Synsätt på Just in time inom sjukvården
En granskning baserat på institutionella logikerFörfattare: Mathias Ellefors (980606), Simon Wirsenius (980422) & Viktor Danielsen (980925).
Höstterminen 2020
Examensarbete: Företagsekonomi uppsats kandidatkurs 15 hp Ämne: Organisation
Handelshögskolan vid Örebro universitet. Handledare: Claes Gunnarsson
Abstract
Title Views on Just in time within healthcare organizations An examination based on institutional logics
Purpose The usage of Just in time (JIT) in healthcare has led to contradicting views within the organization. The purpose of the essay is to describe and analyze these different views on JIT which are founded in institutional logics. To increase the knowledge within this area the relationship between the logics are analyzed. It is furthermore described how these logics appear within healthcare organizations.
Methodology This essay is a case study where a qualitative method has been used to gather data. The research field is limited to swedish healthcare organizations in three different regions within Mälardalen. The research units include both clinical staff and management, with the purpose of representing the two contradicting views. Purposive sampling has been applied to select the seven respondents used in this essay.
Findings The results of this essay support that the relation between business logic and professional logic should be considered as coexisting within healthcare organizations. The professional logic is found among the clinical staff which overall has a critical view on JIT, where they express concerns regarding how the working environment and quality of care might be affected. Despite this, the clinical staff shows a partially positive view since they have an understanding for the benefits of using JIT. Findings also show that communication and presentation has proven to be crucial for the clinical staff's acceptance and appreciation of JIT.
Keywords Just in time, institutional logics, healthcare, business logic, professional logic
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1 Bakgrund ... 1
1.2 Just in time ... 1
1.3 Risk och riskhantering ... 2
1.4 Problem ... 3
1.5 Syfte ... 4
2. Teoretisk referensram ... 5
2.1 Institutionella logiker ... 5
2.2.1 Logiker inom sjukvården ... 5
2.2 Relationer mellan logiker ... 5
2.2.1 Dominerande logik ... 6
2.2.2 Samexisterande logiker ... 6
2.2.3 Hybrider ... 6
2.3 Beslutsfattande och kommunikation ... 6
2.3.1 Beslutsfattande ... 6
2.3.2 Implementering och internalisering ... 7
2.4 Motstånd till JIT ... 8
2.5 Tillämpning av teoretisk referensram ... 9
3. Metod ... 10 3.1 Studiens design ... 10 3.2 Avgränsning ... 10 3.3 Intervjuprocessen ... 11 3.4 Bearbetning av data ... 12 3.5 Forskningsetiska överväganden ... 12 3.6 Litteratursökning ... 13 3.7 Tillförlitlighet ... 13 4. Empiri ... 15
4.1 Sjukvårdens användning av Just in time ... 15
4.1.1 Vårdpersonal ... 15
4.1.2 Ledningen ... 16
4.2 Respondenternas upplevelser av Just in time inom sjukvården ... 17
4.2.1 Fördelar ... 17
4.2.3 Risker ... 19
4.2.4 Riskhantering ... 19
4.3 Vårdpersonalens inflytande i beslutsprocessen ... 20
4.4 Kommunikation ... 21
4.5 Synsätt på Just in time inom sjukvården ... 22
4.5.1 Effektivitet ... 22
4.5.2 Dilemman ... 23
4.5.3 Uppfattning av motpartens syn ... 23
5. Analys ... 25 5.1 Användningen i praktiken... 25 5.1.1 Logistik ... 25 5.1.2 Tidsaspekten ... 26 5.1.3 Flexibilitet ... 26 5.1.4 Graden av användning ... 26 5.2 Risker ... 27
5.2.1 Riskkällor, riskkonsekvenser och riskhantering ... 27
5.2.2 Risk och lönsamhet ... 28
5.3 Beslutsfattande, kommunikation och legitimitet ... 28
5.4 Grunder till motstånd ... 29
5.5 Relationen mellan logikerna ... 31
6. Slutsatser ... 32
6.1 Bidrag och framtida forskning ... 32
Källförteckning ... 33
1
1. Inledning
Inledningen innefattar en bakgrund och problematisering som presenterar ämnet som uppsatsen kommer att beröra. De syftar till att lägga en grund för uppsatsens syfte och frågeställning.
1.1 Bakgrund
I tider av instabilitet och oro, inte minst i och med utbrytandet av pandemin Covid-19, tydliggörs det faktum att omvärlden är oförutsägbar. Sjukvården har länge präglats av problem med bristande vårdplatser och långa köer, även innan utbrottet av pandemin (Socialstyrelsen 2019). Det är långt ifrån en önskvärd situation när en verksamhet som sjukvården, som har ett stort fokus på patientsäkerhet och kvalitet, utsätts för oväntade händelser. En sjukvård som inte fungerar kan tänkas få förödande
konsekvenser, vilket är precis vad sjukvården i flertalet svenska regioner fick uppleva i slutet av år 2019. Det skedde alltså innan den värsta spridningen av pandemin tog fart, då flertalet sjukhus intog stabsläge (Region Örebro län 2019). Det berodde på problematik hos den nye leverantören Apotekstjänst som misslyckades med sina leveranser av engångsartiklar.
Inom sjukvården finns det inte något större lager med läkemedel eller sjukvårdsmaterial och
organisationen är uppbyggd efter filosofin ”Just in time” (JIT). Det kan riskera patientsäkerheten om leverantörer och sjukhusen får slut på artiklar (Folkhälsomyndigheten 2017). Pandemin har satt sina spår i form av brister på bland annat skyddsutrustning hos sjukhusen, inte bara i Sverige utan även i andra delar av Europa (Södertälje Sjukhus 2020). Den kritiska situation har tvingat fram förändringar inom organisationen såväl som en granskning av de logistiska system som används. Sveriges Riksdag (2020) uttrycker att en kritisk lärdom är att vikten av ett pålitligt och effektivt logistiksystem inom sjukvården har tydliggjorts.
1.2 Just in time
JIT är en del av Business process management (BPM) vilket består av tekniker och metoder som syftar till att stödja bland annat ordningen, designen, ledningen och analysen av operativa affärsprocesser (van der Aalst, Hofstede & Weske 2003). Företag kan använda sig av det för att finna sätt att förbättra sin effektivitet och kvalitet i olika processer (Elzinga, Horak, Chung-Yee, & Bruner 1995). Elzinga et al. (1995) definierar BPM som ett strukturerat, systematiskt tillvägagångssätt för att analysera, förbättra, kontrollera och hantera processer med syftet att höja produktens slutgiltiga kvalitet.
JIT grundar sig på ständiga förbättringar och eliminering av slöserier för att uppnå en perfekt
organisation (Whitson 1997). Slöserier kan definieras som aktiviteter som inte skapar något värde för produkten. JIT kännetecknas av låga lagervolymer och små, frekventa leveranser (Sakakibara, Flynn, & Schroeder 1993). Konceptet med JIT syftar till att simplifiera organisationen och göra den mer effektiv genom att minimera hanteringen av material och lager. Det sker även genom att kunna förutse behovet och flödet av material (Whitson 1997). Målet med att använda sig av JIT är att uppnå lägre operativa kostnader samtidigt som organisationen förbättrar sin kvalitet (Gupka 2012). Det kan uppnås genom att exempelvis förbättra inköpsfunktionen samt att interna flexibiliteten stärks, vilket leder till att väntetider minskar och att kvaliteten således ökar.
2
För att förstå konceptet bakom JIT är det väsentligt att förklara begreppet flexibilitet. Flexibilitet syftar till att arbetskåren behöver kunna utföra mer än ett specifikt jobb. De behöver vara anpassningsbara för att kunna hantera variationerna av behoven i organisationen (Gupka 2012). Ett annat viktigt begrepp som behöver en vidare förklaring är kvalitet. Inom JIT är det centralt att få en total kontroll av kvaliteten. Det uppnås genom att få kontroll på lagret men även involvera arbetskåren i kvalitetsarbetet. Materialet ska levereras när det behövs och ha den kvalitet som efterfrågas av organisationen (Whitson 1997). En annan fördel med att använda sig av JIT är att minimera väntetider och produkters ledtider (Gupka 2012). Det kan ske genom att aktiviteter utförs efter ett kontinuerligt flöde. Om aktiviteter sker efter ett kontinuerligt flöde minskar behovet av lager, då organisationen bara efterfrågar det som behövs för tillfället. Genom att implementera JIT övergår organisationen från ett tryckande till ett dragande system (Whitson 1997). I ett tryckande system grundas produktionen på hur mycket som kan produceras i respektive produktionsled, utan hänsyn till efterfrågan. Ett dragande system innebär däremot att organisationen bara producerar när det finns ett behov av det i efterföljande produktionssteg. Alltså kan det ses som att det tryckande systemet styrs av produktionskapaciteten medan det dragande systemet styrs av efterfrågan. De främsta fördelarna med ett dragande system är att det blir enklare att hålla koll på lagernivåerna och på efterfrågan i produktionen (ibid).
