andra problem i livet. Att genomgå en kris är en erfarenhet som kan vara till nytta vid nya krissituationer i livet (Cullberg, 1992).
Många patienter har under en lång tid innan benamputation levt med en sjukdom som gjort tillvaron olidlig. Efter långa behandlingsperioder och kirurgiska ingrepp vid perifer kärlsjukdom känner patienten maktlöshet (Gibson & Kenrik, 1998). Patienter med fotsår orsakad av diabetes upplever smärta, trötthet, begränsad
rörlighet, ensamhet och rädsla för framtiden. Patienter med svår ischemisk smärta vill befrias från plågorna men när väl benamputation har utförts kan patienten ändå drabbas av depression och känna djup sorg över förlusten (Ribu & Wahl, 2004).
Tiden efter benamputation kan vara svår och långvarig innan patienten försonar sig med amputationen av benet. Benamputation upplevs olika, men sorg, missmod, bitterhet, smärta, uppgivenhet, hjälplöshet och depression medföljer i regel förlusten av ett ben. Det viktiga under den första tiden efter benamputation är att patienten försöker inse att det finns resurser inom honom och att dessa kommer till användning (Almås, 2002).
Att amputera ett ben är en kris för patienten, oavsett ålder eller bakomliggande orsak. Cullberg (1992) säger följande om kris som uppstår p g a yttre
påfrestningar:
” de innebär ett hot mot ens fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller mot ens grundläggande möjligheter till
tillfredställelse i tillvaron” (s 15).
Enligt Cullberg (1992) finns det fyra faser i krisen och de är chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen samt nyorienteringsfasen. Chockfasen och reaktionsfasen benämns tillsammans för den akuta krisen.
Chockfasen varar upp till ett par dygn och patienten kan ha kaos inom sig i denna fas. De kan reagera genom att skrika, vara apatiska och inte vilja befinna sig i verkligheten. Reaktionsfasen kan pågå i 4 till 6 veckor och under den försöker patienten att hitta meningen med det som hänt och att ifrågasätta sig vad som kunde göras för att det inte skulle hända. Patienten får försöka se verkligheten. Förnekande är ett sätt att hantera situationen på eller så skuldbeläggs andra eller en själv. Likaså kan patienten lägga upp en yttre fasad att han har allt under kontroll och intellektualiserar händelsen. Många patienter kanske borttränger händelsen, de minns den inte. Under den akuta krisen kan sorg uppträda,
förtvivlan, tomhetskänsla, undandragande från andra samt att aggressivitet också kan förekomma. Även psykotisk förvirring kan uppstå (a a).
Bearbetningsfasen kan pågå under 6 månader eller 1 år. Patienten börjar se mot framtiden och tanken på handikappet börjar accepteras. Denna fas är mycket känslig och det kan hända att patienten vissa stunder faller tillbaka i den akuta fasen. Det är inte lätt för patienten att återvända till det vardagliga livet och kämpa med nya situationer. Det finns de som väljer att hellre stanna kvar i krisen (a a). Nyorienteringsfasen har inget slut. Under denna fas sker anpassningen till det nya livet. Krisen glöms inte den blir en del av livet som gör sig påmind i form av smärta i själen ibland. Hur patienten tar sig ur en kris beror även på den beredskap som patienten har över att handskas med svårigheter i livet (a a).
Den benamputerade patienten ska så småningom återgå till sitt arbete. Enligt Häsla och funktionshinder (2000) innebär ett arbete för patienten att han skapar sig en ekonomisk trygghet både som ung och på äldre dagar genom pensionen och besparingar. Att arbeta innebär att han är integrerad i samhället och betraktas som en vuxen människa som försörjer sig själv och sin familj. Arbetskollegor fås och
han tar del av den sociala gemenskapen. Att arbeta innebär att livet har en struktur genom att tid tillbringas på arbetet, fritiden och semestern. Det är inte alltid lätt att återgå till arbetsplatsen och utföra de arbetsuppgifter som gjorts innan
amputationen. Arbetsmarknadsverket har infört olika åtgärder i Sverige för att de med funktionshinder ska kunna delta på arbetsmarknaden såsom lönebidrag, särskilt anpassade arbetsuppgifter, speciell introduktion mm. Det finns också krav på att arbetsmiljön är av sådan art att den som är benamputerad kan förflytta sig och att både kommunikationen och informationen fungerar. Hjälpmedel ska också finnas tillgängliga på arbetsplatsen (Hälsa och funktionshinder, 2000). Det finns även en lag som heter Lag (1999:132) om förbud mot diskriminering i arbetslivet på grund av funktionshinder. Denna lag tar upp att en arbetsgivare inte får
missgynna eller behandla en arbetstagare eller arbetssökande som har ett funktionshinder sämre än någon annan som befinner sig i samma situation. En arbetsgivare får inte heller trakassera den som är funktionshindrad genom kränkning som har samband med funktionshindret.
Omvårdnad och rehabilitering
Sjuksköterskan har ett mycket nära samarbete med både sjukgymnast, kurator och arbetsterapeut vid omvårdnaden av en patient med amputerat ben (Almås, 2002). Efter benamputationens utförande är det viktigt att förebygga sängkomplikationer, sårkomplikationer och kontrakturer. Smärtlindring är av stor betydelse dels för att musklerna ska vara avslappnade för att eliminera uppkomsten av kontrakturer och dels för att det har visat sig att patienten får mindre smärtor senare. Efter
operation ges epidural smärtlindring i ungefär en vecka. Amputationsstumpens läge är också viktigt. Kuddar under stumpen ökar risken för kontrakturer, därför ska stumpen ligga på ett plant underlag. Med tanke på att amputationsstumpen är gipsad är det svårt att utföra inspektion av såret, därför tas blodprover för att se antalet leukocyter och CRP (C-reaktivt protein) samt temperatur och puls
kontroller. Om det luktar illa från gipset kan detta tyda på infektion. Blödning från gipset ska också observeras (a a).
Patientens psykiska tillstånd följs noggrant upp och de resurser som patienten har ska tillvaratas. Patienten ska uppmuntras till att göra så mycket som möjligt själva genast efter benamputationen för att minska hjälplöshetskänslan (a a). Patienten bör informeras om fantomsensationer och att lära sig skillnaderna mellan fantomsmärta och fantomkänsla. Genom att röra och massera
amputationsstumpen blir patienten medveten om den (Infomedica, 2005).
Möjlighet till att uttrycka sina känslor och upplevelse ska ges patienten, likaså ska en motivationskänsla väckas och hållas vid liv för att patienten ska träna upp sin gång och rörelseförmåga (Almås, 2002).