I sjukvården används JIT för att dra ner på kostnader, men samtidigt höja kvaliteten (Gupka 2012). Vid arbetet med material och lager finns det vissa aspekter som är viktiga för att JIT ska fungera.
Leverantören bör ha sitt lager tillgängligt inom ett kort geografiskt avstånd, de bör kunna genomföra frekventa leveranser och det bör finnas långvariga relationer mellan parterna. Relationerna behöver också bygga på öppenhet och förtroende. Uppfylls dessa kriterier underlättar det för en fördelaktig användning av JIT (ibid). Om JIT används i hög grad kan det inte bara få positiva effekter inom det specifika området som det appliceras på, utan kan även påverka andra delar inom organisationen (Danese, Romano & Borlotti). En låg grad av användning kan dock snarare leda till att de positiva effekterna av JIT uteblir helt. Effekterna av JIT påverkas alltså av till vilken grad organisationen inför JIT i sin verksamhet. Det blir viktig att beakta i granskningen av empirin, då synen på JIT kan förväntas påverkas av till vilken grad JIT används inom verksamheten.
JIT är en högst relevant filosofi i den moderna flödesekonomin. Flödesekonomi har fått en allt viktigare roll i dagens organisationer (Ketchen & Hult 2006). Begreppet kan förklaras utifrån de aktiviteter som tillsammans verkar för att omvandla material till en färdig produkt, som sedan kan levereras till slutkunden. Flödesekonomi har gått från att historiskt sett ha ett fokus på antingen snabbhet eller kostnad, till att nu bestå av ett integrerat system där fler aspekter som exempelvis kostnader, flexibilitet och kvalitet vävs samman (ibid).
1.3 Risk och riskhantering
Risk är ett koncept som länge varit en viktig del av forskningen inom organisation (Zsidisin, Melnyk & Ragatz 2007). Risk inom flödesekonomi kan ses som effekten av en missanpassning mellan utbud och efterfrågan (Jüttner, Peck & Christopher 2003). Riskerna i sig kan delas upp i riskkällor och
riskkonsekvenser. Med riskkällor menas det som ger upphov till riskerna, vilket kommer från osäkra miljömässiga variabler som minskar ett utfalls förutsägbarhet. Riskkonsekvenser syftar på vad
3
konsekvenserna av dessa risker blir och visar på vilka typer av risker som kan uppstå på grund av dessa osäkra miljömässiga variabler.
För att hantera riskerna inom flödesekonomin blir konceptet av riskhantering aktuellt. Här skiljer Jüttner et al. (2003) på riskförare och risklindrande strategier. Riskförare syftar till vilka faktorer som driver en organisation att ta kalkylerade risker vilket kan vara för att förbättra sin konkurrenskraft, reducera kostnader och öka lönsamheten (Svensson 2002). Risklindrande strategier handlar om de strategier en organisation arbetar med i syfte att lindra osäkerheterna som kan identifieras i olika riskkällor (Miller 1992). Författarna bildar här en modell som visar på hur riskhantering inom flödesekonomi kan se ut (Jüttner et al. 2003). Modellen menar att om riskförarna driver organisationen att ta risker och riskkällorna i sin tur överstiger de risklindrande strategiernas förmåga, skapas riskkonsekvenser i flödesekonomin. Dessa konsekvenser kan påverka organisationens förmåga att effektivt bemöta slutkundens förväntningar. Riskhantering inom flödesekonomi används för att kunna bedöma och identifiera de olika riskkällorna som möjligen kan existera för att sedan införa åtgärder i syfte att bekämpa dessa osäkerheter som ligger till grund för riskerna. JIT är en stor del av den moderna
flödesekonomin och modellen kan användas för att förstå relationen mellan användningen av JIT och de potentiella risker som den ger upphov till.
En konventionell syn på JIT är dess finansiella fördelar gällande bland annat lagerinvesteringar och hantering av material. Fördelar följer också från de högre intäkter som möjliggörs tack vare den höjda kvaliteten på den slutgiltiga produkten (Callen, Morel & Fader 2003). Dock medför JIT även risker, och det finns olika synsätt på den relation som finns mellan risk och lönsamhet i förhållande till JIT. Ett av dessa synsätt ser JIT som dominerande gentemot en konventionell strategi inom flödesekonomi, angående att minska kostnader samt öka intäkter. Enligt synsättet betraktas risken inte som ett problem. Ett alternativt synsätt är att lönsamhet från JIT enbart kompenserar för den ökade risk som användningen av JIT medför. Det stämmer överens med finansiella ekonomins antagande om att risk och lönsamhet har en positiv relation, alltså att en högre risk innebär en högre förväntat lönsamhet. I sin studie förkastar Callen et al. (2003) synsättet och menar att JIT dominerar lönsamheten oavsett risknivå. De framlägger att lönsamheten med JIT är omvänt relaterad till, det vill säga att lönsamhet inte signifikant påverkas negativt av en hög risknivå vid användandet av JIT.
1.4 Problem
JIT är ett integrerat flödesekonomisystem och fördelarna med dessa typer av system kan vara högre flexibilitet, mindre kostnader och högre effektivitet (Zsidisin et al. 2007). Vidare förklarar författarna dock att integreringen av flödesekonomin kan leda till minskad kontroll och visibilitet över företagen de integrerar med. Sjukhusen kan därmed tänkas få en minskad kontroll över aktiviteterna som
leverantörerna utför och en försämrad översikt över vad som sker i leveranskedjan. Sjukvården har infört JIT huvudsakligen för att effektivisera organisationen (Gupta 2012). Sjukhusens användning av JIT kan leda till minskade kostnader och samtidigt en högre vårdkvalitet. Filosofin fokuserar på processen snarare än produkten och kan därmed införas i flera olika delar i organisationen.
Användningen av JIT inom sjukvården har dock inte varit problemfri. Det har uppstått ett motstånd som grundar sig i väl etablerade normer och praxis som finns inom sjukvården (Carson, Lanier, Carson & Guidry 2000). Det verkar finnas en motstridighet mellan olika aktörer inom organisationen och
4
besitter olika synsätt. Synsätten skiljer sig från varandra gällande vad som bör prioriteras i organisationen, vilket kan ge upphov till konflikter om hur organisationen ska styras.
Flertalet studier visar på att det finns två logiker som är centrala inom sjukvården och dessa är affärs- och professionslogik (Reay & Hinings 2009; van den Broek 2014, Boselie & Pauuwe 2014). Reay och Hinings (2009) anser att ledningen verkar följa en affärslogik, vilken betraktar sjukvården som en organisation som bör effektiviseras. De anser däremot att vårdpersonalen verkar följa en
professionslogik, där kvaliteten på vården prioriteras. Ledning definieras i uppsatsen som chefer och beslutsfattare och vårdpersonal defineras som sjuksköterskor, undersköterskor och läkare.
Logikerna kan anses samexistera, vilket innebär att båda logikerna påverkar organisationen, men inte är integrerade med varandra (Reay & Hinings 2009). Logikerna påverkar alltså organisationen på varsitt håll, vilket kan skapa en problematik då ledning och vårdpersonal tvingas samarbeta trots skilda åsikter gällande verksamheten. Organisationen kan tänkas sträva åt olika håll på grund av de olika synsätten som återfinns i logikerna. Uppsatsen fokuserar på att analysera de olika synsätten på JIT som finns inom sjukvården och hur dessa påverkar organisationen. Därmed har följande forskningsfråga tagits fram;
• Hur kan olika synsätt på sjukvårdens användning av JIT förstås utifrån institutionella logiker?
1.5 Syfte
Syftet med uppsatsen är att redogöra och analysera olika synsätt på JIT inom sjukvården, vilka återfinns i institutionella logiker. För att öka förståelsen analyseras relationen mellan logikerna och det redogörs hur logikerna tar sig uttryck inom sjukvården.
5
2. Teoretisk referensram
I den teoretiska referensramen presenteras teorin som lägger grunden för analys av empirin. Avsnittet inleds med en förklaring om institutionella logiker och möjliga relationer mellan logikerna. Sedan framförs teori om kommunikation och beslutsfattande samt motstånd i förhållande till JIT.
2.1 Institutionella logiker
Inom den institutionella teorin ses institutionella logiker som en central princip (Friedland 2017). Institutionella logiker kan definieras som ett ramverk för att förstå relationerna mellan individer, organisationer och sociala system (Friedland & Alford 1991, se Durand & Thorton 2018). Det är ett socialt system som bygger på historiska mönster, kulturella symboler och praktiker. Durand och Thorton (2018) beskriver att logiker innehar gemensamma intressen och föreställningar om omvärlden. Med gemensamma värderingar och föreställningar formar logikerna organisationer och ger mening till deras dagliga aktiviteter. Institutionella logiker är en relevant teoretisk utgångspunkt för att analysera de motstridiga synsätt som kan finnas gentemot användningen av JIT inom sjukvården.
2.2.1 Logiker inom sjukvården
Sjukvårdens organisation utsätts för flera olika institutionella logiker (van den Broek et al. 2014). Det leder till att organisationen ställs inför många olika värderingsfrågor och påtryckningar. Sjukvården ställs bland annat inför dilemmat att erbjuda en hög kvalitet men samtidigt hålla ner kostnaderna, vilket är en effekt av hur logikerna påverkar organisationen. Enligt van den Broek et al. (2014) finns det två logiker som är särskilt utmärkande för sjukvården, vilka är affärs- och professionslogik. Båda logikerna är skilda från varandra med specifika antaganden och föreställningar om hur omvärlden ser ut. Affärslogiken har ett stort fokus på effektivitet, kostnadsbesparingar och kundnöjdhet (Reay & Hinings 2009), vilket ligger i linje med principerna inom JIT. Professionslogik har en annan filosofi på hur organisationen ska utformas. Utifrån den logiken prioriteras service, kunskap och omvårdnad. I en kontext av sjukvård utgår logiken från att det är läkarna som ska styra organisationen och att personal och myndigheter ska lita på deras omdömen.
Vid förklaringen av logikerna blir det tydligt att de skiljer sig åt. Affärslogik har en marknadsmässig framtoning om hur organisationen ska formas, där sjukvården ska sträva mot att efterlikna företag i näringslivet (Reay & Hinings 2009). Inom sjukvården har professionslogik en traditionell framtoning om hur organisationen ska styras. Logiken tar avstamp i att kvaliteten i vården är central och att god service ska genomsyra hela verksamheten.
2.2 Relationer mellan logiker
Inom organisatoriska områden kan det existera flera olika institutionella logiker samtidigt (van den Broek et al 2014). Enligt Greenwood, Raynard, Kodeih, Micelotta och Lounsbury (2011) anser de flesta studierna att logiker kan karaktäriseras av att vara motstridiga och det talas här om institutionell
komplexitet. Det definierar Greenwood et al. (2011) som när flertalet motstridiga institutionella logiker samtidigt existerar inom en organisation.
6 2.2.1 Dominerande logik
Även om det kan finnas flera logiker inom samma organisation anser vissa institutionella teoretiker att organiseringen styrs av en dominerande logik (Reay & Hinings 2009). Andra studier har dock funnit att gamla logiker fortfarande påverkar organisationen trots att den dominerande logiken tycks vara fullt etablerad. Det kan antas att den dominerande logiken kommer att styra beslutsfattandet, då
beslutsfattarnas fokus ligger på värderingar och praxis som den dominerande logiken ger upphov till (Thornton 2002). Ofta kan det observeras ett skifte av dominerande institutionell logik när det sker en institutionell förändring (Reay & Hinings 2009). Vidare beskrivs hur professionslogiken tidigare var dominerande inom sjukvården och bemöttes sedan av en affärslogik, vilket gav upphov till en institutionell förändring.
2.2.2 Samexisterande logiker
En annan syn på relationen mellan logiker är att de samexisterar. Samexistensen kan förstås utifrån att delar i organisationen inte har något annat val än att samarbeta för att klara av en uppgift (Reay & Hinings 2009). Även om samarbetet inte är optimalt utifrån varje logik, kan det ändå vara nödvändigt för att arbeta effektivt. Reay och Hinings (2009) har funnit bevis för att både affärs- och professionslogik samexisterar i sjukvårdsorganisationer. Van den Broek et al. (2014) visar även på samexistensen då flera logiker förekommer inom en organisation. Vid samarbete belyser Van den Broek et al. (2014) att aktörer som utgår från en specifik logik även fortsätter att behålla den under samarbetet med aktörer som utgår från en annan logik. Reay och Hinings (2009) belyser här vikten av aktörers identiteter som grundar sig i logikerna. Om identiteter kan behållas möjliggör det för flera logiker att påverka och forma
organisationen. 2.2.3 Hybrider
Enligt Pache och Santos (2013) kan en organisation som kombinerar olika institutionella logiker benämnas som hybrider. De beskriver att organisationer som kan kännetecknas som hybrider kombinerar element från olika logiker för att på så vis undvika konflikter. Att utgå från att
sjukvårdsorganisationer skulle vara hybrider är dock att ta det ett steg för långt. Både Reay och Hinings (2009) och Van den Broek et al. (2014) beskriver att sjukvården kan uppfattas som hybrid, men att det inte speglar sig i praktiken. De logiker som påverkar sjukvården bör därför snarare betraktas som samexisterande då de båda logikerna inte integrerats på ett tydligt sätt. Under analysavsnittet förs det en diskussion kring hur relationen mellan logikerna ser ut inom sjukvården.
2.3 Beslutsfattande och kommunikation
2.3.1 Beslutsfattande
Van den Broek et al. (2014) fokuserar i sin studie på ett holländskt sjukhus införande av det innovativa konceptet Productive Ward: Realising Time to Care, som presenterades som ett hybridkoncept i den aspekten att affärs- och professionslogik kombinerades. En definition på en innovation presenteras av Damanpour (1991) som ett införande av en internt skapat eller externt inhandlad apparat, policy, program, produkt eller service som är nytt för organisationen. Utifrån det bryts begreppet
processinnovation ut, det vill säga en ny eller förbättrad process som används av en organisation. Det blir därmed uppenbart att JIT är att betrakta som en processinnovation.
7
Enligt ett rationellt ekonomiskt perspektiv kommer organisationen att anamma innovationen om det gynnar dess prestation (Rogers 2003). Forskning visar på att institutionella logiker har ett inflytande på besluten kring dessa innovationer. Det förklaras närmare av Goodrick och Reay (2011) som att logikerna formar organisatoriska och individuella handlingar genom att representera förväntningar för sociala relationer och beteenden. Ett antagande är därmed att logikerna lägger grund för kontexten till beslutsfattande och utfall.
2.3.2 Implementering och internalisering
Efter införandet av det innovativa konceptet följer en införandeprocess, vilket kan förklaras som de aktiviteter som följer tidigt i processen efter anammandet av innovationen (Meyers, Sivakumar & Nakata 1999). Det handlingar som sker efter beslutet av införandet delar Kostova och Roth (2002) in i två olika grundläggande handlingar, en beteendeinriktad och en attitydsinriktad. Den beteendeinriktade handlingen kan benämnas som implementering och syftar till vad som uttrycks gällande vilket beteende och vilka prestationer som innovationen ger upphov till. Den attitydsinriktade handlingen syftar till den interna tron och attityden till värdet av innovationen och är en viktig indikator på hur väl den kan fungera. Handlingen benämns av författarna som internaliseringen av innovationen, vilket kan ses som det stadie där vårdpersonalen ser implementeringen som värdefull och engagerar sig i användandet. De två grunderna kan sedan kombineras på olika sätt. Ceremoniellt införande kombinerar en hög grad av implementering med en låg grad av internalisering (Kostova & Roth 2002). Det syftar till en ytlig implementering av ett nytt koncept, möjligtvis med institutionella påtryckningar som bidrar till
införandet. Vårdpersonalen kan acceptera införandet på grund av legitimitetsskäl, utan att nödvändigtvis tro på innovationens värde för organisationen. Flera existerande institutionella logiker inom
organisationen kan spela en roll i beslutet om till vilken grad en innovation ska implementeras och internaliseras. Dearing (2009) beskriver att i komplexa organisationer är användarna av innovationen ofta inte beslutsfattarna, och att användarnas åsikter och avsikter kan vara motstridiga. Det kan sättas i en kontext av sjukvård, där beslutsfattare ofta är ledningen som anses följa affärslogik, medan användarna består av vårdpersonal som anses följa en professionslogik (Reay & Hinings 2009). Det kan vara aktuellt i en kontext av JIT då vårdpersonal kan tänkas acceptera användningen trots ett motstridigt synsätt. Benämningen och kommuniceringen av konceptet reflekteras av de olika logikerna (van den Broek et al. 2013). Programmet Productive Ward: Realising Time to Care presenterades på olika sätt beroende på vilka som var mottagarna. Olika budskap riktades mot olika delar av organisationen, vilket var grundat på logikerna som beskrevs ovan. Budskapet som riktades mot ledningen var att Productive Ward är ett sätt för sjuksköterskorna att strukturera arbetet själva, vilket följde sjukhusets visioner. I linje med professionslogiken riktades ett annat budskap gentemot vårdpersonalen, som bestod av mer tid till patienterna samt en högre kvalitet och säkerhet på vården. Det kommunicerades att det inte handlade om ekonomiska fördelar, vilket var en faktor till varför Releasing Time to Care var adderat till benämningen av konceptet. Den typen av dubbelbenämning resulterade i en misstänksamhet hos vårdpersonalen om att den sparade tiden skulle leda till nedskärning av arbetskraften. För att motverka misstänksamheten lovade direktören att den sparade tiden skulle investeras i ytterligare patientvård, vilket höjde
engagemanget och stärkte attityden gentemot konceptet. Resultatet av implementeringen blev dock att vårdpersonalen inte upplevde de fördelar för patienterna som kommunicerats till dem tidigare, utan uppfattade det främst som ett sätt att effektivisera organisationen (ibid). Det kan då ses som att konceptet
8
inte var att betrakta som ett hybridkoncept när det väl fördes in i praktiken. Synsätten integrerades inte på ett tydligt sätt och logikerna behöll sina egna identiteter. Det innebar att det fortfarande fanns två skilda synsätt på konceptet. Lärdomarna om kommunikation och beslutsfattande kan vara nödvändigt att beakta i granskningen av sjukhusens användande av JIT. Kommunikationen kan ge en förklaring till hur vårdpersonalen uppfattar JIT medan beslutsfattandet är det som överlag styr hur och varför
organisationen arbetar med JIT.