Patientens träningsprogram påbörjas redan i sängen. Muskelträning och
muskelsträckning är mycket viktiga. Böjmusklerna ska sträckas så mycket det går och rörligheten i leden ska upprätthållas. Den regelbundna träningen ger patienten styrka och kontroll över muskulaturen och kroppens balans, vilket underlättar för patienten att gångträna (a a).
Förflyttningar ska patienten utföra så snabbt som möjligt efter benamputationen, från tex säng till rullstol. Patienten ska även träna på att förflytta sig utan protes och att hoppa på ett ben med hjälp av kryckor eller betastöd (Infomedica, 2005).
Gångträningen kan redan ske åtta dagar efter amputationen. Det är av stor betydelse att patienten snabbt får känslan av att ha två ben för att
anpassningsprocessen till benamputationen ska skrida framåt (Almås, 2002). Det är viktigt att patienten lär sig egenvård. Kompression av amputationsstumpen görs kort efter operationen för att undvika svullnad och därmed
sårkomplikationer. Kompressionens syfte är även att forma stumpen för protesen. Det finns olika kompressionsmetoder så som lindning med elastisk binda,
silikonhylsa och kompressionsstrumpa. Patienten och anhöriga bör utbildas i hur den valda kompressionsmetoden ska användas och vilka symtom de ska vara observanta vid i samband med användandet. Hudvård av stumpen är viktig att patienten informeras om och att daglig kontroll ska göras av den (Infomedica, 2005). Skötseln av protesen ingår också i patientutbildningen (Almås, 2002). En anpassning av hemmet sker för att patienten ska klara ADL (Activities of Daily Living) så bra som möjligt (a a). Hemtjänst kan patienten också få. Likaså kan patienten få tekniska hjälpmedel utöver proteser och tillbehör såsom kryckor, rullstol, ortopediska skor. Färdtjänst och handikappsanpassning av bilen kan patienten ha rätt till (Wahlborg, 1979).
För att ge en god och heltäckande individanpassad omvårdnad till benamputerade patienter krävs det att sjuksköterskan är informerad om den forskning som gjorts inom området. Genom att ta reda på vilken vetenskap som finns och vilka de aktuella forskningsarbetena är ökar sjuksköterskan sin kompetens.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet var att undersöka hur det är att leva med och anpassa sig till en benamputation.
Frågeställningarna är:
- Hur upplever patienten en benamputation? - Hur hanterar patienten en benamputation?
- Vilka faktorer påverkar anpassningen till benamputation?
METOD
Föreliggande arbete är en litteraturstudie enligt Polit et al (2001). Härnedan presenteras litteratursökningen, litteraturgranskningen och databearbetningen.
Litteratursökning
Vid litteratursökningen användes databaser som är tillgängliga på Malmö
Högskolas hemsida. Dessa var Blackwell Synergi, Cinahl, Elin och Pub Med. De vetenskapliga artiklar som användes i föreliggande arbete hittades i Pub Med och Elin men fulltexterna hämtades från Elin. Sökorden var amputation AND grief, family, disability, work, phantom limb pain, body image. Se vidare i tabell 1 för mer detaljerad information.
Inkluderingskriterierna som användes var att artiklarna skulle vara vetenskapliga och både kvalitativa och kvantitativa. Artiklarna skulle svara på arbetets syfte och frågeställningar och omfatta enbart benamputerade deltagare i undersökningen. Åldern på artiklarna fick inte överskrida 5 år. Inga avgränsningar har gjorts beträffande deltagarnas ålder i studierna eller orsaken till benamputation.
Tabell 1. Översikt över artikelsökning.
Databaser Sökord Träffar Granskade
artiklar Använda artiklar Pubmed 2006-02-05 Amputation and family 243 5 1 Pubmed 2006-02-05 Amputation and grief 19 2 1 Pubmed 2006-02-05 Amputation and phantom Limb pain 370 3 1 Elin 2006-02-20 Amputation and disability 121 6 3 Elin 2006-02-20 Amputation and work 83 5 1 Elin 2006-02-20 Amputation and fear 11 3 2 Elin
2006-02-20 Amputation and body image
and prosthesis satisfaction
2 1 1
Totalt 849 25 10
En artikel har hittats i en review artikel (Horgan & Macalchlau, 2004) och den beställdes från Malmö högskolas bibliotek. Således utgör antalet vetenskapliga artiklar i föreliggande arbete totalt 11.
Litteraturgranskning
Kvaliteten på de vetenskapliga artiklarna har granskats och bedömts enligt Willman &Stoltz (2002), bilaga 1 och bilaga 2. Granskningen och bedömningen presenteras i bilaga 3. Den sammanfattande bedömningen har gjorts med bra, medel och dåligt enligt Willman & Stoltz (2002).
Databearbetning
För att öka trovärdigheten enligt Polit m fl (2001) har samtliga vetenskapliga artiklar som använts i föreliggande arbete först lästs igenom och granskats enskilt av varje författare. Därefter har en gemensam granskning av artiklarna gjorts och författarna var samstämmiga beträffande kvaliteten på artiklarna. Resultatet från artiklarna har bearbetatsutifrån frågeställningarna i föreliggande arbete. Under respektive frågeställning har kategorisering gjorts enligt Polit m fl (2001).
RESULTAT
Resultatet redovisas under de tre frågeställningarna. Under respektive frågeställning redovisas kategorier som framkommit vid databearbetningen.
Hur upplever patienten benamputation?
Under denna frågeställning har följande kategorier tagits fram: upplevelser relaterade till förlusten av benet; upplevelser relaterade till miljön och omgivningen, familjen och vännerna; den fysiska begränsningen och
hjälpbehovet; utseendet och protesen; smärt och fantomsensationsupplevelsen.
Upplevelser relaterade till förlusten av benet
Sjödahl m fl (2004) gjorde en kvalitativ, fenomenologisk studie om hur yngre benamputerade upplevde sin amputation samt om deras coping strategier både under den första perioden och över en längre tidsperiod. Studien är från Lund. Elva benamputerade intervjuades och deras medelålder var 33,5 år.