2.4 Motstånd till JIT
Tidigare studier har granskat motstånd gentemot lean utifrån affärslogiken och professionslogiken. JIT kan ses som ett koncept inom lean (Danese et al. 2012), vilket visar på dess relevans för uppsatsen. Användningen av lean har inte varit problemfri och Carson et al. (2000) nämner att det uppstår ett motstånd, vilket kan förklaras som en konsekvens av motstridiga logiker. Inom sjukvården identifieras två motstridiga logiker, dels professionslogiken och dels affärslogiken (Akmal, Foote,
Podgorodnichenko, Greatbanks & Gauld (2020). Akmal et al. (2020) har identifierat fyra olika grunder till motstånd, vilka är de som följer nedan.
Minskning av makt och självständighet
Användningen av JIT innebär att mer operationellt ansvar skiftas till en lägre organisatorisk nivå (Kaplan, Patterson, Ching & Blackmore 2014). Läkare uppfattar ofta att förändringen har en negativ påverkan på deras auktoritet och status. Övrig vårdpersonal gör även motstånd gällande införanden som de uppfattar nedvärderar deras arbete och som begränsar deras professionella självständighet (Wilcock & Lewis 2002, se Akmal et al. 2020). Dessa införanden kan vara i form av övervakning, granskning och andra kontrollmekanismer.
Tillverkningsperspektivet inom sjukvården
Enligt Akmal et al. (2020) kan termerna som används inom ett tillverkningsperspektiv skapa problem vid användningen av lean. Vårdpersonalen anser att principer inom tillverkningsperspektivet inte är kompatibla med sjukvården. Slöseri, värde och effektivitet uppfattas som nedvärderande av
vårdpersonalens professionella värderingar och anses inte vara lämpliga begrepp inom sjukvården. Trots att lean syftar till att nå samma övergripande mål som vårdpersonalens krockar logikerna då deras syn på tillvägagångssättet skiljer sig åt.
Brist av bekantskap och motivation gällande leans principer och metoder
Akmal et al. (2020) tar upp att vårdpersonalen har ett annat synsätt än ledningen vilket försvårar processen gällande införandet. Det anses att det skiljande synsättet möjligen inte tas i akt när
vårdpersonalen utbildas om lean, vilket ökar motståndet. Det tas även upp att presentationen av lean till vårdpersonalen kan vara en bidragande faktor till bristande motivation till användningen. Att ha professionslogiken i åtanke vid presentationen kan resultera i ett reducerat motstånd.
Inkompatibel kultur mellan sjukvården och lean
Vårdpersonalen har benägenhet för att fokusera mer på varje avdelning i sig än på helheten i
organisationen (Akmal et al. 2020). Det går emot affärslogiken som strävar efter samarbete mellan de olika avdelningarna. Lean uppmanar vårdpersonalen att rapportera när fel uppstår för att lösa det
underliggande problemet, men de tenderar dock att inte dra för mycket uppmärksamhet till problem som uppstår (Raab, Grzybicki, Condel, Stewart, Turcsanyi, Mahood & Becich 2008). Vårdpersonal ser på
9
misstagen som oundvikliga och att det inte finns mycket lärdom att hämta (McDonald, Waring & Harrison 2006). Akmal et al. (2020) tar även upp att vårdpersonalen generellt saknar motivationen att engagera sig i JIT, då de inte ser värdet av konceptet.
2.5 Tillämpning av teoretisk referensram
Den kommande analysen tar utgångspunkt i de logiker som enligt tidigare forskning varit framträdande inom sjukvårdens organisation, det vill säga affärslogiken och professionslogiken. Syftet med det är att kunna förstå de olika synsätten, då olika intressen och värderingar grundar sig i logikerna. Det finns stora likheter i vad som ligger i fokus mellan affärslogiken och principerna inom JIT. Principerna tycks inte gå lika mycket i linje med professionslogiken. Därmed kommer JIT att granskas utifrån de två motstridiga logikerna för att förstå olika synsätt på JIT inom sjukvården.
De olika möjliga relationerna mellan logikerna som lyfts fram kan mynna ut i att en relationstyp kan identifieras och i sin tur förklara hur logikerna förhåller sig till varandra i organisationen. Beslutsfattande och kommunikation tycks kunna ha en påverkan på hur vårdpersonalen uppfattar nya införanden i organisationen, vilket förklarar dess relevans för den kommande analysen. Beslutsfattandet lägger grunden för hur och varför organisationen tillämpat JIT medan termerna implementering och
internalisering kan hjälpa till att förklara hur kommunikationen påverkat vårdpersonalens uppfattning av införandet. De fyra grunder till motstånd som Akmal et al. (2020) presenterar kan användas för att förstå och förklara ett eventuellt motstånd som identifieras i empirin.
10
3. Metod
Under metodavsnittet framförs uppsatsens metod där valet av tillvägagångssätt motiveras. Det förs även genomgående diskussioner om tillförlitlighet och överväganden som behövts ta i beaktande.
3.1 Studiens design
Uppsatsen är en fallstudie där tre empiriska analysenheter studerats. Uppsatsen har utgått från en
kvalitativ forskningsmetod där syftet var att samla data för att bilda en djupgående förståelse. Metoden är lämplig för att skapa en tydlighet i hur människor tolkar och förstår olika situationer (Jacobsen 2017; Bryman 2018). Det kan uttryckas som en strävan efter förståelse snarare än en förklaring av det aktuella området. Uppsatsen sökte en djupare förståelse för hur respondenterna tolkar och upplever JIT inom sjukvården. Uppsatsen har utgått från den teoretiska referensramen, som sedan applicerats på det specifika fall som granskats. Det vill säga att slutsatser har kunnat dras utifrån den teoretiska
referensramen. Empirin grundar sig på respondenternas erfarenheter av JIT som sedan analyseras utifrån teorin.
3.2 Avgränsning
För att genomföra uppsatsen och få fram ett relevant resultat har det krävts avgränsningar. En
avgränsning gällande teorin är att endast professionslogiken och affärslogiken togs i beaktande då dessa framstår som de mest centrala logikerna inom sjukvården. Uppsatsen har avgränsats till att undersöka JIT och andra koncept inom organisationen togs inte i beaktande.
Undersökningsenheterna bestod av sju respondenter, där två tillhör fokusgruppen ledning och fem tillhör vårdpersonal. Den ena respondenten som utgör fokusgruppen ledningen är chefsstrateg medan den andra är tjänsteutvecklare. Utifrån de fem som utgör vårdpersonal är tre personer
specialistsjuksköterskor och två är undersköterskor. Vilken region i Mälardalen som respondenterna arbetar inom kommer inte att presenteras, i syfte att bevara respondenternas anonymitet. Urvalet har tagits fram genom en handplockning av respondenter som antas inneha relevant kunskap och erfarenhet inom det valda forskningsområdet. Urvalsmetoden benämns som ett ändamålsenligt urval och är ett icke-sannolikhetsurval (Denscombe, 2003; Bryman 2018). Ledning och vårdpersonal har valts då tidigare forskning visar på att det finns en skillnad mellan deras synsätt. Att vårdpersonalen i uppsatsen utgörs av sjuksköterskor och undersköterskor grundar sig i uppfattningen att de har en nära
patientkontakt och kan ha en generell överblick av det praktiska arbetet. Dessutom har dessa varit fördelaktiga gällande tillgänglighet jämfört med läkare. Läkarnas synsätt hade kunnat ge en mer nyanserad inblick och exkluderingen kan ha lett till en något begränsad bild av de olika synsätten. Viktigt att belysa är att det finns andra synsätt som kan ha en påverkan på organisationen, men uppsatsen avgränsades till att analysera och jämföra ledningens och vårdpersonalens synsätt.