Amputationsorsakerna var tumör, trafikolyckor och olyckor orsakade av
maskiner. För patienterna i studien var det en fruktansvärd upplevelse att stå inför en helt ny verklighet efter olyckan eller diagnosbeskedet. Från att ha varit helt friska ena dagen till att bli så pass allvarligt sjuka eller skadade nästa dag att de skulle förlora sitt ben, gjorde att de kände sig totalt förkrossade. De som hade tumör hade även oro för hur sjukdomen skulle utvecklas. En patient berättar:
”But just from one day to the other you are totally finished. That´s the hard part. People that are sick, this is what I believe, for a long time, they are carrying their problems with them all the time. But this …it´s such a big change…from one situation to the other, instantly, you see. That´s really quite tough.” (s 854)
Fergusson m fl (2004) utförde en kvalitativ studie där semistrukturerade intervjuer användes. Totalt deltog 85 personer i studien. Åldern på deltagarna var 15-74 år. Syftet med studien var att undersöka vilka psykologiska faktorer som bidrar till återhämtningen efter amputation orsakad av landminor. I Ferguson´s m fl (2004) studie berättar en överlevande från Bosnien om de starka känslor och tankar som följde insikten om benförlusten kort efter traumat.
” I was just thinking about what I was experiencing, how I wasn´t going to make it, how I was no longer going to be able to walk or have anything…” (s 935)
I Sjödahl m fl (2004) upplevde patienterna uppgivenhet, att de var på dåligt humör och led av irritation. De kunde inte ens utföra enkla saker som de gjort innan amputationen och de hade känslan av att de fick börja om från början. De upplevde sig själva som en annan person och förlusten av benet påverkade deras känsla av att vara en hel människa. En patient uttrycker detta med följande ord:
”I know…I don´t know…I felt empty in a way…I wasn´t whole, you know…In a way I wasn´t a whole human being…” (s 855)
Patienterna hade sin protes men den kunde aldrig ersätta förlusten. Deras
självuppfattning var förlorad och en tomhetskänsla fanns inom dem likväl hade de förlorat sitt självförtroende. De flesta patienterna i studien kunde lära sig att leva med ett amputerat ben efter att en viss tid hade gått sedan amputationen men de kunde inte acceptera situationen (a a).
Gallagher & Maclachlan (2001) gjorde en kvalitativ studie där 14 benamputerade blev intervjuade som var i åldern 20 till 50 år. 8 deltagare var kvinnor och 6 var män. Syftet var att identifiera faktorer som är viktiga beträffande anpassningen till benamputation och användningen av protesen. Även Gallagher & Maclachlan (2001) tog upp självuppfattningen hos patienterna i sin studie. En patient säger:
” I often wondered what they did with the legs they took off. Where is one part of me gone?” (s 90)
I studien av Rybarczyk m fl (2004) gjordes en djupgående fallbeskrivning på fyra patienter i USA. Det var psykologer som uttalade sig om hur patienterna upplevde benamputationen. Tre av de patienter som beskrevs hade ett ben amputerat medan en patient hade båda benen amputerade. Könsfördelningen var lika i studien och åldern på de som ingick var 78, 52, 50 och 26 år. Amputationsorsakerna var perifer kärlsjukdom, diabetes och motorcykelolycka. De som ingick i studien var nyligen amputerade. I studien var det av intresse att undersöka anpassningen under den första tiden efter amputation. Syftet var att illustrera vanliga teman i vetenskapligheten beträffande den psykologiska anpassningen till benamputation samt att fånga det unika hos varje patient som intervjuades angående handikappet. I studien upplevde en 78 år gammal kvinna som benamputerats p g a perifer kärlsjukdom amputationen som en befrielse från plågorna med tanke på att hon haft svåra smärtor under en lång tid.
Upplevelser relaterade till miljön, omgivningen, familjen och vännerna
I Sjödahl m fl (2004) framkom att patienterna kände sig osäkra när de kom tillbaka hem från sjukhuset. De kände större säkerhet på sjukhuset. De upplevde också att de var uttittade av andra människor.
I Ferguson m fl (2004) säger patienten från Bosnien:
”…how my family wouldn´t even look at me any more even if, let´s say, I survived, because as far as anyone else was concerned, I would have become a loathsome person without a leg…” (s 935)
I Rybarczyk m fl (2004) upplevde en 50- årig skild man som blivit benamputerad, p g a diabetes, skuldkänslor eftersom han inte längre kunde arbeta och försörja varken sin gamla mor och far eller sina tre döttrar. Han upprepade ständigt att han inte ville vara en börda åt sin familj och vänner. Den amputerade mannen hade förlorat sin roll som familjeförsörjare.
Schoppen m fl (2001) undersökte anställningen och arbetsplatsen i Holland bland den benamputerade populationen samt hälsoupplevelsen bland förvärvsarbetande och de som inte var det. I en tvärsnittsstudie deltog 652 benamputerade mellan 18-60 år. Amputationsorsakerna var trauma, cancer, kärlsjukdomar och diabetes. Kraven var att det skulle ha gått minst 2 år sedan amputation för att besvara två frågeformulär. Fördelningen bland populationen var att 64 % arbetade, 31 % hade
arbetslivserfarenhet men arbetade inte samt att 5 % varken arbetade eller hade arbetslivserfarenhet. Mediantiden att återgå till arbetsplatsen bland den population som hade haft anställning kontinuerligt var 2,3 år. De som arbetade uttryckte oro över möjligheten att få en befordran. De flesta som inte hade något arbete ville arbeta igen men trodde inte att de skulle hitta något jobb.
Den fysiska begränsningen och hjälpbehovet
I den kvalitativa fenomenologiska studien av Sjödahl m fl (2004) upplevde patienterna sig fysiskt hjälplösa samt att de var beroende av andras hjälp under den första tiden i samband med benamputation. En patient uttrycker detta på följande sätt.
”Had to have a lot of help and…It was irritating, sort of…Just that part, you couldn´t manage to take your wheel chair to the toilet and stuff like that. It was like hell there and spinning round and…You were used to, sort of be walking, right. So it was really a hard time the first time…So that…you felt that, you couldn´t manage on your own…I mean physically. You couldn´t get anywhere and stuff like that” (s 854)
Patienterna upplevde att deras rörlighet var begränsad och kände att deras fysiska spontanitet var förlorad. Protesen var både en begränsning och ett beroende (a a). I Gallagher & Maclachlan (2001) berättar en patient om beroendet av protesen:
”It happened to me in work one day when the knee went on it. I just couldn´t move…The thing broke and you couldn´t move.” (s 93)
Studien av Schoppen m fl (2001) visar att de som hade fysiskt krävande arbeten sökte sig till lättare jobb. Anpassning av arbetsplatsen var en förutsättning för att de skulle fortsätta jobba, så som ändrade arbetstider, förändrad arbetsbörda, få hjälp samt utbildning. Utav de patienter som hade anställning vid
amputationstillfället slutade 34 % att arbeta efter benamputationen. Medianåldern var 7,7 år för att sluta arbeta efter benamputation. 55 % av den nämnda gruppen upphörde att arbeta efter de 2 första åren efter förlusten av benet. Den främsta anledningen till varför de slutade arbeta var det fysiska handikappet.