Undersökningen avgränsades geografiskt till Mälardalen där uppsatsen fokuserar på regionerna Örebro, Västmanland och Sörmland. Regionerna har valts med anledning till ett fördelaktigt litet geografiskt avstånd samt ungefär lika många invånare i regionernas största städer, i synnerhet mellan Örebro och Västerås. Att dessa regioner valts som studieobjekt i Mälardalen styrks även med att Region Sörmland och Västmanland har en gemensam samordning gällande upphandling och inköp (Region Västmanland 2019). Regionerna ingår dessutom i varuförsörjningen som är ett gemensamt samarbete för att förse sjukvården med förbrukningsartiklar samt upphandlingar och distribution (Varuförsörjningen u.å).
11
Kopplingen blev också tydlig när förfrågningar om intervjuer mailades ut till regioner och hänvisades vidare till respondenter i andra regioner. De antas därmed vara snarlika gällande aspekterna som undersöks vilket möjliggör en jämförelseanalys av respondenternas svar.
Respondenterna kommer från tre olika regioner och värt att nämna är att varje fokusgrupp inte finns representerad i varje region. Det leder i vissa fall till att en direkt jämförelse av synsätt gällande regionsspecifika handlingar inte är möjlig. Arbetet med JIT kan skilja sig åt mellan de tre regionerna, vilket kan tänkas leda till skillnader som kan uppstå i respondenternas synsätt. Att bara utgå från en specifik region skulle vara en tydligare avgränsning, men att söka information i de olika regionerna möjliggör en rikare empiri. Den begränsade tidsperioden för uppsatsens arbete motiverar också valet av tre regioner som undersökningsobjekt. Att undersöka fler regioner skulle vara för omfattande för den tiden som ska läggas på uppsatsen.
3.3 Intervjuprocessen
Insamling av data genomfördes med hjälp av öppna, semistrukturerade intervjuer med de respondenter som tidigare beskrivits. Intervjuer är en optimal datainsamlingsmetod när få enheter undersöks för att få en djupgående förståelse inom ett område (Jacobsen 2017). Respondenterna ställde frivilligt upp på intervjuerna efter en förfrågan från författarna, vilken inkluderande en kort introduktion kring vad fokusområdet i uppsatsen var. Det semistrukturerade tillvägagångssättet syftar till att ett antal frågor förbereds som huvudfrågor och att följdfrågor används för att berika viss information, beroende på respondenternas svar (Bryman & Bell 2011; Larsen 2009). Frågorna till intervjun konstruerades utifrån det teoretiska ramverket för att skapa goda förutsättningar för en analys. Det genomfördes även en provintervju med en undersköterska för att stärka trovärdigheten i intervjun och kontrollera kvaliteten på frågorna som ställs. Det hjälpte till att anpassa formuleringen av vissa frågor för att underlätta
respondenternas förståelse.
För att genomföra intervjuerna användes digitala videotjänster eller telefonsamtal i syfte att föra en dialog med respondenterna. Ett optimalt tillvägagångssätt hade varit face-to-face intervjuer (Bryman 2018), men med hänsyn till befintliga restriktioner gällande Covid-19 var det inte ett alternativ. En svaghet som samtalsbaserade intervjuer på distans har, i jämförelse med en intervju i person, är att det försvårar möjligheten att skapa tillit och öppenhet (Jacobsen 2017). Intervjuarna får även svårare att kontrollera intervjusituationen, vilket motverkats med hjälp av videoaspekten i de digitala tjänsterna i ett antal av intervjuerna. Det märktes i de intervjuerna där video användes att dialogen flöt på bättre, då det var möjligt att läsa av varandras kroppsspråk. Samtliga intervjuer spelades in och transkriberades med tillåtelse från respondenterna. Intervjuerna varade mellan 30 och 60 minuter och genomfördes vecka 48– 49. Transkriberingen och utförandet av intervjuerna fördelades jämnt mellan författarna.
Vid intervjuprocessen bör också forskarens roll till respondenten redogöras. Karnieli-Miller, Strier och Pessach (2012) beskriver att det finns en hierarkisk maktrelation mellan forskare och respondent i kvalitativa undersökningar. Maktrelationen påverkar hur väl respondenterna känner att de kan dela med sig av information och hur delaktiga de känner sig i undersökningen. För att reducera maktrelationen har det vidtagit en rad åtgärder, som även presenteras av Karnieli-Miller, Strier och Pessach (2012). Den första åtgärden är att alla respondenter är anonyma i uppsatsen, där deras namn och arbetsort har utelämnats. Det har gjorts i syfte att respondenterna ska kunna prata fritt om ämnet utan att deras åsikter
12
ska kunna spåras tillbaka till dem. En annan åtgärd som vidtagits är att varje enskild intervju har anpassats efter varje respondents kunskaper, vilket främst gjorts genom valet av följdfrågor. En tredje åtgärd som vidtagits är att respondenternas egna röster har en stor plats i empirin. Det har medvetet tagits med flertalet utvecklade citat i syfte att ge en mer verklighetstrogen bild över hur respondenterna
uppfattar ämnet. Åtgärderna bidrar till att minska maktrelationen mellan forskare och respondent och att få en mer utvecklad empiri.
En sista aspekt som kan behöva beaktas är angående forskarens förförståelse av ämnet. Förförståelsen påverkar forskaren i alla delar av uppsatsen, där förutfattade meningar om hur saker hänger ihop och tidigare erfarenheter begränsar forskarens öppenhet av ämnet (Jacobsen 2017). För att motverka en begränsad syn på undersökningsområdet har undersökningen och frågor till intervjuerna diskuterats med uppsatsens handledare. Det har bidragit med ett utomstående perspektiv på undersökningsområdet och hur vi som forskare kan behöva förhålla oss till ämnet. På så viss har förförståelsen om ämnet ifrågasatts och diskuterats, vilket har givit en mer öppen syn på empirin som samlats in. Metoden för insamling av data har också beskrivits utförligt vilket visar på ett öppet förhållningssätt till empirin.
3.4 Bearbetning av data
För att bearbeta data har det genomförts en innehållsanalys samt en transkribering av intervjuerna. En innehållsanalys kan användas för att systematiskt beskriva fenomenet som undersöks och dela upp data i olika kategorier (Elo & Kyngäs 2008). Kategorierna är framtagna från den teori som presenterats i den teoretiska referensramen och kan därmed betraktas som en deduktiv innehållsanalys. Informationen som framkommit från intervjuerna har analyserats och sedan delats in i den kategori som informationen anses tillhöra. Indelningen möjliggjorde ett jämförande av vårdpersonalen och ledningens syn. Framtagningen av kategorierna presenteras i empirin med tillhörande relevant data. Jacobsen (2017) tar upp att en innehållsanalys är lämplig för att bearbeta information från intervjuer, vilket främst motiverat valet av en innehållsanalys. Den har även använts för att på ett tydligt sätt presentera insamlade data, vilket
möjliggör en tydligare röd tråd i analysavsnittet.
Transkribering sker genom att de inspelade muntliga intervjuerna överförs till en skriftlig analyserbar text (Jacobsen 2017; Hjerm, Lindgren & Nilsson 2014). Intervjuerna har alltså lyssnats igenom och skrivits ner ord för ord. Syftet med att transkribera är bland annat att externa parter ska kunna jämföra empirin med diskussionerna och slutsatserna som framförts. Transkriberingen bidrar till en transparens och gör uppsatsen mer trovärdig. Den har även varit till hjälp vid innehållsanalysen, där transkriberingen möjliggjort en överblick av innehållet för att mer effektivt kunna dela in informationen i olika kategorier. Genomförandet av innehållsanalysen och transkriberingen var dock tidskrävande, men är något som har prioriterats för att stärka trovärdigheten i arbetet och även för att bidra till en tydligare bild av data som presenteras.
3.5 Forskningsetiska överväganden
I uppsatsen behövs det föras en diskussion om forskningsetiska överväganden och etiska aspekter mellan forskare och respondenter. Uppsatsen utgår från tre grundläggande krav för att relationen mellan
forskare och respondenter ska vara etiskt korrekt (Jacobsen 2017; Vetenskapsrådet 2002). Kraven är att det ska finnas ett informerat samtycke, rätt till privatliv och att respondenten blir korrekt återgiven. Det första kravet har uppfyllts genom att respondenternas deltagande i uppsatsen har byggt på en frivillighet.
13
Respondenterna har frivilligt gått med på att intervjuas och har blivit informerade att de när som helst har haft möjligheten att avbryta intervjun. Innan intervjuerna har respondenterna också fått information om syftet med uppsatsen och vilka huvudfrågor som kommer behandlas. Enligt Jacobsen (2017) kan en för detaljerad beskrivning påverka respondenterna, vilket har motverkats genom att informationen varit övergripande men ändå tillräcklig för att kunna bilda sig en uppfattning av uppsatsen.