Utseendet och protesen
I Sjödahl´s m fl (2004) upplevde patienterna sin kropp som främmande. De kände sig stympade och de undvek att se hela sin kropp i spegeln. De patienter som hade amputerats p g a tumör hade dessutom utseendeförändringar orsakade av
cytostatikabehandling. De upplevde att det var jobbigt att träffa familj och vänner. En patient säger:
” Then I became a little of an outsider and sort of…Well, there were many that were afraid of me…There I was, weighing 22 kg and bald and in a wheelchair. So it was sort of…well, it wasn´t funny at all…But then after some time…then” (s 856)
I samma studie av Sjödahl m fl (2004) uppgav patienterna vidare att de hade ett starkt behov av att dölja det amputerade benet och många bland dem deltog inte i aktiviteter där det var tvunget att visa den förlorade kroppsdelen.
I Rybarczyk m fl (2004) görs en beskrivning av den unge mannen som mist sitt ben i en motorcykelolycka. Det framkom att han inte kände sig obekväm med sitt nya utseende och han var av uppfattningen att han fortfarande var samma person som innan fast med en kroppsdel mindre. Den 50- årige mannen som amputerat benet p g a diabetes hade däremot en negativ kroppsuppfattning relaterad till rädslan att hans flickvän skulle lämna honom om han inte längre hade ett attraktivt utseende.
I Studien av Gallagher & Maclachlan (2001) framgick att det var en chock och stor besvikelse för patienterna när de för första gången bekantades med sin protes. En patient säger:
”When I saw this contraption, this big monstrosity, this metal rod. I thought I am not wearing that…It was terrible. There was this foot sticking out of a metal bar and this bloody big strap.”
I en studie av Murray och Fox (2002) från Storbritannien besvarade 44
benamputerade patienter som använde sin protes ett frågeformulär via internet. Patieterna var mellan 18-75 år och orsakerna till benamputation var cancer, missbildningar, kärlsjukdomar och diabetes. Studien undersökte sambandet mellan protestillfredsställelse och kroppsuppfattning bland protesanvändare samt undersökte om det fanns några skillnader mellan könen. Det visade sig att för den totala populationen så gällde att desto högre tillfredställelsen med protesen var desto mindre upplevdes störningar i kroppsuppfattningen. Skillnaderna mellan könen bestod i att det för männen var mindre kroppsuppfattningsstörningar desto mer de upplevde att protesen tillfredsställde dem funktionellt. För att kvinnorna skulle uppleva mindre störningar med sin kroppsuppfattning krävdes det att de skulle vara nöjda med protesen både avseende den estetiska och funktionella aspekten samt att de skulle vara nöjda med protesens vikt. Studien visade att männen med tiden blev mindre nöjda med protesen avseende den estetiska aspekten (a a).
Smärt- och fantomsensationsupplevelsen
I en kvantitativ studie från Irland av Gallagher m fl (2001) var syftet att få information om hur stumpsmärta och fantomsmärta upplevdes bland de som amputerat benet samt att undersöka hur det var relaterat till fysiska och
psykosociala variabler. 104 personer deltog i undersökningen fördelade på 78 män och 26 kvinnor. Amputationsorsaken var fördelad enligt följande: 2/3 p g a tumör, 1/3 orsakad av kärlsjukdom och 1/3 av kärlsjukdom, diabetes samt infektion. Åldern hos urvalet var från 18 år till 84 år. Ett frågeformulär skickades med brev. Resultatet visade att 48,1 % upplevde stumsmärtor medan 69,2 % hade
fantomsmärtor. Bland de med stumpsmärta fanns konstant smärta närvarande medan den inte förekom bland de med fantomsmärta. Det fanns en skillnad i hur länge smärtan pågick tidsmässigt. Fördelningen hos de med fantomsmärta var att 43,1 % tyckte att smärtan höll i sig flera minuter, 15,4 % i timmar och resten i bara några sekunder. Hos de med stumpsmärta pågick smärtan hos 18,2 % i timmar, 15,9 % upplevde den hela tiden och resten upplevde den minut och sekundvis. Skillnad fanns även i hur fantomsmärtan och stumpsmärtan upplevdes
i förhållande till lindrighet, utmattning, besvärlighet samt olidlighet. Fantomsmärta beskrevs som lindrig av 32,8 % respektive 13 % av de med stumpsmärta. Beträffande upplevelsen av att smärtan var utmattande var fördelningen 10,9 % av de med fantomsmärta och 26,1 % bland de med stumpsmärta. Fördelningen var lika bland de med stumpsmärta och de med fantomsmärta beträffande uppfattningen att smärtan var besvärlig, hemsk och olidlig. Flertalet upplevde att smärtan var besvärlig och minoriteten att den var olidlig.
I Gallagher & Maclachlan (2001) beskrev patienterna att fantomsmärtan ökade om de var trötta, oroliga eller var på väg att insjukna i influensa. De sa också att varaktigheten och hur ofta fantomsmärtan uppträdde varierade.
I Rybarczyk m fl (2004) beskrivs fantomsensationer av en 52 årig kvinna som var skild och vars båda ben var amputerade. Hennes beskrivelse av fantomsmärta var att det kändes som maskar mellan tårna, fåglar som flaxade med vingarna på foten, rå lever som omvandlades till ett ilsket odjur när smärtan förvärrades. Den kroniska smärtan upplevdes vara psykiskt påfrestande och fysiskt smärtsam. Kvinnan befann sig i en depression, hon kände sig ledsen, hjälplös och hade inget hopp.
Hur hanterar patienten benamputation?
Under denna frågeställning har två kategorier framtagits, negativa copingstrategier vid benamputation och positiva copingstrategier vid benamputation.
Negativa copingstrategier vid benamputation
I Sjödahl m fl (2004) undvek de patienter som nyligen blivit benamputerade att beskåda hela sin kropp. En patient tillät inte att hans överkropp skulle videofilmas utan enbart underkroppen och benen fick synas på filmen. I Rybarczyk m fl (2004) använde den 50 årige mannen vars amputationsorsak var diabetes sig också av den undvikande strategin genom att inte vidröra sin stump. Humor var en annan strategi han tog till för att hantera de svårigheter som dök upp.
Förnekande var ytterligare ett sätt att hantera situationen på. En patient i Sjödahls m fl (2004) studie uttrycker:
”…So you thought, what the hell, this doesn´t belong to me, does it…” (s 854)
En annan patient i samma studie berättar att han var mycket arg på sig själv över att ha förlorat sin funktionalitet. Resignation som strategi p g a att inte kunna påverka situationen framkommer när en patient berättar om den första tiden av amputationen.