Kravet om rätt till privatliv har motverkats genom att respondenterna har förblivit anonyma (Jacobsen 2017; Vetenskapsrådet 2002). Respondenternas kön, ålder eller arbetsort har inte redogjorts i uppsatsen i syfte att upprätthålla kravet om anonymitet. Svar i empirin som kan binda respondenter till en specifik region har också uteslutits i uppsatsen. Kravet om respondenternas rätt att bli korrekt återgivna har uppfyllts genom flera olika åtgärder. Samtliga intervjuer är inspelade och transkriberade i syfte att kunna granska om empirin överensstämmer med vad som framkommit i intervjuerna. Det blir då möjligt att kontrollera att empirin inte baseras på forskarens egna åsikter och tolkningar. I empirin har det också presenterats utvecklade citat som framkommit under intervjuerna, för att ge en djupare förståelse över respondenternas egna tankar och idéer. Utvecklade citat har också använts för att motverka att citat blir missvisande när de sätts i ett annat sammanhang, vilket Jacobsen (2017) beskriver kan vara ett problem gällande kravet att bli korrekt återgiven. Faktorerna och avvägningarna som presenterats bidrar till att göra uppsatsen så etiskt korrekt som möjligt.
3.6 Litteratursökning
I litteratursökningen har databaserna som främst använts varit Google Scholar1 och Primo2. Det har
dessutom använts svenska myndigheter som källor för att söka efter trovärdig information. För att hitta relevanta artiklar via databaserna har följande nyckelord varit mest centrala i sökningen; JIT, health care, institutional logics och risk. Nyckelorden har kombinerats i olika konstellationer för att få fram
variationer i sökresultaten. De aspekter som styrde urvalet av artiklar var främst en bedömning av relevans för uppsatsen och en prioritering av ett högt antal citeringar, i syfte att öka uppsatsens
tillförlitlighet. Vid granskning av artiklar har det genom hänvisningar noterats ytterligare aktuella artiklar som använts i uppsatsen. Artiklarna som tagits fram genom litteratursökningen har sedan bearbetats där information relevant till uppsatsens tagits med.
3.7 Tillförlitlighet
I en uppsats som utgår från en kvalitativ metod blir det viktigt att ta tillförlitlighet i beaktande (Guba & Lincoln 1985). Tillförlitligheten påverkas av trovärdighet, pålitlighet, bekräftelse och överförbarhet. Ett flertal av åtgärderna som vidtagits för att stärka tillförlitligheten har redan framkommit i andra delar under metodavsnittet. En stark trovärdighet karaktäriseras av en uppföljning av data med
respondenterna, där de i uppsatsen fått möjligheten att påverka den data som presenteras.
Respondenterna har inte tillfört några ytterligare uppgifter efter intervjuerna, utan har bibehållit sina ursprungliga svar. Det har lagts stor vikt på att korrekt återge respondenternas svar, vilket bland annat möjliggjorts genom att transkribera alla intervjuer. För trovärdigheten är det även viktigt att följa de regler som gäller vid utförandet av uppsatsen (ibid). Reglerna för uppsatsen kommer i form av de riktlinjer som Örebro Universitet angivit, vilket strävats efter att följa.
1 Googles söktjänst för vetenskapliga publikationer
14
Pålitlighet syftar till att författarna tydligt visar på hur deras forskning har gått till, där bland annat transkribering av intervjuer nämns som en åtgärd för att höja pålitligheten (Guba & Lincoln 1985). Utöver genomförandet av transkriberingen strävar uppsatsen efter en transparens genom att öppet presentera och motivera innehållet i uppsatsen, vilket exempelvis syns under intervjuprocessen. Där beskrivs tillvägagångssättet för urval, när och hur intervjuerna genomförts och även hur forskarens roll kan tänkas påverka hela processen. Även överförbarhet kan relateras till dessa åtgärder, där Guba och Lincoln (1985) menar att det tydligt ska framgå hur uppsatsen har genomförts. Bland annat möjliggör det för andra forskare att kunna genomföra liknande studier i annorlunda forskningsmiljöer.
Nästa aspekt är bekräftelse där det är viktigt att inte låta ens personliga syn påverka uppsatsens genomförande, vilket kan vara svårt att efterleva (Bryman & Bell 2018). Aspekten har delvis berörts tidigare i metodavsnittet angående forskarens roll i intervjuprocessen, och det kommer här presenteras övriga åtgärder som vidtagits för att motverka författarnas personliga syn. En av dessa åtgärder är att flera olika sidor av problematiseringen presenterats i syfte att behålla en objektivitet i uppsatsen. Genomgående i uppsatsen har personlig syn även motverkats genom att diskutera och resonera mellan författarna angående olika tillvägagångssätt och utförande av uppsatsen. Exempelvis har författarna vid flertalet tillfällen läst igenom uppsatsen för att därefter diskuterat och utveckla uppsatsens
innehåll. Handledaren har också varit till hjälp och bidragit till en högre objektivitet gällande uppsatsen som helhet, via kritik och förbättringsförslag.
15
4. Empiri
I empirin presenteras den data som framkom från intervjuerna, vilken kommer att ligga till grund för analysen. Intervjuerna har utgått från ett frågeformulär bestående av sex huvudfrågor, vilka återfinns i Bilaga 1. Utifrån teorin har det identifierats ett antal kategorier som frågorna baseras på. Dessa kategorier innefattar hur sjukvården arbetar med JIT, inställning och attityd till det, inflytande på beslutsprocessen, risker och riskhantering och hur JIT påverkar deras arbetsprocess. Nedan presenteras respondenterna i en tabell där det uppges benämning, yrke och fokusgrupp. Fokusgrupperna visar vilken roll respondenterna har i organisationen och grundar sig i de tidigare definitionerna av vårdpersonal och ledning.
Tabell 1: Sammanställning av respondenterna
Benämning Yrke Fokusgrupp
V1 Operationssjuksköterska Vårdpersonal V2 Undersköterska Vårdpersonal V3 Operationssjuksköterska Vårdpersonal V4 Ambulanssjuksköterska Vårdpersonal V5 Undersköterska Vårdpersonal L1 Tjänsteutvecklare Ledning L2 Chefsstrateg Ledning
Tabell 1: Respondenterna presenteras utifrån benämning, yrke och fokusgrupp
4.1 Sjukvårdens användning av Just in time
Det första avsnittet som kommer behandlas i empirin är hur respondenterna förhåller sig till sjukvårdens användning av JIT. Det är nödvändig att klargöra för att ge en kontext till de olika synsätten som
framkommer. I avsnittet redogörs det hur sjukhusen använder sig av JIT utifrån aspekterna tidsplanering, flexibilitet och logistik. Hur JIT används inom sjukvården kommer först behandlas utifrån
vårdpersonalens perspektiv och därefter kommer ledningens syn på användningen av JIT inom sjukvården att presenteras.
4.1.1 Vårdpersonal
Samtliga respondenter som tillhör fokusgruppen vårdpersonal uttrycker att tidsplanering är centralt inom deras dagliga arbete. V1 och V3 som arbetar på operation påpekar att en av deras operationssalar, som benämns högproduktiv sal, är utformade efter principer inom JIT. I den högproduktiva salen opereras fler patienter jämfört med andra salar, vilket möjliggörs genom att två vårdlag arbetar parallellt på salen. När det ena vårdlaget opererar förbereder det andra vårdlaget för nästa operation. Det leder till att när vårdlaget är klara med operationen kan det andra vårdlaget ta över salen direkt och påbörja nästa operation. V4 som arbetar på ambulansen uttrycker att tidsaspekten inom JIT är central då
organisationen strävar efter att styra patienter till rätt vårdnivåer från början. I praktiken ska patienterna få hjälp av rätt kompetenser direkt när de kommer in med ambulansen till sjukhuset. Det medför till en löpande kedja rakt igenom vårdkedjan. V2 och V5 uttrycker att tidsaspekten inom JIT används för att
16
utforma och planera arbetet. Det finns också tydliga riktlinjer om hur länge en patient får vårdas och hur länge det ska dröja innan en patient ska skrivas ut, vilket bidrar till att arbetet fortlöper.
V1, V3 och V4 uttrycker att vårdpersonalen är flexibel. V1 beskriver att vårdpersonal kan ta över sina kollegors uppgifter om det skulle krävas. Respondenten menar att vårdlaget arbetar tillsammans och hjälper varandra om någon skulle vara borta. V3 belyser att vårdpersonalen är flexibel genom att de enkelt kan ställa om och arbeta efter nya regler och riktlinjer om det krävs. Det är också något som V4 påpekar vilket synliggjorts i och med de förändringar som krävts av Covid-19. V2 och V5 framställer inte samma uppfattning om flexibilitet som övrig vårdpersonal. De svarar att ansvarsområdena är relativt fasta och att det är svårt att ta över någon annans ansvarsområde. De beskriver även att ansvarsområdena är fördelade på fast anställd vårdpersonal och inte på timanställda som de själva är. V5 påpekar även att det finns en form av motstånd mot att ta sig ann ett ansvarsområde, då det ofta uppfattas som merarbete. Utifrån lagerhanteringen har respondenterna ungefär samma uppfattning om hur användningen av JIT fungerar. V1, V3, V4 och V5 uttrycker att beställningar och påfyllning av förrådet sker varje dag. De beskriver att de har ett eget förråd på avdelningen och ett större lager för hela sjukhuset. V1 berättar att volymerna i förrådet baserar sig på hur mycket som har förbrukats tidigare. V1 och V4 beskriver att när de plockar ut material i förrådet registrerar de vilket material som har tagits ut. V1 berättar även att om en artikel har tagit slut i förrådet så är möjligt att gå till andra avdelningars förråd och plocka ut material. V3, som har ansvar för inköp av implantat, beskriver att de har ett externt lager för implantat som de själva inte äger. De betalar bara för implantaten när de använder dem i syfte att minska kapitalbindningen. V5 berättar också att det finns riktlinjer om att vårdpersonalen inte ska plocka ut mer material än vad som krävs för stunden.
4.1.2 Ledningen
L1 och L2 som tillhör ledningen har också en bild av hur användningen av JIT ser ut på sjukhusen. L1 beskriver att användningen handlar om att förskjuta kompetenser, att personal i organisationen ska göra det de är bra på och har kompetens för. L1 beskriver att principer kring JIT främst appliceras på lager för förbrukningsmaterial. Respondenten beskriver att serviceteamet på logistiken tar hand om hela flödet av material, där de beställer, fyller på och hanterar materialet. De sköter också hur stora volymer som ska finnas i lagret och baserar det på att hur mycket som förbrukats, vilket L1 beskriver har lett till lägre lagervolymer och en mer centraliserat styrd logistik. Respondenten berättar också att efter problemet med deras leverantör har de varit tvungna att bygga upp ett centrallager som finns på varje sjukhus. Leveranser kommer till centrallagret som i sin tur levereras vidare till avdelningarnas förråd.
Respondenten beskriver vidare att regionen ingår i varuförsörjningen och leverantören är en tredjeparts leverantör. Tredjeparts leverantören får in material från många olika leverantörer som de sedan packar om och skickar till regionerna i färdiga paket.
L2 uttrycker en annorlunda syn på hur lagret fungerar jämfört med hur L1 beskriver att det fungerar i sin region. L2 redogör att sjukhuset inte har ett stort lager av material, utan att lagret ligger hos leverantören. Respondenten beskriver vidare att varje avdelning har ett förråd som avdelningen själva är ansvariga för. Avdelningarna ansvarar själva för att material finns i förråden och har ett ansvar för att beställa hem det material som efterfrågas på avdelningen. Det finns ingen central inköpsfunktion i L2:s region, till
17
skillnad från L1:s region. L2 förklarar i likhet med L1 att problemet med leverantören och Covid-19 har gjort att regionen varit tvungen att skapa ett eget centrallager för att säkra materialtillgången.
Informationen om hur sjukhusen använder JIT utifrån flexibilitets- och tidsaspekten blev inte framträdande under intervjuerna med L1 och L2, då arbete med det inte ingår i respondenternas arbetsuppgifter. L1 framförde dock att personalen på logistiken har varit tvungna att förändra sitt arbetssätt för att arbeta utefter JIT. Utifrån tidsaspekten så berättar L1 att det finns fall där det kan vara svårt att anpassa leveranser för att täcka den efterfrågan på material som finns i stunden. Respondenten beskriver att det finns vissa produkter där efterfrågan kan vara väldigt varierande, vilket leder till svårigheter att hantera inköp och lagervolymer. L2 antyder, gällande flexibilitet, att kompetenserna ska matchas med arbetsuppgifterna och att vårdpersonalen kan behöva utbildningen för att lösa olika
arbetsuppgifter. Med att matcha kompetenser menar respondenten att sjuksköterskor exempelvis inte bör arbeta med logistik, då de har hög medicinsk kompetens. Respondenten menar att de ska arbeta på ett sätt som tar tillvara på medicinska kompetensen. L2 ger inte någon djupare förklaring kring tidsaspekten gällande användningen av JIT, utan respondenten resonerar återigen om att rätt kompetens är viktigt. Vårdpersonal ska kunna identifiera rätt artiklar som behövs i förrådet för att därmed inte ödsla tid på att leta artiklar i centrallagret.
L2 visar en antydan på att det finns aspekter som försvårar sjukhusens användning av JIT. Respondenten menar att teknologin och IT stödet inte är anpassat efter filosofin. Det förklaras att regionen inte har något digitalt system för att registrera när artiklar levereras och plockas ut från lagret, utan att allt sker manuellt. Det leder till att vårdpersonalen får lägga ner mycket tid på inventeringar, vilket respondenten menar leder till sämre förutsättningar för att hantera användningen av JIT inom sjukvården. Det tycks dock inte vara fallet i övriga regioner. L1 ger exempelvis uttryck för ett relativt utvecklat teknologiskt system som underlättar för användningen av JIT i respondentens region.
4.2 Respondenternas upplevelser av Just in time inom sjukvården
4.2.1 Fördelar
Det framgår tydligt av respondenterna att de främsta fördelarna som följer av ett användande av JIT har att göra med effektivitet. Inom effektiviseringen kan två huvudaspekter identifieras, vilka är
kostnadsbesparingar och ett mer effektivt utnyttjande av resurser. L1 beskriver hur kostnader kapas på ett antal olika sätt. Däribland nämns ett lägre sortiment av artiklar, reducerad kassation och att
kostsamma akutbeställningar har minskat drastiskt. Vidare beskriver respondenten det som att kostnader inte bara kapats, utan organisationen kan framförallt få kontroll över dem. När det gäller
resursutnyttjandet jobbar vissa avdelningar med högproduktiva salar, som tidigare förklarats. En sådan effektivisering har lett till att fem patienter kan opereras på en dag, till skillnad från andra salar där tre patienter hinner opereras. Ett annat typ av effektiviserat resursutnyttjande är ytan som besparas på avdelningarna då det genomförts förändringar av förråden. Ytan för förråd blir där minimal i form av närförråd, då sjukhusen använder sig av centrallager alternativt lager hos leverantören. L1 förklarar att yta är något som är attraktivt och kostsamt, speciellt på avdelningarna.
Ett standardiserat arbetssätt tycks också medföra fördelar i den aspekten att det finns tydliga riktlinjer och rutiner för arbetet, vilket framgår av V2, V4 och L2. Det beskrivs som att riktlinjer och rutiner minskar pressen på vårdpersonalen att ta egna beslut såväl som att det förhindrar konflikter på arbetsplatsen. V1
18
och V3 beskriver dessutom hur det ger arbetsgruppen en tydlighet i vårdpersonalens personliga bidrag till verksamheten samt vad som förväntas av arbetsgruppen.
Enligt L1 handlar JIT inom sjukvården mycket om en förskjutning av kompetenser, vilket av respondenten uttrycks på följande sätt:
” Det handlar helt enkelt om att förskjuta kompetenser, det vill säga att hälso- och sjukvården ska ägna sig åt det dom är bra på, vilket är vård. Logistik, vår serviceavdelning, ska ägna sig åt att ta hand om de här flödena och beställa […]”
Det innebar en förändring till en centraliserad styrning av beställningar av förbrukningsartiklar i
organisationen. Tidigare beställde respektive avdelning själva, vilket även innebar att de ansvariga valde vilka artiklar och vilken kvantitet de ville beställa. Enligt L1 har hälso- och sjukvården sparat 29 000 timmar per år genom att låta ett serviceteam kontrollera flödet från beställning till påfyllning. Det innefattar alltså timmar som vårdpersonal tidigare lade ner på beställningar och kommunicering med leverantörer. Kompetensen som vårdpersonalen besitter kan därmed i större utsträckning riktas mot patientvård, vilket också L2 beskriver som ett minskat slöseri av kompetens. Värt att nämna är att det inte innefattar alla beställningar, utan de mer standardiserade beställningarna av förbrukningsmaterial. L2 och V3 menar att det på vissa avdelningar tycks vara problematiskt då det krävs mer kompetens och information inifrån avdelningen för att hantera beställningar av mer avancerad karaktär. Det kan handla om att det krävs en insikt från specialistsjuksköterskor på en operationsavdelning för att sköta
beställningar av exempelvis implantat. Trots att ansvaret inte flyttats från avdelningarna i samma utsträckning läggs beställningar ofta och i små volymer för att minimera lager.