”…You thought, sort of, that now it has gotten so far, so now they can do what the hell they want. I don´t give a damn…” (s 855)
Önsketänkande är ett annat sätt att hantera benamputation på vilket beskrivs av en patient på följande vis:
” …But you still want to…But it…it´s not very…so…To run…I mean to feel your hair being blown back…That was something that I wanted…” (s 856)(a a)
Att förtränga händelsen genom minnesluckor var ett sätt att hantera situationen på när den upplevdes som värst. En patient säger.
”Well, it…you quite simply put it in a box. All the way in the back of your head.” (s 858) (a a)
Återkommande tankar och frågor var också ett sätt att bearbeta amputationen på. Det var ett försök att hitta en mening med varför det drabbat just en själv. En patient frågar sig vilket ont i livet han gjort för att utsättas för benamputation (a a).
Att gråta var ett sätt att hantera den tunga känslan av förlust. En patient berättar hur han försöker att se problemet objektivt, men känslorna tar överhanden och under samtalets gång gråter han flera gånger (Sjödahl m fl, 2004).
Kvinnan i Rybarczyk m fl (2004) studie som hade båda benen amputerade isolerade sig från andra människor och hade självmordstankar.
Sättet att jämföra sig med de som hade det sämre än en själv och att tänka att det kunde vara värre, var också återkommande i både Rybarczyk m fl (2004) och Sjödahls m fl (2004) studie och i Gallagher & Maclachlans (2001) studie. En patient i Sjödahls m fl (2004) studie berättar:
” In the back of my head there´s all that with hero, war and all that. It´s masculine. But a woman. No, no, no,no. There´s nothing
attractive about a woman who has lost her leg.” (s 858)
I Gallagher & Maclachlans (2001) studie säger en patient:
”By the time you hit the 30s or 40s, everybody has their area of weakness. You get it somewhere along the line. Everybody has something. Be it high blood pressure or if you can´t have kids…” (s 92)
Positiva copingstrategier vid benamputation
Patienten som råkat ut för en motorcykelolycka i Rybarczyk m fl (2004) studie satte upp nya mål i livet genom att påbörja en helt ny utbildning. Han bestämde sig även för att ha en aktiv livsstil samt hittade stöd hos sin familj och vänner. I Sjödahls m fl (2004) studie hade patienten som ville känna vinden i sitt hår hittat en lösning efter en tid på hur hans önskan skulle gå i uppfyllelse. Genom att cykla lyckades han uppleva känslan han önskade sig.
Den gamla kvinnan som blivit benamputerad p g a perifer kärlsjukdom betraktade amputationen som ett slut på den smärta hon plågats av länge och tyckte att hon hade det bra nu. Hon ignorerade nackdelarna och såg bara fördelarna. Kvinnan var änka och hon använde sig också av tidigare lösningar att hantera förlusten på. Hon hade redan upplevt sorgen när hennes make dog och tagit sig igenom den och
kunde nu betrakta benamputationen som en förlust att sörja (Rybarczyk m fl, 2004).
I Gallagher & Maclachlans (2001) studie framgick att patienterna inte tillät benamputationen stoppa dem att göra det de ville. En patient säger :
”It depends on your attitude as well. I have never let it hold me back. I have done everything that I ever wanted. My last thing is to drive. I have never let it keep me back.” (s 92)
En annan patient i samma studie säger:
”What you do is, you adapt your life to suit it. You do it. It might look weird but it works. You get to a point where you can´t not accept it.” (s 92)(a a)
Vilka faktorer påverkar anpassningen till benamputation?
Under denna frågeställning har tre kategorier vuxit fram som är: fysiska faktorer; sociala faktorer och psykiska faktorer.
Fysiska faktorer
Millers m fl (2001) gjorde en kvantitativ studie där 435 benamputerade som dagligen använde sin protes deltog. Syftet var att titta på vilken påverkan fallandet, rädslan för att falla samt balanstilliten hos benamputerade hade på rörligheten och den sociala aktiviteten. Flertalet av deltagarna var benamputerade p g a perifer kärlsjukdom i åldern 15-62 år. I studien framgick att det var viktigt att ha tillit till sin balans. Dålig balanstillit påverkar rörligheten, utförandet av aktiviteter samt sociala aktiviteten negativt. Patienter som hade dålig balanstillit undvek många aktiviteter.
I en annan kvantitativ studie av Miller och Deathe (2004) undersöktes det om balanstilliten ändrades under en period av 2 år bland 245 benamputerade patienter som använt sin protes i minst 6 månader innan deltagandet i undersökningen. Studien innefattade även vilka de förutsägbara variablerna var för att en förändrad tillit till balansen skulle uppstå. Det visade sig att balanstilliten ökade om
patienten var yngre, av manligt kön, hälsouppfattningen var god, gången utfördes automatiskt utan att tänka, inga tekniska hjälpmedel användes vid gången, mindre symtom på depression uppvisades samt mindre rädsla fanns för att falla. Det visade sig också att balanstilliten hos kvinnor hade benägenheten att öka med tiden.
I Williams m fl (2004) kvantitativa studie undersöktes det sociala stödets påverkan på depression, rörlighet och arbetsfunktion. I studien deltog 89 benamputerade där åldern på deltagarna var mellan 16-89 år och 69,7% av deltagarna var män. Studien visade att genus i relation till rörligheten är
signifikant. Män rapporterade högre nivå av rörlighet än kvinnor 1 månad efter amputationen. Ålder har också tydligt samband med arbetsfunktionen och rörligheten. Yngre personer rapporterade högre nivå av rörlighet och arbetsfunktion i meningsfulla aktiviteter en månad efter amputation. I studien av Gallagher m fl (2001) visade det sig att stumpsmärtan var mera förekommande bland de som även hade andra sjukdomsbesvär. Det visade sig
också att fantomsmärta var relaterat till ålder och kön. De som var äldre samt de som var av kvinnligt kön var mer benägna att uppleva fantomsmärta än de som var yngre och de som var män. Amputationsorsaken var också av betydelse beträffande upplevelsen av fantomsmärta. Fördelningen var att 12,5 % av de som amputerats pg a tumör hade fantomsmärta, 27,1 % var de med trauma och 26,3 % var de som hade kärlsjukomar, diabetes och infektioner (a a).
Sociala faktorer
Williams m fl (2004) har gjort en kvantitativ studie där 89 patienter som efter att ha benamputerats följdes upp i 2 år genom telefonintervjuer vid 1 månad, 6 månader, 12 och 24 månader. Studien ville beskriva den sociala integrationen. Med social integration menades det aktiva engagemanget i olika aktiviteter och relationer samt identifieringen med den sociala rollen. I studien framgick att det inte fanns någon förändring på den sociala integrationen under det första året efter benamputation beträffande kön, partnerskap eller orsak till amputation. Efter 2 år visade studien att de som var gifta eller hade ett romantiskt förhållande hade en högre grad av social integration än de som var ensamstående. Signifikanta värden fanns också beträffande orsak till amputation. De som blivit benamputerade p g a icke traumatiska orsaker hade en lägre grad av social integration än de som blivit amputerade till följd av trauma. Åldern hade inte någon betydelse på graden av social integration under det första året efter amputation men däremot uppvisades signifikanta resultat efter 2 år. Äldre människor hade en lägre grad av social integration.
I Gallagher m fl (2001) framkom att det var en större andel patienter som inte hade fått socialt stöd innan amputation som hade fantomsmärta än de som hade fått det.
I Sjödahl´s m fl (2004) fenomenologiska studie beskrevs betydelsen av att vara ansedd och behandlad som en vanlig människa och inte särklassad som
handikappad. En patient säger:
”…Yes it´s like…it´s not sort of like bang, sort of that…they see the sticks first and then me, if you know what I mean…Maybe I´m getting there now…yes that´s what I mean, right, that…They are supposed to see me first…that I´m here. Then after a while that…then that I am…
En socialarbetare från Etiopien i Fergusons m fl (2004) artikel beskriver med följande ord i nedanstående citat betydelsen hos den benamputerade att känna sig som en del av gemenskapen för att anpassningen ska framskrida positivt.
”… when they see an amputated person moving with the help of artificial limb, everyone getting training as any normal healthy person, all these create an impression and change their dispositions to a great extent. After seeing all this, they become very eager to get the service, to use artificial limbs and mix with the society.” (s 937)
I Gallagher & Maclachlans (2001) studie framgick att de benamputerade uttryckte betydelsen av att få stöd av sjukvårdspersonalen innan och efter det kirurgiska ingreppet i form av rådgivning och information om benamputationen. Det var också viktigt för patienterna att senare få träffa andra som blivit benamputerade
och som kunde berätta hur de upplevde perioden efter benamputation. Genom att prata med någon som var benamputerad ökade tron på rehabilitering hos de som nyligen blivit amputerade (a a).
I Rybarzcyk m fl (2004) studie framgår att den unge mannen som råkat ut för en motorcykelolycka hade anpassat sig positivt till sin benamputation inom en relativt kort tid. Den positiva anpassningen var till stor del tack vare hans starka relation till sin familj, flickvän och vänner som genom sin kärlek, värme och praktiska hjälp medverkat till att hans handikapp inte upplevdes som något helt negativt.
I Schoppen m fl (2001) framgick att den del av populationen som inte hade anställning vid amputationstillfället hade bekymmer med att bli anställda och att de var ofrivilligt arbetslösa. I frågeformuläret som handlade om hälsoupplevelsen visade det sig att den benamputerade populationen som hade ett arbete upplevde sig ha bättre hälsa med signifikanta värden än de benamputerade som hade arbetslivserfarenhet men som inte arbetade.
Psykiska faktorer
Whyte och Carroll (2004) gjorde en kvantitativ studie vars syfte var att undersöka om upplevelsen av katastrof utgjorde en förutsägbar variabel beträffande
upplevelsen av handikapp hos patienter med fantomsmärta i samband med benamputation. Studiens inkluderingskriterier var att den benamputerade populationen skulle vara i yrkesverksam ålder, att två år skulle ha gått sedan amputation samt att de upplevde fantomsmärta. I studien deltog 315 personer som telefonintervjuades. Åldern på deltagarna var mellan 20-60 år och 74% var män. Orsakerna till amputation var trauma, kärlsjukdom, cancer och missbildningar. Resultatet visade att upplevelsen av katastrof var en signifikant förutsägbar variabel till upplevelsen av handikapp.
I Rybarczyk m fl (2004) krävdes det av kvinnan som var 78 år och som amputerat benet p g a perifer kärlsjukdom att även tillåta sig att uppleva de negativa
känslorna i samband med amputationen för att anpassningen skulle gå åt rätt håll. Gallagher m fl (2001) visade att de patienter som hade fantomsmärta var mer nöjda med protesen angående den estetiska aspekten än de som inte upplevde fantomsmärta. Likaså var de som inte hade fantom eller stump smärta mer anpassningsbara till begränsningarna i livet i samband med amputation.
DISKUSSION
Under diskussionen presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion samt slutsats.
Metoddiskussion
Författarna i föreliggande arbete har valt att göra en litteraturstudie. Enligt Polit m fl (2001) visar en litteraturstudie den befintliga vetenskapliga forskningen inom ett ämne samt vilken eventuell framtida forskning som efterfrågas.
Författarna till arbetet hade ursprungligen avsikten att begränsa
till tiden 2 år efter det kirurgiska ingreppet. Vid en översiktlig litteratursökning framkom att det inte fanns tillräckligt många artiklar enligt sökkriterierna som kunde uppfylla kraven som fanns på arbetet. Utav den anledningen gjordes inga avgränsningar. Konsekvenserna av att avgränsning ej kunnat göras till ålder, orsak och tidsförlopp kan möjligen vara att resultatet blivit mer övergripande.
Kvalitativa studier, enligt Polit m fl (2001) söker en mening och förståelse för ett fenomen. I föreliggande arbete har det varit angeläget att ha med ett övervägande antal kvalitativa artiklar med tanke på litteraturstudiens syfte, detta har framförallt gällt de två första frågeställningarna. Utav de 11 vetenskapliga artiklar som använts i arbetet var 4 kvalitativa. Detta kan ha påverkat att resultatet av de benamputerades upplevelser inte riktigt har framkommit fullständigt.
Horgan och Maclachau (2004) har gjort en sammanställning av den existerande forskningen avseende benamputation och kommit fram till att det mest gjorts kvantitativa studier där deltagarna i urvalet varit benamputerade av olika orsaker samt en blandning av olika åldersgrupper. Detta överensstämmer väl med vad som framkommit efter den gjorda litteratursökningen.
De 11 artiklarna som använts i arbetet har bedömts enligt Willman och Stoltz (2001). Författarna har först läst igenom artiklarna var för sig och granskat dem och sedan gemensamt diskuterat och bedömt enligt följande: 9 artiklar bedömdes som bra, 1 artikel som medel (Miller & Deathe, 2004) och 1 artikel som dålig (Rybarczyk m fl, 2004). Trots att kvaliteten har bedömts som medel och dålig på två artiklar har de varit relevanta för resultatet i föreliggande arbete. En artikel använder i sitt urval både deltagare som har nedre och övre extremitet amputerad och där det endast från citaten i texten framgår att det handlar om benamputation (Fergusson m fl, 2004). Författarna till föreliggande litteraturstudie gjorde en avvägning och kom fram till att artikeln trots denna svaghet var värdefull för resultatet.