4.2.2 Nackdelar
Sjukvården skiljer sig från andra organisationer när det kommer till att bedöma flödet i organisationen. L1 beskriver utmaningen av att arbeta med just människor. Det är komplext i den aspekten att alla patienter är olika och det är svårt att planera för den variation av patienter som kommer in till sjukhusen. En framträdande nackdel ur vårdpersonalens perspektiv är ett stressat och pressat schema som lätt kan falla samman om allt inte går enligt planeringen, vilket poängteras särskilt tydligt i intervjuerna med V1, V3 och V5. Det framträder hinder i form av oförutsägbarhet samt i förmågan vårdpersonalen har att hantera den oförutsägbarheten. Tidspress resulterar i att operationer kan tvingas utföras under sämre förutsättningar än vad som är önskvärt. Det förklaras av V1 som att vårdpersonalen kan tvingas utföra operationer på kvällen, som helst bör utföras på dagen när det finns mer vårdpersonal på plats. En högre personalstyrka gör det lättare att kunna hantera kritiska händelser som kan uppstå. Respondenten uppfattar att det har en negativ påverkan på vårdkvaliteten, då förmågan att hantera dessa kritiska händelser försämras. Riktlinjer kan tyckas skapa ett dilemma för vårdpersonalen, då de vill följa riktlinjerna samtidigt som de vill göra allt för patienten. Det kan ses som en gråzon där riktlinjer från ledningen och vårdpersonalens önskvärda åtgärder inte faller samman. V2 yttrar sig på följande sätt kring dilemmat:
” […] när man får direktiv som säger annat då är det ju också svårt att motsätta sig dem, så då hamnar man ju lite i ett etiskt dilemma som sjukvårdspersonal. När det finns som två olika håll, man vill göra allt för patienten men samtidigt ska man arbeta på ett sparsamt sätt. ”
19
Vårdpersonalen tycks inte vara särskilt involverade i den del av materialflödet som främst har anpassats efter JIT, det vill säga flödet av förbrukningsmaterial. Det blir tydligt i samtliga intervjuer med
vårdpersonalen. L1 lyfter fram att flödet sköts av ett serviceteam, där en nackdel blivit framträdande i att väldigt få personer är väl insatta och kunniga inom det JIT-anpassade logistiksystemet. Det är också mycket krävande vid införandet samt vid upplärning av personal, då variationen av artiklar är hög och logistiksystemet är invecklat. Det uttrycker respondenten som en sårbarhet gällande organisationens användning av JIT.
4.2.3 Risker
Utifrån intervjuerna blir det tydligt att risk och riskhantering uppfattas olika bland respondenterna. V3 tog upp om hur oväntade händelser är en risk som kan leda till en negativ påverkan på patientsäkerheten. Respondenten talar om risken som finns med oväntade händelser i omvärlden, där leverantören kan få hinder att leverera. Sjukhusen får leveranser från andra länder som då kan bli försenade på grund av oväntade händelser. V1 talar om en oförutsägbarhet som existerar i det dagliga arbetet och som påverkar den tidsplan de följer. Oförutsägbarheten grundar sig i att alla patienter är olika individer vilket kan göra operationerna svårbedömda. V2 anser att införanden som kommer från JIT har en utgångspunkt i ekonomin vilket kan leda till att fokuset på patienten kan glömmas bort. Respondenten förklarar det på följande sätt:
“[...] patienten får aldrig komma sekundärt i sjukvården och jag kan tänka mig att det lätt blir så om man arbetar utifrån JIT och glömmer bort patienten i den modellen och bara ser ekonomi, material, resurser, och glömmer att det finns individer här också. Som faktiskt inte alls påverkas av att jag sparar på ett förkläde. “
Vidare påpekar även V5 om hur ett för stort fokus på den ekonomiska aspekten kan vara problematiskt. Respondenten tar upp om ett dilemma mellan att välja det material som är bättre för patienten eller det material som är billigare. Respondenten ser en risk i att sträva efter att välja det billigaste alternativet då det i slutändan kan bli patienten som påverkas negativt.
L1 och L2 tog båda upp om riskerna som finns med storleken på lagret. De nämner att deras sjukhus drabbades hårt av problematiken med Apotekstjänst där de inte hade tillräckligt med material i sina lager, då de inte fick några leveranser. Även under Covid-19 har risken av materialbrist varit
framträdande. Utöver dessa oväntade händelser nämner L1 att det kan uppstå problem gällande lagret även i det dagliga arbetet. Risken finns att lagret oväntat tar slut, vilket respondenten menar kan leda till en patientsäkerhetsrisk.
4.2.4 Riskhantering
Arbetet kring riskhantering ser väldigt olika ut från respondenternas svar. V1 menar att det inte finns någon riskhantering gällande oförutsägbarheten som kan påverka tidsplanen. Händer det någonting utanför tidsplanen fallerar planeringen och det finns inte mycket vårdpersonalen kan göra åt det. De får helt enkelt förskjuta tidsplanen och en patient får vänta med att opereras. När det kommer till riskerna som kan uppstå från oväntade händelser nämner V3 att det inte brukar bli allt för allvarligt då det hanteras genom att låna från andra sjukhus i regionen. Det styrks även av L1 som förklarar att regionen
20
infört ett utvecklat förrådssystem som möjliggör en tydlig översikt av samtliga förråd och lager inom regionen. På så sätt minimeras risken för att materialbrist uppstår.
V2 menar att det är vårdpersonalen som får arbeta med att hantera risken med att fokuset kan skifta från patienten till att gynna ekonomin. Vårdpersonalen försöker alltid arbeta med en patientfokuserad vård vilket kan vara svårt när de får direktiv som går emot det. Gällande riskerna kring lagersituationen nämner L2 att de inte har några bra rutiner för riskhantering. Det är något de började arbeta med först efter att riskerna synliggjorts i och med problematiken kring Apotekstjänst och Covid-19. L1 nämner däremot att de nu har ett bättre arbete kring riskhantering gällande lagersituationen, som påbörjades under början av pandemin. De har ett närförråd på avdelningarna, centrallager på sjukhusen och ett stort beredskapslager med skyddsmaterial. L1 beskriver att beredskapslagret upprättats i samband med pandemins utbrytande för att säkra tillgången till skyddsmaterial.
4.3 Vårdpersonalens inflytande i beslutsprocessen
En annan aspekt som kan vara väsentlig att förstå för att besvara frågeställningen är hur vårdpersonalens inflytande i beslutsprocessen uppfattas. V2, V4 och V5 har en någorlunda liknande uppfattning om hur deras inflytande ser ut på arbetsplatsen. Överlag beskriver respondenterna att de kan vara med och driva förändringar på avdelningen, men att det kan vara svårt att få igenom större förändringar i
organisationen. V2 tycker inte att vårdpersonalen generellt har ett stort inflytande i organisationen. V5 berättar däremot att vårdpersonalen delvis får påverka och har märkt av förändringar som de tidigare föreslagit. V2, V4 och V5 lägger fram att intresset för att förbättra organisationen varierar från individ till individ. V2 och V5 menar dock att det existerar ett motstånd mot förändringar. V5 uttrycker det på följande sätt:
“[...] det kanske kan vara svårt att implementera sådana här saker speciellt om det är någon som har varit yrksam väldigt länge. Alltså man märker ju ändå den attityden när det kommer något nytt. Alltså vi har precis infört en ny rutin på min avdelning och det är inte så positivt kring det här. Och det är ofta det här
återkommande… såhär har de aldrig gjort, det har ju alltid funkat förut så de förstår inte varför vi ska göra såhär. “
V5 menar att många i vårdpersonalen lever efter filosofin som grundar sig i gamla tankesätt, vilket kan försvåra införandet av nya idéer och förbättringsförslag.
V1 och V3 har en något delad syn på deras inflytande i beslutsprocessen. V1 tycker inte att de blir särskilt involverade i beslut som rör deras verksamhet, utan att besluten kommer uppifrån. Respondenten berättar att det finns förändringar som vårdpersonalen vet på förhand inte kommer fungera. Dessa kan ändå komma att genomföras, trots vårdpersonalens invändningar. V1 tycker däremot att vårdpersonal generellt är positiva och intresserade av förbättringar i verksamheten. V3 anser att vårdpersonalen på avdelningen blir involverade i beslutsprocessen. Respondenten påpekar att vårdpersonalen är väldigt intresserade av förbättringar, där de röstar om förbättringsförslag, och respondenten upplever att förslag till förändringar genomförs i stor utsträckning.
I intervjuerna med L1 och L2 framkom det information om hur ledningen ser på vårdpersonalens inflytande i beslutsprocessen. L1 beskriver att införandet av JIT inom regionen först var ett politiskt