De vetenskapliga artiklarna kommer huvudsakligen från Västeuropa och USA. En av artiklarna har deltagare i sitt urval som kommer från Östeuropa och Etiopien. Att detta ska ha någon negativ inverkan på resultatet anses det inte utan snarare som en fördel med tanke på att alla länder som studierna kommer från är mångkulturella samt att migrationen i världen är stor.
Beträffande databearbetningen upplevdes svårighet med att få fram renodlade kategorier under respektive frågeställning då de går in i varandra. Detta anses dock ej ha påverkat resultatet.
Resultatdiskussion
Under denna rubrik diskuteras resultatet utifrån patientens psykiska och fysiska upplevelse av benamputationen, patientens hanterande av amputationen samt de faktorer som påverkar anpassningen till benamputationen.
Patientens psykiska upplevelse av benamputationen
I både Sjödahl m fl (2004), Fergusson m fl (2004), Gallagher & Maclachlan (2001) och Rybarczyk m fl (2004) framkom det psykiska upplevelser relaterade till förlusten av benet. I Sjödahl m fl (2004) upplevde patienterna uppgivenhet, oro, tomhetskänsla, irritation och att de var på dåligt humör. Många var helt förkrossade kort efter förlusten av benet. I Fergusson m fl (2004) studie kan
återgivandet av den överlevande patienten från Bosnien tolkas som en förlust av hopp samt känslan av att allt var förlorat i livet.
Upplevelsen av att vara en annan person och att inte vara en hel människa framgick av Sjödahls m fl (2004) studie. I samma studie visar resultatet att patienter förlorat sitt självförtroende. Upplevelsen av befrielse från smärtan efter amputationen fanns i Rybarczyk m fl (2004) studie, vilket överensstämmer med vad Ribu och Wahl säger beträffande befrielse från plågorna men att
benamputationen trots det kan yttra sig i form av ett försämrat psykiskt tillstånd. Den 78 åriga kvinnan i Rybarczyk m fl (2004) var tacksam över det kirurgiska ingreppet och ville till en början inte inse att hon efter amputationen var ledsen, irriterad och orolig. I Almås (2002) står det att patienten kan uppleva
amputationen av benet med missmod, bitterhet, hjälplöshet, sorg och depression. Detta överensstämmer i stort med vad som framkommit i föreliggande resultat. I Almås (2002) anges det vidare att det tar tid innan patienten försonar sig med benamputationen. Resultatet i Sjödahl m fl (2004), visar däremot att patienterna efter att en viss tid gått sedan amputationen kunde lära sig att leva med ett amputerat ben men däremot inte att acceptera situationen. Det sistnämnda stämmer delvis överens med vad som står i Cullberg (1992) om patienternas anpassning till krisen. Krisen glöms inte den blir en del av livet som gör sig påmind i form av smärta i själen ibland.
Psykiska upplevelser relaterade till omgivningen och miljön framkom ur studierna av Fergusson m fl (2004), Rybarczyk m fl (2004), Schoppen m fl (2001) samt Sjödahl m fl (2004). I den sistnämnda studien kände patienterna osäkerhet vid hemgången från sjukhuset och att de var mer trygga på sjukhuset. I Almås (2002) står det mycket om sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder samt om hennes
samarbete med olika yrkeskategorier kring den benamputerade patienten. Författarna till föreliggande litteraturstudie tolkar patientens osäkerhet vid hemkomsten och den upplevda tryggheten på sjukhuset enligt följande. Patienterna hade troligen tillbringat en längre period på sjukhuset efter
benamputationens utförande. Sjukhuset var kanske platsen där de upplevde att livet fick en ny början. Vid varje omvårdnads- och behandlingstillfälle kan en djupare social kontakt ha skapats mellan personal och patient. Personalen hade den professionella kunskapen om omvårdnad, medicinska- och sjukgymnastiska behandling som det fanns behov av vilket troligen bidrog till att patienterna kände sig trygga. I hemmet däremot fanns förmodligen ingen sjukvårdspersonal
tillgänglig dygnet runt som kunde stötta patienten psykiskt och fysiskt.
I Fergusson m fl (2004) säger patienten från Bosnien att hans familj inte längre kommer att se åt hans håll då han är en handikappad människa. Det han säger skulle kunna tolkas som ett uttryck för en stor rädsla och sårbarhet för
omgivningen då han inte duger till något längre. Skuldkänslor uppkom i Rybarczyk m fl (2004) relaterade till oförmågan att kunna försörja sin familj. Även oron över att vara en börda för andra visades i samma studie. De
benamputerade i Schoppens m fl (2001) studie som arbetade uttryckte oro över att inte kunna göra karriär på arbetsplatsen och bland dem som var utan arbete trodde de flesta att de inte skulle kunna hitta något jobb. I Hälsa och funktionshinder (2000) anges innebörden av att ha ett arbete som en ekonomisk trygghet både kortsiktigt och långsiktigt i livet samt att man betraktas som en vuxen människa som är integrerad i samhället och som ingår i en social gemenskap på
arbetsplatsen. Det kan därför ses som viktigt att Lagen (1999:132) om förbud mot diskriminering i arbetslivet på grund av funktionshinder finns. Den oro som de
benamputerade i Schoppen m fl (2001) uttrycker inför befordran på arbetet och att det inte finns hopp om att få ett arbete för de arbetslösa samt de skuldkänslor som är relaterade till det ekonomiska underhållet i Rybarczyk m fl (2004), känslan av oduglighet i Fergusson m fl (2004) skulle kunna tolkas som att arbetet utgör en viktig hälsofaktor i de benamputerades liv.
Patientens fysiska upplevelse av benamputationen
I Sjödahl m fl (2004) och i Schoppen m fl (2001) upplevdes förlusten av benet som en begränsning av rörligheten. I Sjödahl m fl (2001) framkom att patienterna kände att deras fysiska spontanitet var förlorad och att de var beroende av andras hjälp. I Gallagher & Maclachlan (2001) säger patienten att han inte kunde röra sig alls när protesen gick sönder, vilket kan ses som ett stort beroende av protesen för att kunna fungera i det dagliga livet. I Schoppen m fl (2001) var det många som slutade arbeta p g a det fysiska handikapp som benamputationen medförde. Många sökte sig till fysiskt lättare jobb. I Almås (2002) poängteras att målet för kirurgerna vid amputationstekniken är att patienten ska kunna behålla sin funktion i benet så mycket som möjligt. Omvårdnadsåtgärder efter benets avlägsnande var att träningsprogram skulle påbörjas redan i sängen för att förebygga kontraktioner. Vidare står det att patienten skulle göra så mycket som möjligt själva i det första skedet beträffande ADL för att hjälplöshetskänslan skulle minska (a a). Genom den framskridande protesutvecklingen skulle patienten kunna leva ett mer oberoende och rörelsefritt liv (Esquenazi, 2004). Resultatet i föreliggande
litteraturstudie motstrider det ovan sagda. Trots alla åtgärder att förhindra och att minska hinder i rörligheten och att ersätta rörligheten med hjälpmedel och proteser verkar det vara som att rörligheten upplevs som begränsad. Denna upplevelse gäller inte enbart den första tiden efter amputationen utan den tycks sträcka sig under en längre tid vilket framgår i Schoppens m fl (2001) studie då de benamputerade slutade arbeta efter att en längre tid gått sedan de blivit
benamputerade.
Studierna av Sjödahl m fl (2004), Rybarczyk m fl (2004), Gallagher & Maclachlan (2001) och Murray och Fox (2002) tog upp upplevelserna kring protesen och utseendet. Tolkningen av föreliggande resultat är att
utseendeförändringar hade en stark inverkan på patienterna. Att uppleva sitt eget utseende som negativt bidrog kanske till att många av patienterna isolerade sig och undvek socialt umgänge. Upplevelsen av att vara uttittad när de vistades bland människor fanns och många av de aktiviteter som patienten innan amputationen deltog i åsidosattes p g a obehagskänslan av att öppet visa sitt handikapp bland människor. Det kan ses som att den negativa upplevelsen av kroppsuppfattningen och de följder den kan medföra möjligen kan leda till en lägre livskvalitet och en sämre hälsa.
I Murray och Fox (2002) undersöktes sambandet mellan protestillfredställelse och kroppsuppfattning samt om det fanns någon skillnad mellan könen gällande detta. Resultatet visade att störningen i kroppsuppfattningen var mindre om
tillfredställelsen med protesen var hög. För män var det viktigt att protesen
tillfredställde dem funktionellt medan det hos kvinnor var viktigt med att protesen uppfyllde kraven på estetik, funktion och att de skulle vara nöjda med protesens vikt. Detta kan tolkas som att männen kanske såg sig själva som familjeförsörjare och att det är viktigt att ha en hel stark kropp för att kunna leva upp till den rollen i familjen och samhället i enlighet med det patriarkaliska synsättet. Efter en viss tid blev även den estetiska aspekten av protesen viktig för männen. Att estetiken
var viktig hos kvinnor från början gällande protesen kan ha att göra med att både reklam och media i dagens samhälle går ut med att kroppsutseendet är mycket viktigt. Det är framförallt kvinnokroppen som används som ett objekt för denna industri. Detta antagande kan även kopplas till uppfattningen hos patienten i Sjödahls m fl (2004) studie som ansågs sig lyckligt lottad över att vara man och benamputerad och inte en benamputerad kvinna.
Patientens hantering av benamputation
Från Sjödahls m fl (2004) och Rybarczyk m fl (2004) och Gallagher &
Maclachlans (2001) studie framgår olika strategier att hantera benamputationen på framförallt under den första tiden. Copingstrategier som undvikande, förnekande, vrede, resignation, att förtränga händelsen, att gråta, önsketänkande, humor framkom i resultatet. Att hitta en mening, att jämföra sig med andra, hitta lösningar, sätta nya mål i livet, att vara aktiv samt att hitta stöd hos familj och vänner framkom också. I Cullberg (1992) står det om fyra krisfaser. Från
föreliggande resultat skulle tolkningen kunna göras att patienterna efter sin förlust av benet möjligen beter sig i enlighet med dessa faser. Reaktionsfasen skulle kunna kopplas till copingstrategierna förnekande, att hitta en mening med varför det hände, att förtränga händelsen och att maskera verkligheten med humor. I Sjödahls m fl (2004) använder sig en patient av önsketänkande när han säger att han vill känna hur vinden blåser i håret när han springer. Vid ett senare tillfälle hittade patienten lösningen att genom att cykla kunde den önskade känslan uppnås. Detta kan tyda på att patienten från reaktionsfasen möjligen kan befinna sig i antingen bearbetningsfasen eller nyorienteringsfasen. I Rybarczyk studie verkade den unga patienten som råkat ut för en motorcykelolycka hantera sin benamputation ganska väl. Han använde sig av copingstrategier såsom att vara aktiv, sätta upp nya mål i livet samt att hitta stöd i familj och vänner. Enligt hans sätt att hantera den nya livssituationen skulle han kunna befinna sig i Cullbergs (1992) nyorienteringsfas. Hur snabbt patienten går igenom de olika faserna tycks vara individuellt. I Cullberg (1992) står det att om krisen bearbetats på rätt sätt så finns en erfarenhet som underlättar att ta itu med eventuella nya kriser i livet. I Rybarczyk m fl (2004) studie hade den 78 år gamla kvinnan redan upplevt en svår sorg när hennes man dog vilket gjorde att hon använde sig av tidigare erfarenheter i samband med krishanteringen orsakad av benamputation.
Faktorer som påverkar anpassningen till benamputation
Författarna i föreliggande arbete gör tolkningen att olika sociala, fysiska och psykiska faktorers ömsesidiga påverkan spelar roll vid anpassningen hos den benamputerade patienten. Förklaringen till denna tolkning framgår nedan.
Det visade sig att balanstilliten i Millers m fl (2001) studie påverkade rörligheten, utförandet av aktiviteter och den sociala aktiviteten negativt. I en annan studie av Miller och Deathe (2004) framkom att balanstilliten bland annat berodde på åldern, könet, hälsouppfattningen och rädslan för att falla. I studien av Williams m fl (2004) var åldern och könet av betydelse beträffande rörligheten. I Gallagher m fl (2001) förekom stumpsmärta mer hos dem som hade andra sjukdomsbesvär. Fantomsmärtan var relaterad till ålder, kön och amputationsorsak. De som blivit amputerade p g a tumör hade minst förekommande fantomsmärta och de som blivit amputerade p g a trauma förekom den mest hos tätt åtföljt av de som hade en icke traumatisk amputationsorsak. Författarna i föreliggande arbete tycker sig se att det verkar finnas ett återkommande mönster beträffande den fysiska
